MINISTRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONUTICA

INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS

MCA 3-6

MANUAL DE INVESTIGAO DO SIPAER

2011

MINISTRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONUTICA

CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS

INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS

MCA 3-6

MANUAL DE INVESTIGAO DO SIPAER

2011

MINISTRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONUTICA CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS

PORTARIA CENIPA NO 001 /DAC , DE 30 DE AGOSTO DE 2011. PROTOCOLO COMAER N 67012.002314/2011-40

Aprova a reedio do MCA 3-6, que dispe sobre o Manual de Investigao do SIPAER.

O CHEFE DO CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS, no uso da atribuio que lhe confere o Art. 3o, 1o, do Decreto no 87.249, de 07 de junho de 1982 que dispe sobre o Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos e d outras providncias, resolve: Art. 1o Aprovar a reedio do MCA 3-6 MANUAL DE INVESTIGAO DO SIPAER. Art. 2o Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

Brig Ar CARLOS ALBERTO DA CONCEIO Chefe do CENIPA

MCA 3-6/2011

SUMRIO 1 DISPOSIES PRELIMINARES .................................................................................... 11 1.1 FINALIDADE .................................................................................................................... 11 1.2 OBJETIVO ......................................................................................................................... 11 1.3 AMPARO LEGAL ............................................................................................................. 11 1.4 MBITO ............................................................................................................................ 11 2 SIGLAS ................................................................................................................................ 13 3 FUNDAMENTAO LEGAL INVESTIGAO DO SIPAER................................ 14 4 APLICAO DO ANEXO 13 CONVENO DE CHICAGO ................................. 17 5 A AO INICIAL NO LOCAL DO ACIDENTE ........................................................... 18 5.1 CONSIDERAES SOBRE A AO INICIAL NO LOCAL DO ACIDENTE ............ 18 5.2 PREPARAO PARA A AO INICIAL ...................................................................... 18 5.3 DESENVOLVIMENTO DA AO INICIAL.................................................................. 20 5.4 PESO E BALANCEAMENTO .......................................................................................... 25 5.5 REGISTROS E DOCUMENTAES .............................................................................. 25 5.6 PLANO PARA O RESTANTE DA AO INICIAL; ...................................................... 26 5.7 IMPRENSA ........................................................................................................................ 26 5.8 LISTAGEM DAS TESTEMUNHAS................................................................................. 27 5.9 DANOS A TERCEIROS .................................................................................................... 27 5.10 ORIENTAES FINAIS................................................................................................. 27 6 COMPOSIO DA COMISSO DE INVESTIGAO DE ACIDENTE AERONUTICO .................................................................................................................... 29 6.1 CONSIDERAES SOBRE A CIAA .............................................................................. 29 6.2 COMPOSIO BSICA .................................................................................................. 30 6.3 COMPOSIO COMPLEMENTAR ................................................................................ 31 7 REAS DE INVESTIGAO ........................................................................................... 33 7.1 CONSIDERAES SOBRE AS REAS DE INVESTIGAO .................................... 33 7.2 REA OPERACIONAL .................................................................................................... 33 7.3 REA PSICOLGICA ...................................................................................................... 49 7.4 REA MDICA ................................................................................................................ 53 8 INVESTIGAO DOS FATORES HUMANOS ............................................................. 55 8.1 ASPECTOS GERAIS ......................................................................................................... 55

MCA 3-6/2011

8.2 INVESTIGAO DOS SISTEMAS DE ESCAPE, EQUIPAMENTO INDIVIDUAL E DE SOBREVIVNCIA E PROCEDIMENTOS DE SALVAMENTO .................................. 56 8.3 MATERIAL PARA INVESTIGAO MDICA ............................................................ 56 8.4 CONCLUSO ................................................................................................................... 56 9 INVESTIGAO DE SISTEMAS DA AERONAVE ..................................................... 58 9.1 ASPECTOS GERAIS ........................................................................................................ 58 9.2 SISTEMA HIDRULICO ................................................................................................. 60 9.3 SISTEMA ELTRICO ...................................................................................................... 62 9.4 SISTEMA DE PRESSURIZACO E AR CONDICIONADO ......................................... 65 9.5 SISTEMA DE PROTEO CONTRA GELO, CHUVA, E AQUECIMENTO DO PITOT .................................................................................................................................................. 66 9.6 INSTRUMENTOS ............................................................................................................. 67 9.7 COMUNICAO E NAVEGAO ................................................................................ 69 9.8 SISTEMAS DE CONTROLE DE VO ............................................................................ 70 9.9 SISTEMA DE DETECO E PROTECO CONTRA FOGO.......................................... 70 9.10 SISTEMA DE OXIGNIO .............................................................................................. 71 10 INVESTIGAO DE PROJETO ................................................................................... 72 11 REGULAO E FISCALIZAO ............................................................................... 73 12 TCNICAS DE ENTREVISTA DE TESTEMUNHAS ................................................ 74 12.1 CONSIDERAES INICIAIS........................................................................................ 74 12.2 PRINCPIOS .................................................................................................................... 74 12.3 O ENTREVISTADOR ..................................................................................................... 75 12.4 A TESTEMUNHA ........................................................................................................... 77 12.5 FASES DA ENTREVISTA ............................................................................................. 78 12.6 A IMPORTNCIA DA ENTREVISTA NA INVESTIGAO DO SIPAER .............. 81 13 DISPOSIES FINAIS ................................................................................................... 82 REFERNCIAS ............................................................................................................... 83 ANEXO A - TAXONOMIA PARA A CLASSIFICAO DE OCORRNCIAS ........ 85 ANEXO A1 - FASES DE OPERAO ......................................................................... 86 ANEXO A2 - TIPOS DE OCORRNCIA ...................................................................... 90 ANEXO A3 - FATOR CONTRIBUINTE ....................................................................... 98 ANEXO B - KITS DE INVESTIGAO..................................................................... 109

MCA 3-6/2011

ANEXO B1 - MODELOS DE DIAGRAMAS .............................................................. 110 ANEXO C SUGESTES DE TPICOS A SEREM ABORDADOS PARA ENTREVISTAS ............................................................................................................. 114 ANEXO C1 FICHA ESPECFICA DO PSICLOGO NO RELATRIO PRELIMINAR ................................................................................................................ 115 ANEXO D GUIA PARA ENTREVISTA ................................................................... 117 ANEXO E - TRADUO LIVRE DO TEXTO DO ANEXO 13 CONVENO DE AVIAO CIVIL INTERNACIONAL ........................................................................ 118

MCA 3-6/2011

PREFCIO Desde o incio da aventura humana nos ares, a preocupao com a preveno de acidentes tem evoludo, passando de uma postura meramente inquisitiva e pautada na punio, at chegar aos nossos dias, na busca de condies latentes e ameaas. No Brasil, este processo evolutivo tem sido conduzido no mbito do Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (SIPAER), que detm a competncia legal para a investigao de acidentes com o objetivo nico de evitar a recorrncia. Cabe ao SIPAER, ainda, por meio de seu rgo central, o CENIPA, a formao de recursos humanos para o desempenho das atividades de preveno nestas includas as investigaes de acidentes aeronuticos. Com o passar dos anos, a crescente sofisticao da indstria do transporte areo tem exigido um conhecimento cada vez mais profundo e sistematizado da infraestrutura aeronutica por parte dos investigadores do SIPAER, que se ressentem de um guia prtico para orientar os seus trabalhos, notadamente nas situaes de grandes catstrofes, quando presses de toda ordem acabam por impactar, direta ou indiretamente, as suas aes. A investigao de um acidente aeronutico envolve, hoje, obrigatoriamente, uma equipe multidisciplinar de especialistas nas mais diversas reas do conhecimento humano. O investigador-encarregado (IIC Investigator in Charge), alm de ser ele mesmo um homem de conhecimentos especializados, o gerente desta equipe. Nesta funo de gerente, primordial que tenha conhecimentos bsicos do trabalho de cada especialista, a fim de que possa auxiliar o desenvolvimento da investigao e, tambm, a seu tempo, possa analisar os diversos relatrios por eles emitidos. Com este Manual, o CENIPA traz a orientao do rgo central do SIPAER para a conduo dos procedimentos de investigao das ocorrncias aeronuticas de seu interesse. No h pretenso de se esgotar o assunto com este documento, sendo, mesmo, incentivada a colaborao de todos para a incluso de novos temas, bem como a atualizao dos assuntos aqui abordados.

MCA 3-6/2011

1 DISPOSIES PRELIMINARES 1.1 FINALIDADE Definir a metodologia e os procedimentos para a investigao de ocorrncias de interesse para o Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos SIPAER. 1.2 OBJETIVO Estabelecer uma orientao prtica que permita aos investigadores a gesto do processo de investigao de ocorrncias no mbito do SIPAER, antevendo situaes de conflito e permitindo uma abordagem mais eficiente. 1.3 AMPARO LEGAL 1.3.1 O Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos integra a infraestrutura aeronutica, conforme o disposto no artigo 25 da Lei no 7.565, de 19 de dezembro de 1986 (Cdigo Brasileiro de Aeronutica - CBA). 1.3.2 Compete ao SIPAER: planejar, orientar, coordenar, controlar e executar as atividades de investigao e de preveno de acidentes aeronuticos, nos termos do artigo 86 do CBA. 1.3.3 Este manual aprovado pela Autoridade Aeronutica, de acordo com a competncia estabelecida atravs do 3o do artigo 1o, artigo 12, do inciso V do artigo 25 e 2o do artigo 25 do CBA, combinado com o inciso II do artigo 18 e com o pargrafo nico do artigo 18 da Lei Complementar no 97/99, sendo aqui representada pelo Chefe do Estado-Maior da Aeronutica, nos termos do inciso 10 do artigo 5o do Anexo I ao Decreto no 5.196/04. 1.3.4 O Decreto no 87.249/82, que regulamenta o SIPAER, em seu artigo 1o, 1o, define as atividades de preveno de acidentes aeronuticos como sendo as que envolvem as tarefas realizadas com a finalidade de evitar perdas de vidas e de material decorrentes de acidentes aeronuticos. 1.4 MBITO 1.4.1 O presente manual, emitido considerando-se a responsabilidade estabelecida pelo disposto no artigo no 87 do CBA, aplica-se: a) A todas as organizaes do Comando da Aeronutica qualificadas como Comando Investigador, nos termos da NSCA 3-2 "Estrutura e Atribuies dos Elementos Constitutivos do SIPAER"; b) Agncia Nacional de Aviao Civil; c) A todas as organizaes operadoras de servios aeroporturios; d) Aos fabricantes de aeronaves, motores e componentes; e) s organizaes operadoras de servios areos, aqui includas as empresas de transporte areo pblico regular e no regular, de txi areo, de servios areos especializados, aeroclubes, e as escolas de aviao; f) s organizaes governamentais que utilizam aeronaves para o cumprimento das suas atribuies, tais como as de Segurana Pblica, de

12

MCA 3-6/2011

Defesa Civil, DETRAN e IBAMA; g) s organizaes prestadoras de servio de manuteno de aeronaves, motores e componentes; e h) s organizaes de natureza civil provedoras de servio de controle de trfego areo.

MCA 3-6/2011

13

2 SIGLAS ADREP - Accident/Incident Data Report ANAC Agncia Nacional de Aviao Civil ASV Agente de Segurana de Vo CBA Cdigo Brasileiro de Aeronutica CCF Certificado de Capacidade Fsica CENIPA Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos CFIT - Controlled Flight Into Terrain - coliso com o terreno, ou gua, em vo controlado CHT Certificado de Habilitao Tcnica CI Comando Investigador CIAA - Comisso de Investigao de Acidente Aeronutico COMAER Comando da Aeronutica CVR - Gravador de Voz de Cabine (Cockpit Voice Recorder) EC Elemento Credenciado ELT Emergency Locator Transmitter transmissor localizador de emergncia EPI Equipamentos de Proteo Individual FDR - Gravador de dados de vo (Flight Data Recorder) ICA - Instruo do Comando da Aeronutica IIC - Investigator In Charge Investigador Encarregado IMA - Instruo do Ministrio da Aeronutica MOA- Manual de Operaes do Aeroporto MGO Manual Geral de Operaes NOTAM Notice to Airmen aviso aos aeronavegantes NSCA - Norma de Sistema do Comando da Aeronutica OACI - Organizao de Aviao Civil Internacional OCS - Oficial de Comunicao Social OSV - Oficial de Segurana de Vo PEAA - Plano de Emergncia Aeronutica em Aerdromo PPAA - Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos. RAI - Relatrio de Ao Inicial RBHA Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica RF - Relatrio Final RP - Relatrio Preliminar SIPAER - Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos SISCEAB Sistema de Controle do Espao Areo Brasileiro

14

MCA 3-6/2011

3 FUNDAMENTAO LEGAL INVESTIGAO DO SIPAER 3.1 No Brasil, a legislao primria que trata de toda a matria aeronutica a Lei no 7.565 (Cdigo Brasileiro de Aeronutica - CBA). 3.2 A seguir, so apresentados os dispositivos de interesse para o SIPAER, com grifos nos pontos focalizados neste Captulo, a comear pelo artigo 1o, no qual o Cdigo prev a aplicao de tratados internacionais e de legislao complementar no mbito do Direito Aeronutico. Cdigo Brasileiro de Aeronutica TTULO I Introduo CAPTULO I Disposies Gerais Art. 1 O Direito Aeronutico regulado pelos Tratados, Convenes e Atos Internacionais de que o Brasil seja parte, por este Cdigo e pela legislao complementar. 1 Os Tratados, Convenes e Atos Internacionais, celebrados por delegao do Poder Executivo e aprovados pelo Congresso Nacional, vigoram a partir da data neles prevista para esse efeito, aps o depsito ou troca das respectivas ratificaes, podendo, mediante clusula expressa, autorizar a aplicao provisria de suas disposies pelas autoridades aeronuticas, nos limites de suas atribuies, a partir da assinatura (artigos 14, 204 a 214). 2 Este Cdigo se aplica a nacionais e estrangeiros, em todo o Territrio Nacional, assim como, no exterior, at onde for admitida a sua extraterritorialidade. 3 A legislao complementar formada pela regulamentao prevista neste Cdigo, pelas leis especiais, decretos e normas sobre matria aeronutica (artigo 12). Art. 2 Para os efeitos deste Cdigo consideram-se autoridades aeronuticas competentes as do Ministrio da Aeronutica, conforme as atribuies definidas nos respectivos regulamentos. 3.3 Desta maneira, o CBA contempla a observncia da Conveno de Aviao Civil Internacional (Conveno de Chicago), alm de inserir, no contexto da legislao complementar, as normas emitidas pelo Comando da Aeronutica (as NSCA). 3.4 Mais adiante, no artigo 12, o CBA apresenta o escopo de atuao do Comando da Aeronutica no tocante aviao. necessrio considerar que, com a criao da ANAC, algumas das competncias outrora atribudas ao COMAER, hoje esto a cargo daquela Agncia. Entretanto, o COMAER ainda subsiste como Autoridade Aeronutica competente, nos termos do artigo 12 do CBA, no que concerne ao SIPAER e ao Sistema de Controle do Espao Areo (SISCEAB). TTULO II Do Espao Areo e seu Uso para Fins Aeronuticos

MCA 3-6/2011

15

CAPTULO I Do Espao Areo Brasileiro Art. 11. O Brasil exerce completa e exclusiva soberania sobre o espao areo acima de seu territrio e mar territorial. Art. 12. Ressalvadas as atribuies especficas, fixadas em lei, submetem-se s normas (artigo 1, 3), orientao, coordenao, controle e fiscalizao do Ministrio da Aeronutica: I - a navegao area; II - o trfego areo; III - a infra-estrutura aeronutica; IV - a aeronave; V - a tripulao; VI - os servios, direta ou indiretamente relacionados ao vo. 3.5 Mais a frente, no artigo 25, o CBA apresenta o SIPAER como um dos elementos que constituem a infra-estrutura aeronutica: Art. 25. Constitui infra-estrutura aeronutica o conjunto de rgos, instalaes ou estruturas terrestres de apoio navegao area, para promover-lhe a segurana, regularidade e eficincia, compreendendo: ... V - o sistema de investigao e preveno de acidentes aeronuticos (artigos 86 a 93); ... 2 Para os efeitos deste artigo, sistema o conjunto de rgos e elementos relacionados entre si por finalidade especfica, ou por interesse de coordenao, orientao tcnica e normativa, no implicando em subordinao hierrquica. 3.6 Por fim, o Cdigo descreve o SIPAER a partir do artigo 86: Art. 86. Compete ao Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos planejar, orientar, coordenar, controlar e executar as atividades de investigao e de preveno de acidentes Aeronuticos. 1 (Vetado). 2 A investigao de quaisquer outros acidentes relacionados com a infraestrutura aeronutica, desde que no envolva aeronaves, no est abrangida nas atribuies prprias da Comisso de Investigao de Acidentes Aeronuticos. Art. 87. A preveno de acidentes aeronuticos da responsabilidade de todas as pessoas, naturais ou jurdicas, envolvidas com a fabricao, manuteno, operao e

16

MCA 3-6/2011

circulao de aeronaves, bem assim com as atividades de apoio da infra-estrutura aeronutica no territrio brasileiro. Art. 88. Toda pessoa que tiver conhecimento de qualquer acidente de aviao ou da existncia de restos ou despojos de aeronave tem o dever de comunic-lo autoridade pblica mais prxima e pelo meio mais rpido. Pargrafo nico. A autoridade pblica que tiver conhecimento do fato ou nele intervier, comunic-lo- imediatamente, sob pena de responsabilidade por negligncia, autoridade aeronutica mais prxima do acidente. Art. 89. Exceto para efeito de salvar vidas, nenhuma aeronave acidentada, seus restos ou coisas que por ela eram transportadas, podem ser vasculhados ou removidos, a no ser em presena ou com autorizao da autoridade aeronutica. Art. 90. Sempre que forem acionados os servios de emergncia de aeroporto para a prestao de socorro, o custo das despesas decorrentes ser indenizado pelo explorador da aeronave socorrida. Art. 91. As despesas de remoo e desinterdio do local do acidente aeronutico, inclusive em aerdromo, correro por conta do explorador da aeronave acidentada, desde que comprovada a sua culpa ou responsabilidade. Pargrafo nico. Caso o explorador no disponha de recursos tcnicos ou no providencie tempestivamente a remoo da aeronave ou de seus restos, a administrao do aeroporto encarregar-se- dessa providncia. Art. 92. Em caso de acidentes areos ocorridos por atos delituosos, far-se- a comunicao autoridade policial para o respectivo processo. Pargrafo nico. Para o disposto no caput deste artigo, a autoridade policial, juntamente com as autoridades aeronuticas, devero considerar as infraes s Regulamentaes Profissionais dos aerovirios e dos aeronautas, que possam ter concorrido para o evento. Art. 93. A correspondncia transportada por aeronave acidentada dever ser entregue, o mais rpido possvel, entidade responsvel pelo servio postal, que far a devida comunicao autoridade aduaneira mais prxima, no caso de remessas postais internacionais. 3.7 Durante a ao inicial no local da ocorrncia, especialmente no caso de acidentes de grande repercusso, possvel o surgimento de problemas decorrentes da falta de coordenao com as demais autoridades. importante ter em mente que cada instituio tem o seu papel e o seu momento de prioridade. Assim, e de acordo com o artigo 89 transcrito acima, a prioridade da Aeronutica no local do acidente, aps a remoo dos sobreviventes est assegurada. 3.8 Uma vez mais, importante salientar que o CBA se constitui na base de sustentao das NSCA no mbito do SIPAER. Nas Normas esto contidas as operacionalizaes das competncias dispostas na lei, sendo estas a documentao bsica para o trabalho de preveno de acidentes, a includa a atividade de investigao.

MCA 3-6/2011

17

4 APLICAO DO ANEXO 13 CONVENO DE CHICAGO 4.1 A Conveno de Aviao Civil Internacional, tambm conhecida como Conveno de Chicago, regula a atividade internacional de transporte areo de natureza civil, foi referendada no Brasil e integra o ordenamento jurdico brasileiro. 4.2 A Conveno est estruturada num corpo principal, com um total de 96 artigos, que traam os parmetros gerais de regulao entre os Estados signatrios. A obrigatoriedade da investigao de um acidente aeronutico decorre, inicialmente, do disposto no artigo 26 da Conveno, que estabelece: Artigo 26 Investigao de acidentes No caso em que uma aeronave de um Estado contratante sofra, no territrio de outro Estado contratante, um acidente que ocasione morte ou leso grave, ou que indique graves falhas tcnicas na aeronave ou nas instalaes e servios de navegao area, o Estado aonde ocorreu o acidente abrir uma investigao sobre as circunstncias do mesmo, ajustando-se, na medida em que o permitam suas leis, aos procedimentos que recomendados pela Organizao de Aviao Civil Internacional. Permitir-se- ao Estado onde estiver matriculada a aeronave que designe observadores para estarem presentes na investigao e o Estado que a realize comunicar ao outro Estado o relatrio e as concluses a respeito. 4.3 Alm do corpo principal da Conveno, existem 18 anexos que trazem as normas e prticas recomendadas (Standards and Recommended Practices SARPs) emanadas da OACI. O Anexo 13, especificamente, trata da atividade de investigao de acidentes. Nele esto contidas as aes atribudas aos pases que conduzem investigaes, bem como os direitos dos demais pases em relao a estas. 4.4 O Anexo 1 deste Manual traz uma traduo livre do texto do Anexo 13 Conveno de Aviao Civil Internacional. O intuito desta traduo a de apresentar, numa linguagem mais acessvel ao investigador do SIPAER, as normas e prticas recomendadas emanadas pela OACI referentes s atividades de investigao de acidentes. 4.5 No inteno desta traduo a aplicao direta de seu texto, uma vez que a atividade de investigao de acidentes no Brasil regida pela legislao bsica e complementar apresentada no Captulo 4 deste Manual.

18

MCA 3-6/2011

5 A AO INICIAL NO LOCAL DO ACIDENTE 5.1 CONSIDERAES SOBRE A AO INICIAL NO LOCAL DO ACIDENTE 5.1.1 Chegar o momento em que uma chamada inesperada para uma Ao Inicial ocorrer. Poder ser durante um dia de sol ou no meio de uma noite chuvosa, mas sempre vir de surpresa. 5.1.2 Neste momento a tendncia natural de que o pnico se instale, e se instalar. Todos ao seu redor ficaro esperando de voc as orientaes sobre as medidas que devero ser tomadas, independentemente de voc ser um Oficial, ou Agente, de Segurana de Vo moderno ou com pouca experincia. Portanto estar bem preparado e saber o que fazer, e como fazer, ser fundamental para manter o controle da situao. 5.1.3 O preparo prvio do material e das aes a serem desenvolvidas ir lhe proporcionar tranqilidade para agir com segurana. O resultado do seu trabalho ser extremamente importante para o processo de investigao, pois ele ser a base para que a Comisso de Investigao de Acidente Aeronutico (CIAA) realize a investigao. 5.1.4 Assim sendo, quanto melhor for seu trabalho em uma Ao Inicial, melhor ser todo o processo de investigao. 5.2 PREPARAO PARA A AO INICIAL 5.2.1 No mbito do SIPAER, define-se Ao Inicial como o conjunto de medidas adotadas de acordo com tcnicas especficas, visando a preservao dos indcios, a desinterdio da pista e o levantamento inicial de danos causados terceiros e de outras informaes necessrias ao processo de investigao. Deve se ressaltar que o objetivo da pessoa ou da equipe que faz a Ao Inicial no descobrir as causas do acidente. 5.2.2 Para executar a Ao Inicial, o investigador dever contar com um equipamento mnimo que lhe permita examinar os destroos, localizar os pontos de impacto e a distribuio das peas, identificar partes e registrar suas observaes. 5.2.3 Logo aps o acidente, a prioridade prestar socorro aos sobreviventes e evitar que as conseqncias se agravem. Somente aps a rea ter sido liberada pela equipe de salvamento, os destroos passam a ser do SIPAER para a investigao. 5.2.4 Muitas vezes, voc ser a nica pessoa na rea com conhecimento de investigao. Muitas pessoas vo querer ajudar. Faa o possvel para coordenar os trabalhos de todos os envolvidos. bem provvel que eles no saibam quais so as prioridades neste momento. 5.2.5 RESPONSABILIDADE A realizao da ao inicial em qualquer acidente da responsabilidade da organizao militar instituda Elo-SIPAER, mais prxima do local do acidente, conforme prev a NSCA 3-6.

MCA 3-6/2011

19

5.2.6 MONTAGEM DA EQUIPE DE AO INICIAL Dependendo das circunstncias, local e tipo de avio, ser necessrio que voc monte uma equipe de auxiliares, sem considerar os diretamente envolvidos, para ajud-lo no desenvolvimento das atividades de uma ao inicial. Portanto esteja preparado para acionar alguns especialistas (por exemplo: um fotgrafo, um mdico, algum da rea financeira) para acompanh-lo. 5.2.7 MATERIAL NECESSRIO 5.2.7.1 O material necessrio depende das circunstncias, local, tipo de avio e sua especialidade na investigao. O equipamento pode ser transportado em uma valise grande, numa bolsa ou em uma mochila, conforme as caractersticas do terreno. Duas boas regras: traga tudo o que voc pode precisar e esteja preparado para carregar tudo o que voc trouxe. 5.2.7.2 Uma lista com sugestes de itens para um kit de investigao pode ser encontrada no Anexo B deste manual. 5.2.7.3 Itens de Sobrevivncia 5.2.7.3.1 Lembre-se de levar documento de identificao, carto de crdito, cheques, dinheiro e
roupas adequadas ao clima do local e em quantidade suficiente para passar mais de um dia pelo menos. As roupas para trabalhar na rea dos destroos devem ser adequadas s condies meteorolgicas e ao tipo de terreno. Tenha sempre Equipamentos de Proteo Individual (EPI) para si e para sua equipe. possvel que durante a ao inicial seja necessrio a aquisio de mais EPI para outros envolvidos.

5.2.7.3.2 Esteja preparado para gastos com mo de obra, compra de material ou aluguel de
equipamentos.

5.2.7.4 Itens de Plotagem Leve consigo material necessrio para a confeco do croqui dos destroos e do perfil do vo da aeronave. Lembre-se que, a trajetria do deslocamento, o ponto de primeiro impacto e o ponto de parada da aeronave, bem como alturas, ngulos e distncias so muito importantes. 5.2.7.5 Itens para Entrevista 5.2.7.5.1 O uso de papel e caneta nunca falha, entretanto alguns investigadores preferem o uso de
gravador, se preferir utiliz-lo cheque as condies e a quantidade de fitas e baterias disponveis. importante, quando do uso de gravador em seu kit de investigao, a observncia das condies das borrachas que fazem girar a fita, pois estas costumam ressecar quando o mesmo fica guardado por muito tempo. O uso de gravador digital elimina este problema.

5.2.7.5.2 Uma orientao mais pormenorizada sobre tcnicas de entrevista ser tratada no Captulo 12
deste Manual.

5.2.7.6 Itens para Coleta de Evidncias Os itens utilizados para a coleta de evidncias devem estar previamente limpos e etiquetados com informaes sobre o tipo de material obtido.

20

MCA 3-6/2011

5.2.7.7 Equipamento Fotogrfico 5.2.7.7.1 O apoio de um especialista em fotografia auxilia bastante o trabalho do investigador,
portanto se for possvel tenha um profissional lhe acompanhando sempre, de preferncia a mesma pessoa, para que ela possa adquirir experincia, reduzindo sua carga de trabalho.

5.2.7.7.2 Caso no seja possvel o acompanhamento de um profissional, o melhor equipamento

aquele que voc sabe operar. Portanto, conhea bem a cmera que est em seu kit. Tenha sempre pilhas, ou baterias, reservas para o funcionamento da cmera e no se esquea dos filmes, ou disquetes no caso de cmera digital.

5.2.7.7.3 Algumas regras bsicas como no fotografar contra a luz, utilizar sempre o flash, manter a
lente da cmera limpa, a utilizao de ASA adequada para o local, ou observar a resoluo mais conveniente no caso das cmeras digitais, devem ser consideradas.

5.2.7.7.4 extremamente importante que, durante a realizao das fotos, se faa uma enumerao das mesmas para se manter o controle do que foi fotografado e sobre o qu se refere cada foto. 5.2.7.8 Formulrios 5.2.7.8.1 Compor seu kit de investigao com alguns formulrios poder facilitar bastante seu
trabalho de campo.

5.2.7.8.2 Procure levar um formulrio de relatrio a ser preenchido, em branco, e preencha-o com os
dados disponveis, mas sem se ater em anlises. Lembre-se: voc est procedendo ao levantamento de dados, assim voc ir rever vrias informaes importantes para a CIAA.

5.2.7.8.3 Leve em seu kit tambm, os formulrios de Inventrio e Termo de Transferncia para passar
ao Delegado de Polcia encarregado de proceder ao Inqurito Policial, os destroos, aps o trmino de seu trabalho. Caberia ao Presidente da CIAA realizar tal procedimento, no entanto, como raramente este realiza ou participa da Ao Inicial, esta tarefa foi delegada ao OSV que procede a Ao Inicial atravs de mensagem rdio do CENIPA todos os seus elos.

5.2.7.8.4 Para as ocorrncias envolvendo a aviao militar, o formulrio de Iseno de

Responsabilidade deve ser preenchido e solicitada a assinatura do proprietrio, ou responsvel pelo local, onde houve a ocorrncia.

5.2.7.9 Dados Tcnicos A utilizao de dados relativos aeronave acidentada como figuras, mostrando sua forma e as disposies dos instrumentos, comandos e superfcies de comandos, auxiliam na confeco do croqui e na identificao das partes. 5.3 DESENVOLVIMENTO DA AO INICIAL Os passos descritos abaixo podem no ser necessrios para todas as circunstncias, mas servem como um guia para o investigador. O investigador pode, ainda, delegar algumas atribuies a terceiros que participem da atividade. 5.3.1 ATENDIMENTO AOS SOBREVIVENTES 5.3.1.1 Esta a prioridade maior e fica a cargo das equipes de salvamento. Na medida do possvel essas equipes devem atuar sem destruir as evidncias materiais, nem aumentar os danos j existentes. Para isso, elas devem ter recebido um treinamento prvio.

MCA 3-6/2011

21

5.3.1.2 As pessoas encarregadas da retirada das vtimas devem registrar suas observaes sobre posio e nmero dos assentos onde estavam os sobreviventes ou vtimas. 5.3.1.3 Em acidentes com vtimas fatais, geralmente existe uma grande pressa em retirar os corpos. Esta pressa desnecessria e pode causar enormes transtornos para o resto da investigao. No caso de vtimas fatais, oriente sua equipe para registrar a posio dos corpos antes de retir-los ou que faa a retirada de forma cautelosa para evitar a destruio das evidncias materiais. Coordene com as autoridades mdicas, ou pea ao mdico de sua equipe que o faa, para a obteno da cpia do atestado de bito e dos exames de dosagem de lcool, drogas ou ingesto de fumaa. 5.3.2 BASE DE OPERAES Enquanto se desenvolvem as aes de salvamento, estabelea uma base de operaes. Muitas pessoas vo precisar fazer contato com voc para obter informaes sobre o acidente, assim como voc vai precisar de meios de comunicao para solicitar apoio para o levantamento de dados. Se voc for direto para o local dos destroos, estes contatos sero dificultados. Escolha como base um local prximo cena do acidente, onde voc possa trabalhar, guardar seu equipamento e comunicar-se com o resto do mundo. A sugesto um hotel local com sala para reunies, telefone e fax. Se possvel, tenha um telefone celular para facilitar a coordenao e a comunicao. 5.3.3 COORDENAO COM AS AUTORIDADES LOCAIS 5.3.3.1 Muitos problemas na Ao Inicial so decorrentes da falta de coordenao. Todas as organizaes envolvidas, como Defesa Civil, Corpo de Bombeiros e Polcias tm sua prioridade. Mas a Lei Federal n 7.565 de 19 de dezembro de 1986 diz, em seu artigo 86: compete ao Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos planejar, orientar, coordenar e executar as atividades de investigao e de preveno de acidentes aeronuticos. 5.3.3.2 Mais adiante, no artigo 89, dispe: exceto para efeito de salvar vidas, nenhuma aeronave acidentada, seus restos ou coisas que por ela eram transportadas, podem ser vasculhados ou removidos, a no ser em presena ou com autorizao de autoridade aeronutica. 5.3.3.3 Assim, a prioridade da Aeronutica no local do acidente, aps a remoo dos sobreviventes est assegurada por lei. Converse com as autoridades locais para evitar desentendimentos posteriores. 5.3.4 PROTEO E SEGURANA PARA OS DESTROOS 5.3.4.1 Logo depois de um acidente aeronutico comum que uma multido de curiosos corra para o local. Muitas vezes as pessoas saqueiam peas da aeronave e pertences das vtimas. Estes itens podem fazer falta na investigao. Tome providncias para evitar que isto ocorra. Se no houver uma Organizao da Aeronutica prxima, deve-se pedir apoio autoridade policial da rea, no sentido de assegurar que os destroos fiquem protegidos. 5.3.4.2 Outra preocupao proteo contra mau tempo. A gua da chuva pode penetrar nos tanques e prejudicar a anlise posterior do combustvel, ou ainda desmanchar as marcas de

22

MCA 3-6/2011

fogo. Sempre que possvel, uma proteo com lona ou similar deve ser colocada sobre as partes de interesse investigao. 5.3.5 INFORMAES INICIAIS 5.3.5.1 provvel que voc no seja a primeira pessoa a chegar ao local. Procure obter informaes, se for o caso, com pessoa que chegaram antes de voc, do tipo: modelo de aeronave, quantas pessoas envolvidas, quantas vtimas fatais, se as vtimas foram removidas, qual a carga, o que foi feito com os destroos para se extinguir o fogo etc. 5.3.5.2 Procure saber se os destroos foram movimentados e se houve acesso de pessoas aos mesmos. 5.3.5.3 Tenha consigo os formulrios de Relatrio de Ao Inicial, de Relatrio Preliminar e de ADREP. 5.3.6 REUNIO INICIAL Realize uma reunio inicial e descubra o que voc tem disponvel para lhe ajudar: pessoal, viaturas, helicpteros, meios de comunicao etc. Estabelea regras com respeito investigao como por exemplo: quem o coordenador, tarefas de cada pessoa, acesso aos destroos, relao com a imprensa etc. Oriente sua equipe para que os destroos no sejam movimentados at que tudo esteja registrado. 5.3.7 REGRAS DE SEGURANA 5.3.7.1 Uma regra fundamental na investigao de um acidente: NO SE MACHUCAR! As coisas j vo bastante mal e no se precisa de vtimas adicionais. O acidente j se consumou, portanto no h pressa. 5.3.7.2 Os destroos so bastante perigosos: metal retorcido, por exemplo, costuma causar ferimentos nos investigadores. Aqui alguns perigos que voc pode antecipar: a) Qumicos: combustvel, fluido hidrulico, oxignio lquido, hidrazina; b) Vasos pressurizados: acumuladores hidrulicos, amortecedores, pneus, extintores, tanques de combustvel pressurizados; c) Mecnicos: molas, portas de trem de pouso, pra-quedas de arrasto; d) Pirotcnicos: assentos ejetveis, munio, equipamento de sobrevivncia. e) Higiene: restos humanos; h srios riscos de transmisso de doenas enquanto se mexe nos destroos. O investigador deve estar protegido com luvas e mscaras; e f) Diversos: radioatividade, vapores resultantes da queima de material composto. 5.3.7.3 Se existe presente algum perigo conhecido, tal como munio, hidrazina ou cargas perigosas, adote procedimentos para neutralizar o perigo antes de iniciar a investigao.

MCA 3-6/2011

23

5.3.8 CAMINHADA INICIAL PELOS DESTROOS 5.3.8.1 Mesmo que voc no tenha muito tempo disponvel, este procedimento proporciona uma boa perspectiva sobre o acidente e facilita futuras discusses. No se detenha em analisar nenhuma parte detalhadamente. Apenas procure ter uma viso geral da distribuio dos destroos e dos danos sofridos. 5.3.8.2 Procure a primeira pea na seqncia de destroos; geralmente a mais importante. Procure identificar o primeiro ponto de impacto e toda a linha de distribuio dos destroos. 5.3.8.3 No movimente os destroos e nem tente encaixar as peas danificadas. 5.3.9 COLETA DAS EVIDNCIAS PERECVEIS 5.3.9.1 Desative e recolha o ELT e o CVR, apesar de no serem perecveis, exigem anlise em laboratrio. 5.3.9.2 Recolha amostras de combustvel, leo e fluido hidrulico, use frascos esterilizados e recolha amostras dos drenos de combustvel, da linha ou do tanque; identifique os frascos. Em caso de suspeita de contaminao no local, recolha uma amostra do solo e mande para anlise junto com o combustvel. Em caso de suspeita de contaminao no abastecimento, recolha uma amostra do caminho ou tanque de abastecimento. Verifique se havia combustvel nos tanques. 5.3.9.3 Colete os papis soltos, mapas e cartas antes que sejam levados pelo vento ou destrudos pela chuva, documentos da aeronave, de sua carga e dos tripulantes, tambm devem ser coletados de imediato. 5.3.9.4 Verifique evidncia de gelo: na estrutura e no carburador, se for o caso. 5.3.9.5 A posio dos interruptores e leitura dos instrumentos so perecveis porque as pessoas mexem nos interruptores e mudam a leitura; faa uma cobertura completa do cockpit antes que alguma pessoa tenha acesso. 5.3.9.6 A posio das superfcies de controle e estabilizadores podem ser mudadas durante a investigao, fotografe os atuadores hidrulicos das superfcies de comando e do trem de pouso, de preferncia com uma rgua para mostrar a sua extenso. 5.3.9.7 Marcas no solo so importantes, principalmente se voc tenciona fazer clculos sobre ngulo de impacto e distncia de desacelerao. Portanto, mea e fotografe. 5.3.9.8 Em acidentes de pouso ou decolagem, a condio da pista pode ser importante, assim como marcas de derrapagem e das hlices. 5.3.9.9 Obtenha o nome e endereo das testemunhas para entrevista posterior. 5.3.10 FOTOGRAFIAS 5.3.10.1 Identifique o filme, colocando na primeira foto de cada filme a identificao da aeronave e data do acidente, e as fotos subseqentes identificando as peas e partes em uma folha de controle.

24

MCA 3-6/2011

5.3.10.2 Para realizar o levantamento fotogrfico do acidente, recomenda-se a seguinte seqncia: a) Evidncias perecveis: Coisas que podem mudar ou desaparecer se no forem fotografadas imediatamente, como leitura dos instrumentos, posio dos interruptores e controles de vo; b) Vistas areas: Logo que possvel, antes dos investigadores mudarem a posio dos destroos e com pessoas nas fotos para que se tenha uma noo de escala; c) Vista geral dos destroos: Uma sugesto fotografar os destroos de oito pontos diferentes, defasados em 45 graus (caso os destroos estejam concentrados). Se espalhados por uma longa distncia, tente uma srie de fotos ao longo dos destroos de modo que se possa fazer uma montagem; d) Elementos significativos: Marcas de impacto no solo, gradiente de terreno, crateras, documentos, manuais abertos, lista de verificaes etc; 5.3.10.3 Obtenha cpia das fotos e filmagens feitas por testemunhas. 5.3.11 INVENTRIO DOS DESTROOS Esteja certo de que voc tem o avio completo. Isto parece simples, mas no . Partes faltando podem significar danos estruturais. Tambm procure por peas que no deveriam estar nos destroos, tais como ferramentas ou partes de outro avio, que podem significar uma coliso. 5.3.12 DIAGRAMA DOS DESTROOS 5.3.12.1 O impacto com o solo pode ser classificado em quatro grupos: a) Alta velocidade, grande ngulo: dependendo do tipo de terreno, o avio cava um buraco no solo e a maior parte da fuselagem segue o nariz buraco adentro. A terra que estava dentro do buraco tem que ir para algum lugar e geralmente forma uma cerca em volta da cratera. Como dificilmente o impacto bem na vertical, a maior parte do terreno se acumula na direo do deslocamento, Embora a distribuio dos destroos possa ser aleatria, a situao do nariz pode dar uma idia de proa. b) Alta velocidade, baixo ngulo: os destroos se espalham por uma longa rea, s vezes mais de um quilmetro. Existe uma marca inicial e, por causa da velocidade, o avio comea a se desfazer imediatamente. O que acontece depois meio imprevisvel, mas lembre-se que a partir de ento o avio no est mais em um s pedao. Como regra geral, os destroos se distribuiro em forma de cone. As partes mais pesadas se deslocaro mais longe. Se os motores foram arrancados de suas naceles, normalmente sero os componentes mais distantes do impacto inicial, por causa de sua massa. Normalmente, uma linha do primeiro ponto de impacto at a posio dos motores bem prxima da proa de deslocamento no impacto. c) Baixa velocidade, grande ngulo: geralmente tpico da aviao geral. A cratera de impacto ser rasa e o avio estar mais ou menos intacto.

MCA 3-6/2011

25

d) Baixa velocidade, baixo ngulo: o avio atinge o solo, ricocheteia, bate de novo e provavelmente de novo uma terceira ou quarta vez. No processo, pode perder as asas e os motores, mas ainda se parecer com um avio. No h aquela destruio em massa vista nos impactos com alta velocidade. 5.3.12.2 Estol e parafusos so basicamente impactos com baixa velocidade e grande ngulo. Considere que a aeronave estava fora de controle e pode no ter batido com o nariz primeiro. Se estava em parafuso, pode ser possvel determinar a direo do mesmo. 5.3.12.3 Determine a trajetria da aeronave, a velocidade e o ngulo de impacto. 5.3.12.4 Tipos de Diagrama 5.3.12.4.1 Selecione o tipo de diagrama que melhor se adequar distribuio dos destroos. Um diagrama de destroos deve conter as seguintes informaes: referncias de localizao (como rodovias, prdios etc.), orientao (proa), norte magntico, escala, elevaes (incluindo contornos), marcas de impacto, proa de impacto, localizao dos restos mortais, posio final dos componentes principais, reas queimadas, danos a prdios ou edificaes, e localizao das testemunhas. 5.3.12.4.2 Procure inicialmente por solues simples. Uma boa foto area vertical pode servir como um diagrama, particularmente se voc tiver includo uma referncia de tamanho para servir a medidas futuras. De qualquer forma, uma foto serve para aumentar a preciso do diagrama que voc fizer, qualquer que seja o tipo. Depois, lembre-se que a preciso relativa mais importante que a preciso absoluta, ou seja, no importante a latitude e a longitude da asa esquerda, mas sim a sua posio em relao asa direita. Faa um diagrama simples. 5.3.12.4.3 Alguns modelos de diagramas so apresentados no Anexo B deste manual. 5.4 PESO E BALANCEAMENTO Faa registros da distribuio de passageiros, bagagens e carga visando verificar depois as condies de peso e balanceamento. importante verificar a quantidade de combustvel existente na aeronave no momento da ocorrncia. Procure pelos clculos feitos pelos tripulantes. Caso no disponha de dados documentados, procure por testemunhas. 5.5 REGISTROS E DOCUMENTAES Para a realizao da investigao importante coletar os seguintes documentos e registros: 5.5.1 RELACIONADOS AERONAVE Certificado de matrcula e aeronavegabilidade, seguro, FIAM/FIIV, cadernetas de clula motor e hlice, ficha de peso e balanceamento, horas voadas aps a ltima inspeo, oficina onde realizou a inspeo. 5.5.2 RELACIONADOS TRIPULAO Certificado de capacidade fsica (CCF), licena e certificado de habilitao tcnica (CHT), total de horas voadas pelo piloto, total de horas no modelo acidentado, total voado nos ltimos trinta dias.

26

MCA 3-6/2011

5.5.3 RELACIONADOS AO TRFEGO AREO Registros de comunicao rdio entre os rgos de controle e as aeronaves envolvidas, NOTAM, boletins meteorolgicos, plano de vo etc. 5.5.4 OUTROS Boletim de ocorrncia policial, declarao do tripulante etc. 5.6 PLANO PARA O RESTANTE DA AO INICIAL 5.6.1 Estabelea um quadro horrio para reunies dirias com a equipe de Ao Inicial e verifique qual o rumo que a coleta de dados est tomando. 5.6.2 Verifique se a equipe est preparada para permanecer no local, se h apoio necessrio (alimentao, gua, hospedagem, transporte, primeiros socorros etc.) 5.6.3 Identifique o problema mais imediato. 5.6.3.1 RESTOS HUMANOS: se isto ainda um problema, no se aprofunde no levantamento da informaes tcnicas at que tenha sido resolvido. Identificar onde os restos foram encontrados pode auxiliar ao patologista na identificao dos corpos. 5.6.3.2 RECUPERAO DE DESTROOS: algumas vezes, os destroos esto em local inacessvel, como debaixo dgua ou no cume de uma montanha. Estabelea as prximas aes baseado no seguinte: a) Destroos submersos: se voc no sabe onde os destroos esto, a sua localizao poder ser muito difcil e cara. Deve-se avaliar se os custos de localizao e recuperao dos destroos valem pena para a investigao. Se voc sabe onde esto os destroos, o custo da recuperao depende da profundidade. Normalmente no se consegue recuperar tudo. Voc deve decidir que partes da aeronave interessam e se concentrar nestas. Como regra, os destroos submersos no mar devem ser lavados com gua doce e preservados contra corroso. b) Locais inacessveis: algumas vezes, os nicos destroos recuperados sero aqueles trazidos por helicptero ou por equipe de resgate. Se for o caso, a equipe deve ser orientada detalhadamente sobre o que se quer. 5.7 IMPRENSA 5.7.1 Defina procedimentos para entrevistas imprensa. de extrema importncia a liberao de informaes precisas para a imprensa logo aps o acidente. Este tipo de atitude demonstra a preocupao do Comando da Aeronutica com o pblico. Acima de tudo, a divulgao de informao oficial diminui a circulao de rumores que poderiam causar pnico ou desinformao da parte dos reprteres. 5.7.2 O investigador de um acidente dever, o quanto antes, entrar em contato com o Oficial de Comunicao Social designado para acompanhar o caso. Toda e qualquer comunicao dever ser feita, preferencialmente, pelo prprio OCS, poupando o investigador encarregado.

MCA 3-6/2011

27

5.7.3 Quando no for possvel contar com a presena de um OCS, uma comunicao inicial imprensa dever incluir os seguintes itens: a) Uma descrio geral do tipo de acidente (coliso com o solo, coliso com outra aeronave etc.); b) A hora e localizao; c) O ponto de partida e destino da aeronave (a menos que seja informao sigilosa); d) O nmero de tripulantes e passageiros a bordo; e) O tipo de aeronave; f) Fatos no sigilosos a respeito da misso que a aeronave e os tripulantes estavam executando quando da ocorrncia do acidente. Evite descries do tipo realizando um vo de rotina. Descreva o propsito do vo e divulgue rota, altitude e misso, tanto quanto isto no afete a segurana de informaes; e g) Informe que uma comisso ser designada para investigar o acidente e que no h prazo para a concluso da mesma. 5.7.4 No atribuio do investigador a divulgao da identidade de vtimas de acidente aeronutico. Esta tarefa do operador. No caso de acidente envolvendo avio militar, deixe esta questo para o OCS. 5.7.5 Entretanto, em situaes excepcionais, os nomes dos sobreviventes, com exceo dos que se acredite que estejam em perigo de falecer proximamente, podem ser liberados, de modo a aliviar as pessoas que tenham um parente no acidente e tambm para evitar preocupao de famlias e amigos de pessoas que voam avies similares ou que estavam voando nas cercanias. No caso de dvida, no divulgue. 5.8 LISTAGEM DAS TESTEMUNHAS 5.8.1 A aproximao com as possveis testemunhas deve ser sutil. Procure saber onde estavam localizadas em relao ao ocorrido, seu nvel de conhecimento e interesse no caso. Referncias para posterior contato devem ser colhidas. 5.8.2 Uma orientao mais pormenorizada sobre tcnicas de entrevista ser tratada no Captulo 12 deste Manual. 5.9 DANOS A TERCEIROS Faa um levantamento preliminar dos danos causados a terceiros e em caso de inexistncia de danos preencha o Termo de Iseno de Responsabilidade e solicite ao proprietrio ou responsvel pelo local sua assinatura. 5.10 ORIENTAES FINAIS Na ao inicial, o investigador coleta dados. As anlises e concluses resultantes no sero melhores do que os dados coletados. Seja meticuloso, detalhista e organizado: a) Esteja preparado antecipadamente;

28

MCA 3-6/2011

b) No se machuque na rea do acidente; c) Traga tudo o que precisa e que possa carregar; d) Mantenha-se organizado; e) Faca as coisas mais importantes primeiro; f) Documente tudo o que voc faz; anote tudo, no confie na sua memria; e g) Mantenha as mos nos bolsos; no toque em pea alguma at saber o que vai fazer com ela.

MCA 3-6/2011

29

6 COMPOSIO AERONUTICO

DA

COMISSO

DE

INVESTIGAO

DE

ACIDENTE

6.1 CONSIDERAES SOBRE A CIAA 6.1.1 Uma das primeiras atividades decorrentes de um acidente aeronutico consiste na seleo do pessoal necessrio apurao. Cabe ao Comando Investigador (CI) fazer esta seleo, designando, formalmente, os profissionais que conduziro as atividades de investigao. 6.1.2 Embora esta seleo seja feita considerando-se alguns critrios objetivos estabelecidos na regulamentao do SIPAER, em alguns casos, diante das caractersticas do acidente, pode o investigador-encarregado sentir a necessidade de contar com o apoio de especialistas em reas especficas da atividade area. 6.1.3 Uma prtica internacionalmente consagrada para acidentes de grandes propores consiste na formao de grupos para permitir uma melhor cobertura de todos os aspectos da investigao, cabendo ao investigador-encarregado a orientao e a coordenao dos trabalhos desenvolvidos em cada grupo. 6.1.4 Normalmente, tcnicos especializados chefiaro os vrios grupos de trabalho (chefe do grupo) e os membros de tais grupos podem incluir tcnicos do operador envolvido, dos fabricantes da aeronave, dos motores e dos acessrios, representantes das tripulaes e outros interessados, que podem contribuir com seus conhecimentos tcnicos e experincias. O nmero de grupos e de pessoal designado para cada grupo depender da complexidade da ocorrncia. 6.1.5 Por outro lado, no caso de um acidente com conseqncias menores, assim entendido aquele que no envolva nem fatalidades, nem a destruio da aeronave, ou mesmo um incidente, poder designada uma equipe menor, de acordo com os aspectos tcnicos relativos ao cenrio de investigao. 6.1.6 importante observar que, para reconhecer estas necessidades, torna-se necessrio que o prprio IIC tenha noes bsicas das diversas reas que compem a indstria do transporte areo. 6.1.7 Ainda, no tocante CIAA, pode-se dizer que a sua composio dividida em duas camadas distintas, estabelecidas de acordo com o nvel de atuao de seus integrantes ao longo do processo de investigao. 6.1.8 Num primeiro nvel, encontra-se a composio bsica, que se refere queles elementos que, efetivamente, conduziro os trabalhos de investigao, determinando as aes a serem efetivadas ao longo do processo, enquanto que num nvel secundrio est a composio complementar, cujos integrantes desempenharo papis de assessoria e de acompanhamento da investigao. 6.1.9 As caractersticas destas composies, bem como os limites de participao de cada um de seus integrantes sero descritos a seguir.

30

MCA 3-6/2011

6.2 COMPOSIO BSICA 6.2.1 Fazem parte da composio bsica da CIAA: o Presidente, o Coordenador, o Fator Humano Aspecto Operacional, o Fator Humano Aspecto Psicolgico, o Fator Humano Aspecto Mdico e o Fator Material. 6.2.2 Descrio dos postos de trabalho da CIAA: a) Presidente: responsvel pela investigao como um todo. Decide sobre os rumos da investigao e supervisiona o seu resultado, garantindo o alcance dos objetivos de preveno. Efetua as solicitaes da CIAA a outros rgos. b) Coordenador: responsvel pela coordenao das tarefas de investigao. Organiza, conduz e controla as atividades de investigao desempenhadas pelos responsveis pelo Fator Humano Aspecto Operacional, Fator Humano Aspecto Psicolgico, Fator Humano Aspecto Mdico, pelo Fator Material e pelos membros adicionais da Comisso. Promove a troca de informaes e a realizao de reunies da CIAA. Redige o Relatrio de Ao Inicial e o Relatrio Preliminar. Assessora o Presidente sobre o andamento dos trabalhos de investigao. c) Fator Humano Aspecto Operacional: responsvel pela investigao deste aspecto. Investiga todos os assuntos relacionados operao da aeronave, tais como manuais, rotinas operacionais, planejamento do vo, pr-vo da aeronave, equipamento pessoal, pressa para decolar, atraso na decolagem, anlise das condies, brifim, uso dos comandos, leitura dos instrumentos, clculos operacionais, indicaes dos instrumentos, visibilidade dos equipamentos, coordenao de cabine, transio na aeronave, experincia na aeronave e no tipo de vo, qualificao para o tipo de vo, realizao de procedimentos padronizados, treinamento, comunicaes efetuadas, barreira lingstica, interferncia de rudos, capacidades e limites de operao da aeronave, foras acelerativas, pressurizao da cabine, vibraes, navegao, pessoal de apoio, superviso, disciplina de vo, manuteno, meteorologia, comunicaes, aerdromos, impacto e destroos, fogo, sobrevivncia, gravadores de vo e outros. Participa das reunies da CIAA, trocando informaes com os demais membros. Apresenta seu trabalho de forma escrita, acompanhado dos anexos necessrios. d) Fator Humano Aspecto Psicolgico: responsvel pela investigao deste aspecto. Investiga todos os assuntos relacionados s informaes individuais, psicossociais e organizacionais que tiveram influncia na ocorrncia. Participa das reunies da CIAA, trocando informaes com os demais membros. Apresenta seu trabalho de forma escrita, acompanhado dos anexos necessrios. e) Fator Humano Aspecto Mdico: responsvel pela investigao deste aspecto. Investiga todos os assuntos relacionados fisiologia dos envolvidos na ocorrncia, tais como carga de trabalho, necropsia, presena de lcool e drogas, incapacidade fsica, deficincia de performance por fadiga, medicamentos e outros, condies mdicas associadas ocorrncia, orientao espacial, hipxia, hiperventilao e outras. Participa das reunies da CIAA, trocando

MCA 3-6/2011

31

informaes com os demais membros. Apresenta seu trabalho de forma escrita, acompanhado dos anexos necessrios. f) Fator Material: responsvel pela investigao deste fator. Investiga todos os assuntos relacionados ao projeto da aeronave, fabricao e manuseio do material. Acompanha a realizao de exames, em oficina ou laboratrio, de partes da aeronave, a fim de pesquisar a origem de falhas ocorridas. Realiza pesquisas de ocorrncias similares junto ao fabricante e s autoridades certificadoras. Avalia o processo de certificao, fabricao e manuseio da aeronave ou das partes envolvidas. Participa das reunies da CIAA, trocando informaes com os demais membros. Apresenta seu trabalho de forma escrita, acompanhado dos anexos necessrios. 6.3 COMPOSIO COMPLEMENTAR 6.3.1 Na composio complementar da CIAA encontraremos: os representantes de outras organizaes ou mesmo pases com interesses legtimos na preveno de acidentes; e os elementos considerados necessrios para o assessoramento aos integrantes da composio bsica. 6.3.2 Este complemento composio da CIAA visa, portanto, atender a trs necessidades especficas: prestar assessoria especializada aos integrantes da composio bsica (Assessoria); favorecer o rpido conhecimento dos fatores que contriburam para o acidente, permitindo assim a imediata adoo de medidas preventivas ou corretivas que se mostrarem necessrias no curso da investigao (Acompanhamento); e o atendimento s normas e prticas recomendadas pela OACI atravs do Anexo 13 (Participao). 6.3.3 Conseqentemente, a participao de qualquer de organizao na investigao estar condicionada aos interesses da preveno e ter a qualificao profissional de seu representante como um requisito essencial. 6.3.4 Nos casos de assessoria, a qualificao tcnica estar, necessariamente, associada rea para a qual a CIAA se ressente da expertise requerida para a investigao. 6.3.5 J nos casos de acompanhamento, o representante ser, necessariamente, um investigador formado pelo CENIPA, com credencial vlida, nos termos da regulamentao do SIPAER. 6.3.6 Por fim, os representantes de outros pases representantes acreditados - devero ser formalmente nominados pelos respectivos governos. comum que um representante acreditado conte com uma assessoria prpria. Neste caso, cada representante acreditado responsvel pela participao de seus assessores, podendo delegar a eles as suas prerrogativas, desde que o faam formalmente. 6.3.7 Quanto aos limites de atuao de cada integrante da composio complementar, embora devam ser estabelecidos pelo IIC logo no incio dos trabalhos, algumas regras gerais devem ser observadas, de forma a evitar possveis conflitos de interesse ou situaes constrangedoras. 6.3.8 Quando a participao de uma organizao for requerida pelo IIC para o apoio tcnico, a atuao de seu representante ficar restrita, normalmente, rea na qual ser prestada a assessoria. Neste caso, aquele representante no toma parte de todas as atividades da CIAA,

32

MCA 3-6/2011

tanto quanto no toma conhecimento de outras reas da investigao que no sejam essenciais prestao da assessoria requerida. 6.3.9 Portanto, esta participao acaba sendo delimitada em funo da necessidade que a determinou. 6.3.10 Para a participao do Representante Acreditado na investigao so assegurados: a) o direito de visita ao local do acidente; b) o examine dos destroos; c) o acesso s informaes das testemunhas e a sugesto de temas para questionamento; d) o acesso irrestrito a todas as evidncias relevantes assim que possvel; e) o recebimento de cpias de todos os documentos pertinentes; f) a participao na escuta das gravaes; g) a participao nas atividades de investigao tais como exames de componentes, briefings tcnicos, simulaes e testes; h) a participao nas reunies sobre o progresso da investigao, inclusive deliberando sobre as anlises, fatores contribuintes e recomendaes de segurana operacional; e i) a interpelao quanto aos diversos elementos de investigao. 6.3.11 Todos os profissionais que participarem da investigao, incluindo os membros da composio complementar, devero assinar um termo de compromisso de manuteno do sigilo das informaes relacionadas ocorrncia (Anexo F ficha CENIPA 31).

MCA 3-6/2011

33

7 REAS DE INVESTIGAO 7.1 CONSIDERAES SOBRE AS REAS DE INVESTIGAO 7.1.1 O rumo e a dimenso da investigao dependero, em muito, da gravidade da ocorrncia, bem como das caractersticas da operao da aeronave. Assim, conhecidas as conseqncias da ocorrncia (em termos de danos e leses) deve-se levantar, num primeiro passo, as informaes essenciais referentes ao operador e ao tipo de operao na qual era empregada a aeronave. 7.1.2 Estas informaes determinaro a base regulamentar sobre a qual se dava a operao, incluindo-se as regras de controle de trfego areo, os requisitos de qualificao dos tripulantes e de certificao e aeronavegabilidade da aeronave. 7.1.3 Desta forma, a investigao de um acidente aeronutico se divide em reas, podendo ser necessria a formao de diversos grupos para a explorao de aspectos especficos, em funo da complexidade da ocorrncia. 7.1.4 A seguir, sero apresentadas as orientaes relativas a cada uma destas reas. 7.2 REA OPERACIONAL 7.2.1 A investigao da rea operacional se caracteriza pela coleta e anlise dos elementos relacionados interface homem-mquina. , sem dvida, a de maior escopo, compreendendo a atuao humana em diversas faces da infra-estrutura aeronutica, entre as quais se destacam: a) Informaes sobre o operador; b) Histrico da tripulao; c) Planejamento do vo; d) Peso e Balanceamento; e) Meteorologia; f) Trfego Areo; g) Comunicaes; h) Navegaes; i) Instalaes do Aerdromo; j) Desempenho da Aeronave; k) Cumprimento de Normas Operacionais; e l) Manuteno. 7.2.2 H uma estreita correlao entre o trabalho de investigao da rea de operaes e o das outras reas de investigao. 7.2.3 Assim, a trajetria final do vo de uma aeronave, levantada de acordo com as informaes do controle de trfego areo e os depoimentos das testemunhas, deve ser comparada com a obtida do registro do vo. Tal corroborao, sempre que possvel, constituise em um dos princpios de uma investigao adequadamente executada, isto , revendo a

34

MCA 3-6/2011

validade da informao obtida de uma fonte contra a informao, sobre o mesmo assunto, conseguida de outra fonte. 7.2.4 Os testes de vo em conexo com algumas das reas principais da investigao j citadas como: trajetria do vo, desempenho, caractersticas de comportamento so freqentemente de valor considervel para esclarecer ou confirmar alguns pontos de pormenores, no apenas em relao a assuntos diretamente concernentes investigao da rea de operaes, mas tambm a assuntos relacionados com cargas estruturais, operao de sistemas, motores etc. 7.2.5 Como se pode depreender, apesar de, geralmente, se atribuir atuao do piloto uma enorme relevncia, o foco da investigao do aspecto operacional no se restringe a esta interao. 7.2.6 A seguir, sero apresentados os principais pontos de interesse relacionados investigao da rea de operaes. 7.2.7 INFORMAES SOBRE O OPERADOR 7.2.7.1 muito importante, logo de incio, estabelecer o tipo de operador e a regulamentao qual este se sujeita. Isto poder influenciar toda a investigao, especialmente quando se trata de operao comercial. 7.2.7.2 Verifique se o operador uma empresa de transporte (regular ou txi areo), se corporativo (empresa que no atua no ramo de transporte areo, mas que dispe de aeronave para transporte de seus funcionrios), empresa prestadora de servios especializados (tais como: agrcola, propaganda etc.) ou se pertence aviao geral. 7.2.7.3 Uma vez qualificado o operador, ser possvel determinar a que regulamentao ele se submete. A partir da, deve-se verificar se o nvel de conformidade deste operador com a regulamentao pode ter contribudo para o acidente (lembre-se que o papel da investigao no o de fiscalizar o cumprimento de regras isto papel do rgo fiscalizador). 7.2.7.4 Em funo das caractersticas do operador, pode ser interessante avaliar o clima organizacional, a estrutura da empresa, a infra-estrutura operacional disponvel etc. 7.2.8 HISTRICO DA TRIPULAO O estudo de todos os fatos pertinentes tripulao forma uma parte importante, tanto da investigao de Operaes como da dos Fatores Humanos. Devido a estes dois aspectos serem intimamente ligados, um alto grau de coordenao na apurao e avaliao dos fatos relevantes indispensvel para possibilitar o melhor uso da informao obtida. 7.2.8.1 Registro Pessoal 7.2.8.1.1 Informaes que devem ser obtidas sobre cada membro da tripulao: a) Tarefa desempenhada a bordo (piloto, co-piloto, navegador, engenheiro de vo, comissrio etc.); b) Nome completo, idade; c) Currculo de sua carreira na aviao (treinamento inicial e subseqente, treinamento especializado, cursos freqentados, empregadores e seqenciais

MCA 3-6/2011

35

de tarefas desempenhadas, condies sob as quais as vrias licenas e designaes foram obtidas, validade das licenas, acidentes ou incidentes anteriores e causas dos mesmos); d) Registro mdico (doena recente ou interrupo de atividade area, ltimo exame mdico, investigao da possibilidade de fadiga, incluindo levantamento dos perodos de trabalho e de descanso durante os ltimos 30 dias antes do acidente, e em especial, a ltima semana e as ltimas 48 horas); e) Experincia total e experincia no tipo de aeronave do acidente (exame das cadernetas de vo, tempo total de vo diurno, noturno, instrumentos relevante total, no ltimo ms, na ltima semana e ltimas 48 horas) tipo de treinamento de solo (simulador de vo etc.) e treinamento de vo, ltimos cheques de proficincia de cheques de solo e de vo, incluindo conhecimentos de procedimentos de emergncia, treinamento de evacuao em emergncia, avaliao por instrutores, controladores de vo ou operadores); e f) Experincia na rota ou no aerdromo onde o acidente ocorreu (em particular o estudo de como feita a liberao para a rota, familiarizao com a rota, condies visuais ou por instrumentos encontrados previamente, nmero de aterragens ou decolagens, conhecimento prtico dos procedimentos). 7.2.8.1.2 Para reunir toda esta informao o investigador poder ter de conseguir muitas declaraes
(possivelmente de outros membros de tripulao de vo que tenham voado com as pessoas envolvidas no acidente) e fazer uso em especial do registro das comunicaes trocadas durante vos anteriores, assim como da leitura de dados do vo registrados a bordo durante os estgios de vo procedentes. A extenso a cada uma das informaes acima necessria, depender da natureza do acidente sendo investigado.

7.2.8.2 Atividade antes, durante e depois do acidente 7.2.8.2.1 A avaliao das atividades dos membros da tripulao no unicamente de interesse
queles concernentes Investigao de Operaes; em muitos casos tal avaliao bastante relevante para Fatores Humanos, Evacuao, Busca e Salvamento, Preveno de fogo.

7.2.8.2.2 Antes do acidente o investigador deve examinar especificamente: a) atividades durante as 24 ou 48 horas antes do acidente, com referncia especial ao aspecto psicolgico que pode ter influncia no desempenho dos membros da tripulao, sua condio fsica em relao ao ciclo trabalho/descanso e a irregularidade de alimentao, especialmente se tiver havido mudana substancial na durao de vo recente e uma verificao dos seus perodos de sono antes da partida. b) circunstncias e distncias envolvidas na ida para o aerdromo antes de comear as tarefas da tripulao e atividade de cada membro da tripulao na preparao para o vo (computao de peso e balanceamento, carga de combustvel, planejamento da navegao, aprontos meteorolgicos, cheques pr-vo etc). c) as atividades e os perodos de revezamento, se houver, em vo. Esta informao geralmente obtida das declaraes dos membros sobreviventes

36

MCA 3-6/2011

da tripulao, de registros ou declaraes relativas s comunicaes ar/terra ou de ambas as fontes. 7.2.8.2.3 Durante o acidente: luz da informao acima, o investigador deve procurar recompor o papel e o comportamento de cada membro da tripulao durante as fases da prpria seqncia do acidente. tambm importante examinar a contribuio de aspectos tais como disposio da cabine, tipos de alavancas de controle, interruptores etc; o que deve ser feito em conjunto com o grupo de Fatores Humanos. Consideraes semelhantes devem ser lembradas para uma reviso dos aspectos de ferimentos devido ao acidente e de possibilidade de sobrevivncia. 7.2.8.2.4 Depois do acidente obvio que o papel do investigador e a informao til para a conduta da investigao no esto limitadas histria do vo e do acidente. Devem ser ainda consideradas as seguintes atividades da tripulao imediatamente aps o acidente: condies fsicas imediatamente aps o impacto, condies sob as quais a tripulao evacuou a aeronave, participao dos tripulantes na evacuao dos passageiros, organizao do salvamento etc. 7.2.9 PLANEJAMENTO DO VO 7.2.9.1 Para muitas operaes o plano de vo preparado e preenchido por um despachante. Isto dar ao investigador certos dados especficos que necessitaro de exames pormenorizados. 7.2.9.2 Em adio a isto, no caso das operaes de aeronaves comerciais, a tripulao tcnica normalmente estabelece um pormenorizado plano tcnico de vo ou de navegao, com o auxlio dos despachantes de operaes, o que pode ser usado com grande proveito pelo investigador. Uma cpia deste documento fica geralmente com o operador. No caso de acidentes envolvendo problemas de navegao ou consumo de combustvel, ser necessrio verificar os planos tcnicos de vo e as folhas de navegao e certificar-se de que os dados grficos ou tabulados (ou programados por computador) dos quais eles surgiram, eram relevantes s circunstncias particulares do vo desejado, tais como condies meteorolgicas, tipo da aeronave e modelo, nvel de cruzeiro etc. 7.2.9.3 Problemas relativos ao planejamento raramente estaro presentes na operao de transporte regular. Por outro lado, nos demais tipos de operao (no regular, servios especializados etc), ser muitas vezes til levantar as informaes referentes ao planejamento, especialmente no caso de aeronaves leves e operadas em vos de treinamento. recomendvel que se procure verificar quais eram as intenes da tripulao a respeito do vo e das vrias manobras planejadas. 7.2.10 PESO E BALANCEAMENTO 7.2.10.1 Pode ter sido preparada uma folha de peso e balanceamento, baseada no vo planejado e nas condies meteorolgicas. Geralmente os vos comerciais usam um

MCA 3-6/2011

37

formulrio padronizado para estes clculos, porm isto raramente acontece com as aeronaves leves. 7.2.10.2 Quando o formulrio no puder ser obtido, o investigador ter de usar a documentao dada pelo fabricante. Dever preencher um formulrio e chec-lo ou reconstitu-lo, levando em conta: a) pesagem mais recente da aeronave; b) combustvel e leo a bordo (verificar o reabastecimento - testemunhos dos operadores das bombas de combustvel, vales ou ordens de abastecimento de combustvel, vos anteriores - e tomar amostras para anlise em conjunto com a investigao do grupo moto-propulsor); c) tripulantes e passageiros a bordo (verificar o manifesto, bilhetes de passagem expedidas, documentao de Alfndega ou da Imigrao, declarao de testemunhas do embarque, pessoas embarcadas ou desembarcadas em escalas anteriores, verificao dos pesos padres ou peso real); e d) carga e carregamento (verificar manifesto, documentao de Alfndega, Correio, agentes despachantes, bagagem tomada de outros vos, peso dos volumes recuperados, declaraes de pessoas que testemunharam ou fizeram carregamento no ltimo aeroporto da escala e nos precedentes, distribuio entre os vrios compartimentos de bagagem etc.); 7.2.10.3 O peso e o balanceamento no momento do acidente sero deduzidos da informao bsica acima, de acordo com as circunstncias do vo e da distribuio e peso da carga, conforme determinado no exame dos destroos, juntamente com a localizao e peso dos passageiros e tripulantes como determinado pela verificao dos destroos (incluindo os exames patolgicos quando necessrios). 7.2.10.4 O ajuste na cabine e a posio do plano de incidncia varivel da cauda, ou os compensadores, se corretos, devem ser aferidos com relao ao ajuste e posio correta para o peso e balanceamento calculados, no momento do acidente. 7.2.11 METEOROLOGIA 7.2.11.1 Uma investigao de acidente em que as condies meteorolgicas tenha sido importantes muito se beneficiar com a formao de um grupo separado que inclua um meteorologista qualificado (e no envolvido). 7.2.11.2 Seja ou no a que aludimos, os assuntos que se seguem tero normalmente de ser pesquisados. 7.2.11.3 Observaes 7.2.11.3.1 As condies reais do tempo reinantes na hora no local do acidente e, se pertinentes, ao
longo da rota seguida podem ser obtidas de uma variedade instrumentos, tais como:

a) boletins meteorolgicos horrios e especiais para a aviao; b) boletins meteorolgicos RADAR; c) informaes meteorolgica dada por aeronaves em vo (AIREP);

38

MCA 3-6/2011

d) observaes meteorolgicas de superfcie, cadernetas e registros; e) registro de precipitao; f) registros barogrficos; g) registro do vento (grficos); h) cartas sinticas; i) cartas de presso, vento e temperatura da atmosfera superior; j) observaes de radiosonda; k) informaes de ventos superiores; l) registro do medidor de teto; m) registro de RVR (ndice de visibilidade da pista); n) registro de teleautgrafo (eletro-escrita, telescrita etc.); o) fotografias de nuvens enviadas por satlites meteorolgicos; e p) condies da luz natural (dia, ocaso, noite, luar etc.). 7.2.11.3.2 Alm destas, informao valiosa pode ser obtida de observaes de estaes
meteorolgicas locais, testemunhas oculares ou de outras aeronaves em vo, declarao de testemunhas e exames dos destroos (danos causados por granizo, acmulo de gelo etc.).

7.2.11.3.3 A seleo dos dados de observaes a serem coligidos e revistos depender das
circunstncias do acidente.

7.2.11.3.4 altamente desejvel que o investigador examine os originais e no as cpias dos dados
registrados.

7.2.11.3.5 Em alguns pases, o pessoal de meteorologia aeronutica deve fazer observaes meteorolgicas especiais sempre que estejam cientes de que um acidente est prestes ou com probabilidade de ocorrer, ou j ocorreu no aerdromo ou em sua vizinhana imediata. Estas observaes devem ser apreciadas com ateno pelo investigador sempre que disponveis. 7.2.11.4 Previses 7.2.11.4.1 As previses das condies meteorolgicas pertinentes ao acidente devem ser documentadas. 7.2.11.4.2 Dependendo da natureza da ocorrncia pode ser necessrio examinar algum ou os tipos de previso seguintes: a) de rea ou de rota; b) terminal; c) vento e temperatura superiores; d) meteorologia significativa (informao SIGMET); e e) previses para aterragem. 7.2.11.4.3 Em conexo com as previses meteorolgicas significativas, deve ser dada ateno especial a quaisquer mensagens de informao SIGMET (informao da ocorrncia ou da

MCA 3-6/2011

39

expectativa de ocorrncia de um fenmeno meteorolgico perigoso especfico) que possa ter sido expedida e que poderia ter sido aplicvel a qualquer parte do vo. 7.2.11.5 Apronto e documentao do vo 7.2.11.5.1 Deve ser obtida cpia de qualquer documentao meteorolgica cobrindo o vo, para estudo. Ateno particular deve ser dada a toda informao meteorolgica que foi pedida pela tripulao ou dada tripulao na preparao antes do vo ou durante o vo. 7.2.11.5.2 Devem ser obtidas declaraes do pessoal que supriu informao meteorolgica tripulao antes da decolagem e em rota. Deve ser dada nfase na determinao de estar ou no a tripulao adequadamente informada a respeito de condies meteorolgicas perigosas. 7.2.11.6 Anlise aps o vo 7.2.11.6.1 Uma declarao deve ser obtida de um meteorologista qualificado (no envolvido), sobre as condies meteorolgicas durante todo o vo, que seja o resultado de uma anlise de toda a informao meteorolgica trazida luz pela investigao. Deve ser dada cuidadosa considerao possibilidade de que fenmenos perigosos possam ter estado presentes, os quais nem sempre so prontamente reconhecveis pelas previses e observaes disponveis no tempo relevante, particularmente no caso de acidentes em rota, envolvendo falhas estruturais. 7.2.11.6.2 Tais fenmenos podem incluir efeitos de onda de montanha, tempestades revolventes, turbulncia severa, chuva congelante etc. 7.2.11.7 Adequao do servio As facilidades de observao, previso e de apronto envolvidas e os servios prestados devem ser examinados com visitas a determinar se: a) os regulamentos e procedimentos pertinentes eram satisfatrios e foram fielmente cumpridos; b) existiam disparidades entre a carga de trabalho e a disponibilidade em pessoal; c) as previses e apontamentos fizeram uso efetivo de toda a informao conhecida e relevante; d) o pessoal responsvel foi informado sem demora e de acordo com os procedimentos prescritos. 7.2.12 TRFEGO AREO 7.2.12.1 Devido s circunstncias do acidente pode ser desejvel formar um grupo de especialistas de trfego areo para investigar todos os aspectos dos servios de trfego areo em relao ao acidente. Se esta linha de ao for adotada, pode ser conveniente e praticvel incluir outras reas relacionadas na investigao deste grupo, tais como: Comunicaes, Facilidades de Aerdromo e Navegao. 7.2.12.2 O Servio de Trfego Areo , por definio, provido com a finalidade de prevenir colises entre aeronaves, prevenir colises entre aeronaves e obstrues na rea de manobra, para tornar expedito e manter um fluxo ordenado de trfego areo, para prover informao til

40

MCA 3-6/2011

para a conduo segura e eficiente dos vos e para notificar s organizaes competentes quaisquer aeronaves que necessitem de auxlio para busca e salvamento. 7.2.12.3 A investigao no setor de trfego areo deve estabelecer, registrar e verificar a exatido de toda a informao relevante sua atividade em relao a vo. 7.2.12.4 Isto pode incluir: AIP pertinentes; NOTAMS; circulares de informao aeronutica; plano de vo; mensagem de plano de vo; mensagem de partida; controle de progresso de aerdromo; controle de progresso de rea; servio de informao de vo; controle de progresso de aproximao; transcrio de R/T; e registros de radar. 7.2.12.5 A progresso do vo deve ser originada desde o estgio de planejamento - atravs das vrias funes exercidas pelos servios de trfego areo, isto , controle de solo, controle de partidas, controles de rea ou rota area, controle de aproximao ou controle de aerdromo - at o estgio onde o acidente ocorrer. 7.2.12.6 Pode ser necessrio investigar a eficincia e efetividade dos Servios de Trfego Areo, particularmente em um acidente envolvendo colises em vo ou colises na rea de manobra. Neste caso os aspectos seguintes devem ser examinados meticulosamente: a) localizao e visibilidade da torre de controle: b) pessoal de controle de trfego areo, incluindo efetivo adequado, qualificaes (licenas) e superviso do pessoal; c) escalas de trabalho e folgas do pessoal de controle de trfego areo; d) adequao dos procedimentos especificados; e e) adequao do equipamento, incluindo radares. 7.2.12.7 A determinao do momento preciso do acidente importante. bastante provvel que a primeira indicao da hora aproximada do acidente seja obtida dos rgos de controle de trfego areo em comunicao com a aeronave. Quando as transcries das gravaes das comunicaes radiotelefnicas forem disponveis geralmente possvel estabelecer o momento do acidente dentro de uma margem de erro de um minuto. Algumas vezes possvel maior exatido. Se a aeronave estava equipada com um gravador de voz que tambm grave as comunicaes de rdio ser provavelmente possvel reduzir este erro at um ou dois segundos. Se, por acaso, houver um sismgrafo suficientemente perto do local do acidente para detectar o impacto cujos registros estejam disponveis, o momento do acidente pode ser determinado com grande preciso. Todo esforo deve ser feito para determinar, de forma to precisa quanto possvel, o momento do acidente de modo a tornar vivel o uso de informao obtida da sincronizao dos registradores de vo com as referncias horrias, das gravaes de radiotelefonia. 7.2.13 COMUNICAES 7.2.13.1 As comunicaes com os rgos de controle de trfego areo so normalmente gravadas ou registradas em livros de registros pelos servios concernentes. Entretanto, alm destas, o investigador no deve menosprezar a possibilidade de obter evidncias de comunicaes de outras fontes, tais como: o gravador de voz na cabine (CVR); outras aeronaves, no cho ou em vo; e outras estaes de terra com escuta nas mesmas freqncias. Ainda, quando for o caso, devem ser investigadas as condies da rede da companhia do operador.

MCA 3-6/2011

41

7.2.13.2 H gravadores magnticos de fita na maioria dos aeroportos do mundo e nos centros de controle de trfego areo. As gravaes podem abranger no apenas as comunicaes de rdio ar-terra, mas tambm comunicaes por linha fsica entre os vrios servios ou estaes de terra (transferncia de controle, intercmbio de informaes entre a Torre e a Meteorologia, veculos de contra-incndio etc.). Os gravadores de fita podem ser: do tipo operado por voz (econmico em relao ao uso da fita, que se desloca apenas durante a transmisso de mensagens), porm a cronologia pode ser, em alguns casos, um pouco difcil e as slabas de incio podem ser obscurecidas (cortadas); ou do tipo contnuo (de maior consumo de fita, que se desloca entre as mensagens), favorecendo a cronologia que pode ser facilmente levantada com qualquer relgio. 7.2.13.3 Com os dois tipos, a trilha mltipla permite a gravao dos sinais horrios em vrias modalidades. A ligao com um relgio falante um exemplo. Assim, tem-se uma referncia cronolgica exata, pois as gravaes nas diferentes trilhas esto naturalmente sincronizadas. 7.2.13.4 Os regulamentos de cada pas sobre a preservao de tais gravaes variam bastante. O plano de pr-investigao deve prever os meios a disposio do investigador para que ele tenha acesso imediato as necessrias gravaes quando ocorrer um acidente. tambm desejvel que as transcries das gravaes sejam feitas sob a superviso de um membro da equipe de investigao. 7.2.13.5 Onde tais gravaes existem, elas representam fonte muito importante de informaes para o investigador. As leituras so, regra geral, bastante fceis mas pedem certos cuidados essenciais: a) muito cuidado no manuseio e armazenamento das fitas mestras (o risco de deteriorao ou apagamento deve ser lembrado); b) uma preocupao inteligente fazer, sempre que possvel, uma ou mais cpias da fita mestra e usar estas cpias para a maioria das audies necessrias, quando no for essencial usar a gravao original; c) ao reconstituir a seqncia cronolgica para toda a documentao da investigao, deve ser usado o mesmo ponto de referncia, evitando-se assim que um mesmo fato seja registrado como tendo ocorrido em diferentes horrios em mais de um documento; d) ser necessrio sincronizar as referncias de tempo das gravaes de telecomunicaes rdio, com as dos gravadores de voz e registradores de vo da aeronave. 7.2.13.6 As transcries das gravaes sero usadas provavelmente por quem no ouviu as fitas. Estas fitas podem ainda ter sido originadas de diferentes rgos de Controle. Por este motivo, devem-se acrescentar s transcries alguns procedimentos padronizados: a) Uma pgina introdutria deve indicar o rgo que fez a gravao, a freqncia gravada, o perodo abrangido pela gravao, a razo pela qual foi feita a transcrio, as pessoas responsveis por ela e onde e quando foi feita (se possvel, a localizao da fita mestra); b) Cada pgina seguinte pode conter pelo menos as colunas abaixo: - indicaes de tempo;

42

MCA 3-6/2011

- estaes transmitindo (transmissoras); - estaes recebendo (receptores); - material que foi entendido sem dificuldade; - material ininteligvel ou que deixou dvidas; - observaes da pessoa ou pessoas responsvel(is) pela transcrio. 7.2.13.7 Para facilidade de referncia, o investigador pode achar til sublinhar no texto da mensagem a palavra ou palavras faladas no momento de cada sinal de tempo. 7.2.14 NAVEGAO 7.2.14.1 Onde relevantes, os aspectos de navegao em uma investigao, ficam concernentes ao grupo de operaes (ou de trfego areo quando for mais indicado). 7.2.14.2 O equipamento de navegao a bordo da aeronave deve ser conferido com os registros da aeronave e com os restos o equipamento de navegao recuperados dos destroos. As instalaes de rdio-navegao em terra podem abranger desde rdio faris no dimensionais (NDB) at equipamento DECCA, VOR, DME, ILS, RADAR etc. 7.2.14.3 As seguintes caractersticas devem ser consideradas a respeito de cada instalao de terra examinada: a) localizao (coordenadas geogrficas); b) sinal de identificao; c) potncia de sada e suprimento de fora; d) equipamento de emergncia sistemas de aviso registro da deficincia; e) padro da radiao; f) escalas de operao e de manuteno e sua notificao (AIP, NOTAMS); g) nvel normal do desempenho; h) interferncia(s); i) reclamaes anteriores (tripulantes, operaes etc); j) declaraes de tripulaes que usaram os auxlios-rdio no momento do acidente; k) fraseologia e linguagem usadas nas comunicaes (dificuldades na inteligibilidade resultantes desses aspectos); e l) procedimentos. 7.2.14.4 Cheques no solo e em vo 7.2.14.4.1 Quando houver qualquer razo para suspeitar que um auxlio navegao esteja
envolvendo num acidente, o investigador deve solicitar, sem demora, cheques no solo e em vo. Os cheques padres devem ser feitos sempre se eles estavam sendo usados ou se h qualquer possibilidade de que eles estivessem sendo usados pela aeronave envolvida, na ocasio do acidente.

MCA 3-6/2011

43

7.2.14.4.2 Deve ser dada ateno validade destes cheques em vista das possveis diferenas entre o estado do equipamento usado na ocasio do acidente e o estado do equipamento na ocasio dos cheques de solo em vo. 7.2.14.5 Gravao da imagem do RADAR As imagens do Indicador de Plano de Posio (PPI) constituem informao vital para a reconstruo da progresso de um vo. Alguns pases desenvolveram vrios sistemas para registro destes dados. Um sistema, por exemplo, consiste na filmagem na base do tempo (um quadro por varredura) dos alvos representativos de aeronaves em movimento nas telas de PPI nos Centros de Controle de rea e nos aeroportos principais. Cada quadro possui indicao de data e hora (possivelmente em nmeros de sries) e os pontos principais de significao ou fixos de posio no setor abrangido, junto com as marcas de distncia e manchas representando as aeronaves. Foi desenvolvido um sistema para projetar os filmes resultantes a qualquer velocidade desejada, parando o quadro e fazendo fotografias fixas. Estes filmes so retidos pelo menos um ms e revelados somente em caso de um incidente ou acidente. 7.2.14.6 Mapas e Cartas 7.2.14.6.1 Pode ser necessrio estabelecer quais mapas e cartas foram dados para uso na navegao e examinar sua exatido e adequao s necessidades de navegao no vo. Isto pode incluir tambm uma anlise de onde as cartas diferem dos Padres, considerando que a uniformidade bsica para um uso inteligente das cartas. 7.2.14.6.2 As limitaes associadas aos mapas de uma natureza particular, por exemplo, os especialmente produzidos para uso com aparelhos de navegao rdio automtica devem ser examinadas criteriosamente. 7.2.14.6.3 Pode ser tambm pertinente examinar a inter-relao funcional das vrias cartas desenhadas para as diferentes fases da operao, quando for possvel a ocorrncia de desorientao. Igualmente relevante pode ser o levantamento da habilidade das tripulaes de vo para manusear os mapas e cartas fornecidos no ambiente confinado de suas posies de operao e se era adequada a iluminao disponvel. 7.2.14.6.4 Conforme a fase de operao na qual o acidente ocorreu, o investigador deve verificar: a) Cartas de plotagem; b) Cartas de rdio-navegao; c) Cartas de reas Terminais; d) Cartas de Aproximao por Instrumento (CAI); e) Cartas Aeronuticas (topogrficas); f) Cartas de Aproximao Visual; g) Cartas de Aterragem; h) Cartas de Aerdromo; e i) Cartas de Navegao Aeronutica.

44

MCA 3-6/2011

7.2.15 INSTALAES DO AERDROMO 7.2.15.1 Conforme ditarem as circunstncias, o investigador pode ter de examinar e verificar a situao de muitas instalaes do aerdromo usadas ou disponveis aeronave envolvida. 7.2.15.2 Entre os itens que podem ser necessrios esto os seguintes: a) Pista em uso dimenses (comprimento e largura) de pistas de decolagem etc. - localizao do cruzamento da cabeceira na ocasio do acidente; - marcao da pista de decolagem; - cabeceiras (largura e construo); - elevao (es); - rampas; - tipos de superfcie; - condies da superfcie (seca, molhada, gelo, neve, lama); - resistncia da pista; - sistema de barreira (ou similar); - obstrues; e - trabalhos em execuo (NOTAMS aplicveis). b) Ptios e Pistas de acesso - resistncia das pistas; - adequao das dimenses; - obstrues; - marcaes; - limpeza de neve ou da lama formada pela neve; - tipo da superfcie e suas qualidades; e - trabalhos em execuo (NOTAMS aplicveis). c) Iluminao - aproximao (tipo, dimenso, cor, intensidade); - VASIS (verificar alinhamento); - lateral das pistas de decolagem, incio e fim (cor, intensidade); - linha central da pista de decolagem (cor, intensidade); - zona de toque para o pouso; - pistas de acesso (linha central, beirada, parada etc); - farol rotativo; e

MCA 3-6/2011

45

- obstrues. d) Servios de Emergncia e de Salvamento

CONTRA-INCNDIO EQUIPAMENTO PESSOAL TREINAMENTO EQUIPAMENTO PESSOAL TREINAMENTO

SALVAMENTO

e) Documentao - AIP; - NOTAM; - Carta de Obstruo do Aerdromo; - Adequao da disseminao de informao pertinente. f) Aerdromo em geral - cumprimento das especificaes em vigor. 7.2.16 DESEMPENHO DA AERONAVE 7.2.16.1 Manual de vo 7.2.16.1.1 A fonte bsica de informao referente ao desempenho da aeronave o Manual de Vo. Enquanto na maioria dos casos esta informao seja adequada para fins de investigaes normais, em certos casos, pode ser necessrio examinar os dados dos quais o desempenho, que aparece no Manual de Vo, determinado de maneira a poder estabelecer sua validade nas circunstncias particulares do acidente. Neste evento uma pesquisa pormenorizada nos arquivos da autoridade competente sobre aeronavegabilidade e do fabricante da aeronave pode ser necessria. NOTA O Manual de Vo sofre constantes modificaes e melhoramentos para aprimorar a sua finalidade. A sua apresentao nem sempre como descrita abaixo, ou seja, a distribuio do contedo pelas Sees. H mudanas de acordo com as caractersticas das aeronaves, sua complexidade e operacionalidade. 7.2.16.1.2 O Manual de Vo normalmente dividido em sees, abrangendo: a) GENERALIDADES - Registros de modificaes, desenho do arranjo gera outros dados dimensionais, registros, particularidades, tabelas e grficos de converso, definies. b) LIMITAES - Contm limitaes de peso, carga de combustvel, carga sobre o assoalho, centro de gravidade, condies atmosfricas (presso do ar e temperatura ambientes), operao do grupo moto-propulsor, velocidade do ar e nmero MACH, vento cruzado, (valor mximo e direo), manobras, tripulao mnima, nmero mximo de ocupantes, sistema eltrico, limitaes do autopilot etc.

46

MCA 3-6/2011

c) PROCEDIMENTOS DE EMERGNCIA - Contm os procedimentos essenciais para operao em condies de emergncia que so previsveis porm no usuais e que necessitam de ao precisa e imediata. d) PROCEDIMENTOS NORMAIS - Inclui os procedimentos adequados para os casos de funcionamento incorreto no contidos na Seo 3 e deve normalmente incluir: - grupo moto-propulsor (motores, hlices); - sistema de combustvel; - sistema de lubrificao do motor; - sistema de extino de incndio; - sistemas eltricos; - sistemas hidrulicos; - sistemas pneumticos; - sistemas de degelo (proteo contra gelo); - sistema de direo do vo; - sistema de controle de vo piloto automtico; - procedimentos para turbulncia severa; - sistema de pressurizao e de condicionamento de ar; - sistema de oxignio; - os procedimentos que so aceitos como fazendo parte da formao bsica do aeronauta no so normalmente includos. e) DESEMPENHO - Contm dados qualificativos relacionados com o desempenho da aeronave que so normalmente apresentados em Subsees na seguinte ordem: - generalidade; - procedimentos e velocidades para decolagem; - curvas WAT para decolagem; - gradientes de subida para decolagem; - comprimento de campo para decolagem; - dados brutos para trajetria de vo na decolagem; - dados para vo em rota; - procedimentos e velocidades para pouso; - curva WAT para pouso; - gradientes de descida para pouso; - comprimento da pista para pouso;

MCA 3-6/2011

47

- dados adicionais de desempenhos especiais. 7.2.16.2 Anlise Matemtica Quando toda a informao pertinente ao desempenho da aeronave houver sido levantada deve ser feita uma anlise matemtica do seu desempenho terico. Tal anlise, ainda no incio da investigao, pode auxiliar o investigador a determinar reas para exames especficos, por exemplo: quando a informao do registrador de vo ou a declarao de testemunhas indiquem divergncia muito grande do desempenho terico. A medida que a investigao for progredindo pode ser desejvel fazer anlises matemticas posteriores, incorporando toda evidncia de vrias reas. Este estudo pode abranger desde interpretao direta dos dados publicados no manual de vo at anlises sofisticadas por engenheiros de aerodinmica usando informao fornecida por computadores com base nos dados da investigao e os dos fabricantes da aeronave e do grupo moto-propulsor. 7.2.16.3 Desempenho e Caracterstica de Manejo 7.2.16.3.1 Os testes de vo so teis quando consideramos o desempenho e as caractersticas de manejo do tipo de aeronave envolvida no acidente. 7.2.16.3.2 Por exemplo: os dados do registrador de vo, quando disponveis, e as evidncias dos testemunhos podem ser usadas para desenvolver um envelope das possveis configuraes da aeronave, isto , as vrias combinaes do empuxo-flapes trem de pouso, spoilers, e tcnicas de pilotagem compatveis com os dados do registrador de vo nos momentos selecionados. Uma reunio de combinaes individuais indicar muitas vezes um conjunto particular de combinaes que melhor se ajuste aos dados do registrador de vo e outras informaes operacionais conhecidas. Uma vez desenvolvido o envelope das possveis configuraes da aeronave, baseado no registrador de vo e informaes operacionais diversas, os testes de vo podem ser empregados para verificar o desempenho e as caractersticas de manejo associados com os perfis de vo contidos dentro daquele envelope. 7.2.16.3.3 Adicionalmente, as caractersticas gerais de vo e outros aspectos especficos do comportamento aerodinmico da aeronave podem ser documentos conforme as necessidades de cada Grupo da Investigao exigirem. 7.2.16.4 Testes em Tnel Aerodinmico 7.2.16.4.1 O uso de tneis aerodinmicos e modelos dinmicos em escala tm papel importante em muitas investigaes de acidentes. Em particular, os tneis aerodinmicos tm sido usados, efetivamente, e em conexo com as investigaes de acidentes, para o exame pormenorizado de desempenho e das questes estruturais. Esta tcnica tornou possvel a soluo de vrios problemas que, de outra maneira, teriam ficado virtualmente insolveis. 7.2.16.4.2 Na construo dos modelos dinmicos, deve-se determinar quais so as interaes mais importantes em vista do fenmeno que nos concerne e assegurarmo-nos de que os parmetros relevantes sejam representativos. 7.2.16.4.3 O tamanho ou escala de modelo fica na dependncia, em grande parte, do tamanho das instalaes de teste, da facilidade da construo, seu custo e os pormenores do modelo que so necessrios.

48

MCA 3-6/2011

7.2.16.4.4 Quando for tomada a deciso de construir um modelo, sua principal finalidade deve ser claramente definida, assim como um entendimento acerca de qual escala deve ser adotada para atingir essa finalidade. 7.2.16.4.5 Entretanto, h o risco sempre presente de que o modelo fique muito simplificado em relao s respostas que dever apresentar, e a experincia (teste) no ser vlida. 7.2.16.4.6 Quando se constri um modelo com o interesse de obter informaes para um problema especfico, ocorre freqentemente que outros resultados benficos aparecem: estes podem ter alguma relao direta com o acidente, ou podem ser aspectos que podem ser seguidos por outras autoridades interessadas, com vistas melhoria da eficincia e da segurana de operao das aeronaves. 7.2.17 CUMPRIMENTO DE NORMAS OPERACIONAIS 7.2.17.1 Apesar de no ser funo de um investigador de acidentes aeronuticos envolver-se nos aspectos disciplinares da exigncia de acatamento dos regulamentos e instrues, parte necessria investigao a verificao de ter ou no havido o fiel cumprimento das diretrizes aplicveis. 7.2.17.2 As diretrizes tambm devem ser examinadas para verificar, a luz do acidente, se eram corretas e adequadas para assegurar a segurana das operaes, e se eram apresentadas de forma facilmente compreensvel. Ao examinar estes assuntos importante distinguir entre que assuntos so mandatrios e quais so dados, como aconselhamento. 7.2.17.3 As diretrizes podem ser dos diversos tipos entre os quais inclumos: a) Legislao nacional; b) Anexos da OACI; c) Procedimentos da OACI para os Servios de Navegao Area; d) Manual de Operaes; e) Manual de Vo; f) NOTAMS; g) Publicaes Aeronuticas de Informao (AIP); h) Instrues dos Operadores s tripulaes tcnicas; i) Circulares de informao; j) Publicaes dos fabricantes de aeronaves; e k) Diretrizes de aeronavegabilidade. 7.2.18 MANUTENO 7.2.18.1 Quando investigando este aspecto, torna-se importante saber se as rotinas de manuteno vm sendo cumpridas de maneira adequada, no s pela oportunidade das verificaes, como tambm pela qualidade do servio executado e pelo grau de especializao do pessoal envolvido na sua execuo. 7.2.18.2 Quanto manuteno corretiva, verifica-se, por vezes, pilotos que reportam discrepncias de maneira pouco clara, porm muitas vezes discrepncias observadas em vo e

MCA 3-6/2011

49

que no se manifestam quando realizados cheque no solo no recebem o tratamento devido em termos de pesquisa no local ou em bancadas, aps remoo. 7.2.18.3 importante lembrar que uma pane ocorrida em vo, muitas vezes crtica para a operao da aeronave, s no resulta em acidente devido interferncia do piloto de maneira correta e eficaz. Por isso, uma situao dessas pode ser considerada como o acidente que no trouxa vtimas ou danos. 7.3 REA PSICOLGICA 7.3.1 O estudo dos acidentes areos ocorre desde os primeiros vos de aeronaves com motores de combusto interna. Entretanto, somente a partir da dcada de 70 que estes estudos comearam a enfocar, tambm, as relaes entre o homem e a mquina. 7.3.2 Nesta poca, deu-se a compreenso de que eventuais erros no projeto ou na manuteno de uma aeronave poderiam ser to fatais quanto um erro cometido pelo piloto durante uma fase crtica do vo. Passou-se a ver o erro como algo inerente participao do homem em um sistema complexo (como o da aviao). 7.3.3 ASPECTOS CONCEITUAIS 7.3.3.1 Generalidades 7.3.3.1.1 Vrias so as definies encontradas no dicionrio para o termo investigao. Destacam-se as relacionadas com a idia de inqurito, apurao e de exame crtico e exaustivo para elucidar situaes. 7.3.3.1.2 Este ltimo enfoque, investigao como pesquisa, o que direciona as atividades das CIAA, onde a situao do acidente analisada com o objetivo de prevenir ocorrncias semelhantes. O acidente examinado sob dois fatores, quais sejam: material e humano (aspectos operacional, psicolgico e mdico) cabendo a cada especialista a responsabilidade de levantar dados relativos sua rea. Ao fator material compete abordar o projeto e a fabricao da aeronave, bem como o manuseio do material; ao aspecto operacional, o desempenho do ser humano nas atividades relacionadas com o vo; ao aspecto psicolgico, os condicionantes do desempenho humano; e ao aspecto mdico, o ser humano no seu aspecto fisiolgico. 7.3.3.1.3 Esta diviso na anlise do acidente pode induzir a uma inadequada viso fragmentada do desempenho humano na atividade area. O desempenho eficiente na situao de trabalho resultante da integrao equilibrada de condicionantes de diversas ordens. Alguns relacionados s caractersticas individuais de quem realiza o trabalho e outros condicionantes que dizem respeito s caractersticas do equipamento, do grupo e da organizao em que este trabalho est sendo desenvolvido. 7.3.3.1.4 Dentro deste enfoque sistmico, considerando o acidente aeronutico como uma ruptura no equilbrio entre os diversos condicionantes implicados na situao de trabalho, que se deve estabelecer um efetivo fluxo de informaes entre os integrantes da CIAA, j que os dados levantados pelas diferentes reas so interdependentes e essenciais para compreenso da situao do acidente.

50

MCA 3-6/2011

7.3.3.2 O Aspecto Psicolgico 7.3.3.2.1 Ao pesquisar a contribuio do aspecto psicolgico para a ocorrncia do acidente, o psiclogo considera trs categorias de condicionantes do desempenho humano: a) Individuais - caractersticas e processos tpicos do indivduo, tais como, personalidade, atitudes, motivao, hbitos etc. b) Psicossociais - aquelas que se estabelecem nas relaes entre o indivduo e o meio, tais como relacionamento interpessoal no trabalho e fora dele, dinmica intra e intergrupal etc. c) Organizacionais aqueles que especificam direes determinadas ou padres aos comportamentos individuais ou grupais, tais como normas, regulamentos, clima e cultura da organizao, condies de trabalho etc. 7.3.3.2.2 Esta classificao implica, ainda, considerar que tais condicionantes s podem ser objetivamente analisados levando-se em conta o contexto scio-econmico e cultural em que ocorrem. 7.3.4 ASPECTOS METODOLGICOS 7.3.4.1 Procedimentos No h um prazo determinado para a concluso dos trabalhos da CIAA, que dever ser tanto maior quanto for a complexidade da ocorrncia a ser investigada. Entretanto, existem prazos para a emisso de alguns relatrios especficos, previstos na regulamentao do SIPAER que deve ser sempre consultada. 7.3.4.1.1 Coleta de Informaes Preliminares O primeiro passo na investigao explorar, dedicando-se o psiclogo a informar-se das circunstncias concretas do acidente ou incidente, junto aos demais integrantes da CIAA. 7.3.4.1.2 Planejamento Com o material reunido, formulam-se as primeiras hipteses sobre as causas do acidente. O psiclogo poder organizar seu trabalho baseando-se na formulao de perguntas bsicas como: a) Quem entrevistar? Refere-se s pessoas envolvidas DIRETA e/ou INDIRETAMENTE na situao e que possam fornecer informaes importantes. Ex.: piloto, co-piloto, seus instrutores, seus colegas, mecnicos, controladores de trfego areo, oficial de operaes, OSV. Obs: Os familiares s devero ser entrevistados caso haja extrema necessidade. b) Quando e onde? Definidas as pessoas a entrevistar, o contato com elas estabelecer o momento e o local da entrevista. c) Como entrevistar? Refere-se s informaes a serem coletadas: o psiclogo dever criar um roteiro de entrevista para cada entrevistado. Algumas sugestes de tpicos a serem abordados nos roteiros de entrevista encontram-se no Anexo C. importante, ainda, ver o Captulo 12 deste Manual.

MCA 3-6/2011

51

7.3.4.1.3 Execuo Esta fase compreende a realizao das entrevistas e o registro dos dados coletados. 7.3.4.1.4 Avaliao do processo Avaliar se os dados coletados so suficientes para se estabelecer uma hiptese explicativa sobre os condicionantes do desempenho que contriburam para a ocorrncia do acidente, confirmando ou no as hipteses iniciais. Em caso negativo, faz-se necessrio rever o planejamento inicial, buscando novas fontes de informaes. 7.3.4.1.5 Anlise e Concluso Os resultados obtidos so organizados e serviro de base para um diagnstico da situao do acidente, onde se definem os condicionantes relevantes, a sua interao, seu modo de ao na determinao do acidente e sua importncia relativa nesta determinao, chegando-se formulao de hipteses explicativas. Essas hipteses devem ser consistentes e embasadas terica e/ou empiricamente. 7.3.4.1.6 Elaborao de Relatrio Os dados levantados, sua anlise e o parecer final do psiclogo devero ser registrados em folha apropriada (Anexo C1) do Relatrio Preliminar e, no caso de acidente com aeronave civil, devero tambm ser descritos os dados no item 1.13.3 do Relatrio Preliminar. 7.3.4.1.7 Segunda Avaliao Avaliar o processo como um todo e se o registro dos dados est de acordo com item 7.3.4.2.2. 7.3.4.2 Instrumentos Os instrumentos utilizados pelo psiclogo na investigao de acidentes aeronuticos dividem-se em dois conjuntos, a saber: coleta de dados e registro de informaes. 7.3.4.2.1 Coleta de Dados a) Entrevista: - A entrevista o principal instrumento de coleta de dados, sendo semiestruturada a partir de um roteiro elaborado para cada entrevistado, conforme citado no item 7.3.4.1.2; - As reas e tpicos do roteiro auxiliam o entrevistador no sentido de saber: o que, em princpio, deve extrair da fala do entrevistado como informao relevante; que perguntas eventualmente dirigir ao entrevistado, caso este no aborde uma rea ou tpico previsto; qual a melhor ordem de assuntos a ser seguida ordem que servir apenas como orientao geral, mas que ser retornada sempre que o entrevistado

52

MCA 3-6/2011

se dispersar muito, pois a entrevista, sendo no diretiva, no segue obrigatoriamente uma seqncia rgida de perguntas e respostas; - As anotaes dos dados coletados devero ser efetuadas durante a entrevista, explicando-se ao entrevistado o motivo deste procedimento. As anotaes devero ser confirmadas com o entrevistado ao final da entrevista; - O psiclogo est desobrigado do registro de dados na presena dos entrevistados, sempre que estes apresentem reaes ou condies emocionais que contra-indiquem tal procedimento. Deve-se evitar a utilizao de gravador. Se a gravao for indispensvel, deve-se respeitar as condies previstas pelo Cdigo de tica Profissional dos Psiclogos (art. 25); e - Especial ateno deve ser dada ao rapport o qual, aliado capacidade de empatia do entrevistador, auxilia na disposio do entrevistado de fornecer informaes relevantes. b) Outros instrumentos: - Inclui-se neste item fontes de informaes, tais como relatrio de ao inicial e contatos com responsveis pelas demais reas da investigao; e - Deve-se ter cuidado especial na utilizao das informaes referentes s reas Operacional e Material, as quais devero servir apenas como facilitadores para a compreenso da contribuio do Aspecto Psicolgico para a ocorrncia do acidente. 7.3.4.2.2 Registro de Dados 7.3.4.2.2.1 O sucesso de uma investigao de acidente aeronutico depende da adequada elaborao dos relatrios. 7.3.4.2.2.2 Os instrumentos de registro de dados para o aspecto psicolgico so as folhas do Relatrio Preliminar. Na concluso, devero ser registrados como Contribuintes os aspectos que atravs de dados concretos (atos, fatos, omisses ou combinao que os provam), revelaram-se efetivamente contribuintes para o acidente e como Indeterminados, aqueles cuja contribuio, para o acidente, no foi possvel elucidar atravs de dados concretos (atos, fatos, omisses ou combinao que os provam). Os aspectos que, embora no tenham contribudo para o acidente, sejam relevantes para a preveno de acidentes aeronuticos, devero ser abordados na anlise do aspecto psicolgico e devero receber as Recomendaes de Segurana de Voo apropriadas. 7.3.4.2.2.3 Alguns aspectos relacionados aos condicionantes individuais, organizacionais e psicossociais encontram-se operacionalizados no anexo A-3, a fim de dar suporte elaborao do relatrio do psiclogo. 7.3.4.2.2.4 O parecer deve ser redigido em linguagem clara e objetiva, utilizando-se uma terminologia compreensvel aos demais integrantes da CIAA. 7.3.4.2.2.5 Na redao da anlise e da concluso do parecer, o psiclogo deve atentar para as orientaes contidas no item 7.3.4.1.5.

MCA 3-6/2011

53

7.3.4.2.3 Grau de Sigilo De acordo com a NSMA 38-10 Investigao do Aspecto Psicolgico nos Acidentes e Incidentes Aeronuticos, item 3.1.3, os instrumentos psicolgicos usados durante a investigao tm carter reservado. 7.4 REA MDICA Este captulo fornece, de forma genrica, uma noo do trabalho da equipe de sade na investigao de um acidente aeronutico. 7.4.1 FASES DA INVESTIGAO MDICA 7.4.1.1 A investigao mdica de um acidente aeronutico pode ser dividida em trs fases distintas: a) Investigao da Causa da Morte ou do Ferimento. b) Investigao dos Fatores Humanos. c) Investigao do Sistema de Escape, Equipamento Sobrevivncia e dos Procedimentos de Salvamento. Individual de

7.4.1.2 Embora distintas entre si, estas fases abrangem o acidente aeronutico em toda sua extenso no que diz respeito anlise do fator HOMEM, que compe o trinmio: HOMEM - MEIO MQUINA 7.4.2 INVESTIGAO DA CAUSA DA MORTE OU DO FERIMENTO 7.4.2.1 A Investigao da Causa da Morte ou do Ferimento inicia-se na anlise dos dados colhidos no exame do cadver ou na descrio tcnica dos ferimentos. Por vezes, a leitura do laudo cadavrico no traz, aparentemente, maiores informaes. No entanto, a preocupao, nesta fase da investigao, tentar associar as leses descritas aos acontecimentos presumivelmente ocorridos no desenrolar do acidente. O trabalho, por vezes, torna-se detetivesco, mas deve sempre ser apoiado em fatos observados e no em hipteses formuladas sem qualquer fato concreto. No se trata de inventar uma histria possvel para o acidente, mas de dar uma seqncia lgica aos fatos colhidos. A idia da montagem de um quebracabea bem instrutiva. 7.4.2.2 Como associar, por exemplo, a presena de ruptura de vsceras e vasos sanguneos no corpo do piloto a alguma coisa ocorrida no acidente? Teria sido apenas o impacto do corpo contra o painel? A resposta que mais se encaixa neste tipo de leso a de uma descompresso explosiva durante o acidente. Uma violenta despressurizao da aeronave pode causar este tipo de leso. 7.4.2.3 O que pensar do fato de se encontrar um tripulante com um corte to fundo na virilha, com seu pra-quedas preso ao corpo e com velame queimado? Ser que o pra-quedas se incendiou no momento do abandono da aeronave ou a leso da virilha foi provocada por tirantes frouxos que lesaram a artria femoral, provocando uma hemorragia abundante que matou o tripulante antes deste chegar ao solo? 7.4.2.4 As hipteses acima comentadas s sero adequadamente respondidas pela anlise minuciosa dos achados.

54

MCA 3-6/2011

7.4.2.5 A leso pode tambm ter sido provocada por objetos fixos dentro da aeronave que se soltaram e foram lanados sobre o corpo do piloto; ou o piloto foi lanado sobre estes objetos. 7.4.2.6 A possibilidade de se radiografar o corpo deve sempre ser levantada. Podem ser localizados destroos ou fragmentos dentro do corpo do tripulante. Um painel que se estilhaa lana sobre o corpo dos tripulantes fragmentos que agem como pedaos de uma granada. A morte do piloto pode ter sido causada por estes estilhaos. 7.4.2.7 Todas estas informaes vm cabea do investigador mdico quando analisa os dados colhidos no exame das leses encontradas no cadver ou do ferimento. Seu papel, nesta fase, o de responder, baseado nos achados, pergunta: O que causou esta leso?

MCA 3-6/2011

55

8 INVESTIGAO DOS FATORES HUMANOS 8.1 ASPECTOS GERAIS 8.1.1 Os Fatores Humanos que so analisados em um acidente aeronuticos so os seguintes: a. ASPECTO OPERACIONAL b. ASPECTO PSICOLGICO c. ASPECTO MDICO 8.1.2 O que se procura analisar nesta fase que fatores esto envolvidos e em que grau contriburam para o acidente. 8.1.3 O aspecto operacional analisa os fatores ligados direta e indiretamente operao da aeronave, tais como treinamento, aplicao dos comandos da aeronave, manuteno, trfego areo e outros. 8.1.4 O aspecto psicolgico analisa os condicionantes individuais, psicossociais e organizacionais relativos ao desempenho humano na situao do acidente. Este aspecto, devido a sua alta complexidade, exige a presena de um profissional de psicologia na anlise dos dados coletados. 8.1.5 O aspecto mdico analisa os fatores fsico, fisiolgico e patolgico. 8.1.6 No fator fsico, analisam-se basicamente as condies fsicas do piloto no momento do acidente. Faz-se um levantamento de sua aptido fsica de uma forma geral e o seu grau de comprometimento fsico no momento do acidente. Isto feito, geralmente, atravs de depoimentos e levantamento dos exames de aptido fsica recentes do piloto. 8.1.7 O fator fisiolgico avalia se o piloto se submeteu a algum treinamento que o habilitasse a conhecer os efeitos da atividade area nos diversos aparelhos e sistemas do corpo humano. 8.1.8 A falta deste treinamento pode lev-lo a ter reaes inadequadas e perigosas na pilotagem simplesmente por desconhecimento das reaes do corpo e contribuir sobremaneira para a gnese do acidente. 8.1.9 necessrio saber se o piloto j tinha se submetido a algum treinamento fisiolgico anteriormente, se tinha alguma informao sobre medicina de aviao que o habilitasse a compreender o que se passa com o corpo humano submetido atividade area. A falta de conhecimento nesta rea pode ter sido responsvel pelo acidente. 8.1.10 O fator patolgico no analisa se o piloto portador de alguma doena no momento do acidente, pois isto j foi analisado no fator fsico, mas se o piloto no se encontrava, momentaneamente, no seu melhor estado fsico e mental devido a alguma postura que ele tenha assumido voluntariamente. O que se quer saber se ele se imps uma sobrecarga fsica que o tenha impossibilitado de alcanar seu melhor desempenho. Aqui se analisa se o piloto utilizou ou vinha utilizando algum tipo de medicao, se fumava, se utiliza lcool, se vinha se alimentando adequadamente. Em outras palavras, se de alguma forma contribuiu para o seu prprio acidente.

56

MCA 3-6/2011

8.1.11 A anlise completa destes trs aspectos pode ajudar bastante na elucidao do acidente. 8.2 INVESTIGAO DOS SISTEMAS DE ESCAPE, EQUIPAMENTO INDIVIDUAL E DE SOBREVIVNCIA E PROCEDIMENTOS DE SALVAMENTO 8.2.1 Nesta fase de investigao, avalia-se detalhadamente os sistemas que existem na aeronave para que os tripulantes possam escapar com vida caso no venham a falecer instantaneamente no acidente. So avaliados: o equipamento individual para proteg-lo, o equipamento de sobrevivncia e os procedimentos de salvamento. 8.2.2 Quanto aos sistemas de escape (cadeiras de ejeo e sadas de emergncia), h uma avaliao global de sua efetividade. Geralmente, nas cadeiras de ejeo, h uma suspeita de que no tenha funcionado adequadamente a partir de leses ou ferimentos produzidos nos pilotos. 8.2.3 Os sistemas de proteo individual so avaliados quanto a sua efetividade na proteo do tripulante. Assim, cada material usado inspecionado quanto s especificaes para as quais foi criado. O mesmo pode ser dito do equipamento de sobrevivncia. 8.2.4 Finalmente, feita uma avaliao dos procedimentos de salvamento nos casos em que ele ocorre. A pior situao aquela na qual o tripulante escapou do acidente e veio a falecer devido a procedimentos inadequados quando do seu salvamento. 8.2.5 Em todas estas fases, de grande importncia a presena de especialistas para ajudar na correta avaliao destes itens. 8.3 MATERIAL PARA INVESTIGAO MDICA 8.3.1 Para que se possa extrair o mximo de informaes da parte mdica da investigao, necessrio que se utilizem todos os meios tcnicos disponveis no mercado. 8.3.2 Muito do que se desejaria saber sobre um acidente , por vezes, sepultado junto com o mesmo por no se ter investigado adequadamente os fatores mencionados acima. 8.3.3 De qualquer forma, todos podem contribuir para a investigao mdica atravs de pequenas aes, tais como: a) no remover o cadver da posio em que foi encontrado. Caso no seja possvel mant-lo naquela posio, fotograf-lo com o maior grau de detalhamento possvel. b) observar e registrar tudo o que possa chamar a ateno nos cadveres, no avio, ou qualquer outro aspecto que se mostre curioso, inexplicvel ou esclarecedor. 8.3.4 s vezes, a soluo de um caso est numa observao feita nesta fase. 8.3.5 Enfim, no se deve aceitar nada como definitivo at que se tenha avaliado devidamente. 8.4 CONCLUSO O presente captulo apresentou as principais fases da investigao mdica. As dificuldades inerentes mesma foram abordadas com o objetivo de acentuar que a

MCA 3-6/2011

57

participao de todos de suma importncia na soluo destas dificuldades. Foi ressaltado que o trabalho de equipe imprescindvel numa investigao. O sucesso da investigao estar certamente na maximizao de meios e homens aplicando a doutrina SIPAER estabelecida.

58

MCA 3-6/2011

9 INVESTIGAO DE SISTEMAS DA AERONAVE 9.1 ASPECTOS GERAIS 9.1.1 A investigao de sistemas abrange os relatrios de vo da aeronave, os Log Books e a anlise dos sistemas que integram a aeronave. 9.1.2 Na investigao, todos os sistemas devero receber o mesmo grau de importncia, at que se possam identificar os que mais diretamente contriburam para o acidente e isto somente poder ser conseguido aps criteriosa e detalhada anlise das diversas reas e seus possveis relacionamentos. Os dados de informao, obtidos na anlise de um sistema, podem indicar a influncia ou no de outro na seqncia de ocorrncia que levaram este ou aquele a falhar. 9.1.3 O exame de um sistema, geralmente, envolve mais que o exame dos componentes no local. Assim que, os testes de bancada e laboratrio e os testes funcionais devero ser executados, inclusive instalando tais componentes em outra aeronave, desde que no comprometa a segurana de vo. 9.1.4 de grande importncia que, ao investigar um sistema, se tenha conhecimento dos componentes que o constituem para, desde modo, determinar quais os que esto remanescentes nos destroos, quais os que faltam, onde se localizam dentro do sistema e assim por diante. Portanto, oportuno que se faa uso de diagramas esquemticos, que tambm sero teis na anlise de funcionamento do sistema. 9.1.5 Outro aspecto ser a verificao dos componentes do sistema em relao s especificaes. Caso a anlise indique a necessidade, dever ser solicitado ao pessoal de manuteno (ou suprimento, quando for o caso), a identificao dos itens, acessrios etc., de acordo com a nomenclatura, fabricante, Part Number (PN) e Serial Number (SN). Alguns componentes contendo o mesmo PN, podem ser usados em diferentes partes do sistema, principalmente nos sistemas hidrulicos e pneumticos. Assim, torna-se conveniente que se saiba, adequadamente, a exata localizao dos itens. 9.1.6 A investigao de sistemas representa uma tarefa bastante difcil em virtude da variedade e da complexidade dos equipamentos atualmente em uso. importante ter em mente que tal investigao somente ser levada a bom termo com o auxlio de tcnicos especializados em cada setor, alm de detalhados testes de laboratrio e de bancada. 9.1.7 O trabalho do investigador feito em razo de um conhecimento genrico; cabe a ele reconhecer a oportunidade de solicitar a presena do tcnico e, assim, atingir resultados de anlises mais autnticos e eficientes. 9.1.8 De um modo geral, os seguintes sistemas sero abordados neste Manual: a) Hidrulico; b) Eltrico e eletrnico; c) Pressurizao e ar condicionado; d) Proteo contra gelo, chuva e aquecimento do pitot; e) Instrumentos; f) Comunicaes e navegao;

MCA 3-6/2011

59

g) Deteco e proteo contra fogo; E h) Oxignio. 9.1.9 Para facilitar a investigao e a verificao dos componentes, cada sistema pode ser dividido em seis reas: fonte de energia, presso, controle, proteo, distribuio e aplicao. 9.1.10 Na fonte de energia, so analisados todos os acessrios que forneam energia para o sistema. Ex: geradores, alternadores, baterias, inversores, conversores, bombas hidrulicas etc. 9.1.11 Na rea de presso so verificados os locais onde incidem maiores ou menores valores de presso. Ex: tubulaes, acumuladores etc. 9.1.12 Na rea de controle, so verificados os interruptores, potencimetros, vlvulas seletoras e redutores de presso. 9.1.13 Na rea de proteo, so avaliadas vlvulas de alvio, suspiros, drenos, filtros, disjuntores, fusveis etc. 9.1.14 Na rea de distribuio, so verificados fios, condutes, tubulaes, caixas de juno, painis de eletricidade etc. 9.1.15 Na rea de aplicao, so analisados os elementos ou conjuntos de transformao, onde a energia da fonte aplicada e produz fora ou trabalho. 9.1.16 Obviamente, o exposto acima se enquadra quando as situaes exigem uma anlise bastante detalhada e minuciosa. Em situaes mais simples, a investigao poder ser processada analisando a interao dos sistemas como um todo. 9.1.17 Trs pontos so de fundamental importncia para boa investigao: a) Posio dos interruptores e a correspondncia na posio dos itens, conjuntos, equipamentos ou superfcies para as quais enviaram ordens de comando e/ou suprimento de energia. b) Posio dos controles ou comando e suas correspondncias nos itens como: - Manetes - Manches - Seletoras de combustvel - Seletoras de freqncia Rdio, VOR, ILS, DME, ADF, radar. c) Leitura dos instrumentos: - A leitura de cada instrumento deve ser anotada, e, o mais importante: fotografada. Tal trabalho deve ser executado em coordenao com os demais integrantes da investigao da rea de operaes. - At que a cabine seja investigada pelo grupo de investigao de sistemas, os membros das outras equipes devem permanecer afastados, a fim de no destrurem evidncias importantes.

60

MCA 3-6/2011

9.2 SISTEMA HIDRULICO 9.2.1 RESERVATRIOS E FLUIDOS 9.2.1.1 Os reservatrios devem ser examinados para se determinar a quantidade de fluido remanescente. 9.2.1.2 Devem ser colhidas amostras para anlise: a) Tipo de leo b) Contaminao metlica e/ou outras c) Vlvulas e drenos dos reservatrios: d) Posio correta e) frenos f) Filtros de entrada quanto a contaminao g) Tampas dos bujes de recompletamento: - Fechadas? - Abertas? 9.2.2 BOMBAS HIDRULICAS 9.2.2.1 As bombas hidrulicas principais podem ser acionadas mecanicamente (acopladas ao motor) ou por motores eltricos. 9.2.2.2 As bombas auxiliares geralmente so acionadas por motores eltricos. 9.2.2.3 Na anlise das bombas hidrulicas devemos verificar: eixo de acoplamento, integridade, superfcie de fratura e engrenagens. 9.2.2.4 A anlise de fratura poder indicar a situao da bomba quanto ao funcionamento por ocasio do acidente. 9.2.2.5 Uma aparncia martelada e algo polido da superfcie fraturada que se combinam, indicam que o acoplamento rompeu-se enquanto a bomba estava sendo operada: a fonte de acionamento continuava a operar e as duas superfcies se atritavam. Fraturas limpas e no danificadas, indicam que a bomba e sua fonte de acionamento estavam estticas no momento do acidente. Tais fraturas sero mais provavelmente, o resultado de foras geradas no momento do impacto. Esta condio se aplica a quaisquer componentes operados de maneira anloga. Uma bomba com eixo de acoplamento cisalhado e superfcies da fratura danificadas deve ser verificada quanto lubrificao, desgaste, frouxido ou superaquecimento. Examine o mecanismo interno para evidncia de superaquecimento ou outra falha. H filtros instalados nas linhas de dreno de algumas bombas e estes devem ser examinados em busca de evidncias ali retidas, que indiquem a falha real das mesmas. 9.2.2.6 Havendo dvidas, solicite pesquisas de laboratrio.

MCA 3-6/2011

61

9.2.3 ACUMULADORES HIDRULICOS 9.2.3.1 Em acumuladores esfricos uma membrana de borracha ou diafragma separa o ar sob presso do fluido, enquanto nos acumuladores cilndricos um mbolo flutuante usado para o mesmo fim. 9.2.3.2 Os acumuladores hidrulicos devem ser examinados para verificar a reteno da prcarga de ar e seu montante; se houver, deve ser medido com um instrumento adequado. A membrana ou diafragma deve ser examinada quanto a ruptura e o mbolo flutuante deve ser verificado em relao sua posio e s cmaras de ar ou leo no cilindro. Isto pode ser relacionado seqncia da perda de presso do ar e leo. A presso nestes acumuladores alcana de 850 a 3000 PSI (60 a 210 Kg/cm) e portanto constitui um risco aeronave em vo e ao pessoal no solo se houver falha no acumulador. Examine-o em relao a evidncia de ruptura explosiva. Os acumuladores devem ser manuseados com cautela. 9.2.4 REGULADORES DE PRESSO E VLVULAS DE ALVIO Os reguladores de vlvulas de alvio devem ser examinados para verificar se prendem na posio aberta ou fechada e podem ser testados para determinar seus ajustes de regulagem. Estas unidades podem incorporar molas de grande fora e somente devem ser desmontadas por pessoal qualificado, usando o equipamento correto para evitar ferimentos pessoais. 9.2.5 VLVULAS SELETORAS E ATUADORES As vlvulas seletoras devem ser examinadas quanto posio e integridade das ligaes de controle. Algumas vlvulas seletoras so operadas diretamente da cabine por meios de cabos. A posio de tais vlvulas deve ser vista com cautela, pois a quebra da aeronave pode puxar os cabos ou rompe-los, assim tornando as posies das vlvulas questionveis. As alavancas dos atuadores e os parafusos de regulagem devem ser medidos em relao extenso, enquanto as posies das ligaes mecnicas devem ser marcadas como foram achadas, para referncia futura. Estas posies marcadas, podem ser observadas em uma aeronave intacta do mesmo tipo, para determinar as posies equivalentes dos componentes. 9.2.6 FILTROS E TUBULAES Os filtros devem ser examinados em relao a quantidade e tipo de contaminantes que podem estar presentes. O investigador deve procurar especificamente por material de vedao, gaxeta e partculas que podem indicar falha existente ou eminente em alguns componentes. As linhas e suas conexes devem ser examinadas quanto segurana, evidncias de vazamento e de falhas que possam ter ocorrido antes do acidente. Devem ser verificados: a instalao quanto impropriedade, conexes feitas com material incorreto e material de tubulao inadequado. 9.2.7 TESTE FUNCIONAL DE COMPONENTES HIDRULICOS E PNEUMTICOS 9.2.7.1 Faa o teste de funcional em bancada, com pessoal especializado. Antes de iniciar os testes de componentes hidrulicos, obtenha amostras de fluidos a serem analisados quanto contaminao e contedo de cido, de gua e o tipo de fluido.

62

MCA 3-6/2011

9.2.7.2 Os testes de componentes hidrulicos e pneumticos devem abranger a operao de vlvulas de alvio, vlvulas de corte e razo de vazamentos. Veja especialmente as condies de vedao, evidncia de superaquecimento e partes excessivamente gastas. 9.2.7.3 Sistemas de ar de alta presso e de grande capacidade de fluido de ar sero necessrios para testes de componentes e sistemas pneumticos. As especificaes para estes componentes, sero normalmente encontrados nos manuais de manuteno das aeronaves e inclusive as presses de operao e volumes de fluxo de ar, assim como as voltagens para as partes operadas eletricamente. 9.3 SISTEMA ELTRICO 9.3.1 GERADORES, ALTERNADORES E INVERSORES 9.3.1.1 Examine estes componentes quanto evidencia de arcos voltaicos, escovas defeituosas, fiao de cabos incorretas e superaquecimento. O exame visual dos geradores pode detectar sinais de sada excessiva. Quando um gerador opera sob carga excessiva (exceto em sobrecarga momentnea) o argumento de temperatura causar deslocamento do metal. 9.3.1.2 Ocasionalmente ocorre uma deficincia perigosa de funcionamento que o excesso de voltagem. Este excesso resulta da aplicao da sada do gerador de circuito de campo do gerador de controle. geralmente o resultado de um curto circuito dentro do gerador. Isso resulta numa sada incontrolvel de alta voltagem e de corrente excessiva, seguida de uma queima quase instantnea dos filamentos das lmpadas e das vlvulas eletrnicas. 9.3.1.3 Os rolamentos devem ser examinados quanto lubrificao, desgaste, frouxido ou excessivamente presos. 9.3.1.4 Rolamentos gastos ou frouxos podem fazer com que a armadura ou rotor entrem em contato com os enrolamentos de campo ou do estator e causar outros danos internos. As unidades devem ser testados, se as condies permitirem. 9.3.2 BATERIAS As baterias do tipo chumbo-cido devem ser primeiramente verificadas com um voltmetro em cada clula e depois com um densmetro para verificar a densidade do eletrlito. Essas leituras indicaro o estado de carga. Se o eletrlito tiver sido drenado da bateria ou se as placas estiverem quebradas, h meios de examinar e testar as placas para determinar sua capacidade de aceitar e manter carga e o estado da carga na ocasio do acidente. As baterias de nquel-cdmio (alcalinas) so diferentes no que se refere ao teste de gravidade especfica, que no h. As clulas devem ser medidas individualmente com um voltmetro para determinar sua condio. 9.3.3 REGULADORES E CONTROLES ELTRICOS Esta rea inclui reguladores de voltagem, reguladores de freqncia e rels de corrente reversa. As unidades intactas devem ser testadas para determinar seus ajustes de controle e capacidade de funcionamento defeituoso e integridade do circuito interno.

MCA 3-6/2011

63

9.3.4 UNIDADES TRANSFORMADORAS RETIFICADORAS (TR) Estas unidades convertem corrente alternada em corrente contnua e so utilizadas quando o suprimento bsico de energia por alternador . Estas unidades so do tipo SOLID STATE e sua condio e funcionalidade s pode ser averiguada mediante teste de bancada. 9.3.5 CENTROS DE DISTRIBUIO Todas as barras, terminais e caixas de juno devem ser examinadas quanto a sinais de danos aos cabos e s conexes da fiao. O investigador deve procurar tambm evidncias de braadeiras (ou prendedores) frouxas, superaquecimento e queima. As conexes com apertos incorretos podem resultar em calor suficiente para fundir as barras e terminais em volta das bases de fixao, e isto pode levar perda de parte do sistema eltrico ou mesmo de todo o sistema. Estas condies podem tambm levar ocorrncia de incndios, causados pelo sistema eltrico, em vo ou no solo. A possibilidade de que objetos estranhos possam ter cado entre os terminais, resultando em curto-circuito e fogo, tambm deve ser considerada. 9.3.6 PROTETORES DE CIRCUITO 9.3.6.1 Inclui fusveis, disjuntores e limitadores de corrente. Estes dispositivos so instalados para proteger a fiao somente. Os componentes operados eletricamente, tero geralmente proteo integral se julgada necessria pelo fabricante. 9.3.6.2 Todos os protetores de circuito devem ser examinados quanto ao acionamento ou fuso das placas de fusveis. Os disjuntores podem desligar-se se sujeitos a calor aplicado externamente, tal como o que ocorre num incndio aps impacto e podem ser acionados quando sujeitos a um choque fsico violento. Isto pode dar uma indicao errnea de uma deficincia do circuito ao investigador desavisado; portanto aquele circuito deve ser examinado com mais cuidado antes de se fazer o diagnstico. 9.3.6.3 Os fusveis e limitadores de corrente podem ficar intactos, mesmo que ocorra uma deficincia de circuito, se o defeito for removido rapidamente. Por exemplo, um cabo de fora pode fechar um curto-circuito com a estrutura da aeronave e queimar-se rapidamente antes que o protetor atue. Os disjuntores so passveis de se deteriorar com o tempo e seus valores podem se alterar. 9.3.6.4 Alguns disjuntores tm sido encontrados com corroso interna e no se desligariam de forma alguma. O resultado de tais condies podem transformar uma pane eltrica em srio problema. 9.3.7 RELS E SOLENIDES Os motores eltricos devem ser examinados quanto queimadura e existncia de cratera em suas superfcies. Podem at ser encontrados soldados por fuso. Devem ser verificados tambm quanto a molas fracas ou quebradas e bobinas em curto-circuito ou quebradas.

64

MCA 3-6/2011

9.3.8 MOTORES ELTRICOS 9.3.8.1 Os motores eltricos devem ser examinados quanto evidncia de terem sido sobrecarregados e a evidncia de operao no impacto. Examine a fiao, as escovas, os comutadores ou anis, e os enrolamentos de armadura de campo; procure evidncia de superaquecimento, conexes defeituosas e enrolamentos abertos ou em curto. 9.3.8.2 Examine o componente que estava sendo acionado pelo motor eltrico para determinar sua condio, procurando especialmente, deficincia que pudesse ser prejudicial operao daquele motor. Verifique o eixo acoplamento ou conexo se est cisalhado ou intacto. 9.3.8.3 Os rolamentos dos motores devem ser examinados quanto a desgaste ou frouxido, que permitiria a armadura friccionasse contra as partes do enrolamento de campo. O comutador e as escovas devem ser examinadas quanto sujeira de cobre formando arco voltaico, escovas quebradas e/ou com fiao frouxa. 9.3.9 CABLAGEM 9.3.9.1 Os cabos eltricos e a fiao devem ser examinados quanto evidncia de superaquecimento, roamento de fios com braadeiras, estruturas adjacentes, ou queimados. 9.3.9.2 A descolorao do isolamento pode no ser necessariamente evidncia de superaquecimento, mas simplesmente resultado do tempo de uso. 9.3.9.3 A superaquecimento pode ser evidenciado pela perda de flexibilidade do revestimento e pela resistncia ao dobramento. 9.3.9.4 A queima externa do revestimento evidenciada pela superfcie escura com o fio brilhante por baixo. Examine as extremidades de fios quebrados ou cortados em busca de evidncia de aplicao de energia eltrica quando a separao ocorreu. Isto ser indicado geralmente por bolinhas de metal derretido ou ndulos no fim dos fios, soldagem de fios, ou por extremidades de fios suavemente arredondados. 9.3.10 COMPONENTES ELTRICOS: TESTES FUNCIONAIS 9.3.10.1 O teste mais simples consiste em acionar geradores, alternadores e inversores numa bancada de teste sob condies de carga plena ou sem carga. Os reguladores de voltagem e de freqncia e os painis de controle devem ser usados durante estes testes, se suas condies permitirem. 9.3.10.2 Os motores eltricos devem ser examinados quanto a campos e enrolamentos de armadura em curto-circuito ou abertos, escovas e comutadores em mau estado 9.3.10.3 Os rels e reguladores, assim como os componentes de controle das caixas pretas do sistema eltrico, necessitaro de testes mais elaborados de acordo com os manuais dos sistemas ou os fornecidos pelos fabricantes. 9.3.11 LMPADAS E VLVULAS ELETRNICAS 9.3.11.1 Uma boa fonte de informao a lmpada, especialmente a lmpada de aviso. muito til saber se uma lmpada de aviso estava acessa no momento do acidente.

MCA 3-6/2011

65

9.3.11.2 Pode ser, tambm, importante saber se havia iluminao disponvel na cabine. Outras lmpadas, tais como as de cabine ou luzes externas podem ajudar a saber se havia energia eltrica no momento do impacto. 9.3.11.3 Todo esforo deve ser feito, para recuperar os faris de aterragem, lmpadas de posio ou de navegao, iluminao de asa ou de verificao de gelo e as lmpadas do farol rotativo de anti-coliso. Cada lmpada e vlvula deve ser cuidadosa e corretamente etiquetada. 9.3.11.4 Os filamentos das lmpadas devem ser examinadas usando-se uma lente de aumento. Quando uma lmpada apagada sujeita a um choque fsico, no h alongamento aprecivel do filamento, mesmo que a carga seja suficiente para provocar a sua ruptura. No entanto, quando a lmpada estiver acesa, um choque fsico causa o alongamento do filamento quente, mesmo com cargas muito abaixo daquelas que causariam a ruptura numa situao normal. Os filamentos da maioria das lmpadas so bobinas bastantes apertadas e o alongamento faz com que essas bobinas se abram como se fossem molas espirais esticadas alm de seus limites de elasticidade. O comprimento alongado tambm causa distoro da dimenso normal do filamento. 9.3.11.5 A quantidade de alongamento do filamento depende da magnitude da carga de choque e pode ser geral ou localizada, geralmente perto das extremidades onde se fixa ou nas curvas do filamento sobre os suportes, com abertura apenas do enrolamento. 9.3.11.6 Quando o bulbo estiver quebrado e pores do filamento estiverem faltando, um exame cuidadoso pode constatar o alongamento do filamento remanescente perto de seus pontos de fixao, o que configura uma evidncia de que a lmpada estava acesa. H tambm um descoloramento notvel do filamento em tais casos, como resultado da oxidao do filamento de tungstnio, o que no ocorre quando o filamento esta frio. 9.3.11.7 Se um filamento for encontrado quebrado, mas sua aparncia for limpa e brilhante e no for notado alongamento no filamento, isto evidncia de que a falha ocorreu enquanto o filamento estava frio. Verifique tambm, de perto, as extremidades quebradas do filamento; se a ruptura limpa como se tivesse sido arrancada, novamente isto ser evidncia de que o filamento estava frio. 9.3.11.8 Se, por outro lado, houver glbulos derretidos ou ndulos nas extremidades do filamento e se o bulbo estiver com a colorao ligeiramente modificada, isto uma indicao de que o filamento se queimou e provavelmente, antes do acidente. 9.3.11.9 As vlvulas eletrnicas exibiro caractersticas semelhantes. Uma vlvula que esteja rachada e enfumaada em seu interior indica que a vlvula estava quente na ocasio da ruptura. Uma vlvula rachada ou quebrada com um envoltrio de aparncia normal indica que no havia energia eltrica aplicada aos filamentos da vlvula quando foi danificada. 9.4 SISTEMA DE PRESSURIZACO E AR CONDICIONADO 9.4.1 "SUPER-CHARGERS" E COMPRESSORES Estas unidades suprem ar comprimido para o ar condicionado e pressurizao. Ambos os tipos de componentes so geralmente acionados pelo motor da aeronave e devem ser examinados quanto falha no acionamento, lubrificao, evidncia de falha de rolamento e superaquecimento.

66

MCA 3-6/2011

9.4.2 SISTEMA DE SANGRIA DE AR DO MOTOR 9.4.2.1 O ar sangrado da seo de compressor dos motores a reao, em quantidades controladas para prover o ar-condicionado, pressurizao e proteo contra gelo. 9.4.2.2 As vlvulas pneumticas - tais como: controladoras de fluxo, as shut-off, isoladoras, de alvio, moduladoras, de controle de temperatura etc. - devem ser examinadas quanto as posies e integridade. Os componentes de controle tais como: interruptores de sobre temperatura e sobre presso e os termostatos devem ser localizados e preservados para o estudo posterior, caso necessrio. 9.4.2.3 Se houver suspeita de fumaa ou contaminao por monxido de carbono como caractersticas do acidente, os condutores de ar, em particular os mais prximos sangria do motor, devem ser examinados quanto a marcas de fumaa ou depsitos de leo. Tambm os responsveis pela investigao do grupo moto-propulsor, devem ser alertados para a necessidade de examinar as juntas de vedao do motor. 9.4.3 SISTEMA DE AR CONDICIONADO Neste sistema incluiremos todas as vlvulas de controle de fluxo e vlvulas de controle de temperatura. Tambm esto includos os compressores de FREON, condensadores, evaporadores, turbo compressores, separadores de gua, trocadores de calor etc. Todas as posies e condies das vlvulas devem ser documentadas e relacionadas com as respectivas posies dos controles na cabine. 9.4.4 PRESSURIZAO O corao deste sistema est nas vlvulas de controle de presso e de alvio e nos componentes mecnicos e eltricos de controle. 9.4.5 DUTOS 9.4.5.1 Todos os dutos devem ser recuperados e examinados quanto a ruptura resultantes de excesso de presso ou falha material. 9.4.5.2 O ar quente que escapa de um tubo com rachadura, ou de uma juno em que os tubos estejam separados, pode ter efeito danoso em equipamento adjacente, na fiao eltrica ou em tubulao de passagem de fluidos. 9.4.5.3 O interior dos dutos deve ser examinado quanto evidncia de fumaa ou de outros depsitos. O isolamento dos dutos deve ser examinado quanto descolorao que pode indicar superaquecimento e quanto presena de saturao de combustvel ou de fluido hidrulico resultante de vazamento nas tubulaes adjacentes aos dutos. 9.5 SISTEMA DE PROTEO CONTRA GELO, CHUVA, E AQUECIMENTO DO PITOT Inclui equipamento pneumtico e trmico para degelo e limpadores de prabrisa.

MCA 3-6/2011

67

9.5.1 EQUIPAMENTO PNEUMTICO ANTI-GELO O ar das bombas de vcuo usado nos sistemas mais antigos de degelamento das asas e superfcie. Examine a condio dos "boots" de degelo. Se possvel cheque seu funcionamento. 9.5.2 EQUIPAMENTO TRMICO PARA DEGELO O degelo trmico das asas e superfcies proveniente do ar aquecido por aquecedores a gasolina ou por ar sangrado dos reatores. Os aquecedores de combusto devem ser examinados quanto a furos feitos pelo fogo ou sinais de fogo resultante de vazamento de combustvel. O sistema anti-gelo por sangria do motor, tem vlvulas de controle de fluxo para as asas e para a empenagem e suas posies devem ser documentadas e relacionadas com os ajustes dos controles na cabine. Os dutos do sistema de degelo devem ser examinados quanto evidncia de falhas ou juntas frouxas que permitam a passagem de ar quente, dirigido contra cablagens, tubulaes de fluidos e outros componentes. 9.5.3 LIMPADORES DE PRA-BRISA Verifique o limpador de pra-brisa e cheque seu funcionamento 9.5.4 AQUECIMENTO DO TUBO DE PITOT 9.5.4.1 Os tubos de pitot devem ser examinados quanto a obstrues. Deve ser usado um ohmmetro para testar a continuidade da resistncia. Um modo de se verificar se o aquecimento do pitot estava funcionando no momento do impacto procurando vegetao ou pedaos de madeira empurrados para dentro do tubo por ocasio do impacto. Se este material estiver chamuscado ou descolorido pelo calor, uma indicao de que o aquecimento podia estar funcionando. 9.5.4.2 As tubulaes devem ser ainda examinadas quanto evidncia de quebras ou encaixes frouxos. Em alguns casos, tem sido encontrado tubo amassado ou retorcido prximo de encaixes, devido instalao ou tcnica de reparo incorreta. Examine as mangueiras flexveis atrs do painel de instrumentos quanto a ns e furos resultantes de envelhecimentos dos tubos. 9.5.4.3 Examine as tomadas de ar esttico quanto a bloqueio por meio de fita adesiva ou outras obstrues tais como material de vedao (gaxeta), que pudesse ter vedado a sada esttica durante a instalao. 9.6 INSTRUMENTOS 9.6.1 GENERALIDADES Todos os instrumentos devem ser preservados, suas leituras e condies documentadas e suas conexes examinadas quanto evidncia de vazamentos ou conexes precrias. Os conectores eltricos devem ser examinados quanto fixao e soldas ou fiao em mau estado; as cablagens atrs dos painis de instrumentos devem ser examinados quanto a curto-circuito, superaquecimento e isolamento. As cablagens presas por braadeiras devem ser examinadas com critrio, pois local onde h maior probabilidade de se encontrar o isolamento danificado.

68

MCA 3-6/2011

9.6.2 ALTMETROS 9.6.2.1 Das leituras obtidas de altmetros, a que merece maior confiana a do ajuste de altmetro. Essa leitura deve ser comparada, se possvel, com o ltimo ajuste fornecido tripulao, para verificar sua correo. As posies dos indicadores e do tambor devem ser registrados e o valor indicado deve ser comparado ao ajuste do local do acidente; no entanto, o mecanismo interno pode ter sido danificado durante o acidente e a leitura pode ficar sem valor. Compare os diversos altmetros. Desde que a escala baromtrica movimentada por um boto de ajuste acionado por engrenagens, o mecanismo de ajustagem deve ser examinado quanto a sinais de danos. Mande o instrumento para uma anlise em bancada. 9.6.2.2 Tem havido casos em que o mecanismo de ajuste ficou sem ser frenado logo aps regulagem em oficina e os ponteiros do altmetro se desconectaram do mecanismo de ajuste baromtrico; isso permitiu que a escala baromtrica fosse ajustada sem a mudana correspondente na posio dos ponteiros. Verifique os erros do instrumento. 9.6.3 VELOCMETROS Os velocmetros e indicadores de MACH devem ser examinados cuidadosamente para determinar se ficaram presos pelo impacto. Geralmente a indicao do instrumento, como encontrado nos destroos, no de grande confiana, porm a fotografia da face do instrumento em luz ultra-violeta (luz negra) pode revelar uma leitura significativa. O instrumento pode ser examinado em laboratrio quanto a falha mecnica e se os dados forem mnimos, talvez seja possvel calibr-lo e verificar seu funcionamento. 9.6.4 BSSOLAS 9.6.4.1 Determine as leituras nos instrumentos de direo tais com: bssola magntica, indicador de desvio de curso, indicador de direo rdio magntica (RMI), bssola remota (GYROSIN) e no giro direcional. 9.6.4.2 Algumas dessas unidades incorporam giroscpio integrais, enquanto outros so alimentados por giros direcionais remotos. Os giroscpios devem ser examinados em busca de evidncia de funcionamento. Mande os instrumentos para uma anlise em bancada. 9.6.4.3 As leituras dos instrumentos devem ser relacionadas com a proa da aeronave no momento do impacto, e pode diferir, caso o sistema de bssola tenha ficado inoperante algum tempo antes do acidente. Pode ser tambm o resultado de danos causados durante o acidente. Todas essas condies devem ser consideradas. 9.6.4.4 Os indicadores de VOR podem fornecer informaes quanto marcao de uma aeronave em relao estao VOR selecionada. ESTA informao pode tambm ser obtida dos ponteiros RMI. Os ponteiros RMI, em alguns avies podem ser usados tanto para marcaes VOR como ADF e so selecionados por interruptores no painel de instrumentos. As funes selecionadas devem ser determinadas para fazer uma correlao definida com a estao sintonizada. 9.6.4.5 A bssola magntica deve ser examinada quanto ao funcionamento bem como a correta quantidade de fluido e tambm a sua instalao. Examinar se o carto de correo estava atualizado, lembrando-se da bssola pode ser influenciada pela proximidade de material ferroso.

MCA 3-6/2011

69

9.6.5 INSTRUMENTO DE ALTITUDE As indicaes de arfagem e inclinao devem ser verificadas. O horizonte artificial e o indicador de curvas e viragens normalmente possuem giroscpio, determine que sejam checados em bancada. 9.6.6 INSTRUMENTOS DO SISTEMA DE NAVEGAO 9.6.6.1 Esse grupo inclui os componentes dos sistemas integrados de navegao, como tambm os componentes individuais nas aeronaves no equipadas com os referidos sistemas. 9.6.6.2 Muitos instrumentos recebem seus sinais de fontes remotas e utilizam pequenos servos sncronos, alimentados por servos transmissores. Esses servos auxiliam a obter informao quanto proas, arfagem, inclinao lateral e posio das superfcie de controle de vo, que podem ser muito importante dependendo do acidente. 9.6.6.3 As unidades que contm tais dispositivos devem ser recuperadas e colocadas em embalagens protetoras at que possam ser examinadas em laboratrio. 9.6.7 INSTRUMENTO DO MOTOR 9.6.7.1 Os instrumentos do motor devem ser documentados quanto leitura e condies. Verifique os indicadores de temperatura, presso, potncia, RPM etc. Anote as leituras. 9.6.7.2 Alguns indicadores podem receber informaes de transmissores remotos. Estes transmissores podem ser teis nas pesquisas. 9.7 COMUNICAO E NAVEGAO 9.7.1 TRANSMISSORES E RECEPTORES 9.7.1.1 Examine os seletores de freqncia quanto as freqncias selecionadas. Estas freqncias devem ser correlacionadas com as do auxlio rdio existentes na rea. Verifique, tambm, as posies dos botes do controle de volume no painel seletor e no painel seletor de udio freqncia para determinar a intensidade do volume para o equipamento. Caso haja danos externos solicite que um especialista identifique a freqncia que estava selecionada. 9.7.1.2 Nos equipamentos rdios mais modernos, que usam circuito integrados e indicadores digitais, alm de realizar eletronicamente a mudana de canais, fica impossvel obter as informaes de freqncia sintonizada em virtude de no possurem partes mveis. 9.7.2 RDIO COMPASSO (ADF) 9.7.2.1 Verificar a freqncia selecionada no painel de controle do rdio compasso (ADF) e procurar correlacion-lo com as dos auxlios rdios prximos. 9.7.2.2 Dependendo da condio do equipamento, a faixa e a freqncia podem ser determinadas pelo uso de um gerador de sinal. Se o ADF no estiver em condies de operar, as posies dos condensadores variveis de sintonia devem ser registradas, riscando-se nas placas dos mesmos para marcar suas posies e em outro receptor do mesmo tipo pode ser sintonizada at que as placas estejam aproximadas da freqncia sintonizada.

70

MCA 3-6/2011

9.7.2.3 A agulha do indicador do rdio compasso no RMI pode ser documentada quanto marcao relativa e esta ser relacionada linha de posio do local do acidente em relao estao selecionada. Isto pode ser feito em combinao coma s marcaes do VOR e assim dar um cheque na navegao, particularmente nos acidentes em rota. Pode-se obter informaes de marcaes pela posio das antenas Loop, dependendo das condies destas. 9.7.3 ANTENAS E CABLAGENS As conexes dos fios de descida de antena devem ser examinadas quanto evidncia de terem sido atingidos por raios. 9.8 SISTEMAS DE CONTROLE DE VO 9.8.1 UNIDADE DE CONTROLE DE FORA 9.8.1.1 Os componentes operados hidraulicamente devem ser examinados quanto evidncia de vazamento, conexes eltricas incorretas e tubulaes quanto segurana. 9.8.1.2 Marque a posio das ligaes mecnicas e atuadores conforme encontradas, para futuras referncias. Se os componentes e as superfcies que eles operam estiverem intactas, pode-se testar os componentes onde estiverem, se houver fontes disponveis de energia eltrica e hidrulica. Esta uma das provas de maior validade, uma vez que a mesma tubulao hidrulica est sendo usada. Se isto no for possvel as unidades devem ser removidas dos destroos para futuros testes em bancada. 9.8.1.3 Ao remover as unidades, deve ser tomado todo o cuidado, tampar todos os orifcios e mangueiras, quando as conexes forem desfeitas, a fim de evitar que sejam introduzidos contaminantes no desejados nas unidades. 9.8.2 SISTEMA DE PILOTO AUTOMTICO (PA) As posies dos controles do piloto automtico na cabine e as condies dos servos e suas ligaes ao sistema de controle de vo devem ser observadas. Se possvel determine se o PA funcionava na ocasio do acidente. 9.9 SISTEMA DE DETECO E PROTECO CONTRA FOGO 9.9.1 DETECTORES DE FOGO Os detectores de fogo podem ser do tipo "fio de fogo" ou do tipo detectores individuais em srie. Os circuitos de aviso de incndio devem ser examinados quanto a continuidade, contato com a massa ou curto circuito. Cheque o sistema. 9.9.2 SISTEMA DE EXTINTORES DE INCNDIO Estes sistemas podem utilizar dixido de carbono ou "freon". As garrafas dos extintores de incndio devem ser examinadas, quanto ao estado da carga. Se forem encontradas com carga, deve ser providenciada sua guarda a fim de prevenir ferimentos pessoais. Se estiverem descarregadas as cabeas de controle devem ser examinadas para determinar se a descarga foi intencional ou no.

MCA 3-6/2011

71

9.9.3 EXTINTORES PORTTEIS Os extintores usam dixido de carbono e tambm gua. Devem ser recuperados e examinados de modo a determinar se foram ou no usados. Se usados determinar se isso ocorreu antes do acidente ou durante as operaes de salvamento. 9.10 SISTEMA DE OXIGNIO 9.10.1 CILINDRO DE OXIGNIO Os cilindros de oxignio para a tripulao e passageiros devem ser contados para certificar-se de que nenhum deles tenha explodido antes do acidente. Isto inclui tanto os cilindros portteis como os cilindros de primeiros socorros. Qualquer cilindro que ainda contenha carga deve ser colocado em lugar seguro para evitar ferimentos pessoais. 9.10.2 TUBULAES E ENCAIXES Examine todas as tubulaes quanto evidncia de falha sob presso. As vlvulas reguladoras devem ser verificadas para ver se esto fechadas, abertas ou parcialmente abertas.

72

MCA 3-6/2011

10 INVESTIGAO DE PROJETO 10.1 A investigao de projeto tem por objetivo verificar eventual falha de projeto, aqui includa a documentao de operao (manuais de vo, listas de verificao, grficos de desempenho etc.) e de manuteno da aeronave (manual de manuteno, listas de verificao, MMEL etc.). 10.2 De um modo geral, a investigao relativa ao projeto da aeronave decorre da investigao de seus sistemas, assim como das descobertas da rea operacional quanto inadequao ou ineficincia de algum dos procedimentos referentes operao ou manuteno da aeronave. 10.3 Um ponto de partida para a investigao desta rea , sem dvida, o levantamento da base de certificao qual foi submetido o projeto da aeronave. necessrio o suporte tcnico de um especialista em certificao para o correto enquadramento de eventuais no conformidades com a regulamentao apropriada. 10.4 Alm disso, esta rea de investigao se suporta, geralmente, em exames e testes especficos, feitos em laboratrios adequados, o que acaba exigindo o acompanhamento de um engenheiro qualificado.

MCA 3-6/2011

73

11 REGULAO E FISCALIZAO 11.1 Ao longo da investigao, questes relacionadas s atividades de regulao e/ou de fiscalizao podem surgir. Estas questes podero envolver a regulao das atividades de operao da aeronave, sua certificao, aeronavegabilidade continuada, processos inerentes atividade do operador, manuteno, controle de trfego areo, administrao aeroporturia etc. 11.2 No tocante regulao, normalmente, o que se busca so indcios de que a ineficincia em processos de elaborao da regulamentao possa estar contribuindo, de maneira indireta, para a degradao dos nveis de segurana operacional. 11.3 Quanto atividade de fiscalizao, importante ter em mente que a maior parte das atividades desenvolvidas no mbito da aviao regida por regras emitidas pelas autoridades competentes. Para a realizao de vrias destas atividades, a empresa deve ser possuidora de um certificado de homologao expedido pela Autoridade de Aviao Civil, que atesta o cumprimento dos requisitos previstos. Conseqentemente, o contnuo atendimento aos requisitos deve ser objeto de fiscalizao do Estado, a qual, se conduzida de forma ineficiente, pode propiciar um relaxamento nas condies mnimas de segurana por parte do prestador do servio. 11.4 Trata-se de um espectro muito amplo de atuao e, no raro, torna-se necessria a participao de um especialista na rea que se mostra problemtica. Assim, aconselhvel a busca de assessoria junto ao prprio rgo responsvel pela regulao da matria.

74

MCA 3-6/2011

12 TCNICAS DE ENTREVISTA DE TESTEMUNHAS 12.1 CONSIDERAES INICIAIS 12.1.1 Entrevista uma tcnica de levantamento de dados por intermdio de pessoas envolvidas, direta ou indiretamente, no acidente/incidente aeronutico, para obter o mximo de dados teis para a produo do Relatrio Final. 12.1.2 Esta tcnica envolve a interao de duas personalidades: a testemunha (fonte) e o entrevistador (investigador do SIPAER). 12.1.3 As declaraes devem ser tomadas to cedo quanto possvel depois do acidente, podem ser sempre ampliadas depois, se necessrio, mas as primeiras declaraes so geralmente as mais exatas (os eventos ainda esto frescos na memria e os processos de interpretao tiveram menos tempo para operar). 12.1.4 Em razo das caractersticas e aptides especificas dos participantes, cada relacionamento apresenta certas peculiaridades, sendo que as circunstncias desses contatos e o meio ambiente fsico tambm so variveis importantes a serem consideradas no curso de cada entrevista. 12.1.5 Em algumas situaes, muito til ouvir as testemunhas no lugar onde elas estavam na ocasio do acidente. Isto pode ser de grande auxlio, no apenas pela mais clara compreenso da declarao, mas tambm por ajudar a obter pormenores adicionais (especialmente no caso de declaraes a respeito da trajetria de vo e do acidente). 12.1.6 Pode ser de grande valia o uso de uma maquete de aeronave, preferencialmente, com as mesmas caractersticas daquela acidentada. Bssola e cronmetro tambm podem ajud-lo a documentar as observaes das testemunhas oculares com exatido. 12.2 PRINCPIOS Em qualquer entrevista, certos princpios devem ser observados, visando ao sucesso da atividade. No existe um princpio mais importante que o outro, todos so fundamentais, devendo ser empregados em conjunto. 12.2.1 OBJETIVO A entrevista deve ter sempre o propsito de obter respostas a itens importantes do relatrio, isto , o entrevistador deve considerar o relatrio de investigao de acidentes como fundamento na organizao e orientao da entrevista. No deve, no entanto, apegar-se exclusivamente ao objetivo, a ponto de negligenciar a identificao e explorao de dados valiosos fornecidos pela testemunha. 12.2.2 INICIATIVA 12.2.2.1 A obteno e a conservao da iniciativa so de suma importncia nas entrevistas. 12.2.2.2 No decorrer da entrevista, a iniciativa deve permanecer com o entrevistador, sob pena de permitir que a fonte enverede por assuntos completamente alheios quele de interesse para a investigao.

MCA 3-6/2011

75

12.2.2.3 No obstante, a fonte deve inicialmente expor a sua verso do ocorrido sem interrupes e, posteriormente, feita a avaliao de lgica e coerncia, o investigador passa ter a iniciativa da entrevista. 12.2.3 CORTESIA 12.2.3.1 O investigador um elo do sistema um representante do CENIPA, do Comando da Aeronutica, de sua Empresa, portanto, antes de tudo, um Relaes Pblicas" e de maneira alguma deve infringir as normas de respeitabilidade. 12.2.3.2 A experincia demonstra que no necessrio empregar fora, nem tcnicas psicolgicas; ao contrrio, o investigador deve armar-se de sutilezas verbais e alguma artimanha, sem chegar necessidade de coero fsica ou psicolgica. 12.2.3.3 imprescindvel fugir do enfoque de interrogatrio na argio das testemunhas pelo investigador: quando uma testemunha colocada vontade e confrontada com a necessidade da segurana da atividade area e da preveno de acidentes, sente-se encorajada a contar sua histria livremente, sem interrupes nem intimidao. Ela narrar normalmente de boa vontade suas observaes. 12.2.4 EXATIDO 12.2.4.1 O relatrio final baseado, essencialmente, nos dados obtidos durante as investigaes do acidente. Portanto, devemos procurar extrair da fonte dados exatos. 12.2.4.2 O investigador tem que verificar, mediante repetio das perguntas em intervalos regulares, se est entendendo corretamente a testemunha. extremamente importante, inclusive, comparar as declaraes ou anotaes de outras testemunhas para aumentar a exatido dos dados. 12.2.4.3 O investigador no deve rejeitar ou ignorar dados simplesmente porque estes contrariam dados anteriores. 12.2.5 DISCRIO Em decorrncia de sua funo, o investigador conhece inmeros dados especficos de cada elemento envolvido no acidente. Por isso, no deve esquecer que, em vez de transmitir dados a terceiros ou influenciar nas verses apresentadas, seu papel e extrair da testemunha os dados necessrios. 12.3 O ENTREVISTADOR Os investigadores devem se distinguir por suas qualidades pessoais, habilidades e conhecimentos especiais. No caso do investigador (investigador/entrevistador) fundamental o conhecimento destes fatores para um bom desempenho, isto , a obteno do maior nmero de dados relativos ao acidente/incidente aeronutico. As principais qualidades de um entrevistador so apresentadas a seguir.

76

MCA 3-6/2011

12.3.1 MOTIVAO 12.3.1.1 Quanto mais forte a motivao, maior o sucesso das respostas obtidas pelo investigador. Ela representa o mais significativo fator de xito e sem ela outras qualidades perdem importncia. 12.3.1.2 A atitude mental do investigador constitui, de fato, uma parte da motivao. Ele deve iniciar sua tarefa de obteno dos dados acreditando no valor da testemunha. Essa atitude ser percebida pela testemunha, aumentando assim as possibilidades de cooperao. 12.3.2 VIGILNCIA 12.3.2.1 O investigador deve observar todos os gestos, palavras e inflexo de voz da fonte. Observar se a testemunha esta zangada, amedrontada, comunicativa, taciturna, confusa, coerente, tranqila, cooperativa, angustiada, nervosa e/ou demonstrando sinceridade. 12.3.2.2 Cabe ao entrevistador procurar determinar porque a fonte apresenta um certo estado de nimo, ou porque sua atitude mudou to rapidamente. 12.3.2.3 E pela observao das atitudes e comportamento da fonte que o investigador pode melhor conduzir a entrevista e descobrir qualquer indcio de que a fonte est ocultando informao adicional. 12.3.3 PACINCIA E HABILIDADE 12.3.3.1 Essas qualidades ajudam a criar e manter uma atmosfera propcia, melhorando o desenvolvimento da comunicao entrevistador-testemunha. 12.3.3.2 Atravs da pacincia e habilidade, o investigador pode concluir uma entrevista ou iniciar nova srie de perguntas, sem risco de provocar temor ou ressentimento. 12.3.4 ADAPTABILIDADE O entrevistador deve ser capaz de adaptar-se s variadas personalidades que vai encontrar, deve imaginar-se na situao da fonte. Freqentemente, obrigado a trabalhar sob condies fsicas e climticas desfavorveis, devendo procurar minorar a influncia desses fatores no seu desempenho. 12.3.5 APARNCIA E CONDUTA 12.3.5.1 A aparncia pessoal e o comportamento do entrevistador podem, at certo ponto, influenciar a entrevista e a atitude da testemunha. 12.3.5.2 Uma aparncia profissional, asseada e metdica pode impressionar convenientemente. Palavras e atitudes expressas de maneira cordial, controlada e firme, criam um ambiente favorvel a comunicao. 12.3.5.3 Se as atitudes pessoais do investigador refletem lealdade, energia e eficincia, o entrevistado pode se tornar mais receptivo colaborador.

MCA 3-6/2011

77

12.3.6 OUTRAS QUALIDADES 12.3.6.1 Completando o "Super Homem (investigador) ainda destacamos: a) PERSEVERANA - no se abater; b) CREDIBILIDADE - evitar promessas e/ou recompensas; c) AUTOCONTROLE - dominar a irritao, simpatia ou fadiga; e d) FLUNCIA VERBAL - para criar e manter dilogos variados. 12.3.6.2 Seria ideal que todas essas qualidades fossem inerentes ao investigador; contudo se este pretende aprimorar-se, deve incorpor-las em maior nmero possvel. 12.4 A TESTEMUNHA 12.4.1 No exerccio de sua tarefa, o investigador encontra indivduos com diversos tipos de personalidade, classe social, profisso, qualificao militar e crenas. 12.4.2 As testemunhas podem ser pilotos, co-pilotos, tripulantes, passageiros, controladores de vo, populares, familiares, pessoal de manuteno, companheiros e amigos. 12.4.3 A declarao de uma testemunha com experincia de aviao no necessariamente a mais valiosa e o investigador no deve desprezar as declaraes de outras testemunhas que estavam situadas de maneira similar. Uma declarao de criana pode ser extremamente til mas deve-se tomar grande cuidado ao colet-la e ao examin-la. 12.4.4 Consideradas essas variaes, o investigador deve analisar, detalhadamente, cada testemunha, avaliar sua personalidade e utilizar esses dados como base para a entrevista. 12.4.5 TIPOS DE TESTEMUNHA Segundo a atitude em relao ao investigador ou prpria entrevista, as testemunhas podem ser agrupadas em trs categorias: 12.4.5.1 Amistosa e Cooperativa 12.4.5.1.1 Esse tipo de testemunha fala abertamente sobre quase todos os assuntos propostos, excetuando aqueles tendentes a incrimin-lo ou desonr-lo. 12.4.5.1.2 Para assegurar o mximo rendimento, o entrevistador deve procurar estabelecer e preservar
uma atmosfera descontrada, no fazendo meno a assuntos pessoais, desnecessrios ao objetivo.

12.4.5.1.3 O investigador deve evitar excessiva indulgncia, para no perder o controle da entrevista. 12.4.5.2 Neutra 12.4.5.2.1 Esse tipo de fonte coopera at um certo ponto. De modo geral, tende a responder o que lhe perguntado diretamente, e raras vezes informa voluntariamente. 12.4.5.2.2 Para obter a informao desejada o entrevistador obrigado a fazer inmeras perguntas
especficas.

78

MCA 3-6/2011

12.4.5.3 Hostil e Antagnica 12.4.5.3.1 A testemunha hostil e antagnica constitui problema. Em muitos casos recusa-se a falar,
opondo-se veementemente a conduo dos trabalhos do investigador.

12.4.5.3.2 Com esse tipo de fonte muito importante ser paciente e usar de tato e autocontrole. 12.4.5.3.3 Em princpio no vale a pena desperdiar tempo e esforo excessivos entrevistando esse tipo de fonte em escales inferiores. 12.4.6 ESCOLHA DAS TESTEMUNHAS 12.4.6.1 O critrio para seleo daqueles que devam ser entrevistados varia com a natureza do dado desejado, as limitaes de tempo, quantidade e tipo de fontes disponveis, bem como as circunstancias conjunturais (pessoal disponvel etc.). 12.4.6.2 Qualquer declarao que possa lanar luz sobre um nico ponto da investigao pode ser importante. O investigador no deve confinar a localizao de testemunhas vizinhana imediata do local do acidente: deve procurar declaraes relevantes ao prprio trajeto da aeronave, assim como das tripulaes de vo e passageiros (quando for o caso de suas famlias), do operador, do fabricante, servios de apoio e outras fontes. 12.4.6.3 Em alguns casos o uso de eficientes meios de comunicao de massa, tais como a imprensa, o rdio e a televiso podem ajudar a obter declaraes suplementares s que j tenham sido dadas voluntariamente por pessoas enviadas pelas autoridades locais ou que com elas tiveram contatos. 12.4.6.4 Aps a escolha da fonte, o investigador deve tomar algumas medidas para assegurar um conhecimento preliminar das testemunhas, visando utiliz-lo durante a entrevista. 12.5 FASES DA ENTREVISTA Para ser eficiente, cada entrevista exige medidas iniciais, previso de comportamentos, locais compatveis, infra-estrutura adequada etc. Estes aspectos foram contemplados, didaticamente, atravs do estabelecimento de fases de trabalho para o investigador, descritas abaixo. 12.5.1 PLANEJAMENTO 12.5.1.1 A fase de planejamento consiste no levantamento prvio das necessidades materiais para o desenvolvimento das entrevistas, bem como na elaborao dos quesitos importantes a serem buscados ao longo da entrevista e no adequado preparo do investigador com relao aos aspectos que envolvem a aeronave acidentada, desempenho, dados do local do acidente etc. 12.5.1.2 Nessa fase, o investigador dever atentar para: a) Conhecimento do objetivo, utilizando-o como base no planejamento da entrevista; b) Conhecimento especializado, pois a entrevista pode exigir do investigador minuciosos conhecimentos sobre a rea geogrfica tipo de aeronave, procedimentos no terminal etc.;

MCA 3-6/2011

79

c) Avaliao das fontes, pois o investigador deve reunir, analisar e avaliar todos os dados existentes sobre as testemunhas; e d) Recursos para a entrevista: mapas, documentos, equipamentos de gravao e fotografia, apoio logstico (transporte, alimentao, escritrio etc.). NOTA: no Anexo D encontra-se um Guia Para Entrevista, para a orientao da conduo deste processo pelo investigador do SIPAER. 12.5.2 ABORDAGEM 12.5.2.1 A fase de abordagem comea no primeiro contato entre a fonte e o investigador. necessria muita cautela nesse relacionamento, uma vez que o sucesso da entrevista depende, em grande parte, da habilidade em desenvolver, com antecipao, o interesse da fonte. 12.5.2.2 Nesta fase, o investigador tem como objetivo estabelecer relacionamento com a fonte, tendo em vista obter sua cooperao e lev-la a responder corretamente. Baseado na avaliao da fonte, o entrevistador adota atitude adequada e, preparado para modificar, se necessrio, tal comportamento, inicia a fase da abordagem. 12.5.2.3 Uma atitude formal deve ser mantida no contato inicial. medida que a fonte assume uma atitude de cooperao, torna-se vantajosa uma atmosfera mais relaxada. 12.5.2.4 Como tcnicas de abordagem destacam-se: a) Abordagem direta: o investigador comunica, imediatamente, a finalidade da entrevista. simples e demanda tempo; e b) Abordagem indireta: o investigador demonstra conhecimento do quadro do incidente/acidente aeronutico e solicita, por vezes, confirmao mais detalhada das inferncias realizadas. Se efetuada sem o devido preparo, pode vir a comprometer o principio da discrio. 12.5.3 PERGUNTAS 12.5.3.1 altamente recomendvel que as discusses com as testemunhas sejam a ss para evitar influenciar outras testemunhas. Alm disso, tanto quanto possvel, as testemunhas devem ser encorajadas a evitar discutir suas impresses entre si antes de ter dado suas declaraes. 12.5.3.2 Apesar de no existir um ponto definido no qual termina a fase de abordagem e comea a fase das perguntas, esta, geralmente, iniciada quando a fonte passa a responder questes relativas aos pontos especficos da entrevista. 12.5.3.3 As discusses com as testemunhas podem ser conduzidas, at certo ponto, em dois estgios: no primeiro o investigador deve deixar a testemunha contar em suas prprias palavras, o mais possvel, como ele viu os eventos (sem interrupes exceto para mant-lo nos assuntos relevantes); no segundo estgio o investigador pode ter de fazer perguntas para aclarar qualquer ponto em dvida ou levantar outras (porm no devem nunca ser feitas de maneira a sugerir as respostas).

80

MCA 3-6/2011

12.5.3.4 Para evitar que itens importantes sejam negligenciados, as perguntas devem ser apresentadas em seqncia lgica. O apoio a uma seqncia no deve impedir que o investigador explore os indcios que possam surgir. 12.5.3.5 O investigador deve tomar cuidado em no fazer perguntas de assuntos especializados a testemunhas leigas na rea, sob pena de comprometer e inibir a fonte. As perguntas devem ser preparadas, diretas, simples e sujeitas at mesmo a desdobramentos, se possvel. 12.5.3.6 Embora se reconhea que uma entrevista sempre se reveste, em maior ou menor grau, de alguma imprevisibilidade, importante considerar que as perguntas inicialmente aplicadas nesta fase devem ser preparadas j na fase de planejamento. Desta forma, garante-se que, pelo menos as dvidas j estabelecidas pelo investigador sejam contempladas. 12.5.4 CONCLUSO 12.5.4.1 Em uma entrevista, a fase de concluso depende de fatores, tais como: a) testemunha idosa, ferida ou doente, o investigador pode ser obrigado a concluir ou adiar a entrevista; b) a quantidade de informaes to grande que so necessrias diversas sesses de entrevista para obteno de todos os dados; c) atitude da fonte - cansao ou falta de cooperao pode sugerir um adiamento; d) todas as perguntas foram respondidas e necessidades atendidas plenamente; e) o investigador pode ter perdido a iniciativa, o controle da entrevista e, por isso, resolve adi-la. 12.5.4.2 Qualquer que seja o motivo para concluso da entrevista, deve ser levado em considerao a possibilidade de algum desejar contatar posteriormente a fonte. Por isso, a entrevista deve ser concluda em situao de cordialidade. 12.5.4.3 A testemunha deve ser avisada de que a veracidade de suas informaes ser examinada e que o investigador deve ser procurado caso a fonte deseje fazer qualquer retificao ou fornecer outros dados. Portanto, o investigador deve mencionar, se for o caso, que a fonte talvez seja procurada posteriormente. 12.5.4.4 Objetivando futuras entrevistas, a tcnica de abordagem utilizada inicialmente com a fonte deve ser reforada. 12.5.4.5 O investigador no deve mencionar, nem deixar implcito que a testemunha j no necessria e que no ser entrevistada futuramente. A fonte que no revelou certos fatos pertinentes, durante a entrevista, talvez os mencione aps a sua concluso. 12.5.5 REGISTRO 12.5.5.1 Para assegurar a exatido e comprovao, deve ser estabelecido um modo para anotar ou gravar, durante ou aps a entrevista, todas as particularidades abordadas.

MCA 3-6/2011

81

12.5.5.2 Embora o uso de gravadores e, at mesmo, de filmadoras facilite bastante o trabalho de registro, preciso considerar que a carga de trabalho na recuperao das informaes gravadas tender a ser muito grande. Alm disso, comum o constrangimento da testemunha diante destes equipamentos. Sendo assim, o uso de tais recursos somente dever ser feito com o expresso consentimento prvio da testemunha e, ao menor sinal de constrangimento, o investigador dever, ostensivamente, deslig-lo, enfatizando ao entrevistado que o ponto principal que este se sinta vontade para prestar sua colaborao. 12.5.5.3 A tomada de apontamentos no decorrer da entrevista depende das circunstncias, da colaborao da fonte e da natureza do assunto abordado. De modo geral, as anotaes devem ser feitas apenas quando isso no perturbar a fonte ou reprimir seu desejo de cooperar. 12.5.5.4 Em alguns casos, conveniente utilizar um assistente para fazer anotaes ou para operar o equipamento de gravao. Enquanto no tiver alcanado certo progresso inicial com a fonte, estabelecendo um dilogo franco, o investigador deve se abster de fazer anotaes. 12.5.5.5 O registro das declaraes de uma testemunha pode ser til entrevista de uma outra fonte que no deseja cooperar. 12.6 A IMPORTNCIA DA ENTREVISTA NA INVESTIGAO DO SIPAER 12.6.1 A experincia desenvolvida nas vrias investigaes de incidente/acidentes aeronuticos tem demonstrado a necessidade de se estar alerta para a veracidade das informaes colhidas. 12.6.2 O investigador no deve menosprezar a falibilidade humana e deve ter muita cautela quando analisar as declaraes em conflito bvio com o que foi estabelecido pelas evidncias materiais. 12.6.3 A entrevista, neste contexto, uma ferramenta valiosa para complementar as outras opes de elucidao dos fatores contribuintes de um acidente/incidente aeronutico. Porm, quando a entrevista o principal meio de coleta de dados, h que se tomar inmeras precaues para no se montar um quadro falso do incidente/acidente aeronutico, baseado em declaraes forjadas por pseudo-testemunhas ou pretensos colaboradores. 12.6.4 So estas razes que enfatizam a necessidade de uma viso ampla da ocorrncia e um preparo especfico nas tcnicas de entrevistas, como forma de minorar as possveis deturpaes e valorizar sobremaneira sua contribuio ao Relatrio Final de uma ocorrncia, para a preveno de acidentes/incidentes aeronuticos

82

MCA 3-6/2011

13 DISPOSIES FINAIS 13.1 Embora a complexidade de uma ocorrncia possa variar em funo das diversas circunstncias envolvidas, a tarefa de investig-la pode ser simplificada com um bom planejamento, com organizao e com a aplicao de mtodos de gesto. 13.2 A aplicao das orientaes contidas neste Manual visa facilitar o investigador em sua longa caminhada, tornando-a menos sinuosa. 13.3 Mais importante do que conhecer integralmente o contedo deste documento saber aonde se pode buscar o conhecimento necessrio ao desafio que se enfrenta. Alm disso, a inteno a de fornecer ao investigador o suficiente para que ele reconhea a necessidade de ajuda especializada, ao se deparar com indcios importantes em reas que fogem ao seu domnio.

MCA 3-6/2011

83

REFERNCIAS CANAD. Organizao da Aviao Civil Internacional. Anexo 13 da Conveno da Organizao de Aviao Civil Internacional - 7 Edio -1994. _______. Accident/Incident Reporting Manual (ADREP MANUAL): Doc 9156-AN/900. _______. Manual de gestin de la seguridad operacional: Doc 9859. BRASIL. Lei no 7.565, de 19 de dezembro de 1986 - Dispe sobre o Cdigo Brasileiro de Aeronutica. [Braslia-DF], dez. 1986. _______. Lei no 11.182, de 27 de setembro de 2005 - Cria a Agncia Nacional de Aviao Civil e d outras providncias. [Braslia-DF], set. 2005 _______. Lei n 7.183, de 5 de abril de 1984, Regula o exerccio da Profisso de Aeronauta, e d outras providncias. [Braslia-DF], abr. 1984. _______. Lei Complementar no 97, de 9 de junho de 1999. Dispe sobre as normas gerais para a organizao, o preparo e o emprego das Foras Armadas. [Braslia-DF], jun. 1999. _______. Decreto no 87.249, de 07 de junho de 1982. Dispe sobre o Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos e d outras providncias. [Braslia-DF], jun. 1982. _______. Decreto-Lei n 2848, de 07 de dezembro 1940. Cdigo Penal. [Rio de Janeiro], dez. 1940. BRASIL. Comando da Aeronutica. Estado-Maior da Aeronutica. Regulamento do Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos: ROCA 21-48. [Braslia-DF], 2006. _______. Estrutura e Atribuies dos Elementos Constitutivos do SIPAER: NSCA 3-2. [Braslia-DF], out. 2008. _______. Gesto da Segurana Operacional: NSCA 3-3. [Braslia-DF], out. 2008. _______. Plano de Emergncia Aeronutica em Aerdromo: NSCA 3-4. [Braslia-DF], out. 2008. _______. Notificao e Confirmao de Ocorrncias no mbito do SIPAER: NSCA 3-5. [Braslia-DF], out. 2008. _______. Investigao de Acidente Aeronutico, Incidente Aeronutico e de Ocorrncia de Solo: NSCA 3-6. [Braslia-DF], out. 2008. _______. Responsabilidades dos Operadores de Aeronaves em Caso de Acidente e Incidente Aeronutico e de Ocorrncias de Solo: NSCA 3-7. [Braslia-DF], out. 2008. _______. Recomendao de Segurana Operacional Emitida pelo SIPAER: NSCA 3-9. [Braslia-DF], out. 2008. _______. Formao e Capacitao dos Recursos Humanos do SIPAER: NSCA 3-10. [Braslia-DF], out. 2008.

84

MCA 3-6/2011

_______. Cdigo de tica do SIPAER: NSCA 3-12. [Braslia-DF], out. 2008. _______. Regras do Ar e Servios de Trfego Areo: ICA 100-12. [Rio de Janeiro], nov. 2005. BRASIL. Ministrio da Aeronutica. Departamento de Aviao Civil. Glossrio de Termos Tcnicos de Aviao Civil: MMA 58-1. [Rio de Janeiro], out. 1989. _______. Comando Geral de Pessoal. Investigao do Aspecto Psicolgico nos Acidentes e Incidentes Aeronuticos: NSMA 38-10. [Rio de Janeiro], Jan. 1990.

85

ANEXO A - TAXONOMIA PARA A CLASSIFICAO DE OCORRNCIAS A estatstica pode se constituir numa ferramenta poderosa de auxlio para o planejamento da atividade de preveno. Atravs da anlise minuciosa de uma base de dados, possvel estabelecer tendncias que, uma vez avaliadas, podero sugerir linhas ou reas de atuao prioritria. Como parte integrante da atividade de preveno, o processo de investigao de acidentes tm se caracterizado por ser um dos maiores responsveis pela coleta de dados relacionados com a segurana operacional. Neste sentido, torna-se imprescindvel que os termos empregados no mbito do SIPAER para a classificao das ocorrncias sejam padronizados, de modo a permitir a abrangncia e a conformidade adequadas dos dados coletados e, assim, aperfeioar os resultados de suas anlises. particularmente importante que os termos e classificaes empregados nas investigaes sejam compatveis com aqueles adotados internacionalmente, de modo a permitir o intercmbio de informaes, robustecendo a base de dados disponveis para anlise. Com isto em vista, buscou-se a compatibilizao da taxonomia empregada no Brasil quela sugerida pela OACI. Sero apresentadas, a seguir, as operacionalizaes dos conceitos estabelecidos no mbito do SIPAER para a classificao de ocorrncias.

MCA 3-6/2011

86

ANEXO A1 - FASES DE OPERAO Diversos momentos da atividade area, classificados de modo a permitir a identificao das circunstncias de operao da aeronave. A tabela abaixo traz a discriminao de cada uma das fases de operao empregadas pelo SIPAER para a classificao das ocorrncias. TAXONOMIA SIPAER A1.1 Aproximao final DESCRIO A partir de um fixo (ou ponto) de aproximao final em um procedimento IFR at ao ponto previsto para o incio da arremetida no ar ou obteno de condies para o pouso (reta final) Do incio dos procedimentos de aproximao IFR perdida, ou de arremetida na reta final ou no pouso, antes do toque, at o incio de novo procedimento de espera, procedimento IFR ou circuito de trfego Do incio dos procedimentos de decolagem durante uma corrida aps o pouso at a aeronave ter decolado Do incio ao trmino da realizao dos procedimentos de verificao de funcionamento, no solo, do motor, hlice ou rotor Da entrada na rea do circuito de trfego do aerdromo at a reta final. Esta fase no inclui as fases de Emprego Militar e Especializada Fase de vo que vai do toque at a sada da pista de pouso ou a parada da aeronave, o que acontecer primeiro. Esta fase inclui pouso corrido de helicptero Da concluso dos cheques exigidos para nivelamento em rota at o incio dos cheques exigidos para a descida Fase do vo desde a aplicao de potncia de decolagem, passando pela corrida de decolagem e rotao ou, no caso de helicptero, a partir do incio de seu deslocamento para iniciar o vo propriamente dito, at 50 ps (15 m) acima da elevao do final da pista ou do ponto de decolagem. Esta fase inclui a operao de desacelerao e parada da aeronave no caso de descontinuar (abortar) a decolagem. Nesta fase esto includas as decolagens diretas e corridas de helicpteros TAXONOMIA OACI
APPROACH (APR)

A1.2

Arremetida no ar

APPROACH (APR)

A1.3 A1.4 A1.5 A1.6 A1.7

Arremetida no solo Cheque de motor ou rotor Circuito de trfego Corrida aps o pouso Cruzeiro

APPROACH (APR) STANDING (STD) APPROACH (APR) LANDING (LDG) EN ROUTE (ENR)

MCA 3-6/2011

A1.8

Decolagem

TAKEOFF (TOF)

MCA 3-6/2011

A1.9

Decolagem vertical

A1.10

Descida

A1.11

Descida de emergncia

A1.12

Descida descontrolada

A1.13

Emprego Militar

A1.14

Especializada

A1.15

Espera

A1.16

Estacionamento

Do incio da aplicao de potncia, a partir do helicptero pousado, at o pairado Do incio dos cheques exigidos para descida at o fixo de aproximao inicial, ou fixo de aproximao final, ou marcador externo, ou 1.500 ps sobre a elevao do final da pista, ou entrada no trfego VFR padro, o que ocorrer primeiro, ou at o incio das fases de manobra, emprego militar ou especializada Fase do vo na qual, depois de uma manobra normal, ocorre uma descida controlada e intencionalmente rpida ou prematura, em resposta a uma emergncia em vo. Est includa nesta fase a descida em auto-rotao real Fase do vo na qual, depois de uma manobra normal, ocorre uma descida no controlada Do incio do padro de trfego ou circuito para o emprego at a recuperao, arremetida ou abandono. Esta fase refere-se exclusivamente operao de aeronaves das Foras Armadas e inclui as operaes que envolvam: infiltrao, exfiltrao, tiro, bombardeio, lanamento de foguetes, iamento, lanamento de pessoas ou de carga e rea restrita Do incio do padro de trfego ou circuito para a operao especializada at a recuperao, arremetida ou abandono. Esta fase refere-se exclusivamente operao de aeronaves civis que realizam servios areos especializados A partir de um fixo (ou ponto) designado como referncia da rbita at o incio do procedimento IFR ou o prosseguimento da descida Fase que vai do momento em que algum tenha embarcado para realizar o vo, at o incio da partida do motor ou do pushback (o que ocorrer primeiro), e ainda, desde o corte do(s) motor(es) no estacionamento, aps o vo, at que a ltima pessoa tenha desembarcado da aeronave.

TAKEOFF (TOF)

EN ROUTE (ENR)

EMERGENCY DESCENT (EMG) UNCONTROLLED DESCENT (UND)

NOT APLICABLE

MANEUVERING (MNV)

EN ROUTE (ENR)

STANDING (STD)

87

88

A1.17

Manobra

A1.18

Mudana de nvel ou de altitude de cruzeiro

A1.19

Operao de solo

A1.20 A1.21 A1.22

Outra Pairado Partida do motor

A1.23

Pouso

A1.24 A1.25 A1.26

Procedimento de aproximao IFR Pushback Reta final

Da concluso dos cheques necessrios realizao dos exerccios especficos, em treinamento ou no, at o seu trmino. Incluem-se nesta fase: os treinamentos de auto-rotao, os vos de formao, as operaes areas policiais. No se incluem as demais fases aqui estabelecidas Fase do vo na qual a aeronave sobe ou desce de um nvel ou de uma altitude de cruzeiro para outro Quando h a realizao de servios de rampa, manuteno, tratoramento ou preparao da aeronave, sem que haja inteno de vo. Esta fase inclui a aeronave estacionada, mesmo sem a realizao de servio ou atividade de qualquer natureza. Fase que pressupe a falta de inteno de vo. a situao no classificada em qualquer das fases conhecidas Fase em que o helicptero no est em contato com o solo, mas permanece sem deslocamento horizontal ou vertical Do incio dos cheques para a partida do motor at a concluso dos cheques exigidos aps a partida Do momento em que a aeronave entra no efeito solo, aps a aproximao para pouso, at o toque com o trem de pouso, esquis ou flutuadores, ou at atingir a condio de vo pairado. Esta fase inclui o toque do helicptero com o solo aps o pairado, quando este no precedido por uma fase de rolagem, ainda que decorrente de emergncia Do incio de uma fase do procedimento IFR, a partir de um fixo (ou ponto) de incio, at a aproximao final. Nesta fase est includa a curva base do procedimento e no est includa a espera em rbita Fase em que uma aeronave se movimenta do ponto de estacionamento rebocada por trator Do fim da aproximao final do procedimento IFR ou da perna base do circuito de trfego at o pouso ou o pairado

MANEUVERING (MNV)

EN ROUTE (ENR)

STANDING (STD)

UNKNOWN (UNK) EN ROUTE (ENR) STANDING (STD)

LANDING (LDG)

APPROACH (APR)

MCA 3-6/2011

PUSHBACK/TOWING (PBT) APPROACH (APR)

MCA 3-6/2011

A1.27

Sada IFR (SID - Standard Instrument Departure) STAR (Standard Instrument Arrival) Subida

A1.28 A1.29

A1.30

Subida inicial

A1.31

Txi

Fase do vo IFR que vai do trmino da fase de decolagem at um ponto especfico pr-estabelecido em carta, normalmente numa rota ATS Chegada padro IFR que vai desde um ponto significativo, normalmente numa rota ATS, a um outro ponto a partir do qual um procedimento de aproximao IFR publicado pode ser iniciado Fase que vai do trmino da subida inicial ou da sada IFR at a concluso dos procedimentos (cheques) exigidos para o nivelamento Fase do vo desde 50 ps (15 m) acima do final da pista ou do ponto de decolagem, at a primeira reduo de potncia prevista, ou at atingir 1.500 ps (450 m) , ou at atingir o circuito de trfego VFR, o que ocorrer primeiro. Esta fase no inclui a realizao de procedimento de sada IFR Fase em que uma aeronave se movimenta por meios prprios sobre a superfcie de um aerdromo, excluindo pouso e decolagem. Esta fase inclui helicptero taxiando sem contato com o solo.

EN ROUTE (ENR)

EN ROUTE (ENR) EN ROUTE (ENR)

INITIAL CLIMB (ICL)

TAXI (TXI)

89

90

ANEXO A2 - TIPOS DE OCORRNCIA Os acidentes, os incidentes e as ocorrncias de solo so classificados conforme as caractersticas do primeiro evento na seqncia de suas formaes. A distino entre acidente, incidente e incidente grave requer a existncia de inteno de vo e leva em considerao o grau das leses ou dos danos dela conseqentes. A classificao da ocorrncia de solo independe do grau de danos ou leses. Observados os aspectos acima e as definies de acidente aeronutico, incidente aeronutico, incidente grave e ocorrncia de solo, so apresentados na tabela abaixo os tipos de ocorrncia a serem utilizados no mbito do SIPAER. TAXONOMIA SIPAER A2.1 Aeronave objeto atingida DESCRIO Ocorrncia em que a aeronave recebe o impacto de objeto projetado. Este por tipo inclui o ricochete de armamento de outra aeronave e o impacto direto, no intencional, por tiro TAXONOMIA OACI
OTHER (OTHR) SYSTEM/COMPONENT FAILURE OR MALFUNCTION: POWERPLANT (SCF-PP) ou NON-POWERPLANT (SCF-NP) WINDSHEAR OR THUNDERSTORM (WSTRW) TURBULENCE ENCOUNTER (TURB) ICING (ICE) WINDSHEAR OR THUNDERSTORM (WSTRW) TURBULENCE ENCOUNTER (TURB) ICING (ICE) NOT APLICABLE OTHER (OTHR)

A2.2

Ocorrncia em que h acionamento errneo de alarme de fogo ou Alarme falso de fogo ou superaquecimento, podendo levar o tripulante a adotar procedimentos superaquecimento incorretos, afetando a operao segura da aeronave Causado por fenmeno Ocorrncia com aeronave em vo em que h interferncia de fenmenos meteorolgico em vo meteorolgicos, podendo afetar a segurana operacional Causado por fenmeno Ocorrncia com aeronave no solo em que h interferncia de fenmenos meteorolgico no solo meteorolgicos, podendo afetar a Segurana operacional Causado por ricochete Coliso em vo objeto rebocado Ocorrncia em que a aeronave atingida por ricochete ou estilhao de armamento por ela empregado com Choque com objeto rebocado, que no aeronave, devido ao mau funcionamento ou m operao de sistema prprio ou da aeronave

A2.3

MCA 3-6/2011

A2.4 A2.5 A2.6

MCA 3-6/2011

A2.7

Coliso em vo controlado com o terreno (Controled Flight Into Terrain - CFIT)

A2.8

Coliso com obstculos no solo Coliso com pssaro Coliso de aeronaves em vo

A2.9

A2.10

A2.11

Coliso com aeronave no solo

Ocorrncia em que a aeronave, em vo totalmente controlado, se choca com o solo, gua ou obstculo, natural ou no, fixo ou mvel, no perodo compreendido entre a sada do solo na decolagem e o toque no pouso. Este tipo no inclui os casos de: perda de controle em vo; desorientao espacial; falha de sistema ou componente; falha de motor em vo; manobras a baixa altura; pane seca; helicptero taxiando sem contato com o solo; coliso com pssaro; e o choque com objeto rebocado por aeronave Ocorrncia em que h o impacto da aeronave com obstculo, natural ou no, fixo ou mvel, havida at o momento em que a aeronave deixa o solo na decolagem ou aps o toque no pouso. Este tipo inclui o caso de helicptero taxiando sem contato com o solo Ocorrncia em que h o choque da aeronave em deslocamento com pssaro ou bando de pssaros Ocorrncia que h choque entre aeronaves no perodo entre a sada do solo na decolagem e o toque no pouso de pelo menos uma das aeronaves. Este tipo no inclui o caso de choque com objetos sendo rebocados por aeronave e helicptero taxiando sem contato com o solo Ocorrncia em que h o choque entre aeronaves, havido at o momento em que elas deixam o solo na decolagem e aps o toque no pouso. Este tipo inclui o caso de helicptero taxiando sem contato com o solo

CONTROLLED FLIGHT INTO OR TOWARD TERRAIN (CFIT)

GROUND COLLISION (GCOL)

BIRD (BIRD) AIRPROX/ ACAS ALERT/ LOSS OF SEPARATION/ NEAR MIDAIR COLLISIONS/ MIDAIR COLLISIONS (MAC)

GROUND COLLISION (GCOL)

A2.12 A2.13

A2.14

Coliso de veculo com Ocorrncia em que h o choque de veculo de transporte terrestre com aeronave aeronave, estando esta estacionada ou em deslocamento Ocorrncia de falha ou alterao no canopi ou no seu mecanismo de Com canopi operao, decorrente de seu mau funcionamento ou sua m operao Ocorrncia de falha ou mau funcionamento dos comandos de vo, primrios ou secundrios, e de seus sistemas de controle. Este tipo inclui as Com comandos de vo ocorrncias com os comandos dos rotores de helicptero e no inclui as decorrentes de m operao

GROUND COLLISION (GCOL) SYSTEM/COMPONENT FAILURE OR MALFUNCTION: NON-POWERPLANT (SCF-NP) SYSTEM/COMPONENT FAILURE OR MALFUNCTION: NON-POWERPLANT (SCF-NP)

91

92

A2.15

A2.16

A2.17

A2.18 A2.19

A2.20

A2.21 A2.22

A2.23

Ocorrncia de alterao no funcionamento ou no desempenho das hlices devido ao mau funcionamento ou m operao. Este tipo no inclui os Com hlice casos de interferncia por fenmenos meteorolgicos e de danos causados por objetos estranhos (F.O.D.) Ocorrncia em que h interferncia na operao da aeronave provocada por carga sendo lanada. Este tipo no inclui as ocorrncias com carga lanada Com lanamento de carga aps a sada da mesma e sem a interferncia da aeronave, mesmo que decorrentes da operao Ocorrncia em que h interferncia na operao da aeronave provocada por Com lanamento de pessoal sendo transportado. Este tipo no inclui as ocorrncias com prapessoas quedista aps a sua sada e sem a interferncia da aeronave, mesmo decorrentes da operao Ocorrncia de falha ou alterao no pra-brisa, janela ou porta, ou no seu Com pra-brisas / janela / mecanismo de operao, decorrente de mau funcionamento ou m porta operao Ocorrncia em que qualquer pessoa embarcada sofra leses como Com pessoal em vo conseqncia da operao da aeronave Ocorrncia de alterao no funcionamento ou no desempenho dos rotores devido ao mau funcionamento ou m operao. Este tipo no inclui os Com rotor casos de interferncia por fenmenos meteorolgicos e de danos causados por objetos estranhos (F.O.D.) Ocorrncia em que h interferncia na operao da aeronave provocada por Com transporte de carga carga sendo transportada, dentro ou fora da aeronave Ocorrncia em que h interferncia na operao da aeronave provocada por Com transporte de pessoal pessoal sendo transportado Ocorrncia da falha do trem de pouso, esqui ou flutuador e seus componentes, decorrente de mau funcionamento ou m operao. No Com trem de pouso inclui os casos de: pouso sem trem; e falha dos freios, quando no houver problemas com o funcionamento do trem de pouso Corte motor involuntrio do Ocorrncia de corte no motor realizada por pessoa a bordo sem que haja inteno para tal

SYSTEM/COMPONENT FAILURE OR MALFUNCTION: POWERPLANT (SCF-PP)

OTHER (OTHR)

OTHER (OTHR)

SYSTEM/COMPONENT FAILURE OR MALFUNCTION: NON-POWERPLANT (SCF-NP) OTHER (OTHR)

SYSTEM/COMPONENT FAILURE OR MALFUNCTION: POWERPLANT (SCF-PP) EXTERNAL LOAD RELATED OCCURRENCES (EXTL) OTHER (OTHR)

MCA 3-6/2011

SYSTEM/COMPONENT FAILURE OR MALFUNCTION: NON-POWERPLANT (SCF-NP) LOSS OF ENGINE FUNCTIONALITY/ENGINE MALFUNCTION: PROCEDURAL TRIGGER (SCF-PP-LOE)

A2.24

MCA 3-6/2011

A2.25

A2.26

A2.27

A2.28 A2.29 A2.30

Ocorrncia em que h despressurizao no intencional da cabine, decorrente de mau funcionamento ou m operao do sistema de Descompresso no pressurizao da aeronave ou de seus controles. Este tipo no inclui as intencional / explosiva decorrentes de: falha das janelas, dos pra-brisas ou do canopi; de falha estrutural; ou de perfurao da aeronave por objeto Ocorrncia em que o piloto em comando entra em processo de confuso na Desorientao espacial interpretao da atitude da aeronave, entrando ou no em atitude anormal Ocorrncia na qual, devido queda da presso baromtrica que acompanha a ascenso, ocorre expanso dos gases nas cavidades corporais Disbarismo (aerodilatao) ou formao de bolhas de nitrognio nos tecidos (aeroembolismo) Disparo involuntrio de Ocorrncia em que h o acionamento no intencional do sistema de armamento armamento devido a mau funcionamento ou m operao Ocorrncia em que h o acionamento no intencional do sistema de ejeo Ejeo involuntria devido ao seu mau funcionamento ou sua m operao Ocorrncia da falha do pneu provocada por deficincia na sua estrutura, m Estouro de pneu operao ou falha dos freios ou do sistema anti-derrapante (anti-skid) Exploso F.O.D. Falha de componente sistema Ocorrncia em que h exploso de componente da aeronave. Este tipo no inclui exploso intencionalmente provocada ou conseqente de ataque intencional de qualquer natureza Danos causados por corpo estranho, geralmente em decorrncia de sua ingesto pelo motor ou de sua presena em outro local da aeronave Ocorrncia em que h falha de um sistema / componente necessrio / conduo segura da aeronave, por seu mau funcionamento ou m operao. Este tipo somente ser usado quando a falha ocorrida no puder ser classificada num tipo mais especifico Ocorrncia em que h parada de motor, de reator ou reduo inadvertida de potncia de motor em vo. Este tipo no inclui os casos de interferncia por fenmeno meteorolgico, pane seca e danos causados por objetos estranhos (F.O.D.)

SYSTEM/COMPONENT FAILURE OR MALFUNCTION: NON-POWERPLANT (SCF-NP)

LOSS OF CONTROL: INFLIGHT (LOC-I)

OTHER (OTHR)

NOT APLICABLE EVACUATION (EVAC) SYSTEM/COMPONENT FAILURE OR MALFUNCTION: NON-POWERPLANT (SCF-NP) SYSTEM/COMPONENT FAILURE OR MALFUNCTION: POWERPLANT (SCF-PP) ou NON-POWERPLANT (SCF-NP) OTHER (OTHR)

A2.31 A2.32

A2.33

SYSTEM/COMPONENT FAILURE - NON-POWERPLANT (SCF-NP)

A2.34

Falha do motor em vo

SYSTEM/COMPONENT FAILURE OR MALFUNCTION: POWERPLANT (SCF-PP)

93

94

A2.35

Falha do motor no solo

A2.36

Falha estrutural

A2.37

Fogo em vo

A2.38 A2.39 A2.40

Fogo no solo Fumaa na cabine Hiperventilao

A2.41

Hipxia

Ocorrncia em que h parada de motor, de reator ou reduo inadvertida de potncia de motor no solo. Este tipo no inclui os casos de interferncia por fenmeno meteorolgico, pane seca e danos causados por objetos estranhos (F.O.D.) Ocorrncia em que h falha de alguma parte da estrutura da aeronave ou que haja alterao na sua estrutura decorrente de circunstncias da operao. Este tipo no inclui ocorrncia com o trem de pouso, esqui ou flutuador Ocorrncia de incndio de componente da aeronave em vo. Este tipo no inclui incndio intencionalmente provocado ou conseqente de ataque intencional de qualquer natureza Ocorrncia de incndio de componente da aeronave no solo. Este tipo no inclui incndio intencionalmente provocado ou conseqente de ataque intencional de qualquer natureza Ocorrncia na qual a cabine de pilotagem tomada por fumaa Ocorrncia de um mal estar devido ao excesso de oxignio no sangue, causado por um aumento descontrolado da freqncia respiratria Ocorrncia de baixa oferta de oxignio aos tecidos orgnicos, que leva a uma deteriorao da maioria das funes biolgicas e que pode ocasionar, em grau acentuado, a morte. Este tipo no inclui os casos de fumaa na cabine Ocorrncia na qual a operao de uma aeronave na rea de manobras colocada em risco pela presena no autorizada ou involuntria de aeronave, veculo ou pessoa. Ocorrncia na qual a aeronave colide ou quase colide com o terreno (solo ou gua) ou obstculos durante operao realizada a baixa altura, como: pulverizao, inspeo de linha, operaes de helicptero intencionalmente dentro do efeito solo (pairado, taxi, manobras em rea restrita, etc.) , vo de demonstrao, busca e salvamento, etc. Ocorrncia na qual se d a parada do motor por falta de combustvel. Este tipo no inclui os casos de perda de combustvel por vazamento

SYSTEM/COMPONENT FAILURE OR MALFUNCTION: POWERPLANT (SCF-PP)

SYSTEM/COMPONENT FAILURE OR MALFUNCTION: NON-POWERPLANT (SCF-NP)

FIRE/SMOKE (NON-IMPACT) (F-NI)

FIRE/SMOKE (NON-IMPACT) (F-NI) FIRE/SMOKE (NON-IMPACT) (F-NI) OTHER (OTHR)

OTHER (OTHR)

A2.42

Incurso em pista

RUNWAY INCURSION ANIMAL (RI-A) RUNWAY INCURSION VEHICLE, AIRCRAFT OR PERSON (RI-VAP)

MCA 3-6/2011

A2.43

Manobras a baixa altura

LOW ALTITUDE OPERATIONS (LALT)

A2.44

Pane seca

FUEL RELATED (FUEL)

MCA 3-6/2011

A2.45

Perda de componente em Ocorrncia em que h soltura de alguma parte da aeronave em vo, vo decorrente de falha do material, mau funcionamento ou m operao Perda de componente no Ocorrncia em que h soltura de alguma parte da aeronave no solo, solo decorrente de falha do material, mau funcionamento ou m operao Ocorrncia em que o piloto no mais controla a aeronave por falta de condies ou ineficcia da atuao dos comandos, no perodo entre a sada Perda de controle em vo da aeronave do solo at o toque no pouso. Este tipo no inclui decolagem de planador rebocado nem helicptero taxiando sem contato com o solo Ocorrncia em que o piloto no mais controla a aeronave por falta de condies ou por ineficcia da atuao dos comandos, do momento em que a aeronave inicia o seu deslocamento por meios prprios at a sua sada do Perda de controle no solo solo na decolagem, e do toque no pouso at a sua parada no estacionamento. Este tipo inclui decolagem de planador rebocado e helicptero taxiando sem contato com o solo Ocorrncia em que o piloto perde a conscincia, desde que no decorrente Perda da conscincia de hipxia, hiperventilao, ou disbarismo. Este tipo no inclui os casos de fumaa na cabine Ocorrncia em que a aeronave efetua o toque, no pouso, antes da cabeceira Pouso antes da pista da pista ou da rea destinada ao pouso Ocorrncia em que o pouso realizado fora dos parmetros normais de Pouso brusco operao, impondo um esforo excessivo estrutura da aeronave Ocorrncia em que o pouso ocorre em local diferente do destino ou da Pouso em local no alternativa previstos, seja por falha operacional, seja devido possibilidade previsto ou ao surgimento de uma condio insegura. Este tipo no inclui o pouso em auto-rotao Ocorrncia em que o toque no pouso efetuado em um ponto da pista ou Pouso longo rea de pouso onde a distncia restante no suficiente para a parada da aeronave naquelas circunstncias

A2.46

SYSTEM/COMPONENT FAILURE OR MALFUNCTION: POWERPLANT (SCF-PP) ou NON-POWERPLANT (SCF-NP) SYSTEM/COMPONENT FAILURE OR MALFUNCTION: POWERPLANT (SCF-PP) ou NON-POWERPLANT (SCF-NP) LOSS OF CONTROL INFLIGHT (LOC-I)

A2.47

A2.48

LOSS OF CONTROL - GROUND (LOC-G)

A2.49 A2.50 A2.51

OTHER (OTHR) UNDERSHOOT/OVERSHOOT (USOS) ABNORMAL RUNWAY CONTACT (ARC)

A2.52

UNDERSHOOT/OVERSHOOT (USOS)

A2.53

UNDERSHOOT/OVERSHOOT (USOS)

95

96

A2.54 A2.55 A2.56 A2.57 A2.58 A2.59 A2.60 A2.61

Pouso sem trem Problemas fisiolgicos Problemas psicolgicos Sada de pista Sopro de hlice Sopro de reator Sopro de rotor Superaquecimento

Ocorrncia em que a aeronave pousa com trem de pouso ou flutuadores recolhidos ou destravados Ocorrncia provocada por interferncia de variveis fisiolgicas que no hipxia, hiperventilao, disbarismo e perda de conscincia. Este tipo no inclui os casos de fumaa na cabine Ocorrncia provocada por interferncia de variveis psicolgicas Ocorrncia na qual a aeronave sai da superfcie da pista sem perder o contato com o solo. Ocorre somente durante as fases de decolagem ou pouso, podendo ser intencional ou no. Ocorrncia havida por exposio direta ao sopro da hlice ou s suas conseqncias Ocorrncia havida por exposio direta ao sopro de jato ou s suas conseqncias Ocorrncia havida por exposio direta ao sopro do rotor ou s suas conseqncias Ocorrncia de superaquecimento no motor da aeronave Incidente no qual uma aeronave sujeita a servio de controle de trfego areo posta em situao de separao inferior estabelecida nas regras de trfego areo com relao outra aeronave ou ao solo, de maneira tal que a segurana operacional tenha sido comprometida. Este tipo no inclui os casos de: coliso com obstculos no solo; coliso em vo com obstculos; coliso de aeronaves em vo; e incurso em pista. Est relacionado a: Facilidades situao em que a falha de alguma instalao de infraestrutura de navegao area tenha causado dificuldades operacionais; Procedimentos situao em que houve dificuldades operacionais ocasionadas por procedimentos falhos, ou pelo no cumprimento dos procedimentos aplicveis; e

ABNORMAL RUNWAY CONTACT (ARC) OTHER (OTHR) OTHER (OTHR) RUNWAY EXCURSION (RE)

OTHER (OTHR) OTHER (OTHR) OTHER (OTHR) SYSTEM/COMPONENT FAILURE OR MALFUNCTION: POWERPLANT (SCF-PP)

A2.62

Trfego areo

AIRPROX/ ACAS ALERT/ LOSS OF SEPARATION/ NEAR MIDAIR COLLISIONS/ MIDAIR COLLISIONS (MAC)

MCA 3-6/2011

MCA 3-6/2011

A2.63

Trfego areo (continuao)

A2.64

Vazamento combustvel Vazamento fluidos Outros de

A2.65 A2.66

Proximidade entre aeronaves (AIRPROX) - situao em que a distncia entre aeronaves bem como suas posies relativas e velocidades foram tais que a segurana tenha sido comprometida. Em funo do nvel de comprometimento da segurana o incidente de trfego areo classificado como: Risco Crtico, Risco Potencial ou Risco Indeterminado. Em vos de ensaio experimental com aeronave militar ou de empresa homologada, no sero classificadas como incidente aeronutico as ocorrncias relacionadas diretamente ao objetivo do ensaio, ficando o estabelecimento desta relao a cargo do Comando Investigador, aps anlise preliminar do evento frente documentao tcnica que suporta o referido ensaio. Ocorrncia em que h vazamento de combustvel utilizado pela aeronave de para a sua operao. Este tipo no inclui o vazamento de reservatrio ou de equipamento sendo transportado Ocorrncia em que h vazamento de outros fluidos utilizados pela outros aeronave para a sua operao. Este tipo no inclui o vazamento de reservatrio ou de equipamento sendo transportado Tipo de ocorrncia que no se pode enquadrar entre os aqui listados

AIRPROX/ ACAS ALERT/ LOSS OF SEPARATION/ NEAR MIDAIR COLLISIONS/ MIDAIR COLLISIONS (MAC)

FLAMMABLE FLUID LEAK (SCF-PP-FFL)

FLAMMABLE FLUID LEAK (SCF-PP-FFL) OTHER (OTHR)

97

98

ANEXO A3 - FATOR CONTRIBUINTE Condio (ato, fato, ou combinao deles) que, aliada a outras, em seqncia ou como conseqncia, conduz ocorrncia de um acidente aeronutico, de um incidente aeronutico ou de uma ocorrncia de solo, ou que contribui para o agravamento de suas conseqncias Os fatores contribuintes classificam-se, de acordo com a rea de abordagem da segurana operacional Fatores Humanos Trata-se da rea de abordagem da segurana operacional que se refere ao complexo biolgico do ser humano, nos seus aspectos fisiolgico, psicolgico e operacional a rea dos Fatores Humanos onde h o envolvimento de conhecimentos mdicos Aspecto Mdico e fisiolgicos que so pesquisados para definir a presena de variveis desta natureza e a forma de sua participao nos eventos A terminologia especfica do Aspecto Mdico tem a seguinte definio Substncia que tem como princpio ativo o etanol e que sedativa e hipntica, A3.1 lcool podendo, portanto, ser txica. Mesmo assim, bastante utilizada na fabricao de bebidas A3.2 Ansiedade Estado em que a pessoa se apresenta angustiada por medo do inesperado; nervoso Estado em que a pessoa perde todos os referenciais dos rgos do equilbrio (viso, A3.3 Desorientao proprioceptivo e sistema vestibular) Alimentao em horrios irregulares e/ou sem um equilbrio entre os grupos de A3.4 Dieta inadequada alimentos (carboidratos, lipdios e protenas) Estado patolgico em nvel orgnico, provocado pelas variaes de presso na A3.5 Disbarismo atmosfera e sua relao de equalizao com as variaes de presso das cavidades orgnicas A3.6 Dor Estado de sofrimento fsico proveniente de doena e/ou ferimento A3.7 Enfermidade Doena, molstia; que muitas vezes incapacita o indivduo ao trabalho uma resposta fisiolgica (normal) a uma situao interpretada pelo crebro como A3.8 Enjo areo hostil, causada pelo movimento (real ou aparente), conhecido como aerocinetose a resultante final de estmulos estressantes, de natureza variada, que levam, por A3.9 Fadiga seu acmulo ou intensidade, queda progressiva e/ou abrupta da qualidade de trabalho A3.10 Gravidez Estado fisiolgico do processo de procriao

MCA 3-6/2011

MCA 3-6/2011

uma patologia que, freqentemente, ocorre em vo e se caracteriza por uma ventilao acima do normal, fazendo com que haja um desequilbrio nas propores de gs carbnico dentro do organismo Reduo do oxignio oferecido aos tecidos pelo sangue (hipo=baixo; A3.12 Hipxia oxia=oxigenao) A3.13 Iluses visuais Impresses sensoriais falsas e/ou mal interpretadas Distrbio no estado de alerta, no qual existe uma incapacidade de reconhecer e A3.14 Inconscincia reagir perante estmulos externos Trata-se da perda da relao psicofisiolgica com o meio A3.15 Insnia Ausncia de sono, dificuldade para dormir A3.16 Intoxicao alimentar Ingesto de alimentos contaminados A3.17 Intoxicao por CO Inalao excessiva desse gs levando danos sade do indivduo A3.18 Medicamento Substncia natural ou no utilizada para aliviar a dor A3.19 Obesidade Estado mrbido em que o ndice de massa corporal (IMC) excede a 30 A3.20 Prteses Substituio de uma parte do corpo ou rgo por um aparelho artificial Conjunto de sintomas de mal-estar provocado pela ingesto anterior de bebidas A3.21 Ressaca alcolicas, aps o perodo de embriaguez, ou na ausncia dele Acmulo de tarefas dada a um indivduo de forma a ultrapassar sua capacidade em A3.22 Sobrecarga de tarefas administr-las A3.23 Uso ilcito de drogas Utilizao de forma ilegal de substncias controladas Sintoma de perda da noo de equilbrio que poder evoluir ou no, chegando a A3.24 Vertigem tonteira ou perda da conscincia A3.25 Vestimenta inadequada Indumentria inadequada para o desempenho da tarefa de trabalho proposta a participao de variveis psicolgicas individuais, psicossociais ou Aspecto psicolgico organizacionais no desempenho da pessoa envolvida. No mbito das variveis psicolgicas individuais, encontram-se os seguintes fatores A3.11 Hiperventilao

99

100 Maneira de pensar, sentir e reagir a objetos, grupos, eventos, pessoas e smbolos socialmente significativos. Possuem trs componentes destacados: cognies ou crenas que seu contedo intelectual; sentimentos, que se referem s avaliaes positivas ou negativas; e as tendncias comportamentais. Pode-se dizer que as atitudes de todos os tipos esto associadas a comportamentos, crenas e sentimentos. s vezes, h consistncia entre os trs componentes, entretanto, por vezes esses elementos podem estar discordantes, refletindo no que as pessoas fazem. Estados interiores caracterizados por componentes subjetivos, comportamentais e fisiolgicos continuamente em influncias entre si. Os componentes subjetivos so os sentimentos e pensamentos que podem variar de acordo com as situaes. Os componentes comportamentais referem-se s expresses faciais, gestos e aes. Os fisiolgicos so as alteraes fisiolgicas (liberao de adrenalina, aumento da frequncia cardaca e respiratria, aumento da concentrao de acar no sangue etc.) que preparam o organismo para reagir com mais rapidez e eficincia situao que originou a emoo. Estado interno que tem origem em uma necessidade e que move o organismo, direcionando o comportamento para objetivos que possam satisfaz-la. A questo da motivao no trabalho bastante complexa, sendo necessrio ao investigador, em sua anlise, considerar: - os motivos que dinamizam o comportamento humano, tais como: fome, sede, sono, afeto, poder, realizao, status, dinheiro, etc.; - os padres motivacionais utilizados pela Organizao, para induzir comportamentos de que necessita para alcanar seus objetivos (sistemas de recompensas gerais; recompensas referentes ao esforo ou desempenho individual; satisfaes intrnsecas derivadas do desempenho do papel atribudo ao indivduo, etc.). Funo cognitiva pela qual se processa ativamente uma quantidade limitada de informao, a partir dos sentidos, das memrias armazenadas e de outros processos cognitivos.. A ateno depende das caractersticas do estmulo, tais como intensidade, tamanho, mobilidade, bem como da motivao, expectativa, estado emocional, etc.

A3.26

Atitude

A3.27

Estado emocional

A3.28

Motivao

MCA 3-6/2011

A3.29

Ateno

MCA 3-6/2011

A3.30

Percepo

A3.31

Memria

Conjunto de processos pelos quais reconhecemos, organizamos e entendemos as sensaes que recebemos dos estmulos ambientais. Os fatores determinantes da percepo esto relacionados com os mecanismos do receptor (rgos receptores/crebro), as caractersticas do estmulo e o estado psicolgico de quem percebe. Processo pelo qual o indivduo adquire e retm novas informaes sobre objetos, fatos e experincias. O material adquirido pode ser reativado e atualizado voluntria ou involuntariamente. O processo de memria engloba aprendizagem e desempenho Algumas condies favorecem o processo de aquisio de conhecimento pelo indivduo, como por exemplo: - semelhana entre situaes; - grau de domnio da aprendizagem: se o contedo a ser memorizado formar um todo coerente, for bem organizado e tiver significado para o indivduo, ser retido por mais tempo; - superaprendizagem: aprender um assunto alm do mnimo necessrio para que ocorra a reteno. Com relao ao fenmeno esquecimento, as explicaes tradicionalmente referemse a: - falta de uso: o indivduo tende a esquecer o que aprende mas no utiliza; - interferncia: at que ponto a aprendizagem de uma tarefa influencia a aprendizagem ou execuo de outras.

101

102 Processo em que o indivduo recolhe e analisa as informaes pertinentes (relevantes) a determinada situao e escolhe a alternativa de ao mais aceitvel em determinado espao de tempo. O processo de tomada de deciso afetado por variveis de diversas ordens: complexidade do problema, caractersticas de personalidade e experincia de quem toma a deciso, estresse, limites cognitivos dos seres humanos, tempo, etc. A3.32 Processo decisrio As pessoas usam, com freqncia, critrios subjetivos para tomar decises e diminuir assim a carga cognitiva envolvida no processo, o que nem sempre resulta em decises ruins, todavia isto tambm aumenta a probabilidade de erros. No contexto aeronutico, principalmente nas situaes anormais e emergncias, aspectos relevantes a serem considerados na tomada de deciso referem-se ao tempo disponvel e ao risco associado ao problema. Mobilizao qumica coordenada de todo o corpo humano para atender s exigncias do meio ambiente, percebidas como perturbadoras do equilbrio. um estado de tenso mental e fsico que produz um desequilbrio no funcionamento global do ser humano e enfraquece seu sistema imunolgico, deixando-o sujeito a infeces e doenas. O estresse provoca efeito nos nveis cognitivos (diminuio da concentrao, A3.33 Indcios de Estresse diminuio da velocidade de resposta, deteriorao da memria, etc), emocional (alterao de caractersticas de personalidade, enfraquecimento do controle emocional, diminuio da auto-estima, etc), comportamental (alteraes no padro do sono, diminuio dos interesses, problemas de articulao verbal, etc) e fisiolgico (sudorese, taquicardia, alteraes no padro do sono, sintomas gstricos e dermatolgicos, etc.). No mbito das variveis psicolgicas psicossociais, encontram-se os seguintes fatores: Processo pelo qual um comunicador organiza uma idia ou fato, de forma racional e coerente, atravs de um conjunto sistemtico de smbolos ou cdigos (mensagem) e A3.34 Comunicao seleciona os meios apropriados para que seus propsitos possam ser expressos ao receptor que a decodifica. MCA 3-6/2011

MCA 3-6/2011 103

Processo de influenciar as atividades de indivduos ou grupos para a consecuo de um objetivo numa dada situao. Deve-se observar a influncia do comportamento A3.35 Liderana do lder na eficincia do desempenho da equipe, considerando-se as caractersticas da operao, o conhecimento tcnico do indivduo e do grupo e a motivao do lder e dos liderados. Modo como pessoas e grupos interagem na Organizao ou empresa. Uma A3.36 Relaes interpessoais disposio interior, uma aceitao do outro que transparece no modo de falar, de olhar, na postura e, sobretudo, na forma de agir adequadamente. Empenho com que os membros da equipe colaboram entre si, trocando informaes A3.37 Dinmica da equipe e recursos e promovendo um clima amistoso e de cooperao na execuo da atividade. Acontecimentos na vida pessoal dos indivduos que influenciam seu comportamento em voo (laboral) e que podem ou no gerar estresse, dependendo da A3.38 Influncias externas intensidade, durao, repetio e acmulo com que se manifestam, em combinao com o padro de reao e vulnerabilidade do indivduo. Conjunto de crenas e valores compartilhados pelos membros de um grupo de A3.39 Cultura do grupo de trabalho trabalho, que se traduzem em regras informais de comportamento em situaes relacionadas atividade profissional. No mbito das variveis psicolgicas organizacionais, encontram-se os seguintes fatores: Entende-se por tarefa o conjunto de aes humanas (atividades) que tornam possvel o alcance da meta de um sistema. As especificidades da tarefa (caractersticas e natureza) demandam exigncias de performance e impem custos e constrangimentos humanos. Associados a esse fator, somam-se as condies onde A3.40 Caractersticas da tarefa se desenvolve o trabalho e a capacidade de trabalho do profissional (idade, sexo, condies fsicas/psquicas, escolaridade, proficincia, etc), resultando em uma carga de trabalho: medida quantitativa ou qualitativa do nvel de atividade (psquica, cognitiva fsica) necessria realizao de um dado trabalho. Refere-se forma como o trabalho realizado e inclui: diviso das tarefas, pausas, A3.41 Organizao do trabalho escalas, jornada, autonomia, sistema hierrquico, modalidades de gerenciamento e questes de responsabilidade.

104 Processo educacional atravs do qual os recursos humanos de uma organizao desenvolvem eficincia no seu trabalho, presente e futuro, aprimorando hbitos de A3.42 pensamento, ao, habilidades, conhecimentos e atitudes que possibilitem desempenhar suas atividades naquele contexto operacional. Condies de conforto ambiental proporcionadas pelo ambiente fsico (iluminao, ventilao, temperatura, umidade do ar, presso sonora e atmosfrica, vibrao), A3.43 Condies fsicas do trabalho posto de trabalho (mobilirio, arranjo, dimenso, etc) que possam estar interferindo no desempenho. Avaliao da relao homem-mquina e sua influncia no desempenho da Equipamento caractersticas atividade, no que se refere utilizao de ferramentas e operao de mquinas e A3.44 ergonmicas equipamentos. Observa-se, dessa forma, a compatibilidade entre as caractersticas e necessidades humanas e/o equipamento operado visando execuo segura. Refere-se relao entre o indivduo e os sistemas de apoio disponveis para o A3.45 Sistemas de apoio desempenho do trabalho, tais como: publicaes, normas, procedimentos, modelos operacionais, regulamentos, cartas, manuais, etc. Sistemtica formal utilizada pela organizao para recrutar, selecionar, acompanhar A3.46 Processos Organizacionais e avaliar o desempenho dos profissionais. Conjunto de percepes, sentimentos, atitudes e estados de humor, de carter A3.47 Clima organizacional momentneo, que se formam entre os membros da organizao, nas relaes inter/intra indivduos e grupos frente s regras e normas estabelecidas. Conjunto de regras e normas formais e informais, que possibilita organizao dispor de uma linguagem, de princpios de ao e de formas de interpretao dos A3.48 Cultura organizacional fatos comuns a todos os seus membros. Este conjunto de regras e normas transmitido aos novos membros como forma correta de comunicar-se, agir e interpretar situaes na organizao. Refere-se ao desempenho do ser humano nas atividades diretamente relacionadas Aspecto operacional com o vo. No Aspecto Operacional, encontram-se os seguintes fatores concernentes operao da aeronave: A3.49 Aplicao dos comandos Inadequao no uso dos comandos de vo da aeronave por parte do piloto Condies meteorolgicas Participao de fenmenos meteorolgicos, interferindo na operao e conduzindoA3.50 adversas a circunstncias anormais Formao, Capacitao e Treinamento MCA 3-6/2011

MCA 3-6/2011

A3.51

Coordenao de cabine

A3.52 A3.53 A3.54 A3.55 A3.56

Desvio de navegao Esquecimento do piloto Indisciplina de vo Influncia do meio-ambiente Infra-estrutura aeroporturia

A3.57

Instruo

A3.58 A3.59

Julgamento de pilotagem Manuteno da aeronave

A3.60

Pessoal de apoio

A3.61

Planejamento gerencial

Ineficincia no aproveitamento dos recursos humanos disponveis para operao da aeronave, em virtude de: gerenciamento inadequado das tarefas afetas a cada tripulante; falha ou confuso na comunicao ou no relacionamento interpessoal; ou, inobservncia de normas operacionais Desvio, feito involuntariamente pelo piloto, de uma rota autorizada e/ou do perfil de um procedimento padro de chegada (STAR), de aproximao (IAC) ou de sada (SID) Omisso involuntria de procedimento ou parte dele, pelo piloto, em decorrncia do esquecimento de algo conhecido Violao (intencional) por parte do piloto, de normas operacionais, regulamentos, ou regras de trfego areo, aqui includas as autorizaes emitidas pelo rgo ATC, sem que haja justificado motivo para tal Interferncia do ambiente fsico, da cabine ou externo, no desempenho individual. Este tipo no inclui a influncia de fenmenos meteorolgicos Participao de servios de infra-estrutura aeroporturia, incluindo as condies fsicas e operacionais do aerdromo, quando homologado Participao do processo de treinamento previamente recebido pelo(s) envolvido(s) na ocorrncia, por deficincia quantitativa e/ou qualitativa, no lhe(s) tendo sido atribuda a plenitude dos conhecimentos e demais condies tcnicas necessrias para o desempenho da atividade Inadequada avaliao, por parte do piloto, de determinados aspectos relacionados operao da aeronave, estando qualificado para oper-la Participao do pessoal de manuteno, por inadequao: dos servios realizados na aeronave, preventivos ou corretivos; e/ou do trato ou da interpretao de relatrios, boletins, ordens tcnicas, e similares Participao de pessoal que realiza os servios de preparao e recebimento de aeronave, reabastecimento, tratoramento, apoio de rampa e outros envolvidos na operao da aeronave Inadequao no planejamento realizado pela organizao, em seu nvel gerencial, sobretudo no tocante alocao de recursos materiais e humanos para o desenvolvimento das atividades operacionais

105

106 Inadequao nos trabalhos de preparao realizados pelo piloto para o vo ou parte dele. Incluem-se neste aspecto: o desconhecimento das condies operacionais da A3.62 Planejamento de vo rota, das caractersticas fsicas dos aerdromos, da infra-estrutura de navegao area e/ou modificaes, temporrias ou no, divulgadas por NOTAM, que afetem a segurana operacional do trfego areo relativa ao vo realizado Condio apresentada pelo piloto, decorrente de pouca experincia na atividade A3.63 Pouca experincia do piloto area, na aeronave ou especificamente no tipo ou nas circunstncias da operao Superviso inadequada, pela gerncia (no tripulantes) da organizao, das A3.64 Superviso gerencial atividades de planejamento e/ou de execuo nos mbitos administrativo, tcnico e/ou operacional. No se inclui neste item a superviso ATS No Aspecto Operacional, encontram-se os seguintes fatores concernentes aos rgos ATS: Influncia do excesso de atividades: dos controladores em uma posio operacional durante a prestao dos servios de trfego areo; A3.65 Carga de trabalho de qualquer dos membros da tripulao de vo; ou do profissional encarregado diretamente da execuo do servio de manuteno da aeronave e seus equipamentos, ou dos equipamentos de ATS. Influncia do nvel de entendimento, por parte do controlador, das regras e/ou dos A3.66 Conhecimento de normas ATS procedimentos aplicveis pelo rgo ATS durante a prestao dos servios de trfego areo Inadequao na troca de informaes entre rgos ATS ou entre posies A3.67 Coordenao de trfego operacionais de um mesmo rgo, efetuada com a finalidade de assegurar a continuidade na prestao dos servios de trfego areo Aplicao inadequada dos meios disponveis para a prestao dos servios de A3.68 Emprego de meios (ATS) trfego areo Participao do equipamento de apoio, por inadequao s necessidades da A3.69 Equipamento de apoio operao ou mau funcionamento, inclusive provocado por manuteno Inadequao na formulao das mensagens veiculadas da aeronave para o rgo A3.70 Fraseologia da tripulao ATS durante o vo realizado Inadequao na formulao das mensagens veiculadas do rgo ATS para as A3.71 Fraseologia do rgo ATS aeronaves durante a prestao dos servios de trfego areo MCA 3-6/2011

MCA 3-6/2011

Grau de destreza do controlador na execuo de um procedimento e/ou na aplicao de um mtodo durante a prestao dos servios de trfego areo Ultrapassagem, feita involuntariamente pelo piloto, de uma restrio, limite vertical A3.73 Limite de autorizao e/ou horizontal, constante de uma autorizao ATC emitida durante a realizao do vo Emisso de autorizaes sem que tenham sido previamente estabelecidas, durante a A3.74 Planejamento de trfego prestao dos servios, a separao e o ordenamento do fluxo de trfego areo Inadequao das publicaes aeronuticas aplicveis durante a prestao dos A3.75 Publicaes ATS servios de trfego areo, por falta, erro e/ou deficincia de redao Inobservncia dos procedimentos aplicveis e/ou inadequao na troca de A3.76 Substituio na posio informaes decorrentes das substituies de equipes ou de controladores nas posies operacionais durante a prestao dos servios de trfego areo Gerenciamento das funes operacionais durante o turno de servio e/ou falta de A3.77 Superviso ATS acompanhamento das aes, quando requerido, nas posies operacionais Trata-se da rea de abordagem da segurana operacional que se refere aeronave, incluindo seus componentes, e equipamentos e sistemas de tecnologia da Fatores Materiais informao empregados no controle do espao areo, nos seus aspectos de projeto, de fabricao, de manuseio do material e de falhas no relacionadas servio de manuteno. Nesta rea, so encontrados os seguintes fatores contribuintes concernentes aeronave: Participao do processo de fabricao, por deficincia na montagem, no material A3.78 Fabricao empregado ou no seu manuseio durante esse processo Participao do material em questo, devido falha prematura decorrente de manuseio, estocagem ou utilizao sob condies inadequadas at a sua entrada em A3.79 Manuseio do material operao, provocando alteraes no seu comportamento previsto em projeto. No est includo o manuseio durante o processo de fabricao Participao do projeto da aeronave ou componente, por inadequao do material estabelecido; dos controles, luzes ou instrumentos devido interferncia induzida A3.80 Projeto pela sua forma, tamanho, instalao ou posicionamento; ou do estabelecimento inadequado de parmetros de operao ou de manuteno preventiva Nesta rea, so encontrados os seguintes fatores contribuintes concernentes a equipamentos e sistemas de tecnologia para ATS: A3.72 Habilidade de controle

107

108 Falha no console operacional, gerando uma dificuldade operacional durante a prestao dos servios de trfego areo Falha de cobertura ou falta de um equipamento radar, gerando uma dificuldade A3.82 Radar operacional durante a prestao dos servios de trfego areo Falta de enlace do servio fixo aeronutico, gerando uma dificuldade operacional A3.83 Servio fixo durante a prestao dos servios de trfego areo Falha ou falta de comunicaes do servio mvel aeronutico, gerando uma A3.84 Servio mvel dificuldade operacional durante a prestao dos servios de trfego areo Falha ou inadequao dos sistemas de tratamento de planos de vo (STPV) e dados A3.85 Tratamento de vo (DV), gerando uma dificuldade operacional durante a prestao dos servios de trfego areo Falha total ou parcial e/ou inadequao da visualizao radar apresentada no A3.86 Visualizao console operacional, gerando uma dificuldade operacional durante a prestao dos servios de trfego areo Podendo abranger qualquer uma das reas de abordagem a contribuio de algum aspecto no identificado com qualquer fator contribuinte A3.87 Outro conhecido A3.81 Console MCA 3-6/2011

109

MCA 3-6/2011

ANEXO B - KITS DE INVESTIGAO No existe um Kit padro para investigao. O material necessrio depende das circunstncias, local e tipo de avio e sua especialidade na investigao. Duas boas regras: traga tudo o que voc pode precisar e esteja preparado para carregar tudo o que voc trouxe. 1. Itens de sobrevivncia Roupas adequadas as condies climticas Capa de chuva Luvas grassas (destroos so cortantes) Botas Chapu ou bon (sol) Repelente de insetos Kit primeiros socorros Apito ou outro sinalizador Luvas de ltex Protetor auricular Cantil de gua Barra de comida Mscara e vick vaporub 3. Itens para entrevista gravador, fitas e baterias formulrios apropriados modelo de aviao 2. Itens de Plotagem Papel quadriculado Plotador Fita mtrica Bssola Computador de vo Calculadora Bloco de notas, lpis, canetas e marcadores de texto Mapa topogrfico da rea Corda

5. Equipamento Fotogrfico cmera 45 mm lente grande angular lente macro flash eletrnico trip leve cabo de disparo plstico e elstico para proteger a cmera na chuva rgua (referncia de tamanho) blocos de notas bateria reserva (flash e cmera) FILME 7. Dados Tcnicos Catlogo de peas Manuel de vo Foto colorida do avio intacto Manual de investigao

4. Itens para coletar evidncias frascos esterilizados fita mtrica etiquetas; fita adesiva lupa espelho de mecnico lanterna e bateria sacos plsticos 6. Equipamento para Relatrio Formulrio de acidentes Papel Grampeador e clipes Lap top

8. Itens pessoais Identificao Carto de crdito, cheques, dinheiro Passaporte

Todo o equipamento aqui listado cabe numa valise grande e numa bolsa fotogrfica. interessante trazer uma mochila leve para transportar itens essenciais em terreno hostil.

110

MCA 3-6/2011

ANEXO B1 - MODELOS DE DIAGRAMAS DIAGRAMA DE GRADE Funciona para um acidente pequeno e til quando, devido ao terreno ou vegetao, for difcil se mover pelos destroos. Tambm pode ser usado para destroos submersos. Basicamente, voc demarca os destroos com uma grade de corda ou fita colorida. Cada quadrado numerado e os destroos dentro de cada um podem ser registrados com alguma preciso. Abaixo est um exemplo do diagrama de grade. Diagrama de Grade A 1 3 7 B C D E F G H

2 N 2

1 5

Legenda: 1.- 1 Ponto de impacto 4.- Fuselagem 7.- Rodovia 2.- Hlice esq. 5.- Hlice dir. 3.- Motor esq. 6.- Motor dir.

MCA 3-6/2011

111

DIAGRAMA DE SISTEMA POLAR Pode ser usado para uma rea pequena. Coloque uma estaca ou um poste no centro dos destroos e estenda linhas em vrias direes. Marque cada linha com distncias e registre a posio dos pedaos da aeronave. Abaixo est um exemplo do diagrama de sistema polar: DIAGRAMA DE SISTEMA POLAR

Legenda: 1.- Cauda 4.- Motor dir. 7.- Hlice esq.

2.- Asa dir. 5.- Cabine. 8.- Asa esq.

3.- Hlice dir. 6.- Motor esq.

112

MCA 3-6/2011

DIAGRAMA DE PONTO NICO idntico ao sistema polar, mas ao invs da estaca estar no centro dos destroos fica no primeiro ponto de impacto. As linhas so estendidas atravs dos destroos e as distncias e proas so marcadas a partir da estaca. Abaixo est um exemplo do diagrama de ponto nico: DIAGRAMA DE PONTO NICO

Legenda: 1.- 1 ponto de impacto 4.- Motor dir. 7.- Hlice esq.

2.- Asa dir. 5.- Fuselagem. 8.- Asa esq.

3.- Hlice dir. 6.- Motor esq.

MCA 3-6/2011

113

SISTEMA DE LINHA RETA o sistema mais simples e o mais largamente utilizado. Por causa de sua utilidade, ser comentado em detalhes: a) Defina um ponto de referncia que possa ser localizado posteriormente no mapa. Pode se usar um GPS, interessante que seja o ponto de primeiro impacto; b) Trace uma linha a partir do ponto de referncia, definindo direo e distncia. Preferencialmente, esta linha deve iniciar no ponto de primeiro impacto e ir atravs dos destroos na proa do deslocamento; c) Usando uma trena, coloque referncias a cada 20 metros e marque cada uma com a distncia a partir do ponto de referncia; d) Mea a proa da linha base; e) Agora fica fcil registrar a posio de cada parte da aeronave em relao linha de referncia, tanto longitudinalmente, quanto lateralmente; f) Coloque todos os pontos no seu diagrama; e g) Se a sua linha de referncia no est coincidente com a proa de impacto, trace a linha de impacto e mea a diferena angular entre a linha de impacto e a linha de referncia estabelecida; Abaixo est um exemplo do diagrama que usa o sistema de linha reta: SISTEMA DE LINHA RETA

Legenda: 1.- 1 ponto de impacto 4.- Hlice esq. 7.- Motor esq.

2.- Asa dir. 5.- Fuselagem. 8.-. Motor dir.

3.- Hlice dir. 6.- Asa esq

114

MCA 3-6/2011

ANEXO C SUGESTES DE TPICOS A SEREM ABORDADOS PARA ENTREVISTAS PELO PSICLOGO Objetivo da Investigao Importncia das informaes fornecidas Sigilo Objetivo da atuao do psiclogo Anotaes Caractersticas pessoais Formao profissional Experincia profissional (anv., misso, regio) Histrico profissional Caractersticas de pilotagem Atitude com relao segurana de vo Atividades desenvolvidas alm da pilotagem Momento de vida pessoal e profissional Expectativas futuras nos nveis profissional e pessoal Relacionamento familiar Relacionamento profissional com superiores, pares, subordinados, (liderana, cooperao, competio etc.) Clima psicossocial do ambiente de trabalho Equipamentos (adequao, qualidade etc.) Manuteno Carga de Trabalho (freqncia de vos, perodo de descanso etc.) Infra-estrutura (alimentao, transporte etc.) Condies de trabalho Aspectos Doutrinrios Treinamento (freqncia, avaliao etc.)/ Avaliao de Desempenho Segurana de vo (polticas, prtica) Fluxo de Informao Caracterstica da misso Planejamento da misso Exigncia quanto ao desempenho do piloto Caractersticas do vo (instrumental/visual/alta/baixa altitude etc.) Descrio Suposio sobre os fatores contribuintes para o acidente Desempenho do piloto/tripulao durante a emergncia Condies do vo no momento do acidente (instrumental/visual etc.) Reao dos passageiros diante da anormalidade O que poderia ter evitado o acidente Apresentao das anotaes Informaes extras Sugestes para a preveno

RAPPORT

Aspectos Individuais

Aspectos Psicossociais

Aspectos Organizacionais

Misso

Acidente

Fechamento

MCA 3-6/2011

115

ANEXO C1 FICHA ESPECFICA DO PSICLOGO NO RELATRIO PRELIMINAR 1 1.13.3 Aspectos psicolgicos

2 1.13.3.1 Informaes individuais Atitude Estado Emocional Motivao Ateno Percepo Memria Processo decisrio Indcios de Estresse Outros

Comentrios dos itens assinalados

1.13.3.2 Informaes psicossociais Comunicao Liderana Relaes Interpessoais Dinmica da Equipe Influncias Externas Cultura do Grupo de Trabalho Outros

Comentrios dos itens assinalados

116

MCA 3-6/2011

1.13.3.3 Informaes organizacionais Caractersticas da Tarefa Organizao do Trabalho Formao, Capacitao e Treinamento Condies fsicas de trabalho Equipamento caractersticas ergonmicas Comentrios dos itens assinalados Sistemas de Apoio Processos Organizacionais Clima Organizacional Cultura Organizacional Outros

Parecer do aspecto psicolgico

Psiclogo Responsvel EC/CRP

MCA 3-6/2011

117

ANEXO D GUIA PARA ENTREVISTA Os itens relacionados a seguir representam, em geral, pontos relevantes que devem ser buscados: a) Dados pessoais das testemunhas (nome completo, endereo, telefone ocupao, experincia relevante para suas declaraes. b) Ocasio da observao e posio da testemunha (apontado no local ou em um mapa ou croqui). c) Qualquer coisa ouvida ou observada referente aeronave em si e, se relevante, outras aeronaves prximas, de acordo com o estgio do vo, tais como: posio dos flaps, ajustes, rolagem, corrida, freios na partida, incio da rotao, ngulo de subida, velocidade estimada, altitude estimadas, pontos sobrevoados pela aeronave, proas, manobras, posies dos controles de vo, trem de pouso, objetos caindo fogo no escapamento, fogo ou fumaa, sinais luminosos, luzes de cabine e anti-coliso, faris de aterragem, ponto de toque no pouso, uso dos freios de reverso do empuxo, pra-quedas de cauda, qualquer barulho parecendo anormal, fenmenos ou movimentos etc. d) Qualquer coisa sobre desempenho da tripulao: fatores de diminuio de rendimento, presena de presses etc. e) Posio dos destroos principais e dos espalhados. f) Posio dos corpos (condio dos cintos de segurana etc.). g) Quaisquer esboos ou croquis que as testemunhas possam fazer para ilustrarem suas declaraes. h) Quaisquer fotografias ou filmes tomados. i) Condies do resgate. j) Se a testemunha sabe de outras testemunhas, seus nomes e endereos. k) Opinies sobre a ocorrncia. OBSERVAES O investigador deve registrar na declarao a data e o local onde foi tomada e, possivelmente, seu prprio nome e qualificao. Finalmente, deve-se acrescentar que, para facilidade de referncia, toda a documentao deve ser acompanhada por um mapa indicando a localizao de cada testemunha na ocasio do acidente. O emprego do GUIA DE ENTREVISTA possibilita ao Investigador conferir se foram abrangidos os principais itens que a testemunha, em razo de sua experincia, est capacitada para responder. Todavia, o investigador no deve permitir que esse guia limite sua tarefa ao ponto de utilizar apenas os temas sugeridos, permanecendo alerta para descobrir indcios de outras valiosas informaes no previstas no guia.

118

MCA 3-6/2011

ANEXO E - TRADUO LIVRE DO TEXTO DO ANEXO 13 CONVENO DE AVIAO CIVIL INTERNACIONAL Normas e Prticas Recomendadas Internacionais Anexo 13 Conveno de Aviao Civil Internacional Investigao de Acidentes e Incidentes Aeronuticos Esta edio incorpora todas as emendas adotadas pelo Conselho antes de 27 de fevereiro de 2001 e substitui, desde 1 de novembro de 2001, todas as edies anteriores do Anexo 13. Ver no Prembulo e no Captulo 2 a informao relativa aplicao das normas e Prticas Recomendadas Organizao de Aviao Civil Internacional Normas e Prticas Recomendadas internacionais Nona edio Julho de 2001 Organizao de Aviao Civil Internacional

MCA 3-6/2011

119

EMENDAS A publicao de emendas e correes se anuncia periodicamente na Revista da OACI e nos suplementos mensais do Catlogo de publicaes e ajudas udio-visuais da OACI, documentos que deveriam ser consultados por quem utiliza esta publicao. A tabela abaixo facilita a anotao. REGISTRO DE EMENDAS E CORREES EMENDAS CORREES Data de Data de Anotada Data de Nm Nm aplicao anotao por aplicao 1-10 Incorporadas nesta edio Cor. 12/7/06 11 23/11/06 OACI

Data de Anotada anotao por OACI

120

MCA 3-6/2011

... PREMBULO O Conselho adotou inicialmente as normas e prticas recomendadas para investigao de acidentes aeronuticos em 11 de abril de 1951, de acordo com o disposto no Artigo 37 da Conveno sobre Aviao Civil Internacional (Chicago, 1944), com a designao de Anexo 13 Conveno. As normas e prticas recomendadas se apoiaram em recomendaes formuladas pelo Departamento de investigao de acidentes em sua Primeira Conferncia, celebrada em fevereiro de 1946, as quais se desenvolveram posteriormente na Segunda Conferncia do Departamento, celebrada em fevereiro de 1947. O 14 perodo de sesses da Assemblia (Roma, agosto / setembro de 1962) examinou o assunto da investigao de acidentes aeronuticos e adotou as Resolues A14-22 e A14-27, Apndice P*. A primeira destas: 1) Encarrega o Conselho a: a) que estude a possibilidade de iniciar um procedimento uniforme que possam utilizar os Estados para dispor rapidamente dos relatrios sobre investigaes e investigao de acidentes aeronuticos, especialmente quando se tratar das grandes e modernas aeronaves de transporte, a fim de que possa melhor-la divulgao de tais relatrios em todos os Estados contratantes; b) que estude se for possvel estabelecer procedimentos em virtude dos quais o Estado fabricante ou o Estado que certificou pela primeira vez o tipo de aeronave em questo, nos casos apropriados e prvio convite, possa facilitar tcnicos competentes para consulta ou assessoramento na investigao dos acidentes, e que a base dos resultados de dito estudo: i) determine o meio mais prtico para assegurar-se de que tm que deriv-los benefcios mximos possveis dos conhecimentos especializados de ditos tcnicos e que se notifique conseqentemente a todos os Estados contratantes, ii) conclame a todos os Estados contratantes a que cooperem na utilizao de tais tcnicos a fim de contribuir segurana da navegao area; e 2) Conclame a todos os Estados contratantes a que faam oportunamente uma notificao dos acidentes aeronuticos, especialmente quando se tratar de grandes e modernas aeronaves de transporte, ao Estado fabricante ou ao Estado que certificou pela primeira vez o tipo de aeronave, sempre que se considere apropriada sorte medida. Alm disso, mediante a Resoluo A14-27, Apndice P, a Assemblia resolveu que em relao investigao de acidentes, que de grande importncia para melhorar a segurana da navegao area no mximo grau possvel, que tudo Estado contratante, no qual tenha ocorrido um acidente a uma aeronave que no seja de sua fabricao, comunique, to logo como possvel, ao Estado no qual tenha sido fabricada, qualquer informao pertinente que possa resultar da investigao e que possa afetar s condies de aeronavegabilidade desse tipo de aeronave ou de sua tripulao, ou que possa utilizar-se para melhorar a segurana.

MCA 3-6/2011

121

Aplicabilidade Embora o Anexo tenha sido adotado em conformidade com o disposto pelo Artigo 37 da Conveno, a investigao de acidentes aeronuticos objeto do Artigo 26 do mesmo tratado. Dito artigo impe a obrigao, ao Estado onde tenha ocorrido o acidente, de abrir uma investigao em determinados casos, ajustando-se, na medida em que o permitam suas leis aos procedimentos da OACI. Entretanto, o Artigo 26 no impe que se tomem medidas ulteriores na esfera da investigao de acidentes aeronuticos e os procedimentos apresentados neste Anexo no se limitam investigao instituda de acordo com o prescrito no Artigo 26, mas sim, em circunstncias prescritas, aplicam-se tambm s investigaes sobre qualquer acidente aeronutico compreendido na definio do texto. A fim de manter uma relao correta entre as disposies do Artigo 26 e as do Anexo, ho-se observado os seguintes princpios: a) O Artigo 37 da Conveno o artigo regulador no desenvolvimento de um Anexo sobre investigao de acidentes aeronuticos, mas nada no Anexo deve transgredir o expressamente disposto no Artigo 26 ou em qualquer outro artigo da Conveno, nem deveria conter nenhuma disposio que esteja em conflito com o esprito e finalidade da Conveno. b) Conforme o estabelecido em a, o Anexo pode tratar de qualquer assunto pertinente, tanto se estiver, quanto se no estiver compreendido no Artigo 26 ou em qualquer outro artigo da Conveno. Por exemplo, no constitui infrao Conveno que um Anexo trate dos direitos ou obrigaes de Estados que no sejam o de Matrcula e o Estado onde tenha ocorrido o acidente; o Anexo pode tratar, igualmente, dos privilgios que devem-se conceder aos observadores que, segundo o Artigo 26, tm direito a estar presentes na investigao. Destes assuntos no se ocupa o Artigo 26. O Anexo pode tambm tratar de acidentes cujo carter no esteja compreendido no disposto no Artigo 26. Relao entre o Anexo 13 e o Artigo 26 da Conveno Com o fim de esclarecer relao existente entre as disposies do Artigo 26 e as do presente Anexo, o Conselho, na 20 reunio de seu 12 perodo de sesses, celebrada em 13 de abril de 1951, adotou a seguinte resoluo adicional: Considerando que o Artigo 26 da Conveno dispe que todo Estado aonde ocorra um acidente envolvendo uma aeronave, acompanhado das circunstncias indicadas no prprio artigo, far uma investigao das circunstncias que o rodeiem, conformando-se at onde o permitam suas leis, aos procedimentos que recomende a Organizao de Aviao Civil Internacional; e Considerando que o Conselho, na 18 reunio de seu 12 perodo de sesses, celebrada em 11 de abril de 1951, adotou o Anexo 13 sobre investigaes de acidentes aeronuticos; O Conselho recomenda as normas e prticas recomendadas para investigao de acidentes aeronuticos que contm o Anexo 13 Conveno, como procedimentos que os Estados contratantes tm que seguir ao fazer estas investigaes de acidentes que impliquem morte ou leses graves, institudas de conformidade com as disposies do Artigo 26;

122

MCA 3-6/2011

Devendo entender-se: 1) que, de acordo com o Artigo 38 da Conveno, os Estados podem apartarse de qualquer das disposies do Anexo 13; exceto, quanto aos acidentes de que trata o Artigo 26 da Conveno, e de conformidade com dito artigo, o Estado onde ocorra o acidente far uma investigao, oferecer-se ao Estado onde esteja matriculada a aeronave a oportunidade de nomear observadores para que se achem presentes na investigao e o Estado onde esta tenha lugar transmitir ao outro Estado o relatrio e as concluses que sejam do caso; e 2) que o procedimento aqui recomendado no tem aplicao quando um acidente a uma aeronave, que no implique morte ou leses graves, indique srios defeitos tcnicos na aeronave ou nas ajudas para a navegao area, em cujo caso, e at que a OACI recomende o procedimento a seguir, a investigao se efetuar segundo as disposies do Estado que a institua, com sujeio s obrigaes que se derivam do Artigo 26. O representante acreditado e os assessores a que se refere o Anexo, constituem, em conjunto, os observadores a quem se concede o direito, segundo o Artigo 26, de assistir investigao. Medidas que tm que tomar os Estados contratantes Notificao de diferenas. chama-se a ateno dos Estados contratantes para a obrigao que lhes impe o Artigo 38 da Conveno, em virtude do qual se pede aos Estados contratantes que notifiquem Organizao qualquer diferena entre seus regulamentos e mtodos nacionais e as normas internacionais contidas neste Anexo e nas emendas do mesmo. Pede-se aos Estados contratantes que, em sua notificao, incluam as diferenas em relao s prticas recomendadas contidas neste Anexo e nas emendas do mesmo, quando a notificao de tais diferenas seja de importncia para a segurana da navegao area. Alm disso, convida-se aos Estados contratantes a que mantenham a Organizao devidamente informada de todas as diferenas subseqentes, ou da eliminao de qualquer delas notificada previamente. Imediatamente depois da adoo de cada emenda deste Anexo, se enviar aos Estados contratantes uma solicitao especfica para a notificao de diferenas. Tambm se pede aos Estados contratantes que tenham presente, alm da obrigao que lhes impe o Artigo 38 da Conveno, as disposies do Anexo 15 relativas publicao, mediante o servio de informao aeronutica, das diferenas que existam entre seus regulamentos e mtodos nacionais e as normas e prticas recomendadas conexas da OACI. Uso do texto do Anexo nos regulamentos nacionais. Em sua Resoluo de 13 de abril de 1948, o Conselho fez patente aos Estados contratantes a convenincia de que, na medida do possvel, empregassem em seus prprios regulamentos nacionais a mesma redao das normas da OACI que so de carter preceptivo e, alm disso, que indicassem as diferenas em relao s normas, assim como tambm as demais disposies que tivessem importncia para a segurana e regularidade da navegao area. Entretanto, as normas e prticas recomendadas do Anexo 13, embora sejam de aplicao geral, em muitos casos, exigiro ampliao, a fim de que se possa formular um cdigo nacional completo.

MCA 3-6/2011

123

Carter de cada uma das partes componentes do Anexo Um Anexo formado, geralmente, das partes listadas a seguir, embora nem todas sejam, necessariamente, encontradas em cada Anexo; cada uma delas tem o carter que se indica: 1.- Texto que constitui o Anexo propriamente dito: a) Normas e prticas recomendadas que o Conselho tenha adotado de conformidade com as disposies da Conveno. Sua definio a seguinte: Norma: Toda especificao de caractersticas fsicas, configurao, material, desempenho, pessoal ou procedimento, cuja aplicao uniforme se considera necessria para a segurana ou regularidade da navegao area internacional e a que, de acordo com a Conveno, ajustar-se-o os Estados contratantes. No caso de que seja impossvel seu cumprimento, o Artigo 38 da Conveno estipula que obrigatrio fazer a correspondente notificao ao Conselho. Prtica recomendada: Toda especificao de caractersticas fsicas, configurao, material, desempenho, pessoal ou procedimento, cuja aplicao uniforme se considera conveniente por razes de segurana, regularidade ou eficincia da navegao area internacional, e a qual, de acordo com a Conveno, tentaro se ajustas os Estados contratantes. b) Apndices compreendendo texto que, por convenincia, se agrupa por separado, mas que forma parte das normas e prticas recomendadas que adotou o Conselho. c) Disposies que regem a aplicabilidade das normas e prticas recomendadas. d) Definies da terminologia empregada nas normas e prticas recomendadas, que no explcita porque no tem o significado corrente. As definies no tm carter independente, pois so parte essencial de cada uma das normas e prticas recomendadas em que se usa a terminologia, j que qualquer troca no significado desta afetaria a especificao. 2.- Texto aprovado pelo Conselho para sua aplicao em relao s normas e prticas recomendadas (SARPS): a) Prembulos que compreendem antecedentes histricos e textos explicativos apoiados nas medidas do Conselho, e que incluem uma explicao das obrigaes dos Estados, decorrentes da Conveno e das resolues de adoo quanto aplicao das normas e prticas recomendadas. b) Introdues que contm texto explicativo ao princpio das partes, captulos e sees dos Anexos, a fim de facilitar a compreenso da explicao do texto. c) Notas includas no texto, quando apropriado, que proporcionam dados ou referncias a respeito das normas ou prticas recomendadas de que se trate, sem formar parte de tais normas ou prticas recomendadas. d) Adendos que contm texto suplementar s normas e prticas recomendadas ou que servem de guia para sua aplicao.

124

MCA 3-6/2011

Eleio de idioma Este Anexo se adotou em seis idiomas espanhol, rabe, chins, francs, ingls e russo. Pede-se a cada um dos Estados contratantes que escolha um desses textos para os fins de aplicao nacional e demais efeitos previstos na Conveno, seja para utiliz-lo diretamente ou mediante traduo para seu prprio idioma, e que notifique sua preferncia Organizao. Apresentao editorial Para facilitar a leitura e indicar sua condio respectiva, as Normas aparecem em tipo corrente; e as prticas recomendadas e as Notas em letra itlico precedidas da palavra Recomendao e Nota respectivamente. Ao redigir as especificaes se seguiu a prtica de utilizar o futuro do verbo quando se trata das Normas e o auxiliar deveria no caso das Prticas Recomendadas. Toda referncia a qualquer parte deste documento identificada por um nmero compreende todas as subdivises de dita parte. Em todo este Anexo, deve entender-se que o gnero masculino faz referncia a pessoas de ambos os sexos. ... __________________________________

MCA 3-6/2011

125

NORMAS E PRTICAS RECOMENDADAS INTERNACIONAIS CAPTULO 1. DEFINIES Quando os termos e as expresses indicados a seguir so empregados nas normas e prticas recomendadas para a investigao de acidentes e incidentes de aviao, tm os seguintes significados: Acidente. Toda ocorrncia, relacionada com a utilizao de uma aeronave, que ocorre dentro do perodo compreendido entre o momento em que uma pessoa entra a bordo da aeronave, com inteno de realizar um vo, e o momento em que todas as pessoas desembarcaram, durante o qual: a) qualquer pessoa sofra leses fatais ou graves em conseqncia de: - achar-se na aeronave, ou - por contato direto com qualquer parte da aeronave, inclusive as partes que se desprenderam da aeronave, ou - por exposio direta ao sopro de um reator, exceto quando as leses obedeam a causas naturais, as tenha causado uma pessoa a si mesma ou tenham sido causadas por outras pessoas ou trate-se de leses sofridas por passageiros clandestinos escondidos fora das reas destinadas normalmente aos passageiros e a tripulao; ou b) a aeronave sofra danos ou rupturas estruturais que: - afetem adversamente sua resistncia estrutural, seu desempenho ou suas caractersticas de vo; e - que normalmente exigem um grande reparo ou a substituio do componente afetado, exceto por falha ou danos no motor, quando o dano limita-se ao motor, suas carenagens ou seus acessrios; ou por danos limitados nas hlices, pontas de asa, antenas, pneus, freios ou mossas, pequenos amassamentos ou perfuraes no revestimento de a aeronave; ou c) a aeronave desaparea ou seja totalmente inacessvel. Nota 1.- Para uniformidade estatstica unicamente, toda leso que ocasione a morte dentro dos 30 dias contados a partir da data em que ocorreu o acidente, ser classificada pela OACI como leso fatal. Nota 2.- Uma aeronave se considera desaparecida quando d-se por terminada a busca oficial e no se localizaram os restos. Aeronave. Toda mquina que pode sustentar-se na atmosfera por reaes do ar que no sejam as reaes do mesmo contra a superfcie da terra. Assessor. Pessoa nomeada por um Estado, em razo de suas qualificaes, para os fins de ajudar a seu representante acreditado nas tarefas de investigao.

126

MCA 3-6/2011

Causas. Aes, omisses, acontecimentos, condies ou uma combinao destes fatores que determinem o acidente ou incidente. Estado de Projeto. O Estado que tem jurisdio sobre a entidade responsvel pelo projeto de tipo. Estado de Fabricao. O Estado que tem jurisdio sobre a entidade responsvel pela montagem final da aeronave. Estado de Matrcula. Estado no qual est matriculada a aeronave. Nota.- No caso de matrcula de aeronaves de uma agncia internacional de explorao sobre uma base que no seja nacional, os Estados que constituam a agncia esto obrigados, conjunta e solidariamente, a assumir as obrigaes que, em virtude da Conveno de Chicago, correspondem ao Estado de Matrcula. Veja-se a respeito a Resoluo do Conselho de 14 de dezembro de 1967, sobre nacionalidade e matrcula de aeronaves exploradas por agncias internacionais de explorao, que pode encontrar-se nos Critrios e texto de orientao sobre a regulamentao econmica do transporte areo internacional (Doc 9587). Estado do Explorador. Estado no que est se localizado o escritrio principal do explorador ou, no havendo tal escritrio, o domiclio permanente do explorador. Estado de ocorrncia. Estado em cujo territrio se produz o acidente ou incidente. Explorador. Pessoa, organismo ou empresa que se dedica, ou prope dedicarse, explorao de aeronaves. Gravador de vo. Qualquer tipo de gravador instalado na aeronave a fim de facilitar a investigao de acidentes ou incidentes. Nota.- Vejam-se no Anexo 6, Parte I, II e III, as especificaes relativas aos gravadores de vo. Incidente. Toda ocorrncia relacionada com a utilizao de uma aeronave, que no chegue a ser um acidente, que afete ou possa afetar a segurana das operaes. Nota.- No Manual de notificao de acidentes/incidentes (Doc 9156) figura uma lista dos tipos de incidentes de especial interesse para a Organizao de Aviao Civil Internacional em seus estudos de preveno de acidentes. Incidente grave. Incidente no qual intervm circunstncias que indicam que um acidente quase ocorreu. Nota 1.- A diferena entre acidente e incidente grave est somente no resultado. Nota 2.- H exemplos de incidentes graves no Adendo C do Anexo 13 e no Manual de notificao de acidentes/incidentes (Doc 9156).

MCA 3-6/2011

127

Investigao. Processo que se leva a cabo com o propsito de prevenir os acidentes e que compreende a reunio e a anlise de informao, a obteno de concluses, includa a determinao das causas e, quando apropriado, a formulao de recomendaes de segurana. Investigador encarregado. Pessoa responsvel, em razo de suas qualificaes, pela organizao, realizao e controle de uma investigao. Nota.- Nada na definio anterior trata de impedir que as funes de um investigador encarregado se atribuam a uma comisso ou a outro rgo. Leso grave. Qualquer leso sofrida por uma pessoa em um acidente e que: a) requeira hospitalizao durante mais de 48 horas, dentro dos sete dias contados a partir da data em que se sofreu a leso; ou b) ocasione a fratura de algum osso (com exceo de as fraturas simples do nariz ou dos dedos das mos ou dos ps); ou c) ocasione laceraes que dem lugar a hemorragias graves, lese nervos, msculos ou tendes; ou d) ocasione danos a qualquer rgo interno; ou e) ocasione queimaduras de segundo ou terceiro grau ou outras queimaduras que afetem mais de 5% da superfcie do corpo; ou f) seja imputvel ao contato, comprovado, com substncias infecciosas ou exposio a radiaes prejudiciais. Massa mxima. Massa mxima certificada de decolagem. Recomendao de segurana. Uma proposta das autoridades encarregadas da investigao de acidentes do Estado que realiza a investigao, apoiada na informao obtida da investigao e formulada com a inteno de prevenir futuros acidentes ou incidentes. Relatrio preliminar. Comunicao usada para a pronta divulgao dos dados obtidos durante as etapas iniciais da investigao. Representante acreditado. Pessoa designada por um Estado, em razo de suas qualificaes, para os fins de participar em uma investigao efetuada por outro Estado. __________________________________

128

MCA 3-6/2011

CAPTULO 2. APLICAO 2.1 Salvo indicao em contrrio, as especificaes deste Anexo se aplicam s atividades posteriores aos acidentes e incidentes em qualquer lugar que ocorram. Nota.- A aplicao desta especificao com respeito a acidentes ou incidentes graves que ocorram no territrio de um Estado no contratante, em uma zona de soberania indeterminvel ou em alto mar tratada em 5.2 e 5.3, respectivamente. 2.2 No presente Anexo, as especificaes relativas ao Estado do Explorador se aplicam, unicamente, quando a aeronave est arrendada, fretada ou intercambiada, e quando esse Estado no o de matrcula, e se desempenhar, com respeito ao presente Anexo, parcial ou totalmente, as funes e obrigaes do Estado de Matrcula. __________________________________

MCA 3-6/2011

129

CAPTULO 3. GENERALIDADES Nota.- No Adendo A se apresenta texto de orientao relativo aos direitos e obrigaes do Estado do Explorador em caso de acidentes e incidentes em que intervenham aeronaves arrendadas, fretadas ou intercambiadas. OBJETIVO DA INVESTIGAO 3.1 O nico objetivo da investigao de acidentes ou incidentes ser a preveno de futuros acidentes e incidentes. O propsito desta atividade no determinar a culpa ou a responsabilidade. PROTEO DAS EVIDNCIAS, CUSTDIA E TRASLADO DA AERONAVE RESPONSABILIDADE DO ESTADO DA OCORRNCIA Generalidades 3.2 O Estado de ocorrncia tomar medidas oportunas para proteger as evidncias e manter a custdia eficaz da aeronave e seu contedo durante o perodo de tempo que seja necessrio para realizar a investigao. A proteo das evidncias incluir a conservao, por procedimentos fotogrficos ou outros meios, de toda evidncia que possa ser deslocada, ou que possa apagar-se, perder-se ou destruir-se. A custdia eficaz incluir proteo razovel para evitar novos danos, o acesso de pessoas no autorizadas e que se cometam roubos ou se causem deterioraes. Nota 1.- Em 5.6 se trata do controle sobre os destroos da aeronave. Nota 2.- A proteo das evidncias contidas no gravador de dados de vo exige que a recuperao e a manipulao do gravador e da banda se atribua somente a pessoal capacitado. Solicitao do Estado de Matrcula, do Estado do Explorador, do Estado de Projeto ou do Estado de Fabricao 3.3 Se o Estado de Matrcula, o Estado do Explorador, o Estado de Projeto ou o Estado de Fabricao solicita que a aeronave, seu contedo e qualquer outro meio de evidncia permaneam intactos at que os examine um representante acreditado do Estado solicitante, o Estado de ocorrncia tomar todas as medidas necessrias para atender tal solicitao sempre que isso seja razoavelmente factvel e compatvel com a devida realizao da investigao; mas a aeronave poder ser deslocada se for necessrio para a retirada de pessoas, animais, correio e objetos de valor, a fim de evitar sua destruio pelo fogo ou por outras causas, ou para eliminar todo perigo ou obstculo para a navegao area, para outros meios de transporte ou para o pblico, e sempre que no se atrase, desnecessariamente, o retorno da aeronave ao servio, quando seja factvel. Cesso da custdia 3.4 Sempre que no for incompatvel com as disposies de 3.2 e 3.3, o Estado de ocorrncia ceder a custdia de a aeronave, seu contedo ou qualquer parte do mesmo, to

130

MCA 3-6/2011

logo no seja necessrio para a investigao, pessoa ou pessoas devidamente designadas pelo Estado de Matrcula ou pelo Estado do Explorador, conforme o caso. Com este propsito, o Estado de ocorrncia lhes facilitar o acesso aeronave, seu contedo, ou a qualquer parte dos mesmos, mas quando a aeronave, seu contedo, ou qualquer parte dos mesmos se encontrar em uma zona em relao a qual o Estado no considere conveniente conceder tal acesso, o prprio Estado far o traslado a um ponto onde possa permiti-lo. __________________________________

MCA 3-6/2011

131

CAPTULO 4. NOTIFICAO Nota 1.- No Adendo B se proporcionam quadros de verificao para fazer notificaes e relatrios. Nota 2.- A lista de endereos das autoridades encarregadas da investigao de acidentes e incidentes de aeronaves figura no Manual de investigao de acidentes e incidentes de aviao, Parte I Organizao e planejamento (Doc 9756) e no stio Web da OACI/AIG quando estiver disponvel. ACIDENTES OU INCIDENTES GRAVES QUE SE PRODUZEM NO TERRITRIO DE UM ESTADO CONTRATANTE NOS QUE INTERVM AERONAVES DE OUTRO ESTADO CONTRATANTE RESPONSABILIDADE DO ESTADO DE OCORRNCIA Envio 4.1 O Estado da Ocorrncia enviar uma notificao de acidente ou incidente grave com a menor demora possvel e pelo meio mais adequado e mais rpido de que disponha: a) ao Estado de Matrcula; b) ao Estado do Explorador; c) ao Estado de Projeto; d) ao Estado de Fabricao; e e) Organizao de Aviao Civil Internacional, no caso em que a aeronave correspondente possua uma massa mxima de mais de 2 250 kg. Entretanto, quando o Estado da Ocorrncia no estiver informado de um incidente grave, o Estado de Matrcula ou o Estado do Explorador, conforme corresponda, enviar uma notificao do incidente ao Estado de Projeto, ao Estado de Fabricao e ao Estado da Ocorrncia. Nota 1.- O telefone, o facsmile, o correio eletrnico ou a Rede de telecomunicaes fixas aeronuticas (AFTN) constituir, na maioria dos casos, o meio mais adequado e mais rpido de que se disponha. Seria conveniente contar com mais de um meio de comunicao. Nota 2.- As disposies com respeito notificao das fases de perigo ao Estado de Matrcula por parte do Centro coordenador de salvamento, figuram no Anexo 12. Formato e contedo 4.2 A notificao se far em linguagem clara e conter o mximo possvel da informao seguinte, mas no se demorar seu envio por falta de informao completa: a) no caso de acidentes se utilizar a abreviatura de identificao ACCID, no caso de incidentes graves utilizar-se- a abreviatura INCID;

132

MCA 3-6/2011

b) fabricante, modelo, marcas de nacionalidade e de matrcula, e nmero de srie da aeronave; c) nome do proprietrio da aeronave, do explorador e do arrendador, se o houver; d) nome do piloto em comando da aeronave e nacionalidade da tripulao e dos passageiros; e) data e hora (local ou UTC) em que ocorreu o acidente ou incidente grave; f) ltimo ponto de sada e ponto de aterrissagem previsto da aeronave; g) posio da aeronave relativa a algum ponto geogrfico de fcil identificao, e latitude e longitude; h) nmero de tripulantes e passageiros: a bordo, mortos e gravemente feridos; outros, mortos e gravemente feridos; i) o que saiba sobre a descrio do acidente ou incidente grave, e os danos que na aeronave; j) indicao do alcance que dar investigao realizada ou que se prope delegar o Estado da Ocorrncia; k) caractersticas fsicas do lugar do acidente ou incidente grave, assim como indicao das dificuldades de acesso ou requisitos especiais para chegar ao lugar; l) identificao da autoridade remetente e meios para comunicar-se, em qualquer momento, com o investigador encarregado e com a autoridade de investigao de acidentes do Estado da Ocorrncia; e m) presena de cargas perigosas a bordo da aeronave e descrio das mesmas. Nota 1.- A abreviatura de 4 letras YLYX, junto com um indicador de lugar de 4 letras da OACI, formam o indicador de destinatrio de 8 letras para as mensagens enviadas pela AFTN s autoridades que se ocupam das investigaes de acidentes e incidentes graves de aviao. O indicador de destinatrio no pode usar-se quando as mensagens se cursam pelo servio pblico de telecomunicaes, devendo substitu-lo pelo endereo postal ou telegrfico. Os indicadores de destinatrio, de 8 letras, e os correspondentes endereos postal e telegrfico, quando foram comunicados OACI, figuram no documento Designativos de empresas exploradoras de aeronaves, de entidades oficiais e de servios aeronuticos (Doc 8585). Nota 2.- O Manual de investigao de acidentes e incidentes de aviao Parte I Organizao e planejamento (Doc 9756) contm texto de orientao que se refere preparao das mensagens de notificao e aos arranjos que devem ser feitos para sua pronta remessa ao destinatrio. Idioma 4.3 A notificao ser feita em um dos idiomas de trabalho da OACI, tomando em conta o idioma do receptor ou receptores, sempre que for possvel faz-lo sem ocasionar demoras excessivas.

MCA 3-6/2011

133

Informao adicional 4.4 Logo que seja possvel, o Estado da Ocorrncia remeter os dados no includos na notificao inicial, assim como toda outra informao pertinente de que se disponha. RESPONSABILIDADE DO ESTADO DE MATRCULA, DO ESTADO DO EXPLORADOR, DO ESTADO DE PROJETO E DO ESTADO DE FABRICAO Informao - Participao 4.5 Recomendao. O Estado de Matrcula, o Estado do Explorador, o Estado de Projeto e o Estado de Fabricao deveriam confirmar o recebimento da notificao de um acidente ou incidente grave (veja-se 4.1). 4.6 Ao receber a notificao, o Estado de Matrcula, o Estado do Explorador, o Estado de Projeto e o Estado de Fabricao fornecero ao Estado da Ocorrncia, to logo lhes seja possvel, a informao pertinente de que disponham em relao aeronave que tenha sofrido o acidente ou incidente grave e a sua tripulao. Cada Estado informar, igualmente, ao Estado da Ocorrncia, se tiver o propsito de nomear a um representante acreditado e, se o nomear, seu nome e dados para estabelecer contato e, se o representante acreditado viajar ao Estado da Ocorrncia, a data prevista de sua chegada. Nota 1.- De conformidade com 5.18, o Estado de Matrcula, o Estado do Explorador, o Estado de Projeto e o Estado de Fabricao tm o direito de nomear um representante acreditado para participar da investigao. Nota 2.- De conformidade com 5.22, chama-se ateno do Estado de Matrcula, do Estado do Explorador, do Estado de Projeto e do Estado de Fabricao quanto a sua obrigao de nomear um representante acreditado quando o solicitar expressamente o Estado que realiza a investigao de um acidente com uma aeronave de mais de 2 250 kg. Tambm se deve chamar a sua ateno quanto utilidade de sua presena e participao na investigao. 4.7 Ao receber a notificao, o Estado do Explorador fornecer ao Estado da Ocorrncia, com a menor demora possvel e do modo mais apropriado e rpido de que disponha, informao detalhada sobre as cargas perigosas que se encontrem a bordo da aeronave. ACIDENTES OU INCIDENTES GRAVES QUE PRODUZEM-SE NO TERRITRIO DO ESTADO DE MATRCULA, EM UM ESTADO NO CONTRATANTE OU FORA DO TERRITRIO DE QUALQUER ESTADO RESPONSABILIDADE DO ESTADO DE MATRCULA Envio 4.8 Quando o Estado de Matrcula institui a investigao de um acidente ou incidente grave, esse Estado enviar uma notificao, em virtude do disposto em 4.2 e 4.3, com a menor demora possvel e pelo meio mais apropriado e rpido de que disponha: a) ao Estado do Explorador;

134

MCA 3-6/2011

b) ao Estado de Projeto; c) ao Estado de Fabricao; e d) Organizao de Aviao Civil Internacional, quando a aeronave envolta tenha uma massa mxima superior a 2 250 kg. Nota 1.- O telefone, o facsmile, o correio eletrnico ou a Rede de telecomunicaes fixas aeronuticas (AFTN) constituir, na maioria dos casos, o meio mais apropriado e rpido de que se disponha. Seria conveniente contar com mais de um meio de comunicao. Nota 2.- As disposies com respeito notificao das fases de perigo ao Estado de Matrcula por parte do Centro coordenador de salvamento, figuram no Anexo 12. RESPONSABILIDADE DO ESTADO DO EXPLORADOR, DO ESTADO DE PROJETO E DO ESTADO DE FABRICAO Informao - Participao 4.9 Recomendao.- O Estado do Explorador, o Estado de Projeto e o Estado de Fabricao deveriam acusar o recebimento da notificao de um acidente ou incidente grave (veja-se 4.1). 4.10 Ao receberem a notificao, o Estado do Explorador, o Estado de Projeto e o Estado de Fabricao fornecero, ao Estado de Matrcula, quando este assim o solicitar, a informao pertinente de que disponham em relao tripulao de vo e aeronave que tenha sofrido o acidente ou incidente grave. Cada Estado tambm comunicar ao Estado de Matrcula se tem ou no o propsito de nomear a um representante acreditado e, se o nomear, seu nome e dados para estabelecer contato e, se o representante acreditado estar presente na investigao, a data prevista de sua chegada. Nota 1.- De conformidade com 5.18, o Estado de Matrcula, o Estado do Explorador, o Estado de Projeto e o Estado de Fabricao tm o direito de nomear um representante acreditado para participar da investigao. Nota 2.- De conformidade com 5.22, chama-se a ateno do Estado de Matrcula, do Estado do Explorador, do Estado de Projeto e do Estado de Fabricao quanto a sua obrigao de nomear um representante acreditado quando o solicitar expressamente o Estado que realiza a investigao de um acidente com uma aeronave de mais de 2 250 kg. Tambm se deve chamar a sua ateno quanto utilidade de sua presena e participao na investigao. 4.11 Ao receber a notificao, o Estado do Explorador fornecer ao Estado de Matrcula, com a menor demora possvel e do modo mais apropriado e rpido de que disponha, informao detalhada sobre as cargas perigosas que se encontrem a bordo da aeronave. __________________________________

MCA 3-6/2011

135

CAPTULO 5. INVESTIGAO RESPONSABILIDADE PELA INSTITUIO E REALIZAO DA INVESTIGAO ACIDENTES OU INCIDENTES QUE PRODUZEM-SE NO TERRITRIO DE UM ESTADO CONTRATANTE Estado da Ocorrncia 5.1 O Estado da Ocorrncia instituir uma investigao para determinar as circunstncias do acidente e ser responsvel por realiz-la, mas poder delegar, total ou parcialmente, a realizao de tal investigao a outro Estado, por acordo e consentimento mtuos. Em todo caso, o Estado da Ocorrncia empregar todos os meios a seu alcance para facilitar a investigao. 5.1.1 Recomendao.- O Estado da Ocorrncia deveria instituir uma investigao sobre as circunstncias de um incidente grave. Este Estado poderia delegar total ou parcialmente a realizao de tal investigao a outro Estado, por acordo e consentimento mtuos. Em todos os casos, o Estado da Ocorrncia deveria facilitar a investigao por todos os meios. Nota 1.- As disposies acima no excluem, de modo algum, os outros tipos j existentes de investigao de incidentes (graves ou no) por outros organismos. Nota 2.- Quando se delega toda a investigao a outro Estado, prev-se que esse Estado ser responsvel pela realizao da investigao, compreendidas a publicao do relatrio final e a notificao ADREP. Quando se delega parte da investigao, o Estado da Ocorrncia, geralmente, conserva a responsabilidade pela realizao da investigao. ACIDENTES OU INCIDENTES QUE PRODUZEM-SE NO TERRITRIO DE UM ESTADO NO CONTRATANTE Estado de Matrcula 5.2 Recomendao.- Quando o acidente ou incidente grave tenha ocorrido no territrio de um Estado no contratante que no tenha a inteno de realizar a investigao em conformidade com o Anexo 13, o Estado de Matrcula ou, em sua falta, o Estado do Explorador, o Estado de Projeto ou o Estado de Fabricao, deveria tratar de instituir e realizar a investigao em colaborao com o Estado da Ocorrncia, mas se no se pode obter tal colaborao, deveria efetuar a investigao valendo-se dos dados de que disponha. ACIDENTES OU INCIDENTES QUE PRODUZEM-SE FORA DO TERRITRIO DE QUALQUER ESTADO Estado de Matrcula 5.3 Quando no puder estabelecer-se claramente que o lugar do acidente ou do incidente grave se encontra no territrio de um Estado, o Estado de Matrcula assumir a responsabilidade de instituir e realizar a investigao do acidente ou do incidente grave, salvo

136

MCA 3-6/2011

que a realizao da investigao possa delegar-se, total ou parcialmente, a outro Estado, por acordo e consentimento mtuos. 5.3.1 Os Estados mais prximos ao lugar de um acidente ocorrido em guas internacionais proporcionaro a ajuda que possam e, do mesmo modo, respondero s solicitaes do Estado de Matrcula. 5.3.2 Recomendao.- Se o Estado de Matrcula um Estado no contratante que no tem a inteno de realizar a investigao de conformidade com o Anexo 13, o Estado do Explorador ou, em sua falta, o Estado de Projeto ou o Estado de Fabricao, deveriam procurar instituir e realizar uma investigao. Entretanto, tal Estado poderia delegar a realizao da investigao, total ou parcialmente, a outro Estado, por acordo e consentimento mtuos. ORGANIZAO E REALIZAO DA INVESTIGAO Nota.- O Manual de investigao de acidentes aeronuticos (Doc 6920) contm texto de orientao para a organizao, realizao e controle da investigao. RESPONSABILIDADE DO ESTADO QUE REALIZA A INVESTIGAO Nota.- Nada nas disposies seguintes trata de impedir que o Estado que realize a investigao solicite a ajuda dos melhores peritos tcnicos de qualquer procedncia, incluindo fabricantes, exploradores e pilotos. Generalidades 5.4 As autoridades encarregadas da investigao de acidentes gozaro de independncia para realizar a investigao e de autoridade absoluta ao lev-la a cabo, sem detrimento do disposto neste Anexo. A investigao compreender o seguinte: a) a coleta, o registro e a anlise de toda a informao disponvel sobre o acidente ou incidente; b) se apropriado, a publicao de recomendaes de segurana; c) de for possvel, a determinao das causas; e d) a elaborao do relatrio final. Quando for possvel, visitar-se- o lugar do acidente, examinar-se-o os destroos da aeronave e se tomaro declaraes das testemunhas. 5.4.1 Recomendao.- Todo procedimento judicial ou administrativo para determinar a culpa ou a responsabilidade deveria ser independente de toda investigao que se realize em virtude das disposies do presente Anexo. Investigador encarregado - Designao 5.5 O Estado que realize a investigao designar o investigador que se encarregar da investigao tcnica, e esta se iniciar imediatamente.

MCA 3-6/2011

137

Investigador encarregado - Acesso e controle 5.6 O investigador encarregado ter acesso sem restries aos destroos das aeronaves e a todo material pertinente, incluindo os gravadores de dados de vo e os registros ATS, e ter absoluto controle sobre os mesmos, a fim de garantir que o pessoal autorizado que participe da investigao proceda, sem demora, a um exame detalhado. Gravadores de vo - Acidente e incidentes 5.7 Os gravadores de vo sero utilizados de maneira efetiva na investigao de todo acidente ou incidente. O Estado que realize a investigao tomar as disposies necessrias para a leitura dos gravadores de dados de vo sem demora. 5.8 Recomendao.- No caso em que o Estado que realiza a investigao de um acidente ou de um incidente no conte com instalaes adequadas para a leitura dos gravadores de dados de vo, este Estado deveria utilizar as instalaes que outros Estados ponham ao seu dispor, levando em considerao o seguinte: a) a capacidade das instalaes de leitura; b) a possibilidade de uma pronta leitura; e c) a localizao das instalaes de leitura. Nota.- No Anexo 11, Captulo 6, figuram os requisitos relativos ao registro de dados radar e comunicaes ATS. Autpsias 5.9 O Estado que realize a investigao de um acidente fatal, encarregar-se- de realizar uma autpsia completa dos membros da tripulao de vo falecidos e tomar, tendo em conta as circunstncias do caso, as disposies necessrias para que um patologista, preferencialmente com experincia em investigao de acidentes, efetue a autpsia dos passageiros e do pessoal auxiliar de bordo falecidos. Estas autpsias sero realizadas o mais cedo possvel e de forma completa. Nota.- No Manual de medicina aeronutica civil (Doc 8984) e no Manual de investigao de acidentes aeronuticos (Doc 6920) proporcionam-se, em detalhes, orientaes relativas s autpsias, contendo o primeiro deles diretrizes detalhadas sobre as evidncias de toxicologia. Exames mdicos 5.9.1 Recomendao.- Quando apropriado, o Estado que realize a investigao deveria encarregar-se de realizar o exame mdico da tripulao, dos passageiros e do pessoal aeronutico envolvido, por um mdico, preferencialmente com experincia na investigao de acidentes.Os exames em questo deveriam ser realizadas o mais cedo possvel. Nota 1.- Tais exames poderiam tambm determinar se o nvel de aptido fsica e psicolgica da tripulao de vo e demais pessoas diretamente envolvidas na ocorrncia suficiente para que possam contribuir investigao.

138

MCA 3-6/2011

Nota 2.- No Manual de medicina aeronutica civil (Doc 8984) figura orientao relativa a exames mdicos. Coordenao Autoridades judiciais 5.10 O Estado que realize a investigao reconhecer a necessidade de coordenao entre o investigador encarregado e as autoridades judiciais. Emprestar-se- particular ateno s evidncias que requeiram registro e anlise imediatos para que a investigao tenha xito, como o exame e identificao das vtimas e a leitura dos dados contidos nos gravadores de dados de vo. Nota 1. A responsabilidade que tem o Estado do ocorrncia, de fazer essa coordenao, especifica-se em 5.1. Nota 2. Eventuais conflitos entre as autoridades que realizem a investigao e as judiciais com relao custdia dos gravadores de dados de vo e de seus dados, podem ser resolvidos fazendo que um oficial da autoridade judicial leve os registros ao lugar de sua leitura, tendo-os assim sob sua custdia. Notificao s autoridades de segurana da aviao 5.11 Se, no curso de uma investigao, se sabe ou se suspeita que teve lugar um ato de interferncia ilcita, o investigador encarregado tomar medidas, imediatamente, para assegurar que isso seja informado s autoridades de segurana da aviao dos Estados interessados. No divulgao da informao 5.12 O Estado que leve a cabo a investigao de um acidente ou incidente no dar a conhecer a informao seguinte para fins que no sejam a investigao de acidentes ou incidentes, a menos que as autoridades competentes em matria de administrao de justia de tal Estado determinem que a divulgao de tal informao mais importante que as conseqncias adversas, a nvel nacional e internacional, que poderiam advir de tal deciso para essa investigao ou futuras investigaes; a) todas as declaraes tomadas s pessoas pelas autoridades encarregadas da investigao no curso da mesma; b) todas as comunicaes entre pessoas que hajam participado da operao da aeronave; c) a informao de carter mdico ou pessoal sobre pessoas envolvidas no acidente ou incidente; d) as gravaes das conversaes no posto de pilotagem e as transcries das mesmas; e) as gravaes das conversaes nas dependncias de controle de trfego areo e as transcries das mesmas; e f) as opinies expressas na anlise da informao, includa a informao contida nos gravadores de dados de vo.

MCA 3-6/2011

139

5.12.1 Essa informao se incluir no relatrio final ou em seus anexos unicamente quando for pertinente para a anlise do acidente ou incidente. As partes da informao que no sejam pertinentes para a anlise no se divulgaro. Nota 1.- A informao citada anteriormente, que inclui a informao fornecida voluntariamente pelas pessoas entrevistadas durante a investigao de um acidente ou incidente, poderia ser utilizada, posteriormente, fora do caso, em processos disciplinares, administrativos, civis ou penais. Se se divulga essa informao, possivelmente, no se volte a fornecer informaes abertamente aos investigadores no futuro. A falta de acesso a essa informao, obstaria o processo de investigao e afetaria seriamente segurana dos vos. Nota 2.- O Adendo E contm orientao jurdica para a proteo da informao obtida por meio de sistemas de coleta e processamento de dados de segurana operacional. Reabertura da investigao 5.13 Se, depois de fechada a investigao, se obtm novas evidncias de suficiente importncia, o Estado que haja realizado a investigao dever proceder a sua reabertura. Entretanto, quando o Estado que tenha realizado a investigao no for o que a instituiu, esse Estado dever, primeiro, obter o consentimento do Estado que instituiu a investigao. RESPONSABILIDADE DE TODOS OS OUTROS ESTADOS Informao Acidente e incidentes 5.14 Todo Estado, quando o solicitar o Estado que realiza a investigao do acidente ou incidente, facilitar a tal Estado toda a informao pertinente que possua. Nota. Veja-se tambm 5.16. 5.15 Todo Estado cujas instalaes ou servios tenham sido utilizados, ou normalmente podiam ter sido utilizados, pela aeronave antes do acidente ou incidente, facilitar ao Estado que realiza a investigao toda a informao pertinente que possua. RESPONSABILIDADE DO ESTADO DE MATRCULA E DO ESTADO DO EXPLORADOR Gravador de dados de vo Acidente e incidentes graves 5.16 No caso em que uma aeronave envolvida em um acidente ou incidente grave aterrisse em um Estado que no seja o Estado da Ocorrncia, o Estado de Matrcula ou o Estado do Explorador dever, mediante a solicitao do Estado que realiza a investigao, proporcionar a este ltimo as gravaes contidas nos gravadores de dados de vo e, se for necessrio, os correspondentes gravadores de dados de vo. Nota. Para a execuo do disposto em 5.16, o Estado de Matrcula ou o Estado do Explorador poder solicitar a cooperao de qualquer outro Estado para a obteno das gravaes contidas nos gravadores de dados de vo.

140

MCA 3-6/2011

Informao orgnica 5.17 Quando o Estado que realiza a investigao o solicite, o Estado de Matrcula e o Estado do Explorador proporcionaro informao pertinente sobre toda organizao cujas atividades possam ter influenciado, direta ou indiretamente, na operao da aeronave. PARTICIPAO NA INVESTIGAO Nota. Nada neste Anexo tem a inteno de implicar que o representante acreditado e os assessores de um Estado tenham que estar sempre presentes no Estado no qual se leva a cabo a investigao. PARTICIPAO DO ESTADO DE MATRCULA, DO ESTADO DO EXPLORADOR, DO ESTADO DE PROJETO E DO ESTADO DE FABRICAO Direitos 5.18 O Estado de Matrcula, o Estado do Explorador, o Estado de Projeto e o Estado de Fabricao tero direito de nomear um representante acreditado cada um, para que participe na investigao. Nota. Nada nesta norma trata de impedir que o Estado que projetou ou fabricou o grupo motor ou os componentes principais da aeronave solicitem participar da investigao do acidente. 5.19 O Estado de Matrcula ou o Estado do Explorador nomear um ou mais assessores propostos pelo explorador, para assistir a seu representante acreditado. 5.19.1 Recomendao. Quando, nem o Estado de Matrcula, nem o Estado do Explorador nomeiem um representante acreditado, o Estado que realiza a investigao deveria convidar o explorador para que participe da mesma, sujeito aos procedimentos assinalados pelo Estado que realize a investigao. 5.20 O Estado de Projeto e o Estado de Fabricao tero direito de nomear um ou vrios assessores propostos pelas organizaes responsveis pelo projeto de tipo e pela montagem final da aeronave, para assistir a seus representantes creditados. 5.21 Recomendao. Quando, nem o Estado de Projeto, nem o Estado de Fabricao nomeiem um representante acreditado, o Estado que realiza a investigao deveria convidar as organizaes encarregadas do projeto de tipo e da montagem final da aeronave para que participem da mesma, sujeitas aos procedimentos assinalados pelo Estado que realiza a investigao. Obrigaes 5.22 Quando o Estado que realiza a investigao de um acidente sofrido por uma aeronave de uma massa mxima de mais de 2 250 kg solicite, expressamente, a participao do Estado de Matrcula, do Estado do Explorador, do Estado de Projeto ou do Estado de Fabricao, os Estados concernentes designaro, cada um deles, um representante acreditado.

MCA 3-6/2011

141

Nota 1. Nada do disposto em 5.22 trata de impedir que o Estado que realiza a investigao solicite ao Estado que desenhou ou fabricou o grupo motor ou os componentes principais da aeronave que nomeie representantes creditados quando o Estado que realiza a investigao considere que possam contribuir positivamente investigao, ou quando tal participao possa redundar em um aumento da segurana. Nota 2. Nada do disposto em 5.22 trata de impedir que o Estado que realiza uma investigao solicite ao Estado de Projeto e ao Estado de Fabricao que emprestem ajuda na investigao de acidentes que no sejam os contemplados em 5.22. PARTICIPAO DE OUTROS ESTADOS Direitos 5.23 Todo Estado que, a pedido, facilite informao, instalaes e servios ou assessores ao Estado que realiza a investigao, ter direito a nomear um representante acreditado para que participe da mesma. Nota. Todo Estado que proporcione uma base para as operaes de investigao no lugar do acidente, ou que participe das operaes de busca e salvamento, ou de recuperao dos destroos da aeronave, ou que participe como Estado em que haja compartilhamento de cdigos ou associados em alianas com o explorador, poder tambm ser convidado a nomear um representante acreditado para que participe da investigao. PRERROGATIVA DO REPRESENTANTE ACREDITADO Assessores 5.24 Um Estado que tenha direito a nomear um representante acreditado ter, tambm, direito de nomear assessores de tal representante nas tarefas de investigao. Nota 1. Nada, nas disposies anteriores, trata de impedir que um Estado que participa de uma investigao solicite a ajuda dos melhores peritos tcnicos de qualquer procedncia e nomeie tais pessoas como assessores de seu representante acreditado. Nota 2. A facilitao da entrada dos representantes creditados, assim como de seus assessores e equipamento, est prevista no Anexo 9 Facilitao. A posse de um passaporte oficial ou de servio pode facilitar a entrada. 5.24.1 Aos assessores que ajudem aos representantes acreditados lhes permitir que, sob a direo destes, participem da investigao, assim que seja necessrio, para fazer efetiva a participao de ditos representantes. Participao 5.25 A participao na investigao conferir o direito de participar de todos os aspectos da investigao, sob o controle do investigador encarregado, e em particular de: a) visitar o lugar do acidente; b) examinar os destroos da aeronave; c) obter informao das testemunhas e sugerir possveis aspectos sobre os quais caberia interrogar;

142

MCA 3-6/2011

d) ter pleno acesso a todas as evidncias pertinentes o mais cedo possvel; e) obter cpias de todos os documentos pertinentes; f) participar do exame do material gravado; g) participar de atividades de investigao que se levem a cabo fora do lugar do acidente, tais como exames de componentes, apresentaes tcnicas, ensaios e simulaes; h) participar das reunies que se celebrem sobre o progresso da investigao, incluindo os debates relativos a anlise, concluses, causas e recomendaes em matria de segurana; e i) contribuir com informao em relao aos diversos elementos de a investigao. No obstante, a participao de Estados que no sejam o Estado de Matrcula, o Estado do Explorador, o Estado de Projeto e o Estado de Fabricao, pode limitar-se quelas questes pelas quais se concede a tais Estados o direito a participar da investigao em virtude do disposto em 5.23. Nota 1. Subentende-se que a forma de participao h de acomodar-se aos procedimentos vigentes no Estado em que se realiza a investigao ou parte dela. Nota 2. No necessrio que a reunio e registro de informao se postergue at a chegada do representante acreditado. Nota 3. Nada, nesta norma, impede que o Estado que realiza a investigao confira, em matria de participao, prerrogativas adicionais s enumeradas. Nota 4. Os documentos pertinentes aludidos no item e) acima tambm incluem documentos tais como os relatrios sobre exames de componentes ou estudos realizados no marco da investigao. Obrigaes 5.26 Os representantes acreditados e seus assessores: a) proporcionaro ao Estado que leva a cabo a investigao toda a informao pertinente de que disponham; e b) no divulgaro informao sobre o curso e as concluses da investigao a nenhuma pessoa, sem o consentimento explcito do Estado que realiza a investigao. Nota. Nenhuma disposio, na presente norma, impede a rpida divulgao dos fatos, quando tiver sido autorizada pelo Estado que realiza a investigao, nem que os representantes acreditados informem a seus respectivos Estados para facilitar medidas apropriadas relativas segurana. PARTICIPAO DE ESTADOS DOS QUAIS PERECERAM OU SOFREU LESES GRAVES SEUS NACIONAIS EM UM ACIDENTE Direitos e prerrogativas

MCA 3-6/2011

143

5.27 Um Estado que tenha especial interesse em um acidente por ter perecido ou ter sofrido leses graves no acidente nacionais do mesmo, receber, mediante solicitao para tanto, receber a permisso outorgada pelo Estado que realiza a investigao para nomear um perito, o qual ter as seguintes prerrogativas: a) visitar o lugar do acidente; b) ter acesso informao factual pertinente; c) participar da identificao das vtimas; d) ajudar nas entrevistas dos passageiros sobreviventes que so nacionais do Estado do perito; e e) receber cpia do relatrio final. __________________________________

144

MCA 3-6/2011

CAPTULO 6. RELATRIO FINAL 6.1 Recomendao. O formato do relatrio final que figura no Apndice deveria ser utilizado. Entretanto, ele poderia ser adaptado s circunstncias do acidente ou incidente. RESPONSABILIDADE DE TODO ESTADO Divulgao da informao Consentimento 6.2 Os Estados no poro em circulao, publicaro, nem permitiro acesso minuta de relatrio algum, nem parte da mesma, nem documento algum obtido durante a investigao de um acidente ou incidente, sem o consentimento expresso do Estado que realizou a investigao, a menos que este ltimo Estado j tenha difundido ou feito pblico tais relatrios ou documentos. RESPONSABILIDADE DO ESTADO QUE REALIZA A INVESTIGAO Consultas 6.3 O Estado que leva a cabo a investigao enviar uma cpia da minuta de relatrio final ao Estado que haja institudo a investigao e a todos os Estados que participaram na mesma, lhes convidando a que, o mais cedo possvel, formulem seus comentrios relevantes e fundamentados sobre o relatrio. A minuta de relatrio final da investigao ser enviado para comentrios: a) ao Estado de Matrcula; b) ao Estado do Explorador; c) ao Estado de Projeto; e d) ao Estado de Fabricao. Caso o Estado condutor da investigao receba comentrios num prazo de 60 dias a contar da data de envio da minuta, emendar o projeto de relatrio final para incorporar a essncia dos comentrios recebidos, ou, se o desejar o Estado que formulou os comentrios, ir reproduzi-los em um anexo ao relatrio. Se o Estado que leva a cabo a investigao no receber comentrios nos mencionados 60 dias a contar da data da primeira carta de envio, far circular o relatrio final de acordo com o disposto em 6.4, a menos que os Estados interessados tenham convencionado uma prorrogao daquele perodo de tempo. Nota 1. Nada que figure na presente norma est destinado a impedir que o Estado que realiza a investigao consulte a outros Estados, tais como aqueles que tenham proporcionado informao pertinente, facilidades considerveis ou peritos que tenham participado da investigao conforme 5.27. Nota 2. Os comentrios que tm que anexar-se ao relatrio final devem restringir-se aos aspectos tcnicos especficos do relatrio que no sejam de carter editorial, sobre os quais no se pde obter um acordo.

MCA 3-6/2011

145

Nota 3.- Conviria que, para o envio da minuta de relatrio final aos Estados destinatrios, o Estado que realiza a investigao utilize o meio mais adequado e mais rpido disponvel, tal como facsmile, correio eletrnico, servio de mensagens ou correio urgente. 6.3.1 Recomendao.- O Estado que realiza a investigao deveria enviar, por intermdio do Estado do Explorador, uma cpia da minuta de relatrio final ao explorador, para que este possa apresentar comentrios sobre a minuta de relatrio final. 6.3.2 Recomendao.- O Estado que realiza a investigao deveria enviar, por intermdio do Estado de Projeto e do Estado de Fabricao, uma cpia da minuta de relatrio final s organizaes responsveis pelo projeto de tipo e pela montagem final da aeronave, para que possam apresentar comentrios sobre a minuta de relatrio final. Estados que recebem a informao 6.4 O Estado que realiza a investigao do acidente enviar, sem perda de tempo, o relatrio final da investigao: a) ao Estado que instituiu a investigao; b) ao Estado de Matrcula; c) ao Estado do Explorador; d) ao Estado de Projeto; e) ao Estado de Fabricao; f) a todo Estado do qual tenham perecido ou sofrido leses graves nacionais; e g) a todo Estado que tenha facilitado informao pertinente, instalaes e servios de importncia ou peritos. Difuso do relatrio final 6.5 Em prol da preveno de acidentes, o Estado que realiza a investigao de um acidente ou incidente far pblico o relatrio final o mais cedo possvel. 6.6 Recomendao.- O Estado que realiza a investigao deveria fazer pblico o relatrio final no prazo mais curto possvel e, se possvel, no prazo de 12 meses da data do ocorrncia. Do contrrio, deveria fazer pblico um relatrio interino em cada aniversrio da ocorrncia, indicando os pormenores do progresso da investigao e qualquer questo de segurana que se tenha suscitado. 6.7 Quando o Estado que realizou a investigao sobre um acidente ou um incidente sofrido por uma aeronave de uma massa mxima de mais de 5 700 kg tornar pblico um relatrio final, este Estado enviar Organizao de Aviao Civil Internacional um exemplar do relatrio final. Nota.- Quando for possvel, o relatrio final que se envia OACI ser redigido em um dos idiomas de trabalho da Organizao e conforme o modelo que figura no Apndice. Recomendaes em matria de segurana 6.8 As autoridades encarregadas da investigao de acidentes ou incidentes do Estado que a realiza recomendaro, em qualquer fase da investigao de um acidente ou

146

MCA 3-6/2011

incidente, s autoridades competentes, entre elas as de outros Estados, todas as medidas preventivas que considerem necessrio tomar rapidamente para aumentar a segurana operacional de a aviao. 6.9 Um Estado que realiza investigaes de acidentes ou incidentes enviar, se necessrio, todas as recomendaes em matria de segurana decorrentes de suas investigaes s autoridades encarregadas da investigao de acidentes de outro ou outros Estados interessados e, quando envolverem documentos da OACI, a esta Organizao. Nota. Se os relatrios finais compreenderem recomendaes em matria de segurana dirigidas OACI, pelo fato de envolverem documentos desta Organizao, deve anexar-se a eles uma carta indicando as medidas concretas que se propem. RESPONSABILIDADE DO ESTADO QUE RECEBE RECOMENDAES EM MATRIA DE SEGURANA Medidas em relao s recomendaes em matria de segurana 6.10 O Estado que recebe recomendaes em matria de segurana de outro Estado comunicar, ao Estado que haja formulado a proposta, as medidas preventivas que tiver tomado ou se pretenda tomar, ou as razes pelas quais no se adotou nenhuma medida. Nota. Nada do exposto nesta norma est destinado a impedir que o Estado que realiza a investigao formule propostas de medidas preventivas alm das recomendaes sobre segurana operacional. __________________________________

MCA 3-6/2011

147

CAPTULO 7. NOTIFICAO ADREP Nota 1. No Adendo B se proporcionam quadros de verificao para fazer notificaes e relatrios. Nota 2. As disposies deste Captulo podem requerer dois relatrios separados para qualquer acidente ou incidente: Relatrio preliminar Relatrio de dados sobre acidentes/incidentes aeronuticos Nota 3. No Manual de notificao de acidentes/incidentes (Doc 9156) figuram textos de orientao sobre a preparao do relatrio preliminar e do relatrio de dados sobre acidentes/incidentes aeronuticos. RELATRIO PRELIMINAR RESPONSABILIDADE DO ESTADO QUE REALIZA A INVESTIGAO Acidentes de aeronaves de mais de 2 250 kg 7.1 Quando se trata de um acidente de uma aeronave de massa mxima de mais de 2 250 kg, o Estado que leve a cabo a investigao enviar o relatrio preliminar: a) ao Estado de Matrcula ou ao Estado da Ocorrncia, como apropriado; b) ao Estado do Explorador; c) ao Estado de Projeto; d) ao Estado de Fabricao; e) a todo Estado que tenha facilitado informao pertinente, instalaes e servios de importncia ou assessores; e f) Organizao de Aviao Civil Internacional. Acidentes de aeronaves de 2 250 kg ou menos 7.2 Quando se tratar de um acidente de uma aeronave no compreendida em 7.1, e quando se tratar de questes de aeronavegabilidade ou que se considerem de interesse para outros Estados, o Estado que realize a investigao enviar o relatrio preliminar: a) ao Estado de Matrcula ou ao Estado da Ocorrncia, como apropriado; b) ao Estado do Explorador; c) ao Estado de Projeto; d) ao Estado de Fabricao; e e) a todo Estado que tenha facilitado informao pertinente, instalaes e servios de importncia ou assessores.

148

MCA 3-6/2011

Idioma 7.3 O relatrio preliminar se apresentar aos Estados apropriados e Organizao de Aviao Civil Internacional em um dos idiomas de trabalho da OACI. Encaminhamento 7.4 O relatrio preliminar ser enviado por facsmile, correio eletrnico ou correio areo dentro de 30 dias da data em que ocorreu o acidente, a menos que se tenha enviado, anteriormente, o relatrio de dados sobre o acidente/incidente. Quando se trate de questes que afetem diretamente segurana de vo, o relatrio ser enviado logo que se disponha da informao e pelo meio mais adequado e mais rpido disponvel. RELATRIO AVIAO RESPONSABILIDADE DO ESTADO QUE REALIZA A INVESTIGAO Acidentes de aeronaves de mais de 2 250 kg 7.5 Quando se tratar de um acidente de uma aeronave de massa mxima superior a 2 250 kg, o Estado que realiza a investigao enviar, o mais cedo possvel, depois da investigao, o relatrio sobre os dados do acidente aeronutico em questo Organizao de Aviao Civil Internacional. Informao adicional 7.6 Recomendao. O Estado que realiza a investigao deveria fornecer, mediante prvia solicitao, a outros Estados informao pertinente alm daquela disponvel no relatrio de dados sobre acidentes/incidentes aeronuticos. Incidentes de aeronaves de mais de 5 700 kg 7.7 Se um Estado realiza uma investigao sobre um incidente ocorrido com uma aeronave de massa mxima de mais de 5 700 kg, este Estado enviar, o mais cedo possvel, depois de a investigao, o relatrio de dados de incidentes de aviao Organizao de Aviao Civil Internacional. Nota. No Adendo C figura uma lista dos tipos de incidentes de especial interesse para a Organizao de Aviao Civil Internacional em seus estudos de preveno de acidentes. __________________________________ DE DADOS SOBRE ACIDENTES/INCIDENTES DE

MCA 3-6/2011

149

CAPTULO 8. PREVENO DE ACIDENTES Nota. Estas especificaes tm por finalidade favorecer a preveno de acidentes mediante a anlise dos dados de acidentes e incidentes e um rpido intercmbio de informao. Sistemas de notificao de incidentes 8.1 Os Estados estabelecero um sistema de notificao obrigatria de incidentes, a fim de facilitar a coleta de informao sobre as deficincias reais ou possveis em matria de segurana operacional. 8.2 Recomendao. Os Estados deveriam estabelecer um sistema de notificao voluntria de incidentes para facilitar a coleta de informao que talvez no seja captada pelos sistemas de notificao obrigatria de incidentes. 8.3 Um sistema de notificao voluntria de incidentes ser no-punitivo e proteger as fontes da informao. Nota 1. Um entorno sem aplicao de sanes fundamental para a notificao voluntria. Nota 2. Encoraja-se os Estados a facilitar e promover a notificao voluntria de acontecimentos que poderiam afetar segurana operacional da aviao, harmonizando suas leis, regulamentos e polticas aplicveis, conforme seja necessrio. Nota 3. O Manual sobre gesto da segurana operacional (Doc 9859) contm orientao relativa aos sistemas de notificao de incidentes, tanto obrigatria como voluntria. Nota 4. O Adendo E contm orientao jurdica para a proteo da informao obtida por meio de sistemas de coleta e processamento de dados de segurana operacional. Sistemas de bases de dados 8.4 Recomendao. Os Estados deveriam estabelecer uma base de dados sobre acidentes e incidentes, com o objetivo de facilitar a anlise efetiva da informao obtida, inclusive a proveniente de seus sistemas de notificao de incidentes. 8.5 Recomendao. Os sistemas de bases de dados deveriam utilizar formatos normalizados para facilitar o intercmbio de dados. Nota 1. Os textos de orientao referentes s especificaes sobre tais bases de dados sero proporcionados pela OACI a pedido dos Estados. Nota 2. Ao levar 8.4 prtica, orienta-se aos Estados a promover acertos regionais, conforme apropriado.

150

MCA 3-6/2011

Anlise dos dados Medidas preventivas 8.6 Um Estado que tenha estabelecido uma base de dados sobre acidentes e incidentes e um sistema de notificao de incidentes, analisar a informao contida em seus relatrios sobre o acidente ou incidente e na base de dados para determinar qualquer medida preventiva que seja necessria. Nota. A informao adicional que fundamentar medidas preventivas pode estar contida nos relatrios finais de acidentes e incidentes que tenham sido objeto de investigao. 8.7 Recomendao. Se, ao analisar a informao contida em sua base de dados, um Estado identificar assuntos relacionados com a segurana operacional considerados de interesse para outros Estados, esse Estado deveria lhes fornecer tal informao sobre segurana o mais cedo possvel. 8.8 Recomendao. Alm das recomendaes sobre segurana decorrentes das investigaes de acidentes e incidentes, as recomendaes sobre segurana operacional podem provir de diversas fontes, inclusive os estudos de segurana operacional. Se as recomendaes em questo esto dirigidas a uma organizao em outro Estado, tambm deveriam ser transmitidas por intermdio da autoridade encarregada da investigao no Estado. Intercmbio de informao sobre segurana operacional 8.9 Recomendao. Os Estados deveriam promover o estabelecimento de redes de compartilhamento da informao sobre segurana operacional entre todos os usurios do sistema aeronutico e facilitar o livre intercmbio de informao sobre as deficincias reais e possveis em matria de segurana operacional. Nota. Definies normalizadas, taxonomias e formatos so necessrios para facilitar o intercmbio de dados. A OACI proporcionar textos de orientao sobre as especificaes relativas a tais redes de compartilhamento de informao, mediante solicitao. __________________________________

MCA 3-6/2011

151

APNDICE. FORMATO DO RELATRIO FINAL (Veja o Captulo 6) FINALIDADE Este formato tem por finalidade apresentar o relatrio final de maneira apropriada e uniforme. No Manual de investigao de acidentes aeronuticos (Doc 6920), encontrarse-o orientaes detalhadas para completar cada seo do relatrio final. FORMATO Ttulo. O relatrio final dever levar um ttulo que compreenda: nome do explorador; fabricante, modelo, marcas de nacionalidade e de matrcula da aeronave; lugar e data do acidente ou incidente. Sinopse. Em seguida ao ttulo, figura uma sinopse na qual se descreve, brevemente, toda a informao pertinente relativa : notificao do acidente s autoridades nacionais e s autoridades estrangeiras; identificao das autoridades encarregadas da investigao de acidentes e representao creditada; organizao e marcha da investigao; autoridade que expede o relatrio e data de publicao; e termina com um breve resumo das circunstncias que conduziram ao acidente. Corpo. O corpo do relatrio final compreende os seguintes ttulos principais: 1. Informao factual 2. Anlise 3. Concluses 4. Recomendaes sobre segurana e cada ttulo consiste em um certo nmero de subttulos, como indica-se a seguir: Apndices. Como apropriado. Nota. Ao preparar o relatrio final utilizando o presente modelo deve-se assegurar que: a) toda a informao relevante para o entendimento das informaes factuais, anlises e concluses est inserida sob cada ttulo apropriado;

152

MCA 3-6/2011

b) quando no se dispuser de informao com respeito a algum ponto de 1. Informao factual, ou quando a mesma no for pertinente s circunstncias que deram lugar ao acidente, incluir uma nota com este objeto na subseo correspondente. 1. INFORMAO FACTUAL 1.1 Histrico do vo. Breve descrio que contenha a seguinte informao: Nmero do vo, tipo de operao, ltimo ponto de sada, hora de sada (local ou UTC), e ponto de aterrissagem prevista. Preparao do vo, descrio do vo e dos eventos que conduziram ao acidente, includa a reconstruo da parte pertinente da trajetria de vo, se apropriado. Lugar (latitude, longitude e elevao), hora do acidente (local ou UTC) e indicao de perodo, se diurno ou noturno. Leses Fatal Grave Leve/ileso 1.2 Leses a pessoas. Consigam-nos dados seguintes, (em nmeros): Tripulantes Passageiros Outros

Nota. As leses fatais incluem todas as mortes consideradas como resultado direto das leses sofridas no acidente. A leso grave se define no Captulo 1 do Anexo. 1.3 Danos sofridos pela aeronave. Breve exposio dos danos sofridos pela aeronave no acidente (destruda, com danos graves, com ligeiras avarias ou intacta). 1.4 Outros danos. Breve descrio dos danos sofridos por objetos que no sejam a aeronave. 1.5 Informao sobre o pessoal: a) Informao pertinente relativa a cada um dos membros da tripulao de vo, incluindo: idade, validade das licenas, habilitaes, revises regulamentares, experincia de vo (total e por tipo) e informao pertinente sobre a jornada de trabalho. b) Breve resenha dos ttulos e experincia de outros tripulantes. c) Informao pertinente relativa a outro pessoal, tais como de servios de trfego areo, de manuteno etc., quando relevante. 1.6 Informao sobre a aeronave: a) Breve descrio sobre as condies de aeronavegabilidade e a manuteno da aeronave (dever incluir uma indicao das deficincias conhecidas antes e durante o vo, no caso de que tenham tido influncia no acidente). b) Breve exposio sobre o desempenho, se for pertinente, e se a massa e o centro de gravidade estavam dentro dos limites prescritos, durante a fase de operao em que ocorreu o acidente. (Se estavam fora dos limites e contriburam para o acidente, detalhar.)

MCA 3-6/2011

153

c) Tipo de combustvel utilizado. 1.7 Informao meteorolgica: a) Breve exposio do estado atmosfrico correspondente s circunstncias, includos o prognstico e as condies reais, indicando a informao meteorolgica de que dispunha a tripulao. b) Condies da luz natural no momento do acidente (luz do sol, luz da lua, crepsculo etc.). 1.8 Auxlios navegao. Informao pertinente sobre os auxlios navegao, compreendidos os auxlios para a aterrissagem, tais como ILS, MLS, NDB, PAR, VOR, os auxlios terrestres visuais etc., e sua eficincia naquele momento. 1.9 Comunicaes. Informao pertinente sobre as comunicaes do servio mvel aeronutico e do servio fixo aeronutico e sua eficcia. 1.10 Informao de aerdromo. Informao pertinente referente ao aerdromo, a suas instalaes e servios e ao estado dos mesmos, ou rea de decolagem ou de aterrissagem, se no se tratasse de um aerdromo. 1.11 Gravadores de vo. Localizao do gravador de vo na aeronave, seus estado depois de recuperado e dados pertinentes fornecidos pelo mesmo. 1.12 Informao sobre os destroos da aeronave e o impacto. Informao geral sobre o lugar do acidente e a forma em que ficaram distribudos os destroos; falhas detectadas no material ou funcionamento incorreto dos componentes. No se requer detalhes referentes ao lugar e estado dos diferentes fragmentos, a no ser que seja necessrio indicar uma ruptura da aeronave anterior ao impacto. Os diagramas, cartas e fotografias podem incluir-se nesta seo ou adicionar-se nos apndices. 1.13 Informao mdica e patolgica. Breve descrio dos resultados da investigao empreendida e dados pertinentes obtidos dela. Nota. A informao de carter mdico relacionada com as licenas da tripulao de vo deveria incluir-se em 1.5 Informao sobre o pessoal. 1.14 Fogo. No caso de fogo, informao sobre as causas do mesmo e sobre o equipamento extintor utilizado, assim como de sua eficcia. 1.15 Sobrevivncia. Breve descrio da busca, evacuao e salvamento: lugar em que se achavam a tripulao e passageiros em relao s leses sofridas; ruptura de estruturas tais como assentos e ferragens de fixao dos cintos de segurana. 1.16 Ensaios e pesquisas. Breve indicao dos resultados dos ensaios e pesquisas que tenham sido realizados. 1.17 Informao organizacional e gerencial. Informao pertinente das entidades e suas administraes que influem nas operaes da aeronave. As entidades compreendem, por exemplo, o explorador; os servios de trfego areo, os organismos que emprestam servios de aerovias, aerdromo e meteorolgicos; e as autoridades normativas. A informao poderia incluir, sem que esta lista seja exaustiva, a estrutura e funes das

154

MCA 3-6/2011

entidades, seus recursos, situao econmica, critrios e normas administrativas e seu marco normativo. 1.18 Informao adicional. Informao relevante no no includa em 1.1 a 1.17. 1.19 Tcnicas de investigao teis ou eficazes. Quando tcnicas de investigao teis ou efetivas tenham sido utilizadas durante a mesma, indique-se brevemente a razo do emprego dessas tcnicas, e mencionem-se ao mesmo tempo suas caractersticas principais, assim como descreva-se os resultados nas subsees apropriadas 1.1 a 1.18. 2. ANLISE Analisar, como apropriado, unicamente a informao documentada em 1. Informao factual, e que seja relevante para a determinao das concluses e das causas. 3. CONCLUSES Enumerar as concluses e causas estabelecidas na investigao. A lista das causas deveria compreender tanto as causas imediatas como as causas sistmicas mais profundas. 4. RECOMENDAES SOBRE SEGURANA Formular, brevemente, como apropriado, toda recomendao efetuada com o propsito de prevenir um acidente e toda medida corretiva resultante. APNDICES Incluir, se for o caso, qualquer outra informao pertinente que se considere necessria para a compreenso do relatrio. __________________________________

MCA 3-6/2011

155

ADENDOS Estes Adendos no formam parte do Anexo 13 Investigao de acidentes e incidentes de aviao. O texto que aqui se inclui tem por finalidade servir de ajuda na aplicao do Anexo 13. ADENDO A. DIREITOS E OBRIGAES DO ESTADO DO EXPLORADOR EM RELAO AOS ACIDENTES E INCIDENTES EM QUE INTERVENHAM AERONAVES ARRENDADAS, FRETADAS OU INTERCAMBIADAS As normas e prticas recomendadas do Anexo 13 Investigao de acidentes e incidentes de aviao foram elaboradas quando o Estado de Matrcula e o Estado do Explorador eram normalmente o mesmo. Ultimamente, entretanto, acordos de arrendamento e intercmbio de aeronaves nas operaes internacionais so celebrados mundialmente, de modo que, em muitos casos, o Estado do Explorador no o Estado de Matrcula. Os acordos de arrendamento ou intercmbio incluem, algumas vezes, o fornecimento de tripulaes de vo pelo Estado de Matrcula. Entretanto, mais freqentemente, o Estado do Explorador prov as tripulaes de vo e as aeronaves so operadas com base na legislao nacional do Estado do Explorador. Igualmente, destes acordos surge uma variedade de acertos de aeronavegabilidade das aeronaves. A responsabilidade no que se refere aeronavegabilidade pode recair, inteira ou parcialmente, sobre o Estado do Explorador ou o Estado de Matrcula. Algumas vezes, o explorador, operando em conformidade com um sistema de controle de aeronavegabilidade especificado pelo Estado de Matrcula, fica a cargo da manuteno e da conservao dos respectivos registros. Quando ocorrer um acidente ou incidente, importante que todo Estado que tenha assumido a responsabilidade da segurana de uma aeronave tenha direito de participar da investigao, ao menos no que diz respeito a essa responsabilidade. Do mesmo modo, importante que o Estado que realize a investigao disponha, rapidamente, de todos os documentos e demais informaes pertinentes. Nos casos em que no se possa estabelecer, sem dvidas, que o acidente ou incidente teve lugar no territrio de outro Estado, o Estado do Explorador, aps consulta ao Estado de Matrcula, deveria aceitar a responsabilidade total ou parcial pela realizao da investigao. __________________________________

156

ADENDO B. LISTA DE VERIFICAO DE NOTIFICAES E RELATRIOS Nota. Nesta lista de verificao, as expresses seguintes tm o significado que se indica a seguir: Ocorrncias internacionais: acidentes e incidentes graves que ocorrem no territrio de um Estado contratante com aeronaves matriculadas em outro Estado contratante. Ocorrncias nacionais: acidentes e incidentes graves que ocorrem no territrio do Estado de Matrcula. Outros ocorrncias: acidentes e incidentes graves que ocorrem no territrio de um Estado no contratante ou fora do territrio dos Estados. De Estado da Ocorrncia 1. NOTIFICAO DE ACIDENTES E DE INCIDENTES GRAVES Para Enviar a Ocorrncias internacionais: Estado de Matrcula Todas as aeronaves Estado do Operador Estado de Projeto Estado do Fabricante OACI (para aeronave acima de 2.250 Kg) Estado do Operador Estado de Projeto Estado do Fabricante OACI (para aeronave acima de 2.250 Kg) 4.8 Referncia do Anexo 13 4.1

Estado de Matrcula

Ocorrncias domsticas e outras ocorrncias: Aeronave acima de 2.250 Kg

MCA 3-6/2011

2. RELATRIO FINAL MCA 3-6/2011 De Estado conduzindo a investigao Acidentes e Incidentes graves onde quer que ocorram Tipo de relatrio Aplicao Enviar a RELATRIO Todas as Estado que institui a investigao FINAL aeronaves Estado de Matrcula Estado do Operador Estado de Projeto Estado do Fabricante Estado interessado devido s fatalidades Estado que fornece informaes, facilidades importantes ou especialistas Aeronave acima de 5.700 Kg OACI 6.7 Referncia do Anexo 13 6.4

157

158

3. RELATRIO ADREP De Estado conduzindo a investigao Acidentes e Incidentes graves onde quer que ocorram Tipo de relatrio Aplicao Enviar a RELATRIO Acidentes com Estado de Matrcula ou Estado da Ocorrncia PRELIMINAR aeronave acima de 2.250 Kg Estado do Operador Estado de Projeto Estado do Fabricante Estado que fornece informaes, facilidades importantes ou especialistas OACI Acidentes com Mesmas acima, exceto OACI aeronave de 2.250 Kg ou menos se aeronavegabilidade ou questes de interesse esto envolvida Acidentes com OACI aeronave acima de 2.250 Kg Incidentes com OACI aeronave acima de 5.700 Kg Referncia do Anexo 13 7.1

7.2

MCA 3-6/2011

RELATRIO DE DADOS DE ACIDENTE RELATRIO DE DADOS DE INCIDENTE

7.5

7.7

4. MEDIDAS DE PREVENO DE ACIDENTE Matrias de segurana operacional de interesse de outros estados De Tipo de relatrio Aplicao Enviar a Estado todos Matrias Estado tendo interesse analisando dados consideradas de de segurana interesse para operacional outros Estados Estados emitindo recomendaes de recomendaes segurana de segurana recomendaes de segurana feitas para outro Estado Autoridade de investigao de acidente do Estado MCA 3-6/2011 Referncia do Anexo 13 8.7

6.8 8.8

__________________________________

159

MCA 3-6/2011

160

ADENDO C. LISTA DE EXEMPLOS DE INCIDENTES GRAVES 1. A expresso incidente grave est assim definida no Captulo 1: Incidente grave. Incidente no qual intervm circunstncias que indicam que um acidente quase ocorreu. 2. Os incidentes que se enumeram a seguir constituem exemplos caractersticos de incidentes que poderiam ser graves. A lista no exaustiva e s se proporciona como orientao em relao definio de incidente grave. Quase colises que requerem uma manobra evasiva para evitar a coliso ou uma situao de perigo para a segurana, ou quando uma ao evasiva teria sido apropriada. Vo controlado contra o terreno marginalmente evitado. Decolagens interrompidas em uma pista fechada ou ocupada. Decolagens efetuadas de uma pista fechada ou ocupada com uma separao marginal em relao aos obstculos. Aterrissagens ou tentativas de aterrissagem em pista fechada ou ocupada. Falhas graves para a obteno do desempenho previsto durante a decolagem ou a subida inicial. Fogo ou fumaa na cabine de passageiros, nos compartimentos de carga ou nos motores, mesmo que o fogo se apague pela ao de agentes extintores. Ocorrncias que obriguem a tripulao de vo a utilizar o oxignio de emergncia. Falhas estruturais da aeronave ou desintegraes de motores que no se classifiquem como acidente. Mau funcionamento de um ou mais sistemas da aeronave que afetem gravemente a operao desta. Incapacitao da tripulao de vo durante o mesmo. Quantidade de combustvel que obrigue o piloto a declarar uma situao de emergncia. Incidentes ocorridos na decolagem ou na aterrissagem. Incidentes como aterrissagens antes ou depois da pista, ou sadas da pista pelas laterais. Falhas de sistemas, fenmenos meteorolgicos, operaes efetuadas fora do envelope de vo, ou outras ocorrncias que possam ocasionar dificuldades para controlar a aeronave. Falhas de mais de um sistema, quando se trata de um sistema redundante de carter obrigatrio para a conduo do vo e a navegao.

MCA 3-6/2011

161

ADENDO D. DIRETRIZES SOBRE LEITURA E ANLISE DOS GRAVADORES DE VO Resposta inicial Depois de um grave acidente, as autoridades do Estado encarregadas da investigao se deparam, por um tempo, com abundantes problemas. Um dos aspectos que deve abordar-se imediatamente a leitura e anlise dos gravadores de vo. fundamental proceder leitura o mais cedo possvel, depois de um acidente. A pronta identificao das reas problemticas pode afetar a investigao conduzida no lugar do acidente, onde as evidncias tm, as vezes, um carter perecvel. A pronta identificao das reas problemticas tambm pode permitir que se formulem recomendaes urgentes de segurana operacional, que podem ser necessrias para evitar uma ocorrncia similar. Vrios Estados carecem de instalaes para realizar a leitura e a anlise da informao contida nos gravadores de vo (voz e dados) e, por conseguinte, solicitam assistncia a outros Estados. , portanto, fundamental que as autoridades encarregadas da investigao do acidente do Estado que realiza a investigao faam acertos oportunos para proceder leitura dos gravadores de vo em uma instalao apropriada. Seleo da instalao O Estado encarregado da investigao pode solicitar a assistncia de qualquer Estado que, em sua opinio, esteja em melhores condies para auxiliar na investigao. O equipamento de reproduo e o suporte lgico de leitura normais do fabricante, geralmente, utilizados pelas linhas areas e as instalaes de manuteno no so considerados adequados para fins de investigao. Habitualmente, so necessrias tcnicas especiais de recuperao e anlise, se os gravadores avariaram-se. As instalaes utilizadas para a leitura de gravadores de vo deveriam dispor das seguintes capacidades: a) capacidade para desmontar e ler os gravadores que tenham sofrido danos considerveis; b) capacidade para a leitura do mdulo original de gravao/memria sem a necessidade de utilizar um dispositivo de cpia do fabricante ou a caixa do gravador objeto do acidente ou incidente; c) capacidade para analisar/interpretar, manualmente, a forma de onda binria bruta dos gravadores de dados de vo de fita digital; d) capacidade para aumentar e filtrar as gravaes de voz digitalmente, por meio de programas de computador apropriados; e e) capacidade para analisar graficamente os dados, derivar os parmetros adicionais que no estejam registrados explicitamente, validar os dados mediante verificao cruzada, e outros mtodos analticos para determinar a exatido e limitaes dos dados. Participao do Estado de Fabricao (ou projeto) e do Estado do Explorador O Estado de Fabricao (ou Projeto) tem certas responsabilidades em matria de aeronavegabilidade e conta com a percia normalmente requerida para ler e analisar a

162

MCA 3-6/2011

informao do gravador de dados de vo. Considerando que a informao do gravador de dados de vo pode revelar, em detalhes, a existncia de problemas de aeronavegabilidade, o Estado de Fabricao (ou Projeto) deveria ter um representante presente quando se realizar a anlise dos gravadores de dados de vo em um Estado que no seja o Estado de Fabricao (ou Projeto). O Estado do Explorador tem responsabilidades regulamentares em relao operao do vo e pode oferecer informao sobre os aspectos operacionais que sejam prprios do explorador. Tendo em conta que a informao dos gravadores de vo pode revelar problemas operacionais, o Estado do Explorador tambm deveria ter um representante presente ao realizar a leitura e a anlise dos gravadores de dados de vo. Procedimentos recomendados A leitura do gravador de dados de vo e do gravador de voz do posto de pilotagem deveria ser efetuada na mesma instalao, porque eles contm dados complementares que podem ajudar a validar cada registro e a determinar o tempo e a sincronizao. No se deveriam abrir ou ativar os gravadores de dados de vo nem copiar as gravaes originais (em especial com dispositivos de cpia de alta velocidade) antes da leitura, devido ao risco de danificar as gravaes. A instalao em que se efetue a leitura dos gravadores de dados de vo para outro Estado deveria ter a oportunidade de formular comentrios sobre o relatrio final, para certificar-se de que foram levados em conta as caractersticas da anlise dos gravadores de dados de vo. A instalao em que se efetue a leitura dos gravadores de dados de vo poder recorrer assistncia e experincia do fabricante da aeronave e do explorador para verificar os dados de calibrao e validar a informao gravada. O Estado que realize a investigao poder deixar as gravaes originais ou uma cpia das mesmas na instalao de leitura, at que se tenha completado a investigao, para facilitar que resolvam oportunamente as perguntas ou elucidaes adicionais, sempre que a instalao tenha procedimentos adequados de segurana para proteger as gravaes. __________________________________

MCA 3-6/2011

163

ADENDO E. ORIENTAO JURDICA PARA A PROTEO DA INFORMAO OBTIDA POR MEIO DE SISTEMAS DE COLETA E PROCESSAMENTO DE DADOS DE SEGURANA OPERACIONAL 1. INTRODUO 1.1 A proteo da informao de segurana operacional essencial para garantir sua contnua disponibilidade, j que o uso de informao sobre segurana operacional para fins que no se relacionam com a segurana operacional pode impedir a disponibilidade futura dessa informao, com efeito adverso sobre a segurana. Esta questo foi reconhecida durante a 35 Assemblia da OACI, quando esta observou que, possivelmente, as leis e regulamentos nacionais existentes em muitos Estados no abordem, de forma adequada, a proteo da informao de segurana operacional contra um uso inapropriado. 1.2 A orientao que figura neste Adendo tem, portanto, o propsito de assistir aos Estados na promulgao de suas leis e regulamentos nacionais para proteger a informao obtida pelos sistemas de coleta e processamento de dados de segurana operacional (do ingls safety data collection and processing systems - SDCPS), permitindo, ao mesmo tempo, a apropriada administrao da justia. O objetivo consiste em impedir que se faa um uso inapropriado da informao recolhida, exclusivamente, com a finalidade de melhorar a segurana operacional da aviao. 1.3 Devido aos diferentes sistemas jurdicos dos Estados, a orientao jurdica deve dar a estes a flexibilidade de redigir suas leis e regulamentos de acordo com suas polticas e prticas nacionais. 1.4 A orientao que figura neste Adendo toma, assim, a forma de uma srie de princpios extrados de exemplos de leis e regulamentos nacionais oferecidos pelos Estados. Os conceitos descritos com estes princpios poderiam ser adotados ou modificados para satisfazer as necessidades particulares dos Estados que promulgam as leis e regulamentos para proteger a informao de segurana operacional. 1.5 Neste Adendo: a) por informao de segurana operacional se entende aquela que figura nos SDCPS, foi estabelecida com o propsito exclusivo de melhorar a segurana operacional da aviao e rene os requisitos para ser protegida em condies especficas, de acordo com 3.1; b) o pessoal operacional aquele que participa das operaes de aviao e est em posio de relatar informaes de segurana operacional aos SDCPS. Este pessoal compreende, entre outros, tripulaes de vo, controladores de trfego areo, operadores de estaes aeronuticas, tcnicos de manuteno, tripulaes de cabine, despachantes de vo e pessoal de rampa; c) por uso inapropriado se entende a utilizao da informao de segurana operacional para fins diferentes daqueles para os quais foi recolhida, ou seja, o uso da informao para procedimentos disciplinares, civis, administrativos e criminais contra o pessoal operacional, ou a revelao de informao ao pblico;

164

MCA 3-6/2011

d) SDCPS se refere aos sistemas de processamento e notificao, s bases de dados, aos esquemas para intercmbio de informao e informao registrada, e compreende: 1) registros pertencentes s investigaes de acidentes e incidentes, conforme se descreve no Captulo 5; 2) sistemas de notificao obrigatria de incidentes, como se descreve no Captulo 8; 3) sistemas de notificao voluntria de incidentes, como se descreve no Captulo 8; e 4) sistemas de autonotificao, includos os sistemas automticos de captura de dados, conforme se descreve no Anexo 6, Parte I, Captulo 3, assim como sistemas manuais de captura de dados. Nota. No Manual sobre gesto da segurana operacional (Doc 9859) da OACI figura informao sobre os sistemas de coleta e processamento de dados sobre segurana operacional. 2. PRINCPIOS GERAIS 2.1 O nico propsito de proteger a informao de segurana operacional do uso inapropriado assegurar a sua contnua disponibilidade, a fim de poder tomar medidas preventivas adequadas e oportunas e melhorar a segurana operacional de a aviao. 2.2 A proteo da informao de segurana operacional no tem o propsito de interferir com a devida administrao da justia nos Estados. 2.3 As leis e regulamentos nacionais que protegem a informao de segurana operacional devem garantir um equilbrio entre a necessidade de proteger tal informao, a fim de melhorar a segurana operacional da aviao, e a de administrar devidamente a justia. 2.4 As leis e regulamentos nacionais que protegem a informao de segurana operacional devem impedir que esta seja utilizada de forma inapropriada. 2.5 A proteo da informao qualificada de segurana operacional em condies especficas parte das responsabilidades de um Estado em matria de segurana operacional. 3. PRINCPIOS DE PROTEO 3.1 A informao de segurana operacional deve estar qualificada para receber a proteo contra o uso inapropriado, de acordo com condies especficas entre as quais deveriam figurar: a coleta de informao tenha sido feita para fins explcitos de segurana operacional e sua divulgao impediria sua contnua disponibilidade. 3.2 A proteo deveria ser especfica para cada SDCPS, dependendo da natureza da informao de segurana operacional que contenha. 3.3 Um procedimento formal deveria ser estabelecido para proteger informao qualificada de segurana operacional, de acordo com condies especficas.

MCA 3-6/2011

165

3.4 A informao de segurana operacional no deveria ser utilizada para fins distintos daqueles para os que foi recolhida. 3.5 O uso de informao de segurana operacional em procedimentos disciplinares, civis, administrativos e criminais, s ocorrer mediante garantias adequadas da legislao nacional. 4. PRINCPIOS DE EXCEO Excees em relao proteo da informao de segurana operacional s deveriam ser feitas mediante leis e regulamentos nacionais quando: a) existir evidncia de que o evento foi originado por um ato que, de acordo com a lei, seja considerado como eivado da inteno de causar dano, ou com o conhecimento da possibilidade de que este se originaria, e equivalha a uma conduta imprudente, negligncia grave ou a ato doloso; b) uma autoridade competente considere que as circunstncias indicam, razoavelmente, que o evento pode ter sido originado com a inteno de causar dano, ou com o conhecimento da possibilidade de que este se originaria, e equivalha a uma conduta imprudente, negligncia grave ou a ato doloso; ou c) mediante um exame de uma autoridade competente, se determine que a divulgao da informao de segurana operacional necessria para a administrao apropriada da justia, e que sua divulgao pesa mais que as repercusses adversas, em escala nacional e internacional, que tal divulgao possa ter na futura disponibilidade da informao de segurana operacional. 5. DIVULGAO AO PBLICO 5.1 Submetidos aos princpios de proteo e exceo descritos anteriormente, qualquer pessoa que procure divulgar informao de segurana operacional ter que justificar tal divulgao. 5.2 Devero ser estabelecidos critrios formais para a divulgao de informao de segurana operacional, os quais compreendero, entre outros, os seguintes: a) a divulgao da informao de segurana operacional necessria para corrigir as condies que comprometem a segurana operacional e para modificar polticas e regulamentos; b) a divulgao da informao de segurana operacional no impede sua futura disponibilidade a fim de melhorar a segurana operacional; c) a divulgao de informao pessoal relevante, contida na informao de segurana operacional, cumpre com as leis de confidencialidade aplicveis; e d) a divulgao da informao de segurana operacional se faz sem revelar as identidades e de forma resumida ou agregada.

166

MCA 3-6/2011

6. RESPONSABILIDADE PELA CUSTDIA DA INFORMAO SOBRE SEGURANA OPERACIONAL Cada SDCPS dever contar com a designao de um responsvel por sua custdia. da responsabilidade do detentor da custdia da informao de segurana operacional a aplicao de toda a proteo possvel em relao divulgao da informao, a menos que: a) o responsvel pela custdia da informao de segurana operacional conte com o consentimento da fonte da informao para que esta seja divulgada; ou b) o responsvel pela custdia da informao de segurana operacional tenha a certeza de que a divulgao da informao de segurana operacional se faz de acordo com os princpios de exceo. 7. PROTEO DA INFORMAO REGISTRADA Considerando que a gravao ambiente das conversaes no lugar de trabalho exigida pela legislao, como o caso dos gravadores da voz no posto de pilotagem (CVR), pode ser percebida como uma invaso da privacidade no caso do pessoal operacional, situao a que outras profisses no esto expostas: a) sujeitos aos princpios de proteo e exceo anteriores, as leis e regulamentos nacionais deveriam considerar a gravao ambiente das conversaes no lugar de trabalho exigida pela legislao como informao protegida e privilegiada, ou seja, como informao que merece maior proteo; e b) as leis e regulamentos nacionais deveriam proporcionar medidas especficas para proteger tais gravaes quanto ao seu carter confidencial e ao seu acesso pelo pblico. Tais medidas especficas de proteo das gravaes das conversaes no lugar de trabalho exigidas pela legislao podem incluir a emisso de ordens judiciais de no divulgao ao pblico.