LEY DE PAJOT: cuando un cuerpo slido es contenido por otro, si el continente (el tero) es susceptible de alternativas de actividad y reposo,

siendo las superficies deslizables y poco angulosas, el contenido (el feto) deber acomodar su forma y dimensiones al continente. El tono del tero, as como las contracciones uterinas, colaboran en la mantencin de la actitud del feto. E encajamiento del polo ceflico en el canal pelviano, exageran la flexin durante el parto de vrtice. MANIOBRAS DE LEOPOLD 1 - Se palpa suavemente con ambas manos la superficie de este, para determinar que polo se encuentra en l, si fuesen las nalgas del feto, palparamos una superficie nodular y blanda; en cambio si se tratara de la cabeza se percibira duro y redondo, con movimiento libre y peloteo. 2 - Se colocarn las palmas de las manos a cada lado del abdomen, ejerciendo una presin suave pero profunda, con lo que lograremos detectar el dorso que se encuentra en el flanco materno 3 - Empleando el pulgar y los otros dedos de una mano el examinador toma una porcin del abdomen materno inferior, justamente por encima de la snfisis del pubis, para palpar el contenido del polo inferior y a su vez confirmar el resultado de la primera maniobra. Si la parte que se presenta no est encajada se percibe un cuerpo desplazable, siendo este generalmente la cabeza. Con el desarrollo de las primeras 3 maniobras, conocemos la situacin de la cabeza, las nalgas, el dorso y las extremidades, solo nos faltara establecer la actitud de la cabeza. 4 - Mirando hacia los pies del examinador, se coloca la yema de los 3 primeros dedos de cada mano, en la parte inferior del abdomen, donde ejercer presin profunda hasta el estrecho superior de la pelvis, para poder determinar hacia que lado se encuentra el polo ceflico, lo que determina la actitud de la cabeza fetal.

REGLAS OBSTETRICAS REGLA DE PINARD: Al da que termino la menstruacin se le agregan diez das y se retroceden tres meses. REGLA DE NAEGELE: Tradicionalmente se utiliza y consiste en sumar 7 das al primer da de la ltima menstruacin y restar tres meses. Se considera normal una variacin de +/- 10 das. (Primer da de la F.U.M.) + 7dias - 3 meses REGLA DE WAHL: Al primer da de la ltima menstruacin se le agregan diez y se retroceden tres meses.

FRMULA DE ALFEHLD: Es una de las ms usadas y recomendadas por la literatura. Consiste en que a la Atura del Fondo Uterino en centmetros, le sumas 4 y el resultado obtenido lo divides entre 4 y el resultado te dar el nmero de meses de gestacin. Grficamente la formula se representara de la siguiente manera: Altura del Fondo Uterino (cm) + 4/4 = Nmero de meses de embarazo Ejemplo: La enfermera ha realizado al medicin de la Altura del Fondo Uterino a la Sra. Prez; el resultado que obtuvo fue: FU = 28cm Paso 1. 28 + 4 = 32 Paso 2. 32 = 8 meses Habr casos que al hacer la divisin obtendrs un sobrante o residuo. El residuo corresponder a las semanas de embarazo. SEGN EL DIA DE LA CONCEPCION: Solo se necesita descontar tres meses del calendario de la fecha indicada de la concepcin para llegar aproximadamente a la fecha del parto. Ejemplo: 18 5 2006 3 meses de calendario = 18 2 2007 POR EXAMEN FISICO: ALTURA DEL FONDO UTERINO: Se puede calcular la edad del embarazo de acuerdo a la altura del fondo uterino en la pared abdominal. Corresponde a --8 10 semanas de embarazo, cuando se palpa el fondo uterino inmediatamente por sobre la snfisis del pubis. --12 14 semanas, cuando est en el punto medio entre la snfisis del pubis y el ombligo. --20 a 22 semanas: a la altura del ombligo. --26 a 28 semanas: en el punto medio entre el ombligo y el apndice xifoides. --36 semanas: por debajo del borde costal. --En la proximidad de las 40 semanas del fondo uterino desciende ligeramente. REGLA DE MC DONALD: Con este mtodo se puede calcular las semanas de edad gestacional, determinando en centmetros el espacio comprendido entre el borde superior de la snfisis del pubis y el fondo uterino. El valor en centmetros del espacio, se multiplica por 8 y se divide para 7. Ejemplo: 20 cms x 8 = 160 ./. 7 = 22.8 semanas Con una mano se fija el extremo inicial de la cinta en el borde superior del pubis y con la otra mano se desliza la cinta entre los dedos ndice y mayor hasta delimitar el fondo uterino con el borde cubital de esta mano.

PESO FETAL. CLCULO DE JHONSON Peso fetal en gramos: AU - 12 x 155 - si el vrtix est sobre las espinas citicas. AU - 11 x 155 - si el vrtix est debajo del as espinas citicas. Ejemplo: Altura fndica = 30 cm - 1 cm(29- 12) x 155 = 2,635 gr. El clculo es cercano con unos 375 gr de posible error, en 75% de casos de recin nacidos

MIOMATOSIS UTERINA Los miomas uterinos (compuestos de msculo liso y tejido conectivo como elemento de sostn), son los tumores plvicos ms comunes en la mujer y constituyen del 27 al 67% de las indicaciones de histerectoma entre los 25 y 55 aos de edad. Es raro encontrarlos antes de la pubertad, y son ms frecuentes durante la vida reproductiva, en el embarazo, en mujeres de raza negra y en quienes reciben estrgenos. Despus de la menopausia no suelen presentarse y, los ya existentes disminuyen de tamao, aunque no desaparecen, lo que enfatiza que los miomas dependen de los esteroides sexuales para mantener su crecimiento. La prevalencia aumenta con la edad y se ven en 20 al 50% de todas las mujeres. Los miomas uterinos se clasifican de acuerdo a su localizacin anatmica en: Submucosos. Se encuentran debajo del endometrio y tienden a comprimirlo a medida que crecen hacia la cavidad uterina, son los ms propensos a producir hemorragias profusas. Intramurales. Se sitan en la musculatura uterina (miometrio). Si son mltiples y de gran tamao aumentan en forma considerable el volumen uterino. Subserosos. Se hallan en la superficie serosa del tero y pueden protruir hacia la cavidad peritoneal, tienden a ser pediculados y semejar neoplasia ovrica, pueden extenderse entre las dos capas peritoneales del ligamento ancho, volvindose miomas intraligamentarios. Otras presentaciones son vaginal y ovrica. Los miomas pueden ser nicos o mltiples y abarcar toda la extensin del tero. Dependiendo del sitio y tamao de los mismos ser el cuadro clnico y el pronstico reproductivo. Con relativa frecuencia los miomas pueden sufrir fenmenos de degeneracin: 1) hialina o mixoide, 2) qustica, 3) roja y 4) calcificacin Fisiopatologa La gnesis de la miomatosis uterina todava no es clara. Se han involucrado varios factores en el inicio y crecimiento de los miomas que dan como resultado una proliferacin incontrolada del msculo liso uterino, originalmente normal. Entre dichos elementos se incluyen aumento del nmero de receptores para estrgenos y progesterona, as como sitios especficos de reconocimiento para factor liberador de hormona luteinizante (LH-RH) a nivel del msculo liso del mioma, que varan su concentracin dependiendo de la fase del ciclo menstrual. Los estrgenos y la progesterona modulan la expresin de diversos factores de crecimiento como: Factor de crecimiento epidermoide (FCE), factor de crecimiento insulinoide tipos I y II (FCI I y II) y factor de crecimiento de queratinocitos e insulina, que influyen en el crecimiento de los miomas. En el miometrio hay adems endotelina A, que estimula la sntesis de DNA, divisin celular e hipertrofia de miocitos, fibroblastos y clulas mesangiales. Otro hallazgo es la protena Bcl-2, inhibidora de apoptosis que se expresa abundantemente en los miomas y, que aumenta su efecto con la progesterona y su expresin se mantiene en el tratamiento con anlogos agonistas de LH-RH. Otros mediadores son el pptido relacionado con la paratohormona (PTHrP), que aumenta el crecimiento celular local en forma autocrina y paracrina y el factor supresivo tumoral mac25, con expresin menor en los miomas grandes: > 120 cc de volumen. Los miomas uterinos son tumores monoclonales en los que existen aberraciones cromosmicas hasta en 40% de los casos, principalmente anormalidades del brazo corto del cromosoma 6, delecin del brazo largo del cromosoma 7 y disregulacin del gen HMGIC. Factores alimentarios se relacionan con miomatosis uterina como el consumo de carne de res y jamn; obesidad oculta (IMC < 24.0 y porcentaje de grasa corporal mayor o igual a 30%) y distribucin de la grasa en tronco superior del cuerpo.

CAPAS VAGINALES La vagina forma un conducto fibromuscular elstico, el cual est constituido por tres capas: Capa externa, de tejido conjuntivo y fibras elsticas. Capa muscular, por fibras musculares lisas. Capa mucosa, formado por epitelio escamoso estratificado, que es de un color rosado cambiando a un color rojo obscuro durante la menstruacin. Se haya formado por un epitelio estratificado que descansa en un corium rico en fibras elsticas que se adhiere ntimamente a la capa muscular. MIASTENIA GRAVIS Enfermedad de la transmisin neuromuscular caracterizada por debilidad fluctuante y fatigabilidad bulbar y de otros msculos voluntarios sin prdida de los reflejos o alteracin de la sensibilidad u otras funciones neurolgicas. Clasificacin de severidad de Osserman: I: Miastenia ocular IIA: Miastenia generalizada leve con lenta progresin: no crisis, responsiva a drogas IIB: Miastenia generalizada moderadamente severa: compromiso esqueltico y bulbar severo pero no crisis; respuesta a drogas menos que satisfactoria III: Miastenia fulminante aguda, rpida progresin de sntomas severos, con crisis respiratorias y pobre respuesta a drogas IV: Miastenia severa tarda, igual que III pero progresin de ms de 2 aos desde clase I a II

LINEAMIENTOS EN INFERTILIDAD Ginecol Obstet Mex 2011;79(11):659-673

Prevencin de la infertilidad La prevencin de la infertilidad implica al conjunto de conocimientos que permitan sospechar, detectar, evitar o corregir situaciones que dificulten el logro de un embarazo y el nacimiento de un hijo sano cuando se desee. Recomendaciones concretas Informar a las parejas que an no deseen tener hijos, los datos que sugieren disminucin en la probabilidad de lograrlos. Conformar una historia clnica completa en todas las parejas que solicitan servicios de atencin mdica. En general, no recomendar posponer el embarazo en mujeres mayores de 35 aos Las parejas que han recibido tratamientos mdicos o quirrgicos que disminuyan la fertilidad, deben ser evaluadas de inmediato para mejorar su pronstico reproductivo. Las mujeres con obesidad deben disminuir de peso, para mejorar pronstico reproductivo.

Interrogar especficamente sobre adicciones, ETS, abortos no desaados, enfermedades, anovulacin, criptorquidia, varicocele, disfunciones sexuales, para evaluar su potencial de fertilidad y recomendar medidas oportunas. Antes del embarazo debe ofrecerse asesora acerca del potencial de fertilidad y medidas que mejoren el pronstico reproductivo. Las parejas con sospecha o diagnstico de infeccin por Chlamydia trachomatis deben ser tratadas con 1 g de azitromicina oral en dosis nica o doxiciclina 100 mg dos veces al da durante siete das. Como tratamientos alternos, estn: eritromicina 500 mg orales 4 veces al da durante siete das u ofloxacina 300 mg va oral 2 veces al da durante siete das o levofloxacina 500 mg oral diaria por espacio de siete das). Introduccin Los programas de prevencin son una de las intervenciones de salud con mejor equilibrio en la relacin costo-beneficio. Los ginecoobstetras se ubican en posicin de privilegio para recomendar a todas las parejas que planean un embarazo o que asisten a consulta sin planes de embarazo. Esto puede disminuir la ocurrencia de infertilidad, y evitar tratamientos ms complejos que implican mayores costos, tiempo y desgaste fsico y emocional. Por las tendencias del mundo moderno, la incidencia de la infertilidad tiende a aumentar. En nuestro pas, las medidas preventivas para la infertilidad son ampliamente apoyadas por instituciones gubernamentales y privadas. Es decisivo que el ginecoobstetra otorgue consejera preventiva adecuada y proveer informacin apropiada y acciones oportunas en los casos donde existan causas tratables de infertilidad. Consideraciones generales Es obligacin informar, educar, convencer, motivar y difundir conocimientos que ayuden a las parejas a tener hijos cuando lo deseen y de iniciar oportunamente las medidas necesarias para mejorar el pronstico. En ocasiones, se tiene la falsa impresin de que con los avances de la tecnologa en reproduccin asistida la fertilidad est asegurada y que puede posponerse para pocas ms propicias o exponerse a diversas influencias nocivas sin consecuencias. Las principales causas de infertilidad donde podemos incidir positivamente con medias preventivas son: efectos deletreos de la edad en la fertilidad, peso inadecuado, adicciones, enfermedades de trasmisin sexual, mtodos anticonceptivos, iatrogenia y condiciones especficas que disminuyan la fertilidad. El objetivo general de la prevencin antes de intentar el embarazo es mejorar las posibilidades de lograrlo sin necesidad de mtodos teraputicos ms complicados que impliquen riesgos, costos y tiempo, as como evitar el agravamiento de condiciones patolgicas preexistentes (endometriosis, miomatosis, varicocele, PCOS, obesidad). La edad avanzada disminuye francamente la reserva ovrica, por lo que debe evaluarse con interrogatorio dirigido, exploracin cuidadosa y exmenes complementarios, como la medicin de la FSH y el estradiol en el segundo o tercer da de la menstruacin. De acuerdo con la causa que ocasione la disminucin de la fertilidad, las medias preventivas pueden ser sencillas, como: evitar hbitos nocivos, hacer ejercicio, tomar suplementos nutricionales o intentar el embarazo antes de tener mayor edad. En ocasiones, implican la utilizacin de medicamentos contra la obesidad, para PCOS o endometriosis; o medidas quirrgicas preventivas para obesidad, miomas, varicocele. En casos especficos deben ofrecerse medidas para la preservacin de la fertilidad en pacientes a quienes se extirpar un rgano, recibirn radio o quimioterapia (criopreservacin de gametos o de tejido gonadal, o ambos).

En las consideraciones preventivas de la fertilidad, se debe velar por los derechos de ese hijo an no nacido. Esto implica: disminuir al mximo los riesgos de malformaciones congnitas, abortos, partos prematuros, embarazos mltiples, as como la posibilidad de que sus padres estn en condiciones de atenderlos y educarlos. Las parejas deben entender los riesgos maternos y fetales. Condiciones especficas para la prevencin de la infertilidad Edad y fertilidad El declive en la fertilidad en la mujer es ms acentuado despus de los 35 aos y, muy importante, despus de los 37, con mnimas posibilidades alrededor de los 40. De la carga ovrica folicular total se van seleccionando los mejores vulos primero, quedando los de menor calidad para edades avanzadas, lo que explica el aumento de alteraciones cromosmicas en estas parejas. Sealar en forma breve que el riesgo de anomalas citogenticas es de alrededor de 1 por cada 500 para menores de 30 aos. Tambin, que la fertilidad en el hombre disminuye con la edad, de formas muy diversas, entre otras: por aumento de las anomalas cromosmicas y la prevalencia de disfunciones sexuales. Riesgos ocupacionales y factores ambientales Es bien conocido el efecto deletreo en la capacidad reproductiva de los diferentes agentes qumicos: pesticidas, solventes, pinturas, tintas, gases anestsicos, etc.; fsicos, como traumatismos testiculares, calor, radiacin, etc.; biolgicos, como: agentes bacterianos o virales. Se deben efectuar medidas de seguridad que disminuyan la exposicin y reduzcan la posibilidad de dao, en personas con riesgo. Entre los contaminantes ambientales implicados en la reduccin de la fertilidad de diferentes maneras estn: la contaminacin de alimentos y aguas con sustancias xenobiticas. Por esto es muy conveniente la tendencia moderna de consumir productos orgnicos, naturales, en donde no se hayan utilizado pesticidas o conservadores. Adicciones Interrogar siempre a solas y por separado a los integrantes de la pareja en relacin el consumo de drogas. Cafena, alcohol y tabaco: La ingestin de ms de 250 mg de cafena por da y el tabaquismo afectan la fertilidad en hombres y mujeres y cuando se logra el embarazo aumentan el riesgo de abortos y productos de bajo peso al nacer. El problema de este tipo de adicciones es que son aun socialmente aceptables Marihuana, cocana, herona, LSD: Los efectos de la marihuana, cocana, herona, LSD, etc., no se limitan a daos en vulos y en espermatozoides, sino que atraviesan la placenta y lesionan severamente al feto, que incluyen deterioro mental, recin nacidos adictos, con sndrome de deprivacin severo en los primeros das de vida, productos de bajo peso al nacer, muerte fetal intrauterina, contagio de enfermedades virales, muerte de la madre o el padre por sobredosis de droga, etc. Nunca est de ms insistir en la trascendencia de los programas educativos efectivos en nios y adolescentes, presa fcil de distribuidores, la importancia de un buen ambiente familiar, as como identificar oportunamente los datos que permitan sospechar la posibilidad de que un adolescente est empezando a consumir drogas. Enfermedades de trasmisin sexual Con las tendencias de la vida moderna ha habido mayor diseminacin de enfermedades de trasmisin sexual, aunque los agentes etiolgicos son distintos. Estas infecciones afectan la anatoma y la funcin cervical, tuboperitoneal y los conductos genitales masculinos, condicionan la

infertilidad y el embarazo ectpico, afectan la salud general e, incluso, la vida. Con frecuencia, son asintomticas, o los sntomas pueden ser inespecficos, como: secrecin anormal o irritacin genital. Son causadas por agentes bacterianos o virales. Las parejas expuestas a este tipo de infecciones deben asistir a evaluacin mdica aunque estn asintomticas. El mdico que las trata debe realizar estudios diagnsticos que confirmen o descarten este tipo de infecciones y, en caso positivo, iniciar el tratamiento causal especfico en forma oportuna. Infecciones bacterianas: Chlamydia trachomatis ha desplazado a Neisseria gonorrhoeae y, las pruebas de deteccin de anticuerpos para la misma permiten su deteccin temprana y tratamiento oportuno. Ambas enfermedades, pueden cursar asintomticas o los sntomas aparecer de dos das a tres semanas de un contacto sexual. stos son: secrecin vaginal o peneana, disuria o poliuria, dolor plvico, dispareunia, irritacin vulvar y vaginal con vulvodinia. inflamatoria es de 12% y que las cifras se incrementan a 36 y 75% despus de 2 o 3 episodios, Infecciones virales: La diseminacin del VPH, HBV, HCV y el VIH han adquirido proporciones gigantescas. Las parejas deben tener informacin actualizada y comprensible de estos riesgos y recibir atencin mdica en caso de posibilidad de haber sido expuestas a contagio. Entre las medidas preventivas ms recomendables estn: las relaciones sexuales estables y mongamas y los riesgos de no hacerlo, proteccin con condones de ltex y espermaticidas cuando al menos uno de los dos miembros de la pareja tenga varios compaeros sexuales o no se est seguro de ello, mismo tipo de proteccin en caso de que el compaero tenga una enfermedad de trasmisin sexual o una adiccin a drogas de uso intravenoso. La aplicacin de la vacuna contra la hepatitis B debe promoverse entre personas con mayor riesgo. Las campaas de difusin para prevencin de enfermedades de trasmisin sexual entre adolescentes son muy recomendables. Obesidad Los efectos de la obesidad en el funcionamiento ovulatorio y las alteraciones endocrinas concomitantes se explican por la alteracin del funcionamiento neuroendocrino condicionada por el incremento en la produccin extraglandular de estrgenos, por el exceso de tejido graso. Los efectos adversos de la obesidad en la fertilidad del hombre por el hiperestrogenismo asociado estn bien demostrados e incluyen alteraciones hormonales, sexuales y espermticas. La obesidad tambin condiciona mayores fallas a mtodos anticonceptivos hormonales. Los aspectos preventivos de un problema multifactorial en el que intervienen factores genticos, ambientales, culturales, psicolgicos y socioeconmicos no pueden limitarse a sealar los riesgos mayores de los obesos de llegar a padecer diabetes, hipertensin, enfermedades cardiovasculares, neoplasias hormono-dependientes, as como complicaciones mayores en intervenciones quirrgicas. , fracturas, etctera. Es muy recomendable obtener informacin adecuada de las caractersticas de diferentes tipos de alimentos. Mantenerse en el peso adecuado requiere todo un cambio en la forma de pensar y en adquirir hbitos de vida ms saludables. Reducciones mnimas de alrededor de 5 a 10% del peso corporal disminuyen en forma muy significativa los riesgos de complicaciones serias y, cuando comer en forma sana y mantenerse en un peso adecuado se vuelve una forma de vida, sta mejora no slo en duracin, sino en calidad. Prdida de peso Es el resultado de las tendencias de la vida moderna de asociar el concepto de belleza con la delgadez extrema. Las presiones que en este sentido se propagan en los medios masivos de comunicacin son enormes y condicionan conductas aberrantes, como: dietas exageradas, bulimia e incluso anorexia nerviosa. La anovulacin hipotalmica caracterstica de estas pacientes hace que cuando deseen un embarazo, requieran esquemas de induccin de la ovulacin potentes, con los concomitantes riesgos de embarazo mltiple y sndrome de hiperestimulacin ovrica. La

desnutricin durante etapas decisivas de la vida condiciona alteraciones estructurales, como: incompetencia stmico cervical. Las medidas preventivas en esta rea incluyen: identificacin de presiones en el mbito escolar, familiar, social o de trabajo. Cuando esto se realiza a tiempo el pronstico para la fertilidad es muy favorable. Exceso de ejercicio El ejercicio, si se lleva al extremo condiciona anovulacin por las alteraciones neuroendocrinas. El ejercicio que causa anovulacin con mayor frecuencia es el aerbico (corredoras, bailarinas, maestras de danza o ejercicios aerbicos, maratonistas). Los trastornos menstruales en este tipo de pacientes son fciles de diagnosticar y el tratamiento consiste en reducir la cantidad de ejercicio, lo que no siempre es sencillo por la adiccin que experimentan estas personas. Es conveniente disminuir paulatinamente o cambiar a otro tipo de actividad que no cause tantas alteraciones en la fertilidad. Iatrogenia Es importante evitar la iatrogenia por accin u omisin. La ooforectoma no est indicada en tumores benignos en donde pueda preservarse el tejido ovrico con ciruga conservadora. Deben impidedirse las adherencias tuboovricas al combinar cirugas generales con manipulacin quirrgica de rganos plvicos, optar por la laparoscopia en los casos que este indicado. Lo mismo puede decirse de las afecciones intrauterinas, como: tabiques, tumores o adherencias, donde es preferible la histeroscopia a la ciruga abierta. En hombres, la ligadura inadvertida de deferentes durante hernioplastas, orquidopexias es igualmente grave. No deben ignorarse los efectos gonadotxicos de los medicamentos con indicacin para colitis ulcerosa. No perder tiempo valioso en parejas de edad avanzada con tratamientos poco efectivos y en pacientes jvenes ser lo ms conservador posible en el tratamiento de quistes ovricos. Anticoncepcin y contracepcin Puesto que la prctica de la anticoncepcin es un fenmeno globalizado, independientemente de que la mayor parte de las religiones la prohban, es conveniente considerar las repercusiones en la fertilidad para tomar las medidas preventivas pertinentes. En pacientes con ritmo menstrual irregular y anovulacin de causa desconocida la administracin de ACO, con sangrados cclicos mensuales, da la falsa sensacin de que se ha corregido un problema y cuando la infertilidad posterior a su uso se hace manifiesta, se le adjudica a la anticoncepcin hormonal. En estos casos, se recomienda la investigacin de la causa de las irregularidades para su tratamiento, en caso de PCOS y la paciente an no desee embarazarse, los ACO son la opcin. La incidencia de amenorrea post pastilla anticonceptiva es de 0.7 a 0.8%, con muy fcil resolucin. Los ACO tambin se asocian con infecciones cervicovaginales por favorecer la ectopia cervical y el incremento de relaciones sexuales. El uso de ACO de slo progestgenos aumenta el ndice de falla y, en caso de embarazo, aumenta la incidencia de la presentacin ectpica. La anticoncepcin hormonal de depsito no es recomendable para mujeres perimenopusicas, con irregularidades menstruales y anovulacin, edad avanzada o disminucin de la reserva ovrica porque los efectos anovulatorios pueden persistir hasta 18 meses en los trimestrales y de 4 a 6 meses en los mensuales y bimensuales. Con los implantes subdrmicos, en promedio, al mes de extrados se recupera la fertilidad. La aplicacin de dispositivos intrauterinos no se recomienda en nuligestas porque se asocian con mayor incidencia de infecciones, dismenorrea e infertilidad posterior. Los abortos provocados aumentan la prevalencia de infertilidad por infecciones no detectadas, secundarias al procedimiento o por formacin de adherencias, o, por dejar restos retenidos. Los

abortos provocados aumentan 10 veces la incidencia de embarazos ectpicos por las mismas razones. Preservacin de gametos y tejido gonadal La criopreservacin de gametos y tejido gonadal se utiliza cada vez ms por los efectos deletreos en la fertilidad de los tratamientos antineoplsicos. Los mejores resultados se consiguen con espermatozoides obtenidos de eyaculado y tambin de tejido testicular. Los vulos provenientes de tejido ovrico son menos tolerantes a los procesos de congelacin y descongelacin que los aspirados previa estimulacin. La congelacin de embriones como manera de asegurar la fertilidad para etapa posterior no se justifica por consideraciones ticas obvias. Diagnstico y tratamiento temprano de enfermedades Una medida preventiva fundamental es identificar y tratar enfermedades que predispongan a infertilidad. Endometriosis: Uno de los problemas graves de la endometriosis es la falta de correlacin entre los sntomas y su severidad. En muchas ocasiones se diagnostica en etapas avanzadas, como medida preventiva hay que realizar laparoscopia a las adolescentes o jvenes con dismenorreas incapacitantes que no ceden al tratamiento mdico y utilizar la mayor parte de recursos de que se disponga. La ultrasonografa vaginal permite detectar endometriomas pequeos antes de que haya una destruccin importante del tejido ovrico. En pacientes con endometriosis demostrada y con dificultades para tratamientos prolongados, una alternativa til es la anticoncepcin oral, que disminuye la cantidad del sangrado menstrual y, en consecuencia, la regurgitacin del endometrio a la cavidad peritoneal, esto adems produce alivio de la dismenorrea. Es importante tambin no indicarles dispositivos intrauterinos a estas pacientes. En esencia, reconocer que es una enfermedad crnica y progresiva que amerita diagnstico temprano y tratamiento a largo plazo para mejorar su pronstico. Sndrome de ovarios poliqusticos: Es la causa ms frecuente de anovulacin, trastornos menstruales e hiperandrogenismo. Se reconocen factores de riesgo como obesidad y resistencia a la insulina. Se est de acuerdo en que el tratamiento tiene que ser integral, incluso despus de lograda la fertilidad para evitar complicaciones mayores, como DM tipo 2, enfermedades cardiovasculares, dislipidemias, neoplasias hormonodependientes. Insistir en los efectos benficos de los anticonceptivos orales combinados, por su freno de la hormona luteinizante e incremento de la globulina fijadora de esteroides sexuales (SHBG), circunstancia que disminuye la cantidad de testosterona circulante. Los anticonceptivos deben contener progestgenos de nueva generacin con perfil antiandrognico adecuado. Los sensibilizadores a la accin de la insulina son una excelente medida preventiva en estas pacientes. Disminuyen la hiperinsulinemia y el apetito, factores importantes en la prevencin y combate a la obesidad. Entre ms temprano se establezca el diagnstico y se inicie el tratamiento a largo plazo, mejor ser el pronstico reproductivo y metablico. Miomatosis: El aumento en la prevalencia de obesidad trae consigo el incremento de la miomatosis en pacientes jvenes. Un factor predisponerte es la mayor produccin de estrgenos por conversin perifrica de andrgenos en el tejido graso. Hay que evitar efectuar histerectomas en pacientes que deseen embarazarse. El tratamiento de estas pacientes es la miomectoma. La anticoncepcin en estas pacientes debe considerar que esos tumores son estrgenodependientes, por ello es posible que aumenten de tamao con los anticonceptivos con estrgenos. Debido a la hipermenorrea estn contraindicados los dispositivos intrauterinos por la mayor probabilidad de que se perfore el tero por distorsin de la cavidad endometrial.

Alteraciones en el varn: Las condiciones patolgicas que afectan al hombre se discuten con amplitud en sus aspectos etiopatognicos, que incluyen: factores infecciosos, hormonales, genticos, vasculares, traumticos, tumorales, ambientales. La resistencia a examinarse puede vencerse sealando que la fertilidad vara con el tiempo y exposicin a muy diversos factores. En muchas ocasiones, la resistencia a reconocer disfunciones erctiles o exposicin a infecciones ocasiona retardos innecesarios y riesgosos. Aunque an existe controversia respecto a cul es la mejor conducta en casos de criptorquidia o varicocele, de lo que no hay duda es que deben atenderse oportunamente. Crear confianza en el hombre de que no se est buscando un culpable sino la causa de un problema, para que una vez identificada se le trate de inmediato para mejorar el pronstico. Conclusin Las medidas preventivas respecto a la fertilidad es una accin efectiva que identifica padecimientos o situaciones en etapas donde el dao causado es mnimo y las repercusiones no son graves. Adems, evita la necesidad de tratamientos que requieren mayor tiempo, dinero y esfuerzo. Es importante informar a la poblacin de los efectos adversos de situaciones comunes, como la edad avanzada, la obesidad, las adicciones, la endometriosis, los ovarios poliqusticos, el varicocele. Cuando se identifican enfermedades, el tratamiento oportuno es imperante. Para pacientes que no han completado su fertilidad existen medias preventivas para preservarla.

BIBLIOGRAFIA DANFORTH, David. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. 9 Ed.Mc graw-Hill Interamericana: 2005 Bauelos-Alvarez R. miomatosis uterine, un enfoque endocrinolgico. Rev Endocr Nut 2000 Jul-Sep: 8 (3):94-99 Drife J, MAgowAN B. Ginecologia y obstetricia clinicas. Ed Elsevier. Espaa: 2005 Lineamientos en infertilidad. Ginecol Obstet Mex 2011; 79 (11): 659-73.