Articulo 22 HABLAMOS SOBRE LA DISFAGIA CON LA DRA.

SILVIA JURY

Qu significa el trmino Disfagia? El trmino de disfagia significa, una incapacidad parcial o total para alimentarse. Es reconocida por el paciente; por sus paps, en el caso de un nio o por un familiar, en el caso de un adulto. Se define actualmente a la deglucin, como un proceso de coordinacin, que se inicia en el contacto labial y termina en la evacuacin gstrica. Cualquier alteracin de este mecanismo, ya sea en la faringe, en el esfago, en la unin gastroesofgica va incidir en el mecanismo de la deglucin. El trmino disfagia difiere de la alteracin de la deglucin porque en sta normalmente los pacientes no son concientes o no tienen dificultad para alimentarse. Por ejemplo: el alimento que ingieren va hacia otra va, en un lactante si pasa al odo produce una otitis recurrente que no responde a la antibitico terapia. Lo mismo, si el alimento ingerido por boca, va a la va area produciendo bronquiolitis, neumonas a repeticin o cuadros bronco obstructivos, pero el paciente sigue alimentndose, no manifestando dificultades para comer. Es importante que trabajemos en la deteccin de estas patologas mediante los diagnsticos instrumentales. El mdico y radilogo, se ocuparn de observar la anatoma y las estructuras; y el fonoaudilogo adems de esto, evaluar como funcionan estas estructuras. Es decir, que en un mismo acto uno tiene una visin generalizada de estructura y funcin, ya sea para la resolucin orgnica a travs de la ciruga, resolucin medicamentosa, o a travs de la recuperacin funcional, esta ltima, ser nuestra tarea. Para usted cuntas etapas tiene la deglucin? Las etapas de la deglucin son cuatro, segn estn definidas por Loghemann, J.A. El habla, de una etapa preparatoria, una etapa bucal, una faringea y una etapa esofgica. Siendo la ltima involuntaria,podemos de alguna manera actuar sobre ella? S, en realidad hablamos que la ltima etapa es involuntaria, pero ocurre que las ltimas investigaciones, plantean que la etapa faringea genera la apertura del cricofaringeo, iniciando los movimientos peristlticos esofgicos. Quiere decir que, manteniendo el concepto de una unidad de continuidad desde los labios, combinando la accin de las presiones intraorales y las presiones faringeas, tambin vamos a actuar sobre la etapa involuntaria de la deglucin. En el mecanismo de la deglucin, qu importancia tiene el cricofaringeo? -Qu puede alterar su normal funcionamiento? El cricofaringeo, tiene suma importancia en la deglucin, porque es una de las vlvulas que une faringe con esfago. El espasmo del cricofaringeo, genera una molestia constante, da una sensacin de stop a nivel faringeo, que normalmente los pacientes lo describen de la siguiente manera lo que como me queda a nivel de la garganta. Lo que me preocupa es que ltimamente hemos encontrado que en recin nacidos, no de alto riesgo, es decir nios clnicamente sin patologas, encontramos espasmos del cricofaringeo con mayor incidencia de lo que encontrbamos antes.

Nos hemos puesto a pensar si nosotros no lo identificbamos o la patologa tiene mayor incidencia que antes. El normal funcionamiento del cricofaringeo se puede alterar en principio, cuando hay patologa neurolgica, como en los pacientes con accidente cerebro vascular (A.C.V). El paciente manifiesta dificultades en la alimentacin y realiza esfuerzos para trasladar el bolo. Tambin puede aparecer en los adultos que tienen mucha actividad y mucho stress. En cambio, con los nios no tenemos esta respuesta clnica. Cuando nosotros tenemos un espasmo del cricofaringeo, lo que hay que tener claro es que, las posturas compensatorias con esfuerzo, aumentar la contraccin del cricofaringeo, o sea, tenemos que pensar que para una apertura del cricofaringeo los ejercicios deben ser compensatorios a nivel de las presiones. Es alto el porcentaje de prematuros que presentan disfagia? En los prematuros, no vemos disfagia sino alteraciones deglutorias por inmadurez. La disfagia es una alteracin para poder alimentarse, el prematuro se alimenta, lo que ocurre es que. como tiene alteraciones en la deglucin, la leche entra al pulmn o entra al odo, produciendo patologas infecciosas asociadas al trastorno de deglucin. Si no se piensa en l, se piensa como una patologa propia del odo o del pulmn. En los pacientes con patologas neurolgicas y trastornos motores graves, s es comn que aparezca disfagia, porque? Porque por su trastorno motor tendr dificultades para recibir el alimento, formar el bolo y propulsarlo a faringe, lo cual evita el placer de alimentarse, rechazndolo. Qu sonda es la ms apropiada, orogstrica o nasogstrica?Por qu? Cuando hablamos de cual es la ms apropiada, yo dira que la ms apropiada es la oro gstrica. S que en las terapias neonatolgicas es ms comn utilizar la nasogstrica porque es mas cmoda para el sostn , para que el beb no se la saque. Si analizamos, que la funcin deglutoria y respiratoria son funciones recprocas y el recin nacido no puede respirar por la boca hasta los 4-5 meses; anulando la va de acceso del aire, tenemos que pensar que estamos produciendo la base de una patologa de la deglucin futura, por incoordinacin entre funcin respiratoria y deglutoria. En que momento se indicara una gastrostoma? Hemos formado un comit en el Hospital de Nios Sor Mara Ludovica de La Plata, integrado por Gastroenterlogo, Neumonlogo, Neurlogo, Asistente Social, Cirujanos y Fonoaudilogos, porque no es tan simple definir cuando a un paciente se le debe realizar una gastrostoma. Cuando la ingesta por boca no es suficiente como nutriente, cuando el acto alimenticio es muy lento y su patologa lentifica el mecanismo de la deglucin, tendremos que llegar con ms nutrientes a travs de otras alternativas como puede ser la gastrostoma. Si el paciente no puede alimentarse por va oral y est desnutrido, no siempre la gastrostoma sola ser la solucin. Por eso es que hemos conformado este grupo para saber en que casos vamos a tener que indicar una gastrostoma. Aunque tenga s.n.g Puede volver a la alimentacin oral? Aunque un paciente tenga sonda nasogstrica no significa que va a tenerla eternamente y no va a volver a la alimentacin oral. Hay patologas que en estados agudos se altera

el patrn deglutorio, pero que superado este estado, los nios o adultos pueden volver a alimentarse por va oral. En el estado agudo, necesitan usar una sonda para no producir aspiracin, que adems complicara el cuadro clnico general del paciente.

Es necesario realizar una videofluoroscopa? Antes tombamos como referencia: si tose es porque se aspira. Nuestra experiencia, nos ha marcado que hay una cantidad de pacientes, que a pesar de estar aspirndose, no tosen; no teniendo elementos para saber si un paciente se aspira o no. La clnica sigue siendo soberana, si hace patologa respiratoria recurrente, patologa otolgica recurrente, disminucin o detencin en el peso o problemas nutricionales que no tienen explicacin clnica de una patologa cierta; investigar la deglucin por VFC que lleva 1:30, 2 a 3 minutos implicara darle al paciente la posibilidad de revertir el cuadro. Si no realizo el estudio y espero la evolucin del paciente, y ste se micro aspira, el control pulmonar de un paciente frente a estas aspiraciones va a ser entre 7 y 10 placas de trax, que estara entre las mismas medidas de radiaciones que una VFC, por supuesto alterando la calidad de vida, porque este paciente tiene que estar internado. Es necesario al realizar el estudio probar con diferentes consistencias y volmenes? En las VFC es importante respetar la alimentacin del paciente, si yo tengo un recin nacido o lactante que se alimenta con pecho no debo usar sustancias slidas, debo usar el alimento que usa el beb. Es decir, si el beb toma la mamadera espesada, usar la misma consistencia. Si el nio es ms grande, que come volumen de slidos y lquidos, evaluar con slidos y lquidos. Siempre respetando funcional y fisiolgicamente la alimentacin del paciente. Porque no nos tenemos que olvidar que la VFC lo que permite es la evaluacin funcional y fisiolgica de un acto. Por eso, no es bueno hacer un estudio de deglucin, con jeringas, con masas en el caso de la medialuna empapada en bario, porque en realidad dificulta la formacin del bolo. Con el slido, estoy tratando de observar la etapa bucal propiamente dicha, que me permitir evaluar si el paciente es capaz de formar el bolo y generar presiones hacia la faringe y apertura del cricofaringeo.

Cundo hay sospecha de disfagia en un nio normal? Debemos sospechar que presenta disfagia, cuando ste nio rechaza la comida, se ahoga cuando come, vomita inmediatamente despus de comer o a medida que est alimentndose produce el vmito. Ahora, tenemos que pensar en un trastorno de la deglucin, cuando el nio, el beb, el adulto, se alimenta correctamente pero tiene muchas patologas clnicas recidivantes, que no responden a las medicaciones tradicionales. En el interrogatorio, la familia refiere: tose cuando come, tiene rinitis crnica o moco permanente en la nariz despus de que empieza a alimentarse. Qu opina de trabajar con espesantes cuando un paciente presenta reflujo? Tenemos que pensar en esto y tratar de analizar esta situacin. Normalmente en nuestro quehacer cotidiano los chicos que clnicamente manifiestan tener reflujo

gastroesofgico, una de las conductas es espesar el alimento. En mi experiencia, esto hoy tiene un interrogante, porqu tenemos una mejora en un principio con los chicos, pero despus comienzan con muchas dificultades en la evacuacin gstrica y en el procesamiento de la digestin.

Por qu comienza la rehabilitacin con lquidos? Cundo lo hara con slidos? En los pacientes neurolgicos comienzo la rehabilitacin con lquidos, porque presentan un gran lago faringeo, por falta de actividad en las paredes faringeas o retardo en el mecanismo deglutorio o por la cada temprana del alimento a la faringe o por un uso prolongado de la sonda, que hace que este mecanismo este alterado. Si frente a esta cantidad de secreciones, le doy alimento semislidos al paciente, mezclo las secreciones con el alimento que le estoy dando, provoco una sensacin de ahogo que le quita la armona y el placer al alimentarse. Cuando uno empieza con sustancias lquidas, la etapa faringea se va modificando produciendo actividad en esa zona y por consiguiente eliminar las secreciones. S, comenzara con slidos en un nio con hendidura laringea de grado uno, se comprueba que con slidos el paciente tiene muchas ms posibilidades de compensarse que con los lquidos, pero no hay una norma generalizada, pero s la norma es no siempre al slido, sobre todo en pacientes neurolgicos que se aspiran, con patologa del tracto areo respiratorio alto.

Trabajando sobre el mecanismo de la deglucin puede mejorar el reflujo? Ustedes me preguntan si se puede mejorar el reflujo con la deglucin. Realizamos un trabajo de investigacin que est publicado en un libro en Espaa y fue presentado por los gastroenterlogos en el congreso Argentino de Gastroenterologa, donde explicamos que el cricofaringeo es bolo dependiente, va a mejorar la actividad esofgica en el peristaltismo. Adems va a actuar sobre el esfnter esofgico inferior, por lo tanto nuestra experiencia peditrica, es que en los nios donde el reflujo es considerado fisiolgico, en muchos casos actuando sobre el mecanismo de la deglucin, en un altsimo porcentaje, el nio deja de vomitar inmediatamente.

En los nios el tratamiento es llevado a cabo por la mam? Siempre en pediatra el tratamiento se hace a travs de los padres. Un nio no es capaz de cambiar un hbito o una funcin sino se cambia el hbito del medio. Por ejemplo, en el caso de un nio donde la madre le procesa todo lo que come, por ms que el fonoaudilogo le ensee a triturar, si la mam le da slo semislidos nunca va a triturar; en el caso de un lactante que la madre le da el pecho acostada y el beb acostumbrado la leche le caiga por gravedad del pecho materno, cuando yo quiero cambiar esto, si no cambio la postura de su mam, el beb no se va a sentar y va a comer.