FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMMERIA ASIGNATURA: ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO I

CUIDADO DE UNA PERSONA USUARIA CON CANCER GASTRICO APLICANDO EL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

ELABORADO POR DOCENTES: Mg Reyda Canales Rimachi Lic. Marlene Orihuela Manrique Lic. Mara Luisa Aranguena Velsquez Lic. Mara Castillo Quinto Lic. Victoria Cuenca Rojas Lic. Julia Machado Huasasquiche Lic. Flora Huaranga Huaraca Lic. Luz Pomalaza Alayo Lic. Gloria Escando Cueva Lic. Flor Crcamo Lescano

INTRODUCCIN

Elaborado por docentes del curso de Enfermeria de Salud del Adulto I

Cuidar de alguien significa tratar de resolver sus necesidades. El ser humano, es un cuerpo de necesidades de ndole muy distinta. En el proceso de cuidar se alivian las necesidades que experimentan las personas, pero no slo las de orden fsico, sino tambin las de orden psicolgico, social y espiritual. La misin de la Enfermera es ayudar a los individuos, familias y grupos a determinar y conseguir su potencial fsico, mental y social. Mediante la planificacin y la prestacin del cuidado durante la enfermedad y la rehabilitacin para lo cual se requiere de enfermeras que desarrollen y realicen funciones que se relacionen con el fomento y mantenimiento de la salud. La metodologa que utiliza diariamente el profesional de Enfermera en la atencin a la persona usuaria durante su trabajo diario en cualquier nivel de atencin y prevencin es el Proceso de Enfermera. El proceso de enfermera trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas especficamente a l y no slo a su enfermedad. Al aplicar cada una de sus etapas, la Enfermera utiliza diversos mtodos y tcnicas de recoleccin de datos con el fin de obtener informacin pertinente, confiable y suficiente (valoracin), para luego lograr la identificacin de las necesidades de las personas derivadas del efecto del proceso salud enfermedad, sobre la homeostasia biopsicocial (diagnostico de enfermera). Este ltimo requiere; de la formulacin de un plan de intervencin con objetivos y acciones de enfermera que permita sensibilizar las causas generadoras de las necesidades insatisfechas de la persona usuaria (planeamiento del Cuidado de Enfermera). El mismo que al ser ejecutado por la enfermera (Intervencin de Enfermera) va permitir evaluar los efectos de estas acciones. Para ello comparar los parmetros resultados observados con los esperados; Y valorar el logro de los objetivos orientados a la solucin y/o alivio de las necesidades de la persona .Para ello el PAE cuenta con etapas: valoracin, diagnostico, planificacin, ejecucin y evaluacin. Es por ello que en esta parte de la prctica hospitalaria, se aplico el PAE a la Sra. Benedicta Castillo Pareja de 65 aos quien se encuentra hospitalizada en el servicio de Ciruga del Hospital Nacional Arzobispo Loayza con la finalidad de brindar cuidados y satisfacer sus necesidades.

INDICE

2 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

Contenido INTRODUCCIN

pg.

CAPITULO I: VALORACIN Datos generales Valoracin y agrupacin por dominios Confrontacin con la literatura y anlisis e interpretacin de datos 02 04 11

II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERA Formulacin de Diagnostico de Enfermera Priorizacin de Diagnostico de Enfermera 24 24

III: PLANTEAMIENTO Plan didctico de enfermera 36

IV EJECUCION Ejecucin 43

V: EVALUACIN DEL PAE a.-Evaluacin del plan didctico b.-Evaluacin global del proceso de enfermera (cinco etapas) 46

BIBLIOGRAFIA

CAPITULO I-VALORACION

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A- DATOS GENERALES DEL PACIENTE.Nombres y apellidos Edad Sexo Lugar de Nacimiento Domicilio Actual Estado civil Religin Grado de estudio Servicio Cama Fecha de ingreso N Historia Clnica Fecha de la toma de informacion: ANTECEDENTES GENERALES Y QX: -Ulcera pptica hace 01 ao. - HTA controlada. -Alrgica a los AINES, Lidocana. DX MEDICO: -Cncer gstrico. -Hemorragia digestiva. TRATAMIENTO.Dieta hiperproteica. CL NA 9%o I fco. : : : : : : : : : : : : Benedicta Castillo Pareja. 65 aos. Femenino. Ica. Jr Iquique nro 156. Viuda. Catlico. Secundaria completa. Ciruga. 13. 20- 07-2010. 2070322

30- 07- 2010

B.- VALORACION Y AGRUPACION POR DOMINIOS.-

4 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

DOMINIO 01: PROMOCION DE LA SALUD.. Sra. Benedicta no cumple con las medidas sanitarias, cumpla con el tratamiento de la HTA pero no con la medicacin de la gastritis, porque las veces que me senta bien ya no tomaba no conoce sobre su enfermedad, en su dieta no consume frutas, solo consume verduras y carne de pollo, tiene como antecedente ulcera pptica desde hace un ao (Helicobacter pylori) con tratamiento incompleto.

DOMINIO y CLASE DOMINIO 01 PROMOCION DE LA SALUD.Clase 02 : Gestin de la salud

DATOS SIGNIFICATIVOS

No cumple medidas sanitarias No toma su medicina cuando se senta bien. Antecedentes de Ulcera Pptica No cumple tratamiento para la

gastritis. No conoce sobre su enfermedad No consume frutas Consume verduras carne y arroz

DOMINIO 02: NUTRICION La va de ingesta de la Sra. Benedicta es oral, por indicacin mdica dieta Hiperproteica refiere apetito disminuido tolera solo el 50% de la dieta, con nauseas por sensacin de llenura, asimismo se observa dentadura incompleta; prtesis dental, con abdomen blando depresible pero doloroso a la palpacin, piel y mucosas hidratadas con edema a nivel de miembros inferiores(+)perdi peso en 1 mes 10Kg, peso actual de 55Kg talla 1.65cm, en los exmenes bioqumicos se evidencia hemoglobina 7.5mg/dl, albmina 2.8mg/dl, protenas 5.5mg/dl, glucosa 161 mg/dl, con diagnostico de Cncer gstrico y hemorragia digestiva alta.

DOMINIO y CLASE DOMINIO 02 NUTRICION. Clase 01: Ingestin -

DATOS SIGNIFICATIVOS Cncer gstrico y hemorragia digestiva alta Dieta Hiperproteica Inapetencia(Tolera el 50% de dieta) Dentadura incompleta(Prtesis dental) Sensacin de llenura

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Clase 02 : Digestin Clase 03 : Absorcin

Prdida de peso de 10 kg. Peso 55 Kg. Talla:1.65 IMC:20 Albmina:2.8mg/dl Protena total: 5.5 Glucosa 161 mg/dl Hb: 7.5 mg/dl TP: 16.8 Edemas: en Miembros inferiores Hidratacin con ClNa 9% 1000cc

Clase 04 : Metabolismo

Clase 05 : Hidratacin

DOMINIO 03: ELIMINACION E INTERCAMBIO. La Sra. Benedicta presenta melenas liquidas en un volumen de 400cc. Asimismo se observa orina colurica con un volumen de 1400 volumen por da, se evidencia diaforesis intermitente, asfixia por momento, observndose aleteo nasal con balance hdrico de menos 256cm, en los resultados de pruebas bioqumicas resalta K= 3.4meg/dl, valores de AGA PH=7.5, PCO2=30.9mmhg, PO2=70mmhg,HCO3=27.4meg/ml, saturacin 96%.

DOMINIO y CLASE DOMINIO 03 ELIMINACION E INTERCAMBIO Clase 01: Funcin urinaria Clase 02: Funcin gastrointestinal. Clase 03: Funcin Tegumentaria. Clase 04 :Funcin Respiratoria -

DATOS SIGNIFICATIVOS

Orina colrica 1400cc/da. Flujo urinario 1.06cc/kg/hr. BHE= -256 K : 3.4meq/dl Melena liquida VT: 400cc Diaforesis intermitente, el personal

cambia ropa 3 a 4 veces Aleteo Nasal Asfixia por momentos: AGA: PH 7.5 PCO2=30.9mmhg Hco3 =27.4

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PO2=70mmhg Saturacin: 96%

DOMINIO 04: ACTIVIDAD Y REPOSO La seora Benedicta a la observacin presenta sueo intermitente, cansada, ojerosa, con flacidez de los miembros inferiores y disminucin de la fuerza muscular; al control de funciones vitales presenta pulso 112 x minuto (dbil y rtmico), a la valoracin respiratoria presenta, miembros inferiores frios con buena sensibilidad a los estmulos, pulso pedio presente y dbil, aleteo nasal, respiracin 35 x minuto (superficial y arrtmica) con uso de msculos accesorios con soporte de oxigeno por cnula binasal a 4 Lt/min .Con grado de dependencia III ( se baa, viste , moviliza , satisface la eliminacin con ayuda del personal).

DOMINIO y CLASE DOMINIO 04 ACTIVIDAD/REPOSO.Clase 01 : Reposo/Sueo Clase 02 : Actividad/Ejercicio Clase 03:Equilibrio de la Energa Clase 04 : Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias -

DATOS SIGNIFICATIVOS

Sueo intermitente por dolor a nivel abdomen. Ojeroso y cansado Flacidez en miembros inferiores. Ausencia de fuerza muscular. No puede mover las pierna por edema Postrada Cansado Palidez marcada FR 35 x superficial, arrtmico. FC 112 x dbil. Oxigeno CBN 4 LTS x. Usa msculos accesorios Aleteo nasal. Miembros inferiores fros con pulso presente y dbil Apoyo ventilatorio CBN 4lt/min TP = 16,5 Plaquetas 125,000

7 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

Clase 05: Autocuidado

Dependencia realizar

III sus

Necesita

ayuda

para (aseo,

actividades

movilizacin, vestido, eliminacin).

DOMINIO 05 PERCEPCION COGNICION Seora Benedicta de 65 a la valoracin est orientado en tiempo espacio y persona con Glasgow 15 (apertura ocular 4, respuesta motora 6 y respuesta verbal 5) agudeza auditiva disminuida de lado izquierdo, recuerda las cosas, refiere no tener conocimiento acerca de su enfermedad, como saldr de la operacin, dice que me operan por el sangrado por momentos pierde la concentracin.

DOMINIO y CLASE

DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 05 PERCEPCION COGNICION.Clase 03: Sensacin /percepcin Clase 04: Cognicin

- Disminucin de agudeza auditiva lado izq. - Edad de 65 aos - No conoce su enfermedad y su intervencin quirrgica - Pierde concentracin

DOMINIO 06: AUTOPERCEPCION No se evidencia datos significativos em la valoracin DOMINIO 07: ROL/RELACION La Sra. Benedicta soltera, con grado de educacin secundaria completa se dedica a las actividades en su hogar a la interaccin refiere cuando salga de alta quien me cuidara porque vivo con mis dos hermanas yo soy la ultima y me engren mucho, todos nos llevamos bien, extrao a mis nietas

DOMINIO y CLASE

DATOS SIGNIFICATIVOS

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DOMINIO 07: ROL/RELACION.Clase 01 : Roles del cuidador

Quien me cuidara en mi casa. Extraa su familia Buena relacin familiar Actividades en su hogar

DOMINIO 08: SEXUALIDAD.La Sra. Benedicta es soltera, no tiene hijos solo nietas DOMINIO 09 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES.Sra. Benedicta con 10 das de hospitalizacin a la interaccin refiere hasta cuando estar se le observa con mirada fija, triste, facies de preocupacin por momentos rechaza la atencin que brinda el personal, fastidiada y mostrndose irritable con ganas de llorar, por momentos.

DOMINIO y CLASE DOMINIO 09 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES Clase 02 : Respuestas de afrontamiento -

DATOS SIGNIFICATIVOS

10 das de hospitalizacin Preocupada por el tiempo de hospitalizacin Facies de preocupacin como saldr de la operacin Mirada fija, Triste Fastidiada por momentos Irritable Ganas de llorar Rechaza por momentos la atencin que le brinda el personal.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.La Sra. Benedicta es de religin catlica que no impide en el cumplimiento del tratamiento

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION.La Sra. Benedicta presenta va endovenosa permeable en miembros superior derecho en el tercer da de insercin, pasando CLNa 9%pp 1000cc; a la valoracin temperatura de 39.5,

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Pulso de 112, respiraciones de 35 superficial, a la auscultacin en ambos campos pulmonares crepitantes, presenta tos productiva con dificultad en movilizar secreciones no tengo fuerzas para eliminar la flema al aplicar la valoracin de norton se evidencia 12 puntos (estado general 2 puntos, incontinencia 4, actividad 1, movilidad 1 y estado mental 4) al resultado de laboratorio el hemograma de control se observa con 11,000 de leucocitos,

DOMINIO y CLASE

DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION.Clase 01 : Infeccin Leucocitos 11,000 Va endovenosa perifrica con 3 das de venopuncin. Clase 02 : Lesin Fsica Norton 12 (estado fsico 2, incontinencia 4, actividad 1 movilidad 1 y estado mental 4) Clase 06: Termorregulacin DOMINIO 12: CONFORT.La Sra. Benedicta refiere dolor tipo ardor en zona de epigastrio de 4/10que sede a la administracin del analgsico, se le observa con nauseas, se le escucha decir quiero sanarme rpido por eso busco relajarme. Se muestra irritable, fastidiada con ganas de llorar por su estado de salud, que aun no tiene tratamiento definitivo. Crepitantes en ACP Dificultad para movilizar secreciones Tos productiva No tiene fuerzas de eliminar la flema T 39.5

DOMINIO y CLASE DOMINIO 12 CONFORT.Clase 01: Confort fsico -

DATOS SIGNIFICATIVOS Dolor Nauseas Querer sanarse rpido por ello busca relajarse Uso de analgsicos Irritable, fastidiada con ganas de llorar tipo ardor en epigastrio.

Constante 4/10

10 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO. Persona usuaria perdi 10 Kg. durante un mes, diagnosticada con cncer gstrico; se muestra irritable, fastidiada por momentos, pierde la concentracin por momentos.

DOMINIO y CLASE

DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 13 CRECIMIENTO/DESARROLLO.Clase 01 : Crecimiento

-Perdi 10 Kg en un mes -No participa en su actividad diaria -Muestra irritable, fastidiada -Pierde la concentracin por momentos -Cncer gstrico.

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C.-CUADRO DE CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS.-

Elaborado por docentes del curso de Enfermeria de Salud del Adulto I

DOMINIO / DATOS SIGNIFICATIVOS.-

CONFRONTACION CON LA LITERATURA

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS La seora Benedicta de la tercera

DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD No cumple medidas sanitarias No toma su medicina cuando se senta bien. Antecedentes Pptica No cumple tratamiento para la gastritis. No conoce sobre su enfermedad No consume frutas Consume sopas Consume carne de pollo Grado de instruccin secundaria completa. verduras solo en de Ulcera

El bienestar general de los ancianos depende de los factores fsicos, mentales, sociales y ambientales. La evaluacin completa del estado de salud abarca los sistemas y aparatos corporales principales, estado mental y situacin social, as como la capacidad para funcionar como persona independiente, no obstante la presencia de enfermedades crnicas. En esta etapa de la vida las afecciones agudas se presentan con menor frecuencia, en tanto que las enfermedades crnicas resultan ms comunes. El avance en los procesos patolgicos atenta contra la independencia y la calidad de vida al impedir llevar a cabo los cuidados personales y las tareas cotidianas. Es importante sealar que la forma en que una persona considere la salud y la enfermedad determinara en gran parte, las medidas que tome para protegerse y mejorar, as como el tipo de atencin que buscara cuando este enferma. Otra forma de conducta que toma la poblacin para cuidarse es la automedicacin que implica tomar medicamentos segn la propia iniciativa del paciente, por consejo del farmacutico o de cualquier persona no medica. Son muchos los factores que influyen en este tipo de conducta, destacando los factores sociales como la presin de grupo de nuestros propios familiares que nos ofrecen la alternativa para la solucin de nuestros problemas de salud basados en su propia experiencia. Tambin influye el bajo nivel de instruccin de personas. Dentro de los factores culturales influyen la falta de acceso y escasa disponibilidad de informacin lo que permite a las empresas farmacuticas difundir informacin sesgada que incita a la poblacin al consumo de frmacos supuestamente muy seguros, esto adems se ana deficiente educacin sanitaria con la que cuenta nuestra poblacin. Por ello la salud se considera estable cuando se ha instaurado medidas de prevencin de la enfermedad o tomado control de la sintomatologa evitando la aparicin de las complicaciones ya que es una conducta asertiva de generar salud., El el avance silencioso de la misma, desconocimiento de la enfermedad, ocasiona 13 a la

edad

con

cambios

fisiolgicos,

biolgicos neurolgicos sociales y emocionales propios de la edad que no permiten que tome conciencia adecuadamente del cuidado de su salud y estilos de vida sana, a ello se suman los factores de riesgo como la automedicacin y el no cumplir el tratamiento mdico para su enfermedad que han exacerbado la disminucin de su calidad de vida porque la falta de conocimiento hace optar ideas errneas que va en perjuicio de su salud, en todo ello influye el grado de instruccin debido a la falta de acceso y escasa disponibilidad de informacin hiso que la Sra. Benedicta no cumpla con el tratamiento prescrito.

Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I familia, la presencia de los sntomas que va pasando desapercibido por el usuario y la
afectando la vida diaria del usuario y de su entorno. Dentro del grupo de estas enfermedades que avanzan silenciosamente esta la ulcera pptica. Los factores que

14 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

CAPITULO II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1.- DIAGNOSTICOS 1. Deterioro generalizado del Adulto r/c dficit del estado nutricional y debilidad generalizada 2. Patrn respiratorio ineficaz r/c fatiga de msculos respiratorios y disminucin de la hemoglobina 3. Disconfort r/c fatiga, alteracin del sueo por dolor, dficit de la movilidad 4. Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud. 5. Riesgo de deterioro de integridad cutnea r/c ,debilidad muscular y edemas 6. Riesgo de sangrado r/c alteracin de la coagulacin 7. Riesgo de la perfusin gastrointestinal ineficaz r/c disminucin de la hemoglobina por melenas 8. Deterioro de la movilidad en cama r/c disminucin de la fuerza muscular. 9. Gestin ineficaz de la propia salud r/c dficit de conocimiento de su enfermedad 10. Hipertermia r/c el aumento de la taza metablica 11. Perfusin tisular inefectiva perifrica r/c disminucin de la hemoglobina 12. Trastorno de la percepcin sensorial; auditiva r/c disminucin de la agudeza auditiva por proceso de envejecimiento. 13. Riesgo de glicemia inestable r/c alteracin metablica.

2.- PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1. Patrn respiratorio ineficaz r/c fatiga de msculos respiratorios y disminucin de la hemoglobina 2. Deterioro generalizado del Adulto r/c dficit del estado nutricional y debilidad generalizada 3. Disconfort r/c fatiga, alteracin del sueo por dolor, dficit de la movilidad 4. Perfusin tisular inefectiva perifrica r/c disminucin de la hemoglobina 5. Deterioro de la movilidad en cama r/c disminucin de la fuerza muscular. 6. Hipertermia r/c el aumento de la taza metablica 7. Trastorno de la percepcin sensorial; auditiva r/c disminucin de la agudeza auditiva por proceso de envejecimiento. 8. Riesgo de deterioro de integridad cutnea r/c debilidad muscular y edemas 9. Riesgo de sangrado r/c alteracin de la coagulacin 10. Riesgo de la perfusin gastrointestinal ineficaz r/c disminucin de la hemoglobina por melenas 11. Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud.

Elaborado por docentes del curso de Enfermeria de Salud del Adulto I

12. Gestin ineficaz de la propia salud r/c dficit de conocimiento de su enfermedad 13. Riesgo de glicemia inestable r/c alteracin metablica. Por cuestin de la didctica metodolgica se desarrollaran 2 problemas reales, un problema potencial y uno de bienestar siempre considerando la prioridad.

16 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

CAPITULO III-PLANEAMIENTO

DIAGNSTICO DE ENFERMERIA Patrn respiratorio ineficaz r/c fatiga de msculos respiratorios y disminucin de la hemoglobina

- OBJETIVO - PARMETRO ESPERADO

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA

PARMETRO OBSERVADO

Persona mantener 2 hrs.

usuaria un

lograra patrn

.Valorar

monitorear con (P.A

estado pulso

-Indican el funcionamiento fisiolgico bsico, especficamente en las areas funcionales temperatura, respiratorio. del estado de la y circulatorio,

Persona usuaria mantendr Fr.18-20x Aga - PH 7.35-7.45 - Pc02 35-45 - Hc03 24-28 Sat 97%

hemodinmica

respiratorio eficaz durante las

respiracin y sat02%) cada 6 horas

PARMETRO ESPERADO Fr :18x-20x Hmg:12-14mg Ag - PH 7.35-7.45 - Pc02 35-45 - Hc03 24-28 Sat 97% Los gases sanguneos es garantizar Interpretar los controles de AGA un intercambio de gases adecuado al tiempo que se evitan los riesgos de la Interpretar los valores del control de hemoglobina c/6hrs post transfusin sangunea Posicin semifowler .Permite una mejor inspiracin y expiracin pulmonar La hemoglobina tiene la funcin de transportar organismo. oxgeno desde los pulmones a todos los tejidos del

Elaborado por docentes del curso de Enfermeria de Salud del Adulto I

hipoxia o hiperoxia y una ventilacin excesiva o inadecuada. Auscultar roncus y sibilancias por Realizar el examen fsico la caja torcica agregados para identificar ruidos ambos campos pulmonares, si se modifican con la tos, se deben a secreciones. Crepitantes generales, en si hay neumona. Abolicin o disminucin del murmullo vesicular cuando existe neumotrax o derrame pleural. -Nos Monitoreo de la funcin respiratoria identificando las 4 caractersticas. determina si se evidencia

dificultad respiratoria debido a que ello genera cansancio de lo msculos respiratoria y tomar as una decisin oportuna.

Brindar 4lt

apoyo

oxigenoterapia

de

Aumenta el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando de al mximo de la la capacidad transporte

acuerdo a la indicacin mdica: CBN

hemoglobina. Para ello, la cantidad de oxgeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presin parcial en el

18 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

alvolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Realizar ejercicios Respiratorios con labios fruncidos de acuerdo a su capacidad respiratoria. de fuerza muscular -Aumenta la ventilacin alveolar para mantener un intercambio de gases adecuado; restituir al diafragma su funcin un tipo normal de como principal bien msculo respiratorio; y restablecer respiracin coordinada y eficiente para disminuir el esfuerzo respiratorio Monitoreo de la saturacin de O2 96% a traves del oxmetro o pulsmetro La saturacin de O2 es la medida de la cantidad de 02 unidades a la hemoglobina en comparacin con la mxima capacidad de la HB para Disconfort dolor, r/c fatiga, de la Persona mejorar usuaria el lograra del Escucha activa con EMPATIA durante la valoracin biopsicosocial al usuario en forma unirse con el 02. Constituye establecer provisin estructurar el una de eje central para Con facies de tranquilidad y alivio y conserva su sueo

alteracin del sueo por dficit movilidad

confort

paciente con el cuidado que se le brinde durante las 6 horas.

relacin informacin

positiva para de

entre la enfermera y el usuario en la los cuidados

19 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

Parmetro observado Facies de tranquilidad Duerme Colaborador a la movilizacin Priorizar las necesidades del usuario segn riesgo derivada para mejorar su Disconfort

enfermera. Todas las estructuras del organismo se alteran frente a un disconfort pero se tiene que realizar la priorizacin de los cuidados tomando en cuenta cul de ellas nos pone en riesgo de muerte y para esto se aplica la regla de oro el A (va area) B(ventilacin) Aliviar la fuente de disconfort como el dolor que alteran su tranquilidad fsica emocional explicando a la seora y familia que es parte de su proceso de enfermedad El no alivio o C(circulacin) satisfaccin mltiples de y D(neurolgico) E (exposicin) necesidades variadas origina

respuestas

desagradables

con respuestas reflejas, vegetativas y conductuales teniendo en cuenta que en cada individuo es variable, segn su estado fsico, cultura, experiencia y expectativas, y se debe tener presente que no solo es un malestar fsico sino tambin anmico, siendo importante la educcin e informacin har que esta molestia sea ms manejada desde el mismo usuario y tendremos su mayor colaboracin.

20 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

Alivia la tensin muscular por se realiza la alineacin de segmentos Cambiar de posicin manteniendo la alineacin correcta y la comodidad del usuario orgnicos comodidad corporal en que y se con adecuan fines de de los intencionalmente

funcionamiento

equilibrio

sistemas circulatorios, respiratorios, urinario y musculo esquelticos y favorecer el estado anmico del paciente al tratar de buscar su confort y ayuda a aliviar la tensin muscular, musculares evitar las contracturas y alivia dolorosas

cualquier fuente de irritacin y se ayuda a eliminar estmulos existentes o posibles de dolor y mejorar su calidad de vida. El Fomentar a conciliar el sueo durante la noche disminuyendo el dolor dolor siendo una sensacin desagradable interrumpe la fase del rem y no rem del sueo que genera incomodidad emocionales y y efectos fisiolgicos psico que

alteran su calidad de vida.

21 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

La vigila durante el da evita la inversin Ofrecer distractores durante el da como: revistas, charlar con la familia, ver TV. del descanso y sueo nocturno, porque el sueo es el que nos permite recuperar las energas disminuyendo el cansancio y la fatiga por falta de sueo Permite Ensear mecanismo de relajacin como: respiracin profunda factor fatiga. La disminucin de la hemoglobina Fomentar consumir el 100% de la ingesta de la dieta para favorecer el aumento de los valores de hb. Documento legal que favorece al Registro en historia clnica Deterioro generalizado del adulto r/c dficit del estado nutricional y debilidad generalizada Persona usuaria lograra Valorar el estado nutricional del personal de salud la informacin La valoracin nutricional nos permite determinar el estado de nutricin de un individuo, debido a que se valora los requerimientos nutricionales calricos proteicos que favorecen a La persona usuaria tolero el 90% de la dieta prescrita condiciona a incrementar la fatiga por la falta de oxigenacin tisular recuperar causante de las energas, la

disminuir el estrs ya que este es un aumentar

recuperar estado nutricional durante estancia hospitalaria.

paciente a traves del peso talla e ndice de masa corporal, resultados bioqumicos como: hb, protenas totales y parciales, albumina.

22 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

Parmetro esperado: Tolera el 90% de su dieta completa nutrientes. Mantiene su peso corporal con las limitaciones de su enfermedad al final de la semana Realizar y conservar una buena higiene bucal antes y despus de las comidas Explicar las consecuencias de una ingestin inadecuada de los alimentos rica en

la recuperacin y pronosticar los posibles riesgos de salud que pueda presentar en relacin con su estado nutricional. El conocimiento contribuye a optar actitudes positivas y colabore con la ingesta de su dieta Persona usuaria mantuvo su peso corporal

Persona usuaria present una hemoglobina de 12 mg/dl, y disminuye su debilidad generalizada mostrndose mas

La acumulacin de partculas de alimentos en la cavidad oral puede contribuir a la aparicin de malos olores apetito. El organismo de porque requiere las con de los y y sabores, inhibiendo el

participativa en su actividad diaria.

Brindar dieta fraccionada y frecuente (cada 2 horas aproximadamente), hipocalrica e hiperproteica en los momentos que el paciente apetezca mas

aminocidos caloras

protenas ellos

forma

diversas estructuras y enzimas que actan en los procesos metablicos y digestivos. Igualmente las clulas necesitan protenas para desarrollarse y repararse.

23 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

Usar prescritos

suplementos para evitar

vitamnicos estados de

Hay que aumentar la ingesta de vitaminas para compensar un menor metabolismo y reservas de vitaminas La nutricin parenteral total cubren el aporte de caloras, protenas, vitaminas y minerales que el organismo requiere para evitar las posteriores fistulas entero cutneas por la inadecuada nutricin.

deficiencia Sugerir una nutricin parenteral total por una dficit absorcin de los nutrientes que se evidencian en los resultados bioqumicos y sea una buena candidata quirrgica. Valorar el peso corporal para la intervencin

El peso es un indicador que refleja el estado nutricional. Promueve la capacidad de vivir y

semanalmente. Motivar a pensamientos positivos que genera a disminuir las alteraciones del humor y tome decisiones en su salud.

poder afrontar su cambio de estado de salud y colaborar durante su periodo de recuperacin.

Fomentar ejercicio pasivo y activos luego de la evaluacin de la fuerza muscular para evitar fatiga.

La actividad fsica evita el mayor deterioro de la fuerza muscular y contribuye a participar en sus actividades diarias

24 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud

Persona cuidado

usuaria de la

familia sobre el el

Iniciar interaccin enfermero usuario y familia.

La interaccin con el usuario mejora la sociabilizacin para lograr la captacin del conocimiento al usar palabras claras y sencillas.

Participa con mayor nfasis en sus cuidados y tratamiento de su enfermedad

lograra informarse

salud,

seguimiento del tratamiento y optara actitudes generadoras evitando durante hospitalaria. Parmetro esperado Verbaliza de mejora. Cumple con tratamiento mdico. Aplica medidas generadoras de salud Identifica implicancias de la salud por desconocimiento conocimientos Brindar conocimientos sencillos y de fcil entendimiento sobre medidas generadoras de salud, como: Estilos de vida saludable y medidas para dar continuidad abandonarlo, visuales. al tratamiento sin utilizando ayudas complicaciones la estancia Escucha activa

Es una tcnica teraputica donde ayuda a la expresin de sentimientos e ideas errneas, y el permite respeto a la la aceptacin enfermera Las medidas audiovisuales tales como: revistas, videos rota folios, charlas educativas etc., son medios sencillos fciles y de didcticos entender de donde para el usuario lograra captar conocimientos luego y empoderarse conocimientos

tomar conciencia sobre los estilos de vida y conocer las implicancias y seguir un tratamiento adecuado El inters en participar en su cuidado

Afianzar su disponibilidad de participar en cumplir su tratamiento

es

importante su

porque

permite de

fortalecer

proceso

recuperacin logrando una mejor

25 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

calidad de vida.

Riesgo de deterioro de integridad cutnea r/c debilidad edemas muscular y

Persona intacta

usuaria

lograra

Respetar y mantener la privacidad cuando se realiza un cambio de posicin u otro procedimiento Valorar la integridad de las zonas de prominencias seas en busca de lesin cutnea

Toda persona tiene el derecho de que se respete su individualidad y privacidad. La ruptura de las barreras

Piel integra sin lesiones cutneas Piel sin cambios de color Se moviliza por si sola en su unidad.

mantener una piel integra e durante las 6 horas de atencin que se le brinde al paciente

protectoras de la piel con mayor incidencia en zonas de presin es una puerta de entrada para los grmenes que condiciona a la infeccin

Parmetro esperado La piel intacta y sin cambios en el color -Ausencia de palidez, veteado o enrojecimiento en la piel -La persona usuaria es capaz de cambiar de posicin por si mismo Valorar la capacidad de fuerza Realizar cambios posturales cada dos horas

Los cambios posturales impiden que se presente hipoxia en los tejidos de zonas de mayor presin La fuerza muscular contribuye a su movilizacin en su unidad evitando mayores aumenta cutnea lesiones los en cutneas de El potencial de friccin y cizallamiento riesgos personas lesin totalmente

muscular que tiene la persona usuaria para que inicie sus cambios posturales y asistirlo cuando lo requiera.

dependientes

26 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

Aplicar

la

escala los

de

norton a

para

La escala de norton mide el riesgo a presentar las ulceras por presin donde nos permite tomar decisiones oportunas en mejora d la calidad de vida de la persona usuaria.

identificar por presin)

riesgos

presentar

lesiones cutneas y tisulares (ulcera

Mantener vendaje de los miembros inferiores prolongada. por la inmovilizacin

Los vendajes tiene la finalidad de mejorar el retorno venoso sanguneo hacia el corazn evitando las estasis sanguneas y lesiones tisulares. El cambio de posicin genera mejor oxigenacin tisular en las zonas de presin evitando la hipoxia tisular, as mismo el movimiento fortalece la fuerza muscular.

Explicar

la

importancia

los

movimientos pasivos de acuerdo a su fuerza muscular. Valorar y monitorear los puntos de insercin de los catteres: Abocath, SNG, cnula nasal en busca de lesiones cutneas. IV. CAPITULO EJECUCION

La permanencia prolongada de los catteres insertado pueden originar lesiones cutneas

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

COLOCA ASPA (X) SEGN CORRESPONDA OBJETIVOS INTERVENCIONES EJECUTO NO EJECUTO EN PROCESO

27 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

.Valorar Patrn respiratorio Persona mantener 2 hrs. usuaria un lograra patrn ineficaz r/c fatiga de msculos respiratorios y disminucin hemoglobina de la

monitorear con (P.A

estado pulso

hemodinmica

respiracin y sat02%) cada 6 horas Posicin semifowler Interpretar los valores del control de hemoglobina c/6hrs post transfusin sangunea Interpretar los controles de AGA Realizar el examen fsico la caja torcica agregados Monitoreo de la funcin respiratoria identificando las 4 caractersticas. Brindar 4lt Realizar ejercicios Respiratorios con labios fruncidos de acuerdo a su capacidad de fuerza muscular X apoyo oxigenoterapia de X X para identificar ruidos X X X X

respiratorio eficaz durante las

acuerdo a la indicacin mdica: CBN

28 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

respiratoria. Monitoreo de la saturacin de O2 96% a traves del oxmetro o pulsmetro X

Disconfort dolor,

r/c fatiga, de la

Persona mejorar

usuaria el

lograra del

Escucha activa con EMPATIA durante la valoracin biopsicosocial Priorizar las necesidades del usuario segn riesgo derivada para mejorar su Disconfort Aliviar la fuente de disconfort como el dolor que alteran su tranquilidad fsica emocional explicando a la seora y familia que es parte de su proceso de enfermedad Cambiar de posicin manteniendo la alineacin correcta y la comodidad del al usuario en forma

alteracin del sueo por dficit movilidad

confort

paciente con el cuidado que se le brinde durante las 6 horas.

29 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

usuario Fomentar a conciliar el sueo durante la noche disminuyendo el dolor Ofrecer distractores durante el da como: revistas, charlar con la familia, ver TV. Ensear mecanismo de relajacin X X X

como: respiracin profunda Fomentar consumir el 100% de la ingesta de la dieta para favorecer el aumento de los valores de hb. Registro en historia clnica Valorar el estado nutricional X del X X

Deterioro generalizado del adulto r/c dficit del estado nutricional y debilidad generalizada

Persona

usuaria

lograra

recuperar estado nutricional durante estancia hospitalaria.

paciente a traves del peso talla e ndice de masa corporal, resultados bioqumicos como: hb, protenas totales y parciales, albumina. Explicar las consecuencias de una ingestin inadecuada de los alimentos X

30 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

Realizar y conservar una buena higiene bucal antes y despus de las comidas Brindar dieta fraccionada y frecuente (cada 2 horas aproximadamente), hipocalrica e hiperproteica en los momentos que el paciente apetezca mas Usar prescritos deficiencia Sugerir una nutricin parenteral total por una dficit absorcin de los X X nutrientes que se evidencian en los resultados bioqumicos y sea una buena candidata quirrgica. Valorar el peso corporal X para la intervencin X X suplementos para evitar vitamnicos estados de X

semanalmente. Motivar a pensamientos positivos que genera a disminuir las alteraciones del humor y tome decisiones en su salud.

31 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

Fomentar ejercicio pasivo y activos luego de la evaluacin de la fuerza Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud Persona cuidado usuaria de la y familia sobre el salud, el muscular para evitar fatiga. Iniciar interaccin enfermero usuario y familia. Escucha activa Brindar conocimientos sencillos y de fcil entendimiento sobre medidas

X X

lograra informarse

seguimiento del tratamiento y optara actitudes generadoras evitando durante hospitalaria. complicaciones la estancia

generadoras de salud, como: Estilos de vida saludable y medidas para dar continuidad abandonarlo, visuales. Afianzar su disponibilidad de participar en cumplir su tratamiento X al tratamiento sin utilizando ayudas

Riesgo de deterioro de integridad cutnea r/c debilidad edemas muscular y

Persona intacta

usuaria

lograra

Respetar y mantener la privacidad cuando se realiza un cambio de X posicin u otro procedimiento Valorar la integridad de las zonas de

mantener una piel integra e durante las 6 horas de atencin que se le brinde al paciente

32 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

prominencias seas en busca de lesin cutnea Realizar cambios posturales cada dos horas Valorar la capacidad de fuerza

muscular que tiene la persona usuaria para que inicie sus cambios posturales y asistirlo cuando lo requiera. Aplicar la escala los de norton a para

identificar por presin)

riesgos

presentar

lesiones cutneas y tisulares (ulcera

Mantener vendaje de los miembros inferiores prolongada. Explicar la importancia los X movimientos pasivos de acuerdo a su fuerza muscular. Valorar y monitorear los puntos de por la inmovilizacin X

33 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

insercin de los catteres: Abocath, SNG, cnula nasal en busca de lesiones cutneas.

34 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

CAPITULO V: EVALUACION Evaluacin del plan de cuidados El presente trabajo de Enfermera a tenido como objetivo brindar un cuidado integral con responsabilidad, calidez, eficiencia, eficacia y calidad humana donde se identifico las diferentes necesidades y/o problemas que presentaba la seora Benedicta, para luego satisfacerlas mediante las intervenciones de Enfermera, utilizando un juicio crtico, el plan desarrollado solo se tomo en cuenta los problemas prioritarios por ello se logro mejorar su problema respiratorio y su estado nutricional progresivamente ya que tolero el 90% de la dieta mejorando los niveles de hemoglobina en valores aceptables de 10mg/dl y consecuentemente mejora el aporte de oxigeno tisular, as mismo no se presento lesiones cutneas por el tiempo prolongado de su inmovilizacin por los problemas adyacentes. Por lo tanto el logro un 87% de los objetivos planteado y el 13% quedando en proceso. Evaluacin de todo el proceso de atencin de enfermera VALORACIN.La recoleccin de los datos fue muy favorable ya que la persona usuaria se mostr colaboradora, comunicativa pese a los cambios degenerativos propios de su edad y de su enfermedad avanzada, pudo responder a todas las preguntas realizadas con exactitud, para luego clasificar los datos significativos agrupndolos en los dominios correspondientes para ser confrontados e interpretados con apoyo de las diferentes fuentes bibliografas. DIAGNSTICO DE ENFERMERA.Se establecieron un juicio crtico para identificar los problemas reales, de riesgo y de bienestar segn prioridad que existe en la persona usuaria, para poder realizar las intervenciones de enfermera. PLANIFICACIN En la planificacin se planteo las intervenciones segn prioridad teniendo en cuenta el riesgo de vida, as mismo considerndose los diagnsticos por prioridad con el objetivo de que los cuidados planificado respondan a los problemas y la seora benedicta se encuentre satisfecha EJECUCIN Se puso en prctica el plan de cuidados establecidos para la persona usuaria, segn la elaboracin previa; para conducir a la persona usuaria hacia la ptima satisfaccin de sus necesidades. EVALUACION

El resultado final del proceso de atencin de enfermera se considero a la persona como un persona holstica cumplindose con los objetivos planteado.

BIBILOGRAFIA 1. DUGAS, Beverly 2000. Tratado de Enfermera Practica. 4ta Ed. Mxico. Nueva Editorial Interamericana 2. TUCKER, Susan 2000 Normas de Cuidados de Paciente6ta Ed. Espaa. Editorial Harcourt/Ocano 3. DURAND, Juana y otros 2000 Manual de Guas de Procedimiento en la atencin al Paciente Hospitalizado y Familia en Introduccin a la Enfermera Clnica. 4. POTTER, Perry 2000 Enfermerita Clnica. Tcnicas y Procedimientos.4ta Ed. Barcelona. Harcourt Brace de Espaa. 5. NANDA: Diagnsticos Enfermeros: Definicin Y Clasificacin ED. 2009-2011

6. CORTEZ Cuaresma Gloria Y CASTILLO Lujan Francisca Gua para Aplicar Proceso de
Enfermera (NANDA, NIC, NOC) ED. 4TA Febrero 2008.