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HISTORIA CLINICA 1.

FILIACIN Nombre:ALCG Sexo: femenino Fecha de nacimiento: 19/07/2013 Hora de nacimiento: 23:40 hrs Lugar de nacimiento: Arequipa HRHDE Nombre de la madre: Maricelda Giraldo Prieto Nombre del padre: Jorge Carlos Viza Mamani Domicilio: Pasaje Azngaro 825 Mi Peru Fecha de ingreso: 22/07/2013 Raza: mestiza Historia clnica elaborada por: Alvaro Delfor Umpiri Miranda 2. ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de hospitalizacin: prdida de peso > 17.5 % Historia de la enfermedad: Madre de paciente refiere que su hija viene por control de peso, encontrando una prdida de peso de 17.5 % de peso(al nacer 3930 gr- actual peso 3430 gr) refiere que lacta pero se queda dormida, niega vmitos, refiere sensacin de alza trmica y que presenta deposiciones desde hace 2 das 3. ANTECEDENTES 3.1. PRECONCEPCIONALES: Edad de la madre: 31 aos Grado de instruccin: Superior Estado civil: casada Religin: catlica

Peso antes del embarazo: 71 kg Enfermedades: ITU. G: 3 P:2 AP: 0 AE: 1 HV: 2 N: 0 Grupo sanguneo y factor Rh: A+ Vacunas: completas. 3.2. DEL EMBARAZO: FUM: 07/10/12 FPP: 14/07/13

Talla: 157 cm Tratamiento: Gentamicina.

N de controles prenatales: 9 Dnde: CS Manuel Prado.

Efectuados por: Obstetriz

Evolucin morbilidad del embarazo y tratamiento: I Trimestre: niega II Trimestre: ITU III Trimestre: niega Peso actual: 82 kg Ganancia de peso: 11 kg

Fecha de ingreso a obstetricia: 18/07/2013 Motivo: prdromos de trabajo de parto. Ecografa: fecha: 04/07 Ponderado Fetal: 3397 g ILA: 12 Placenta: fundica derecha II/III. Otros hallazgos: -Hbitos: alcohol (-) tabaco (-) drogas (-) 3.3. PARTO: Inicio de trabajo de parto: Fecha: 18/07/13 Hora:-- AU: 33 cm PA: 90/60 RPM(N horas):-- Causas:-- Tto:-Presentacin: ceflica. Duracin: Dilatacin:-- Expulsivo:--

Resolucin del parto: espontaneo. Conduccin: No. Tipo, dosis, medicacin: -Sufrimiento Fetal Agudo: No. Causas: -Cesrea: Electiva (x) Urgencia ( ) Causas:-3.4. NATALES: Reanimacin: No( ) Si( ) VPP:-- Masaje Cardiaco:-- Intubacin endotraqueal:-Medicacin:-- APGAR: 1: 8, 5: 9, 10:--, 15:-Lquido amnitico: Volumen: adecuado. Color: claro. Olor: sin mal olor. Circular de cordn al cuello: Simple ( ) Doble ( ) Otra regin:-3.5. POSTNATALES: Placenta: Peso: 450 g Calcificaciones: No. Infartos: No. Forma: ovoidea. Membranas: integras. Cordn umbilical: Longitud: 45 cm. Dimetro: 1.5 cm. Vasos sanguneos: 2A 1V. Color: blanco grisceos. Malformaciones: No. 4. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: Edad: 31 aos. GS: O+. GI: superior. Ocupacin: tcnico en computacion. EC: casado. Estado de Salud: ABS. Religin: catlica. Hermanos: Edad: 3 aos. Escolaridad: . ES: ABS.

Hijo de mayor peso: 3490 g. Hijo de menor peso: 3180 g. Malformaciones en la familia: No. 5. SOCIOECONOMICOS Vivienda: propia Ingreso econmico: Agua: si Desage: si Luz: s.

Cra: Gallinas, conejo y perro

EXAMEN CLINICO NEONATAL Fecha de nacimiento: 19/07/13. Hora: 23:40. Sexo: femenino. EXAMEN GENERAL:

FsVs: TC:- 37.1 FC: 126x. FR: 38x. PA:-- Sat O2: 95% FiO2:-Somatometria: Peso: 2830 g. Talla: EXAMEN FISICO: APGAR: al 1: 8, a los 5: 9. Paciente en aparente regular estado general, fascies incaracteristica, en aparente regular estado de nutricin, mal estado de hidratacin, constitucin leptosomica,reactivo, decbito dorsal positivo, piel tibia, tejido celular subcutneo en regular cantidad.Cabeza normaticefala, mesaticefala, fontanela anterior 2 cm x 1 cm y fontanela posterior de 0.5 cm x 0.5 cm, ojos isocoricos normoreactivos, normorinea, fosas nasales permeables, boca simtrica, sin defectos anatmicos, pabellones auriculares de adecuada implantacin, conducto auditivo externo permeable, cuello cilndrico, mvil, torax mvil, con murmullo vesicular pasa a amboscampos pulmonares, columna con curvaturas conservadas, abdomen blando depresible, no doloroso a la palpacin, ombligo de 2cm permiable con CLAMP, genitales correspondientes a edad y sexo; ano permeable, extremidades mviles, neurolgico: hiperactivo Terminacin del parto: cesrea electiva. Lquido amnitico: claro. Sondaje orogstrico: Si, liquido claro. Reanimacin respiratoria: no. AGA: no Test de CANS:-- Score Sepsis:-- Score Silverman Andersen:-Test de Ballard modificado: Madurez neuromuscular: Test de Capurro:-DIAGNOSTICO: Deshidratacin severa Ictericia multifactorial Patologicos probables: Incompatibilidad OA Grupo y factor: A + . PC: 33 cm. PT: 35 cm. PA: 31 cm. PB: 12 cm IP: 2.83