R ecin nacido: cuidado de la piel

Recin nacido: cuidado de la piel

S. Salcedo Abizanda, C. Ribes Bautista, F.A. Moraga Llop

La piel del recin nacido tiene unas diferencias anatmicas y siolgicas con la del adulto, que es necesario conocer para establecer unos cuidados apropiados. Las principales diferencias son: es ms delgada, tiene menos pelo, falta de desarrollo del estrato crneo, disminucin de la cohesin entre la dermis y la epidermis, las uniones intercelulares epidrmicas son ms dbiles, produce menor cantidad de sudor y de secrecin de las glndulas sebceas y el pH de la piel es neutro. Las funciones principales del estrato crneo son la de conservacin del agua corporal y la de barrera. En el recin nacido pretrmino es an ms no que en el a trmino y no impide ni el paso del agua a travs de la epidermis, ni la absorcin de productos tpicos, ni la invasin microbiana. La tasa de prdida transepidrmica de agua es una medida objetiva de la integridad del estrato crneo. La permeabilidad epidrmica es mayor cuanto menor es la edad gestacional. En el recin nacido a trmino la permeabilidad es equivalente a la del adulto; los productos de aplicacin tpica pueden alcanzar concentraciones sanguneas elevadas debido al aumento de la relacin entre la supercie cutnea y el peso corporal. La actividad sebcea interviene en la formacin del vrnix caseoso entre el sexto y noveno mes de gestacin, y est aumentada por la accin de los andrgenos maternos; despus desde el nacimiento hasta la pubertad est en fase de reposo por lo que la piel del nio tiene tendencia siolgica a la sequedad. Siempre se ha dicho que la piel del recin nacido es ms susceptible a los irritantes externos.

Este concepto est sometido a controversia y requiere ser investigado. La absorcin percutnea se produce fundamentalmente por dos mecanismos: a travs de las clulas del estrato crneo y de la epidermis (va transepidrmica) y a travs de la va del folculo piloso-glndula sebcea. Durante muchos aos se ha considerado que la piel del neonato es ms susceptible a la absorcin percutnea de sustancias potencialmente txicas. Esto parece que es cierto en el caso del prematuro, pero no en el de la piel indemne (excepto la del escroto) en el recin nacido a trmino. Como ya se ha sealado anteriormente, en este sentido puede tener ms trascendencia la mayor relacin entre la supercie cutnea y el volumen corporal que ocurre en el periodo neonatal, en relacin a pocas posteriores de la vida, y que podra jugar un papel en que se alcancen mayores concentraciones de sustancias potencialmente txicas aplicadas en la piel en el recin nacido. El recin nacido est ms predispuesto a presentar lesiones ampollosas traumticas ya que la unin dermoepidrmica es ms lbil y tiene menos uniones intercelulares epidrmicas. En el cuidado de la piel son aspectos importantes la integridad de la piel, la higiene (con especial atencin al cuidado del ombligo y el rea del paal), el control de la temperatura y el adecuado uso de antispticos y emolientes.

Higiene de la piel
La limpieza de la piel no se debe iniciar hasta que la temperatura corporal se haya estabi305

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lizado. La piel del neonato est cubierta de una materia blancogriscea, de consistencia semigrasa denominada vrnix caseosa. Deriva de la secrecin de las glndulas sebceas y de los productos de descomposicin de la epidermis fetal. No es necesario limpiar todo el vrnix ya que tiene, segn algunos autores, una funcin protectora frente a las infecciones y nutritiva de la piel, y favorece la curacin de lesiones cutneas. El cuidado de la piel del recin nacido es especialmente delicado ya que carece de ora bacteriana saprota en el momento del nacimiento y existe en ella una herida siolgica (cordn umbilical) y en ocasiones dos, en los varones circuncidados. Adems, el personal sanitario que se ocupa de su cuidado y los fmites potencialmente pueden ser una fuente de agentes infecciosos. El pH cutneo normal es cido y vara entre 4,5 y 6 segn las zonas. Este manto cido interviene en la inhibicin de la proliferacin microbiana. En el momento del nacimiento el pH es neutro, acidicndose posteriormente. La utilizacin de jabones alcalinos aumenta transitoriamente el pH cutneo y favorece la irritacin y las infecciones. En el recin nacido a trmino se deben usar jabones neutros o discretamente cidos y no perfumados, y aplicarlos en pequeas cantidades con la mano o con una esponja suave. La piel sana tiene mecanismos de autolimpieza inherentes, por lo que excepto en determinadas zonas, no parece necesario el bao o la ducha diario. Las zonas anogenitales, los pliegues axilares e inguinales, las manos, las secreciones orales y nasales se limpiarn cuantas veces sea necesario. El abuso de jabones y la excesiva temperatura, frecuencia o duracin de los baos o las duchas favorecen la aparicin de sequedad cutnea o dermatitis irritativa. El bao con agua templada en nios pequeos suele ser ms reconfortante que la ducha. En el recin nacido pretrmino hay que evitar los agentes de limpieza durante las dos primeras semanas y limpiar la piel suavemente slo con agua tibia.

Soluciones antispticas
La adicin de antispticos a los productos para la higiene de la piel sana del recin nacido no est justicada, ya que su utilizacin indiscriminada altera el ecosistema microbiolgico cutneo habitual y favorece la proliferacin de otros microorganismos.

Aspecto de la piel de un recin nacido pretrmino.

La eleccin del antisptico se ha de basar en su ecacia y su posible potencial txico. El riesgo de toxicidad sistmica o percutnea de la antisepsia cutnea realizada con clorhexidina es inferior al de la povidona yodada. Se han descrito en recin nacidos casos de intoxicacin por yodo, bocio e hipotiroidismo asociados al uso de povidona yodada. Si se utiliza para desinfectar la supercie de la piel antes de un procedimiento invasor es ms efectiva aplicarla dos veces consecutivas y es conveniente limpiar con agua estril una vez nalizado el procedimiento. El alcohol tiene efectos adversos potenciales como la absorcin, las quemaduras, el impacto sobre la barrera de la piel y los cambios del pH.

Emolientes
Estas sustancias proporcionan hidratacin y plasticidad, ya que aumentan la cantidad de

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agua del estrato crneo. Los emolientes se utilizan en el recin nacido a trmino cuando la piel est seca, surada o con descamacin y se aplicarn despus del bao con la piel hmeda. Hay estudios que relacionan la aplicacin de emolientes en el cuidado sistemtico de la piel del prematuro con una mejora de su apariencia y una disminucin de la prdida transepidrmica de agua. El tipo de emoliente que se debe utilizar no tiene que contener productos perfumados, colorantes o conservantes. Se debe comprobar la composicin y calidad de todos los agentes de uso tpico y si es posible emplear envases de un solo uso.

Temperatura
Las temperaturas altas se deben evitar, ya que pueden provocar hipertermia o sudamina y las temperaturas fras pueden dar lugar a hipotermia o paniculitis.

En las primeras semanas de la vida son frecuentes las crisis de sudoracin y las miliarias, debido a la inmadurez de los centros nerviosos simpticos que regulan la respuesta a los estmulos trmicos. Hay que evitar la exposicin ultravioleta excesiva. Las radiaciones solares tomadas con precaucin son aconsejables, ya que los rayos ultravioletas B favorecen la sntesis de vitamina D necesaria para el crecimiento del nio. El tiempo de exposicin se debe limitar y aumentarlo progresivamente segn la tolerancia. Es necesario utilizar ltros con factor de proteccin alto, que no contengan sustancias irritantes para los ojos. Los vestidos del recin nacido han de ser holgados y preferentemente de algodn. Se deben evitar las prendas de lana en contacto directo con la piel, ya que pueden ser irritantes. El exceso de ropa es el responsable de la mayora de casos de sudamina.

Cuidados del ombligo

La colonizacin bacteriana umbilical se ha relacionado con onfalitis, sepsis y otras infecciones neonatales, sobre todo de etiologa estaloccica. Por esto, el cuidado del ombligo es necesario para evitar que la colonizacin alcance niveles sucientes para desencadenar la infeccin. La cada del cordn se produce como consecuencia de un doble proceso de deshidratacin (momicacin) y putrefaccin (dependiente de bacterias). Los antispticos ms potentes suelen retrasar los procesos de putrefaccin, y con ello el desprendimiento del cordn, y por tanto ofrecen a los microorganismos resistentes a su accin un medio idneo para su desarrollo durante un mayor periodo de tiempo. Se han utilizado muchos mtodos de antisepsia umbilical y hay numerosos estudios sobre el grado de ecacia. En nuestro medio los ms utilizados son el alcohol, el mercurocromo y la clorhexidina. Algunos tienen un amplio espectro bactericida, mientras que otros poseen un efecto bacte307

Aspecto de la piel de un recin nacido pretrmino.

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En algunos casos, despus de la cada del mun umbilical, aparece una lesin exoftica, rojiza, carnosa y a menudo pediculada, que sangra fcilmente, denominada granuloma umbilical o piognico. La aplicacin de toques con barritas de nitrato de plata suele ser suciente para su resolucin. Si fracasa este tratamiento se debe sospechar la persistencia del conducto onfalomesentrico o del uraco.
Granuloma umbilical.

Cuidados de la piel del rea del paal

La aparicin de la dermatitis del paal est en relacin con la humedad, la irritacin producida por las heces y la orina, la maceracin secundaria a la oclusin por el paal y la colonizacin microbiana, sobre todo por Candida albicans. En la mayora de los casos se debe a que los cambios de paal no se realizan con la suciente frecuencia. La limpieza se puede realizar con un jabn suave seguida de un secado exhaustivo de la zona. Se pueden emplear pastas con xido de zinc para mantener la piel seca y pomadas antifngicas en caso de colonizacin por hongos.

riosttico dbil. En un estudio comparativo de Perapoch y cols. se observ que la ecacia del alcohol de 70, el mercurocromo y la mezcla de ambos era similar, mientras que si se empleaba una solucin de clorhexidina al 1%, el grado de colonizacin umbilical era menor, pero aumentaba el nmero de cultivos para grmenes gram-negativos y se alargaba el tiempo de cicatrizacin. La aplicacin de polvos de talco en la zona umbilical se debe evitar, ya que pueden dar lugar a granulomas a cuerpo extrao o a una desecacin excesivamente rpida, con riesgo de hemorragias y de onfalitis.

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