REVISIN DE TEMAS

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12 (3): 185-193.

Uso exitoso de hipotermia teraputica despus de arresto cardiaco en pediatra

Sandra Patricia Concha Saldaa(1); Fernando Bermdez Pupo(2);Mara Teresa Agudelo Constante(3); Edgardo Castillo Gastn(4)

Resmen
El objetivo de este artculo es discutir el uso en Pediatra de la hipotermia inducida como tratamiento inmediato despus de un arresto cardiaco, y evaluar resultados, as como posibles complicaciones, ya que en la edad peditrica su uso es aun restringido y se requieren ms estudios que avalen su uso rutinario.
PALABRAS CLAVE:

hipotermia inducida, arresto cardiaco, nios.

Successful use of therapeutic hypothermia after cardiac arrest in pediatrics Abstract

The aim of this article is to discuss the pediatric use of induced hypothermia as immediate treatment after cardiac arrest, as well as to assess its outcomes and possible complications, since its use in pediatric patients is still restricted and further studies are required in order to endorse its routine use.
KEYWORDS:

induced hypothermia, cardiac arrest, children.

Introduccin
La hipotermia inducida se define como la disminucin teraputica y controlada de la temperatura (1). Se us inicialmente desde 1950 en cirugas cardiacas y ms recientemente en cirugas neurolgicas, si bien su empleo se incrementa cada vez ms en ciertos paciente en unidades de cuidado intensivo (1).
(1) Pediatra Universidad del Valle. Residente de Cuidado Crtico Peditrico, CES Clnica Fundacin Valle del Lili. Cali, Colombia. (2) Especialista en Cuidado Intensivo Peditrico, UCIP Clnica Fundacin Valle del Lili. Cali, Colombia. (3) Especialista en Cuidado Intensivo Peditrico. Jefe UCIP Clnica Fundacin Valle del Lili. Cali, Colombia. (4) Especialista en Cuidado Intensivo Peditrico, UCIP Clnica Fundacin Valle del Lili. Cali, Colombia. Correspondencia:
sandra_concha@hotmail.com

Recientes estudios clnicos sugieren que la hipotermia inducida despus de resucitacin cardiaca mejora el resultado en pacientes con anoxia neurolgica, disminuyen la morbilidad y la mortalidad, y mejoran los resultados neurolgicos (2). Adicionalmente, existen otras posibles aplicaciones en pacientes con trauma craneoenceflico severo, accidente cerebrovascular y encefalopata heptica (1). La hipotermia inducida no produce efectos negativos en pacientes inducidos y en la actualidad ofrece proteccin neurolgica (3). En 2003 The advanced life support task force del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) recomend la hipotermia inducida en pacientes adultos inconscientes con circulacin espontnea despus de arresto cardiaco fuera del hospital cuando el ritmo inicial fue una fibrilacin ventricular (4). Es importante familiarizarse con los efectos fisiolgicos, las indicaciones actuales, tcnicas y las complicaciones de la hipotermia inducida.

Recibido: 10/03/2012. Aceptado: 15/09/2012.

185

Se reporta un caso de uso de hipotermia inducida en Pediatra, en una paciente que present paro cardiorrespiratorio.
Reporte de caso

Paciente de gnero femenino, de 12 aos de edad, quien ingres a la Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico con cuadro clnico de un mes de evolucin de diarrea, vmito y fiebre. Una semana antes de su admisin, present disnea progresiva hasta ortopnea y tos productiva. Consult a una Clnica donde encontraron signos de falla cardiaca descompensada, por lo cual solicitaron valoracin por Cardiologa peditrica. Un ecocardiograma mostr hipocinesia generalizada con dilatacin moderada a severa, biventricular, con insuficiencia mitral y tricspide leve. Consideraron posible miocarditis y falla cardiaca secundaria, por lo que decidieron remitir a una Clnica de tercer nivel. Ingres a la Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico con diagnstico de miocarditis viral y falla cardiaca descompensada. Se decidi iniciar inmunoglobulina adems del manejo para su falla cardiaca. Fue valorada por Cardiologa peditrica y una vez se estabiliz se decidi realizar biopsia endocrdica como parte de su estudio. Durante el procedimiento en cateterismo present asistolia y requiri reanimacin cardiopulmonar avanzada. Se pas marcapaso externo por bradicardia sostenida, persiste e hipotensa, por lo que se adicion soporte con milrinone y epinefrina. Fue trasladada a UCI peditrica, a donde ingres en muy malas condiciones generales, en ventilacin mecnica, soporte inotrpico, con movimientos anormales de extensin distal en miembros inferiores, con extensin y rotacin de extremidades superiores y flexin distal, hipertona generalizada y posicin de opistotono. Sus pupilas estaban dilatadas y muy poco reactivas a la luz en el momento. Al examen fsico presentaba signos vitales con FC: 155 lpm, T: 37,5, TA: 94/48, saturacin de oxgeno de 92% con FiO2 al 100%. Ante su situacin crtica se decidi iniciar protocolo de hipotermia controlada. Se dej con sedacin y relajacin por lo que se opt utilizar pentotal

como sedante y proteccin cerebral. Permaneci con pentotal que se inici a 2 mg/kg/hora el cual se increment hasta 4 mg/kg/hora dependiendo de su estabilidad hemodinmica. Se adicion vencuronio como relajante muscular para minimizar los efectos derivados del escalofro y evitar el aumento del consumo de oxgeno. El protocolo de hipotermia se inici con enfriamiento de un bolo de 500 mL de solucin salina fra mientras se instal el equipo Blanquet, que fue programado para enfriamiento progresivo hasta llevar a la paciente a una temperatura entre 32C a 34C, que fue monitoreada constantemente con termmetro transesofgico. La meta se alcanz en un lapso de cuatro horas y se mantuvo en este rango de temperatura por espacio de 24 horas, tiempo en el cual se inici el calentamiento progresivo entre 0,5C a 1C por hora, hasta llevar a 36C en promedio. Una vez se alcanz esta temperatura se decidi suspender la relajacin y la infusin de pentotal. En las primeras 24 horas la paciente comenz a movilizar sus extremidades de manera simtrica y normal; a las 48 horas respondi a rdenes simples y a las 72 horas tuvo un examen neurolgico normal, luego de lo cual permaneci consiente, relacionada, alerta y capaz de sostener una conversacin.

Discusin Hoy la hipotermia inducida es una prctica mdica extendida, por lo que se necesitan nuevas guas para direccionar su influencia en la evaluacin precisa del pronstico neurolgico despus de un arresto cardiaco (3). La mayora de estudios han mostrado un beneficio mximo en los resultados neurolgicos en pacientes con fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular que son enfriados a 32C 34C por 12 a 24 horas (3).
En el protocolo de hipotermia teraputica los pacientes son sometidos a enfriamiento por 24 horas con un rango de temperatura entre 32C y 34C, usando cualquiera de los mtodos de enfriamiento en superficie o con catter; esta temperatura hipotrmica puede ser alcanzada tan rpidamente como sea posible.

186

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Nmero 3

La hipotermia inducida o teraputica puede ser leve (32C 34C), moderada (28C 31,9C), profunda (11C 27,9C) y ultraprofunda a menos de 6C. En la mayora de aplicaciones teraputicas se recomienda mantener una temperatura entre 32C y 34C (4). Durante el periodo de enfriamiento los pacientes son sedados, tpicamente con benzodiacepinas, opioides, propofol o una combinacin de estos agentes. Debido a que el midazolam tiene un inicio de accin y de duracin rpido, es la benzodiacepina preferida para usar en infusin continua en pacientes con hipotermia inducida (5). La morfina y el fentanyl son dos de los analgsicos ms usados y pueden administrarse en bolos o en infusin continua (5). El fentanyl se prefiere sobre la morfina, debido a que se asocia con menos hipotensin y menos vasodilatacin y puede emplearse en pacientes con alergia a la codena. Los relajantes neuromusculares, especialmente no despolarizantes tipo vencuronio, se usan con frecuencia para prevenir los temblores (2) ya que estos incrementan la demanda metablica de oxgeno y el riesgo de isquemia miocrdica (3). Se prefiere el vecuronio sobre el atracurium y cisatracurium ya que estos dos ltimos tienen eliminacin por la va de Hoffman la cual es disminuida durante la hipotermia (5). La prevencin de los temblores tambin puede incluir agonistas alfa 2 adrenrgico como la clonidina y la dexmetomedina ya que disminuyen la vasoconstriccin (5). Despus de 24 horas de hipotermia inducida, el recalentamiento controlado se lleva a cabo en las prximas 8 a 12 horas. Los bloqueantes musculares seguidos por sedantes y analgsicos, son disminuidos despus del recalentamiento del paciente. En algunos casos se mantienen los anticonvulsivantes debido a la evidencia de convulsiones (2). El uso de sedacin y relajacin muscular durante la hipotermia, conlleva efectos farmacolgicos que pueden arrojar un examen fsico neurolgico no confiable; la hipotermia puede producir disminucin de la depuracin heptica y renal de estos medicamentos, incrementando de manera

significativa sus concentraciones y sus efectos en el paciente, de ah que sea conveniente tener cuidado cuando se intenta evaluar desde el punto de vista clnico (5).

Efectos fisiolgicos de la hipotermia inducida Desde el desarrollo de la hipotermia inducida como enfoque teraputico, mucho se ha estudiado acerca de la fisiopatologa del insulto isqumico. Durante el arresto cardiaco, la perfusin cerebral para y se da paso a una cascada de eventos. Pasados diez segundos hay prdida de la conciencia; a los 20 segundos la actividad electroencefalogrfica se torna isoelctrica, lo que es seguido por gliclisis anaerbica que produce disminucin de la fuente de energa (4). La isquemia cerebral ocurre cuando hay flujo sanguneo cerebral inadecuado por ms de cinco minutos y puede producir resultados negativos y secuelas (5).
En adicin a la deplecin energtica, hay una despolarizacin y prdida del balance normal del calcio intra y extracelular. La deficiencia de ATP afecta el transporte transmembrana del Na, el K, el Calcio y la funcin de la bomba ATPasa. Hay un incremento en el k intersticial y en el calcio intracelular, y hay paso de sodio y cloro dentro de las clulas. Adicionalmente hay acidosis intracelular, peroxidacin lipdica y produccin de radicales libres de oxgeno. El efecto acumulativo de este proceso conduce a muerte celular. Despus de la normalizacin del flujo sanguneo y del almacenamiento de energa, hay una injuria tisular continua, que, durante la reperfusin, se debe a la produccin acelerada de radicales libres de oxgeno (6). El dao neuronal preliminar despus de la isquemia y de la reperfusin, dispara una respuesta inflamatoria que inicia un crculo vicioso que lleva a neurodegeneracin progresiva. Estos efectos se exacerban cuando la temperatura del paciente incremente a ms de 0,5C sobre 37C (4).
Sistema nervioso central

El efecto de la hipotermia en el cerebro daado es complejo. Por cada grado que disminuye la temperatura, la tasa metablica cerebral dismiUso exitoso de hipotermia teraputica despus de arresto . . . Concha y cols.

187

nuye 6% a 7% (1). La hipotermia inducida puede proporcionar una mejora relativa en el suministro de oxgeno en areas de isquemia cerebral. As mismo, reduce la presin intracraneana por un mecanismo incierto aunque se cree que obedece a disminucin del volumen sanguneo intracerebral debido a vasoconstriccin cerebral (1). Finalmente, la hipotermia inducida puede actuar como un anticonvulsivante. Despus de un insulto isqumico y de reperfusin, la hipotermia acta a travs de varios mecanismos: disminuye marcadamente la concentracin de aminocidos excitatorios (glutamato, glicerol y piruvato) y del lactato, y adems disminuye la adhesin de neutrfilos al endotelio lesionado y la concentracin de IL-10 en lquido cefalorraqudeo. En la fase tarda de la isquemia cerebral, la hipotermia inducida reduce el deterioro de la barrera hematoenceflica, y por ende el edema cerebral, lo cual lleva a un descenso de la presin intracraneana y al riesgo de convulsiones (3) (Tabla 1).
Sistema cardiovascular

Sistema respiratorio

La hipotermia inducida tienen pocos efectos directos en el sistema respiratorio: disminuye la ventilacin minuto para mantener PCO2 dentro del rango normal (4) y puede aumentar el riesgo de neumona, sobre todo en pacientes con injuria cerebral severa (5).
Sistema renal

Produce incremento significativo de la tasa metablica y de la demanda de oxgeno y esto aumenta la incidencia de infarto miocrdico en paciente con enfermedad cardiaca isqumica. Sin embargo, durante la hipotermia inducida el paciente debe ser sedado y relajado para evitar los temblores que se incrementan con una temperatura entre 34C y 36C. Con los temblores abolidos, la hipotermia leve (32C 34C) disminuye la frecuencia cardiaca con incremento de la resistencia vascular sistmica, manteniendo la presin arterial media y la contractilidad cardiaca adecuadas (3). Mantener idealmente una presin sistlica mayor a 90 mm Hg con vasopresores, lquidos o hemoderivados. Si la hipotensin es severa y refractaria despus de 15 30 min de manejo mdico, hay que considerar recalentamiento. A 33C las arritmias cardiacas son raras, pero en hipotermia accidental hay un riesgo de fibrilacin ventricular si la temperatura disminuye por debajo de 28C. Se ha encontrado que la hipotermia inducida ayuda a disminuir la hiperemia reactiva que sigue a la reperfusin cuando hay dao miocrdico (3).

Incrementa el flujo sanguneo renal y la diuresis (4), adems de provocar tendencia a la hipovolemia (5). Disminuye la reabsorcin de solutos y desplaza potasio a las clulas; la administracin de potasio para corregir la hipokalemia durante la induccin de la hipotermia, puede llevar a hiperkalemia significativa durante el recalentamiento. Tambin produce disminucin de las concentraciones de fosfato (4), hipomagnesemia e hipocalcemia, lo que facilita la produccin de arritmias (5). Se requiere monitora electroltica estricta durante la hipotermia inducida. La hipotermia inducida tambin tiene efectos en el pH, y por cada grado que disminuye la temperatura corporal hay un incremento de 0,016 puntos en el valor de ste (6). Se requiere interpretacin cuidadosa de los gases sanguneos arteriales y venosos en pacientes con hipotermia inducida, adems de correlacionar los resultados de acuerdo con la temperatura ya que la solubilidad de los gases en sangre aumenta cuando la temperatura corporal disminuye (7).
Sistema gastrointestinal

Durante la hipotermia hay una disminucin de la motilidad intestinal que puede retardar la alimentacin enteral. Hay adems un incremento de la concentracin de glucosa debido probablemente a la disminucin de la liberacin de insulina del pncreas (7).
Sistema hematolgico

En hipotermia inducida prolongada (< 24 h), el nmero y la funcin de las clulas blancas disminuye, hecho que puede incrementar la incidencia de sepsis particularmente de neumona; tambin

188

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Nmero 3

se afecta la funcin plaquetaria (1) y la cascada de la coagulacin y como resultado ocurre trombocitopenia temporal con disfuncin plaquetaria (6). Estudios in vitro han demostrado que la cascada de la coagulacin es dependiente de la temperatura, con incremento de los tiempos de coagulacin por cada grado de disminucin de la temperatura, y esta coagulopata no se restaura con la administracin de plasma fresco congelado (6).

Trauma agudo de espina cervical

La hipotermia ha sido usada por algunos aos para proteger el tejido nervioso de varias injurias incluyendo el trauma. De ha demostrado que la hipotermia leve protege la mdula espinal de diferentes tipos de dao (10).
Arresto cardiaco traumtico

Aplicaciones clnicas de la hipotermia inducida

Injuria cerebral anxica

Los pacientes admitidos en el hospital con paro cardiorrespiratorio previo y requerimiento de resucitacin, tienen injuria neurolgica severa y acarrean altas tasas de mortalidad (8). Estudios en animales mostraron que la hipotermia inducida disminuye significativamente el dao neurolgico despus de una injuria cerebral anxica; desde entonces se han realizado estudios en humanos.
Injuria cerebral traumtica

Hay reportes anecdticos del uso de hipotermia inducida desde 1950 en pacientes con injuria cerebral severa, pero este tratamiento fue abandonado despus de la introduccin de las Unidades de Cuidado Intensivo en los aos 60. Sin embargo, la hipotermia inducida nuevamente se propone como terapia en estos pacientes con base en la premisa de que hay una disminucin del consumo de oxgeno y de la presin intracraneana, que protege contra un insulto isqumico secundario a la lesin inicial (9). En la actualidad los estudios clnicos no respaldan el uso de hipotermia inducida como terapia de rutina en pacientes con injuria cerebral severa, aunque se requieren ms investigaciones, en especial cuando la presin intracraneana requiere terapia adicional. Las ltimas guas de manejo de trauma craneoenceflico severo en Pediatra, avalan, con un nivel de evidencia II, que la hipotermia moderada (32C 33C) iniciada entre las ocho horas despus del trauma craneoenceflico severo hasta 48 horas, se podra considerar como manejo de la hipertensin endocraneana (9).

El arresto cardiaco secundario a trauma y exanguinacin tiene una tasa alta de mortalidad. Cuando la circulacin es restaurada exitosamente, usualmente hay una injuria neurolgica anxica secundaria al periodo de hipo perfusin cerebral. Estudios recientes en animales sugieren que puede aplicarse una induccin rpida de hipotermia en esta condicin en el futuro (11). La hipotermia inadvertida que puede ocurrir durante una ciruga mayor despus de un trauma, se ha asociado con complicaciones adicionales como aumento de la tasa de infecciones de la herida despus de ciruga de colon e incremento de los requerimientos de transfusiones de sangre. De otro lado, la hipotermia accidental durante un trauma se asocia con condiciones anaerobias, mientras la hipotermia inducida bajo condiciones controladas se relaciona con disminucin de la demanda de oxgeno pero con mantenimiento de la entrega de oxgeno (12).
Encefalopata hipxico isqumica del recin nacido

Hay varios estudios de hipotermia inducida en neonatos con asfixia perinatal, que han demostrado que en los recin nacidos con injuria cerebral moderada a severa, determinada por electroencefalograma, se reduce la probabilidad de muerte o discapacidad severa a los dieciocho meses de edad (13). Ahora hay un inters considerable en el uso de hipotermia inducida en recin nacidos con asfixia perinatal severa, pero an se requieren ms estudios (14).
SDRA

En la actualidad el SDRA se trata con ventilacin mecnica protectora (volumen tidal bajo e hipercapnia permisiva). El uso de hipotermia inducida para reducir la hipercapnia podra permitir ms
Uso exitoso de hipotermia teraputica despus de arresto . . . Concha y cols.

189

disminucin en el volumen minuto y as minimizar el riesgo de barotrauma. A pesar de los beneficios tericos de la hipotermia inducida en SDRA, hay preocupaciones acerca de su uso prolongado en pacientes con sepsis donde la hipotermia es un factor de riesgo para resultados adversos (15).
Shock hemorrgico

- Conveccin (refrigeracin forzada de aire fro) (15). - Infusin intravenosa rpida de volumen (30 40 mL/kg) de lquido enfriado con hielo (4C) puede ser una tcnica adecuada de induccin de enfriamiento central. - Perfusin en la arteria cartida con sangre fra. - Cascos fros. - Lavado peritoneal fro. - Tcnicas alternativas incluyen dispositivos extracorpreos e intravasculares, pero son ms complejos y su uso es restringido a las UCI. - Los catteres de enfriamiento insertados en una va central (vena cava superior o vena femoral hasta la vena cava inferior) han sido introducidos en el uso clnico. Estos catteres son similares en tamao a un catter de dilisis y usan fluidos enfriados con hielo que circulan en un circuito cerrado desde una bomba refrigeradora externa. Este mtodo provee un enfriamiento de la sangre efectivo ya que la temperatura central puede ser disminuida rpidamente y mantenerse en el nivel establecido. - El uso de ventilacin lquida con perfluorocarbono fro para lograr la hipotermia, es otro mtodo que ha mostrado efectividad en modelos animales (3).

El shock hemorrgico al igual que la resucitacin cardiaca, activan el sistema inmune y se da un incremento en la generacin de radicales libres y el dao mediado por inmunidad. La hipotermia disminuye esta respuesta y la injuria celular. Este efecto en la mitocondria se considera muy importante para la preservacin celular (17).
Otros

La hipotermia inducida se usa comnmente en encefalopata heptica, encefalitis, meningitis bacteriana, falla cardiaca y taquicardia postoperatoria, como estrategia protectora en pacientes sometidos a ciruga electiva (6).

Tcnicas de enfriamiento
Cuando el equipo de la Unidad de Cuidado Intensivo se decide a usar la hipotermia inducida, es necesario considerar la tcnica de induccin. Idealmente para pacientes con injuria neurolgica el enfriamiento regional cerebral podra proveer beneficios sin otros efectos; sin embargo, los intentos de enfriamiento cerebral localizado usando cascos equipados con mecanismos de enfriamiento han sido un fracaso (1). Adems, debido al flujo sanguneo relativo del escalpo comparado con el flujo de la piel de otros lugares, el casco produce disminucin lenta de la temperatura. Hoy la hipotermia cerebral requiere enfriamiento de todo el cuerpo. Los paquetes y las mantas fros han mostrado un retardo en el enfriamiento y pueden producir aumento de la temperatura deseada, por lo que deberan evitarse (4, 16). Otras tcnicas son: - Enfriamiento por conduccin (usando la manta de agua aplicacin de paquetes fros en el exterior del cuerpo).

Recalentamiento despus de la hipotermia inducida

Se desconoce la duracin ptima de la hipotermia inducida despus de una injuria neurolgica anxica. Se utilizan periodos que van desde doce hasta veinticuatro horas, al cabo de las cuales se inicia el recalentamiento. Este proceso debe ser activo y para ello se usa una manta de aire caliente y se incrementa la temperatura central a razn de 1C/hora. El recalentamiento rpido produce complicaciones como vasodilatacin que induce hipotensin (3). Durante este tiempo los temblores deben ser controlados mientras la temperatura incrementa. Adicionalmente, pueden requerirse fluidos intravenosos calientes para mantener la presin arterial sangunea.

190

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Nmero 3

Si la hipotermia inducida ha sido usada por periodos prolongados (> 48 h), es preciso controlar el aumento en la presin intracraneana y el recalentamiento debe ser ms lento (1C 2C/da) para evitar una hipertensin endocraneana de rebote (3) (Tabla 1).

conveniente de temperatura central en pacientes con injuria neurolgica en la UCI (4).

Examen fsico
Los componentes claves del examen neurolgico clnico en pacientes postarresto cardiaco, incluyen respuesta pupilar a la luz, reflejo corneal y respuesta motora al estmulo doloroso (9). The Current American Academy of Neurology (AAN) determina que 72 horas despus del arresto cardiaco es signo de pobre pronstico si el paciente tiene respuesta pupilar, reflejo corneal y respuesta motora ausente con postura extensora en individuos no tratados con hipotermia (16). Datos disponibles en pacientes tratados con hipotermia sugieren que el examen clnico en esta poblacin puede ser poco exacto para predecir el pronstico. La evidencia clnica propone que la ausencia de respuesta motora a las 72 horas postarresto cardiaco no es un predictor confiable de pobre pronstico en pacientes que han sido objeto de hipotermia teraputica; sin embargo, la presencia de respuesta motora puede sugerir un buen resultado. Futuros estudios podran basarse en

Medida de temperatura central

En pacientes con injuria neurolgica, la temperatura cerebral ms exacta es la medida directamente en un catter de ventriculostoma. Sin embargo, se han estimado otras tcnicas para la evaluacin de la temperatura cerebral en pacientes que no requirieron monitora de la presin intracraneana (4). Estas tcnicas son: temperatura en el bulbo yugular, la arteria pulmonar, la esofgica y la vejiga, ya que en varios estudios se ha encontrado una correlacin estrecha con la temperatura cerebral (1). La temperatura rectal es menos exacta y cambia rpidamente, razn por la cual no se usa. Cuando no es posible monitorear la temperatura cerebral directamente, la medida de la temperatura en la vejiga parece ser la estimacin ms

TABLA 1. Protocolo de hipotermia inducida (3). Temperatura Inicio Mtodos Monitora Recalentamiento Lograr hipotermia leve (32C - 34C). Infusin de 30 mL/kg de SSN 0,9% fra, si no se contraindica por el estado hemodinmico. Enfriamiento externo (usar combinacin de paquetes fros y/o mantas fras; remover cuando se logre una temperatura de 33 o menos; reiniciar si sta aumenta por encima de 34). PAS > 90 mm Hg Si hay hipotensin est indicado el uso de vasopresores, cristaloides y coloides. Si la hipotensin es severa y refractaria despus de 15-30 min, se considera el recalentamiento hasta lograr una temperatura mayor a 36C. Control de laboratorios: Cada cuatro horas: gases arteriales, hemograma, electrolitos. Cada ocho horas: enzimas cardiacas, PT, PTT. Toma de hemocultivos cada 8 - 12 horas. Notificar temperatura al mdico cada 30 minutos. Evaluar los temblores: "0": sin temblores / "1" leve: temblores en trax y cuello. "2" moderada: temblores en brazos. "3" severa: temblores en todas las extremidades. Sedacin con fentanyl y midazolam. Descontinuar la hipotermia inducida despus de 24 horas. Lograr normotermia entre 8-16 horas. Hacer vigilancia cardiaca estricta. Incrementar la temperatura a razn de 1C/hora.

Uso exitoso de hipotermia teraputica despus de arresto . . . Concha y cols.

191

determinar la habilidad pronstica de la respuesta pupilar a la luz y del reflejo corneal en pacientes con hipotermia teraputica. En nios tratados con hipotermia inducida despus de arresto cardiaco, la respuesta pupilar y motora inmediatamente despus de la resucitacin y durante la hipotermia no son altamente predictoras de resultados a corto plazo (16). El pronstico basado en el examen fsico debe realizarse hasta retornar a la normotermia (16).
Electroencefalograma (EEG)

valor predictivo limitado (2). En las guas actuales siguen existiendo datos insuficientes que apoyen el resultado tomogrfico cerebral como una herramienta pronstica. La resonancia nuclear magntica cerebral comnmente se usa despus de arresto cardiaco y es ms sensible que la tomografa para ilustrar el grado de injuria cerebral anxica.
Efectos adversos

Se ha usado por dcadas para evaluar el pronstico neurolgico. Los patrones comnmente observados despus de arresto cardiaco incluyen bajo voltaje, patrn continuo o discontinuo de supresin y estado epilptico con actividad epilptica recurrente. A temperatura de 32C a 34C durante la hipotermia inducida, el EEG no se afecta significativamente; sin embargo no es raro encontrar EEG con bajo voltaje extremo, lo cual puede ser secundario a los efectos farmacolgicos de benzodiacepinas, opiodes y propofol y adems a la disminucin en la tasa metablica cerebral. Se ha encontrado que la hipotermia es un factor protector independiente contra las convulsiones (17). Las ms recientes guas la American Heart Association (AHA, su sigla en Ingls), recomiendan monitora EEG continua en pacientes tratados con hipotermia teraputica, ya que los relajantes musculares pueden enmascarar convulsiones y la reactividad en el EEG puede ayudar a evaluar un buen pronstico (18).
Imgenes diagnsticas

Las complicaciones de la hipotermia pueden incluir inmunosupresin, hipovolemia, disbalance electroltico, resistencia a la insulina, coagulopata leve y sobrenfriamiento con hipertermia de rebote (15). No obstante, estos problemas pueden evitarse con intervenciones mdicas adecuadas, y son infrecuentes cuando la hipotermia se mantiene menos de 24 horas (4).

Conclusiones
Con base en la evidencia existente, la hipotermia inducida o teraputica parece ser segura, eficiente y benfica, sobre todo en pacientes que sufrieron arresto cardiaco causado por fibrilacin, actividad elctrica sin pulso y asistolia, y en la actualidad es una prctica estndar en pacientes con injuria cerebral isqumica (3). Aun no hay suficiente evidencia para justificar su uso en pacientes con shock cardiognico severo y en aquellos con coagulopata primaria, en embarazadas y en nios. Sin embargo, se ha notado que es seguro y efectivo en adultos sanos con arresto cardiaco fuera del hospital, asociado a fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular, asistolia o actividad elctrica sin pulso, y recin nacidos con encefalopata hipxico-isqumica. La mejor tcnica para inducir hipotermia todava no est bien definida y variar dependiendo de la condicin clnica de cada paciente (4). Se necesitan estudios adicionales para identificar otras potenciales aplicaciones, desarrollar un mejor conocimiento de los beneficios y los efectos adversos de la hipotermia e identificar los candidatos a este procedimiento.

La experiencia inicial con neuroimagen despus de arresto cardiaco fue con tomografa axial computarizada (TAC). La TAC cerebral temprana puede ayudar a descartar injuria neurolgica aguda como hemorragia intracraneal, pero la TAC cerebral realizada poco despus del arresto cardiaco, generalmente es normal. Hallazgos tomogrficos posteriores pueden mostrar cambios edematosos en el parnquima cerebral, pero stos tienen un

192

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 12 Nmero 3

Bibliografa
1. Bernard SA, et al. Induced hypothermia in critical care medicine: a review. Crit Care Med 2003; 31: 2042-2050. 2. Blondin NA, et al. Neurologic prognosis in cardiac arrest patients treated with therapeutic hypothermia .The Neurologist 2011; 17: 241-248 . 3. Azmont S, Demarest C, et al. Neurologic and cardiac benefits of therapeutic hypothermia. Cardiology in Review 2011; 19: 108-114. 4. Varon J, Acosta P. Therapeutic hypothermia, past, present, and future. Chest 2008; 133: 1267-1274. 5. Weant KA, Baker SN. Pharmacologic management during therapeutic hypothermia. Advanced Emergency Nursing Journal 2011; 33: 288-294. 6. Shuja F, Almeida JP, Alam HB. Role of hypothermia in hemorrhagic shock .Journal of Organ Dysfunction 2008; 4: 151-160. 7. Zhao QJ, et al. Mild hypothermia therapy reduces blood glucose and lactate and improves neurologic outcomes in patients with severe traumatic brain injury. Journal of Critical Care 2011; 26: 311-315. 8. Holzer M, et al. Hypothermia for neuroprotection after cardiac arrest: systemic review and individual patient data meta-analysis. Crit Care Med 2005; 33 (2): 414-418. 9. Hutchison JS, Ward RE, et al. Hypothermia therapy after traumatic brain injury in children. N Engl J Med 2008; 358: 2447-2456.

10. Dietrich WD, Cappuccino A, Cappuccino H. Systemic hypothermia for the treatment of acute cervical spinal coed injury in sports. American College Of Sports Medicine 2011; 10: 50-54. 11. Scholefield BR, Duncan H, Morris K. Survey of the use of therapeutic hypothermia post cardiac arrest. Arch Dis Child 2010; 95: 796-799. 12. Tuma M, Stansbury LG, et al. Induced hypothermia after cardiac arrest in trauma patients: a case series .J Trauma 2011; 71: 1524-1527. 13. Haque I, et al. Pediatric critical care community survey of knowledge and attitudes toward therapeutic hypothermia in comatose children after cardiac arrest. Pediatr Crit Care Med 2006; 7: 7-14. 14. Hoque N, et al. A comparison of cooling methods used in therapeutic hypothermia for perinatal asphyxia. 2010; 126: e 124-e 130. 15. Horn A, et al. Induced hypothermia for infants with hypoxicischemic encephalopathy using a servo controlled fan: an exploratory pilot study. American Academy of Pediatrics 2012; 123: e1090-e 1098. 16. Abend NS, Topjian AA, et al. Outcome prediction by motor and pupillary responses in children treated with therapeutic hypothermia after cardiac arrest. Pediatr Crit Care 2012; 13: 32-38. 17. Shields JRS, et al. The use of hypothermia in children. Pediatrics 1960; 146-148. 18. Rai M, Lundbye JB. Successful use of therapeutic mild hypothermia after cardiac arrest. Journal of Cardiovascular Medicine 2010; 1-3.

Uso exitoso de hipotermia teraputica despus de arresto . . . Concha y cols.

193