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Ficha de Cotao

Tipo de Seguro Seguro Novo Indicado por: Pessoa Fsica Pessoa Jurdica Renov. Externa Data: Atividade da Empresa: Dados Pessoais Renov. Interna Lost

Nome: Estado Civil: Solteiro Casado Divorciado Separado Vivo Unio Estvel Data de Nascimento: CPF/CNPJ: Escolaridade: 1 Grau 2 Grau Superior Outro: Completo Sim No RG: rg. Expedidor: Data de Exp.: Endereo: Bairro: Cidade: CEP: UF: Tel. Res.: Tel. Coml: Cel.: Fax: E-mail: Dados do Veculo Fabricante: Modelo: Ano/Modelo: 0 km: Sim No Portas: 2 3 4 5 Combustvel: lcool Gasolina Diesel Flex Placa: Chassi: Renavan: Cdigo FIPE: 100% da FIPE hoje: Cor: Pintura Comum Metlica Perolada Possui Kit Gs Sim No Valor R$ Possui Blindagem Sim no Valor R$ Quantos anos: Veculo Alienado Sim No Tipo de financiamento: Leasing CDC Possui antifurto: Sim No Qual: Documento do veculo est no nome de: Utilizao: Particular Txi Servios Transporte de Carga Tipo: Ar Condicionado Freio ABS Air Bag Banco de Couro Cmbio SemiAutom. Vidros Eltricos Opcionais: Direo Hidrulica Cmbio Automtico Outros: Dados para Renovao Cia. Anterior: Vencimento: Classe de Bnus: Teve sinistro: Sim No Senha de Renovao: CI: Dados do Principal Condutor Principal Condutor: Data de Nascto: CPF: Habilitado em: N CNH: Validade: Estado Civil: Solteiro Casado Divorciado Separado Vivo Unio Estvel Relao com segurado: Prprio Cnjuge Filho Pai/Me Funcionrio Outros Uso do Veculo: Somente Lazer Lazer e Locomoo Diria Durante Exerccio do Trabalho Prpria Alugada Emprestada Dos pais Nenhuma das anteriores Tipo de Moradia: Casa Casa Cond. Fechado Apartamento Outros CEP de pernoite: Distncia entre resid. E trab.: Profisso: Km. Mdia mensal: Escolaridade: 1 Grau 2 Grau Superior Outro: Completo Sim No Garagem FECHADA na residncia: Sim No Porto automtico Porto Manual Garagem FECHADA no trabalho: Sim No No trabalha No usa p/ ida e volta ao trab. Garagem FECHADA no colgio/ faculdade/ ps-graduao: Sim No No estuda No utiliza para ida e volta colgio/ faculdade/ ps graduao. Teve veculo roubado nos ltimos 24 meses: Sim No Foi localizado: Sim No Tem filhos: Sim No Idade: Qtd. De Veiculos na residencia:

Informaes dos Condutores Residentes Nome Residem pessoas com idade entre 18 e 24 anos: Data de Nascto. Sim, e utilizam o veculo at 15 % do tempo semanal Feminino Masculino Estado Civil No h pessoas residentes nessa faixa etria Relao com Segurado Sim, e NO utilizam o veculo em hiptese alguma Feminino Masculino

Perfil Jovem (Somente para condutores entre 18 e 25 anos) Tem Filhos: Sim No Frequenta Academia: Sim No Trabalha: Sim No Perodo: Manh Tarde Noite Estuda: Sim No Perodo: Manh Tarde Noite Utiliza o veculo para diverso noturna: Sim No Qtas. Vezes por semana: Perfil (Somente para Motos) Participa de Motoclube: Sim No Ano da Habilitao de Moto: Utiliza para: Somente lazer Locomoo diria e lazer Trabalho Coberturas Compreensiva (Coliso/incndio/ roubo) RCFV (Somente terceiros) Incndio e Roubo Cobertura Valor Veculo (Casco) Sim No % FIPE RCFV Danos Materiais R$ RCFV Danos Corporais R$ Carroceria / Equip. Especiais Tipo: Sim No R$ Acessrios Tipo: Sim No R$ Acidentes Pessoais Por Passageiro (APP) Sim No R$ Assistncia 24 horas Sim No Simples Completa Carro Rerseva: 5 a 10 dias 10 a 15 dias 15 a 20 dias 20 a 25 dias 25 a 30 dias Vidros: Vidros Simples Vidros e retrovidores Vidros, retrovisores, faris e lanternas Segurado correntista: Itau Per. Bradesco Pri. Dados c/c: Franquia Obrigatria 50% da Obrig. 125% da Obrig. 175% da Obrig. Franquia 25% da Obrig. 75% da Obrig. 150 % da Obrig. 200% da Obrig. Oramento
Cia vista 4 Vezes 7 Vezes 10 Vezes Mensal Franquia

Observaes: