Diagnstico y Manejo del Hipotiroidismo Canino

Dr. David Panciera Temas: 1.-Diagnstico del Hiperadrenocorticismo Canino 2.-Tratamiento del Hiperadrenocorticismo Canino 3.-Diagnstico Hipertiroidismo Felino 4.-Diagnstico y Manejo del Hipotiroidismo Canino Diagnstico y Manejo del Hipotiroidismo Canino David L. Panciera, DVM, MS, DACVIM Colegio Regional de Medicina Veterinaria de Virginia-Maryland, EE.UU. El hipotiroidismo es una enfermedad comn en el perro y tiene muchas manifestaciones clnicas. El funcionamiento de la tiroides se evala en una amplia variedad de circunstancias clnicas, incluyendo muchas en las que puede haber presencia de factores interferentes. El diagnstico del hipotiroidismo depende de la identificacin de los signos clnicos caractersticos, la realizacin de las pruebas apropiadas de funcionamiento de la tiroides, la interpretacin correcta de estos resultados incluyendo el conocimiento de los factores que afectan a las pruebas y de la documentacin de la respuesta al tratamiento. Hallazgos Clnicos Lo ms frecuente es que el hipotiroidismo se presente en perros de edad mediana y raza pura, encontrando la mayor predisposicin en el Cobrador Dorado, el Doberman Pinscher, el Boxer y otras razas. Las anormalidades ms comunes son las manifestaciones cutneas incluyendo piel seca y escamosa, seborrea, pelaje reseco, alopecia e hiperpigmentacin. Es frecuente que la alopecia comience en reas de friccin como la cola y el cuello. En ocasiones hay presencia de pioderma y otitis externa recurrente. El prurito no es un signo del hipotiroidismo. Aproximadamente el 50% de los perros con este problema tiene exceso de peso o est moderadamente obeso. En el 20% de los pacientes se observa debilidad e intolerancia al ejercicio por disminucin en la tasa metablica o por disfuncin neuromuscular. En ocasiones hay presencia de manifestaciones neurolgicas. En el 5 a 10% de los perros hipotiroideos se diagnostica neuropata perifrica y las neuropatas localizadas generalmente causan signos vestibulares perifricos o parlisis del nervio facial. Siempre se debe evaluar la funcin tiroidea en perros con neuropata localizada sin explicacin. La polineuropata generalizada se manifiesta en forma de debilidad sistmica, ataxia e hiporreflexia. Se ha diagnosticado megaesfago en los perros con hipotiroidismo, aunque no se ha demostrado claramente que sta sea la causa. La disfuncin esofgica por lo general persiste a pesar del tratamiento de hipotiroidismo

cuando se presentan juntos ambos problemas. En ocasiones se observan signos del sistema nervioso central incluyendo inclinacin de la cabeza, paresis, movimientos circulares, estrabismo, nistagmos, parlisis del nervio facial y disfuncin del nervio trigmino, problemas que suelen responder rpidamente al tratamiento. Sigue pendiente por demostrar la asociacin del hipotiroidismo con agresividad y otros problemas conductuales. Es poco comn que los perros hipotiroideos presenten signos clnicos de disfuncin cardaca, aunque en ocasiones hay presencia de bradicardia, disminucin de los sonidos cardacos y debilidad del pulso. Es frecuente encontrar amplitud en la onda R de bajo voltaje, por lo que se debe sospechar de hipotiroidismo cuando est presente. Es muy poco probable que el hipotiroidismo cause miocardiopata por dilatacin, pero puede contribuir a causar disfuncin del miocardio en perros con enfermedad cardaca concurrente. Son muy pocas las publicaciones que mencionan anormalidades reproductivas, aunque las perras con hipotiroidismo pueden presentar infertilidad, anestro prolongado y acortamiento del estro. En las hembras intactas se puede presentar galactorrea inapropiada. El hipotiroidismo no afecta la fertilidad en los machos. El mixedema con estupor y coma es una rara manifestacin del hipotiroidismo, pero pone en riesgo la vida del paciente. Estos perros se presentan aturdidos, con estupor o comatosos, hipotrmicos pero sin tremor y presentan bradicardia, edema sin hundimiento persistente e hipotensin, pudiendo haber presencia de hiponatremia, lipemia, hipercolesterolemia, hipoglucemia e hipocapnia. Est indicado el reemplazo rpido de hormonas tiroideas, calentamiento pasivo, terapia fluida juiciosa y otros cuidados de sostn. Pruebas Rutinarias de Laboratorio Es comn que los perros con hipotiroidismo presenten hipocolesterolemia en el 75% de los casos, en el 25% se presenta anemia leve no regenerativa y en ocasiones se observa hiponatremia con elevacin en la actividad de la fosfatasa alcalina, la alanino aminotransferasa y la creatina quinasa. Pruebas de Funcionamiento de la Tiroides En los casos rutinarios en que se sospecha hipotiroidismo, se miden las concentraciones totales de T4 y tirotropina (TSH), pues la disminucin de la T4 y la elevacin de la TSH confirman el diagnstico de hipotiroidismo, aunque no se presentan en todos los casos. En presencia de enfermedad no tiroidea, de presencia de signos clnicos poco comunes de hipotiroidismo (como megaesfago y neuropata) o cuando el perro est siendo tratado con ciertos frmacos, se debe realizar una dilisis de equilibrio para medir la T4 srica libre (fT4).

T4 Srica La prueba de la T4 srica es sensible pero inespecfica para el diagnstico del hipotiroidismo canino. La gran mayora de los perros con hipotiroidismo presenta niveles de T4 por debajo de lo normal, aunque algunos perros sanos y otros con problemas diversos pueden presentar reduccin en la concentracin srica de T4, hallazgo que en un perro con los signos clnicos clsicos de hipotiroidismo y en ausencia de alguna otra enfermedad concurrente evidente, basta para obtener un diagnstico tentativo de hipotiroidismo y amerita la realizacin de una prueba clnica con suplementacin de hormona tiroidea. No se debe emitir un diagnstico de hipotiroidismo si la concentracin srica de T4 es superior a la porcin baja normal del rango de referencia. T3 Srica La prueba para determinar la concentracin de T3 srica no es confiable para la evaluacin de la funcin tiroidea, pues algunos estudios indican que hasta el 90% de los perros con hipotiroidismo presenta concentraciones sricas normales de T3. Adems, su concentracin disminuye frecuentemente en perros con enfermedad no tiroidea. La medicin de la T3 srica tiene poca utilidad en el perro. fT4 Srica En su mayora (99.9%) la tiroxina est ligada a las protenas de la sangre circulante, unin que se puede alterar por muchas enfermedades no tiroideas y por el uso de ciertos frmacos. La medicin de esta hormona no ligada o libre puede proporcionar una evaluacin ms precisa del funcionamiento de la tiroides en estos casos. El nico mtodo preciso demostrado para medir la fT4 es la tcnica de la dilisis de equilibrio, prueba que ahora est ampliamente disponible en los laboratorios de diagnstico veterinario; sin embargo, es ms cara y tardada que los anlisis de T4 total. La sensibilidad de la fT4 es equivalente a la determinacin de T4 total en los casos rutinarios de hipotiroidismo, o ligeramente mejor. Lo ms importante es que la fT4 es ms especfica, particularmente cuando existen factores no tiroideos que pueden influenciar el nivel total de T4. La T4 libre se ve menos afectada por la mayora de las enfermedades no tiroideas y por los frmacos, aunque s se puede alterar en casos de enfermedad de moderada a severa. La medicin de la fT4 mediante dilisis de equilibrio se debe realizar cuando haya presencia de signos clnicos de hipotiroidismo poco comunes, cuando el perro est siendo tratado con algn medicamento que pueda afectar la funcin tiroidea, cuando exista una enfermedad no tiroidea y si se detectan autoanticuerpos contra T4. El autor utiliza tambin esta prueba en los casos de rutina. TSH Srica El hipotiroidismo produce una disminucin en la concentracin de T4, por lo que reduce la retroalimentacin negativa en la glndula pituitaria la cual, en respuesta, secreta ms

hormona estimulante de la tiroides (TSH), por lo que se elevan sus niveles plasmticos. En el humano la TSH se eleva antes de que ocurra cualquier disminucin en la T4 de que la fT4 est fuera del rango normal, pero en el perro la concentracin de TSH se eleva slo en el 65 a 75% de los casos de hipotiroidismo, por lo que no constituye una prueba muy sensible. La combinacin de la disminucin de T4 fT4 con elevacin de la TSH srica es suficiente para el diagnstico de hipotiroidismo. Por lo tanto, un nivel normal de TSH no descarta al hipotiroidismo, pero una elevacin de TSH junto con niveles bajos de T4 proporciona un diagnstico definitivo. Prueba de Respuesta a la TRH La medicin de la concentracin srica de T4 antes y 4 horas despus de administrar 250 g de hormona liberadora de la tirotropina (TRH) tiene cierto valor para el diagnstico de hipotiroidismo. Una respuesta normal consiste en un incremento en la T4 a >25 nmol/l despus de la administracin de TRH, o un incremento en la T4 a 1.5 veces la concentracin basal. Debido a que algunos perros normales no responden a la TRH con un incremento en la T4, esta prueba se limita a documentar una funcin tiroidea normal, pues no puede ocurrir respuesta alguna en los perros con hipotiroidismo ni en los sanos.

Prueba de Respuesta a la TSH La prueba de respuesta a la TSH se considera como el estndar de oro para el diagnstico de hipotiroidismo en perros y gatos. La administracin de una dosis grande TSH causa la secrecin de hormonas tiroideas, particularmente T4. Lo mejor es reservar este anlisis para usarlo cuando exista algn factor que cree confusin (como enfermedad no tiroidea o administracin de frmacos) y que dificulte el diagnstico basado slo en las concentraciones de las hormonas. Para realizar la prueba de respuesta a la TSH, se debe obtener una muestra de sangre para determinar en ella la concentracin de T4 antes y 4 horas despus de la administracin intravenosa (IV) de 100 g de TSH humana recombinante. Una concentracin de T4 >30 nmol/l se considera normal. En la mayora de los perros con hipotiroidismo se presenta poca o ninguna elevacin en la T4 despus de la administracin y por lo general presentan concentraciones de T4 antes y despus de haber administrado la TSH <20 nmol/l. Ya no se consigue en el mercado la TSH bovina grado farmacutico y la recombinante humana es sumamente costosa, lo cual hace que en la mayora de las circunstancias esta prueba resulte imprctica. Autoanticuerpos En ocasiones se pueden encontrar autoanticuerpos contra T4, T3 ambas en los perros con tiroiditis linfoctica. La presencia de estos anticuerpos no indica que el perro tenga hipotiroidismo, pero sugiere la presencia de una enfermedad tiroidea autoinmune. Estos anticuerpos frecuentemente causan una elevacin falsa en las concentraciones de T4

T3, que producen una marcada elevacin en las hormonas. Se trata de un artefacto in vitro y no causa hipertiroidismo. Tambin es importante darnos cuenta que un ttulo bajo de estos anticuerpos puede causar una elevacin en la T4 desde niveles subnormales hasta el rango de referencia, reduciendo as la sensibilidad de la determinacin de T4 para el diagnstico de hipotiroidismo. Los anticuerpos tambin pueden hacer que las concentraciones de T4 T3 se encuentren en el rango normal en un perro con hipotiroidismo, por lo que algunos laboratorios de diagnstico (como el de la Universidad Estatal de Michigan) analizan rutinariamente los autoanticuerpos contra hormonas tiroideas. Los perros con tiroiditis autoinmune pueden presentar anticuerpos circulantes contra la tiroglobulina, que es la principal protena en el coloide de la glndula tiroides. No se trata de una prueba de funcionamiento de la tiroides sino de un marcador de la presencia de tiroiditis autoinmune. No est clara la forma como muchos perros con resultados positivos a la prueba de anticuerpos antitiroglobulina desarrollan hipotiroidismo. La presencia de estos anticuerpos en un perro con hipotiroidismo limtrofe o con resultados discordantes entre las pruebas, respalda un diagnstico de hipotiroidismo. Respuesta Teraputica Adems de realizar un diagnstico de hipotiroidismo basado en las pruebas estndar de laboratorio, se puede usar la respuesta a un tratamiento para confirmarlo. Es necesario monitorear la respuesta de todos los animales que se traten contra el hipotiroidismo, pues es de esperarse que todos ellos tengan una respuesta positiva al tratamiento adecuado con levotiroxina, aunque no todas las anormalidades clnicas presentes se pueden deber al hipotiroidismo ni todos los signos de este problema se resuelven rpida ni completamente. No se recomienda iniciar el tratamiento sin antes haber realizado pruebas de funcionamiento de la tiroides pero, si es necesario hacerlo, el siguiente protocolo proporciona la evaluacin ms precisa de la respuesta al tratamiento. Obtener la historia clnica y realizar un examen fsico despus del tratamiento con levotiroxina durante 6 a 8 semanas (0.02 mg/Kg q 12 horas). Si se obtiene una respuesta positiva, se debe interrumpir el tratamiento y volver a examinar al paciente en 4 a 6 semanas. Se obtiene un diagnstico de hipotiroidismo cuando mejorar los signos clnicos o se resuelven durante el tratamiento pero recurren despus de haberlo interrumpido. Durante este perodo de prueba se debe evitar la administracin de cualquier otra terapia. Factores no Tiroideos que Afectan la Interpretacin de las Pruebas de Funcin Tiroidea Razas En ciertas razas de perros, los rangos normales de hormonas tiroideas son diferentes a los de otras. Se han evaluado pocas, pero el Greyhound tiene concentraciones sricas totales de T4 y fT4 considerablemente inferiores a las de muchas otras razas. El Scottish

Deerhound tambin presenta concentraciones totales de T4 muy inferiores a las de otros perros en general, mientras que otros Sighthounds presentan hallazgos similares. Los perros de trineo de Alaska presentan concentraciones sricas de T4, T3 y fT4 por debajo del rango de referencia de la mayora de los perros de compaa. Enfermedad no Tiroidea Las enfermedades que no afectan a la glndula tiroides pueden modificar las pruebas de funcionamiento de esta glndula y se les ha denominado enfermedad no tiroidea o sndrome de enfermedad eutiroidea. Cualquier enfermedad puede alterar las pruebas de funcionamiento de la tiroides causando una disminucin bastante consistente en las concentraciones de T4 y T3, en proporcin a la severidad de la enfermedad. La concentracin srica de TSH se eleva aproximadamente en el 10% de los perros con enfermedad no tiroidea. Es menos probable que se afecte la fT4 srica medida mediante dilisis de equilibrio, aunque puede aumentar o disminuir; sin embargo, en los perros con una enfermedad sustancial no tiroidea, es probable que disminuya la fT4. Se recomienda posponer las pruebas de funcionamiento de la tiroides hasta que se haya resuelto la enfermedad no tiroidea, pero de no ser posible, est indicada la medicin de T4, TSH y fT4. Autoanticuerpos Como ya indicamos, en ocasiones hay presencia de anticuerpos contra T4 y/o T3 en los perros con tiroiditis autoinmune, pero no necesariamente indican que el perro tenga hipotiroidismo. En caso de presencia de anticuerpos contra T4, la concentracin srica de T4 total no es vlida, pero en este caso la fT4 mediante dilisis de equilibrio puede ser efectiva para medir con precisin la concentracin de esta ltima.

Frmacos Los medicamentos que se sabe afectan comnmente las pruebas de funcionamiento de la tiroides son los glucocorticoides, el fenobarbital, las sulfonamidas y la clomipramina. Los glucocorticoides suprimen la T4 total y en ocasiones tambin la fT4. El fenobarbital hace que disminuya la T4 total y aumente ligeramente la TSH. Las sulfonamidas pueden inducir un hipotiroidismo primario evidente con signos clnicos y pruebas de funcin tiroidea que respaldan el diagnstico. Todos estos cambios son reversibles cuando se suspende la administracin del medicamento. Hay docenas de frmacos que afectan el funcionamiento de la tiroides y las pruebas para detectarlo en el ser humano, es muy probable que lo mismo ocurra en el perro. Recomendaciones para las Pruebas de Rutina Yo utilizo rutinariamente el perfil diagnstico de la tiroides canina de la Universidad Estatal de Michigan, que incluye T4, T3, fT4 mediante dilisis de equilibrio, fT3, TSH,

autoanticuerpos contra T4 y T3, y anticuerpos antitiroglobulina para el diagnstico del hipotiroidismo. Sin embargo, una prueba de concentracin srica de T4 que indique niveles bajos, realizada por un laboratorio confiable (no humano), es suficiente para obtener un diagnstico presuncional en un perro con los signos clnicos clsicos de hipotiroidismo, mientras que un nivel de T4 dentro del rango normal bsicamente descarta al hipotiroidismo en ausencia de autoanticuerpos. Yo recomiendo medir la concentracin srica de TSH tambin en todos los casos, pues su elevacin, combinada con una disminucin en la T4, casi siempre est asociada con hipotiroidismo. La fT4 srica mediante dilisis de equilibrio es un poco ms sensible que la T4 total para el diagnstico de hipotiroidismo y se ve menos afectada que ella en caso de enfermedad moderada no tiroidea. Puede ser imposible evaluar con precisin el funcionamiento de la tiroides en los con enfermedad no tiroidea o en los que estn recibiendo ciertos medicamentos. Tratamiento del Hipotiroidismo La levotiroxina es la nica hormona aparentemente necesaria para el tratamiento del hipotiroidismo. Existen todava controversias sobre la frecuencia de su administracin y el nico estudio que se ha realizado para evaluar cuidadosamente la respuesta al tratamiento indic que su administracin una vez al da es adecuada. No obstante, parece que algunos perros responden mejor al tratamiento dos veces al da y, debido a que la respuesta a la terapia es una parte importante para confirmar el diagnstico del hipotiroidismo, yo recomiendo dar una dosis inicial de 0.02 mg/Kg PO BID (por va oral, dos veces al da). Rara vez rebaso los 0.8 mg BID como dosis inicial, incluso en los perros de gran talla. Muchos pacientes mejoran en 1 a 2 semanas con incremento en la actividad, mejor actitud y resolucin parcial o completa de los signos neurolgicos. Las manifestaciones cutneas del hipotiroidismo pueden tardar varias semanas en mejorar y varios meses para resolverse. En muchos de los casos es necesario realizar una prueba despus de administrar las pldoras, pero la respuesta clnica es la herramienta ms importante para el monitoreo. Las concentraciones mximas de T4 se presentan de 4 a 6 horas despus de la administracin de levotiroxina, debiendo encontrarse en el nivel superior normal o ligeramente por encima de ste (de 40 a 70 nmol/l). Si se determinan, las concentraciones de TSH deben estar en el rango normal o ser indetectables. Una vez obtenida una buena respuesta clnica se puede reducir el tratamiento a slo una vez al da, en la mayora de los casos. El hipertiroidismo es la complicacin ms comn del tratamiento con levotiroxina, pero es raro en perros. Los signos clnicos son similares a los del hipertiroidismo del gato y el diagnstico se confirma documentando una elevacin sustancial en la T4 srica. El tratamiento consiste en interrumpir la administracin de levotiroxina durante 2 a 3 das, para luego reinstituirlo a dosis ms bajas.