HOSPITAL GENERAL DE ACAPULCO

HISTORIA CLÍNICA DE MEDICINA INTERNA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: __Rodríguez Domínguez Sofía_________________________ No. Exp. _____________________________

Edad: ____21 años_____________________________ Sexo: _Femenino_________________

Lugar de Nacimiento: _Chilpancingo, Guerrero_______________________________________________________

Estado Civil: _____Soltera___________________________ Escolaridad:____Bachillerato____________________

Domicilio: _____Heroínas del Sur No. 37, Barrio de San Antonio____ Religión: ____Catolica___________________

Tipo de interrogatorio: ___Directo_______________________________________________________________

Ocupación: __Empleada Domestica_________________________________________________________________

Elaboro: ____Dr. Humberto Adame Encarnación_______________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Abuelos Maternos: ___Diabetes Mellitus Tipo II, Xantomas Tendinosos en palmas de las manos y plantas de los____

_pies, arterioesclerosis multiple__________________________________________________________________

Abuelos Paternos: ___Hipertension Arterial y enfermedad coronaria con familiares cercanos con cuadros clinicos_

__de infarto del miocardio_________________________________________________________________________

Madre: ______Problemas respiratorios (bronquioaspiración) y de las vías aéreas principalmente relacionados______

_principalmente por el consumo excesivo de tabaco____________________________________________________

Padre: __Principios de Cirrosis Hepatica por el consumo excesivo de alcohol aunado a problemas relacionados con__

___el consumo excesivo de alcohol aunado a problemas relacionados con obesidad mórbida (tipo IV)_____________

Hermanos: ___Obesidad tipo III premorbiida con alteraciones de TG ______________________________________

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Hijos: _Macroscopicamente normales sin alteraciones internas ni presencia de enfermedades___________________

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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

__La paciente vive en una casa de material con 1 recamara, 1 baño, y sala-comedor de reducido tamaño_______

__vive con sus 2 hijos de 2 y 3 años respectivamente y su esposo de 26 años que es albañil y trabaja de ______

_____8 de la mañana a las 6 de la tarde en una construcción de un edificio en la Cd. En que residen__________

_____Los hijos asisten a guardería y preescolar respectivamente, procurados por su abuela materna_____________

_____quien los recoge en la escuela y se los lleva a su casa donde la Px pasa por ellos a la hora de salida_____
Hábitos Higiénicos: ____La Px hace referencia a que el problema de escaso suministro de agua no toman ______

____un baño diario aproximadamente cada 2 dias dependiendo del suministro de agua y a simple vista no______

___presentan un aspecto higienico del todo, a excepción de la Px quien por el trabajo necesita tener un ________

___aspecto higienico_______________________________________________________________________

Hábitos dietéticos:___Avita aparente parece tener un buen dasarrollo dietético, de complexión delgada pero________

_____no asténica__________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades propias de la infancia: __No recuerda haber presentado alguna enfermedad espoecifica, solo____

__refiere enfermedades respiratorias________________________________________________________________

Quirúrgicas: ___Ninguna no presenta patología especifica.___________________________________________

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Transfusionales: ___Ninguna_____________________________________________________________________

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Alérgicos: _____Ninguna______________________________________________________________________

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Fimicos: ___Ninguna_________________________________________________________________________

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Luéticos: ________Ninguno__________________________________________________________________

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TOXICOMANIAS

Tabaquismo: __No, fumadora pasiva________________________________________________________________

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Alcoholismo: __Padece alcoholismo en nivel social_____________________________________________________

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Drogas: __Dependiente a narcolepticos__________________________________________________________

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ENFERMEDADES CRONICO-DEGENERATIVAS

_Diabetes Mellitus tipo II por rasgos heredo-familiares, Cardiomiopatias también por problemas heredo-familiares__

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ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca: _____13 años___________ Ritmo: _____4x33___________________ IVSA: _______16 años__________

G: __2________________________ P: _____2 (dos)_______ A: ____Ninguno_______ C: _CERO_____________

Obitos: ________cero__________________________ Papanicolaou: _último hace 6 meses (13/ene/09)__________

Último evento obstétrico: ____12708/06________ Parejas Sexuales: _______Una____(esposos)________________

PADECIMIENTO ACTUAL
__Hace aproximadamente 4 dias comenzó con un leve dolor en la región precordial acompañado de _____________

__cefalea. Al dia siguente presento un cuadro muy fuerte de cefalea y mareos muy fuertes. Al dia _______________

__sigueinte debido al fuerte dolor provocado por la cefalea y los mareos dejó de comer y en un intento ____________

__de comer decidió ingerir 2 huevos con jamon y refresco de cola y un café muy cargado y después _____________

__ingerir esos productos se comenzó a sentir mal y hasta el dia de hoy decide ingresar a consulta para____________

__ser consultada y preescrita por el medico, ingresando con un fuerte dolor en la zona precordial y _______________

__fuerte dolor del brazo

izquierdo.___________________________________________________________________

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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

_____el sistema digestivo presenta un mal desarrollo de sus funciones (peristalsis) que por medio de estetoscopio___

______se logra distinguir en cambio en los sonidos normales de los intestinos (longitudinales y transversales)______

_____en la región braquial izquierad presenta un fuete dolor asi como también en el torax, los demás sistemas_____

_____sintomatologias aparentes.___________________________________________________________________

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EXPLORACION FISICA
T/A: 140/100 mmHG FR: _24 Rpm__ FC: __90__PPM__ T: _38°C_ DXTX: _Infarto del Miocardio _______________

GLASGOW: ________________________ RM: _________________ RV: ________________ RO: ______________

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

IDX: _Indicadas para Tórax____________________________________
PLAN: ____________________________________________________
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CONDICION: _Probable Infarto del Miocardio debido a stress provocado

por actividades realizadas______________________________________
PRONOSTICO: _Reducir las actividades que realiza la Px, por lo tanto
debe de comenzar a prevenir y manejar el Tx que el medico
recomiende_________________________________________________

DR (A) __Humberto Adame Encarnación____

ACAPULCO GUERRERO A _17_ DE __Junio____ DE __2009_