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A ESPAN OLA CIRUGI

www.elsevier.es/cirugia

Original

Valor de los ndices de Charlson y la escala de riesgo lisis de la mortalidad operatoria rgico en el ana quiru
 Adroera, s Gil-Bonaa, Antoni Sabate a,, Jose Mar a Miguelena Bovadillab, Roma Jesu Maylin Kooa y Eduardo Jaurrietab
a n y Terape utica del Dolor, Hospital Universitari de Bellvitge, IDIBELL, Hospitalet de Llobregat, Servicio de Anestesiolog a Reanimacio Barcelona, Espan a b Servicio de Cirug a General y Digestiva, Hospital Universitari de Bellvitge, IDIBELL, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan a

n del art informacio culo

Historia del art culo: Recibido el 9 de marzo de 2010 Aceptado el 30 de mayo de 2010 Palabras clave: Morbilidad Mortalidad Pacientes quiru rgicos ndices de riesgo I

r e s u m e n
n: Existe controversia sobre co mo valorar los riesgos de mortalidad quiru Introduccio rgica tras distintas intervenciones. El objetivo de este estudio es valorar los factores operatorios que inuyeron en la mortalidad quiru rgica y la capacidad de los ndices de Charlson y la Escala de Riesgo Quiru rgico (SRS) en determinar los pacientes de bajo riesgo. todos: Se incluyeron todos los pacientes que fallecieron en el periodo Material y me la puntuacio n de ambos el punto de divisio n 20042007. Se recogio ndices. Se escogio n de )0* para el entre baja y alta probabilidad de muerte una puntuacio ndice de Charlson y de )8* para el SRS. Se han establecido tres grupos de riesgo: bajo, cuando el Charlson fue 0 y el SRS fue o8. Intermedio, cuando el Charlson fue 40 y SRS o8 o Charlson 0 y SRS Z8. Alto, cuando el Charlson fue40 y el SRS Z8. Se han comparado los factores de riesgo preintra-postoperatorios entre los grupos. gimen de Resultados: Se intervinieron 72.771 pacientes, de los cuales 7.011 lo fueron en re urgencia. Fallecieron uno de cada 1.455 pacientes en el intraoperatorio y 1 de cada 112 pacientes durante su ingreso hospitalario. Trece (2%) pacientes fallecidos pertenec an al grupo bajo riesgo, 199 (30,7%) al de riesgo intermedio y 434 (67,2%) al de riesgo alto. enfermedad cardiaca al grupo de alto riesgo. La urgencia fue un factor determinante Se asocio a la complejidad quiru la que se asocio rgica. En el grupo de bajo riesgo predomino n y la sepsis como causa de muerte; para el resto de grupos predomino la causa reintervencio cardiaca. n del aquellos pacientes de bajo Conclusiones: La combinacio ndice de Charlson y el SRS, detecto riesgo de muerte siendo una herramienta u til para auditar los resultados operatorios. & 2010 AEC. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados.

Charlson index and the surgical risk scale in the analysis of surgical mortality abs tra ct
Keywords: Morbidity
Autor para correspondencia.

Introduction: There is controversy over how to assess surgical mortality risks after different operations. The purpose of this study was to assess the surgical factors that inuenced

nico: asabatep@bellvitgehospital.cat (A. Sabate ). Correo electro 0009-739X/$ - see front matter & 2010 AEC. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ciresp.2010.05.012

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Mortality Surgical patients Risk indices

surgical mortality and the ability of the Charlson Index and The Surgical Risk Scale (SRS) to determine low risk patients. Material and methods: All patients who died during the period 20042007 were included. The score of both indices (Charlson and SRS) were recorded. A score of )0* for the Charlson Index and )8* for the SRS were chosen as the cut-off point between a low and high probability of death. Three risk groups were established: Low when the Charlson was 0 and SRS was o8; Intermediate when the Charlson was 40 and the SRS o8 or Charlson 0 and SRS Z8; and high when the Charlson was40 and the SRS Z8. The risks factors before, during and after surgery were compared between the groups. Results: A total of 72,771 patients were surgically intervened, of which 7011 were urgent. One in every 1455 patients died during surgery and 1 in every 112 died during their hospital stay. Thirteen (2%) patients who died belonged to the low risk group, 199 (30.7%) to the intermediate risk group, and 434 (67.2%) to the high risk group. Heart disease was associated with the high risk group. The urgency of the operation was a determining factor associated with surgical complexity. Re-intervention and sepsis predominated as a cause of death in the low risk group, and in the rest of the groups a cardiac cause was the predominant factor. Conclusions: The combination of the Charlson Index and SRS detected those patients with a low risk of death, thus making it a useful tool to audit surgical results. & 2010 AEC. Published by Elsevier Espan a, S.L. All rights reserved.

n Introduccio
n del riesgo quiru En la valoracio rgico, se han establecido ndices de riesgo aplicados a diversos modelos de pacientes quiru rgicos. El ndice de Charlson, descrito en 19871 dene diversas condiciones cl nicas que predicen la mortalidad al an o1. Consta de 19 comorbilidades predenidas a las que se s de 30.000 asigna un valor (tabla 1). Diversos estudios con ma pacientes han validado el ndice de Charlson2,3. La Escala de Riesgo Quiru rgico (SRS, en terminolog a anglosajona) calculado para cada tipo de cirug a en base a tres factores (tabla 2): los resultados del Condential Enquire into PeriOperative Deaths (CEPOD), el valor asignado en la n de riesgo de la Sociedad Americana de clasicacio Anestesiolog a (ASA) y la magnitud de la cirug a segu n la ndice de Charlson. Componentes y puntuacio n Tabla 1 I Comorbilidad
Infarto de miocardio Insuciencia cardiaca congestiva rica Enfermedad vascular perife Enfermedad cerebrovascular Demencia nica Enfermedad pulmonar cro Enfermedad del tejido conectivo lcera pe ptica U n hepa tica benigna Afeccio Diabetes Hemiplej a Insuciencia renal moderada o severa n orga nica Diabetes con afeccio ncer Ca Leucemia Linfoma tica moderada o severa Enfermedad hepa stasis Meta SIDA

n de la British United Provident Association (BUPA). clasicacio n del SRS se recogieron los datos de 3.144 Para la elaboracio pacientes con una mortalidad durante su estancia ndose la escala, que fue hospitalaria del 0,4%, confecciona validada de manera prospectiva en 2.780 pacientes ndose el punto de corte en un valor adicionales, establecie de SRS48, donde la mortalidad aumentaba de manera signicativa4. Hemos aplicado ambos ndices de riesgo (Charlson y SRS) en todos los pacientes quiru rgicos fallecidos en nuestro centro durante el periodo 20042007, determinando, segu n las puntuaciones obtenidas, distintos grupos de riesgo de mortalidad. El objetivo de nuestro estudio ha sido analizar los factores pre, intra, y postoperatorios que inuyeron en la mortalidad segu n los grupos de pacientes de riesgo bajo, intermedio y alto. Un objetivo secundario fue valorar la capacidad de ambos ndices en determinar los pacientes de bajo riesgo de mortalidad quiru rgica.

n Puntuacio
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 6 6

todos Material y me
n por el comite e tico del Una vez obtenida la aprobacio un estudio de corte transversal y hospital. Se realizo n del procedimiento retrospectivo. Se obtuvo la informacio quiru rgico mediante el informe de alta hospitalaria, comple ndose directamente sobre la historia del paciente. Se menta analizaron a todos los pacientes operados en los an os 20042007 con resultado nal de muerte durante el ingreso con el proceso quiru hospitalario que se relaciono rgico. Se sicas que incluyeron diferentes variables cl nicas y aneste fueron agrupadas teniendo en cuenta las tres etapas el tipo de cirug (pre, intra y postoperatorias), se denio a rea y su complejidad: 1, reseccio n extensa de segu n el a rganos (ex: pneumonectomia) y cirug o a cardiovascular; 2, rganos (ex. lobectom resecciones parciales de o a); 3, resecciones menores; y 4, cirug a extracavitaria y m nimamente

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n Tabla 2 Surgical Risk Scale. Componentes y puntuacio n Descripcio

CEPOD Elective Scheduled Urgent Emergency BUPA Minor Intermediate Major Major plus Complex Major ASA I II III IV V

n Puntuacio

No urgente (varices hernia) Preferente (neoplasia colon, AAA) n intestinal) Urgente 424 h (oclusio Urgente inmediato (rotura AAA)

1 2 3 4

ceo, lesiones de piel, endoscopias Quiste seba Varices unilaterales, hernia unilateral, colonoscopia Apendicectom a, colecistectom a abierta pica Gastrectom a, colectom a, colecistectom a laparosco n anterior baja, esofagectom Endarterectom a carot dea, AAA, reseccio a.

1 2 3 4 5

mica Sin enfermedad siste mica media Enfermedad siste mica afectando actividad Enfermedad siste Enfermedad grave pero no moribundo Moribundo

1 2 3 4 5

BUPA: British United Provident Association; CEPOD: Condential Enquire into PeriOperative Deaths.

invasiva. Se consideraron seis probables causas de muerte: gica; 2) cardiaca; 3) respiratoria; 4) neurolo gica; 1) hemorra ncer, 5) sepsis que incluyo la dehiscencia de sutura; 6) ca n del cuando la causa de muerte se relaciono con la extensio gico. proceso oncolo sticos secundarios en el momento de la De los diagno n se obtuvo la puntuacio n del admisio ndice de Charlson. De n contenida en el informe de alta, se recogieron la informacio a cada paciente una todas las variables del estudio, se asigno n de la SRS y se completo esta informacio n directapuntuacio mente sobre la historia cl nica del paciente. n entre baja y alta probabilidad de El punto de divisio n entre mortalidad quiru rgica que determino la mejor relacio la sensibilidad y la especicidad de ambos ndices se obtuvo en n de )0* para el una puntuacio ndice de Charlson y de )8* para tres grupos de riesgo: el SRS46. El punto de corte establecio

Resultados
el estudio, Durante el periodo de tiempo que comprendio an os 20042007, fueron intervenidos en nuestro hospital un total de 72.771 pacientes, de los cuales 19.510 lo fueron en gimen ambulatorio, en donde no se registro ninguna re muerte. De los 53.261 pacientes intervenidos con ingreso gimen de cirug hospitalario, 45.250 lo hicieron en re a electiva con 189 pacientes fallecidos durante el ingreso (0,4% de mortalidad), mientras que 8.011 fueron intervenidos en gimen de cirug re a urgente con 457 pacientes fallecidos durante el ingreso (5,7% de mortalidad). De los 646 pacientes fallecidos durante su estancia en el hospital, 50 de ellos lo hicieron en el curso del procedimiento quiru rgico y 596 durante la etapa postoperatoria. No se produjeron sico ni muertes directamente relacionadas con el acto aneste tampoco hemos registrado incidentes causados por fallos en los aparatos involucrados en el manejo perioperatorio de los pacientes, por lo que todos los pacientes fallecidos fueron n. incluidos en la valoracio Al aplicar, sobre estos 646 pacientes fallecidos los ndices predictores de mortalidad de Charlson y Surgical risk scale que : (SRS), se observo

 Riesgo Bajo (RB), cuando ambos, el ndice de Charlson

fue 0 y el SRS fue o8.

 Riesgo Intermedio (RI), cuando uno de los ndices establec a un bajo riesgo de muerte: Charlson 40 y SRS o8 o Charlson 0 y SRS Z8. Riesgo Alto (RA), cuando ambos, el ndice de Charlson fue40 y el SRS Z8.

 13 pacientes fallecidos (2%) se correspond an con el grupo

de riesgo bajo (RB). Los datos fueron tratados estad sticamente mediante el n 12. Los resultados de la estad Software SPSS versio stica descriptiva fueron expresados en porcentajes, medias y n esta ndar. Para estudiar la posible relacio n entre desviacio la prueba de la Chi cuadrado variables cualitativas se utilizo de Pearson (o la prueba exacta de Fisher en los casos en los n entre variables que fuera necesario). Para estudiar la relacio la prueba de t-student y la prueba cuantitativas se utilizo ANOVA. En todos los casos se consideraron signicativos valores-p inferiores a 0,05.

 199 pacientes fallecidos (30,7%) se correspond an con el

grupo de riesgo intermedio (RI).

 434 pacientes fallecidos (67,18%) se correspond an con el

grupo de riesgo alto (RA).

En la tabla 3 se recogen las caracter sticas (pre, intra, y postoperatorias) de los distintos grupos de paciente. No hubo diferencias en la edad de los distintos grupos de riesgo. Los varones predominaron en los grupos de mayor riesgo. La

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sticas pre, intra, y postoperatorias de los pacientes con riesgo de mortalidad bajo (RB), intermedio Tabla 3 Caracter (RI) y alto (RA) Variable RB Charlson 0SRSZ8
Pacientes (n, %) Etapa preoperatoria Edad (an os) Sexo (varones %) bitos to xicos Ha EPOC n arterial Hipertensio Infarto agudo de miocardio Insuciencia cardiaca congestiva rica Enfermedad vascular perife Enfermedades renales ticas/digestivas Enfermedades hepa gicas Enfermedades neurolo Diabetes stico de neoplasia Diagno Nu mero de EA Etapa intraoperatoria Intervenidos de urgencia Tipo de cirug a Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 y 5 Tipo de anestesia General Subaracnoidea Plexual n Sedacio n de la intervencio n (horas) Duracio n intraoperatoria Transfusio Complicaciones intraoperatorias micas Complicaciones hemodina Exitus Etapa postoperatoria Ingreso en unidad de cr ticos n Reintervencio n Infeccio Sepsis Problemas cardiacos y HDNM rdica Isquemia mioca Insuciencia cardiaca congestiva Complicaciones respiratorias Problemas renales ticos/digestivos Problemas hepa gicos Problemas neurolo Causa de exitus psis Se Respiratoria gico Shock hemorra Cardiaca y HDNM gica Neurolo ncer Ca 13 (2%) 48 (7,4%)

RI Charlson40SRSo8
151 (23,3%)

RA

434 (67,18%)

69722 39% 8% 0% 15% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1,971,1

69725 48% 13% 0% 29% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1,471,2 100% 0% 8% 75% 17% 75% 12% 8% 5% 1,871,5 15% 17% 15% 6%

72713 66% 42% 12% 48% 14% 4% 25% 16% 25% 11% 26% 54% 3,871,9

73714 69% 31% 20% 51% 21% 16% 24% 20% 25% 11% 26% 32% 3,971,9

77% 0% 0% 15% 85% 80% 0% 0% 20% 2,171,7 8% 23% 23% 8%

23% 0% 16% 32% 52% 77% 8% 2% 13% 2,571,8 3% 5% 4% 2%

84% 16% 18% 52% 14% 80% 9% 2% 9% 2,772,1 6% 16% 15% 10%

67% 42% 42% 58% 67% 0% 0% 58% 25% 0% 25% 54% 15% 8% 8% 15% 0%

69% 29% 13% 18% 40% 0% 7% 44% 24% 2% 24%

50% 33% 17% 22% 51% 3% 19% 52% 24% 5% 24%

56% 29% 17% 31% 54% 5% 14% 51% 29% 9% 29%

15% 29% 8% 38% 10% 0%

20% 27% 4% 31% 11% 7%

21% 23% 8% 35% 6% 7%

n expresados en valor de media7desviacio n esta ndar. EA: enfermedades asociadas; EPOC: enfermedad pulmonar Los datos cuantitativos esta nica; HDNM: hemodina micos; Tipo de cirug todos. obstructiva cro a: ver me po0.05 prueba del chi cuadrado. po0,05 prueba ana lisis de varianza (anova).

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presencia de comorbilidad fue superior en los grupos de riesgo alto y de riesgo intermedio con un Charlson superior a 0. La urgencia fue un factor determinante que se a los grupos en donde la complejidad quiru asocio rgica era mayor (RA y RI con un SRS 48). Se produjeron 43 muertes intraoperatorias (10%) en el grupo de RA, mientras que solo fueron seis (3%) en el grupo RI y una (8%) en el grupo de RB, sen alando que la magnitud de la cirug a asociada a la comorbilidad determina la mortalidad fano. Las complicaciones hemodina micas acaecida en el quiro y respiratorias se presentaron indistintamente en todos los ngrupos. En el grupo de bajo riesgo predomino la infeccio n, siendo la causa de muerte sepsis y la reintervencio mayoritaria la sepsis. Por el contrario, la muerte de origen mico predomino los otros dos grupos. En cardiaco-hemodina cuanto a la inuencia de ambos ndices en el grupo de riesgo intermedio, excepto la presencia de cirug a urgente, no se obtuvimos otras diferencias en ninguna de las variables estudiadas (tabla 3).

n Discusio
En nuestro estudio la mortalidad intraoperatoria fue de 1 por cada 1.455 pacientes y la operatoria fue de 1 por cada 112 pacientes operados, similares a otros estudios en n adulta7. No hemos encontrado diferencias entre poblacio n a la edad, por lo que no ha los grupos de riesgo en relacio n de los grupos. Las sido un factor de sesgo en la comparacio la patolog caracter sticas de los ndices determino a asociada, menos frecuente en aquellos grupos con ndice de Charlson bitos to xicos, la patolog de 0. Cabe destacar que los ha a respiratoria y la patolog a cardiaca predominaron en aquellos pacientes con cirug a compleja, siendo ambas determinantes de la mortalidad asociada al grupo de alto riesgo, en el que el n inuyo en la mortalidad, en especial factor urgente tambie en la intraoperatoria. n del procedimiento quiru Sorprende que la duracio rgico y n fuesen similares en el ingreso en la unidad de reanimacio todos los grupos independientemente de la magnitud de la cirug a, indicando que las complicaciones intraoperatorias fueron determinantes. El grupo de pacientes de riesgo bajo n y sepsis (RB) tuvo una tasa de reintervenciones y de infeccio signicativamente superiores respecto los otros grupos. Diversos estudios identican el ndice de Charlson como lido a la hora de discriminar la mortalidad810. Si bien, va Poses et al11 demostraron menor abilidad del Charlson n con la mortalidad; respecto al Apache II en la comparacio n de datos sin embargo el Apache requiere de la obtencio s cl nicos y de laboratorio durante las 24 h del ingreso, adema es un ndice pronostico y no predice a priori del riesgo, por todo ma s factible de lo que el ndice de Charlson es un me ajuste del riesgo para los servicios de salud6,12. El SRS esta n del reconocido en la literatura como un ndice de valoracio ptima riesgo quiru rgico4 y ha sido comparado de manera o con el POSSUM13. Otros sistemas de medida como la ratio de gica (POSSUM y el P-POSSUM)1416 incluyen severidad siolo gicos preoperatorios, intraoperatarios y postfactores siolo n prono sticos y no operatorios, siendo por ello tambie determinantes del riesgo, y a su vez sobreestiman la

mortalidad17. Otra de las ventajas del SRS es la simplicidad n del riesgo18. Elixhauser19 propuso la y validez de la prediccio n independiente de 30 patolog nicas en el valoracio as cro todo mas exhaustivo en momento del ingreso, siendo el me sticos secundarios respecto al cuanto al numero de diagno s utilizado para el ajuste de riesgos de los Charlson y el ma indicadores de seguridad del paciente, sin embargo la n de datos siopatolo gicos podr incorporacio a diferenciar los pacientes con comorbilidad compensada de los descompensados. Pine et al20, aplicaron en 3 procedimientos quiru rgicos un modelo incremental de datos de laboratorio n cl y de informacio nica al modelo administrativo, y obtuvieron una modesta mejora en el ajuste del riesgo de s recursos para obtener mortalidad hospitalaria pero con ma n. la informacio n de los En nuestro estudio, la asociacio ndices de Charlson de manera clara los pacientes de alto riesgo, y y el SRS detecto un grupo de pacientes de bajo riesgo, )outliers*, determino cuya probabilidad de muerte deber a ser cercana al 0%, y que se corresponden a 1 de cada 5.590 pacientes anestesiados y operados en nuestro centro en un periodo de cuatro an os. Los factores que diferenciaban este grupo de pacientes fueron las complicaciones quiru rgicas remarcadas por una tasa n del 42% y las complicaciones se pticas en de reintervencio el 58%. s de un acto quiru La mortalidad despue rgico puede ser valorada bajo el punto de vista de seguridad del paciente, cnicas Lagasse21 dene el error humano, cuando las te sicas o quiru aneste rgicas se han aplicado inadecuadamente n del material o una interpretacio n o por incorrecta utilizacio n cl incorrecta de la valoracio nica del paciente principal n en el conocimiento de las bases mente por una limitacio cient cas de la adecuada praxis; y dene el error del sistema, como el resultado adverso inevitable y de ordinario excluido lisis de resultados adversos. El conjunto m del ana nimo sico de datos extra ba do de los registros de alta hospitalarios es una herramienta, aunque limitada22, valida para analizar la morbimortalidad quiru rgica. La mejora de los resultados requiere conocer las causas y redisen ar las estrategias de manejo de los pacientes de riesgo23,24. s relevantes del presente estudio son que Los resultados ma n de ambos la combinacio ndices, Charlson y SRS, detecto aquellos pacientes de bajo riesgo de muerte. La simplicidad n previamente a la intervende ambos ndices y su obtencio n es una herramienta u cio til para realizar auditorias de resultados operatorios. Y por ultimo, las principales causas de muerte operatoria fueron la cardiaca para los pacientes de ptica para los pacientes de bajo riesgo. mayor riesgo y la se

n Financiacio
 Institut dInvestigacio Biomedica Financiado por la Fundacio de Bellvitge (IDIBELL).

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu n conicto de intereses.

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