Curso ECG

INDETERMINADO DESVIO ESQUERDA

DESVIO DIREITA

NORMAL

Clnica Curso de ECG Felipe Franco da Graa XLVIII

Sobrecarga das cmaras cardacas

A sobrecarga , em geral, a representao eletrocardiogrfica de uma hipertrofia do miocrdio. Esse diagnstico, no entanto, s pode ser confirmado atravs de exames de imagem. Desse modo, no se pode determinar a presena de hipertrofia apenas atravs de um ECG, mas este exame necessrio, pois indica a importncia de investigar essa possibilidade.

Sobrecarga atrial
A onda que representa a despolarizao atrial a onda P do Eletrocardiograma. Essa onda composta, na normalidade, por dois componentes, a despolarizao atrial direita (que se inicia e termina primeiro) e a despolarizao atrial esquerda que se inicia no fim da despolarizao direita e termina mais tarde. A soma desses dois eventos origina a onda P.

Sobrecarga atrial direita Uma sobrecarga atrial direita resulta em um componente AD mais longo o que resulta em uma maior sobreposio entre os componentes AD e AE, levando a uma somao das ondas e a uma onda P mais espiculada (mais alta). Outras alteraes que podem ser observadas nesse caso so desvio do eixo cardaco para a direita, e o aparecimento de onda P bifsica (embora, como veremos, isso seja mais comum nos casos de sobrecarga do AE). As melhores derivaes pra observar alteraes do AD so D2, D3, V1, V2 e aVF Sobrecarga atrial direita isolada normalmente ocorre em estenoses da valva tricspide. Tambm pode haver sobrecarga atrial direita associada a sobrecarga ventricular direita em casos de doenas pulmonares como DPOC, bronquiectasias ou embolia pulmonar crnica, que cursam com hipertenso pulmonar.

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Sobrecarga atrial esquerda Nos casos de sobrecarga atrial esquerda a onda no se torna mais alta, mas sim mais longa (tempo superior a 0,10s). Isso ocorre porque quando temos aumento do componente AE da onda P no h maior sobreposio com o componente AD uma vez que no final da onda P a despolarizao do AD j terminou. Assim o que podemos observar um componente AE mais prolongado q que pode assumir padro entalhado ou bifsico. Tambm pode haver desvio do eixo cardaco para a esquerda. As alteraes do AE so melhor observadas nas derivaes D1, D2, V3 e V4. A sobrecarga do AE ocorre na estenose mitral. Pode ocorrer associado a sobrecarga do ventrculo direito em casos de estenose mitral associada hipertenso arterial.

Sobrecarga Ventricular
Sobrecarga ventricular direita Para estudar a sobrecarga ventricular direita inicialmente temos que lembrar que nas derivaes V1 a V6 as ondas R e S tem um comportamento peculiar. Enquanto que a onda S maior em V1 e se reduz quanto mais prximo de V6, a onda R diferente e tem aspecto crescente, sendo maior quanto mais prximo de V6. Na sobrecarga ventricular direita h inverso desse padro, com dominncia de onda R em V1 e V2 e da onda S crescente em direo a V6. Vale lembrar que pode haver dominncia de onda R em V1 em alguns indivduos normais, a depender do tipo e desenvolvimento fsico do indivduo. Tambm pode haver desvio do eixo cardaco para a direita. Como j citado, a sobrecarga do VD ocorre em situaes em que h hipertenso pulmonar como DPOC, bronquiectasia, etc. Sobrecarga ventricular esquerda Nesses casos a alterao observada utilizando-se o ndice de Sokolow-Lyon-Rappaport segundo o qual considerado que h sobrecarga ventricular esquerda quando ao somarmos a amplitude da maior onda S em V1 com a maior onda R em V5 ou V6 temos um valor superior a 35mm (35 quadrados menores do quadriculado do papel do eletrocardiograma). Nota-se, tambm, que ocorre inverso e assimetria da onda T, que declina lentamente e sobe rapidamente. Na sobrecarga ventricular esquerda tambm pode haver desvio do eixo para a esquerda. As principais causas que levam sobrecarga do VE so a hipertenso arterial sistmica, a valvulopatia artica (especialmente a estenose), a insuficincia mitral e a miocardiopatia hipertrfica.

Bloqueios
As repercusses dos bloqueios de ramos so percebidas principalmente por variaes no intervalo PR e no complexo QRS.

Bloqueio atrioventricular
H trs graus distintos de bloqueios atrioventriculares: Clnica Curso de ECG Felipe Franco da Graa XLVIII

1 Grau : Nesse caso h retardo maior que o normal do estmulo do nodo AV o que repercute com intervalo PR maior que 0,20s, sem outras alteraes. 2 Grau: Os bloqueios de segundo grau ocorrem em situaes em que necessrio que haja mais de uma onda p para que ocorra um complexo QRS. Eles podem ser: a) Mobitz tipo I (Wenckebach): em que os intervalos so progressivamente mais longos at que haja bloqueio de uma onda P, que no seguida de QRS e, recomeando-se um novo ciclo na seqncia. b) Mobitz tipo II: Eventualmente ocorre uma onda P sem que haja QRS correspondente e esse s aparece aps uma nova onda p. c) Bloqueios 2:1 e 3:1: so necessrias, respectivamente, 2 ou 3 ondas P para cada QRS ser gerado. 3 Grau: Bloqueio total: nesse caso os trios e os ventrculos batem independentemente um do outro. Sendo assim, isoladamente, as ondas P apresentam intervalo regular e o mesmo acontece quando comparamos os complexos QRS. Ocorre, no entanto, que no h sincronia entre ambos.

Bloqueio de ramo direito

As melhores derivaes para observar esses bloqueios de ramo so V1 e V6. Antes de iniciarmos, porm, vale lembrar que as ondas do complexo QRS so formadas, principalmente, por trs vetores. O primeiro corresponde despolarizao do septo e do VD e o segundo por grande parte da despolarizao do VE, sendo, portanto, mais intenso e com direo oposta. O terceiro vetor aponta para cima e tem pequena intensidade. Em V1 teremos o vetor 1 positivo e o 2 negativo, oposto do que se observar em V6. Com no bloqueio de ramo direito no temos inicialmente a presena de vetores 1 e 2 e, em seguida, surge um vetor mais lento na direo de V1 pela conduo a partir das fibras miocrdicas. Isso resulta em ondas com aspecto RSR em V1 e que so o inverso em V6. Nos casos de bloqueio do ramo direito h, em geral, desvio do eixo cardaco para a direita.

Bloqueio de ramo esquerdo

Alteraes so visveis em V5, V6 e DI. Nesse caso o vetor 2 tem o sentido alterado e acaba por se somar ao vetor 1. Por fim um novo vetor mais lento e intenso chega pelo miocrdio para a esquerda dando ao complexo QRS o caracterstico aspecto em torre.

Bloqueio do fascculo ntero-superior do ramo esquerdo

Nesses casos o que se observa um desvio do eixo cardaco para valores menores que -30 graus.

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Relembrando o clculo do eixo cardaco 1) Determinar se DI e aVF so positivos para determinar em qual quadrante se encontra o resultante. 2) Procure entre DI, DII, DIII, aVF, aVL, aVR qual deles possui a onda mais isodifsica 3) Determinar a localizao, em ngulos, da derivao perpendicular derivao mais isodifsica, definindo, assim, o valor do eixo.

Arritmias
Relembrando, para se calcular a frequncia cardaca no ECG se utiliza a seguinte frmula: FC= 1500/No de quadradinhos entre duas ondas R.

Alteraes da frequncia
Taquicardia: FC superior a 100 bpm. Bradicardia: FC superior a 60 bpm. Se as ondas tiverem morfologia normal podemos afirmar que trata-se de um fenmeno de origem supraventricular (taquicardia supraventricular/sinusal). Se as ondas forem anmalas na morfologia, e com intervalos regulares entre si podemos afirmar que se trata de um fenmeno de origem ventricular (arritmia ventricular).

Escapes e extra-sstoles
Alm das alteraes de frequncia tambm podemos nos deparar com estmulos que sejam tardios ou precoces. Escapes: Escapes so batimentos tardios e comumente se associam ao momento que um novo foco de estmulos assume frente a falha do foco original. Nesses casos o intervalo entre os complexos QRS vai estar aumentado. Assim como nas alteraes de frequncia um escape pode ter origem supraventricular ou atrial. Se a onda tardia tiver morfologia normal podemos afirmar que se trata de um fenmeno supraventricular (pois, nesses casos, o estmulo eltrico segue o caminho habitual). No caso dos fenmenos de origem ventricular uma onda anmala

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observada

(pois

caminho

seguido

pelo

estmulo

tambm,

aberrante).

Extra-sstole: As extra-sstoles so batimentos precoces que ocorrem pela presena de um foco ectpico. Da mesma maneira que os escapes elas podem ter origem supraventricular (em que as ondas possuem a morfologia normal, podendo haver pequenas variaes de acordo com a localizao do foco como inverso da onda p ou diminuio do intervalo PR) ou ventricular (nesse caso a onda muito caracterstica por ter morfologia francamente anormal).

A derivao DII costuma ser a melhor para ver esse tipo de alterao do ritmo, por isso costuma-se pedir um DII longo para se verificar presena de arritmia.

Ritmo sinusal
O ritmo sinusal o ritmo normal do corao. Nele espera-se encontrar onda P precedendo QRS e um intervalo PR valendo entre 0,12 e 0,20s. Focos ectpicos supraventriculares mais prximos ao nodo AV podem levar a um intervalo PR curto (< 0,08s). Do mesmo modo foco ectpico logo abaixo do nodo AV vai levar a uma Clnica Curso de ECG Felipe Franco da Graa XLVIII

despolarizao tardia do trio, com atraso da onda P que passa a se localizar depois do complexo QRS. Os focos ectpicos (que comumente geram as extra-sstoles, j discutidas) podem ter vrias etiologias, como focos de isquemia, focos irritativos, focos de infeco, ser causados por distrbios eletrolticos e ainda pelo uso de alguns medicamentos.

Flutter atrial
H gerao de um circuito eltrico no trio que leva reentrada de estmulos. Nem todos os estmulos que chegam ao n AV conseguem chegar ao trio de modo que h mais de uma despolarizao atrial para cada despolarizao ventricular. Isso ocorre de maneira constante e se reflete no ECG pela presena de vrias ondas P precedendo um complexo QRS.

Fibrilao atrial
Ocorre na presena de vrios focos simultneos que disparam e levam a uma contrao atrial ineficiente, ou seja, o trio no consegue despolarizar da maneira correta. Os achados eletrocardiogrficos da fibrilao atrial so a ausncia da onda P, intervalo QRS varivel e tremores na linha de base do ECG.

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Fibrilao Ventricular
A fibrilao ventricular leva a morte em pouco tempo, pois nela no h contrao efetiva do ventrculo. Deste modo sua identificao importante para a indicao imediata de procedimentos de urgncia como o uso de desfibriladores. Observa-se ondas anmalas com intervalos irregulares entre si (Na taquicardia ventricular os intervalos so regulares).

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Sndrome de Wolff-Parkinson-White
Ocorre quando h presena uma via de conduo acessria para conduo do estmulo cardaco dos trios para os ventrculos (feixe de Kent). Sua caracterstica eletrocardiogrfica a presena de uma onda rpida delta, logo aps a onda P, como podemos observar na figura ao lado (essa onda mais facilmente observvel nas derivaes V1 a V6).

Isquemia miocrdica
Introduo
O ECG uma importante ferramenta na emergncia para detectar ocorrncia de infartos. Nem todo infarto, porm, tem manifestaes eletrocardiogrficas. Os quadros anginosos tambm possuem, na maioria das vezes, eletrocardiografias normais. Como tanto quadros anginosos como alguns infartos miocrdicos podem ter esses exames normais importante que, havendo suspeita de evento isqumico, manter o paciente em repouso e em observao e avaliar outros exames, como os marcadores enzimticos de leso miocrdica, para confirmar o diagnstico. Dentre os eventos isqumicos apresentam representaes eletrocardiogrficas distintas conforme ocorram em regio subepicrdica ou subendocrdica. Fenmenos subendocrdicos so os mais propensos a terem eletrocardiografias normais. Outra limitao do ECG que ele muito mais representativo de leses do VE do que do VD. Um observado atento, porm, consegue perceber as alteraes e determinar com alguma preciso a sua localizao de acordo com as derivaes em que aparecem as alteraes.

Regies do corao e derivaes correspondentes: Regio ntero-lateral esquerda: aVL e D1. Face diafragmtica: D2, aVF e D3. Regio direita: aVR. Derivaes pr-cordiais: Corao direito: V1 e V2 (parede anterior). Regio Septal: V3 e V4 (parede anterior).
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 Corao esquerdo: V5 e V6. A regio dorsal do corao uma rea de penumbra eletrocardiogrfica, de modo que um infarto nessa regio pode tambm resultar em ECG normal.

O evento isqumico:
Em um infarto temos 3 reas distintas em que os danos celulares ocorreram em intensidades diferentes. No centro da leso encontramos uma regio, chamada de zona de infarto, em que as clulas sofreram dano irreversvel e se tornaram eletricamente inativas. Circundando essa regio temos a zona de leso em que as clulas podem acabar por se recuperar ou se juntar poro eletricamente inativa e, mais externamente, temos a zona de isquemia que contm clulas com danos temporrios e mais potencialmente reversveis. As diferentes regies fornecem expresses eletrocardiogrficas tpicas. Raramente, entretanto, encontramos todas as alteraes em um mesmo exame. A alterao mais caracterstica do infarto, que o infra (no caso dos infartos subendocrdicos) ou supradesnivelamento (no caso dos infartos subepicrdicos) do segmento ST ocorre enquanto persistir a rea de leso. A presena de onda T, invertida, por sua vez, tambm s permanecer enquanto houver uma rea de isquemia que ainda no se recuperou. Ateno! Derivaes opostas regio de leso podem mostrar imagens especulares de modo que um infradesnivelamento observado em V1 e V2 pode tanto significar um infarto subendocrdico em corao direito quanto um infarto subepicrdico na regio dorsal do corao. Coronria direita Coronria esquerda Parede inferior do corao, ventrculo direito e artria para o n AV Descendente anterior parede anterior e lateral Circunflexa parede posterior e lateral (esquerda)

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Evoluo das ondas no infarto:

Inicialmente observamos o surgimento de uma onda T hiperaguda e que perde o seu carter assimtrico normal Em seguida temos a evidenciao do desnivelamento de ST e, por fim, a inverso da onda T (quando as regies mais externas leso passam a sofrer de alguma isquemia, mas sem leso permanente) Uma onda Q patolgica (com mais de um quadrado pequeno de durao e de altura) surge quando uma regio miocrdica sofre leso irreversvel (definio da zona de infarto) e se torna eletricamente inativa. Conforme haja recuperao da zona de isquemia, a onda T retorna ao seu normal. O mesmo ocorre aps definio da zona de leso em que ou h alterao definitiva pra fibrose ou recuperao de modo que a nica alterao que persistir ser a onda Q patolgica que decorre da rea que se manteve eletricamente inativa no corao por ocorrncia de fibrose. Como j dito nem todas as fases podem ser vistas ao mesmo tempo, de modo que no se deve esperar observar onda T associada a desnivelamento de ST para definir o infarto.

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