Evaluacin del deterioro cognitivo en sujetos con dficits sensomotores M Victoria Perea -Dpto. de Psicologa Bsica, Psicobiologa y Metodologa.

Facultad de Psicologa. Universidad de Salamanca. Correspondencia: M Victoria Perea Bartolom- Facultad de Psicologa. Avda. de la Merced 109-131 - 37005 Salamanca - Telf.: 923-294610 E-mail: vperea@ gugu.usal.es La naturaleza de la evaluacin neuropsicolgica, hace que un profesional competente deba poseer habilidades de entrevista, capacidad para la apreciacin de variables sociales y culturales y el adiestramiento de un psiclogo clnico; la sofisticacin estadstica y familiaridad con los tests de un psicmetra; y un amplio entendimiento comprensivo del sistema nervioso humano y sus patologas, al menos a un nivel comparable al de un mdico general (Lezak, 1995). La evaluacin neuropsicolgica entendida como "acto o instancia de evaluar" las funciones cognitivas de un sujeto, adquiere utilidad cuando se aplica bajo el enfoque del estudio completo de las funciones superiores. Sin embargo, esto no excluye la necesidad de una aproximacin analtica y precisa a cada funcin, o an ms a cada componente de la funcin psicolgica. La tarea neuropsicolgica que debe centrarse en la confirmacin del deterioro sospechado, la definicin del grado de deterioro y la diferenciacin entre lesiones focales y difusas, debe permitir a su vez la aplicacin de los resultados obtenidos en diferentes controles evolutivos. En determinados sujetos con caractersticas especiales -como es el caso de sujetos con dficit motor y/o sensitivo- la evaluacin neuropsicolgica debe contemplar las posibles deficiencias, adaptndose an ms a cada paciente y a pesar del rigor metodolgico que se debe seguir en toda evaluacin, la aplicacin de los protocolos deber adaptarse a cada caso. As la exploracin variar dependiendo de lo que se pretenda de ella y de la situacin concreta del paciente. En este sentido, hemos de considerar que algunos aspectos de la evaluacin neuropsicolgica se relacionan especficamente con la funcin neurolgica -tono muscular, reflejos, sensibilidad, percepcin, etc.- que puede estar afectada. Las discapacidades residuales a menudo incluyen problemas motores y perceptivos que deben ser contemplados.

En el caso de sujetos con dficits sensitivo y/o motor, la evaluacin requerir de una pertinente seleccin de pruebas y una delicada interpretacin de los resultados. Ser preciso conocer cual es la disfuncin concreta y si el sujeto es consciente del dficit. La evaluacin, debe cubrir adems de los aspectos cognitivos, aspectos sociales y afectivo-emocionales. Hemos de tener en cuenta adems que los tests psicolgicos por s mismos rara vez son suficientemente discriminativos para poder establecer un diagnstico en ausencia de otros hallazgos clnicos confirmativos y que han de ser considerados como un elemento de ayuda

ms. Los instrumentos de medida deben ajustarse a una evaluacin individualizada y minuciosa, ser fciles de aplicar, flexibles y adecuarse a las caractersticas patolgicas especiales de cada caso, as como a las variables sociales y culturales. Antes de realizar una evaluacin cognitiva se debe establecer la dominancia hemisfrica del sujeto; evaluar la capacidad motora general; la capacidad para manipular y utilizar objetos; el control visual; la capacidad auditiva; el coeficiente intelectual premrbido; la actitud del paciente (ansiedad, depresin). Y es que en ocasiones, un paciente puede no ser capaz de completar las pruebas estandarizadas debido a su escasa destreza en el manejo de miembros superiores, por mala visin, por dificultades en la comprensin verbal, por escasa capacidad atencional, etc. Jung en 1976 asoci lo luminoso con el conocimiento y lo bueno, mientras que la oscuridad y las tinieblas estaran relacionadas con la ignorancia y lo malo. Nada ms lejos de la realidad y sobre todo de la realidad cognitiva. Sin embargo hemos de considerar la gran importancia de la percepcin visual en el aprendizaje y ejecucin de tareas, (es difcil encontrar una alternativa no visual para test de tareas visuoconstructivas), teniendo en ocasiones que estimar los rendimientos en habilidades espaciales y constructivas, a traves de la observacin de las capacidades del sujeto en la realizacin de actividades de la vida diaria. As pues, muchas personas que requieren de una evaluacin neuropsicolgica, tienen reducida su visin y sus problemas visuales pueden interferir en la ejecucin de los tests. Sobre los 45 aos, un alto porcentaje de la poblacin necesita el uso de gafas para realizar sus actividades. Otros problemas visuales que conllevan el desajuste de la musculatura ocular dan como resultado visin doble (diplopa). Esta alteracin puede aparecer despus de un traumatismo craneoenceflico, ictus u otras lesiones cerebrales o puede ser sintomtica de enfermedades degenerativas del SNC, dificultando el estudio neuropsicolgico. Las diversas manifestaciones del trastorno visual hace que los pacientes puedan presentar diplopa en todos las direcciones o en reas concretas del campo visual, originando incomodidad o confusin en distintas posiciones de la mirada, con la consecuente alteracin en los rendimientos en tareas cognitivas. En otros casos, la diplopa puede comprometer las habilidades para la lectura, escritura, dibujo, solucin de puzzles, etc. La existencia de problemas de agudeza visual, campimtricos, orientacin visual, atencin visual, rastreo, figura-fondo, etc., dificultan el estudio cognitivo. El trastorno visual puede provocar adems intensos dficits en las acividades de la vida diaria, simulando a veces trastornos cognitivos graves.

En pacientes con problemas visuales, el examinador puede solicitar la consulta de neurlogos y oftalmlogos, para determinar si el paciente puede ser examinado con tests que requieren precisin visual o debe adaptarse la evaluacin a las caractersticas especiales del sujeto. As, una vez detectados los dficits visuales, deben utilizarse pruebas en las que predomine en su forma de aplicacin la va auditiva, material con amplio componente lingustico. No son recomendables tareas de lpiz y papel. Los problemas auditivos por su parte, suponen un handicap para muchas personas, por lo que suelen ocultarse. En ocasiones puede observarse cmo el paciente mueve hacia un lado su

cabeza para escuhar mejor al explorardor, presentando mltiples errores en las respuestas y comentarios. Otras veces solicitan constantemente que se les repita la orden. Los pacientes que acuden a evaluacin neuropsicolgica en general suelen tener mayores problemas de audicin que la poblacin general. Junto con los dficts cognitivos el deterioro auditivo puede aparecer como resultado de una lesin cerebral. Los dficits auditivos aumentan con la edad, de tal forma que muchos pacientes con alteraciones neurolgicas asociadas a la edad tambin pueden tener comprometida su capacidad auditiva. En el dficit auditivo congnito ser de gran utilidad el recurrir a la colaboracin de profesionales, intrpretes que conozcan el lenguaje de signos, la lectura labial, y la interpretacin y emisin de gestos. En estos casos hemos de considerar que el profesional competente har de "intermediario" en el ms amplio sentido de la palabra, pudiendo interpretar de forma poco adecuada la respuesta del paciente e incluso la pregunta realizada por el explorador. En la clnica diaria, se suele utilizar como test auditivo el rasgar un papel, el chasquido de los dedos o las uas cerca de los oidos. En el paciente que no percibe estos estmulos, su dficit sensorial puede interferir seriamente con el examen cognitivo (Schear, Skenes y Larson, 1988). Ante la duda se solicitar el estudio audiomtrico. Una vez comprobados los dficits auditivos, el estudio del estado mental deber tener en cuenta lo siguiente: 1- Nivel educacional, caractersticas demogrficas y clnico-patolgicas del sujeto 2- Conocimiento de la situacin premrbida del sujeto en cuanto a sus rendimientos cognitivos generales y lingusticos especialmente (familiares, historia), para poder valorar la situacin de funcin conservada/alterada (C/A). 3- En algunos trastornos auditivos, puede ser de utilidad recurrir a un especialista en el lenguaje de signos. 4- En la exploracin predominar la forma de aplicacin escrita y/o gestual 5- La exploracin estar basada fundamentalmente en tareas de lpiz y papel y en la forma de aplicacin visual. Por otra parte, hay que tener en cuenta que muchos lesionados cerebrales con lesiones lateralizadas pueden presentar una reducin de la visin o audicin en el lugar opuesto a la lesin, con pequea conciencia de dficit. Esto es particularmente cierto en pacientes que tienen problemas campimtricos, -perifricos o centrales- o en los casos en que el VIII par daado ha reducido la capacidad auditiva o la funcin discriminativa en un slo lado. Su conducta conversacional normal puede ocultar el deficit y la presentacin del material en el lado no afectado puede dar lugar a confusiones en la interpretacin de resultados. Ante pacientes con este tipo de lesiones lateralizadas, el examinador debe asegurarse de que la presentacin del material se realiza en el lado perceptivamente adecuado. Los pacientes con lesiones hemisfricas derechas, en particular, pueden tener reducida su capacidad atencional hacia el lado izquierdo del espacio, de tal forma que el material utilizado en la evaluacin cognitiva, debe ser presentado en el lado derecho. As todo, tendremos que tener en cuenta

en estos pacientes la interferencia en los rendimientos de la totalidad de la afectacin hemisfrica derecha. El uso ordenado y sistemtico en la presentacin de los estmulos ser importante a la hora de establecer las conclusiones del estudio. Los dficits propioceptivos somatosensoriales deben ser igualmente evaluados. En el caso de deterioro de las capacidades tctiles, el paciente y la familia deben ser informados e intentar concienciar al paciente para las actividades de la vida diaria (conducir, manejo de txicos, etc). Antes de tocar nada, el sujeto debe aprender que antes de utilizar el tacto, debe visualizar bien los objetos, utilizar el olor, etc. El dficit motor, generalmente no supone tanto obstculo en la evaluacin estandarizada, como ocurre con los dficits sensitivos, aunque algunas capacidades como las constructivas, la escritura, etc., deben ser examinadas preferentemente cuando el paciente pueda utilizar su mano dominante. Muchos lesionados cerebrales con lesiones lateralizadas pueden utilizar solamente una mano y puede ser su mano no dominate. La ejecucin con una mano en tareas constructivas o de dibujo tiende a ser ms baja, especialmente cuando se utiliza la mano no dominante. Sin embargo, en un estudio realizado con sujetos neurolgicamente sanos, usando la mano no dominante en tareas de dibujo, no cometan ms errores que cuando se utiliza la mano dominante, aunque los errores de distorsin con la mano izquierda son mayores que cuando se utiliza la mano derecha (Dee y Fontenot, 1969). Otros estudios han encontrado que sujetos diestros tienden a ejecutar las tareas visuomotoras con ms precisin con la mano izquierda que con la derecha, presumiblemente porque estn ms atentos y cautos cuando utilizan la mano no dominante (Kim et al., 1984). En pacientes con alteraciones del movimiento -centrales o perifricas- no se pueden evaluar las tareas que requieren de movimientos coordinados finos y ms cuando la mano est paralizada o espstica. En ocasiones se recurre a la mano no dominante, pudiendo aparecer lentitud. Algunos servicios de rehabilitacin tienen instrumentos vlidos, pero no de forma universal. Los dficits perifricos, deben ser tenidos en cuenta desde las primeras fases de la evaluacin para que no sean un factor contaminante de los resultados. En la evaluacin de la integracin sensoriomotora, hay que tener en cuenta el control postural, los reflejos, el feed-back visual, el sistema vestibular y propioceptivo y la situacin del control y la programacin motora. La ejecucin de habilidades bsicas requiere de una integracin de funciones perceptivas, cognitivas, sensoriales y motoras. Ante dficits motores no deben usarse tests que requieran una comparacin lateral de los rendimientos. LA EVALUACION NEUROPSICOLOGICA EN DEFICITS SENSITIVO / MOTOR Existen a nuestro alcance muchos instrumentos de evaluacin neuropsicolgica, que podramos resumir en tres grandes grupos: 1- instrumentos de "rastreo cognitivo"; 2- bateras neuropsicolgicas generales y 3- tests especficos de funcin. En muy pocas ocasiones estos instrumentos ofrecen baremos, puntuaciones, adaptadas a casos especiales. As los instrumentos de "rastreo cognitivo", tests breves de fcil aplicacin y que requieren de un tiempo limitado (de cinco a diez minutos) para su pasacin, son capaces de discriminar entre situacin normal y patolgica y suelen estar compuestos de pruebas que requieren para

su pasacin de la integridad sensitiva (fundamentalmente) y motora (aunque en menor medida). El sujeto a su vez debe resolver las tareas presentadas utilizando respuestas verbales. As se tantea la situacin cognitiva general del paciente a base de preguntas y respuestas. Se completan estos estudios breves con algn apartado en el que el sujeto tras una orden verbal, debe realizar tareas de lpiz y papel para responder (dibujar algo, escribir una frase). Como se puede derivar fcilmente de este comentario, nos encontramos ya desde este nivel del estudio cognitivo, con un problema de aplicacin de las pruebas en sujetos con dficits sensitivos -fundamentalmente auditivos-, y/o aquellos con dficit de manipulacin y utilizacin de instrumentos, etc. Sera conveniente la elaboracin de instrumentos de evaluacin del estado mental adaptados al dficit auditivo: Mini Examen Mental en Dficit Auditivo (MEMDA), adaptado al dficit visual: Mini Examen Mental en Dficit Visual (MEMDV) o adaptado al dficit motor (parlisis, discinesia, temblor, etc.) en miembro superior dominante: Mini Examen Mental en Dficit Motor (MEMDM), para conseguir una adecuada valoracin cognitiva en estos sujetos. Nosotros estamos trabajando en la elaboracin de estas escalas de valoracin cognitiva para poblaciones especiales, encontrndonos en la fase de recogida de datos. En el caso de las Baterias neuropsicolgicas generales, extensas, que necesitan de varias horas para su correcta pasacin y que en condiciones generales de normalidad perceptivo-motora, informan sobre la situacin cognitiva del paciente en profundidad, analizando pormenorizadamente los subcomponentes de cada funcin cognitiva, se convierten en el caso de pacientes con graves dficits sensitivo-motor, en "instrumentos de tortura" tanto para el sujeto como para el explorador. Su utilidad en estos casos, es muy baja y slo aquellos subtest o apartados de las mismas que utilicen como va fundamental de estmulo-respuesta la indemne en el sujeto, podrn ser utilizadas para intentar evaluar la funcin cognitiva general. El evaluador en estos casos deber seleccionar cuidadosamente la forma de aplicacin, excluyendo aquellos apartados que se vean especialmente interferidos por la deficiencia previa que el sujeto posee. Adems en la mayora de las pruebas, no contar con la posibilidad de comparar los resultados con grupos de referencia. As las bateras neuropsicolgicas de manejo ms frecuente: Luria's Neuropsychological Investigation (Christensen, 1975); Bateria Halstead-Reitan (Reitan, y Davison, 1974); The Mental Status Examination in Neurology (Strub, y Black, 1977); The Luria-Nebraska Neuropsychological Batterry (Golden, Hammeke y Purisch, 1980); Test Barcelona (Pea, 1990); Bateria Luria-DNI (Manga y Ramos, 1991); Bateria Neuropsicolgica Computarizada Sevilla (Len-Carrin, 1995), no contemplan el aspecto de "forma de aplicacin especial", que nos ocupa. Por su parte los tests especficos, especialmente elaborados para el estudio de determinadas funciones cognitivas: lenguaje, memoria, praxias, gnosias, etc., permiten una aproximacin al estudio cognitivo de los sujetos con dficit sensitivo y/o motor. Es a travs de ellos y seleccionando los ms adecuados -por su forma de aplicacin y modalidad de respuesta por parte del sujeto- como podremos abordar la funcionalidad cognitiva general del sujeto.

En general al comenzar el estudio neuropsicolgico en pacientes con dficit sensorial o motor, se comenzar al igual que en otros sujetos intentando conocer la situacin cognitiva general o de base a travs de la aplicacin de pruebas de rastreo cognitivo -adaptadas al dficit- y dependiendo de los resultados obtenidos en ellas, de la finalidad de la evaluacin, de las quejas del paciente y sus familiares, de la existencia de datos clnicos mdicos o de neuroimagen, se decidir el camino a seguir. En algunos casos ser suficiente este rastreo y controles evolutivos posteriores para controlar la situacin cognitiva del paciente. En otros casos se requerir el estudio a travs de la aplicacin de tests especficos de funcin, pertinentes, adecuados al dficit, en cuanto a su forma de aplicacin y que permitan abordar las funciones cognitivas complejas. Volviendo a insistir en la necesidad de intentar llegar, en los pacientes con dficit sensitivomotor, a las funciones ejecutivas a travs de aquellas que se modulan a un nivel ms bsico y que requeriran a su vez de un "alimentador sensitivo-motor" adecuado, consideramos que esto es posible, aunque no sencillo. Por ejemplo en sujetos ciegos no puede evaluarse directamente la capacidad de organizacin perceptiva, en sujetos con intenso dficit auditivo no puede evaluarse directamente por va auditiva la discriminacin de sonidos simples, en pacientes con severa parlisis facial no puede evaluarse la fluencia verbal adecuadamente y sin embargo en estos pacientes puede evaluarse la memoria y el aprendizaje, la aritmtica, el vocabulario, el razonamiento abstracto, la comprensin, las relaciones espaciales y otras habilidades verbales. A nuestro entender, lo ms adecuado en pacientes con dficits sensitivo y /o motor sera la aplicacin de tests ordinarios, que siendo pertinentes para el paciente en cuanto a la forma de aplicacin se refiere, pudieran evaluar funciones generales. Algunos tests de funciones verbales por ejemplo, que no contemplan capacidades visuales, aplicados oralmente, sirven para evaluar aritmtica, vocabulario y razonamiento abstracto en sujetos con dficits visuales y tienen normas comparables con los tests habituales. En las tablas 1 y 2, presentamos algunos tests de utilidad en la valoracin neuropsicolgica de funciones generales en sujetos con dficits auditivo y visual respectivamente. Tabla 1: Dficit auditivo

Inteligencia premrbida: - Datos de la Historia

- Antecedentes personales

- Aos de educacin

- Subtest de aritmtica del WAIS (Weschsler, 1981)

Capacidad de conceptualizacin-abstraccin-anlisis:

- Wisconsin Card Sorting Test (Berg, 1948; Nelson, 1976)

- Subtest de categora (Bateria Halstead-Reitan).

(Reitan y Wolfson, 1993).

- Ordenacin de dibujos del WAIS (Weschsler, 1981)

- Emparejamiento objeto-categora (a travs de dibujos)

Lenguaje:

- Apartados del Test Boston para el diagnstico de la afasia y trastornos relacionados (va de aplicacin visual) (Goodglass y Kaplan, 1986).

- Tests de Vocabulario de Boston (Kaplan, et al, 1986)

- Tareas de lpiz y papel Habilidades motoras: - Finger-tapping Test (Halstead-Reitan) (Reitan y Wolfson, 1993) - Pegboard Test (Matthews y Klove, 1964)

Atencin y orientacin: - Stroop Test (Stroop, 1935) - Trail-Making (Army Individual Test Baterry, 1944) - Cancelacin de letras (Diller, et al, 1974) - Test computarizado de atencin progresiva (Loong, 1988). - Cancelacin de dgitos (Wade, 1988). Capacidad espacial-constructiva: - Diseo de bloques - Test de Matrices Progresivas Raven (Raven, 1960) - Ensamblaje de figuras - Figura compleja de Rey. Copia. (Rey, 1987). Memoria:

- Diseo de figuras de memoria - Figura compleja de Rey. Memoria. (Rey, 1987). - Subtest clave de nmeros del WAIS (Weschsler, 1981) - Aprendizaje de palabras escritas - Test de retencin visual de Benton (Benton, 1988) - Test de ejecucin de memoria tctil/ localizacin de lneas (Bateria Halstead-Reitan). (Reitan y Wolfson, 1993). Tabla 2: Dficit visual Inteligencia premrbida: - Datos de la Historia - Antecedentes personales - Aos de educacin - Vocabulario auditivo

- Informacin

Capacidad de conceptualizacin-abstraccin-anlisis: - Subtest de difencias del WAIS (Weschsler, 1981) - Subtest de similitudes del WAIS (Weschsler, 1981) - Interpretacin de refranes - Emparejamiento objeto-categora (va auditiva) Lenguaje: - Apartados del Test Boston para el diagnstico de la afasia y trastornos relacionados (va de aplicacin auditiva) (Goodglass y Kaplan, 1986). - Tests de Vocabulario oral - Informacin Atencin y orientacin: - Reproduccin de sonidos

- Retencin de dgitos (Weschsler, 1981) Capacidad espacial-constructiva: - Diseo de bloques - Test de ejecucin tctil Memoria:

- Memoria semntica - Test de Aprendizaje auditivo verbal (Rey, 1964). - Test de ejecucin de memoria / localizacin de trazos (Batera Halstead-Reitan). (Reitan y Wolfson, 1993)

Habilidades motoras: - Finger-tapping Test (Halstead-Reitan) (Reitan y Wolfson, 1993) Coincidiendo con otros autores (Wolff et al. 1989), consideramos que una alterantiva interesante sera elaborar test para grupos especiales y dotarlos de valores normativos. A pesar de lo expuesto anteriormente en ocasiones la deficiencia sensitiva y/o motora es tan intensa que la nica opcin es recurrir a la evaluacin funcional, realizando un estudio pormenorizado, observacional, de diferentes tareas planteadas al sujeto analizando los componentes bsicos, las etapas que toda tarea cognitiva requiere: orientacin y planificacin; inicio y secuenciacin; resolucin del problema y autocontrol del progreso; juicio sobre la ejecucin. Otras veces es de utilidad en la valoracin neuropsicolgica, el recurrir a pruebas paralelas para sustituir tests que incluyan dibujos o modelos que no pueden ser utilizados en determinados pacientes. Sin olvidar que generalmente las formas alternativas de un test original, ya no miden lo que en principio se pretenda y el examinador tiene que ser consciente de ello. As , por ejemplo, para evaluar la formacin de conceptos en pacientes ciegos, se pueden utilizar, lneas, texturas, etc.; para el aprendizaje, se pueden utilizar instrumentos tctiles en lugar de utilizar un material visual. En sujetos que no pueden utilizar las manos, las habilidades constructivas se evalan utilizando modelos (se les pinta y ellos dicen si corresponde o no al modelo presentado). En ocasiones, es til la aplicacin de los conocimientos informticos y el manejo de ordenadores en la evaluacin y rehabilitacin cognitiva. Modernos programas de ordenador se aplican para la evaluacin de trastornos del lenguaje, atencin y orientacin. Se aplican en este sentido programas de vocabulario, colores, formas, trayectorias, rutas -izquierda-derecha; arriba-abajo; laberintos; etc.- que permiten objetivar rendimientos en tareas de coordinacin visuo-manual, orientacin espacial; afianzar conceptos sobre colores y formas; planificar estrategias a seguir, esquema corporal; lectura; clculo; escritura; capacidad analtica; percepcin y anlisis visual; secuenciacin; categorizaciones; estructuracin general del lenguaje; etc. Tambin en hipoacusias severas existen programas adaptados para sordos, que incluyen evaluacin del lenguaje, clculo, programas especiales -reloj, geografa, ordenacin de palabras, etc.-, que permiten evaluar mecanismos asociativos, secuenciacin, autocrtica, etc. En paralticos cerebrales, en sujetos con trastornos graves de la motricidad (sndromes cerebelosos, distrofia muscular, miopatas, etc.), y en sujetos con movimientos incontrolados, al no poder manejar los instrumentos necesarios para la lecto-escritura (lpiz, goma, papel, etc.), el teclado del ordenador o el uso de la palanca de control que sustituye al teclado con cuatro movimientos para el control del cursor -joystick-, pueden ayudar en la evaluacin de funciones cognitivas a travs de programas. CONCLUSIONES:

1- Tras estas consideraciones, es fcil admitir que la evaluacin neuropsicolgica en pacientes con deficits sensitivos y/o motores, presenta entre otros el problema de no poder acceder al estudio y obtener respuestas adecuadas de las funciones cognitivas del sujeto, a travs de todas las modalidades posibles. 2- Es necesario conseguir un buen grado de colaboracin por parte del paciente y un mantenimiento atencional adecuado. En ocasiones esto es difcil por la simple dificultad que tienen para entender el motivo de nuestras intervenciones, basadas en su mayora en tareas presentadas fuera de contexto. Tengamos en cuenta tambin, la fcil tendencia a la fatigabilidad que dificulta la pasacin de un test completo o una batera. 3- El evaluador ha de tener presente la imposibilidad de aplicar determinadas pruebas en pacientes con dficits especficos, evitando la sobrecarga que supone la aplicacin de pruebas no pertinentes. 4- Los dficits perifricos, tanto sensitivos como motores, deben ser tenidos en cuenta desde las primeras fases de la evaluacin para que no sean un factor contaminante de los resultados. 5- Los tests dan poca informacin a no ser que estn adaptados al tipo de dficit y estandarizados para grupos especiales. 6- Generalmente las formas alternativas de un test original, que se obtienen al recurrir a pruebas paralelas para sustituir tests estandarizados para otras poblaciones, ya no miden lo que en principio se pretenda y el examinador tiene que ser consciente de ello. 7- La valoracin neuropsicolgica en pacientes con dficits sensitivo y/o motor debe orientarse hacia el intento de llegar a las funciones ejecutivas a travs de aquellas funciones elementales (lenguaje, memoria, construccin, gnosia, etc.) que requeriran, en condiciones normales de desarrollo, de un constante "alimentador sensitivo-motor". En los pacientes que nos ocupan, al no mantenerse este sistema de aferencias y eferencias, las funciones ejecutivas se alimentan a travs de procesamientos cognitivos diversos, basados -al igual que en el sujeto normal- en sus funciones elementales, pero existiendo en estos casos una prevalencia de algunos de los sistemas de "alimentacin sensitivo-motora" sobre otros. 8- En la conclusin anterior, en el enfoque de "sistemas prevalentes", debe basarse la investigacin neuropsicolgica a la hora de elaborar instrumentos de evaluacin cognitiva para pacientes con dficits sensitivo/motor. 9- Es necesario trabajar en el camino de la creacin de test especficos, para poblaciones especiales. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS - Army Individual Test Battery. Manual of Directions and Scoring. Washington: D.C. War Department, Adjuntant Genral's Office; 1944.

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Evaluacion Cognoscitiva en Analfabetos Alfredo Ardila, Ph.D. Miami Institute of Psychology, 8180 NW 36 Street, - Miami, FL 33166-6612. Telefono: (305) 593-1223. - Fax: (305) 592-7930. - E-mail: aardila@compuserve.com Resumen Se senala que las pruebas de evaluacion cognoscitiva tanto psicologicas como neuropsicologica son altamente sensibles al nivel educacional del sujeto. Se ha propuesto que la escolarizacion puede en algo modificar la organizacion cerebral de la actividad cognoscitiva: aunque la escolarizacion no cambia la dominancia hemisferica para el lenguaje y otras funciones cognoscitivas, si parece existir una mayor lateralizacion de tales funciones en sujetos alfabetizados. En pruebas neuropsicologicas la escolarizacion representa una variables ms fuerte aun que la edad. La educacion sin embargo no tiene un efecto lineal sobre los puntajes en pruebas neuropsicologicas; mas exactamente la relacion entre escolaridad y ejecucin en pruebas neuropsicologicas representa una curva negativamente acelerada. Introduccion Los analfabetos representan aproximadamente una tercera parte de la poblacion mundial (1). La escritura aparecio hace solo cinco-seis mil anos y hasta hace apenas un par de siglos, la habilidad de leer y escribir estaba limitada a un porcentaje minimo de la poblacion general. Se podria conjeturar que la adquisicion de la lectoescritura puede en algo haber modificado la organizacion cerebral de la actividad cognoscitiva. Se ha observado que el nivel de escolaridad influye significativamente sobre la ejecucion no solo de pruebas de evaluacion psicologica, sino tambien, neuropsicologica. Se han hallado algunas consecuencias significativas del aprendizaje de la lectoescritura en particular, y de la escolarizacion en general: cambios en la percepcion visual, razonamiento logico y estrategias de memoria, entre otros (2). Aun se la senalado la influencia de la escolarizacion sobre el pensamiento formal (3). En consecuancia, el analisis del analfabetismo puede ayudar no solo a distinguir la influencia de la escolarizacion en la ejecucion de pruebas neuropsicologicas; puede tambien contribuir a una mejor comprension acerca de la organizacion cerebral de la actividad cognoscitiva El nivel educacional representa una variable critica en la ejecucion de pruebas psicolgicas El nivel educativo se correlaciona significativamente con los puntajes obtenido en pruebas formales de inteligencia. Esta correlacion fluctua entre un 0.57 y un 0.75 (4). Las correlaciones con las subpruebas verbales generalmente son mas altas (alrededor de 0.66-0.75) que con las pruebas no verbales (alrededor de 0.57-0.61). En consecuencia, se puede suponer que las mediciones psicometricas de inteligencia se encuentra fuertemente sesgadas por nuestro sistema educacional. Diversos estudios han demostrado una asociacion similar entre el nivel educacional y la ejecucion en pruebas neuropsicologicas (5-17). Se ha observado que algunas pruebas son mas

sensibles a variables educacionales (por ejemplo, las pruebas verbales) que otras (por ejemplo, la Prueba de Clasificacion de Tarjetas de Wisconsin) (18). Cornelious y Caspi (19) hallaron que el nivel educacional presenta una asociacion significativa con la ejecucion en pruebas verbales, pero no se relaciona sistematicamente con la solucion de problemas de la vida diaria (criterio funcional de inteligencia). Craik, Byrd y Swanson (20) observaron que las diferencias en la perdida de la memoria asociada con el envejecimiento se relaciona con el nivel socioeconomico y educacional del sujeto. Ardila y Rosselli (21) informaron con relacion a los cambios neuropsicologicos asociados con el envejecimiento, que la variable escolarizacion es aun mas significativas que la variable edad . Albert y Heaton (22) propusieron que cuando se controla la variable educacion, no existe evidencia de que hayan cambios significativos en la inteligencia verbal asociados con la edad. Evaluacion Neuropsicologica en Analfabetos La importancia de la escolarizacion en la ejecucion de pruebas de evaluacion neuropsicologica ha sido reportada para diversos tipos de habilidades, incluyendo: memoria, lenguaje, solucion de problemas, habilidades construcionales, destrezas motoras y habilidades de calculo (v.gr.., 5, 11-13, 17). Sin una consideracion cuidadosa de las variables educacionales, la neuropsicologia corre el riesgo de suponer patologia cerebral cuando solo existen diferencias educacionales. Como una ilustracion de este punto, Bertolucci et al. (23) seleccionaron una muestra de 530 sujetos con diferentes niveles educacionales. Observaron que, no solo el nivel educacional representa la variable critica en la prediccion de los puntajes del Examen de Estado Mental Minimo, sino que tambien el punto de corte para los sujetos analfabetas se situaba en 13/30 puntos. Este puntaje se considera como significativamente anormal para cualquier sujetos escolarizado (24). La influencia de la alfabetizacion va mucho mas lejos: la alfabetizacion puede en algo cambiar la organizacion cerebral de la cognicion. Se conoce que las variables educacionales y culturales puede afectar no solo la preferencia lateral (25-26) sino tambien el grado de dominacia hemisferica para el lenguaje, y muy probablemente, para otras habilidades cognoscitivas. Matute (27) comparo tres grupos de sujetos: analfabetos con dano cerebral, alfabetas con dano cerebral, y analfabetos normales. Se aplico una prueba de afasia a todos los sujetos. Todos los sujetos analfabetos con lesiones cerebrales izquierdas presentaron afasia, y no se encontro ningun caso de afasia cruzada (afasia conscuente a lesiones derechas en sujetos diestros) entre los analfabetos. La afasia, sin embargo, fue menos severa en los sujetos analfabetos que en los sujetos escolarizados. En caso de lesiones hemisfericas izquierdas el grupo escolarizado presento un numero mayor de errores obteniendo puntajes menores que los sujetos analfabetas. Lecours et al (11,13) estudiaron algunas relaciones entre dano cerebral y escolarizacion en sujetos afasicos. Los autores concluyeron que: (a) con relacion a los sujetos alfabetizados, en sujetos analfabetos existe una participacion mayor del hemisferio derecho en los procesos linguisticos; y (b) sujetos alfabetizados presentan un deterioro mayor del lenguaje en caso de patologia hemisferica izquierda, es decir, los sindromes afasicos clasicos son mas prominentes en sujetos escolarizados. Lecours et al (12) estudiaron tambien la influencia de la educacion sobre el sindrome de negligencia hemiespacial. Analizaron una muestra extensa de sujetos

diestros con lesiones unilaterales: analfabetos (lesiones derechas e izquierdas), y alfabetas (lesiones derechas e izquierdas). Sus resultados no hallaron evidencia de un efecto educacional. Rosselli et al. (28), sin embargo, reportaron una frecuencia mayor de negligencia hemiespacial en sujetos con niveles bajos de educacion. La comparacion de sujetos alfabetos y analfabetos con patologia cerebral permite concluir que: (a) la alfabetizacion no cambia la dominancia del hemisferio izquierdo para el lenguaje; en ambos grupos de sujetos la afasia se asocia mas frecuentemente con lesiones izquierdas; y (b) parece sin embargo que el hemisferio derecho tiene una participacion mayor en el lenguaje en sujetos analfabetos. Los sujetos alfabetizados con lesiones izquierdas presentan un numero mayor de errores en pruebas de lenguaje que los sujetos analfabetos en condiciones similares (13, 27). Y los sujetos analfabetas presentan puntajes menores en pruebas de lenguaje en caso de lesiones hemisfericas derechas (11-12).. Ostrosky-Solis et al. (29) seleccionaron una muestra de 64 sujetos totalmente analfabetas. Su ejecucion se comparo con los puntajes obtenidos por (a) dos grupos de sujetos con escasa escolarizacion (1-2 y 3-4 anos de educacion), y (b) sujetos con 1-4, 5-9 y 10 o mas anos de educacion pareados por sexo y edad. En total, se incluyeron 256 sujetos en el estudio. Las edades de los sujetos estaban comprendidas entre 16 y 85 anos. A todos los sujetos se les aplico la bateria neuropsicologica NEUROPSI (30-31) la cual incluye las siguiente secciones: (a) Orientacion, (b) Atencion y concentration, (c) Codificacion, (d) Languaje, (e) Fluidez verbal, (f) Lectura, (g) Escritura, (h) Funciones conceptuales, (i) Funciones motoras, y (j) Evocacion. Obviamente, las secciones de lectura y escritura se omitieron en los sujetos analfabetos. Se encontr que en algunas de las pruebas uno-dos aos de educacin resultaba en diferencias estadisticamente significativas. Esto fue cierto con relacin a las siguientes subpruebas: comprension del lenguaje, fluidez verbal fonologica, y habilidades conceptuales. En los resultados obtenidos fue evidente que la escolarizacion representaba una variable notoriamente mas significativa que la edad. De hecho, el efecto de la edad estuvo limitado a las pruebas de memoria, pruebas visoperceptuales y pruebas visoconstruccionales. Al utilizar un rango amplio de educacion, se hizo evidente que el nivel educacional representaba una variables relativamente menos significativa en sujetos con altos niveles educacionales. En el segundo analisis realizado por Ostrosky et al. (29), se encontro que siete pruebas establecian diferencias entre el primero y el segundo grupo educacional (analfabetos vs sujetos con 1-4 anos de escolaridad), en tanto que solo dos pruebas mostraron diferencias entre el tercero y el cuarto grupo educacional (5-9 anos de educacion vs 10-19 anos de educacion). Los efectos de la escolarizacion se encontraron practicamente en todas las pruebas, excepto: orientacion espacial, digitos en progresion, funciones motoras y reconocimiento de palabras. Algunas de las diferencias fueron evidentes al comparar sujetos analfabetas con sujetos con uno o dos anos de educacion. Otras diferencias solo se observaron al comparar grupo educacacionales extremos. Conclusiones El efecto educacional sobre la ejecucion en pruebas de evaluacion neuropsicologica no es un efecto linear. Las diferencias entre cero y tres anos de educacion son altamente significativas; las diferencias entre tres y seis anos de educacion son menores; entre seis y nueve anos aun

menores, y asi sucesivamente. No se espera practicamente ninguna diferente entre 12 y 15 anos de educacion. Es decir, el efecto educacional reprenta una curva negativamente acelerada. La razon es sencilla: las pruebas neuropsicologicas usualmente tienen un techo bajo. Si se comparan sujetos con aproximadamente 11-12 anos y 14-15 anos de educacion (3233) se esperan muy pocas o ninguna diferencia en la ejecucion de pruebas de evaluacion neuropsicologica. Esto sin embargo, no puede generalizarse a otros niveles educacionales. De todas maneras la educacion representa la variable mas significativa en la ejecucion de pruebas de evaluacion neuropsicologica. Los bajos puntajes observados en sujetos analfabetos pueden deberse parcialmente a diferencias en oportunidades de aprendizaje de aquellas habilidades que el examinador considera como mas relevantes, aunque evidentemente no representan realmente habilidades relevantes para la supervivencia del analfabeta. Tambien puede deberse al hecho de que los sujetos analfabetos no estan acostumbrados a ser evaluados en situaciones formales ( es decir, no han aprendido a comportarse en una situacion de evaluacion). Mas aun, una prueba neuropsicologica representa una situacion sin sentido que muchas personas puede encontrar sorprendente y absurda. Las pruebas de evaluacion frecuentemente incluyen materiales sin sintido. Un sujeto con baja escolarizacion, por ejemplo, al copiar una figura sin sentido puede tratar de darle sentido, simplemente porque lo inexistente no se puede representar. Es necesario tambien tener presente la existencia de diversas variables intervinientes asociadas con el analfabetismo. El analfabetismo es mas frecuente en estratos socioeconomicos bajos. Se ha senalada una asociacion entre el nivel socioeconomico y ciertas patologics del sistema nervioso ( 34). Algunos estudios han senalado que los sujetos de niveles socioeconomicos bajos reciben cualitativa y cuantitativamente menos estimulacion en su hogar, en comparacion con sujetos de altos niveles socioeconomicos. Esta estimulacion diferencial contribuye al desarrollo de estilos distintos de conducta (35). Los resultados de estos estudios indican que el desarrollo en niveles sociales empobrecidos resulta en una estimulacion disminuida, que a su vez modifica el desarrollo del sistema nervioso central. Se ha observado que algunas patologia del sistema nervioso, por ejemplo la epilesia, son mas frecuentes en paises en desarrollo y en niveles socioeconomicos bajos que en paises industrializados y en individuos de niveles socioeconomicos altos (e.g., 36). El analisis de la ejecucion de poblaciones analfabetas en medidas neuropsicologicas sugiere que las habilidades cognoscitivas, tal como se miden en pruebas neuropsicologicas, se hallan significativamente asociadas con el nivel de escolaridad (37). Es un error suponer que la incapacidad para ejecutar tareas cognoscitivas simples necesariamente debe interpretarse como una anormalidad en el funcionamiento cerebral. El nivel de escolarizacion puede representar la variable fundamental. La escritura tiene solo cinco o seis mil anos de historia y obviamente el hombre pre-historico fue analfabeta. El conocimiento cultural y las habilidades cognoscitivas mediadas a traves de la escritura representan una adquisicion historica reciente. El analisis del analfabetismo puede enriquecer notoriamente la comprension acerca de la organizacion cerebral de las habilidades cognoscitivas en condiciones normales y patologicas.

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Disciplina que estudia las relaciones entre el comportamiento y las funciones del cerebro. Intenta explicar el vnculo entre un dao (adquirido o sobrevenido) en una zona cerebral y una anomala en la conducta. Encuadrada dentro de las Neurociencias cognitivas.

Su objetivo principal es estudiar las funciones cognitivas y conductuales desde una vertiente biolgica y, concretamente, el sistema nervioso central. Emplea instrumentos de evaluacin consisten en cuestionarios cognitivos, bateras cognitivas y pruebas neuropsicolgicas que nos permiten conocer el perfil y el rendimiento cognitivo de cada una de las personas, teniendo en cuenta caractersticas individuales. Mediante una exploracin neuropsicolgica o estudio de las capacidades cognitivas (memoria, atencin, lenguaje, funciones ejecutivas, etc.) se valorar el rendimiento cognitivo y detectar los posibles dficits de cada persona.

A quin va dirigido?

Se pueden beneficiar las personas que hayan sufrido una lesin cerebral, como un traumatismo craneoenceflico (TCE), un accidente cerebrovascular (AVC), o una enfermedad neurodegenerativa (enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, Esclerosis Mltiple, Enfermedad de Huntington) o enfermedades del desarrollo (Epilepsia, Parlisis cerebral, TDAH) en definitiva, cualquier persona que quiera estimular sus funciones cognitivas. FUNCIONES BSICAS DEL NEUROPSICLOGO:

EVALUACIN:

Tiene por objetivo IDENTIFICAR, DESCRIBIR Y CUANTIFICAR los dficits cognitivos, emocionales y las alteraciones conductuales que se derivan de las lesiones y disfunciones cerebrales. Supone una serie de actividades ordenadas: Recogida de informacin, seleccin de las pruebas, administracin, interpretacin y diagnstico, planificacin del tratamiento y finalmente realizacin del informe.

INTERVENCIN:

Implica la identificacin de los objetivos y necesidades de la intervencin, formulacin del programa de intervencin, implantacin, supervisin y adaptacin de los programas a las necesidades de cada paciente y evaluacin de la eficacia del tratamiento. Consiste en: REHABITACIN NEUROPSICOLGICA. Intervencin teraputica con el objetivo de optimizar la RECUPERACIN de las funciones cognitivas afectadas, as como facilitar estrategias que permitan COMPENSAR los dficit. Tambin incluye el tratamiento de los trastornos emocionales y de la conducta asociados a la propia lesin, con el fin de facilitar el proceso de adaptacin de la persona. ESTIMULACIN NEUROPSICOLGICA. Intervencin encaminada a estimular las FUNCIONES NO DESARROLLADAS y PRESERVAR aquellas no deterioradas, con el objetivo de aumentar o mantener la autonoma del paciente durante el mximo de tiempo posible.