Villalpando B JM Demencias. En D'Hyver e y Gutirrez-Robledo LM. Geriatra.

Mxico: Editorial El Manual Moderno; 2006 p. 371-390

Juan Manue/ Villa/panda Berumen
GENERALIDADES
La poblacin mundial est envejeciendo; se estima que para
el ao 2050 el porcentaje de individuos de la tercera edad
aumentar de 8 a 21 %, Y en Mxico uno de cada cuatro
ciudadanos ser mayor de 65 aos. Si bien las demencias no
se presentan en forma exclusiva en la poblacin geritrica,
su prevalencia aumenta de manera considerable con la edad.
A los 65 aos, alrededor de 1 % de la poblacin la presenta-
r, y se duplicar su prevalencia cada cinco aos, por lo que
a los 80 aos alrededor de 30% de los ancianos se vern
afectados, y para la dcima dcada estas cifras superarn 50%.
Su presencia se ha relacionado con un mayor grado de de-
pendencia funcional un mayor riesgo de institucionalizacin,
un mayor consumo de recursos y una reduccin significati-
va en la calidad y expectativa de vida. A nivel mundial, y
tambin en Mxico, se estima que alrededor de 9% de los
adultos mayores padecen alguna forma de deterioro
cognitivo y que no siempre reciben una oportuna atencin,
una realidad actual de la salud mental de los ancianos en
nuestro pas.
CONCEPTO DE DEMENCIA
La demencia es un sndrome adquirido, caracterizado por el
deterioro significativo en las funciones cognoscitivas de un
sujeto con respecto a su nivel previo de desempeo y resul-
tando en un deterioro en su funcionalidad. La definicin
operativa dada por el DSM-IV la define como:
"El desarrollo de mltiples dficit cognitivos, manifes-
tado por un deterioro prominente y precoz en la memoria
aunado a la presencia de al menosuno de los siguientes da-
tos: afasia, apraxia, agnosia o alteracin en las funciones
ejecutivas. Estos dficit no deben presentarse en forma ex-
clusiva durante un estado de delirium, y deben ser lo bastante
Demencias
graves como para provocar un deterioro significativo en sus
actividades sociales y laborales, siendo esto un deterioro con
respecto al nivel previo de actividad".
Esta definicin ha sido ampliamente criticada, pues se
basa en los signos y sintomas de la enfermedad de Alzheimer,
dndole un peso mayor al dficit de memoria con respecto
a otros dominios cognitivos, situacin que no siempre se
observa en una demencia debida a otras causas.
DEMENCIAS DEGENERATIVAS
Y NO DEGENERATIVAS
La demencia no es un diagnstico como tal. Existen ms de
70 causas que ocasionan la presencia de un sndrome de-
mencial, mismas que pueden clasificarse de diversas mane-
ras. Sin embargo, una de las maneras ms sencillas y tiles
de hacerlo es dividirlas en aquellas causadas por una enfer-
medad originada y 'exclusiva del sistema nervioso central,
llamadas demencias neurodegenerativas y aquellas que son
consecuencia de enfermedades que si bien tienen manifes-
taciones. a nivel no son debidas "a un problema pri-
mario a este nivel, las demencias no degenerativas (cuadro
37-1).
Las principales demencias neurodegenerativas son la
enfermedad de Alzheimer, la enfermedad por cuerpos de
Lewy, la degeneracin lobar frontotemporal y otras taupatas,
las atrofias lobares, la enfermedad de Parkinson, la parlisis
supranuclear progresiva/la degeneracin corticobasal,la atrs>-
fia multisistmica, la enfermedad por cuerpos argiroflicos
y la corea de Huntington, entre otras. Hay una gran canti-
dad de demencias de tipo no degenerativo, mismas que
pueden agruparse en los siguientes subgrupos: enfermeda-
des. cerebrova$culares, toxicometablicas, infecciosas, relacio-
nadas con priones, neurogenticas, desmielinizantes, neopla-
sias, demencias postraumticas, la hidrocefalia normotensa
y los padecimientos psiquitricos.
372 Geriatra (Capitulo 37)
Cuadro 37- 1. Demencias degenerativas y no degenerativas
Demencias degenerativas
Enfermedad de Alzheimer
por cuerpos de Lewy .
Degeneracin lobar fronto-temporal
Enfermedad de Parkinson
Parlisis supranuclear progresiva
Degeneracin crtico-basal
Atrofia multisistmica
Otras tauopatas
Enfermedad de Huntington
Enfermedad por cuerpos argiroflicos
DEMENCIAS MS FRECUENTES
EN LOS ANCIANOS
En el anciano las tres primeras causas de demencia son la
enfermedad de Alzheimer el deterioro cognitivo vascular y
demenci a con cuerpos de Lewy que en conjunto expli can
alrededor de 70 a 80% de todos los casos. Ms de 60% de
los pacientes aosos con demencia tienen una enfermedad
de Alzheimer (EA) . Despus de sta, la demencia con cuer-
pos de Lewy es la segunda causa ms frecuente de origen
neurodegenerativo que segn resultados de autopsias est
presente en un l Oa 15% de los sujet os aosos con demen-
cia seguida por la demencia frontotemporal. La segunda
causa ms frecuente de demencia en general, y la ms fre-
cuente de tipo no degenerativo, es el deterioro cognitivo
"ascular, cuya frecuencia osci la entre 25 y 30% de todas las
demencias en el adul to mayor.
Demencias no degenerativas
Enfermedades cerebro-vasculares
in"fecciones
Meningitis (tuberculosis)
Encefalitis (VHS; VIH, Lyme, etc.)
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Neurosfi lis
Enfermedad de Whipple
Priones
Enfermedad de Creulzfeldt-Jakob
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante
Sndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker
Insomnio fami li ar fatal
Txico-metablicas
Por drogas o alcohol
Por agentes industriales o metales pesados
Por monxido de carbono
Alteraciones hidroelectrol iticas
Hipoxia/isquemia
Hipoglicemia
Deficiencias nutricias (vitamina 8t. vitamina 8
12
)
Enfermedades autoinmunes (lupus, Sj6gren, sarcoidosis)
Enfermedades tiroideas, renales, pulmonares, hepticas, etc.
Neurogenticas
Ataxias espinocerebelosas
Atrofia dentato-rubro-palidal
Enfermedad de Hall ervorden-Spatz
Gangl iosidosis
Enfermedad de Kuf (Iipofuscinosis)
Enfermedad de Joseph-Machado
Enfermedad de Lafora
Encefalopatias mitocondriales
Porfirias
Degeneraciones hepato-lenticular
Oesmelinizantes
Esclerosis mltiple
Neoplsicas
Sndromes paraneoplsicos
Efectos directos de lesiones primarias o metastsicas
Postraumaticas
Hematoma subdural
Demencia pugilstica
Otras
Hidrocefalia normotensa
Enfermedades psiquitricas (depresin, etc.)
ENFERMEDAD DE ALZHElMER
Es la demencia neurodegenerativa primaria ms fTecuente
t
y la
principal causa de demencia a nivel mundial; entre 60 a 70% de
todas las demencias se deben a una enfermedad de Alzheimer
(EA) . Su prevalencia general en mayores de 65 aos que viven
en comunidad oscila entre 6 y 10%, misma que va de 1 % a los
60 aos y aumenta en forma exponencial cada cinco aos hasta
alcanzar 35 a 40% en mayores de 85 aos.
La mayora de los casos son de aparicin tarda - des-
pus de los 60 ail 0s- y sin antecedentes famili ares impor-
tantes de la misma enfermedad. es decir, son casos de EA
ll amados espordicos. Sin embargo, alrededor de 10% tie-
nen un inicio temprano (por lo comn despus de los 40,
pero antes de los 60 aos), adems de una importante his-
toria familiar de varios parientes de primer grado y de dife-
rentes generaciones con EA; esta minora de los casos suele
deberse a mutaciones genticas especficas que ll evan al
desarroll o de la enfermedad, catalogada como EA familiar.


o
,


o

g
j
,


"ii
o

"

E


E
!

i1





Q
.-
En la actualidad se conocen tres genes diferentes cuyas
mutaciones explican algunos de los casos de EA familiar y
tienen un patrn de herencia autosmico dominante. La
mutacin ms frecuente, que explica 6% de los 'casos de
EA, se localiza a nivel del gen que codifica a la presenilina 1
en el cromosoma 14. Una segunda mutacin que origina
EA se presenta en gen que codifica a la presenilina 2 en el
cromosoma 1; esta mutacin explica a menos de 0.1 % de
los casos de Alzheimer. Hasta el momento no se conoce
con exactitud la funcin de estos genes, pero parecen estar
relacionados con las secretasas, enzimas que participan en
e! metabolismo de la proteina precursora de amiloide (PPA),
proteina clave en la fisiopatologia de la enfermedad de
Alzheimer (ver ms adelante). La tercera mutacin conoci-
da hasta el momento se encuentra en el cromosoma 21, a
nivel del gen que codifica a la PPA y explica alrededor de
0.4% de los casos de EA.
Existe, sin embargo, un buen nmero de pacientes que
tienen historia familiar positiva para EA sin presentar una
franca herencia mendeliana de la misma ni alguna de las
mutaciones antes mencionadas. En estos casos dicha asocia-
cin podra deberse a la interaccin de otros genes y factores
de riesgo que incrementen las probabilidades de presentar
esta demencia sin ser propiamente factores causales.
Factores de riesgo
Dentro de los principales factores de riesgo para la EA es-
pordica existen:
Edad avanzada: la prevalencia de la EA se duplica cada
cinco aos a partir de los 60 aos de edad, y su inci-
dencia aumenta de manera progresiva y exponencial
despus de los 75 aos.
Apoe4: la apolipoporoteina E es una protena que in-
terviene en el transporte de lpidos y desempea un
papel importante a nivel cerebral. Todo individuo tie-
ne dos copias de la misma que pueden ser de tres
iso formas diferentes cada una codificada por un alelo
distinto en el brazo largo de! cromosoma 19: E2, d o
84. El alelo ms frecuente en la poblacin abierta es el
83 (70 a 80%), seguido por el 84 (10 a 20%) y el E2 (2
a 8%), pero el alelo Ap08-4 se encuentra sobrerrepre-
sentado en los pacientes con Alzheimer; este alelo au-
menta la vulnerabilidad del individuo de desarrollar
una EA sin ser un factor causal como tal. Cuando una
de las dos Ap08 del sujeto es 84 (heterocigoto), el ries-
go de EA se incrementa al doble, pero si ambas son 84
(bomocigoto), el riesgo es 10 veces mayor al de la po-
blacin normal; adems se asocia con un inicio ms
temprano de la EA espordica y con una evolucin
ms rpida con respecto a los sujetos con esta demen-
cia, pero sin E4. No se conoce el motivo por el cual la
ApOE-4 incrementa el riesgo de una EA, pero se sugie-
re que podra ac:tuar como una "chaperona",
permitiendo al p-amiloide adoptar su estructura p-ple-
gada (ver adelante).
Historia familiar de Alzheimer: hay un incremento dos
a cuatro veces mayor de desarrollar Alzheimer en aque-
llos sujetos con familiares en primer grado que tienen
EA espordico.
Demencias 373
Historia de traumatismo craneoenceflico: algunos es-
tudios sugieren que el haber presentado un trauma cra-
neal significativo favorece el depsito de p-amiloide
en las reas corticales expuestas a dicho traumatismo.
Escolaridad baja: un nivel educativo bajo se asocia con
un incremento en el riesgo de desarrollar EA, al pare-
cer porque una alt a escolaridad o desempeo laboral
de alta demanda incrementa la reserva cognitiva, ya
sea por un aumento en las conexiones sinpticas o por
un mayor desarrollo de estrategias cognitivas que pu
dieran compensar y no hacer evidentes alteraciones cog-
noscitivas incipientes.
Factores de riesgo se ha demostrado
que estos factores incrementan el riesgo de desarrollar
EA, independientemente de la probabilidad de pre-
sentar eventos vasculares cerebrales, como lo son la hi-
pertensin arterial, diabetes mellitus, hipercolestero-
lemia, hiperhomocisteinemia, tabaquismo y obesidad.
Otros factores: diversos estudios han identificado va-
rios factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer,
como el gnero femenino, un bajo coeficiente intelec-
tual, capacidad lingstica y los escasos lazos sociales.
Fisiopatologa
Como se ha mencionado antes, la protena precursora del
amiloide y su producto de degradacin, el p-amiloide (PA),
tienen un papel central en la fisiopatogenia de la EA. sta
es la idea central detrs de la teora de la cascada amiloidea,
que sugiere que la produccin y acumulacin anormal del
pA es la lesin inicial y desencadenante de la enfermedad
de Alzheimer. El pptido pA proviene de una proteina trans-
membranalllamada proteina precursora del amiloide (PPA).
sta es sintetizada en el citoplasma de la neurona y se mue-
ve a lo largo del axn, pudiendo intervenir en el transporte
axonal, si bien su funcin es an mal conocida. Hay tres
tipos de enzimas que metabolizan a la PPA, la a, j3 y y
secretasas (figura 37-1).
En el metabolismo normal de la PPA, la a-secretasa
corta o diva a esta protena a la mitad de su regin trans-
membranal dentro de lo que seria la porcin pA, evitando
que se forme el j3-amiloide; en el cerebro suele haber muy
poco pA y no se deposita. A diferencia de lo que sucede
normalmente, en la EA se forma pA cuando la PPA es
metabolizada por una va alterna a la de la a-secretasa, lla-
mada la va de la B-secretasa; en sta, la PPA es clivada, no
por la a sino por la B-secretasa, creando un fragmento
peptidico de 40 o 42 aminocidos llamado j3A. Estos
oligmeros de pA adquieren una conformacin tridimen-
sional p-plegada, volvindose insolubles y depositndose
fuera de las neuro"nas a nivel cortical. Dichos depsitos pue-
den afectar la funcin y sobrevida neuronal, ya sea por un
efecto citotxico directo, al incrementar la formacin de
radicales libres Y: el estrs oxidativo a nivel local, por activa-
cin microglial O alterando la homeostasis del calcio intra-
neuronal al activar enzimas lticas.
Desde el punto de vista histolgico, existen dos tipos
de lesiones tipicas en la enfermedad de Alzheimer: las pla-
cas seniles y la patologia neurofibrilar.
a) Placas seniles: son lesiones extraneuronales dadas por
el depsito de pA. Hay tres tipos de placas seniles: las
, )'1
374 Geriatra (Captulo 37)
_D_
/
Va de la ex secretasa
(no amiloidognica)
Neuritas distrficas
(patologa neurofibrilar)
Citoplasma
"neuronal
/ y secretasa a secretasa
/
PPA

Va de la IS secretasa
/'

Membrana celular
/ '
Holigmero PA
y secretasa Ji secretasa
Fi gura 37-1 . Hiptesis de la cascada amiloidea: formacin del beta amiloide (PPA: protena precursora del amiloide; f3A: beta amiloide).
pla"cas difusas, que son lesiones tempranas ca racteri-
zadas tan slo por el depsito del J3A de 42 aminoci-
dos que an no se ha organizado; las placas neurticas,
que son lesiones esfricas de 50 a 200 micras cuyo
ncleo est dado por depsitos focales de J3A de 40
aminocidos y que se encuentra rodeado por una co-
rona de neuritas distrncas, en particular axones, al -
terados por la patologa neurofibrilar. Tambin son
lesiones ricas en colesterol y ApOE, y en la periferia
hay astrocitos reactivos, microglia activada, a -I -anti-
tripsina, a -2-macroglobulina, interleuci nas 1 y 6, y
componentes tempranos del compl emento, testigos
todos de la presencia de un proceso inflamatorio. El
ltimo tipo de placa es una lesin vieja o placa que-
mada, en la cual slo se ve un ncleo denso de BA.
Las placas senil es se distribuyen de manera difusa en
toda la corteza cerebral.
b) Patologa neurofibril ar: consiste en el acmulo intra-
neuronal de fibras anormales formadas por fil amen-
tos helicoidales pareados compuestos principalmen-
te por protena compuestos principalmente por
protena (Tau) hiperfosfori lada. Hay tres siti os dife-
rentes en los que localiza la patologa neurofibrilar, a
manera de maraas u ovi llos neurofibrilares en el cuer-
po de la neurona, como fibras tortuosas en las dendritas
distrficas de dich as neuronas, y en los axones __
distrfcos que forman la corona de la placa neurtica.
La patologa neuroflbrilar aparece y se extiende de
manera ordenada y sistemtica, y su presencia en dis-
tintas reas corticales correlaciona bien con la presen-
cia de las diferentes alteraci ones cognoscitivas de la
EA. En estadios tempranos y cuando el paciente an
est asintomtico, se observan ya lesiones neurofibri-
lares a nivel de la cort eza entorrina y la regin
hipocmpica de los temporales internos; su presenci a
se da despus en regiones corticales y sub cort ical es
cercanas al sistema lmbico ya afectado; despus pro-
gresan a las cortezas asociativas, comenzando por el
neocrtex temporal inferior y anterior, para despus
darse en la corteza temporal superior, parietal y
prefrontal, tendi endo a respetar las cortezas motoras
y sensoriales primarias.
El dao producido por las placas seniles y la pato-
loga neurofibrl ar ll eva finalmente a la prdida
neuronal. Una manifestacin temprana de est as alte-
raciones es la prdida de la densidad sinpti ca, vista
de manera principal en las regiones donde hay placas
neurt icas. De forma ms tarda se da la perdida
neuronal, sobre todo en regiones con alta densidad de
patolog a neurofibrilar, y se traducen mi croscpica-
ment e en la presencia de atrofi a, que en un inicio se
__ :-.. e en las regiones temporales internas; luego predo-
1).5
rt-._
mina ya en las cortezas parietotemporales y en forma
tarda se observa ya una atrofia cortical generali zada.
Adems de las alteraciones estructurales mencionadas, existe
tambin una importante modifi cacin a nivel de l a neuro-
transmisin cerebral. En particular, el sistema colinrgico
se ve muy reducido por la afeccin precoz del ncleo basalis
de Meynert, principal sitio de produccin de acetilcolina.
La acetilcolina se ha relacionado con los procesos de apren-
di zaje y de atencin sostenida y el grado de dficit de dicho
neurotransmisor se correlaciona con el grado de dfi cit
cognitivo en la EA. Tambin se ve una reduccin de alrede-
dor de 50% de la funcin de los sistemas serotoninrgicos,
noradrenrgicos, GABA-rgicos y glutamatrgicos.
Cuadro clnico
Cl nicamente, la EA se caracteriza por ser una demencia de
inicio insidioso y evolucin progresiva. Para su mejor estu-
dio, pueden separarse las alteraciones cognoscitivas con base
en los dominios afectados en este padecimiento:
Memoria: los problemas de memoria son en forma t-
picamente el primer sntoma de la EA. Los pacientes
pierden objetos, repiten preguntas, olvidan nombres y
citas, entre otras cosas, llegando ello a interferir con
sus acti vidades de la vida diaria. Estos problemas se
dan tanto para la informacin verbal como para la no
verbal y predominan los olvidos de recuerdos recien-
tes/ mientras que la memoria de hechos remotos est
mejor conservada. La memorizacin de nueva infor-
macin es deficitaria debido a un dficit en el almace-
namiento o consolidacin de la misma. La memoria a
corto plazo, es decir, aquella memoria de capacidad y
duracin limitada que mantiene informacin slo du-
rante el tiempo suficiente para utilizarla (p. ej., leer un
nmero telefnico y marcarlo) est bastante conserva-
da, y l a memoria de procedimient os motrices
sobreaprendidos se mantiene hasta muy avanzada l a
enfermedad.
Lenguaje: conforme progresa la enfermedad los pro-
blemas de lenguaje van cambiando. Las manifestacio-
nes iniciales, que suelen verse desde etapas tempranas
de la EA, son de una afasia anmica; los pacientes no
encuentran las palabras para nombrar objetos, entre
otras cosas, a pesar de conservar el conocimiento sobre
los mismos. Utilizan circunloquios, pal abras vagas
("este", "eso", "esa cosa") o describen los objetos en lu-
gar de nombrarlos a manera de compensacin. Ms
adelante se observan ya manifestaciones de una afasia
transcortical con problemas de comprensin agrega-
dos a la anomia adems de alteraciones en la semntica
y gramtica; la escritura est ms afectada que la lectu-
ra, pero la repeticin est bien conservada. En forma
tard a se observa ya una afasia global con una descom-
posiCin total d"l lenguaje oral y escrito; los pacientes
tienen problemas incluso para comprender las frases
ms elementales. El desenlace final es el mutismo.
Capacidades gestuales: son poco evidentes a inicios
de la enfermedad a menos que se busquen de manera
intencionada, pero poco a poco se hacen ms eviden-
Demencias 375
tes. Se observa una apraxia ideomotriz, con problemas
para l1evar a cabo gestos encaminados hacia una activi-
dad a consecuencia de una prdida de la representa-
cin motriz del gesto/ aunque pueden reconocer el mis-
mo. En forma tarda se pi erde incluso la concepcin
misma del gesto de utili zacin de un objeto dado, es
decir, una apraxia ideatoria. Estos problemas llevan a la
larga a comprometer seriamente la independencia del
sujeto. Tambin se da una apraxia visuoconstructiva, bien
evidenciada ante la incapacidad para copiar dibujos.
Problemas visuoespaciales: implica la dificultad o im-
posibilidad de darse cuenta del espacio. Esto lleva a
una desorientacin temporoespacial precoz y, asocia-
da a los problemas de memoria, conduce a que los pa-
cientes se pi erdan en lugares poco familiares al inicio y
en etapas avanzadas, incluso en espacios bien conoci-
dos, como su vivienda. Se observan tambin proble-
mas para manipular mentalmente dicha informacin
espacial, por lo que la copia de dibujos se vuelve
deficitaria; la escritura puede verse afectada, y la lec-
tura de un plano se vuelve impOSible, entre otras cosas.
Agnosias: se presenta en forma tard a en algunos pa-
cientes y se manifiesta como la imposibilidad para re-
conocer obj etos/ imgenes, rostros, etctera.:
Funciones ejecutivas: al inicio slo hay alteraciones
muy sutiles; es ms evidente en estadio moderado. Se
manifiesta por un si ndrome disejecutivo; problemas
de la abstraccin, juicio y razonamiento. Llega incluso
a afectar la autopercepcin y la conciencia de estar en-
fermos.
Estos pacientes cursan a menudo con problemas psicocom-
portamentales. Entre 60 y 88% los presentarn durante el
curso de su enfermedad, siendo ms frecuentes en estadios
moderados y avanzados. Son el result ado de cambios
neurobiolgicos en reas especficas del sistema nervioso
central, favorecidos por una predisposicin gentica y si-
tuaciones del medio ambiente. A diferencia de las altera-
ciones psiquitricas de origen idiomtico, pueden presen-
tarse varios de estos problemas de manera simultnea;
adems, su intensidad flucta a lo largo del tiempo y tien-
den a reincidir. Se asocian con un incremento en el deterio-
ro cognitivo; disminuyen de manera importante la calidad
de vida del paciente; aumentan las posibilidades de que se
lastime; incrementan el uso de medicamentos psicotrpi-
cos y el riesgo de institucionalizacin. Se han relacionado
con la aparicin de sobrecarga y sntomas depresivos en el
cuidador. Estos sntomas pueden agruparse en cinco gran-
des grupos:
1. Cambios en la personalidad: l a apata es el sntoma
psicocqmportamental ms frecuente en la EA, manifes-
tada como una falta de motivacin del sujeto, indiferencia
y reduccin en la capacidad para iniciar por s mismo
actividades o acciones especficas; a diferencia de un es- ;
tado depresivo, no hay .tristeza o un "'sufrimiento moral
asociado; se le ha relacionado con un hipometabolismo
en la corteza cingular anterior. Un sntoma frecuente y
muy incipiente es el retraimi ento social y conforme se .
ve afectada la corteza prefrontal se puede ver tambin
una conducta impulsiva y desinhibida. ) b.
376 Geriatra
2. Cambios en el afecto: aunque la depresin mayor no es
muy frecuente, pueden presentarse snton1as depresivos
en 25 a 50% de los suj etos con EA a lo largo de la enfer-
meda,d. Su presenci a se ha relaci onado con la aparicin.
de agitacin y agresividad en estadios ms avanzados, pero
en algunos casos puede ser un sntoma muy de
la EA, existiendo dudas con respecto a si la depresin de
ini cio tardo es un factor de riesgo para desarrollar
Alzheimer o si es una manifestacin incipiente de la mis-
ma. Se puede observar tambi n un comportamiento
disfrico, pero la mana como tal es muy poco frecuente
y su aparicin debe llevar a considerar la posibilidad de
una etiolog a diferente para el sndrome demenci al.
3. Psicosis: entre 30 y 60% de los pacientes cursarn con
algn sntoma de este grupo. Incluyen las ideas delirantes
que suel en ser poco elaboradas, fluctuantes, enquistadas
y con frecuencia en relacin con persecucin, dao} celos
o robo. Pueden ocurrir alucinaciones de predominio vi-
suat de corta duracin y que provocan poca ansiedad, o
presentarse ideas vagas como el sentir que hay alguien
ms en el cuarto o viviendo en su casa. Tambin se dan
problemas de identifi cacin errnea tanto de lugares,
como la sensacin de que su casa no es realmente su casa
sino otro sitio, como de personas, como creer que los per-
sonajes vistos en la t elevisin estn presentes en l a
habitacin, hasta un verdadero sndrome de Capgras, en
el cual los pacientes creen que las personas que les son
familiares han sido reemplazadas por impostores.
4. Agitacin/agresin: se ve en algn momento en 50 a
70% de los pacientes con EA, usualmente en estadios
moderados a avanzados. Este grupo abarca todas las acti -
vidades y comportami entos verbales o motrices que sean
napropiados y no resulten de una necesidad real o esta-
do confusional del paciente. Hay cuatro tipos: la conducta
no agrE;siva verbal como vocalizaciones, gritos, habla in-
cesante o repetici ones continuas; la conducta agresiva
verbal como amenazas o groseras; la conducta no agresi -
va motriz como acciones repetitivas, oposicin al cuidado,
deambulacin sin rumbo o seguimiento incesante del cui-
dador; y la conduct a agresiva motriz, como golpes,
mordeduras o araazos.
5. Alteraciones en conductas elementales: los trastornos
del sueo se ven, en 40% de los casos, como una somno-
lencia diurna o una perturbacin del sueo nocturno, Esto
puede asociarse a una inversin o desintegraci n del ci-
clo sueo-vigilia. Pueden presentarse tambin cambios
en el apetito, como la aparicin de anorexia que con fre-
cuencia lleva a una prdida de peso, o el cambio de gusto
hacia un tipo de alimentos particular, a menudo de sabor
dulce. Algunos paci entes cursan con al teraciones en la
conducta sexual, con frecuencia una reduccin en la libido
y la actividad sexual, y si bien pueden cursar con hiper-
sexualidad, sta es rara en la EA.
Exploracin fsica
(Capitulo 37)
cional (gegenhaltel1), rueda dentada, mioclonas, etc., sin ha-
ber un verdadero sndrome parkinsnico. Tambi n se ve tar-
damente la reaparidn de reflejos primitivos, incontinen-
cia urinaria Q fecal y crisis convulsivas tnico-clnicas
generalizadas. Se 'distinguen tres estadios progresivos en la
evolucin de la EA: :
Estadio leve: por lo comn corresponde a una califica-
cin en la prueba de Folstein (MMSE por sus siglas en
ingls) de 24 a 19 puntos aproximadamente. Predomi -
nan los probl emas cognitivos, siendo ms evidentes tos
trastornos de la memoria, lenguaje y orientacin; hay
pocos problemas conductu.ales, por lo regular depre-
sin o apata, y la funci onalidad comienza a verse re-
ducida.
Estadio moderado: en estos pacientes la puntuacin de
la prueba de Folstein suele ser de entre 18 y 10 puntos.
Los problemas cognitivos son muy evidentes, presen-
t ndose un verdadero sndrome afaso-apraxo-agnsico,
adems de la amnesia; los problemas conductuales au-
mentan en frecuencia cada vez ms; la funcionalidad
est ms y ms comprometida y el deterioro es ms
rpido que en el estadio precedente.
Estadio avanzado: la puntuacin de la prueba de Folstein
es ya menor a !O puntos y los pacientes ti enen probl e-
mas cognitivos severos, haciendo prcticamente impo-
sible la evaluacin de los mismos; los problemas con-
ductuales son va riabl es y son funcionalment e
dependientes incluso para llevar a cabo las actividades
bsicas de autocuidado. Se ven signos neurolgicos, ll e-
gando incluso a presentarse problemas para la deglu-
cin; la movi lidad se va reduciendo y el desenlace final
es de una rigidez en flexi n asociada a un estado de
mutismo.
La sobrevida promedio de un paciente con EA desde su
di agnstico temprano es de 8 a 10 aos (con extremos de 2
a 20 aos de duracin). Las principales causas de mortali-
dad se deben a compl icaciones de una inmovilizacin
prolongada como desnutricin, deshidratacin, neumona,
infecciones o sepsis.
No exist en estudios diagnsticos precisos para esta en-
fermedad, por lo que su identificacin es en esencia clnica
y apoyada en estudios de imagen. En 1984 la NINCDS-
ADRDA propuso una serie de criterios diagnsticos que se
han vuelto el estndar de oro para este propsito. Cuando
son aplicados por personal experimentado, ]a sensibilidad
de los mismos es de hasta 65% y la especifi cidad de 75%.
Sin embargo, los criterios mismos sealan que el diagnsti-
co defi nitivo de una EA no puede hacerse sino con
confirmacin histopatolgica y clnicamente slo puede
hacerse diagnstico de una EA probable ante un cuadro
tpico o EA posible en cuadros ms atpicos (cuadro 37-2).
El diagnsti co clinico de la enfermedad de Alzheimer
se apoya principalmente en est udios de imagen estructural
o funcional del cerebro. En los estudios estructurales, como
La exploracin f sica y neurolgica es poco reveladora, con- la t omografa computada o resonancia magntica nuclear,
trari o a lo que se ve en otros tipos de demencias, Algunos se observa precozmente una atrofia bilateral y progresiva a
signos neurolgicos pueden evidenciarse en estadios avan- nivel de las regiones temporales internas, en especial la for-
zados de la EA, principalmente debidos a cambi os en el macin hipocampica; posteriormente se observa ya una
tono muscular; hay hipertonas, paratonas, ri gidez oposi- atrofia corti cal generalizada progresiva y difusa, pero que I 1
---

Cuadro 37-2. Criterios diagnsticos de la
NINCDS-ADRDA para la enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Alzheimer definitiva
Criterios clnicos de una enfermedad de Alzheimer probable
Evidencia histopatolgica por biopsia o autopsia de cambios com-
patibles con una EA
Enfermedad de Alzheimer probable
Demencia documentada por examen clnico, evaluacin cognos-
citiva (MMSE, Blessed) y corroborada con posterioridad con
las pruebas neuropsicologas apropiadas
Dficit en dos o ms reas cognoscitivas
Deterioro progresivo de la memoria y otras funciones cogniti vas
Ausencia de problemas del alerta concomitantes
Inicio ent re los 40 y 90 aos, con mayor frecuencia despus de
los 65 aos.
Ausencia de otras causas sistmicas o neurolgicas que puedan
explicar, directa o indi rectamente, las alteraciones progresi-
vas de la memoria y cognicin
El diagnstico de una enfermedad de Alzheimer probable se basa
en:
Deterioro progresivo de funciones especficas como el len-
guaje (afasia), habilidades motrices (apraxia). la percep-
cin (agnosia)
Afeccin de las actividades de la vida diaria-Histori a familiar
de problemas similares, en especial con confirmacin
histolgica
Resultados de exmenes paraclnicos: lquido cefalorraqudeo
normal segn estudios convencionales, electroencefalo-
grama normal o con alteraciones inespecficas, atrofia ce-
rebral en imagen que sea progresiva en estudios consecu-
tivos
Otras manifestaciones clnicas compatibles con el diagnstico de
una enfermedad de Alzheimer, despus de la exclusin de
otras causas de demencia:
Periodos de meseta en la progresin de la enfermedad
Sntomas asociados de depresin, insomnio, incontinencia,
delirium, ilusiones, alucinaciones, exacerbacin brutal de
manifestaciones verbales, emocionales o fsicas, proble-
mas sexuales, prdida de peso
Otras alteraciones neurolgicas, en especial en estadios avan-
zados de la enfermedad (hipertona, mioclonfas, proble-
mas de la marcha ... )
Crisis epilpticas en estadi os avanzados de la demencia-
Tomografa computarizada de crneo normal para la edad
del paciente
Elementos que van en contra del diagnstico de una enfermedad
de Alzheimer probable:
Inicio sbito
Hall azgos neurolgicos focales
Signos neurolgicos focales (hemiparesia, dficit sensitivo,
dfi cit de campos visuales) o problemas de coordinacin
de inicio sbito en la evolucin de la enfermedad
Crisis epilpticas o probl emas de la marcha desde el inicio de
la enfermedad
Enfermedad de Alzheimer posible
El diagnstico de una enfermedad de Alzheimer posible puede
darse en presencia de:
Formas clnicas de inicio, presentacin o evolucin atpica ante
la ausencia de otras causas conocidas de demencia
La coexistencia de un segundo padecimiento sistmico o
neurolgico que pudiera ocasionar una demencia, pero
que no se considera como causal de la .mi sma
En situaciones de investi gacin clnica, ante la presencia de
un dficit cognitivo aislado de agravacin progresiva y en
ausencia de otra causa identificable .
Demencias 377
minucin del flujo sangui neo cerebral, en un inicio a nivel
cingular posterior y despus temporal interna bilateral, y
posteriormente una hipoperfusin cortical generali zada,
pero de predominio parietotemporal bilateral. Los niveles
bajos de f3-amiloide y muy elevados de proteina T en li qui-
do cefalorraqudeo parecen tener una buena sensibilidad y
especificidad para apoyar el diagnstico de la EA, pero su
determinacin se hace slo en algunos laboratorios muy
especializados, es poco accesible en nuestro medio y an
no est estandarizado. La bsqueda de Apoe-4 no se reco-
mi enda, ya que es slo un factor predisponente y su
presencia no agrega mayor certeza al diagnstico clnico ni
tiene valor pronstico.
Manejo farmacolgico
En la actualidad no existe ningn tratamiento que preven-
ga, elimine o revierta los efectos de la EA. Adems de las
medidas de cuidado general y el manejo no farmacolgico,
existen dos clases de medicamentos que han mostrado su
utilidad en e! tratamiento sintomtico del Alzheimer: los
inhibido res de la acetilcolinesterasa y los antagonistas de
los receptores N-metil-D-aspartato (ver apartado corres-
pondiente ms adelantel .Ambos grupos de mediCamentos
han demostrado una eficacia modesta pero significativa al
reducir la velocidad e intensidad de! deterioro cognitivo y
la aparicin de sntomas psicocomportamentales o su in-
tensidad; adems, su uso retrasa el momento en que el
paciente sea asilado y reduce la sobrecarga de! cuidador. Su
efecto se pierde ante la suspensin de los frmacos. La vita-
mina E es un medicamento de utilidad potencial en la EA;
unos cuantos estudios sugieren su utilidad a una dosis de
2 000 UI al dia al retrasar la aparicin de desenlaces adver-
sos, aunque otros ensayos clnicos han revelado resultados
encontrados y se requiere mayor informacin antes de po-
derse recomendar su uso cotidiano; el autor de este captulo
no la utiliza de manera rutinaria y nunca como monoterapia;
sin embargo, la vitamina E suele ser bien tolerada y la com-
binacin con inhibido res de acetilcolinesterasa es segura.
Otros medicamentos, como los esteroides y los antiinfla-
matorios no esteroideos, ya sean no selectivos o selectivos
para COX-2 y los estrgenos, no han mostrado ser eficaces
para el manejo de la EA en estudios controlados y su uso
no se aconseja. La utilidad del ginkgo biloba es difcil de
sustentarse ante resultados encontrados de diversas publi-
caciones cientficas, por lo que no hay informacin suficiente
para poder recomendar su uso.
Manejo de los problemas
psico-compartamentales
El manejo inicial de estos trastornos debe iniciarse descar-
t ando problem:as concomitantes que pudieran haberle
desencadenado p favorecido, incluyendo dolor, impactacin
fecal, dficit sensorial, .depresin, medicamentos y enfer-
medades agudas en general. Es esenci al identificar l a
naturaleza, intensidad, frecuencia, factores precipitantes y
consecuencias de los sntomas psicocomportamentales; ade-
predomina a nivel parietotemporal. En estudios funciona- ms, es importante conocer el riesgo o incomodidad que
les de imagen cerebral, como el PET o SPECT, se observa, esta conducta pudiera ocasionar al paciente y a aquellos a
ya sea una reduccin en el consumo de glucosa o una dis- su alrededor. Lo anterior permitir descartar causas trata-
---- I ~ : S
378 Geriatria
bIes que hayan llevado a la aparicin de los problemas no
cognitivos; establecer metas especficas sobre su manejo} o
incluso determinar si es necesario o no tratarlos.
. Se recomienda iniciar con medidas no farmac()lgicas",
que incluyen el"identificar y corregir las' causas precipitan-
tes, el llevar a cabo intervenciones ambientales como
controlar la luz, el soni do, la temperatura o el grado de esti-
mulacin sensorial en el curso del da, el favorecer
actividades sociales o grupales, el tratar de mantener la
privacidad del paciente en momentos especficos como el
bao, pero sin ponerle en riesgo, o el modifi car la vivienda
para hacerla ms segura al paciente. Otro tipo de medidas
incluyen alguna"s de intervencin conductual, como el edu-
car a los cuidadores sobre la enfermedad, sus problemas y
cuidados para reducir ansiedad y optimizar la atencin del
paciente; el sugerir medidas de distraccin para evitar
enfrentamientos o evitar entrar en conflicto con el paci en-
te, hasta el reforzamiento de conductas adecuadas o el
establecer rutinas fijas que permitan al paciente habituarse
al cuidado necesario.
Es importante t ener siempre en mente que estos pro-
blemas no cognitivos pueden ser secundarios a problemas
fsicos (fro, dolor, enfermedad, etc); pueden estar asocia-
dos con actividades o situaciones especificas que puedan
remediarse o modificarse; pueden ser consecuencia de una
depresin o deliri os paranoides y mejorar al controlar los
mismos; o pueden ser problemas intrnsecos a la enferme-
dad y, segn la intensidad y repercusiones del problema,
pueden llegar o no a requerir atencin.
El manej o farmacolgico, en caso de requerirse, siem-
pre tiene que ir aunado a las medidas de atencin no
farmacolgicas. Antes de tratar, es importante considerar
que muchos snt omas remiten en pocas semanas y podran
no ameritar el uso de medicamentos, o requerirlos slo por
periodos cortos. Dentro de las cuidados generales que de-
ben tenerse estn el iniciar a dosis bajas y aumentar de
manera progresiva en un lapso variable (por lo comn tres
a siete das) hasta ll egar a la mnima dosis efectiva del fr-
maco; el vigilar estrechamente la aparicin de efectos
secundarios como sedacin, confusin, hipotensin, extra-
piramidalismo o mayor deterioro cogniti vo, entre muchos
otros; evitar interacciones farmacolgicas indeseabl es, re-
valorar con frecuencia la posibilidad de descontinuar su uso
e identificar el sntoma especfico a tratar, estableciendo
metas claras y alcanzables para su control, resolucin o re-
duccin en intensidad.
Hay cuatro t ipos de frmacos que se han utilizado para
el manejo farmacolgico de los sntomas psicocomporta-
mentales, aunque su eficacia y utilidad t eraputica est n
apoyadas en pocos estudios a nivel de la literatura mundial.
Los inhibido res de recaptura de serotonina son medicamen-
tos bien tolerados y utilizados con frecuencia tanto para el
manejo de los sntomas depresivos! como para tratar agit a-
cin, desinhibici n o ansiedad que pudi era o no relacionar-
se a una depresin. Algunos anticonvulsivant es, corno el
cido valproico, la carbamacepina y la gabapentina, se utili-
zan como moduladores del nimo para cont rolar agitacin
y agresin, con resultados buenos pero variables. Los neu-
rolpticos son el grupo de medicamentos ms estudiado
para el control de la ansiedad, agitacin y sntomas psicticos,
aunque sus efectos secundarios requieren de gran cuidado
(Capitulo 37)
en su uso; de requerirse, se prefieren neurolpticos atpicos
como la quetiapina, que se asocia a mayor sedacin, o la .
risperidona, que se relaciona con mayor extrapiramidalis-
roo. . _
Los medicamentos usados para el control sintomtico
de los problemas cognitivos de la EA, como la memantina
y los inhibidores de la acetilcolinesterasa, se han asociado
con una discreta pero significativa reduccin en la inciden-
cia de los sntomas psico-conductuales y pueden ayudar a
reducir la intensidad de las alucinaciones, delirios, desinhi-
bicin, apata y ansiedad. Hay diversos frmacos que pue-
den ser de utilidad en situaciones especficas, como el uso
de medroxiprogesterona en cas>, de hipersexualidad, y otros
que son desaconsejados, como las benzodiacepinas, dado su
potencial de agravar los problemas cognitivos; favorecer
confusin y cadas. Se recomienda al lector consultar tex-
tos especficos en la materia en caso de requerir informa-
cin a mayor profundidad.
DEMENCIA CON CUERPOS DE lEWY
Es la segunda demencia neurodegenerativa ms frecuente
que se presenta en el anciano; se estima que entre 15 y 20%
de las demencias en la poblacin adulta mayor se deben a
esta enfermedad. Su prevalencia aumenta con la edad, siendo
de 0.7% a los 65 aos y alrededor de 5% a los 85 aos. Es
una demencia neurodegenerativa primaria de inicio insi-
dioso y evolucin progresiva, ms frecuente en hombres
que en muj eres, cuya edad de inicio suele oscilar entre los
50 y 83 aos y cuya sobrevida promedio es de siete a ocho
aos, similar a la de la enfermedad de Alzheimer. La de-
mencia con cuerpos de Lewy (DCCL) se caracteriza por
ser un sndrome demencial asociado a parkinsonismo y por
la presencia de cuerpos de Lewy en neuropatologa. Esta
entidad comparte muchas caractersticas clnicas y patol-
gicas con la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson,
aunque se consideran como dos sndromes clnicos diferen-
tes. Si bien existen raros casos descritos de DCCL de
herencia autosmica domi nante asociada a mutaciones en
el gen de la a -sinucleina a nivel del cromosoma 4, en la
gran mayora de los casos no se ha identificado alguna alte-
racin cromosmica relacionada con el desarrollo de este
padecimiento.
Hallazgos neuropatolgicos
En la actualidad no exist en criterios neuropatolgicos pre-
cisos para el diagnstico de esta enfermedad. Desde el pun-
to de vista histolgico, no es posible en la actualidad di stin-
guir entre una DCCL y una demencia asociada a la
enfermedad de Parkinson. La presencia de cuerpos de Lewy
es un criterio necesario, pero stos pueden observarse en
otros padecimientos clinicamente diferentes de la DCCL,
desde la enfermedad de Parkinson o la parlisis supranucl ear
progresiva hasta la enfermedad de Alzheimer. Los cuerpos
de Le\vy son inclusiones neuronales citoplasmticas com-
puestas por neurofilamentos proteicos anormalment e
fosforilados, de manera predominante de a-sinuclena, aun-
que la ubi quitina y T se hall an tambin presentes. La a-
sinuclena es una prot ena sinpt ica involucrada en la for-

I
.. !
macin de vesculas y su acmulo anormal, quiz secunda-
rio a un incremento anormal en su produccin, procesa-
miento anormal por el sistema proteosmico o frmacin
de complejos insolubles, lleva a su acmulo a nivel cere-
bral. ste es uno de los problemas centrales de la DCCL, y
que provoca alteraciones sinpticas y neurotoxicidad
En la enfermedad de Parkinson los cuerpos de Lewy se
ven de manera predominante en los ncleos del tallo cere-
bral, en especial en la sustancia nigra y llevan a prdida de
neuronas a ese nivel y a las alteraciones del movimiento
tipicas de esa enfermedad. Por otro lado, en la DCCL, los
cuerpos de Lewy se hallan tambin en las estructuras
neo corticales y paralimbicas. Con base en su distribucin,
hay tres tipos histolgicos de DCCL: el tipo A, en el cual la
distribucin de los cuerpos de Lewy es difusa y se ve tanto
en tallo como a nivel cortical; el tipo B, llamado lmbico o
h ansicional, donde los cuerpos de Lewy predominan en
estructuras paralmbicas, y el tipo C, donde los cuerpos de
Lewy predominan en el tallo. Otro hallazgo histolgico ca-
racterstico de la DCCL es la presencia de neuritas de Lewy
en la corteza transentorrna, la regin hipocmpica, el n-
cleo basal de Meynert y la sustancia nigra. stas son dege-
neraciones neurticas inmunoereactivas a la a-sinuclena y
a la ubiquitina} y su presencia y densidad parece correlacio-
narse mejor con el grado del dficit cognitivo y los snto-
mas neuropsiquitricos que los cuerpos de Lewy.
Adems, un buen nmero de pacientes con DCCL pre-
sentan cambios histopatolgicos tipo Alzheimer} en particu-
lar placas seniles difusas o neurticas; las maraas neurofi -
brilares suelen ser relativamente escasas y su densidad ayuda
al diagnstico diferencial entre estas dos entidades. Mien-
tras ms importante sea la presencia de cambios patolgi-
cos tipo Alzheimer en los pacientes con DCCL} ms se ase-
mejar el cuadro clnico a un Alzheimer} agravando tanto la
severidad de la demencia como su velocidad de progresin.
Con respecto a las alteraciones a nivel de la neurotransmi-
sin} existe una extensa reduccin en la acetilcolina a nivel
neocortical, adems de cambios variables en los sistemas
serotoninrgicos, dopaminrgicos y noradrenrgicos.
Hallazgos clnicos
Los hall azgos clnicos de la DCCL se presentan de manera
insidiosa y su evolucin es lentamente progresiva. La
sobrevida de los pacientes con esta enfermedad es similar a
la de los pacientes con enfermedad de Alzheimer, con un
promedio de ocho aos. Los signos y sintomas de la de-
mencia por cuerpos de Lewy pueden agruparse en cinco
diferentes categoras:
a) Manifestaciones cognitivas: suelen ser l as manifesta-
ciones iniciales de la enfermedad en la mayoria de los
casos. Se presentan como un sndrome frontal
cognitivo, adems de alteraciones muy importantes
aten!==ionales y.en la funcin visuoespacial .. La memo-
ria episdica se encuentra tambin afectada} pero suele
no ser tan grave} ni de aparicin tan temprana} ade-
ms de que tienen menos problemas de denominacin
y en las pruebas formales de evaluacin de la memo-
ria tienen un mejor reconocimiento. Dicho patrn de
mejor desempeo en memoria y peor desempeo
Demencias 379
visuoespacial que en la enfermedad de Alzheimer,
ayuda a diferenciar a estas dos enfermedades, aunque
conforme avanzan y el deterioro cogniti vo se vuelve
ya global, es ms dificil diferenciar una de otra. Los
problemas prxicos son menos importantes o de in-
tensidad similar que en el Alzheimer, pero estn en
un segundo plano con respecto a las otras manifesta-
ciones ya descritas. Otra manifestacin frecuente e
importante dentro del cuadro clinico de la DCCL es
la presencia de fluctuaciones} evidentes a lo largo de
minutos, horas o das} que pueden manifestarse como
variaciones en las capaGidades atencionales, cogniti-
vas o en el estado de alerta del paciente.
b) Manifestaciones neuropsquitricas: se caracterizan
principalmente por la aparicin temprana de alucina-
ciones visuales} presentes en 40 a 75% de los casos.
stas suelen ser frecuentes, bien formadas, vvidas y
recurrentes} por lo general objetos animados tridimen-
sionales mudos. La respuesta de los sujetos a estos
fenmenos alucinatorios suele ser variable, desde un
estado de indiferencia hasta el miedo intenso. Otras
alteraciones incluyen la apata} la ansiedad o la pre-
sencia de ideas delirantes, y puede presentarse un
estado depresivo hasta en 40% de los casos ..
e) Manfestaciones motoras: la presencia de un sndro-
me extrapiramidal de aparicin simultnea o dentro
de los doce meses previos o posteriores al surgimien-
to del deterioro cognitivo apoya fuertemente la
presencia de una demencia con cuerpos de Si
existe mas de un ao entre la aparicin de estos dos
componentes, el diagnstico de una DCCL es dificil
de sostenerse, El sndrome extrapiramidal suele ser
de predominio axial y con inestabilidad postural, y
suele ser de tipo sndrome acinetorrgido; el temblor
de reposo es menos frcuente. El parkinsonismo sue-
le ser bilateral y simtrico, su severidad puede ser en
algunos casos tan importante como la de una enfer-
medad de Parki nson y se observa una menor
sensibilidad a l-dopa. Al momento del diagnstico,
alrededor de 50% de los pacientes tienen manifesta-
ciones motoras, y hasta 75% lo desarrollarn durante
el curso de la enfermedad.
d) Trastorno del sueo: hasta 50% de los pacientes con
DCCL pueden cursar con una alteracin del compor-
tamiento durante el sueo MOR. sta es una
parasomnia caracterizada por sueos vvidos, dram-
ticos y atemorizantes, acompaados de comportamien-
tos motores simples o complejos. Esto se debe ala
prdida intermitente de la atona muscular de la fase
MOR} originando una actividad motriz que puede ser
brusca y llegar a lastimar al paciente o a quien duer- .
me a su lado. Este tipo de conducta motora durante el
sueo es caracterstica de la DCCL y puede incluso
llegar a presagiar su desarrollo en pacientes con un
deterioro cognitivo leve que presenten dicha
parasornnia. Sin embargo, no es patognomnico de
esta demencia pues otras sinucleinopatas, como la en-
fermedad de Parkinson o la atrofia multisistmica, pue-
den presentar tambin este trastorno de sueo.
e) Manifestaciones autonmicas: los pacientes con
DCCL presentan con mayor frecuencia problemas de
1 3<>
380 Geriatria
hipotensin ortostatica o hipersensibilidad del seno
carotideo que la poblacin general. Por ello, la histo-
ria de cadas frecuentes desde etapas tempranas de un
slJ.droroe demencial podra orientar hacia esta en-. .
fermedad.
Otra quacterstica de particular importancia de esta de-
mencia es la hipersensibilidad a neurolpticos que se ob-
serva en 40 a 50% de los sujetos con DCCL y puede mani-
festarse con sedacin, un estado confusional, un incremento
irreversible en la severidad del parkinsonismo, la aparicin
de un sndrome neurolptico maligno y hasta un incremento
en la mortalidad tres veces mayor que en aquellos pacien-
tes no expuestos a neurolpticos. La reaccin de hipersen-
sibilidad puede ser inmediata o presentarse dentro de las
primeras dos semanas de exposicin al frmaco o de un
incremento en su posologa. Dicha reaccin no se asocia
con la dosis del medicamento y si bien fue inicialmente
descrita con el uso de neurolpticos convencionales y ha
sido asociada con un bloqueo agudo de los receptores do-
paminrgicos D2, tambin puede presentarse con los nue-
vos medicamentos neurolpticos atpicos. Por ello, el uso
de neurolpticos prefiere evitarse en pacientes con DCCL
o sospecha de esta demencia, y en caso necesario debe em-
plearse con extremo cuidado, prefiriendo neurolpticos
atpicos a la menor dosis necesaria y de preferencia con una
vigilancia intrahospitalaria.
Estudios
Los estudios de imagen pueden asistir en el diagnstico de
la demencia por cuerpos de Lewy. En resonancia magnti-
ca, los hallazgos son inespecficos, con una atrofia generali-
zada, aunque de menor grado a nivel de la regin temporal
interna que en la enfermedad de Alzheimer. En PET y
SPECT se observa, al igual que en el A1zheimer, un hipo-
metabolismo parietotemporal, pero adems se identifica un
hipometabolismo bilateral de la corteza occipital que res-
peta la corteza visual primaria, pero involucra las cortezas
de asociacin, hallazgo propio a la DCCL. En el SPECT
dopaminrgico se observa prdida del transport ador de do-
pamina en el ncleo caudado y el putamen.
Para asistir en la identificacin de esta entidad, el Con-
senso para la Demencia con Cuerpos de Lewy public los
criterios clnicos de diagnstico para esta entidad (cuadro
37-3). Son mas especficos que sensibles, pero ambos son
muy variables segn la serie consultada (40 a 96% y 64 a
90% respectivamente), debido en buena medida a la falta
de criterios histopatolgicos definidos para la DCCL, la pre-
sencia de cuerpos de Lewy en patologas diferentes a esta
demencia y la dificultad para identificar de manera objeti-
va la presencia de las fluctuaciones, uno de los hallazgos
clnicos claves. Sin embargo, la aplicacin de estos criterios
(Captulo 37)
Cuadro 37- 3. Gua para el diagnstico clnico
de la demencia con cuerpos de Lewy (OCCL)
Manifestaciones centrales
Del"erioro cognitivo progresivo lo bastante importante como para
interferir con su funcionalidad normal, social o laboral-Dficit
de memoria no necesariamente desde etapas tempranas. pero
evidente a lo largo de la enfermedad
Deficit en atencin, habilidades ejecutivas y visuoespaciales que
son de especial importancia
Manifestaciones cardinales
(Dos o ms son necesarias para una diagnstico de DCCL pro-
bable, al menos una para el diagnstico de DCCL posible)
Fluctuaciones cognitivas, con variaciones importantes en la aten-
cin y estado de alerta
Alucinaciones visuales recurrentes, tpicamente bien formadas,
detalladas
Parkinsonismo de aparicin espontnea
Manifestaciones de apoyo
Cadas recurrentes
Sncope
Prdida transitoria de la conciencia
Sensibilidad a neurolpticos
Delirios sistematizados
Alucinaciones en otras modalidades sensoriales
Trastorno de conducta del sueo MOA
Depresin
Manifestaciones que hacen menos probable el diagnstico de
DCCL
Historia de EVC
Cualquier otro padecimiento fsico o cerebral que interfiera con el
desempeo cognitivo
Manejo
El manejo farmacolgico de la DCCL es en esencia a base
de inhibidores de la acetilcolinesterasa., cuya respuesta pa-
rece ser tan buena como en la enfermedad de Alzheimer.
Son en particular tiles para el manejo de la apata, las fluc-
tuaciones, los trastornos del sueo, la ansiedad y los
fenmenos alucinatorios, sin exacerbar el parkinsonismo,
por lo que deben considerarse como medicamentos de pri-
mera lnea para el manejo de estas manifestaciones. Los
trastornos de conducta del sueo REM pueden tambin
verse mejorados con el tratamiento con inhibidores de
acetilcolinesterasa, y en caso de no controlarse por comple-
to, el c10nacepam nocturno puede ser de utilidad. Por ltimo,
si bien la respuesta del parkinsonismo a levodopa es menor
a la vista en la enfermedad de Parkinson, una prueba tera-
putica con este medicamento a la mnima dosis efectiva
puede ser de utilidad para intentar reducir o controlar la
sintomatologa motora.
DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
de consenso constituye hoy en dia como la mejor forma La degeneracin lobar frontotemporal (DLFT) abarca a un
para llegar al diagnstico racional de esta demencia. espectro de padecimientos demenciales asociados con una
El diagnstico diferencial de esta entidad es principal- degeneracin no Alzheimer de los lbulos frontales, tem-
mente con respecto de la enfermedad de Alzheimer, la porales anteriores o ambos. De ellos, la demencia
enfermedad de Parkinson u otros trastornos del movimien- frontotemporal o variante frontal de la DLFT es la tercera
to que pueden cursar con problemas cognitivos, y el estado demencia neurodegenerativa ms frecuente en los adultos
de deliriu/1l, __ n .. ,a)'ores, despus de la enfermedad de Alzheimer y la de-
rt ..
T

I
menda con cuerpos de Lewy. A pesar de ello, es considera-
da en general como una demencia del presenio, siendo su
inicio usualmente entre los 45 y 65 aos y, si bien el caso de
inicio ms tardo registrado se present a los 76 aos, su
aparicin es excepcional despus de los 70 aos. Su inci-
dencia es similar en hombres y mujeres, y existe un
Demencias 381
individuos con OFT se halla la coexistencia de una enfer-
medad de motoneurona, por lo que esta asociacin debe
buscarse en todos los pacientes.
Hallazgos clnicos
importante componente gentico, documentndose una Desde el punto de vista clnico, la DFT se caracteriza por
historia positiva en familiares de primer grado de hasta 50%. un sndrome frontal cognitivo-conductual de aparicin in-
En su mayora, sta es una agregacin familiar sidiosa y evolucin progresiva. Los cambios conductuales
inespecifica (riesgo relativo: 3.5, l e 95% 2.4-5.2), pero se son los hallazgos ms sobresalientes a lo largo de su espec-
han descrito al menos 32 mutaciones en el gen que codifica tro clnico; suelen aparecer precozmente y dificultan su
a la proteina T en el cromosoma 17 (17q 21 -22) que cons- diferenciacin con problemas psiquitricos. Los cambios en
tituyen 13.6% de todas las OFf familiares y cuyo patrn de conducta se han relacionado con una degeneracin tem-
herencia es autonmico dominante. Sin embargo, la mayo- prana de la regin orbitofrontal del lbulo frontal,
ra de las OFT son de carcter espordico, al parecer involucrada en la empata, la evaluacin de las consecuen-
originadas por cambios post-transcripcionales de la prote- cias de l as acciones y la regulacin de la conducta
na T. Esta proteina pertenece a la familia de las MAP socialmente apropiada. Por ello, la sintomatologia conduc-
(protenas asociadas a los microtbulos, por sus siglas en tual en la OFf se caracteriza por una prdida de la inhibicin
ingls) y participa en la regulacin de la polimerizacin y de conductas sobreaprendidas, una dificultad para modular
ensamble de las sub unidades de tubulina para formar el comportamiento con base a las demandas sociales o am-
microtbulos, por lo que es esencial para determinar la iden- bientales del momento, y problemas para analizar las
tidad, estabilidad y funcin axonal. La protena T estabiliza consecuencias de dichas acciones. Estas conductas anorma-
a los microtbulos, pero tiene la capacidad de desprender- les son un cambio drstico con respecto a la personalidad
se de la tubulina cuando est fosforilada, confiriendo al axn premrbida del paciente, llevando a los familiares con fre-
una capacidad de "inestabilidad dinmica" esencial para la cuencia a decir que ste "ya no es quien era antes". Entre
morfognesis neural, la divisin celular, el mantenimiento los problemas conductuales de la OFf se observan la falta
de la integridad neuronal y el transporte axonal. de conformidad con los convencionalismos sociales; la pr-
Las mutaciones del gen que le codifica llevan a una dida de la empatia; conductas impulsivas o in apropiadas;
produccin excesiva y anormal de T, alterando esta inesta- acciones fsicas o verbales compulsivas, repetitivas o perse-
bilidad dinmica y afectando el transporte axonal; en esos verantes y estereotipadas; glotoneria, cambios en hbitos
casos se intenta reducir la cantidad de T asociada a los de alimentacin o gusto desmedido por los alimentos dul-
microtbulos al aumentar su fosforilacin, pero esta sobre- ces, y la hiperoralidad o tendencia a introducir en la boca
produccin compensatoria de cinasas provoca una objetos diferentes al alimento. Hay prdida de la esponta-
hiperfosforilacin de T que termina por afectar la integri- neidad, inercia, rigidez mental e inflexibilidad; prdida del
dad del microtbulo y lleva a una disfuncin neuronal. alio y reduccin en la higiene. Puede presentarse una con-
Los cambios de esta enfermedad a nivel cerebral se ducta sexual inapropiada o prdida de la libido. Adems,
manifiestan como una atrofia bilateral de los lbulos fron- estos pacientes tienen un insight mnimo o ausente, mani-
tales y temporales anteriores y degeneracin del cuerpo festado tanto por una falta de preocupacin por las
estriado. Histolgicamente, existen tres distintos patrones consecuencias de sus acciones como por una falta de con-
que se asocian a la OFf aunque todos tienen la misma dis- ciencia de la enfermedad, conocida como anosognosia. Por
tribucin cortical frontal y temporal. El ms frecuente es esto ltimo es esencial tener una entrevista con su cuida-
un patrn inespecfico caracterizado por microvacuollzacin dor primario o familiares cercanos que permita obtener
y espongiosis por encogimiento de cuerpos n e ~ r a l e s y informacin sobre la conducta del paciente. La prdida de
dendritas, en especial en las capas corticales II y I1I, llevan- inhibicin normalmente ejercida por el lbulo frontal lleva
do a una prdida neural. En 25% de los casos hay un patrn tambin a una adherencia excesiva a los estmulos exter-
tipo Pick, con gliosis con o sin neuronas acromticas nos, por lo que objetos y acciones cercanas al paciente
balonizadas, prdida neuronal, microvaculizacin escasa y desencadenan acciones y conductas apropiadas para dichos
difusa, y cuerpos de inclusin de Pick, que son inclusiones estmulos, aunque stas sean contextualmente in apropiadas.
citoplasrnticas argirfilas constituidas por la agregacin de Esto se traduce en la aparicin de conductas de prensin,
la protena T hiperfosforilada; como solo una minora de utilizacin espontnea de objetos cercanos o imitacin de
esos pacientes tienen cambios histolgicos tipo Pick, se pre- acciones llevadas a cabo por otras personas en la cercana
fiere el trmino de "demencia frontotemporal" al de del paciente.
"enfermedad de Pick", que no es un diagnstico que pueda Las alteraciones cognitivas de la demenciaJrontotem-
darse clnicamente. El ltimo patrn es an menos frecuente! poral"se deben principalmente a la presencia de la enfer-
visto en 15% de lo c.asos, y es un patrn tipo enfermedad medad a nivel de.la regin dorsolateral de l a. corteza
de motoneurona; en estos casos, adems de" los hallazgos prefrontal involucrada en las funciones ejecutivas. Estas l-
inespecficos, se observa degeneracin de los ncleos de los timas confieren al individuo la capacidad de planear, adap-
pares craneales bulbares y clulas de astas anteriores, ade- tar y llevar a cabo comportamientos y acciones voluntarias
ms de inclusiones ubiquitina positivas "en las capas II, III, complejas dirigidas hacia una meta especfica. Alteracio-
V, tallo y astas anteriores e hipopigmentacin y prdida nes a este nivelllevan por tanto, a la aparicin de un sn-
neural en sustancia nigra. Por ello, en una minora de los drome disejecutivo o "frontal", caracterizado por proble-
--- 132.
382 Ceriatria
mas para la el aboracin, planificacin, programacin, orga-
nizacin y control de acciones, y una prdida de la inhibi-
. cin de conductas sobreaprendidas; los pacientes tienen t am-
bin atencionales de y juicio. Este
"sndrome frontal es la manifestacin cognitiva ms impor-
'tante y predominante durante todo el curso de la enferme-
dad, y si bien es de aparicin temprana, en etapas muy inci-
pientes puede no ser evidente y ser opacado por los sntomas
conductuales. Puede tambin haber problemas de memo-
-ria! observndose una amnesia "frontal", dada por un dfi-
cit en la recuperacin de informacin aprendida.
Las alteraciones del lenguaje se limitan en esencia a
una reduccin en la produccin espontnea y la tendencia
a dar respuestas concretas, si bien la competencia lingsti-
ca est relativamente bien conservada; ms adelante se puede
observar una reduccin en los temas de conversacin, ll e-
gando a ser repetitivos y perseverantes; pueden presentarse
en forma tarda ecolalia y estereotipias verbales como el
uso repetido de un sonido, palabra o frase, para terminar en
un estado de mutismo. Las habilidades visuoperceptivas y
la orientacin espacial estn conserv-adas; estos pacientes
suelen no perderse ni desorientarse. Las escalas globales
como el MMSE se mantienen en rangos normales durante
un buen ti empo y se modifican poco en los primeros aos;
en forma tarda la evaluacin cognitiva puede ser imposi-
ble por la presencia de perseveraciones, impul sividad,
distractibilidad, o falta de inters en el examen.
El examen fi sico y neurolgico suele ser normal duran-
te mucho tiempo. En etapas tempranas slo se observan
reflejos primitivos (prensin, chupeteo, peribucal, exten-
sin plantar) y ms tarde se pueden observar signos extra-
piramidales y en forma ocasional piramidales. No se obser-
van mioclonas ni ataxia. Pueden presentarse alteraciones
vegetativas como: hipotensin, tensin arterial lbil o sn-
cope. Las. crisis convulsivas son excepcionales. Algunos ca-
sos de OFf se asocian con enfermedad de motoneurona,
con amiotrofia di stal, probl emas de deglucin, etc. Un ha-
ll azgo temprano y relativamente frecuente es la inconti-
nencia urinaria y/o feLal.
Clnicamente, se pueden distinguir tres subtipos de
OFf:
1. Desinhibido: en estos pacientes la degeneracin es de
predominio orbitofrontal y temporal anterior. Se carac-
terizan por ser hiperactivos, inquietos, inatentos, fcil-
mente distrables y poco productivos. Hay una gran desin-
hibicin, labilidad emocional y emociones fatuas.
2. Aptico: en estos casos la degeneracin es ms extensa y
se exti ende a la corteza prefrontal dorsolateral. Los suj e-
tos se encuentran apticos, desmotivados, "seudo-depri-
midos" y muy perseverantes. Hay una gran inercia con-
ductual, economa en las acciones que llevan a cabo y
una reduccin en las actividades autogeneradas.
3_ Estereotpico: la degeneracin es estos casos se ve tanto
en ganglios basales como de manera difusa en toda la
corteza frontotemporal. Predominan los comportamien-
tos repetitivos, ritualsticos e idiosincrsicos, y puede
haber rit uales personales compul sivos sin ansiedad y sin
sensacin de desahogo al completarse. Los signos extra-
piramidales tempranos son frec uentes.
(Captulo 37)
El curso de la enfermedad es lentamente progresivo y la
sobrevida promedio de los pacientes es de alrededor de ocho
aos (rango: 2 a 20 aos). Pueden distinguirse tres estadios
de la enfermedad:
Estadio 1 (1 a 3 aos de evolucin) : se observa prdida
de la empata y despreocupacin por las consecuen-
cias de sus acciones. El juicio se ve alterado; existe
una de planeacin y .abstraccin. La memoria
est relativamente bien conservada y la funcin
visuoespacial intacta. A nivel del lenguaje hay circun-
locuciones y una produccin reducida. La motricidad
suele ser normal.
Estadio 2 (3 a 6 aos de evolucin]: el juicio y la funcin
ejecutiva estn an ms deteriorados. La memoria co-
mienza a verse afectada por problemas en la
recuperacin de la informacin almacenada. El len-
guaje es an ms reducido y concreto, y pueden darse
estereotipias verbales. Los problemas conductuales son
ms evidentes y la motricidad es an relativamente
normal.
Estadio 3 (6 a 12 aos de evolucin) : hay un dficit
cognitivo global. El lenguaje est an ms deteriora-
do y puede ser incomprensible por la presencia de
estereotipias, ecolalia y perseveraciones, o bien llegar
al mutismo. Se observan datos de un sndrome extra-
piramidal, o signos mixtos piramidales y extrapirami-
dales. El desenlace final es de un mutismo acintico y
rigidez en cuadriflexin.
DIAGNSTICO CLNICO
Para facilitar el diagnstico clnico de la O Ff se establecie-
ron en 1998 los llamados Criterios de Consenso (cuadro
37-4), cuya sensibilidad es de 85% y su especificidad de
97%. El diagnstico clnico se ve apoyado por estudios de
imagen como la resonancia magntica nuclear, donde se ob-
serva una atrofia focal y relativamente simtrica de los l-
bul os frontales y temporales anteriores con respecto al res-
to del cerebro, o estudios de imagen funcional como el
SPECT o PET, que muestran hi pocaptacin del radiofr-
maco de manera focal en la regin frontotemporal. El elec-
troencefalograma es normal.
El diagnstico diferenci al debe hacerse con otras con-
diciones que causen dficit progresivo en cogni cin y
conducta como la enfermedad vascular cerebral, la enfer-
medad de Parkinson, la corea de Huntington, el hipotiroi-
dismo, el neuro-SIOA, el abuso crnico de alcohol y la en-
fe rmedad de Alzheimer. En particular, al ini cio del
padecimiento el diagnstico diferencial con enfermedades
psiquitricas es muy importante, como sera una depresin
atpi ca de inicio tardo, la esquizofrenia, un trastorno de la
personalidad o un trastorno obsesivo-compulsivo.
Manejo
En cuanto al manejo de la mi sma, el tratamiento farmaco-
lgico es muy limitado, de tipo sintomtico y de eficacia
relativa. En la OFf no hay dficit colinrgico, por lo que los
inhibidores de acetilcolinesterasa no son de utilidad. Por
otro lado, hay una prdida de receptores serotoninrgicos
----

"
';; .
Cuadro 37-4. Criterios del consenso para el diagnstico
clnico de la demencia frontotempo,al (OFT)
Perfil clnico: caractersticas clnicas diagnsticas
Los cambios en el carcter y la conducta social desordenada son
las caractersticas dominantes al inicio y a todo lo largo del curso
de la enfermedad
Las funciones instrumentales de percepcin, habilidades espacia-
les, praxis y memoria estn intactas o relativamente bien con-
servadas
Caractersticas diagnsticas centrales
a) Inicio insidioso y progresin gradual
b) Deterioro temprano de la conducta social interpersonal
e) Deterioro temprano en la regulacin de la conducta personal
d) Aplanamiento emocional
e) Prdida temprana del insight
Caractersticas diagnsticas de apoyo
a) Desorden conductual
i) Deterioro en higiene personal y alio
ii) Rigidez mental e inflexibilidad
iii) Distractibilidad e impersistencia
iv} Hiperoralidad y cambios dietticos
v) Conducta estereotipada y perseverante
vi) Conducta de utilizacin
b) Desorden del habla y lenguaje
i} Produccin alterada del habla: econmica y no espontnea,
habla incesante
ii) Habla estereotipada
iii) Ecolalia
iv) Perseveracin
v) Mutismo
c) Signos ffsicos
i) Reflejos primitivos
ii) Incontinencia
iii) Acinesia, rigidez, temblor
Iv) Hipotensin y tensin arterial lbil
d) Investigaciones
i) Neuropsicologa: sndrome frontal significativo en ausencia de
amnesia, afasia o alteracin visuoperceptiva importante
ii) EEG convencional normal
iii) Imagen cerebral con atrofia frontal y/o temporal anterior pre-
dominante
Caractersticas de apoyo
a) Inicio antes de los 65 aos; historia positiva en familiar de primer
grado
b) Parlisis bulbar, debilidad muscular y atrofia, fasciculaciones
Demencias 383
en las cortezas frontales y temporales, y cambios en los sis-
temas dopaminrgicos, monoaminrgicos y serotoninrgi-
COSo Con base en 10 anterior, y si bien hay pocos estudios
hasta el momento, se ha documentado que los agentes se-
rotoninrgicos mejoran los problemas conductuales, en es-
peciallos inhibidores de recaptura de serotonina como la
paroxetina. La trazodona es uno de los agentes ms estu-
diados, y ha mostrado un beneficio significativo en el con-
trol de la irritabilidad, agresin, sntomas depresivos y tras-
tornos de la alimentacin. Sus efectos secundarios
principales son la fatiga, el mareo y la hipotensin, y no se
recomienda el uso de la trazodona en presencia de conduc-
tas de des inhibicin sexual. Ei uso de neurolpticos se re-
serva como ltimo recurso.
La asociacin de la OFf con esclerosis lateral amiotr-
fica es poco frecuente, pero bien conocida y relacionada
con alteraciones en el cromosoma 9. Clnicamente, la de-
mencia es indistinguible de una OFT "pura", a la cual se
agregan signos y sntomas de una enfermedad de motoneu-
rona
l
como fasciculaciones musculares extensas, hiperre-
flexia, debilidad y atrofia muscular, ausencia de espasticidad
y parlisis bulbar con disartria, tos ineficaz y trastorno de la
deglucin. Los estudios electrofisiolgicos son indicativos
de una enfermedad de asta anterior. La demencia avanza
con mayor rapidez y precede a la amiotrofla, y la muerte es
debida a parlisis bulbar dentro de los tres primeros aos
del diagnstico"
DEMENCIA VASCULAR
Es un sndrome clnicopatolgico complejo de deterioro
cognitivo causado por una enfermedad vascular cerebral
(EVC) isqumica o hemorrgica, o por lesiones cerebrales
de origen hipxico-isqumico. La prevalencia de la demen-
cia vascular (OY) es de 1.2% a 4"2% en sujetos mayores de
65 aos y explica de 25 a 30% de todos los casos de demen-
cia en el paciente anciano, siendo la segunda causa ms
frecuente despus de la enfermedad de Alzheimer y la pri-
mera causa de demencia de origen no degenerativo. Oespus
de una EVC sintomtica, la tercera parte de los sujetos pre-
sentarn una demencia vascular antes de cumplido un ao
del evento, pero incluso las lesiones vasculares silentes de-
Caractersticas de exclusin tectadas por resonancia magntica incrementan el riesgo
a) Histricas y clnicas de demencia en el anciano a ms del doble.
i) Inicio abrupto con eventos ictales Recientemente se ha propuesto desechar el trmino
ii) Traumatismo craneoenceflico asociado al inicio "demencia vascular", sustituyndolo por "deterioro cognitivo
ii) Amnesia temprana y grave l l
iv) Desorientacin espacial vascular" (OCV), que abarcar tanto a a OV como a os
v) Habla festinante y logoclnica problemas cognitivos de origen vascular que, a pesar de ser
vi) Mioclonas serios y con- una importante repercusin en el paciente, no
vii) Debilidad corticospinal llenan los criterios necesarios para considerarse como una
viii) Ataxia cerebelosa demencia. Esto se debe a que la definicin de demencia,
ix) Coreoatetosis
b) Paraclnicas basada en buena medida en los sntomas de la enfermedad
i) Imagen cerebral: dficit predominante; lesiones de Alzheimer, requiere la existencia de un problema de me-
multif.ocales maria ,que .no siempre est presente en '-estos pacientes.
ii) Exmenes de laboratorio indicando afectacin cerebral de en- Adems, se teme que esperar a que un paciente llene los
fermedades inflamatorias o metablicas como esclerosis ml- .. d d "t d "d tOfO t d l
tiple, SIDA, sfilis y encefalitis herptica crIterIos e emenCla an es e 1 en 1 lCar y a en er e pro-
Caractersticas relativas de exclusin blema retrasara la implementacin oportuna de aquellas
a) Historia tpica de alcoholismo crnico medidas de prevencin secundaria que pudieran modificar
b} Hipertensin sostenida el curso de la enfermedad o incluso evitar su progresin
_C,;.)_H_is_t_o_ria_d_e_e_n_fe_,_m_e_d_a_d_v_a_s_c_u_la_,.;;(p_"_e.;.i",;.' _a_n9;;.i_n_a;., una demencia. 13 y
384 Ceriatria
El estudio de! DCV es complejo, ya que los diferentes
padecimientos vasculares que le ocasionan (hemorrgicos,
isqumicos o de hipoperfusin y anoxia) pueden tener fac-
'tores predisponentes y desenlaces diferentes, y, porque ',el
cuadro clnico puede variar segn el nmero, localizacin
y/o extensin de las lesiones. Adems, la presencia de un
EVC no implica necesariamente que el mismo haya oca-
sionado o incluso contribuido a la demencia; la duracin de
la misma, los signos concomitantes de una enfermedad
vascular cerebral y los hallazgos de imagenologa cerebral
deben ser considerados en forma cuidadosa, Existen mu-
chas maneras de clasificar al DCV, una de las cuales se
presenta en e! cuadro 37-5.
Etiopatogenia
Las principales causas de DCV se explican con brevedad a
continuacin.
Demencia multiinfarto: es una causa poco frecuente
de DCV en el anciano con respecto a la demencia
vascular isqumica subcortical y la demencia mixta.
Implica la presencia de infartos mltiples de gran ta-
mao a nivel cortical.
Demencia vascular isqumica subcortical (DVIS): es
quiz el padecimiento vascular ms frecuente que oca-
siona demencia; es responsable de hasta dos terceras
partes de! DCV en los ancianos. Se debe a lesiones de
pequeos vasos a nivel de la sustancia blanca e incor-
pora a la antes llamada enfermedad de Binswanger y e!
estado lacunar. Estas lesiones pueden ser predominan-
temente pequeos infartos mltiples menores a 15 mm
de dimetro a nivel de globo plido, ncleo caudado,
tlamo, cpsula interna, corona radiada y sustancia blan-
ca frontal (tipo lacunar) o una leucoaraioss periven-
tricular extensa y profunda que llega a abarcar la cp-
sula interna, corona radiada o centro semi oval anteriores
(tipo Binswanger) debida a infartos incompletos por
Cuadro 37-5. Clasificacin y causas principales
del deterioro cognitivo vascular
Demencia vascular de grandes vasos
Demencia multiinfarto
Demencia por infartos estratgicos
Demencia vascular de pequeos vasos (lesiones subcorticales)
Demencia vascular isqumica subcortical
CADASIL
Demencia vascular de pequeos vasos (lesiones crtico-sub-
cort icales)
Angiopatfa arteriolosclertica e hipertensiva
Angiopata cerebral amiloidea
Otras formas hereditarias
Oclusiones venosas
Demencia vascular por arleriopatas especificas
Demencia vascular por hi poperfusin
Demencia vascular hemorrgica
Demencia mixta: vascular y enfermedad de Alzheimer
Deterioro cogniti vo leve de origen vascul ar
(Captulo 37)
isquemia crnica difusa de la sustancia blanca y
da axonal. .
Estas lesiones coexisten con frecuencia e interrum--
pen los circuitos subcortico-frontales dando las manL-
festaciones clnicas de la enfermedad. Sin embargo, no
todas las lesiones isqumicas de sustancia blanca se
asocian con DVIS; hasta 70% de los pacientes a los 70
aos tendrn lesiones isqumicas de este tipo. El n-
mero y/o de las mismas necesario para cau:'
sar demencia est an por identificarse con precisin;
algunos estudios indican que aquellas lesiones que en
conjunto afecten a ms de una cuarta parte de la sus-
tancia blanca son suficientes para una demencia, mien-
tras que otros sugieren que lesiones que abarquen un
rea mayor a 10 cm
2
) o 4% del volumen intracraneal
total, son significativas. An aS,lesiones no tan impor-
tantes como para ocasionar DVIS se han asociado con
depresin y dficit motor sutil, como trastornos de la
marcha de tipo frontal y prdida del reflejO postural.
Demencia por infartos estratgicos: un infarto nico y
de poca extensin puede originar una demencia
vascular cuando se localiza en algn rea crtica fun-
cional del cerebro) como el giro angular) tlamo,
prosencfalo basal, ncleo caudado, giro angular iz-
quierdo, giro cingular anterior, rodill a de la cpsula in-
terna, etc. Sus caractersticas clnicas varan segn la
localizacin de! infarto.
Demencia mixta: es una causa frecuente y subestima-
da de demencia en los ancianos. La prevalencia de esta
asociacin entre enfermedad de Alzheimer y DCV os-
cil a entre 7.4% y 35%, pero es difcil de identificar,
dada la ausencia de criterios diagnsticos especficos
para la misma.
CADASIL: su nombre significa arteriopata cerebral
autonmica dominante con infartos subcorticales y leu-
coencefalopata (por sus siglas en ingls). Es una enfer-
medad hereditaria debida a mutaciones en e! gen
NOTCH 3 del cromosoma 19 y que ocasiona una
arteriopata no amiloidea de pequeos vasos. Su mani-
festacin clnica ms frecuente es la de una enferme-
dad vascular cerebral precoz en sus portadores, tanto
ataques isqumicos transitorios como EVC a una edad
promedio de inicio a los 45 aos, con o sin un deterio-
ro cognitivo vascular asociado. Tambin puede mani-
festarse como migraas con aura y en algunos casos
como epilepsia.
Angiopata cerebral amiloidea: es un trmino que abarca
un nmero de enfermedades genticas de transmisin
autonmica dominante caracterizadas por el depsito
de amiloide en los vasos cerebrales corticales y
leptomeninges; se manifiesta con hemorragias cerebra-
les mltiples y EVC isqumicos de repeticin.
Hallazgos clnicos
El cuadro clnico del DCV vara segn e! nmero y exten-
sin de las lesiones. En forma clsica se asocia con un inicio
abrupto y una evolucin escalonada o no progresiva en pa-
cientes con eventos cerebrovasculares previos o anteceden-
tes personal es de factores de riesgo vascular como hiper-
tensin, tabaquismo, enfermedad coronaria, diabetes 13 S""" ,
mellitus, hipercolesterolemia y enfermedad carotdea oclu-
si va, Suelen estar presentes francos signos focales neurol-
gicos de aparicin abrupta, y en ocasiones signos piramidales
o extrapiramidales. El dficit cognitivo es variable y puede
ser especfico al sitio del infarto; suele afectar funciones
mentales superiores a manera de un sndrome demencial
"cortical" con signos variablemente presentes de apraxia,
afasia, agnosia etc, al igual que inestabilidad emocional,
prdida de la iniciativa o depresin en el aspecto no
cognitivo; debe existir en estos casos una asociacin tem-
poral entre el EVC y la aparicin del dficit cognitivo, por
lo comn no mayor a los tres meses. Sin embargo, el cuadro
clnico ms homogneo y frecuente es distinto y se observa
en la demencia vascular isqumica subcorticaL En estos casos
el inicio puede ser insidioso y su evolucin progresiva y
fluctuante en vez de abrupta y escalonada, y la relacin
entre el evento vascular y la aparicin de la demencia no es
clara. Clinicamente la DVIS se manifiesta como una de-
mencia "suhcortical" caracterizada por un sndrome
disejecutivo, inatencin y un lentificacin psi ca motriz y en
el procesamiento de la informacin; la memoria suele estar
menos afectada y los problemas suden ser "olvidos" por
dificultades en recuperar la informacin aprendida y alma-
cenada. En el aspecto no cognitivo, la depresin, apatia y
labilidad emocional son frecuentes y pueden ser importan-
tes. La exploracin neurolgica en estos casos revela prin-
cipalmente signos sutiles como alteraciones en la marcha
(" peti! pas"), asimetria de reflejos osteotendinosos,
borramiento unilateral del surco nasogeniano o prdida de
los reflejas posturales, entre otros.
El estudio para clnico de eleccin es la imagen cere-
bral, en particular la resonancia magntica nuclear por su
mayor sensibilidad y resolucin para identificar lesiones
cerebrales de pequeo tamao. Las lesiones de sustancia
blanca (leucoaraiosis) se observan como reas hipodensas
simtricas y bilaterales en la tomografia computada (TAC)
y como hiperintensidades periventriculares o de la sustan-
cia blanca profunda en las secuencias T2 o FLAIR de la
resonancia magntica nuclear (IRM) . Las lacunas observa-
das en imagen suelen ser lesiones de entre 3 y 20 mm de
dimetro, hipodensas en TAC e hiperintensas en IRM (T2
o FLAIR) ; aquellas menores a 1 x 2 mm suelen ser espacios
periventriculares alargados ms que infartos o la cunas.
Para asistir en el diagnstico clnico se han ideado ml-
tiples y diferentes criterios diagnsticos. Sin embargo,
ninguno identifica todas las diferentes causas pOSibles de
DCV y no han sido valorados en estudios prospectivos. Su
sensibilidad y especificidad son variables y no son compa-
rativas entre s. Los criterios diagnsticos robustos y
utilizados a nivel internacional son los dados en 1993 por
la NINDS-AIREN, cuya sensibilidad y especificidad van de
54 a 63% y de 80 a 94%, respectivamente, mismos que se
reproducen en el cuadro 37-6. Una de sus limitantes prin-
cipales es requerir una asociacin temporal entre el evento
cerebrovascular y el desarrollo de la demencia.
.' .
Manejo
Las medidas teraputicas ms importantes en este grupo
de padecimientos son el control de los factores de riesgo
vascular para evitar la progresin de la enfermedad y el de-
Demencias 385
Cuadro 37-6. Criterios diagnsticos de demencia
vascular de la NINDS-AIREN
l. Presencia de una demencia, definida por una alteracin en la me-
moria y al menos dos otros dominios cognitivos, lo bastante im-
portante como para interierir con las actividades de la vida diaria
11. El diagnstico de demencia vascular probable requiere la presen-
cia de todos los elementos siguientes:
1, Una enfermedad vascular cerebral con signos neurolgicos
focales al examen y signos pertinentes de accidente vascular
en la tomografa computarizada o imagen por resonancia mag-
ntica
2. Una relacin causa-efecto entre la enfermedad vascular cere-
bral y la demencia manifestada por:
Inicio de la demencia dentro de los tres meses siguientes al
EVC
Deterioro brutal
Una evolucin fluctuante y escalonada
111. El diagnstico de una demencia vascular posible puede ser evo-
cado en presencia de una demencia y signos neurolgicos focales
en caso de que:
1, Ningn examen neurorradiolgico est disponible
2. No exista una relacin temporal clara entre la enfermedad
vascular cerebral y la demencia
3. El inicio haya sido insidioso y la evolucin fluctuante de los
problemas cognit ivos en presencia de una enfermedad
vascular cerebral conocida
IV. Los elementos compatibles con el diagnstico de una demencia
vascular probable son:
1. Alteracin precoz de la marcha (festinante, parkinsoniana)
2. Historia de inestabilidad postural o cadas frecuentes no pro-
vocadas
3. Incontinencia urinaria precoz no explicada por problemas
uro!gicos
4. Parli sis seudobulbar
5. Cambios en la personalidad y el humor, incontinencia emocional
V. Los siguientes elementos van en contra de un diagnstico de de-
mencia vascular:
1. Problemas precoces de la memoria y una evolucin progresi-
va de Jos mismos y de otras funciones cognitivas en ausencia
de signos neurolgicos focales y de lesiones vasculares cere-
brales en la TAC e IAM
sarrollo de nuevas EVC (prevencin secundaria) o incluso
retrasar la aparicin de enfermedad vascular que lleve a un
DCVo demencia vascular (prevencin primaria). stos de-
ben llevarse a cabo en todo paciente en riesgo o con sospecha
de ser portador de un deterioro cognitivo vascular, e inclu-
so en pacientes con otras demencias para evitar la aparicin
de una EVC que pudiera empeorar su estadio clinico y en-
sombrecer an ms su pronstico. En cuanto al manejo
sintomtico de una demencia vascular ya establecida, em-
pieza a haber informacin cientfica que sugiere la utilidad
de los inhibidores de acetilcolinesterasa y la memantina,
ampli amente utilizados en la enfermedad de Alzheimer,
dada la deficiencia de acetilcolina en los pacientes con le-
siones de predominio subcortical y l a excitotoxicidad
asociada al proceso de isquemia cerebral. Si existen
algunos estudios que sugieren la utilidad de medicamentos
como la pentoxifilioa, propentoxifilina., .piracetam y la
nimodipina, no existe informacin suficiente como pa'ra dar
recomendaciones sobre su uso y utilidad real en el manejo
de la OVen la actualidad.
En cuanto al pronstico de estos pacientes dada la co-
morbilidad que a menudo existe en estos pacientes, su
sobrevida promedio es de 6.7 aos, menor a la de la enfer- r
I
386 Geriatria
medad de A1zheimer. Las principales causas de mortalidad
son la aparicin de nuevos eventos vasculares cerebrales o
de enfermedad cardiaca.
EVALUACiN DIAGNSTICA
DE LAS DEMENCIAS
bada a que la etiologa de un sndrome demencial puede
ser muy variada, su evolucin, desenlace y manejo terapu-
tico pueden ser muy distintos segn el caso. Por ello, un
diagnstico preciso permitir pl anear de manera adecuada
la atencin y cuidado del paciente, y prever sus necesidades
a futuro. El diagnstico certero se vuelve en especial rele-
vante si consideramos que hasta 13% de los pacientes pre-
sentan una demencia potencialmente reversible, suscepti-
ble a revertirse o de reducirse el dficit cognitivo asociado,
al controlar su factor causal. Si bien slo la minoria de ellos
realmente revierte en su totalidad ante la correccin de la
causa, su evaluacin diagnstica es importante y requiere
del anli sis cuidadoso de la historia del padecimiento, la
bsqueda de factores de riesgo personales y familiares para
su aparicin, el examen clnico del paciente; la identifica-
cin y objetivizaci6n de los problemas cognitivos y sus re-
percusiones funcionales; el uso de estudios de laboratorio y
gabinete para corroborar una sospecha diagnstica y des-
cartar posibilidades alternas, y la evaluacin del entorno fa-
miliar y personal que pudieran favorecer o afectar de ma-
nera adversa el cuidado del paciente.
Por ello una evaluacin multidisciplinaria por personal
mdico y paramdi co experimentado en estos padecimien-
tos, es lo ideal. Las causas ms frecuentes de una "demencia
reversible" son: frmacos, depresin, causas metablicas y
sistmicas (di stiroidi smo, hi povitaminosis B
12
, alteraciones
hidroelectroliticas, insuficiencia respiratoria, cardiaca o he-
ptica, etc.), hidrocefalia, hematoma subdural y neoplasias.
Es importante destacar la importancia de corroborar la
veracidad de 10 referido por el paciente con su cuidador
primario, dada la posibilidad de que detalles importantes
hayan sido omitidos, minimizados u olvidados, dndole el
peso apropiado a la informacin con base en lo referido, lo
corroborado y lo observado durante la entrevista.
Los dos problemas fundamentales ante la presencia de
un paciente con deterioro cognitivo son el distinguir si existe
o no una demencia, y el realizar el adecuado di agnstico
diferencial entre los di ferentes subtipos de demencia, ade-
ms de los antecedentes familiares y personales que indiquen
la presencia de factores de ri esgo especfi cos para determi -
nados tipos de demencias. Dentro del abordaje diagnstico
exist en varios puntos a destacar que favorecern la evalua-
ci n adecuada del problema y que se desc rib en a
continuacin:
FORMA DE PRESENTACIN
El inicio sbito y agudo de un problema cognitivo general-
mente permite exclui r un origen neurodegenerativo,
mientras que un deterioro cognitivo de aparicin insidiosa
lo sugiere.
(Captulo 37)
FORMA DE EVOLUCIN
Una demencia lentamente progresiva sugiere un origen
degenerativo, mientras que la ausencia de progresin del
deterioro, la evolucin 'escalonada o la tendencia a la mejo-
ra sugieren un probl ema de origen vascular.
VELOCIDAD DE PROGRESIN
YTIEMPO DE EVOLUCIN
Las demencias de evolucin aguda, es decir, aquellas que
progresan en das o semanas, y las subagudas, que progre-
san en semanas a meses, sugieren un origen infeccioso,
inflamatorio, metablico, medicamentoso/txico, o bien que
son secundarias a lesiones vasculares, hematomas sub dura-
les, hidrocefalia, neopl asias o enfermedades paraneoplsicas.
Por otro lado las demencias lentamente progresivas, a lo
largo de a aos, sugieren un origen neurodegenerativo.
SNTOMAS INICIALES
Son de una relevancia primordial, y en muchos casos pue-
den orientar hacia distintos tipos de demencia, aunque en
ningn momento deben ser tomados como nico criterio
para el diagnstico. La presencia de probl emas
de memoria episdica orienta, entre otras factores,
una enfermedad de A1zheimer; los trastornos de lenguaje
como sin tomas iniciales orientan a su vez a una afasia pro-
gresiva primaria o una demencia semnti ca. Alteraciones
no cognoscitivas como desinhibicin, prdida de los
convencionalismos sociales y otros cambios radicales en la
personalidad son sntomas de dao frontal y sugier.en una
demencia frontotemporal, mient ras que la presenC1a tem-
prana de alucinaciones visuales y flu ctuaciones en el
desempeo cognitivo orienta hacia una demencia por cuer-
pos de Lewy, etctera.
PRESENCIA DE SIGNOS
Y SNTOMAS NEUROLGlCOS ASOCIADOS
Es de gran utilidad para asistir en la clasificacin de lade-
mencia. La presencia de un sndrome extraplrarnldal
contemporneo al deterioro cognitivo o que se presenta a
menos de dos aos inicio del mismo, orienta hacia una de-
mencia por cuerpos de Lewy, mi entras que la aparicin del
deterioro a ms de dos aos del inici o de un sndrome
parkinsoniano dopa-sensible, sugiere una demencia asocia-
da a mal de Parkinson. Un sndrome extra pi ramidal de
aparicin en fases tardias de la enfermedad de Alzheimer
sugiere una mayor velocidad de progresin y se ha aSOCi ado
a una menor sobrevida. Un sndrome parki nsoniano dopa-
resistente asociado a deterioro cogniti vo de predominio
frontosubcort ical sugiere Parki nson plus; la bsqueda de
parlisis supranuc1ear de la mirada, datos de disautonon:ll
a
o un sndrome de la mano extranjera permitir su mejor
tipificaci n. La presencia de francos signos de focalizacin
sugiere una etiologa vascular, aunque si son progresivoS, el
descartar una masa ocupativa es lo indicado. Dficit neuro-
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lgicos sutiles como asimetra de reflejos, prdida de refle-
j os pasturales, i ncl uso el borra mi ento d e un surco
nasogeniano o una reduccin discreta y unil ateral del bra-
ceo son datos valiosos, as como datos menos frecuentes
pero igual de importantes, como mioclonas, fasciculaciones
o un sndrome cerebeloso.
DIFERENCIACiN ENTRE
UNA DEMENCIA DE PREDOMINIO
CORTICAL O SUBCORTICAL
Si bien la validez de este concepto ha sido criticada por
motivos t ericos y neuro-anatmicos, es una diferenci acin
de gran utilidad c1inica, ya que permite reducir las posibili-
dades diagnsticas de manera importante. Las demencias
debidas a una afeccin predominante de las estructuras sub-
corticales (lesiones que involucran ganglios basales, sustan-
cia bl anca y tallo cerebral, o infartos lacunares mayores de
15 mm de localizacin en la corona radiada, tlamo, ganglios
basales, cpsula interna y centros semiovales) se caracteri-
zan por una lent ificacin psicomotriz, alteraciones conduc-
tuales (irritabilidad, depresin, incontinencia. o labilidad
emocional) , problemas de memoria episdica caracteriza-
dos por un dfi cit en la recuperacin de la informacin
aprend ida, probl emas atencionales y un sindrome
disej ec utivo. Adems, su curso es fluctuante y suelen
manifesarse temprano con signos neurolgicos asociados.
Dentro de las etiologias ms importantes estn el deterioro
cognitivo vascular subcortical, la enfermedad de Parkinson,
la parlisis supranuclear progresiva, l a enfermedad de
Huntington, la hidrocefalia a presin normal, etc. Por otro
lado, las demencias corticales o de predominio cortical se
caracterizan por la presencia de los dficit cognitivos clsi-
cos como afasia, apraxia, agnosia, amnesia, problemas
visuoespaciales, o disej ecutivos, etc., secundarios a altera-
ciones del funcionamiento a nivel cortical.
PRESENCIA DE UN
DETERIORO FUNCIONAL
Demencias 387
cin del resto de las funciones cognit ivas; la ausencia de
det erioro en las actividades de la vida diaria y de un est ado
demencial. Existen otras variantes menos frecuentes de DeL
que se presentan como una afeccin locali zada de ot ros do-
minios cognitivos y podran sealar la aparicin futura de
un sndrome clnico diferente al Alzheimer, o presentar un
DCL de mltiples sistemas. ante la presencia de un dficit
en varias dominios cognitivos pero sin repercusin signifi-
cativa en la funcionali dad. En todos estos casos, la vigilancia
peridica es 10 indi cado, yen el caso de un DCL de origen
vascular, el control intensivo de factores de riesgo para evi-
tar la aparicin de nuevos eventos que pudieran llevar al
paciente a una demencia.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DELlRIUMY DEPRESiN
Dentro de los diagnsticos diferenciales de un sindrome
demencial, son en especial relevantes la depresin y el deli-
numo La depresin puede coexistir con un proces demen-
cial, pero podra ser maldiagnosticada en casos de una de-
mencia con sntomas neuropsiqui tricos como la apata, o
bi en, ante la de una demencia, dar signos y snto-
mas sugerentes de la misma. A est e ltimo caso se le cono-
ce como una seudodemencia. Suele deberse a problemas
en la atencin y concentracin, llevando a fallas en el apren-
dizaje y recuperacin del material memorizado. En este caso,
al ceder el episodio depresivo los problemas cognitivos se
revierten. Los pacientes con seudodemencia suelen tener
quejas cognitivas importantes y de una evolucin relativa-
mente rpida, llegando incluso a quejarse de la imposibili-
dad para pensar o recordar, pero con una mnima repercu-
sin en su desempeo objetivo o funcionalidad; en la
evaluacin psicomtrica tienden a no completar tareas y
darse por vencidos, y suelen tener una afeccin cognitiva
fluctuante con dificultades important es para mantener la
atencin. Ante la presencia de un estado depresivo con sn-
tomas cognitivos, es conveniente corregirlo antes de asegu-
ste es un criterio fundamental, pues ante su ausencia no rar si hayo no una demencia presente, sin olvidar que la
puede sostenerse un diagnstico de demencia. El deterioro depresin misma puede ser un sntoma inicial de demencia
funcional debe ser consecuencia de los problemas cogniti- y un factor de riesgo para su desarrollo. El estado de deli -
vos e implica una reduccin con respecto al nivel usual de num imposibilita el realizar una evaluacin diagnstica de
desempeo previo del paciente, lo bastante importante deterioro cognitivo, por lo que la misma deber esperar a la
como para interferir con sus actividadeS laborales, sociales resolucin del cuadro agudo .
. O su autonoma. La evaluacin de un paciente con demencia debe ser
A la reduccin significativa en el desempeo cognitivo, multidisciplinaria e inicia desde el interrogatorio y explo-
sin repercusin en la funcionalidad, se le conoce como de- racin f sica exhaustivos que deben incluir una exploracin
terioro cognitivo leve (DeL). sta es considerada como un neurolgica y neuropsicologa. Los exmenes complemen-
_ estado transicional entre el envejecimiento cognitivo nor- t arios son fundament ales para el diagnstico diferencial y
mal y la demencia, si bien no todos los pacientes convertirn suelen incluir un perlil bioqumico (glucosa, urea, creatinina,
E a. un estado demenciaL El deterioro cognitivo leve de tipo lpidos); pr.uebas de funcionamiento heptico y tiroideo,
1 mnsico progresa hacia una enfermedad de Alzheimer a un electrlitos sricos (sodio, potasio, calcio, fsforo), biometra
e: , ritmo de 10 a 15% por ao. Los criterios operacionales para hemtica, niveles de vitamina B12: y folatos, al igual que en
diagnosticar esta ltima son: una queja de memoria, corro- ocasiones estudios ms dirigidos como serologa para sfilis
i borada por un informante; la presencia objetiva de una y VIH. Adems, un estudio de imagen es de gran importan-
funcin mnsica deficiente, comparada con la esperada para da, de preferencia una IRM de crneo, para identificar
o la edad y escolaridad del sujeto, existiendo una preser}vj!a=- - _ ..Jpatrones especifi cos de atrofia, infartos y causas especficas
388 Geriatria
de la demencia, al igual que para profundizar en el diagns-
tico diferencial de la misma. En caso necesario, ante una
duda diagnstica, la solicitud de estudios ms especificos
como la tomografia por emisin,de fotones nico. (SPECT)
o la tomografia por emisin de positrones (PET) pueden
dr mayor informacin para apoyar una sospecha diagns-
tica.
TRATAMIENTO SINTOMTICO
lNHlBIDORES DE LA ACETILCOLlNESTERASA
Este grupo de medicamentos son la base para el tratamien-
to sintomtico en la enfermedad de Alzheimer y hasta hace
un ao eran los nicos compuestos aprobados por la FOA
con esta finalidad. Su utilidad se basa en que en la enferme-
dad de Alzheimer hay una prdida neuronal a nivel del
ncleo basal de Meynert, origen de las neuronas colinrgicas
involucradas en memoria y cognicin. Esto ll eva a un incre-
mento compensatorio transitorio en la actividad de la
colinacetiltransferasa (ChAT) en etapas subclini cas y muy
precoces de la enfermedad, para despus presentarse una
reduccin en la misma, favoreciendo la aparicin de un fran-
(Capitulo 37)
Cuadro 37-7. Medicamentos inhibidores
de la acetilcolinesterasa
Donepecilo
Rivas- Galan-
tigmina lamina
Absorcin afectada No SI Si
por comida
Unin a protenas 96% 40% Oa20%
plasmticas
Vida media plasmtica 70 a 80 h 2 h (pero la Sa7h
inhibici n de
AChF dura
8 h)
Metabolismo por Citocromo No Citocromo
citocromo P450 P4S0 P4S0
Inhibicin de la Reversible Seudo- Reversible
acetilcolinesterasa reversible
Dosis inicial 5 mg al da 3mg al da en 4 rng al da
recomendada en una toma dos tomas en dos tomas
Dosis usual Sa 10mgal 6a 12mgal
116 a 24 mg al
recomendada da en una da en dos da en dos
toma tomas tomas
co dficit colinrgico a nivel presinptico. La "hiptesis
colinrgica" propone que el deterioro cognitivo se reIacio- dosis-dependientes. Estos esquemas de dosificacin con in-
na con el dficit central de la funcin colinrgica. Estos crementos mensuales reducen de manera importante la
frmacos actan al aumentar la acetilcolina a nivel sinptico, apari cin de los efectos secundarios ms frecuentes: nu-
mejorando as la transmisin colinrgica, pero sin modifi- sea, vmito y diarrea. Tambin puede presentarse una
car el curso de la enfermedad. Su respuesta es discreta y se prdida de peso, por lo que se debe vigilar estrictamente de
pierde ante su suspensin, tendiendo a estabi li zar o reduci r manera rutinaria, o bradicardia, y no se recomienda su uso
la velocidad de progresin del deterioro cognitivo por tiem- rutinario ante frecuencias cardi acas menores a 55 por mi -
po indefipido, mas no a mejorar o revertir los problemas nuto o ante la presencia de bloqueos auriculoventriculares.
cognitivos ya establecidos. Diversos estudios sugieren que Otros efectos menos frecuentes incluyen sueos anorma-
estos medicamentos pueden adems ayudar a disminuir en les, insomnio, fatiga, sncope y calambres musculares. El
forma transitoria la progresin del deterioro funcional; a tratamiento combinado con dos o ms de estos frmacos
reducir la frecuencia de aparicin de problemas conduc- no est indicado, pues no hay beneficio adicional y existe
tuales y la sobrecarga del cuidador, adems de retrasar el un mayor riesgo de que se presenten efectos colaterales. Se
momento de ingreso a un asilo o institucin. recomienda que los pacientes reciban el frmaco a la mxi-
En la actualidad existen en el mercado tres diferentes ma dosis tolerada dentro de los mrgenes teraputicos
medicamentos de esta clase, la ri vastigmina, el donepecilo durante al menos seis meses antes de considerar si ha habi-
y la galant amina (cuadro 37-7), Si bien existen diferencias do o no una respuesta teraputica. En caso de falla
menores en farmacocintica y farmacodinamia entre los di- teraputica, alergia o efectos adversos no controlables, puede
ferentes inhibidores de la acetilcolinesterasa, los pocos intentarse cambiar a otro medicamento de la misma clase
estudios y anlisis comparativos entre ellos no revelan dife- con la intencin de ver si existe mejor respuesta o toleran-
rendas reales en cuanto a eficacia, seguridad o tolerancia. da al mismo. Una vez suspendido el frmaco inicial, se
La dosis inicial de donepecilo es de 5 mg en una sola recomienda un inten'alo de cinco vidas medias del mismo
toma diaria, que se incrementar a la dosis usual recornen- antes de iniciar el nuevo medicamento. La suspensin por
dada de '10 rng en una sola toma al mes de su inicio. La ms de un mes no se recomienda, pues suele acompaarse
rivastigmina se inicia a 1.5 mg cada 12 h, y aumenta de de un deterioro cognitivo que no se recupera ms que en
manera mensual la dosis en 1.5 mg. cada 12 h hasta alcan- forma parcial al reinicio de la terapia anticolinestersica.
zar la mnima dosis teraputica de 3 mg cada 12 h, o hasta Se recomienda iniciar t ratamiento con estos medica-
6 rng cada 12 h como dosis mxima recomendada. La mentas lo ms temprano posible en el curso de la
galantamina se inicia a 4 mg cada 12 h, Y se incrementa a la enfermedad de Alzheimer, ya que permitir estabilizar o
dosis usual de 8 mg cada 12 h al mes de su inicio, con reducir la velocidad de deterioro a partir de un nivel ms
la opcin de aumentarla hasta una dosis mxima recomen- alto de funcionamiento; puesto que el efecto de estos fr-
dada de 12 mg cada ) 2 h . Se recomiendan aumentos macos es sintomtico y no revierte las capacidades perdidas,
progresivos hasta akanzar la posologa mxima tol erada o el tiempo perdido no se recupera. A pesar de ello, en la
recomendada, )'a que sus efectos secundarios tienden a __ actualidad no existe informacin suficiente para recomen-
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dar su uso en estadios ms precoces de una enfermedad
demencial como sera el deterioro cognitivo leve. Con res-
pecto a la duracin del tratamiento, existen estudios
controlados que muestran la eficacia de los inhibidores de
acetilcolinesterasa hasta por tres aos de tratamiento con-
tinuo y se ha mostrado su utilidad no slo en estadios leves
a moderados de la enfermedad, sino tambin en estadios
avanzados, por lo que la duracin recomendada del trata-
miento es indefinida. Ni la presencia de una enfermedad
avanzada contraindica su uso ni la progresin de la enfer-
medad debe ll evar a la suspensin de un tratamiento
anticolinestersico. En etapas inicial es de la enfermedad, la
meta principal es el mantener la calidad de vida y reducir la
velocidad de progresin del padecimiento, mientras que en
etapas avanzadas del padecimiento, la meta principal es el
alivio sintomtico.
Si bien la indicacin inicial de estos medicamentos fue
el manejo sintomtico de la enfermedad de Alzheimer, en
la actualidad se reconoce que son de utilidad en el manejo
sintomtico de cualquier demencia que curse con un dfi-
cit colinrgico, como lo son la demencia con cuerpos de
Lewy, la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson y
la demencia vascular. Los beneficios obtenidos en el trata-
miento de las mismas tambin son discretos pero
significativos y se pierden al suspenderse.
MEMANTINA
Su utilidad se basa en el concepto de la excitotoxicidad: en
diversas enfermedades neurodegenerativas como el
Alzheimer, los niveles de glutamato, principal neurotrans-
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Demencias 389
misar excita torio de la corteza cerebral, se encuentran ele-
vados de manera sostenida. Esto lleva a una sobreestimula-
cin de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), lo
que permite el fluj o continuo de calcio a travs de canales
inicos y la acumulacin en el interior de la neurona, afec-
tando as su homeostasis y llevando a una muerte neuronal.
La memantina es un antagonista no competitivo del recep-
tor NMDA de afinidad moderada, que permite modular la
actividad del glutamato, actuando en contra de la sobreesti-
mulacin que lleva a la excitotoxicidad sin afectar su fun-
cin fisiolgica.
Este medicamento ha mostrado ser seguro y tener dis-
cretos beneficios en pacientes con enfermedad
de Alzheimer moderada a avanzada, evidencindose un
menor deterioro en funcionalidad y cognicin. Adems, es
bien tolerado como tratamiento combinado con un inhibidor
de acetilcolinesterasa a dosis usuales, mostrando en estos
pacientes un menor deterioro en funcionalidad) leve mejo-
ria en su desempeo cognitivo y menor frecuencia de nuevos
sntomas conductuales con respecto a la monoterapia con
inhibidor de acetiIcolinesterasa. El tratamiento se inicia con
5 mg al dia, dosis que se incrementa cada semana hasta 10
mg cada 12 h. Sus efectos secundarios ms frecuentes, pre-
sentes en menos de 10% de los sujetos tratados, son cefalea,
mareo y constipacin. Este medicamento ha sido "aprobado
por la FDA para el tratamiento sintomtico en la enferme-
dad de Alzheimer moderada a avanzada, aunque algunos
estudios refieren su utilidad en pacientes con enfermedad
de Alzheimer en estadio leve y en la demencia vascular, en
especial de tipo microvascular. Al igual que con los inhibi-
dores de acetilcolinesterasa, el beneficio teraputico
obtenido con este medicamento es modesto.
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