Reumatologa

ndice
TEMA 1. ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES MUSCULOESQUELTICAS. .......................3 TEMA 2. VASCULITIS ..............................................................................................................3 2.1. Definicin. ..................................................................................................................3 2.2. Poliarteritis nodosa. (PAN).........................................................................................3 2.3. Poliangetis microscpica. (microPAN) ......................................................................4 2.4. Angetis y granulomatosis alrgica (enfermedad de Churg-Strauss). .........................4 2.5. Granulomatosis de Wegener. .....................................................................................5 2.6. Arteritis temporal.......................................................................................................5 2.7. Arteritis de Takayasu. .................................................................................................5 2.8. Prpura de Schnlein-Henoch. ..................................................................................6 2.9. Vasculitis por hipersensibilidad ...................................................................................6 2.10. Sndrome de Behet. ..................................................................................................6 TEMA 3. ARTRITIS POR MICROCRISTALES. .........................................................................7 3.1. Hiperuricemia y gota. .................................................................................................7 3.2. Artritis debida a depsito de cristales de calcio. ........................................................9 TEMA 4. LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO......................................................................10 4.1. Etiopatogenia. ..........................................................................................................10 4.2. Manifestaciones clnicas. ...........................................................................................10 4.3. Diagnstico. .............................................................................................................11 4.4. Sndrome antifosfolpido. .........................................................................................12 TEMA 5. ARTRITIS REUMATOIDE........................................................................................13 5.1. Etiopatogenia. ..........................................................................................................13 5.2. Manifestaciones clnicas. ...........................................................................................13 5.3. Diagnstico. .............................................................................................................14 5.4. Tratamiento. .............................................................................................................14 TEMA 6. ESPONDILOARTROPATAS ..................................................................................15 SERONEGATIVAS. ..................................................................................................15 6.1. Espondilitis anquilosante.(EA) ..................................................................................15 6.2. Artritis reactiva. (A Re).............................................................................................17 6.3. Artropata psorisica. ...............................................................................................18 TEMA 7. ENFERMEDADES METABLICAS SEAS. ...........................................................18 TEMA 8. ESCLEROSIS SISTMICA PROGRESIVA. ..............................................................18 8.1. Manifestaciones clinicopatolgicas. ..........................................................................18 TEMA 9. AMILOIDOSIS. ........................................................................................................19 9.1. Manifestaciones clnicas. ...........................................................................................19 TEMA 10. SNDROME DE SJGREN. .....................................................................................19 10.1. Manifestaciones clnicas ...........................................................................................19 TEMA 11. OTRAS ARTROPATAS. .........................................................................................20 11.1. Fibromialgia. .............................................................................................................20

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Reumatologa TEMA 1. ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES MUSCULOESQUELTICAS.

Los pacientes con sntomas musculoesquelticos deben ser estudiados mediante la historia clnica, la exploracin fsica, las pruebas de laboratorio y pruebas de imagen. Tabla 1.
DOLOR MECNICO Disminuye con el reposo DOLOR INFLAMATORIO No suele disminuir con el reposo

fermedad de Paget y procesos inamatorios e infecciosos. TAC, de gran utilidad en la patologa por canal medular estrecho. RMN, ms precisa que el TAC en las alteraciones de partes blandas y de eleccin en la zona de la rodilla.

TEMA 2. VASCULITIS 2.1. Definicin.

Tanto la historia clnica como la exploracin aportan gran cantidad de datos que sugieren el diagnstico, el cual se suele conrmar mediante la realizacin de pruebas complementarias. Entre las pruebas complementarias utilizadas destacan: 1) El anlisis del lquido sinovial, que es esencial para liar el origen de las monoatritis agudas, estando slo contraindicado si el paciente presenta infeccin de las partes blandas adyacentes.(MIR 00-01, 76; MIR 99-00, 117; MIR 99-00, 121; MIR 96-97, 105; MIR 96-97F, 90, MIR 94-95, 181). Tambin es de gran ayuda para el diagnstico de las monoartritis crnicas (de >6 semanas de evolucin), en las que se puede requerir la realizacin de biopsias sinoviales. 2) Pruebas serolgicas, como la determinacin de niveles de complemento, ANAS (anticuerpos antinucleares) y factor reumatoide. El factor reumatoide se dene como una inmunoglobulina tipo M, G, A E dirigida contra el fragmento Fc de la IgG. El factor reumatoide es mayoritariamente de clase IgM y suele detectarse realizando pruebas de aglutinacin. Los anticuerpos antinucleares aparecen en gran cantidad de enfermedades reumatolgicas, siendo ms frecuentes en el LES, la EMTC y la esclerodermia. Se detectan mediante la inmunouorescencia indirecta (IFI). (MIR 99-00, 119) 3) Pruebas de imagen, de las que las ms utilizadas son: - Radiografa convencional, til en el diagnstico de la enfermedades articulares. Hay que recordar que gran cantidad de las enfermedades reumatolgicas tienen un perodo de latencia radiolgico de aos, es decir, la enfermedad debe avanzar durante largos perodos de tiempo hasta conseguir producir alteraciones que sean visibles en la radiologa simple. - Ecografa, de eleccin en los quistes sinoviales, las alteraciones del manguito de los rotadores, las lesiones tendinosas y en la displasia congnita de cadera en menores de 3 meses. - Gammagrafa isotpica, prueba muy sensible pero muy poco especca, de uso en la deteccin de metstasis seas, en-

Las vasculitis son procesos caracterizados por la inamacin y lesin de los vasos sanguneos. La inamacin llega a ocluir la luz vascular, por lo que los tejidos irrigados por dichos vasos sufren procesos isqumicos. Se puede alterar cualquier tipo de vaso y en cualquier localizacin, lo que origina diferentes tipos de manifestaciones clnicas.Se cree que la mayora de las vasculitis son producidas por mecanismos inmunes.

2.2.

Poliarteritis nodosa. (PAN)

Se dene como una vasculitis necrotizante multisistmica que afecta a las arterias musculares de pequeo y mediano calibre. Suele afectar a varones de ms de 50 aos y caractersticamente se asocia a infeccin por VHB, VHC y a leucemia de clulas peludas o tricoleucemia. (MIR 96-97, 114) Las lesiones son parcheadas y se localizan en las zonas de bifurcacin de las arterias. En las fases agudas de la enfermedad se visualizan PMN infiltrando todas las capas de la pared vascular y se origina una proliferacin de la ntima con fragmentacin de la lmina elstica interna. En las fases subagudas y crnicas, el infiltrado pasa a ser de clulas mononucleares. Es posible la formacin de aneurismas.

CLNICA. Casi la mitad de los pacientes presentan signos y sntomas inespeccos sistmicos como la prdida de peso, la ebre y el malestar general. El rin es el rgano ms frecuentemente afectado (70%) y la manifestacin ms comn es la hipertensin vasculorrenal (por isquemia de los glomrulos). A veces, el paciente puede debutar con hematuria y proteinuria, sndrome nefrtico, sd nefrtico o GNF extracapilar con oligoanuria, aunque la glomerulonefritis es excepcional en este sndrome. Si existe infeccin por VHB, es posible la aparicin de GNF membranosa y mesangiocapilar. Las alteraciones musculoesquelticas son muy frecuentes, sobre todo las artralgias y mialgias. La afectacin cutnea aparece en el 50% de los pacientes, siendo caracterstica la prpura palpable y producindose tambin una paniculitis de tipo septal.

Tabla 2. Anlisis del lquido sinovial.

NORMAL COLOR VISCOSIDAD GLUCOSA CLULAS PMN PROTENAS LCTICO COMPLEMENTO EJEMPLOS Artrosis , traumatismo Transparente, amarillo Alta Normal 0-200/mm3 (mononucl) 25% Normal Normal MECNICO Transparente-rojo. Amarillo-rojo Alta Normal <3000 (mononucl) hasta30% Normal Normal INFLAMATORIO Turbio , amarillo Baja normal-baja 3000-50000* 25-90% Alto Alto Bajo en LES, AR AR,LES, gota, artritis infl, algunas artritis spticas SPTICO Turbio , opaco Muy baja Muy baja (PMN) >50000 (PMN) >90% Muy alto Alto Alto en Reiter Artritis sptica, a veces en artritis inflamatorias

* La artritis inflamatoria (AR, Reiter) y la microcristalina puede a veces superar las 50.000 clulas. Por el contrario las infecciones crnicas pueden a veces no superar este valor ( TBC, Brucela, hongos).

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Le sigue en frecuencia la alteracin isqumica del SNP (50%), que se presenta como una mononeuritis mltiple con dcit sensitivomotor. (MIR 96-97, 117) Los vasos intestinales se afectan por esta vasculitis, siendo muy comn la aparicin de dolor abdominal y en los casos ms graves se puede producir isquemia intestinal. El hgado presenta un aumento de la fosfatasa alcalina, aunque no hay manifestaciones clnicas. Los vasos bronquiales pueden llegar a afectarse, aunque tpicamente la PAN cursa sin alteracin pulmonar. (MIR 96-97, 117) Tabla 3. Manifestaciones clnicas PAN.
rgano Renal Musculoesqueltica Cutnea S. nervioso perifrico Tubo digestivo Corazn Genitourinario Manifestacin Insuficiencia renal, HTA Artralgias, mialgas, artritis Purpura palpable Mononeuritis mltiple Dolor abdominal ICC, IAM, pericarditis Dolor Incidencia (%) 70 50-60 50 50 40 30 25

Si existe hepatitis B asociada, se aaden corticoides y antivirales. La supervivencia es del 90% a los 5 aos con el tratamiento inmunosupresor.

2.3.

Poliangetis microscpica. (microPAN)

La PAN microscpica se caracteriza por presentar rasgos histolgicos tpicos de la PAN clsica (vasculitis necrotizante), pero limitados a los vasos de pequeo calibre: arteriolas, capilares y vnulas. No suelen verse aneurismas. A diferencia de la PAN clsica, puede afectar a las arterias pulmonares (en forma de capilaritis pulmonar) provocando hemoptisis por hemorragia alveolar y en el rin suele producir glomerulonefritis. Es la enfermedad ms asociada con la presencia de p-ANCA (en el 50% de los casos).

2.4.

Angetis y granulomatosis alrgica (enfermedad de Churg-Strauss).

Se trata de una vasculitis necrotizante granulomatosa de pequeo vaso. En la pared vascular pueden observarse granulomas necrotizantes intra y extravasculares con inltracin tisular por eosinlos. Se presenta en la edad media de la vida, siendo igual la prevalencia en ambos sexos.

DIAGNSTICO. En la analtica se observa leucocitosis, trombocitosis y anemia normoctica normocromica (de procesos crnicos) con elevacin de la VSG. Se detectan anticuerpos p-ANCA en el 20 % de los pacientes. (MIR 98-99, 85; MIR 99-00F, 96) El diagnstico se conrma mediante la biopsia de una zona afectada. La arteriografa sera ecaz para detectar los aneurismas. TRATAMIENTO. Los corticoides a dosis altas (1mg/kg) son la base del tratamiento de la PAN. En algunas ocasiones se aaden inmunosupresores (de eleccin la ciclofosfamida a 2mg/kg/da.) para poder controlar la enfermedad con menores dosis de corticoides o detener la afectacin visceral (si sta es extensa).

CLNICA. Como en todas las vasculitis, se observan signos inespeccos como la ebre y el malestar general. La afectacin pulmonar domina el cuadro, presentndose en forma de crisis asmticas severas que radiolgicamente se traducen en inltrados transitorios no cavitados. Muchas veces existen previo al desarrollo de la vasculitis sntomas de alergia como son la rinitis, la poliposis nasal o el asma. La afectacin cutnea aparece en forma de prpura y ndulos subcutneos en el 70% de los afectados. Las alteraciones cardacas representan la causa ms importante de muerte y se detectan en el 30% de los pacientes. Tambin es frecuente encontrar mononeuritis mltiples y en el rin produce una GNF necrotizante focal con o sin semilunas junto con inltrados intersticiales de eosinlos. (MIR 96-97, 227; MIR 98-99F, 95) DIAGNSTICO. La presencia de asma junto con elevacin de la IgE y una eosinolia de >1000/ml sugiere el diagnstico. Se suelen detectar anticuerpos

Tabla 4. Diagnstico diferencial clnico-patolgico de las distintas vasculitis.

VASCULITIS NECROTIZANTES SISTMICAS PAN RIN (AP) RGANOS Articulaciones (clnica) CHURG-STRAUSS PULMN Asma. Infiltrados migratorios. Eosinofilia. Arterias de pequeo y mediano calibre, capilares, vnulas postcapilares y venas
VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

WEGENER

VASCULITIS DE CLULAS GIGANTES A. TEMPORAL A. TAKAYASU Troncos suprarticos Asimetra de pulsos y TA

PIEL (prpura palpable) Schnlein-Henoch (prpura, artralgias, dolor abdominal, hematuria)

VAS ALTAS + PULMN + RIN Arterias de pequeo y mediano calibre, capilares, vnulas postcapilares y venas

Cefalea, claudicacin mandibular y ceguera

VASOS

Arterias musculares de pequeo y mediano calibre Segmentaria. Bifurcaciones. Lesiones en distintos estadios. Muy destructiva (aneurismas). VHB. Tricoleucemia.

Capilares y vnulas

Arterias grandes

ANATOMA PATOLGICA

Eosinofilia tisular y perifrica. Granulomas intray extra-vasculares.

Leucocitoclasia. Todas las lesiones en un mismo estadio

Granulomas intra y extravasculares (yuxtavasculares)

Granulomas con clulas gigantes. Afectacin parcheada

ASOCIACIONES

p-ANCA.
Behet: similar AP pero Dx clnico

C-ANCA

Ancianas occidentales con polimialgia reumtica

Jvenes asiticas

AP similar en Kawasaki y sndrome de superposicin

Buerger: varn joven, oriental y fumador, con claudicacin en EE. Microabscesos en los vasos

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p-ANCA, que son poco especcos de la enfermedad. La conrmacin se realiza mediante la realizacin de una biopsia, donde se objetivan los granulomas y la vasculitis. de la enfermedad en el 75% de los casos y gran mejora en el 90% de los pacientes. Se aconseja que durante los primeros meses la ciclofosfamida se asocie a corticoides en dosis altas, ya que agilizan la mejora de los sntomas. En caso de objetivarse leucopenia, se deber ajustar la ciclofosfamida hasta que los leucocitos asciendan a >3000/ml (>1500 neutrlos).Entre sus efectos adversos cabe destacar la pancitopenia, la cistitis y el cncer vesical. (MIR 99-00F, 229, MIR 97-98, 225)

TRATAMIENTO. Se administran corticoides a dosis altas asociadas o no con ciclofosfamida. La supervivencia es del 60% a los 5 aos.

2.5.

Granulomatosis de Wegener. 2.6. Arteritis temporal.

Es una panarteritis de vasos de mediano y gran calibre que cursa con inltrados de clulas mononucleares y clulas gigantes en el interior de la pared vascular. Se observan granulomas en la biopsia. La afectacin del vaso es parcheada y se observa proliferacin de la ntima y degeneracin de la lmina elstica. La arteria temporal en la ms frecuentemente afectada. Se observa en mujeres ancianas en una proporcin 3/1 respecto a los varones y se asocia en el 50% de los casos a polimialgia reumtica (rigidez, dolores sordos y mialgias en cinturas escapular y pelviana).

Es una vasculitis necrotizante granulomatosa de pequeo vaso, donde los granulomas son de localizacin intra o extravascular. Tpicamente asocia afectacin de las vas respiratorias superiores e inferiores junto con glomerulonefritis. Afecta a personas en la edad media de la vida, con misma proporcin entre sexos. Es la vasculitis ms frecuente de todas las que afectan al pulmn.

CLNICA. En el 96% de los pacientes existe alteracin del tracto respiratorio superior y/o inferior.La sinusitis es el sntoma de debut ms frecuente, representado clnicamente por dolor y supuracin purulento-hemorrgica a travs de la fosa nasal. El tabique nasal se puede perforar, dando como resultado una nariz en silla de montar. La afectacin pulmonar (85%) se caracteriza por tos, disnea, hemoptisis y dolor torcico. Radiolgicamente se visualizan inltrados nodulares bilaterales cavitados no migratorios. En el 77% de los pacientes se afecta el rin en forma de una GNF focal y segmentaria que evoluciona hacia una GNF rpidamente progresiva con semilunas. La manifestacin ms comn es la hematuria y la proteinuria, aunque es posible la aparicin de un sd nefrtico, un sd nefrtico u oligoanuria. La afectacin ocular se da en el 50% de los casos y vara desde una simple conjuntivitis hasta proptosis (muy especca del Wegener) debido a la ocupacin del espacio retroorbitario por granulomas. Las lesiones cutneas (46%) son las mismas que en otros tipos de vasculitis. En el 20 % de los pacientes hay manifestaciones del SNP en forma de mononeuritis mltiple. (MIR 04-05, 86; MIR 9798, 232)
Tabla 5. Vasculitis de Wegener.
VASCULITIS DE WEGENER 98%- Sinusitis crnica 85%- Alteraciones pulmonares 75%- GNF rpidamente progresiva 50%- Alteraciones oculares(proptosis, epiescleritis..) 40%- Alteraciones cutneas 20%- Alt neurolgicas (mononeuritis mltiple) 8%- Alteraciones SNC

CLNICA. Debuta clsicamente como un cuadro de ebre, anemia, VSG elevada y cefalea frontotemporal en un paciente anciano. El sntoma ms frecuente es la aparicin de cefalea (65%) refractaria al tratamiento analgsico. Se puede asociar a signos inamatorios locales y a claudicacin mandibular. La complicacin ms grave de la arteritis temporal no tratada es la afectacin ocular en forma de neuritis ptica isqumica por trombosis de la arteria central de la retina, que causa ceguera irreversible unilateral, que puede convertirse en bilateral si el proceso sigue sin tratarse. (MIR 00-01, 81; MIR 95-96, 51) DIAGNSTICO. Se sospecha la enfermedad al hallarse cefalea, ebre, anemia normo-normo y VSG elevada en un paciente con o sin polimialgia reumtica. La conrmacin se consigue a partir de muestras histolgicas. Recuerda que el tratamiento con corticoides puede negativizar la biopsia, pero que es necesario iniciar cuanto antes el tratamiento para evitar las manifestaciones oculares. Adems, la afectacin es segmentaria, por lo que puede que las muestras recogidas sean de una zona de la arteria no afectada. (MIR 97-98, 229) TRATAMIENTO. Es caracterstica de esta enfermedad una excelente respuesta al tratamiento con corticoides sistmicos (lo cual tiene utilidad diagnstica, cuando la biopsia no es concluyente).Se utilizan tanto para conseguir un alivio sintomtico como para prevenir las complicaciones oculares. Inicialmente se utiliza una dosis de 1mg/kg/da que se va disminuyendo hasta la dosis mnima ecaz para el control de los sntomas. El tratamiento debe de durar al menos 1-2 aos para evitar la aparicin de recadas. La VSG es un parmetro de gran utilidad para monitorizar la ecacia del tratamiento, ya que indica la actividad inamatoria. RECUERDA
Si slo existen sntomas de polimialgia reumtica, el tratamiento es corticoides a dosis bajas (de 15-20 mg/da) (MIR 03-04, 11)

DIAGNSTICO. La bioqumica demuestra una gran elevacin de la VSG junto con leucocitosis, anemia, trombocitosis e hipergammaglobulinemia a expensas de la Ig A. De gran utilidad son los anticuerpos c-ANCA tanto para el diagnstico como para el seguimiento y evaluacin de la actividad de la enfermedad. Son en un 95% especcos del Wegener y sus ttulos son muy elevados cuando la afectacin orgnica es severa (sobre todo en la afectacin renal).Sin embargo, a pesar de tener un gran valor, no deben sustituir a la biopsia como conrmacin diagnstica. (MIR 94-95, 64, 187) La biopsia se realiza de eleccin en el pulmn, puesto que en las vas areas superiores no se suele demostrar la vasculitis y en el rin es difcil observar los caractersticos granulomas. TRATAMIENTO. Es de eleccin la administracin de ciclofosfamida en dosis de 2mg/kg/da durante al menos 1 ao, que ha conseguido la remisin

2.7.

Arteritis de Takayasu.

Tambin denominada enfermedad sin pulso o sndrome del arco artico. Se trata de una enfermedad de las arterias fundamentalmente de gran calibre que muestra predileccin por los troncos supraarticos. Histolgicamente es una panarteritis granulomatosa con el mismo patrn que la arteritis de la arteria temporal. Es una enfermedad sistmica que aparece con ms frecuencia en jvenes asiticas.

CLNICA. Cursa inicialmente con sintomatologa general (ebre, malestar, anorexia, y prdida de peso).Posteriormente se presenta dolor por la

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lesin del vaso y sntomas secundarios a la isquemia en el territorio irrigado por el vaso afectado. (MIR 01-02, 50) Tabla 5. Arteritis de Takayasu.
ARTERIA Subclavia Cartida comn Aorta abdominal Arterias renales Cayado y raz artico Vertebrales Eje celaco Mesentrica superior Ilacas Pulmonares Coronarias PORCENTAJE 93 58 47 38 35 35 18 18 17 10-40% <10 CLNICA Claudicacin de los brazos, fenmeno Raynaud Trastornos visuales, sncope, AIT, ictus Dolor abdominal, naseas, vmitos Hipertensin, insuficiencia renal Insuficiencia artica, ICC Alteraciones visuales, mareos Dolor abdominal, naseas, vmitos Dolor abdominal, naseas, vmitos Claudicacin de las piernas Dolor torcico atpico, disnea Dolor torcico, IAM

observa leucocitosis con una cifra de plaquetas y de complemento srico normal. Los niveles de IgA circulante estn elevados en el 50% de los enfermos. TRATAMIENTO. No suele ser necesario porque la enfermedad es autolimitada. Se puede recurrir a los corticoides en dosis altas (1mg/kg/da) para los sntomas graves. (MIR 98-99, 183) La mayora de las veces el pronstico es excelente, excepto en los casos que cursan de forma crnica o con sucesivos brotes.

2.9.

Vasculitis por hipersensibilidad

Se trata de las vasculitis ms frecuentes y se caracterizan por la afectacin cutnea y por su predileccin por los vasos pequeos (capilares y vnulas). Su nombre se debe a que en su patogenia est implicada una reaccin de hipersensibilidad tras la exposicin a un antgeno (frmacos, infecciones, neoplasias, etc.) (MIR 02-03, 220), que lleva al depsito de inmunocomplejos en la piel y otros rganos. La lesin caracterstica se denomina leucocitoclasia, que dene los restos nucleares procedentes de neutrlos que inltran las paredes. de los vasos y zonas adyacentes durante las fases agudas. Se observa extravasacin de hemates a partir de los vasos lesionados, que clnicamente da lugar a una prpura palpable. Como son enfermedades que cursan generalmente en brotes, todas las lesiones estn en el mismo estadio evolutivo.

DIAGNSTICO. Debe sospecharse ante una mujer joven en la que se detecte asimetra de pulsos entre ambos brazos (por afectacin asimtrica de ambas arterias subclavias) y soplos por obstruccin parcial de los vasos. La analtica es similar a la de otras vasculitis y el diagnstico conrmatorio se realiza mediante arteriografa (con irregularidad de las paredes vasculares, estenosis, formacin de aneurismas, oclusiones y aumento de la circulacin colateral). No sirven las biopsias por ser inaccesibles los vasos y porque la afectacin es segmentaria. TRATAMIENTO. Se debe de intentar controlar la inamacin con corticoides a dosis altas, para realizar posteriormente, con el paciente estable, angioplastias u otras tcnicas quirrgicas de reparacin (endarterectomas y bypass).

CLNICA. Cursa con sntomas generales (ebre, malestar, mialgias y anorexia) y prpura palpable. DIAGNSTICO Se conrma mediante biopsia cutnea. TRATAMIENTO La mayora de estas vasculitis se resuelven espontneamente. Tambin es posible realizar el tratamiento etiolgico asociando o no corticoides.

2.10. Sndrome de Behet.

El sndrome de Behcet es un proceso multiorgnico que se maniesta por la aparicin de lceras bucales y genitales y por afectacin ocular. Tabla 6. Criterios diagnsticos de la enfermedad de Behet. 1. Presencia de lceras orales recurrentes (imprescindible) asociadas a 2 de los siguientes: 2. lceras genitales recurrentes. 3. Lesin ocular (uvetis posterior o anterior). 4. Lesiones cutneas (eritema nodoso, foliculitis ...). 5. Fenmeno de patergia positivo.

2.8.

Prpura de Schnlein-Henoch.

Es una vasculitis de pequeo vaso del tipo leucocitoclsica que se caracteriza por prpura palpable no trombopnica (de distribucin en nalgas y miembros inferiores), artralgias, dolor abdominal y glomerulonefritis. Aunque se suele ver en varones de 4-7 aos.La prpura suele estar precedida por un cuadro de infeccin respiratoria (una faringitis).

CLNICA. Las manifestaciones ms precoces son las cutneas, en forma de prpura palpable. La mayora de los pacientes(90%) presentan poliartralgias, llegando en algunos casos a presentar una verdadera poliartritis no erosiva migratoria. En el 70% de los pacientes peditricos hay sntomas gastrointestinales, predominando el dolor abdominal clico. Con frecuencia hay rectorragia causada por el dao en la mucosa. La afectacin renal es frecuente y cursa con hematuria con cilindros hemticos y proteinuria. Histolgicamente se visualiza una proliferacin mesangial difusa o focal y una GN proliferativa segmentaria. Es caracterstico el depsito mesangial de IgA y complemento. En los pocos casos en los que la enfermedad puede causar la muerte, sta se debe al dao crnico renal. (MIR 04-05, 186; MIR 99-00, 127; MIR 99-00, 213, MIR 97-98F, 144; MIR 95-96F, 13) DIAGNSTICO. Se apoya en la clnica y se conrma mediante la biopsia y la demostracin de los inmunocomplejos en el tejido. En la analtica se

Histolgicamente la principal lesin es una vasculitis de pequeo vaso con tendencia a la formacin de trombos venosos. Su prevalencia es mayor entre los jvenes varones asiticos. (MIR 04-05, 148; MIR 97-98, 233; MIR 97-98F, 209).

CLNICA. Es esencial la existencia de aftas orales (3 ms episodios anuales) para el diagnstico. Son lceras dolorosas que curan sin dejar cicatriz en 1-2 semanas. Las lceras genitales (80%) se parecen a las orales, pero s dejan cicatriz.. En la piel se observan sobre todo foliculitis o pseudofoliculitis (80%). Las alteraciones oculares son la complicacin ms grave de la enfermedad, ya que evolucionan rpidamente a la ceguera. Cursa en forma de uvetis posterior predominantemente. Los pacientes afectos de Behet poseen fenmeno de patergia positivo, es decir, la inyeccin intradrmica de suero salino provoca la aparicin de pstulas en la piel.

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En el 30-60% de los enfermos se aquejan de artralgias, aunque puede llegar a originar una artritis de grandes articulaciones no erosiva. Una cuarta parte de los pacientes se observan trombosis venosas superciales y profundas (con el consecuente riesgo de TEP). El SNC se suele afectar por la vasculitis. Las concentraciones de rico van aumentando en los varones a partir de la pubertad y en las mujeres tras la menopausia. Se dene la hiperuricemia como la concentracin plasmtica >7mg/ dl. Sin embargo, el trmino gota engloba a las manifestaciones clnicas producidas por el depsito de cristales de urato monosdico en la cavidad articular o en otros tejidos. Las causas de la hiperuricemia se pueden clasicar en tres grupos: A) AUMENTO DE LA SNTESIS DE URATOS Puede producirse por causas primarias o innatas, como fallos hereditarios en las enzimas del catabolismo de las purinas. Ms frecuentes son las causas secundarias o adquiridas, en las que existe un aumento de la lisis celular, de la que se liberan las purinas que originarn el exceso de cido rico. Ejemplos son las enfermedades mielo-linfoproliferativas o el tratamiento de las mismas, los procesos hemolticos, la policitemia vera, la psoriasis, la enfermedad de Paget, las glucogenosis y la rabdomilisis. B) DISMINUCIN DE LA EXCRECIN RENAL DE CIDO RICO Este mecanismo causa ms del 90% de las hiperuricemias. El cido rico es ltrado, reabsobido y secretado en los tbulos renales, por lo que fallos en cualquiera de los tres pasos pueden disminuir la eliminacin renal. (MIR 01-02, 76; MIR 00-01F, 83) 1) Disminucin de la ltracin glomerular: Se origina por disminucin del volumen extracelular (diurticos) o por causas parenquimatosas. Los diurticos son actualmente la causa identicada ms frecuente de hiperuricemia. La insuciencia renal se acompaa de gota en el 1% de los casos y la poliquistosis renal en el 30%.El tratamiento sustitutivo mediante hemodilisis tambin aumenta la prevalencia de hiperuricemia.

DIAGNSTICO. Es clnico y se requiere la conjuncin de 3 de los criterios diagnsticos para diagnosticar a la enfermedad, siendo imprescindible la existencia de aftas orales. En la analtica se observa aumento de la VSG y de la PCR junto con leucocitosis. TRATAMIENTO. Este sndrome se trata de forma sintomtica y emprica. Las lceras mejoran con la aplicacin tpica de corticoides y en casos ms graves se utiliza la talidomida, la colchicina y la pentoxilina. La uvetis posterior debe ser tratada enrgicamente y de forma precoz con ciclosporina (5-10mg/kg/da), .

TEMA 3. ARTRITIS POR MICROCRISTALES. 3.1. Hiperuricemia y gota.

El cido rico es el producto final de la degradacin de las purinas. Se produce en los rganos que contienen xantn oxidasa (el intestino delgado y el hgado) y se elimina sobre todo por el rin.

Tabla 7. Artritis por microcristales.

PIROFOSFATO CLCICO (PPCD) OXALATO CLCICO (OxCa) URATO MONOSDICO (UMS)

HIDROXIAPATITA (HA)

FORMA del CRISTAL Romboidal BIRREFRINGENCIA Dbil +

Muy pequeos Bipiramidal Muy +++ Aguja Muy - - (MIR 02-03, 227)

No tiene

LQUIDO SINOVIAL

INFLAMATORIO Predominio de neutrfilos

MECNICO Mononucleares

MECNICO, suele tener menos de 2000 cl. Neutrfilos y mononucleares

INFLAMATORIO, predominio de neutrfilos

RADIOLOGA

Condrocalcinosis simtrica

Calcificaciones DISTRFICAS y METASTSICAS

Condrocalcinosis

Erosiones Geodas

LOCALIZACIN ms frecuente

RODILLA, MUECA, TOBILLO

RODILLA, HOMBRO

CUALQUIERA

1 METATARSOFALNGICA

DIAGNSTICO

MICROSCOPIO POLARIZACIN ANCIANOS con artrosis. Si <50a pensar en alteracin metablica o hereditaria ASINTOMTICOS En ocasiones aguda: "PSEUDOGOTA"

Micr. electrnico, se tie de rojo con ALIZARINA ROJA

MICROSCOPIO POLARIZACIN

MICROSCOPIO POLARIZACIN

EDAD ms frecuente

ANCIANOS

Oxalosis 2 a IRT en dilisis y vit. C. Oxalosis 1 en <20a

VARN en la 5 dcada

PRESENTACIN CLNICA

ASINTOMTICA Artritis aguda Artropata destructiva

Sinovitis en paciente con IRT

GOTA aguda

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miniMANUAL CTO
2) Aumento de la reabsorcin renal: Los diurticos y la diabetes inspida producen secundariamente disminucin de la ltracin y un aumento en la reabsorcin distal de cido rico. 3) Disminucin de la secrecin: Otros cidos compiten con el rico en los tbulos por su secrecin. - cidos endgenos: la acidosis lctica, la cetoacidosis diabtica alcohlica, la inanicin. - cidos exgenos: la ingesta de salicilatos (<2g/da), pirazinamida, etambutol, cido nicotnico, levodopa o ciclosporina. En los casos de pacientes donde la colchicina y los AINEs estn contraindicados, se pueden utilizar los glucocorticoides intraarticulares. Pero para ello es imprescindible que el diagnstico haya sido conrmado. (MIR 01-02, 81, MIR 96-97, 109; MIR 96-97F, 92; MIR 95-96F, 170, MIR 97-98F, 208, MIR 95-96F, 153). B) GOTA TOFCEA Tras dejar evolucionar la gota durante largo tiempo y sin tratamiento, se producen los tofos, que son agregados de cristales de urato monosdico rodeados por una reaccin granulomatosa (reaccin a cuerpo extrao) con gran capacidad erosiva. Se localizan en los codos, el pabelln auricular, la 1 articulacin metatarsofalngica, la mano y en los tendones (sobre todo en el aquleo). Si no se restablecen los niveles normales de cido rico, los tofos pueden crecer. Si por el contrario se normaliza la uricemia, con el tiempo los tofos llegan a desaparecer. En la radiografa simple se observa que la gota crnica produce una deformacin y destruccin articular y la aparicin de erosiones seas con un borde esclertico (borde resaltado).

RECUERDA
Los salicilatos en dosis >2g/da tienen efecto uricosrico. C) MECANISMOS COMBINADOS Son aquellas situaciones en las que se origina tanto un aumento de la produccin como una disminucin de la excrecin. El ms importante es el alcohol.
Hiperuricemia asintomtica Artritis gotosa aguda Gota intercrtica (sucesivos ataques de gota) Gota tofcea crnica

Figura 1.

Historia natural de la gota.

MANIFESTACIONES CLNICAS La hiperuricemia puede cursar de forma asintomtica o provocar la aparicin de complicaciones. Cuanto mayor sea la concentracin plasmtica, mayor ser la posibilidad de desarrollar gota. La hiperuricemia asintomtica no debe tratarse. Pero s hay que indagar sobre su posible causa y tratarla si es posible. La hiperuricemia puede asociarse con hipertensin, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y obesidad, que debern controlarse. (MIR 99-00, 123; MIR 94-95, 34; MIR 95-96, 3). A) ARTRITIS GOTOSA Es la primera manifestacin clnica de la gota.Suele debutar como un ataque monoarticular, de predominio en la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo del pie (la clsica podagra). Se maniesta de forma brusca, como una intensa inamacin articular (roja y dolorosa) acompaada de hiperestesia (no soporta ni el roce de la sbana). Se han identicado factores desencadenantes, entre los que destacan las enfermedades mdicas graves, las intervenciones quirrgicas, el alcohol, las comidas copiosas y sobre todo los medicamentos.

TRATAMIENTO. Todos los pacientes que han padecido ataques de gota, nefrolitiasis han desarrollado una gota tofcea crnica deben seguir un tratamiento hipouricemiante. La reduccin del cido rico plasmtico por debajo de su concentracin de saturacin facilita la disolucin de los cristales y por lo tanto, la desaparicin de los tofos. La aparicin de nuevos ataques de gota no est relacionada con la uricemia, sino con la presencia de cristales de urato monosdico. Por ello, es posible sufrir ataques de gota aunque los niveles sricos de cido rico sean normales. Los niveles de cido rico pueden disminuirse por dos mecanismos: 1) Inhibicin de la produccin de cido rico: ALOPURINOL. Este frmaco inhibe a la xantin oxidasa y se utiliza en aquellos pacientes que: Poseen excrecin renal normal, con >800mg/da o >600mg/ da(si dieta sin purinas) Existen antecedentes de nefrolitiasis Paciente tiene insuciencia renal Existen depsitos tofceos o nefropata por urato.
El alopurinol potencia la accin de la ciclofosfamida, azatioprina y 6 mercaptopurina. Adems, es muy tpico la aparicin lesiones cutneas por vasculitis. 2. Aumento de la excrecin renal: de uso restringido en Espaa. SULFINPIRAZONA, BENZOBROMARONA y PROBENECID. Estn contraindicados si existe insuciencia renal (clearance <80ml/minuto) , nefrolitiasis (pueden desencadenarla) o si hay tofos. Limitado su uso por sus efectos secundarios si la excrecin renal es de <600-800mg/da. Producen como efectos adversos hipersensibilidad, erupciones cutneas o molestias digestivas. Nunca se comienza a tomar frmacos hipouricemiantes en el curso de un ataque agudo, ya que al reducir la uricemia provocan una liberacin de uratos de los cristales que puede agravar el cuadro. Por ello, siempre se debe aadir al tto hipouricemiante colchicina durante los primeros meses, para evitar que se produzcan nuevos brotes. C) NEFROLITIASIS. Puede ser la primera manifestacin de la gota en el 40% de los casos. El aumento de la excrecin de cido rico en la orina es el factor que ms inuye en la aparicin de la litiasis, pero parece que tambin existe relacin con las concentraciones plasmticas de uratos.

RECUERDA
Tanto los ascensos como los descensos(sobre todo estos) de la concentracin plasmtica de cido rico pueden producir un ataque de gota. es por ello que en la fase aguda no se deben utilizar frmacos hipouricemiantes.

DIAGNSTICO. Se conrma mediante la visualizacin en el lquido sinovial de cristales de urato monosdico intracelulares (en el interior de los PMN) con birrefringencia negativa. Tras un primer ataque de gota, se pueden producir recidivas, denominndose el perodo entre ataques artrticos gota intercrtica. TRATAMIENTO. Lo primero es tener en reposo la articulacin. Si no existe contraindicacin a su uso (hemorragia digestiva o insuciencia renal) los frmacos de eleccin son los AINES y la colchicina. La colchicina ha sido el frmaco ms usado en el paciente que no posee un diagnstico de certeza. NO desciende la uricemia y su uso sigue siendo de eleccin en la prolaxis de nuevas crisis de gota (disminuye la inamacin subclnica) Los AINES son el tratamiento de eleccin de la gota aguda. Aunque se utiliza la indometacina, todos los AINES tienen una ecacia similar.

TRATAMIENTO. Adems del tratamiento hipouricemiante con alopurinol, se debe aumentar la ingesta hdrica hasta conseguir una diuresis >2 litros/ da (lo que facilita la eliminacin de los clculos de urato).Se utiliza bicarbonato sdico o acetazolamida para aumentar la solubilidad del cido rico al alcalinizar la orina.
D) NEFROPATA POR URATO Es un sntoma tardo de la gota tofacea crnica. Se dene como una nefropata intersticial producida por el depsito de cristales de urato monosdico en el parnquima renal, rodeados por una reaccin inamatoria de clulas gigantes.

Pg. 8

Reumatologa
Clnicamente se observan desde casos asintomticos hasta proteinuria, hipertensin e insuciencia renal (segn avanza la afectacin).Se debe realizar DD con una posible intoxicacin crnica por plomo. Clnicamente puede ser asintomtica o cursar con una artritis aguda, una artritis crnica o una combinacin de ambas. A) ARTRITIS AGUDA (PSEUDOGOTA) Episodios autolimitados de artritis indistinguibles de la gota. La rodilla es la articulacin ms frecuentemente afectada, seguida de la mueca. Los desencadenantes son los mismos que para la gota y el diagnstico se basa en la visualizacin de cristales dbilmente birrefringentes positivos en el lquido sinovial. (MIR 00-01F, 78; MIR 98-99F, 99; MIR 97-98, 234; MIR 99-00F, 94; MIR 94-95, 178). B) ARTRITIS CRNICA (ARTROPATA POR PIROFOSFATO) Se observa principalmente en mujeres de ms de 65 aos.Se trata de una artropata degenerativa simtrica y bilateral caracterizada por dolor crnico, rigidez y limitacin de la movilidad sobre todo en rodillas y muecas. Debe diferenciarse de la artrosis primaria, en la que la afectacin es asimtrica, de menor gravedad y acompaada de escasa o nula inamacin. Adems, la artrosis no suele afectar a las mismas articulaciones. Radiolgicamente se observan calcicaciones en el cartlago hialino, en los meniscos y en el ligamento triangular del carpo (MIR 03-04, 19). El diagnstico de conrmacin tambin se consigue por el anlisis del lquido sinovial con la demostracin de los cristales, siendo de ayuda los hallazgos radiolgicos.

MUY IMPORTANTE
Esta es de las nicas nefropatas intersticiales que cursan con hipertensin arterial (recuerda que las alteraciones intersticiales tienden a perder sales y agua).

TRATAMIENTO. Tratamiento hipouricemiante con alopurinol.

E) NEFROPATA POR CIDO RICO Causa reversible de insuciencia renal aguda originada por el depsito masivo de cristales de cido rico en los tbulos, lo que obstruye el ujo de orina. La causa ms frecuente es el tratamiento con citotxicos de las leucemias y los linfomas, que provocan una rpida destruccin de las clulas malignas y consiguiente sobreproduccin de rico. Clnicamente debuta como una IRA oligrica acompaada de hematuria.

TRATAMIENTO. Lo ms adecuado es evitar la aparicin de la misma, lo que ha demostrado aumentar la supervivencia. Se debe aumentar el ujo de orina mediante hidratacin iv y furosemida, diluyndose as el cido rico. Para aumentar la solubilidad del rico, se alcaliniza la orina mediante bicarbonato sdico o acetazolamida. Se suele administrar alopurinol para disminuir la produccin de cido rico y que as disminuya la cantidad que llega hasta el rin.

TRATAMIENTO. Est basado en la aspiracin intraarticular junto con la administracin de AINES la inyeccin intraarticular de corticoides. En brotes sucesivos, el tratamiento es la colchicina a dosis bajas, que yugula las crisis agudas y previene nuevas crisis.
2) ENFERMEDAD POR DEPSITO DE HIDROXIAPATITA CLCICA (HA) La hidroxiapatita es el principal mineral del hueso y de los dientes y el responsable de la mayora de las calcicaciones de partes blandas en el organismo. La mayora de las calcicaciones son idiopticas.

3.2.

Artritis debida a depsito de cristales de calcio.

1) CRISTALES DE PIROFOSFATO CLCICO DIHIDRATADO(CON DROCALCINOSIS) El depsito de cristales de pirofosfato clcico dihidratado se observa frecuentemente en los ancianos ya que su prevalencia aumenta con la edad. La forma etiolgica ms frecuente es la idioptica. Menos del 10% de las condrocalcinosis se asocian al depsito de otros productos metablicos, que favorecen el depsito de pirofosfato. Entre ellas se encuentran las 4 H: hemocromatosis, hipofosfatasia, hiperparatiroidismo, hipomagnesemia. Otras enfermedades metablicas son la gota tofcea crnica, la ocronosis y el hipotiroidismo. Segn la enfermedad que se sospecha, se solicitan las correspondientes pruebas bioqumicas. (MIR 04-05, 85; MIR 95-96F, 144; MIR 99-00F, 97; MIR 95-96, 59; MIR 97-98, 231; MIR 96-97, 106).

CLNICA. El depsito predomina sobre todo en las bolsas y los tendones y dentro o alrededor de las articulaciones de la rodilla, hombro, cadera y dedos de las manos..Suelen ser asintomticos, pero tambin pueden cursar como : Artritis: similar al ataque de gota. Se produce en raras ocasiones y se cree que es producida por la liberacin de cristales. Artropata crnica: aproximadamente se han detectado cristales de HA en la mitad de los afectos de artrosis y se cree que su presencia se correlaciona con la gravedad radiolgica de la artrosis. Periartritis calcicante: el hombro es la localizacin ms frecuente. Suele ser asintomtica puede acompaarse de dolor crnico que aumenta al contraer el tendn calcicado (visible en la radiografa simple) Artropata destructiva: se observa en mujeres de ms de 60 aos, localizndose en el hombro (hombro de Milwaukee) y la rodilla. Se trata de una forma rara de artropata rpidamente destructiva que se acompaa de debilidad y rotura de las estructuras de sostn de la articulacin, lo que provoca una movilidad anormal y deformidad. Es muy frecuente que el manguito de los rotadores est roto en la afectacin del hombro. DIAGNSTICO. Se conrma mediante la visualizacin de pequeos cristales (es necesario utilizar el microscopio electrnico) sin birrefringencia en el lquido sinovial (tipo no inamatorio) o en los tejidos, que tien con alizarina roja y tincin de Wright. La radiologa reeja calcicaciones intra o periarticulares con signos de erosin o hipertroa en el hueso adyacente. TRATAMIENTO. La inamacin aguda se controla con AINEs, colchicina o corticoides intraarticulares. En los casos avanzados, se recurre a ciruga ortopdica.
3) ENFERMEDAD POR DEPSITO DE CRISTALES DE OXALATO CLCICO EL oxalato es el producto nal del catabolismo del cido ascrbico y algunos aminocidos.

Figura 2.

Depsitos de pirofosfato clcico intraarticular.

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miniMANUAL CTO
La oxalosis 1 es un raro trastorno hereditario, que cursa con hiperoxalemia y muerte antes de los 20 aos. Mucho ms frecuente es la oxalosis 2, observada en los pacientes con nefropata terminal que se encuentran o no en tratamiento dializador de la misma y por excesiva ingesta de vitamina C.La falta de excrecin renal del cido ascrbico por el rin enfermo o por la dilisis, favorecen que la oxalemia alcance su punto de sobresaturacin y que este material empiece a depositarse en forma de cristales en el cartlago, el hueso y otros rganos. Cuando los cristales se desprenden originan un artritis aguda y tenosinovitis indistinguible de la producida por otros microcristales. Si los depsitos permanecen en las articulaciones durante largo tiempo, provocan una proliferacin sinovial y posterior destruccin de la articulacin. rfaga y reductible de la mueca junto con deformidad en cuello de cisne de los dedos. (MIR 97-98, 224; MIR 96-97F, 94) Alteraciones hematolgicas(85%):en la mayora de los pacientes con lupus activo se detecta anemia de procesos crnicos (normoctica-normocrmica).En un 10% hay anemia hemoltica Coombs positiva que responde a dosis altas de corticoides. La leucopenia y la linfopenia son frecuentes, pero no aumentan la susceptibilidad a las infecciones ni necesitan tratamiento. La trombocitopenia leve tambin es comn y si se asocia con anemia hemoltica autoinmune conforma el denominado sndrome de Evans. Manifestaciones cutneas(80%):La fotosensibilidad se presenta en el 70% de los pacientes e indica la relacin patognica de los rayos UVB-UVA en el LES. Son frecuentes las aftas orales y nasales dolorosas. Segn el tipo de lesin predominante, el lupus se subdivide en 3 grupos: 1) Lesiones agudas: La ms caracterstica es la erupcin malar en alas de mariposa, una erupcin eritematosa en el puente nasal y las mejillas que cura sin dejar cicatriz. 2) Lesiones subagudas (LECS: lupus eritematoso cutneo subagudo):Pertenecen a un subgrupo de la enfermedad, donde dominan el cuadro las lesiones eritematosas en zonas fotoexpuestas. Dichas lesiones no dejan cicatriz al curar. Est relacionado con las autoanticuerpoes anti Ro y anti DNA monocatenario(ss). (MIR 04-05, 82, 142; MIR 00-01F, 150) 3) Lesiones crnicas o lupus discoide: es la forma ms frecuente de presentacin del lupus cutneo y aparece en un 20% de los pacientes afectos de LES. Es muy rara la evolucin del lupus cutneo hacia la forma sistmica. Se maniesta como lesiones atrcas y cicatriciales que producen prdida de los anejos y desguraciones. Se localizan en el cuero cabelludo (alopecia irreversible), cara y resto de zonas expuestas al sol. Las lesiones son circulares con borde eritematoso elevado, descamacin, taponamiento folicular y telangiectasias. Es posible la afectacin del panculo adiposo (lupus profundo) - Alteraciones neurolgicas (60%): cualquier regin del sistema nervioso puede estar afectada. La disfuncin cognitiva leve es la manifestacin ms frecuente y las convulsiones y la psicosis forman parte de los criterios diagnsticos del LES. - Manifestaciones cardiopulmonares(60%):La pleuritis bilateral es la alteracin pulmonar ms frecuente.La causa ms frecuente de inltrados pulmonares es la infeccin, mucho ms habitual que la neumonitis lpica(que cursa con el mismo cuadro que una neumona infecciosa).

DIAGNSTICO. Se basa en la demostracin de cristales extracelulares con fuerte birrefringencia positiva y forma bipiramidal en un lquido sinovial no inamatorio. La radiologa muestra imgenes de condrocalcinosis. TRATAMIENTO. El trasplante heptico es el tratamiento de la oxalosis 1. En la oxalosis 2, la artropata presenta una mnima mejora con la administracin de colchicina, AINEs o corticoides intraarticulares. Tambin se ha probado que el aumento de la frecuencia de las sesiones de hemodilisis produce cierta mejora.

TEMA 4. LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO.

Es una enfermedad autoinmune de causa desconocida en la que se produce una lesin tisular por el depsito anormal de inmunocomplejos y por la presencia de gran cantidad de autoanticuerpos contra las estructuras orgnicas. Prevalece en mujeres en edad frtil. (MIR 97-98, 239)

4.1.

Etiopatogenia.

Diversos factores etiolgicos han sido involucrados. Entre ellos destacan: 1) Asociacin con factores genticos 2) Las hormonas sexuales(estrognicas) Se conoce la capacidad de los estrgenos para inducir tolerancia inmunolgica (lo que facilitara la formacin de autoanticuerpos que no son destruidos por el sistema inmune y originan el dao histolgico) 3) Factores ambientales como la radiacin solar UVB-UVA y algunos frmacos, pueden inducir la aparicin del LES. 4) Factores inmunolgicos. Es sabido que estas pacientes tienen fallos en la regulacin de la inmunidad y en la eliminacin de inmunocomplejos.
Factores Patognicos Alteracin de la respuesta inmune Alteracin del equilibrio CD4+/CD8+ (Aumento de los Cd4 respecto de los CD8)

Prdida de supresin de linfocitos B (debido a la disminucin de la funcin de los CD8)

Alta Produccin de anticuerpos

En cambio, la hemorragia masiva alveolar por vasculitis de pequeo vaso es la manifestacin que ms mortalidad ocasiona. Respecto a las alteraciones cardacas, la pericarditis es la ms comn de todas. Muy caracterstica es la endocarditis de LibmanSacks, que puede producir insuciencia de vlvulas izquierdas. - Afectacin renal(50%): Prcticamente todos los pacientes con LES tienen alteraciones en la biopsia renal. Sin embargo, la nefropata clnica slo se objetiva en un 50% de los pacientes y su presencia oscurece el pronstico de la enfermedad. Se correlaciona con los ttulos de anticuerpos anti-ADNds y con el descenso marcado del complemento (C3, C4 y CH50). Tabla 8. Hallazgos reversibles/irreversibles en la nefritis lpica.
Reversibles Necrosis glomerular Semilunas epiteliales Infiltrados inflamatorios intersticiales Vasculitis necrotizante Irreversibles Esclerosis Semilunas fibrosas Fibrosis interstical Atrofia tubular

Figura 3.

Etiopatogenia del LES.

4.2.

Manifestaciones clnicas.

El LES puede afectar prcticamente a cualquier rgano o sistema. Es frecuente que la paciente sufra exacerbaciones intercalados entre perodos de inactividad de la enfermedad. Manifestaciones generales inespeccas: (95%) representadas por febrcula, anorexia, astenia y prdida de peso. Manifestaciones musculoesquelticas(95%): casi todos los pacientes presentan artralgias y mialgias. Tambin es posible la afectacin en forma de poliartritis no erosiva migratoria en las articulaciones de la mano y rodillas. Es muy caracterstica la artropata de Jaccoud, consistente en desviacin cubital en

Las formas anatomopatolgicas de GN lpica se clasican en 6 categoras y es frecuente la evolucin de una a otra forma. La IFD

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Reumatologa
Tabla 9. Formas de nefropata lpica.
CLASE I: mnima CLASE II: mesangial CLASE III: proliferativa focal y segmentaria Proliferacin celular mesangial y endotelial focal y segmentaria Depsitos subendoteliales en mesangio y asas capilares CLASE IV: proliferativa difusa Proliferacin celular mesangial y endotelial difusa (a veces tambin epitelial con semilunas) Depsitos subendoteliales en mesangio y asas capilares Necrosis focal. Necrosis fibroide. Semilunas celulares. Asas de alambre. Cuerpos hematoxilnicos. Forma ms frecuente en pacientes sintomticos. La de peor pronstico. Insuficiencia renal Proteinuria (SN 90%) CLASE V: membranosa Engrosamiento difuso de la pared capilar. Proliferacin mesangial. Depsitos subepiteliales (spikes)

MO

Normal

Proliferacin mesangial

IF + ME

Depsitos mesangiales (escasos)

Depsitos granulares mesangiales

Otros

Forma ms frecuente en pacientes asintomticos Clnica Funcin renal normal Funcin renal normal Proteinuria (raro SN)

Funcin renal normal (75%) Proteinuria (SN 30%)

Funcin renal normal inicial Proteinuria (SN 90%)

demuestra depsitos granulares de inmunoglobulinas y complemento. Esto hace creer que el mecanismo de lesin tisular sea el depsito de inmunocomplejos circulantes y la activacin posterior del complemento. Clase I: lesin glomerular lpica mnima. IF. Revela depsitos ocasionales en el mesangio exclusivamente. Clnicamente el ltrado glomerular es normal.Puede haber hematuria y proteinuria. Clase II: glomerulonefritis lpica mesangial. Se objetiva proteinuria moderada y hematuria en casi la mitad de los pacientes y rara vez produce sndrome nefrtico con hipertensin arterial. El ltrado glomerular casi siempre es normal. Es la forma ms frecuente en enfermos asintomticos, con supervivencia mayor del 90% a los 5 aos. MO. Se visualiza esclerosis mesangial (tipo IIA) y/o proliferacin mesangial difusa (tipo IIB). IF. Revela depsitos mesangiales de IgG, IgM, Ig A y complemento. Clase III: glomerulonefritis lpica proliferativa focal y segmentaria.(afectacin de <50% de los glomrulos) Hay proteinuria en todos los pacientes y sndrome nefrtico en un tercio de ellos. El ltrado glomerular se altera en el 20-25% y es frecuente su evolucin a GN proliferativa difusa. MO. Proliferacin celular mesangial focal y segmentaria. Debe distinguirse de la GESF (forma de GN primaria) en la que hay esclerosis, pero no proliferacin celular. IF. Hay depsitos subendoteliales en mesangio y asas capilares. Clase IV: glomerulonefritis lpica proliferativa difusa(afectacin de >50% de los glomrulos). Es la forma ms frecuente en los enfermos sintomticos, y la de peor pronstico. Los pacientes presentan un sedimento urinario activo, proteinuria importante, hipertensin y alteracin de la funcin renal en el 50% de los casos en el momento del diagnstico. Es de muy mal pronstico, con evolucin a insuciencia renal terminal en un 20% de los pacientes a pesar del tratamiento. MO. Existe proliferacin celular difusa mesangial y endotelial. Hay necrosis brinoide, cuerpos hematoxilnicos y asas de alambre (capilares engrosados por el aumento de la membrana basal y la interposicin del mesangio). Se pueden encontrar semilunas y diversos grados de lesin crnica. ME. Aparecen depsitos granulares de predominio subendotelial y mesangial en casi todas las asas capilares.. Clase V: glomerulonefritis lpica membranosa. La mayora (90%) presentan proteinuria en rango nefrtico. Aunque en principio la

funcin renal es normal, con el paso de los aos sufre un deterioro progresivo. MO. Engrosamiento de la pared capilar. A veces existe proliferacin mesangial (algo inusual en la GN membranosa idioptica o primaria). IFD y ME. Encontramos depsitos electrodensos de predominio subepitelial (igual que en la GN membranosa idioptica). Clase VI: glomerulonefritis esclerosante o terminal. Es el estadio nal. Hay glomeruloesclerosis difusa, escasos depsitos y extensa afectacin tubulointersticial. La biopsia renal debe realizarse cuando se sospecha que su resultado puede variar el tratamiento. Manifestaciones gastrointestinales (45%):Predominan las naseas, vmitos y la diarrea.La vasculitis intestinal es la manifestacin clnica ms peligrosa. (MIR 98-99F, 102) Alteraciones vasculares (15%):Los anticuerposantifosfolpido y anticardiolipina suelen producir trombosis en vasos de cualquier calibre. A largo plazo, el tratamiento esteroide produce una aterosclerosis acelerada.

4.3.

Diagnstico.

El diagnstico es clnico y se establece al reunirse al menos 4 de los 11 criterios diagnsticos propuestos. La presencia de autoanticuerpos es de gran utilidad tanto para el diagnstico como por las asociaciones clnicas que stos conllevan. (MIR 99-00F, 241; MIR 02-03, 230; MIR 96-97F, 99; MIR 94-95, 184). Tabla 10. Criterios diagnsticos del LES. Eritema malar. Lupus discoide. Fotosensibilidad. lceras orales o nasofarngeas. Artritis. Serositis (pleuritis o pericarditis). Enfermedad renal (proteinuria o cilindros celulares). Enfermedad neurolgica (psicosis o convulsiones). Alteracin hematolgica. - Leucopenia <4000/mm3. - Linfopenia <1500/mm3. - Trombopenia <100.000 plaquetas /mm3. - Anemia hemoltica. Trastorno inmunolgico: anticuerpos antiDNAds, antiSm, anti fosfolpido o cualquier combinacin de ellos. Anticuerpos antinucleares.

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Analticamente se suele observar una anemia de procesos crnicos, una elevacion de la VSG y un descenso de los niveles de complemento coincidiendo con los brotes de la enfermedad. Puede detectarse FR y crioglobulinas as como hipergammaglobulinemia, a pesar de existir un caracterstico dcit de IgA. Tabla 11. Autoanticuerpos.
AUTOANTICUERPOS PREVALENCIA ANA 98%(4% en poblac gral) ASOCIACION Especfico de LESCorrelacin con actividad de la enfermedad y presencia de nefritis Los ms especficos de la enfermedad Edema de manos y Raynaud. LES ANA negativo, LES subagudo,LES anciano, LES neonatal, LES dficit complemento. Aumenta riesgo de nefritis Sd Sjgren 1.Disminuye el riesgo de nefritis Muy especficos del LES inducido por frmacos Manifestaciones neuropsiquitricas (Psicosis y depresin)

Tabla 13. Tratamiento del LES. (MIR 98-99, 86; MIR 94-95, 179; MIR 99-00F, 257)
Manifestaciones leves (artritis, fiebre, serositis...) Manifestaciones cutneas Manifestaciones graves (afectacin neurolgica, renal, ...) AINEs + corticoides a dosis bajas Evitar la exposicin solar. Corticoides tpicos + hidroxicloroquina. Corticoides a dosis altas + inmunosupresores

ANTI-Ds

70%

ANTI-Sm ANTI-RNP

30% 40%

PRONSTICO. En la fase inicial del lupus, la mortalidad es debida a la propia actividad de la enfermedad. Destacan la afectacin renal, las infecciones y la alteracin del SNC como causas ms frecuentes de fallecimiento. Cuando el LES lleva aos de evolucin, la muerte es secundaria a la aterosclerosis producida por el tratamiento corticoideo y la inamacin persistente, que daan el tejido endotelial y originan IAM s y ACVs.

ANTI-RO

30%

4.4.

Sndrome antifosfolpido.

ANTI-LA

15% 70%(95% en LES frmacos) 20%

ANTIHISTONA

ANTI-P (antirribosomales)

SITUACIONES ESPECIALES 1) Lupus inducido por frmacos Frmacos como la procainamida y la hidralacina pueden ocasionar un sndrome parecido al LES. Las diferencias con la forma idioptica se reejan en la Tabla 12 (MIR 96-97F, 87). 2) Lupus cutneo subagudo Se asocia a positividad en los ANA, antiRo y antiLa as como al haplotipo DR3. Son comunes los sntomas inespeccos y musculoesquelticos, pero no la afectacin de rganos vitales. 3) Lupus y embarazo Es frecuente que las pacientes afectas de lupus sufran amenorrea. El 30% presenta abortos espontneos, muerte fetal y prematuridad, que se suelen asociar a la existencia de un sndrome antifosfolpido o a nefritis activa. Se aconseja evitar la gestacin hasta que la enfermedad se encuentre totalmente controlada. Deben utilizarse con cuidado los frmacos empleados para el tratamiento del lupus. Se suele evitar el uso de los AINEs, , la warfarina, los corticoides de larga vida media, la cloroquina y todos los inmunosupresores a excepcin de la ciclosporina. (MIR 99-00, 42) 4) Lupus neonatal Se produce en <5% de los recin nacidos de madres portadoras de AntiRo y AntiLa. Suele manifestarse con la aparicin a los dos meses del nacimiento de lesiones cutneas similares al lupus cutneo subagudo, bloqueo cardaco completo y alteraciones hematolgicas. Los anticuerpos permanecen durante 6 meses, negativizndose con el paso del tiempo.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE SD AFL Este sndrome aparece en la mayora de los casos asociado al lupus eritematoso sistmico, aunque puede encontrarse en otras enfermedades autoinmunes. En los casos en los que aparece aisladamente, el sndrome antifosfolpido se dene como primario. Patognicamente se cree que los anticuerpos que se detectan en este sndrome se unen a los fosfolpidos de la membrana del endotelio y las plaquetas, produciendo las caractersticas trombosis. La clnica est dominada por la aparicin de trombosis arteriales y venosas, siendo ms frecuentes las trombosis venosas profundas de las extremidades inferiores. La otra caracterstica importante del sd AFL son los abortos espontneos tardos de repeticin, sobre todo en el 2-3 trimestre. Se piensa que son provocados por las alteraciones en la circulacin y trombosis de los vasos placentarios y fetales. (MIR 97-98, 227; MIR 01-0, 51).

DIAGNSTICO Debe cumplirse al menos un criterio clnico y otro analtico. (MIR 98-99F, 97; MIR 97-98F; 213) La presencia de anticuerpo antifosfolpido es imprescindicle para diagnosticar el sndrome. Se pueden detectar mediante pruebas coagulomtricas, reagnicas o inmunolgicas: Pruebas reagnicas (VDRL, RPR): es caracterstica la positividad de las serologas silticas, que se explica por una reaccin cruzada de estos anticuerpos anticardiolipina con el material utilizado para realizar esta prueba. Pruebas coagulomtricas (anticoagulante lpico): aunque in vitro estos anticuerpos prolongan el TTPA aun aadiendo plasma fresco, in vivo producen trombosis. Prueba inmunolgica: mediante la tcnica de ELISA se detectan anticuerpos anticardiolipina IgG e IgM. TRATAMIENTO (MIR 03-04, 13; MIR 02-03, 218) Se utiliza de eleccin la anticoagulacin en rango alto, con INR 2.53. Si a pesar de estar anticoagulado, se presentan nuevos episodios trombticos, ser necesario incrementar la dosis de anticoagulacin y aadir antiagregantes. En el caso de gestacin, se debern seguir las siguientes pautas: Si no aborto ni trombosis previas, solamente anticuerpos positivos: AAS o nada.
Si anticuerpos positivos y abortos previos: AAS + HBPM.

Tabla 12. Lupus inducido por frmacos.

EPIDEMIOLOGA CLNICA ANALTICA INICIO

LES LUPUS INDUCIDO

20-30 aos 9/1 en mujeres acetilador lento/rpido

articular, serosa, cutnea, renal, SNC

Anti DNA ds (lo ms especfico) AntiSm ANA Antihistona

Lento Brusco, despus de un largo tiempo de tratamiento

50 aos, 1/1 acetilador lento 95% sntomas articulares, DR 4 sntomas cutneos y serosos

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Reumatologa TEMA 5. ARTRITIS REUMATOIDE.

Es la enfermedad inamatoria articular crnica ms frecuente en la poblacin general (1%). Predomina en el sexo femenino (3/1) y la incidencia es mayor entre los 40-60 aos. el aumento del lquido sinovial en la articulacin, que distiende las estructuras y provoca una actitud en exo (posicin en la que el volumen articular es mximo).El dolor es de caractersticas inamatorias y suele acompaarse de calor. Caractersticamente se asocia rigidez tras el reposo. Este hallazgo se suele correlacionar con la actividad de la enfermedad (a mayor duracin de la rigidez, ms gravedad de la AR). La extensin a las vainas tendinosas de la sinovitis produce tendinitis, que deteriora las estructuras llegando a producir roturas de los tendones. La inamacin e hipertroa de la sinovial crea en ciertas localizaciones un compromiso de espacio con las dems estructuras, que tpicamente se observa con la formacin de un sndrome del tnel carpiano por atrapamiento del nervio mediano secundario a la tendosinovitis de los exores de la mano. Si aparece dolor y tumefaccin en el hueco poplteo puede deberse a la extensin de la inamacin sinovial hacia la zona popltea (quiste roto de Baker), cuadro que hay que diferenciar de una tromboebitis y que se diagnostica mediante ecografa. La afectacin axial suele limitarse a la columna cervical y puede producir subluxacin atloaxoidea y rara vez compresin de la mdula espinal. No suelen afectarse las articulaciones sacroilacas, a diferencia de las espondiloartropatas (MIR 97-98, 236).

5.1.

Etiopatogenia.

Se considera que la AR se desarrolla en sujetos genticamente predispuestos por la accin de un factor ambiental. Se relaciona en el 70% de los casos con el haplotipo DR4, lo que indica cierta predisposicin gentica. DR4- asociacin a la artritis reumatoide DR3-asociacin con toxicidad renal por sales de oro y penicilamina y toxicidad cutnea y hematolgica por sales de oro. Histolgicamente se observa una sinovitis crnica con hiperplasia e hipertroa de las clulas.

Figura 4.

Etiopatogenia de la artritis reumatoide.

5.2.

Manifestaciones clnicas.

La AR es una poliartritis crnica bilateral, simtrica y erosiva que predomina en las pequeas articulaciones de los manos y pies. En el 70% de los pacientes el inicio es insidioso, estando dominado por las manifestaciones generales inespeccas y apareciendo posteriormente la sinovitis (MIR 97-98F, 201). 1. AFECTACIN ARTICULAR Las articulaciones ms frecuentemente afectadas son las IFP y las metacarpofalngicas, siendo raro la participacin de las IFD (lo que la diferencia de la artrosis) (MIR 95-96F, 146).

Figura 6.

Deformidades de las falanges en la AR. Tabla 14. Deformidades en las falanges.

IFP IFD

Cuello de cisne En botn-ojal Dedo de martillo

Hiperextensin Flexin Extensin

Flexin Extensin Flexin

La persistencia del proceso inamatorio favorece la destruccin articular y la aparicin de deformidades. Las ms caractersticas son la desviacin en rfaga cubital de los dedos, los dedos en cuello de cisne, en botn o en ojal, en martillo (MIR 97-98, 228). Las articulaciones afectadas por la AR son ms susceptibles a la infeccin, siendo el germen ms frecuente el Staphilococcus aureus. Siempre que se produzca una monoartritis aguda en el curso de una AR, ser necesario descartar la existencia de una artritis sptica.(la destruccin articular predispone a la invasin bacteriana) 2. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES. A veces stas son el signo principal de actividad de la enfermedad. Habitualmente se relacionan con ttulos altos de factor reumatoide. a) Los ndulos reumatoides (20-30% de pacientes con AR).Casi exclusivo de pacientes seropositivos (FR positivos). Pueden aparecer en cualquier rgano, pero habitualmente se localizan la bolsa olecraniana y el codo, el tendn de Aquiles y el occipucio. Son de consistencia rme, estn adheridos a planos profundos, y suelen ser indoloros. (MIR 95-96, 54).

Figura 5.

Frecuencia de afectacin articular en la AR.

La clnica est dominada por el dolor, la tumefaccin y la disminucin de la movilidad, causadas por la inamacin sinovial y

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b) La vasculitis reumatoide. Es ms frecuente en AR grave y se asocia con ttulos altos de FR y disminucin de los niveles srico de complemento (por consumo perifrico para la formacin de inmunocomplejos). La forma ms grave es la vasculitis necrotizante, que puede afectar a diversos rganos como la piel (necrosis y ulceracin), el sistema nervioso (polineuropata o mononeuritis mltiple) o el mesenterio (infarto visceral). c) Manifestaciones pleuropulmonares (MIR 01-02, 26). Ms frecuentes en varones. Las ms importante son: Pleuritis: es la manifestacin ms frecuente. No precisa tratamiento. Tabla 15. Diagnstico diferencial del derrame pleural reumatoideo.
LES TIPO GLUCOSA ADA COMPLEMENTO EXUDADO NORMAL NORMAL MUY BAJO AR EXUDADO MUY BAJO ALTA BAJO TBC EXUDADO BAJO ALTA NORMAL EMPIEMA EXUDADO MUY BAJO NORMAL NORMAL

5.3.

Diagnstico.

La AR se diagnostica por la presencia de al menos 4 de los 7 criterios diagnsticos establecidos, con una sensibilidad y especicidad cercana al 90%.(MIR 99-00F, 89; MIR 95-96F, 148).NO existe ninguna prueba especca que dena esta enfermedad. El factor reumatoide (FR) aparece en el 70% los pacientes, pero puede detectarse tambin en otras enfermedades y en la poblacin general (prevalencia del 5%, llegando al 15% en los ancianos sanos). No es imprescindible para el diagnstico ni para evaluar la actividad de la enfermedad, pero s tiene importancia pronstica, ya que los pacientes con ttulos elevados suelen tener una afectacin ms grave y progresiva articular y sntomas sistmicos. El complemento srico suele estar normal, salvo en los casos asociados a vasculitis, donde desciende. Tanto los parmetros de inamacin VSG y PCR (elevados en la AR) como la anemia normoctica y normocrmica se correlacionan con la actividad de la enfermedad (MIR 98-99, 84). El lquido sinovial es inamatorio con complemento bajo. En la radiologa se visualiza inicialmente un inespecco aumento de densidad de las partes blandas por el edema y la hipertroa sinovial. Cuando avanza la enfermedad, el pannus inamatorio provoca osteopenia yuxtaarticular (en banda) y disminucin de la interlnea articular simtrica (por destruccin del cartlago) que produce erosiones seas (subcondrales). Tabla 16. Criterios revisados en 1.987 para la clasificacin de la artritis reumatoide
1. Lneas bsicas para la clasificacin: a. Se necesitan cuatro de los siete criterios para clasicar a un paciente como afectado de artritis reumatoide. b. Los pacientes con dos o ms diagnsticos clnicos no quedan excluidos. 2. a. b. c. d. e. f. g. Criterios: Rigidez matutina Artritis de tres o ms reas articulares. Artritis de las articulaciones de la mano. Artritis simtrica. Ndulos reumatoides. Factor reumatoide srico. Alteraciones radiolgicas: alteraciones tpicas de AR en radiografas posteroanteriores de mano y mueca, como erosiones o descalcicaciones seas inequvocas, localizadas (o ms intensas) en las zonas adyacentes a las articulaciones afectadas.
Los criterios a-d deben estar presentes durante al menos 6 semanas. Los criterios b-e deben ser observados por un mdico.

Fibrosis pulmonar: localizada en las bases. Se detecta en los estados precoces por una alteracin de la capacidad de difusin pulmonar. Ndulos pulmonares: suelen localizarse en situacin perifrica y ser asintomticos. Pueden cavitarse y sobreinfectarse. Si aparecen en pacientes con neumoconiosis, se denomina sndrome de Caplan (MIR 95-96F, 149). Bronquiolitis con obstruccin de pequeos bronquios y bronquiolos. d) Manifestaciones cardacas. La pericarditis es la manifestacin cardaca ms frecuente. El derrame pericrdico tiene caractersticas similares al descrito en la pleuritis. e) Sistema nervioso. La compresin de nervios perifricos por la sinovitis inamatoria o por las deformidades articulares es la manifestacin ms habitual. La presencia de vasculitis se asocia a neuropata perifrica y la subluxacin atloaxoidea puede comprimir la mdula cervical. f) Afectacin ocular. La AR es la causa ms frecuente de sndrome de Sjgren secundario, que se maniesta como una queratoconjuntivitis seca (20% de los pacientes, manifestacin ocular ms habitual). La presencia de epiescleritis o escleritis es poco habitual (1%). g) El sndrome de Felty. Consiste en la asociacin de AR crnica, esplenomegalia y neutropenia. Es ms frecuente en AR de larga evolucin con niveles altos de FR, ndulos subcutneos y afectaciones sistmica. Aunque puede presentarse en un perodo sin inamacin articular, suelen detectarse inmunocomplejos circulantes y consumo sistmico del complemento. Estos pacientes tienen ms infecciones asociadas a la neutropenia. h) Amiloidosis secundaria tipo AA. Es una complicacin infrecuente de los pacientes con AR de larga evolucin. Puede afectarse cualquier rgano, aunque habitualmente produce proteinuria que puede alcanzar rango nefrtico (MIR 97-98F, 203). i) La osteoporosis. Es frecuente y se puede agravar por el tratamiento con corticoides y por la inmovilizacin prolongada. j) Afectacin renal. La afectacin se relaciona con ms frecuencia con la utilizacin de frmacos como AINEs, sales de oro, D-penicilamina o ciclosporina. Las sales de oro y la penicilamina pueden dar lugar a una nefropata membranosa. La vasculitis que aparece en la AR puede afectar al glomrulo (depsito de inmunocomplejos que produce una GN membranosa o proliferativa) (MIR 99-00, 251). y el uso de analgsicos puede dar lugar a una nefropata tubulointersticial (con necrosis de papila). En los casos de larga evolucin, el dao renal puede ser debido a una amiloidosis. k) Hematolgica. La anemia es multifactorial.Se relaciona con el grado de afectacin articular y es la manifestacin hematolgica ms frecuente (MIR 99-00, 92).

5.4.

Tratamiento.

La AR posee un tratamiento no curativo, con el que se intenta disminuir la inamacin, prevenir la erosin articular, tratar las alteraciones sistmicas e intentar mantener la mxima funcionalidad. Es esencial desde el diagnstico realizar sioterapia muscular, con el objetivo de preservar la movilidad articular. Slo se recomienda el reposo en las temporadas de inamacin aguda y si existe gran malestar general. TRATAMIENTO FARMACOLGICO. a) Antiinamatorios no esteroideos (AINE). Estos frmacos realizan su accin analgsica y antiinamatoria bloqueando entre otros mecanismos la enzima ciclooxigenasa(COX1 o constitutiva y COX 2 o inducida).Aunque clsicamente se ha utilizado el AAS, se sabe que tambin se pueden utilizar otros AINEs. NO intereren en la evolucin a largo plazo de la enfermedad. El efecto antiinamatorio se observa desde el primer da de administracin y desaparece rpidamente al suspenderlo. Muchos de los efectos secundarios de estos frmacos se producen por la inhibicin de la ciclooxigenasa 1. Es por ello que se ha aprobado el uso de los ICOX-2 (inhibidores selectivos de la COX-2) para minimizar estos efectos secundarios en pacientes ancianos que requieran dosis elevadas de AINES. Recuerda que

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Reumatologa
actualmente existen estudios que indican el aumento de riesgo cardiovascular con el uso de estos frmacos, por lo que algunos ya han sido retirados del mercado preventivamente. (MIR 96-97, 116). Glucocorticoides. Las dosis bajas de esteroides por va oral (por debajo de 7, 5 mg/da) ayudan de forma ecaz al control de los sntomas inamatorios. Los pulsos de corticoides a dosis altas se reservan para afectaciones viscerales graves. Frmacos antirreumticos modicadores de la enfermedad. (FAME) Estos frmacos tienen la capacidad de producir una mejora clnica y serolgica (disminuyen los ttulos de FR, de PCR y de VSG) adems de retrasar la aparicin de las alteraciones radiolgicas. Se deben a empezar a utilizar sin demora desde que se conrma el diagnstico de AR y el metotrexate es actualmente el frmaco de eleccin dentro de los FAME.Su accin antiinamatoria y analgsica es mnima, por lo que se requiere administrarlos junto con AINES. Los efectos beneciosos suelen tardar semanas o meses en aparecer. Este grupo comprende los antipaldicos, la sulfasalazina y la auranona , que son menos activos y menos txicos, por lo que se recomiendan en los pacientes con menor actividad, aunque los dos primeros actualmente estn casi en desuso. La falta de respuesta o la aparicin de toxicidad a algunos de estos agentes no impide que se produzca una respuesta beneficiosa frente a los dems. (MIR 04-05, 79; MIR 02-03, 226; MIR 00-01, 79; MIR 97-98F, 205; MIR 96-97, 256; MIR 94-95, 182). Inhibidores del TNF alfa. Tanto el etanercept (receptor TNF alfa tipo II unido a IgG1) como el iniximab (anticuerpo monoclonal quimrico frente a TNF alfa) controlan la sintomatologa de la enfermedad en aquellos pacientes refractarios al tratamiento con frmacos modicadores de la enfermedad. Tratamiento inmunosupresor. La azatioprina, la ciclofosfamida, la ciclosporina y la leunomida han sido utilizadas en los pacientes con enfermedad severa que no responden a los frmacos modicadores de la enfermedad, o que presentan manifestaciones severas extraarticulares como vasculitis. Tabla 17. Caractersticas de las espondiloartropatas. Ausencia de factor reumatoide. Ausencia de ndulos reumatoides. Artritis asimtrica de predominio en miembros inferiores, mono u oligoartricular. Sacroileitis y frecuente afectacin axial. Manifestaciones sistmicas caractersticas (mucocutneas, genitourinarias, intestinales y oculares). Asociacin a antgeno HLA B27. Agregacin familiar. Presencia de entesitis.

b)

c)

Tabla 18. Entidades incluidas dentro de la espondiloartritis.

Espondilitis anquilosante. Artropata psorisica. Artritis reactiva. Artritis de la enfermedad inamatoria intestinal. Espondilitis juvenil. Espondiloartropatas indiferenciadas.
Sndrome SAPHO.

6.1.

Espondilitis anquilosante.(EA)

d)

La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inamatoria crnica y sistmica que afecta predominantemente al esqueleto axial, pero que tambin puede afectar a las articulaciones perifricas. Se la considera el prototipo de las espondiloartropatas.

e)

AINES + Corticoides a dosis bajas (hasta confirmacin diagnstica)

EPIDEMIOLOGA. La enfermedad es ms frecuente en varones (3/1) y suele comenzar entre los 15 y los 30 aos. Se postula que la EA sigue un modelo de susceptibilidad gentica polignica. Es conocida la estrecha relacin que la EA tiene con el antgeno de histocompatibilidad HLA B-27. (MIR 97-98, 237). Se considera que la lesin fundamental que dene a la EA es la entesitis, es decir, una inamacin de las zonas de insercin de los ligamentos y tendones en los huesos. Suele localizarse tpicamente en la fascia plantar o en la insercin del tendn de Aquiles. MANIFESTACIONES CLNICAS. La EA afecta principalmente al esqueleto axial. En el 80% de los casos el comienzo es insidioso, en forma de un dolor sordo bilateral en la zona lumbar y gltea acompaado de rigidez lumbar matutina de varias horas de duracin que mejora con el ejercicio y empeora con el reposo (caractersticas inamatorias). (MIR 97-98, 223). Cuando la enfermedad articular llega al grado de anquilosis (lo cual slo ocurre en algunos casos de larga evolucin donde no se ha seguido el tratamiento correcto), el dolor desaparece. Pueden aparecer dolores extraarticulares producidos por la entesopata, sobre todo en los talones. La afectacin axial sigue un patrn ascendente. Tras iniciarse la enfermedad en la zona lumbar, afecta a la zona torcica, y en especial a las articulaciones costovertebrales y costoesternales. La consecuencia es una limitacin de la expansin torcica. La columna vertebral se rectica al perderse la lordosis lumbar y posteriormente se acenta la cifosis torcica y el trax se aplana. Tardamente se afecta la columna cervical, curvndose el cuello hacia delante. As se crea la tpica imagen del paciente espondiltico con gran cifosis de toda la espalda y con la cabeza en rotacin lateral. Se detectan artritis perifricas en el 25-35% de los pacientes. Las ms frecuentemente afectadas son la cadera y los hombros (articulaciones de las cinturas). La artritis de la cadera suele ser bilateral y crnica, creando gran incapacidad. La participacin de otras articulaciones perifricas es mucho ms rara y suelen seguir un patrn oligoarticular asimtrico no erosivo. (MIR 04-05, 81; MIR 99-00F, 90). MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES. Uvetis anterior aguda recidivante. Es la manifestacin extraarticular ms habitual (25-30%) (MIR 95-96F, 145). Es ms comn

Aadir Metotrexate

Triple terapia (MTX + Hidroxiclorodiquina + Sulfasalacina) o Leflunomida (slo o en combinacin)

Si resultado insatisfactorio aadir ANTI-TNF

Figura 7.

Esquema teraputico de la AR.

f ) Ciruga. En las fases iniciales puede optarse por realizar sinovectomas qumicas para reducir la sintomatologa y la progresin de la destruccin que el pannus inflamatorio produce en la articulacin. Tambin se puede utilizar la tenosinovectoma para evitar la rotura de los tendones y liberar estructuras comprimidas como en el sndrome del tnel carpiano. En fases ms avanzadas, cuando la articulacin est irreversiblemente destruda, es necesario realizar artroplastias (preferentemente en rodilla y cadera).

TEMA 6. ESPONDILOARTROPATAS SERONEGATIVAS.

Las espondiloartropatas son un grupo de procesos que tienen ciertas manifestaciones clnicas en comn, adems de asociarse al alelo HLA-B27. (MIR 99-00, 116).

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en los pacientes HLA B27 +. Suele ser unilateral y cura sin dejar secuelas, aunque tiene una gran tendencia a recurrir, incluso en el ojo contralateral. Afectacin cardiovascular. Lo ms caracterstico es la insuciencia artica (10%) producida por la inamacin de la raz artica. Tambin se puede encontrar bloqueos cardacos completos por brosis del tejido de excitacin-conduccin. Manifestaciones pleuropulmonares. Son poco frecuentes y tardos. La ms frecuente y caracterstica es la aparicin de brosis en los lbulos superiores pulmonares, que se resuelve dejando cavitaciones que pueden ser colonizadas por Aspergillus, originando un micetoma. Manifestaciones neurolgicas. La rigidez vertebral hace al enfermo susceptible de traumatismos y fracturas vertebrales, que son la complicacin ms grave de la EA y se localizan principalmente a nivel cervical.Otras alteraciones son la subluxacin atloaxoidea por inestabilidad C1-C2 y raramente se observa un sndrome de cola de caballo. Manifestaciones genitourinarias. Las ms frecuentes son la prostatitis crnica y la nefropata IgA. Tambin se puede producir proteinuria, deterioro de la funcin renal y necrosis papilar inducida por analgsicos. Alteraciones intestinales: Es muy frecuente (30-60%) la presencia de alteraciones inamatorias histolgicas en colon e leon (como en el Crohn) asintomticas. Test de Schber. Valora la limitacin de la movilidad de la columna lumbar. Se realiza con el paciente de pie, midiendo 10 cm por encima y 5 cm por debajo de la unin lumbosacra. Cuando la movilidad est conservada, al realizar el paciente la exin del tronco, la distancia entre las dos marcas establecidas aumentar ms de 5 cm (MIR 98-99F, 96). Expansin torcica. Se cuantica midiendo la diferencia del permetro torcico entre la inspiracin y la espiracin forzada. La expansin normal es superior a 5 cm. La sacroiletis puede demostrarse en la exploracin mediante diferentes maniobras de provocacin que desencadenan dolor.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. Ninguna de las pruebas tiene valor diagnstico. Es habitual la anemia normoctica normocrmica de procesos crnicos y la hipergammaglobulinemia a expensas de Ig A (recuerda que la EA y la artritis psorisica cursan con aumento de la Ig A y la AR y el LES con disminucin). Los parmetros de actividad inamatoria tambin se encuentran elevados: La elevacin de la VSG suele correlacionarse con la actividad de la enfermedad articular perifrica El aumento de la PCR s se encuentra asociado a la actividad de la enfermedad. RADIOLOGA. Las alteraciones radiolgicas son fundamentales para el diagnstico de la EA (forman parte de sus criterios diagnsticos). Suele ser necesario un perodo mnimo de 5 aos tras el inicio de la enfermedad para que se detecten alteraciones en las radiografas simples. Por eso, en fases muy precoces, puede tener utilidad el uso de la RMN, TC la gammagrafa sea. Habitualmente se demuestra la existencia de una sacroiletis bilateral y simtrica. Primero se observa borrosidad del borde cortical del hueso, que da paso a erosiones y esclerosis seas. Segn dichas erosiones se acentan, se observa un pseudoensanchamiento del espacio articular. Tras la destruccin, se produce reactivamente formacin de tejido broso y posteriormente sustitucin por tejido seo, lo que da lugar a la anquilosis (y desaparicin del espacio articular). En el esqueleto axial se produce la caracterstica cuadratura de las vrtebras (squaring). Los tpicos sindesmotos marginales son el producto de la osicacin de las capas superciales del anillo broso del cartlago discal. Son puentes seos entre las vrtebras (a diferencia de los osteotos o picos de loro de la artrosis, que no llegan a conectar los cuerpos). La evolucin progresiva ascendente de este proceso junto con la anquilosis de las articulaciones interaposarias da lugar a la caracterstica imagen en caa de bamb (que conere gran fragilidad a la columna y tendencia a la fractura vertebral, principalmente en la zona cervical). (MIR 01-02, 80; MIR 98-99, 89; MIR 96-97F, 95).
Tejido de granulacin en zonas ligamentarias y periostio

Sinovitis y formacin de Pannus (que causan destruccin articular) Borrosidad del hueso subcondrial en las Rx

Bordes erosionados asimtricamente y esclerosis (pseudoensanchamiento)

Aquilosis (regeneracin fibrocartilaginosa)

Formacin sea

Figura 8.

Espondilitis anquilosante.
Desaparicin de la articulacin

EXPLORACIN FSICA. Inicialmente la exploracin fsica slo revela datos de inamacin. Suele observarse prdida de la movilidad de la columna. La incapacidad funcional es desproporcionada para el grado de anquilosis, puesto que en gran parte es producida por la inamacin y la contractura muscular aadida. Existen ciertas maniobras exploratorias que indican el grado evolutivo de la EA:

Figura 9.

Origen de las manifestaciones radiolgicas en la EA.

DIAGNSTICO. Para el diagnstico de la EA se utilizan los criterios de Nueva York modicados de 1.984

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Tabla 19. Clasificacin de la sacroileitis.
Grado 0 Grado I Grado II Grado III Grado IV Sacroilacas normales. Pseudoensanchamiento del espacio articular. Estrechamiento del espacio articular, esclerosis y erosiones. Formacin de puentes seos. Anquilosis completa de la articulacin.

El 60-80% de los pacientes son HLA B27 +. Dicha positividad implica un curso ms crnico de la enfermedad y una mayor agresividad. (MIR 94-95, 190) (MIR 00-01, 77). En los pacientes VIH positivos, la ARe constituye la forma ms frecuente de artritis. Los enfermos suelen ser HLA B27 positivos. La afectacin suele ser ms grave, especialmente a nivel cutneo.

Tabla 20. Criterios diagnsticos de la EA.

Criterios clnicos. 1. Limitacin de la movilidad de la columna en los planos frontal y sagital. 2. Dolor lumbar de caractersticas inamatorias. 3. Limitacin de la expansin torcica. Criterios radiolgicos. 1. Sacroiletis bilateral grado II o superior. 2. Sacroiletis unilateral grado III o IV.
El diagnstico se establece cuando el paciente cumple el criterio radiolgico y al menos un criterio clnico.

PATOGENIA. En la artritis reactiva se produce una interaccin entre un factor externo (la infeccin) y un factor gentico que regula la respuesta del husped. Se cree que la presencia del HLA B27 es la responsable del aumento de susceptibilidad a padecer artritis reactiva. MANIFESTACIONES CLNICAS. La artritis reactiva suele comenzar a manifestarse tras un perodo de latencia de 1 a 4 semanas desde la resolucin de una diarrea infecciosa o tras un contacto sexual de riesgo. Hay que recordar que no siempre existen antecedentes de una infeccin previa. Los pacientes habitualmente presentan sntomas generales inespeccos. Lo ms caracterstico de la ARe es una artritis mono /oligoarticular aditiva y asimtrica de predominio en los miembros inferiores. Suele comenzar de forma abrupta y es muy dolorosa. Se observa la existencia de derrame sinovial inamatorio en muchos de los casos y los cultivos de lquido sinovial son siempre negativos. Al igual que en la artritis psorisica, se puede encontrar dactilitis o dedos en salchicha, que consiste en la tumefaccin difusa de un dedo de la mano o del pie, producida por afectacin de la IFP e IFD. Se puede encontrar dolores producidos por la entesitis, sobre todo en forma de talalgia (por afectacin de la insercin en el calcneo de la fascia plantar o del tendn aquleo). Es frecuente la presencia de dolor lumbar, que puede estar producido por la sacroiletis. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES. 1) Urogenitales. Es frecuente que se observe uretritis y prostatitis en los varones y cervicitis, cistitis o uretritis en las mujeres afectas. 2) Lesiones mucocutneas. Son muy frecuentes. Se suelen producir aftas orales superciales asintomticas y lesiones ungueales.
En las artritis de origen urogenital, se observan las siguientes lesiones drmicas: A) La queratodermia blenorrgica : lesiones casi indistinguibles de las psoriasis pustulosa, pueden dominar el cuadro en el VIH. Son pstulas y costras hiperqueratsicas de localizacin palmoplantar. B) La balanitis circinada: son vesculas que fcilmente se rompen, convirtindose en erosiones superciales e indoloras localizadas en el glande. 3) Alteraciones oculares. Pueden ir desde una conjuntivitis leve (40% de los pacientes) hasta una uvetis anterior agresiva.

A pesar de que el 90% de los pacientes son HLA B27 positivos, la presencia de ste no es condicin necesaria ni suciente para el diagnstico de la enfermedad.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL. El principal diagnstico diferencial se debe establecer con la hiperostosis anquilosante vertebral (enfermedad de Forestier). Esta enfermedad afecta a individuos de ms de 60 aos y est producida por la calcicacin y osicacin de los ligamentos paraespinosos, que forman la caracterstica imagen en cera derretida en la parte anterior de los cuerpos vertebrales. Suele ser asintomtica y no afecta a las sacroilacas ni a las articulaciones interaposarias. En ambas enfermedades se producen puentes seos que pueden llegar a fusionar la columna por completo, pero stos son ms gruesos y exuberantes en la hiperostosis anquilosante. EVOLUCIN Y PRONSTICO. La enfermedad tiene un curso lento, con exacerbaciones y sobre todo remisiones prolongadas. La anquilosis con graves deformidades y limitacin de la movilidad slo se observan en casos muy evolucionados. TRATAMIENTO. No existe tratamiento denitivo para la EA.La nalidad es que el paciente siga un programa de ejercicios para mantener la movilidad y mejorar la capacidad funcional a la vez que se evitan las deformidades. El tratamiento antiinamatorio se basa en el uso de AINEs (MIR 03-04, 16).La indometacina es el frmaco ms utilizado. La afectacin perifrica puede responder al uso de sulfasalacina o metrotexate, que tambin normalizan los datos analticos de inamacin.Sin embargo, no sirven en el control de la enfermedad axial. Los corticoides intraarticulares o intralesionales mejoran la entesopata o la sinovitis persistente que no responda al tratamiento con AINEs. (MIR95-96F, 154). El tratamiento quirrgico se utiliza en la artritis grave de la cadera, donde la artroplastia total alivia el dolor y la rigidez invalidantes.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. En la fase aguda, existe anemia y los parmetros de inamacin (reactantes de fase aguda) estn elevados.El lquido sinovial es de tipo inamatorio. Recuerda que en la ARe los cultivos de orina, sangre y articulares son negativos. Como en todas las espondiloartropatas, la inamacin crnica induce la formacin de nuevo hueso de forma reactiva, siendo tpico la formacin del espoln calcneo. DIAGNSTICO. El diagnstico es clnico, ya que ningn dato analtico ni radiolgico tiene valor diagnstico. El antecedente de infeccin (si existe) junto con la distribucin caracterstica de la artropata y los sntomas extraarticulares asociados sirven para establecer el diagnstico de ARe (MIR 02-03, 222). Se debe establecer diagnstico diferencial preferentemente con la artritis gonoccia y la psoriasis. TRATAMIENTO. No existe tratamiento especco para la ARe. 1) Los AINES mejoran la sintomatologa de la artritis aguda. Se utiliza la indometacina, reservndose la fenilbutazona para los casos refractarios (ya que tiene una alta toxicidad)

6.2.

Artritis reactiva. (A Re)

La artritis reactiva (ARe) es una una artritis aguda no supurada que aparece como complicacin de una infeccin localizada en otro lugar del organismo, preferentemente a nivel intestinal genitourinario. Dentro de la artritis reactiva se encuadra una trada con nombre propio, el sndrome de Reiter, que se dene como la asociacin de uretritis, conjuntivitis y artritis. (MIR 94-95, 185). Se presenta habitualmente durante la 2-3 dcada de la vida. Los principales grmenes gastrointestinales que se relacionan con la aparicin ARe son la Shigella exneri, Salmonella, Yersinia y Campylobacter. En las formas de origen genitourinario, el agente asociado ms frecuentemente suele ser la Chlamydia trachomatis (MIR 97-98, 235).

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2) Los corticoides se pueden utilizar como en la EA de forma intralesional para calmar la sintomatologa de las tendinitis y las entesitis, nunca de forma sistmica. 3) Segn ciertos estudios, la sulfasacina es beneciosa para el tratamiento de la ARe. 4) Si el paciente es resistente a los AINEs y a la sulfasalacina, se ha probado con xito la administracin de inmunosupresores como el metotrexate y la azatioprina. 6) En los pacientes VIH positivos, el tratamiento con AZT (zidovudina) mejora notablemente las lesiones cutneas.

TEMA 8. ESCLEROSIS SISTMICA PROGRESIVA.

La esclerosis sistmica progresiva (ESP) es una enfermedad generalizada originada por el depsito excesivo de colgeno en los rganos, que se expresa en forma de brosis tisular.Afecta predominantemente a la piel Suele aparecer en mujeres entre los 30 y 50 aos. Dentro de la ESP se distinguen dos formas clnicas: La ESP por afectacin cutnea limitada, que puede presentarse como sndrome de CREST (Calcinosis, fenmeno de Raynaud, alteraciones Esofgicas, eSclerodactilia, Telangiectasias). (MIR 95-96, 60). La ESP con afectacin cutnea difusa, con afectacin visceral importante. La esclerosis puede afectar exclusivamente a la piel en la forma limitada. Dentro de la formas clnicas posibles, la ms frecuente es la morfea en placas, que son placas nacaradas esclerticas localizadas en el tronco, no pruriginosas y con un halo adyacente violceo(lilac ring). Tabla 26. Diferencias entre afectacin difusa y limitada.
Difusa Afectacin cutnea Raynaud Distal, proximal, cara y tronco.

6.3.

Artropata psorisica.

La artropata psorisica es una artritis inamatoria crnica que afecta del 5 al 8% de los psoriticos. La afectacin cutnea suele preceder a la artritis.La artropata debuta entre la 3 y 4 dcada y la proporcin es de 1/1 entre ambos sexos. Se aprecian diferentes patrones clnicos de la enfermedad. En todas ellos es muy frecuente la artritis de las IFD y la dactilitis o dedos en salchicha en manos y pies. El 80% de los pacientes con artritis psorisica tienen afectacin ungueal, siendo tpico el pitting o punteado. (MIR 01-02, 78; MIR 98-99F, 100). (MIR 99-00F, 91; MIR 96-97F, 89). El diagnstico es clnico al encontrar la existencia de artritis y psoriasis. Sin embargo hay que recordar que las lesiones cutneas de psoriasis pueden ser mnimas y ocultas (cuero cabelludo, pliegue interglteo). (MIR 00-01F, 84) Hay que pensar en artritis psorisica cuando nos encontremos ante una artritis asimtrica de predominio en miembros superiores asociada a dactilitis, onicodistroa y entesitis, con especial predileccin por las articulaciones IFD.

Limitada
Distal y cara. No afecta a tronco.

Comienza en el ao previo Comienza aos antes de a las manifestaciones la afectacin cutnea. cutneas. Dilatacin de asas sin prdida de asas capilares Cirrosis biliar primaria. Hipertensin pulmonar. Anticentrmero.

TRATAMIENTO. Es el mismo que el de la artritis reumatoide, excepto en que se suele evitar la cloroquina porque emperoa las lesiones cutneas.

Asas capilares dilatadas, Capilaroscopia tortuosas con prdida de asas capilares. Afectacin visceral Anticuerpos Fibrosis pulmonar. Crisis renales. Antitopoisomerasa 1 (antiSCL70).

TEMA 7. ENFERMEDADES METABLICAS SEAS.

En la siguiente tabla puedes estudiar las diferencias entre osteoporosis, osteomalacia y enfermedad de Paget.

Curso

Rpidamente progresivo.

Lentamente progresivo.

8.1.
Tabla 24. Diagnstico diferencial de las enfermedades metablicas seas. (MIR 04-05, 80)
Osteoporosis Calcio Fsforo F . alcalina H idroxiprolina en orina Patogenia N N N Osteomalacia N Paget N N

Manifestaciones clinicopatolgicas.

Tasa de Defecto de Recambio seo resorcin sea mineralizacin aumentado superior a la de por vitamina D por actividad sntesis o fosfato osteoclastos Fracturas Debilidad muscular, dolor seo Dolor seo, deformidad

Clnica

1) Fenmeno de Raynaud (MIR 00-01F, 82; MIR 01-02, 82). Es el primer sntoma de la ES (95%) y expresa la regulacin anormal del ujo sanguneo como consecuencia de las lesiones vasculares. El stress y el fro son los factores desencadenantes ms habituales. Recuerda la regla de PCR, que indica la cronologa de la clnica: Palidez, Cianosis (con parestesias) y Rubor (asociado a dolor por reperfusin). 2) Alteraciones cutneas. Es la manifestacin ms caracterstica de la enfermedad. Se inicia en las zonas distales y avanza proximalmente. La rapidez de los cambios cutneos se relaciona con la mayor gravedad de la afectacin visceral. Se diferencian tres fases en la afectacin cutnea: 1) Fase edematosa (hinchazn, sobre todo en los dedos de las manos) 2) Fase indurativa (la piel aparece engrosada y tirante, adherida al tejido celular subcutneo) 3) Fase atrca (la epidermis se adelgaza). En la cara es tpico observar la prdida de los pliegues lineales (las arrugas) que conere inexpresividad al rostro, la microstoma (la piel engrosada y dura impide la apertura de la boca) y un aumento de los surcos peribucales verticales. La piel pierde sus anejos debido a la inltracin colgena por debajo de la epidermis.Adems se encuentra a tensin, lo que produce una limitacin de la movilidad. 3) Alteraciones musculoesquelticas. Pueden estar presentes desde el inicio de la ES en forma de rigidez, dolor articular e incluso poliartritis no erosiva. La inltracin colgena produce engrosamientos tendinosos, que dan lugar a crepitacin y en la mueca a un sd del tnel del carpo. Es tpica la acroostelisis reabsorcin de los penachos de las falanges distales. 4) Alteraciones gastrointestinales: es la manifestacin visceral ms frecuente. La afectacin se produce por el adelgazamiento de

D iagnstico

Histomorfometra(no suele Radiologa. Densitometra Gammagrafa hacerse). Radiologa (para ver Bioqumica, (fractura) radiologa, extensin) clnica. Fracturas Fracturas Compresin de estructuras Sarcoma Bifosfonatos de eleccin Calcitonina

Complicaciones

Tratamiento

Bifosfonatos Raloxifeno

Vitamina D

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Reumatologa
la mucosa y atroa de la capa muscular junto con depsito de colgeno en las dems capas. Puede afectarse cualquier zona del tracto intestinal y se caracteriza por la prdida de peristalsis. Esfago. La brosis impide la normal motilidad del esfago en los 2/3 inferiores, perdindose la peristalsis y la funcin del esfnter esofgico inferior. Esto provoca la aparicin de reujo gastroesofgico, que evolutivamente termina produciendo metaplasia de Barret. Intestino delgado. La atona originada por la brosis produce obstruccin intestinal (con distensin acompaante), leo paraltico y malabsorcin (ya que el stasis produce sobrecrecimiento bacteriano por fenmeno de asa ciega). La neumatosis cistoide es una complicacin rara, consistente en la aparicin de quistes en la pared intestinal que pueden romperse y producir neumoperitoneo. Intestino grueso. La alteracin de la motilidad se traduce en estreimiento. 5) Afectacin pulmonar. Segundo rgano ms frecuentemente afectado y primera causa de muerte de la ES (MIR 03-04, 15). Se produce una brosis pulmonar basal difusa (por inltracin colgena en las tabiques alveolares) que se maniesta por disnea de esfuerzo y tos seca. (MIR 96-97F, 93). Hay un riesgo aumentado de padecer cncer de clulas alveolares (recuerda que las cicatrices pulmonares son un fc de riesgo, y la brosis es lo mismo que la cicatrizacin) 6) Alteraciones cardacas. Se asocian a mal pronstico. Lo normal es encontrar una pericarditis asintomtica. 7) Afectacin renal. Hasta la aparicin de los IECAs, era la 1 causa de muerte. Es ms frecuente en la forma de afectacin difusa. La alteracin vascular daa los vasos renales, produciendo una isquemia que activa al eje renina-angiotensina (que es contrarrestado mediante los IECAs) y da lugar a una crisis renal. Las crisis renales suelen precederse por ciertos signos (premonitorios), como la anemia hemoltica microangioptica y el derrame pericrdico crnico. La clnica de las crisis renales es igual a la de la hipertensin arterial maligna (encefalopata, cefalea, convulsiones, retinopata e insuciencia cardaca). En el rin produce hematuria y proteinuria, que se siguen de oliguria e insuciencia renal. (MIR 98-99, 87; MIR 97-98, 209). La evolucin es ms favorable para las formas con afectacin cutnea limitada (supervivencia a 10 aos 75%), exceptuando aquellos casos en que se produce hipertensin pulmonar primaria o cirrosis biliar primaria. El pronstico es peor en las formas con afectacin cutnea difusa (supervivencia a los 10 aos 55%) con afectacin visceral. (MIR 04-05, 84; MIR 99-00F, 98). en el mesangio y en la pared capilar. Al daar la membrana de ltracin se produce proteinuria, que llega hasta rango nefrtico. Es muy frecuente la trombosis de la vena renal como complicacin del sndrome nefrtico. La amiloidosis tambin puede manifestarse como dao tubular. Corazn. Se observa en la amiloidosis primaria como una insuciencia cardaca tipo restrictivo(la inltracin impide la normal relajacin del corazn en la distole) que no responde al tratamiento. Aparato digestivo. La inltracin del tubo digestivo tambin es habitual; el amiloide se deposita en la pared y produce obstruccin de la luz, lceras y diculta la absorcin (por lo que se pierden protenas y el aumento de residuos origina diarreas) Las hemorragias son consecuencia de la fragilidad de los capilares. Es tpica la macroglosia en la forma 1. La inltracin heptica cursa con hepatomegalia y aumento de las enzimas de la colestasis. (MIR 96-97, 113). Aparato locomotor. La forma AL asociada al mieloma es la que ms frecuentemente afecta a las articulaciones produciendo artritis. Cuando se inltran los msculos del hombro, puede observarse el signo del almohadillado del hombro u hombro de jugador de rugby. Piel. La afectacin cutnea es una de las manifestaciones ms caractersticas de la amiloidosis primaria. Tpicamente se observa la trada formada por el sd de tnel carpiano, la macroglosia y las lesiones mucocutneas. Las lesiones ms frecuentes son las petequias y equimosis espontneas(ya que el amiloide inltra los capilares, hacindose estos ms frgiles) Las segundas en frecuencia son las ppulas creas en la zona de la cara y cuello. Sistema nervioso. Se afecta frecuentemente en las formas heredofamiliares, manifestndose como neuropatas perifricas y alteraciones vegetativas. Recuerda que el sd de Down y la enfermedad de Alhzeimer se engloban dentro de las amiloidosis. Aparato respiratorio. El amiloide se deposita a cualquier nivel del rbol respiratorio, afectando a las vas inferiores en la amiloidosis AL (en forma de un patrn restrictivo difuso, que se acompaa de disnea). Cuando se deposita en las vas respiratorias superiores, obstruye su luz, favoreciendo la infeccin.

2)

3)

4)

5)

6)

7)

El diagnstico especco se obtiene observando los depsitos de material amiloide hialino en el tejido. Las localizaciones ms rentables para realizar la biopsia son el recto, el rin y la grasa abdominal. Caractersticamente el amiloide se tie con rojo Congo y muestra birrefringencia verda manzana a la luz polarizada. La amiloidosis es una enfermedad lentamente progresiva que suele matar al paciente tras aos de evolucin. Las principales causas de muerte son la alteracin renal y cardaca.

TEMA 9. AMILOIDOSIS. TEMA 10. SNDROME DE SJGREN.

La amiloidosis es un grupo de enfermedades en las que se deposita en el tejido extracelular una protena de estructura brilar. Existen varias formas de amiloidosis: a) La amiloidosis 1 (AL), idioptica o asociada al mieloma: es la forma ms frecuente. El componente brilar son las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas. b) La amiloidosis 2 (AA), que es la complicacin de una enfermedad inamatoria crnica o de una infeccin. Existen otras formas de amiloidosis, como las heredofamiliares, la asociada a la hemodilisis (beta2microglobulina) o las localizadas. (MIR 01-02, 85). (MIR 97-98F 17). (MIR 01-02, 60) (MIR 00-01F, 80; MIR 00-01F, 215). El sndrome de Sjgren es una enfermedad autoinmune producida por la inltracin por linfocitos CD4 de las glndulas exocrinas del organismo. Es ms frecuente en las mujeres en la edad media de la vida. Existe una forma primaria, que suele asociarse a un inicio ms precoz, un mayor duracin de la enfermedad y mayor afectacin extraglandular. La forma secundaria se asocia a otras enfermedades autoinmunes, siendo la AR la causa ms frecuente de sndrome de Sjgren 2. Se cree que la patogenia est relacionada con un aumento de los linfocitos CD4 que activan a los linfocitos B, los cuales producen anticuerpos, entre ellos el Anti-Ro (60%) y Anti-La (50%), el FR (80%) y los ANAs. Se cree que existe cierta susceptibilidad gentica, siendo ms frecuente la enfermedad en los pacientes HLA DR3.

9.1.

Manifestaciones clnicas.

Las manifestaciones clnicas dependen de los rganos donde se ha depositado el amiloide. La proteinuria (que se maniesta en forma de edemas por disminucin de la presin onctica) es la primera manifestacin de la amiloidosis AA y AL. 1) Rin. La afectacin renal se produce en el 70-90% de los pacientes. Es la primera causa de muerte en la amiloidosis secundaria (AA) y la segunda causa, despus de la afectacin cardaca, en la amiloidosis primaria (AL). El material amiloide se deposita

10.1. Manifestaciones clnicas

1) La xerostoma o sequedad bucal es la manifestacin ms frecuente. 2) La xeroftalma, por inltracin de las glndulas lacrimales, que origina una queratoconjuntivitis seca (manifestada por sensacin de cuerpo extrao en el ojo). (MIR 94-95, 259, 24).

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Las manifestaciones extraglandulares son propias del Sjgren primario y son las que marcan el pronstico. 1) Articulares. Es habitual la aparicin de artralgias y en algunos casos una poliartritis no erosiva. 2) Pulmonares. Se suele producir una enfermedad pulmonar intersticial difusa de predominio en las bases, que suele ser asintomtica.. 3) Renales. Se puede producir dao en el glomrulo o en el intersticio. En el glomrulo se maniesta como una GNF membranoproliferativa membranosa. El intersticio es inltrado por linfocitos (nefritis linfocitaria), lo que altera su funcin, dando lugar a anemia de Fanconi, ATR y a DIN (hipostenuria). Tambin puede producirse nefrocalcinosis. 4) Vasculitis. Se produce una vasculitis leucocitoclstica de pequeo y mediano calibre. 5) Neurolgicas. Suele afectarse el SNP por la vasculitis. 6) Fenmeno de Raynaud en el 30% de los pacientes. En los pacientes con sndrome de Sjgren hay una mayor incidencia de linfomas no Hodgkin de clulas B y macroglobulinemia de Waldenstrm.(suelen ser una manifestacin de las fases avanzadas de la enfermedad) (MIR 94-95, 24; MIR 01-02, 83).

TEMA 11. OTRAS ARTROPATAS. 11.1. Fibromialgia.

Es una enfermedad frecuente que se presenta en mujeres de ms de 50 aos. Aunque no est clara la patogenia ni la etiologa de este proceso, s se han postulado diversos factores como los causantes de la bromialgia. Entre ellos destacan: los trastornos del sueo ; alteraciones psicolgicas como la depresin, la ansiedad la hipocondra; alteraciones del SN autnomo ; disminucin del umbral del dolor y de la resistencia muscular. Hay algunas enfermedades psicosomticas asociadas con la bromialgia, que apoyan la relacin entre esta enfermedad y y ciertas alteraciones psiquitricas.

CLNICA. Cursa con un dolor sordo generalizado junto con rigidez del tronco y de las cinturas escapular y plvica. Las pacientes presentan problemas de sueo (despertares precoces), debilidad y mala tolerancia al ejercicio. En la exploracin fsica se encuentran los caractersticos puntos gatillo, en los que se despierta dolor a la palpacin. No hay signos inamatorios y las pruebas complementarias son siempre normales. La enfermedad suele tener un curso crnico. DIAGNSTICO. Se requiere una historia crnica de dolores generalizados y demostrarse la presencia de 11 de los 18 puntos dolorosos con una exploracin articular y muscular normal. TRATAMIENTO. Es necesario explicar a la paciente las caractersticas de la enfermedad y su curso crnico. Se utilizan los AINE como medida sintomtica. Frmacos muy tiles son los antidepresivos y los ansiolticos.

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