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Introduccin
La enfermedad de Addison, o hipoadrenocorticismo, es una deficiencia de la secrecin de corticoesteroides por las glndulas adrenales. En los perros, la causa ms frecuente es la insuficiencia adrenal primaria, que normalmente da lugar a la falta de glucocorticoides (principalmente cortisol) y mineralocorticoides (principalmente aldosterona). Una causa menos frecuente de hipoadrenocorticismo es la disfuncin hipofisaria, que provoca una disminucin o falta de la secrecin de ACTH y una insuficiencia adrenal secundaria.
PUNTOS CLAVE
Los signos clnicos de la enfermedad de Addison, pueden ser extremadamente vagos e inespecficos, y la enfermedad puede parecerse a muchas otras patologas. El diagnstico y tratamiento precoz de los perros afectados es vital. La prueba de estimulacin con ACTH es la prueba clave para el diagnstico. Con el diagnstico y el tratamiento apropiado, los animales afectados pueden tener una buena calidad y una esperanza de vida normal.
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HIPOTLAMO
HIPFISIS ANTERIOR
Addison se diagnostica con mucha ms frecuencia en los perros jvenes o de mediana edad (media de 4 aos), pero puede diagnosticarse en perros de tan slo 4 meses o de hasta 14 aos (6).
Angiotensina II
RIN
HGADO
Figura 1.
Eje hipotalmico - hipfisis - adrenal.
Tabla 1.
enfermedad hereditaria en el Bearded Collie (1-4), aunque hay otras razas predispuestas (5). En la poblacin general de perros, aproximadamente el 70% de los afectados son hembras, sin embargo, en el caso del Perro de Aguas Portugus, el Caniche y el Bearded Collie, los machos y las hembras se ven afectados por igual. La enfermedad de
(3,11,12). En estos casos se denomina enfermedad de Addison atpica o con deficiencia de glucocorticoides y puede deberse a un hipoadrenocorticismo secundario (deficiencia de ACTH), a enfermedades concomitantes como el hipotiroidismo o una enfermedad gastrointestinal y a la destruccin selectiva de las zonas secretoras de cortisol (zona fasciculata y reticularis) de la corteza adrenal. Algunos casos de Addison se presentan inicialmente slo con deficiencia de glucocorticoides perdiendo la capacidad de secretar mineralocorticoides algunos meses ms tarde. Sin embargo, no todos los casos de enfermedad de Addison con deficiencia de glucocorticoides progresan hacia una completa insuficiencia adrenocortical. El cociente Na:K suele ser bajo (< 24) en perros con hipoadrenocorticismo. Un cociente bajo puede aumentar el grado de sospecha de enfermedad de Addison mientras se esperan los resultados definitivos de las pruebas (13). Sin embargo, depender slo de la determinacin de los electrolitos para el diagnstico de hipoadrenocorticismo puede llevar a error, ya que hay muchas otras causas de hiperpotasemia e hiponatremia, por lo que el diagnstico debe confirmarse siempre mediante una prueba de estimulacin con ACTH. A la inversa, es importante recordar que las concentraciones de electrolitos (y por consiguiente, el cociente Na:K) pueden ser completamente normales en perros con enfermedad de Addison (3,11,12). Si no se considera el hipoadrenocorticismo en el diagnstico diferencial de los pacientes con signos sistmicos vagos de enfermedad, su diagnstico pasar desapercibido o se establecer un diagnstico incorrecto, que provocar la frustracin del propietario o incluso la muerte del paciente. Los resultados de las pruebas de diagnstico por imagen en perros con enfermedad de Addison pueden demostrar microcardia (Figura 2), arteria pulmonar lobular craneal y vena cava posterior pequeas y microhepata (14). Tambin se ha observado el megaesfago reversible. La ecografa puede revelar glndulas adrenales pequeas o indetectables (15) pero, ya que hay solapamiento con el tamao de las glndulas adrenales normales, la deteccin de unas glndulas de tamao normal no descarta la enfermedad de Addison, y la presencia de glndulas adrenales pequeas en la ecografa, aunque respalda un diagnstico de hipoadrenocorticismo, no es suficiente como para confirmar la enfermedad. Electrocardiografa: en los perros con enfermedad de Addison e hiperpotasemia pueden advertirse cambios en el electrocardiograma. Con una hiperpotasemia leve (> 5,5 mmol/l) se observan picos de la onda T. Con
Tabla 2.
Figura 2.
Radiografa de trax (vista ventrodorsal) que muestra microcardia en un Gran Dans de 5 aos con hipoadrenocorticismo.
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Figura 3.
ECG que muestra los cambios esperados antes y despus del tratamiento de la hiperpotasemia.
niveles mayores (> 6,5 mmol/l) se ensancha el complejo QRS, disminuye la amplitud de QRS, aumenta la duracin de la onda P y aumenta el intervalo P-R. Cuando el potasio aumenta por encima de 8,5 mmol/l puede haber prdida completa de ondas P y fibrilacin ventricular o asistolia (Figura 3).
causas de una respuesta inadecuada o amortiguada a la estimulacin con ACTH son: la administracin previa de glucocorticoides, el tratamiento con frmacos como el mitotano, trilostano o ketoconazol, prdida de potencia del producto ACTH y fallos en la administracin de la ACTH. La determinacin de la concentracin de ACTH endgena es til en perros con enfermedad de Addison con deficiencia de glucocorticoides confirmada. Una concentracin de ACTH superior a la del rango de referencia confirma un diagnstico de hipoadrenocorticismo primario, mientras que un nivel comprendido dentro del rango de referencia, o inferior, es compatible con un hipoadrenocorticismo secundario. Los perros con enfermedad de Addison primaria atpica estn en situacin de riesgo de progresar a una insuficiencia adrenal completa, normalmente en los 12 meses siguientes al diagnstico; por lo que se recomienda la supervisin prolongada de las concentraciones de electrolitos despus del diagnstico inicial. Se ha propuesto la determinacin del cociente cortisol: ACTH (CAR) como una prueba diagnstica alternativa para el hipoadrenocorticismo primario (18). En estos casos, las concentraciones de ACTH estn aumentadas ante una concentracin de cortisol inadecuadamente baja, lo que provoca un cociente cortisol: ACTH muy bajo. Se necesitan ms estudios para evaluar el CAR en perros con otras enfermedades concomitantes en los que haya que descartar un hipoadrenocorticismo.
Cmo tratar a un perro con sospecha de enfermedad de Addison y cmo confirmar el diagnstico?
El tratamiento rpido de los perros con sospecha de enfermedad de Addison es vital, en especial si hay alteraciones electrolticas graves. La hiperpotasemia, en
particular, puede ser potencialmente mortal si no se trata de inmediato. Es muy importante confirmar tambin el diagnstico de enfermedad de Addison mientras se comienza el tratamiento inicial, ya que, una vez iniciada la terapia de reposicin con glucocorticoides, es muy difcil confirmar de manera retrospectiva el diagnstico. El tratamiento a largo plazo del hipoadrenocorticismo requiere la administracin exgena de glucocorticoides y, generalmente tambin, de mineralocorticoides. La fluidoterapia agresiva a corto plazo es la piedra angular del tratamiento ya que corregir transitoriamente la mayora de las alteraciones electrolticas potencialmente mortales. Un ejemplo de tratamiento inmediato de un perro con sospecha de enfermedad de Addison se muestra en el caso clnico 1. El objetivo debe ser tratar los sntomas de la enfermedad (shock hipovolmico, hipoglucemia y azotemia) mientras se confirma el diagnstico. En pacientes con hiponatremia severa debe evitarse la fluidoterapia con solucin salina hipertnica porque aumentos rpidos del sodio srico pueden provocar una mielinosis cerebral. Si se considera necesaria la administracin inmediata de glucocorticoides antes de completar la prueba de estimulacin con ACTH, la dexametasona (0,25-2,0 mg/kg) es el frmaco de eleccin. Si el tratamiento con glucocorticoides puede retrasarse hasta despus de la prueba de estimulacin con ACTH, otras opciones de tratamiento son el hemisuccinato de hidrocortisona o el fosfato de hidrocortisona (2-4 mg/kg IV) o el succinato sdico de metilprednisolona (1-2 mg/kg IV). Si la sospecha clnica de hipoadrenocorticismo es alta, debe considerarse la administracin de una dosis de un mineralocorticoide inyectable, dependiendo de la respuesta inicial del paciente a la fluidoterapia y del tiempo previsto que se tardar en disponer de los resultados de las pruebas del cortisol. Quiz sea necesario administrar un tratamiento de urgencia por hiperpotasemia severa (si el potasio > 6,5 mmol/l). Otros tratamientos adyuvantes que pueden necesitarse son la administracin intravenosa de dextrosa para la hipoglucemia, la transfusin de sangre para la anemia hemorrgica, la administracin de coloides y la correccin de la acidosis metablica grave (si el bicarbonato srico < 12 mmol/l). En perros con signos menos severos de enfermedad que no necesiten fluidoterapia inmediata, la determinacin del cortisol basal puede ser la prueba diagnstica inicial. Si la concentracin de cortisol es > 56 nmol/l puede descartarse el diagnstico de hipoadrenocorticismo. En los perros con concentraciones basales bajas de cortisol debe realizarse a continuacin una prueba de estimulacin con ACTH.
Cortisol (nmol/l)
Normal
Iatrognica
Enfermedad de Addison
Figura 4.
Prueba de estimulacin con ACTH. Las lneas representan una respuesta normal, una respuesta compatible con la enfermedad de Addison y una respuesta que es ms compatible con la exposicin a corticosteroides exgenos.
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das (19,20). La dosis de mantenimiento final necesaria para conseguir un buen control clnico oscila entre 0,8 y 3,4 mg/kg/dosis en intervalos de 14 a 35 das. La mayora de los perros pueden tratarse con inyecciones mensuales y pocos perros necesitan una dosis superior a 2,2 mg/kg. Para controlar los costes, la dosis de DOCP puede reducirse gradualmente en un 10% al mes, a la vez que se controlan los niveles de sodio y de potasio, hasta que se identifica la dosis mnima efectiva para mantener el nivel normal de electrolitos. El acetato de fludrocortisona es una opcin alternativa a los mineralocorticoides si se prefiere un tratamiento diario por va oral. La dosis inicial es de 0,02 mg/kg PO, como dosis nica o dividida en 2 tomas al da. La dosis de fludrocortisona necesaria para controlar los signos clnicos oscila entre 0,01 y 0,08 mg/kg/da, y normalmente es necesario aumentar la dosis con el tiempo (19). Algunos perros tratados con fludrocortisona desarrollan signos clnicos de hiperadrenocorticismo, como poliuria/polidipsia aun cuando se haya retirado la suplementacin con glucocorticoides, debido probablemente a la actividad glucocorticoide intrnseca de la fludrocortisona (20). En esos perros debe considerarse el cambio a DOCP. Ntese que la hidrocortisona es una mala opcin para el tratamiento a largo plazo del hipoadrenocorticismo porque el cociente de la actividad glucocorticoide a mineralocorticoide es 1:1 y debe administrarse una dosis excesiva de glucocorticoides para alcanzar un efecto mineralocorticoide adecuado. Enfermedad de Addison con deficiencia de glucocorticoides: los perros sin alteraciones electrolticas (hipoadrenocorticismo secundario o hipoadrenocorticismo primario atpico) no necesitan inicialmente suplementacin con mineralocorticoides; sin embargo, los perros con hipoadrenocorticismo atpico primario (ver caso clnico 2) deben ser controlados cuidadosamente debido al riesgo de progresin a una insuficiencia adrenal completa. Las concentraciones de electrolitos deben supervisarse cada 1 a 3 meses por lo menos durante el primer ao despus del diagnstico y debe instruirse a los propietarios para que controlen los signos clnicos de carencia de mineralocorticoides.
Conclusin
El hipoadrenocorticismo es una enfermedad compleja que ha sido denominada muy acertadamente como el Gran Imitador. La disfuncin de las glndulas adrenales debe considerarse en el diagnstico diferencial en cualquier perro que se presente con enfermedad sistmica aguda o crnica. Nunca debe descartarse el diagnstico de enfermedad de Addison porque las concentraciones de electrolitos sean normales. El conocimiento de las diferentes formas en que los pacientes con hipoadrenocorticismo pueden presentarse en la clnica debe aumentar el ndice de sospecha de esta enfermedad y reducir la probabilidad de que el diagnstico pase desapercibido.
Valor 9470 6820 1610 5,3 94 128 10,5 95 7,6 23,6 41 3,9 153 72 201 610 6,9 3,5 14,1 9 34,9
Rango de referencia 6000-17000 3000-12000 1000-5000 3,8-7,4 67-132 138-148 3,5-5,0 105-117 0,7-2,5 2,2-7,9 23-39 3,2-7,8 125-301 2,5-11,4 7-32 44-133 0,5-1,5 2,4-3,1 9,7-12,4 13-24 9-18 No obtenido
(mmol/l) (mg/dl)
(mmol/l) (mmol/l) (mmol/l)
Shelby
Charlie
Sodio Potasio Cloro Fsforo Albmina Colesterol
(mmol/l) (mg/dl)
(g/l)
Desequilibrio aninico (mmol/l) Urianlisis Prueba de estimulacin con ACTH Cortisol-basal Cortisol-post-ACTH (nmol/l) (nmol/l)
<27 <27
27-162 189-459
Evolucin: Shelby respondi rpidamente al tratamiento de reanimacin y a los 30 minutos del inicio del tratamiento estaba alerta y responda. Una hemorragia grave en las vas respiratorias y gastrointestinales durante las 2 horas siguientes, hizo necesaria la transfusin de una unidad de sangre completa. En este caso, se sospech que la hemorragia se deba a una coagulacin intravascular diseminada. Se cambi satisfactoriamente el tratamiento de Shelby a glucocorticoides PO durante las primeras 48h tras su ingreso.
Historia clnica: historia de 2 das de letargia y anorexia que progresa a la postracin. Hipoglucemia detectada por el veterinario y remitido para evaluacin. Exploracin fsica: peso 4,5 kg; temperatura, pulso y respiracin normales; puntuacin corporal 3/5; tensin arterial 115 mmHg. El paciente estaba postrado y dbil. Se observaban temblores musculares generalizados. La debilidad y los temblores musculares se resolvieron con un bolo de dextrosa. Diagnstico diferencial para la hipoglucemia: insulinoma, septicemia, insuficiencia heptica, ingestin de txicos, enfermedad de Addison. Diagnstico: hipoadrenocorticismo primario (atpico) con carencia de glucocorticoides. Tratamiento: inicialmente 0,2 mg/kg de prednisona, luego reduccin gradual hasta 0,1 mg/kg/da. Evolucin: excelente respuesta al tratamiento. Se controlaron los electrolitos cada 3 meses durante los 12 meses siguientes. Charlie desarroll deficiencia de mineralocorticoides 6 meses ms tarde y fue tratado satisfactoriamente con DOCP.
Valor
19200 14780 3460 1,7 31 140 3,6 21 3,9 24,9 13 1,8
Rango de referencia
6000-17000 3000-12000 1000-5000 3,8-7,4 67-132 138-148 3,5-5,0 23-39 3,2-7,8 1-46 <36 (cuando la <5
(pmol/l) (Ul/ml)
Prueba de estimulacin con ACTH Cortisol basal (nmol/l)
(pmol/l)
BIBLIOGRAFA
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