Tuberculosis y diabetes mellitus, dos epidemias, un reto que impactar en la salud universal

Estrategias y perspectivas nacionales para la atencin del binomio tuberculosis y diabetes mellitus.
Cuernavaca, Morelos, Marzo 6/2013

Guin

Introduccin Antecedentes de la comorbilidad TB/DM Situacin de la TB/DM en Mxico Marco de Colaboracin TB/DM de OMS/UICTER Modelo de colaboracin TB/DM adaptado para Mxico Actividades realizadas en Mxico en TB/DM Perspectivas nacionales para la atencin de TB/DM Pasos siguientes y Retos

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Introduccin Antecedentes de la comorbilidad TB/DM Situacin de la TB/DM en Mxico Marco de Colaboracin TB/DM de OMS/UICTER Modelo de colaboracin TB/DM adaptado para Mxico Actividades realizadas en Mxico en TB/DM Perspectivas nacionales para la atencin de TB/DM Pasos siguientes y Retos

Introduccin TUBERCULOSIS

DIABETES

Un tercio de la poblacin mundial esta infectada por TB 9 millones de casos nuevos por ao 1.4 millones de muertes por esta causa (1) En Mxico: Casi 20,000 casos nuevos por ao 2,000 muertes por esta causa

350 millones de personas con DM Para 2030 se estima un incremento de 50% (2) Causa 5% de muertes a nivel global En Mxico: 6.4millones de casos prevalentes (3) + 3.8 millones que no lo saben

La TB es la enfermedad que ms muerte y sufrimiento ha causado en la historia de la humanidad.

La DM causa 5% de todas las muertes a nivel global y es el mayor problema de salud actual

(1) Global Tuberculosis Report 2012 , (2) www.who.int/tb. (3) ENSANUT 2012

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Introduccin Antecedentes de la comorbilidad TB/DM Situacin de la TB/DM en Mxico Marco de Colaboracin TB/DM de OMS/UICTER Modelo de colaboracin TB/DM adaptado para Mxico Actividades realizadas en Mxico en TB/DM Perspectivas nacionales para la atencin de TB/DM Pasos siguientes y Retos

Antecedentes Antecedentes de la comorbilidad TB/DM

La TB y la DM representan dos serios problemas de salud pblica cada uno constituye un reto serio para su abordaje y control. La idea de que existe un fuerte vnculo entre TB y DM (TB/DM) es antigua, sin embargo pocos estudios evalan cuantitativamente este mayor riesgo en la poblacin general(4)
La Comorbilidad TB/DM ha sido reconocida por la OMS como una amenaza mundial

Cerca del 10% de los casos de TB en el mundo estn asociados a diabetes

(4) Farga V. Caminero J.L. Ed. Mediterraneo 3 Ed. Chile 2011

Antecedentes de la comorbilidad TB/DM (2)

En las personas con DM el riesgo de desarrollar tuberculosis es mayor cuando se vive con el bacilo latente (5). Las personas con diabetes tienen 2-3 veces ms riesgo de desarrollar TB comparadas con las personas sin diabetes (5). En Mxico Ponce de Lon y Cols. Hablan de que este riesgo se eleva hasta 8 veces (6)

Un nmero considerable de personas con DM o TB no son diagnosticadas o son diagnosticadas tardamente, por lo que la deteccin temprana puede ayudar a mejorar los cuidados y el control de ambos padecimientos solos o juntos en una persona(5)

(5) WHO Sept 2011, www.who.int/tb, (6) Tb and diabetes in southern Mexico, July 2004

Antecedentes de la comorbilidad TB/DM (3)

Las presentaciones clnicas de TB en personas con diabetes pueden estar alteradas y cambiar la sensibilidad y especificidad de algoritmos convencionales de diagnstico o del tratamiento. La DM puede acelerar la emergencia de TB frmacorresistente y especialmente multifrmacorresistente (TBMFR) entre quienes reciben tratamiento de TB.

Los pacientes con TB/DM tienen mayor riesgo de fracasar al tratamiento anti TB y de morir por esta causa, como lo ha demostrado una revisin sistemtica reciente(1)

(1) Backer MA, Harries AD. Jeon CY, Hart JE, Kapur A, Lonntoth K, Ottmani SE, Goonesekera SD. Murray MB. The impact of diabetes on tuberculosis treatment outcomes:A sistematic revew. BMC, Med; 9:81, USA 2011

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Tendencia de la prevalencia de TB/DM, Casos de TB/DM. Mxico, 2003-2010 Mxico, 2003-2012*

4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Casos 2012 Tasa 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

Ao Casos TB/DM Tasa

2003 1,469 1.4

2004 1,754 1.7

2005 1,960 1.9

2006 2,797 2.7

2007 3,130 2.9

2008 3,237 3.0

2009

2010 2011 2012*

3,311 4,048 4,319 4,024 3.1 3.5 3.9 3.4

De 2003 a 2011 hay un incremento de 194%

Fuente: SUIVE/Plataforma nica de Informacin:mdulo Tuberculosis * preliminar

Prevalencia de TB/diabetes mellitus en Mxico, 2003, 2007, 2012

Mxico 2003 n= 1,469
113%

Mxico 2007 n= 3,130

Mxico 2012

Casos
>50 y ms

n= 4,024

29%

13 49
< de 12
*Fuente: Plataforma nica de Informacin/SUIVE/DGE/SS Preliminar 2012 25/02/2013

De 2003 a 2012 hay un incremento de

174%

Detecciones de DM en personas con TB, Mxico, 2012

Casos nuevos de TB: 19,735

Pruebas de DM ofertadas en pacientes con TB, Mxico 2012

Detecciones de DM en pacientes con TB

1,472

8,721

8,356

SI

NO

Pruebas ofertadas Se ofertaron y aceptaron 8,356 No se ofertaron 8,721

De 17,579 casos nuevos de TB de 20 aos y ms, se realiz la prueba de DM a 8,356 que representan 47.5%,

6,884

POSITIVO NEGATIVO

Pruebas realizadas 8,356:

Positivas: 1,472 (17.6%) Negativas: 6,884 (82.3%)

*Fuente: Plataforma nica de Informacin/SUIVE/DGE/SS. Preliminar 2012 25/02/2013

Tuberculosis y enfermedades asociadas, Mxico, 2012

En Mxico, la DM representa la mayor comorbilidad registrada en VIH/SIDA pacientes con TB, incluso por encima de la desnutricin, ALCOHOLISMO alcoholismo, EPOC y Sida.
DIABETES

Tuberculosis todas formas

2.8

5.6 4.2

Tuberculosis pulmonar
18.5
47.8

4.1
2.7

DESNUTRICION

4.8

21.0

CIRROSIS NEOPLASIS INSUFICIENCIA CARDIACA

49.8

9.5
0.2 0.2 6.5 1.0 0.1 0.1 0.3 0.8 0.4

6.0

10.3
0.2 0.2 0.3 0.9 0.4

EPOC EDEMA AGUDO PULMONAR EMBARAZO MIXTA DROGAS I.V. OTRAS NINGUNA

50.2% tiene una enfermedad asociada

52.2% tiene una enfermedad asociada

1.1 0.1 0.1

Casos nuevos de TB: 19,735

Ms que una superposicin epidemiolgica, existe una interaccin fisiopatolgica de una enfermedad sobre la otra
Fuente: Plataforma nica de Informacin/SUIVE/DGE/SS. Preliminar 2012 25/02/2013

Casos nuevos de Tuberculosis/DM por grupo de edad y gnero, Mxico, 2012

Fuente: Plataforma nica de Informacin/SUIVE/DGE/SS. Preliminar 2012 25/02/2013

Casos

n=3,651 casos nuevos: Incluye 1,472 detectados con las pruebas ms 2,175 que al ser diagnosticados con TB ya se saban diabticos

Prevalencia de Diabetes Mellitus en personas con TB en Mxico, 2012

ENTIDAD AGUASCALIENTES BAJA CALIFORNIA BAJA CALIFORNIA SUR CAMPECHE COAHUILA COLIMA CHIAPAS CHIHUAHUA DISTRITO FEDERAL DURANGO GUANAJUATO GUERRERO HIDALGO JALISCO MEXICO MICHOACAN MORELOS NAYARIT NUEVO LEON OAXACA PUEBLA QUERETARO QUINTANA ROO SAN LUIS POTOSI SINALOA SONORA TABASCO TAMAULIPAS TLAXCALA VERACRUZ YUCATAN ZACATECAS TOTAL Casos 8 213 23 29 126 28 232 122 160 47 87 311 51 169 202 66 47 37 347 142 150 51 56 83 104 117 128 316 14 492 45 21 4,024 % 10.0 10.0 13.5 20.0 20.2 17.3 17.5 15.1 19.3 19.0 24.2 23.5 17.4 14.8 22.2 19.4 26.0 12.7 24.6 17.4 26.9 21.5 17.1 20.6 10.6 12.2 21.8 25.1 28.6 23.0 17.9 26.9 18.8 Tasa 0.6 6.4 3.3 3.3 4.4 4.1 4.6 3.4 1.8 2.8 1.5 8.9 1.8 2.2 1.3 1.5 2.5 3.2 7.1 3.6 2.5 2.7 3.9 3.1 3.6 4.2 5.5 9.2 1.1 6.3 2.2 1.4 3.4

5 Estados con mayor tasa de TB/DM, 2012 VERACRUZ BAJA CALIFORNIA NUEVO LEN GUERRERO TAMAULIPAS NACIONAL 5 Estados con menor tasa TB/DM, 2012 AGUASCALIENTES TLAXCALA MXICO ZACATECAS MICHOACN NACIONAL

TASA 6.3 6.4 7.1 8.9 9.2 3.4

5 Estados con mayor % % de TB/DM, 2012 TLAXCALA 28.6 PUEBLA 26.9 ZACATECAS 26.9 MORELOS 26.0 TAMAULIPAS 25.1 NACIONAL 18.8

5 Estados con menor % TASA de TB/DM , 2012 0.6 BAJA CALIFORNIA 1.1 AGUASCALIENTES 1.3 SINALOA 1.4 SONORA 1.5 NAYARIT 3.4 NACIONAL

% 10.0 10.0 10.6 12.2 12.7 18.8

*Fuente: Plataforma nica de Informacin/SUIVE/DGE/SS. Preliminar 2012 25/02/2013

Entidades con carga de TB/DM: TB/DM enmayor Mxico, 2003, 2010 Mxico,2012
Entidad Federativa VERACRUZ

NUEVO LEON
TAMAULIPAS GUERRERO CHIAPAS BAJA CALIFORNIA MEXICO JALISCO DISTRITO FEDERAL PUEBLA
T O T A L NACIONAL

2012 492 347 316 311 232 213 202 169 160 150

4,024

10 Estados reportan el 64.4% (2,592) de los casos en 2012.

Lugar del diagnstico de casos con TB/DM, Tuberculosis y Diabetes Mellitus. Mxico,2010 Mxico,2012
n= 3,651
IMSS 1,196 30%
IMSS OPORTUNIDAD ES , 144_ 4%

57 %
ISSSTE 244_6% OTRAS 70_ 2% PEMEX 32_ 1%

SSA 2,304 57%

SEMAR 7_0%

SEDENA 19_0%

diagnosticados en la SSA, 41% en la Seguridad Social y 2% en otras instituciones

HOSPITALIZACIN

CERESO 1%

24%

71% son identificados

en consulta externa, 24% en hospitalizacin, y 5% en otros servicios

EXAMEN DE CONTACTOS 1%

PESQUISA 3%

CONSULTA EXTERNA 71%

PESQUISA CERESO EXAMEN DE CONTACTOS

CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIN

Plataforma nica de Informacin, mdulo Tuberculosis (08/06/2011. Direccin General Adjunta de Epidemiologa,, CENAPRECE

Cohorte de tuberculosis frmacorresistente con enfermedades asociadas, Mxico, 2011

Usuario de Tabaquismo Drogas 1% inhalantes, 13%
Usuario de Drogas intravenosas, 3%

n= 182 casos con TB-FR en tratamiento

Diabetes Mellitus SIDA

Alcoholismo, 18% Desnutricin, 24%

Diabetes Mellitus, 52%

Insuficiencia Renal Crnica Desnutricin Alcoholismo

Insuficiencia Renal Crnica, 3%

Sida 3%

Usuario de Drogas intravenosas Usuario de Drogas inhalantes

Fuente: PNT MACRO TB MFR / CLV 2011

Resultados de tratamiento de casos nuevos de TBP/DM, Mxico 2008-2012*

COHORTE CASOS NUEVOS TB-DM CASOS NOTIFICADOS INGRESARON A TX CURADOS TERMINO DE TX XITO TERAPUTICO DEFUNCIONES POR TB DEFUNCIONES POR OTRA CAUSA FRACASOS ABANDONOS TRASLADOS EN TRATAMIENTO SIN CLASIFICACIN 2009 No. 3,344 3,298 2,742 182 98.6 83.1% 5.5% % No. 3,692 3,636 2,965 193 98.5 81.5% 5.3% 2010 % No. 3,861 3,787 2,529 740 98.1 66.8 19.5 2011 % No. 1,900 1,860 1,116 375 98 60.0 20.2 2012* %

2,924
1 182 47 73 34 37 0

88.7%
0 5.5% 1.4% 2.2% 1.0% 1.1 0

3,158
1 202 58 116 23 78 0

86.9%
0.03% 5.6 1.6% 3.2% 0.6% 2.1 0

3269
37 164 55 101 30 131 0

86.3
1.0 4.3 1.5 2.7 0.8 3.5 0

1,491
42 67 23 57 16 164 0

80.2
2.3 3.6 1.2 3.1 0.9 8.8 0

** Cohorte de Enero-Junio 2012 Fuente: Plataforma nica de Informacin/SUIVE/DGE/SSA FC 26/02/13

El xito teraputico nacional 2011 fue de 86.5%

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Tres reas de accin en el marco colaborativo TB/DM de OMS/UICTER

A

Establecer mecanismos de colaboracin

Establecer un ente coordinador de las actividades de diabetes y tuberculosis
Conducir la vigilancia de la prevalencia de TB entre personas con DM en zonas de mediana y alta carga de enfermedad por TB Conducir la vigilancia de la prevalencia de diabetes en pacientes con TB en todos los pases Conducir el monitoreo y evaluacin de la colaboracin de actividades DM y TB

1
2 3 4 B

Detectar y manejar la TB en pacientes con DM

Intensificar la deteccin de TB entre personas con DM
Asegurar el control de la infeccin por TB en espacio de salud en donde la DM es manejada Asegurar tratamiento y manejo de alta calidad en personas con DM

1
2 3 C 1 2

Detectar y manejar la DM en pacientes con TB

Tamizar para DM a pacientes con TB Asegurar manejo de DM de alta calidad entre pacientes con TB

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Estrategia Nacional TB/DM El modelo propuesto por el PNT de Mxico para el abordaje del binomio TB-DM, es prctico y efectivo para mejorar la deteccin oportuna de casos y mejorar los resultados del tratamiento simultneo de ambas enfermedades para ello se requiere

Potencializar del capital humano, recursos, planeacin anticipatoria, guas metodolgicas, eficiencia administrativa y movilizacin social

Objetivos de la Estrategia nacional para el abordaje del binomio TB/DM

General: Fortalecer la prevencin y control de la Comorbilidad TB/DM, mediante acciones integrales especializadas en un vnculo de redes flexibles de servicios de salud de los Programas de Tuberculosis y Diabetes Millitus

Estratgicos:
Mejorar los procesos de diagnstico y tratamiento oportunos de la TB entre las personas con DM y de la DM entre los enfermos TB. Integrar aspectos programticos referidos al marco de colaboracin tuberculosis-diabetes. Fortalecer las capacidades tcnicas y operativas para el manejo de la comorbilidad TB-DM. Integrar el Diagnstico situacional de la TB/DM en Mxico

Propuesta mexicana para la Enfoque de la estrategia mexicana de atencin TB/DM Estrategia Nacional

A.-Coordinacin interprogramtica
Planeacin conjunta Capacitacin Monitoreo-Evaluacin

B.-Diagnstico
Deteccin de la TB entre personas con DM Deteccin de DM entre enfermos de TB

C.-Tratamiento y seguimiento
Tratamiento de la TB en persons con DM Tratamiento de la DM en personas con TB Adherencia teraputica a tratamientos simultneos

Control metablico

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Presentacin de la situacin del binomio TB/DM a Evidenciar la necesidad de mejora de procesos las autoridades y presentacin de la estrategia para el binomio TB/DM Presentacin del modelo a los medios (Piloto en Tijuana)
Reuniones Tcnicas para sensibilizacin de autoridades Presentacin de la Estrategia a los medios estatales

Integrar aspectos programticos para el marco de colaboracin TB/DM

Planificacin conjunta de actividades Formalizar la colaboracin TB/DM Identificacin de necesidades para el pilotaje en 5 sitios

Integracin del Grupo de trabajo de comorbilidades para el piloto en 5 ciudades: Tijuana, B.C.-Reynosa, Tams.Guadalupe, N.L.- Zapopan, Jal. y Cd. Jurez, Chih.

Fortalecer la capacidad tcnica del personal de salud

Capacitacin Tcnica al personal de salud Involucramiento del programa DM federal

Foros de capacitacin

Taller nacional para integracin del Piloto en 5 ciudades con participacin de los programas federal y estatales TB y DM

Deteccin de DM en personas con TB

Informacin-Educacin-Comunicacin sobre TB a personas con diabetes y viceversa

Informacin sobre las comorbilidades de TB en Guadalupe N.L.

Educacin sobre TB a personas con DM en Cd. Jurez, Chih. Deteccin de DM en personas con TB en Zapopan, Jal.

Integracin del Sistema de informacin para el proyecto TB-DM

Organizacin de flujos de informacin Captura de informacin en una base de datos Registro de deteccin y tratamiento en tarjetas de control de TB y de DM

Coordinacin del flujo de informacin Intercambio de informacin entre programas Ubicacin geogrfica de de pacientes para visita domiciliaria

Sistema de informacin electrnico MACRO-TB Comorbilidades (piloto en 5 jurisdicciones )

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Perspectivas nacionales para la atencin de TB/DM

Implementacin del modelo de atencin del binomio TB/DM a escala nacional en 2013
Incremento de la deteccin y de casos nuevos de binomio TB/DM Mejoramiento de la colaboracin interprogramtica para el abordaje del binomio TB/DM Mejoramiento del xito de tratamiento anti TB en personas con binomio TB/DM

Gestin de presupuesto exprofeso para las acciones de TB/DM en los estados y federal

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Pasos siguientes y Retos

Fortalecimiento de las coordinacin y planeacin conjunta de actividades en el nivel estatal para la deteccin de TB y diabetes

Incluir en la NOM 006 2012 y vigilar su observancia en los estados de las Recomendaciones del Grupo nacional de expertos en TB/DM Gestionar y proveer insumos suficientes para toma de hemoglobinas glucosilada en personas con TB con sospecha de DM Garantizar el control metablico de las personas con TB/DM durante el tratamiento de la TB
Planeacin de visitas conjuntas a entidades de alta carga de TB/DM

Se requiere motivar la implementacin de un modelo de intervencin que permita producir el cambio hacia el control de la TB y la DM por separado y en su conjunto (binomio TB/DM), con nfasis en estados de alta carga.

Gracias