29/08/2010

CONTENIDOS

Psicopatologa de la adultez
Universidad del Mar Escuela de Psicologa ENTREVISTA PSIQUITRICA EN ADULTOS
DOCENTE: RODOLFO SEPLVEDA MORICE ROLOSEMO@GMAIL.COM

Entrevista psiquitrica en Adultos Confeccin de Historia Clnica. Nosografa Psiquitrica Examen Mental

La entrevista clnica concepto

Entrevista psiquitrica (clnica) en Adultos

La entrevista clnica es un espacio donde coinciden

elementos de relacin humana y elementos tcnicos: es una interaccin humana.

Requiere del entrenamiento de una serie de

habilidades y destrezas por parte del profesional.

Es uno de los pilares fundamentales de la relacin

terapeuta- paciente.

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La entrevista clnica funciones

La entrevista clnica tiene 3 funciones:

LA ENTREVISTA CLNICA CARACTERSTICAS

Concrecin: capacidad para delimitar los objetivos mutuos y compartidos de la entrevista, logrando que sta se desarrolle en trminos comprensibles para ambos Asertividad: capacidad para desempear de forma plena y con seguridad los deberes y derechos inherentes a un determinado rol social. El profesional debe ser: seguro: sobre lo que se debe y quiere hacer dominar y conocer todas las variantes conductuales frente a un determinado problema

- Llegar a la percepcin clara o conceptualizacin de los problemas del paciente. - Establecer una relacin: Marco de confianza Confidencialidad Herramienta teraputica
- Determinar las estrategias o tcnicas ms adecuadas

Influencias del entorno: las

caractersticas del entorno condicionan el marco de la entrevista y por supuesto la visin del paciente
Calidez: proximidad afectiva entre los

protagonistas del encuentro

Empata: capacidad para sintonizarse

para cada persona, en pos de ayudar a solucionar los problemas del paciente.

y comprender los pensamientos y emociones del paciente.

Pautas flexibles en la indagacin

La entrevista clnica delimitacin de la demanda

El objetivo fundamental es delimitar los motivos demandados por el paciente. Comenzar con frases tipo hechas: - en qu puedo servirle - qu le trae por aqu - cul es el motivo de su consulta No introducir en el momento inicial una interpretacin del motivo de la consulta

El clnico deber, con flexibilidad, delimitar los hechos y se ver continuamente enfrentado a reorientar sus objetivos y metas.

No centrar la entrevista en los motivos perifricos demandados, o en quejas que no constituyen parte de la demanda

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Establecer la naturaleza del problema

Organizar los materiales para preguntar al paciente

La entrevista clnica
estrategias
La mejor estrategia es la del control medio, donde se

- Cmo, cundo y dnde

Hay que tener un plan de entrevista y no salirse de l,

complementan :

sino el paciente puede llevarnos a desviar nuestros objetivos. tendencia de un entrevistador a desechar o minusvalorar materiales de tipo biolgico o psicosocial, segn sean sus inclinaciones. falta de formacin, diagnsticas. no realiza orientaciones

Focalizacin:

- Estrategias de alto control: formulacin de preguntas muy cerradas: entrevista dirigida o semidirigida desde cuando tiene esta molestia? es una molestia aguda o leve? - Estrategias de bajo control: facilitan la narrativa libre del paciente: entrevista abierta contine, le escucho quiero que me ample este punto

Agujeros negros: son reas donde el clnico, debido a

La entrevista puede ser de dos

tipos fundamentales: abierta y cerrada. En la segunda, las preguntas ya estn previstas, tanto como lo estn el orden y la forma de plantearlas y el entrevistador no puede alterar ninguna de estas disposiciones. contrario, el entrevistador tiene la amplia libertad para las preguntas o para sus intervenciones, permitindose toda flexibilidad necesaria en cada caso particular.

Solo encuentra quien sabe lo que busca

Cada maniobra del clnico debe obedecer a un propsito. Cada maniobra tiene una sensibilidad y especificidad en relacin con el hallazgo de un signo clnico, en base a una teora de base. Hay que integrar anamnesis y examen mental en un todo

En la entrevista abierta, por el

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Elaborar y sistematizar la informacin Desde el comienzo de la exploracin verbal y no verbal

Transmitir la opinin sobre lo que debe hacerse

Priorizar

hay que generar hiptesis y pensar en el camino por recorrer.

Manejo terico y experiencia confluyen en un cuadro

entre los signos y sntomas encontrados aquellos que exigen actuacin y pueden o deben ser asimilados por el paciente impacto emocional sea el idneo

de caractersticas hipotticas y referenciales

Lo importante es entender, comprender y permanecer

Informar con claridad y procurando que el Negociar con el paciente para compartir un

Mindfulness (mi experiencia interna es un criterio diagnstico)

Proceso cognitivo: diagnstico diferencial.

mismo enfoque entre clnico y paciente

Tomar

en cuenta las expectativas, prioridades y la confianza del paciente

las

A veces hay que dosificar la informacin

Compartir con el paciente un plan de actuacin

Entender las expectativas del paciente

Motivar, persuadir, negociar

El clnico debe ser capaz de admitir ideas del paciente y valorarlas por su significado intrnseco. Motivacin es mover la voluntad del paciente hacia una meta de salud Se persuade cuando el paciente acepta realmente un argumento o actitud que previamente no tena o aceptaba. Se negocia cuando, sin tener ambas partes que renunciar a sus posiciones, se llega a un acuerdo Se debe realizar la respuesta evaluativa: es reclamar la opinin del paciente, sobre todo cuando ste rechaza una propuesta o razonamiento, ya sea verbal o no verbal. observo que hace un gesto de disgusto, quiz porque ve las cosas de otra manera. Me equivoco? La respuesta evaluativa facilita el posicionamiento y verbalizacin del paciente

Crear atmsfera propicia para que el paciente participe del diagnstico y tratamiento

Dar informacin bidireccional: permite al paciente intervenir en cualquier momento

Informacin: debe ser escueta, con frases cortas y ejemplos. Comprobar si ha entendido la informacin Evitar la jerga tcnica. Adaptar la informacin al nivel sociocultural del paciente. Respetar silencios que faciliten la sntesis y la asimilacin No utilizar palabras estigmatizadoras

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La entrevista clnica es un acto nico en el

que se dan dos facetas de forma casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o ms individuos entran en relacin y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se produce un acto de tipo tcnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del clnico.
Conjugar ambas de manera eficaz es un

En la prctica existen otros

arte, un arte que puede ser perfectamente adiestrable.

datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser: la forma de expresarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de tal manera que pueden hacernos tener reacciones emocionales que nos harn tratar a nuestros pacientes de distintas maneras.

Las habilidades de escucha, la comunicacin no

verbal, la atencin a las emociones son aspectos que se abordan en este trabajo para dar pautas prcticas de optimizacin de la entrevista clnica. Comunicacin no verbal:

Aspecto general Autocuidado Actitud corporal Expresin facial Voz Reacciones neurovegetativas Caractersticas fsicas

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Actitud interna del entrevistador

Atencin a lo no explcito: Es importante prestar

Modelo de las etapas de cambio (Prochaska & DiClemente, 1982)

Etapa de Precontemplacin: es la etapa en la cual

atencin no slo a lo que el paciente dice, sino tambin a las cosas que calla, deliberadamente o inadvertidamente. par intentar comprender el mundo de valores y significados del paciente.

Suspensin del juicio: El entrevistador se prepara

no hay ninguna intencin de cambiar el comportamiento en un futuro prximo. Muchos individuos en esta etapa no se dan cuenta de sus problemas o los minimizan. Como dijo G.K.Chesterton, No es que no puedan ver la solucin, es que no pueden ver el problema.
Incluso los precontempladores pueden desear

Silencio intrapsquico: El entrevistador se

compromete a dedicar sus reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas.

cambiar, pero esto parece ser algo diferente a intentar o considerar seriamente cambiar.

Modelo de las etapas de cambio (Prochaska & DiClemente, 1982)

Etapa contemplativa: Es el estado en que las personas son

Modelo de las etapas de cambio (Prochaska & DiClemente, 1982)

conscientes de que existe un problema y piensan seriamente superarlo pero an no se han comprometido a pasar a la accin. Los individuos pueden quedarse atascados en la etapa de contemplacin durante largo tiempo.

Etapa de Preparacin: es la etapa que

. Se utilizan habilidades motivacionales, como son:

-expresar empata -reforzar el sentido de la autoeficacia -trabajar las resistencias -evitar argumentar -favorecer la discrepancia en el propio paciente -escucha reflexiva -preguntas abiertas sobre motivos de preocupacin

combina intencin y criterio de comportamiento.

(perturbar)

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La esencia de la etapa de contemplacin la explica Benjamn (1987) a travs de un incidente que le ocurri. Una noche en que iba caminando hacia casa se le aproxim un extrao y le pregunt por cierta calle. Benjamn le seal la calle al extrao dndole ciertas instrucciones especficas. Despus de comprender y aceptar las instrucciones, el extrao comenz a caminar en direccin opuesta. Benjamn le dijo Se esta dirigiendo en la direccin opuesta. El extrao replic, Si, ya lo s, es que an no estoy del todo preparado. Esto es contemplacin, saber donde se quiere ir pero no encontrarse todava preparado.

Modelo de las etapas de cambio (Prochaska & DiClemente, 1982)

Etapa de Accin: es la etapa en la que cada

individuo modifica su comportamiento, experiencias o entorno con el fin de superar sus problemas. Accin implica cambios de comportamiento ms visibles y requiere un considerable compromiso de tiempo y energa.

Modelo de las etapas de cambio (Prochaska & DiClemente, 1982)

Etapa de Mantenimiento: es la etapa en la

Modelo de las etapas de cambio (Prochaska & DiClemente, 1982)

cual las personas trabajan para prevenir una recada y consolidar los resultados obtenidos durante la accin. Tradicionalmente la etapa de mantenimiento se vea como una etapa esttica. De todas formas, mantenimiento es una continuacin, no una ausencia de cambio.

Recada: La recada y el proceso a travs de

las etapas ocurre frecuentemente a medida que los individuos intentan modificar o cesar su comportamiento.

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Actividad
En base a un caso clnico, realizar una

entrevista en base a un rolerole-play, desarrollando un mapa conceptual respecto a aspectos tcnicos, ticos y relacionales en cuestin.
Tarea: Para la prxima clase traer un ensayo

del caso en trminos de la informacin, y variables de la entrevista (paciente, terapeuta, relacin, antecedentes, problema).

Historia clnica o anamnesis?

Confeccin de historia clnica

La entrevista no es una anamnesis. Esta ltima

implica recopilacin de datos previstos, de tal extensin y detalle que permita obtener una sntesis tanto de la situacin presente como de la historia de individuo, de su enfermedad y de su salud.
En la anamnesis, la preocupacin y la finalidad

residen en la recopilacin de datos y el paciente queda reducido a un mediador entre su enfermedad, su vida y sus datos por un lado, y el clnico por el otro.

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A diferencia de la consulta y la anamnesis,

la entrevista psicolgica intenta el estudio y la utilizacin del comportamiento total del sujeto en todo el curso de la relacin establecida con el tcnico, durante el tiempo que dicha relacin se extienda (Bleger, J).
Relacin entre dos expertos, uno en su

Divergencias
Una diferencia fundamental entre entrevista y

propia experiencia, y el otro en conocer y ayudar en la resolucin de una dificultad.

anamnesis en lo que atae a la teora de la personalidad y a la teora de la tcnica, reside en que en la anamnesis se opera con el supuesto de que el consultante conoce su vida y est capacitado por lo tanto para dar datos sobre la misma, mientras que el supuesto de la entrevista es que cada ser humano tiene organizada una historia de su vida y un esquema de su presente y de esta historia y de este esquema tenemos que deducir lo que no sabe.

Datos relevantes
1.MOTIVO DE CONSULTA:

5.VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES : 5.1.Reaccin y/o apoyo familiar al trastorno actual 5.2.Calidad y cantidad de relaciones sociales 5.3.Problemas y satisfaccin conyugal o de pareja 5.4.Problemas y satisfaccin laboral-estudios 6.RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS: 6.1.Area cognitiva: -Preocupaciones ms frecuentes y molestas -Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia -Ideacin suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello -Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios..) -Autovaloracin personal: Aspectos mas positivos y negativos de simismo -Satisfaccin con la imagen/aspecto corporal -Sueos y fantasas ms frecuentes (agradables y desagradables) -Expectativas de tratamiento (a qu causa atribuye su malestar y cual cree que es la intervencin a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma

2.FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL : 3.ANTECEDENTES PERSONALES: 3.2.Antecedentes de trastornos psquicos 4.ANTECEDENTES FAMILIARES : 4.2.Trastornos somticos actuales y pasados relevantes 4.3.Antecedentes actuales y pasados de trastornos psquicos

3.1.Estado somtico actual y pasado. Hbitos de salud y dieta

4.1.Composicin familiar :Sexo, Edad, Parentesco, Profesin

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6.2.Area afectiva:

-Estado de nimo actual ms frecuente -Principales temores actuales -Principales desencadenantes de ira actuales -Situaciones, actividades y personas con las que se siente ms tranquilo y ms alterado -Como suele expresar sus emociones ms intensas (amor, ira..) y a quin 6.3.Area somtica -Preocupaciones respecto al funcionamiento fsico -Medicamentos consumidos durante los ltimos seis meses -Problemas de hbitos de salud: Ejercicio, dieta, peso, tabaco, alcohol y otras drogas -Enfermedades actuales: diagnsticos y tratamientos en curso -Sensaciones y molestias corporales -Satisfaccin y problemas sexuales

6.4.Area interpersonal: -Relaciones, problemas y satisfaccin laboral/estudios -Relaciones familiares: problemas y apoyos de quincomo -Relaciones de pareja: problemas y reas de satisfaccin -Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades -Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, mdicos..)

6.5.Area conductual: -Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto -Hbitos que deseara aumentar o disminuir -Actividades ms gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas, actualmente

7.DIAGNOSTICO INICIAL -Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresin, anorexia nerviosa, etc.) -Eje II (Rasgos o trastornos de la personalidad. Carcter. Por ejemplo: obsesivo, histrinico, etc.) -Eje III (Trastornos somticos identificados. Por ejemplo :hernia discal) -Eje IV (Estrs situacional agudo o crnico. Por ejemplo: Graves problemas de relacin conyugal y situacin de despido laboral vivida depresivamente) -Eje V (Grado de adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente con amigos y presencia de problemas con compaeros de trabajo)

Categora v/s dimensin

En 1948 la Organizacin Mundial de la

Salud haba publica la 6. edicin del Cdigo Internacional de Clasificacin de las Enfermedades, la ICD, en la que se inclua por primera vez una clasificacin de las patologas mentales.
En 1952, se publica el primer Manual

Diagnstico y Estadstico de la Asociacin Americana de Psiquiatra, que inclua un glosario con la descripcin de las categoras diagnsticas del APA

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Estudios mostraron que los psiquiatras de

diferentes pases, a pesar de compartir el mismo glosario diagnstico, tendan a hacer al mismo paciente, diagnsticos diferentes.
Se vio que no bastaba que el trmino

En general, el diagnstico

diagnstico fuese el mismo, porque era el propio acto diagnstico (el juzgar el caso individual x como perteneciente a la categora y) el que resultaba cuestionable, la evaluacin de diagnstico estaba demasiado ligada a la subjetividad del clnico y a sus conocimientos generales sobre las patologas (dependan mucho de su pertenencia a una escuela de pensamiento determinada).

dimensional se opone a una visin de los trastornos mentales que los considera entidades biomdicas concretas, de naturaleza diferente entre ellas, asuncin sta que parece demasiado optimista si consideramos que en el mismo paciente coinciden, a menudo, diferentes trastornos y que esto se debe a una superposicin de sntomas.

Se comprueba adems que en una grfica de

distribucin de los sntomas de un trastorno no aparecen zonas claras que lo separen de otro sino ms bien un continuo que se observa tambin al considerar el umbral entre los ejes I y II (entre los trastornos mayores y los de personalidad), lo mismo sea dicho para el umbral diagnstico que separa los trastornos de la normalidad. parece necesario introducir un sistema en el que los sntomas sean considerados como niveles de intensidad, ms o menos funcionales, presentes en todas las personas, que podran situarse a lo largo de un continuo dimensional.

Evolucin Histrica del Diagnstico en Medicina: Dos modelos

TRADICIONAL
Descripcin de sntomas y sindromes Implicaciones superficiales de causalidad y curso Guas genricas de tratamiento y evaluacin de resultados

MODERNO
Investigacin epidemiolgica Factores de riesgo y proteccin Calidad de vida Indicadores biolgicos y clnicos Rol de familias y comunidades Incorporacin de elementos culturales

Si los umbrales se demuestran arbitrarios

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Hacia el DSM-V: Programa de Trabajo de la APA

Diagnstico Psiquitrico y Psicolgico

2006: Nombramiento del Comit del DSM-V y del

Espiritual Cultural Social Psicolgico Biolgico

Grupo de Investigacin 2007: Creacin de 13 Grupos de Trabajo y cinco Grupos de Estudio 2008: Anuncio oficial de la membresa 2008-2011: Revisiones de la literatura, anlisis secundarios, propuestas e investigaciones de campo 2012: Publicacin del DSM-V

Hacia el DSM-V: Trece Grupos de Trabajo

Trastornos de Ansiedad TDAH y Trastornos

Hacia el DSM-V: Seis Grupos de Estudio

Desarrollo a lo largo del Ciclo Vital Espectros Diagnsticos Interrelaciones Psiquiatra/Medicina General Gnero y Aspectos Transculturales Evaluacin de disfuncionalidad o dao Instrumentos de Medicin

Conductuales
Trastornos de Niez y

Adolescencia
Trastornos Neuro-

cognitivos
Tr. Alimentarios Tr. del Neuro-desarrollo

Trastornos del nimo Trastornos de Personalidad Psicosis Trastornos del Sueo Trastornos de Distres Somatico Tr. de Abuso de Sustancias Tr. de Gnero e Identidad Sexual

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Hacia el DSM V: Algunas preguntas fundamentales

En qu medida puede una perspectiva

Otros Temas de Discusin

Definicin de Trastorno Mental Consolidacin de entidades nosolgicas Incorporacin de la experiencia subjetiva del paciente Versiones diferentes para uso clnico y en

evolutiva (ciclo vital) influenciar el proceso diagnstico en psiquiatra? sndrome, espectro y cluster aplicados al diagnstico de diferentes entidades clnicas

Distinciones tericas y prcticas entre

investigacin?
Impacto de factores culturales Sntomas diana u objetivos del tratamiento Ms all de lo basado-en-la-evidencia

Propuestas de nuevas entidades nosolgicas Implicaciones culturales, forenses y de otras

perspectivas

Enfoques conceptuales del D. Psiquitrico

COMBINACIN CATEGRICO - DIMENSIONAL

Hacia el DSM-V: Objetivos de la nueva Edicin

Mayor nfasis en la validez del diagnstico Sistema basado en etio-patognesis

Favorece un tratamiento integrado Permite ensayos clnicos y de respuesta al tratamiento Enfoca reas includas en la Carga Global de

Enfasis neurobiolgico Componentes dimensional y categrico Perspectivas socio-culturales y de Salud Pblica Definida utilidad clnica Fomento de investigaciones especficas Colaboracin interinstitucional e internacional El tema de la transparencia

Enfermedad (OMS)
Incluye correlatos de claro significado clnico Posibilidad de un telescopaje diagnstico que va de

lo dimensional a lo categrico

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Factores Culturales de impacto en el Diagnstico Psiquitrico

Forma y expresin de los sntomas Interpretacin causal/Explicacin de los sntomas, su

Temas de Investigacin en Psiquiatra Cultural: Posible Agenda para futuros DSMs

Universalidad vs. Distintividad (Aplicabilidad cross-

cultural)
significado y efectos
Estilos/modalidades de afronte (coping) Respuestas del grupo (familiar, social, comunitario o

Es cultura lo mismo que ambiente? Cules son los rasgos culturales diagnosticables en

tnico)
Modalidades de bsqueda de ayuda Relacin con el profesional de Salud Mental

psicopatologa?
Fortalezas y debilidades del paciente individual En qu medida se puede aplicar lo cultural a

diagnstico, tratamiento y pronstico?

Conciencia y estado psquico (Examen mental).

EXAMEN MENTAL

Mediante el examen mental se obtiene informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, se captan distintos aspectos: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite tambin formarse una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, su educacin, etc. Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri. Entre los aspectos que se analizan en la evaluacin del estado mental, destacan:

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1) NIVEL DE CONCIENCIA. Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a s mismo, orientacin en el tiempo, respecto al lugar en dnde est, reconocimiento de personas). Capacidad de orientarse Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes: Orientacin respecto a s mismo: Cmo se llama? qu edad tiene? en qu trabaja? con quin vive?... Orientacin en el tiempo: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la semana es hoy?... Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu hospital es?... Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona? El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas cosas que se pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.

Compromiso cuantitativo de conciencia: Se evala el grado de lucidez o el compromiso

cuantitativo de conciencia, especialmente en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estmulos externos.
La diferencia de los distintos niveles se va

determinando segn el tipo de estmulo que es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estmulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o ms fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estmulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin daarlo.

De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia: Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan. Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz ms fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo. Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y est algo desorientado (confuso). Sopor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de s mismo ni del ambiente. Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estmulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos .

2) LENGUAJE Al evaluar el lenguaje se aprecia si la

persona es capaz de : -entender preguntas. -responder preguntas en forma atingente. -entender textos escritos -escribir un idea. -nombrar objetos que se le muestran. -Los hallazgos dependern del trastorno que exista.

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Evaluacin del lenguaje. Se conversa con el paciente y se evala cmo

afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le

es la comunicacin que se logra. Si se aprecia un trastorno, podra ser necesario ir a un nivel ms bsico, con preguntas u rdenes simples, como: Saque la lengua, Levante las manos, Cierre los ojos, etc. Si el paciente responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano. Una afasia es una prdida o alteracin del lenguaje y sus caractersticas dependern de la ubicacin del dao cerebral. Puede ser: afasia global: prdida casi completa de la comprensin y emisin del lenguaje

dice o se le muestra, pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesin est en la porcin posterior de la tercera circunvolucin frontal izquierda, reas corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente tiene adems una hemipleja derecha. comprende lo que se le dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias (sustitucin de una palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan algn parecido en la fontica). La lesin puede estar en la regin temporal posterior izquierda.

afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no

No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad

en la articulacin de las palabras, ni con una disfona, que se relaciona con cambios del tono de la voz.

Una alexia es una incapacidad para comprender un texto

escrito y una agrafia es una incapacidad para escribir.

3) MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms

4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.

Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentracin estn comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre: - semejanzas (ej.: en qu se parece un avin a un barco? una manzana a una pera?). - diferencias (ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una laguna?). - sentido de un proverbio (ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!). Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar: - operaciones matemticas simples . - inversin de series (ej.: contar desde 20, saltndose de 2 en 2, etc.). - deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revs... o, d, n, etc.). Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el examinador previamente dibuj, como dos rombos o crculos entrecruzados.

antiguos) y de retener nueva informacin.

Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta

sobre cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el da (ojal que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulacin, que sera inventar hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qu hora tena la entrevista mdica, en qu vehculo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese da. Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo, lpiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.

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5) ESTRUCTURACIN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.

6) ESTADO ANMICO Y

La alteracin principal del examen mental en algunos pacientes est en la estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis. Confusin. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su memoria falla. Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes. Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparacin a su estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversacin. A esto se suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilgico, y algn grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta). Puede presentar ilusiones, que sera una interpretacin errnea de estmulos externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sera la percepcin de estmulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le estn hablando o ve objetos que en la realidad no existen). Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de su relacin con la realidad.

PERSONALIDAD.
A medida que se conversa con el paciente, se

analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su lenguaje no hablado (a travs de sus gestos, su presentacin, etc.).
Se captan aspectos de su personalidad, su

estado anmico, sus emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. A travs de este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente est angustiado o depresivo.

Ejemplos de trastornos del examen

Depresin. La persona presenta poco inters en cosas que

mental.

Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener informacin nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene. El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar.

antes le interesaban, no disfruta de actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehsa actividades sociales, con frecuencia presenta trastornos del sueo, siente poca energa, le cuesta levantarse en las maanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, est pesimista, le cuesta concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, est muy sensible, pudiendo presentar un llanto fcil, siente que su vida tiene poco sentido, est autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come menos, baja de peso, desarrolla ms constipacin.

Otros trastornos:

Delirio. La instalacin tiende a ser aguda y la evolucin es fluctuante. En las noches el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueo-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el da). El nivel de atencin y la capacidad de concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo de las horas. El nimo tambin es fluctuante. El pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones.

- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales estn los trastornos de pnico, las fobias sociales, los trastornos obsesivos compulsivo, etc.). -episodios manacos o hipomanacos (incluye trastornos bipolares en los que existe alternancia entre estados manacos y depresivos). - psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).

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EVALUACIN DE UNA POSIBLE

MINIMENTAL TEST DE FOLSTEIN. PUNTAJE: NOMBRE: Escolaridad: Diagnstico: ORIENTACION. /5 /5 Cul es el ao? Estacin? Mes? Fecha? Da de la semana? Dnde estamos? Pas; Regin; Ciudad; Comuna; Edificio o piso? /30. EDAD: FECHA:

DEMENCIA. Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status Examination (MMSE) de Folstein, que da un puntaje mximo de 30 puntos. Es un test que se usa para evaluar la funcin cognitiva y para hacer seguimiento en etapas posteriores. Se evalan cinco aspecto (Orientacin, Registro de informacin o Memoria inmediata, Concentracin y Clculo, Recuerdo diferido, Comprensin del lenguaje), a travs de once pruebas.

REGISTRO. /3 Repita estas 3 palabras (perro, casa, rbol), advirtiendo que despus se le van a preguntar; un punto por cada una. Repetirlos hasta 5 veces o hasta que se los aprenda; anotar nmero de ensayos: ATENCIN Y CLCULO. /5 Al nmero 100 rstele 7; repetir la resta 5 veces, anotando las respuestas; un punto por cada respuesta correcta.

EVOCACIN. /3 Preguntar por las palabras que repiti; un punto cada una. Anotar los errores.

LENGUAJE . /2 /1 /3 Denominar un lpiz y un reloj; un punto cada uno. Anotar los errores. Repetir una sola vez en un trigal haba 5 perros. Anotar los errores. Orden (pasndole un papel chico) tome este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo encima de una rodilla. Un punto por cada elemento correcto. /1 Lectura (cierre los ojos): En lectura, debe leer en voz alta o en silencio y obedecer; anotar si lee y no cumple. /1 Escritura escriba una frase completa. En escritura la frase debe tener sujeto y predicado. DIBUJO. Cada pentgono debe tener 5 ngulos y la interseccin 4. /1 Copie este dibujo.

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