Libro

Libertad y Orden
Ministerio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia

LIBRO CURSO CLNICO

ATENCIN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES
PREVALENTES DE LA INFANCIA

AIEPI

CONVENIO
COOPERACIN TCNICA No. 637 DE 2009
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

JULIO DE 2010

Libertad y Orden
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia

DIEGO PALACIO BETANCOURT
Ministro de la Proteccin Social

LENIS ENRIQUE URQUIJO VELASQUEZ
Director General de Salud Pblica

ANA CRISTINA NOGUEIRA
Representante OPS/OMS Colombia

ROBERTO MONTOYA
Consultor Nacional OPS/OMS Colombia

Equipo de trabajo Convenio 637/09 de
Cooperacin OPS/OMS-MPS

Jovana Alexandra Ocampo Caas
Coordinadora de Lnea AIEPI

Lucy Arciniegas Milln
Coordinadora Tcnica Convenio 637

Consultor
Martha Beltrn Gonzlez
Mdico pediatra
Referentes tcnicos Ministerio de la
Proteccin Social

Marta Velandia
Profesional especializado DGPS

Ivn Crdenas Can
Profesional especializado DGPS

Ricardo Luque
Coordinador Promocin y Prevencin

INTRODUCCIN

La elevada tasa de mortalidad infantil en pases en desarrollo es una consecuencia directa de los
factores que hacen a los millones de nios vulnerables a infecciones y enfermedades e incluso a
morir, tal como los sistemas sanitarios insuficientes la falta de acceso a los mismos, la
desnutricin, el bajo grado de alfabetizacin de las nias, la falta de agua potable, las condiciones
de higiene mnimas y la falta de posibilidades para combatir esta situacin.
1
A pesar de que existen tratamientos y medidas prcticas que podran salvarlos, millones de nios
mueren cada ao. El 99 por ciento de las muertes se presentan en pases en desarrollo. frica
subsahariana es la regin que ms aporta 4,8 millones de muertes de nios al ao, representando
slo 11 por ciento de la poblacin mundial. En segundo lugar se encuentra el sudeste asitico con
3,1 millones de muertes. A escala mundial, seis pases: India, Nigeria, Repblica Democrtica del
Congo, Etiopa, Pakistn y China aportan 50 por ciento del total de muertes de menores de 5 aos.
Las muertes en neonatos corresponden a ms de 2/3 partes (2,7 millones) de stas ocurren en
diez pases, y la mitad de ellas se producen solo en cuatro pases (India, China, Pakistn y Nigeria)

2
Si bien, como se seala en la mayora de los informes, Colombia ha venido presentado a escala
global una mejora en cuanto a sus indicadores, estos a primera vista muestran que tras esa
mejora global, al interior del pas hay diferencias importantes de una regin a otra; en la encuesta
nacional de demografa y salud (ENDS) de 2005, la tasa de mortalidad infantil disminuy a la
mitad en los ltimos 20-24 aos, desde 41 por mil en el quinquenio 1980-1985 a 19 por mil en el
quinquenio 2000-2005. La tasa de mortalidad neonatal pas de 23 por mil a 12 por mil. La
mortalidad pos neonatal pas de 18 a 6 por mil. Sin embargo, encontramos fuertes diferencias
entre la zona rural y la zona urbana. La mortalidad infantil sigue siendo ms alta en la zona rural 24
por mil frente a 17 por mil de la zona urbana; esto posiblemente se encuentre relacionado con
niveles de educacin de la madre y acceso a los servicios de salud entre otros.
.
En los ltimos 60 aos se han desarrollado e implementado poderosas herramientas que han
permitido lograr avances en la reduccin de la mortalidad y morbilidad en la infancia, entre los
cuales se encuentran la utilizacin masiva de vacunas que permitieron eliminar la viruela y una
gran reduccin en enfermedades como poliomielitis, sarampin y ttanos neonatal; el
descubrimiento y utilizacin de las sales de rehidratacin oral, y el desarrollo y utilizacin de
mtodos simples para abordar y manejar las enfermedades infecciosas.

En el marco de los compromisos establecidos en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, referidos
a la salud de la infancia, que propone una disminucin en dos tercios la mortalidad en menores de
cinco aos, el desafo para los prximos aos ser abordar en forma simultnea e integrada la
prevencin y el tratamiento de las enfermedades infecciosas y de las afecciones originadas en el
periodo perinatal, que en conjunto, son la causa de ms de la mitad de la mortalidad en este
grupo de edad. Este desafo para la Regin de las Amricas es muy grande porque aunque no es la

1
SAVE THE CHILDREN. Op. cit.

2
Ibd.

regin ms pobre del mundo si es la regin que muestra la mayor desigualdad en especial
Colombia, y AIEPI es una herramienta para lograr condiciones ms equitativas en la salud infantil,
su aplicacin contribuye a reducir drsticamente la morbilidad y mortalidad y el enfoque de sus
acciones hacia los grupos de poblacin ms vulnerables reduce considerablemente la inequidad
que existe en las condiciones de salud de la infancia.

La estrategia AIEPI se constituye actualmente en la principal herramienta para mejorar la salud de
la niez centrando su atencin en el estado de salud de los menores de cinco aos y no en las
enfermedades que ocasionalmente pueden afectarlos. De este modo reduce las oportunidades
perdidas de deteccin precoz y tratamiento de enfermedades que pueden pasar inadvertidas para
madres, padres y personal de salud. Adems incorpora un fuerte contenido preventivo y de
promocin de salud como parte de la atencin, con lo cual contribuye a mejorar el conocimiento y
las prcticas de cuidado y atencin de los menores de cinco aos en el hogar, as como su
crecimiento y desarrollo saludables.

AIEPI a nivel de la atencin en los servicios de salud combina actividades que habitualmente se
realizan en forma fragmentada.

Los objetivos de la estrategia AIEPI son:
Reducir la mortalidad en los nios menores de 5 aos, especialmente la causada por
neumona, diarrea, malaria, tuberculosis, dengue, meningitis, maltrato, trastornos
nutricionales y enfermedades prevenibles por vacunas, as como sus complicaciones.
Reducir la incidencia y/o gravedad de los episodios de enfermedades infecciosas que
afectan a los nios, especialmente neumona, diarrea, parasitosis intestinal, meningitis,
tuberculosis, malaria, as como sus complicaciones.
Garantizar una adecuada calidad de atencin de los nios menores de 5 aos tanto en los
servicios de salud como en el hogar y la comunidad.
Fortalecer aspectos de promocin y prevencin en la rutina de la atencin de los servicios
de salud y en la comunidad.

Por otro lado, AIEPI reconoce que el trabajo que se ha venido desarrollando en los servicios de
salud tiene un impacto limitado, si no se considera que la madre y la familia tienen un papel vital
en la recuperacin, el mantenimiento y proteccin de la salud del nio en el hogar, para reducir la
mortalidad y morbilidad de la niez.

Sin embargo, la informacin que se ofrece a los padres no es adecuada. Es por esto que, la
comunicacin del personal de salud con la familia y la comunidad, juega un importante papel
dentro de la estrategia.

Por lo anterior es necesario garantizar la sostenibilidad de la estrategia, y para este caso se
requiere:

Realizar el desarrollo del diagnstico de salud de la poblacin infantil del territorio y de la
capacidad de respuesta sectorial e intersectorial de sus actores.
Formular el Plan de Salud Territorial y el Plan Operativo, para promocin de la salud,
prevencin y control de los riesgos y problemas prevalentes de la infancia.
Implementar en todas las EPS e IPS pblicas y privadas, la Estrategia de AIEPI

Mejorar el acceso y calidad en la prestacin de los servicios de prevencin y control de los
riesgos de la gestante durante el control prenatal y la atencin del parto.
Fortalecer la formacin continua y especfica del recurso humano que se requiere para la
atencin integral y manejo de los riesgos relacionados con la salud infantil, desde el
pregrado hasta la especializacin.
Concertar las metas y estrategias con todos los actores y sectores, as como con la
comunidad, a favor de la salud y derechos de la niez para construir entornos saludables.
Adoptar y cumplir la normativa vigente para la aplicacin de la Estrategia de AIEPI y
mejorar la salud de la infancia en el territorio
Generar la informacin requerida por el sistema y participar en la supervisin,
seguimiento, evaluacin y difusin de los resultados del Plan de Salud Territorial para la
infancia.
Adoptar, aplicar, asesorar y evaluar el cumplimiento de las normas tcnicas,
administrativas y financieras que reglamentan las acciones individuales de salud pblica
incluidas en el POS para la atencin integral en salud de la Infancia en el rgimen
contributivo y el rgimen subsidiado
Desarrollar un plan de seguimiento, asesora, y auditoria para las IPS de cada red que
garantice el cumplimiento de las metas de las acciones individuales de salud pblica para
la niez incluidas en el Plan de Salud Territorial.

A QU RESPONDE LA ESTRATEGIA AIEPI?

La Estrategia AIEPI le responde al pas con una disminucin de la mortalidad a corto plazo si los
padres aprenden a reconocer los signos de peligro y consultan a tiempo y si el personal de salud
capacitado detecta en forma rpida los nios que requieren atencin hospitalaria y derivan en
forma inmediata al nivel de atencin que corresponde. A largo plazo disminuye mortalidad a
travs de la educacin del personal de salud, de madres y cuidadores sobre cmo prevenir las
enfermedades prevalentes de la infancia, promueve y refuerza factores protectores como
lactancia, nutricin, inmunizacin y afecto.

La estrategia AIEPI le responde a los servicios de salud, mejorando la calidad de atencin de los
mismos, reduciendo costos innecesarios y ofreciendo las herramientas para abordar los
principales problemas de salud de los nios respondiendo as a la demanda. Adems capacita al
personal de salud para mejorar sus conocimientos y habilidades, permitindoles mejorar la calidad
de atencin que se ofrece a los nios, as como una comunicacin eficaz con la madre y la
comunidad.

Desde el punto de vista tico, la Estrategia AIEPI concientiza al personal de salud en la necesidad
de renovar compromisos y esfuerzos, para que no siga existiendo inequidad en la atencin de los
nios y nos hace sentir responsables por todas aquellas muertes de los nios que eran evitables o
prevenibles, que en Colombia son cerca de 15.500 al ao.

La Estrategia AIEPI le responde a los nios, porque les da la posibilidad de una atencin integrada
para una vida ms sana. Es un derecho de los nios.

Siendo AIEPI una estrategia de atencin integral del nio en salud qu papel juegan los pediatras
dentro de la estrategia? AIEPI le ofrece al pediatra la oportunidad de salir de su consultorio e
impactar en la mortalidad del pas convirtindolos en educadores de prcticas adecuadas de

atencin de los nios. AIEPI ofrece a los pediatras la posibilidad de organizar, dirigir y liderar la
consulta que queremos que se realice a los nios, as como de establecer pautas de manejo que
les permitan a los nios una vida ms sana y un desarrollo adecuado.

En este momento implementar la Estrategia AIEPI es una necesidad en Colombia, se debe buscar
que cuando un nio logre acceso a la consulta, esta sea de calidad, se realice en forma integrada
donde no solo se trate el motivo de la consulta sino tambin se integren las recomendaciones
sobre prevencin y promocin de la salud. Pero como una gran poblacin no tiene actualmente
acceso a servicios de salud, AIEPI pretende llegar a ellos a travs de los actores sociales como por
ejemplo Agentes Comunitarios de Salud, madres comunitarias, maestros y jardineras entre otros
actores sociales.

En conclusin, la Estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia,
AIEPI, es una estrategia que est basada en el derecho que todo nio tiene a ser atendido con
calidad y calidez. Adopta un enfoque de identificacin del riesgo, de integracin total,
respondiendo a las causas principales de morbilidad y mortalidad de nios y nias de nuestro pas.
Nos ofrece la posibilidad de colaborar en la disminucin de las muertes evitables y de cambiar el
enfoque de la consulta rutinariamente asistencial, a un enfoque preventivo y de promocin de la
salud. AIEPI le responde a los nios de un pas, en el cual cada vez es ms complicado lograr ser
adultos sanos y saludables, a un pas que parece que cada da le duelen menos sus nios. Da
respuesta a un perfil epidemiolgico de transicin con la introduccin de los nuevos componentes,
una actualizacin basada en evidencias y un enfoque mayor de promocin y prevencin, para que
se logre el impacto esperado y se cumpla con el compromiso adquirido en los Objetivos de
Desarrollo del Milenio y el Plan Nacional de Salud Pblica.

1. EL PROCESO DE ATENCIN INTEGRADA DE CASOS

La atencin integrada es un modelo de atencin basado en la deteccin oportuna de casos con
el uso de signos clnicos, clasificacin adecuada y tratamiento oportuno. Se utilizan signos clnicos
basados en resultados de investigacin que logran un equilibrio cuidadoso entre sensibilidad y
especificidad. Los tratamientos se llevan a cabo por clasificaciones orientadas a acciones en lugar
de diagnsticos nosolgicos. Cubre las enfermedades prevalentes de cada regin y parte de
medicina basada en evidencia

El MODELO DE ATENCIN INTEGRADA est diseado para ser utilizado por profesionales de la
salud que atienden nias y nios desde el nacimiento hasta los 5 aos de edad. Se trata de un
proceso de manejo de casos para ser utilizado en un consultorio, centro de salud, departamento
ambulatorio de un hospital, consulta externa o de urgencias de todos los niveles de atencin.

Describe cmo atender a un nio, que asiste a la unidad de salud cuando est enfermo o para
vigilancia y promocin del crecimiento y desarrollo, inmunizacin, por enfermedad o para una
visita de seguimiento programada. Las pautas ofrecen instrucciones para evaluar, clasificar, tratar
al nio con una enfermedad prevalente, desnutricin y anemia e identificar otros problemas.
Adems incorpora actividades bsicas para la promocin de la salud y prevencin de
enfermedades.

Este libro le ensear a utilizar la Estrategia AIEPI para:

Evaluar: Investigando y detectando en primer lugar signos de peligro, a travs de entrevistas,
observacin, examen fsico completo, verificacin del estado nutricional y de vacunacin,
evaluando el desarrollo e identificando signos de sospecha de maltrato. Incluye adems la
bsqueda de otros problemas de salud.

Clasificar: A travs de un sistema codificado por colores. Si el nio, tiene ms de una
condicin, entonces se clasifica dependiendo si requiere:
- Tratamiento y referencia urgente (color rojo)
- Tratamiento ambulatorio y consejera (color amarillo)
- Consejera sobre tratamiento y cuidados en el hogar (color verde).

Determinar el tratamiento: Despus de clasificar la condicin del nio, si requiere referencia
urgente administrar el tratamiento esencial antes de referirlo. Si necesita tratamiento pero
puede irse a la casa, elaborar un plan integrado de tratamiento y administrar la primera dosis
de los medicamentos en la unidad de salud y vacunas segn esquema.

Ensear a la madre o acompaante, cmo administrar el tratamiento, como medicamentos
orales en casa, alimentar, dar lquidos durante la enfermedad y tratar infecciones locales en la
casa. Citar para el seguimiento con fecha especfica y ensear cmo reconocer signos de
peligro para su regreso inmediato a la unidad de salud.

Evaluar la alimentacin, incluida la evaluacin de la lactancia materna.

Garantizar consejera en las prcticas claves tales como alimentacin, cuidados en el hogar
por los padres y la familia, educacin temprana, estimulacin del desarrollo, promocin de
buen trato y prevencin del maltrato infantil, entre otras.

Proporcionar atencin de seguimiento segn cuadros de procedimientos para determinar
cmo evoluciona el nio, si est igual, mejor o empeor 7 y evaluar si existen problemas
nuevos.

AIEPI cubre la mayora de motivos de consulta, pero existen problemas crnicos o enfermedades
menos comunes que pueden requerir atencin especial no descrita en este libro.

El manejo de casos es ms efectivo si las familias acuden oportunamente con sus nios, para la
atencin por personal de salud capacitado. Si la familia acude a la unidad de salud cuando
observa que el nio est en condicin grave, o bien el personal de salud no tiene las
competencias para su atencin, el nio tiene ms probabilidades de morir.

El manejo integrado de casos se presenta en los cuadros de procedimientos:

Atencin para el grupo menor de 2 meses de edad (desde la gestacin)
Atencin para el grupo de 2 meses a 5 aos de edad.

Resumen del proceso de manejo integrado de casos:

PARA TODOS LOS NIOS DE 0 A 5 AOS DE EDAD QUE ASISTEN A UN ESTABLECIMIENTO DE
SALUD
Si es necesaria la REFERENCIA URGENTE
EVALUAR al nio: Verificar si hay signos de peligro (o enfermedad grave). Preguntar sobre los
sntomas principales. Si hay presencia de un sntoma principal, indagar ms. Verificar el
estado de desarrollo, riesgo de maltrato, vacunacin, salud bucal y nutricin. Comprobar si

IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO necesario
para las clasificaciones del nio
CLASIFICAR las enfermedades: Utilizar un sistema de clasificacin codificado por colores para
los sntomas principales su estado de desarrollo, riesgo de maltrato, salud bucal y nutricin.
Si NO es necesaria la REFERENCIA
URGENTE
IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO
URGENTE PREVIO A LA REFERENCIA
TRATAR AL NIO: Administrar la primera
dosis de los medicamentos en el
consultorio y ensear cmo administrarlos
a la persona a cargo del nio.
TRATAR AL NIO: Administrar los
tratamientos urgentes previos a la
referencia.
REFERIR AL NIO: Explicar a la persona
a cargo del nio la necesidad de la
referencia. Tranquilizar a la familia y
ayudar a resolver todos los problemas.
Escribir una hoja de referencia y dar
instrucciones y los suministros
necesarios para cuidar al nio en el
trayecto al hospital.
ACONSEJAR A LA MADRE: Evaluar la
alimentacin del nio, incluidas las
prcticas de lactancia y resolver
problemas de alimentacin. Aconsejar
como cuidar al nio enfermo en casa, los
signos de alarma para regresar de
inmediato al servicio de salud. Aconsejar
sobre prcticas claves de promocin y
prevencin y acerca de la salud de la
madre.
Atencin DE SEGUIMIENTO: Realizar una consulta de control cuando el nio regresa al
consultorio y reevaluarlo para verificar cmo evoluciona el problema que se est tratando y si
existen problemas nuevos.

2. SELECCIONAR LOS CUADROS APROPIADOS PARA EL MANEJO
DE CASOS

El proceso de manejo de casos de AIEPI se presenta en el Cuadro de Procedimientos que muestran
la secuencia de pasos y proporcionan informacin para realizarlos. Los Cuadros de Procedimientos
contienen cuadros para:
Clasificar y recomendar a la mujer sobre el riesgo preconcepcional
Clasificar y tratar a la madre durante la gestacin y el parto
Clasificar y tratar al recin nacido en el momento del parto
Clasificar y tratar a lactantes de 0 a 2 meses de edad
Clasificar y tratar a nios de 2 meses a 5 aos de edad

Cuando una madre trae a su hijo al establecimiento de salud, usted necesita averiguar su edad
para seleccionar los cuadros apropiados de AIEPI y comenzar el proceso de evaluacin.

SI LA MADRE
ESTA
EMBARAZADA
SI EL NIO
ACABA DE
NACER
PARA TODOS LOS NIOS DE 0 A
5 AOS DE EDAD QUE ASISTEN
AL CONSULTORIO
PREGUNTAR LA EDAD DEL
NIO
SI TIENE
DE 0 A 2
MESES DE
EDAD
SI TIENE
DE 2
MESES A 5
AOS DE
EDAD
UTILIZAR
LOS
GRFICOS

EVALUAR,
CLASIFICAR
Y TRATAR
AL NIO DE
2 MESES A
5 AOS
UTILIZAR
LOS
GRFICOS

EVALUAR,
CLASIFICAR
Y TRATAR
AL NIO DE
0 A 2
MESES

UTILIZAR
LOS
GRAFICOS

ATENCIN
DEL RECIN
NACIDO
UTILIZAR EL
GRAFICO

EVALUAR Y
DETERMINAR
EL RIESGO
DE LA
GESTACIN Y
EL RIESGO
DEL PARTO
SI LA MUJER
NO ESTA
EMBARAZADA
UTILIZAR EL
GRAFICO

EVALUAR Y
DETERMINAR
EL RIESGO
PRECONCEP-
CIONAL

Decida en qu grupo de edad se encuentra el nio:
De 0 a menos de 2 meses de edad
De 2 meses a 5 aos de edad

Hasta los 5 aos significa que el nio todava no ha cumplido 5 aos. Por ejemplo, este grupo
incluye a un nio que tiene 4 aos 11 meses, pero no a un nio que ya cumpli los 5 aos; un nio
de 2 meses de edad se encuentra en el grupo de 2 meses a 5 aos y no en el grupo de 0 a 2 meses.

El nio que todava no tiene los 2 meses de edad, se considera un lactante menor. El manejo del
lactante de 0 a 2 meses de edad es diferente del manejo de los nios mayores y se describe en
Cuadros de Procedimientos diferentes, titulados:
EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL RIESGO PRECONCEPCIONAL
EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE LA GESTACIN
EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAT EL RIESGO DURANTE EL PARTO
EVALUAR CLASIFICAR Y DETERMINAR LA ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO
EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL TRATAMIENTO DEL NIO DE 0 A 2 MESES DE
EDAD
TRATAR AL MENOR DE 2 MESES Y ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE
PROPORCIONAR ATENCIN DE REEVALUACIN Y SEGUIMIENTO AL MENOR DE 2 MESES

Para la atencin de la niez de 2 meses a 5 aos de edad:
EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL TRATAMIENTO DE NIOS DE 2 MESES A 5 AOS
DE EDAD
TRATAR AL NIO DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD
ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE
PROPORCIONAR ATENCIN DE REEVALUACIN Y SEGUIMIENTO DE NIOS DE 2 MESES A 5
AOS DE EDAD.

En estos materiales no se utiliza el concepto de gnero nio/nia
para facilitar la lectura, pero siempre que se lea la palabra
genrica NIO debe entenderse que se refiere a ambos sexos. Del
mismo modo, cuando se utiliza la palabra MADRE, se est
refiriendo a los padres o cuidadores del nio
REPBLICA DE COLOMBIA


CAPTULO 2

EVALUAR Y CLASIFICAR A LA NIA Y EL NIO
DE 2 MESES A 5 AOS

AIEPI
ATENCIN DEL NIO Y LA NIA DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD

En el cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO Y LA NIA DE 2 MESES A 5 AOS
DE EDAD, se describe la evaluacin y clasificacin de las posibles enfermedades, as como la
verificacin de las principales medidas de proteccin que en cada nio o nia se deben promover.
Para esto se deben hacer preguntas a la madre sobre los problemas del nio y verificar si este
presenta signos generales de peligro. Luego se harn preguntas sobre los sntomas principales: tos
o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problemas de odo y de garganta. En presencia de un
sntoma principal, haga ms preguntas para clasificar la enfermedad. Verifique si tiene problemas
de salud bucal, malnutricin y/o anemia. Tambin se debe preguntar si ha recibido vitamina A,
hierro y antiparasitario, la situacin de vacunacin, y luego evale el desarrollo y las prcticas de
buen trato. As mismo, otros problemas mencionados por la madre.

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE
Este mdulo describir y permitir practicar tcnicas para:
+ Preguntar a la madre acerca del motivo de consulta o problemas del nio.
+ Verificar si hay signos generales de peligro.
+ Preguntar a la madre acerca de los sntomas principales:
o Tos o dificultad para respirar
o Diarrea
o Fiebre
o Problema de odo
o Problemas de garganta
En presencia de un sntoma principal:
o Evaluar ms a afondo al nio para ver si hay signos relacionados con el sntoma
principal.
o Clasificar la enfermedad de acuerdo con los signos presentes o ausentes
+ Verificar si hay problemas de salud bucal
+ Evaluar el estado nutricional
+ Verificar si presenta anemia
+ Verificar si tiene maltrato
+ valuar el desarrollo
+ Verificar los antecedentes de vacunacin y decidir si necesita alguna vacuna ese mismo da
+ Evaluar cualquier otro problema que presente el nio o la nia.

PREGUNTAR: QU PROBLEMA TIENE EL NIO O LA NIA?
Los pasos para realizar el proceso de atencin integral a la niez se describen de manera
ordenada. Los datos obtenidos deben ser anotados en la historia clnica del nio.

Cuando usted vea a la madre o al acompaante y al nio:
Salude a la madre y pdale que tome asiento con el nio o la nia
Debe preguntar la edad del nio para elegir el cuadro de Procedimientos correspondiente.
Si es un nio de 0 a 2 meses de edad, evalelo y clasifquelo de acuerdo con los pasos que
figuran en el cuadro de procedimientos NIO O NIA DE 0 DAS A 2 MESES DE EDAD.
Si es un nio de 2 meses a 5 aos de edad, evalelo y clasifquelo de acuerdo con los pasos
que aparecen en el cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR.

Fjese si ya se peso, midi y se tom temperatura, si es as registre estos datos. En caso contrario
no lo desvista o perturbe ahora porque puede modificar los sntomas principales, especialmente
los respiratorios, ms adelante en la evaluacin tendr la oportunidad de hacerlo.

Pregunte a la madre: Qu problema tiene el nio o la nia?
Escriba el motivo de consulta o problemas del nio que refiere la madre.

Una razn importante para hacer esta pregunta es la necesidad de iniciar el dilogo con la madre.
Una buena comunicacin ayudar a convencerla que su hijo recibir una atencin con calidad.
Ms adelante tendr que ensear y aconsejar a la madre o familia, sobre la manera de cuidarlo en
la casa, de modo que es importante establecer una buena comunicacin con la madre desde el
primer momento.

Ms adelante aprender recomendaciones sobre comunicacin, pero ahora es importante tener
en cuenta que para emplear buenas tcnicas de comunicacin:
- Escuche atentamente lo que le dice la madre, as le demostrar que sus inquietudes se
toman en serio.
- Use palabras que la madre entienda, si la madre no comprende las preguntas, no podr
darle la informacin que necesita para evaluar y clasificar correctamente al nio.
- De tiempo a la madre para contestar las preguntas, por ejemplo, quiz necesite tiempo
para decidir si el signo sobre el que se ha preguntado est presente o no. No induzca la
respuesta ni responda por la madre.
- Haga preguntas adicionales si la madre no est segura de la respuesta, cuando le
pregunte sobre un sntoma principal o signo asociado, puede que la madre no sepa con
certeza si lo tiene o no, entonces, formule otras preguntas a fin de ayudarla a responder
ms claramente.

Determine si es una consulta inicial o de seguimiento por este problema.
Si esta es la primera consulta del nio por este problema, se trata de una consulta inicial. Si hace
algunos das consult por el mismo motivo o problema de salud, es una consulta de seguimiento.

En la consulta inicial usted debe profundizar e indagar muy bien todos los problemas que
pudieran estar relacionados con el motivo de consulta, o aquellos otros que de alguna forma
pueden empeorar el estado de salud del nio, como la falta de una buena nutricin, la ausencia
de vacunas o un desarrollo inadecuado.

El propsito de la consulta de seguimiento es diferente al de la consulta inicial. Durante la
consulta de seguimiento, el personal de salud determina si el tratamiento que indic en la
consulta inicial ha ayudado al nio. Si no experimenta mejora o empeora despus del tiempo
establecido, segn la norma para cada problema, el nio deber ser referido al hospital o se
deber cambiar el tratamiento.

Pregunte a la madre si existe algn antecedente de importancia.
Es importante conocer los antecedentes relevantes, estos pueden cambiar las decisiones tomadas
posteriormente al tratar al nio. Por ejemplo, no se toma la misma conducta si un nio
convulsiona por primera vez, que si tiene una epilepsia ya tratada con crisis frecuentes.

1. VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO

Los signos generales de peligro, son unos pocos signos que sin importar la patologa que los causa,
implican que el problema es grave y el nio deber ser evaluado en un nivel de mayor complejidad
y en su gran mayora requerirn hospitalizacin.

En TODOS los nios detecte si hay signos generales de peligro:
No puede beber ni tomar el pecho
Vomita todo
Ha tenido convulsiones
Est letrgico o inconsciente

A continuacin se presenta el primer recuadro de la columna Evaluar, que le indica como
verificar si hay signos generales de peligro.

Un nio que presente un signo general de peligro tiene una ENFERMEDAD MUY GRAVE y debe ser
referido URGENTEMENTE al hospital. En la mayora de los casos los signos generales de peligro
son producidos por patologas infecciosas que usted clasificar ms adelante, en unos pocos casos
esos signos pueden ser causados por otras patologas como intoxicaciones, traumatismos o
enfermedades metablicas. Remita urgentemente ya que puede necesitar tratamiento para
salvarle la vida como antibiticos intravenosos, oxgeno u otros tratamientos y cuidados que tal
vez no estn disponibles en su unidad de salud. Complete el resto de la evaluacin
inmediatamente. Ms adelante se describe cmo administrar tratamientos de urgencia y como
referir adecuadamente al nio.

Para determinar si hay signos generales de peligro, PREGUNTE:

Puede el nio beber o tomar el pecho?
Si un nio est demasiado dbil para tomar el pecho o beber y no consigue succionar o tragar
cuando se le ofrece, tiene un signo de peligro. Cuando le pregunte a la madre si el nio puede
beber, cercirese que comprenda la pregunta. Si ella dice que dej de beber o mamar, pida
que describa que ocurre cuando ella le ofrece algo para beber. Por ejemplo, puede el nio
llevar lquido a la boca y tragarlo? Si usted no est seguro de la respuesta de la madre pdale
que le ofrezca el pecho o un sorbo de agua y obsrvelo para ver si puede beber.

VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO
En TODOS los casos preguntar sobre el problema del nio y luego VERIFICAR SI HAY SIGNOS
GENERALES DE PELIGRO
PREGUNTAR:
Puede el nio beber o tomar el pecho?
Vomita todo lo que ingiere?
Ha tenido el nio convulsiones?

CLASIFICAR
OBSERVAR:
Verificar si el nio est letrgico o
inconsciente

El lactante puede tener dificultad para succionar si tiene la nariz congestionada. De ser as
lmpiela. Si el lactante es capaz de tomar el pecho despus de haberle limpiado la nariz, no
presenta el signo de peligro no puede beber o tomar el pecho.

Vomita el nio o la nia todo lo que ingiere?
El nio que no retiene nada de lo que ingiere presenta el signo vomita todo. En este caso,
el nio no podr retener alimentos, lquidos o medicamentos de administracin oral. Un nio
que vomita varias veces pero que puede retener algunos lquidos no presenta este signo
general de peligro.

Formule esta pregunta con palabras que la madre entienda. D tiempo para responder. Si la
madre no est segura de que el nio vomita todo, aydela a responder claramente. Por
ejemplo, pregunte con qu frecuencia vomita el nio, si cada vez que ofrece alimentos o
lquidos los vomita. Si no est seguro de la respuesta de la madre, pdale que ofrezca algo de
tomar al nio y fjese si lo vomita.

Ha tenido convulsiones?
La convulsin en el nio se observa como movimientos anormales del cuerpo y/o
extremidades, tal vez pierda el conocimiento o no pueda responder a las instrucciones que se
pronuncien. Pregntele a la madre si el nio present convulsiones, ataques o espasmos
en las ltimas 72 horas.

La presencia de convulsiones sean febriles o afebriles, no siempre indica una enfermedad
severa; pero tomar la decisin entre una enfermedad potencialmente peligrosa y condiciones
peligrosas deber realizarse en un nivel superior, incluyendo valoracin especializada y ayudas
diagnsticas. El potencial dao severo es muy alto por lo que cualquier nio con una
convulsin deber ser referido para una mejor evaluacin y tratamiento.

Ms adelante en el anexo podr encontrar como evaluar y tratar a un nio con convulsiones
recurrentes (epilepsia) mientras se remite y se consigue la valoracin por especialista.

OBSERVAR: Verifique si el nio est letrgico o inconsciente.
Un nio anormalmente somnoliento, no est despierto y alerta cuando debera estarlo. Se
observa adormecido y no muestra inters por lo que ocurre a su alrededor. Puede tener la
mirada vaca o fija, sin expresin y aparentemente, no darse cuenta de lo que pasa a su
alrededor. Es muy difcil despertar a un nio inconsciente. Fjese si el nio se despierta
cuando la madre le habla o lo sacude o cuando usted aplaude.

Nota: Si el nio est durmiendo y tiene tos o dificultad para respirar cuente primero el nmero de
respiraciones antes de tratar de despertarlo.

Si presenta un signo general de peligro, complete el resto de la evaluacin inmediatamente y
refiralo urgentemente al hospital. Determine si necesita algn tratamiento antes de la
referencia.

Un nio con cualquiera de los signos generales de peligro se CLASIFICA como: ENFERMEDAD MUY
GRAVE.

Uno de los siguientes signos:
No puede beber o tomar el pecho
Vomita todo
Convulsiones
Letrgico o inconsciente

ENFERMEDAD
MUY GRAVE
Completar de inmediato la evaluacin y el examen fsico
Administrar oxgeno
Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de
Estabilizacin y transporte REFIERA

En la historia clnica, trace un circulo en torno a los signos generales de peligro que encuentre y en
la columna clasificar encierre en un crculo la clasificacin de ENFERMEDAD MUY GRAVE si existe
un signo presente. La existencia de uno solo de los signos es suficiente para clasificar como
ENFERMEDAD MUY GRAVE.

Su facilitador le mostrar la historia clnica de AIEPI y le explicar cmo usarla.

EJERCICIO

CASO: SARA

Sara tiene 8 meses de edad, es hija de Olga Bernal, viven en Bogot, pesa 8 Kg, mide 68 cm,
T: 36.5C, FC 132 x, FR 48 x. El profesional de salud pregunt: Qu problema tiene Sara? La
madre respondi: Sara ha estado con fiebre durante todo el da de hoy, no ha querido recibir el
seno, ni las compotas o sopas, est muy decada. Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El
mdico pregunto si haba sufrido de alguna enfermedad antes, la madre dijo que no.

El mdico verific si Sara presentaba signos generales de peligro. La madre dijo que Sara no puede
beber. El mdico le pregunto si recibi algn alimento o liquido hoy y la madre contesto que
estaba muy preocupada porque no haba recibido absolutamente nada ni el seno. No ha
vomitado. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El mdico observ si Sara estaba
somnolienta. Realmente no, Sara estaba con los ojos abiertos, muy decada y poco activa, pero
despierta; solo quera estar recostada en los brazos de la madre y se quejaba al moverla y
cambiarla de posicin.

Utilice la informacin para llenar la historia clnica.

2. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO O LA NIA CON TOS O
DIFICULTAD PARA RESPIRAR

Las enfermedades respiratorias agudas del nio constituyen un problema de gran relevancia
epidemiolgica, son una causa muy importante de enfermedad y consulta a los servicios de salud y
son una de las primeras causas de muerte de menores de 5 aos, y continuarn entre las
principales causantes de mortalidad a menos que hagamos grandes esfuerzos para controlarlas.

C RINOFARINGITIS O RESFRIADO COMN

El trmino rinofaringitis o resfriado comn, define un estado gripal de curso habitualmente
benigno, de etiologa viral, que se caracteriza por compromiso catarral de las vas respiratorias
superiores, auto-limitado (2 a 5 das), rinorrea, obstruccin nasal, estornudos, dolor de garganta y
fiebre, acompaado o no de tos.

Es la enfermedad infecciosa ms frecuente en la edad peditrica, especialmente comn en los 3
primeros aos de vida y en la poblacin que acude a jardines infantiles (de 3 a 10 episodios por
ao). A pesar de ser un proceso benigno, de curso auto-limitado, con baja incidencia de
complicaciones y sin tratamiento etiolgico disponible, genera un consumo elevado de recursos
en salud, tanto en consultas como en mtodos diagnsticos y tratamientos farmacolgicos,
generalmente de escasa utilidad y en ocasiones con importantes efectos adversos.

AGENTE ETIOLGICO: Se han descrito ms de 200 tipos diferentes de virus que pueden causar el
resfriado comn. Los virus respiratorios que ms frecuentemente lo causan pertenecen a los
grupos myxovirus, paramyxovirus, adenovirus, picornavirus, y coronavirus.

El Rhinovirus es el causante de cerca del 35% de los resfriados. Se han identificado ms de 110
tipos diferentes de este virus que ocasionan una enfermedad benigna y es excepcional que
produzca una enfermedad severa. Pero por otro lado los adenovirus, coxsackievirus, echovirus,
orthomyxovirus (incluyendo virus de la influenza A y B, que causan influenza), paramyxovirus
(incluyendo varios virus parainfluenza), virus sincitial respiratorio, y enterovirus, que causan una
enfermedad leve en adultos, tienen la potencialidad de ocasionar una infeccin severa del tracto
respiratorio inferior en lactantes.

C NEUMONIA

La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar generalmente de origen
infeccioso, que a veces puede comprometer la pleura. Es causada principalmente por infecciones
virales o bacterianas (cerca del 80% de los casos en la infancia), por irritacin qumica secundaria a
aspiracin o por migracin de larvas.

La neumona adquirida en la comunidad es comn y es una infeccin potencialmente fatal,
compromete nios de todo el mundo. La mayora de los nios con neumona presenta un cuadro
clnico caracterizado por tos, fiebre, taquipnea, tiraje y compromiso variable del estado general. La
fiebre no es un criterio eficiente para diagnosticar neumona; muchas otras enfermedades
peditricas se acompaan de fiebre, por otro lado, algunos pacientes con neumona no presentan
fiebre, especialmente los severamente enfermos y los desnutridos.

El mtodo tradicional para el diagnstico clnico de la neumona se basa en el reconocimiento de
signos clnicos a la auscultacin especialmente crpitos localizados, en un nio con tos; puede
haber ruidos respiratorios disminuidos, matidez o submatidez en los procesos lobares, adems de
los signos de consolidacin clsicos como frmito vocal aumentado y soplo tubrico. Sin embargo,
estudios de las ltimas dcadas que comparan los signos a la auscultacin con los resultados de
radiografas, llevan a concluir que la taquipnea constituye el mejor signo diagnstico de
neumona, ya que muchas veces las alteraciones auscultatorias no estn presentes, especialmente
en los lactantes.

Son mltiples los agentes etiolgicos y difciles de aislar. Factores como edad, momento
epidmico, vacunas previas, radiologa y severidad del cuadro clnico, pueden orientar en relacin
con la etiologa.

ETIOLOGA SEGN LA EDAD

EDAD BACTERIAS VIRUS
1 3 meses Chlamydia Trachomatis ++
Streptococcus Pneumoniae ++
H. Influenzae tipo B, tipo no B y SP. +
Bordetella Pertussis +
VSR ++
ADV y PI +
CMV +
Metapneumovirus +
4 meses 5
aos
Streptococcus Pneumoniae +++
H. influenzae tipo no B, SP y tipo B+ (<2 a)
Mycoplasma Pneumoniae +
Staphylococcus Aureus +
VSR ++++ (<2 a)
PI +++
Influenza y ADV ++
Metapneumovirus +
5 10 aos Streptococcus Pneumoniae ++++
Mycoplasma Pneumoniae ++
Chlamydia Pneumoniae +
Estreptococo grupo A +
Influenza ++
PI +
ADV +
Mayor 10 aos Mycoplasma Pneumoniae ++++
Streptococcus Pneumoniae ++++
Chlamydia Pneumoniae +
Influenza ++
PI +

La transmisin depende del agente causal; las producidas por virus son altamente contagiosas por
contacto y por transmisin area. Las bacterias que causan la neumona atpica tambin son muy
contagiosas. La neumona bacteriana clsica ocurre por micro-aspiracin de la va area, su
contagio depende ms de factores del husped que de la cuanta del inoculo. La neumona tiene
implicaciones muy importantes en nuestras estadsticas, porque es la primera causa de muerte en
nios menores de 5 aos por fuera del periodo neonatal.

C LARINGOTRAQUEITIS O CRUP

El crup es la causa ms frecuente de obstruccin aguda de la va area superior en la infancia. Se
caracteriza por la presencia de tos perruna o metlica en grado variable, disfona, estridor y
dificultad respiratoria. La incidencia estimada es de 3-6% en nios menores de 6 aos. El trastorno
de base es un edema subgltico que provoca disfona y compromiso de la va area superior
causando tos perruna, estridor y dificultad respiratoria.

La laringotraqueitis es causada por virus como el parainfluenzae tipo I (75%), 2 y 3, VSR, virus
influenza A y B y adenovirus. Poco frecuente es la etiologa bacteriana pero el Mycoplasma
pneumoniae es responsable del 3%. La sintomatologa es ms severa en el crup causado por el
virus influenza. El crup espasmdico se presenta con la misma sintomatologa, se desconoce su
etiologa. Se relaciona con hiperreactividad bronquial e infeccin viral; tiene carcter recidivante e
incidencia familiar.

El crup se presenta principalmente en nios de 3 meses a 3 aos con un pico en el segundo ao y
en poca de lluvias y frio, predomina en varones 2:1. La infeccin se trasmite por contacto persona
a persona o por secreciones infectadas; la infeccin comienza en nasofaringe y se disemina a
epitelio de laringe y trquea donde puede detenerse o continuar su descenso por el rbol
respiratorio. Ocasiona inflamacin difusa, eritema y edema de las paredes de la trquea y afecta
la motilidad de las cuerdas vocales. El estrechamiento de la laringe origina la dificultad
respiratoria y el estridor. La inflamacin y paresia de las cuerdas vocales provoca la disfona. El
edema de la mucosa y submucosa de la regin subgltica de la va area asociado a aumento en
cantidad y viscosidad de las secreciones, provoca la disminucin de la luz traqueal, lo que lleva a
insuficiencia respiratoria e hipoxemia. Cuando la inflamacin se extiende a los bronquios se
denomina laringotraqueobronquitis aguda y si afecta alvolos laringotraqueobronconeumonitis
aguda.

C BRONQUIOLITIS

La bronquiolitis es un problema de primera magnitud en todo el mundo, tanto por su elevada
incidencia estacional, como por el importante consumo de recursos que genera. Constituye la
primera causa de ingreso hospitalario por problemas respiratorios en los menores de un ao de
edad y con una incidencia en aumento en la ltima dcada en todos los pases del mundo. Cada
ao alrededor del 10% de los lactantes tienen bronquiolitis. El pico se produce entre los 2-6 meses
de edad. El 2-5% de los casos en nios menores de 12 meses requiere hospitalizacin y entre el 50-
70%, segn las series, de los nios con bronquiolitis, tendrn episodios de sibilancias recurrentes en
los meses o aos posteriores. La morbimortalidad aumenta en nios con antecedente de
prematuridad, muy pequeos o con factores de riesgo.

La bronquiolitis es una enfermedad viral estacional, caracterizada por fiebre, secrecin nasal y tos
sibilante. A la auscultacin se encuentran estertores crepitantes inspiratorios finos y/o sibilancias
espiratorias. El Virus sincitial respiratorio (VSR) es responsable de cerca del 80% de los casos.
Otros agentes causantes incluyen Metapneumovirus humano, Rinovirus, Adenovirus (comnmente
seguido de secuelas serias como bronquiolitis obliterante), Virus de influenza y parainfluenza y
enterovirus. El diagnstico del VSR es importante para prevenir infeccin cruzada en el hospital y
para informacin epidemiolgica, pero el conocimiento del virus causal no modifica el manejo
agudo.

La evidencia ha demostrado que el diagnstico de bronquiolitis se basa en los datos obtenidos de la
historia clnica y el examen fsico, es un diagnstico eminentemente clnico. El trmino bronquiolitis
hace referencia al primer episodio bronco-obstructivo, en nios menores de 2 aos, de una
enfermedad caracterizada por signos de infeccin de las vas respiratorias superiores (resfriado) 2-3
das previos seguidos por la aparicin de sibilancias, respiracin sibilante o crepitantes finos
inspiratorios de tono sibilante. Se caracteriza por inflamacin aguda, edema y necrosis de las
clulas epiteliales de las vas areas inferiores, aumento de la produccin de moco y bronco-
espasmo. Las sibilancias pueden estar presentes, pero no son prerrequisito para el diagnstico.
Puede existir fiebre asociada, no todos los lactantes la presentan, sin embargo, es raro encontrar
temperaturas por encima de 39C y quiz en estos lactantes es importante pensar en otra causa.
Los casos severos se presentan con cianosis. Los lactantes pequeos, particularmente los que
tienen antecedente de prematuridad, presentan un episodio de apnea como primera
manifestacin de la bronquiolitis. Rara vez se observa un lactante txico (somnoliento, letrgico,
irritable, plido, moteado y taquicrdico), si hay esta presentacin debe buscarse otro diagnstico.

C ASMA

El asma es la enfermedad crnica ms comn en la infancia y la adolescencia. La importancia del
asma radica en su elevada frecuencia, en el carcter de enfermedad crnica que afecta la calidad
de vida, el ausentismo escolar y laboral y en los elevados costos sanitarios que genera. Un
porcentaje elevado del costo que origina el asma es debido a su mal control.

Existen diferentes definiciones de asma. AIEPI adopta la definicin de GINA, que define el asma
como inflamacin crnica de las vas areas en la que desempean un papel destacado
determinadas clulas y mediadores celulares. La inflamacin crnica causa un aumento asociado
en la hiperreactividad de la va area que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se
asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo
reversible de forma espontnea o con tratamiento.

El asma puede ser diagnosticada a partir de sntomas y signos caractersticos como falta de aire,
sibilancias, tos y presin torcica; generalmente episdicos, con empeoramiento nocturno o de
madrugada y que pueden ser producidos por desencadenantes como las infecciones virales, el
ejercicio, animales, tabaco y ambiente hmedo entre otros. Sin embargo, ninguno de estos signos
y sntomas son especficos del asma, por lo que debe analizarse en la anamnesis los factores
relacionados con el desarrollo de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.

El diagnstico del asma en nios es ms difcil que en adultos, porque las sibilancias episdicas y la
tos son sntomas muy comunes, especialmente en nios menores 3 aos, y bajo el diagnstico de
asma se engloban enfermedades con clnica similar pero con etiopatogenia y tratamientos
diferentes. La historia familiar de atopa es el factor de riesgo ms importante en nios. Existe una
asociacin firme entre los antecedentes de asma y atopa familiar y desarrollo de asma en el nio
sobre todo cuando ambos padres son los afectados. La presencia de dermatitis atpica en el nio
menor de 3 aos aumenta el riesgo de desarrollar asma a los 7-10 aos de edad.

2.1 COMO EVALUAR A UN NIO O NIA CON TOS O DIFICULTAD PARA
RESPIRAR

Un nio con tos o dificultad para respirar se evala en relacin con:
El tiempo que lleva con tos o dificultad para respirar
Respiracin rpida
Tiraje subcostal
Estridor
Sibilancias
Apneas
Saturacin de oxgeno

Este es el recuadro de la columna evaluar en la que se presentan los pasos para evaluar a un
nio por tos o dificultad para respirar:

Pregunte en TODOS los nios sobre la tos o la dificultad para respirar.

PREGUNTAR:

Tiene el nio tos o dificultad para respirar?
La dificultad para respirar es cualquier patrn anormal de respiracin. Las madres la describen
de distintas maneras, tal vez digan que la respiracin es rpida o ruidosa o entrecortada
o cansada.
En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del nio, verificar si hay signos
generales de peligro y luego preguntar: TIENE EL NIO O LA NIA TOS O DIFICULTAD PARA
RESPIRAR?
EN SEGUIDA PREGUNTAR SOBRE LOS SNTOMAS PRINCIPALES:
TIENE EL NIO O LA NIA TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR?

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA,

PREGUNTAR
Cunto tiempo hace?
Si hay sibilancias:
- Es el primer episodio?
- Es recurrente?
- Tiene cuadro gripal previo?
- Ha presentado apneas?
- Fue prematuro?

OBSERVAR Y ESCUCHAR:
Contar las respiraciones en un
minuto
Observar si hay tiraje
subcostal
Observar y determinar si
presenta saturacin de
02<92% (<90% en altura
>2500 msnm)
Observar y auscultar si hay
estridor
Observar y auscultar si hay
sibilancias

El nio
tiene que
estar
tranquilo
CLASIFICAR

Si la madre contesta que NO, observe para ver si usted cree que el nio tiene tos o dificultad
para respirar. Si no tiene tos ni dificultad para respirar, pase a la siguiente pregunta sobre el
prximo sntoma principal: diarrea. No siga evaluando al nio para ver si hay signos
relacionados con la tos o dificultad para respirar.

Si la madre contesta que el nio tiene tos o dificultad para respirar, hgale la pregunta siguiente:

Cunto tiempo hace?
El nio que ha tenido tos o dificultad para respirar por ms de 21 das tiene tos crnica. Puede
tratarse de un signo de tuberculosis, asma, tos ferina u otro problema, debe investigar
cuidadosamente y asegurar el abordaje adecuado.

CONTAR las respiraciones en un minuto
La frecuencia respiratoria es el nmero de veces que respira el nio en un minuto. El nio debe
estar tranquilo para observar y escuchar la respiracin. Si el nio est asustado, lloroso o
enojado, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones. La frecuencia
respiratoria normal es ms alta en nios menores de 2 meses y de 2 a 11 meses de edad que en
nios de 12 meses a 5 aos de edad. El cuadro siguiente muestra los lmites de frecuencia
respiratoria que definen cuando es rpida:

SI EL NIO TIENE: EL NIO TIENE RESPIRACIN RPIDA SI USTED CUENTA:
Menor de 2 meses
2 a 11 meses
12 meses a 5 aos:
60 respiraciones o ms por minuto
50 respiraciones o ms por minuto
40 respiraciones o ms por minuto.

La frecuencia respiratoria est influenciada por la temperatura y otras condiciones, pero lo ms
importante para obtener un recuento confiable es que el nio est tranquilo.

OBSERVAR si hay tiraje subcostal
Existen mltiples definiciones de retracciones o tiraje, incluyendo retraccin supra-esternal,
retracciones intercostales, retraccin xifoidea y retraccin subcostal. La retraccin supra-
esternal y xifoidea se presenta en los nios muy severamente enfermos con obstruccin de la
va area superior (laringotraqueitis) o compromiso respiratorio severo. Por el contrario, la
retraccin intercostal es muy sutil y ocurre en muchos nios, an en aquellos con obstruccin
nasal e infecciones leves del aparato respiratorio superior. La retraccin o el tiraje subcostal
indican uso de msculos abdominales y el diafragma en un nio con dificultad respiratoria, es
por esto que es el ms confiable para identificar la necesidad de manejo hospitalario.

El tiraje subcostal se identifica en los nios que requieren hospitalizacin con un rango de
sensibilidad y especificidad alrededor de 70%. El tiraje subcostal debe ser bien definido y estar
presente todo el tiempo. El tiraje subcostal se observa cuando el nio INSPIRA. El nio tiene
tiraje subcostal si la parte inferior de la pared torcica se contrae durante la inspiracin
porque realiza un esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar.

ESPIRA INSPIRA

OBSERVAR Y DETERMINAR SI: Presenta saturacin de O2 < 92% (cuando es posible medirla).
La oximetra de pulso se ha convertido en el quinto signo vital en pediatra. Su importancia
radica en que da en forma rpida y confiable el estado de oxigenacin del paciente. Tiene
algunas limitantes y es que requiere de un ritmo de perfusin para un buen funcionamiento,
no registra adecuadamente cuando las extremidades del paciente estn fras, no es confiable
ante la presencia de carboxi o metahemoglobina y no aporta datos si el nio presenta choque
o hipoperfusin. Si disponemos de oxmetro de pulso deberamos determinar el valor de la
saturacin de oxgeno para decidir si se encuentra normal o esta baja, es decir, inferior a 92%.
Cuando el nio se encuentra en zonas con altura superior a los 2500 msnm, se considera la
oximetra baja, cuando esta se encuentra inferior a 90%.

OBSERVAR Y AUSCULTAR si hay estridor
El estridor es un ruido spero que produce el nio al INSPIRAR. El estridor se produce por la
obstruccin de la va area superior por inflamacin de la laringe, la trquea o la epiglotis o por
la presencia de un cuerpo extrao. La inflamacin interfiere con el ingreso de aire a los
pulmones y puede ser potencialmente mortal, cuando la inflamacin es tan severa que
obstruye la va area superior del nio. Un nio que presenta estridor cuando est en reposo
tiene una obstruccin grave.

Los nios con estridor en reposo pueden tener o no respiracin rpida o tiraje subcostal. La
causa ms comn de estridor en los pases en desarrollo es la laringotraqueitis o crup viral, y en
lactantes menores estridor larngeo congnito. La epiglotitis es muy rara en pases en
desarrollo. Un problema frecuente en este grupo de edad, que siempre debe existir como
diagnstico diferencial en un nio con estridor son los cuerpos extraos en la va area que
ponen en peligro la vida de los nios.

A fin de observar, escuchar y auscultar si hay estridor, fjese cuando el nio INSPIRA. Luego
escuche si hay estridor. Si la obstruccin de la va area superior no es muy grave, el nio slo
presentar estridor cuando llora o tose. Si la obstruccin de la va area superior es severa, el
estridor se escucha en reposo y a distancia, sin necesidad de auscultar al nio.

OBSERVAR Y AUSCULTAR si hay sibilancias
La sibilancia es un suave ruido musical que se escucha cuando el nio esta ESPIRANDO. Escuche
o ausculte el trax en busca de sibilancias y observe si la espiracin es dificultosa. La sibilancia
es causada por un estrechamiento y obstruccin al paso del aire en los pulmones. Exhalar le
toma ms tiempo del normal y requiere esfuerzo.

En lactantes y nios por debajo de los 2 aos, el primer episodio de sibilancias puede ocurrir
durante el periodo de lluvias y la bronquiolitis es usualmente la causa. En nios mayores y
nios con episodios recurrentes de sibilancias, el asma es la causa ms importante. Otras
causas de sibilancias son menos comunes pero quiz an causen morbilidad significativa. Por
ejemplo, otras infecciones respiratorias como la neumona viral o el Micoplasma pueden
asociarse a sibilancias.

En el nio con sibilancias, PREGUNTAR:
Es el primer episodio? Es recurrente?
Las posibles causas y el plan de manejo son diferentes dependiendo de lo recurrente del
cuadro clnico, con mayor seguridad un nio con episodios recurrentes de sibilancias podr
tener asma, cuyo manejo en la agudizacin es diferente al manejo que se realiza si es el primer
episodio sibilante y especialmente si se considera que el diagnostico probable es una
bronquiolitis.

Tiene cuadro gripal previo?
La presencia de un cuadro gripal precediendo el episodio sibilante ayuda a sospechar
bronquiolitis como posibilidad diagnstica, si el nio no tiene episodios sibilantes recurrentes
y es menor de 2 aos de edad. Investigue si ha presentado cuadro gripal en los 3 das previos
al inicio de las sibilancias.

Ha presentado apneas?
Apnea se denomina a cualquier pausa respiratoria mayor de 20 segundos o una pausa ms
corta asociada a cianosis, palidez, hipotona o bradicardia.

Fue prematuro el nio?
La prematuridad es un factor de riesgo para padecer un proceso respiratorio ms severo. Por
esta razn, si el nio es menor de 6 meses de edad, tiene antecedente de prematuridad y
actualmente tiene bronquiolitis, esta tiene riesgo de ser ms grave.

2.2 CLASIFICAR LA TOS O LA DIFICULTAD PARA RESPIRAR

Para clasificar al nio con tos o dificultad para respirar se utilizan los colores del semforo para
determinar la severidad del cuadro clnico. Segn la combinacin de signos y sntomas del nio
este se clasificar en la fila de mayor gravedad.

Siempre que se utilizan los cuadros de clasificacin, usted debe comenzar a buscar de arriba hacia
abajo, es decir, se comienza a evaluar al nio descartando primero las clasificaciones de mayor
severidad, que generalmente son rojas. Cuando usted encuentre una clasificacin en la cual
encuadre al nio mire esa fila haca la derecha donde encontrar, la clasificacin y el plan de
tratamiento a seguir. Su facilitador explicar ms detenidamente como clasificar adecuadamente
a los nios, utilizando los cuadros de clasificacin de AIEPI.

Para realizar una clasificacin adecuada del nio con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR, lo
primero que se hace es evaluar si hay ruidos anormales al respirar, es decir, sibilancias o estridor,
si presenta algn ruido anormal se realiza la clasificacin de la severidad de la obstruccin de la va
area y se define la conducta a seguir. Si no presenta ni estridor ni sibilancias, se clasifica la TOS O
DIFICULTAD PARA RESPIRAR, para evaluar la posibilidad de una neumona y la gravedad de esta.

Hay 5 posibles maneras para clasificar la obstruccin de la va area, es decir, para clasificar al nio
con sibilancias o estridor. Si no presenta ni sibilancias ni estridor, pase por alto este cuadro y
clasifique la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR como se encuentra ms adelante.

BRONQUIOLITIS GRAVE
BRONQUIOLITIS
SIBILANCIA
SIBILANCIA RECURRENTE
CRUP

Primer episodio de sibilancias en un nio menor de
2 aos, con cuadro gripal 2 a 3 das antes Y uno de
los siguientes:
Tiraje subcostal
Respiracin rpida
Saturacin de oxgeno <92% (o <90% si vive en una
altura superior a 2.500 msnm)
Edad menor de 3 meses
Edad menor de 6 meses y antecedente de
prematuridad
Apneas

BRONQUIOLITIS
GRAVE
Administrar oxgeno.
Si tolera la va oral aumentar ingesta de lquidos y
leche materna.
Referir URGENTEMENTE al hospital segn las
normas de estabilizacin y transporte REFIERA
2 aos con cuadro gripal 2 a 3 das antes Y
No tiene tiraje subcostal
No tiene respiracin rpida
Saturacin de 02 92% (o 90% si vive en una
Mayor de 3 meses de edad
Sin antecedente de prematuridad
Sin apneas

BRONQUIOLITIS
Aseo nasal con suero fisiolgico cada 3 a 4 horas
Aumentar ingesta de lquidos y leche materna
Ensear a la madre a cuidar el nio en casa
Ensear a la madre signos de alarma para regresar
de inmediato
Consulta de seguimiento 2 das despus
Sibilancias primer episodio y no cumple criterios
para clasificarse como bronquiolitis

SIBILANCIA
Tratar con un broncodilatador de accin rpida
Volver a clasificar una hora despus de terminado
el ciclo segn el cuadro de clasificacin para el nio
con SIBILANCIA PRIMER EPISODIO
Sibilancias Y
Antecedente de episodio previo de sibilancias
SIBILANCIA
RECURRENTE
Clasificar la severidad de la crisis de sibilancia
recurrente o la crisis de Asma e iniciar el
tratamiento segn esta clasificacin
Estridor agudo

CRUP
Clasificar la severidad del CRUP y tratar de acuerdo
a la severidad de la obstruccin.

En el nio con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR que no presenta estridor o sibilancias y no
cumple con los criterios para clasificarse en el cuadro anterior, clasifique la TOS O DIFICULTAD
PARA RESPIRAR segn el cuadro siguiente. Hay 3 posibles maneras para clasificar a un nio con
tos o dificultad para respirar:

NEUMONA GRAVE
NEUMONA
TOS O RESFRIADO

Cualquier signo general de peligro
Tiraje subcostal
Saturacin de 02 < 92% (o <90% si vive
en una altura superior a 2500 msnm)

NEUMONA GRAVE
Administrar oxgeno
Administrar la primera dosis de un antibitico
apropiado
Tratar la fiebre
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las
Respiracin rpida

NEUMONA
Dar un antibitico apropiado
Tratar la fiebre
Aliviar la tos con bebidas endulzadas
Ensear a la madre signos de alarma para volver de
inmediato.
Hacer consulta de seguimiento 2 das despus
Ensear medidas preventivas especficas
Tos y ninguno de los signos anteriores

TOS O RESFRIADO
Tratar la fiebre
Aliviar los sntomas como la obstruccin nasal y la
tos con aseo nasal y bebidas endulzadas
Ensear a la madre los signos de alarma para
regresar de inmediato
Si no mejora, consulta de seguimiento 5 das
despus
Si hace ms de 21 das que el nio tiene tos,
evalelo segn el cuadro de clasificacin de
Tuberculosis.

A continuacin se describen cada una de las clasificaciones anteriores:

Un nio menor de 2 aos de edad, que presenta un primer episodio de sibilancias que sigue a un
cuadro gripal en los 2 a 3 das previos y que presenta adems tiraje subcostal, respiracin rpida,
saturacin de oxgeno menor a 92% (o 90% si vive en una altura superior a 2500 msnm), ha
presentado una apnea o tiene una edad menor de 3 meses o tiene antecedente de prematuridad
con edad menor de 6 meses se clasifica como BRONQUIOLITIS GRAVE.

El nio con BRONQUIOLITIS GRAVE tiene un riesgo alto de complicaciones y requiere manejo
hospitalario, por lo tanto coloque oxgeno y refiera URGENTEMENTE a un hospital de mayor
complejidad. Muchos son los tratamientos que se han utilizado en el manejo de la bronquiolitis,
actualmente todos los protocolos de medicina basados en evidencia demuestran que el
tratamiento es muy diferente al del nio asmtico y que no se debe manejar como una crisis
broncoobstructiva. De ah la importancia de la referencia urgente.

BRONQUIOLITIS GRAVE

Un nio menor de 2 aos de edad, que presenta un primer episodio de sibilancias posterior a un
cuadro catarral 2 a 3 das previos y que no presenta ni tirajes, ni taquipnea, ni saturacin baja de
oxigeno, ni apnea y su edad es mayor de 3 meses y no tiene antecedente de prematuridad, se
clasifica como BRONQUIOLITIS.

Como se explic anteriormente el nio con BRONQUIOLITIS requiere un tratamiento diferente al
nio con sibilancias de otra causa. Este nio requiere limpieza de nariz, aumentar ingesta de
lquidos y lactancia materna y ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato.
Si no empeora, requiere una consulta de seguimiento 2 das despus. Explique a la madre el curso
de la enfermedad, la no necesidad de medicamentos y como cuidar al nio en el hogar.

Un nio con un primer episodio de sibilancia, que no cumple los criterios para clasificarse como
bronquiolitis, se clasifica como SIBILANCIA. Un primer episodio de sibilancias puede tener
mltiples etiologas, pasando por componente alrgico, reactivo, infeccioso, etc.

Trate el primer episodio de sibilancias con un broncodilatador por una hora como se explica ms
adelante en el mdulo tratar y vuelva a clasificar al paciente para evaluar cmo est su patrn
respiratorio y si puede manejarse ambulatoriamente o requiere referencia a un hospital para
continuar el tratamiento. Si el paciente presenta signos de dificultad respiratoria o fatiga y usted
dispone de oxgeno adminstrelo durante el tratamiento. Recuerde que la presencia de sibilancias,
disminuye en forma importante la posibilidad de etiologa bacteriana, salvo que se trate de un
cuadro de tipo broncoobstructivo asociado a un proceso de infeccin bacteriana.

Un nio con sibilancias y antecedente de al menos otro episodio de sibilancia, se clasifica como
SIBILANCIA RECURRENTE, este nio posiblemente sea asmtico o lactante sibilante recurrente.

Clasifique al nio con sibilancias recurrentes segn el cuadro de clasificacin de la severidad de la
crisis de bronco-espasmo o de asma que aparece en el mdulo TRATAR e inicie el tratamiento
segn la severidad de la crisis y la respuesta clnica.

El nio que presenta estridor agudo se clasifica como CRUP, est es una enfermedad cclica viral,
cambiante en el trascurso de tiempo, que puede presentarse con signos y sntomas de obstruccin
de la va area alta importantes y pueden mejorar notablemente con el tratamiento instaurado en
el servicio de salud. Usualmente es un proceso viral autolimitado. Tenga presente siempre el
SIBILANCIA
CRUP
BRONQUIOLITIS
cuerpo extrao como diagnstico diferencial. Recuerde que se excluyen todos los pacientes con
estridor crnico, los cuales deben ser estudiados de forma diferente ya que debe descartarse una
patologa a nivel de la va area alta como malacia, quistes, estrecheces, etc.

Utilice el cuadro de clasificacin de la severidad del CRUP y trate segn se explica ms adelante en
el mdulo TRATAR.

Un nio con tos o dificultad para respirar y con alguno de los siguientes: cualquier signo general de
peligro o tiraje subcostal o saturacin de oxgeno < 92% (cuando hay disponibilidad para medirla)
o 90% si vive en una altura superior a 2500 msnm se clasifica como NEUMONA GRAVE.

Un nio con tiraje subcostal o saturacin baja de oxigeno tiene un riesgo mayor de morir que uno
que tenga solo respiracin rpida. El esfuerzo que el nio tiene que hacer para expandir los
pulmones rgidos es demasiado grande y cuando aparece adems saturacin baja de oxgeno,
quiere decir que los mecanismos compensatorios para mantener la adecuada oxigenacin ya
fallaron.

Un porcentaje importante de los casos de neumona es causado por bacterias y requieren
tratamiento con antibiticos. Los virus tambin causan neumona; pero dado que no se puede
saber con certeza si el nio tiene una neumona bacteriana o vrica, cuando haya signos de
neumona presente, debe administrarse un antibitico apropiado.

Un nio clasificado como NEUMONA GRAVE est muy enfermo, necesita ser referido
URGENTEMENTE a un hospital para recibir tratamiento como administracin de oxigeno,
antibiticos, lquidos, etc. Antes de que el nio deje el servicio de salud, administre la primera
dosis de un antibitico apropiado, lo cual ayudar a evitar que la neumona empeore, mientras
tiene acceso a un servicio de mayor complejidad. Inicie oxgeno y mantngalo durante el traslado.
Recuerde que la hipoxemia es responsable de la mayora de las muertes de los nios con
neumona. Si el nio adems tiene fiebre debe tratarla antes de referir como se explica ms
adelante.

Un nio con tos o dificultad para respirar que tiene respiracin rpida y ningn signo general de
peligro, ni tiraje subcostal, ni saturacin baja de oxigeno, se clasifica como NEUMONA.

Trate al nio con NEUMONA con un antibitico apropiado, ensee a la madre como cuidar al nio
en casa, como dar el antibitico y los signos de alarma para regresar de inmediato. Indquele
cuando volver a consulta de seguimiento y trate la fiebre si la tiene. Ensee medidas preventivas.

NEUMONA GRAVE
NEUMONA
TOS O RESFRIADO
Un nio con tos o dificultad para respirar que no presente signos generales de peligro, tiraje
subcostal, saturacin de oxigeno baja o respiracin rpida y que no presenta ningn signo de
obstruccin de la va area (sibilancias o estridor) se clasifica como TOS O RESFRIADO.

El nio con la clasificacin TOS O RESFRIADO no necesita antibiticos para su tratamiento; el
antibitico no aliviar los sntomas ni servir para prevenir que el cuadro clnico empeore y
aparezca una neumona. Pero la madre lleva a su hijo al servicio de salud porque est preocupada
por la enfermedad del nio. Recomindele cuidados en el hogar; ensele a suavizar la garganta y
aliviar la tos con bebidas endulzadas y aseo de la nariz. Ensee los signos de alarma para regresar
de inmediato al servicio de salud y medidas preventivas especficas.

Un nio resfriado usualmente mejora en una a dos semanas. Pero un nio que persiste con tos
por ms de 21 das puede tener tuberculosis, asma, tos ferina, sinusitis u otro problema. Evale al
nio con ms de 21 das de tos segn el cuadro de evaluacin y clasificacin del nio con posible
tuberculosis, que se encuentra en el anexo.

Trate adems la fiebre y el malestar del nio con TOS O RESFRIADO, explique a la madre que
aumente la ingesta de lquidos, que contine alimentndolo y que vuelva a consulta de
seguimiento si no hay mejora en 5 das.

EJERCICIO

En este ejercicio usted practicar cmo registrar los signos relacionados con la tos o la dificultad
para respirar y clasificar la enfermedad. Lea los casos siguientes, escriba los signos en la historia
clnica y clasifique la enfermedad. Para hacer este ejercicio, observe el recuadro de tos o dificultad
para respirar de su cuadro de procedimientos.

CASO: MARTN
Martin es un nio de 2 meses y 3 semanas, hijo de ngela Gmez, vive en Bogot, consulta por
primera vez por este problema, pesa 4 kg, mide 55 cm, T: 36.5C. El mdico pregunt a la madre:
Qu le pasa a Martn?, la madre respondi que hace 3 das estaba con mocos y desde anoche
comenz a toser y le hierve el pecho. Ha sufrido de alguna enfermedad? S, Martn es prematuro
y estuvo en incubadora por 2 semanas. El mdico pregunt: Cunto peso al nacer? 2 kg
respondi la madre. Requiri respirador?, No, solo oxigeno en la incubadora.

El mdico verific si Martn tena signos generales de peligro, encontr que estaba comiendo
nicamente seno en forma adecuada, ha vomitado con la tos en 2 oportunidades un poco de
flema, no ha tenido convulsiones y est despierto y activo.

El mdico le pidi a la madre que destapara el pecho de Martn y cont 38 respiraciones por
minuto, no tena tiraje subcostal y a la auscultacin haba una respiracin silbante con crepitantes
inspiratorios y sibilancias espiratorias. El mdico pregunt si le haba sonado as el pecho antes, la
madre dijo que nunca se haba enfermado desde que sali del hospital. No se ha puesto morado
ni ha dejado de respirar. En el servicio no hay disponibilidad de oxmetro de pulso.

Utilice la historia clnica para llenar la informacin de Martn y clasificarlo.

CASO: CATALINA
Catalina es una nia de 4 aos de edad, vive en Medelln y la madre la trae al servicio de salud
porque ayer comenz con tos y fiebre, ha perdido apetito y la encuentra muy decada, pero recibe
lquidos. Esta es la consulta inicial. Tiene un peso de 16 kg y talla 100 cm, T: 38.2C. No ha sufrido
de ninguna enfermedad anteriormente, nunca la han hospitalizado y tiene completas sus vacunas.

Al examinarla el mdico no encuentra signos generales de peligro, Catalina no est somnolienta,
no ha tenido convulsiones, recibe lquidos y no vomita. El mdico encuentra FR: 56 x, no tiene
tiraje, y a la auscultacin no hay sibilancias ni estridor. Encuentra algunos estertores finos
inspiratorios en base derecha nicamente. En el servicio es posible tomar saturacin y Catalina
tiene FC 132 x y Saturacin: 94% al aire ambiente.

Utilice la informacin suministrada y llene la historia clnica de Catalina.

3. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO O LA NIA CON DIARREA

Se estima que ms de un milln y medio de nios menores de cinco aos mueren por diarrea cada
ao. Ocho de cada diez de estas muertes ocurren en los primeros dos aos de vida. En promedio,
los nios menores de tres aos en los pases en desarrollo presentan tres episodios de diarrea
cada ao.

La mayora de las muertes que ocurren por diarrea son producidas por deshidratacin. La
deshidratacin producida por diarrea de cualquier etiologa, se puede tratar en forma segura y
efectiva en ms de 90% de los casos, mediante la rehidratacin oral, utilizando una solucin de
sales. La glucosa y una mezcla de varias sales conocidas como sales de rehidratacin oral (SRO), se
disuelven en agua para formar la solucin de suero oral. Esta solucin se absorbe en el intestino
delgado an en casos de diarrea abundante, reemplazando as el agua y los electrolitos que se
pierden por las heces. Para prevenir la deshidratacin en el hogar se puede utilizar la solucin de
SRO u otros lquidos adecuados.

La diarrea con sangre (disentera) y la diarrea persistente con desnutricin son tambin causas
importantes de muerte. Los episodios repetidos de diarrea contribuyen a la desnutricin, y las
enfermedades diarreicas producen mayor mortalidad en los nios desnutridos. Si se contina la
alimentacin durante la enfermedad, pueden disminuirse los efectos adversos de la diarrea en el
estado nutricional de los nios.

Despus de 20 aos de investigacin, se ha desarrollado una solucin de SRO mejorada. Esta
solucin, llamada de baja osmolaridad, reduce en 33% la necesidad de lquidos intravenosos
suplementarios despus de la rehidratacin inicial, comparada con la solucin de SRO utilizada
durante los ltimos 30 aos. La nueva solucin de SRO tambin reduce la incidencia de vmito en
30% y del volumen fecal en 20%. Esta nueva solucin de SRO de baja osmolaridad, es ahora la
nueva frmula recomendada oficialmente por la OMS y UNICEF. La mezcla de sales para disolver
en 1 litro de agua es:
Gramos
Cloruro de sodio 2,6
Glucosa anhidra 13,5
Cloruro de potasio 1,5
Citrato de sodio dihidratado 2,9

La composicin de la solucin es la siguiente:
mmol/litro
Sodio 75
Cloro 65
Glucosa anhidra 75
Potasio 20
Citrato 10
Osmolaridad total 245 mOsm/l

El otro avance importante en el tratamiento de la enfermedad diarreica ha sido la demostracin
de que la administracin de un suplemento de zinc durante los episodios de diarrea aguda
disminuye su duracin y gravedad, y adems previene nuevos episodios de diarrea durante los dos
a tres meses siguientes.

La deficiencia de zinc es frecuente entre los nios de los pases en vas de desarrollo. Se ha
demostrado que el zinc juega un papel crtico en las metaloenzimas, poli-ribosomas, membrana
celular y funcin celular, de tal manera que resulta clave para el crecimiento celular y la funcin
del sistema inmune. Los alimentos ms ricos en zinc son los de origen animal: la carne, el pescado,
los mariscos, el huevo, el queso. Entre los vegetales las semillas tienen un contenido relativamente
alto, sin embargo, los fitatos presentes en muchos vegetales inhiben su absorcin y lo hacen
menos biodisponible. Aunque las frutas y las legumbres son indispensables, no son buena fuente
de zinc.

Con base en estos estudios la recomendacin actual es dar zinc, 10-20 mg de zinc elemental por
da, por 10 a 14 das a todos los nios con diarrea.

Las bases del tratamiento integral de los nios con diarrea incluyen:
La evaluacin correcta del paciente
La terapia de rehidratacin oral
La hidratacin intravenosa en los casos de deshidratacin grave
Continuar la alimentacin durante la enfermedad
El empleo de antibiticos solo cuando estn indicados (disentera, clera o infecciones extra-
intestinales graves)
La administracin de suplementos de zinc a todos los nios con diarrea
Recomendaciones sobre el tratamiento correcto en el hogar
Recomendaciones sobre las prcticas de alimentacin y de higiene para la prevencin de la
diarrea

Definicin de diarrea:
Se define epidemiolgicamente a la diarrea como la eliminacin de tres o ms deposiciones
inusualmente lquidas o blandas en un periodo de 24 horas. Lo ms importante es la consistencia
de las heces, ms que el nmero de deposiciones. Las evacuaciones frecuentes de heces formadas
no constituyen diarrea. Los bebes alimentados exclusivamente con leche materna tienen con ms
frecuencia deposiciones lquidas o muy blandas, esto tampoco es diarrea. Las madres
generalmente saben cuando sus hijos tienen diarrea. Es ms prctico definir diarrea como el
cambio de consistencia de las deposiciones, comparado con lo que la madre considera normal,
ms lquidas por ejemplo.

Tipos clnicos de enfermedades diarreicas
Se pueden reconocer cuatro tipos de diarrea:
Diarrea aguda acuosa que dura de varias horas a varios das. El principal peligro es la
deshidratacin. Tambin ocurre prdida de peso si no se contina la alimentacin en
forma adecuada.
Diarrea aguda con sangre tambin llamada disentera: el principal peligro es el dao de la
mucosa intestinal, la sepsis y la desnutricin.
Diarrea persistente que dura catorce das o ms. El principal peligro es la desnutricin y las
infecciones extra-intestinales severas, tambin puede ocurrir la deshidratacin.
Diarrea en nios con desnutricin severa (marasmo o kwashiorkor): los principales
peligros son las infecciones sistmicas severas, deshidratacin, falla cardiaca y la
deficiencia de vitaminas y minerales.

El tratamiento de cada tipo de diarrea debe estar orientado a prevenir o tratar los principales
peligros que cada uno presenta.

Deshidratacin
Durante la diarrea hay una prdida aumentada de agua y electrolitos: sodio, cloro, potasio y
bicarbonato en las deposiciones lquidas. El agua y los electrolitos se pierden tambin a travs de
vmito, que con frecuencia acompaa a la diarrea. La deshidratacin ocurre cuando estas prdidas
no son reemplazadas adecuadamente y se desarrolla el dficit de agua y electrolitos.

En los estadios iniciales de la deshidratacin, no hay signos o sntomas. Estos van apareciendo
cuando la deshidratacin progresa. Estos incluyen sed, inquietud o irritabilidad, disminucin de la
turgencia de la piel (signo del pliegue) y ojos hundidos.

Si se presenta deshidratacin severa, estos efectos se vuelven ms pronunciados y el paciente
puede desarrollar evidencia de choque hipovolmico, incluyendo: alteracin de la conciencia,
oliguria, extremidades fras, pulso rpido y dbil (el pulso radial puede ser indetectable), presin
baja o indetectable y cianosis perifrica. Si la rehidratacin no se inicia rpidamente, ocurre la
muerte.

Asociacin entre diarrea y desnutricin
Durante la diarrea disminuye la ingesta de alimentos, disminuye la absorcin de nutrientes y
aumentan los requerimientos nutricionales, lo que en forma combinada produce prdida de peso
y estancamiento en el crecimiento: el estado nutricional del nio se deteriora y cualquier grado de
desnutricin preexistente puede empeorar. A su vez la desnutricin contribuye a que la diarrea
pueda ser ms severa y prolongada y tambin ms frecuente en los nios desnutridos. El crculo
vicioso puede ser roto si:
Se da una dieta nutritiva, apropiada para la edad, cuando el nio est bien.
Se contina dando alimentos ricos en nutrientes durante y despus de la diarrea.

Cuando se siguen estos pasos, se puede prevenir la desnutricin y el riesgo de muerte por un
futuro episodio de diarrea se reduce en forma importante.

Etiologa de las enfermedades diarreicas

El estudio de la etiologa de las enfermedades diarreicas es importante para conocer la situacin
epidemiolgica en un pas o en una regin, y en algunos casos seleccionados de difcil manejo. Sin
embargo estos estudios son complejos y costosos, y no estn al alcance de la mayor parte de los
laboratorios clnicos. An contando con las tcnicas de laboratorio ms complejas no es posible
conocer la causa de la diarrea en 20 a 40% de los casos.

En la prctica clnica la mayora de las veces, no es necesario conocer la etiologa para establecer
un tratamiento adecuado, ya que las bases del tratamiento pueden aplicarse en todos los nios
con diarrea independientemente de la etiologa.

Se ha mostrado que mientras ms bajos son los niveles de saneamiento e higiene personal de una
poblacin, mayor es la importancia relativa de las bacterias en la etiologa de la diarrea en
comparacin con los virus. An ms, los agentes bacterianos tienden a mostrar un notable
aumento durante los meses clidos del ao en las zonas donde los cambios estacionales son
marcados. En contraste, los rotavirus y otros virus generalmente manifiestan su incidencia mayor
en la estacin ms fra del ao.

El siguiente cuadro muestra los principales agentes causantes de diarrea aguda en lactantes y
nios:
AGENTE INCIDENCIA COMENTARIOS
VIRUS
Rotavirus Es responsable de 15 a 25% de los episodios de
diarrea en los nios de 6 a 24 meses de edad que
consultan, y cerca del 50% de los nios
hospitalizados por diarrea, pero nicamente del 5
a 10% de los casos en este grupo de edad en la
comunidad. Distribucin mundial, se trasmite por
va fecal-oral y posiblemente por gotas a travs del
aire. Mayor incidencia en las temporadas fras y
secas.
Causa diarrea lquida, vmito y fiebre baja. Puede variar
entre asintomtico a diarrea con deshidratacin que
puede llevar a la muerte. Hay 5 serotipos de rotavirus
epidemiolgicamente importantes.
BACTERIAS
Escherichia Coli La E. Coli causa ms de la cuarta parte de todas las
diarreas en los pases en desarrollo. La trasmisin
usualmente ocurre por alimentos y agua
contaminados
Se reconocen 5 grupos de E. coli: entero-toxignica, de
adherencia localizada, de adherencia difusa, entero-
invasiva y entero-hemorrgica.
E coli (ETCE)
enterotoxignica
Es la mayor causa de diarrea aguda acuosa en los
nios y adultos en los pases en desarrollo,
especialmente durante las estaciones calientes y
hmedas
Es la causa ms comn de la diarrea de los viajeros. La
diarrea es autolimitada.
E coli (EC-AL)
con adherencia
localizada
Puede llegar a producir hasta el 30% de las
diarreas agudas del lactante en algunas reas
urbanas. Muchas son adquiridas en el hospital.
Usualmente autolimitada, pero puede ser grave o causar
diarrea persistente, especialmente en los menores de 6
meses alimentados con frmula lctea
E coli ((EC-AD)
con adherencia
difusa
Est ampliamente diseminada y parece causar un
pequeo nmero de diarreas en los lactantes

E coli (ECEI)
enteroinvasiva
Es poco frecuente en los pases en desarrollo;
causa brotes en nios y adultos por contaminacin
de alimentos y sus sntomas son similares a la
shigelosis
Los antibiticos contra la Shigella son probablemente
efectivos, pero la eficacia no se ha comprobado en
estudios controlados
E coli (ECEH)
Enterohemorr-
gica
Se encuentra en Europa y Amrica donde los
brotes son causados por comer carne mal cocida.
Se caracteriza por un comienzo agudo de clicos, fiebre
baja o ausente y diarrea lquida que puede rpidamente
volverse sanguinolenta. El serotipo ms comn asociado
con el sndrome urmico hemoltico es 0157-H7
Shigella Es causa de 10 a 15% de las diarreas agudas en los
nios menores de 5 aos y es la causa ms comn
de diarrea con sangre en los nios de muchos
pases. El contagio se produce por contacto
persona-persona o trasmitida por agua o alimentos
contaminados. El pico de incidencia es en las
estaciones calientes
Se subdivide en 4 serogrupos, el flexneri ms comn en
pases en desarrollo; sonnei ms comn en pases
desarrollados; dysenteriae tipo 1, causa epidemias de
enfermedad grave con alta mortalidad; y boydii la menos
comn.
La infeccin puede causar fiebre y diarrea acuosa o
disentera con fiebre, clicos y tenesmo, con
deposiciones en poca cantidad y frecuentes, con gran
cantidad de leucocitos. La resistencia a los antibiticos
es frecuente. La shigelosis es particularmente grave en
nios desnutridos que no han sido amamantados.
Campylobacter
jejuni
Causa 5 a 15% de las diarreas en lactantes en el
mundo, pero tambin se encuentra en quienes no
tienen diarrea por lo que la verdadera incidencia
es desconocida. La mayora de los nios en los
pases en desarrollo adquieren inmunidad durante
el primer ao de vida: se encuentra comnmente
en las heces de nios mayores sanos; se disemina a
travs de la ingesta de pollos y otros animales.
La diarrea puede ser acuosa pero en un tercio de los
casos despus de uno a dos das aparecen heces
disentricas. El vmito no es comn y la fiebre
usualmente es baja.
Vibrio cholerae
01 y 0139
El clera es endmico en pases de frica, Asia y
Amrica latina, donde las epidemias ocurren
anualmente, en general en las estaciones calientes
y hmedas. Afecta ms frecuentemente a nios de
2 a 9 aos y muchos casos son graves. La
transmisin ocurre tanto por agua como por
alimentos contaminados y es menos comn
persona-persona
El 01 tiene 2 biotipos (Tor y clsico) y 2 serotipos (Ogawa
e Inawa) que no tienen importancia para el tratamiento:
han aparecido en muchos pases cepas de 01 resistentes
a tetraciclinas.
Salmonella (no
tifoidea)
Causa de 1 a 5% de los casos de gastroenteritis en
los pases ms desarrollados. La infeccin
usualmente resulta de la ingestin de productos
contaminados de origen animal.
Hay ms de 2000 serotipos, 6 a 10 de los cuales son los
causantes de la mayora de las gastroenteritis por
salmonella. Usualmente causa diarrea aguda acuosa, con
nauseas, dolor abdominal y fiebre, pero tambin
produce diarrea con sangre. Los antibiticos pueden
prolongar el estado de portador. Actualmente hay cepas
resistentes en todo el mundo a Ampicilina,
Cloramfenicol y Trimetoprim sulfametoxazol. Se
encuentra con frecuencia asociada a casos de diarrea
persistente
PROTOZOARIOS
Giardia
duodenalis
Tiene distribucin mundial, la prevalencia de la
infeccin entre los nios pequeos alcanza 100%
en algunas reas. Los nios entre 1 a 5 aos son los
ms infectados
Puede producir diarrea aguda o persistente, algunas
veces mal absorcin con esteatorrea, dolor abdominal y
sensacin de saciedad. Sin embargo, la gran mayora de
las infecciones son asintomticas.
Entamoeba
hystoltica
Distribucin mundial y prevalencia muy variable.
La incidencia aumenta con la edad y es mayor en
los hombres adultos
Al menos 90% de las infecciones son asintomticas,
causadas por cepas de E hystoltica no patgenas que no
deberan ser tratadas. Es causa poco frecuente de
disentera en nios. El diagnstico de enfermedad
invasiva requiere la identificacin de trofozoitos
hematfagos en las heces o en las lceras del colon.
Puede producir desde diarrea persistente moderada
hasta disentera fulminante o absceso heptico
Cryptosporidium En los pases en desarrollo puede ser causante del
5 a 15% de las diarreas de los nios; se trasmite
por va fecal-oral.
Se caracteriza por diarrea aguda acuosa. En desnutridos
o inmunocomprometidos ocurre diarrea persistente,
especialmente en aquellos con SIDA. En personas
inmunocompetentes la diarrea es autolimitada

3.1. CMO EVALUAR A UN NIO O UNA NIA CON DIARREA

Cuando se evala a un nio con diarrea se tiene en cuenta la clasificacin de la diarrea con
respecto al tiempo de evolucin y la presencia o no de sangre, pero desde el punto de vista clnico
la principal evaluacin del nio est encaminada a determinar su estado de hidratacin. La
deshidratacin es la complicacin ms temida del nio con enfermedad diarreica y la cual explica
la mayora de las muertes relacionadas con la gastroenteritis. La determinacin del estado de
hidratacin debe ser la principal pauta de manejo en todo nio con enfermedad diarreica. A
pesar de que se han descrito mltiples maneras de evaluar un nio con deshidratacin con base
en varios signos clnicos, AIEPI ha desarrollado un esquema de evaluacin basado solo en 4 signos
de deshidratacin, de fcil aplicacin clnica, a partir de los cuales se clasifica al nio en 3 estados.

En TODOS los nios pregunte sobre la diarrea:

PREGUNTAR:

Tiene el nio diarrea?
Refirase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre responde que NO,
pregntele sobre el prximo sntoma principal: Fiebre. No necesita seguir evaluando otros
signos relacionados con la diarrea.

Si la madre responde que SI, o si ya haba explicado que la diarrea era el motivo de consulta,
escriba su respuesta. Luego evalu al nio para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea
persistente o disentera.

Desde hace cunto tiempo?
La diarrea que dura 14 das o ms es diarrea persistente. D tiempo a la madre para que
conteste la pregunta. Tal vez se demore un poco de tiempo en recordar el nmero exacto de
das.

Hay sangre en las heces?
Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este episodio
de diarrea, averigue si ha visto sangre en las ltimas 48 horas.

Tiene vmito? Cuntas veces ha vomitado en las ltimas cuatro horas?
Es usual que los nios tengan diarrea acompaada de vmito, a veces el vmito es muy
frecuente y hace difcil el proceso de hidratacin. Si el nio ha vomitado ms de cuatro veces
en cuatro horas, se considera vmito persistente.

En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del nio, verificar si hay signos
generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar y luego preguntar: TIENE
EL NIO O LA NIA DIARREA?

EN SEGUIDA PREGUNTAR SOBRE LOS SNTOMAS PRINCIPALES:
TIENE EL NIO O LA NIA DIARREA?

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA
PREGUNTAR:
Cunto tiempo hace?
Tiene vmito?,
Cuntos vmitos ha tenido en
las ltimas 4 horas?
Cuntas deposiciones ha
tenido en las ltimas 24
horas? Cuntas en la ltimas
cuatro horas?
Qu alimentos ha recibido el
nio?
Qu lquidos ha recibido?
Ha recibido algn medica-
mento?

OBSERVAR Y EXPLORAR:
Determinar el estado general del nio:
Est alerta; intranquilo o irritable;
letrgico o inconsciente?
Los ojos estn normales o hundidos.
Cuando se le ofrece agua o solucin de
SRO para beber, La toma normalmente
o la rechaza; la toma con avidez o es
incapaz de beber debido al estado de
letargia o de coma?
La turgencia cutnea: Se recupera el
pliegue cutneo de inmediato,
lentamente o muy lentamente (ms de 2
segundos)

CLASIFICAR
Cuntas deposiciones ha presentado en las ltimas veinticuatro horas? Cuntas en las
ltimas cuatro horas?
Tambin es importante conocer la magnitud de la diarrea. Si un nio ha tenido ms de diez
deposiciones en veinticuatro horas o ms de cuatro en cuatro horas, se considera que tiene
diarrea de alto gasto.

Est recibiendo la alimentacin? Se ha hecho un cambio de la alimentacin durante la
enfermedad?
Es importante conocer si el nio est recibiendo la alimentacin en forma adecuada o si tiene
muy poco apetito, pero recibe alimentos o lquidos. Algunos nios estn tan enfermos que no
reciben ningn alimento o presentan distensin abdominal que tambin dificulta la
alimentacin.

Le ha dado suero oral o algn otro lquido?
Debe interrogarse sobre los lquidos que el nio est recibiendo. Muchas veces la madre est
haciendo ya un manejo correcto de la enfermedad y es importante reconocerlo. Otras veces
puede estar administrando lquidos que no son adecuados, los cuales se deben desaconsejar.

Le ha dado algn medicamento?
Tambin es importante conocer si el nio viene recibiendo algn medicamento.

Luego verifique si hay signos de deshidratacin. Cuando un nio comienza a deshidratarse, est
inquieto o irritable. Si la deshidratacin contina, se vuelve anormalmente somnoliento. A
medida que el nio pierde lquido, los ojos pueden verse hundidos. Cuando se le pliega la piel del
abdomen, la piel vuelve a su estado anterior lenta o muy lentamente.

OBSERVAR Y EXPLORAR para investigar los signos siguientes:
El estado general del nio. Est anormalmente somnoliento? Est inquieto o irritable?
Cuando verific los signos generales de peligro, observ si el nio estaba anormalmente
somnoliento. Si el nio est letrgico o inconsciente, presenta un signo general de peligro.
Utilcelo para clasificar el estado de hidratacin del nio.

Un nio presenta el signo de inquieto o irritable si est en este estado todo el tiempo o cada
vez que lo tocan o mueven. Si est tranquilo cuando est tomando el pecho pero vuelve a
estar inquieto o irritable cuando deja de mamar, presenta el signo intranquilo o irritable.
Muchos nios se molestan por el slo hecho de estar en el servicio de salud. Por lo comn es
posible consolar y calmar estos nios, en cuyo caso el signo no est presente.

Si los ojos estn hundidos
Los ojos hundidos son un signo de deshidratacin. A veces no es fcil percibir si los ojos estn
hundidos o no. Lo que es imperceptible para el trabajador de salud quiz sea claramente
perceptible para la madre. Se pregunta a la madre si nota algo distinto en los ojos del nio. En
un nio gravemente desnutrido, visiblemente enflaquecido, (es decir, con marasmo), los ojos
siempre pueden parecer hundidos, incluso si el nio no est deshidratado. A pesar de ser este
signo menos confiable en el marasmtico, utilcelo para la clasificacin.

Cuando se ofrece agua o SRO, el nio lo toma normalmente, lo rechaza, lo toma
vidamente o el nio no puede beber a causa de la letargia o inconsciencia?
Se solicita a la madre que ofrezca al nio lquido en una taza o cuchara. Se observa como bebe.
El nio no puede beber si no es capaz de llevar lquido a la boca y tragarlo. Un nio bebe mal
si est demasiado dbil y necesita ayuda para hacerlo. Slo puede tragar cuando se le pone
lquido en la boca. El nio posee el signo bebe vidamente con sed, si es evidente que desea
beber. Se observa si el nio intenta alcanzar la taza y la cuchara cuando se le ofrece lquido.
Cuando se le retira el agua, se observa que el nio se enoja porque quiere beber ms. Si el
nio toma un sorbo slo porque se le incita a hacerlo y no quiere ms, no presenta el signo
bebe vidamente, con sed.

El signo del pliegue: La piel plegada vuelve de inmediato, lentamente o muy lentamente?
Se solicita a la madre que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba con los brazos a
los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas. Se localiza la regin del
abdomen entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutneo, se utilizan los dedos
pulgar e ndice: no se emplea la punta de los dedos porque causar dolor. Se coloca la mano
de modo que, cuando se pliegue la piel, se forme un pliegue longitudinal en relacin con el
cuerpo del nio y no transversal. Se levantan firmemente todas las capas de la piel y el tejido
por debajo de ellas. Se pliega la piel durante un segundo, luego se suelta y se evala si la piel
retorna:
Normal: eso quiere decir inmediatamente, no se observa pliegue.
Lentamente: El pliegue es visible por menos de 2 segundos.
Muy lentamente: El pliegue es visible por 2 segundos o ms. En un nio con marasmo la
piel puede volver a su lugar lentamente incluso cuando no est deshidratado. En un nio
con sobrepeso o edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente an si est
deshidratado. Si bien el pliegue cutneo es menos claro en estos nios, utilcelo para
clasificar la deshidratacin.

Hay algunos errores comunes que se deben evitar:
Plegar la piel muy cerca de la lnea media o muy lateral.
Plegar la piel en sentido horizontal.
No plegar una cantidad suficiente de piel
Liberar la piel con los dedos cerrados.

Observe si el llenado capilar es lento
El llenado capilar lento (>2 segundos) es un signo temprano de choque hipovolmico, pero un
signo tardo de deshidratacin. Utilice este signo cuando un nio desnutrido tenga el signo de
pliegue que desaparece muy lentamente y usted tenga dudas sobre la presencia de
deshidratacin grave.

EJERCICIO

1. Observe las fotografas 1 y 2 lea la explicacin correspondiente a cada una.
Fotografa 1: los ojos de ste nio estn hundidos
Fotografa 2: Cuando se pellizca la piel, sta vuelve a su lugar muy lentamente.

2. Estudie las fotografas de la 3 a la 7 inclusive. Luego escriba las respuestas a estas
preguntas:
Fotografa 3: Observe los ojos del nio. Estn hundidos?
Fotografa 7: Observe el pliegue. Vuelve la piel a su lugar lentamente o muy lentamente.

Cuando termine, avise a su facilitador.
3.2. CMO CLASIFICAR AL NIO O LA NIA CON DIARREA

La diarrea se puede clasificar segn:
+ El estado de hidratacin
+ El tiempo de duracin de la diarrea
+ La presencia de sangre en las heces

3.2.1. CLASIFICAR EL ESTADO DE HIDRATACIN EN TODO NIO QUE
CONSULTA POR DIARREA

Hay cuatro clasificaciones posibles para el estado de hidratacin en un nio con diarrea:
DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE
DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN
DIARREA SIN DESHIDRATACIN

Dos de los siguientes signos:
Ojos hundidos
No puede beber o bebe con dificultad
El pliegue cutneo se recupera muy
lentamente(2 segundos)

DIARREA CON
DESHIDRATACIN
GRAVE
Si el nio no tiene otra clasificacin grave: Dar lquidos
para la deshidratacin grave PLAN C
Si tiene otra clasificacin grave: referir URGENTEMENTE al
hospital segn las normas de estabilizacin y transporte
REFIERA

Intranquilo o irritable
Ojos hundidos
Bebe vidamente con sed
El pliegue cutneo se recupera
lentamente (<2 segundos)

DIARREA CON
ALGN GRADO
DE
DESHIDRATACIN
Dar SRO para tratar la deshidratacin: PLAN B
Continuar la lactancia materna
Administrar zinc
Si tiene otra clasificacin grave referir URGENTEMENTE al
REFIERA, con la madre administrando sorbos de SRO en
el camino.
Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de
inmediato
Consulta de control 2 das despus si la diarrea continua
Diarrea de alto gasto
Vmito persistente
Rechazo a la va oral

DIARREA CON
ALTO RIESGO DE
DESHIDRATACIN
hospital segn las normas de referencia, con la madre
administrando sorbos de SRO en el camino.
Dar SRO y alimentos en la institucin, PLAN A
SUPERVISADO
Reevaluar mientras administra PLAN A , si persiste alto
gasto o vomito o no recibe los lquidos remitir al hospital
para tratamiento. El nio tiene alto riesgo de
complicaciones
Administrar zinc
inmediato
No hay suficientes signos para clasificarse
en ninguna de las anteriores

DIARREA SIN
DESHIDRATACIN
Dar lquidos y alimentos para tratar la diarrea en casa
PLAN A
Administrar zinc
Ensear a la madre los signos de alarma para volver de
inmediato

Clasifique la deshidratacin como DESHIDRATACIN GRAVE si el nio ha tenido dos de los signos
siguientes: esta letrgico o inconsciente, ojos hundidos, no puede beber o bebe mal y signo de
pliegue cutneo muy lento. Recuerde que si el nio tiene desnutricin grave podra utilizar el
llenado capilar lento para estar ms seguro del estado de hidratacin.

El tratamiento que se prefiere para los nios con DESHIDRATACIN GRAVE es la rehidratacin
rpida por va intravenosa, siguiendo el PLAN C. Cuando sea posible se ingresar al nio en un
hospital. ste nio tiene un dficit hdrico mayor del 10% del peso corporal, es decir, ms de 100
ml/kg en menores de 2 aos. Ms adelante aprender todo sobre el PLAN C. Pero si el nio tiene
otra clasificacin grave diferente a la de DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE, refiralo
urgentemente y no demore su referencia por hidratar completamente, siga todas las
recomendaciones de referencia y transporte REFIERA

Si el nio presenta 2 de los signos siguientes: inquieto o irritable, bebe vidamente con sed, ojos
hundidos y pliegue cutneo lento (<2 segundos) se clasifica como DIARREA CON ALGN GRADO
DE DESHIDRATACIN.

Los nios con DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN tienen un dficit de lquido
entre el 5 al 10% del peso corporal, es decir de 50 a 100 ml/kg y deben recibir un tratamiento de
rehidratacin oral en un establecimiento de salud siguiendo el PLAN B, segn se describe ms
adelante. En estos casos tambin se debe administrar suplemento de zinc como se describir.

Si el nio no tiene signos suficientes para clasificarlo como con algn grado de deshidratacin,
pero tiene vmito persistente, diarrea de alto gasto, o segn refiere la madre el nio no quiere
recibir lquidos o alimentos, se clasifica como DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN.

En este caso es preferible dejarlo unas horas en la institucin e iniciar el Plan A SUPERVISADO. Se
observar la tolerancia a la va oral, el vmito y el gasto fecal. Si el nio se recupera, recibe
lquidos y alimentos y el gasto fecal no es alto, se puede enviar a la casa con instrucciones. Si
contina con vmito persistente o diarrea de alto gasto, es preferible remitirlo y hospitalizarlo.

Los nios que no tuvieron criterios para clasificarse como DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE
O DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN O DIARREA CON ALTO RIESGO DE
DESHIDRATACIN, se clasifican como DIARREA SIN DESHIDRATACIN.
DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN

El nio tiene un dficit de lquidos menor al 5%, es decir menos de 50 ml/kg en menores de 2 aos
y necesita seguir el PLAN A para ser tratado en el hogar. El PLAN A incluye 5 reglas:
- Primera regla: Dar ms lquido de lo habitual para prevenir la deshidratacin.
- Segunda regla: Seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin
- Tercera regla: Administrar suplemento de zinc al nio todos los das por 10 a 14 das
- Cuarta regla: Ensear a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato
- Quinta regla: Ensear medidas preventivas

3.2.2. CLASIFICAR AL NIO CON DIARREA PERSISTENTE

Es la diarrea con o sin sangre, de comienzo agudo y que dura 14 das o ms. Se acompaa
generalmente de prdida de peso y a menudo de infecciones extra-intestinales graves. Muchos
nios que tienen diarrea persistente estn desnutridos antes de que comience la diarrea. La
diarrea persistente casi nunca ocurre en los lactantes amamantados exclusivamente. Se deben
examinar cuidadosamente los antecedentes para confirmar que se trata de diarrea y no de heces
blandas o pastosas repetidas varas veces al da, algo que es normal en los lactantes
amamantados.

Clasifique al nio con DIARREA PERSISTENTE as:
DIARREA PERSISTENTE GRAVE
DIARREA PERSISTENTE

Tiene deshidratacin
DIARREA
PERSISTENTE
GRAVE
Tratar la deshidratacin antes de enviar al hospital a
menos que tenga otra clasificacin grave
Referir al hospital siguiendo las normas de estabilizacin
y transporte REFIERA
Todos los siguientes signos:
No tiene deshidratacin
Edad mayor de 6 meses

DIARREA
PERSISTENTE
Ensear a la madre como alimentar al nio con DIARREA
PERSISTENTE
Dar dosis adicional de vitamina A
Administrar vitaminas y minerales, incluyendo el zinc
por 10 a 14 das
Ensear a la madre signos de alarma para regresar de
inmediato
Ensear medidas preventivas
Evaluar segn el cuadro de clasificacin de VIH

Un nio que presenta un cuadro de diarrea por 14 das o ms y adems se encuentra deshidratado
o tiene una edad menor a 6 meses se clasifica como DIARREA PERSISTENTE GRAVE.

El objetivo del tratamiento del nio con DIARREA PERSISTENTE GRAVE es recuperar el estado
nutricional y la funcin intestinal normal y consiste en dar lquidos apropiados para manejar la
deshidratacin, alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea, suplementos vitamnicos y
minerales, incluyendo el zinc por 10 a 14 das. El manejo hospitalario se debe realizar hasta que la
enfermedad se estabilice, disminuya la diarrea y se corrijan los signos de deshidratacin y se logre
ingesta de alimentos y lquidos orales manteniendo la adecuada hidratacin.

Un nio con DIARREA PERSISTENTE tiene un cuadro de diarrea de 14 das o ms y se encuentra
hidratado con una edad de 6 meses o mayor.

Estos nios pueden manejarse en casa haciendo un seguimiento cuidadoso para comprobar que
estn mejorando. El tratamiento se basa en prevenir la deshidratacin, dar alimentacin nutritiva,
administrar preparados multivitamnicos y minerales complementarios vigilando la respuesta al
tratamiento.

3.2.3. CLASIFICAR AL NIO CON DIARREA Y SANGRE EN LAS HECES

Hay una sola clasificacin para el nio con sangre en las heces:

Sangre en las heces

DISENTERIA
Administrar zinc
Tratar la deshidratacin segn el plan indicado
inmediato si empeora

Clasifique al nio con diarrea y sangre macroscpica en las heces como DISENTERIA. Considere
positivo este signo si ha presentado sangre en las ltimas 48 horas.

Todos los nios con DISENTERIA requieren lquidos para manejar y prevenir la deshidratacin y se
deben alimentar de forma adecuada para evitar la desnutricin. Adems deben recibir
tratamiento antibitico adecuado para la Shigella sp. La disentera producida por Shigella sp
usualmente se acompaa de fiebre alta, las deposiciones inicialmente son acuosas pero se vuelven
mucosas, sanguinolentas y de aspecto purulento.

Otras bacterias como la Salmonella no typhi, o Campylobacter jejuni pueden producir diarreas
acuosas con pintas de sangre y otras como el E. coli entero-hemorrgico pueden producir
diarreas con mucha sangre, casi como una enterorragia.

La amebiasis como causa de diarrea con sangre es muy poco frecuente en los nios, produce
menos de 3% de los episodios.

DIARREA PERSISTENTE
DISENTERIA
Considerando que la disentera ocasionada por Shigella sp puede producir complicaciones y que
su curso mejora con el uso de antimicrobianos, la OMS recomienda tratar todos los nios con
diarrea con sangre, con un antibitico que sea adecuado para Shigella sp.

La evaluacin del nio con disentera debe incluir una adecuada historia clnica y examen fsico con
palpacin abdominal para descartar la posibilidad de una invaginacin intestinal.

Adems del tratamiento antibitico debe recibir suplementacin con zinc y la madre debe
comprender los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud. Se debe hacer
control a los 2 das para evaluar evolucin.

EJERCICIO

CASO CARLOS
Carlos tiene 10 meses de edad, vive en Beln. Boyac. Es trado a la consulta por su abuelita
Mara, porque tiene diarrea hace 15 das. Inicialmente las deposiciones comenzaron a ser blandas
y ms frecuentes de lo habitual, pero hoy empeor y las deposiciones son completamente
lquidas, ha vomitado 3 veces, se queja a ratos como si tuviera dolor. Ella cambio la dieta del bebe
y comenz a darle slo caldos y jugo de guayaba, adems le suspendi la frmula que le daba, no
recibe leche materna desde los 5 meses, porque la madre trabaja.

Carlos no presenta signos generales de peligro, no tiene tos ni dificultad para respirar. El personal
de salud evala la diarrea de Carlos. Pregunta si hay sangre en las heces, la abuela contesta que
no, pero que las deposiciones son verdes y huelen muy mal, como si estuviera con infeccin. Voy
a ver ahora si hay signos de deshidratacin, le dice el mdico. El nio no est anormalmente
somnoliento, tampoco est inquieto, ni irritable, tiene los ojos hundidos y bebe con sed intensa
cuando se le ofrece agua. Al plegar la piel del abdomen sta vuelve a su lugar inmediatamente.
Adems a la palpacin est blando y distendido, sin dolor, no hay signos de irritacin peritoneal y
no se encuentran masas.

Escriba los signos de Carlos en la historia clnica y clasifquelo.

CASO LUIS
Claudia trajo a su hijo Luis de 7 meses de edad porque est con diarrea y fiebre hace 3 das,
inicialmente slo 4 a 5 deposiciones lquidas por da. Est comiendo muy bien y ha recibido
remedios caseros que le recomend su madre. Esta es la consulta inicial por este problema,
Claudia y su familia viven en Tumaco. Hoy consulta porque anoche Luis vomit 2 veces y desde
que se levanto hace 3 horas lleva 7 episodios de vmito y 5 deposiciones que no son muy
abundantes, pero tiene moco y pintas rojas como si fuera sangre. Adems lo observa
completamente plido y decado. En la historia se anotaron los siguientes datos: Peso 7,5 kg, Talla
68 cm, T: 37.5C. El mdico pregunta a la madre si Luis ha sufrido de alguna enfermedad antes, la
madre dice que s, que tiene cuadros de tos todos los meses, que han sido manejados con
inhaladores, pero nunca han requerido hospitalizacin. Cuando el mdico observa a Luis,
encuentra los siguientes signos:

Evale y clasifique a Luis en la historia clnica.

4. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO O LA NIA CON FIEBRE

La fiebre es uno de los sntomas y signos ms frecuentes en nios que consultan a un servicio de
urgencias y es el motivo principal de la consulta hasta en 20 a 30% de las atenciones ambulatorias.
Durante los dos primeros aos de edad, 60% de los nios consultan alguna vez por este sntoma.
Las enfermedades febriles son un gran desafo para los profesionales de la salud porque a menudo
es difcil identificar la causa. En su gran mayora es causada por una infeccin viral y el nio se
recupera rpidamente sin ninguna intervencin. Sin embargo, el problema es que la fiebre puede
tambin ser la forma de presentacin de una enfermedad bacteriana grave como meningitis,
septicemia, bacteriemia, infecciones del tracto urinario, neumonas, enfermedades tropicales, etc.

En algunos nios con fiebre habr sntomas y signos que indican una infeccin especfica, como un
tmpano inflamado como causa de una otitis. En estos casos el nio puede ser tratado
adecuadamente. El problema siempre ser la fiebre en los nios en los cuales no hay una causa
obvia despus de un examen cuidadoso. Adems, la fiebre tiene implicaciones muy importantes
para los padres, existe en ellos un miedo importante cuando el nio tiene fiebre. En trminos
cientficos, la fiebre es una respuesta natural para la infeccin y no es perjudicial en s. La infeccin
subyacente es la que tiene el potencial de causar el dao. Hay algunas bases tericas que sugieren
que la fiebre es una respuesta benfica contra la infeccin, ya que el ascenso moderado de la
temperatura facilita los mecanismos de defensa del organismo.

Cuando se busca definir la fiebre, se debe tener en cuenta que la temperatura corporal vara segn
el sitio de la medicin y el tipo de termmetro usado, por lo cual no es fcil tener una definicin
estandarizada. La recomendacin actual considera que en la mayora de los casos los padres saben
cuando su hijo tiene fiebre y aceptan como definicin ideal de fiebre cualquier elevacin de la
temperatura sobre las variaciones corporales normales. Pero como desde el punto de vista
prctico se debe tener un valor puntual, el aceptado por todos los trabajos cientficos para fiebre
es cualquier temperatura corporal sobre 38C, y en los nios desde las 4 semanas hasta los 5
aos de edad, debe ser medido por uno de los siguientes mtodos:

Termmetro electrnico en axila
Termmetro qumico en axila (de mercurio)
Termmetro infrarrojo timpnico.

A continuacin se describen algunas de las enfermedades que frecuentemente causan fiebre y
deben ser tenidas en cuenta cuando se examina un nio febril, otras enfermedades que tambin
causan fiebre, como los problemas infecciosos respiratorios, gastrointestinales, de odo y de
garganta, no se tratan en este captulo porque son descritos en forma individual en otros
captulos.

SEPSIS

SEPSIS: Paciente con sospecha clnica de infeccin y alguna evidencia de respuesta sistmica a la
infeccin (taquicardia, taquipnea, hipertermia o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, neutrofilia
y aumento de los reactantes de fase aguda en sangre)

SEPSIS GRAVE: Paciente con sepsis ms alguna evidencia de hipoperfusin orgnica, manifiesta
por uno de los siguientes sntomas: alteracin de conciencia, oliguria, hipoxemia, aumento de
cido lctico, hipotensin o mal llenado capilar.

CHOQUE SPTICO: Paciente con sepsis grave y mal llenado capilar o hipotensin arterial que no
responde al tratamiento con fluidos intravenosos y que requiere de drogas vasoactivas.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE SEPSIS:
Fiebre (inicio sbito, a menudo con picos)
Escalofros
Apariencia txica (semblante de estar gravemente enfermo)
Cambios en el estado mental: irritable, letrgico, ansioso, agitado, insensible o comatoso
Choque: piel fra, pegajosa, palidez, cianosis, estado inconsciente
Signos cutneos asociados con anomalas en la coagulacin: petequias, equimosis,
sangrado por sitios de venopuncin
Disminucin o ausencia de gasto urinario
En la exploracin fsica: mal llenado capilar, pulsos dbiles, hipotensin y signos de otras
enfermedades graves como meningitis, epiglotitis, neumona, celulitis u otras.

Un nio con fiebre y escalofros, en el cual se asocian signos de toxicidad o de choque, deber ser
referido de urgencia a un hospital de mayor resolucin.

MENINGITIS

Es una enfermedad muy grave que produce inflamacin de las meninges y alteracin del lquido
cefalorraqudeo, edema cerebral y necrosis local de fibras nerviosas y vasos cerebrales, que afecta
principalmente a nios menores de 2 aos de edad. Esta es una infeccin causada por diferentes
microorganismos, principalmente bacterias como S. pneumoniae, y grmenes Gram Negativos, ya
que con la introduccin de la vacuna ha disminuido la incidencia de meningitis por Haemophilus
influenzae.

Los signos que se presentan son: fiebre, rigidez de nuca, vomita todo, convulsiones, no puede
beber nada o deja de comer, est anormalmente somnoliento o irritable. En la exploracin fsica
busque:
Rigidez de nuca
Erupcin cutnea con petequias o prpura
Letargia
Irritabilidad
Abombamiento de la fontanela
Signos de presin intracraneal aumentada: pupilas de tamao desigual, postura rgida,
parlisis focal de cualquiera de los miembros o del tronco y/o respiracin irregular.

Los nios con meningitis bacteriana pueden morir rpidamente o sufrir secuelas graves como
retardo mental, ceguera, sordera o parlisis cerebral si no se trata rpidamente. Es necesario
referir urgentemente para iniciar tratamiento lo antes posible.

ETIOLOGA
NIOS DE 1 A 3 MESES NIOS MAYORES DE 3 MESES
S Agalactie
E. Coli
Listeria Monocytogenes
Haemophilus Influenzae Tipo B
Neisseria Meningitides
Streptococo Pneumoniae
Streptococo Pneumoniae
Neisseria Meningitides
Haemophilus influenza tipo B

El principal examen complementario para realizar si es posible en el servicio de salud, es la
puncin lumbar para muestra de LCR, el cual es turbio con pleocitosis, aunque al inicio los
leucocitos pueden estar slo ligeramente elevados con predominio de linfocitos, los polimorfo-
nucleares aumentan despus de 48 horas de iniciada la clnica. La glucosa generalmente esta
disminuida en relacin con la srica (tomada previa a la puncin) de 0,6 o menos en neonatos y
0,4 o menos en nios mayores de 2 meses de edad, mientras que la concentracin de protena
generalmente est elevada. Si hay posibilidad de hacer de inmediato el examen del lquido
cefalorraqudeo, realcelo y si es turbio inicie manejo antibitico de inmediato, si hay sospecha
clnica de meningitis y no es posible realizar estudio de LCR inicie manejo con los antibiticos
recomendados y refiera.

DENGUE

El dengue es una enfermedad viral, de carcter endemo-epidmico, trasmitida por mosquitos del
gnero Aedes, principalmente por el Aedes aegypti, constituyendo la arbovirosis ms importante a
nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e impacto econmico.

En Colombia el dengue es un problema prioritario en salud pblica debido a la reemergencia e
intensa transmisin viral con tendencia creciente, el comportamiento de ciclos epidmicos cada
vez ms cortos, el aumento en la frecuencia de brotes hemorrgicos y otras formas graves de
enfermedad, la circulacin simultnea de los 4 serotipos, la infestacin por Aedes aegypti de ms
del 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200 msnm, y la urbanizacin ponen en
riesgo a aproximadamente 25 millones de personas. Se observa una tendencia al incremento en el
nmero de casos, al pasar de 5,2 casos por 100.000 habitantes en la dcada de los 90 a 18,1 casos
por 100.000 habitantes en los ltimos 5 aos.

Los departamentos con mayor transmisin de dengue (60% de los casos reportados) en el pas
son: Atlntico, Santander, Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima, Huila, Casanare
y Cundinamarca.

El agente etiolgico es el virus dengue, que es del gnero Flavivirus y posee 4 serotipos (DENV1,
DENV2, DENV3, DENV4), los cuales estn circulando simultneamente y no desencadenan
inmunidad cruzada, lo que significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta 4 veces.
Cada uno de los cuatro virus puede producir cualquier cuadro clnico, desde las formas leves, hasta
los cuadros graves que pueden evolucionar a la muerte. Su periodo de incubacin gira alrededor
de los 7 das.

Etapas clnicas de la enfermedad:
El curso de la enfermedad tiene tres etapas clnicas:
Etapa febril: Tiene duracin variable y se asocia a la presencia de virus en la sangre (viremia).
La primera manifestacin clnica es la fiebre, que se asocia a cefalea, dolor retroocular
artralgias y mialgias, cuadro conocido como dengue sin signos de alarma. En los nios la fiebre
puede ser la nica manifestacin clnica o asociarse a sntomas digestivos inespecficos. La
fiebre puede durar de 2 a 7 das y asociarse a trastornos del gusto. Entre el 3 y 6 da para
los nios la fiebre desciende, el dolor abdominal se hace intenso y mantenido, se observa
derrame pleural o ascitis, el vmito aumenta en frecuencia y comienza la Etapa crtica.

Etapa crtica: Se presenta usualmente en el momento de la cada de la fiebre o en las primeras
24 horas de la desaparicin de sta. Los signos de alarma que anuncian la inminencia de
choque son el dolor abdominal intenso y continuo, vmito frecuente, somnolencia o
irritabilidad y la cada brusca de la temperatura seguida de hipotermia. Coincide con la
extravasacin de plasma y su manifestacin ms grave es el choque, que se evidencia con
frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensin. Puede haber grandes
hemorragias, el hematocrito se eleva al mismo tiempo que la radiografa de trax o la
ecografa abdominal muestran ascitis o derrame pleural derecho o bilateral. La mxima
elevacin del hematocrito coincide con el choque. El recuento de plaquetas muestran un
descenso progresivo hasta llegar a las cifras ms bajas durante el da del choque para despus
ascender rpidamente y normalizarse en pocos das.

Etapa de recuperacin: Se evidencia la mejora del paciente, pero requiere vigilancia estricta
porque durante este periodo el paciente debe eliminar fisiolgicamente el exceso de lquidos
que se haban extravasado hasta normalizar todas sus funciones vitales, el nio sano tolera
bien este aumento de diuresis, pero aquellos con alguna cardiopata o nefropata. Adems es
el periodo de vigilar una posible coinfeccin bacteriana, casi siempre pulmonar, as como el
exantema tardo (10 das o ms). Los pacientes usualmente mantienen un periodo de astenia
y bradipsiquia.

Complicaciones: El choque es la principal causa de muerte o se asocia con complicaciones
como hemorragia masiva, coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar no
cardiognico, fallo mltiple de rganos, que pueden llevar a la muerte. Prevenir el choque o
tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las dems complicaciones del dengue y
evitar la muerte.

DEFINICIONES DE CASO:
Es necesario clasificar adecuadamente al paciente para instaurar el manejo adecuado.

Caso probable de dengue: Todo paciente que presenta una enfermedad febril aguda de hasta
7 das, sin causa aparente, acompaado de 2 o ms de los siguientes sntomas: cefalea, dolor
retroocular, mialgias, artralgias, postracin, exantema, acompaado o no de hemorragias y que
tenga un hemograma sugestivo de enfermedad viral y antecedente de desplazamiento hasta 15
das antes del inicio de los sntomas o vive en un rea endmica de dengue.
Caso probable de Dengue con Signos de alarma: Criterios anteriores y adems presenta
cualquiera de los signos de alarma: Dolor abdominal intenso y continuo, vmitos persistentes,
diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensin postural, hepatomegalia dolorosa >2 cm,
disminucin de la diuresis, cada de la temperatura, hemorragias en mucosas, leucopenia
(<4.000), trombocitopenia (<100.000). (Adelante encontrar los valores normales para nios de
tensin arterial y frecuencia cardiaca)
Caso probable de Dengue grave: Fiebre y una de las siguientes manifestaciones: Extravasacin
severa de plasma, hemorragias severas o dao grave de rganos.
Caso confirmado de dengue: Caso probable, dengue grave o mortalidad por dengue
confirmado por alguno de los criterios de laboratorio para el diagnstico: Prueba serolgica
IgM dengue o pruebas virolgicas como aislamiento viral o RT-PCR.
Caso probable de muerte por dengue: Es la muerte de un caso probable de dengue grave con
diagnstico confirmado por laboratorio y por histopatologa.

Examen fsico del paciente con sospecha de dengue: La prueba de torniquete, permite evaluar la
fragilidad capilar y orienta al diagnstico, pero no define su severidad. La prueba de torniquete
debe hacerse a todo paciente con sospecha de dengue, NO hace diagnstico de dengue grave y si
es negativa no descarta la probabilidad de dengue. Tcnica:
1) Dibujar un cuadro de 2,5 cm X 2,5 cm en el antebrazo del paciente y verificar la presin
arterial.
2) Calcular presin arterial media.
3) Insuflar nuevamente el manguito hasta el valor medio y mantener por 3 minutos en nios
(5 minutos en adultos) o hasta que aparezcan petequias y equimosis.
4) Contar el nmero de petequias en el cuadrado. La prueba ser positiva cuando se cuentan
10 petequias o ms en los nios (20 en los adultos)

En cuanto a los laboratorios, el ELISA de captura para dengue est incluido en el POS y es
obligacin de las aseguradoras garantizar el diagnstico 100% de las formas graves del dengue y
EN DENGUE EL PRIMER DA AFEBRIL ES EL DA DE MAYOR RIESGO
DONDE PUEDEN PRESENTARSE LAS COMPLICACIONES
un porcentaje de los casos del dengue sin signos de gravedad. Debe tomarse a partir del sexto da
de inicio de los sntomas.

La inmunoglobulina M es el primer marcador de respuesta inmunitaria, suele tener ttulos bajos
en la primera semana de la enfermedad, pero haca el quinto da, un 80% de los casos ya
presentan elevacin de la IgM y haca los das 6 a 10, un 93 99% de los casos tienen IgM
especfica detectable. La IgM puede persistir hasta por 3 meses despus del cuadro agudo.

La IgG especfica aparece con ttulos bajos haca el final de la primera semana y se incrementa
lentamente. En cambio, durante las infecciones secundarias (una nueva infeccin con otro
serotipo del virus), los anticuerpos especficos de tipo IgG se incrementan rpidamente (desde la
primera semana) y pueden dar reacciones serolgicas cruzadas con otros miembros virales de la
familia Flaviviridae.

VALORES DE FRECUENCIA CARDIACA EN
NIOS
EDAD FRECUENCIA
CARDIACA/MINUTO
Recin Nacidos 80 180
1 3 meses 80 180
3 meses 2 aos 80 160
2 a 10 aos 65 130
10 aos - adultos 55 90

MALARIA

La malaria es un grave problema de salud pblica en el contexto mundial, la OMS estima que, por
lo menos, 1,1 millones de personas mueren por causa de la enfermedad. En Colombia, es una
enfermedad endmica en gran parte del pas, cuyos casos se localizan en zonas por debajo de los
1.600 msnm. Se estima que ms de 25 millones de personas habitan en estas zonas favorables
para la generacin y trasmisin de la enfermedad.

Durante el ao 2.008, se registraron 62.421 casos de malaria, de los cuales 72,5% fueron por
Plasmodium vivax, 26,3% por Plasmodium falciparum y 1,1% por parasitosis mixta y 0,1% a
Plasmodium malarie. La malaria tiene un comportamiento diferente por regiones y la incidencia
vara de acuerdo a patrones culturales, demogrficos, econmicos y ambientales que hacen
susceptible la trasmisin y el riesgo de la enfermedad.

La malaria es una enfermedad con manifestaciones agudas y crnicas causada por protozoarios
del gnero plasmodium, cuatro especies son productoras de la malaria humana: P. falciparum, P.
vivax, P. malariae y P. ovale. Pero recientemente algunas formas originarias de primates pueden
infectar humanos, como el P. knowlesi. El riesgo de trasmisin es mayor al final de la estacin de
lluvias en el mbito rural y/o selvtico, disminuyendo mucho por encima de los 1.500 msnm.

VALORES DE TENSIN ARTERIAL EN NIOS
EDAD PERCENTIL (SISTLICA/DIASTLICA)
50% 95%
2 96/60 112/78
6 98/64 116/80
9 106/68 126/84
12 114/74 136/88
En Colombia encontramos principalmente P. falciparum en los departamentos del litoral pacfico:
Nario, Cauca, Valle, Choco y en la Amazonia. El P. vivax se encuentra en el Urab Antioqueo, el
Bajo Cauca, Crdoba, Cesar, Norte de Santander, Magdalena medio, Boyac, Santander, Antioquia,
Orinoquia y Amazonia.

Los Plasmodium son trasmitidos al hombre por mosquitos hembra del gnero Anopheles que
estando infectados, al picar, inoculan los esporozoitos, forma infectante del parsito. La trasmisin
tambin puede ocurrir ocasionalmente por inoculacin directa de glbulos rojos infectados por va
trasfusional, as como por causa congnita y en forma casual por pinchazos con jeringas
contaminadas.

Cuando el mosquito pica a una persona infectada, adquiere los parsitos, estos se multiplican
sexualmente (esporogonia) en el tubo digestivo y se desarrollan en las glndulas salivares; cuando
el mosquito inocula los parsitos en un nuevo husped, colonizan el hgado y tienen varios ciclos
de multiplicacin asexuada, de donde salen para invadir los glbulos rojos. En los eritrocitos, los
parsitos se reproducen en forma asexuada (esquizogona), responsable de los sntomas. Algunos
parsitos en los glbulos rojos se trasforman en gametocitos. Cuando el mosquito Anopheles
ingiere la sangre infectada, extrae los gametocitos que se diferencian en el intestino y reinician el
ciclo biolgico.

E Manifestaciones clnicas

El periodo de incubacin depende de la especie de plasmodium: P. falciparum 10-12 das, P. vivax
y P. ovale 14 das y P. malarie 28 das. Las caractersticas clnicas dependen de la especie del
parsito, del nmero de parsitos y del estado inmunitario del husped.

Clsicamente se caracteriza por escalofros que preceden los picos febriles, seguidos de
sudoracin intensa, sntomas que se repiten cada 48 a 72 horas, segn la especie de plasmodium.
Los episodios de escalofros se caracterizan por frio intenso y progresivo seguido de un temblor
incontrolable, con una duracin de hasta media hora. Posteriormente asciende la temperatura
hasta desaparecer el escalofro y aparece el periodo febril, que puede durar 6 a 8 horas. El periodo
febril se acompaa de cefalea intensa, mialgias, artralgias, nauseas, vmito y malestar general. Al
ceder la fiebre se inicia una etapa de sudoracin profusa, la temperatura se normaliza y
desaparecen los sntomas. Durante el periodo asintomtico la persona se siente bien y puede
tener vida normal hasta que comienza el prximo episodio de escalofros.

Hay algunos sntomas que son caractersticos de cada tipo de plasmodium.
P. falciparum: Produce el cuadro ms grave y con mayor mortalidad, la malaria complicada:
Disminucin de conciencia o coma
Convulsiones a repeticin >2 por da
Dificultad respiratoria
Hemorragias espontneas
Hiperparasitemia: Ms de 50.000 parsitos por campo
Anemia severa: Hb <7 gr/dl, Hto <21%
Hipoglucemia: <60mg/dl
Acidosis: pH <7,35 y bicarbonato < 15mEq/L
Falla renal: oliguria y elevacin de la creatinina
Ictericia e indicadores de falla heptica
Choque y falla multiorgnica (hipotensin, hipoperfusin)
Hemoglobinuria

Sin embargo, otras especies parasitarias pueden manifestarse como enfermedad complicada; por
esto el enfoque diagnstico y teraputico debe hacerse igual en todos los casos de malaria grave o
complicada, independiente de la especie que se observe en la gota gruesa.

P. vivax y P. ovale: Cuadro febril, asociado con hiperesplenismo, trombocitopenia, ictericia y
recadas peridicas
P. malarie: Parasitemia asintomtica crnica
P. knowlesi: Similar a falciparum, puede producir insuficiencia hepatorenal grave

E Diagnstico

Por la prevalencia de la enfermedad se puede decir que Todo nio con fiebre procedente de un
rea tropical (de malaria) tiene malaria hasta que se demuestre lo contrario.

El diagnstico se basa en criterios clnicos y se confirma con la deteccin del parsito en sangre. El
mtodo ms sensible de diagnstico es el hallazgo microscpico del parsito en el laboratorio y
recientemente pruebas de diagnstico rpido basado en tcnicas inmunocromatogrficas, deben
utilizarse como herramientas complementarias de diagnstico en situaciones especiales.

El diagnstico de la malaria se hace en el laboratorio por la identificacin de la especie de
plasmodium presente en la sangre, mediante examen microscpico de gota gruesa y extendido de
sangre, con recuento parasitario. Los plasmodium pueden ser detectados en la gota gruesa con
bajas densidades parasitarias, del orden de cinco a diez parsitos/ul de sangre. El recuento
parasitario es necesario para la evaluacin clnica del paciente, de acuerdo con la intensidad de la
parasitemia.

La bsqueda del parsito circulante se puede realizar en cualquier momento de la enfermedad,
aunque en las infecciones por P. Falciparum pueden pasar algunas horas sin que se vean las
formas jvenes en la circulacin perifrica.

Las pruebas rpidas para diagnstico de la malaria tambin llamadas dipsticks (tiras reactivas)
detectan antgenos especficos producidos por los parsitos causantes de la malaria. Algunas
pruebas detectan uno o ms especies de plasmodium, algunos productos pueden alcanzar una
sensibilidad similar a la del examen microscpico (100 parsitos/UL). La sensibilidad recomendada
es de 95% para P. falciparum.

Usos potenciales de estas pruebas rpidas:
Zonas de alto riesgo: como medida de contingencia en brotes y epidemias cuando la
capacidad de diagnstico sea desbordada por las urgencias
Zonas de mediano y bajo riesgo: principalmente en los laboratorios de salud pblica, como
complemento del diagnstico microscpico y ante la duda de una de las especies de
plasmodium observada al microscopio, principalmente para el caso de P. Falciparum.
En general: en poblaciones dispersas donde no se cuenta con el diagnstico microscpico,
pero se cuenta con las caractersticas necesarias para realizar las pruebas rpidas.

Otros mtodos diagnsticos utilizados con fines de investigacin son: Reaccin de cadena de
polimerasa (PCR), microscopia usando fluorocromos y deteccin de anticuerpos por serologa.

INFECCIN URINARIA

La infeccin del aparato urinario es una de las infecciones ms frecuentes en la infancia,
predomina en nias en una relacin 2:1, excepto en los 3 primeros meses de vida que es ms
frecuente en nios. El problema grande de la infeccin urinaria en este grupo de edad es que se
presenta con sntomas y signos inespecficos, usualmente se observa a un lactante con fiebre alta
y sin foco.

La siguiente tabla resume los sntomas y signos de infeccin del tracto urinario, teniendo en
cuenta que si el nio tiene un antecedente previo de infeccin urinaria y presenta un cuadro
febril, ste ser el primer foco a descartar.

GRUPO DE EDAD SIGNOS Y SNTOMAS
Ms comn Menos comn
Lactantes menores de 3 meses Fiebre
Vmito
Letargia
Irritabilidad
Pobre alimentacin
Falla en crecimiento
Dolor abdominal
Ictericia
Hematuria
Disuria
Lactantes y
nios
mayores de 3
meses de
edad
Preverbal Fiebre Dolor abdominal
Decaimiento marcado
Vmito
Pobre alimentacin
Letargia
Irritabilidad
Hematuria
Falla para crecer
Disuria
Verbal Polaquiuria
Disuria
Evacuacin disfuncional
Cambios en la continencia
Dolor abdominal
Marcado decaimiento
Fiebre
Malestar
Vomito
Hematuria
Orina turbia
Disuria

La sensibilidad del uroanlisis para el diagnstico de infeccin de vas urinarias es de 50% - 60%. El
urocultivo es obligatorio dado que la infeccin urinaria es la infeccin bacteriana que ms a
menudo se presenta como fiebre sin foco (5-6%), tanto en nios (en ellos la mxima incidencia es
por debajo de los 6 meses) como en nias (la incidencia a partir de los 6 meses es ms alta).

Debido al alto riesgo de contaminacin de las bolsas recolectoras de orina, es imprescindible
obtener urocultivo mediante cateterismo vesical o puncin suprapbica en el menor de 2 aos; la
muestra se puede tomar de chorro medio por miccin espontnea en los mayores. El diagnstico
se confirma con un cultivo positivo con cualquier nmero de colonias si la toma es por puncin
supra-pbica; ms de 10.000/Unidades formadoras de colonias en muestra por cateterismo vesical
y ms de 100.000 si la toma es de chorro medio (miccin espontnea).

Los nios con infeccin del aparato urinario, especialmente aquellos con pielonefritis, se deben
hospitalizar para manejo antibitico, hasta el control de la fiebre y tolerancia adecuada a la va
oral.
BACTERIEMIA:

Cuadro febril en el cual existen microorganismos circulantes en la sangre del nio, sin foco
infeccioso identificable en forma aparente y sin evidencia clnica de sepsis, pero que puede ser la
manifestacin inicial de patologas bacterianas graves e invasivas, que ameritan diagnstico
temprano y tratamiento oportuno con antibiticos, tales como meningitis, neumonas,
osteomielitis, artritis sptica, infeccin urinaria. Aunque la mayora de los procesos febriles sin
causa aparentes son virales, la bacteriemia oculta puede llegar a tener una prevalencia del 4%,
incrementndose a un 10% si el nio presenta empeoramiento de su estado general.

Desde el punto de vista del agente bacteriano, los grmenes encapsulados son los ms
importantes, debido a la inmadurez del sistema inmune del nio en su respuesta de inmunidad
inespecfica (complemento, opsonizacin, fagocitosis, lisis bacteriana) y humoral especfica
(formacin de anticuerpos). Esta condicin es particularmente importante en el menor de 2
aos, siendo ms frecuente en el menor de 3 meses. El germen que con ms frecuencia se
identifica es el Streptococus Pneumoniae, en el 60 80 % de los casos de Bacteriemia sin causa
aparente. Con la aplicacin de la vacuna contra Hib, este germen empieza a ser menos frecuente.
Otras bacterias importantes son Neiseria Meningitidis, Salmonella sp, otros Gram negativos y el
estafilococo dorado.

Entre los factores que se deben tener en cuenta para determinar la Sospecha de Bacteriemia
Oculta en un nio febril sin causa aparente estn: Edad menor de 2 aos, temperatura mayor o
igual a 39C, empeoramiento del estado general del nio, recuento de leucocitos mayor o igual a
15.000, recuento absoluto de neutrfilos mayor o igual a 10.000, granulaciones txicas o
vacuolizacin de leucocitos en frotis de sangre perifrica.

Con recuentos de leucocitos iguales o mayores a 15.000 la sensibilidad para predecir bacteriemia
y la especificidad para aislamiento de bacterias, especialmente neumococos, es del 80% y 70%
respectivamente, mejorndose estos indicadores si el recuento absoluto de neutrfilos es mayor o
igual a 10.000. La PCR es un reactante de fase aguda, cuando es mayor de 4 mg/dl (40 gr/l),
asociado a proceso febril sin foco, es un parmetro adicional para considerar riesgo de infeccin
sistmica bacteriana.

El tratamiento oportuno de la bacteriemia oculta, puede reducir el riesgo de meningitis
neumocccica desde un 6% en pacientes no tratados o tardamente detectados, a un 0,4% en
paciente con tratamiento temprano.

4.1 COMO EVALUAR A UN NIO O UNA NIA CON FIEBRE

Se evala a todos los nios con fiebre, ya sea porque es referida por los padres, o porque est
presente en el momento de la consulta y se considera fiebre cualquier temperatura axilar igual o
superior a 38C.

PREGUNTAR:
El nio o la nia tiene fiebre?
Verifique si el nio tiene fiebre en esta enfermedad, porque lo refieren sus padres o porque al
tomar la temperatura axilar esta se encuentra igual o mayor a 38C. Si el nio no tiene
fiebre, no siga evaluando la fiebre y siga al prximo sntoma principal: Problema de odo. Si el
nio tiene fiebre contine la evaluacin como sigue:

Qu edad tiene el nio?
Usted ya conoce la edad del nio, utilcela para evaluar si existe riesgo por la edad, los nios
menores de 3 meses con temperatura igual o mayor a 38C y los nios de 3 a 6 meses de edad
con temperatura igual o superior a 39C tiene riesgo de tener un cuadro bacteriano severo y
deben ser referidos para estudio y manejo en un nivel de mayor complejidad. Adems los
nios menores de 2 aos con fiebre mayor de 39 requieren para-clnicos para poder definir
adecuadamente una conducta.

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos
generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar, diarrea y luego
PREGUNTAR: TIENE EL NIO O LA NIA FIEBRE?
TIENE EL NIO O LA NIA FIEBRE?

PREGUNTAR:
Cunto tiempo hace?
Si hace ms de 5 das:
Ha tenido fiebre todos los das?
Procede o visit en los ltimos 15
das un rea de transmisin de
Malaria o un rea de riesgo de
Dengue (Cualquier regin con
Altura inferior a 2200 msnm)
Presenta cefalea, dolor retro-
ocular, mialgias, postracin,
dolor abdominal continuo e
intenso, vmitos persistentes.
Observar el aspecto: es txico? o Tiene
apariencia de enfermo grave para el
profesional?
Evaluar la actitud y respuesta frente al
estmulo social
Determinar si tiene rigidez de nuca
Evaluar las caractersticas de la piel
Realizar prueba de torniquete y medir TA,
Determinar si hay manifestaciones de
sangrado
Evaluar el estado de hidratacin
Presencia de erupcin cutnea
generalizada
Evaluar si hay otros signos de infeccin
grave (celulitis, artritis, etc.)
Realizar Cuadro hemtico, PCR o gota
gruesa si corresponde

CLASIFICAR
Hace cunto tiempo?
En la mayora de los casos la fiebre debida a enfermedades virales desaparece en pocos das,
pero la fiebre que persiste por ms de 5 das puede indicar que el nio tiene una enfermedad
grave, como malaria, tuberculosis, fiebre tifoidea, por lo tanto, se debe remitir al nio al
servicio de salud para iniciar estudios de investigacin para la fiebre.

Si hace ms de 5 das: Ha tenido fiebre todos los das?
El enfoque del nio con fiebre por ms de 5 das, es diferente en el nio en el que la fiebre
se ha presentado a diario, que en aquel donde la fiebre se presento en forma inicial, cedi
por 2 das y reapareci. Si no hay signos de gravedad el nio con picos febriles ocasionales
puede observarse, mientras que aquel con fiebre permanente requiere estudios.

Procede o visito en los ltimos 15 das un rea de riesgo de Malaria?
Pregunte si el nio vive o visito en los ltimos 15 das un rea de trasmisin de malaria. Toda
regin del pas ubicada a menos de 1.500 msnm. Si tiene fiebre precedida de escalofros y vive
o visito en los ltimos das una area con una altura inferior de 1.500 msnm, se le debe
descarta la posibilidad de malaria

Procede o visito en los ltimos 15 das un rea con una altura inferior a los 2.200 msnm?
Si el nio visit o vive en un rea del pas con una altura inferior a los 2.200 msnm y presenta
fiebre de inicio sbito de 39 a 40C sin foco evidente al examen fsico debe descartarse la
posibilidad de Dengue.

OBSERVAR el aspecto: Es txico? o Tiene apariencia de enfermo grave para el profesional?
La capacidad para diferenciar una enfermedad grave de una infeccin trivial, depende en gran
parte del entrenamiento y la experiencia del mdico. Evaluar la apariencia del nio y
determinar su aspecto txico, da la posibilidad de detectar una enfermedad grave y/o
bacteriemia, cercana al 92%. Se describe un nio txico cuando estn presentes uno o varios
de los siguientes: Llanto dbil o con quejidos, color plido o ciantico o moteado o ceniciento;
signos de deshidratacin dados por piel pastosa con mucosas secas, ojos hundidos y signo de
pliegue presente; rostro apagado sin expresin o alteracin de conciencia.

Cuando el profesional de salud considera que el nio tiene apariencia de enfermo grave, o que
tiene el aspecto txico deber referirlo para estudios y seguimiento.

OBSERVAR Y EVALUAR la actitud y respuesta frente al estmulo social
Aunque pareciera que muchas de las enfermedades de los nios pequeos no dan sntomas y
es difcil evaluarlos por el hecho de no hablar y explicar lo que sienten, cuando se examina un
nio y se observa su respuesta, se puede identificar el grado de compromiso general durante
la enfermedad; de tal forma que podemos encontrar:

Respuesta social normal: Nio con actitud normal y que responde adecuadamente al
estimulo social, es decir, sonre, se mantiene activo, despierto, alerta con llanto fuerte y
adecuado.

Respuesta inadecuada al estmulo social: un nio ms comprometido por la enfermedad, no
sonre, tienen disminucin en su actividad, est somnoliento o decado y se despierta
cuando se estimula.
Sin respuesta al estmulo social: un nio severamente enfermo con mala apariencia general,
no despierta fcilmente o al despertar presenta llanto dbil y quejido.

OBSERVAR Y EVALUAR las caractersticas de la piel
El color y la apariencia de la piel tambin son signos tiles para orientar la severidad del
cuadro febril, se puede encontrar un nio con un color normal de piel o encontrar otros muy
enfermos a los cuales se les observa la piel plida, moteada, ceniciento o azul.

OBSERVAR si tiene alguna manifestacin de sangrado o prueba de torniquete positiva
Un nio con fiebre alta y manifestaciones de sangrado puede tener un Dengue Hemorrgico o
un proceso sptico con compromiso de coagulacin (coagulacin intravascular diseminada).
Observe la aparicin de petequias, equimosis o algn signo de sangrado evidente como
epistaxis, gingivorragia, sangrado urogenital o sangrado del tubo digestivo como hematemesis
o melenas.

Ya se revis en la descripcin de dengue la forma de realizar la prueba de torniquete.

OBSERVAR presencia de erupcin cutnea generalizada
La mayora de los nios febriles con erupcin cutnea generalizada tienen una enfermedad
viral eruptiva, la gran mayora benignas y su forma de presentacin con signos asociados junto
con la fiebre puede ayudar al diagnstico clnico diferencial. Es importante como signo de
gravedad la erupcin cutnea que no palidece a la presin, estos nios tienen posiblemente
una infeccin por meningococo u otra patologa severa que requiere manejo inmediato.

MANIFESTACIONES CUTNEAS DEL MENINGOCOCO

Desde el punto de vista del tipo de brote se encuentran:
Maculopapular

: sarampin, rubeola, exantema sbito, eritema infeccioso, fiebre
escarlatina, dengue, enterovirus, Kawasaki y sndrome mononuclesido (EBV, CMV,
adenovirus, toxoplasma, herpes 6)
Papulovesicular:

Varicela, herpes zster, infecciones por echovirus, coxackie, rickettsias.
NIA CON SARAMPIN
NIO CON VARICELA
En este momento mencionaremos algunas caractersticas que pueden ayudar a diferenciar al
nio febril con erupcin cutnea, teniendo en cuenta que son un resumen y que este mdulo
no pretende revisar todas estas enfermedades, porque la clasificacin de la fiebre incluida en
ste, se hace en razn de la severidad.

Caractersticas diferenciales de las enfermedades exantemticas:
El periodo prodrmico ms largo es el del sarampin (4-5 das), seguido del exantema
sbito (roseola) (3 das), escarlatina y rubeola (1 da) y no existe en el eritema infeccioso.
La fiebre es esencialmente muy alta en el exantema sbito y la escarlatina, alta en el
sarampin, moderada en la rubeola y muy discreta o inexistente en el eritema infeccioso.
La mayor duracin de la fiebre se observa en el sarampin y la escarlatina (casi una
semana), mientras que dura solo 3 das en el exantema sbito (roseola) y resuelve con la
aparicin del exantema.
La progresin del exantema es cfalo-caudal muy lento en el eritema infeccioso, lento en
el sarampin, rpido en la rubeola y extremadamente rpido en la escarlatina.
El exantema sbito es la nica eruptiva en la que el brote es centrfugo, o sea, que
comienza por el tronco y se extiende a la cabeza y los miembros.
El brote maculopapular es ms intenso y caracterstico en el sarampin, siguen la rubeola
y la roseola, es extremadamente fino en la escarlatina (como papel de lija) y en el eritema
infeccioso es simplemente un eritema en las mejillas y en la cara externa de brazos y
muslos.
Los signos especficos ms distintivos de las 5 enfermedades exantemticas son:- las
manchas de koplik, la tos y la conjuntivitis en el sarampin;- las adenopatas retro-
cervicales dolorosas en la rubeola,- la desaparicin de la fiebre al aparecer el brote en el
exantema sbito;- la cara abofeteada y la larga duracin del eritema en la quinta
enfermedad (eritema infeccioso o parvovirosis); -la palidez en la zona nasolabial, la
lengua en fresa, la piel de gallina color escarlata con un compromiso muy marcado casi
petequial sangrante en los pliegues antecubital y del codo caractersticos de la
escarlatina.

Algunas enfermedades que cursan con erupciones son extremadamente graves, la
enfermedad de Kawasaki no se trata en este captulo porque todos los nios con fiebre mayor
de 5 das sern referidos para estudio.

Es importante que en un paciente txico con eritema o rash que no desaparece a la presin,
debe considerarse infeccin por meningococo e iniciar lo ms tempranamente posible el
tratamiento antibitico, hacer notificacin y dar profilaxis a los contactos.

OBSERVAR si hay rigidez de nuca
Un nio con fiebre y rigidez de nuca puede tener meningitis, necesita tratamiento
intrahospitalario, antibiticos parenterales y otros tratamientos. Mientras usted habla con la
madre, observe si el nio dobla el cuello fcilmente cuando mira a su alrededor, si lo hace no
tiene rigidez de nuca.

Si no observa algn movimiento, o si no est seguro, trate que el nio se mire el ombligo o los
dedos de los pies mientras est sentado. Por ejemplo usted puede iluminar con una linterna
los dedos del pie o el ombligo o hacerle cosquillas en los dedos para incitarlo a mirar abajo.
Observe si puede doblar el cuello cuando mira hacia abajo.

Si an no ha podido verlo, acueste al nio boca arriba, sostenga con delicadeza la espalda y los
hombros con una mano y con la otra mano sostngale la cabeza. Luego inclnesela con
cuidado hacia adelante en direccin del pecho. Si el cuello se dobla fcilmente no tiene rigidez
de nuca. Si el cuello se siente rgido, el nio tiene rigidez de nuca. Generalmente el nio con
rigidez de nuca llorar cuando se intenta inclinar la cabeza hacia adelante.

OBSERVAR Y EVALUAR si existen otros signos clnicos de enfermedad
Un nio febril con cualquier otra manifestacin de enfermedad grave debe ser referido, por
ejemplo, los sntomas neurolgicos focales hacen sospechar una encefalitis por herpes u otro
virus, las alteraciones en la marcha o el dolor articular hace pensar en artritis sptica, una
celulitis como la palpebral o la que compromete cuello e involucra surcos nasolabiales de
origen en cavidad bucal, etc. Examine por completo al nio y si hay otros signos, clasifique la
enfermedad y decida el plan de manejo a seguir.

4.2 CMO CLASIFICAR LA FIEBRE

El nio con fiebre tiene diferentes formas de clasificarse, primero debe clasificar la gravedad de la
fiebre, pero adems de esta clasificacin por la incidencia existente de enfermedades tropicales
que deben descartarse sistemticamente en algunas reas del pas. Si el nio vive o visit en los
ltimos 15 das un rea de riesgo de malaria debe clasificar la gravedad de la malaria y adems si
vive o visit un rea del pas con una altura inferior a los 2.200 msnm y presenta fiebre de inicio
sbito de 39 a 40 sin foco evidente, debe clasificarse la severidad del dengue.

4.2.1. CLASIFIQUE EL RIESGO DE LA ENFERMEDAD FEBRIL EN TODOS

Las siguientes son las posibles clasificaciones para el nio con fiebre:

ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO

Edad menor de 3 meses y fiebre 38C
Edad 3 6 meses y fiebre 39C
Rigidez de nuca
Aspecto txico o apariencia de enfermo
grave para el profesional
Ninguna respuesta al estmulo social
Piel plida, moteada, ceniza o azul
Manifestaciones de sangrado
Rash o eritema que no cede a la presin
Manifestaciones focales de otras
infecciones graves (celulitis extensa,
artritis, etc)

ENFERMEDAD
FEBRIL DE
ALTO RIESGO
Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado
Tratar al nio para prevenir hipoglucemia
Tratar la fiebre
Tratar las convulsiones
Garantizar adecuada hidratacin
Administrar oxigeno
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas
de estabilizacin y transporte REFIERA
Uno de los siguientes:
Fiebre por 5 das o ms
Edad 6 meses a 2 aos con fiebre 39C
sin foco aparente
Respuesta inadecuada al estmulo social:
no sonrisa, disminucin de actividad, se
despierta cuando se estimula

ENFERMEDAD
FEBRIL DE
RIESGO
INTERMEDIO
Realizar CH, PCR y Parcial de Orina, si no es posible
tomarlos referir a un nivel superior.
Si CH con ms de 15.000 leucocitos ms de 10.000
neutrfilos, PCR mayor de 4mg/dl, iniciar antibitico
indicado para ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO y
referir
Si parcial de orina compatible con infeccin urinaria
refiera para manejo y estudio.
Tratar la fiebre
Asegurar adecuada hidratacin por va oral
Hacer consulta de seguimiento en 2 das
Si ha tenido fiebre por ms de 7 das refiera para
estudios
inmediato
Fiebre y no tiene signos para quedar
clasificado en ninguna de las
clasificaciones anteriores

ENFERMEDAD
FEBRIL DE
BAJO RIESGO
Tratar la fiebre
Hacer consulta de seguimiento en 2 das si persiste la
fiebre
inmediato

Un nio con fiebre y un signo general de peligro (no puede beber, vomita todo, letrgico o
inconsciente o con convulsiones); aspecto txico o se observa a criterio del profesional
gravemente enfermo; sin respuesta a los estmulos sociales; piel plida, moteada, cenicienta o azul
o con manifestaciones de sangrado o de otras enfermedades (signos neurolgicos focales o dolor
articular, etc.); o con una edad menor a 3 meses y fiebre 38C , edad de 3 a 6 meses y fiebre
39C, o eritema que no cede a la presin, se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO
RIESGO.

El nio con una ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, tiene una posibilidad muy alta de
complicarse y morir; este paciente con seguridad necesita tratamiento en una unidad
especializada y por lo tanto debe ser referido de inmediato, cumpliendo con todas las normas de
una referencia adecuada. Debe iniciarse tratamiento antibitico, anticonvulsivante si es necesario
y manejo de la fiebre, prevenir la hipoglucemia y tratar la deshidratacin o el estado de choque en
que se encuentra.

Un nio con cuadro de fiebre que esta decado, no sonre, tiene una actividad disminuida, quiere
estar dormido pero se despierta al estmulo; que ha tenido fiebre por 5 das o ms, o con una edad
entre 6 meses y 2 aos y una temperatura superior a 39C y sin foco aparente, debe ser clasificado
como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO.

El nio con esta clasificacin debe ser estudiado, si en el servicio de salud estamos en capacidad
de tomar laboratorios debe realizarse un cuadro hemtico y un parcial de orina como mnimo, si
no es posible la realizacin de estos, debe referirse a otra institucin. Si se realizan los
laboratorios y el cuadro hemtico evidencia ms de 15.000 leucocitos ms de 10.000 neutrfilos
absolutos, debe clasificarse como una ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO y referir para
manejo. Si el examen de orina es compatible con infeccin debe remitirlo para manejo ya que es
una infeccin urinaria alta, porque tiene como sntoma de entrada fiebre. En las guas
internacionales de fiebre, se recomienda tambin la realizacin de PCR en estos nios con
enfermedad febril de riesgo intermedio, si la PCR es mayor de 4mg/dl, debe tambin iniciarse
antibitico y referirse.

Si los laboratorios son normales, y el aspecto del nio es bueno, es posible el manejo
ambulatorio, asegurando una adecuada hidratacin por va oral y manejo de la fiebre en casa.

Si el nio tiene entre 5 y 7 das de fiebre se deja en observacin con signos de alarma en la casa,
controlndolo en el servicio de salud a los 2 das. Si completa los 7 das de fiebre debe ser referido
para estudios, el nio no necesita todava antibiticos hasta no conocer la causa de la fiebre, por
lo tanto refiralo, pero no con la recomendaciones de una enfermedad febril de alto riesgo.

Los nios que se dejan en observacin en la casa y que inicialmente tuvieron una clasificacin de
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO, deben tener la posibilidad de acceder de nuevo al
servicio de salud si la enfermedad empeora o aparece cualquier signo de alarma, si esto no es
posible, porque el servicio no est disponible al da siguiente o por problemas de ubicacin
geogrfica de la vivienda familiar, modifique la conducta y remtalo.

El nio que no tiene criterios para quedar clasificado en ningunas de las anteriores se clasifica
como una ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO, y deben ser manejados en casa, con
tratamiento de la fiebre, asegurando la adecuada hidratacin oral, enseando a la madre los
signos de alarma para regresar de inmediato, haciendo consulta de control en 2 das si persiste la
fiebre.

NOTA: Siempre se debe referir para estudiar y si es necesario hospitalizar a un nio que presenta
fiebre por 7 das o ms.

4.2.2. CLASIFICAR LA MALARIA

Las siguientes son las posibles clasificaciones para el nio con fiebre que vive o visito en los
ltimos 15 das un rea del pas con riesgo de malaria:

MALARIA COMPLICADA
MALARIA

Procede o visito en los ltimos 15 das
un rea de riesgo de malaria Y tiene
cualquier signo de ENFERMEDAD
FEBRIL DE ALTO RIESGO

MALARIA
COMPLICADA
Tomar gota gruesa, si es positiva administrar primera dosis
de Quinina
Si es negativa, administrar la primera dosis de un antibitico
apropiado para ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO
Tratar la fiebre
Administrar oxigeno
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA
Procede o visito en los ltimos 15 das
un rea de riesgo de malaria y no
tiene ningn signo de MALARIA
COMPLICADA, y tiene uno de los
siguientes
Fiebre y procede de un rea rural
Fiebre sin causa aparente y procede
de un rea urbana

MALARIA
Tomar gota gruesa: si es positiva iniciar tratamiento para la
MALARIA
Si gota gruesa negativa tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE
RIESGO INTERMEDIO O BAJO RIESGO segn los signos
presentes y repetir gota gruesa a los 2 das
Tratar la fiebre
Hacer consulta de seguimiento en 2 das y repetir gota
gruesa
inmediato

ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO
MALARIA COMPLICADA
Un nio con fiebre y cualquiera de los signos que clasifican como una ENFERMEDAD FEBRIL DE
ALTO RIESGO, pero que procede o visito en los ltimos 15 das una zona de riesgo de malaria,
tiene una MALARIA COMPLICADA hasta que no se demuestre lo contrario.

Realice gota gruesa, si es positiva debe iniciarse de inmediato tratamiento para la MALARIA
COMPLICADA, si es negativa debe manejarse como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO y debe
referirse de inmediato, tiene las mismas implicaciones y el mismo riesgo de morir que el paciente
clasificado anteriormente, recuerde seguir las normas de referencia.

Un nio con una enfermedad febril que procede o visit en los ltimos 15 das un rea de riesgo
de malaria y no tiene signos para ser clasificado como una MALARIA COMPLICADA, debe ser
evaluado y clasificado teniendo en cuenta uno de los siguientes: Tiene fiebre y vive en zona rural
de riesgo de malaria, o tiene fiebre sin foco aparente y procede de un rea urbana de riesgo de
malaria, se clasifica como MALARIA.

Realice gota gruesa y si es positiva inicie tratamiento para el plasmodium encontrado, si es
negativa, trtelo segn la clasificacin del riesgo de la fiebre: ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO
INTERMEDIO o ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO y realice el tratamiento de acuerdo a la
clasificacin obtenida, controlando nuevamente al paciente dos das despus si continua con
fiebre, para repetir la gota gruesa.

Ensee a la madre signos de alarma para regresar de inmediato, trate la fiebre y asegure la
hidratacin por va oral.

4.2.3 CLASIFICAR EL RIESGO DE DENGUE

Si el nio vive o visit en los 15 das antes del inicio de los sntomas un rea del pas con una altura
inferior a los 2.200 msnm y presenta fiebre de 39 40C de inicio sbito sin foco aparente, debe
adems clasificar la posibilidad de Dengue.

Las siguientes son las posibles clasificaciones para el nio con Dengue:

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y DENGUE GRAVE
PROBABLE DENGUE
NO TIENE DENGUE

MALARIA
Criterios para clasificarse como PROBABLE DENGUE
y uno de los siguientes:
Signos de alarma:
Dolor abdominal continuo e intenso
Vmitos persistentes
Diarrea
Somnolencia y/o irritabilidad
Hipotensin postural/lipotimias
Hepatomegalia dolorosa > 2 cm
Disminucin de diuresis
Disminucin repentina de temperatura/hipotermia
Hemorragias en mucosas
Leucopenia (<4.000)
Aumento del hematocrito 20%
Trombocitopenia (<100.000)
Signos de gravedad:
Extravasacin severa de plasma (ascitis, derrame
pleural, edemas)
Hemorragias severas

DENGUE
CON SIGNOS
DE ALARMA
Y
DENGUE
GRAVE
Iniciar hidratacin IV, segn el plan de hidratacin del
paciente con dengue
Administrar oxgeno
Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofn
Notificacin inmediata
Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas

Fiebre sin causa y dos o ms de los siguientes:
Cefalea
Dolor retroocular
Mialgias
Artralgias
Exantema
Postracin
Prueba de torniquete positiva
Manifestaciones leves de sangrado
Hemograma sugestivo de enfermedad viral

PROBABLE
DENGUE
Dar abundantes lquidos orales
Reposo en cama
Notificar segn indicacin de vigilancia en Salud
Pblica
inmediato
Consulta de seguimiento cada 24 horas hasta que se
encuentre fuera del periodo crtico (2 das despus de
ceder la fiebre)
Si el paciente tiene un riesgo social trate hospitalizado
Fiebre en rea de dengue y no cumple criterios para
clasificarse en ninguna de las anteriores

NO TIENE
DENGUE
Tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO
INTERMEDIO O BAJO RIESGO segn los signos
presentes
Tratar la fiebre
inmediato
Hacer control 2 das despus si persiste la fiebre

Un nio que vive o visit 15 das antes del inicio de la sintomatologa un rea del pas con una
altura inferior a los 2.000 msnm y cumple los criterios para clasificarse como probable dengue,
pero adems tiene un signo de alarma se clasifica como DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA, si
tiene un signo de gravedad se clasifica como DENGUE GRAVE. Estos nios deben ser referidos
para manejo hospitalizados, cada uno requiere un manejo diferente de lquidos, que se encuentra
especificado en el mdulo de tratar. Siga todas las recomendaciones para una adecuada
referencia, manejo de la fiebre y del dolor con Acetaminofn y notificacin inmediata.

El nio que vive o visito 15 das antes del inicio de la sintomatologa un rea del pas con una altura
inferior a los 2.000 msnm y presenta fiebre de inicio sbito sin causa aparente asociada a dos de
PROBABLE DENGUE
los siguientes signos: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, exantema, postracin, prueba
de torniquete positiva, manifestaciones leves de sangrado o un hemograma sugestivo se clasifica
como PROBABLE DENGUE.

El nio clasificado como PROBABLE DENGUE se maneja en casa con abundantes lquidos, reposo
en cama y manejo de la fiebre y el dolor con Acetaminofn. Notificacin segn recomendacin de
salud pblica, control diario hasta que pasen 2 das afebril, recordando que el momento en que
cede la fiebre, es el de mayor peligro de complicaciones. Debe ensearse estrictamente a la madre
signos de alarma para regresar de inmediato.

El nio que vive o visito un rea del pas por debajo de los 2.200 msnm y presenta fiebre de inicio
sbito y no presenta ninguno de los signos para clasificarse como PROBABLE DENGUE se clasifica
como NO HAY SOSPECHA DE DENGUE.

El nio tiene una enfermedad febril diferente al dengue, trtelo segn la clasificacin obtenida
previamente al clasificar el riesgo de la fiebre (ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O
ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO) y siga todas las recomendaciones para estas
clasificaciones.

NO HAY SOSPECHA DE DENGUE

EJERCICIO

CASO VALENTINA
Valentina tiene 7 meses de edad y vive en Bogot, la madre la trae porque hoy en la maana
comenz a presentar temblores como escalofros y no se vea bien. Ingresa a urgencias, ella ya la
haba llevado a un pediatra por este problema, la enfermera la pasa de inmediato al mdico
porque Valentina estaba convulsionando; al valorarla el mdico observ una convulsin tnico
clnica focalizada en brazo y pierna izquierdos, en forma rpida inici tratamiento con oxgeno y
lquidos intravenosos. El mdico le pregunta a la madre mientras examina y observa a la nia:
Qu le paso a Valentina? La madre responde que estaba sana hasta hace 2 das cuando comenz
con fiebre muy alta, que le subi hasta 40 grados, de difcil manejo, consulto desde el inicio de la
fiebre al pediatra quien formul Acetaminofn, tambin recomend aumentar lquidos orales y
continuar alimentndola, la nia se vea muy bien cuando la fiebre bajaba y quera jugar, estaba
recibiendo adecuadamente los lquidos. Como persista la fiebre la madre la llevo nuevamente
ayer al pediatra, quien al valorarla encontr un examen fsico normal y le dijo a la madre que
esperaran un da ms, porque probablemente se brotara, y como la fiebre era difcil de controlar,
asocio al tratamiento ibuprofeno. La nia contino toda la noche presentando fiebre cada 3 a 4
horas a pesar de los medicamentos y hoy despus del bao present el temblor por el cual decidi
llevarla a urgencias, lleva 15 minutos con los movimientos.

El mdico examina a Valentina, quien se encuentra somnolienta despus de la administracin de 2
dosis de Midazolam para el manejo de la convulsin. Pes 7.9 kg, en el momento no se talla; FC
168 x FR 32 x y T 39,4C. El mdico le pregunta: estaba Valentina vomitando?, la madre dice
que no, reciba lquidos? y la madre dice que s, hace 2 horas recibi un tetero. Ha tenido tos? La
madre dice que no. Ha presentado diarrea? La madre dice que no. Ha salido de Bogot?, La
madre dice que no, nunca. No hay brotes en la piel, la perfusin es inmediata, no rigidez de nuca,
no se encuentra otra alteracin.

Utilice los datos para llenar la historia clnica y clasifique la enfermedad de Valentina.

CASO JUANA
Juana es una nia de 3 aos de edad que vive en Neiva, la madre la trae porque comenz hace 3
das con fiebre muy alta y hoy se broto, es la primera vez que consulta. Juana pesa 14 kg, mide 93
cm y al ingreso tiene T: 38.2C FC 170x, FR: 50x, no ha convulsionado, hoy ha recibido agua y
lquidos, pero desayuno mal.

No ha tenido tos, ni diarrea. Presenta fiebre y ninguna otra alteracin al examen fsico, el brote es
un exantema pequeo que compromete todo el tronco y cara. No hay dificultad para respirar, se
encuentra hidratada, solo decada.

Utilice la historia clnica y clasifique a Juana.
5. EVALUAR AL NIO O LA NIA CON PROBLEMAS DEL ODO

Los problemas de odo son muy frecuentes en este grupo de edad, pero han tenido a travs de la
historia grandes inconvenientes, porque los especialistas entre los 80s y 90s no lograron acuerdos
en los criterios de diagnstico, lo cual produce trabajos completamente contradictorios en la
literatura. El problema ms frecuente de odo es la infeccin del odo y el inconveniente ms
grande que tiene es que su signo cardinal, la otalgia, no es evaluable en el lactante que no habla y
la irritabilidad o la incomodidad son signos muy vagos e inespecficos.

Partiendo de este hecho, se puede definir la otitis media como la presencia de exudado (seroso,
mucoso, purulento o mixto) en la cavidad del odo medio. La duracin de este exudado, junto a la
presencia o no de sntomas agudos, permite la clasificacin de cada una de las formas clnicas de
otitis. Una complicacin importante de la otitis es la extensin hasta la apfisis mastoidea
produciendo la mastoiditis.

C MASTOIDITIS
La mastoiditis aguda se define como la infeccin de las celdillas mastoideas causada por la
extensin de la inflamacin que sucede en una otitis media aguda (OMA). Es la complicacin
intra-temporal secundaria a una OMA ms frecuente y afecta principalmente a nios pequeos (6
a 24 meses). Se trata de una enfermedad grave que siempre debe sospecharse ante la presencia
de celulitis en la zona retro-auricular (rea mastoidea); generalmente se acompaa de fiebre,
cefalea, dolor y signos y sntomas de OMA. Posterior a la inflamacin inicial de la mucosa de la
apfisis mastoides, el cuadro puede progresar hacia la destruccin de las celdillas mastoideas, con
el riesgo de desarrollar abscesos que se extiendan haca reas adyacentes, incluyendo el SNC.
Usualmente causada por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus
pyogenes y Staphylococcus aureus.

C OTITIS MEDIA AGUDA
La otitis media aguda (OMA), es una enfermedad de inicio agudo con signos y sntomas de
inflamacin y efusin en el odo medio. Signos de efusin que incluyen abombamiento de la
membrana timpnica, movilidad limitada o ausente de la misma, nivel hidroareo en la cavidad
del odo medio visible a travs de la membrana timpnica, otorrea y signos de inflamacin como
eritema de la membrana. La otalgia puede manifestarse como una incomodidad evidente en el
odo que interfiere con la actividad normal y el sueo.

La frecuencia de la OMA ha aumentado en las ltimas 2 dcadas. Se espera que la incidencia
disminuya con el enfoque actual encaminado a mejorar el diagnstico y el uso de la vacuna
neumocccica conjugada. La incidencia es mayor en menores de 2 aos, con el pico entre los 6 y
12 meses.

En cuanto a la fisiopatologa: el factor ms importante es la disfuncin de la trompa de Eustaquio,
la cual en los nios pequeos es ms corta y horizontal. Las infecciones virales del tracto
respiratorio superior a menudo preceden o coinciden y pueden llevar a otitis media aguda por
varios mecanismos: Induciendo inflamacin en la nasofaringe y trompa de Eustaquio;
incrementando la colonizacin bacteriana nasofarngea; alterando el sistema inmune del husped
e incrementando la susceptibilidad a infeccin bacteriana secundaria. La interaccin de virus y
bacterias puede conducir a una mayor inflamacin y retardo en la eliminacin de bacterias del
fluido del odo medio.

Usualmente es causada por Streptococcus pneumoniae hasta 40%, Haemophilus influenzae hasta
25 30%, Moraxella catarrhalis hasta 10 20% y otros organismos como Streptococcus del grupo
A, Staphylococcus aureus y organismos Gram negativos como Pseudomona. Los virus respiratorios
a menudo actan como un factor favorecedor, pero como causa nica se encuentran en menos
del 10% de los casos y es motivo de discusin el papel etiolgico de los virus, considerndose a la
otitis media aguda como un proceso fundamentalmente bacteriano.

C OTITIS MEDIA CRNICA
Es la persistencia del proceso inflamatorio asociado con perforacin de la membrana timpnica y
exudado por ms de 6 semanas. Sin embargo en la clasificacin de AIEPI, desde el punto de vista
prctico se considera crnica toda supuracin persistente por ms de 2 semanas, porque se
incluyen los procesos sub-agudos dentro del trmino de Otitis crnica. Es difcil ver la perforacin
en un odo que est permanentemente drenando, especialmente si el canal externo se encuentra
inflamado.

C OTITIS MEDIA RECURRENTE
Se define como 3 o ms episodios de otitis media aguda en los ltimos 6 meses, o 4 o ms
episodios en el ltimo ao. En estos casos la prevencin de nuevos episodios es el objetivo
inmediato y esto depende de la modificacin de los factores de riesgo. Cuando esto es posible se
logra ver los resultados. Entre los posibles factores de riesgo se encuentran: bajo nivel socio-
econmico, meses fros, asistencia a guardera, sexo masculino, historia familiar de OMAR,
ausencia de lactancia, alimentacin con bibern, tabaquismo domiciliario e inicio precoz del
primer episodio.

5.1 COMO EVALUAR A UN NIO O UNA NIA CON PROBLEMAS DE ODOS

PREGUNTAR:

generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre y luego
PREGUNTAR: TIENE EL NIO O LA NIA UN PROBLEMA DE ODO?

TIENE EL NIO O LA NIA UN PROBLEMA DE ODO?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA o tiene fiebre
PREGUNTAR
Tiene dolor de odo?
Le est supurando el odo?
En caso afirmativo:
Hace cuanto tiempo?
Ha tenido ms episodios de Otitis
Media? Si la respuesta es afirmativa:
Cuntos en los ltimos 6 meses y en
el ltimo ao?
OBSERVAR Y PALPAR:
Observar si hay supuracin de odo
Observar si el tmpano est rojo y
abombado
Palpar para determinar si hay
inflamacin dolorosa detrs de la
oreja
CLASIFICAR
Tiene el nio o la nia un problema de odo?
Si la madre responde que NO, escriba su respuesta y siga con el prximo sntoma principal,
Problema de garganta. Slo evale el problema de odo si la madre responde afirmativamente
o si el nio consulta por fiebre o irritabilidad, Ya que dentro de las entidades que ms
frecuentemente se presenta con fiebre en nuestro medio estn las infeccin de odo o de
garganta, as el nio no refiera dolor de odo ,si tiene fiebre se debe evaluar el mismo para
confirmar o descarta Otitis media aguda

Tiene dolor de odo?
El dolor de odo puede indicar que el nio tiene una infeccin, la evidencia muestra que es el
sntoma principal en el diagnstico de una otitis media aguda. El dolor de odo siempre es
intenso y suele alterar la actividad normal y el sueo del nio. Los lactantes pequeos que no
hablan se tornan irritables, lloran todo el tiempo, disminuyen la ingesta, lo que sugiere que
algo les molesta, en ocasiones muestran la incomodidad que sienten en la oreja.

Le est supurando el odo? En caso afirmativo: Hace cunto tiempo?
La supuracin del odo es tambin un signo de infeccin. Si ha tenido supuracin de odo
pregunte desde cundo. D tiempo a la madre para recordar cuando comenz a supurar por
el odo. Usted clasificar y tratar el problema del odo segn el tiempo que haya estado
supurando:
Un odo que haya supurado por 14 das o ms se trata como una otitis media crnica
Un odo que haya supurado por menos de 14 das se trata como una otitis media aguda.

Ha tenido ms episodios de otitis media? Si la respuesta es afirmativa: Cuntos en los
ltimos 6 meses? y cuntos en el ltimo ao?
La otitis media aguda recurrente requiere mayor investigacin y un tratamiento diferente al de
la otitis media aguda. El nio deber ser valorado por un especialista. Se considera otitis
media aguda recurrente cuando ha presentado 3 episodios en los ltimos 6 meses y/o 4 o ms
episodios en el ltimo ao.

OBSERVAR si hay supuracin de odo
La supuracin que sale del odo es un signo de infeccin, incluso si el nio ya no siente dolor.
Mire dentro del odo para ver si supura.

OBSERVAR si el tmpano esta rojo y abombado
En la otoscopia directa el nico signo de otitis media aguda es una membrana timpnica
abombada (se observa prominente) y roja (como en llamas). Cuando la membrana no se
observa as, debera realizarse una neumatoscopia en la cual se puede verificar la disminucin
de la movilidad de la membrana.

PALPAR para determinar si hay inflamacin dolorosa detrs de la oreja
Palpe detrs de ambas orejas y decida si hay tumefaccin dolorosa de la apfisis mastoidea.
En los lactantes, la tumefaccin puede estar arriba de la oreja. Para clasificar como mastoiditis
debe haber tumefaccin y dolor y no se debe confundir la inflamacin del hueso con los
ganglios linfticos inflamados.

Signo de inflamacin detrs de la oreja, compatible con MASTOIDITIS

5.2 CLASIFICAR AL NIO O LA NIA CON PROBLEMAS DE ODO

Hay 5 clasificaciones para los problemas del odo:
MASTOIDITIS
OTITIS MEDIA AGUDA
OTITIS MEDIA CRNICA
OTITIS MEDIA RECURRENTE
NO TIENE OTITIS MEDIA

Este es el cuadro de clasificacin para los problemas de odo:

Tumefaccin dolorosa al tacto detrs de
la oreja

MASTOIDITIS
Tratar la fiebre y el dolor
Tmpano rojo Y abombado por otoscopia
Dolor de odo
Supuracin del odo menor de 14 das

OTITIS MEDIA
AGUDA
Administrar un antibitico apropiado por 7 a 10 das
Secar el odo que supura con mecha
inmediato
Supuracin del odo por 14 das o ms

OTITIS MEDIA
CRNICA
Administrar un antibitico tpico apropiado
Referir a consulta especializada
inmediato
Hacer control 14 das despus
Evaluar siguiendo el cuadro de evaluacin de VIH
3 o ms episodios de Otitis Media Aguda
en los ltimos 6 meses o 4 en el ltimo
ao

OTITIS MEDIA
RECURRENTE
Administrar un antibitico apropiado
inmediato
Ensear medidas preventiva
No tiene criterios para clasificarse en
ninguna de las anteriores
NO TIENE OTITIS
MEDIA
Ningn tratamiento adicional
inmediato

Si un nio tiene tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja, clasifquelo como MASTOIDITIS.

Refiera al nio urgentemente al hospital, necesita tratamiento con antibiticos parenterales,
tambin puede necesitar ciruga. Antes de remitir administre la primera dosis de un antibitico
parenteral indicado y administre Acetaminofn para manejo de la fiebre y el dolor.

Si el nio tiene dolor de odo o al examinarlo usted encuentra supuracin del odo con una

Cuando el nio presenta dolor en el odo o le ha estado supurando por un tiempo menor a 14 das
o si a la otoscopia se encuentra el tmpano rojo y abombado clasifquelo como OTITIS MEDIA
AGUDA.

El nio con OTITIS MEDIA AGUDA debe manejarse ambulatoriamente con antibiticos orales, el
tiempo de duracin del tratamiento depender de la edad del nio y su entorno y el uso previo de
antibiticos, aprender cual es la mejor eleccin en el captulo tratar. Administre Acetaminofn
para manejar la fiebre y el dolor, si hay supuracin debe mantenerse seco el odo con mecha y la
madre debe salir del servicio de salud conociendo los signos de alarma para regresar de inmediato
y debe volver a consulta de seguimiento en 2 das. Si hay factores de riesgo deben modificarse.

Si el nio tiene supuracin del odo por 14 das o ms clasifquelo como OTITIS MEDIA CRNICA, el
nio con esta clasificacin deber recibir antibitico tpico y debe ser referido a consulta por
especialista. No debe administrar series reiteradas de antibiticos por va oral para un odo que
supura crnicamente. Adems debe procurarse mantener seco el odo con una mecha, ensee a
la madre como secar el odo, administre posteriormente un antibitico tpico y refuerce a la
madre o al acompaante los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud y
trate de modificar los factores de riesgo. Cite a control en 14 das.

Si el nio ha presentado 3 episodios de otitis media aguda en los ltimos 6 meses o 4 episodios en
el ltimo ao clasifquelo como una OTITIS MEDIA RECURRENTE. El nio con esta clasificacin
requiere manejo por especialista. Siga las recomendaciones de antibitico que encontrar en el
captulo tratar y ensee a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato, cite a
consulta de seguimiento en 2 das. Si hay supuracin del odo ensee a la madre como secar el
odo con una mecha y calme la fiebre y el dolor con Acetaminofn. Trate de modificar los factores
de riesgo.
MASTOIDITIS
OTITIS MEDIA AGUDA
OTITIS MEDIA CRNICA

El nio clasificado como NO TIENE OTITIS, es un nio en el cual se evalu el odo porque tena
fiebre y se encontr normal o porque la madre consider que tena algn problema en el odo y al
examinarlo no se encontraron criterios para estar en las anteriores clasificaciones. El nio no
requiere ningn tratamiento adicional, deber ensearse a la madre los signos de alarma para
regresar de inmediato al servicio de salud.

EJERCICIO

CASO KAREN

Karen tiene 3 aos de edad y es hija de Claudia, vive en Riohacha y la madre la trae a consulta por
primera vez, porque ha estado caliente los ltimos dos das y anoche llor toda la noche por dolor
del odo derecho. No ha querido comer bien los slidos. La madre dijo que la nia tena episodios
de otitis desde los 3 meses de edad, con una frecuencia de uno cada 3 meses, en los ltimos 6
meses ha tenido con ste 4 episodios. Asiste al jardn desde hace 1 ao. Karen pesa 13 kg., mide
90 cm. Tiene 39C de temperatura, FC 155 x, FR 32 x.

El mdico observa a Karen y ve que est alerta, irritable, con llanto fcil, no ha convulsionado y no
est vomitando. Ha estado con catarro pero no ha tenido tos, ni dificultad para respirar. No tiene
diarrea y presenta fiebre desde hace 2 das, no ha salido de Riohacha, no tiene rigidez de nuca, el
aspecto no es txico, pero se observa enferma y con dolor. La coloracin de la piel es normal y la
respuesta al estmulo social es adecuada. No hay ninguna evidencia de sangrado en la piel, ni
exantema.

Al examinar los odos, no se observa supuracin, el tmpano izquierdo en normal, pero el derecho
est abombado, es difcil examinarlo bien por el dolor y esta rojo casi sangrante. Hay adenopatas
submaxilares dolorosas y hay dolor al palpar detrs de la oreja derecha con leve eritema.

Utilice la informacin y clasifique la enfermedad de Karen en historia clnica.

NO TIENE OTITIS MEDIA
6. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO O LA NIA CON PROBLEMAS
DE GARGANTA

Uno de los sntomas ms frecuentes del catarro comn es el dolor de garganta. La mayor parte de
las infecciones de garganta son de origen viral y se mejoran en unos pocos das con una buena
atencin casera. La faringoamigdalitis es un proceso agudo, febril, con inflamacin de las
mucosas del rea faringoamigdalar, que puede presentarse con eritema, edema, exudado, lceras
o vesculas. Muchos virus y bacterias son capaces de producir faringoamigdalitis y en la mayora
de los casos en nios pequeos la causa es un virus con una evolucin benigna y auto-limitada. De
las bacterias que causan faringoamigdalitis, el Streptococcus beta hemoltico del grupo A es la ms
importante en nios y la nica en la que el tratamiento antibitico est claramente indicado.

El examen clnico de la garganta no permite diferenciar entre faringoamigdalitis causada por
Streptococcus beta hemoltico del grupo A (EbhGA) de la causada por otros organismos; sin
embargo, la presencia de sntomas tpicos de infeccin vrica aguda como rinorrea, disfona, tos,
conjuntivitis, diarrea o aftas, deben hacer pensar al mdico que no se trata de faringoamigdalitis
estreptoccica. El problema del diagnstico clnico es que no hay unos signos y sntomas
caractersticos de ninguno de los grmenes, pero debe hacerse un diagnstico clnico lo ms
certero posible para evitar la inadecuada utilizacin de antibiticos.

Las petequias en paladar blando no siempre son especficas de infeccin por EbhGA pues tambin
las pueden presentar la rubeola, herpes simple, virus Ebstein-Barr y se pueden encontrar por
fragilidad capilar o vmitos repetidos. Es ms tpica la presencia de pequeas ppulas
eritematosas, con centro plido, en anillo (lesiones donuts) tanto en paladar blando como en
paladar duro y que slo se han descrito en EbhGA. Un paciente mayor de 5 aos con fiebre mayor
de 38C, inflamacin y exudado amgdalar, adenopata cervical anterior tiene una probabilidad de
un 66% de que sea causada por EbhGA. Es muy rara en menores de 3 aos y se debe ser
cuidadoso para no formular antibitico innecesariamente. En los nios mayores de 3 aos se
puede decir que las manifestaciones clnicas caractersticas del EbhGA son:

1. Sntomas:
Inicio brusco con fiebre
Dolor de garganta de intensidad variable asociado o no a dificultad para tragar
Sntomas generales como cefalea, mialgias, nauseas, vmito y dolor abdominal.

2. Signos :
Eritema difuso, inflamacin de faringe y vula e hipertrofia del tejido linfoide en faringe
posterior.
Amgdalas eritematosas, inflamadas, con exudado confluente blanquecino-amarillento (50-
90%)
Petequias y/o lesiones anulares (donuts) en paladar blando, vula o faringe posterior
Adenomegalia cervical anterior, dolorosa al tacto (30 60%)
Aliento ftido

3. Otros hechos que sugieren infeccin por EbhGA
Presencia de erupcin escarlatiforme
Ausencia de tos, rinorrea, ronquera, conjuntivitis, aftas o ulceraciones en mucosa oral y
diarrea.

6.1 COMO EVALUAR AL NIO O LA NIA CON PROBLEMAS DE GARGANTA

PREGUNTAR:
Tiene el nio o la nia un problema de garganta?
Si la madre dice que NO, anote su respuesta y no evale el problema de garganta, excepto si
el nio presenta fiebre por interrogatorio o temperatura de 38 C o ms, tomada en el centro
de salud. Una de las condiciones que ms suele encontrarse en el nio que presenta fiebre
junto con el problema de odo es la infeccin de garganta, por eso todo nio que presente
fiebre, as no refiera dolor de garganta debe ser evaluado examinando la misma. Si el nio no
presenta fiebre, ni molestia en la garganta pase al siguiente sntoma principal, problemas en
la boca. Si la madre responde que SI o si el motivo de consulta fue fiebre, contine con la
prxima pregunta:

Tiene el nio dolor de garganta?
El dolor de garganta la mayora de las veces se debe a infeccin viral, los nios pueden
modificar la alimentacin por el dolor y elegir tomar lquidos que producen menos molestia.
Algunas veces tienen la boca entreabierta por el dolor.

Tiene fiebre?
Usted ya pregunt anteriormente si presenta fiebre, utilice esta informacin en la evaluacin
del nio con problema de garganta, la faringoamigdalitis bacteriana suele presentarse
comnmente como una enfermedad febril de inicio sbito, en la mayora de las veces la fiebre
es alta, por encima de los 38.5C.

Qu edad tiene el nio?
generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problema
de odo y luego PREGUNTAR: TIENE EL NIO O LA NIA UN PROBLEMA DE GARGANTA?

TIENE EL NIO O LA NIA UN PROBLEMA DE GARGANTA?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA o el nio tiene fiebre

PREGUNTAR
Tiene dolor de garganta?
Tiene fiebre?
Qu edad tiene?
OBSERVAR Y PALPAR:
Observar si las amgdalas estn eritematosas con
exudado confluente blanquecino-amarillento
Palpar el cuello, determinar si hay adenomegalia
cervical anterior dolorosa.
CLASIFICAR
La edad del nio es importante en el diagnstico de la faringoamigdalitis, ya que el
Streptococcus beta hemoltico del grupo A es excepcional por debajo de los 3 aos de edad, es
una enfermedad usualmente de escolares. La gran mayora de los lactantes tendrn un
cuadro viral.

OBSERVAR LAS AMIGDALAS Estn eritematosas con exudado confluente blanquecino-
amarillento?
Como se mencion anteriormente este signo lo podemos encontrar hasta en el 90% de los
casos de amigdalitis por EbhGA. Sin embargo, si no estn ambos, debera considerarse la
posibilidad de etiologa diferente.

PALPAR EL CUELLO, determinar si hay adenomegalia cervical anterior dolorosa
Los ganglios anteriores del cuello se aumentan de tamao y son dolorosos como parte del
cuadro clnico de la amigdalitis por EbhGA.

6.2 CLASIFICAR AL NIO O LA NIA CON PROBLEMAS DE GARGANTA

Hay 3 posibles clasificaciones para el problema de garganta:

FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS

Todos los siguientes:
Edad de 3 aos o mayor con fiebre
Amgdalas eritematosas con exudado confluente
blanquecino-amarillento
Adenomegalia cervical anterior dolorosa

FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCCICA
Aplicar una dosis de penicilina Benzatnica
Dar abundantes lquidos fros
Ensear a la madre signos de alarma para
Todos los criterios anteriores en el menor de 3
aos o sin fiebre
Algn criterio anterior en cualquier edad

FARINGOAMIGDALITIS
VIRAL

No tiene criterios para clasificarse en ninguna de
las anteriores
NO TIENE
FARINGOAMIGDALITIS
Dar abundantes lquidos

Un nio mayor de 3 aos de edad con un cuadro febril, en quien se encuentran las amgdalas
eritematosas con exudado confluente blanquecino-amarillento y adems con adenomegalia
cervical anterior dolorosa debe clasificarse como FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA.

Trate con penicilina Benzatnica una sola dosis, trate la fiebre y el dolor y ensee a la madre que
lquidos administrar y cules son los signos de alarma para volver de inmediato al servicio de salud

Un nio menor de 3 aos o a cualquier edad sin cuadro febril, con garganta eritematosa, con
exudados y con adenomegalia cervical anterior dolorosa; o mayor de 3 aos slo con eritema, sin
exudado en las amgdalas, y sin adenomegalia cervical anterior, se clasifica como
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL.

El nio con esta clasificacin no requiere manejo antibitico, trate la fiebre y el dolor, ensee a la
madre que lquidos administrar y cuando volver al servicio de salud porque el nio ha empeorado
y presenta algn signo de alarma.

El nio que no cumple los criterios para ser clasificado en ninguna de las anteriores, se clasifica
como NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS. Posiblemente el nio tenga otro problema de la cavidad
oral que usted evaluar ms adelante.

EJERCICIO

CASO JORGE
Jorge tiene 30 meses de edad y vive en Bogot, la madre lo trae porque ayer comenz en la tarde
fiebre alta hasta 40C y en la noche refiri dolor de garganta, con tos ocasional. Esta es la consulta
inicial.

No ha sufrido de ninguna enfermedad previa. Pesa 11 kg, mide 85 cm, FC 144 x, FR 28 x y
T 38.8C

No ha convulsionado, no vomita, est alerta y recibe lquidos, aunque no quiere ningn alimento
slido. Como tiene tos el mdico pregunt Cunto hace?, la madre contest que tose muy seco
desde anoche, no tiene tiraje y no tiene estridor, ni sibilancias. No tiene diarrea, tiene fiebre de 1
da y estuvo fuera de Bogot hace 10 das en una finca en Villeta, su aspecto no es de enfermo,
tampoco tiene aspecto txico, ni hay alteracin en la piel, responde adecuadamente al medio, no
tiene manifestaciones de sangrado, ni rigidez de nuca.

Al examinar la garganta se observa la faringe y las amgdalas eritematosas con exudados
blanquecino-amarillentos confluentes en su superficie y ganglios pequeos anteriores en cuello.

Utilice la historia clnica para clasificar la enfermedad de Jorge.
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS
7. VERIFICAR LA SALUD BUCAL DEL NIO Y LA NIA

La caries dental se considera un problema de salud pblica desde fines del siglo XIX, cuando la
nueva tecnologa permiti la produccin de grandes cantidades de azcar refinado aumentando
masivamente su consumo. En los aos 50 y 60s, algunos pases desarrollados reportaron que casi
no haba nios sin caries, llegando a los 12 aos a tener un promedio de 10 a 15 dientes afectados.
La caries es la enfermedad de mayor prevalencia en el gnero humano y en la primera dcada de
este milenio, es la principal enfermedad heredada de la civilizacin del siglo XX, a pesar de poderse
prevenir y controlar mediante el uso de adecuados hbitos de higiene oral y de otras estrategias
altamente costo-efectivas.

Usualmente los dientes comienzan su erupcin a los 6 meses, primero los inferiores, entre los 7 y
los 12 meses los incisivos aparecen a travs en las encas y empiezan a desarrollarse los dientes
permanentes y entre los 13 y 24 meses emergen los molares en los bebes. Usualmente durante el
periodo inicial de erupcin dentaria el beb se frota las encas, presenta babeo, succiona ms de lo
habitual, disminuye el apetito y puede observarse irritable. Este es un gran acontecimiento para la
familia, pero tambin para las bacterias causantes de la caries.

A continuacin un esquema de los dientes temporales:

ANATOMIA DEL DIENTE

La corona: Es la parte visible y est recubierta
por el esmalte dental, que es la materia ms
dura del cuerpo humano.

El cuello: Se encuentra justo debajo de la lnea
de la enca.

La raz: Est firmemente incrustada en la enca.

La dentina: Est por debajo del esmalte dental,
rellena la mayor parte de la estructura dental
interna y forma la raz. Dentro de la dentina se
encuentran los nervios y los vasos sanguneos
PLACA BACTERIANA
Es una pelcula incolora, pegajosa compuesta por bacterias y azcares que se forma y adhiere
constantemente sobre los dientes. Es la principal causante de la caries y de la enfermedad de
las encas y pueden endurecerse y convertirse en clculo si no se retira diariamente. Se
previene con cepillado y dieta baja en azcares.

CARIES DENTAL
Es la infeccin odontognica ms frecuente, comienza afectando los tejidos duros del diente
(esmalte y dentina), pudiendo progresar los grmenes hasta la capa pulpar. Esta destruccin
de los tejidos de los dientes es causada por la presencia de cidos producidos por las bacterias
de la placa depositada en las superficies dentales. Las caries pueden ser graves si no se tratan,
pueden destruir el diente y los delicados nervios de su interior, lo cual puede provocar un
absceso, que es la infeccin en el extremo de la raz. Los grmenes ms frecuentemente
implicados pertenecen al grupo de los Streptococcus (S mutans, S sanguis, S salvarium),
Lactobacillus, Actinomyces y Staphylococcus.

CARIES DE LA INFANCIA TEMPRANA O DE BIBERN
Se presenta entre los 12 y 24 meses, afecta las superficies de los dientes temporales, causando
alteraciones de tipo funcional, esttico, esqueltico, nutricional y de desarrollo. Afectan
primero los dientes anteriores superiores e inferiores. Resulta por la acumulacin de leche
alrededor de los dientes, que al estar por prolongados periodos de tiempo en la boca se
convierte en cido y daa el esmalte dental. La primera seal de caries es la aparicin de un
color blanco sin brillo a la altura de la enca, causado por la disminucin de calcio. Tambin
surge un borde amarillo alrededor del cuello del diente.

PULPITIS
Se caracteriza por un dolor intenso y localizado que es provocado por estmulos como fro,
calor, alimentos cidos y dulces y desaparece al retirar el estmulo, si la progresin de
grmenes continua se puede afectar el tejido periodontal y ocasionar la aparicin de un
absceso alveolar.

ABSCESO ALVEOLAR
Es la formacin de una coleccin purulenta en el hueso periodontal. El dolor se vuelve intenso
con la oclusin o incluso con el roce de la lengua y se acompaa de una tumefaccin periapical
y edema inflamatorio. Esta coleccin puede abrirse camino al exterior a travs de la cortical
sea mediante una fstula o avanzar por el tejido celular subcutneo originando una celulitis o
extender al hueso maxilar provocando una osteomielitis, que en los casos ms graves origina
una sepsis.

GINGIVITIS
Es la infeccin que compromete la enca y puede ser causada por bacterias, virus y hongos. La
gingivitis bacteriana se caracteriza por una enca enrojecida, edematosa y que sangra
espontneamente con el cepillado de los dientes. Puede manifestarse con molestia, pero el
dolor usualmente no es importante. El acumulo de placa bacteriana supra y subgingival, por
mala higiene, es el factor etiolgico ms importante. En cuanto a las de etiologa vrica, varan
segn el agente, pero la herptica generalmente comienza con fiebre, malestar general,
artralgias, anorexia e inflamacin de la mucosa oral. A los dos das aparecen lesiones
vesiculares dolorosas en la boca, que pueden afectar regin peribucal, paladar duro y blando,
enca, lengua y labios. Las vesculas se ulceran y provocan gran dolor. Por ltimo las micoticas,
la ms frecuente la causada por Cndida albicans, usualmente asintomtica aunque puede
haber ardor al contacto con alimentos cidos. La forma ms frecuente es pseudomembranosa
(muguet oral) que son placas blancas de aspecto cremoso sobre una mucosa eritematosa, que
desprenden con facilidad con una gasa, muy frecuente en lactantes. Por ltimo la queilitis
angular que son lesiones localizadas en las comisuras labiales favorecidas por la maceracin
local; es una placa eritematosa, con fisuracin y formacin de costras superficiales
acompaadas de quemazn y dolor con la apertura bucal

TRAUMA DENTOALVEOLAR
Es una lesin traumtica que puede afectar el diente y las estructuras de soporte que lo
rodean, como consecuencia de un impacto violento. Los sntomas y signos van desde dolor,
inflamacin, impotencia funcional, sangrado o hemorragias, desplazamiento de piezas
dentarias, deformacin de arcada y prdida de tejidos. Las estadsticas internacionales
muestran que entre el 4 y el 30% de todos los nios han sufrido algn traumatismo en los
dientes anteriores. La edad ms frecuente es 2 a 3 aos y de 6 a 8 aos. La lesin ms
frecuente en la denticin permanente es la fractura coronaria con un 51,9%. La luxacin es la
lesin ms frecuente en la denticin temporal con un 27,8%. La causa ms frecuente es la
cada en un 35% y la cada de bicicleta con un 18% en los permanentes y en los nios con
dientes temporales la cada y el golpe contra objeto. El lugar ms frecuente es la calle 45%,
colegio 34% en los permanentes y la casa en los nios con temporales.

7.1 COMO EVALUAR LA SALUD BUCAL DEL NIO O LA NIA

PREGUNTAR:
Tiene dolor en algn diente? Tiene dolor en la boca?
Pregunte si existe dolor, si este es intenso de inicio sbito y permanente o si lo desencadena
un estmulo como el calor, el fro, el cido; si el dolor est localizado en una pieza dental, es
difuso, compromete encas, lengua, paladar y desde cuando presenta el dolor. El dolor de la
cavidad bucal requiere una valoracin estricta ya que puede llevar a inapetencia y
deshidratacin, algunos son la fase inicial de una infeccin que puede llegar a comprometer al
nio.

Ha presentado algn trauma en la cara o la boca?
Como en todos los traumas debe conocerse el mecanismo del trauma, hace cuanto tiempo fue
el trauma, descartar compromiso mayor a nivel de columna cervical, articulacin
temporomandibular y compromiso facial. Cuando se ha descartado compromiso fuera de la
cavidad bucal puede observarse la cavidad y evaluar el compromiso y la urgencia o
emergencia del tratamiento. Recuerde siempre que la boca es un sitio frecuente de trauma en
de odo, de garganta y luego EVALUAR LA SALUD BUCAL

EVALUE LA SALUD BUCAL DE TODAS LAS NIAS Y LOS NIOS
PREGUNTAR
Tiene dolor en algn diente?
Tiene dolor en la boca?
Ha presentado algn
Trauma en cara o boca?
Tienen los padres o los
hermanos del nio caries?
Quin cepilla los dientes del
nio?
Utiliza seda dental?
Cuntas veces al da cepillan
los dientes del nio?
Cundo fue la ltima consulta
con el odontlogo?
Usa bibern?

OBSERVAR Y PALPAR:
Inflamacin dolorosa del labio que no
involucra surcos
Enrojecimiento e inflamacin localizada o
deformacin del contorno de la enca
Exudado purulento en enca
Caries cavitacionales
Edema y eritema de encas con o sin
sangrado
Vesculas, ulceras o placas en labios, encas,
lengua y/o paladar
Presencia de manchas blancas o cafs en los
dientes
Presencia de placa bacteriana
Si hay antecedente de trauma observar:
Infraccin y/o fractura coronaria
Fractura de corona y raz
Contusin del diente
Subluxacin del diente
Luxacin del diente
Avulsin del diente

CLASIFICAR
los nios maltratados, pero tambin es uno de las localizaciones ms comunes de trauma en
los nios.

Cambio de color por necrosis pulpar Absceso posterior a trauma

Tienen los padres o los hermanos del nio caries?
La caries no es una enfermedad que se herede, pero mientras no existan unos hbitos
adecuados de higiene bucal en los padres, la caries seguir siendo una enfermedad familiar.
La historia familiar de cares en la actualidad, orienta al cuidado e higiene que los padres
tienen de la boca del nio.

Quin cepilla los dientes del nio?
El nio menor de 7 aos no est en capacidad de realizar una adecuada higiene de su boca,
puede realizarse una higiene compartida, pero siempre requiere la supervisin y revisin de
los padres.

Utiliza seda dental?
El diente tiene 5 caras, si nicamente se limpia con cepillo la superficie superior y la cara
externa e interna y no las caras laterales, existe riesgo de caries, las caras laterales requieren
de seda para su higiene, pregunte a los padres si utilizan regularmente seda y como.

Cuntas veces al da cepillan los dientes del nio?
Aunque sera ideal el lavado de los dientes despus de cada comida, el mnimo aceptable sera
un adecuado cepillado de dientes 2 veces al da, teniendo gran importancia el cepillado de la
noche.

Cundo fue la ltima consulta con el odontlogo?
Todo nio debe tener una valoracin odontolgica cada 6 meses como mnimo, la cual sirve
para educacin y medidas preventivas, profilaxis y tratamiento adecuado de los problemas
que afectan los dientes.

Usa bibern?
El bibern especialmente el que utilizan los nios para dormir se acompaa de mantener una
carga de azcar en la noche en contacto con los dientes, lo que favorece la cares.

OBSERVAR Y PALPAR:
Inflamacin dolorosa del labio que no involucra surco
El absceso dentoalveolar agudo puede y extenderse al tejido celular subcutneo. En la fase
inicial se observar asimetra facial y la zona comprometida evidenciar signos de infeccin.
Cuando la infeccin se extiende an ms se presenta la celulitis que es la forma ms severa, la
cual no se trata en este captulo, porque estos pacientes estn spticos y sern remitidos al
evaluar al nio con fiebre.

Enrojecimiento e inflamacin dolorosa localizada o deformacin del contorno de la enca
Cuando la infeccin se extiende ms all del pice dentario se labra un trayecto a travs de los
espacios medulares del hueso maxilar, acumulndose bajo el periostio y constituyndose el
absceso subperistico. Como el periostio es inextensible y muy inervado, la sintomatologa es
alarmante, con dolor espontneo que se exacerba con la palpacin vestibular, lingual o
palatina. Hay edema facial con asimetra facial, pero con piel de aspecto normal, puede haber
fiebre y adenopatas. Como el periostio es inextensible, el absceso subperistico es un
proceso rpido donde la coleccin purulenta se rompe y se vaca bajo la mucosa,
convirtindose en el absceso submucoso. Disminuye el dolor, el edema y la sintomatologa. Se
observa fcilmente a la inspeccin una zona de inflamacin, que se observa roja oscura y en
ocasiones se trasparenta la coleccin purulenta contenida bajo ella y se observa rojo
amarillenta o blanquecina.

Exudado purulento en la enca
Cuando el absceso mencionado arriba no se trata, la coleccin de pus rompe la mucosa y se
produce el vaciamiento en forma espontnea haca la cavidad bucal, establecindose una
fstula mucosa.


Edema y eritema de encas con o sin sangrado
La gingivitis clnicamente se manifiesta por la presencia de edema y eritema en la enca, que
puede tener o no sangrado fcil. La enca enrojecida y edematosa de la gingivitis bacteriana se
observa usualmente en el borde de la enca que entra en contacto con la placa bacteriana la
Son cavidades que se forman por la prdida
de estructura dentaria. Cuando se
encuentran en estado avanzado y son
mltiples son el resultado de una falla en
higiene, manejo en casa, controles
odontolgicos y manejo odontolgico.

cual es la causante. En la gingivitis herptica se observa inflamacin de encas y mucosa oral
antes de la aparicin de las lesiones vesiculares.

Vesculas, lceras o placas en labios, encas lengua y/o paladar
Dependiendo de la etiologa de la gingivitis y/o estomatitis se puede encontrar al observar la
mucosa oral lesiones vesiculares que posteriormente se ulceran en la gingivoestomatitis
herptica. Las infecciones micticas se manifiestan por placas de aspecto cremoso sobre la
mucosa eritematosa que desprenden fcilmente con una gasa.

Manchas blancas o cafs en los dientes
Las manchas blancas o cafs que se observan en los dientes pueden ser producidas por la
presencia de caries, hipoplasias o hipomaduracin del esmalte. Cuando hay exceso de placa
bacteriana y al limpiarla o removerla en la misma zona existe una mancha blanca opaca lo
ms seguro es que sta sea una cares en estado inicial o cares de mancha blanca. En zonas
de deficiencia de cepillado donde no se remueve la placa existe los cidos que quedan entre la
placa y el diente lesionan el esmalte y es el inicio de la caries. Las manchas cafs pueden ser
caries, hipomaduracin, tincin o calcificaciones. Algunas veces ya no son una caries activa,
sino un proceso crnico donde se forma una dentina terciaria de proteccin. Corresponde al
odontlogo diferenciar entre todas estas patologas.

Placa bacteriana

Si hay antecedente de trauma:

El cmo, cundo y dnde se produjo el trauma y el tiempo trascurrido, da informacin sobre la
necesidad de tratamiento urgente y el grado de contaminacin de las heridas. Se debe
inspeccionar las partes blandas (labios, mejillas, mucosa alveolar, paladar y lengua). Revisar
todas las piezas dentarias y periodontales, as como las estructuras seas, vigilando asimetras,
deformidades, heridas abiertas y fracturas. Debe realizarse una palpacin de cada diente para
percibir su movilidad en caso de fracturas radiculares y subluxaciones. La percusin provoca
dolor en los dientes afectados por el traumatismo.

En los traumatismos podemos encontrar:
E Lesiones de tejidos dentales:
- Infraccin coronaria, limitada al esmalte, sin prdida de sustancia ni separaciones de
fragmentos.
- Fractura de corona, que afecta al esmalte y a la dentina y pueden ser complicadas
(exposicin pulpar) o no.
- Fractura de corona y raz, que afecta al esmalte, dentina y cemento radicular. Son
complicadas cuando en su trayecto dejan expuesta la pulpa.
- Fractura de raz, puede haber hemorragia y/o edema gingival.
E Lesiones de tejidos periodontales:
- Contusin: lesin de un pequeo nmero de fibras del ligamento periodontal sin
movilidad ni desplazamiento del diente.
- Subluxacin: existe movilidad del diente sin desplazamiento del mismo.
- Luxacin: se caracteriza por movilidad y desplazamiento del diente, que segn su
direccin pueden ser intrusivas (luxacin hacia dentro), extrusivas (luxacin haca
fuera) o laterales (desplazamiento en varas direcciones: facial, lingual, lateral).
- Avulsin: separacin total del diente por lesin de todas las fibras periodontales.
Representa el 10% de los traumatismos dentarios, siendo los incisivos centrales
La OMS define la placa bacteriana como aquella
entidad organizada proliferante, enzimticamente
activa, que es el agente etiolgico fundamental en la
gnesis de la caries y la enfermedad periiodontal. Es
una sustancia firme, adherida al diente de color
blanco amarillento que a travs de las sustancias que
produce permite la invasin de los grmenes a los
tejidos vecinos.

Todo trauma que compromete la cavidad bucal debe ser
valorado por odontologa, si compromete dientes
temporales debe tenerse en cuenta que se puede
afectar el diente permanente en formacin, adems
pueden aparecer posteriormente secuelas en el
momento de la erupcin del diente permanente. Los
dientes permanentes avulsionados son una verdadera
urgencia y deben reimplantarse.

superiores los dientes ms afectados. Es una verdadera urgencia si ocurre en un
diente permanente.

7.2 CLASIFICAR LA SALUD BUCAL DE LA NIA Y EL NIO

Existen 5 posibles clasificaciones para la evaluacin de la salud bucal del nio y la nia. La ms
grave de ellas, que es la celulitis a nivel de cuello de origen dentario no se trata en ste captulo
porque se trata de un nio febril txico, ya evaluado en la seccin del nio con fiebre.

ENFERMEDAD DENTAL GRAVE
TRAUMATISMO BUCODENTAL
GINGIVITIS Y/O ESTOMATITIS
ALTO RIESGO DE CARIES
BAJO RIESGO DE CARIES

involucra surcos
deformacin de contorno de la enca
Presencia de exudado purulento
Dolor dental

ENFERMEDAD
DENTAL GRAVE
Remitir URGENTEMENTE para tratamiento por
odontologa en las siguientes 24 horas
Iniciar antibitico oral si hay absceso segn
recomendacin
Tratar el dolor

Antecedente de trauma en cara y uno de los
siguientes:
Fractura de corona y/o raz
Contusin del diente
Luxacin del diente
Avulsin del diente

TRAUMATISMO
BUCODENTAL
Tratar el dolor con Acetaminofn
Dieta lquida
Manejo inmediato de avulsin de diente
sangrado
Vesculas, lceras o placas en labios,
encas, lengua y/o paladar

GINGIVITIS Y/O
ESTOMATITIS
Manejo tpico de las lesiones
Signos de alarma para regresar de inmediato
Control en 2 das si no mejora
Control por odontologa
Presencia de manchas blancas o cafs
Inadecuados hbitos de higiene bucal:
- Los padres no cepillan los dientes del
nio
- No utilizan seda dental
- No consulta a odontologa en los ltimos
6 meses
- Uso de bibern nocturno
Historia personal o familiar de caries

ALTO RIESGO
DE CARIES
Ensear hbitos de higiene bucal y adecuada
alimentacin
Remitir a consulta odontolgica en los siguientes
15 das
Control en un mes para evaluar si se corrigieron
hbitos
Medidas preventivas
Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo
No cumple criterios para clasificarse en las
anteriores

BAJO RIESGO
DE CARIES
Felicitar al nio y la madre
Recomendacin de hbitos adecuados de higiene
bucal y adecuada alimentacin
Control por odontlogo cada 6 meses

El nio clasificado como ENFERMEDAD DENTAL GRAVE, tiene un absceso dentoalveolar o caries
cavitacionales o dolor agudo en alguna pieza dental, requiere manejo urgente por odontopediatra
u odontologa, se debe iniciar antibitico si es un absceso, manejo de la fiebre y el dolor.

El nio con antecedente de traumatismo bucodental debe ser referido para manejo urgente por
odontopediatra u odontlogo, se deben descartar lesiones mayores, manejar adecuadamente la
avulsin dentaria y dar tratamiento para dolor, mientras la consulta con odontologa, si sta
demora lagunas horas, mantenga al nio con dieta lquida.

La inflamacin y eritema de encas y la aparicin de vesculas, lceras o placas en labios, encas,
lengua o paladar se clasifica como GINGIVITIS Y/O ESTOMATITIS. Deben ser manejados y
controlados a los 2 das por pediatra y controlados por odontologa, ya que parte de estos
problemas son secundarios a la presencia de placa bacteriana que requiere manejo odontolgico.
Deben manejarse tpicamente las lesiones y el dolor. Recomiende medidas preventivas
adecuadas y signos de alarma para regresar de inmediato.

Se clasifica como ALTO RIESGO DE CARIES, al nio con presencia de manchas blancas o cafs o de
placa bacteriana, y aquel con hbitos de higiene inadecuados como, no cepillado de dientes por
los padres, no uso de seda dental, no control en los ltimos 6 meses al odontlogo, uso de bibern
e historia de caries en padres y hermanos. El nio requiere valoracin por odontlogo u
odontopediatra en los siguientes 15 das, enseanza sobre hbitos de higiene, control en consulta
mdica en el siguiente mes para evaluar resultados y cambios en los hbitos inadecuados,
medidas preventivas y asegurar consulta de crecimiento y desarrollo.

El nio que no cumple criterios para estar en ninguna de las clasificaciones anteriores, es decir, no
hay enfermedad dental grave, no hay historia de trauma, no tiene gingivitis ni estomatitis, no hay
caries incipientes ni manchas, ni placa bacteriana y tiene adecuados hbitos de higiene bucal se
clasifica como BAJO RIESGO DE CARIES. Felicite a la madre, recomiende adecuados hbitos,
medidas preventivas y control odontolgico cada 6 meses.
GINGIVITIS Y/O ESTOMATITIS
BAJO RIESGO DE CARIES

EJERCICIO
A continuacin encuentra la cavidad bucal de algunos nios que asistieron a consulta, describa sus
hallazgos y clasifique su estado de la salud bucal.

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8. EVALUAR EL CRECIMIENTO DEL NIO Y LA NIA

La promocin de una alimentacin saludable y de una buena actividad fsica en los nios no
solamente contribuye a mejorar su salud mental, social y fsica, sino adems a optimizar el
bienestar del nio y su potencial habilidad de aprendizaje y proporciona las bases para mejorar la
salud a travs del curso de la vida. Al promocionar la salud, la alimentacin ayuda a prevenir
estados de desnutricin y de deficiencias nutricionales de macro y micronutrientes as como, a
reducir el riesgo de enfermedades crnicas degenerativas relacionadas con la dieta, tales como
enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2, cncer, obesidad y osteoporosis, aumentando as la
expectativa de vida, en trminos tanto de tiempo de supervivencia como de calidad de vida. Por
esta razn, son de vital importancia todos los esfuerzos y programas dirigidos hacia el logro de una
alimentacin segura y de hbitos de comida saludable.

Cada vez son ms frecuentes los problemas de malnutricin, entendiendo como malnutricin los
problemas tanto por dficit como por exceso: la desnutricin y la obesidad.

Este captulo describe la forma de evaluar el crecimiento en los nios, y permite por lo tanto
detectar signos de desnutricin severa para referir de inmediato al nio a un hospital, de
desnutricin aguda y crnica para establecer actividades de tratamiento y seguimiento, tambin
permite detectar el sobrepeso en fases tempranas y tratar la obesidad e interpretar las medidas
generales de peligro; preguntar sobre tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problemas de
odo, garganta, salud bucal y luego clasificar el CRECIMIENTO

EN SEGUIDA, EVALUAR Y CLASIFICAR EL CRECIMIENTO:
PREGUNTAR:
Cul fue la edad gestacional?
Fue embarazo mltiple?
Cunto peso y midi al nacer?
Ms adelante en el captulo de ACONSEJAR, usted preguntar sobre la forma como
se est alimentando el nio en este momento, el tiempo de lactancia materna y las
caractersticas de la alimentacin complementaria.

OBSERVAR Y PALPAR:
Observar cmo es la apariencia del nio
Determinar si hay emaciacin
Verificar si hay edema en ambos pies
En el nio menor de 2 aos:
Determinar el peso para la edad
Determinar la talla para la edad
Determinar el peso para la talla
Determinar IMC
Determinar la tendencia del peso

CLASIFICAR
En el nio de 2 a 5 aos:
Determinar peso para talla
Determinar talla para edad
Determinar ndice masa corporal

de peso, talla e indicie de masa corporal para detectar oportunamente una alteracin en el
crecimiento y aconsejar adecuadamente a la madre segn la evaluacin del estado nutricional.
Mantener un peso corporal adecuado desde edades tempranas indudablemente va a prevenir en
gran medida la aparicin de muchas enfermedades.

8.1 DEFINICIN DE LA DESNUTRICIN

La desnutricin es una enfermedad compleja que afecta sistemticamente las funciones orgnicas
y psicosociales de las personas que la padecen; desde el punto de vista orgnico se caracteriza por
un deterioro de la composicin corporal, producto de un balance energtico y/o proteico
negativo, ya sea por una alimentacin inapropiada o por una utilizacin defectuosa de los
nutrientes por parte del organismo; esta patologa se asocia a cambios fisiolgicos, bioqumicos e
inmunitarios que disminuyen la capacidad de respuesta del individuo a diferentes enfermedades y
le afectan de manera irreversible su inteligencia, su capacidad cognitiva. No se desnutren
nicamente los msculos, huesos y piel; tambin se afecta de manera importante el cerebro del
nio, especialmente en el menor de 2 aos. Desnutricin no es solo bajo peso y baja talla.

La desnutricin se manifiesta por prdida o falta de progreso en el peso y la talla, el peso puede
llegar a ser inferior a lo normal hasta el extremo de autoconsumirse las reservas grasas y proteicas
estructurales del organismo. La desnutricin afecta principalmente al nio menor de cinco aos,
quien por su rpido crecimiento, tiene requerimientos nutricionales ms elevados, especficos y,
en muchas ocasiones, difciles de satisfacer; agravado por el hecho de que los nios dependen de
terceras personas para su alimentacin, quienes a veces no tienen los recursos ni los
conocimientos necesarios para proporcionrsela de la manera ms adecuada.

En sntesis, la desnutricin es una problemtica condicionada por diferentes factores orgnicos,
psicosociales, econmicos y ambientales, por lo tanto el tratamiento y el seguimiento debe ser de
carcter integral, interdisciplinario, interinstitucional e intersectorial.

Factores de riesgo asociados a la desnutricin infantil:

En el cuadro 1 se describen los principales factores de riesgo que se han encontrado asociados a la
desnutricin en Colombia, principalmente a la desnutricin infantil, los cuales se han clasificado en
seis categoras: socioeconmicos, ambientales, biolgicos, nutricionales, psicosociales y
comportamentales y, otros.

Factores de riesgo asociados a la desnutricin en Colombia. Ministerio de Salud, 2000.

Factores de riesgo

Caractersticas

Socioeconmicos Consumo limitado por el bajo nivel de ingresos
Limitacin en la disponibilidad de los alimentos
Escasa escolaridad de los padres.
Aislamiento social.
Alto crecimiento demogrfico.
Estructura de edades de la poblacin.
Ambientales Falta en el suministro de agua potable.
Servicios higinicos inadecuados.
Alcantarillado insuficiente.
Falta de eliminacin de desechos slidos y lquidos.
Biolgicos Prematuridad, bajo peso al nacer
Defectos congnitos (labio leporino, paladar hendido)
Defectos genticos (sndrome de Down, fenilcetonuria)
Enfermedades crnicas.
Infecciones gastrointestinales: Diarreas frecuentes que se acompaan de
reduccin del apetito, del consumo de alimentos y de la absorcin de
nutrientes
Ciruga gastrointestinal, traumatismo.
Dilisis renal
Problemas dentarios
Disminucin de la capacidad fsica para comprar alimentos o preparar una
comida.
Nutricionales Abandono de la lactancia materna exclusiva antes de los seis meses de edad
Inicio de la alimentacin complementaria antes del segundo mes o despus
del noveno mes de vida.
Inclusin temprana e inadecuada de sucedneos de la leche materna y otros
alimentos
Hbitos alimentarios: creencias y costumbres alimentarias inadecuadas
Trastornos de la alimentacin caracterizados por el rechazo a comer, anorexia
o bulimia
Alergias alimentarias reales o imaginarias
Ignorancia sobre una buena nutricin o la preparacin adecuada de los
alimentos.
Psicosociales y
comportamentales
Las perturbaciones emocionales, donde se observan casi todos los tipos de
trastornos psicolgicos, incluidos la ansiedad, la culpa, la frustracin, la
depresin y los sentimientos de rechazo y vulnerabilidad.
Trastornos mentales
Alcoholismo, tabaquismo y consumo de sustancias psicoactivas.
Otros Medicamentos que afectan la ingestin de alimentos, la absorcin, utilizacin
o eliminacin de nutrientes (quimioterapia, esteroides, catablicos,
estrgenos, etc.)

Cmo es la apariencia del nio: Cuando se va a evaluar el crecimiento de un nio tenga en cuenta
su observacin sobre la apariencia del nio antes de las mediciones, usted podr observar a un
nio: Excesivamente flaco, delgado pero saludable, normal, con ms grasa y tejido muscular o con
grasa excesiva. La observacin de la apariencia del nio es til, sin embargo son las mediciones
graficadas en curvas de peso para la longitud/talla y el IMC para la edad las que indicaran
objetivamente como se encuentra el crecimiento del nio, pero analizndolas a travs del tiempo,
no slo como mediciones aisladas.

A continuacin se hace una descripcin de los tipos de malnutricin, comenzado por los que
idealmente no deberamos ver, es decir, los extremos.

FORMAS GRAVES DE DESNUTRICIN PROTEICO ENERGTICA (DPE)

MARASMO KWASHIORKOR
8.2 MARASMO

La palabra Marasmo viene de una palabra griega que significa consumirse. El marasmo
nutricional puede aparecer en cualquier edad, desde la primera infancia hasta edad avanzada;
tiene su principal causa en una insuficiente ingesta de energa (caloras). Los casos infantiles ms
graves aparecen en los menores de dos aos; los cuales presentan emaciacin muscular
generalizada y la ausencia de grasa subcutnea dan la apariencia de ser solo piel y huesos. Los
pacientes con marasmo tienen un peso para la talla menor de menos 3 DE (60% menos del peso
esperado para su talla) y, los nios muestran un marcado retraso en su crecimiento longitudinal y
en su desarrollo. Su pelo es quebradizo y se desprende fcilmente. Los pacientes se muestran
apticos pero usualmente estn conscientes y con una mirada de ansiedad.

Algunos pacientes presentan anorexia, mientras que otros presentan un hambre voraz, pero
raramente toleran cantidades grandes de alimentos y vomitan fcilmente. El estreimiento es
frecuente, pero tambin pueden tener diarrea; adems las gastroenteritis agudas, deshidratacin,
infecciones respiratorias y lesiones oculares por hipovitaminosis A, son complicaciones frecuentes.

OBSERVAR, si hay emaciacin

Un nio con emaciacin (enflaquecimiento extremo de
trax, brazos, muslos o cara mejillas hundidas) tiene
marasmo. El nio presenta este signo si est muy
delgado, no tiene grasa y parece como si solo tuviera
piel y huesos. Algunos nios son delgados pero no
tienen emaciacin. Este paso de la evaluacin le
ayudar a reconocer a los nios con emaciacin que
necesiten tratamiento y referencia urgente a un
hospital.

Para poder observar si existe emaciacin, desvista al nio. Observe si hay atrofia muscular en
hombros, brazos, nalgas y piernas. Observe si se ve fcilmente el contorno de las costillas. Observe
las caderas; tal vez se vean pequeas si se las compara con el trax y el abdomen.

Obsrvelo de perfil a fin de determinar si no tiene grasa en las nalgas. Cuando la atrofia es
extrema, la piel presenta numerosos pliegues en las nalgas y los muslos de modo tal que el nio da
la impresin de estar usando pantalones demasiado anchos y cados.

El rostro de un nio con emaciacin puede aun parecer normal y el abdomen quiz est grande o
distendido.

8.3 KWASHIORKOR O DESNUTRICIN EDEMATOSA

La palabra Kwashiorkor viene de un dialecto africano Ga (original de Costa de Ghana), que significa
"la enfermedad de los nios destronados o destetados, cuando nace el siguiente beb. Es decir,
ante condiciones de escasez de alimentos, la lactancia materna lograba mantener el estado
nutricional pero al nacer el siguiente nio que por supuesto era lactando, el primero entraba a una
situacin de dficit ya que su alimentacin se basaba en maz exclusivo. Esta forma grave de

desnutricin, se explica por una alimentacin basada en carbohidratos principalmente y pobre en
protenas de alto valor biolgico y micronutrientes. Se observa principalmente en los primeros
dos aos de vida, en lactantes destetados, alimentados con muy poca leche y con base en coladas
de harinas vegetales y en nios preescolares con una alimentacin similar.

El edema, caracterstica fundamental del Kwashiorkor, es la manifestacin clnica de la expansin
del lquido extracelular no vascular, es decir, del lquido intersticial. Histricamente, se le ha
atribuido a la hipoalbuminemia, pero actualmente se sabe que sta no era la nica causa y que el
edema puede ser multifactorial. Segn la ley de Starling, el edema se desarrolla por disminucin
en la presin onctica intravascular, por aumento de la presin hidrosttica, por aumento en la
permeabilidad vascular o por una mezcla de ellas; en el Kwashiorkor encontramos las tres
situaciones.

Primero, es muy clara la relacin entre hipoalbuminemia (propia de los desnutridos) y edema,
explicada por la disminucin de la presin onctica y por lo tanto salida de lquido al intersticio.
Adems, el nio con Kwashiorkor tiene una disminucin en el gasto cardiaco que se traduce en
disminucin en la tasa de filtracin glomerular lo cual lleva aumento en la produccin de renina y
por lo tanto, en los niveles de angiotensina y aldosterona. El resultado es aumento en la
reabsorcin de sodio y aumento en la excrecin de potasio. La retencin de sodio lleva a
expansin del lquido extracelular y como consecuencia, a edema. La disminucin en el nmero y
calidad de las bombas de sodio-potasio-ATPasa que sucede por el dficit proteico, lleva a permitir
que gran parte del sodio se mantenga en el espacio intracelular y permite prdida del potasio al
LEC, el cul luego se pierde va urinaria.

Adicionalmente, en estos nios existe una alteracin metablica celular, en la cual se conjugan
varios factores como aumento de las noxas (infecciones), aumento en la produccin de radicales
libres (favorecido por altos niveles de hierro y ferritina), una disminucin en la dieta de factores
protectores de radicales libres (antioxidantes: vitamina A, E y C, as como, cidos grasos esenciales
poli-insaturados) y un dficit de glutatin. Entonces, se crea una prdida del balance entre
radicales libres y antioxidantes, que lleva a que los primeros se acumulen en las clulas y
produzcan dao de membranas celulares principalmente del endotelio vascular, aumentando la
permeabilidad capilar lo que permite el paso de lquido del espacio vascular al espacio intersticial.

En sntesis, en la fisiopatologa del edema del Kwashiorkor, se conjugan los tres elementos de la
ley Starling, el aumento de la presin hidrosttica intravascular (retencin de sal y agua
aumentada con prdida de potasio, por hiperreninemia), disminucin de la presin onctica
intravascular (hipoalbuminemia) y aumento en la permeabilidad capilar (dao oxidativo por
desbalance de radicales libres/antioxidantes).

El edema es caractersticamente depresible e indoloro, usualmente en pies y piernas, pero que en
casos graves se extiende a perineo, abdomen, extremidades superiores y cara. Con frecuencia los
pacientes tienen lesiones en las reas edematizadas sujetas a presin continua (nalgas y espalda) o
irritacin constante (perineo y muslos).

La piel puede estar eritematosa y brillante en la regin edematizada, con zonas que presentan
resequedad, hiperqueratosis e hiperpigmentacin. La epidermis se desprende en grandes escamas
que dejan al descubierto tejidos con una superficie que se infecta fcilmente. La grasa subcutnea
se observa en gran parte del cuerpo, puede haber cierta emaciacin muscular. El pelo es seco,
quebradizo, sin brillo normal y, se desprende fcilmente. El pelo rizado se puede volver liso y su
color usualmente se torna caf mate, rojizo o blanquecino amarillento. Cuando hay periodos de
mala ingestin proteica, que alternan con periodos de ingestin relativamente buena, el pelo se
puede manchar con franjas decoloradas alternando con franjas de pelo normal, lo que constituye
el llamado "signo de bandera".

La prdida de peso, corregida por el peso del edema, usualmente no es tan grave como el
marasmo. La talla puede ser normal o con cierto retraso en el crecimiento, dependiendo de la
enfermedad actual o de la historia nutricional del paciente. Por esto, puede ser comn que el nio
tenga un ndice de peso para la talla normal o incluso, aumentado dependiendo del grado de los
edemas.

Los pacientes pueden estar plidos, con las extremidades fras y cianticas. Usualmente son
apticos, irritables, lloran fcilmente y muestran una expresin de sufrimiento o de tristeza. Es
frecuente que tengan gran anorexia, que muchas veces obliga a alimentarlos a travs de una
sonda nasogstrica, vmitos postprandiales y diarrea ms o menos profusa. Estas condiciones
mejoran o desaparecen sin tratamiento especfico, a medida que la recuperacin nutricional
progresa. Generalmente tienen hepatomegalia con bordes blandos y redondeados debido a la
infiltracin severa de grasa en el hgado. El abdomen frecuentemente es protuberante debido a
distensin gstrica y de las asas intestinales. El peristaltismo intestinal es regular.

En el Kwashiorkor se pueden ver las mismas complicaciones que en el marasmo, pero la diarrea,
infecciones respiratorias e infecciones cutneas ocurren con mayor frecuencia y suelen ser ms
graves.

OBSERVAR Y PALPAR para determinar si hay edema en ambos pies
El edema se produce cuando se acumula gran cantidad de lquido en los tejidos, los cuales se
observan hinchados o tumefactos. Observe y palpe para determinar si el nio tiene edema. Utilice
su dedo pulgar para presionar suavemente por unos pocos segundos en el lado superior de cada
pie. El nio tiene edema si le queda una marca en el pie cuando usted levanta su pulgar.

8.4 DESNUTRICIN GRAVE MIXTA (KWASHIORKOR MARASMTICO)

Esta forma de desnutricin proteicoenergtica edematosa tiene una combinacin de
caractersticas clnicas de Kwashiorkor y de marasmo. Las principales son el edema del
Kwashiorkor, con o sin lesiones de la piel y, la emaciacin muscular y reduccin de grasa
subcutnea, caractersticas del marasmo. Cuando el edema desaparece al inicio del tratamiento, el
paciente toma un aspecto marasmtico.

8.5 OBESIDAD

El amplio reconocimiento de la epidemia creciente de alcance mundial del sobrepeso y la obesidad
y de sus enormes implicaciones en su consecuente comorbilidad, exige el aumento constante de
todas las estrategias posibles y esfuerzos para su prevencin y para identificar tempranamente la
excesiva ganancia de peso en el nio

La obesidad en los nios y los adolescentes representa un alto factor importante de riesgo de
obesidad en la vida adulta con graves consecuencias, bien conocidas en morbilidad asociada. En
los nios y jvenes los riesgos somticos tambin son evidentes como podemos ver en la
siguiente tabla.

RIESGOS SOMATICOS DE LA OBESIDAD INFANTIL
Enfermedad cardiovascular
Hipertensin
Hiperlipidemia
Resistencia a la insulina
Diabetes mellitus tipo 2
Pseudo-tumor cerebral
Apnea del sueo
Esteatosis heptica
Deslizamiento epifisiario
Colelitiasis
Osteoartritis
Irregularidades menstruales
Riesgo de depresin y baja de la autoestima
Disminucin global en la calidad de vida

Por las consideraciones previas y ante los mltiples fracasos de la terapia en la obesidad ya
instaurada, la prevencin en poblacin vulnerable y la deteccin temprana del aumento excesivo
de peso, son claves y los programas de salud deben estar encaminados hacia este fin.
Hbitos de vida saludable que incluyen cambios de hbitos alimentarios hacia una alimentacin
saludable y aumento del nivel de actividad fsica en los periodos crticos de desarrollo de la
obesidad, son puntos esenciales del xito en su prevencin.

PERIODOS CRITICOS DE AUMENTO DE RIESGO DE OBESIDAD
Epidemiolgicamente se han sugerido tres perodos crticos relacionados con el aumento del
riesgo de obesidad en la infancia y de obesidad y morbilidad asociada en la edad adulta cuyo
anlisis puede ser usado para el entendimiento de los factores que causan la ganancia de peso y a
su vez para la prevencin de la obesidad en poblaciones vulnerables. Estos periodos son:
1. Periodo fetal e infancia temprana.
2. Rebote adiposo (de los 5 a los 7 aos).
3. Adolescencia.

Perodo fetal e infancia temprana
La evidencia de que los riesgos de sufrir enfermedades crnicas se originan en la vida fetal y
persisten hasta la vejez es cada vez mayor. El mecanismo por el cual se producen estos efectos ha
sido denominado programacin fetal y se establece como una agresin in tero, conduce a
una programacin anormal del desarrollo de rganos y aparatos que se manifestar en etapas
tardas de la vida.

El sobrepeso y la obesidad materna se asocian tambin con sobrepeso en la edad infantil y con
obesidad en la vida adulta. Otras exposiciones que ocurren durante la vida fetal pueden tener
efectos sobre la aparicin posterior de obesidad, es as como varios estudios han documentado la
asociacin entre el tabaquismo durante el embarazo y el sobrepeso en la infancia.

El peso del recin nacido y la alimentacin en esta etapa tienen influencia en el exceso de peso
durante la infancia y la adolescencia. La situacin metablica ms adversa relacionada con la
incidencia posterior de obesidad, la presentan nios con retardo de crecimiento intrauterino que
tienen un rpido y excesivo aumento de peso durante la infancia temprana. La evidencia
disponible indica que el peso del recin nacido y la alimentacin en la infancia temprana tienen
influencia en el sobrepeso durante la infancia y la adolescencia

Otro factor que favorece la mayor ganancia ponderal es el aumento en la ingesta proteica en los
lactantes alimentados con frmula y en aquellos en los que hay una introduccin precoz de la
alimentacin complementaria. La introduccin temprana de alimentos complementarios antes
de los 6 meses de vida, favorece mayor ganancia ponderal en los lactantes y adems se
correlaciona con una menor duracin de la lactancia materna.

Rebote adiposo.
Normalmente, las cifras del IMC disminuyen a partir del primer ao de vida hasta los 5 o 6 aos de
edad en que aumentan de nuevo. A este aumento del IMC se le denomina rebote adiposo.
Numerosos estudios han relacionado el adelanto de ste con el desarrollo de obesidad.

Adolescencia.
Esta es otra de las etapas de riesgo; la probabilidad de que un nio obeso se convierta en adulto
obeso aumenta del 20 % a los 4 aos a un 80 % en la adolescencia. Un aspecto fundamental en la
adolescencia que tiene incidencia en el desarrollo de obesidad es la adquisicin de hbitos
inadecuados que tienden a persistir a lo largo de la vida con su consecuente comorbilidad.
DIAGNOSTICO TEMPRANO
La evaluacin rutinaria de los hbitos de alimentacin y de actividad fsica y la deteccin temprana
de una excesiva ganancia de peso en relacin con su crecimiento linear, son esenciales a travs de
la infancia. A cualquier edad, debe detectarse el aumento en la velocidad de ganancia de peso en
relacin con el crecimiento lineal y subyacentemente se deben averiguar sobre los factores
predisponentes. El seguimiento longitudinal del ndice de Masa Corporal en el nio es una
herramienta til y permite detectar tempranamente cualquier cambio significativo en el patrn
de crecimiento (Por ej. Ubicacin en desviaciones estndar mayores de peso para la edad o IMC)
y tomar las medidas necesarias en trminos de orientacin al nio y la familia hacia hbitos
saludables de alimentacin y actividad fsica antes de que el nio este en sobrepeso severo

Aunque la evidencia actual es muy limitada, es probable que una gua o tratamiento de
intervencin anticipado antes de que la obesidad llegue a ser severa sea ms exitosa.

8.6 NUEVOS PATRONES DE CRECIMIENTO INFANTIL, OMS 2006

Una grfica de crecimiento es uno de los instrumentos ms importantes de la consulta de nios.
Es igual de importante que utilizar el fonendoscopio y el otoscopio. El crecimiento debe evaluarse
en cada consulta del nio. El nio est en crecimiento constante, por lo tanto si est creciendo
quiere decir que su estado de salud es bueno. La talla es un gran indicador del estado de salud,
ms que el peso, sin embargo, la mayora de intervenciones nutricionales se dirigen a la ganancia
de peso, en lugar de encaminarse a mejorar el estado nutricional del nio de forma integral.

Siendo tan importantes los datos de peso y talla, se deben obtener datos confiables, una talla mal
tomada puede tener hasta 5 centmetros de error. Los datos de peso y talla no significan nada si
no se comparan con los valores de normalidad para la edad y para el propio nio (si se tienen
datos previos). Las tablas y curvas que actualmente se utilizan son las de la OMS (nuevos patrones
de crecimiento infantil, OMS 2006).

La Organizacin Mundial de la Salud - OMS desarroll un estudio multicntrico sobre el patrn de
crecimiento para la obtencin de nuevos estndares de crecimiento para nios y nias a partir de
una muestra internacional de nios provenientes de 6 pases: Brasil, Ghana, India, Noruega, Omn
y los Estados Unidos de Amrica. El objetivo de este estudio fue proveer datos que describieran
cmo deben crecer todos los nios y nias cuando se siguen condiciones para un ptimo
crecimiento como:
+ Alimentacin ideal
Lactancia materna exclusiva
Alimentacin complementaria adecuada
+ Medio ambiente ideal
Agua
Saneamiento
Vivienda
Madre no fumadora
+ Cuidado de salud ideal
Inmunizaciones
Cuidado peditrico rutinario (asistir regularmente a un programa de crecimiento y
desarrollo correctamente establecido)
Control prenatal

El nuevo patrn confirma que si todos los nios del mundo reciben una atencin adecuada desde
el comienzo de sus vidas, tienen igual potencial de crecimiento infantil hasta los 5 aos. LAS
DIFERENCIAS EN EL CRECIMIENTO INFANTIL HASTA LOS 5 AOS DEPENDEN MS DE LA
NUTRICIN, EL MEDIO AMBIENTE Y LA ATENCIN EN SALUD, QUE DE FACTORES GENTICOS O
TNICOS.

Al analizar los datos de la Encuesta Nacional de la Situacin Nutricional en Colombia 2.005 (ENSIN
2.005), comparndolos con los patrones de crecimiento de la OMS, se encuentra que en el grupo
total de nios y nias de 0 a 4 aos, la prevalencia de desnutricin crnica en Colombia es de 16%
y no de 12%, de desnutricin aguda de 1,9% con respecto al 1,3% de la ENSIN 2.005; de sobrepeso
es de 3,9% y no de 3,1%.

La utilizacin de los nuevos patrones de crecimiento para Colombia es el resultado de un anlisis
tcnico y cientfico para el proceso de adopcin e implementacin, recomendacin del Ministerio
de la Proteccin Social, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y el Instituto Nacional de
Salud, con la asesora de Asociaciones cientficas, Universidades, organismos internacionales como
la OPS ONU FAO PMA y otras Instituciones relacionadas con el tema, dando como resultado
una Resolucin por la cual se adoptan los patrones de crecimiento, para los nios y las nias de 0
a 18 aos de edad

Una evaluacin sencilla del crecimiento y del estado nutricional implica la medicin del peso y el
crecimiento lineal del nio y la comparacin de estas mediciones con estndares de crecimiento.
El propsito es determinar si un nio est creciendo normalmente o si tiene un problema de
crecimiento o si presenta una tendencia que puede llevarlo a un problema de crecimiento que
debe ser intervenido. Estas mediciones antropomtricas (peso y talla), son bastante confiables
para observar las variaciones en el estado nutricional. As, si el estado nutricional de un individuo
se ve afectado por defecto (presencia de enfermedades infecciosas o carencias en la
alimentacin), predeciblemente las medidas externas corporales se afectarn por defecto. En
igual forma si el estado nutricional se ve afectado por exceso (por ejemplo en la alimentacin), las
medidas externas corporales se vern afectadas por exceso.

Estas medidas se utilizan con mayor frecuencia para realizar la vigilancia nutricional de los
individuos y poblaciones, sin ser stas las nicas variables que identifican el estado nutricional, ya
que existen otros indicadores directos (clnicos, bioqumicos) y otros antropomtricos (pliegues de
grasa, circunferencias y permetros, entre otros) que contribuyen a la valoracin del estado
nutricional.

Los indicadores que se utilizarn en la evaluacin antropomtrica de los nios y las nias menores
de 2 aos son:
Peso para la edad
Talla para la edad
Peso para la talla
ndice de masa corporal (IMC)
Permetro ceflico

Los indicadores para el nio y la nia de 2 a 4 aos y 11 meses son:
Talla para la edad
Peso para la talla
IMC
Permetro ceflico

Los indicadores recomendados para los nios de 5 a 19 aos son:
Talla para la edad
ndice de masa corporal (IMC)

8.7 MEDICIN DEL PESO

Es importante pesar con exactitud; para ello es necesario respetar las condiciones siguientes:

Los nios menores de 24 meses deben ser pesados (acostados o sentados) en bscula con
platillo o en pesa electrnica.
Los nios mayores de 2 aos se pesan de pi.
No pesar al nio en una pesa de bao, ya que puede registrar errores de hasta 3 kilogramos.
Usar el peso indirecto (pesarlo con la madre) solo en casos extremos, ya que no es confiable.
Colocar la balanza en superficie plana y fija.
Verificar que la pesa siempre comience de cero 0.
Verificar que el nio no apoye sus manos en la pared o piso.
Lea el peso solo cuando el nio este quieto y cuando la aguja se estabilice en el punto de
equilibrio.
Pesar al nio con la vejiga vaca, sin ropa y sin paal, sin zapatos, sin objetos en la mano, nada
debe tocar la balanza.
La madre debe estar al lado del nio y debe hablarle para tranquilizarlo pero no debe tocarlo.
Repetir la toma del peso en dos ocasiones.
Establezca el peso primero en kilogramos y luego en gramos.
Al bajar al nio de la pesa, verificar que la pesa quede en cero 0.

8.8 MIDA LA LONGITUD O LA TALLA

En los nios menores de 24 meses se mide la longitud corporal en decbito supino. El
instrumento que se utiliza para medir a estos nios se llama infantmetro y, debe reunir las
condiciones siguientes:

Superficie horizontal plana, rgida donde el nio se recuesta.
Regla o cinta mtrica inextensible (preferiblemente metlica), graduada en centmetros y
milmetros, fija a lo largo de la superficie horizontal
Una pieza vertical fija en un extremo de la superficie horizontal, hasta donde se coloca la
cabeza del nio y que coincide con el cero 0 de la cinta mtrica.
Una pieza vertical mvil que pueda desplazarse hasta los pies del nio, manteniendo el ngulo
recto con la superficie horizontal y sin juego lateral.
Si no se dispone de un infantmetro comercial, se puede adaptar una mesa donde se recuesta
al nio y se le realiza la medicin o se puede construir un infantmetro artesanal con
materiales econmicos y disponibles en la zona (Ver instrucciones)

Es importante realizar la medicin con exactitud, con el apoyo de un ayudante, para lo cual se
siguen los siguientes pasos:

1. Se coloca al nio en decbito supino (acostado boca arriba) de forma que apoye la cabeza,
hombros, espalda, glteos y talones sobre la superficie horizontal plana y fija.

2. El ayudante (la madre o un auxiliar) sostiene la cabeza del nio para que ste mire hacia
arriba, ubicado en el cero 0 de la cinta mtrica.

3. La persona que est midiendo al nio, con una de las manos (usualmente la izquierda en los
diestros), estira las piernas del nio, y mantiene los pies en ngulo recto, mientras con la otra
mano desliza la superficie vertical mvil hasta que est en contacto con los talones del nio
(No ejercer presin con la pieza mvil, para no alterar la longitud de la columna cervical).

4. Lea la longitud rpidamente sin mover al nio; repita el procedimiento 2 veces y si estas dos
medidas varan en ms de 0,5cm., tome una tercera medida y reporte el valor que ms se
repita o, en su defecto, el promedio de las tres medidas.

A partir de los 24 meses la Talla o estatura se mide en posicin de pie. El instrumento que se
utiliza para medir a estos nios se llama Tallmetro, el cual suele ser de madera con una
plataforma para pararse sobre ella, una escuadra mvil pero fija al equipo y, con metro metlico;
sin embargo, se pueden usar estructuras similares para realizar esta medicin, que renan las
condiciones siguientes:

Una superficie vertical rgida en estricto ngulo recto con el plano horizontal (puede ser una
pared que deber estar en escuadra con el piso y sin guardaescoba).
Un piso (en ngulo recto con la superficie vertical) en el que el nio pueda pararse y estar en
contacto con la superficie vertical.
Una pieza horizontal mvil que se desplace en sentido vertical manteniendo el ngulo recto
con la superficie vertical.
Regla o cinta mtrica graduada en centmetros, inextensible (preferiblemente metlica), fija en
la superficie vertical.
No se recomienda el Tallmetro que viene inserto en algunas balanzas, pues arroja mediciones
imprecisas.

Es importante realizar la medicin de la Talla con exactitud, para lo cual se siguen estos pasos:

1. Se ubica al nio parado con talones juntos y las rodillas sin doblar, sin zapatos y la cabeza sin
gorro o adornos; asegrese que los talones, pantorrillas, glteos, espalda y cabeza toquen la
superficie central de la porcin vertical o pared. Puede ser necesario que un ayudante
sostenga los talones en contacto con el piso. El nio debe mantener la cabeza levantada y
mirando hacia el frente (borde inferior de la rbita en el mismo plano horizontal que el meato
auditivo externo).

2. Se desliza la pieza mvil hasta tocar la cabeza del nio, se le pide que haga una inspiracin
profunda, que relaje los hombros y se estire hacindose lo ms alto posible y, sin presionar,
lea la cifra y registre el valor. Repita el procedimiento 2 veces y si estas dos medidas varan en
ms de 0,5cm., tome una tercera medida y reporte el valor que ms se repita o, en su
defecto, el promedio de las tres medidas.

En general, la talla de pie es alrededor de 0.7 cm menos que la longitud, que se obtienen en
posicin acostado boca arriba. Esta diferencia fue tomada en cuenta al desarrollar los nuevos
patrones de crecimiento de la OMS, por lo tanto es importante ajustar las mediciones si se
tom la longitud en lugar de la talla y viceversa.

Si un nio menor de 2 aos de edad no permite ser acostado boca arriba para medirle
la longitud, mdale la talla en posicin de pie y sume 0.7 cm para convertirla en
longitud.
Si un nio tiene 2 aos de edad o ms y no es capaz de ponerse de pie, mida la
longitud en posicin acostado boca arriba y reste 0.7 cm para convertirlo en talla.

8.9 DETERMINE EL NDICE DE MASA CORPORAL (IMC)

El IMC permite la deteccin temprana de problemas nutricionales relacionados con exceso y el
peso/talla es ms til para problemas relacionados con defecto. Si uno de los problemas
nutricionales de mayor prevalencia en el mundo es el aumento progresivo de la obesidad
infantil, el uso del IMC es una herramienta til para la deteccin temprana del aumento de
peso y por lo tanto de una intervencin temprana.

El IMC es un nmero que relaciona el peso de la persona con su talla/longitud. Se calcula de
la siguiente forma:
Peso en kg talla/longitud en metros cuadrados

Otra forma de presentar la frmula es: kg/m, es decir, tome el peso del nio en kilos
y divdalo 2 veces por la talla en metros.
Ejemplo: si el nio pesa 12 kg y mide 90cm.
Entonces divida: 12/0.9 y el resultado nuevamente dividido 0.9 = 14.8 kg/mt2
ndice de masa corporal igual 14.8 kg/Mt2 que se debe ubicar en la grfica correspondiente al
IMC/EDAD y por sexo.
Talla en centmetros
Peso en kg talla/longitud en centmetros. = X 10.000

Otra forma de presentar la frmula es: kg/cm/cm X10.000, es decir, tome el peso del nio en
kilos y divdalo 2 veces por la talla en centmetros y este resultado multiplquelo por 10.000
Ejemplo: si el nio pesa 12 kg y mide 90cm.

Entonces divida: 12/90 = 0,13 y el resultado nuevamente dividido 90 cm
0,13/90=0,000148 X10.000 =14,8 IMC

A continuacin encuentra una tabla que le facilita la obtencin del IMC sin hacer operaciones
matemticas. Se puede usar la misma tabla para todos los nios hasta los 5 aos de edad.
Esta tabla y la curva fueron construidas usando longitud para nios menores de 2 aos y talla
para los nios de 2 aos o mayores.

Para usar una tabla de IMC:
Encuentre la longitud o la talla del nio (en centmetros) en la columna izquierda de la
tabla. Si no se muestra la medicin exacta, seleccione la ms cercana. Si la medicin
del nio est justo en medio de los valores que se muestran, seleccione la prxima
medicin mayor.

Mire a lo largo de la fila para encontrar el peso del nio. Si no se muestra el peso
exacto, seleccione el peso ms cercano. Si el peso del nio est justo en medio de los
valores que se muestran, considrelo en la lnea

Desplace su dedo desde el peso hacia arriba para encontrar el IMC del nio en la
primera fila de la tabla (o puede desplazarlo hacia abajo ya que el IMC tambin se
muestra en la ltima fila). Si el peso est en la lnea, el IMC estar en medio de los
valores que se muestran, por ejemplo 15,5 si esta en medio de 15 y 16.
Registre el IMC en la historia clnica.

EJEMPLO:
A continuacin se presenta la tabla de IMC. Este ejemplo muestra la forma de usar la
tabla de IMC para una nia llamada Alma, quien tiene 2 aos y 4 meses.

La talla de Alma es 88.2 cm. La talla ms cercana en la ltima columna de la
izquierda de la tabla es 88 cm (circulada abajo)
El peso de Alma es 11.5 kg. El peso ms cercano en la fila para su talla es de 11.6 kg.
Trazando el dedo hacia arriba del peso de Alma, encuentra que su IMC (arriba en la
ltima fila de la tabla) es 15

8.10 UTILICE LOS GRFICOS PARA REGISTRAR DATOS DE PESO, TALLA E IMC
Y LUEGO INTERPRETE LOS INDICADORES DEL CRECIMIENTO

Usted encontrar al final del captulo todas las curvas del crecimiento utilizadas para el pas. Lo
primero que debe hacer es seleccionar la curva adecuada para el sexo del nio y posteriormente
seleccionar las curvas que utilizar de acuerdo a la edad del nio, es decir, las de menor de 2 aos
o las del nio de 2 aos o mayor.

Utilice la curva de longitud/talla para edad:
La longitud/talla para la edad refleja el crecimiento alcanzado en longitud o en talla para la edad
de un nio en una consulta determinada. Este indicador permite identificar nios con retardo en
el crecimiento debido a un prolongado aporte insuficiente de nutrientes o enfermedades
recurrentes.

Es un indicador de Baja Talla, tambin llamada Retraso en talla y mide el proceso de crecimiento
lineal del individuo en relacin con la edad y su tendencia a travs del tiempo. El crecimiento lineal
continuo es el mejor indicador de una dieta adecuada y de un buen estado nutricional a largo
plazo. La baja Talla puede ser el resultado de consecuencias acumuladas de retardo en el
crecimiento y est asociada a pobres condiciones socioeconmicas de la familia, altos ndices de
NBI (Necesidades Bsicas Insatisfechas) y a factores nutricionales. A travs de este indicador se
compara la Talla del nio con la Talla de otros nios de la misma edad y del mismo sexo.

Para este indicador se utilizan 2 grficos diferentes, uno para el nio menor de 2 aos y otro para
el nio de 2 aos o mayor. En cada una de estas curvas, el eje-x presenta la edad y el eje-y la
longitud o talla en centmetros. La edad se marca en meses hasta los 12 meses y posteriormente
en aos y meses cumplidos.

Para marcar un registro de talla en la curva de longitud/talla para la edad:
Marque meses o aos y meses sobre la lnea vertical o en la mitad entre las 2 lneas verticales,
aproximando los das de la siguiente forma, hasta 10 das se anota el mes cumplido; entre 11 y
20 das se aproxima a 15 das, es decir, la mitad entre uno y otro mes; y si tiene entre 21 y 29
das, se aproxima al mes siguiente. Ejemplos: Un bebe de 2 meses y 9 das se coloca el punto
en la lnea de 2 meses; uno de 2 meses y 11 das se coloca el punto en una lnea imaginaria en
la mitad entre los 2 y 3 meses; un bebe de 2 meses y 21 das, se localiza el punto en la lnea de
3 meses.

CRITERIO DE APROXIMACIN DE LA EDAD
Edad al control Se aproxima a: Ejemplo
Meses cumplidos + 1 a 10 das Meses cumplidos 5 meses y 4 das = 5 meses
Meses cumplidos + 11 a 20 das Meses cumplidos + mes 5 meses y 13 das = 5 meses y
Meses cumplidos + 21 a 29 das Meses cumplidos + 1 mes 5 meses 26 das = 6 meses

Marque la longitud o talla sobre las lneas horizontales de la manera ms exacta que le sea
posible. Por ejemplo, si la medicin es 60,5 cm, ubique el punto en la mitad del espacio entre
las lneas horizontales.
Cuando hay puntos marcados de 2 o ms visitas una los puntos adyacentes con una lnea recta
para una mejor apreciacin de la tendencia.

EJERCICIO

Ejemplo: La siguiente grfica presenta la talla para la edad de Ana en 3 visitas. Las lneas
horizontales representan incrementos de 1 cm. En la primera visita, Ana tena 2 aos y 4
meses de edad y meda 92 cm de talla.

Ejercicio:
1. Una los puntos marcados en la curva de crecimiento para el caso de Ana.
2. En la segunda visita, Ana midi ___________ de talla, a la edad de __________________
3. En su tercera visita, Ana midi ___________ de talla, a la edad de __________________

Utilice la curva de peso para la edad:
El peso para la edad refleja el peso corporal en relacin a la edad del nio en una consulta
determinada. Este indicador se utiliza para evaluar si un nio presenta bajo peso y peso bajo
severo, pero no debe utilizarse para clasificar a un nio con sobrepeso u obesidad. Un nio podra
con este indicador parecer desnutrido y realmente solo tener una talla baja o puede presentar
edema en ambos pies, la retencin de lquido aumentar el peso enmascarando lo que en realidad
podra ser muy bajo peso.

Es un indicador de Desnutricin Global. Refleja la situacin nutricional global sin especificar la
magnitud del problema. Es bastante sensible y til para clasificar el estado nutricional de los nios
y nias hasta los 2 aos.

Para marcar un registro de peso en la curva peso para la edad:
Marque meses o aos y meses sobre la lnea vertical o en la mitad entre las 2 lneas como se
explico anteriormente.
Marque el peso en una lnea horizontal o en el espacio o en el espacio entre las lneas para
mostrar la medicin del peso a 0,1 kg, por ejemplo, 7,8 kg.
Cuando hay registros marcados de 2 o ms visitas, una los puntos adyacentes con una lnea
recta para una mejor apreciacin de la tendencia.

EJERCICIO
La siguiente grfica muestra el peso para la edad de tres visitas de Roberto.

1. Cunto peso Roberto a la edad de 9 meses? ____________________
2. Qu edad tena Roberto en la visita que peso un poco menos de 9 Kg? ________________
3. Qu edad tena Roberto y cunto peso en la ltima visita que se muestra? _____________
4. Registre la ltima visita de Roberto, tiene 1 ao y 11 meses y pes 11,2kg

Utilice la curva de peso para la longitud/talla:
El peso para la longitud /talla refleja el peso corporal en proporcin al crecimiento alcanzado en
longitud o talla. Este indicador es especialmente til en situaciones en las que la edad de los nios
es desconocida. La curva peso para la longitud o talla ayuda a identificar nios con bajo peso para
la talla que pueden estar emaciados. Usualmente la emaciacin es causada por una enfermedad
reciente o falta de alimentos que resulta en una prdida aguda y severa de peso, si bien la
desnutricin y enfermedades crnicas pueden tambin causar emaciacin. Estas curvas sirven
tambin para identificar nios con peso para la longitud/talla elevado que pueden estar en riesgo
de presentar sobrepeso u obesidad.

Es un Indicador de Desnutricin Aguda o enflaquecimiento. La prdida de peso indica el dficit de
masa muscular y grasa comparada con la cantidad esperada en un nio de la misma talla o
longitud. Es un buen indicador del estado nutricional actual y no requiere del conocimiento
preciso de la edad. Su uso como nico parmetro de evaluacin puede no diagnosticar como
desnutridos a algunos nios que efectivamente lo sean, por ejemplo los que presentan edema
caracterstico de la desnutricin tipo Kwashiorkor.

Para marcar registros en la curva de peso para la longitud/talla:
Marque longitud o talla en la lnea vertical (por ejemplo 75 cm, 78 cm). Ser necesario
aproximar la medicin hasta el centmetro completo ms cercano (esto es, redondee haca
abajo 0,1 a 0,4 y haca arriba 0,5 a 0,9 y siga la lnea haca arriba del eje-x hasta encontrar la
interseccin con la medicin del peso).
Marque el peso tan exacto como sea posible dado el espacio entre las lneas de la curva.
Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos con una lnea recta para
una mejor apreciacin de la tendencia.

EJERCICIO
La curva presenta el peso y talla de Enrique en 2 visitas.

1. Qu tan alto es Enrique en la segunda visita? ________ Cunto pesa?________
2. En la siguiente visita Enrique mide 112 cm y pesa 19 kg, marque en la grfica.

Utilice la curva de IMC para edad:
El ndice de masa corporal para la edad es un indicador especialmente til cuando se examina al
nio por sobrepeso u obesidad. La curva de IMC para la edad y la curva de peso para la
longitud/talla tienden a mostrar resultados similares.

Para marcar registros en la curva de IMC para la edad:
Marque la edad en meses o aos y meses sobre una lnea vertical o en la mitad entre las 2
lneas verticales aproximando como se explico anteriormente
Marque el IMC sobre una lnea horizontal (por ejemplo, 14, 14,2) o en el espacio entre las
lneas (por ejemplo, 14,5).
Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos adyacentes con una
lnea recta para una mejor apreciacin de la tendencia.

EJERCICIO

La siguiente curva muestra el IMC para la edad de dos visitas de Rosita. La primera visita, tena 7
meses cumplidos y tiene un IMC de 17

1. Qu edad tiene Rosita en la segunda visita? ______________________
2. Cul es su IMC en la segunda visita? ____________________________
3. Registre la tercera visita: A la edad de 1 ao y 10 meses, con un IMC de 17,5. Una los
puntos.

8.11 INTERPRETE LOS REGISTROS MARCADOS PARA INDICADORES DE
CRECIMIENTO

Las lneas que se encuentran en las curvas le ayudarn a interpretar los registros marcados que
representan el estado de crecimiento del nio. La lnea marcada como 0 en cada curva representa
la mediana; lo cual es generalmente el promedio. Las otras lneas trazadas son lneas de
puntuacin z, las cuales indican la distancia de la mediana. La ventaja de utilizar puntuacin z con
el uso de la expresin de los indicadores en desviaciones estndar, permite medir la distancia
haca arriba o hacia abajo en relacin con la mediana; diferente a los percentiles utilizados
previamente que miden el porcentaje de nios en ese canal de crecimiento. Por esta razn se
decidi utilizar en la adopcin de las nuevas curvas en Colombia desviaciones estndar. La
mediana y las puntuaciones z de cada curva de crecimiento proceden de mediciones de nios del
Estudio Multicntrico de Referencias de Crecimiento de la OMS, quienes fueron alimentados y
crecieron en un entorno que favoreci su ptimo crecimiento.

Las lneas de la puntuacin z de las curvas de crecimiento estn enumeradas positivamente (1, 2) o
negativamente (-1, -2, -3). En general un punto marcado que est lejos de la mediana puede
representar un problema, sin embargo deben considerarse otros factores, como la tendencia de
crecimiento, las condiciones de salud del nio y la talla de los padres.

La observacin de todas las curvas de crecimiento conjuntamente permitir determinar la
naturaleza de los problemas de crecimiento. Ser siempre importante considerar las tendencias
observadas a lo largo del tiempo.

Cuando interprete las curvas de crecimiento, recuerde tener en cuenta sus observaciones sobre la
apariencia del nio.

Compare los puntos que ha marcado en la grfica de crecimiento con las lneas de puntuacin z
para determinar si indican un problema de crecimiento. A continuacin se enumeran en cuadros
las clasificaciones adoptadas por el Ministerio de la Proteccin Social para cada una de las curvas
utilizadas.

Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR
PESO/EDAD (P/E) desde el nacimiento hasta los 2 aos en Puntuacin Z son:

Punto de corte
Desviaciones Estndar (D.E.)
Denominacin
<-3 Peso muy bajo para la edad o Desnutricin global severa
<-2 Peso bajo para la edad o Desnutricin Global
-2 a <-1 Riesgo peso bajo para la edad
-1 y 1 Peso Adecuado para la edad

TALLA/EDAD T/E desde el nacimiento hasta los 5 aos en Puntuacin Z son:

Punto de corte
Desviaciones Estndar (D.E)
Denominacin
<-2 Talla baja para la edad o Retraso en talla
-2 a <-1 Riesgo de talla baja
-1 Talla Adecuada para la edad.

PESO/TALLA (P/T) desde el nacimiento hasta los 5 aos en Puntuacin Z son:

IMC/EDAD desde el nacimiento hasta los 5 aos en Puntuacin Z son:

Punto de corte
Denominacin
>1 y 2 Sobrepeso
>2 Obesidad.

8.12 INTERPRETE TENDENCIAS EN LAS CURVAS DE CRECIMIENTO

Para identificar tendencias en el crecimiento de un nio, mire los puntos marcados en diferentes
consultas. Las tendencias pueden indicar que un nio est creciendo adecuadamente; o pueden
mostrar que un nio tiene un problema de crecimiento, o que el nio est en riesgo de un
problema y debe ser reevaluado pronto.

Normalmente los nios en periodo de crecimiento siguen una tendencia, en general paralela a la
mediana y a las lneas de puntuacin z. La mayora de los nios crecern en un canal que puede
estar abajo o arriba de la mediana. Cuando interprete las curvas de crecimiento debe estar
pendiente de las siguientes situaciones, que pueden indicar un problema o sugerir un riesgo:

La lnea de crecimiento del nio atraviesa una lnea de puntuacin z
Hay un incremento o descenso marcado en la lnea de crecimiento del nio
La lnea de crecimiento del nio se mantiene plana (estancada); por ejemplo no hay ganancia
de peso o longitud/talla.

Punto de corte
Denominacin
<-3 Peso muy bajo para la talla o Desnutricin aguda severa
<-2 Peso bajo para la talla o Desnutricin Aguda
-2 a <-1 Riesgo peso bajo para la talla
-1 y 1 Peso Adecuado para la Talla.
>1 y 2 Sobrepeso
>2 Obesidad.
Debe interpretarse estos cambios segn la posicin en que comenz el cambio y hacia dnde se
dirige. Por ejemplo, si un nio ha estado enfermo y perdi peso, el presentar una rpida ganancia
de peso puede ser bueno e indicar recuperacin del crecimiento. Lo mismo puede suceder con
un nio con sobrepeso, una curva con leve tendencia a bajar y dirigida hacia la mediana puede
indicar una recuperacin de crecimiento deseable. Por esta razn cuando se interpretan
tendencia es muy importante considerar la situacin completa del nio.

La lnea de crecimiento del nio atraviesa una lnea de puntuacin z:
Las lneas de crecimiento que atraviesan lneas de puntuacin z indican posible riesgo, a pesar que
muchas veces las lneas pueden encontrarse todava entre puntuaciones normales. La
interpretacin del riesgo se basa en la posicin en la que comenz el cambio de tendencia, la
direccin de la tendencia y la historia de salud del nio. Si la lnea permanece cerca de la mediana
cruzando hacia arriba y hacia abajo de ella, el nio est bien. Si el cambio es hacia la mediana
probablemente este es un buen cambio. Si el cambio va en direccin contraria a la mediana,
probablemente es un signo de un problema o riesgo de un problema. Si estos riesgos se detectan
a tiempo, puede ser posible intervenir tempranamente y prevenir el problema.

Interprete lo que sucede a estos dos nios:

Incrementos o descensos drsticos en la lnea de crecimiento:
Cualquier cambio drstico en la lnea de crecimiento de un nio requiere especial atencin. Si un
nio ha estado enfermo, con un aporte muy deficiente de nutrientes, se espera un incremento
importante, durante el tiempo de mejoramiento en la alimentacin, a medida que el nio
experimenta una recuperacin del crecimiento. En otros casos, un incremento pronunciado no
es bueno, ya que puede ser seal de un cambio en prcticas de alimentacin que resultar en
sobrepeso.

Si un nio gana rpidamente peso, observe la talla. Si el nio gano slo peso, esto es un
problema; si el nio creci proporcionalmente en peso y talla, se debe probablemente a
recuperacin del crecimiento.

Un descenso pronunciado en la lnea del crecimiento de un nio con estado nutricional normal o
desnutrido indica un problema de crecimiento que debe ser investigado y resuelto. Aunque el
nio tenga sobrepeso, no debe tener un descenso pronunciado en la lnea de crecimiento, dado
que no se pretende una prdida muy rpida de peso.

Lnea de crecimiento plana (estancamiento)
Una lnea de crecimiento plana usualmente indica un problema. Si el peso de un nio
permanece igual a los largo del tiempo, mientras que la talla aumenta, es muy probable
que el nio tenga algn problema. Si la talla permanece igual a lo largo del tiempo, el nio
no est creciendo. Se da una excepcin, cuando un nio en sobrepeso u obeso es capaz
de mantener su peso a lo largo del tiempo, permitiendo que el nio tenga un peso para la
talla o IMC para la edad ms saludable.

El nio con sobrepeso, que est perdiendo peso a los largo del tiempo, y la prdida de
peso es razonable, el nio debe continuar creciendo en talla. Sin embargo, si no
experimenta crecimiento en talla a lo largo del tiempo, hay un problema.

8.13 TENDENCIAS DEL IMC PARA LA EDAD

Normalmente el IMC no aumenta con la edad como se observa con el peso y la talla. Si observa la
curva el IMC de un bebe aumenta pronunciadamente, ya que ellos tienen una ganancia muy
rpida de peso en comparacin con su longitud en los primeros 6 meses de vida. El IMC baja
posteriormente en la infancia y se mantiene relativamente estable desde la edad de 2 a 5 aos.
Cuando interprete el riesgo de sobrepeso, es til considerar el peso de los padres del nio. Si uno
de los padres del nio tiene sobrepeso, esto aumenta el riesgo del nio de padecer sobrepeso. Un
nio con uno de sus padres obeso, tiene 40% probabilidad de tener sobrepeso; si ambos padres
son obesos, la probabilidad aumenta al 70%.

EJERCICIO

A continuacin encontrar de acuerdo a la edad y el sexo: El peso y talla de varios nios,
utilice los grficos y en el espacio correspondiente describa como se denomina segn la
desviacin estndar en que se encuentra:

NIO DENOMINACIN
Juan, 3 aos 2 meses, 19 kg, 103 cm

Lucia, 4 aos 6 meses, 20 kg, 100 cm

Roco, 10 meses, 7,2 kg, 66 cm

Ral, 3 meses, 4,8 kg, 57 cm

Sofa, 5 meses, 10 kg, 86 cm

Camilo, 2 aos 9 meses, 11 kg, 80 cm

Cuando termine avise a su facilitador.

8.14 CLASIFICAR EL ESTADO NUTRICIONAL
Antes de clasificar el estado nutricional es importante tener en cuenta que un solo indicador
antropomtrico NO permite generar un diagnstico definitivo del estado nutricional. El mejor
control del nio, es el nio mismo, a lo largo del tiempo Lejarraga H. (1986)

Recuerde que en esta seccin del captulo usted est haciendo una valoracin del crecimiento del
nio, ms adelante en el captulo de aconsejar, aprender como evaluar la alimentacin del nio y
como aconsejar sobre prcticas de alimentacin saludables.

Hay 6 posibles clasificaciones del estado nutricional:

DESNUTRICIN GRAVE: Incluye Marasmo, Kwashiorkor y Desnutricin Aguda Severa o Peso
Muy Bajo/Talla.
PROBLEMA DEL CRECIMIENTO: Incluye Peso Bajo/Talla Desnutricin Aguda, Peso Muy
Bajo/Edad Desnutricin Global Severa, Peso Bajo/Edad Desnutricin Global, Talla
baja/edad Retraso en Talla
OBESO
RIESGO PROBLEMA DEL CRECIMIENTO: Incluye Riesgo Peso Bajo/Talla, Riesgo Peso
Bajo/Edad, Riesgo Baja Talla/Edad Riesgo Nutricional
SOBREPESO
ADECUADO CRECIMIENTO: Incluye Peso Adecuado/Talla, Talla Adecuada/Edad, Crecimiento
ascendente y si es menor de 2 aos Peso Adecuado/Edad

Cuando se clasifica el estado nutricional de un nio, usted encontrar en la columna del centro
una clasificacin que engloba varios problemas que se pueden encontrar al evaluar el estado
nutricional del nio, por ejemplo, un nio con una clasificacin de DESNUTRICIN GRAVE puede
tener un Marasmo o un Kwashiorkor o un Peso Muy Bajo/Talla, es ideal que usted coloque la
clasificacin que le orienta al plan de manejo, pero al lado escriba el diagnstico del problema que
llevo a esta clasificacin, as:

DESNUTRICIN GRAVE: MARASMO.

Ms adelante practicar como hacer estas clasificaciones y diagnstico, ahora observe el grfico
para clasificar el crecimiento del nio.

Emaciacin (MARASMO)
Edema en ambos pies
(KWASHIORKOR)
Peso/Talla: <-3 DE (PESO MUY
BAJO/TALLA O DESNUTRICIN
AGUDA SEVERA)

DESNUTRICIN
GRAVE
Administrar vitamina A
Dar primera dosis de un antibitico apropiado

Peso/Talla: <-2DE (PESO
AGUDA)
Peso/Edad < -3 DE (PESO MUY
BAJO PARA LA EDAD O
DESNUTRICIN GLOBAL SEVERA
EN EL MENOR DE 2 AOS)
Peso/Edad: <-2 DE (PESO
BAJO/EDAD O DESNUTRICIN
GLOBAL EN MENOR DE 2 AOS)
Talla/Edad: <-2 DE (TALLA
BAJA/EDAD O RETRASO EN TALLA)

PROBLEMA DEL
CRECIMIENTO
Si hay una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre referir
para manejo en un hospital.
Dar vitamina A si no ha recibido en los ltimos 6 meses
Administrar Zinc por 3 meses y micronutrientes
Dar Albendazol si es mayor de 1 ao
Referir a un programa de recuperacin nutricional
Referir a consulta de pediatra y nutricin
inmediato
Hacer consulta de control cada 7 das
ndice de masa corporal 2 DE
Peso/Talla: >2 DE (OBESIDAD)

OBESO

Referir a consulta especializada de pediatra y nutricin
Iniciar educacin alimentaria / alimentacin saludable
Reforzar la actividad fsica
Evitar hbitos sedentarios
Ensear a la madre signos de alarma para consultar de
inmediato
Consulta de control cada 14 das
Peso/Talla -2 y -1DE (RIESGO
PESO BAJO/TALLA)
Peso/Edad -2 y -1DE (RIESGO
PESO BAJO/EDAD en menor de 2
aos)
Talla/Edad -2 y -1DE (RIESGO
TALLA BAJA/EDAD)
Tendencia del peso descendente u
horizontal (RIESGO NUTRICIONAL)

RIESGO DE
PROBLEMA DEL
CRECIMIENTO
Administrar Zinc por 3 meses
Evaluar la alimentacin y aconsejar a la madre sobre la
alimentacin como se indica en el mdulo ACONSEJAR
Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato
Consulta de seguimiento cada 14 das
ndice de masa corporal 1 DE y <2
DE
Peso/Talla >1 y <2 DE (SOBREPESO)

SOBREPESO
Educacin alimentaria / alimentacin saludable
Evitar los hbitos sedentarios
Ensear a la madre signos de alarma para volver de inmediato
Consulta de seguimiento cada 3 semanas por 12 semanas.
Peso/Talla -1 y 1DE (PESO
ADECUADO/TALLA)
Peso/Edad -1 y 1DE (PESO
ADECUADO/EDAD en menor de 2
aos)
Talla/Edad -1DE (TALLA
ADECUADA/EDAD)
Tendencia adecuada de peso y talla

ADECUADO
CRECIMIENTO
Dar vitamina A si hay riesgo social o vive en la Costa Atlntica y
no ha recibido en los ltimos 6 meses
Si el nio es < 2 aos evaluar la alimentacin y aconsejar a la
madre como se indica en el mdulo ACONSEJAR
Reforzar actividad fsica y evitar hbitos sedentarios
Ensear a la madre cuando volver de inmediato
Felicite a la madre por los cuidados con su hijo

Un nio que presenta emaciacin severa, es decir, tiene Marasmo o edema en ambos pies, es
decir, tiene Kwashiorkor o al graficarlo se encuentra en la curva de peso/talla menor de menos
DESNUTRICIN GRAVE
3 DE, es decir, tiene un Peso Muy bajo/Talla (Desnutricin Aguda Severa) se clasifica como
DESNUTRICIN GRAVE.

El nio con un DESNUTRICIN GRAVE tiene un riesgo alto de morir por la desnutricin y las
complicaciones de la misma, por lo tanto, debe referir de inmediato a un hospital siguiendo las
normas de estabilizacin y transporte REFIERA, antes de referirlo debe administrar una dosis
de vitamina A e iniciar la primera dosis de un antibitico apropiado, es la infeccin lo que
termina matando al nio con desnutricin severa.

Un nio que al evaluar su crecimiento en las grficas se encuentra en uno de los siguientes:
Peso/Talla menor de menos 2 DE, es decir, tiene un Peso Bajo/Talla Desnutricin Aguda; si
es menor de 2 aos un Peso/Edad menor de menos 3DE, es decir, Peso Muy Bajo/Edad o
Desnutricin Global Severa; Peso/Edad menor de menos 2 DE, es decir Peso Bajo/Edad o
Desnutricin Global; Talla/Edad menor de menos 2 DE, es decir, Talla Baja/Edad o retraso en
Talla, se clasifica como PROBLEMA DEL CRECIMIENTO.

El nio con PROBLEMA DEL CRECIMIENTO puede manejarse ambulatorio, sin embargo, si en la
evaluacin presenta una clasificacin amarilla para Tos, diarrea o fiebre deber referirse para
manejo hospitalizado, ya que existe un riesgo elevado de complicacin de la enfermedad por
el problema nutricional de base del nio.

Si se puede manejar ambulatoriamente, deber administrar una dosis de vitamina A si no la ha
recibido en los ltimos 6 meses, zinc y micronutrientes por 3 meses y una dosis de Albendazol
si es mayor de 1 ao. Deber adems referirse a un programa de recuperacin nutricional y a
consulta externa por pediatra. Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de
inmediato, las medidas preventivas y hacer control cada 5 das hasta que asegure que se
encuentra en seguimiento y tratamiento estricto por un programa establecido.

Un nio con un ndice de Masa Corporal mayor o igual a 2 DE se clasifica como OBESO.

El nio OBESO puede manejarse ambulatorio, sin embargo, si en la evaluacin presenta una
clasificacin amarilla para Tos, Diarrea o Fiebre deber referirse para manejo hospitalizado, ya
que existe un riesgo elevado de complicacin de la enfermedad, por el problema nutricional
de base del nio.

Si es posible el manejo ambulatorio deber referir a una consulta especializada de nutricin y
a consulta por pediatra y dar Albendazol si es mayor de 1 ao. Adems deber iniciar
educacin alimentaria para lograr una alimentacin saludable, reforzar la actividad fsica,
evitar hbitos sedentarios, ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato y
medidas preventivas y controlar cada 14 das para evaluar evolucin del peso y los problemas
que se presentan con los cambios en la alimentacin.
PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
OBESO

Un nio que durante la evaluacin nutricional se encuentra en los grficos en alguna de las
siguientes curvas: Peso/Talla entre -2DE y -1 DE, es decir, con Riesgo Peso Bajo/Talla;
Peso/Edad entre -2DE y -1DE, es decir, Riesgo Peso bajo/Edad si es menor de 2 aos;
Talla/Edad entre -2DE y -1DE, es decir, Riesgo Talla Baja/Edad; tiene una tendencia de
peso descendente u horizontal, es decir, tiene riesgo nutricional se clasifica como RIESGO DE
PROBLEMA DEL CRECIMIENTO.

El nio con RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO se trata ambulatoriamente, administre
vitamina A si no ha recibido una dosis en los ltimos 6 meses, Albendazol si es mayor de 1 ao
y zinc por los siguientes 3 meses. Adems evale la alimentacin y aconseje a la madre sobre
la alimentacin como se explica ms adelante en el mdulo Aconsejar, ensee signos de
alarma y medidas preventivas y realice controles cada 14 das hasta asegurar una adecuada
evolucin de las curvas y que la alimentacin que recibe el nio es la recomendada para su
edad.

Si al evaluar el crecimiento encuentra que el nio tiene un ndice de Masa Corporal entre
1DE y < 2DE se clasifica como SOBREPESO.

El nio con SOBREPESO es un nio con un riesgo alto de terminar siendo obeso, por lo que se
deben iniciar intervenciones adecuadas educando a la madre sobre la alimentacin del nio
para lograr una alimentacin saludable, reforzando la actividad fsica y evitando hbitos
sedentarios y Albendazol si es mayor de 1 ao, ensear a la madre signos de alarma y
controlar cada 30 das hasta asegurar una adecuada tendencia de la curva de ndice de masa
corporal.

El nio que al evaluar su crecimiento cumple todos los siguientes requisitos: tiene un
Peso/Talla entre -1DE y 1DE, es decir, tiene un Peso Adecuado/Talla; si es menor de 2 aos
tiene un Peso/Edad entre -1DE y 1DE, es decir, tiene un Peso Adecuado/Edad; y tiene una
Talla/Edad -1DE, es decir, tiene una Talla Adecuada/edad y su tendencia de peso es
ascendente, se clasifica como ADECUADO CRECIMIENTO.

El nio clasificado como ADECUADO CRECIMIENTO, es un nio con unos ndices adecuados
para su edad, debe felicitar a la madre, porque este nio se est alimentando en forma
adecuada y Albendazol, si es mayor de 1 ao. Si es menor de 2 aos evale la alimentacin y
aconseje a la madre sobre la alimentacin del nio y los cambios necesarios segn la edad,
como se explica ms adelante en el mdulo Aconsejar. Recomiende siempre reforzar
actividad fsica y evitar hbitos sedentarios, asegure que asista a sus controles de crecimiento
y desarrollo y ensee los signos de alarma para consultar de inmediato al servicio de salud.
RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
SOBREPESO
ADECUADO CRECIMIENTO

EJERCICIO
En este ejercicio usted mirar fotografas del cuadernillo de fotografas y practicar cmo
reconocer los signos de emaciacin y de edema en nios con malnutricin.

Fotografa 47: Este es un ejemplo de emaciacin visible. El nio tiene caderas pequeas y
piernas delgadas en relacin con el abdomen. Note que an hay grasa en las
mejillas de la cara del nio.

Fotografa 48: Este es el mismo nio de la fotografa 47 que muestra prdida de grasa de las
nalgas.

Fotografa 49: Este es el mismo nio de la fotografa 47 que muestra pliegues
de la piel ("pantalones anchos") a raz de la prdida de grasa de las nalgas. No todos los nios
con emaciacin grave visible presentan este signo ya que se trata de un signo extremo.

Fotografa 50. Este nio tiene edema

Ahora mire las fotografas numeradas del 51 al 58, inclusive. Indique si el nio tiene emaciacin
visible. Tambin mire la fotografa 59 e indique si tiene edema o no.
Fotografa 51:

Fotografa 52:

Fotografa53:

Fotografa54:

Fotografa55:

Fotografa59: Tiene edema el nio?

Cmo clasifica estos nios por el aspecto y las grficas?

Mauri 28 meses: 4,4kg, 68 cm Ins 24 meses: 4,75 kg, 67,4cm

Felipe 3 meses: 63 cm y 10 kg

Ahora utilice la historia clnica para clasificar a Nadia:

NADIA:
Nadia vive en Barranquilla, es hija de Gloria y tiene 18 meses de edad, esta es la consulta inicial
por este problemas; Pesa 7 kg, y tiene una talla de 72 centmetros. Tiene una temperatura de
37,5C. La madre la llev hoy al servicio de salud porque la nia tena diarrea. El mdico pregunt
de qu enfermedades ha sufrido Nadia y la madre dijo que le daban diarreas cada 2 a 3 meses,
que duraban mucho tiempo, adems haba estado hospitalizada por estas en 3 oportunidades y
fue prematura estuvo en recin nacidos por 3 meses, fue sietemesina, peso 800 gr al nacer y tuvo
tubos por todos lados cuando estaba hospitalizada.

El mdico vio que Nadia pareca pura piel y huesos. Nadia puede beber, no ha vomitado, no ha
tenido convulsiones y no est letrgica ni inconsciente. La nia no tiene tos ni dificultad para
respirar.

Nadia tiene diarrea hace 2 das y la madre hoy observ que la diarrea tena moco amarillo y
sangre, hoy ha presentado 7 deposiciones y tiene mucha sed, quiere tomar agua todo el tiempo.
No est irritable, pero los ojos se observan hundidos, por lo que el mdico pregunta a la madre si
ella nota algo en los ojos y la madre dice que si, hoy est muy ojerosa. Al plegar la piel del
abdomen sta vuelve a su lugar en 1 segundo.

Gloria dijo que la nia estaba caliente. Nadia tiene fiebre desde hace 2 das. No tiene erupcin,
no tiene rigidez en la nuca ni su aspecto es txico.

Gloria no ha notado problemas en los odos, ni en la garganta de Nadia. Al examinar los odos son
normales y la garganta se observa normal. El mdico se fij a continuacin como est el
crecimiento. Nadia no tiene edema en ambos pies. El mdico determin si exista desnutricin con
los datos de peso y talla.

Anote los signos de Nadia y clasifquelos en la historia clnica.

EJERCICIO

Utilice los registros a continuacin y clasifique segn corresponda, si es necesario obtenga el
ndice de masa corporal.

EDAD Y SEXO PESO TALLA IMC CLASIFICACIN
P/T P/E T/E
Nia 4 aos 15 kg 94 cm
Nio 30 meses 16 kg 90 cm
Nia 3 meses 5.5 kg 60 cm
Nio 4a. 11 m 26 kg 115 cm
Nia 15 meses 12 kg 76 cm
Nio 5 meses 4.5 kg 57 cm
Cuando termine avise a su facilitador
9. VERIFICAR SI EL NIO O LA NIA TIENEN ANEMIA

La anemia al igual que la fiebre, es un sntoma de enfermedad que requiere una investigacin. La
anemia se define como un descenso en la concentracin de la hemoglobina, el hematocrito o el
nmero de clulas rojas por milmetro cbico. El lmite inferior normal es diferente segn la edad,
sexo y altura sobre el nivel del mar.

En general los niveles de hemoglobina son ms altos en los recin nacidos, disminuyen en las
primeras 6 a 8 semanas de vida, suben lentamente hasta la adolescencia donde ya alcanzan los
niveles de los adultos. Las mujeres tienen un nivel de hemoglobina ms bajo que los hombres, y a
mayor altura sobre el nivel del mar, los niveles de hemoglobina y hematocrito son ms altos.

Bsicamente existen 3 causas de anemia, cuando el compromiso es solo de la lnea roja: baja
produccin (falta de sustratos, problemas en la madurez y proliferacin en enfermedades
crnicas), destruccin acelerada (anemias hemolticas) o por prdida (agudas o crnicas). Cada
una de estas causas incluye una serie de etiologas que requiere un tratamiento especfico y
adecuado.

Ciertas razas y grupos tnicos tienen mayor tendencia a desarrollar algunas formas de anemia,
como son las hemoglobinopatas, talasemia y G-6-PD. Por otro lado la anemia por deficiencia de
hierro es ms prevalente en poblaciones con situacin socioeconmica desfavorable y donde la
atencin sanitaria es inadecuada. Una dieta sin alimentos con alto contenido en hierro puede
llevar a la carencia de hierro y anemia. En los nios causas frecuentes de anemia son:
Infecciones
Parsitos como uncinarias o tricocfalos, los cuales pueden causar prdida de sangre
La malaria que destruye rpidamente los glbulos rojos.
Enfermedades oncolgicas principalmente la leucemia.

En los nios, sobre todo en los lactantes, la causa ms comn de la anemia es la deficiencia de
hierro, porque ellos tienen un aumento en las necesidades de hierro debido a que estn en fase de
desarrollo y formacin y la lactancia materna, que es el mejor alimento que puede tener un nio
en su primer ao de vida, es deficiente en hierro.

generales de peligro; preguntar sobre tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problemas de
odo, garganta, salud bucal, estado nutricional y luego clasificar ANEMIA

EVALUAR LA ANEMIA:
PREGUNTAR:
Ha recibido hierro en los ltimos 6 meses?
OBSERVAR:
Palidez palmar: Es intensa, es leve
Palidez conjuntival: Es intensa, es leve

CLASIFICAR
En Colombia la prevalencia de anemia por dficit de hierro llega a cifras de 53,2% en menores de 2
aos, y es mayor en zona rural que urbana.

La Organizacin Mundial de la salud utiliza como criterio para diagnosticar anemia en nios de 6
meses a 6 aos niveles de hemoglobina inferior a 11 g/dl.

9.1 COMO EVALUAR A UN NIO PARA DETECTAR ANEMIA

PREGUNTAR Ha recibido hierro en los ltimos 6 meses?
El pas tiene una poltica de suplementacin con hierro debido a la prevalencia de anemia
dentro de nuestra poblacin, por esta razn debe investigar en todos los nios si han recibido
un mes de hierro en los ltimos 6 meses, ya que todo nio mayor de 6 meses de edad debe
recibir un mes de hierro cada 6 meses.

OBSERVAR si hay palidez palmar o palidez conjuntival

La palidez extrema de la piel constituye un signo de anemia. Para verificar si el nio padece
palidez palmar, mire la piel de la palma de su mano. Mantenga abierta tomndola suavemente
desde el costado. No extienda los dedos hacia atrs dado que esto podra ocasionar palidez al
bloquear el suministro de sangre.

Compare el color de la palma del nio con su propia palma y las palmas de otros nios. Si la
piel de la palma del nio est plida, tiene algn tipo de palidez palmar. Si la piel de la palma
es muy plida o tan plida que parece blanca, padece palidez palmar intensa.

La decisin de usar la palidez palmar en la evaluacin de la anemia se basa en la dificultad para
medir niveles de hematocrito y hemoglobina en el primer nivel de atencin. Los signos clnicos
para deteccin de anemia severa que requiere referencia urgente al hospital deben ser tan
sensibles y especficos como sea posible si se tiene en cuenta la alta mortalidad que produce la
anemia severa.

La sensibilidad y la especificidad de la palidez palmar para el diagnstico de anemia moderada
no son tan altas. No obstante, es aceptable para la deteccin clnica de anemia moderada
tener menor especificidad que para la anemia severa, porque el sobre tratamiento con hierro
no es costoso y usualmente no es peligroso, adems existe deficiencia subclnica de hierro en
muchas poblaciones. La consejera nutricional y la administracin de hierro preventivo
mejorarn a los nios con anemia leve no detectados por el signo de palidez palmar.

Es tambin posible utilizar la palidez conjuntival para detectar anemia, sin embargo en lugares
donde la conjuntivitis es comn, el signo de palidez es reemplazado por hiperemia conjuntival.
Adems, el examen de las palmas no es traumtico para el nio, mientras que el examen de la
conjuntiva casi siempre resulta en llanto del nio. Estudios en Gambia, Bangladesh, Kenya y
Uganda comparan el uso de palidez palmar severa con palidez conjuntival severa. Los
resultados de estos estudios muestran que la sensibilidad de la palidez palmar severa es
similar o mejor que la palidez conjuntival, y en todos los estudios, la especificidad es casi la
misma que para la palidez conjuntival.

EJERCICIO

En este ejercicio usted mirar las fotografas del cuadernillo de fotografas y practicar la forma de
reconocer a los nios con palidez palmar.
Primera parte: Estudie las fotografas numeradas del 38 al 40b, inclusive. Lea la explicacin al pie
de cada fotografa.

Fotografa 38:
La piel de este nio es normal. No hay palidez palmar.

Fotografa 39a:
Las manos que se ven en esta fotografa pertenecen a dos nios distintos.
El nio que aparece a la izquierda tiene palidez palmar leve.

Fotografa 39b: El nio que aparece a la derecha no tiene palidez palmar.

Fotografa 40a: Las manos que se ven en esta fotografa pertenecen a dos nios distintos. El
nio que aparece a la izquierda no tiene palidez palmar.
Fotografa 40b: El nio que aparece a la derecha tiene palidez palmar grave.

Segunda parte: Ahora mire las fotografas numeradas del 41 al 46 inclusive. Escriba al lado de
cada fotografa si el si el nio tiene palidez palmar grave, leve o no tiene palidez.

Fotografa 41:

Fotografa 42:

Fotografa 43 a y b

Fotografa 44:

Fotografa 45:

Fotografa 46:

9.2 CLASIFICAR LA ANEMIA

Hay 3 posibles clasificaciones para el nio con anemia:

ANEMIA SEVERA
ANEMIA
NO TIENE ANEMIA

Palidez palmar o conjuntival intensa
ANEMIA SEVERA
de referencia y transporte REFIERA
Palidez palmar o conjuntival leve

ANEMIA
Dar hierro tratamiento por 3 meses
Aconsejar a la madre sobre alimentacin adecuada
Ensear signos de alarma para regresar de
inmediato
Control cada 14 das en el servicio
No tiene palidez palmar ni conjuntival

NO TIENE ANEMIA
Dar hierro preventivo durante un mes si no ha
recibido en los ltimos 6 meses
Felicitar a la madre

El nio que al ser evaluado presenta palidez palmar o conjuntival intensa, es decir palmas y
conjuntivas blancas, se clasifica como ANEMIA SEVERA. El nio debe ser referido de inmediato a
un hospital, ya que su nivel de hemoglobina es inferior a 7 gr/dl y debe ser estudiado y tratado en
forma adecuada.

El nio que presenta palmas plidas y/o conjuntivas plidas pero no blancas se clasifica como
ANEMIA. El nio puede ser tratado en forma ambulatoria, requiere hierro a dosis de tratamiento
durante 3 meses y asegurar una adecuada alimentacin. Adems de controles cada 14 das hasta
terminar el tratamiento con hierro, para evaluar cmo evoluciona clnicamente. Ensear medidas
preventivas a la madre y signo de alarma para regresar de inmediato al servicio.

El nio que tiene un saludable color rosado en palmas y conjuntivas se clasifica como NO TIENE
ANEMIA y se debe felicitar a la madre, asegurar una buena alimentacin rica en hierro y la ingesta
de hierro profilctico durante 1 mes cada 6 meses y continuar consultas de crecimiento y
desarrollo.
ANEMIA SEVERA
ANEMIA
NO TIENE ANEMIA
10. VERIFICAR LA POSIBILIDAD DE MALTRATO EN EL NIO Y LA
NIA

La violencia contra los nios, nias y adolescentes es una violacin de sus derechos humanos, una
realidad preocupante de nuestras sociedades. Jams se puede justificar, sea por razones
disciplinarias o por tradiciones culturales. No hay niveles razonables de violencia que sean
aceptables. La violencia legalizada contra los nios en un mbito determinado corre el riesgo de
generar tolerancia respecto de la violencia contra los nios, nias y adolescentes en general:
Louise Arbour, Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos.

El maltrato infantil es una violacin de los derechos del nio que requiere su restitucin inmediata
y la garanta del buen trato al cual tienen derecho.

La violencia es un problema de salud pblica en el mundo y tiene mltiples expresiones. En la
agenda pblica del pas la violencia que ms se reconoce es la vinculada con conflicto poltico
militar, sin embargo, de los 14.751 homicidios reportados por el Instituto Nacional de Medicina
Legal y Ciencias Forenses (INMLCF) en 2007, solo en 14,6% de ellos se estableci que fueron
producidos por la violencia sociopoltica. Con frecuencia los homicidios se dan entre personas que
se conocen y se asocian, pero que presentan dificultades en su relacin.

Al interior de las familias colombianas tambin se reconocen, gestan, validan y mantienen
prcticas de relaciones violentas. Es importante que los prestadores de servicios de salud para la
niez conozcan y reconozcan esas prcticas para que se puedan corregir a travs de
intervenciones sociales, comunitarias, familiares y clnicas.

La violencia es una forma de relacin entre las personas que se sustenta en el poder y el
sometimiento del Otro. Por tanto, quienes son las victimas predominantes de la violencia son
aquellas personas o comunidades ms vulneradas, que en el plano individual, tienden a ser las
mujeres, los nios, las personas ancianas o las personas en situacin de necesidades especiales.
Se identifican entre individuos o grupos con situaciones que generan divergencia y conflictos en
momentos y espacios determinados que pueden generar actos violentos.
En TODOS los casos preguntar acerca del problema del nio, verificar si hay signos generales de
peligro; preguntar si hay tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problema de odo y/o garganta,
boca y luego EXPLORAR LA POSIBILIDAD DE MALTRATO

OBSERVAR Y DETERMINAR:
-Si existen criterios de maltrato fsico grave
-Si existen criterios de abuso sexual
-Si existe maltrato fsico
-Si hay sospecha de abuso sexual
-Si hay maltrato emocional
-Si hay maltrato por negligencia y/o abandono

El entorno emocional de la violencia siempre es daino y produce dolor y sufrimiento en todos los
actores involucrados. El dao y dolor que produce la violencia contra nios es mayor por las
susceptibilidades inherentes a sus condiciones de vulnerabilidad, y porque los actos violentos
provienen usualmente de quienes deben cuidarlos, protegerlos y quererlos y con quienes tienen
vnculos afectivos.

Existen subgrupos de nios con mayores riesgos de ser violentados tales como: los prematuros,
lactantes y preescolares, los nios considerados difciles o con problemas de comportamiento
como la hiperactividad, aquellos con discapacidad, hurfanos, pertenecientes a minoras
indgenas, tnicas u otros grupos excluidos, nios de la calle, desplazados o refugiados o quienes
viven institucionalizados entre otros conocidos grupos conocidos como grupos vulnerables.

La violencia o agresin contra la niez en cualquiera de sus acepciones, Fsica, Psicolgica, Social,
Negligencia o Abuso sexual se conceptualiza como Maltrato Infantil y se pude presentar en
distintos espacios. La que se presenta dentro del espacio privado por excelencia: la familia; la que
se presenta en organizaciones como la escuela, o instituciones de detencin y proteccin, y la que
se da en distintos espacios pblicos. Dentro de la gama de expresin de la violencia contra la niez
en espacios pblicos se encuentran, entre otros: el nio trabajador, el nio vinculado al conflicto
armado, el nio vctima de la explotacin sexual, el nio desplazado por el conflicto armado, el
nio en situacin de calle.

La violencia contra los nios que se da en los espacios privados, especficamente dentro de la
familia, es a su vez, una de las tres categoras de expresin de la violencia intrafamiliar (VIF), que
incluye adicionalmente a la violencia contra la pareja y a la violencia contra otros miembros de la
familia, especialmente las personas ancianas. Segn los datos del INMLCF en el ao 2007 se
reportaron 77.745 casos de violencia intrafamiliar. De ellos, el 59,6% fueron contra la pareja, el
abuso contra otros miembros de la familia represent el 22,5% y el maltrato infantil el 17,9% de
los casos.

Se identifican cuatro perspectivas con carcter institucional para el abordaje inicial e integral del
maltrato infantil: el Comunitario (representado por la familia) Sistema de Proteccin Integral a la
Niez, el sector de la Salud y el sector de la Justicia, aunque, por supuesto, la intervencin integral
del maltrato los trasciende y debe, idealmente, contar con otros sectores o instancias como el de
la educacin u otros agentes comunitarios. Esta gua est orientada a facilitar la sensibilizacin,
cualificacin y accin del sector de la salud que trabaja con nios frente al maltrato infantil.

10.1. DEFINICIN Y CLASIFICACIN DEL MALTRATO INFANTIL

La definicin del maltrato infantil, como cualquier otro concepto complejo es difcil, y cualquier
acepcin que se haga implicar un recorte de la complejidad social que la violencia contra los
nios conlleva. La Convencin sobre los Derechos del Nio, en su artculo 19 conmina a los Estados
El maltrato infantil es un problema de derechos y adems de salud pblica y para su
abordaje integral requiere de la participacin de la familia en primera instancia,
apoyada por los sectores de la salud, proteccin, justicia y educacin
miembros a adoptar medidas para proteger contra toda violencia, perjuicio o abuso fsico o
mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotacin, mientras el nio se encuentre
bajo la custodia de sus padres, o de un tutor o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo.

La OMS defini que el abuso o maltrato de nios abarca toda forma de maltrato fsico y/o
emocional, abuso sexual, abandono o trato negligente, explotacin comercial o de otro tipo, de la
que resulte un dao real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del
nio en el contexto de una relacin de responsabilidad, confianza o poder. Es decir, el maltrato
infantil son los actos y las carencias que afectan gravemente el desarrollo fsico, afectivo,
cognitivo, social, moral y espiritual del nio, ejecutado por los padres, cuidadores o personas
adultas a su alrededor.

Para efectos de esta gua, cuyo objetivo central es facilitar la respuesta del sector de la salud al
maltrato infantil, el nfasis est centrado en el uso de la violencia contra los nios dentro del
mbito familiar.

La literatura ha descrito mltiples expresiones del maltrato infantil, sin embargo, puede afirmarse
que hay cuatro grupos principales: el maltrato fsico, el maltrato emocional, la negligencia o
abandono y el abuso sexual. Como puede suponerse, cada una de estas expresiones violentas es
sustancialmente diferente de las otras, aunque puedan tener caractersticas y determinantes
comunes. Es obvio que todas ellas violan los derechos fundamentales de los nios.

La comprensin y el tratamiento individualizado de cada una de estas expresiones de la violencia
contra los nios dentro de las familias son fundamentales para poder generar respuestas
cualificadas ante estas situaciones. En general, a los casos de maltrato fsico y de abuso sexual se
les ha dado mayor prioridad desde el sector de la salud. Sin embargo, el maltrato por negligencia
es el ms frecuente y el emocional tambin est asociado con secuelas importantes. Por tanto, es
responsabilidad del sector sanitario abordar todas las categoras del maltrato infantil

En general existe consenso en que la edad de inicio del maltrato, as como el nivel de desarrollo
del nio son esenciales para determinar el impacto y las consecuencias del maltrato infantil. A
menor edad y desarrollo del nio, mayores sern las consecuencias. La intensidad, gravedad y
frecuencia del maltrato tambin tiene implicaciones sobre el pronstico.

La definicin operativa de cada categora de maltrato plantea dificultades.

10.1.1. MALTRATO FSICO

Se define como: toda agresin corporal que puede o no tener como resultado de una lesin fsica,
producto de un castigo nico o repetido con magnitudes y caractersticas variables.

De los diferentes tipos de maltrato infantil, el fsico es el que ms correlacin tiene con los
homicidios y con secuelas fsicas importantes. De las variantes del maltrato infantil aquella que
ms conduce a la muerte es el trauma craneano no accidental. En los Estados Unidos
aproximadamente un tercio de los nios a quienes se les hizo el diagnstico de trauma craneano
abusivo, haban sido vistos en promedio tres veces con anterioridad, y alrededor de los siete das
previos, por signos y sntomas de maltrato, sin haberse realizado el diagnstico.

Por tanto, ante la sospecha o presencia de maltrato fsico, se debe evaluar el riesgo de muerte y
determinar la necesidad de una medida de proteccin que garantice la seguridad del nio.

De otra parte algunas acciones con intencionalidad disciplinaria como palmadas o nalgadas deben
desaconsejarse. Si se convierten en actos reiterativos deben considerarse como una forma de
maltrato fsico.

El maltrato fsico tpicamente se hace evidente en la interrelacin cuidador-nio, cuando el adulto
responde ante una accin del nio que l entiende como mal comportamiento. Ese mal
comportamiento, es causa desencadenante de maltrato fsico generalmente si est asociado con:
a) Llanto inconsolable; b) El entrenamiento de esfnteres y en hbitos primarios en los
caminadores; c) Con la percepcin de desobediencia del nio a las expectativas u rdenes de los
cuidadores; d) Rechazo hacia los comportamientos reactivos de los nios, como expresiones y
acciones agresivas.

Las emociones de los cuidadores relacionadas con el maltrato fsico usualmente son la rabia y la
desaprobacin, asociadas algunas veces con el rechazo del nio por parte del cuidador y se
acompaan de una sensacin de miedo, impotencia, frustracin, ansiedad y depresin por parte
del nio.

Los traumas asociados con el maltrato fsico se clasifican en dos categoras: a) traumas fsicos no
accidentales que producen lesiones importantes dentro de los que se incluyen hematomas
intracraneanos, quemaduras, fracturas, envenenamientos, inmersiones y otros daos que pueden
llegar a causar la muerte. El Sndrome del Beb Zarandeado es una forma de trauma craneano no
accidental, sin la presencia de trauma craneano externo, asociado a hemorragias retinianas
generalmente bilaterales, en un 85% de los casos y b) traumas fsicos provocados por palmadas,
pellizcos o prcticas similares que, en principio, no constituyen un riesgo inmediato para la vida
del nio, pero que pueden implicarlo en un futuro. Desde la perspectiva de los derechos, la
gravedad pierde importancia, se trata de trasformar la relacin del adulto cuidador con el nio o la
nia. El graduar la agresin genera una permisividad que se presta para no reconocer un acto
como violento simplemente por no estar en la categora de grave, es decir, nadie tiene porque
agredir a otro sin importar la intensidad de la agresin.

Maltrato fsico
Es todo golpe contra un nio/a producido de forma no accidental (Hay padres o madres que no
quieren hacer dao, pero no se pueden controlar y terminan realizando un maltrato) por parte de
un adulto o cuidador sea con la intencin de disciplinar o de producir dao.

10.1.2. ABUSO SEXUAL

Es cualquier prctica sexual con un nio, nia o adolescente, por parte de un familiar o cuidador
que tenga una posicin de autoridad o poder sobre este. Puede abarcar desde la exhibicin de
genitales hasta la violacin. Se ha definido tambin como toda forma de actividad sexual entre un
adulto y nio, nia o adolescente. Se incluye en esta categora la explotacin sexual. Y tambin
hay que tener en cuenta el abuso sexual causado por un extrao, como aquel cuando las nias
salen del colegio. Se puede categorizar en tres tipos de aproximacin teraputica y de
implicaciones sociales sobre el desarrollo de la sexualidad del nio o nia. El abuso sexual per se
generalmente lo perpetra un conocido o figura de autoridad para el nio o nia, el ataque es por
un desconocido y la explotacin sexual se relaciona con redes de delincuencia. De all que un
embarazo en cada una de estas condiciones, una venrea o una concepcin de la sexualidad por
parte de la vctima se modifican radicalmente, dependiendo del tipo de abuso al que fue
sometido.

El abuso sexual implica la utilizacin de un nio como un objeto sexual por parte de otra
persona para su placer, lesionando con ello su dignidad y desarrollo. La objetivizacin sexual del
nio se da en razn del poder que el abusador tiene sobre el menor de edad.

Ese poder puede ser simblico (ej. familiares), cognoscitivo (diferencia de habilidades cognitivas
como en casos nios con discapacidades en esta rea), econmico (como en casos de explotacin
sexual comercial: turismo sexual, prostitucin, pornografa, etc.), fuerza fsica (en casos de asalto
sexual) u otra forma de poder. El ejercicio del poder en los casos de abuso sexual usualmente se
implementa mediante el engao, la manipulacin, la amenaza o la fuerza fsica. En
aproximadamente en 20% de los casos de abuso sexual contra nios, el abusador es otro menor
de edad.

Los acercamientos o exploraciones sexuales y/o coitales entre nios y nias de su misma edad y
desarrollo, de forma espontanea y sin presiones o manipulaciones no constituyen actos abusivos.
stos pueden sospecharse cuando la diferencia de edad entre ellos y ellas se encuentran entre tres
a cinco aos. Cuando la diferencia de edades es de ms de cinco aos, es suficiente para catalogar
el acto como abuso sexual. Tambin debe tenerse en cuenta el nivel de comprensin de los
acercamientos sexuales por parte de los nios participantes.

La mayora de casos de abuso sexual contra nios que se da al interior de los hogares, el victimario
es un familiar o conocido de la familia. Con frecuencia la dinmica del abuso inicia mediante
estrategias de seduccin, sobornos o amenazas por parte del adulto, sin usar la fuerza fsica. El
abusador establece un secreto con el nio que lo protege de la denuncia.

Las expresiones concretas del abuso sexual incluyen entre otras: el incesto, la violacin, la
vejacin sexual (tocamiento/manoseo a un nio con o sin ropa, alentar, forzar o permitir a un nio
que toque de manera inapropiada a un adulto) y el abuso sexual sin contacto fsico como la
seduccin verbal, solicitud indecente, exposicin de rganos sexuales a un nio para obtener
gratificacin sexual, realizacin del acto sexual en presencia de un menor, masturbacin en
presencia de un nio, pornografa.

En la mayora de los dictmenes por violencia sexual que se hacen en el INMLCF sus vctimas son
nias y nios, especialmente entre los 5 a 14 aos. Se estima que slo uno de cada 20 delitos
sexuales es denunciado. A su vez, el abuso sexual contra los nios es generalmente crnico y
usualmente no deja huellas al examen fsico. Por tanto, se requiere de alta sospecha, sensibilidad y
entrenamiento del personal de salud para su deteccin.

No existe un prototipo del abusador sexual, cualquier persona, de cualquier clase, etnia, raza o
estrato social puede serlo. Sin embargo, en ms el 90% de los casos se trata de varones y en el
70% de los casos superan los 35 aos de edad. Es importante acabar con el imaginario que los
abusadores son personas de mal aspecto, pobres o con caractersticas externas que los delatan.
De hecho, pueden ser profesionales cualificados y con nivel social medio o medio-alto. Algunas
veces buscan trabajos o actividades que les permitan estar cerca de los nios. En el 75% de los
casos no tienen antecedentes penales y normalmente tienen una familia a su cargo con hijos
pequeos.

Abuso sexual
Es la utilizacin del nio como un objeto sexual por parte de otra persona para su placer,
lesionando con ello de forma severa su dignidad y desarrollo. La objetivizacin sexual del nio se
da en razn del poder que el abusador tiene sobre el nio.

10.1.3. MALTRATO EMOCIONAL

Es un patrn de relacin daino entre un adulto(s) y un nio(s) que se caracteriza por producir en
la vctima la sensacin que l o ella es una persona de poco valor, defectuosa, poco digna de ser
amada o querida, o peligrosa, y que slo es valiosa en la medida que satisface las necesidades de
los dems. El patrn del maltrato emocional puede ser crnico y persistente (lo ms frecuente); o
puede ocurrir nicamente cuando es facilitado por algunos desencadenantes como el consumo de
alcohol u otro detonante; y ocasionalmente un evento doloroso, como un divorcio, puede iniciar el
maltrato emocional.

La prevalencia real del maltrato emocional es difcil de determinar por ser muy frecuente y
aceptado culturalmente

El maltrato emocional hacia los nios se sustenta con frecuencia en una carencia emocional y de
vala del victimario que se trata de suplir mediante la gnesis de dependencia, subordinacin y
admiracin de su vctima. El vnculo emocional entre el victimario y el nio es muy alto en este
tipo de maltrato infantil, ya que el abusador es generalmente el cuidador principal, y por lo
mismo, sus consecuencias psquicas son muy significativas. El maltrato emocional lesiona el
desarrollo de la autoestima, el autoconcepto, la autonoma, la salud mental y la seguridad de los
nios.

A su vez, el maltrato psquico est asociado con la aparicin de: problemas con las relaciones
interpersonales, bajo rendimiento acadmico, trastornos psicosomticos, consumo, abuso y
dependencia de sustancias psicoactivas, ansiedad, depresin, trastornos del comportamiento
alimentario, agresividad, delincuencia, falla en el crecimiento, pobre salud fsica y alta mortalidad
en la adolescencia y la adultez, entre otros.

Los grupos de acciones especficas mediante las cuales se ejecuta el maltrato emocional
comprenden:
E El menosprecio a la persona: que incluye, entre otros, minimizar, avergonzar, ridiculizar,
escoge al nio para castigarlo, criticarlo o, humillarlo en pblico;
E Aterrorizar al nio, que incluye, entre otras cosas: hacer que el nio se sienta inseguro,
exigencia de expectativas poco realistas bajo la amenaza de perdidas o daos si las tareas no
son cumplidas, amenaza directa de golpe al nio, violentar los objetos queridos por el nio;
E La explotacin laboral o corrupcin del nio: modelar, permitir o promocionar
comportamientos antisociales o inapropiados, impedir la autonoma del nio segn su nivel de
desarrollo, restringir o interferir con el desarrollo cognoscitivo del nio;
E Negar la respuesta emocional: ignorar al nio, ausencia de expresiones afectivas, cuidado y/o
amor para el nio;
E Rechazar: evitar o enviar lejos al nio;
E Aislamiento: encerrar, poner limitaciones inadmisibles para el movimiento o la vida social de
los nios;
E Patrones de crianza inadecuados o inconsistentes: normas y pautas de crianza contradictorias
o ambivalentes;
E Los nios son testigos de violencia domestica. La participacin de los nios como testigos de la
VIF es otra de las formas frecuentes de maltrato emocional en la niez y se ha asociado con la
transmisin intergeneracional de la violencia.

Como puede leerse, el espectro del maltrato emocional es muy amplio y puede variar desde
expresiones muy sutiles a otras muy vergonzantes. Por tanto, su deteccin, cuantificacin, o
incluso, su definicin pueden ser muy difciles. Sin embargo, es evidente que el maltrato
emocional lesiona al nio y su sensacin de seguridad personal. La prevencin del maltrato
emocional es uno de los ms importantes retos de los trabajadores de la salud que atienden nios
y sus familias.

Maltrato emocional
Es un patrn de relacionamiento daino entre el cuidador y el nio producido desde el lenguaje
y la afectividad que lesiona la autoestima del nio de forma preponderante. Se produce por
carencias psicoemocionales del cuidador y genera gran dependencia y trastorno del desarrollo
en el nio.

10.1.4. MALTRATO POR NEGLIGENCIA O ABANDONO

Se refiere a la falta de proteccin y cuidado mnimo por parte de quienes tienen el deber de
hacerlo. Existe negligencia cuando los responsables del cuidado y educacin de los nios no
atienden ni satisfacen sus necesidades bsicas, sean estas fsicas, sociales, emocionales e
intelectuales. Implica que la familia o los cuidadores posean recursos para brindar las
necesidades bsicas de los nios. En otras palabras negligencia es diferente de pobreza.

Otra definicin establece: el abandono y el trato negligente se producen cuando no se
proporciona lo necesario para el desarrollo del nio en todas las esferas: salud, educacin,
desarrollo emocional, nutricin, proteccin y condiciones de vida seguras, en el contexto de los
recursos razonablemente disponibles de la familia o los cuidadores. Como consecuencia de lo
anterior, se corre un alto riesgo de perjudicar la salud del nio o su desarrollo fsico, mental,
espiritual, moral o social. Cabe incluir aqu el hecho de no vigilar a los nios y no protegerlos de
daos en la medida de lo posible. El abandono es el grado extremo de negligencia por parte de
los adultos.

El rasgo ms distintivo en la dinmica relacional del maltrato por negligencia o abandono es la
disminucin o la falta de vnculo afectivo entre en nio y su tutor.

Una forma comn y evidente de maltrato por negligencia y/o abandono en nuestro medio es la
inasistencia alimentaria. En la crcel Distrital de Varones de Bogot, el 20% de los internos estn
condenados por inasistencia alimentaria.

Otra forma comn de expresin del maltrato por negligencia y/o abandono son los traumas
accidentales repetitivos de los nios. Sin embargo se debe explicitar que no existen parmetros
estandarizados para determinar lo que es una adecuada o inadecuada supervisin por parte de los
cuidadores. La evaluacin de estos parmetros debe hacerse teniendo en cuenta los contextos
culturales, y por supuesto, el aseguramiento de la proteccin del nio.

La Academia Americana de Pediatra opina que el cuidado es negligente cuando el adulto expone
al nio a una situacin que conlleva un riesgo significativo de producir lesin fsica o emocional. Lo
anterior puede incluir, por ejemplo, dejar a un nio pequeo solo en la casa, dejarlo sin vigilancia
en el bao o en el carro, permitirle acceso libre a una piscina, etc.

Otra forma frecuente de maltrato por negligencia que se presenta en los centros de atencin a
nios menores de cinco aos (guarderas, jardines, instituciones educativas o de salud) son las
falencias en sus cuidados bsicos. As, por ejemplo, nios que son llevados desaseados, con la ropa
o los dientes sucios, a las instituciones de educacin temprana. Incluso ese pobre cuidado puede
coexistir con un adecuado aseo y vestido de la persona cuidadora. Indica una atencin inadecuada
por parte del cuidador, si un nio llega a una institucin con la ropa rota.

La calidad de la higiene y la alimentacin del nio son tambin indicadores del cuidado y la
proteccin. Incluso en condiciones econmicas difciles (no las ms precarias), los cuidadores
protectores de sus hijos los pueden prevenir de las formas ms severas de desnutricin facilitando
los nutrientes de ms alto valor biolgico para ellos y ellas. Sin embrago, lo anterior con frecuencia
no se hace, o por desconocimiento o por condicionamientos socioculturales. De cualquier modo,
ante una desnutricin u obesidad significativas, los prestadores de salud tendrn que estar atentos
a la posibilidad de maltrato por negligencia o abandono. La ausencia de vacunacin o la
vacunacin incompleta tambin pueden indicar negligencia.

Otras formas de expresin del maltrato por negligencia o abandono son ms sutiles y difciles de
detectar. Pueden incluir, entre otras: la delegacin del cuidado y supervisin de los nios a otros
menores de edad, o a personas ancianas sin las capacidades fsicas para cuidarlos o dar
responsabilidades a los nios que escapan a sus niveles de desarrollo. Tambin es expresin de
maltrato por negligencia y/o abandono la falta de especificidad, tutora y monitoreo de las
actividades que hacen los nios. As, es diferente que ellos y ellas jueguen con actividades propias
para su edad, a que tengan acceso libre al internet, la pornografa o actividades vandlicas. Otra
expresin de la negligencia es no garantizar los cuidados especiales que las nias y los nios con
discapacidades especficas requieren.

Maltrato por negligencia
Es la falta de proteccin y cuidado mnimo del nio por parte de quienes tienen el deber de
hacerlo El principal rasgo distintivo del maltrato por negligencia es el pobre vnculo afectivo
entre el nio y su cuidador.

10.2. FACTORES DE RIESGO PARA EL MALTRATO INFANTIL

10.2.1. Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes al nio
Nios no deseados, prematuros, bajo peso, sexo no deseado, con enfermedades crnicas,
hiperactivos, con discapacidades; nios pertenecientes a determinadas comunidades tnicas o
raciales, en situacin de calle, institucionalizados, etc.

10.2.2. Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la familia
Padres jvenes, familia monoparental, embarazo no deseado, exposicin precoz a la violencia o
haber sufrido maltrato infantil, abuso de substancias psicoactivas y alcohol, atencin prenatal
inapropiada, enfermedad fsica o mental, malas relaciones interpersonales, pobre control de
impulsos, tamao y densidad de la familia, aislamiento social, situacin de estrs, tasas altas de
divorcios y cambios frecuentes de compaeros, pobreza, desempleo, expectativas no realistas
sobre el desarrollo o capacidades de sus hijos, bajo nivel educativo, intervenciones previas por
parte del servicio de proteccin de los nios. Las distintas expresiones de la VIF (Violencia
intrafamiliar), adicional al maltrato infantil, y especialmente la violencia de pareja, tienen alta
prevalencia en los hogares colombianos. La participacin de los nios como testigos de la VIF es
otra de las formas frecuentes de maltrato emocional en la niez y se ha asociado con la
transmisin intergeneracional de la violencia.

En general se considera que el maltrato infantil se puede presentar sin que existan criterios de
psicopatologas en las personas victimarias. Pero unos subtipos de maltrato emocional estn
generados y condicionados principalmente por carencias psicoemocionales del cuidador.
Especficamente una baja autoestima, altos niveles de egosmo, egocentrismo, inseguridad,
necesidad de reconocimiento y dependencia son frecuentes dentro de perfil afectivo de los
abusadores. Tambin existe asociacin entre el maltrato psquico y la presencia de depresin y/o
ansiedad en el cuidador. En todos stos casos se recomienda que el cuidador, adems de
participar en las escuelas de padres, reciba apoyo y acompaamiento psicoemocional, idealmente
por un profesional de la salud mental, o es su defecto por una persona sensible, entrenada y con
experiencia en esta rea.

10.2.3. Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la comunidad y sociedad
Leyes de proteccin al nio inexistentes o incumplidas, ausencia de redes sociales de apoyo a las
familias, disminucin del valor de los hijos (discapacidad, sexo), desigualdades sociales, violencia
organizada, desplazamiento, alta aceptabilidad social de la violencia, normas culturales, tolerancia
cultural al castigo corporal, etc.

10.2.4. Lineamientos bsicos para el abordaje e intervencin del maltrato infantil desde el
sector de la salud
El personal de la salud tiene un papel central en el abordaje integral del maltrato infantil.
Afortunadamente la mayor parte de los nios sanos no son maltratados y la primera
responsabilidad del agente de salud es la promocin del buen trato. Seguidamente debe prevenir
que el mismo se presente, y para ello, debe ser especialmente acucioso en abordar los factores de
riesgo para el maltrato inherentes al nio, al victimario, a la familia, o a las condiciones sociales en
donde vive el nio.

El personal de la salud tiene la obligacin legal de reportar todos los casos sospechosos de
maltrato infantil, aunque el establecimiento del mismo corresponde al Sistema de Proteccin
Integral. Tambin es responsabilidad de los actores de salud, segn su competencia y
especificidad, ayudar a establecer la presencia del maltrato. Es obligatoria su participacin en las
terapias curativas o de rehabilitacin.

Los agentes de salud no siempre reportan todos los casos en los cules sospechan la violencia
contra los nios. Existe la creencia que se debe reportar slo aquellas situaciones donde el
maltrato es incuestionable. Tampoco se notifica por miedo a comprometerse en procesos
judiciales o por experiencias negativas previas que han lesionado o amenazado a los agentes de
salud. Igualmente la situacin de conflicto armado que se vive en muchas regiones del pas, puede
hacer prcticamente imposible, por razones de seguridad, la denuncia de los casos.
Como se haba expuesto previamente, el maltrato infantil requiere la intervencin de varios
sectores centrales: el comunitario representado por la familia, los sectores de la proteccin, salud,
justicia y educacin. Las dificultades para el trabajo en red y para la comunicacin entre estos
sectores han condicionado respuestas parciales en la intervencin integral de la violencia contra
los nios. Esta dinmica tambin se ha esgrimido como un proceso que limita la denuncia de los
casos de maltrato infantil.

El nuevo cdigo de la infancia y la adolescencia establece la obligatoriedad de generar respuestas
integradas a la problemtica del maltrato infantil. Estos lineamientos se actualizan, desde el punto
normativo, en el tema del abuso sexual, por medio de la ley 1146 de 2007 para la prevencin del
abuso sexual y la atencin integrada de la violencia sexual contra nios, nias y adolescentes.

Por medio de esta ley se crea, adscrito al Ministerio de la Proteccin Social, el Comit
Interinstitucional para el abordaje de esta problemtica, tanto en los aspectos preventivos como
de intervencin integral. A nivel territorial, tanto en los departamentos como en los municipios, se
debern crear Comits Consultivos para los mismos fines.

Estas instancias son las responsables de la creacin, formulacin e implementacin de las polticas
pblicas, planes y programas para la prevencin y el tratamiento integral del abuso sexual.
Adicionalmente estas instancias tienen la responsabilidad de hacer seguimiento y evaluacin a los
programas de educacin sexual, evaluacin peridica de la calidad de atencin en los servicios
para vctimas y sobrevivientes de la violencia sexual, as como la vigilancia epidemiolgica del
abuso sexual. Dentro de esta ltima deber hacerse seguimiento a las denuncias por violencia
sexual contra los nios, nias y adolescentes que cursan dentro de la Fiscala.

Estos lineamientos tienen implcito la creacin de equipos multisectoriales e interdisciplinarios en
todas las instancias de salud, tanto del primer nivel de atencin como de la atencin especializada,
que brinden respuestas articuladas e integradas a los nios vctimas de la violencia sexual. Estos
grupos debern recibir procesos de educacin mdica continuada para garantizar la calidad de la
respuesta y la cualificacin de los equipos. Igualmente estos equipos debern estar legalmente
constituidos y reconocidos en las instancias administrativas locales para que sus opiniones sean
tenidas en cuenta de forma obligatoria, por el carcter de experticia que deben poseer.

Las intervenciones teraputicas o de rehabilitacin para las distintas formas del maltrato infantil
son costosas emocional, social y econmicamente. Por tanto, la prevencin del mismo y la
promocin del buen trato en y con la infancia, son la mejor inversin que se pueda realizar sobre
el maltrato infantil.

Las dinmicas de relacionamiento violento al interior de las familias sustentadas en las
construcciones socioculturales de gnero son quiz, el factor aislado de mayor peso para la
gnesis del maltrato infantil. El maltrato contra la pareja ha sido identificado como el mayor factor
de riesgo para los casos de muerte infantil por maltrato. Por todo lo anterior, las intervenciones
con enfoque de gnero que se realicen en distintos niveles (individual, familiar, comunitario y
social) son esenciales para la transformacin de las realidades y el panorama del maltrato infantil.
La otra lnea central de trabajo dentro de los procesos preventivos del maltrato infantil es la
difusin, el posicionamiento, la defensa, la garanta y la restitucin de los derechos del nio.
Acciones tan sencillas de realizar, como garantizar el registro civil de los nios, la participacin del
padre en el cuidado de los nios y el empoderamiento por parte de la comunidad de las prcticas
claves familiares, han mostrado tener efectos protectores contra el maltrato infantil.

Dentro de los lineamientos generales de intervencin del maltrato infantil, el funcionario de salud
debe enfocarse en el bienestar del nio y los miembros protectores de su familia. Hay que evitar
una actitud punitiva en el acercamiento a esta problemtica. Los profesionales o trabajadores de
salud necesitan tener en mente la importancia de gestar y garantizar un plan de seguridad para el
nio y para los otros miembros de la familia que lo requieran. Igualmente deben referir los casos al
sector de la justicia cuando sea pertinente.

Es esencial facilitar la creacin y consolidacin de los vnculos afectivos del nio con sus
cuidadores protectores, recordando que es el afecto la mejor herramienta teraputica contra el
maltrato y el desamor.

Es importante tener en cuenta que estar alerta y sospechar el maltrato infantil puede ser la UNICA
oportunidad que tiene un nio de interrumpir su dolor y sufrimiento, y en ocasiones de prevenir
su muerte. La deteccin temprana y oportuna tambin es clave para iniciar procesos teraputicos
y de rehabilitacin que limiten los daos y secuelas, as como perpetuacin y transmisin
intergeneracional de la violencia contra los nios.

10.3. EVALUAR AL NIO BUSCANDO MALTRATO

OBSERVAR, PREGUNTAR Y DETERMINAR

Observar y determinar si hay lesiones sugestivas de maltrato fsico grave:
Las lesiones sugestivas de maltrato fsico grave, son generalmente lesiones graves, contundentes,
nicas, mltiples o repetitivas, en distintos estadios evolutivos, pueden estar localizadas en zonas
poco probable de traumas (espalda, glteos, genitales), pueden evidenciar la forma o la huella del
objeto con el cual el nio fue agredido y pueden denotar intencionalidad. El relato no es
congruente con el patrn de stas lesiones ni con las capacidades del desarrollo psicomotor del
nio, por lo que se pone en duda la causa accidental.

Pueden encontrarse otras lesiones menores atribuidas muchas veces a mtodos de castigo fsico y
otras lesiones inespecficas no relacionadas con maltrato fsico grave como pellizcos, pequeas
equimosis y raspaduras en reas de exposicin.
Uno de los retos ms grandes que tiene el maltrato fsico es su diferenciacin con los traumas
accidentales de la niez y siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de maltrato fsico. Entre
las lesiones para sospechar maltrato fsico grave se encuentran:
- Trauma craneoenceflico
- Hematomas de cuero cabelludo
- Fractura de crneo mltiples, complejas con diastsis u occipitales.
Hematomas subdurales y subaracnoideos (especialmente en la lnea media)
- Presencia de hemorragias retinianas extensas
- Mltiples hematomas subdurales en diferentes estadios
- Presencia de quemadura, observar si hay quemaduras sobre reas del cuerpo cubiertas por
ropa
- Quemaduras con un patrn simtrico y lmites bien demarcados. Ausencia de un patrn
irregular compatible con agua derramada.
- Quemadura cuya lesin no es compatible con el nivel de desarrollo del nio o con la
descripcin del accidente o tiene una consulta tarda
- Quemaduras que denotan claramente el objeto de la agresin, especialmente en reas del
cuerpo donde es improbable el contacto accidental (espalda, dorso de la mano, nalgas).
- Presencia de equimosis, hematomas, laceraciones de piel, mordiscos o cicatrices. Dar especial
significado si esas lesiones se encuentran en zonas posteriores, dorso de las manos, espalda,
glteos, tejidos blandos de la cara, orejas, pecho, abdomen y reas protegidas, como el
cuello, rea genital, o parte interna de los muslos, es decir, lejos de las superficies de
prominencia sea. O si existe un patrn especfico de las lesiones o impresiones cutneas (ej.
marca de correa, de la mano, etc.). Observe si hay lesiones de piel con distinto tiempo de
evolucin.
- Cualquier lesin cutnea grave, lesiones, esquelticas o traumas viscerales asociados o no a
trauma craneoenceflico.
- Fracturas de costillas especialmente las de localizacin posterior o lateral o aquellas mltiples
- Fractura de huesos largos, metafisiarias, fracturas espirales u oblicuas.
- Fractura de esternn o escpula
- Cualquier tipo de fractura, aunque muchas son accidentales, siempre debe pensarse en
maltrato en el menor de 5 aos.
- Equimosis en nios que no deambulan, menores de nueve meses, especialmente si estn en la
cabeza o cualquier equimosis sugestiva a cualquier edad.
- Presencia de cualquier lesin fsica grave sugestiva de maltrato

Preguntar y determinar:
- Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores
- Si el nio relata el maltrato fsico u otro tipo de agresin o maltrato
- Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de maltrato fsico
- Si el relato es vago o incongruencia para explicar un trauma significante
- Es una explicacin inconsistente con el patrn de la lesin, la edad y el desarrollo del nio
- Si diferentes testigos de los hechos notifican diferentes versiones del accidente
- Si el mismo informante cambia la versin del mecanismo del trauma en das diferentes
- Si hay demasiada descripcin de detalles y dramatizacin en la explicacin de los hechos que
hace que el relato resulte sospechoso
- Si la consulta es tarda
- Si hay criterios para determinar la existencia de maltrato emocional o negligencia, lo cual
incrementa el riesgo de maltrato fsico
- Si existe algn factor de riesgo, especialmente en el nio (discapacidad, hiperactividad, etc.).
- Si hay un trastorno hematolgico, una enfermedad del colgeno u otra entidad mdica se
deben descartar como causa de las lesiones.

Preguntar y determinar si hay fallas en la crianza que sugieran maltrato:
- Pregunte por pautas de crianza (correccin). Se sugiere iniciar con la pregunta con que
frecuencia se ve obligada a pegarle a su hijo para corregirlo?
- Otro tipo de preguntas que facilitan la deteccin de la dinmica del maltrato fsico incluyen las
siguientes (o parecidas): Qu tan desobediente es su hijo que usted se ve obligado a
corregirlo fuerte?, Cundo lo corrige fuerte, como lo corrige? (busque que se especifique si es
con objetos, palmadas, cachetadas, etc.)

Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores
- Si el nio relata el maltrato fsico u otro tipo de agresin o maltrato
- Las explicaciones dadas a lesiones encontradas son consistentes con accidentes o sugieren
maltrato fsico de acuerdo con la edad y el desarrollo del nio
- Si diferentes testigos de las relaciones y dinmicas familiares relatan diferentes versiones del
motivo de consulta
- Hay comportamientos y actitudes de los cuidadores o familiares que denotan desespero,
impaciencia, intolerancia o agresividad hacia los nios en la consulta? Un caso tpico pero
extremo, es el cuidador que en consulta le pega al nio por un comportamiento que ste
considera como inadecuado.

Observar y determinar si existen lesiones sugestivas de abuso sexual.
A nivel genitoanal se pueden encontrar sangrados, secreciones genitales purulentas vaginales o
uretrales o distintas lesiones graves en sta rea, en distintos estadios evolutivos. En las lesiones
por abuso sexual, el relato no es congruente con el patrn de stas lesiones ni con la capacidades
del desarrollo psicomotor del nio, por lo que se pone en duda la causa accidental. Pueden
encontrarse lesiones menores inespecficas no relacionadas con abuso sexual, tales como
irritacin y molestias del rea genitoanal por dermatitis, vulvitis inespecfica o parsitos.
Entre las lesiones sugestivas de abuso sexual se encuentran:
- Sangrado vaginal o anal traumtico por violencia sexual. (Es indispensable, por tanto, hacer un
diagnstico diferencial con otros traumas)
- Signos de trauma genital con sospecha de manipulacin o penetracin, que puede incluir:
laceracin aguda del himen, equimosis del himen, laceraciones perianales que se extienden
desde el esfnter anal, ausencia de himen, himen cicatrizado, cicatriz de la fosa navicular o
laceracin, marcada e inmediata dilatacin del ano (ms de 2 cm) al poner al nio en posicin
rodilla pecho (ese hallazgo es compatible con violencia sexual si no existe una historia
significativa de constipacin, la ampolla rectal est vaca de heces o no existe dficit
neurolgico que lo explique).
- Hallazgo de semen en cualquier parte del cuerpo con o sin historia de violencia sexual.
- Signos de infecciones de transmisin sexual: flujo genital (existe un flujo no relacionado con
maltrato en las nias pequeas, pero si es purulento debe pensarse en enfermedad de
trasmisin sexual) o uretral

Observar algunas lesiones genitales que pudieran ser por abuso:
Si alguna cosa en la historia o las lesiones hace dudar sobre la presencia de abuso, debe ser
valorado el nio por un equipo interdisciplinario en las siguientes 24 horas.
- Examen de la regin genital y perianal normal
- Cuerpos extraos en vagina u ano
- Lesiones vesiculosas o verrugosas en rea genital
- Lesiones irritativas recurrentes en el rea genitoanal.

- Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores
- Si el nio relata la violencia sexual (abuso sexual)
- Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de abuso sexual
- Si el nio demuestra evidentes actitudes de actividad sexual inapropiadas para su edad:
Juegos con contenidos sexuales en nios menores de 5 aos, como: intenta tener coito, pone
la boca en los genitales, hace sonidos sexuales, pide a otros hacer actos sexuales, coloca
objetos en vagina/recto, pretende que los juguetes tengan sexo.
- Infecciones de transmisin sexual: VIH, (en VIH, gonorrea y sfilis hay que descartar que la
madre sea portadora y exista una transmisin vertical) Neisseria Gonorrea, Treponema
Pallidum (Sfilis).
- Explore y registre las descripciones del nio del sitio donde ocurri el asalto o abuso sexual

- Tome por separado la historia en el paciente (espacialmente en mayores de tres aos) y en los
padres o cuidadores
- Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de abuso sexual
- Si el nio est sometido a situaciones de estimulo sexual inapropiadas a su edad y nivel de
desarrollo
- Dolor o molestias en el rea genital, descartando, por supuesto, situaciones de tipo infeccioso,
irritativo o patolgico que las expliquen.
- Temor a los adultos, rechazo al padre u otros familiares o a las personas cuidadoras con los
cuales existe un vnculo cercano. (Este punto debe tener en cuenta el contexto. Es relevante
cuando se trate de un cambio de conducta inesperada. Por ejemplo, cuando tenan una
relacin armnica con alguien y de pronto lo rechazan o no quieren volver a visitar a esa
persona, sin explicacin lgica aparente)
- Nio en situacin de calle.
- Conductas sexuales problemticas o sexualizadas en nios de 2 a 5 aos que incluyan lo
siguiente: masturbacin con juguetes u objetos, tocamientos a otros nios en partes sexuales,
tocamiento a partes sexuales de adultos, tocamientos a partes sexuales de animales, habla
acerca de actos sexuales, habla coquetamente, desviste a otros nios.

Determinar:
- Infeccin por Chlamydia trachomatis (especialmente en mayores de tres aos) y trichomona
vaginalis (en mayores de un ao).
- Diagnstico de condilomatosis genital-anal.

- Si existe relato por el nio o testigos de maltrato emocional o negligencia
- Si existe alteracin del comportamiento del cuidador: Castigadores, agresin verbal,
comportamiento defensivo, padecimientos emocionales o psiquitricos, uso de sustancias
psicoactivas
- Si hay expresin de problemas emocionales en el nio: Temeroso, agresivo, retrado, evitacin
del contacto visual, hiperactivo, rigidez, conformismo, ansiedad, depresin, conductas adultas
o muy infantiles para su edad. Trastornos del sueo, trastornos alimentarios, problemas
Psicosomticos, conductas regresivas, estancamiento del desarrollo psicomotor.
- Patrones de crianza patriarcales, autoritarios o negligentes: Cuidadores represivos, castigos
inadecuados, maltrato verbal, inconsistencia en las normas y lmites, pobreza en las relaciones
vinculares y emocionales con el nio, poca actividad ldica y deficientes acciones de cuidados
y proteccin hacia el nio.
- Exposicin del nio a la violencia intrafamiliar: Conflictos y agresiones frecuentes entre los
miembros de la familia, familia catica, cuidadores con adiccin a drogas psicoactivas.
Observar:
- Si el nio est descuidado en su higiene o presentacin personal: calidad del vestuario y
adecuacin del mismo para las condiciones climticas; estado de suciedad, desaseo y
maloliente; uas y cabellos descuidados, pediculosis, mala higiene oral, caries, otras.

Determinar:
- Si el nio est descuidado en su salud:
Consultas tardas para causas importantes
Vacunacin incompleta o inexistente, sin justificacin
Ausencia o incumplimiento a los controles de Crecimiento y Desarrollo
Tratamiento o rehabilitacin ausente o incompleta para enfermedades crnicas o que lo
ameriten: Estrabismo, hipoacusia, asma no controlada, retrasos del Crecimiento y
desarrollo psicomotor, otras discapacidades, otras enfermedades crnicas
Desnutricin moderada o severa primarias
Obesidad primaria significativa.

Determinar:
- Acciones de proteccin y educacin deficientes o ausentes:
Demanda por inasistencia alimentaria
Pobre calidad de alimentacin, de acuerdo a la disponibilidad de recursos
Inasistencia o ausencias frecuentes sin justificacin a las instituciones de educacin
primaria
Poca vigilancia y cuidados del nio: Queda al cuidado de otros menores, accidentes
recurrentes, intoxicacin exgena. La calidad de los cuidados tambin tiene relacin con
las pautas culturales de la comunidad donde vive el nio
Pobre informacin y/o educacin del los cuidadores sobre salud y cuidados de los nios
Nio en situacin de calle

10.4. CLASIFICAR AL NIO BUSCANDO MALTRATO

Existen seis posibles clasificaciones que orientan a la toma de decisiones para el maltrato infantil.
Se recuerda que estas son clasificaciones de riesgo y operativas, NO son diagnsticas.

MALTRATO FSICO MUY GRAVE
ABUSO SEXUAL
MALTRATO FSICO
SOSPECHA DE ABUDO SEXUAL
MALTRATO EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA, ABANDONO
NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO

Presencia de lesiones fsicas graves sugestivas
Fracturas de crneo, huesos largos o de reja costal,
nicas mltiples, sugestivas
Hemorragias retinianas
Hematomas subdurales o subaracnoideos, nicos o
mltiples
Quemaduras intencionales
Equimosis en nios que no deambulan o equimosis
sugestivas a cualquier edad.
Marcas de mordedura humana por adultos u otras
impresiones cutneas sugestivas de agresin
Incoherencia del relato con las lesiones, la edad y el
nivel de desarrollo del nio.
Relato por el nio o Testigos de stas lesiones.

MALTRATO
FISICO MUY
GRAVE
Reanimacin y estabilizacin del paciente
segn la lesin
Remisin URGENTE segn normas de
Diagramas corporales y fotos de las lesiones
Garanta de seguridad por el sistema de
proteccin
Aviso a Justicia.

Sangrado vaginal o anal traumtico por violencia
Signos de trauma genital con sospecha de
manipulacin o penetracin.
Hallazgo de semen en cualquier parte del cuerpo con
historia de violencia sexual.
Diagnstico de sfilis, gonorrea, HIV (descartando
transmisin vertical)
Evidentes expresiones de actividad sexual
inapropiadas para la edad.
Relato por el nio o Testigos de violencia sexual.

ABUSO
SEXUAL
Remisin URGENTE segn normas de
Tratar las lesiones traumticas
Profilaxis de infeccin
Toma de evidencias forenses (si el caso tiene
menos de 72 horas)
Aviso inmediato a Justicia
Garanta de seguridad por el Sistema de
Proteccin
Apoyo Psicolgico, legal y manejo por grupo
interdisciplinario. CAIVAS.
Relato de maltrato fsico asociado o no con maltrato
emocional y/o negligencia
Hallazgos menores al examen fsico (huellas de
pellizcos, equimosis)

MALTRATO
FISICO
Corregir las prcticas de crianza inadecuadas
Promover el Buen Trato y el respeto por los
derechos de la niez
Escuela de padres
Visita domiciliaria
Informar al Sistema de Proteccin para
acompaamiento y apoyo
Ensear cuando volver de inmediato
Hacer control en 14 das.
Diagnostico de clamidia o tricomoniasis
Diagnstico de condilomatosis genital-anal
Cuerpos extraos en vagina o ano
Si el cuidador, el nio o testigo plantean la
posibilidad de abuso sexual
Dolor o molestias en el rea genital no explicados
por causas comunes
Temor a los adultos, rechazo al padre u otros
familiares o a las personas cuidadoras
Expresin de comportamientos sexualizados
Nio en situacin de calle.

SOSPECHA DE
ABUSO
SEXUAL
Evaluacin por Pediatra para tratar lesiones
Evaluacin por Psicologa y grupo
interdisciplinario dentro de las 24 horas
siguientes. Si se confirma el abuso, iniciar
tratamiento integral de la violencia sexual
segn la clasificacin ABUSO SEXUAL.
Si no se puede confirmar o descartar el abuso
sexual, continuar seguimiento mediante
visitas domiciliarias
Aseguramiento del nio en situacin de calle
Informar al Sistema de Proteccin
Ensear cundo volver de inmediato
Dos o ms de los siguientes:
Relato de maltrato emocional o negligencia
Comportamiento inadecuado del cuidador
Expresin de problemas emocionales en el nio
Patrones de crianza autoritaria o negligente
Exposicin del nio a violencia intrafamiliar
Acciones de proteccin, de asistencia alimentaria y
de educacin hacia el nio deficientes o ausentes
Nio descuidado en su higiene o en su presentacin
personal
Nio descuidado en su salud
Nio en situacin de calle.

MALTRATO
EMOCIONAL
Y/O
NEGLIGENCIA
ABANDONO

Promover los Derechos del nio
Promover la Crianza Humanizada
Escuela de Padres
Abordaje de la violencia intrafamiliar
Remisin del nio y de los cuidadores a
Psicologa y a grupo interdisciplinario
Educar en salud y en el cuidado de nios
Visitas domiciliarias
Aseguramiento del nio en situacin de calle
Informar al sistema de Proteccin
Ensear cundo volver de inmediato
No cumple criterios para alguna de las categoras
anteriores

NO HAY
SOSPECHA
MALTRATO
Felicitar a la madre y dar pautas de Crianza
Humanizada
Asegurar la consulta de Crecimiento y
Desarrollo.

Todo nio con cualquier lesin fsica grave sugestiva de maltrato, fracturas de crneo, de
extremidades, rejas costales; hemorragias retinianas, quemaduras, mordedura humana,
impresiones cutneas graves, con inconsistencias o incongruencias en la explicacin de las
lesiones, las cuales no se ajustan al nivel del desarrollo cognitivo ni psicomotor del nio, deben
clasificarse como MALTRATO FISICO GRAVE. Es suficiente para clasificar, un solo signo de los que
aparecen en el Cuadro de Procedimiento.

En todos los casos se inicia la atencin con el tratamiento de las lesiones, reanimacin y
estabilizacin del paciente. Debe remitirse Urgentemente a un hospital segn las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA.

Se debe hacer diagramas corporales y toma de fotografas con cmara digital de las lesiones
encontradas. Segn el caso es necesario el estudio de imgenes diagnsticas (RX., TAC, RMN de
crneo) para determinar fracturas y lesiones intracraneanas. Puede requerirse la evaluacin
oftalmolgica para la bsqueda de hemorragias retinianas.

Es obligatorio informar de forma inmediata al Sistema de Proteccin y a la Justicia. La urgencia de
esta referencia se sustenta en razn de que los nios maltratados que no son atendidos
oportunamente y son devueltos a sus hogares, sin las mnimas garantas, en un 50% son vueltos a
maltratar y de un 5 a 7% tienen riesgo de morir en manos de sus agresores.

Es necesario tener presente:
- Nunca se debe trabajar solo, es fundamental el trabajo en equipo
- No se debe confrontar ni enfrentar a los padres o posibles agresores
- Recordar que los hermanos del nio tambin pueden estar siendo maltratados
- Si No trabaja en un equipo de maltrato, no hable de esta clasificacin con los
cuidadores, seguramente encontrar razones para referir al nio.

ABUSO SEXUAL

Todo nio con evidencia de lesiones sugestivas de violencia sexual, presencia de fluidos seminales,
diagnstico de Sfilis, gonorrea o VIH (descartando transmisin vertical), con evidentes
expresiones de actividad sexual y con relato por parte del nio o testigos de violencia sexual, debe
clasificarse como ABUSO SEXUAL. Es suficiente para clasificar un solo signo de los que aparecen el
Cuadro de Procedimientos.

Todo abuso sexual es una urgencia mdica. Debe iniciarse la atencin con el tratamiento de las
lesiones existentes y debe referirse al nio urgentemente al hospital segn las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA. La evaluacin de los posibles casos de abuso sexual en nios
en los servicios de salud implica la obligatoriedad del examen del rea genitourinaria y la toma de
muestras forenses, si el trauma o abuso tiene menos de 72 horas de evolucin. Es necesario que
en todos los servicios de urgencias donde se atiendan nios se cuente con personas capacitadas
MALTRATO FISICO GRAVE
para el abordaje inicial de las vctimas de violencia sexual. Estos profesionales deben recolectar las
muestras para diagnosticar infecciones de transmisin sexual, o la bsqueda de otras evidencias
forenses que permitan la identificacin de l, o los posibles abusadores.

CRITERIOS PARA REALIZACION DE EXAMEN DEL AREA UROGENITAL Y ANAL DE
EMERGENCIA EN ABUSO SEXUAL
E Quejas de dolor
E Evidencia o quejas de sangrado y/o dao
E Un supuesto asalto ocurrido dentro de las 72 horas anteriores y en donde haya habido
transferencia de material biolgico
E Necesidad de intervencin mdica de emergencia para asegurar la salud del nio

El examen de los genitales externos de las nias se puede y debe realizarse la mayora de las veces
ubicando a la nia en la posicin de rana y en compaa de un adulto que le genere proteccin
(puede ser un familiar, si no es sospechoso de participar en la violencia, o una enfermera). La
exploracin de los genitales internos, cuando est indicada (por ejemplo, cuando hay sangrado
secundario a trauma vaginal que requiera reparacin quirrgica) se debe hacer bajo sedacin
anestsica. Las instituciones de salud que presten servicios de urgencias para la niez, deben
contar con los elementos necesarios que garanticen la cadena de custodia de las pruebas
recolectadas. Acciones tan sencillas, como la rotulacin inadecuada de una muestra tomada, es
suficiente para sta pierda su carcter probatorio en un proceso judicial. Una inadecuada
desecacin de la muestra o la demora en su refrigeracin tambin pueden alterar las evidencias.

Aunque el examen fsico es importante e insustituible dentro de los procesos de evaluacin
forenses en los casos agudos, la mayora de las evidencias tiles, dentro de los procesos
probatorios penales, provienen del relato del nio y de las prendas de vestir o las sbanas. Estas
siempre deben ser recogidas, sean del paciente o del escenario del abuso.

En todos los casos en los cuales se diagnostica el abuso sexual se debe dar el apoyo emocional al
nio y su familia, e iniciar el tratamiento profilctico de las infecciones de trasmisin sexual
(cuando est indicado). El caso debe ser reportado de forma inmediata a la justicia y canalizado al
Sistema de Proteccin Integral. Debe informarse o referirse en forma inmediata a los Centros de
Atencin Integral de la Violencia Intrafamiliar y del Abuso sexual, CAIVAS.

PUNTOS ESCENCIALES DE LA ATENCION EN SALUD DEL ABUSO SEXUAL EN LA NIEZ
E Tratar los traumas
E Prevenir las infecciones
E Hacer apoyo y reparacin emocional

Es necesario tener presente:
Nuca se debe trabajar solo, es fundamental el trabajo en equipo
No se debe confrontar ni enfrentar a los padres o posibles agresores
Recordar que los hermanos del nio tambin pueden estar siendo abusados.

MALTRATO FISICO

El relato por parte del nio o testigos de maltrato fsico o la presencia de lesiones compatibles con
maltrato fsico, diferentes a las lesiones sugestivas de MALTRATO FSICO GRAVE, debe clasificarse
como MALTRATO FSICO.

Las intervenciones de este tipo de maltrato pueden darse desde los sectores de la salud o de la
proteccin. Los procesos de escuelas de padre de tipo participativo pueden ayudar a mejorar o
superar las dinmicas de relacionamiento violento. Quiz la intervencin ms efectiva, descrita
hasta el momento, sea la visita domiciliaria, por profesionales de trabajo social, salud mental o
agentes comunitarios entrenados. Se requiere que el acompaante de la familia tenga una agenda
y una gua especfica de trabajo que le permita entender los sentidos y las dinmicas familiares,
para a partir de ellas, pueda ayudar a transformar la violencia en relaciones respetuosas y
amorosas. El seguimiento debe ser a largo plazo. La intervencin debe evitar la generacin de
sealamientos punitivos o culpabilizadores hacia la persona victimaria. Se debe informar al
sistema de proteccin para acompaamiento y apoyo del nio y de la familia y se debe trabajar en
la promocin del buen trato y en el respeto de los derechos de la niez.

Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das.

SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL

Todo nio con diagnstico de infeccin por clamidia, tricomonas o condilomatosis genitoanal,
presencia de cuerpo extrao en vagina o ano, molestia en rea genital no explicados por causas
comunes, desarrollo de temor a adultos o cuidadores que antes no tena, manifestaciones de
comportamientos sexualizados, insinuacin de abuso sexual o nio en situacin de calle,
establecen la clasificacin de SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL, con uno solo de estos criterios como
se muestra en el Cuadro de Procedimientos.

El equipo interdisciplinario responsable del tema en las instituciones deber evaluar la sospecha
dentro de las primeras 24 horas. Su responsabilidad incluye buscar otras causas, adems de la
violencia sexual, para esos signos, sntomas o diagnsticos. Se insiste en que la descripcin de los
nios mayores de tres aos es la principal herramienta para establecer el abuso sexual. Si se
confirmase ese diagnostico, deber manejarse segn la clasificacin ABUSO SEXUAL. En casos
establecidos, los nios son vinculados al sistema de proteccin en alguna de sus modalidades que
garanticen su seguridad y la interrupcin del abuso. El abuso sexual, es en s mismo, un factor de
riesgo de dao severo o muerte en casos de violencia intrafamiliar. Adicionalmente se inician las
medidas judiciales para castigar a los culpables, el abuso sexual es siempre un delito.

No siempre es fcil ante la sospecha de abuso sexual poderlo confirmar. En esos casos, es
obligatorio el seguimiento, garantizando la seguridad del nio hasta que la sospecha pueda ser
descartada. Ese control se hace mediante visitas domiciliarias y con citas regulares con el grupo
interdisciplinario. Se debe trabajar en la promocin del buen trato y en el respeto de los derechos
de la niez.

Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das para verificar las
condiciones del nio y el cumplimiento de las visitas domiciliarias.

MALTRATO EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA, ABANDONO

Se establece la clasificacin MALTRATO EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA, ABANDONO con dos o
ms de los criterios que aparecen en el Cuadro de Procedimientos, relacionados con: Relato de
Maltrato Emocional o Negligencia, Problema del comportamiento de los cuidadores,
manifestaciones de problemas emocionales en el nio, patrones de crianza autoritaria o
negligente, exposicin del nio a violencia intrafamiliar; acciones deficientes o ausentes de
proteccin, asistencia alimentaria o de educacin hacia el nio; nio descuidado en su higiene y
presentacin personal y en su salud; nio en situacin de calle.

Los procesos de intervencin de este tipo de maltrato se han realizado desde estrategias
educativas individuales tratando de modificar, a travs de procesos de concienciacin, los
patrones de relacin maltratantes. Sin embargo, este tipo de aproximaciones basadas en procesos
de racionalizacin son usualmente insuficientes para transformar esa violencia. Las apuestas
cognoscitivas deben incorporar adicionalmente procesos que involucren la emocionalidad y la
reconstruccin de historias de vida.

El elemento aislado que seguramente tiene el mayor peso en la transformacin del significado de
la niez para la humanidad ha sido el posicionamiento de los Derechos del Nio. Los cambios de la
situacin de la niez, y especficamente en lo relacionado con el reconocimiento y el rechazo
contra todas las formas del maltrato infantil, ha sido posible por el nuevo discurso social
promovido desde la Convencin de los Derechos del Nio hecha en 1989. De este modo, la
transformacin cultural que se requiere para modificar el maltrato emocional y la negligencia
contra la niez necesite de la creacin de espacios de conversacin colectivos donde se cuestionen
las pautas de crianza patriarcales y se promueva el buen trato. Las Escuelas de Padres pueden ser
estrategias tiles para posicionar el discurso y promover la prctica de la crianza humanizada.

La activacin de las redes de recursos subjetivos y comunitarios de las familias consiste en la
bsqueda y consolidacin de vnculos personales o institucionales que ayuden al grupo familiar a
mejorar sus condiciones de vida. Medidas tan sencillas como la reactivacin de la comunicacin
con un familiar o un amigo pueden generar recursos o apoyos significativos. El profesional del
trabajo social puede participar en mejorar las condiciones de acceso a los servicios sociales que se
prestan desde distintos sectores, sean pblicos o privados.

El maltrato por negligencia y/o abandono puede tener un pronstico muy desfavorable por las
condiciones de vulnerabilidad social en las cules suele presentarse, y representa por tanto, un
reto muy significativo para los distintos sectores vinculados en su abordaje, incluido el de la salud.
Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das.

NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO

Durante la evaluacin no se encuentran criterios para clasificar en alguna de las categoras de
maltrato. En este caso se debe felicitar a la madre y reforzar las pautas de Crianza Humanizada,
motivndolos a que continen la promocin del Buen Trato, la conservacin de la salud y el
desarrollo emocional y social del nio. Se ensea cundo volver de inmediato, medidas
preventivas y se asegura la consulta de Crecimiento y Desarrollo.

EJERCICIO

DISCUSIN GRUPAL:
1. Ud. Considera que en su localidad el maltrato es frecuente?
2. Describa qu problemas tiene Ud. Cuando hace el diagnstico de maltrato
3. Cmo hacer para que el personal de salud asuma el papel que le corresponde frente al
maltrato infantil?
4. Existe Red contra el maltrato en su localidad?
5. Tiene dificultades para la referencia del nio maltratado?
6. Conoce Ud. la Legislacin Colombiana sobre la proteccin de la Infancia?

11. EVALUAR EL DESARROLLO DE LA NIA Y EL NIO

Brindar al nio oportunidades para un desarrollo adecuado es el legado ms importante que se
puede ofrecer a la humanidad. Un desarrollo infantil pleno, principalmente durante los primeros
aos de vida, sentar las bases para la formacin de un sujeto con todo su potencial y con
posibilidades de volverse un ciudadano con mayor poder de resolucin. l mismo ser capaz de
enfrentar las adversidades que la vida le presente, contribuyendo a reducir las disparidades
sociales y econmicas dentro de la sociedad.

Uno de los problemas asistenciales ms relevantes de los trastornos del desarrollo es que gran
parte de ellos son reconocidos tardamente en el periodo escolar, con el consiguiente sufrimiento
del nio y la familia. La temprana identificacin de estos problemas se asocia a una mejor
respuesta teraputica. Por lo tanto se han diseado pruebas de evaluacin para reconocer
oportunamente los problemas inaparentes del desarrollo.

En todos los nios que no tengan una CLASIFICACIN GRAVE que requieran ser referidos a un
hospital, EVALUAR EL DESARROLLO INFANTIL. Se debe evaluar el desarrollo como parte de la
atencin integral. La evaluacin del desarrollo, no deber verse como una accin aislada ni
requiere una consulta especfica para su realizacin (salvo que existan clasificaciones graves y
necesidad de referir al nio al hospital).

11.1 COMO EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIO O LA NIA

de odo, garganta, salud bucal y luego en TODOS verificar si tiene maltrato, evaluar el estado
nutricional, la anemia y EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIO O LA NIA

EVALE LA CONDICIN DEL DESARROLLO DE TODOS LOS NIOS Y NIAS
PREGUNTAR
Cmo fue el embarazo?
Cunto tiempo dur?
Cmo fue el parto?
Cunto peso el nio al nacer?
Present algn problema despus del nacimiento?
Ha presentado el nio algn problema serio de salud hasta hoy?
Usted y el padre del nio son parientes?
Existe alguna persona en la familia con un problema mental o fsico?
Cmo y con quin juega? Dnde est la mayor parte del tiempo?
Cmo ve el desarrollo de su hijo?

VERIFIQUE LA CONDICIN DEL DESARROLLO DEL NIO
Utilice el cuadro del desarrollo, observe la edad del nio y realice las condiciones de
su grupo de edad.

CLASIFICAR
En la primera consulta de evaluacin del desarrollo de un menor es importante preguntar a la
madre sobre hechos asociados al desarrollo y observarlo en la realizacin de comportamientos
esperados para su grupo de edad. Aproveche para observar a la madre en su interaccin con el
nio (vnculo madre-hijo), por ser este importante factor de proteccin para el desarrollo humano.

Observe la forma como la madre lo sostiene, si existe contacto visual y verbal de forma afectuosa
entre ambos. Vea tambin los movimientos espontneos del nio, si presenta inters por objetos
prximos a l, por el ambiente en que se encuentra. Es importante tambin verificar los cuidados
que la madre o el acompaante le brindan, observando su higiene y la atencin de los padres a lo
que el nio est haciendo o deseando.

Como las preguntas que se realizan son las mismas para el nio menor de 2 meses que para el
nio mayor de 2 meses, en este captulo aprender a evaluar el desarrollo del nio desde el
nacimiento hasta los 5 aos de edad, para no repetir la misma informacin ms adelante en el
captulo del nio de 0 a 2 meses de edad.

PREGUNTAR:
Cmo fue el embarazo de su nio? Cunto tiempo dur?
Verifique cuantos meses dur el embarazo, si durante el mismo se hicieron las consultas
prenatales (cuntas consultas y desde cundo), si present algn problema de salud (ej.
Infecciones), si utiliz algn medicamento, si present problemas como hemorragias o
eclampsia, si el embarazo fue deseado o no, si tuvo variaciones exacerbadas en su estado de
nimo (depresin o irritabilidad), y otras informaciones que se juzguen importantes. Si hubiera
sospecha de infecciones tipo rubeola, toxoplasmosis, sfilis, VIH sida o citomegalovirus
pregunte si la madre se hizo algn examen para confirmar alguna de estas patologas. Si es
posible solicite los exmenes.

Cmo fue el parto de su nio?
Indague si el parto fue en la casa o en el hospital, si demor muchas horas en el trabajo de
parto, si fue normal, inducido, si fue por cesrea (programada o de urgencia) o instrumentado.

Cunto peso el nio al nacer? Present algn problema despus del nacimiento?
Verifique si la madre tiene alguna informacin escrita del hospital sobre el nacimiento y el
parto. Escriba peso del nio y permetro ceflico al nacer. Pregunte si llor al nacer, si
present algn problema que requiri el uso de oxgeno, medicamentos, fototerapia,
transfusin de sangre o cualquier otra intervencin; si necesit permanecer hospitalizado en
neonatologa, si requiri cuidados intensivos; en caso afirmativo, por cuntos das y por qu
problema. Es importante saber si ella realizaba algn cuidado al nio (alimentacin, higiene,
etc.), si haba contacto fsico, verbal y/o visual entre madre e hijo y si el padre particip en
estos momentos.

Ha presentado el nio algn problema de salud serio hasta el da de hoy?
Algunas enfermedades comunes de la infancia pueden alterar el desarrollo del nio, tales
como convulsiones, meningitis, encefalitis, ictericia neonatal, traumatismos de crneo,
infecciones respiratorias y otitis a repeticin, etc.

Usted y el padre son parientes? Existe alguna persona en la familia que tenga un problema
mental o fsico?
Algunos problemas familiares pueden interferir con el desarrollo del nio, esto incluye, los
padres consanguneos, que tienen mayor probabilidad de tener hijos con alteraciones
genticas.

Cmo y con quin juega? Con quin pasa la mayor parte del da?
Pregunte si el nio asiste a una guardera (en que horario) o si permanece en casa. Pregunte a
la madre si pasa mucho tiempo en un corralito, si convive con otros nios o solo con adultos y
si estos le dan atencin o juegan con l. Investigue que tipo de juguete se le ofrece.

Investigue sobre escolaridad materna, convivencia familiar, hacinamiento, violencia
domestica, existencia de usuarios de drogas o alcohol en convivencia con el nio, etc.

Cmo ve el desarrollo de su hijo?
En general, la madre es la persona que convive ms con el nio por lo tanto, es la persona que
ms lo observa. La mayora de las veces, comparndolo con otros nios, la madre es la primera
que percibe que su hijo no se desarrolla bien. Valore la opinin de la madre, y si ella dice que
su hijo no se est desarrollando bien, observe con mayor atencin para detectar si existen
problemas del desarrollo.

Realizadas las preguntas para investigar los factores de riesgo y la opinin de la madre sobre el
desarrollo de su hijo, observe y examine al nio. No deje de medir el permetro ceflico y verificar
la forma de la cabeza y si existen alteraciones fenotpicas. Si por algn motivo le qued alguna
duda en un tem, cite nuevamente lo ms pronto posible y proceda a una evaluacin para mayor
seguridad.

OBSERVE Y EXAMINE el desarrollo
Verifique la edad del nio y evale como sigue:
Si el nio es menor de un mes observe si realiza los comportamientos para el nio menor
de un mes.
En adelante busque el grupo en el que se encuentra la edad del nio y evale y cumple con
los tems adecuados para su edad
Si fue prematuro, utilice la edad corregida hasta los 12 meses de edad cronolgica.
Si el nio no cumple una o ms de las condiciones de su grupo de edad, entonces evale
con el grupo anterior. De este modo usted podr clasificar el desarrollo del nio.

C Menor de un mes:
- Reflejo de Moro:
Posicin del nio: Acostado en decbito dorsal (boca arriba).
Existen varias maneras de verificar su respuesta; una de ellas consiste en colocar al nio en
decbito dorsal sobre una manta, la que debe ser bruscamente traccionada sin retirarla. Otra
manera es aplaudiendo sobre la cabeza del nio.
Respuesta esperada: extensin, abduccin y elevacin de ambos miembros superiores seguida
de retorno a la habitual actitud flexora en aduccin.
Esta respuesta debe ser simtrica y completa.

- Reflejo Ccleo-palpebral:
Posicin del nio: Acostado en decbito dorsal (boca arriba)
Aplauda a 30 centmetros de la oreja DERECHA del nio y verifique la respuesta. Repita de la
misma manera en la oreja IZQUIERDA y verifique la respuesta. Debe ser obtenido en un
mximo de 2 o 3 intentos, en vista de la posibilidad de la habituacin del estmulo.
Respuesta esperada: Pestaeo de los ojos

- Reflejo de succin:
Posicin del nio: Pida a la madre que coloque al nio al pecho y observe. Si lacto hace poco,
estimule sus labios con el dedo y observe.
Respuesta esperada: El nio deber succionar el pecho o realizar movimientos de succin con
los labios y lengua al ser estimulado con el dedo.

- Brazos y piernas flexionadas:
Posicin del nio: Acostado en decbito dorsal (boca arriba).
Postura esperada: Debido al predominio del tono flexor en esta edad, los brazos y las piernas
del nio debern estar flexionados.

- Manos cerradas:
Posicin del nio: En cualquier posicin observe sus manos.
Postura esperada: Sus manos, en este grupo de edad, debern estar cerradas.

C Un mes a menos de 2 meses de edad:
- Vocaliza:
Posicin del nio: Durante el examen, en cualquier posicin, observe si el nio emite algn
sonido, como sonidos guturales o sonidos cortos de las vocales. No debe ser llanto. En caso
que no sea observado, pregunte a quien lo acompae si el nio hace estos sonidos en la casa.
Respuesta esperada: Si el nio produce algn sonido o el acompaante dice que lo hace,
entonces l ha alcanzado esta condicin.

- Movimiento de piernas alternado:
Posicin del nio: Acostado en decbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta, observe los
movimientos de sus piernas.
Respuesta esperada: Movimientos de flexin y extensin de los miembros inferiores,
generalmente en forma de pedaleo o entrecruzamiento, algunas veces con descargas en
extensin.

- Sonrisa social:
Posicin del nio: Acostado en decbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta, sonra y
converse con l. No le haga cosquillas ni toque su cara.
Respuesta esperada: El nio sonre en respuesta. El objetivo es obtener ms una respuesta
social que fsica.

- Sigue los objetos en la lnea media:
Posicin del nio: Decbito dorsal (boca arriba).
Colquese detrs del nio, coloque un pom-pom rojo encima del rostro a 20 30 centmetros.
Balancee suavemente el pom-pom para atraer su atencin. Cuando el nio est mirando el
pom-pom muvalo lentamente para el lado derecho. En caso de que el nio pierda de vista el
pom-pom, reinicie el movimiento (3 oportunidades).

C 2 a menos de 4 meses
- Responde al examinador:
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba) en una camilla o colchoneta.
Coloque su rostro frente al nio de manera que l pueda ver su rostro. Converse con l: Oh,
qu lindo beb o algo semejante. Observe la reaccin del nio (sonrisa, vocalizacin o llanto).
En caso que el nio no responda pida a la madre que se posicione frente a l y le hable.
Observe la respuesta del nio.
Respuesta adecuada: El nio mira el rostro del examinador o de la madre, sonre o emite
sonidos intentando conversar.

- Agarra objetos
Posicin del nio: con el nio acostado o en el regazo de la madre.
Toque el dorso o la punta de sus dedos con un objeto que puede ser un juguete.
Respuesta adecuada: Si el nio agarra el objeto por algunos segundos.

- Emite sonidos
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba) en una camilla o colchoneta.
Colquese frente del nio de manera que l pueda ver su rostro. Converse con l: ! Oh, qu
beb tan lindo!, o cosas semejantes. Observe si el nio responde a su conversacin con
vocalizaciones.
Respuesta adecuada: Si el nio emite sonidos (gugu, aaaa, eeee, etc.). En caso de que usted no
lo observe, pregunte a la madre si el nio lo hace en casa. Si lo hace, escriba que la madre
refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad.

- Sostiene la cabeza
Posicin del nio: coloque al nio sentado manteniendo sus manos como apoyo en los
costados de l, o pdale a la madre que lo haga.
Respuesta adecuada: Si el nio mantiene la cabeza firme -sin movimientos oscilatorios-
durante algunos segundos, considere que cumple con esta condicin.

C 4 a antes de 6 meses

- Intenta alcanzar un juguete
Posicin del nio: Sentado en la falda de la madre, de frente al examinador.
Agarre un cubo rojo y colquelo al alcance del nio (sobre la mesa o en la palma de la mano
de la madre). Llame la atencin del nio haca el cubo, tocando al lado del mismo. No debe
darle el cubo en la mano.
Respuesta adecuada: Si el nio intenta agarrar el cubo extendiendo su brazo o adelantando su
cuerpo, no precisa agarrar el cubo.

- Lleva objetos a la boca
Agarre un cubo rojo y colquelo al alcance del nio (sobre la mesa o sobre la palma de la
mano de su madre). Llame la atencin del nio haca el cubo, tocando al lado del mismo. En
caso de que el nio no lo agarre usted debe colocarlo en su mano.
Respuesta adecuada: Si el nio lleva el cubo a la boca.

- Localiza un sonido
Ofrezca un juguete al nio para que se distraiga, colquese detrs del nio, fuera de la lnea de
su visin y balancee un sonajero suavemente cerca de su oreja derecha. Observe la respuesta
del nio y regstrela. Repita el estmulo en la oreja izquierda.
Respuesta adecuada: Si el nio responde girando la cabeza hacia el sonido en ambos lados.

- Gira
Posicin del nio: decbito dorsal (boca arriba).
Coloque al lado del nio un juguete llamando su atencin. Observe si el nio consigue girar
solo para agarrar el juguete (pasando de posicin decbito dorsal a decbito ventral) (de boca
arriba a boca abajo).
Respuesta adecuada: si el nio consigue cambiar de posicin, girando totalmente.


- Juega a taparse y descubrirse
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Colquese al frente del nio y juegue a desaparecer y aparecer atrs de un pao o atrs de la
madre.
Respuesta adecuada: si el nio intenta mover el pao de su cara o mirar atrs de la madre.

- Trasfiere objetos entre una mano y otra
Posicin del nio: con el nio sentado.
Dele un cubo para agarrar. Observe si el nio lo trasfiere de una mano a la otra. En caso
contrario, ofrezca otro cubo extendiendo su mano en direccin de la lnea media del nio y
observe.
Respuesta adecuada: si el nio trasfiere el primer cubo para la otra mano.

- Duplica slabas
Observe si el nio dice papa, dada, mama, durante la consulta. Si no lo hiciera, intente
hablar con l o diga a la madre que hable con l. En caso de que no lo haga, pregunte a la
madre si lo hace en casa. Las palabras no deben necesariamente tener algn significado.
Respuesta adecuada: Si el nio duplica slabas o si la madre menciona que lo hace.

- Se sienta sin apoyo
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o camilla.
Entrguele 1 sonajero o 1 taza en las manos y verifique si consigue quedarse sentado sin
apoyarse en las manos.
Respuesta adecuada: si el nio consigue mantenerse sentado manteniendo un objeto con las
manos, sin otro apoyo.


- Imita gestos
Pregunte a la madre que tipo de gestos hace a su nio. Ejemplo: aplaudir, tirar besos o decir
chao.
Frente al nio haga algunos de esos movimientos y verifique si el nio lo imita. En el caso de
que el nio no quiera hacerlo, pdale a la madre que lo estimule. Si incluso el nio no lo hace,
pregunte a la madre si lo hace en casa.
Respuesta adecuada: si el nio imita el gesto. Si no lo realiza pero la madre dice que lo hace en
casa, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad.

- Pinzas superior
Posicin del nio: sentado o en una colchoneta o en la falda de la madre.
Coloque encima de una superficie lisa o la palma del examinador un objeto pequeo, del
tamao de una semilla, y estimule al nio a agarrarlo.
Observe y verifique cmo el nio agarra el objeto.
Respuesta adecuada: si el nio agarra la semilla haciendo un movimiento de pinza, empleando
su pulgar e ndice.

- Produce Jerga
Posicin del nio: sentado en una colchoneta, en la falda de la madre o acostado en la camilla.
Observe si el nio produce una conversacin ininteligible consigo mismo, utilizando pausas e
inflexiones (esto es jerga, en la cual el patrn de voz vara y pocas o ninguna palabra es
distinguible). Si no fuera posible observar esto, pregunte a la madre si el nio emite este tipo
de sonidos en la casa y registre.
Respuesta adecuada: si el nio emite estos sonidos, o si la madre informa que lo hace en la
casa.

- Camina con apoyo
Posicin del nio: pare al nio apoyado en un mueble o en una pierna de la madre.
Estando el nio de pie, pdale a la madre que le ofrezca un apoyo (como una mano, una silla,
etc.) y lo estimule a caminar.
Respuesta adecuada: si el nio da algunos pasos con este apoyo.


- Ejecuta gestos a pedido
Posicin del nio: sentado o en una colchoneta o en la falda de la madre.
Pregunte a la madre qu tipo de gestos ella hace a su nio. Ejemplo: aplaudir, tirar besos o
decir chao.
Solicite verbalmente que el nio los ejecute y verifique si lo hace. En el caso de que el nio no
quiera hacerlo, pdale a la madre que lo estimule verbalmente a hacerlos. Si incluso as el nio
no lo hace, pregunte a la madre si lo hace en la casa.
Atencin: usted o la madre no deben demostrar el gesto al nio. Solo hay que pedirle
verbalmente que lo haga.
Respuesta adecuada: si el nio hace el gesto. Si la madre dice que lo hace en casa, escriba que
la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad.

- Coloca cubos en un recipiente
Coloque 3 cubos y 1 taza frente al nio sobre la mesa o colchoneta. Certifique que el nio est
atento a lo que est haciendo. Agarre los cubos y colquelos dentro de la taza, demostrndole
cmo hacerlo y explicndoselo. Retire los cubos y pida que haga lo mismo, indicando con el
dedo ndice el interior de la taza. La demostracin pude repetirse 3 veces.
Respuesta adecuada: si el nio coloca por lo menos 1 cubo dentro del recipiente y lo suelta.

- Dice una palabra
Observe si durante la consulta el nio dice alguna palabra. Registre. En caso de que el nio no
lo haga pregntele a la madre cuantas palabras dice el nio y cules son.
Respuesta adecuada: Si el nio dice por lo menos 1 palabra que no sea pap, mam, o el
nombre de algn miembro de la familia o de animales que convivan con l.

- Camina sin apoyo
Posicin del nio: nio de pie.
Estando el nio de pie, pdale a la madre que lo estimule a caminar. Observe caminar al nio.
Qudese cerca para ofrecer apoyo en caso de que el nio lo necesite.
Respuesta adecuada: Si camina bien, con buen equilibrio, sin apoyarse.


- Identifica 2 objetos
Coloque 3 objetos sobre la colchoneta o mesa: 1 lpiz, 1 pelota y 1 taza, 1 al lado del otro y
cerca del nio.
Solicite al nio: mustrame la pelota. Registre la respuesta de nio: si el nio apunta o
agarra otro objeto, tome el objeto -sin que parezca reprobacin- y pngalo nuevamente en el
lugar inicial. (Repita con los otros objetos).
Respuesta adecuada: Si el nio alcanza o seala 2 3 objetos. Si la madre dice que lo hace en
casa, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad.

- Garabatea espontneamente
Coloque una hoja de papel (sin rayas) y un lpiz sobre la mesa, enfrente del nio. Puede
colocar el lpiz en la mano del nio, y estimularlo a garabatear, pero no pude demostrarle
cmo hacerlo.
Respuesta adecuada: si el nio hace garabatos en el papel de manera espontnea. No
considere gabatos aquellos accidentales, causados por golpear el papel con el lpiz.

- Dice tres palabras
Observe si durante la consulta el nio produce palabras en forma espontnea. Registre. En
caso de que el nio no lo haga, pregntele a la madre cuantas palabras dice el nio y cules
son.
Respuesta adecuada: Si el nio dice 3 palabras que no sean pap, mam, ni el nombre de
algn miembro de la familia o de animales que convivan con l, o si la madre informa que lo
hace en casa.

- Camina para atrs
Observe si durante la consulta el nio camina para atrs o, en caso de que esto no ocurra,
pdale al nio que abra la puerta de la sala de examen y verifique si el nio camina para atrs.
Respuesta adecuada: Si el nio da 2 pasos para atrs sin caerse, o si la madre refiere que lo
hace en su casa.


- Se quita la ropa
Posicin del nio: cualquier posicin.
Durante el examen del nio, solicite que se quite cualquier pieza de ropa excepto las medias o
sandalias que son fciles de quitar. El objetivo de esta condicin es verificar la independencia
del nio. Si el nio no quisiera quitarse una de las prendas con las que est vestido,
pregntele a la madre si lo hace en la casa.
Respuesta adecuada: Si el nio fue capaz de quitarse cualquiera de sus prendas, tales como
zapatos, pantaln, camisa, camiseta, vestido, etc., o si la madre indica que lo hace en casa.

- Construye una torre de 3 cubos
Posicin del nio: en la falda de la madre o en el piso.
Coloque 3 cubos sobre la mesa o el piso enfrente de l. Agarre otros 3 cubos para usted y haga
una torre con ellos. Dgale al nio haz una torre como la ma. Son permitidas 3 tentativas.
Respuesta adecuada: si el nio coloca por lo menos 3 cubos, 1 sobre el otro, y estos no se caen
cuando el retira la mano.

- Seala dos figuras
Muestre al nio una hoja de papel con 5 figuras de elementos con los que convive, tales como
una mueca, un perro, un gato o una flor. Pida al nio: Dnde est la nia? o Mustrame
a la nia. Repita el mismo procedimiento para todas las figuras. Registre la respuesta del nio.
Respuesta adecuada: si el nio seala correctamente por lo menos 2 de las 5 figuras.

- Patea una pelota
Ponga una pelota ms o menos 15cm del nio o empjela pelota hacia el nio. Verifique si el
nio patea la pelota. Puede demostrarle cmo hacerlo.
Respuesta adecuada: si el nio patea la pelota sin apoyarse en otros objetos, entonces cumple
con esta condicin.

C 2 aos a menos de 2 aos y 6 meses
- Se viste con supervisin
Durante el examen del nio, solicite al mismo que se ponga cualquier prenda de vestir
exceptuando un sombrero o chinelas que son fciles de colocar. El objetivo es verificar que el
nio es capaz de vestir una prenda de ropa tales como calzoncillos, medias, zapatos,
chaquetas, etc. Demostrando independencia. Los zapatos no necesariamente deben estar
atados o en los pies correctos. Un gorro colocado casualmente sobre la cabeza no debe ser
considerado. Si no lo hace pregunte a la madre si lo hace en casa.
Respuesta adecuada: Si el nio viste una prenda o su madre refiere que lo hace.

- Construye torre de 6 cubos
Posicin del nio: Sentado frente al evaluador/a, con los codos y manos sobre la mesa.
Coloque los cubos frente al nio y alintelo a apilarlos. Haga una demostracin previa. Son
permitidas hasta 3 tentativas.
Respuesta adecuada: Si el nio apila 6 cubos y estos no se caen al retirar su mano.

- Forma frases con dos palabras
Posicin del nio: Cualquier posicin.
Preste atencin al lenguaje del nio durante la consulta, si no es posible, pregunte a los
padres como hace para comunicarse. Si la descripcin de los padres no fuera suficiente
pregntele si une dos palabras formando una frase con significado que indique una accin.
Respuesta adecuada: si el nio arma frases de dos palabras compuestas por un sustantivo y
un verbo. Ejemplo: nene come.

- Salta con AMBOS pies
Posicin del nio: de pie.
Pida al nio que salte con ambos pies. Hgale una demostracin.
Respuesta adecuada: Si salta con ambos pies, elevndose al mismo tiempo pero no
necesariamente en el mismo lugar. No puede correr antes de saltar o agarrarse de algn
objeto.

C 2 aos y seis meses a menos de 3 aos:
- Dice el nombre de un amigo
Posicin: cualquier posicin
Pregntele el nombre de alguno de sus amigos o compaeros que no vivan con l.
Respuesta adecuada: Si el nio dice el nombre de un amigo. Los nombres de hermanos o
primos son aceptados mientras no vivan con l. No se aceptan nombres de mascotas ni
amigos imaginarios.

- Imita una lnea vertical
Posicin del nio: Sentado frente a la mesa en una posicin cmoda para escribir. Coloque el
lpiz y una hoja lisa frente al nio y realice unas lneas verticales. Indquele que dibuje unas
lneas como la que usted hizo. No gue la mano del nio. Pueden ser hechas tres
demostraciones.
Respuesta adecuada: si hace una lnea o ms sobre el papel de por lo menos 5 cm de largo.
Las lneas NO debern tener inclinacin mayor de 30 grados. La lneas pueden ser onduladas.

- Reconoce dos acciones
Posicin del nio cualquiera.
Muestre la hoja de figuras. Pdele que muestre quien hace cada accin. Quin dice miau?,
Quin ladra o hace guau?, Quin trota o galopa?, Quin habla?
Respuesta adecuada: si seala dos o tres figuras correctamente.

- Tira la pelota
Posicin del nio: parado.
Dele la pelota al nio o nia y colquese a 90 cm. Solicite que arroje la pelota a sus brazos.
Demuestre como debe ser hecho. Permita tres tentativas.
Realizacin adecuada: si el nio tira la pelota encima de los brazos al alcance del examinador
(entre la rodilla y la cabeza) directamente sin que se forme un arco. No puede ser lanzada de
lado o por abajo.

C 3 aos a menos de 3 aos y 6 meses:
- Se pone un saco
Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de colocarse su camiseta o su saco sin ayuda.
Respuesta adecuada: si es capaz de colocarse la camiseta o el saco por la cabeza y colocar los
brazos en las mangas. El saco puede estar invertido o al revs.

- Mueve el pulgar con mano cerrada
Posicin correcta: cualquier posicin.
Demuestre al nio con una o ambas manos la seal de OK. Con el pulgar hacia arriba. Inste al
nio para que lo haga de la misma forma. No lo ayude poniendo la mano en la misma
posicin.
Respuesta adecuada: si el nio mueve el pulgar hacia arriba con una o ambas manos sin
mover cualquiera de los otros dedos.

- Comprende dos adjetivos
Posicin del nio: en cualquier posicin.
Realice las siguientes preguntas, una por vez: Qu haces cuando ests con frio?, Qu
haces cuando ests cansado?, Qu haces cuando ests con hambre?
Respuesta adecuada: Si el nio responde correctamente 2 o 3 adjetivos. Ejemplos de
respuestas correctas: Frio: me coloco un saco, me voy adentro, me tapo.
Cansado: duermo, voy a la cama, me acuesto.
Hambre: como, almuerzo, agarro algo para comer.

- Se para en cada pie por 1 segundo
Posicin del nio: de pies.
Muestre al nio como pararse en un solo pie sin apoyarse en ningn objeto. Demuestre
hasta 3 tentativas. Pida luego que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie (tres
tentativas).
Respuesta adecuada: si el nio permanece sobre un pie por lo menos un segundo.

C 3 aos y 6 meses a menos de 4 aos:
- Aparea colores
Posicin del nio: frente a una mesa y a los cubos.
Ofrezca al nio todos los cubos y solicite que junte los que se parecen, sin inducir un criterio
de clasificacin rojo con rojo. Ej.: Puedes colocar los cubos que se parecen uno al lado
del otro?.
Realizacin adecuada: si el nio aparea los cubos por colores, uno o ms pares.

- Copia crculo
Posicin del nio: sentado en una mesa. En un nivel confortable para escribir. De una hoja de
papel (sin renglones) y un lpiz al nio. Muestre el dibujo de un crculo. No nombre la figura
ni dibuje la misma para demostrarle. Solicite al nio que copie o dibuje la figura.
Respuesta adecuada: cualquier forma de aproximacin con un crculo, que este cerrada o casi
cerrada. Considerar fallo si hay espirales.

- Habla inteligible
Posicin del nio: en cualquier posicin.
Durante el examen, observe o escuche la inteligibilidad del habla del nio (articulacin y
verbalizacin de ideas en secuencias).
Respuesta adecuada: si tiene habla inteligible.

- Salta en un solo pie
Posicin del nio: de pies.
En un rea donde haya suficiente espacio pida al nio que salte en un solo pie. Demuestre
como debe hacerlo.
Respuesta adecuada: si el nio salta una o ms veces en una fila, en el mismo lugar o en
saltos, sin apoyarse en nada.

C 4 aos a menos de 4 aos y 6 meses:
- Se viste sin ayuda
Posicin del nio:
Pregunte al adulto que acompaa al nio si este se viste y desviste solo. Debe ser capaz de
vestirse completa y correctamente, sin ayuda. El debe ser capaz de, habitualmente, retirar
sus propias ropas (por lo menos aquellas que usa da a da para jugar).
Respuesta adecuada: si el nio es capaz de vestirse y desvestirse solo.

- Copia una cruz
Posicin del nio: sentado en la mesa, a un nivel que pueda escribir. Entregue al nio un lpiz
y una hoja de papel (sin reglones). Mustrele una ficha con el dibujo de una cruz, sin
nombrarla ni mover el dedo o lpiz para demostrar el dibujo.
Diga al nio: haz un dibujo como este. Pueden ser realizadas 3 tentativas.
Realizacin adecuada: si el nio dibuja dos lneas que se cruzan prximo a su punto medio.
Las lneas pueden ser onduladas pero el cruzamiento de las lneas debe ser hecho usando dos
trazos continuos.

- Comprende 4 preposiciones
Posicin del nio: con el nio de pie, dele un cubo y diga: coloca el cubo encima de la mesa.
coloca el cubo debajo de la mesa, coloca el cubo al frente mo, coloca un cubo atrs
mo.
Respuesta correcta: reconoce adecuadamente 4 preposiciones.

- Se para en cada pie por 3 segundos
Muestre al nio como pararse en un solo pie sin apoyarse en ningn objeto. Demuestre
hasta 3 tentativas. Pida luego que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie (tres
tentativas).
Respuesta adecuada: si el nio permanece sobre un pie por lo menos 3 segundos.
C 4 aos y 6 meses a menos de 5 aos:
- Se cepilla los dientes sin ayuda
Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de cepillarse los dientes sin ayuda o supervisin
(durante algn tiempo); inclusive en la colocacin de la pasta dental, el cepillado de los
dientes posteriores y el uso de hilo dental.
Realizacin adecuada: si los cuidadores relatan que el nio es capaz de cepillar los dientes, sin
ayuda o supervisin (por lo menos durante un tiempo). Los cuidadores deben ayudar al nio,
reforzando el entrenamiento para garantizar un buen cepillado.

- Seala la lnea ms larga
Realizacin adecuada: Muestre al nio una ficha conteniendo un dibujo de dos lneas
paralelas (certifique que el dibujo presentado tiene las lneas en posicin vertical). Pregunte
al nio: cul es la lnea ms larga?. (No diga mayor). Despus que el nio responde, gire la
ficha de arriba hacia abajo y repita la pregunta. Gire la ficha nuevamente y repita el
procedimiento por tercera vez.
Si el nio no responde correctamente a las 3 preguntas, repita el procedimiento una vez ms,
no olvidando de girar la ficha.
Realizacin adecuada: si el nio seala la lnea ms larga en 3 tentativas o en 5 de 6
tentativas.

- Define 5 palabras
Realizacin adecuada: Observe si el nio est atento a usted, entones diga: yo voy a decir
algunas palabras y quiero que me digas que es esa palabra. Diga una palabra por vez. Se
puede repetir hasta 3 veces cada palabra, si es necesario, diciendo dime alguna cosa
sobre, o que sabes sobre. No pida al nio que diga lo que l hace con el objeto o para
que sirve el objeto.
Pregunte una palabra por vez:
Qu es una pelota?
Qu es un rio?
Qu es una mesa?
Qu es una casa?
Qu es un banano?
Qu es una cortina?
Qu es un muro?
Qu es un techo?
Realizacin adecuada: Si el nio define correctamente 5 a 7 palabras, de acuerdo con el
criterio para la edad. La definicin es acertada cuando incluye: 1- uso; 2- forma; 3- material
con que est hecho; 4- categora general.
Ejemplo:
Bola: jugar, crculo, goma o plstico, juguete.
Rio: pescar, agua, tiene peces.
Mesa: se come, se ponen libros, se escribe, es de madera, de plstico.
Casa: se vive en ella, est hecha de ladrillos, de madera
Banano: se come, tiene cscara, es fruta.
Cortina: cubre la ventana, no se ve por dentro
Muro: cerca la finca, sirve para subir.
Techo: encima del cuarto, para proteger de la lluvia.

- Se para en un pie por 5 segundos
Procedimiento semejante a se para en un pie por un segundo con un tiempo de 5 segundos
o ms.

- Juega a hacer de cuenta con otros nios
Posicin del nio: cualquier posicin. Pregunte a los cuidadores si el nio participa de juegos
de hacer cuenta (ejemplo: a la casita); tanto en el contexto familiar como en la escuela.
Realizacin adecuada: si los cuidadores relatan que el nio participa de este tipo de juego con
sus pares.

- Dibuja una persona con 6 partes
Posicin del nio: El nio debe ser colocado sentado a la mesa, en un nivel confortable para
escribir. Entregue una hoja de papel sin renglones, pdale que dibuje una persona (nio, nia,
pap, mam, etc.). Certifique que termin el dibujo antes de contar los tems del test. Las
partes del cuerpo presentes en pares deben ser consideradas como una parte (orejas, ojos,
brazos, manos, piernas y pies). Considere como un punto correcto si ambas partes del par
fueron dibujadas.
Realizacin adecuada: Si el nio dibujo 6 partes del cuerpo mnimo.

- Hace analogas
Pregunte al nio, lenta y claramente, una pregunta cada vez:
El caballo es grande, el ratn es
El fuego es caliente, el hielo es
El sol brilla durante el da, la luna brilla durante
Realizacin adecuada: si el nio completa correctamente 2 frases usando, por ejemplo:
Grande pequeo.
Caliente helado, fro, congelado (mojado o agua son considerados errores).
Da noche, oscuro, negro.

- Marcha punta taln
Demuestre al nio como andar en lnea recta, tocando la punta del pie con el taln del otro.
Marche aproximadamente 8 pasos de esta forma, entonces pida al nio que lo imite. Si es
necesario, demuestre varias veces (puede facilitarse la comprensin comparando este andar
cmo andar por la cuerda floja). Hasta 3 intentos son permitidos.
Realizacin adecuada: Si el nio consigue dar 4 pasos o ms pasos en lnea recta, con le taln,
a no ms de 2,5 cm de la punta del pie, sin apoyo.

C 5 aos y 6 meses a 6 aos
- Acepta y sigue las reglas de un juego de mesa
Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de aceptar y seguir las reglas de los juegos de
mesa.
Realizacin adecuada: Si los cuidadores relatan que el nio consigue aceptar y seguir las
reglas de los juegos de mesa.

- Copia un cuadrado
Posicin del nio: el nio debe ser colocado sentado frente a la mesa, en un nivel confortable
para escribir. Entregue al nio una hoja de papel y un lpiz (sin renglones). Muestre la ficha
que tiene el dibujo del E. No debe nominar la figura ni mover su dedo o lpiz para
demostrar cmo se dibuja. Pida al nio: haz un dibujo como este. Pueden ser realizadas 3
tentativas.
Si el nio fue incapaz de copiar el cuadrado de la ficha, mustrele a l como se hace,
dibujando dos lados opuestos (paralelos) y despus los otros dos opuestos (en vez de dibujar
un cuadrado con movimiento continuo). 3 demostraciones o tentativas pueden ser
realizadas.
Realizacin adecuada: si el nio realiza una figura con 4 lneas rectas y 4 ngulos. Los ngulos
pueden ser formados por el cruzamiento de las lneas, pero los ngulos deben ser
aproximadamente correctos. (no curvos ni con puntas acentuadas. El ancho debe ser menor a
2 veces al largo.

Correcta Incorrecta
- Define 7 palabras
Procedimiento igual al tem define 5 palabras con 7 palabras.
Realizacin adecuada: Observe si el nio est atento a usted, entonces diga: yo voy a decir
algunas palabras y quiero que me digas que es esa palabra. Diga una palabra por vez. Si es
necesario, diciendo dime alguna cosa sobre. No pida al nio que diga lo que l hace con
el objeto o para que sirve el objeto.
Pregunte una palabra por vez:
que es una pelota
que es un rio
que es una mesa
que es una casa
que es un banano
que es una cortina
que es una pared
que es un techo
Realizacin adecuada: si el nio define correctamente 7 palabras, de acuerdo con el criterio
para su edad. La definicin es acertada cuando incluye 1) Uso; 2) Forma; 3) Material con el
que est hecho; 4) Categora general.
Ejemplo:
Bola: jugar, crculo, goma o plstico, juguete.
Rio: pescar, agua, tiene peces.
Mesa: se come, se ponen libros, se escribe, es de madera, de plstico.
Casa: se vive en ella, est hecha de ladrillos, de madera
Banano: se come, tiene cscara, es fruta.
Cortina: cubre la ventana, no se ve por dentro
Muro: cerca la finca o casa, sirve para subir.
Techo: encima del cuarto, para proteger de la lluvia.

- Se equilibra en cada pie por 7 segundos
Procedimiento igual a se equilibra en un pie por 1 segundo, con el tiempo de 7 segundos o
ms.

Luego en todos los nios menores de 5 aos:
DETERMINE el Permetro Ceflico:
Se obtiene colocando una cinta mtrica inextensible -precisin 1 mm- alrededor de la cabeza,
de manera que cruce la frente por arriba de los arcos superciliares (no sobre ellos) y, en la parte
posterior, sobre la parte ms prominente del occipucio.

Posteriormente compare la medida tomada con los parmetros de normalidad que se
encuentran en las curvas para la edad del paciente y si es posible compare con cifras previas del
paciente para evaluar la tendencia del crecimiento ceflico.

Resumen de los tems a examinar:

OBSERVE Y EXAMINE:
C Menor de 1 mes
- Reflejo de Moro
- Reflejo ccleo-palpebral
- Brazos y piernas flexionadas
- Observa el rostro
- Eleva cabeza
C Un mes a menos de 2 meses
- Vocaliza
- Movimiento de piernas alternado
- Sonrisa social
- Sigue objetos en la lnea media
- Responde al examinador
- Agarra objetos
- Emite sonidos
- Sostiene la cabeza
- Intenta alcanzar un juguete
- Lleva objetos a la boca
- Localiza un sonido
- Gira
- Juega a taparse y descubrirse
- Trasfiere objetos entre una mano y otra
- Duplica slabas
- Se sienta sin apoyo
- Imita gestos
- Pinzas superior
- Jerga jerigonza
- Camina con apoyo
- Ejecuta gestos a pedido
- Coloca cubos en un recipiente
- Dice una palabra
- Camina sin apoyo
- Identifica 2 objetos
- Garabatea espontneamente
- Dice tres palabras
- Camina para atrs
- Se quita la ropa
- Construye una torre de 3 cubos
- Seala 2 figuras
- Patea una pelota

- Se viste con supervisin
- Construye torre de 6 cubos
- Forma frases con 2 palabras
- Salta con AMBOS pies
C 2 aos y 6 meses a menos de 3 aos
- Dice el nombre de un amigo
- Imita una lnea vertical
- Reconoce 2 acciones
- Tira la pelota
- Se pone un saco
- Mueve el pulgar con mano cerrada
- Comprende 2 adjetivos
- Se para en cada pie por un segundo
- Aparea colores
- Copia crculo
- Habla inteligible
- Salta en un solo pie
- Se viste sin ayuda
- Copia cruz
- Comprende 4 preposiciones
- Se para en cada pie por 3 segundos
- Se cepilla los dientes sin ayuda
- Seala la lnea ms larga
- Define 5 palabras
- Se para en un pie por 5 segundos
- Juega a hacer de cuenta con otros nios
- Dibuja una persona con 6 partes
- Hace analogas
- Marcha punta taln
C 5 aos y 6 meses a 6 aos
- Acepta y sigue las reglas de juegos de mesa
- Copia un cuadrado
- Define 7 palabras
- Se equilibra en cada pie por 7 segundos

11.2 CLASIFICAR EL DESARROLLO DEL NIO O LA NIA

Existen 3 posibles clasificaciones para el desarrollo del nio o la nia:

SOSPECHA DE RETRASO DEL DESARROLLO
RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO O DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE
RIESGO
DESARROLLO NORMAL

Ausencia de una o ms condiciones para el
grupo de edad anterior a la edad del nio
Ausencia de uno o ms reflejos / posturas /
habilidades para el grupo de edad anterior en
el lactante de 1 a 2 meses
En el menor de 1 mes, ausencia de uno o ms
reflejos / habilidades / posturas de su grupo
de edad
Permetro ceflico < de -2 DE > de +2 DE
para la edad
Presencia de 3 o ms alteraciones fenotpicas

SOSPECHA DE
RETRASO DEL
DESARROLLO
Refiera a una evaluacin del neurodesarrollo
por especialista (pediatra)
Consulta de seguimiento en la siguiente
semana para evaluar que sucedi en la
consulta de referencia
Ensee signos de alarma para regresar de
inmediato
Recomendacin de cuidados en casa y
medidas preventivas especficas
Ausencia de una o ms de las condiciones para
el grupo de edad al que pertenece el nio, si el
nio es mayor de 1 mes

El nio cumple todas las condiciones para el
grupo de edad al que pertenece pero hay uno
o ms factores de riesgo
RIESGO DE PROBLEMA
EN EL DESARROLLO

DESARROLLO NORMAL
CON FACTORES DE
RIESGO
Aconseje a la madre sobre estimulacin de su
hijo de acuerdo a la edad
Realice consulta de seguimiento a los 30 das
Ensee a la madre signos de alarma para
Medidas preventivas especficas
Cumple todas las condiciones para el grupo de
edad al que pertenece el nio y no hay
factores de riesgo

DESARROLLO NORMAL
Felicite a la madre
Aconseje a la madre para que contine
estimulando a su hijo de acuerdo a su edad
Ensee a la madre los signos de alarma para

Si el nio presenta ausencia de una o ms condiciones para el grupo de edad anterior, o ausencia
de uno o ms reflejos, posturas o habilidades para el grupo de edad si se trata de un lactante
menor de 2 meses de edad; o presenta al examen fsico 3 o ms alteraciones fenotpicas o
permetro ceflico con alteracin de 2 o ms desviaciones estndar por arriba o por debajo de la
media normal para la edad, clasifique como SOSPECHA DE RETRASO DEL DESARROLLO.

Refiera al nio para una evaluacin neuropsicomotora y para que la madre sea aconsejada por un
profesional (pediatra) con mayor experiencia en el desarrollo infantil. Si el nio presenta
alteraciones fenotpicas puede ser referido tambin a un servicio de gentica mdica para estudio
y consejera familiar. Explique a la madre que el nio est siendo referido para una mejor
evaluacin y que no quiere decir que necesariamente tenga un retraso en su desarrollo. Esto ser
determinado por un equipo especializado que, luego de un examen cuidadoso, determinar la
situacin. Si el nio presenta un retraso estar recibiendo los cuidados y orientacin necesarios.

SOSPECHA DE RETRASO DEL DESARROLLO
RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO
Si el nio no cumple con alguna de las condiciones para su grupo de edad tiene RIESGO DE
PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Si todas las condiciones para el grupo de edad estn presentes,
pero existen factores de riesgo, clasifique como DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO.

Aconseje a la madre sobre la estimulacin del nio y realice una consulta de seguimiento a los 30
das. Ensee a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato, entre estos tendramos
si presenta convulsiones o si deja de realizar una de las pautas ya alcanzadas (prdida de pautas).

Si el nio cumple todas las condiciones del grupo de edad al que pertenece y adems no est
presente ningn factor de riesgo, se clasifica como DESARROLLO NORMAL. Felicite y aconseje a
la madre para que contine estimulando a su hijo. Oriente para volver a control de desarrollo de
acuerdo a la rutina del servicio de salud. Sera ideal cada 2 meses entre los 2 y 6 meses y
posteriormente cada 3 meses hasta los 18 meses y luego cada 6 meses hasta los 5 aos.

FIGURAS A UTILIZAR EN LOS EJERCICIOS:

DESARROLLO NORMAL

EJERCICIO

CASO LINA
Lina tiene 9 meses de edad y la madre consult porque estaba con tos. El mdico evalu y no ha
tenido episodios previos de tos, tiene peso 8 kg y talla 70 cm PC 43 cm. FC 120 x, FR: 32 x, T 37C
No ha presentado convulsiones, est alerta, recibe normalmente alimentos y no esta vomitando.
No se observaron tirajes y no tena ni estridor ni sibilancias a la auscultacin.

No ha presentado diarrea, ni fiebre, ni problemas de odo o garganta. No se observa plida.

El mdico posteriormente le pregunt a la madre como encontraba el desarrollo de su hija y la
madre respondi que era un poco floja y que no era capaz de sentarse sola. Si toma objetos y los
trasfiere de una mano a otra, dice papa y dada y juega a taparse y esconderse, pero cuando es
colocada boca arriba, no consigue dar vuelta y quedar boca abajo.

Investigando en cuanto al embarazo, el parto y el nacimiento, la madre cont que no fue
prematura y que peso 3100 gr al nacer, pero que demor en llorar luego de parto y tuvieron que
darle oxgeno. No obstante su permetro ceflico fue 36 cm, presenta implantacin baja de
pabelln auricular, ojos con hendidura oblicua hacia arriba y clinodactilia.

Utilice la historia clnica para clasificar a Lina.
12. VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIN DEL NIO Y
LA NIA

Uno de los mayores avances en la historia de la medicina, adems del control de agua potable, ha
sido la prevencin de las enfermedades infecciosas por medio de la inmunizacin activa con las
vacunas, debido a su demostrada eficacia y por su positiva relacin costo beneficio. En el ltimo
siglo se ha presentado una explosin de conocimientos para el desarrollo de nuevas vacunas
que han permitido el control y una notable disminucin de los casos y costos sociales en
enfermedades que antes eran el azote de poblaciones enteras como la poliomielitis, el sarampin,
la fiebre amarilla, la difteria y el ttanos. Sin embargo, todava est presente la amenaza de
epidemias, tal como lo ocurrido con el clera y el resurgimiento de la fiebre amarilla. Pero
tambin hay que mencionar los logros alcanzados como la erradicacin de la viruela, la
certificacin del continente Americano como un territorio libre de poliovirus salvaje y que se
tengan entre nuestras metas la eliminacin del sarampin, la rubola y el sndrome de rubola
congnita.

Hoy en da existe un gran nmero de vacunas nuevas, as como vacunas en forma combinada, que
constituyen un reto para el pas en cuanto a asegurar una introduccin sostenible de estas
vacunas en los programas de inmunizacin. Por otro lado, esta situacin genera, a su vez, la
necesidad de renovar y expandir la cadena de fro existente. Los procesos de descentralizacin y
de reforma del sector de la salud exigen la reformulacin de las estrategias de vacunacin y el
fortalecimiento de la vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles, a fin de mantener y
aumentar las coberturas de vacunacin.

En este milenio, las vacunas constituyen todava la estrategia ms costo-efectiva para prevenir
enfermedades y evitar tratamientos de costo elevado. Es indispensable que en cada contacto que
tengan los nios con los servicios de salud se indague sobre su estado vacunal, con el fin de
garantizar que se completen sus esquemas de vacunacin.

En TODOS los nios debern revisarse los antecedentes de vacunacin a partir del carn de
vacunacin, de igual manera se debe indagar con la madre si Ha recibido todas las vacunas
recomendadas para su edad? Necesita alguna vacuna ahora?

Cuando se revise el estado de vacunacin, utilice el ESQUEMA DE VACUNACIN DEL PROGRAMA
AMPLIADO DE INMUNIZACIN DEL MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL. Mire el cuadro
evaluar y clasificar y ubique el esquema de vacunacin recomendado

Al igual que en la evaluacin del desarrollo, el tema de valoracin de vacunacin se tratar
nicamente en este captulo, para no repetir lo mismo en el captulo del nio de 0 a 2 meses de
edad.

EDAD

VACUNA

DOSIS

ENFERMEDAD QUE PREVIENE

RECIN NACIDO
Antituberculosa BCG nica Meningitis tuberculosa
Hepatitis B Recin nacido Hepatitis B
A PARTIR DE LOS 2
MESES
Difteria Tos ferina Ttanos
(DPT)

Haemophilus influenzae tipo b

Hepatitis B
Primera
Difteria, Tos ferina y Ttanos
Meningitis y otras enfermedades
causadas por Haemophilus influenzae
tipo b
Hepatitis B
Vacuna oral de polio VOP Primera Poliomielitis
Vacuna oral de rotavirus Primera Diarrea por rotavirus
A PARTIR DE LOS 4
MESES
(DPT)


Hepatitis B
Segunda
tipo b
Hepatitis B
Vacuna oral de polio VOP Segunda Poliomielitis
Vacuna oral de rotavirus Segunda Diarrea por rotavirus

A PARTIR DE LOS 6
MESES
(DPT)


Hepatitis B
Tercera
tipo b
Hepatitis B
Vacuna oral de polio VOP Tercera Poliomielitis

DE 6 MESES A 23
MESES
Vacuna de influenza
Primera
Enfermedades respiratorias causadas
por el virus de la influenza
Segunda a las 4
semanas de la
primera
A LOS 12 MESES Sarampin Rubola Paperas (SRP) nica Sarampin Rubeola Paperas
Fiebre amarilla (FA) nica Fiebre amarilla
AL AO DE LAS
TERCERAS DOSIS
Difteria Tos ferina Ttanos (DPT) Primer refuerzo Difteria, Tos ferina y Ttanos
Vacuna oral de polio (VOP) Primer refuerzo Poliomielitis

A LOS 5 AOS DE
EDAD
Difteria Tos ferina Ttanos (DPT)
Segundo
refuerzo
Vacuna oral de polio (VOP)
Segundo
refuerzo
Poliomielitis
Sarampin - Rubola Paperas refuerzo Sarampin Rubeola Paperas
2 a 11 MESES
Streptococo Neumoniae****
2 meses
1 dosis
4 meses
2 dosis
Al ao de edad
3 dosis
Neumonas y Meningitis por
Neumococo
12 a 23 MESES
Dos dosis con
intervalo de 8
semanas
24 a 35 MESES nica
****El PAI nacional garantiza esta vacuna para nios con patologas especiales, bajo peso al nacer (menor o igual a 2500
g.) y universalmente en 11 departamentos.
Penta-
valente
Penta-
valente
Penta-
valente
Algunas consideraciones a tener en cuenta con las vacunas:
Administre la vacuna recomendada cuando el nio o la nia tenga la edad apropiada para esa
dosis y as obtendr una adecuada estimulacin del sistema inmune y proteccin para cada una de
la enfermedades inmunoprevenibles. Debern recibir todas las vacunas indicadas.

Si al nio no le han aplicado las vacunas a la edad recomendada, administre las que le hacen falta.
Administre las dosis restantes en intervalos de 4 semanas por lo menos. Nunca se deben reiniciar
esquemas y se debe tratar de recuperar la historia vacunal del nio.

Esquema de vacunacin para nios entre 12 a 23 meses sin antecedente vacunal o con esquema
incompleto

E Sin antecedente de vacunacin:
3 dosis de VOP con intervalo de 4 semanas
Una dosis de pentavalente (DPT-1, HB-1, Hib-1)
Dos dosis de DPT monovalente con intervalo de 4 semanas despus de la pentavalente
inicial
Dos dosis de HB (hepatitis B) monovalente con intervalo de 4 semanas despus de la
pentavalente inicial
Una dosis de triple viral
Una dosis de fiebre amarilla
2 dosis de neumococo con un intervalo de 2 meses (Segn lineamiento del Ministerio de
la proteccin Social)

E Con esquema incompleto:
Completar el esquema segn las dosis recibidas
En nios de 12 a 23 meses slo se requiere una dosis de Hib (Haemophilus influenzae
tipo b); si ya la tiene, se completa con DPT y HB monovalente, con un intervalo de 4
semanas.
Deben recibir su primer refuerzo de VOP y DPT un ao despus de la aplicacin de las
terceras dosis y, su segundo refuerzo, a los 5 aos.
Completar las 2 dosis de neumococo. (Segn lineamiento del Ministerio de la proteccin
Social)

Esquema para nios de 2 a 5 aos sin antecedente vacunal o con esquema incompleto

E Sin antecedente de vacunacin:
Tres dosis de VOP con intervalo de 4 semanas y luego los 2 refuerzos respectivos con
intervalo mnimo de un ao entre refuerzos.
Tres dosis de DPT monovalente con intervalo de 4 semanas luego los 2 refuerzos
respectivos.
Tres dosis de HB (hepatitis B) monovalente con intervalo de 4 semanas
Una dosis de SRP (Sarampin, rubeola y paperas) y el refuerzo a los 5 aos de edad.
Una dosis de fiebre amarilla
Una dosis de neumococo (Segn lineamiento del Ministerio de la proteccin Social)

E Con esquema incompleto:
Completar el esquema segn las dosis recibidas
A partir de los 2 aos no se requiere dosis de Hib (Haemophilus Influenzae tipo b)
Estos nios recibirn su primer refuerzo VOP y DPT al ao de la aplicacin de la tercera
dosis de VOP y DPT y el segundo refuerzo antes de los 6 aos y el refuerzo de SRP a los 5
aos de edad.
Una dosis de neumococo (Segn el lineamiento del Ministerio de la Proteccin Social, la
edad mxima para la aplicacin es de 35 meses y 29 das)

ALGUNAS OBSERVACIONES SOBRE LAS VACUNAS:

12.1 VACUNA BCG

Edad de administracin Va de administracin y dosis Recomendaciones
Dosis nica al recin nacido
preferiblemente, aunque se
puede aplicar hasta el ao de
edad
Dosis: De acuerdo con lo
indicado por la casa
comercial puede ser 0.05 o
0.1 ml
Intradrmica, en el cuadrante
supero-externo de la zona
escapular izquierda
Una vez reconstituida, se
debe aplicar en las siguientes
6 horas
Refrigrese entre +2C y +8C
luego de ser preparada y
mantngase protegida de los
rayos solares.

Es considerada una de las vacunas ms seguras, un efecto leve que generalmente se presenta es
una pequea ulceracin local, segn la cepa, la edad, la dosis y la tcnica de aplicacin.

En los hijos de madres infectadas por VIH o SIDA debe retrasarse la aplicacin de la dosis hasta
que se descarte totalmente la infeccin en el nio. Tomar CD4 y esperar resultado, si es mayor de
1500 vacunar. De igual forma, debe retrasarse en neonatos de bajo peso hasta que alcancen los
2000 gr.

Tampoco debe aplicarse en aquellos individuos cuyas respuestas inmunolgicas se encuentran
suprimidas por esteroides, agentes alquilantes, antimetabolitos o radiacin. No se recomienda su
uso en pacientes con tuberculina positiva, ni en mujeres embarazadas.

12.2 VACUNA CONTRA LA POLIOMIELITIS

Edad de
administracin
Edad de refuerzo Va de
administracin y
dosis
Recomendaciones
Primera dosis a
partir del segundo
mes de vida
Segunda dosis a los
dos meses de la
primera
Tercera dosis a los
dos meses de la
segunda dosis
Primer refuerzo a
los 12 meses de la
tercera dosis
Segundo refuerzo a
los 5 aos de edad
Va oral
2 a 3 gotas, segn
la recomendacin
del fabricante
Intervalo mnimo de 8
semanas entre las 3
primeras dosis
Repetir la dosis si el nio
presenta vomito franco en
los siguientes 10 minutos
despus de la
administracin
En personas inmunocomprometidas sin vacunar, est contraindicada la vacuna oral del polio; as
mismo, se contraindica en personas sanas que conviven con pacientes inmunocomprometidos. En
estos casos se indica el uso exclusivo de la vacuna de virus inactivado. (VIP o Polio inyectable)

Existen dos posibles escenarios en los que se podra presentar un caso de parlisis flcida aguda
relacionada con la vacuna oral: 1) Caso de poliomielitis postvacunal: son casos idiosincrticos
(raros). Se presenta 1 por cada 2.400.000 de vacunas aplicadas; 2) Caso de poliomielitis por virus
neurovirulento derivado de VOP: estos casos se presentan por bajas coberturas de manera
sistemtica en nios inmunocomprometidos.

La vacuna inactivada de polio virus (VIP) est indicada en:
E Nios menores de un ao con compromiso inmunolgico grave, sin relacin con el VIH o
convivientes con:
- Patologas congnitas, como hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia.
- Neoplasias como enfermedad de Hodgkin, leucemia o cncer
- Tratamiento con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiacin o grandes dosis de
corticoesteroides
E Nios menores de un ao con infeccin por VIH o convivientes de personas positivas para VIH
o con SIDA.
E Nios menores de 1 ao con condiciones que causan dficit inmune, como esplenectoma,
asplenia o falla renal
E Nios positivos para VIH, sintomticos o asintomticos.

12.3 VACUNA CONTRA HEPATITIS B

Edad de administracin Va de
administracin y
dosis
Intervalo Recomendaciones
Dosis del recin
nacido: dentro de las
primeras 12 horas y en
caso extremos hasta
los 28 das
Primera dosis a partir
del segundo mes de
edad
Segunda dosis a los 4
meses de edad
Tercera dosis a los 6
meses de edad
Intramuscular
En neonatos y
lactantes la
aplicacin de la
vacuna es en el
tercio medio de la
cara anterolateral
del muslo
Nios caminadores:
msculo deltoides
Dosis: 0.5 ml
8 semanas
Mnimo de 4
semanas
Refrigrese entre 2 y 8C.
No debe congelarse

La vacuna debe aplicarse tan pronto como sea posible despus del nacimiento, preferiblemente,
en las primeras 12 horas de vida. El recin nacido prematuro con peso inferior a los 2000 gr, se
debe esperar hasta alcanzar este peso para recibir la primera dosis, en caso de que la madre sea
negativa para HBSAG.

Si la madre es positiva para HBSAG debe aplicarse la primera dosis de vacuna antes de las primeras
12 horas de vida independiente del peso al nacer y sta no se cuenta como parte del esquema; se
debe administrar la dosis adicional de recin nacido al primer mes de vida, siempre y cuando el
nio ya tenga un peso superior a 2.000 gr, de lo contrario se deber esperar hasta el segundo mes
de vida para iniciar con el esquema indicado. De forma concomitante con la aplicacin de la
vacuna, se indica la aplicacin de inmunoglobulina G antihepatitis B (HBIgG), 0.5 ml intramuscular,
antes de las 12 horas de vida del neonato, independiente de su peso.

En caso de Recin Nacido producto de parto en los que se desconozca el estado infeccioso de la
madre, se debe realizar la vacunacin antes de las 12 horas de vida y se procede a la toma de
ttulos de HBsAg en la madre. En caso de ser positivos, se debe aplicar la HBIgG antes de los 7 das
de vida.

12.4 VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

Edad de
administracin
Va de
administracin y
dosis
Primera dosis a los 2
meses de edad
Segunda dosis a los 2
meses de la primera
Tercera dosis a los 2
meses de la segunda
Intramuscular, zona
anterolateral del
muslo.
Dosis: 0.5 ml
8 semanas
Mnimo 4 semanas
Refrigrese entre 2 y 8C.
No debe congelarse

No se recomienda su aplicacin antes de 6 semanas de vida. Solo se requieren 3 dosis y en el nio
mayor de 1 ao solo una dosis. Estudios recientes de efectividad de la vacuna han demostrado que
la proteccin del nio es adecuada con 3 dosis en el primer ao de vida y no se requiere refuerzo.
Si el nio no se vacuno en el primer ao, una sola dosis a partir de los 12 meses es suficiente.

12.5 VACUNA CONTRA TOS FERINA, DIFTERIA Y TETANOS (DPT)

Edad de
administracin
Edad de
refuerzo
Va de
administracin y
dosis
Primera dosis a
los 2 meses de
edad
Segunda dosis a
los 2 meses de
la primera
Tercera dosis a
los 2 meses de
la segunda
Primer
refuerzo al ao
de la tercera
dosis
Segundo
refuerzo a los
5 aos de
edad; mnimo
12 meses
despus del
primer
refuerzo
Intramuscular,
cara
anterolateral del
tercio medio del
muslo
0.5 a 1 ml
Mnimo 4
semanas
Refrigrese entre 2
y 8C. No debe
congelarse

El componente celular de Bordetella pertussis puede producir efectos adversos, los cuales ocurren
en los primeros 7 das despus de la vacunacin y comprenden:
E Fiebre persistente 38.5C o ms
E Convulsiones dentro de las 48 horas siguientes a la dosis previa (convulsiones febriles simples y
complejas)
E Llanto inusual sin causa aparente
E Estado de choque o colapso
E Trombocitopenia

Es estos casos se recomienda continuar el esquema con TD peditrico o la vacunacin con DPTa
(no est incluida en el PAI). En nios mayores de 7 aos se debe utilizar Td, es decir, toxoide
tetnico diftrico de tipo adulto.

Es muy raro que se presente la reaccin anafilctica y la encefalopata posterior a la vacunacin (0
a 10,5 casos por milln de aplicaciones); estas condiciones contraindican la vacunacin con DPT.
Ninguna de las dos vacunas debe aplicarse si existe contraindicaciones absolutas para la
vacunacin.

En Colombia se realiza la vacunacin con vacuna pentavalente que incluye DPT, Hepatitis B y
Haemophilus Influenzae tipo b.

12.6 VACUNA CONTRA INFLUENZA ESTACIONAL

Edad de
administra
cin
Edad de
refuerzo
Va de administracin y
dosis
De 6
meses a
23 meses

Refuerzo
anual
De 6 a 12 meses, 0,25
ml ( 2 dosis),
intramuscular.

De 12 a 24 meses, 0,5
ml (1 dosis), siempre y
cuando la primera vez
se hayan colocado las
2 dosis

0,5 ml (1 dosis)
Mnimo 4 semanas

Anual
Revacunacin anual
(para todas las
edades)

En condiciones de
vulnerabilidad
(institucionalizados
estratos 0, 1 y 2)

Est contraindicada en menores que han presentado una reaccin anafilctica grave a los
embriones de pollo o a la protena del huevo y en los menores de 6 meses de edad.

Colombia tiene 2 picos de influenza, uno inicial en los meses de marzo a junio y un segundo pico
de agosto hasta la primera semana de diciembre, por esta razn Colombia debe vacunar en los
meses de abril a junio. En los nios menores de 9 aos se debe se deben iniciar la
primovacunacin con 2 dosis administradas con un intervalo de 4 semanas, posteriormente se
continua con una dosis anual. Actualmente se incluye dentro del PAI para aplicar a nios entre 6 y
23 meses y mayores de 60 aos; adems de enfermos crnicos.

12.7 VACUNA CONTRA ROTAVIRUS

Edad de administracin Va de
administracin
y dosis
Primera a los 2 meses de
edad y
excepcionalmente en
casos extremos hasta
los 3 meses y 21 das.
Segunda dosis a los
4meses y en caso
extremos hasta 7 meses
y 29 das.

Va oral Mnimo de 4
semanas
Repetir la dosis si el nio
presenta vomito franco en los
siguientes 10 minutos
despus de la administracin

Se deben garantizar las 2
dosis

Se deben aplicar dos dosis, en casos extremos de dificultad de acceso geogrfico o por otra razn
se puede aplicar la primera dosis hasta los 3 meses y 21 das y la segunda hasta los 7 meses y 29
das.

No debe aplicarse a nios con cualquier antecedente de enfermedad gastrointestinal crnica,
incluso cualquier malformacin congnita del tubo digestivo sin corregir. Debe posponerse la
vacunacin en nios con enfermedad febril aguda grave, al igual que en nios que padezcan
diarrea o vomito.

12.8 VACUNA CONTRA SARAMPIN, RUBEOLA Y PAPERAS

Edad de
administracin
Edad de refuerzo Va de administracin
y dosis
Recomendaciones
A partir de los 12
meses de edad
A los 5 aos de edad Subcutnea en regin
deltoidea

Dosis 0,5 ml.
Refrigerar entre +2 y
+8C no congelar.
Proteger de la luz

Se considera que un 5% de los vacunados no desarrollan anticuerpos contra sarampin, de all que
se prefiera la aplicacin de una segunda dosis a los 5 aos.

No se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad al huevo, a la Neomicina y en casos
de inmunosupresin o inmunodeficiencia activa: sin embargo se recomienda aplicarla a
portadores asintomticos del VIH, porque el riesgo y los efectos de una enfermedad natural son
mayores.

Pueden presentarse efectos leves como fiebre, exantema, artralgias, parotiditis y adenopatas.
Entre los efectos graves, se puede presentar la encefalitis aguda, un caso por cada 300.000 a
1.000.000 de dosis aplicadas, sin poderse demostrar que estas alteraciones neurolgicas sean
imputables a la vacuna.

12.9 VACUNA CONTRA FIEBRE AMARILLA

Edad de
administracin
Edad de refuerzo Va de administracin
y dosis
Recomendaciones
A partir del ao de
edad
Cada 20 aos Subcutnea, regin
deltoidea
Dosis 0.5 ml.
Refrigrese entre 2 y
8C

Nunca se debe aplicar antes de los 9 meses de edad, por el riesgo elevado de desarrollar
encefalitis.

Est contraindicada en pacientes con las siguientes condiciones:
E Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas, por ejemplo, antecedentes de timectoma,
leucemias, linfomas, procesos neoplsicos o una terapia de larga evolucin con corticoides,
antineoplsicos o radioterapia, as como personas infectadas por VIH
E Anafilaxia a la protena del huevo
E Reaccin anafilctica previa a la vacuna
E Menores de 9 meses
E Personas timectomizadas
E Haber recibido vacuna contra el clera o fiebre tifoidea en las tres semanas previas

12.10 VACUNA CONTRA NEUMOCOCO

El Programa Ampliado de Inmunizaciones de Colombia ha introducido esta vacuna de manera
progresiva y en la actualidad se encuentra disponible para:
Nios que hayan nacido con peso igual inferior a 2500g
Nios con factores de riesgo hasta de dos aos, 11 meses y 29 das
- Enfermedad de clulas falciformes, otras falciformias y asplenia
- Infeccin por VIH
- Inmunocomprometidos por:
i. Inmunodeficiencias congnitas o primarias
ii. Insuficiencia Renal Crnica o sndrome nefrtico
iii. Inmunocomprometidos por cncer o quimio o radio terapia Inmunosupresora
iv. Menor trasplantado o a trasplantar
v. Menor sometido a cirugas del Sistema Nervioso Central
- Enfermedades crnicas:
i. Cardiopata congnita,
ii. Enfermedad pulmonar crnica (de ms de un mes de evolucin),
iii. fstula de lquido cefalorraqudeo,
iv. Diabetes,
v. Enfermedad heptica crnica
- Departamentos priorizados por el MPS con altas tasas de mortalidad infantil
- Nios nacidos a partir de primero de enero de 2009 en los departamentos Vaups,
Vichada, Guaina, Guaviare, Caquet, Putumayo, Amazonas, Choco, Cauca, Nario y San
Andrs.
- Todos los nios nacidos a partir del primero de enero de 2010 en los departamentos de
Nario, Magdalena, Bolvar, Atlntico, Crdoba, Sucre, Norte de Santander y Boyac y en
los distritos de Santa Marta y Barranquilla

El esquema del PAI incluye 3 dosis: La primera a partir de los 2 meses de edad, la segunda a los 4
meses de edad y una tercera dosis a los 12 y 15 meses. (Este esquema es igual de efectivo que
vacunar 3 dosis iniciales con un refuerzo despus del ao).

Entre los 12 y los 23 meses se deben aplicar dos dosis con un intervalo de 2 meses y los nios
entre los 24 y los 59 meses de edad, una sola dosis. La vacuna no se recomienda despus de los
59 meses de edad.

VACUNAS NO PAI:

C VACUNA DE POLISACRIDOS NO CONJUGADA (NEUMOCOCO 23)
No se recomienda en nios menores de 2 aos debido a su baja inmunogenicidad y al rpido
descenso de los anticuerpos. Est indicada en personas mayores de 2 aos pertenecientes a
grupos de riesgo para infecciones graves por neumococo.

C VACUNA CONTRA VARICELA
Est indicada una sola dosis en nios mayores de 12 meses de edad y dependiendo del laboratorio
productor se debe administrar un refuerzo.

Est contraindicada en pacientes con:
E Inmunodeficiencias primarias
E Discrasias sanguneas
E Altas dosis de corticoterapia
E Inmunocomprometidos por leucemia linfoblstica aguda que no estn en remisin y no
tengan posibilidad de suspender la quimioterapia
E Positivos para VIH y pacientes con leucemia pueden vacunarse solamente bajo protocolo
E Recuento linfocitario de 700 o evidencia de dficit en inmunidad celular
E Tratamiento crnico con salicilatos
E Embarazadas

C VACUNA CONTRA HEPATITIS A
Est indicada en personas por encima de los 12 meses de edad y se indica principalmente en nios
que viven en comunidades con alto riesgo de infeccin, pacientes con enfermedades crnicas de
hgado o con riesgo ocupacional.

Se recomiendan 2 dosis con un intervalo de 6 meses a 12 meses, y se sugiere no intercambiar
dosis de diferentes laboratorios.

En resumen, para alcanzar los objetivos del PAI, es necesario efectuar una adecuada movilizacin
social, coordinacin intra e intersectorial social, adems de contar con un adecuado talento
humano y de recursos materiales. Grandes han sido los avances para lograr coberturas tiles.
Debemos recordar siempre que la vacunacin es la forma ms efectiva de evitar una enfermedad.

La siguiente siempre ser una buena regla:

NO EST CONTRAINDICADO VACUNAR A UN NIO O NIA ENFERMO QUE EST
SUFICIENTEMENTE BIEN COMO PARA IRSE A SU CASA

Si se va a referir un nio al hospital, no lo vacune previamente. El personal del hospital deber
tomar una decisin sobre la inmunizacin del nio al hospitalizarlo.

EJERCICIO

Escriba a continuacin las principales contraindicaciones observadas en su servicio para vacunar a
los nios: Su facilitador orientar una discusin grupal sobre las vacunas, los inconvenientes que
se presentan, porque no se vacunan algunos nios en los servicios, porque muchos mdicos no
promueven la vacunacin, la importancia de la misma y el papel que todos tenemos en la
prevencin de enfermedades.

13. EVALUAR Y CLASIFICAR OTROS PROBLEMAS.

El cuadro EVALUAR y CLASIFICAR le recuerda que debe evaluar otros problemas que el nio
presenta, es decir, completar el examen fsico. Debido a que el cuadro no cubre todos los
problemas de un nio enfermo, usted evaluar ahora otros problemas que la madre le haya
comunicado.

En seguida preguntar si tiene otro problema:

Complete el examen fsico:
Ausculte corazn
Palpe abdomen
Revise sistema msculo esqueltico

DIAGNOSTIQUE SEGN SU CRITERIO

En los anexos de este mdulo se encuentran otros problemas que usted puede clasificar siguiendo
el esquema de AIEPI, si el nio presenta alguno de estos problemas siga el esquema completo de
evaluacin y clasificacin por colores y el tratamiento apropiado.

Algunos de estos problemas se incluyen porque es difcil el acceso de los nios a una consulta
especializada y se debe iniciar el tratamiento mientras se logra este acceso, que no quiere decir
que se reemplace la consulta especializada, sino que se inicia el manejo y el estudio en el primer
nivel, logrando as que cuando el nio llegue a la consulta del especialista tenga ya disponibles
algunos para-clnicos, para que pueda ser ms utilizada esta consulta y no se pierda en la sola
solicitud de exmenes.

ANEXO I: GRAFICAS Y TABLAS CRECIMIENTO DE LOS NIOS Y NIAS

ANEXO II: REANIMACIN CARDIOPULMONAR

ANEXO III: VIH/SIDA

ANEXO III: ASMA Y ENFERMEDADES BRONCOOBSTRUCTIVAS

ANEXO IV: INFLUENZA Y GRIPE PANDMICA A H1N1, 2009.

ANEXO V: TUBERCULOSIS

ANEXO VI: DETECCIN DE LA EPILEPSIA EN LA NIEZ Y AL INFANCIA

ANEXO VII: TRAUMATISMO

ANEXO VIII: DETECCIN Y CONTROL DE LA DIABETES EN LA NIEZ



CAPTULO 3

ATENCIN DEL NIO O NIA DE 0 A 2 MESES DE
EDAD


AIEPI

ATENCIN DEL NIO Y LA NIA DE 0 A 2 MESES DE EDAD

En los pases de la Regin de las Amricas la mayora de los indicadores de salud infantil y de la
niez han presentados cambios sustanciales y favorables en la mayora de los pases; sin embargo,
la salud neonatal ha sido la menos trabajada, lo cual ha tenido como efecto un gran nfasis en la
reduccin de la mortalidad post-neonatal y muy poco en la reduccin de la mortalidad neonatal.
Como consecuencia, actualmente ms del 70% de la mortalidad infantil es producto de la
mortalidad neonatal.

Actualmente se discute mucho sobre la importancia de la calidad del cuidado neonatal y sus
resultados a corto, mediano y largo plazo, lo cual implica no solo proveer a todo recin nacido de
un cuidado ptimo, sino cambiar las actitudes y prcticas del personal de salud utilizando una
medicina ms moderna y basada en evidencia que influye directamente en el resultado neonatal.

La mortalidad neonatal es el indicador bsico para expresar el nivel de desarrollo y la calidad de la
atencin del recin nacido en una determinada rea geogrfica o en un servicio.

La mortalidad infantil y neonatal vara en los distintos pases segn el nivel econmico, sanitario y
de calidad de atencin mdica. A diferencia de la mortalidad post-neonatal, la mortalidad neonatal
es menos dependiente de los factores ambientales y sanitarios. Est ms condicionada por la
buena organizacin y calidad de la atencin prenatal, perinatal y neonatal, as como del
tratamiento mdico que en pocos casos requiere de alta tecnologa.

Los principales factores que han contribuido a la disminucin de la mortalidad neonatal en los
pases con bajas tasas de mortalidad neonatal han sido, adems de la mejora socioeconmica y
educacin de los padres, el buen control de embarazo y la atencin calificada del parto; la
regionalizacin de la atencin perinatal; el inicio oportuno del cuidado intensivo neonatal, y la
buena atencin del recin nacido en el momento del nacimiento, que incluye, en caso necesario,
una adecuada e inmediata reanimacin.

No se pueden crear un captulo de atencin del recin nacido sino se habla del riesgo que tiene el
nio desde el embarazo y actualmente es ms lgico hablar de algunas intervencin
preconcepcionales que son tiles. La mujer debe conocer el riesgo que tiene su bebe y ella si se
embaraza y cuando es el momento ideal de embarazarse, el embarazo debe ser planificado y los
mdicos tenemos que aprovechar los contactos con la mujer y la pareja para dar orientacin
preconcepcional.

En este captulo se describe la secuencia para evaluar a un nio menor de 2 meses de edad,
tomando en cuenta los antecedentes maternos. La anamnesis y la exploracin fsica deben ir
dirigidas a detectar los sntomas y signos relacionados con el motivo de consulta por lo que la
madre lo lleva al servicio de salud, como la consulta de Crecimiento y desarrollo o un problema de
salud.

El cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO O NIA MENOR DE 2 MESES DE
EDAD, inicia con la evaluacin y determinacin del riesgo preconcepcional, posteriormente el riesgo
durante la gestacin. Tambin describe la evaluacin y clasificaciones de las posibles
enfermedades, as como la verificacin de las principales medidas preventivas o tratamiento que
debe recibir.

Detectar el riesgo preconcepcional y educar a la mujer y la pareja para que planifiquen el
momento ideal para embarazarse.
Detectar oportunamente el riesgo durante la gestacin, para clasificar y determinar
tratamiento urgente.
Reconocer la condicin grave y signos de riesgo en el recin nacido para su clasificacin y
tratamiento oportuno.
Conocer los cuidados que se deben asegurar al recin nacido segn la condicin y atencin
durante y posterior al nacimiento.
Determinar la edad gestacional al nacer.
Evaluar, clasificar y tratar la enfermedad muy grave en los menores de dos meses y los posibles
problemas como infeccin bacteriana, diarrea y deshidratacin, anemia, nutricin y
alimentacin.
Clasificar y tratar los problemas del desarrollo, maltrato infantil y estado de vacunacin del
menor.

1. EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO PRECONCEPCIONAL

El cuidado preconcepcional es reconocido como un componente crtico en la atencin de las
mujeres en edad reproductiva. Se define como un conjunto de intervenciones que tienen como
propsito identificar y modificar factores de riesgo cuando sea posible. Los que corresponden a
variables demogrficas y mdicas que directa o indirectamente, estn relacionadas con factores
causales de las malformaciones o con el mal resultado perinatal.

El asesoramiento preconcepcional optimiza el resultado perinatal mediante la identificacin de
aquellas patologas, medicaciones, hbitos o conductas que pudieran ser riesgosas para la futura
madre o el feto. La importancia del asesoramiento preconcepcional se debe a que:
La mayora de los factores de riesgo estn presentes antes de la concepcin.
Existe en el pas una alta tasa de embarazos en adolescentes y no deseados.
Existen intervenciones que tienen mayor impacto cuando son realizadas antes del embarazo.
Existen intervenciones que no pueden ser aplicadas durante el embarazo

Por otro lado, es importante inculcar en las parejas estilos de vida saludables a travs de la
promocin de salud que consiste en promocionar los medios necesarios para mejorar la salud y
ejercer un mayor control sobre la misma. La OMS en 1990 la define como la suma de las acciones
de la poblacin, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y
productivos, encaminados al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva.

1.1 CMO EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO PRECONCEPCIONAL

Per

En TODOS los casos en que una mujer con posibilidad de embarazarse tiene contacto con el
servicio de salud o en una consulta preconcepcional evaluar y determinar SIGNOS DE RIESGO
ANTES DE LA GESTACIN
EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO ANTES DE LA GESTACIN
PREGUNTE:
Qu edad tiene?
Tiene relaciones sexuales?
Tiene pareja estable?
Usted y su pareja utilizan algn mtodo de
Planificacin familiar?
Ha tenido flujo vaginal?
Toma alcohol, fuma, consume drogas?
Ha tenido contacto con insecticidas y qumicos?
Si ha tenido embarazos previos, investigue:
Antecedente de muertes perinatales, peso bajo
al nacer, nacidos prematuros, abortos previos o
malformaciones congnitas del tubo neural.
Sufre alguna enfermedad crnica?
Investigue sobre el entorno familiar, es importante
detectar violencia, maltrato o depresin.

DETERMINE:
Peso
Talla
IMC
Hb
VDRL
VIH con consentimiento
Examen de flujo vaginal
Palidez palmar intensa
Cavidad oral (dolor, sangrado,
inflamacin, halitosis, caries)
Esquema de vacunacin

CLASIFICAR
Formule las preguntas y determine los signos clnicos descritos en el recuadro. Para verificar si hay
riesgos, signos y sntomas de peligro, primero PREGUNTE:

Qu edad tiene?
El embarazo entre los adolescentes representa un reto importante de salud pblica tanto en los
pases desarrollados como en los pases en desarrollo. Numerosas estrategias de prevencin
como educacin sanitaria, desarrollo de otras habilidades y mejoramiento del acceso a
anticonceptivos han sido empleados por pases a travs del mundo, con la finalidad de abordar
este problema.

Resultados adversos se han identificado en la madre (tasas altas de cesrea, infecciones
puerperales, complicaciones intraparto) y en el feto (nacimiento de pretrmino, peso bajo al
nacer y recin nacidos pequeos para su edad gestacional).

Se debe trabajar a travs de educacin para evitar el embarazo en mujeres menores de 20
aos, la mujer que se embaraza debe ser madura e independiente para poder afrontar el
compromiso y la responsabilidad de tener un hijo.

Tiene pareja estable?, Tiene relaciones sexuales?, Usted y su pareja utilizan algn mtodo
de planificacin familiar?
Un reto importante de todas las campaas de educacin es enfoque preventivo de embarazos,
enseando la importancia de una pareja estable y en conjunto decidir el momento perfecto
para tener un hijo. Se debe ensear a planificar la familia, los hijos no deberan ser una
sorpresa y menos un accidente. La juventud debe manejar adecuadamente el tema de las
relaciones sexuales y la planificacin familiar.

Toma alcohol, fuma, consume drogas?
El consumo del alcohol a muy temprana edad es un factor predisponente de comportamientos
sexuales de riesgo y es predictivo de maternidad temprana y asociado a tabaquismo habitual y
alcoholismo.

Ha tenido contacto con insecticidas y qumicos?
La mujer que trabaja en contacto con qumicos y txicos debera tener estudios del efecto de
estos, sobre los diferentes rganos que pueden afectar antes de embarazarse, para tomar
decisin de cuando es el momento perfecto para un embarazo y si estos qumicos o txicos no
son riesgosos para el feto.

Si ha tenido embarazos previos, investigue:
Antecedente de muertes perinatales, peso bajo al nacer, nacidos prematuros, abortos previos
malformaciones congnitas del tubo neural
Es fundamental conocer los antecedentes de embarazos anteriores, que obligan a intentar
prevenir nuevas malformaciones, como las del tubo neural a travs de la administracin de
cido flico a dosis ms alta. Por otro lado, algunas patologas genticas haran recomendar no
embarazos nuevos. El antecedente de pretrminos o bajos pesos al nacer previos o mortinatos,
aumenta el riesgo del futuro embarazo y requiere una mejor planificacin y cuidados del
mismo.

Sufre alguna enfermedad crnica?
La prevalencia de exceso de peso en mujeres de 15 a 49 aos en algunos pases de Amrica
Latina y el Caribe es en promedio de 25,1% y de obesidad de 8,5%. La obesidad es un factor de
riesgo de varias enfermedades crnicas no transmisibles como la diabetes, hipertensin
arterial, cncer, hipotiroidismo, lupus que no solo tienen un impacto negativo en la salud de la
mujer en edad reproductiva, sino en muerte fetal cuando estn embarazadas.

Adems deben detectarse alteraciones mentales, trastornos emocionales, mal rendimiento y
desercin escolar, tratamientos prolongados y enfermedades cardiovasculares.

Investigue sobre el entorno familiar, es importante detectar violencia, maltrato o depresin.
La violencia contra la mujer por parte de su pareja o ex-pareja est generalizada en el mundo
dndose en todos los grupos sociales independientemente de su nivel econmico, cultural o
cualquier otra consideracin. Aunque sigue siendo de difcil cuantificacin, dado que no todos
los casos trascienden ms all del mbito de la pareja, se supone que un elevado nmero de
mujeres sufren o han sufrido este tipo de violencia. Estudios realizados en Colombia (2005)
muestran que una tercera parte de las mujeres casadas o unidas manifestaron haber sido
agredidas fsicamente por parte del esposo o compaero, el 6% de las mujeres de 13 a 49 aos
reportan haber sido violadas en algn momento de su vida y el 47% de ellas fueron violadas
antes de los 15 aos. De todas las mujeres encuestadas el 12% reportaron haber sido violadas
por su esposo o compaero.

Lesiones repetidas, baja autoestima, depresin, alteraciones de la personalidad, bajo
rendimiento escolar, higiene personal descuidada, hace pensar en alteraciones en el entorno
familiar. La violencia disminuye la motivacin y moral, causa lesiones fsicas y psicolgicas,
depresin y estrs postraumtico.

La depresin es la cuarta enfermedad ms importante en la estimacin de la carga de
morbilidad en jvenes y es un problema comn con tasas de prevalencia tan altas como 8%.
Existe una fuerte asociacin entre depresin, suicidio y tabaquismo en adolescentes.

LUEGO DETERMINE:
Peso, Talla e IMC:
En los ltimos aos se han empleado distintos indicadores antropomtricos que reflejan el
estado nutricional. Recientemente se ha considerado el ndice de masa corporal como un buen
estimador para el diagnstico, control y seguimiento del estado nutricional de la embarazada.
Este indicador relaciona el peso corporal con la talla (tamao), IMC = Peso (kg)/Talla (M)
2.
Interpretacin: Enflaquecida IMC <18,5
Normal: IMC de 18,5 a 24,9
Sobrepeso: IMC 25,0 a 29,9
Obesa: IMC 30,0
Las evidencias actuales demuestran que el ndice de masa corporal < 18,5 se asocia con
desnutricin, y sta antes del embarazo es un predictor de peso bajo al nacer y RCIU cuando la
mujer se embaraza.

Hemoglobina o palidez palmar
La prevalencia de anemia en preescolares y mujeres adolescentes permanece elevada en los
pases en desarrollo. La OMS ha estimado que en la regin de Amrica Latina y el Caribe la
prevalencia de anemia en mujeres no embarazadas de 23,5%. La anemia por deficiencia de
hierro en la mujer adolescente se asocia a un riesgo mayor de anemia durante el embarazo.
Tambin se ha asociado con alteraciones en la funcin cognoscitiva y la memoria, disminucin
del desempeo escolar y depresin de la funcin inmune con incremento en las tasas de
infeccin

Debe tratarse la anemia antes de que la mujer se embarace. Si tiene una hemoglobina <7 g/dl
administrar 120 mg de hierro elemental/da, por va oral. Si la hemoglobina se encuentra entre
7 y 12 g /dl administre 60 mg de hierro elemental/da. Recuerde investigar la causa de la
anemia y corregirla.

Presencia de enfermedades de trasmisin sexual y flujo vaginal:
La mayora de las ITS afectan tanto a hombres como a mujeres, pero en muchos casos los
problemas de salud que provocan pueden ser ms graves en las mujeres. Si una mujer
embarazada padece de ITS, esto puede causarle graves problemas de salud a ella y a su beb.
Debe diagnosticarse Clamidia (Chalamydia tracomatis), gonorrea (Neisseria gonorrhoeae),
virus del herpes, VIH/sida, virus de papiloma humano (VPH), sfilis.
En las mujeres la clamidia y gonorrea pueden provocar enfermedad inflamatoria plvica la cual
puede conducir a infertilidad o problemas con el embarazo. En los varones la gonorrea puede
producir epididimitis, y puede causar infertilidad. El VIH mata o daa las clulas del sistema
inmunolgico del organismo conduciendo a infecciones graves y la muerte y se transmite
durante el embarazo, el trabajo de parto y la lactancia materna. La prevencin por vacunacin
del VPH puede disminuir el cncer en el cuello uterino, vulva, vagina y ano. En los hombres, el
VPH pueden provocar cncer del ano y del pene.

El flujo vaginal debe ser estudiado y tratado antes de iniciar el embarazo, para evitar
enfermedades que pueden favorecer abortos entre otros.

Evale la cavidad oral
La enfermedad periodontal se asocia con condiciones adversas de salud como la fiebre
reumtica, endocarditis bacteriana o enfermedades sistmicas y puede afectar la alimentacin
y la escogencia de los alimentos. El dolor oral y facial de la dentadura, los trastornos articulares
temporomandibulares y las infecciones orales afectan la interaccin social y los
comportamientos diarios. Los resultados de los trastornos orales pueden alterar no solo fsica y
socialmente sino tambin econmicamente a los jvenes de nuestra sociedad. Se recomienda
control odontolgico 2 veces al ao, debe reforzarse la importancia del lavado de dientes con
pasta que contenga flor en concentracin de 1000 ppm o mayor. La caries se asocia con
corioamnionitis.

Esquema de vacunacin
La prevencin de enfermedades transmisibles a travs de la inmunizacin, es una de las
intervenciones que han tenido ms impacto para disminuir morbilidad y mortalidad. Las
mujeres en edad reproductiva deben llegar a su prximo embarazo con el esquema completo
de vacunacin para disminuir el riesgo de infecciones intrauterinas, la mayora de las veces
fatales.

1.1 CLASIFIQUE EL RIESGO PRECONCEPCIONAL.

Hay 3 posibles clasificaciones para determinar el riesgo antes del embarazo:

NO SE RECOMIENDA EL EMBARAZO
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE

20 aos
IMC < 20 > 30
Hb < 7 g/dl palidez palmar intensa
VDRL reactivo
VIH reactivo
Enfermedad previa sin control
Consume alcohol, tabaco o drogas
Alto riesgo para malformaciones del tubo neural

NO SE
RECOMIENDA
EL EMBARAZO
Tratar si es posible o trasladar si es necesario
Controlar enfermedad previa
Tratamiento / consejera nutricional
Buscar causa y tratar anemia
Dar hierro
Con antecedente malformacin tubo neural: acido
flico 4 mg VO/da
Dar Albendazol
Planificacin familiar
Manejo y consejera: drogadiccin, alcoholismo y
tabaquismo
VDRL reactivo P Benzatnica 2.400.000 U IM
VIH reactivo o positivo consejera y referencia a
programa de VIH
Higiene personal e higiene oral
35 aos o ms
IMC >26
Hb entre 7 y 12 g/dl, palidez palmar leve
Enfermedad previa controlada
Problemas de salud bucal
Expuesta a qumicos e insecticidas
Muertes perinatales, peso bajo al nacer, nacidos
prematuros, abortos previos
Anomalas congnitas anteriores
Parejas sexuales mltiples
Comportamiento sexual de riesgo en la mujer o
su pareja
No planificacin del embarazo

EN
CONDICIONES
DE
EMBARAZARSE
CON FACTORES
DE RIESGO
Consejera nutricional y dieta adecuada
Dar hierro
cido flico 0,4 mg VO/da x 3 meses antes de
embarazo
Dar Albendazol
Higiene personal
Profilaxis y tratamiento bucal
Consejera en prevencin cncer de seno y cuello
uterino
Todos los siguientes criterios:
Edad entre 20 y 35 aos
Hb > 12 g/dl y no tiene palidez
VDRL no reactivo
VIH no reactivo
Consulta preconcepcional
Ningn criterio para clasificarse en las anteriores

EN
CONDICIONES
DE
EMBARAZARSE
cido flico 0,4 mg/da VO, x 3 meses antes de
embarazo
Higiene personal / higiene bucal
Consejera en prevencin cncer de seno y cuello
uterino
Consejera estilos de vida sanos, nutricin, ejercicio y
prevencin exposicin txicos, drogas e infecciones.

2. EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE LA GESTACIN
Los riesgos para la embarazada y el recin nacido pueden estar presentes desde antes del
embarazo, o aparecer en cualquier momento del embarazo o durante el trabajo de parto. Por esto
es importante detectarlos oportunamente y clasificarlos para tomar decisiones efectivas y eficaces
que garanticen mejor calidad de vida de la madre y del recin nacido.

Los riesgos para el recin nacido pueden aparecer en el trascurso de la gestacin o durante el
trabajo de parto por ello es importante reconocer y clasificar estos riesgos para tomar decisiones
oportunas y mejorar la calidad de la atencin.

2.1. CMO EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE LA GESTACIN

Per

2.1

En TODOS los casos en que una madre consulta sobre algn problema durante la gestacin hasta
antes del parto, verificar si hay SIGNOS DE RIESGO DURANTE LA GESTACIN
EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE LA GESTACIN
DETERMINE SIGNOS Y SINTOMAS DE PELIGRO
PREGUNTE:
Qu edad tiene?
Cundo fue su ltima menstruacin?
Cuntas atenciones prenatales?
Cundo fue su ltimo parto?
Los partos han sido vaginales o por cesrea?
Cuntos embarazos ha tenido?
Ha tenido hijos prematuros o de bajo peso?
Ha tenido hijos con malformacin congnita?
Se ha muerto algn hijo antes de nacer o
durante la primera semana de vida?
Tiene actualmente dolores de parto?
Percibe movimientos fetales?
Ha tenido fiebre?
Padece de alguna enfermedad? Cul?
Le han dado algn medicamento? Cul?
Ha tenido hemorragia vaginal?
Le ha salido lquido por la vagina?
Ha tenido dolor de cabeza severo?
Ha tenido visin borrosa?
Ha tenido convulsiones o ataques?
Ha perdido la conciencia o el conocimiento?
Fuma, bebe o consume drogas?
Consume caf, gaseosa o cacao?

DETERMINE:
Fecha probable de parto
Peso actual
Talla
IMC
Presin arterial
Temperatura
Frecuencia cardiaca fetal
Presentacin
Presencia de contracciones
Embarazo mltiple
Cesrea anterior
Palidez extrema
Hinchazn en cara manos y/o piernas
Si tiene hemorragia vaginal
Signos de enfermedad sistmica
Edad gestacional
Algn signo de violencia
REALICE LABORATORIOS:
Hto, Hb,VDRL, toxoplasma, hepatitis b
Grupo sanguneo, coombs
Glicemia
Parcial de orina
Si existe consentimiento escrito
realice VIH
Ecografa obsttrica

CLASIFICAR
Asegrese de referir a TODAS las madres con SIGNOS DE PELIGRO que no hayan recibido atencin
o algn tratamiento especfico
Formule las preguntas y determine los signos clnicos descritos en el recuadro. Para verificar si hay
riesgos, signos y sntomas de peligro, primero PREGUNTE:

Qu edad tiene?
Las adolescentes (menores de 20 aos) y las embarazadas de 35 aos o ms, tienen mayor
riesgo de morbilidad y mortalidad, tambin se ha demostrado en estos grupos de edad, mayor
morbilidad y mortalidad perinatal

Cundo fue la fecha de su ltima menstruacin?
La medicin del tiempo trascurrido desde la fecha de la ltima menstruacin (FUM) es el
mtodo de eleccin para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos menstruales
regulares y que no hayan estado ltimamente usando anticonceptivos. Las semanas de
gestacin se pueden estimar sumando los das desde el primer da de la FUM hasta la fecha de
consulta y dividirlos por 7.

Ha recibido atencin prenatal?
El control prenatal representa una oportunidad para incrementar el acceso a un parto en
condiciones seguras, en un ambiente de atencin obsttrica y neonatal institucional calificada.
Se reportan menos complicaciones durante embarazo y parto, cuando hay un adecuado control
prenatal, se reduce la pre-eclampsia, infeccin del tracto urinario, anemia post-parto y
mortalidad materna, as como peso bajo al nacer.

Se considera ptima si cumple con los siguientes requisitos: precoz, continua, peridica,
completa, con calidad, de amplia cobertura y con equidad. Deben garantizarse las actividades
contempladas para cada atencin realizada por el mdico o el profesional de enfermera en el
control prenatal a la gestante sin factores de riesgo, que permite el seguimiento al normal
desarrollo de la gestacin. Se debe garantizar la prestacin de este servicio por un equipo
calificado de profesionales. La duracin de estas consultas deber ser mnimo de 20 minutos y
asegurar que la gestante reciba la periodicidad de las consultas de seguimiento y control que
deben ser mensuales hasta la semana 36 y luego cada 15 das. Los controles prenatales
durante el ltimo mes de gestacin, semanas 36, 38 y 40, deben ser realizados por un mdico.
As mismo, el profesional de enfermera deber remitir a valoracin mdica inmediata, a la
gestante en la cual identifique factores de riesgo biosicosocial, enfermedades asociadas y
propias de la gestacin, durante la anamnesis, el examen fsico o la la revisin de los
paraclnicos, para su adecuado y oportuno manejo. Se deben garantizar al menos cuatro
atenciones por el mdico si es de bajo riesgo en las siguientes semanas: la primera antes de las
12 semanas, la segunda semana 26 de gestacin, la tercera a las 32 semanas y la cuarta entre la
semana 36 y 38 cumpliendo lo establecido en el protocolo de atencin prenatal.

Cundo fue su ltimo parto?
Periodo intergensico menor de 2 aos, se relacionan con una mayor morbilidad y mortalidad
materna y fetal.

Los partos han sido naturales (vaginales) o con cesrea?
Es importante investigar el antecedente e indicacin de cesrea anterior.

Cuntos embarazos ha tenido?
La madre con su primera gestacin y la gran multpara (4 o ms gestaciones) son consideradas
de altos riesgo y con mayor probabilidad de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

Ha tenido abortos? Cuntos?
El aborto previo es un factor de riesgo en la gestacin actual para prdida fetal o parto
prematuro. Si el aborto previo fue provocado puede ser un factor de riesgo de rechazo a la
gestacin actual.

Ha tenido hijos prematuros (<37 semanas) o de bajo peso al nacer (<2.500 gr.)?
Tanto la prematuridad como el peso bajo al nacer se asocian a altas tasas de morbilidad y
mortalidad perinatal. Las madres que han tenido hijos prematuros o de bajo peso, son
susceptibles, si no se han modificado los factores que contribuyeron a ello.

Ha tenido hijos con malformacin congnita?
Una madre que ha tenido un hijo con malformacin congnita, tiene mayor riesgo o
probabilidad de tener otro hijo con malformacin. Los defectos del cierre del tubo neural
(espina bfida, meningocele o mielomeningocele) pueden prevenirse si se indica o se
suplementa a la mujer al menos 2 meses antes del embarazo y durante los 3 primeros meses de
embarazo con cido flico (0,4 mg diarios por va oral o 4 mg/diarios si hay antecedente de
malformacin).

Se ha muerto algn hijo antes de nacer o durante la primera semana de vida?
Las muertes fetales durante el transcurso de la gestacin o de las primeras horas de vida
pueden estar relacionadas con factores de riesgo o patologa materna y/o neonatal. Es
importante conocer los antecedentes para tomar medidas preventivas y correctivas asociadas
con estas patologas.

ha tenido dolores de parto o contracciones?
Las contracciones del periodo de dilatacin y expulsin se acompaan habitualmente de dolor.
El dolor comienza despus de iniciada la contraccin y se extingue antes que el tero se haya
relajado completamente. No existe dolor en los intervalos entre las contracciones uterinas.

Percibe movimientos fetales?
La percepcin de los movimientos fetales se produce entre las 16 y 20 semanas de gestacin
(SG). La presencia de movimientos fetales indica vitalidad del nio. (A las 30 SG, 18 o ms
movimientos fetales por hora; a las 31 SG, 14 movimientos por hora; a las 32 SG, 8
movimientos por hora; a las 33 SG, 6 movimientos por hora y a las 34 SG o ms 4 o ms
movimientos por hora). La disminucin de los movimientos fetales o el cese de los mismos
suele preceder a la muerte intrauterina.

Ha tenido fiebre?
La fiebre durante la gestacin puede ser producida por virosis, infecciones bacterianas,
principalmente del tracto genitourinario, paludismo o por enfermedades de transmisin sexual.
La susceptibilidad de la mujer gestante a las enfermedades producidas por virus es la misma
que frente a las dems infecciones. Los virus pueden atravesar la barrera corinica e infectar el
feto. Como consecuencia de la virosis materna puede ocurrir aborto, parto prematuro o de
trmino con feto muerto o el recin nacido puede nacer con una infeccin viral. Por otro lado,
ciertas caractersticas anatmicas de la mujer y las modificaciones fisiolgicas que produce la
gestacin sobre el aparato urinario, son los factores principales que predisponen a la infeccin
urinaria.

Padece de alguna enfermedad o tiene algn problema de salud?
Las patologas como cardiopatas, isoinmunizacin Rh, diabetes, etc., pueden complicar el curso
de la gestacin si no se atienden adecuadamente y algunas son causa de abortos tempranos o
se asocian a morbimortalidad materna, perinatal o neonatal.

Ha recibido algn tratamiento?
Muchos medicamentos tomados al inicio del embarazo pueden resultar teratognicos, es decir
que, pueden producir anomalas congnitas en el feto. Otros padecimientos y otras drogas
pueden interferir con el desarrollo normal del embarazo.

Ha tenido hemorragia vaginal?
La hemorragia vaginal se clasifica segn el momento de ocurrencia como: De la primera mitad
de la gestacin y son secundarias a aborto, embarazo ectpico o mola y, de la segunda mitad
de la gestacin secundarias a placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta
normalmente inserta o ruptura uterina.

Le ha salido lquido por la vagina?
La salida de lquido vaginal, cuando el desarrollo del parto es normal se produce cuando las
membranas se rompen, generalmente al final del periodo de dilatacin. La ruptura prematura
de membranas ovulares, tiene lugar antes del comienzo del parto y si este no se inicia pronto,
puede sobrevenir una infeccin ascendente de la cavidad ovular y el recin nacido tiene alto
riesgo de una septicemia temprana.

El flujo vaginal es sumamente frecuente durante la gestacin. Suele ser inespecfico, pero
habitualmente obedece a procesos spticos no invasivos, entre los cuales los ms comunes son
la tricomoniasis y la moniliasis o candidiasis vaginal.

Ha tenido dolor de cabeza?
El dolor de cabeza durante la gestacin puede ser secundario a la elevacin de la presin
arterial. Todo ascenso de la presin sistlica por encima de 140 mm Hg y/o de diastlica igual o
superior a 90 mm Hg o un aumento mayor de 20 mm Hg con respecto a una medicin previa,
debe ser investigado y corregido (toxemia o alguna enfermedad asociada al embarazo como
infeccin urinaria).

Ha tenido visin borrosa? Ha tenido convulsiones? Ha estado muy dormida o ha perdido
la conciencia?
La visin borrosa, las convulsiones y la prdida de conciencia durante la gestacin son
generalmente secundarias a enfermedad hipertensiva o toxemia. Se clasifica como toxemia a
un sndrome de aparicin exclusiva durante la gestacin, generalmente despus de la semana
20, caracterizado por hipertensin edema y proteinuria (Pre-eclampsia). Si se asocia con
convulsiones y/o coma se denomina eclampsia.

Fuma, bebe o consume drogas?
La ingesta diaria de alcohol (2 bebidas preparadas, 2 latas de cerveza o 2 copas de vino), puede
ser teratognico y producir el sndrome de alcohol fetal. Este sndrome se compone de
alteraciones de la funcin cerebral, retardo en el crecimiento, alteraciones faciales externas. Es
desconocida la dosis mnima necesaria que provoca el dao fetal, por lo que la ingesta de
alcohol debe ser proscrita durante la gestacin.

El tabaquismo materno, as como la exposicin al humo del tabaco se asocia fuertemente con
bajo peso al nacer, retardo del crecimiento intrauterino y sndrome de muerte sbita. Tambin
ha quedado demostrado que el tabaquismo materno origina un aumento de abortos
espontneos, nacimientos prematuros, bajo peso al nacer y mayor nmero de complicaciones
durante el embarazo y el parto. No hay un consenso sobre la cantidad mnima de tabaco, la
recomendacin es evitar su consumo.

La cafena en exceso (caf, t o cola) se pueden asociar con peso bajo al nacer.

La herona y otros opiceos, incluyendo la metadona, pueden provocar un sndrome de
abstinencia grave en el beb, algunos pueden durar de 4 a 6 meses. Pueden presentarse
convulsiones en los hijos de madres consumidoras de metadona. El uso de anfetaminas se
asocia con peso bajo al nacer y nacimiento prematuro, y est asociado con hemorragia
intracraneal. El uso de cocana est relacionado con un mayor riesgo de sndrome de muerte
sbita del lactante. El consumo de marihuana est vinculado con retardo del crecimiento
intrauterino. A largo plazo los nios expuestos a drogas prenatales tienen un riesgo
incrementado de dficit cognoscitivo y menor cociente intelectual.

Luego DETERMINE

Fecha probable de parto
La fecha probable de parto (FPP) y la amenorrea se pueden calcular fcilmente con el
gestograma del CLAP, para lo cual se debe ubicar la flecha roja en el primer da de la ltima
menstruacin, la semana 40 cumplida marcar la FPP y la fecha correspondiente al da que se
desee, indicar la amenorrea. Si no cuenta con el gestograma del CLAP o un calendario
obsttrico, la fecha probable de parto se determina mediante la siguiente regla:

Al primer da de la ltima menstruacin se le agregan 7 das y se retrocede 3 meses (Regla de
Naegele).

Edad Gestacional (Ver ms adelante)

Peso
La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestacin normal. Al trmino de sta (38
a 40 semanas) el aumento normal es de unos 11 kg, con una amplitud que se extiende desde 6
kg a 15,6 kg.

Presin arterial
La presin sistlica y diastlica desciende en la primera mitad de la gestacin en 5 a 10 mm Hg
Hacia el trmino alcanza los valores pre-gravdicos. Todo ascenso de la presin sistlica por
encima de 140 mm Hg y/o de la diastlica por arriba de 90 mm Hg debe ser investigado y
corregido. Todo ascenso de 20 mm Hg o ms en los controles debe tambin investigarse.
Cuando los valores de la presin sistlica y diastlica estn por debajo de 95 y 55 mm Hg
respectivamente, tambin pueden presentarse complicaciones fetales.

Temperatura
Desde el comienzo de la gestacin se registra un ligero ascenso trmico de 0,3 a 0,6 C sobre la
temperatura basal preovulatoria. Esta elevacin trmica se prolonga durante los tres primeros
meses de la gestacin; se inicia luego un descenso oscilante durante 40 das, y en la segunda
mitad de la gravidez la temperatura permanece dentro de los valores preovulatorios.
Temperaturas por arriba de 37.5C hacen sospechar una infeccin en la madre que debe ser
investigada.

Altura uterina
A partir de las semanas 12-13 ya es posible comprobar el aumento del tamao del tero por
encima del pubis si se deprime suavemente el abdomen por arriba de la snfisis. A la semana
18 el tero alcanza la mitad del trayecto entre el pubis y el ombligo; a la semana 22 llega al
ombligo; a la semana 30 asciende hasta la mitad de la lnea xifoumbilical, y a la semana 37 el
fondo uterino alcanza el apndice xifoides del esternn.

Cuando la medida del fondo uterino es ms grande de lo esperado, puede tratarse de
embarazo gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme, malformacin fetal o feto gigante.
Cuando el fondo uterino es ms bajo de lo esperado puede deberse a retardo del crecimiento
fetal o muerte intrauterina.

Frecuencia cardiaca fetal
Los latidos fetales constituyen a la vez un signo de certeza y tambin de vitalidad del feto.
Deben estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y localizacin. En condiciones normales la
frecuencia oscila entre 120 y 160 latidos por minuto.

Si la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) es menor de 120 latidos por minuto se considera como
bradicardia y es consecuencia de la depresin cardiaca producida por la hipoxia. Si la FCF es
mayor de 160 latidos por minuto se considera como taquicardia y es considerado como uno de
los primeros signos de sufrimiento fetal.

Presentacin
La presentacin es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupndolo en
gran parte y que puede evolucionar por si misma dando lugar a un mecanismo de parto. La
nica presentacin normal es la presentacin ceflica, cuando la cabeza del feto aparece
primero en la pelvis. Cualquier otra presentacin (pies, rodillas, nalgas, brazo, hombro, espalda)
es una presentacin anmala. Toda presentacin anmala conlleva mucho riesgo para la vida
de la madre y del beb durante el trabajo de parto.

Presencia de contracciones
Durante las 30 primeras semanas de gestacin el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm Hg. Existen
dos tipos de contracciones: las de tipo a, son contracciones de poca intensidad (2 a 4 mm Hg),
confinadas a pequeas reas del tero. Su frecuencia es aproximadamente de una contraccin
por minuto, estas pequeas contracciones no son percibidas por la mujer grvida ni por la
palpacin abdominal. Las de tipo b, son las contracciones de Braxton Hicks que tienen una
intensidad mayor (10-15 mm Hg) y se propagan a un rea ms grande del tero. Son percibidas
por la palpacin abdominal y la mujer grvida puede sentirlas como un endurecimiento
indoloro del tero. Tienen una frecuencia muy baja, la que va aumentando a medida que la
gestacin progresa, llegando a una contraccin por hora alrededor de la semana 30 de
gestacin. Se acepta que el parto comienza cuando las contracciones uterinas tienen una
intensidad promedio de 28 mm Hg y una frecuencia media de 3 contracciones cada 10 minutos.

Embarazo mltiple
Se llama embarazo mltiple al desarrollo simultneo de varios fetos. Toda gestacin mltiple
debe ser considerada como de alto riesgo, ya que la mortalidad perinatal es 4 veces mayor que
en las gestaciones nicas. La incidencia de retraso en el desarrollo fsico y mental y de parlisis
cerebral tambin est aumentada.

Cesrea anterior
Actualmente se acepta que cuando la mujer ha tenido una cesrea anterior, puede ofrecrsele
la posibilidad de un parto vaginal bajo una estricta supervisin y monitoreo, sin embargo,
cuando existen indicaciones absolutas, como son la desproporcin feto-plvica, la placenta
previa oclusiva o una inminencia de ruptura uterina, la nica forma de terminacin del parto es
a travs de operacin cesrea.

Se define como anemia cuando la concentracin de hemoglobina en la gestante es menor de
11 g/dl. Se considera de alto riesgo cuando las concentraciones de hemoglobina son inferiores
a 9 g/dl y el hematocrito se encuentra por debajo de 30%, con mayor incidencia de hipoxia
fetal, retardo del crecimiento y partos prematuros. Las concentraciones de hemoglobina
inferiores a 6 g/dl aumentan al doble las cifras de mortalidad perinatal. Hay aumento de la
incidencia de toxemia e infecciones urinarias, y el riesgo de infeccin puerperal es tres veces
mayor.

Edema en cara, manos y/o piernas
La primera manifestacin sugestiva de toxemia del embarazo es un exagerado aumento de
peso, mayor de 2 kg por mes. Durante el ltimo trimestre, debido a sta retencin anormal de
agua, aparecen edema de los miembros inferiores y/o prpados. En las primigrvidas, la
velocidad excesiva de aumento de peso constituye un rasgo caracterstico de pre-eclampsia
gravdica.

Tiene o ha tenido hemorragia vaginal?
Es importante conocer la poca de la gestacin en que se produce. Son precoces (de la primera
mitad) en el aborto, el embarazo ectpico y la mola. Son tardas (de la segunda mitad) en la
placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada y la
ruptura del tero. Toda hemorragia vaginal, en cualquier poca del embarazo debe ser
considerada como una emergencia.

Signos de enfermedad sistmica o enfermedad de transmisin sexual
Cualquier enfermedad sistmica que afecte a la gestante puede tener repercusiones en el feto.
La hipertensin arterial se asocia significativamente con retardo del crecimiento intrauterino y
recin nacidos con bajo peso para la edad gestacional. La evolucin de la embarazada diabtica
se hace inestable; los requerimientos de insulina aumentan y pueden ocurrir episodios de
cetoacidosis que pueden llevar a la muerte del feto. La infeccin urinaria sin tratamiento se
asocia con mayor incidencia de partos prematuros y toxemia gravdica.

Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son las que tienen como punto de partida la relacin
homo o heterosexual, producidas por mltiples agentes, ocasionando lesiones locales: en el
aparato genital (uretritis, Vulvovaginitis, etc.), en la regin inguinal (granuloma, chancro,
condilomas) o en la cavidad pelviana (enfermedad plvica inflamatoria) o en todo el organismo
como sfilis, hepatitis B y VIH/SIDA.

Presencia de oligo o poli-hidramnios en ecografa previa
La alteracin en la cantidad de lquido amnitico se asocia con malformaciones tanto digestivas
como renales y son un riesgo para el feto.

Deteccin y tratamiento de enfermedad periodontal
Deben realizarse 2 controles con odontologa durante el embarazo y realizar el manejo y la
higiene bucal recomendada por el odontlogo, conociendo que su importancia radica en que
esto reduce la prematuridad.

SOLICITUD DE EXMENES PARACLNICOS

En el primer contacto que tenga con una mujer embarazada deber solicitar los siguientes
exmenes:
Hemograma completo, Si Hb < 11 g/dl, iniciar hierro elemental todo el embarazo
Hemoclasificacin y prueba de Coombs indirecto si es Rh negativa.
Serologa (VDRL), antes de la semana 12 y debe repetirse en el ltimo trimestre o al momento
del parto si no tiene resultado del segundo VDRL
Hepatitis b antgeno
Toxoplasma IgG
Uroanlisis y urocultivo o deteccin y tratamiento de bacteriuria asintomtica con tiras
reactivas al primer contacto en menores de 12 semanas, a las 28 y 32 semanas
Glicemia en ayunas
Ecografa obsttrica (la primera entre la semana 12 a 18)
Consejera para lograr consentimiento para prueba de VIH

2.2. CMO CLASIFICAR EL RIESGO DE LA GESTANTE

Se podr clasificar el riesgo de la gestante en 2 cuadros de clasificacin diferentes dependiendo del
momento en que se encuentre, un primer cuadro para clasificar el riesgo durante la gestacin o un
segundo cuadro que se utilizar si se encuentra en trabajo de parto.

Riesgo durante la gestacin:
GESTACIN CON RIESGO INMINENTE
GESTACIN DE ALTO RIESGO
GESTACIN DE BAJO RIESGO
Si se encuentra en trabajo de parto:
PARTO CON RIESGO INMINENTE
PARTO DE ALTO RIESGO
PARTO DE BAJO RIESGO
A continuacin encuentra las dos tablas de clasificacin, utilice la que corresponde al momento en
que se encuentra la gestante.

2.3. CUADRO DE CLASIFICACIN PARA EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO
DURANTE LA GESTACIN

Embarazo mayor 41 semanas
Disminucin o ausencia de movimientos fetales
Enfermedad sistmica severa
Infeccin urinaria con fiebre
Diabetes no controlada
Hipertensin no controlada y/o presencia de convulsiones,
visin borrosa, prdida de conciencia o cefalea intensa
Anemia severa Hb < 7 g/dl y/o palidez palmar severa
Edema en cara, manos y/o piernas

GESTACIN
CON RIESGO
INMINENTE

Referir URGENTEMENTE al hospital
Tratar hipertensin

Menor de 20 aos mayor de 35 aos
Primigesta gran multpara
Periodo intergensico menor de 2 aos
Sin control prenatal
Altura uterina no correlaciona con la edad gestacional
Antecedente de hijos prematuros, bajo peso o malformados
Antecedente de aborto habitual, muerte fetal o neonatal
temprana
Enfermedad sistmica controlada
Diabetes controlada
Hipertensin controlada
Palidez palmar y/o Hb 8 a 10 g/dl
Flujo vaginal refractario
Infeccin urinaria sin fiebre
Alcoholismo, tabaquismo o drogadiccin
Enfermedad mental
Ingesta de drogas teratognicas
Ganancia inadecuada de peso
Presentacin anormal
Gestacin mltiple
Cesrea anterior
Madre Rh negativa
VDRL o VIH o hepatitis b positivos
Oligo o polihidramnios
Malformacin congnita en ecografa
Problemas odontolgicos o de salud bucal
IMC <20 > 30

GESTACIN
DE ALTO
RIESGO
Referir para consulta por especialista
Si embarazo mltiple: Referir antes de las 30 SG
Si VDRL positivo iniciar tratamiento con penicilina
Benzatnica
Si es VIH (+) consultar protocolo y referir a
especialista
Recomendar a la madre que continu tratamiento
instituido
Dar hierro, cido flico y multivitaminas
Administrar vacuna Td
En zonas de alta prevalencia administrar Albendazol
en 2 o 3 trimestre.
Brindar asesora para VIH, SIDA, ITS
Determinar fecha para prxima consulta segn
norma
Dar consejera en nutricin y cuidados del
Embarazo y lactancia materna
Ensear signos de alarma para consultar de inmediato
Planificar con la familia la referencia antes del parto
Consejera sobre estmulos y cuidados del beb
Consejera sobre salud bucal y referir a odontologa
Gestacin sin riesgo inminente ni alto riesgo

GESTACIN
DE BAJO
RIESGO
Ensear signos de alarma para consultar de inmediato
Planificar con la familia la referencia antes del parto
Seguimiento hasta concluir la gestacin segn normas
Administrar hierro, cido flico y multivitaminas
Dar consejera en nutricin, cuidados del embarazo,
lactancia, puerperio y recin nacido
Administrar toxoide tetnico
Brindar asesora para VIH-SIDA
En zonas de alta prevalencia Albendazol en 2 o 3
trimestre de gestacin
Consejera sobre salud bucal y referir a odontologa

2.4. CUADRO DE CLASIFICACIN PARA EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO
DURANTE EL PARTO

Trabajo de parto menor de 37 semanas
Hemorragia vaginal
Ruptura prematura de membranas >12 horas
Hipertensin no controlada y/o presencia de
convulsiones, visin borrosa, prdida de
conciencia o cefalea intensa
Cambios en la Frecuencia Cardiaca Fetal <120 >
160 por minuto
Presentacin anormal
Embarazo mltiple
Oligo o polihidramnios
Edema en cara, manos y piernas

PARTO CON
RIESGO
INMINENTE
Referir URGENTEMENTE al centro de mayor complejidad
acostada del lado izquierdo
Prevenir hipotensin
Tratar hipertensin
Si hay trabajo de parto prematuro uteroinhibir con
Nifedipina y administrar corticoide (Betametasona)
RPM administrar la primera dosis de un antibitico
RPM y embarazo <37 SG administrar Eritromicina oral
Si existe posibilidad administrar oxgeno

Menor de 20 aos mayor de 35 aos
Primigesta gran multpara
Periodo intergensico menor de 2 aos

PARTO DE
ALTO
RIESGO
Referir para atencin del parto
Si VDRL positivo iniciar tratamiento con P Benzatnica
Brindar asesora para VIH-SIDA-ITS
Dar consejera en cuidados del puerperio y lactancia
materna
Si IMC <20 o > 30 dar calcio y aspirina
Embarazo sin riesgo inminente o alto riesgo

PARTO DE
BAJO
RIESGO
Indique libre deambulacin durante el trabajo de parto e
hidratacin oral
Atienda parto normal, con alumbramiento activo y
pinzamiento tardo del cordn
Asesora sobre cuidados del puerperio y lactancia
materna
Asesora sobre signos de alarma del puerperio
Asesora sobre VIH-SIDA

EJERCICIO
CASO: Laura
Laura tiene 17 aos de edad, pesa 50 kg y mide 1,49 M. Vive en Quibd, cursa 10 grado, soltera,
llego al servicio de salud porque estaba embarazada de su segundo hijo y nunca haba sido
controlada. El parto anterior fue en su casa hace 2 aos, se lo atendi una partera, la nia peso 2.4
Kg llor espontneamente y la cuida su madre, porque Laura estudia.

Al examen, Laura tiene una temperatura de 38.5C, una presin arterial de 125/80 y un embarazo
de 12 semanas calculado por ltima menstruacin. El personal de salud le pregunta: Es su primera
consulta?, Raquel dice que s. Padece de alguna enfermedad? Raquel dice que est con malestar, y
fiebre hace 1 semana, la fiebre es solo nocturna. No ha padecido de enfermedades serias, sin
embargo, se siente muy cansada y no tiene ganas de comer. El personal de salud evala a Laura y
determina que no tiene hinchazn en manos o pies, pero la palma de su mano est muy blanca y al
compararla con la del personal de salud se observa palidez extrema. Laura est muy preocupada,
sus padres no saben que est embarazada, ella fuma con su novio y tambin toman cerveza.

Utilice la informacin para llenar la historia clnica y describa los riesgos preconcepcionales.
3. PROCEDIMIENTO DE ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN
NACIDO

Recuerde siempre:
Lvese las manos con agua y jabn, antes y despus de reanimar al recin nacido.
Evite la hipotermia e hipertermia.

3.1. LA IMPORTANCIA DE LA REANIMACION NEONATAL

En TODOS los recin nacidos deber EVALUAR LA NECESIDAD DE REANIMACIN
Aproximadamente 10% de los recin nacidos requieren algn
tipo de asistencia para iniciar la respiracin al nacer; cerca del
1% necesitan una reanimacin ms compleja para sobrevivir. En
contraste, un 90% de los recin nacidos tiene una transicin de
la vida intrauterina sin ninguna dificultad y requieren muy poca
o ninguna asistencia para iniciar una respiracin espontanea y
regular.
ABC de la reanimacin
AIRE
(Posicin y succin)
Breathing
Respiracin
(Estimulacin)
Circulacin
(Frecuencia cardiaca y color)

EVALUAR LA NECESIDAD DE REANIMACIN
PREGUNTAR:
Es la gestacin a trmino?
El lquido amnitico es claro?

OBSERVAR:
Respira o llora
El tono muscular

DETERMINAR:
Evaluar Respiraciones
Frecuencia cardiaca
Presencia de lquido amnitico con meconio
El tiempo transcurrido en segundos

PREPARE ANTES
Mesa de reanimacin
Fuente de calor o cuna de calor radiante
Oxgeno y Bolsa de anestesia
2 toallas o campos secos y tibios
Perilla de goma y sonda nasogstrica
Estetoscopio y Reloj con segundero
Mascarillas de resucitacin, laringoscopio, hojas y tubos endotraqueales
neonatales
Aspirador mecnico
Medicamentos
Guantes
Identifique otra persona capacitada para el proceso de reanimacin
CLASIFICAR
El ABC de la reanimacin es la misma para recin nacidos que para adultos. Asegrese que la va
area est abierta y despejada. Cerciorarse si la respiracin es espontanea o necesita ser asistida.
Comprobar que existe una adecuada circulacin de sangre oxigenada. Al momento de nacer un
nio est hmedo y su prdida de calor es grande, por lo que es importante secarlos y mantener la
temperatura del cuerpo durante la reanimacin.

3.2. PREPARACIN PARA LA REANIMACIN NEONATAL

COMO PREPARSE PARA UNA REANIMACIN?
Personal de Salud con las competencias:
En cada nacimiento de un embarazo de bajo riesgo, debe estar presente recibiendo al recin
nacido, una persona capacitada en reanimacin neonatal. Usted debe estar preparado para
reanimar al recin nacido, ya que la necesidad de reanimacin puede ser sorpresiva. Adems el
personal de salud debe identificar de manera oportuna, las condiciones asociadas con riesgo de
asfixia para el recin nacido, factores ante-parto e intra-parto, como los que se describen a
continuacin:

QUE FACTORES ESTAN ASOCIADOS CON LA NECESIDAD DE REANIMACION NEONATAL?
Factores antes del parto

Factores durante el parto

De aproximadamente 5 millones de muertes neonatales cada ao en todo el mundo, el
19% son por ASFIXIA PERINATAL. En Amrica Latina, aproximadamente 12% de todos los
recin nacidos presentan algn grado de asfixia al nacer, siendo una de las principales
causas de mortalidad perinatal y neonatal y la que deja mayor nmero de secuelas
neurolgicas irreversibles.

Diabetes materna
Hipertensin inducida por el embarazo
Hipertensin crnica
Anemia o isoinmunizacin
Muerte fetal o neonatal anterior
Hemorragia en el Segundo o tercer trimestre
Infeccin materna
Enfermedad materna cardiaca, renal,
pulmonar, tiroidea o neurolgica
Polihidramnios
Oligohidramnios
Gestacin postrmino
Gestacin mltiple
Discrepancia en fecha - tamao
Terapia con drogas.
Ej.: Carbonato de litio, magnesio
Drogas bloqueadoras adrenrgicas
Abuso materno de sustancias
Malformaciones fetales
Actividad fetal disminuida
Sin atencin prenatal
Edad < 18 o > 35 aos
Ruptura prematura de membrana

Cesrea de emergencia
Parto asistido con forceps
Presentacin podlica u otras presentaciones
anormales
Parto prematuro
Corioamnionitis
Ruptura prolongada de membranas (>12
horas antes del parto)
Trabajo de parto prolongado (> 24 horas)
Expulsivo prolongado (> 1h)
Bradicardia
Actividad cardaca fetal alterada
Uso de anestesia general
Tetania uterina
Administracin de narcticos a la madre
dentro de las 4 horas antes del parto
Liquido amnitico tenido de meconio
Prolapso del cordn
Abruptio placentae
Placenta previa

SECAR
As mismo realizar una estricta vigilancia del trabajo de parto y prever la necesidad de reanimacin
para contar con el personal y el equipo necesario para una reanimacin efectiva. Por esta razn en
cada nacimiento debe estar presente al menos una persona entrenada en reanimacin neonatal
cuya nica responsabilidad sea el manejo del recin nacido. Si se anticipa la necesidad de una
reanimacin avanzada se necesitar personal adicional.

Mediante una consideracin cuidadosa de los factores de riesgo, ms de la mitad de todos los
recin nacidos que requieren reanimacin se pueden identificar antes del nacimiento. Si anticipa la
posible necesidad de reanimacin neonatal, usted deber:
Reclutar personal adicional capacitado para que est presente
Preparar el equipo necesario

A. COMO LIMPIAR LAS VIAS AEREAS SI NO EXISTE MECONIO?
Las secreciones deben ser removidas de la va area, secando la boca y
luego la nariz con un pao limpio o aspirarlas con una pera de goma no
succionarlas ni aspirarlas con sonda. Si el recin nacido tiene secreciones
saliendo de la boca, grele la cabeza hacia un lado. Esto permitir que las
secreciones se acumulen en la mejilla para ser removidas ms fcilmente.

La boca se limpia antes que la nariz, para evitar que el recin nacido aspire
en caso de jadeo mientras se limpia la nariz. Usted debe recordarlo boca
antes que nariz, as como en el alfabeto B de boca est antes que N
de nariz. Si el material de la boca y nariz no son removidos antes de que el
recin nacido respire, el material puede ser aspirado dentro de la trquea y
pulmones, con complicaciones respiratorias.
PRECAUCION tenga cuidado de no succionar vigorosamente y muy profundo. La estimulacin de la
faringe posterior durante los primeros minutos despus del nacimiento puede producir una
respuesta vagal, provocando bradicardia severa o apnea. La succin gentil con una perilla es
igualmente adecuada para remover las secreciones. Si se produce bradicardia durante la succin
(frecuencia cardaca <100 latidos por minuto), pare de succionar y evale nuevamente la
frecuencia cardaca y el color.

B. DESPUS QUE LA VIA AEREA ESTA LIMPIA, QUE DEBE HACER PARA ESTIMULAR LA
RESPIRACIN Y PREVENIR LA PRDIDA DE CALOR?
La proteccin trmica puede proporcionarse poniendo al bebe
directamente en el pecho de la madre, secando la cabeza y el
cuerpo y cubrindolo con una manta seca (previene la prdida de
calor por evaporacin). El calor se mantiene por contacto piel a
piel con la madre. Proporcionar calor, colocar la cabeza en
adecuada posicin, despejar la va area si es necesario, secar, estimular y recolocar. En la
preparacin de la reanimacin, usted debe tener varias toallas o sbanas absorbentes tibias para
utilizar y continuar el secado y la estimulacin.

PRIMERO LA BOCA
DESPUES LA NARIZ
Tambin proporcionar calor si el recin nacido requiere reanimacin, colquelo en una cuna
radiante. No se debe cubrir al recin nacido con paos ni toallas. Deje al recin nacido descubierto
para visualizacin completa y permitir que le llegue el calor radiante, esto le ayudar a reducir la
prdida de calor.

C. QU OTRAS FORMAS DE ESTIMULACION PUEDEN AYUDAR AL BEBE A RESPIRAR?

PALMADAS
Es importante que conozca todos los mtodos correctos para estimulacin. Aunque no utilice estos
pasos en este punto de reanimacin, los puede utilizar posteriormente cuando tenga que iniciar la
respiracin utilizando una bolsa y mscara de oxgeno, para estimular al recin nacido a continuar
respirando.

GOLPECITOS EN LAS PLANTAS

FROTAR GENTILMENTE

D. QUE FORMAS DE ESTIMULACION PUEDEN SER PELIGROSAS?
Algunas maniobras que han sido utilizadas para dar estimulacin tctil al recin nacido en apnea
pueden lesionarlo y no deben utilizarse.

Maniobras peligrosas Posibles consecuencias
Palmadas en la espalda o nalgadas Equimosis
Comprimir la caja torcica Fracturas, neumotrax, dificultad respiratoria y
muerte
Forzar los muslos contra el abdomen Ruptura de bazo o hgado
Dilatar el esfnter anal Desgarre del esfnter anal
Compresas o baos de agua fra o caliente Hipotermia, hipertermia o quemaduras
Sacudir al recin nacido Dao cerebral

Si el recin nacido permanece en apnea a pesar de las maniobras de estimulacin debe
iniciar inmediatamente ventilacin con presin positiva
Los recin nacidos prematuros tienen una porcin muy frgil en su cerebro llamada
matriz germinal. Esta estructura son un grupo de capilares muy susceptibles de romperse
si el neonato es cargado muy vigorosamente o si su cabeza es colocada agresivamente en
una mala posicin. La ruptura de la matriz germinal resulta en una hemorragia
intracraneal asociada a problemas neurolgicos futuros.
Los mtodos seguros y apropiados para proporcionar
Estimulacin tctil incluyen:
Palmaditas suaves en las plantas de los pies.

Frotar gentilmente la espalda, tronco o extremidades del
recin nacido.
Tanto el secado como la succin estimulan al recin nacido. Para
algunos recin nacidos estos pasos no son suficientes para inducir la
respiracin. Si el beb no respira adecuadamente, la estimulacin tctil
adicional puede proveer otra forma para estimular la respiracin.

Recuerde colocar siempre al beb en una posicin adecuada

E. QUE HACER SI EL RECIEN NACIDO ESTA RESPIRANDO PERO TIENE CIANOSIS CENTRAL?

La mayora de recin nacidos empiezan a respirar despus de succionar la va area, secar y
estimular. Sin embargo, algunos de estos bebs presentan cianosis central, por lo que es necesario
proporcionarles oxigeno libre al 100%. La falta de oxigeno a los rganos vitales es una de las
razones principales de consecuencias clnicas asociadas a compromiso perinatal.

Es importante proporcionar el oxgeno a travs de una mascarilla o tubo
lo ms cerca de la nariz del recin nacido, para que reciba la mayor
concentracin de oxgeno.

F. CUANDO PARAR DE ADMINISTRAR OXIGENO?
Cuando mejora la coloracin, el oxgeno debe ser retirado gradualmente, hasta que el beb est
respirando aire ambiente.

Los recin nacidos que nuevamente presentan cianosis cuando se disminuye la concentracin de
oxigeno, deben continuar con este hasta mejorar y pueden efectuarse oximetra determinaciones
de gases sanguneos, que servirn para ajustar la concentracin adecuada que debe recibir.

Si persiste la cianosis a pesar de administrar oxigeno al 100%, est indicado proporcionar
ventilacin con presin positiva. Se debe considerar tambin el diagnostico de una enfermedad
cardiaca congnita o una hernia diafragmtica.

G. POSTERIOR A CALENTAR, LIMPIAR LAS VIAS AREAS, ESTIMULAR, PROPORCIONAR OXIGENO
CUANDO ES NECESARIO Y COLOCAR EN POSICION ADECUADA, QUE CONTINUA DESPUS?

Se debe evaluar al recin nacido para determinar si estn indicadas algunas acciones de
reanimacin. Los signos vitales que debe evaluar son los siguientes:

RESPIRACIONES: Ser evidente al observar el trax del nio. Un llanto vigoroso tambin indica una
respiracin adecuada. Sin embargo no puede confundirse con el jadeo. El jadeo es una serie de
inspiraciones profundas que se producen en presencia de hipoxia y/o isquemia, es indicativo de
depresin neurolgica respiratoria severa, estas son respiraciones poco efectivas y requieren la
misma intervencin que la apnea.

SONDA NASAL
MASCARILLA
La concentracin ms elevada de oxgeno libre es proporcionada
adecuadamente con una mascarilla de oxgeno, que se adapte bien a la nariz
y boca del bebe o a travs de una bolsa inflable de reanimacin con
mascarilla.

A veces los vasos del cordn umbilical se han contrado y el pulso no puede ser palpable, entonces
debe escuchar la frecuencia cardaca sobre el lado izquierdo del trax utilizando un estetoscopio.

COLOR: El recin nacido debe tener los labios y el tronco rosados. Con frecuencia cardaca y
ventilacin adecuada, si existe cianosis central, indica hipoxemia.

H. QU HACER SI ALGUNO DE ESOS SIGNOS VITALES (RESPIRACIONES, FRECUENCIA CARDIACA
O COLOR) NO ESTAN NORMALES?

No importa cul de los signos vitales est anormal, la mayora de los recin nacidos comprometidos
pueden responder al proporcionrseles ventilacin.

Recuerde, el proceso completo en este punto no debe tomar ms de 30 segundos (A veces es ms
prolongado si se succiona la trquea por presencia de meconio).

I. QUE EVALUAR ANTES DE PROPORCIONAR VENTILACION ASISTIDA CON UNA BOLSA DE
REANIMACION?
Seleccionar el tamao adecuado de la mascarilla: La mascarilla debe cubrir la boca, nariz pero
no los ojos y que la punta de la barbilla, descanse dentro del borde de la mscara.

CORRECTO COLOCACIN MUY BAJA MUY PEQUEA MUY GRANDE
Contando el nmero de pulsaciones en 6 segundos y multiplicndolo por 10 tendr un
estimado rpido de las pulsaciones por minuto.

La accin ms importante y efectiva para reanimar a un recin nacido comprometido es la
ventilacin asistida.

Despus de las medidas para la termorregulacin, limpiar las vas
areas y estimular al recin nacido, si no hay mejora se debe
proporcionar ventilacin asistida de las vas areas, con una bolsa
y mascarilla.
Administrar oxgeno libre o continuar proporcionando estimulacin tctil a un recin
nacido que no respira o que tiene una frecuencia cardaca menor de 100 latidos por
minuto, tiene muy poco o ningn valor y slo retrasa el tratamiento.
FRECUENCIA CARDIACA: Debe ser mayor de 100 latidos
por minuto. El mtodo ms rpido y fcil es sentir el
pulso en la base del cordn umbilical

Asegurarse, que la va area est limpia
Succionar la boca y nariz una vez ms para estar seguro de que no existe obstruccin para la
respiracin asistida.

POSICION ADECUADA

Si usted es diestro, probablemente la posicin ms confortable es controlar la bolsa con la mano
derecha y la mascarilla con la mano izquierda. Es tambin importante que la bolsa est en una
posicin que no obstaculice la vista del trax del recin nacido para que pueda observar la
elevacin y retraccin del mismo durante cada ventilacin.

J. COMO COLOCAR LA BOLSA Y MASCARILLA EN LA CARA DEL BEBE?
Debe ser colocada en la cara de tal manera que cubra la nariz, la boca y la punta de la barbilla, no
tapar los ojos. La mejor manera es colocando la mascarilla primero en la barbilla y luego desplazarla
hacia la boca y la nariz.

La mascarilla generalmente se sostiene en la cara con los dedos pulgar, ndice o medio, haciendo un
crculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la mantiene ms fija y no permite el escape de aire con
cada insuflacin. Si no se puede obtener una expansin torcica adecuada despus de estar
utilizando la ventilacin con bolsa y mascarilla, revise que no exista escape, si la tcnica es
adecuada se requiere intubacin endotraqueal.

K. QUE HACER SI LA VENTILACION CON BOLSA Y MASCARILLA DEBE CONTINUAR POR MS DE
ALGUNOS MINUTOS?

Colocar la cabeza en una buena posicin: El cuello debe estar
ligeramente extendido, posicin de olfateo, esta facilitar la entrada de
aire al alinear la faringe posterior, laringe y la lengua. Puede ayudarse
colocando un pao enrollado por debajo de los hombros del beb.

Colocarse en buena posicin: Debe colocarse al lado de la cabeza del
beb para utilizar la bolsa de reanimacin adecuadamente. Esta
posicin le permite sostener la mascarilla en la cara del beb
confortablemente.

Los recin nacidos que requieren ventilaciones con bolsa y mascarilla prolongadas deben tener una
sonda orogstrica colocada y abierta.
Durante la ventilacin con bolsa y mascarilla el gas es forzado dentro de la orofaringe y es libre de
entrar tanto en la trquea como al esfago. La posicin adecuada del neonato permite transmitir la
mayora del aire dentro de la trquea y los pulmones; sin embargo, alguna cantidad de gas puede
entrar al esfago y ser empujado dentro del estomago. El gas dentro del estomago interfiere con la
ventilacin de la siguiente manera:
El estomago distendido con gas ejerce presin sobre el diafragma, evitando la expansin total
de los pulmones.
El gas dentro del estomago puede causar regurgitacin del contenido, el cual puede ser
aspirado durante la ventilacin con bolsa y mascarilla.

El problema relacionado con la distensin abdominal y aspiracin del contenido gstrico se reduce
si se coloca una sonda orogstrica, succionando el contenido. La sonda debe quedar abierta para
eliminar el gas durante la reanimacin.

L. CUALES SON LAS INDICACIONES PARA INICIAR COMPRESIN TORCICA?

Los recin nacidos que tienen una frecuencia cardaca por debajo de 60 latidos por minuto,
despus de estimulacin y 30 segundos de ventilacin con presin positiva, probablemente tiene
niveles muy bajos de oxgeno en sangre. Como resultado de esto, el miocardio se deprime y no es
capaz de enviar con suficiente fuerza la sangre hacia los pulmones para su oxigenacin. Por lo tanto
se necesita de una bomba mecnica sobre el corazn mientras usted contina la ventilacin de los
pulmones con oxgeno al 100% y el miocardio tiene suficiente oxigenacin para recuperar su
funcin espontnea. Este proceso tambin ayuda a enviar oxgeno hacia el cerebro.

Qu es el masaje cardaco?
Conocido como masaje cardiaco externo, consiste en compresiones rtmicas del esternn que:
Comprime el corazn contra la columna vertebral
Aumenta la presin intra-torcica
Circula sangre hacia los rganos vitales del cuerpo

La compresin torcica debe ser iniciada si la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo
de 60 por minuto, despus de 30 segundos de ventilacin efectiva con presin positiva.

El corazn est en el trax entre el tercio inferior del esternn y la
columna vertebral. Al comprimir el esternn se comprime el
corazn e incrementa la presin en el trax, lo que permite
bombear la sangre hacia las arterias.

Recuerde, la compresin torcica tiene muy poco valor si los
pulmones no estn siendo ventilados con oxigeno. Se necesitan dos
personas, una para comprimir el trax y la otra para continuar dando
ventilacin.

Cunta presin debe aplicar para comprimir el trax? Con los dedos y manos colocadas
correctamente, debe aplicar suficiente presin para deprimir el esternn a una profundidad
aproximada de un tercio del dimetro antero-posterior del trax, luego liberar la presin para que
el corazn se llene nuevamente de sangre.

Durante la reanimacin cardiopulmonar, la compresin torcica debe ir siempre acompaada de
ventilacin con presin positiva, pero no es posible dar compresin y ventilacin simultneamente,
porque esto hace que una disminuya la efectividad de la otra. Por lo tanto, las dos actividades
deben estar coordinadas, dando una ventilacin despus de cada tres compresiones, para un
total de 30 respiraciones y 90 compresiones por minuto.

M. CUANDO SE REQUIERE INTUBACION ENDOTRAQUEAL?
Si a pesar de estar proporcionando ventilacin con presin positiva y compresin torcica por 30
segundos el neonato contina con una frecuencia cardaca menor de 60 por minuto y con cianosis
central, se debe pasar rpidamente a la intubacin endotraqueal.

Evaluacin del puntaje APGAR
El puntaje APGAR cuantifica y resume la respuesta del recin nacido al ambiente extrauterino y a la
reanimacin. Cada uno de los cinco signos es calificado con un valor de 0, 1 2. Los cinco valores se
suman y el total se convierte en el puntaje APGAR.

El puntaje APGAR debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos despus del nacimiento.
Cuando el puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben asignarse puntajes adicionales cada
cinco minutos hasta por 20 minutos. Estos puntajes NO se deben emplear para dictaminar las
acciones apropiadas de reanimacin, como tampoco se deben retrasar las intervenciones para
recin nacidos deprimidos hasta la valoracin de un minuto.

SIGNO
PUNTAJE
0 1 2
Respiracin Ausente Dbil (lenta, irregular) Fuerte (Buena, llora)
Frecuencia cardaca Ausente < 100 (lenta) >100
Tono muscular Flcido Leve flexin Movimiento activo
Irritabilidad refleja Sin respuesta Quejido Tos, estornudo, llanto
Color Ciantico o plido Cianosis slo en Extremidades Rosado

Por qu la valoracin de APGAR no se utiliza durante la reanimacin?
El puntaje de APGAR describe la condicin del recin nacido al nacer y cuando se aplica
apropiadamente provee un mecanismo estandarizado para registrar la transicin fetal a la
neonatal. Las intervenciones de la Reanimacin modifican los componentes del puntaje APGAR, por
tanto las medidas administradas de reanimacin en el momento que el puntaje es asignado, deben
ser registradas.

Por qu los recin nacidos prematuros son de mayor riesgo?
Los prematuros tienen caractersticas anatmicas y fisiolgicas que los hace diferentes de los recin
nacidos de trmino:
Los pulmones deficientes en surfactante, por tanto ms difciles de ventilar.
Desarrollo inmaduro del cerebro que puede provocar una disminucin en el patrn
respiratorio.
Msculos dbiles que provocan una respiracin espontanea ms difcil.
Piel fina y permeable, gran superficie corporal y falta de tejido graso, contribuyen a que pierda
calor ms rpido.
Probabilidad aumentada de nacer con una infeccin.
Su cerebro tiene mucha fragilidad capilar y puede sangrar muy fcilmente durante los periodos
de estrs.
Tejido inmaduro que se daa ms fcil por oxigeno excesivo.
Escaso o poco volumen de sangre siendo ms susceptible a la hipovolemia por perdidas de
sangre entre otras.

3.3. COMO EVALUAR LA NECESIDAD DE REANIMACIN?

Previo al nacimiento del beb, PREGUNTE
Es un recin nacido a trmino?
A pesar que el 90%, de los recin nacidos no requerirn de ninguna asistencia, una gran mayora de
estos bebes nacern a trmino. Si el recin nacido es prematuro existe un posible riesgo de
necesitar cierto grado de reanimacin. Por sus caractersticas descritas los prematuros debern ser
evaluados y se les proporcionar los pasos iniciales de reanimacin separados de la madre y en una
cuna de calor radiante. Si se trata de un bebe nacido casi a trmino (35 a 37 semanas) y sus signos
vitales son estables podr regresar al pecho de la madre inmediatamente despus de completar la
transicin intrauterina a extrauterina.

PREGUNTE Y DETERMINE:
Tuvo lquido con meconio?
El lquido amnitico debe ser claro. Los neonatos que estn bajo estrs en tero suelen pasar
meconio y teir el lquido amnitico. Si hay meconio y el bebe no est vigoroso, ser necesario
intubar la trquea para limpiarla antes de que respire. Si el bebe est vigoroso a pesar del lquido
teido con meconio NO ser necesario aspirar la trquea.

Luego OBSERVE:
Est respirando y/o llorando?
La respiracin ser evidente al observar el trax del nio. Un llanto vigoroso indica una respiracin
adecuada, sin embargo no se puede confundir con jadeo. El jadeo es una serie de inspiraciones
profundas que ocurren en presencia de hipoxia o isquemia y es indicativo de depresin neurolgica
y respiratoria severa. Generalmente indica un problema significativo y requiere la misma
intervencin que la ausencia de esfuerzo respiratorio (apnea).

Tiene buen tono muscular?
El recin nacido a trmino, debe estar activo y sus extremidades deben estar flexionadas.

Luego DETERMINE:
Presencia de Liquido con meconio
El meconio est formado por una acumulacin de desechos (clulas epiteliales cutneas y
gastrointestinales, lanugo, vermix, lquido amnitico), deglutido durante la vida fetal. Su cantidad
vara entre 60 y 200 gr. Su color negro-verduzco oscuro lo obtiene de las sales biliares y es libre de
bacterias. Una gran cantidad de meconio es capaz de producir una obstruccin completa de la
trquea y muerte rpida por asfixia. Determine presencia de meconio en piel, uas o secreciones.

Frecuencia Cardaca
En un recin nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos por minuto. Si es menor de
100 o ausente significa que existe algn factor de riesgo y necesitar reanimacin urgente.

El tiempo transcurrido en segundos
El tiempo transcurrido en un procedimiento de reanimacin neonatal es de vital importancia para
asegurar no solo la supervivencia sino la integridad neurolgica y una vida de calidad. Cuanto ms
tiempo se utilice para lograr una reanimacin efectiva, el deterioro neurolgico ser mayor.

A continuacin se presenta el Cuadro de Procedimientos para Evaluar, clasificar y determinar la
atencin inmediata del recin nacido.

3.4. CMO CLASIFICAR LA NECESIDAD DE REANIMACIN

Hay 3 posibles clasificaciones para la necesidad de reanimacin:

REANIMACIN EN PRESENCIA DE MECONIO
REANIMACIN
NO REQUIERE REANIMACIN

Liquido amnitico con meconio y
uno de los siguientes signos:
Flacidez
Pretrmino
No respira o no llora

REANIMACIN EN
PRESENCIA DE
MECONIO
Antes de iniciar reanimacin:
Cortar cordn umbilical, NO ESTIMULAR
En mesa de reanimacin: Posicin de olfateo, aspirar
faringe, intubar y succionar trquea
Continuar reanimacin neonatal
Reevaluar a los 30 segundos
Uno de los siguiente signos
No respira o no llora
Flacidez
Pretrmino

REANIMACIN
Iniciar REANIMACIN
Proporcionar calor
Posicin de olfateo, limpiar va area si es necesario
Secar con ropa tibia, estimular
Reevaluar a los 30 segundos
Recin nacido a trmino
Lquido amnitico claro
Respira o llora
Buen tono muscular

NO REQUIERE
REANIMACIN
Secar y colocar en el abdomen de la madre
Cuidados de rutina
Pinzar el cordn umbilical cuando ya no pulse
Inicie lactancia en la primera hora de nacido
Clasificar el riesgo al nacer

SI EL NEONATO NO RESPONDE DESPUES DE 10 MINUTOS DE
REANIMACIN EFECTIVA, SUSPENDERLA

A continuacin encontrar un esquema que resume la REANIMACIN CARDIOPULMONAR
NEONATAL y el plan de manejo a seguir.
No necesita un estetoscopio para medir la frecuencia cardaca; puede contar las
pulsaciones del cordn umbilical. Al contar la frecuencia en 6 segundos y multiplicar por
10 tendr un estimado rpido de las pulsaciones por minuto.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR NEONATAL
TIEMPO

NACIMIENTO
Suministrar calor
Posicin de olfateo, limpiar
va area si es necesario
Secar, estimular, reposicionar

Gestacin a trmino?
Ausencia de meconio?
Respira o llora?
Buen tono muscular?

Cuidado de rutina:
Proporcionar calor
Limpiar va area si es necesario
Secar
Evaluar color
EVALUAR:
Respiracin
Frecuencia Cardiaca y color
OBSERVAR
Respirando
FC >100 y
Rosado
Cuidado post-
Reanimacin
Dar Oxgeno
Ventilacin a presin positiva
con bolsa y mscara*

Administrar Adrenalina y/o
volumen *
SI
NO

3
0

S
E
G
U
N
D
O
S
3
0

S
E
G
U
N
D
O
S

3
0

S
E
G
U
N
D
O
S
ACTE

EVALE

MEJORA

*Considerar intubacin endotraqueal

Respirando FC >100 y rosado
Respirando
FC >100 pero
Ciantico
Apnea o
FC < 100
Cianosis
persistente
Ventilacin
efectiva, FC >100
Y rosado
FC < 60
FC < 60
FC < 60
Ventilacin a presin positiva
Administrar compresiones cardiacas

MECONIO Y FLACIDO:
Antes de iniciar reanimacin corte cordn:
NO ESTIMULE.
Aspire faringe, intube y succione trquea
Contine reanimacin

4. CMO EVALUAR EL RIESGO DEL RECIN NACIDO

4.1. PROCEDIMIENTOS PARA EVALUAR Y CLASIFICAR AL RECIN NACIDO

COMO EVALUAR EL RIESGO AL NACER
Si NO existe ninguna condicin grave que amerite reanimacin urgente o traslado de inmediato,
EVALE RIESGO:

PRIMERO, PREGUNTAR:
Gestacin es a trmino?
Es importante investigar oportunamente para clasificar al recin nacido y anticipar la necesidad de
reanimacin neonatal.

Tuvo la madre ruptura prematura de membranas?
La va ascendente es el principal factor de contaminacin del feto antes y durante el trabajo de
parto, por lo que la ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) se relaciona directamente
con la infeccin neonatal. La importancia del factor tiempo transcurrido entre la ruptura de la
bolsa amnitica y el nacimiento del feto, establece una relacin directamente proporcional entre
mayor la duracin de la RPMO, mayor la posibilidad de infeccin neonatal. Pregunte adems:

Hace cunto tiempo?
Por lo anterior es importante investigar cuanto tiempo hace de la RPMO. Una gestante con RPM
debe ser referida urgentemente al Hospital, independientemente de la duracin, es importante
investigar para determinar el tratamiento en el hospital.

Ha tenido la madre fiebre?
La fiebre materna se relacionan en un alto porcentaje con sepsis neonatal y morbimortalidad
elevada, principalmente en recin nacidos prematuros y/o peso bajo al nacer.

Tuvo lquido con meconio?
EVALUAR EL RIESGO AL NACER
PREGUNTE:
Si la madre tuvo:
Gestacin a trmino?
Lquido amnitico claro?
Ruptura prematura de membranas?
Si es si: Hace cuanto tiempo?
Ha tenido o tiene fiebre?
Si es si: Hace cuanto tiempo?
Patologas durante la gestacin
Es VIH positiva?
Tiene positivo para TORSH?

Si es recin nacido:
Necesit reanimacin?

OBSERVE:
El color
La respiracin
El llanto
La vitalidad
Anomalas congnitas mayores
Lesiones severas debidas al parto
Signos de infeccin intrauterina

DETERMINE:
Peso y edad gestacional
Talla
Temperatura axilar
Hemoclasificacin

CLASIFICAR
En algunos casos en que el parto no fue observado, la madre puede referir si el lquido amnitico
tena una coloracin verduzca y cul fue la condicin al nacer.

Por patologas durante la gestacin
Existen otras patologas que no han sido investigadas, debido a que no encuadran en la categora
de GRAVES, pero pueden tener repercusin negativa en la condicin del nio, como las que
aparecen citadas en el Cuadro de Procedimientos, pregunte por las que considere tengan relacin
con el caso.

Si es VIH positiva o con prueba indeterminada, o presenta criterios clnicos
Ms del 95% de todas las personas con VIH/SIDA vive en pases en desarrollo. La transmisin del
virus de mujeres embarazadas infectadas a sus bebs es la principal fuente de infeccin peditrica
con el VIH. La identificacin del VIH en la madre tiene como propsito reducir la transmisin de la
madre al hijo, brindndole atencin y apoyo a las mujeres infectadas con VIH, sus bebs y sus
familias, y que el beb sobreviva el primer mes de vida y crezca para llegar a ser nio y adulto libre
de VIH

Luego, OBSERVAR:
El color
Los recin nacidos sanos deben tener una coloracin rosada en todo su cuerpo. La cianosis
peribucal y perifrica puede ser transitoria a un proceso de adaptacin. La cianosis central o
cianosis en todo el cuerpo persistente es una condicin grave que amerita traslado de inmediato.

La respiracin
No mida la frecuencia respiratoria ya que en este momento no es importante, slo observe el tipo
de respiracin, si no respira espontneamente o si presenta signos de dificultad para respirar. Si el
nio no respira espontneamente debe iniciar reanimacin urgente y si su respiracin es irregular o
dificultosa clasificarlo como condicin grave y requiere traslado urgente.

El llanto
El llanto del recin nacido debe ser fuerte, si est ausente o es dbil debe considerarse como signo
de condicin grave y evaluarse junto con la respiracin.

El tono muscular o vitalidad
Los recin nacidos a trmino (37 semanas de gestacin), presentan un buen tono muscular,
manteniendo las piernas y brazos en flexin. La prdida de tono muscular o flaccidez se observa en
los recin nacidos prematuros y se asocia siempre con una condicin grave al nacer.

Si tiene anomalas congnitas
Algunas anomalas congnitas son incompatibles con la vida o pueden producir alteraciones en el
color y la respiracin del nio, que necesitan atencin de urgencia como puede ser una hernia
diafragmtica o una cardiopata congnita.

Por signos de infeccin intrauterina
Los signos de infeccin intrauterina relacionados principalmente a rubola, citomegalovirus,
toxoplasma, sfilis y VIH entre otras se manifiestan con microcefalia, petequias, equimosis, lesiones
de piel, cataratas, etc. Si el nio tiene alguna de estas caractersticas y usted no puede garantizar
su atencin integral o el tratamiento en su Unidad de Salud, refiera a una Unidad de mayor
resolucin.

Si hubo trauma al nacimiento
Fetos muy grandes para su edad gestacional o macrosmicos o en posiciones anmalas pueden
sufrir trauma al nacimiento, como parlisis, cefalohematomas, Capput succedaneum, hematomas y
equimosis, lesiones de cara y cabeza, luxacin o fractura de clavcula, fmur, tibia, de hombros,
abrasiones, etc. Frceps mal colocados pueden provocar heridas, laceraciones o fracturas en los
puntos de presin.

Por ltimo, DETERMINE:
El peso y la edad gestacional
Tanto el peso como la edad gestacional al nacimiento tienen una relacin inversa con la morbilidad
y mortalidad neonatal, es decir que, a menor peso y/o menor edad gestacional, mayor morbilidad y
mortalidad.

Temperatura axilar
La temperatura por debajo de 36 o mayor de 37,5 puede asociarse con incremento de gasto
calrico, apneas y consumo del surfactante. Es un signo de infeccin cuando no est asociado a
cambios del ambiente trmico. El enfriamiento o hipotermia se observa ms en los pretrminos. La
hipertermia en los nios a trmino. Ambas manifestaciones deben considerarse como signos de
alto riesgo.

Hemoclasificacin
La incompatibilidad de grupo cuando la madre es O y el neonato es A B y la incompatibilidad Rh
cuando la madre es negativa y el neonato es positivo, aumenta el riesgo de ictericia complicada.
Cuando se conoce este riesgo debe valorarse la presencia de ictericia precoz antes de decidir el alta
y la madre debe tener muy claro el signo de alarma de ictericia para consultar de inmediato.

4.2. COMO EVALUAR EL RIESGO AL NACER

Si el recin nacido NO ha necesitado maniobras de reanimacin clasifquelo segn el riesgo al
nacer. Existen tres formas de evaluar el riesgo al nacer:

RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO
RECIN NACIDO DE MEDIANO RIESGO
RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO.

A continuacin encuentra la tabla para clasificar el riesgo al nacer:

Peso al nacer < 2.000gr o > 4000 gr
Edad gestacional menor a 35 semanas
Pequeo para la edad gestacional
Temperatura axilar < 36.0 o >37.5C
Taquicardia
Fiebre materna o Corioamnioitis
RPM mayor de 12 horas
Palidez o pltora o ictericia
Reanimacin con presin positiva o
masaje cardaco
APGAR <7 a los 5 minutos

RECIN
NACIDO
DE
ALTO
RIESGO
Colocar oxgeno
Evitar la hipoglucemia
Si RPM es mayor de 12 horas dar la primera dosis de
antibiticos recomendados
Si es RN prematuro administrar primera dosis de
antibiticos
Colocar en contacto piel a piel, evitar hipotermia
Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos Si no existe
contraindicacin: Iniciar Lactancia materna en la primera
hora post parto (calostro)
estabilizacin y trasporte REFIERA

Peso al nacer entre 2000 y 2500 gr
Edad gestacional entre 35 y 37 semanas
(casi a trmino)
Edad gestacional de 42 SG o ms
Reanimacin sin presin positiva y sin
masaje
Madre VIH positiva o prueba
indeterminada o criterios clnicos
Anomalas congnitas menores
Incompatibilidad Rh de grupo

RECIN
NACIDO
DE
MEDIANO
RIESGO
REFERIR a consulta con pediatra en los siguientes 3 das
Colocarlo en contacto piel a piel con su madre
Iniciar Lactancia Materna en la primera hora (Calostro).
Si la madre es VIH +, no se recomienda lactancia materna
Aconsejar a la madre que debe mantener al recin nacido
abrigado para evitar la hipotermia
Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos,
hemoclasificacin y TSH
Iniciar esquema de vacunacin segn norma
inmediato
Consulta de seguimiento en los siguientes 3 das
Incluir en programa de Crecimiento y desarrollo
Si es pretrmino o BPN dar hierro al cumplir los 28 das e
iniciar multivitamnicos y vitamina E desde el nacimiento
Vigoroso
Rosado
Llanto fuerte
Respiracin normal
Activo
Peso >2500 gr o < 4000 gr
Edad gestacional >37 semanas y <42
semanas
Ningn criterio para estar clasificado en
las anteriores

RECIN
NACIDO
DE
BAJO
RIESGO
Verificar cumplimiento cuidados de rutina,
Colocar en contacto piel a piel con su madre
Aconsejar a la madre que debe mantener al recin nacido
abrigado para evitar hipotermia
Iniciar Lactancia Materna en la primera hora posparto
Ensear a la madre sobre los cuidados del recin nacido en
casa
inmediato
Indicar a la madre que el recin nacido debe volver a
consulta de seguimiento en 3 das
Incluir en programa de crecimiento y desarrollo


Clasifique la condicin del recin nacido como RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO, si tiene peso
menor de 2.000 gramos o mayor de 4.000, edad gestacional menor de 35 semanas, dificultad
respiratoria, pequeo para la edad gestacional, distermia, fiebre materna o corioamnionitis,
anomalas congnitas mayores, RPMO mayor de 12 horas, palidez o rubicundez, lesiones severas
debidas al parto, reanimacin con presin positiva o masaje cardaco o present un APGAR menor
de 7 a los 5 minutos.

Estos recin nacidos clasificados como RECIN NACIDOS DE ALTO RIESGO son aquellos que aunque
no hayan nacido deprimidos o con una condicin grave, tienen algunos factores de riesgo que
necesitan atencin y referencia URGENTE a una unidad de recin nacidos.


Clasifique la condicin del recin nacido como RECIN NACIDO DE MEDIANO RIESGO si tiene un
peso al nacer entre 2.000 y 2.500 gramos, edad gestacional entre 35 y 37 semanas, o recibi algn
procedimiento de reanimacin sin presin positiva y sin masaje cardiaco, 42 o ms semanas de
gestacin, madre VIH positiva, prueba indeterminada o criterios clnicos.

Estos recin nacidos pueden complicarse con alguna patologa grave si no se les da seguimiento
adecuado, por lo que deben referirse a consulta por pediatra en los siguientes 3 das.

Nota: Los recin nacidos clasificados como Recin nacidos de alto y mediano riesgo, una vez que
son dados de alta con sus respectivas citas de seguimiento debe brindrsele a la madre Educacin
temprana sobre estimulacin del desarrollo infantil y garantizarle atencin integral por personal
capacitado segn se requiera.

RECIN NACIDO BAJO RIESGO

Clasifique la condicin del recin nacido como RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO si este se
encuentra: rosado, con llanto fuerte, respiracin regular, activo, con una frecuencia cardaca mayor
de 100 por minuto, peso mayor de 2.500 g y menor de 4.000 g., y edad gestacional mayor de 37 y
menor de 42 semanas y que no haya sido clasificado en las filas roja o amarilla. Estos recin nacidos
solamente necesitan los cuidados rutinarios, contacto inmediato con su madre, lactancia materna
en la primera hora, etc.

4.3. CUIDADOS INMEDIATOS AL RECIN NACIDO

Los CUIDADOS INMEDIATOS, son aquellos procedimientos que debe realizarse a TODO recin
nacido, sin excepcin, en el momento de nacer.

El ambiente trmico adecuado para el recin nacido es de 24 a 26 C sin corriente de aire en la sala
de partos y de 36 C en la mesa donde se le atender.

Nota: Si es posible, realizar tamizaje para detectar problemas o enfermedades metablicas,
serologa para sfilis cuando exista duda y SIDA.

Limpiar las vas areas
cuando sea necesario
Contacto inmediato piel
a piel con la madre y
lactancia materna en la
primera hora
Secarlo con una toalla o
pao limpio y tibio.
Despus cambiar la toalla
o pao por otro seco

Cuando el cordn deje de
pulsar (si es un recin nacido
normal) cortar y ligar el cordn
umbilical con un instrumento
estril y realizar tamizaje TSH y
hemoclasificacin de sangre
del cordn
LUEGO:

Puede colocar al bebe
bajo una fuente de
calor para continuar
con los cuidados
Colocar la pulsera
con datos de
identificacin

Aplicar profilaxis oftlmica
con tetraciclina yodo-
povidona o Eritromicina o
gentamicina colirio o
ungento oftlmico
Aplicar 0,5 a 1 mg de
vitamina K, IM para
prevenir sangrados

Tomar temperatura
Axilar y aplicar esquema de
vacunacin BCG y hepatitis b
Determinar su edad
gestacional
Pesarlo, medir talla y
permetro ceflico

EJERCICIO
En este ejercicio, usted analizar varios casos clnicos de recin nacidos con diferentes condiciones
al nacer y tendr que decidir acerca de sus signos de peligro y su estado al nacer, su clasificacin de
riesgo, as como la conducta inmediata.

CASO 1. Pedro naci producto de cesrea, de un embarazo de 38 semanas. Al nacer su llanto era
dbil, tena una coloracin azul en todo el cuerpo; la frecuencia cardaca estaba por debajo de 80
por minuto, con una respiracin irregular y casi no tena actividad. Su peso fue de 2.200 gr. al
nacer.

CASO 2. Luis naci de un parto prolongado, producto de un embarazo de 35 semanas. Su cara
estaba azul, pero el resto del cuerpo rosado; lloraba fuerte pero tena perodos de apnea
prolongados. Su frecuencia cardaca estaba en 110 por minuto y su actividad era normal. Pes
1.800 gr.

CASO 3. Jorge pes 2.500 gr. al nacer, producto de un embarazo de 39 semanas calculado por
ltima menstruacin. El parto fue normal, pero el lquido amnitico estaba teido de meconio. Al
nacer no respiraba, estaba azul de todo el cuerpo, no responda a estmulos y su frecuencia
cardaca oscilaba entre 60 y 70 por minuto.

CASO 4. Mara naci a las 31 semanas de embarazo porque la madre sufri una cada. El parto fue
por cesrea y respir y llor espontneamente; se miraba rosada y activa; su frecuencia cardaca
estaba en 120 por minuto. Pes 3.250 gr.

CASO 5. Adriana naci producto de un parto eutcico y un embarazo de 43 semanas. Se miraba
plida al nacer pero su respiracin era regular y su frecuencia cardaca de 160 por minuto; lloraba
muy poco y estaba poco activa. Pes 2.800 gr.

Ahora, llene el cuadro siguiente:

CASO

SIGNOS DE PELIGRO CLASIFICACION CONDUCTA INMEDIATA
1

2

3

4

5

5. DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL

DETERMINE LA EDAD GESTACIONAL POR FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION O ESTIME
METODO CAPURRO

Existen diferentes mtodos para determinar la edad gestacional en los recin nacidos, utilizando
signos fsicos y neurolgicos. Este mtodo se basa en la clasificacin completa publicada por
Ballard, pero ha sido simplificada por Capurro, utilizando nicamente 5 caractersticas fsicas que
identifican con buena precisin la edad gestacional.

A. METODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL

Este mtodo utiliza cinco caractersticas fsicas del recin nacido. Cada una de las caractersticas
tiene varias opciones y cada opcin un puntaje que ha sido determinado a travs de diferentes
estudios; ser al final, la suma de esos puntajes los que determinen la edad gestacional.
El mtodo ms exacto para determinar la edad gestacional es la Fecha de ltima
Menstruacin (FUM); sin embargo, muchas veces no se cuenta con esa informacin o es
dudosa
A TODO recin nacido, inmediatamente al nacimiento, determine la EDAD GESTACIONAL
CALCULO
Se suman los
puntajes
totales de las 5
caractersticas.
Al resultado se
le suman 204
(constante). El
resultado se
divide entre 7
das.

Forma de la oreja. Se trata de observar (no tocar) la incurvacin que
hace hacia fuera el pabelln de la oreja. Debe observarse situndose
frente al nio y observando en particular si el borde superior del
pabelln forma un techo hacia los lados. Luego se evala el grado de
incurvacin para lo cual se observa cada pabelln volteando la cara del
nio hacia uno y otro lado. Si por la posicin, al nacimiento el recin
nacido mantiene aplanada una oreja no valore sta. Si no estuvo
ninguna aplanada, valore ambas. Asigne los valores de 0, 8, 16 24
dependiendo de la incurvacin.

Tamao de la glndula mamaria. Antes de palpar la zona
correspondiente al ndulo mamario pellizque suavemente el tejido
celular subcutneo adyacente que permita valorar si lo que se mide es o
no tejido mamario. Utilice una cinta mtrica y con la otra mano palpe el
tejido que se encuentra por debajo y alrededor del pezn tratando de
especificar si se palpa o no tejido y si el dimetro es <5, de 5 a 10 >10
mm.

Formacin del pezn. Evale ambos pezones y con una cinta mtrica
mida si el dimetro es apenas visible, <7,5 mm, >7,5 mm pero con el
borde no levantado o >7,5 mm pero con areola punteada y bordes
levantados.

Textura de la piel. Palpe y examine la piel de los antebrazos, manos,
piernas y pies, observe si en el dorso de las manos y pies hay lneas de
descamacin o grietas. Dependiendo de la profundidad de las grietas o
la presencia de descamacin, valore en 0, 5, 10, 15 20.

Pliegues plantares. Observe la planta de ambos pies y luego
hiperextienda ambas de manera que se mantenga tensa la piel de la
planta. La diferencia entre los pliegues y los surcos plantares estriba en
que los primeros tienden a desaparecer al extender la piel, mientras que
los segundos se continan marcando con claridad. Dependiendo de la
cantidad de surcos se valora en 0, 5, 10, 15 20.

Clculo: Se suman los puntajes totales de las 5 caractersticas. Al resultado se le suman 204 (que es
una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el nmero de das).

Ejemplo, un recin nacido tiene las siguientes caractersticas:
CARACTERISTICAS EL RECIEN NACIDO TIENE: PUNTAJE
FORMA DE LA OREJA
Pabelln parcialmente incurvado en borde superior 8
TAMANO GLANDULA MAMARIA
Palpable entre 5 y 10 mm 10
FORMACION DEL PEZON
Dimetro mayor de 7.5 mm. Areola punteada. Borde no levantado 10
TEXTURA DE LA PIEL
Ms gruesa, descamacin superficial discreta 10
PLIEGUES PLANTARES
Marcas mal definidas en la mitad anterior 5
TOTAL DE PUNTOS
43

Se utiliza la formula:
TOTAL DE PUNTOS + 204
----------------------------------- = SEMANAS DE GESTACIN
7 (das)

43 + 204 247
------------- = ---------- = 35 SEMANAS
7 7
(El mtodo tiene un error de +/- una semana)

Para un clculo ms rpido sin tener que hacer operaciones matemticas, utilice la grfica
siguiente. La suma de los 5 parmetros se busca en la columna horizontal y luego siga la lnea hasta
encontrar en la columna vertical las semanas de gestacin.

Existe un mtodo rpido para establecer la Edad Gestacional que consiste en:
Talla 10 = Edad Gestacional.
Mtodo descrito por el Dr. Santiago Currea y col. Que requiere la adecuada toma de la talla al
nacer el Recin Nacido. Est recomendado para la estimacin al nacimiento de la edad gestacional
mediante un procedimiento rpido, susceptible de ser aplicado dentro de la rutina de examen
neonatal (profesional o no profesional), particularmente til en la definicin del perfil de riesgo
neonatal y en la definicin de intervenciones anticipatorias tendientes a minimizar los factores de
riesgo neonatales.

Cuando la madre tiene ciclos regulares, conoce la fecha de ultima regla y comenz control
obsttrico temprano, con ecografa temprana, se tiene una edad gestacional perfecta, si no se
cumplen estos criterios los otros mtodos utilizando el examen fsico del neonato son necesarios
para tener un aproximado de edad gestacional.

S
E
M
A
N
A
S
Cerezo R. Grfico para calcular
la edad gestacional en
semanas, segn el mtodo de
Capurro, 1976.

EJERCICIO

Con este ejercicio, usted practicar como determinar la EDAD GESTACIONAL segn las
caractersticas fsicas ms comunes, utilizando algunas fotografas de casos del lbum de
Fotografas Neonatales. Observe cuidadosamente la fotografa, describa la caracterstica y anote el
puntaje correspondiente:

FOTOS No

CARACTERISTICAS PUNTAJE

5.1. CLASIFICACIN POR PESO Y EDAD GESTACIONAL

TODOS los recin nacidos deben ser clasificados inmediatamente al nacimiento segn su PESO Y
EDAD GESTACIONAL

A. CLASIFIQUE POR PESO Y EDAD GESTACIONAL

La clasificacin del recin nacido por peso y edad gestacional es muy importante ya que indica el
grado de riesgo al nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamente
proporcionales al peso y edad gestacional, a menor peso o menor edad gestacional, mayor ser la
morbilidad y la mortalidad.

COMO DETERMINAR EL PESO PARA EDAD GESTACIONAL
En el peso para la edad gestacional se compara el peso del recin nacido con el de otros recin
nacidos de la misma edad. Identificar a los recin nacidos cuyo peso para la edad gestacional est
adecuado, grande o pequeo.

Los recin nacidos que se encuentren por encima de la curva superior (90Percentilo) se consideran
como grandes para su edad gestacional; aquellos que se encuentren entre las dos lneas se
consideran como un crecimiento adecuados y los que se encuentren por debajo de la lnea inferior
(10Percentilo) se consideran como un crecimiento pequeo para la edad gestacional.

Mire el grfico de peso para edad gestacional en el Cuadro de Procedimientos. Para determinar el
peso para la edad gestacional:
1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por examen fsico).
2. Pese al recin nacido.
3. Utilice el grfico de peso para la edad gestacional para clasificar al recin nacido:
- Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la lnea que muestra el peso del recin
nacido en gramos.
- Mirar el eje inferior del grfico para ubicar la lnea que muestra la edad gestacional del
recin nacido en semanas.
- Buscar el punto en el grfico donde la lnea para el peso del recin nacido se encuentra
con la lnea de edad gestacional. (ver ejemplo 9).

EJEMPLO. Como clasificar al recin nacido por peso y edad gestacional
Recin nacido de 2.500 gr. y edad gestacional de 34 semanas.

5.2. COMO CLASIFICAR AL RECIN NACIDO UTILIZANDO EL GRFICO DE
CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Clasificaciones para los recin nacidos, utilizando el peso y su edad gestacional:
1. Dependiendo de la edad gestacional, se clasifica de la siguiente manera:
Pretrmino: cuando el recin nacido se ubica en la curva entre la semana 24 hasta la
semana 36 de gestacin, o sea menos de 37 semanas independiente del peso al nacer.
A trmino: cuando el recin nacido se ubica entre la semana 37 y 41 de gestacin,
independiente del peso al nacer.
Postrmino: cuando el recin nacido se ubica despus de la semana 41 de gestacin,
independiente del peso al nacer.

2. Dependiendo de su ubicacin en la curva, se clasifica de la siguiente manera:
Pequeo para su edad gestacional (PEG): cuando se ubica por debajo de la curva inferior
(10
0
Percentil).
Adecuado para su edad gestacional (AEG): cuando se ubica entre las dos curvas (10
0
a 90
0

Percentil).

Esta lnea muestra el peso del
recin nacido de 2,500 gramos
Esta lnea muestra la
edad gestacional de 34

Este es el punto donde las lneas de
peso y edad gestacional se juntan
Grande para su edad gestacional (GEG): cuando se ubica por encima de la lnea superior
(90
0
Percentil).

En el ejemplo, el recin nacido se clasificar como pretrmino (por estar ubicado entre las semana
24 y 37 de gestacin) y adecuado para su edad gestacional (por estar ubicado entre los Percentiles
10
0
y 90
0
)

3. Dependiendo de su peso al nacer, se clasifica de la siguiente manera:
Peso bajo al nacer (PBN): cuando se ubica en la curva entre el peso 1500gr y el peso
2.499 gr., independiente de su edad o sea, menos de 2.500 gr.
Muy bajo peso al nacer (MBPN): cuando se ubica en la curva entre el peso 1.000 y el
peso 1.499gr., independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1.500 gr.
Extremado bajo peso al nacer (EBPN): cuando se ubica en la curva con un peso de999gr
o menos, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1.000gr.

En el ejemplo, el recin nacido se clasificar como:
Pretrmino: por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestacin
Adecuado para su edad gestacional: por estar ubicado entre los percentiles 10
0
y 90
0

Bajo peso al nacer: por estar ubicado el peso de 2.499gr o menor.

De esta manera, un recin nacido puede tener ms de una clasificacin:

PRETERMINO

O

TERMINO

O

POSTERMINO

PEG
AEG
GEG

BPN
MBPN
EBPN

EJERCICIO
Con este ejercicio, usted practicar la forma de clasificar a los recin nacidos segn su PESO y EDAD
GESTACIONAL. Deber utilizar la curva de crecimiento intrauterino incluida en el anexo II del
Cuadro de Procedimientos.

En cada caso tendr que decidir si el recin nacido es pre-trmino, de trmino o pos-trmino
(clasificacin A); si es PEG, AEG GEG (clasificacin B) y si es de BPN, MBPN EBPN (clasificacin C)
y al final decidir cul sera la conducta inmediata.

PESO
( gramos )
EDAD
GESTACIONAL
( semanas )
EDAD
GESTACIONAL
Clasificacin
A
PESO PARA
EDAD GESTAC.
Clasificacin
B
PESO AL
NACER
Clasificacin
C
CONDUCTA
INMEDIATA

1.250

28

4.500

44

1.500

34

2.000

38

2.500

27

2.480

29

3.200

39

2.000

34

1.380

43

3.600

34

6. EVALUAR Y CLASIFICAR ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE INFECCIN
LOCAL EN EL NIO O NIA MENOR DE 2 MESES

Las infecciones en los nios menores de 2 meses de edad, siempre deben ser consideradas como
de alta prioridad y debe darse la antibioticoterapia recomendada. Si no se cuenta con los recursos
necesarios, se debe dar la primera dosis de antibiticos recomendados antes de referir y, debe
trasladarse a un nivel de mayor resolucin, siguiendo las normas de estabilizacin transporte.

Usted necesita reconocer a los nios que tienen una enfermedad muy grave o una posible infeccin
bacteriana grave, observando los signos clnicos que puedan variar desde muy sutiles como se ve
mal, o no quiere tomar el pecho, hasta signos neurolgicos como convulsiones o dificultad
respiratoria grave.

Si conoce que un nio menor de dos meses de edad puede tener una enfermedad neonatal
muy grave o una posible infeccin bacteriana grave, no pierda el tiempo haciendo
exmenes u otros procedimientos, inicie inmediatamente tratamiento y trasldelo a un
nivel de mayor resolucin.

Para atencin del nio o la nia menor de 2 meses de edad que acude a consulta de primera vez
o seguimiento
DETERMINAR SI HAY POSIBILIDAD DE ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIN LOCAL
PREGUNTAR A LA MADRE QUE PROBLEMA TIENE EL NIO O LA NIA Y LUEGO:
PREGUNTAR:
Puede tomar el pecho o beber?
Ha tenido vmito?
Tiene dificultad para respirar?
Ha tenido fiebre o hipotermia?
Ha tenido convulsiones o temblores?
Ha presentado cambios de coloracin
de la piel?

NOTA:
Los recin nacidos PEG, GEG con RCIU,
Prematuros y los que nacen deprimidos
tienen mayor riesgo de hipoglucemia,
por lo que debe prevenirse y si es posible
medir glucemia.

LVESE LAS MANOS ANTES Y DESPUS
DE EXAMINAR AL NEONATO
OBSERVAR:
Letargia, inconsciencia, flacidez o no
luce bien o se ve mal, irritabilidad
Tiraje subcostal grave
Apnea
Aleteo nasal
Quejido, estridor, sibilancias
Cianosis, palidez o ictericia
Petequias, pstulas o vesculas en la piel
Secrecin purulenta de ombligo, ojos u
odos
Distensin abdominal
Convulsiones
Fontanela abombada

DETERMINAR:
Peso, talla, permetro ceflico
Frecuencia respiratoria y cardiaca
Temperatura axilar
Si tiene placas blanquecinas en la boca
Llenado capilar

CLASIFICAR
SEPSIS
Es un sndrome que se manifiesta por signos clnicos de infeccin sistmica (se ve mal, no puede
tomar el pecho, letrgico, dificultad respiratoria, hipotermia) y que se recuperan bacterias en el
cultivo de sangre (generalmente: Streptococos del grupo B, Stafilococo ureos, Stafilococo
epidermidis, Escherichia coli, enterococos) y si no se trata rpidamente puede conducir a una
infeccin como meningitis o a la muerte en muy pocas horas.

Se debe dar la primera dosis de dos antibiticos y referir URGENTEMENTE al nio o nia para su
atencin lo ms pronto posible en el Hospital o en una Unidad de mayor resolucin. Se puede
sospechar septicemia cuando el nio se clasifica como ENFERMEDAD GRAVE.

MENINGITIS
Es una enfermedad muy grave; inflamacin de las meninges, con alteracin del lquido
cefalorraqudeo causada usualmente por las mismas bacterias que producen sepsis en este grupo
de edad.

Los signos principales son: fiebre, vmitos, convulsiones, no puede tomar o beber o estar letrgico
o inconsciente.

6.1. COMO EVALUAR AL NIO O LA NIA CON ENFERMEDAD GRAVE O
POSIBLE INFECCIN LOCAL

En TODOS los casos PREGUNTE:
Puede tomar el pecho o beber?
Uno de los principales signos de inicio de una posible infeccin bacteriana grave en los menores de
2 meses de edad es que no quieren o no pueden tomar el pecho o beber ningn lquido que se les
ofrece, porque estn muy dbiles. Si la respuesta es negativa, solicite a la madre que ofrezca pecho
materno y observar si se alimenta bien (succiona y toma bien leche materna). Un nio, no puede
beber si no es capaz de agarrar el pecho o no es capaz de tragar la leche materna.

Ha tenido vmito?
Los vmitos pueden ser signo de infeccin intestinal, sepsis o meningitis, o estar relacionados con
intolerancia a la leche, as como un problema obstructivo que requiere ciruga de urgencia (Ej.:
obstruccin intestinal, atresia duodenal, etc.). Es importante verificar si vomita todo lo que ingiere.
Pdale a la madre que le de pecho materno y observar si hay vmito despus de tomar el pecho.

Tiene dificultad para respirar?
La dificultad respiratoria comprende toda forma anormal de respirar. Las madres describen esta
instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la que la respiracin es rpida, ruidosa,
entrecortada o que tiene cansancio.
CUENTE las respiraciones en un minuto.
Debe contar cuntas veces respira el nio en un minuto para decidir si tiene respiracin rpida. El
nio debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiracin. Si est asustado, llorando,
molesto, o irritable, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones.

El punto crtico de respiracin rpida depende de la edad del nio. Los menores de 2 meses de
edad tienen frecuencias respiratorias normales ms elevadas que los nios mayores. Se considera
que este tiene respiracin rpida si su frecuencia respiratoria es de 60 o ms por minuto.

Ha tenido fiebre o hipotermia?
Verifique si el nio, tiene antecedentes de fiebre o hipotermia, el cuerpo caliente muy fro o una
temperatura axilar mayor o igual a 38C menor de 36C.

El signo de fiebre o hipotermia, cuando est presente en el menor de 2 meses de edad, significa
un problema grave, generalmente de infeccin generalizada (septicemia) y se acompaa de otros
signos como succin dbil y letargia.

Tome la temperatura axilar y si esta se encuentra por arriba de 36C no tiene hipotermia, si se
encuentra por debajo de 38C no tiene fiebre.

Ha tenido convulsiones?
Pregunte a la madre por temblores o movimientos rpidos, ataque o espasmo, que haya
presentado el nio durante la enfermedad actual. Cercirese de que la madre entiende claramente
qu es una convulsin. Explquele que en una convulsin, los brazos y piernas se ponen rgidos por
contraccin de los msculos, prdida del conocimiento o no responde a estmulos.

Los recin nacidos muchas veces no presentan las convulsiones tpicas como nios mayores,
pueden ser simplemente temblores de brazo o pierna, muy finos y pueden pasar desapercibidos, si
no se busca y se observa este signo

Luego, OBSERVE:
Est letrgico, inconsciente o flcido o no luce bien o irritable
Los nios con enfermedad grave y que no han recibido lquido pueden estar muy decados,
letrgicos o inconscientes. Este es un signo de gravedad que requiere tratamiento de urgencia ya
que puede haber desarrollado una septicemia o estar iniciando una meningitis. Uno de los primeros
signos que la madre refiere es que su hijo no luce bien o se ve mal, sin tener una explicacin del
por qu. La irritabilidad es un signo importante de enfermedad en los lactantes menores ya que
usualmente en este grupo de edad son nios tranquilos y son fciles de calmar al resolver sus
problemas, como hambre o sueo, el lactante menor irritable es un nio que tiene una enfermedad
de base seria que hay que investigar.

Tiene tiraje subcostal grave
Si no le levant la camisa o la ropa al nio para contar las respiraciones, solicite a la madre que la
levante en ese momento. Observe si hay tiraje subcostal grave cuando el nio INHALA o INSPIRA.
Observe la parte inferior de la reja costal. Tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la parrilla
costal se hunde durante la inhalacin. El nio debe realizar un esfuerzo mayor que lo normal para
respirar.

En caso de tiraje subcostal grave, el mismo debe ser claramente visible y estar presente en todo
momento. Si solo se observa con llanto o durante la alimentacin, el nio no tiene tiraje subcostal
grave.

Tiene apnea
La apnea es una condicin que se presenta principalmente en los menores de 15 das de vida y
prematuros. Cuando el nio deja de respirar por un perodo de tiempo mayor de 20 segundos o
menor con disminucin de la frecuencia cardiaca a menos de 100 latidos por minuto y/o cianosis
tiene una apnea.

La apnea puede ser de origen central u obstructivo o una combinacin de ambas. La prematuridad
es la causa ms comn de apneas por inmadurez del sistema nervioso central. La apnea por otro
lado, es frecuentemente la primera manifestacin de un proceso viral, como la bronquiolitis.

Tiene aleteo nasal
El aleteo nasal consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas nasales con cada
respiracin, para compensar la falta de oxigenacin.

ESCUCHE si hay quejido, estridor o sibilancias
El quejido es un sonido grueso que se produce cuando el nio ESPIRA. El quejido es secundario a
un esfuerzo que realiza el nio para compensar algn problema respiratorio o una enfermedad
grave. Un nio tiene quejido, si tiene alguna enfermedad grave o una infeccin en cualquier parte
del aparato respiratorio.

Si el sonido que escucha es spero cuando el nio INSPIRA se trata de estridor y si es suave y agudo
con la espiracin se trata de sibilancias, producidas por el paso del aire por las vas areas
estrechadas.

La fontanela est abombada
Sostenga al lactante menor de 2 meses de edad en posicin erecta. El lactante no debe estar
RESPIRACIN
ESPIRA INSPIRA

llorando. Observe y palpe la fontanela. Si la fontanela est abombada en lugar de plana, es
probable que tenga meningitis. Una fontanela abombada tambin puede ser signo de sndrome de
nio zarandeado, recuerde observar fondo de ojo en busca de petequias.

Tiene la piel ciantica o plida
Pida a la madre que le quite la ropa al nio para poder evaluar el color de la piel. Si la cianosis se
presenta nicamente en boca o extremidades (acrocianosis), se considera en la mayora de casos
normal. Deje un tiempo en observacin al nio y si al cabo de unos minutos est rosado trtelo
como si no hubiera tenido problemas.

Si la cianosis es generalizada (cianosis central) se considera enfermedad grave y el nio necesitar
tratamiento urgente.

Si la piel est plida, evale la palma de la mano para detectar anemia o si es posible, la palidez se
considera como un signo de enfermedad neonatal grave y el nio necesitar tratamiento urgente.

Presenta ictericia
Un concepto comn es que la ictericia del recin nacido sano es principalmente benigna y es raro
que ocurra hiperbilirrubinemia grave con potencial desarrollo de dao neurolgico. Estos
conceptos de los profesionales, unido al alta precoz antes de las 72 horas y el porcentaje de nios
amamantados a pecho, con produccin escasa en la fase inicial, se vincula segn diversos trabajos
con el resurgimiento del kernicterus en recin nacidos sanos sin hemlisis. La ictericia se ha
trasformado en una patologa ambulatoria, usualmente en los nios de trmino, con un pico
mximo entre el 3 y 5 da y en nios de 35 a 38 semanas.

El inadecuado aporte calrico cuando la lactancia materna se desarrolla en forma inadecuada
contribuye significativamente al desarrollo de hiperbilirrubinemia. El aumento en el nmero de
mamadas disminuye la posibilidad de hiperbilirrubinemia significativa en a nios alimentados al
pecho al disminuir el aporte de bilirrubina a travs de la circulacin enteroheptica. Se ha
demostrado que la incidencia de ictericia en nios alimentados al pecho es mayor que en los nios
con alimentacin artificial, pero no es una ictericia por leche materna, sino una ictericia por
alimentacin materna inadecuada.

Los lactantes de 35 a 36 semanas de gestacin tienen aproximadamente 13 veces ms
probabilidades de ser hospitalizados por ictericia grave. Alrededor del 60 a 70% de los recin
nacidos a trmino presentan ictericia en los primeros das de vida y es la primera causa de
reingreso hospitalario. Para la mayora de los recin nacidos se trata de una situacin benigna.

La enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh, que en dcadas pasadas fue una causa
importante de mortalidad y morbilidad, disminuy drsticamente debido al avance en el
tratamiento obsttrico y a la utilizacin de inmunoglobulina anti Rho.

Tradicionalmente se ha utilizado la evaluacin clnica del color de la piel y la extensin de la ictericia
para definir gravedad y tomar la decisin de hospitalizar o no, la siguiente figura es la ms utilizada:

Sin embargo, la clnica no es tan confiable, especialmente en los primeros das de vida, por lo que si
existe duda sobre la presencia de ictericia y usted puede solicitar bilirrubinas, utilice las siguientes
tablas, para definir riesgo y necesidad de fototerapia. Esto es an ms importante en aquellos con
ingesta inadecuada de leche materna.

Normograma de Buthani: Este normograma tiene en cuenta la cuantificacin de las
concentraciones de bilirrubina segn la edad del recin nacido en horas, y define una zona de alto
riesgo (mayor del percentil 95), bajo riesgo (menor del percentil 40) y riesgo intermedio (entre el
percentil 40 y 95

Para definir la necesidad de fototerapia se utiliza la siguiente tabla:

Y sta define la necesidad de exsanguinotransfusin:

Un factor fundamental adems de la historia y el examen fsico buscando factores de riesgo para la
hiperbilirrubinemia es el momento de aparicin. Toda ictericia de aparicin precoz, antes de las 24
horas debe considerarse patolgica hasta probarse lo contrario. Mientras ms precoz, es ms
urgente de evaluar y considerar intervencin. Cuando aparece en las 6 primeras horas debe
pensarse en enfermedad por incompatibilidad Rh o de subgrupos en primer lugar. Los ascensos
rpidos de la bilirrubina de ms de 5 a 8 mg en 24 horas deben considerar la posibilidad de una
causa patolgica. Cuando este ascenso es de 0,5 mg/hora, debe descartarse inmediatamente
alguna causa de hemlisis.

Ictericia prolongada e ictericia de aparicin tarda: Es importante descartar una ictericia colestsica,
que siempre es patolgica y se diagnostica por un ascenso de la bilirrubina directa por encima de
1,5mg/dl. Alrededor de un 20 a 30% de los nios alimentados al pecho presentan ictericia al
dcimo da de vida. La aparicin de la ictericia despus de la primera semana de vida debe llevar a
pensar en una causa distinta a la que produce ictericia en los primeros das. Es importante evaluar
estado general, descartar presencia de infeccin, coluria y acolia. Descartadas las causas
patolgicas, se puede considerar por leche materna y no es necesario suspender la lactancia, esta
ictericia se comporta diferente a aquella de los primeros das por lactancia insuficiente.

Evale en el control de los 3 das del recin nacido la coloracin y la posibilidad de ictericia y ante
cualquier duda tome paraclnicos si es posible en su servicio, si no es posible remita para su
realizacin. Recuerde que toda madre dada de alta del servicio de obstetricia debe conocer como
signo de alarma la ictericia y debe consultar de inmediato.

Tiene pstulas o vesculas en la piel
Las pstulas o vesculas en la piel son generalmente secundarias a contaminacin y el germen ms
comnmente involucrado es el Stafilococo aureus. Cuando las pstulas de la piel o vesculas son
muchas o extensas por todo el cuerpo, se considera como posible infeccin bacteriana grave y
requiere tratamiento inmediato.

Si las pstulas son pocas y localizadas el nio puede ser tratado en su casa con un antibitico
recomendado y la aplicacin de un tratamiento local.

Tiene equimosis, petequias, hemorragia o sangre en heces
Las manifestaciones de sangrado en el lactante menor corresponden a una enfermedad
hemorrgica del recin nacido por falta de vitamina K, sepsis o enterocolitis. Busque las
manifestaciones de sangrado en todos, ya que estos problemas pueden comprometer la vida. Las
petequias pueden ser secundarias a infeccin intrauterina, sepsis o un problema de coagulacin.

Tiene secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos
Examine el ombligo con mucho cuidado ya que la onfalitis puede iniciarse con enrojecimiento de la
piel alrededor del mismo. Si el ombligo est eritematoso o tiene secrecin purulenta es que la
infeccin tiene varios das y el riesgo de una septicemia es muy elevado. La onfalitis, se produce
generalmente como consecuencia de malas tcnicas de asepsia, cuidado del cordn o el uso de
instrumentos contaminados para cortar el cordn umbilical. Su presencia es un signo general de
peligro ya que puede ser la puerta de entrada para una infeccin generalizada (sepsis). Los
grmenes ms comnmente involucrados son los Estafilococos.

La conjuntivitis, es la infeccin de uno o ambos ojos, generalmente con secrecin purulenta debida
a una infeccin por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Staphylococcus aureus. El
perodo de incubacin de la conjuntivitis por N. gonorrhoeae es de 2 a 5 das y el de C. trachomatis
de 5 a 14 das. Cuando la conjuntivitis aparece ms all de las 48 horas de vida debe pensarse
siempre en causa infecciosa. Cuando se acompaa de edema y eritema palpebral es grave.

La otitis media aguda en el recin nacido presenta un problema de diagnstico, pues los signos y
sntomas de enfermedad son inespecficos y la exploracin de la membrana timpnica es difcil. El
recin nacido puede estar irritable, letrgico, sin querer mamar o con signos respiratorios leves y
elevaciones leves de temperatura, as como asintomtico. Los agentes etiolgicos ms frecuentes
son E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa, pero en la mayora de casos no se asla ningn
organismo.

Presenta distensin abdominal
En los nios o nias menores de 7 das, la distensin abdominal puede ser secundaria a una
enterocolitis necrotizante, enfermedad muy grave que requiere atencin de urgencia y traslado a
un hospital. En los nios mayores puede ser secundaria a obstruccin intestinal, intolerancia a la
leche o el inicio de una sepsis. La distensin abdominal puede observarse si el nio se coloca
acostado boca arriba, con los brazos a los costados del cuerpo y las piernas extendidas.

Por ltimo, DETERMINE:
El peso, los recin nacidos con peso al nacer menor de 2.000 gramos se consideran de alto
riesgo. Dben clasificarse como enfermedad muy grave y deben ser manejados en un hospital
por personal especializado.

La frecuencia cardiaca, frecuencias cardiacas mayores de 180 por minuto o menores de 100
por minuto son signo de mal pronstico, pueden implicar sepsis o cualquier otra patologa que
requiere manejo en unidad de neonatos.

La frecuencia respiratoria, de 60 o ms por minuto o por debajo de 30 por minuto, es signo de
mal pronstico en el recin nacido, deben considerarse como enfermedad neonatal grave.

La temperatura axilar, la mayora de recin nacidos con enfermedad grave o infeccin
bacteriana grave presentan hipotermia (temperatura menor 36 C).

Tiene placas blanquecinas en la boca, las placas blanquecinas en la boca se deben
generalmente a infeccin por Cndida Albicans, conocida como candidiasis oral. Examine
cuidadosamente la boca del nio para determinar la presencia de placas blanquecinas
diseminadas. Cuando existe moniliasis se clasifica siempre como una infeccin local y requiere
tratamiento en casa.

Tiene mal llenado capilar, localice las manos o los pies del nio y ejerza con su dedo presin
firme, luego suelte la presin y observe el tiempo que la piel tarda en recuperar el color rosado.
Si la piel presionada tarda ms de 2 segundos en recuperar su color significa que hay un mal
llenado capilar o llenado capilar lento.

Otros problemas. Debe completar el examen fsico y determinar si el recin nacido tiene otros
problemas o signos que no aparecen en esta clasificacin, por ejemplo: anomalas congnitas,
problemas quirrgicos, etc. Muchos de estos problemas pueden ser considerados graves y se
tendr que referir urgentemente al hospital.

6.2. COMO CLASIFICAR A UN NIO CON ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE
INFECCIN BACTERIANA LOCAL

Hay 3 posibles clasificaciones para la enfermedad muy grave o posible infeccin:

ENFERMEDAD GRAVE
INFECCIN LOCAL.
NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL

Se ve mal o irritable
No puede tomar el pecho
Letrgico, inconsciente o flcido o se mueve
menos de lo normal
Vomita todo lo que ingiere
Convulsiones o temblores
Palidez, cianosis central, ictericia precoz o
importante por clnica o bilirrubinas
FR de 60 o ms o < 30 por min.
FC >180 o < 100 por minuto
Temperatura axilar < 36.0 o > 38
0
C
Apneas
Aleteo nasal
Quejido, estridor o sibilancia
Secrecin purulenta conjuntival ms edema
palpebral
Supuracin de odo
Pstulas o vesculas en la piel (muchas o extensas)
Secrecin purulenta del ombligo con eritema que
se extiende a la piel
Equimosis, petequias o hemorragias
Mal llenado capilar (>2 segundos)
Distensin abdominal

ENFERMEDAD
GRAVE

Dar la primera dosis de los antibiticos
recomendados excepto en anomalas congnitas
que no tienen exposicin de vsceras.
Administrar oxigeno si hay cianosis, tiraje o quejido
Prevenir la hipoglucemia
Dar Acetaminofn para la fiebre
Administrar vitamina K si hay evidencia de sangrado.
Evitar la hipotermia
Recomendar a la madre que siga dndole lactancia si
es posible durante el traslado
Referir URGENTEMENTE al hospital, segn las

Secrecin purulenta conjuntival
Ombligo con secrecin purulenta sin eritema que
se extiende a la piel
Pstulas en la piel, pocas y localizadas
Placas blanquecinas en la boca

INFECCIN
LOCAL
Administrar un antibitico recomendado o nistatina
segn corresponda
Continuar lactancia materna exclusiva
Ensear a la madre a tratar las infecciones locales
Ensear a la madre las medidas preventivas
Incluir en el programa de Crecimiento y desarrollo
Hacer el seguimiento 2 das despus
Ninguno de los signos anteriores

NO TIENE
ENFERMEDAD
GRAVE
O INFECCIN
LOCAL
Consejera para lograr lactancia materna exclusiva
Orientar a la madre sobre cuidados del nio y los
signos de alarma para regresar de inmediato
Ensear a la madre medidas preventivas
Verificar inmunizaciones

Lvese las manos con agua y jabn antes y despus de examinar al nio o nia

ENFERMEDAD GRAVE

Un nio con algn signo de la columna roja de la izquierda se clasifica ENFERMEDAD GRAVE. En el
menor de 2 meses, es muy difcil distinguir entre una enfermedad muy grave o una infeccin grave
como septicemia o meningitis, ya que los signos clnicos son generalmente los mismos. Si el nio
tiene una infeccin bacteriana local pero es muy extensa, tambin debe clasificarse como
ENFERMEDAD GRAVE por la posibilidad de convertirse en una septicemia.

Un nio con esta clasificacin requiere referencia urgente al hospital para la administracin de
otros tratamientos, oxgeno o antibiticos inyectados. Antes de referir, administre la primera dosis
de dos antibiticos apropiados. El traslado debe hacerse de acuerdo a las normas de estabilizacin
y transporte.

INFECCIN LOCAL

Los nios que no presentan ningn signo general de peligro clasificado en la columna roja, pero que
presenta secrecin purulenta en ojos u ombligo, pstulas o vesculas en piel pero pocas y localizada
o placas blanquecinas en la boca, se clasifica como INFECCIN LOCAL.

Inicie tratamiento adecuado segn la localizacin de la infeccin, controle en 2 das para evaluar la
evolucin de la infeccin y ensee signos de alarma para regresar de inmediato y la forma de cuidar
al nio en el hogar.

NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL

Los nios que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna amarilla, por no presentar
ningn signo de peligro, se clasifican en la columna verde como NO TIENE: ENFERMEDAD GRAVE O
INFECCIN LOCAL. Se debe dar la Consejera descrita en el cuadro de procedimientos enfatizando
en Lactancia materna exclusiva, practicas claves y signos de peligro para la bsqueda oportuna de
servicios de salud.

EJERCICIO

A. EJERCICIOS CON VIDEOS
En este ejercicio, usted ver ejemplos de signos generales de peligro y practicar la forma de
reconocerlos.
1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios que muestra el vdeo y decida su
clasificacin.

B. EJERCICIOS DE FOTOGRAFIAS
Describa en sus propias palabras los signos clnicos que observa en cada una de las fotografas
siguientes:

FOTOGRAFIA DESCRIPCION

7. DIARREA

Diarrea es un aumento en la frecuencia o una disminucin en la consistencia de las heces. En la
diarrea la cantidad de agua en heces es ms elevada que lo normal. Se conoce tambin como
deposiciones sueltas o acuosas. Deposiciones normales frecuentes no constituyen diarrea y
generalmente, la cantidad de deposiciones diarias depende de la dieta y la edad del nio.

Las madres generalmente saben cundo sus hijos tienen diarrea. Tal vez digan que las heces son
sueltas o acuosas y utilicen un trmino local para referirla. Los bebs que se alimentan
exclusivamente con leche materna tienen heces blandas o acuosas, pero no se considera diarrea.
La madre puede reconocer la diarrea por la consistencia o frecuencia que es diferente a la normal.

7.1. CUALES SON LOS TIPOS DE DIARREA EN EL MENOR DE 2 MESES?

En la mayora de los casos, las diarreas que causan deshidratacin son sueltas o acuosas. En el
menor de 2 meses si un episodio de diarrea dura menos de 7 das, se trata de diarrea aguda. La
diarrea acuosa aguda provoca deshidratacin y puede conducir a la muerte de un nio.

Si la diarrea persiste durante 7 das o ms, se denomina diarrea prolongada. Este tipo de diarrea
suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los nios con diarrea.

La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina diarrea con sangre. La causa ms
comn de la diarrea con sangre es la Enfermedad Hemorrgica del Recin Nacido, secundaria a la
deficiencia de Vitamina K, la enterocolitis necrotizante u otros problemas de coagulacin como en
la coagulacin intravascular diseminada. En nios mayores de 15 das la sangre en las heces puede
ser secundaria a fisuras anales o por la alimentacin con leche de vaca. La disentera no es comn a
esta edad, pero si se sospecha debe pensarse en Shigella y dar un tratamiento adecuado. La
disentera amebiana es inusual en nios pequeos.
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del lactante, verificar si hay
signos de peligro, enfermedad grave o infeccin local y luego preguntar: TIENE EL
LACTANTE DIARREA?
TIENE EL LACTANTE DIARREA?
PREGUNTAR:
Desde cundo?
OBSERVAR Y PALPAR:
Est letrgico o inconsciente?
Intranquilo o irritable?
Determinar si tiene los ojos hundidos
Signo de pliegue cutneo:
- La piel vuelve lentamente
- Vuelve de inmediato
CLASIFICAR
En los menores de 2 meses que presentan diarrea, slo en un pequeo porcentaje es posible
reconocer algn agente infeccioso. La forma de infeccin en el momento del nacimiento por
organismos que estn presentes en las heces de la madre o despus del nacimiento por una gran
variedad de organismos procedentes de otros nios infectados o de las manos de la madre. Los
agentes infecciosos involucrados en los episodios de diarrea en nios menores de 2 meses son
generalmente E. coli, Salmonella, ECHO virus, rotavirus.

El comienzo de la enfermedad puede ser repentino acompaado de disminucin de ingesta y/o
vmitos. Las heces inicialmente pueden ser amarillas y blandas y posteriormente de aspecto
verdoso con abundante lquido y aumento del nmero de deposiciones. El aspecto ms serio de la
enfermedad se debe a la prdida aguda de lquidos por las deposiciones, dando lugar a
deshidratacin y alteraciones electrolticas. El lavado de manos, la lactancia materna exclusiva y el
tratamiento rpido y adecuado evitarn la deshidratacin y posiblemente la muerte.

7.2. CMO EVALUAR A UN NIO MENOR DE 2 MESES CON DIARREA?

En TODOS los menores de 2 meses, PREGUNTE:
Tiene el nio diarrea?
Refirase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre responde que el nio NO
tiene diarrea, no necesita seguir evaluando signos relacionados con la diarrea, pregntele sobre el
prximo sntoma principal, fiebre.

Si la madre responde que el nio, tiene diarrea, o ste es el motivo por el cual consult, evalelo
para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea prolongada y/o diarrea con sangre.

Desde hace cunto tiempo?
La diarrea con una duracin de 7 das o ms es diarrea prolongada. D tiempo a la madre para que
responda a la pregunta dado que tal vez necesite recordar el nmero exacto de das.

Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este episodio de
diarrea.

A continuacin, VERIFIQUE si hay signos de deshidratacin.
Cuando un nio est deshidratado, se muestra inquieto o irritable al principio. Si la deshidratacin
persiste, se torna letrgico o inconsciente. A medida que el cuerpo pierde lquidos, los ojos
parecen hundidos. Si se pliega la piel del abdomen la piel vuelve a su posicin inicial, lenta o muy
lentamente.

OBSERVE el estado general del nio
Cuando verifique la presencia de signos generales de peligro, observe si est letrgico o
inconsciente y presenta un signo general de peligro. Recuerde utilizar este signo general de peligro
para clasificar el estado de hidratacin.

Un nio presenta el signo inquieto e irritable si se manifiesta de esta manera todo el tiempo o
cuando lo tocan o mueven. Si un nio est tranquilo mientras se amamanta pero se torna
nuevamente inquieto o irritable al dejar de tomar el pecho, presenta el signo inquieto o irritable.

OBSERVE si los ojos estn hundidos
Los ojos de un nio deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted cree que los ojos estn
hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los ojos del nio se ven diferentes. Su opinin
le ayuda a confirmar que los ojos estn hundidos.

Pliegue la piel del abdomen, para investigar signo del pliegue
Solicite a la madre que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba con los brazos a los
costados del cuerpo y las piernas extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre el regazo,
acostado boca arriba.

Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Hgalo durante un
segundo, luego sultela y fjese si la piel vuelve a su lugar:
lentamente (la piel permanece levantada aunque sea brevemente)
inmediatamente
Si la piel permanece levantada aunque sea brevemente despus de soltarla, significa que la piel
vuelve lentamente a su estado anterior.

7.3. COMO CLASIFICAR LA DIARREA

Algunos sntomas principales en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR incluyen ms de un cuadro de
clasificacin. La diarrea se clasifica segn:

El estado de hidratacin.
La duracin de la diarrea.
La presencia de sangre en las heces

7.3.1. Clasificar la deshidratacin

La deshidratacin en un nio menor de 2 meses con diarrea puede clasificarse de dos maneras
posibles:

DIARREA CON DESHIDRATACIN

Localice la regin del abdomen del nio entre el ombligo y el
costado. Para hacer el pliegue cutneo, utilice los dedos pulgar e
ndice; no use la punta de los dedos porque causar dolor.
Coloque la mano de modo que cuando pellizque la piel, se forme
un pliegue longitudinal en relacin con el cuerpo del nio y no
transversal.

Letrgico o Inconsciente
Ojos hundidos
Signo de pliegue cutneo: La piel
vuelve lentamente al estado anterior

DIARREA
CON
DESHIDRATACIN

Dar lquidos para la deshidratacin, iniciar PLAN B o
C segn corresponda
Aconsejar a la madre que contine dando el pecho
si es posible
No tiene signos de deshidratacin

DIARREA SIN
DESHIDRATACIN
Dar lactancia materna exclusiva
Dar recomendaciones para tratar la diarrea en casa
(PLAN A), sin iniciar alimentos complementarios
Suplementacin teraputica con zinc por 14 das
de inmediato
Hacer seguimiento 2 da despus


Clasifique como DESHIDRATACIN si el nio menor de 2 meses presenta dos o ms de los
siguientes signos: estado letrgico o inconsciente, intranquilo o irritable, tiene los ojos hundidos, el
pliegue cutneo vuelve a su lugar lentamente.

Todo nio con deshidratacin necesita lquidos adicionales por lo tanto inicie el tratamiento con
lquidos Plan B o C y refiralos siguiendo las normas de referencia.


Un nio o nia que no presenta signos suficientes para clasificarlo como deshidratacin se clasifica
como DIARREA SIN DESHIDRATACIN.

Este nio debe drsele lactancia exclusiva y suero oral Plan A, a fin de prevenir la deshidratacin.
Las cinco reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar suero oral, 2) Dar suplemento
teraputico de zinc, 3) Continuar la alimentacin nicamente con lactancia materna, 4) Regresar
inmediatamente si el nio presenta signos de alarma y 5) Ensear medidas preventivas especficas.

7.3.2. Clasificar la diarrea prolongada

Despus de clasificar la deshidratacin, clasifique al nio con diarrea prolongada si la duracin ha
sido 7 das o ms. La diarrea que persiste por ms de 7 das se clasifica como DIARREA
PROLONGADA. En el menor de 2 meses siempre se considera como un signo grave y el nio debe
ser referido al hospital.

Tiene diarrea hace 7 das o ms

DIARREA
PROLONGADA
Recomendar a la madre que contine dndole lactancia
materna
Referir URGENTEMENTE al hospital, segn las normas

Clasifique la enfermedad del nio como DIARREA PROLONGADA si este ha padecido diarrea
durante 7 das o ms. Deben referirse a un hospital.

7.3.3. Clasificar la diarrea con sangre

Hay solo una clasificacin para la diarrea con sangre: DIARREA CON SANGRE

Tiene sangre en las heces

DIARREA
CON
SANGRE
Administrar dosis de vitamina K
Administrar primera dosis de los antibiticos
recomendados
Recomendar a la madre que contine dndole
lactancia materna
Referir URGENTEMENTE a un hospital, segn las

Clasifique a un nio menor de 2 meses con diarrea y sangre en las heces como DIARREA CON
SANGRE. En el menor de 2 meses y principalmente en el menor de 15 das de vida, la sangre en las
heces puede ser secundaria a otras patologas graves como enfermedad hemorrgica del recin
nacido o enterocolitis necrotizante. Por esta razn debe administrar la primera dosis de vitamina K
y la primera dosis de los antibiticos recomendados.

EJERCICIO
CASO GLORIA:
Gloria tiene 1 mes de edad. Pesa 3,2 Kg. Tiene una temperatura de 37.5 C. El profesional de
salud pregunt: Qu problemas tiene la nia? La madre respondi: Gloria tiene diarrea. Esta
es la visita inicial por esta enfermedad. El trabajador de salud pregunt: Tiene la nia diarrea?
La madre respondi: Si, hace ya 3 das. No haba rastros de sangre en las heces. Le pregunt
sobre el parto y la madre contesta que fue normal, pero naci pequea de 2.5 kg, recibi seno slo
una semana, porque nunca le sali buena leche y le dijeron que la leche de tarro la hara crecer y
engordar mejor. Cuando el profesional de salud evala a Glora la encuentra as:

Inicie la rehidratacin del nio mientras lo refiere al hospital. La administracin de
tratamiento para la deshidratacin en nios MENORES DE 2 MESES con otra enfermedad
grave puede ser difcil, por lo cual deben recibir tratamiento en un hospital.
Utilice la imagen para clasificar a Glora, como dato
adicional el abdomen era blando, no doloroso, no
distendido y el signo de pliegue era lento.

Llene la historia clnica y revsela con su facilitador.
8. ALIMENTACIN Y NUTRICIN

El lactante menor es muy vulnerable y est expuesto a una serie de riesgos. Desde el punto de vista
nutricional depende de la ingesta diaria, en un periodo de adaptacin madre hijo que no siempre es
fcil. Por esta razn detectar tempranamente cualquier alteracin en la ganancia de peso puede
ser la clave para evitar problemas serios y an la muerte del lactante.

Algunos de los problemas de alimentacin pueden tratarse en la casa, mientras que los casos
graves deben referirse a un hospital para recibir atencin especial o un tratamiento especfico para
alguna enfermedad asociada.

CAUSA DE PRDIDA DE PESO
Un nio normalmente puede perder hasta un 7% de su peso en los primeros tres das con
recuperacin a los siete das de vida, debido a eliminacin de lquidos y disminucin de edemas.
Influye mucho en la prdida de peso la edad gestacional, el peso al nacer, el tipo y el modo de
alimentacin que recibe el nio y otros factores asociados a la morbilidad en los primeros das de
vida. Una prdida del 10% o mayor despus de esa edad, debe considerarse como un problema
severo de alimentacin con riesgo de deshidratacin hipernatrmica y el nio debe ser referido
para evaluacin. Una prdida entre el 8 y 10% implica un problema de alimentacin que debe ser
evaluado.

La prdida de peso en los primeros meses de vida se debe a diversas causas, principalmente
problemas en la alimentacin. Un nio que ha tenido enfermedades con frecuencia tambin puede
En TODOS los casos de nios preguntar a la madre acerca del problema del nio, observar y
determinar si hay enfermedad grave, diarrea y luego, EVALUAR LA ALIMENTACIN
EN SEGUIDA, EVALUAR LA ALIMENTACIN
PREGUNTAR:
Tiene alguna dificultad para alimentarse?
Ha dejado de comer?
Desde cundo?
Se alimenta con leche materna?
Cuntas veces en 24 horas?
Recibe el nio otros alimentos?
Cules y con qu frecuencia?
Toma otra leche?
Cul y cmo la prepara?
Peso para la edad
Agarre y posicin en el
amamantamiento
Succin eficaz

EL NIO LOGRA BUEN AGARRE SI:
Toca el seno con el mentn
Tiene la boca bien abierta
Tiene el labio inferior volteado
haca afuera
La areola es ms visible por
encima de la boca que por debajo

EL NIO SUCCIONA BIEN SI:
Succiona en forma lenta y
profunda con pausas ocasionales

CLASIFICAR
disminuir su peso. El apetito del nio disminuye y los alimentos consumidos no se utilizan
eficientemente.

Un nio que no recibi lactancia materna desde el nacimiento y no recibe las cantidades de leche
adecuadas para su edad o est siendo alimentado con otros lquidos, puede padecer desnutricin
severa o problemas de nutricin.

Un nio menor de 2 meses cuyo rgimen alimentario carece de las cantidades recomendadas de
vitaminas y minerales esenciales como las que contiene la leche materna, puede padecer
desnutricin posteriormente. El nio tal vez no ingiera cantidades recomendadas suficientes de
vitaminas especficas (como Vitamina A) o minerales (como hierro).
Una alimentacin sin lactancia materna exclusiva o con frmula puede ocasionar carencia de
hierro y anemia en el menor de dos meses. Los niveles de hierro que contiene la leche materna
son suficientes para mantener los niveles adecuados de hierro en el recin nacido de trmino
durante los primeros seis meses de vida. Tambin estos nios pueden padecer anemia como
resultado de:
Anemia de la madre durante la gestacin.
Prematuridad o pequeo para su edad gestacional.
Hemorragias por deficiencia de vitamina K al nacer.
Sangrado del cordn umbilical.
Infecciones.

8.1. COMO EVALUAR A UN NIO PARA DETECTAR BAJO PESO O
PROBLEMAS DE ALIMENTACIN

PREGUNTAR:
Tiene alguna dificultad para alimentarlo?
Cualquier dificultad mencionada por la madre es importante. La madre quiz necesite
asesoramiento o ayuda concreta para resolver una dificultad. Si una madre dice que el lactante no
puede alimentarse, evale el amamantamiento u observe a la madre cuando trata de darle de
beber con una taza para observar, qu es lo que ella quiere decir con eso. Un lactante que no
puede alimentarse y que no succiona nada puede tener una infeccin grave u otro problema que
pone en peligro su vida, y deber ser referido de urgencia a un hospital.

Ha dejado de comer? Desde cundo?
La disminucin en la ingesta o el cambio en el hbito alimentario deben ser evaluados
minuciosamente, puede ser el primer signo de enfermedad.

Toma el pecho el lactante? En caso afirmativo, Cuntas veces en 24 horas?
La recomendacin es que el lactante menor de 2 meses de edad se amamante tan a menudo y por
tanto tiempo como quiera, da y noche. La frecuencia ser de 8 veces o ms en 24 horas.

Recibe habitualmente el lactante otra leche u otros alimentos o bebidas? En caso afirmativo,
Cun a menudo?
El lactante menor de 2 meses de edad deber ser amamantado de manera exclusiva. Averigue si
est recibiendo algn otro alimento o bebida, como otra leche, jugos, t, papillas livianas, cereales
diluidos, o incluso agua. Pregunte con qu frecuencia recibe ese alimento o bebida, y la cantidad.
Usted necesita saber si el lactante se alimenta sobre todo del pecho o si su alimento principal es
otro. Si recibe una frmula es importante conocer cul y cmo la prepara.

Qu utiliza para alimentar al lactante?
Si el lactante toma otros alimentos o bebidas, averigue si la madre usa bibern o una taza.

Luego DETERMINE:
El Peso para la Edad
La prdida de peso del nio durante su primera semana de vida no debe ser mayor del 7% de su
peso al nacimiento. Si ha tenido una prdida del 10% o mayor se considera como problema severo
de nutricin y debe ser referido para una evaluacin por pediatra. El nio debe recuperar el peso
del nacimiento al final de la primera semana de vida.

En los nios que no han tenido una prdida de peso mayor del 10% del peso al nacimiento durante
la primera semana de vida, su peso para la edad se compara en las curvas de crecimiento con el
peso de otros nios de la misma edad. Identificar a los nios cuyo peso para la edad est por
debajo de la curva inferior de un grfico de peso para la edad. Los que estn por debajo de la curva
inferior tienen peso muy bajo y necesitan que se preste especial atencin a su alimentacin.

Para determinar el Peso para la Edad:
1. Establecer la edad del nio.
2. Pesar al nio si an no se pes en esta visita. Para ello use una balanza precisa. Al pesarlo el
nio debe estar en lo posible desnudo. Pida a la madre que le ayude a quitarle la ropa.
3. Utilizar la grfica de Peso/Edad (P/E), para determinar el peso para la edad del nio o nia
hasta los dos aos de edad.
Mire el eje de la izquierda (vertical) de la grfica para ubicar la lnea que muestra el
peso del nio (cada lnea horizontal equivale a 200 gramos).
Mire el eje inferior (horizontal) de la grfica para ubicar la lnea que muestra la edad del
nio en meses.
Busque el punto donde se encuentran la lnea del peso (vertical) con la lnea para la
edad del nio (horizontal) y mrquelo con un lpiz de punta fina.
4. Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el Indicador
Peso/Edad (P/E) desde el nacimiento hasta los 2 aos en Puntuacin Z son:

EVALUAR EL AMAMANTAMIENTO:
Ha tomado pecho el lactante la hora anterior?
En caso afirmativo, pida a la madre que espere y le avise a usted cuando el lactante quiera
mamar otra vez. Mientras tanto, complete la evaluacin del estado de inmunizacin del
lactante. Usted tambin puede decidir dar inicio al tratamiento que necesita el lactante, como
Punto de corte

Denominacin
Menor de -3 DE Peso muy bajo para la edad o Desnutricin global severa
-3 a < -2 DE Peso bajo para la edad o Desnutricin Global
-2 a < -1 DE Riesgo peso bajo para la edad
-1 y 1 Peso Adecuado para la edad
administrarle un antibitico para la INFECCIN LOCAL

Si el lactante no se haba alimentado en la hora anterior probablemente desee tomar el pecho.
Pida a la madre que ponga el lactante al pecho. En lo posible, obsrvelo todo el tiempo que
est mamando, o por lo menos durante 4 minutos.

Sintese silenciosamente y observe mamar al lactante.

El buen agarre y posicin en el amamantamiento
Para verificar el buen agarre OBSERVAR:
El mentn toca el seno
Tiene el labio inferior volteado haca afuera
Se ve ms areola por arriba que por abajo
Pare verificar la posicin OBSERVAR:
Si la cabeza y el cuerpo del nio estn derechos
En direccin al pecho de la madre, con la nariz del nio de frente al pezn
Con el cuerpo del nio frente al cuerpo de la madre (barriga con barriga)
La madre sosteniendo todo el cuerpo del nio, y no solamente el cuello y los hombros

Primero decida si va a evaluar el amamantamiento del lactante:
Si el lactante se amamanta de manera exclusiva y sin dificultad y no tiene peso bajo para su
edad, no hay necesidad de evaluar el amamantamiento.
Si el lactante no se amamanta en absoluto, no evale el amamantamiento.
Si el lactante tiene un serio problema por el cual hay que referirlo urgentemente a un hospital,
no evale el amamantamiento.
En estas situaciones, clasifique la alimentacin de acuerdo con la informacin que usted ya posee.

Si las respuestas de la madre o el peso del lactante indican una dificultad, observe el
amamantamiento como se describe a continuacin. El bajo peso para la edad suele deberse al bajo
peso al nacer. Los lactantes con bajo peso al nacer estn particularmente propensos a tener un
problema con el amamantamiento.

La evaluacin del amamantamiento requiere una minuciosa observacin.

Si el lactante no est bien agarrado, la madre puede tener como resultado, dolor y dao en los
pezones. O el lactante no puede extraer leche eficazmente, lo que puede causar congestin de los
senos. El lactante puede quedar insatisfecho despus de mamar y quiere alimentarse muy
frecuentemente o por muy largo rato. El lactante probablemente obtenga muy poca leche y no
aumente de peso, o la madre puede quedarse sin leche. Todos estos problemas pueden mejorar si
se logra mejorar el agarre.

Est el lactante succionando eficazmente? (o sea, con succiones lentas y profundas y
pausas ocasionales)
El lactante est succionando eficazmente si lo hace con succiones lentas y profundas y pausas
ocasionales. Usted puede verlo u orlo tragar. Si puede ver cmo termina la lactancia, observe si
hay signos que el lactante est satisfecho. Cuando est satisfecho, suelta el pecho
espontneamente (es decir, la madre no es la causante, de ninguna manera, que el lactante deje de
mamar). El lactante parece relajado, somnoliento y pierde inters por el pecho.

El lactante no est succionando eficazmente si est tomando solo succiones superficiales rpidas.
Usted tambin puede ver retraccin de las mejillas. No lo ve ni lo oye tragar. El lactante no est
satisfecho despus de mamar y puede estar intranquilo. Probablemente llore o trate de mamar
otra vez, o contine amamantndose por largo rato.

Un lactante que no est succionando en absoluto no puede succionar leche dentro de la boca y
tragar, tiene un problema grave.

Si la nariz tapada parece interferir con la succin, limpie la nariz del lactante. Luego verifique si
puede succionar ms eficazmente.

EJERCICIO
Utilice el video para evaluar la posicin y el agarre correctos para el amamantamiento.

8.2. CMO CLASIFICAR LA ALIMENTACIN

Hay tres clasificaciones para alimentacin:

PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN PESO MUY BAJO/EDAD
PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIN O PESO BAJO/EDAD
NO TIENE PROBLEMA DE ALIMENTACIN.

Si el nio ha perdido el 10% o ms de su peso al nacer en la primera semana de vida, tiene un
problema severo de nutricin y debe ser referido urgentemente al hospital, estos nios presentan
un cuadro que simula sepsis con deshidratacin y trastorno acido-base y electroltico. Adems todo
nio con un peso inferior a 2.000gr debe ser referido para valoracin, al igual que los nios cuyo
peso se encuentra en descenso despus de la primera semana de vida. El nio que no succiona
Uno o ms de los siguientes:
No hay agarre
No succiona nada
Prdida de peso del 10% o mayor
en la primera semana
Peso menor a 2.000 gr
Tendencia del peso descendente
despus de los 7 das de edad
Peso/Edad < -3DE (peso muy
bajo/edad o DNT global severa)
PROBLEMA
SEVERO DE
ALIMENTACIN
PESO MUY
BAJO/EDAD

Dar primera dosis de un antibitico adecuado
Prevenir la hipotermia

Peso /edad -3 y < -2DE (peso
bajo/edad o DNT global)
Tendencia de peso horizontal
Prdida de peso del 7 al 10% en la
primera semana
Agarre deficiente
No succiona bien
Se alimenta al pecho menos de 8
veces en 24 horas
Recibe otros alimentos o bebidas
Recibe frmula

PROBLEMA DE
ALIMENTACIN
PESO
BAJO/EDAD

Si el nio recibe pecho:
Aconsejar a la madre que le d el pecho las veces y el tiempo que el
nio quiera de da y de noche, mnimo 8 veces al da
Si el nio tiene agarre deficiente o no mama bien, ensear a la madre
la posicin y el agarre correctos
Si recibe otros alimentos o lquidos: aconsejar a la madre que le d el
pecho ms veces, reduciendo los otros alimentos o lquidos hasta
eliminarlos y que no use bibern.
Si la madre presenta molestias en las mamas, tratarlo
Si el nio no se alimenta al pecho:
Referir para asesoramiento sobre lactancia materna
Iniciar un suplemento vitamnico recomendado
En caso necesario ensear a preparar una frmula y a usar una taza
En todos los nios:
Hacer el seguimiento para problema de alimentacin 2 das despus
Hacer el seguimiento de peso 7 das despus
Remitir a consulta de pediatra
Incluir en consulta de crecimiento y desarrollo
Ensear medidas preventivas especficas.
Peso/edad >-2 DE
No hay ningn problema de
alimentacin
Tendencia de crecimiento en
ascenso
NO TIENE
PROBLEMA DE
ALIMENTACIN
Ensear a la madre los cuidados del nio en el hogar
Elogiar a la madre porque lo alimenta bien
Indicar a la madre cundo volver de inmediato
Control de peso en 30 das

PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN PESO MUY BAJO/EDAD
nada y no se alimenta, tiene un problema severo de alimentacin y debe referirse siguiendo todas
las normas de estabilizacin y transporte: "REFIERA".

Si el nio tiene un peso para la edad entre menos 2 y menos 3 desviaciones estndar o tiene una
tendencia horizontal, o tiene una prdida de peso en la primera semana del 7 al 10% o si la madre
informa que el nio tiene algn problema para la alimentacin (ej.: no quiere agarrar el pecho o su
agarre es deficiente, no mama bien o se alimenta al pecho menos de 8 veces al da, recibe otros
alimentos o bebidas o recibe otra leche), clasifique al nio como PROBLEMAS EN LA
ALIMENTACIN PESO BAJO/EDAD.

Evale la alimentacin del nio y asesore a la madre sobre la alimentacin de su hijo de acuerdo
con las instrucciones y las recomendaciones de los cuadros de procedimientos.

Si el peso para la edad del nio es normal y la tendencia del crecimiento est en ascenso y no hay
ningn problema de alimentacin, clasifquelo como NINGN PROBLEMA DE ALIMENTACIN.

EJERCICIO
CASO Daniel:
Daniel tiene 4 das de edad, naci a trmino (40 semanas) pero con peso bajo de 2400 gr, lo
tuvieron 6 horas en observacin y como se aliment adecuadamente sali del hospital a las 18
horas de vida. Le dieron a la madre todas las recomendaciones de cmo cuidar a Daniel en casa y
cuando regresar por urgencias. Cuando el mdico le pregunta a la mam de Daniel que le pasa, ella
refiere que sali y Daniel cada vez recibe menos seno, ella se lo coloca, pero le parece que Daniel
no lo agarra bien y entonces comenz a darle poquitos de frmula que compr, pero desde hoy no
recibe casi nada, est muy dormido y en las ltimas 12 horas no ha mojado sino un poquito 2
paales, hace 6 horas que no le cambia el paal y sigue seco, por eso est muy asustada y consulta.
Cuando el mdico examina a Daniel lo encuentra con un peso de 2100 gr FC 170 por minuto, FR 60
por minuto. No encuentra otros signos clnicos. Daniel se observa as:

PROBLEMA DE ALIMENTACIN O PESO BAJO/EDAD
NO TIENE PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
Utilice los datos de la historia y la observacin de Daniel
para clasificarlo segn la historia clnica.

Cuando termine avise al facilitador.
CASO Manuel:
Manuel tiene 1 mes y 28 das. La madre lo trae hoy a consulta por primera vez. El mdico pregunt:
qu problemas tiene el nio? La madre respondi: Manuel no se est alimentando bien al pecho y
tuve que darle otros alimentos. Esta es la primera visita por este problema.

El mdico pregunt: Puede Manuel tomar el pecho o beber?, la madre respondi que s agarra el
pecho y mama. Ha tenido vmitos? La madre respondi que vomita algunas veces despus de la
alimentacin como agrieras. Tiene dificultad para respirar? La madre respondi que no; Ha
tenido temperatura o lo ha sentido muy fro?, la madre dijo que no. Ha tenido movimientos
anormales?, la madre respondi que no.

El mdico observ a Manuel y no lo encontr letrgico o inconsciente, no tena tiraje subcostal ni
aleteo nasal. No escucho quejido, estridor o sibilancia. Al observar la piel de Manuel no vio cianosis,
palidez o ictericia; tampoco observ ningn signo de infeccin local.

El mdico determin el peso de Manuel: 3 kilos, su talla de 55 cm, su permetro ceflico de 36 cm:
adems evalu su frecuencia respiratoria: 45 por minuto, la frecuencia cardiaca 128 por minuto y
su temperatura axilar: 37C. Al examinar a Manuel encontr placas blanquecinas en la boca, no
haba signos de infeccin ni en odos ni en ombligo ni en piel, tena buen llenado capilar y no
observ ninguna anomala congnita.

El mdico pregunt: Tiene el nio diarrea?, la madre respondi que no; Ha tenido sangre en las
heces?, la madre respondi que no. Luego pregunt: Usted dijo que Manuel tiene dificultad para
alimentarse, cierto? Si, respondi la madre desde hace 15 das no quiere mamar mucho, no tengo
suficiente leche por lo que Manuel no queda satisfecho. Luego pregunt: Recibe otros alimentos?
La madre respondi que le est dando, adems del pecho, 3 biberones con frmula. El mdico le
pregunt: Cul?, Cmo la prepara? Le estoy dado Nestgeno I que me la recomend la vecina, le
preparo para 3 onzas de agua, 3 medidas de leche, hiervo bien el agua y tambin los teteros.

Utilice la historia clnica, la foto de Manuel, evale y clasifique a Manuel

EJERCICIO
Fotografas

Estudie las fotografas a continuacin y evale si estn presentes los signos de buen agarre,
descrbalos al lado:

Cuando termine, avise a su facilitador.

9. EVALUAR OTROS PROBLEMAS
No se menciona en este captulo la evaluacin del desarrollo del nio, maltrato e inmunizaciones
porque se tratan simultneamente con la evaluacin del nio mayor de 2 meses de edad. Realice el
examen fsico completo con el nio desnudo. Recuerde que en la historia clnica debe clasificar el
desarrollo del menor de 2 meses, verificar si existe maltrato y preguntar sobre el esquema de
vacunacin.

Posteriormente pregunte por cualquier otro problema que pueda tener el menor y los padres lo
mencionen y segn sus conocimiento decida el manejo a seguir o la necesidad de remisin como en
los casos de problemas seos congnitos (pie equino varo, etc.) y otras enfermedades.



CAPTULO 4

DETERMINAR EL TRATAMIENTO

AIEPI

DETERMINAR EL TRATAMIENTO

En los captulos anteriores usted aprendi a evaluar al nio menor de 5 aos de edad y clasificar
las enfermedades que pueda presentar. El prximo paso consiste en determinar los tratamientos
necesarios. En algunos casos necesitar referir al hospital donde podr recibir tratamiento
adicional. De ser as, usted comenzar a administrar tratamientos de urgencia antes de referir.


Este captulo describir y permitir practicar las tcnicas siguientes:
Determinar si es necesario referir urgentemente al hospital
Determinar los tratamiento que se necesitan

Si se trata de nios enfermos que requieren ser referidos con urgencia:
Determinar los tratamientos urgentes que se deben dar antes de referir al nio al hospital
Explicar a la madre la necesidad de referir al hospital
Llenar el formato de referencia

Este captulo est dedicado a determinar los tratamientos que necesita un nio; el captulo
siguiente TRATAMIENTO, le ensear cmo administrarlos. El siguiente grfico muestra los pasos
involucrados en la determinacin de tratamiento. Cada paso corresponde a una seccin del
mdulo. En su mayora los nios no necesitarn ser referidos de urgencia al hospital, el paso 2
versa sobre ellos. Pero para los que s necesitan ser referidos de urgencia, usted pasar
directamente al paso 3.

En este captulo se usar la columna tratamiento del cuadro evaluar y clasificar para ver los
tratamientos enumerados. Si un nio tiene una sola clasificacin ser fcil determinar que se
puede hacer por l. Sin embargo, muchos nios tienen ms de una clasificacin y usted deber
revisar la lista, en algunos casos los tratamientos sern los mismos, por ejemplo, la NEUMONIA y
2. Determinar los tratamientos
para los nios que no necesitan ser
referidos de urgencia
4. Referir
al nio
3. Referencia urgente: Normas
de referencia REFIERA
1. Determinar si es
necesario referir con
urgencia
NO
SI
la OTITIS MEDIA AGUDA se pueden tratar con el mismo antibitico, pero en algunos ser necesario
realizar varios tratamientos diferentes para enfermedades diferentes.

Para algunos nios, el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR dice Referir URGENTEMENTE al hospital.
Por hospital queremos decir una institucin de salud con mayor nivel de resolucin, suministros y
especialistas para tratar nios graves. Si usted trabaja en un servicio de salud con posibilidad de
hospitalizacin, referir significa hospitalizarlo en su propio servicio.

Si el nio es trasladado de un Centro de Salud a un hospital, primero debe decidir que
tratamientos urgentes le tiene que administrar antes de referirlo al hospital. Algunos
tratamientos, como el uso de mecha para secar odo, no son urgentes y no se deben administrar
antes de referir al nio al hospital. Este captulo le ayudar a decidir cules son los tratamientos
urgentes.

En algunos casos cuando es casi imposible la referencia al hospital, es preferible darle el mejor
tratamiento disponible en su unidad, mientras es referido. En otras oportunidades es mejor
retrasar una referencia hasta lograr estabilizar a un nio en el servicio, que enviarlo en malas
condiciones a un viaje donde probablemente morir en el camino.

1. DETERMINAR SI ES NECESARIO REFERIR URGENTEMENTE AL HOSPITAL

Todas las clasificaciones graves se encuentran de color rojo en los cuadros de procedimientos e
incluyen:
Para los lactantes menores de 2 meses de edad:
GESTACIN DE ALTO RIESGO
ENFERMEDAD GRAVE
DIARREA PROLONGADA
DIARREA CON SANGRE
PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN
PROBABLE ALTERACIN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

Para los nios de 2 meses a 5 aos de edad:
ENFERMEDAD MUY GRAVE
NEUMONIA GRAVE
BRONQUIOLITIS GRAVE
MALARIA COMPLICADA
MASTOIDITIS
MALTRATO
DESNUTRICIN GRAVE
ANEMIA GRAVE
PROBABLE ATRASO DEL DESARROLLO

Observe la indicacin Referir URGENTEMENTE al hospital, significa que debe referirse
inmediatamente despus de administrarle cualquier tratamiento urgente antes, excepcin:
Para DIARREA PERSISTENTE GRAVE, se indica simplemente referir al hospital, esto
quiere decir que se necesita referirlo, pero no con tanta urgencia. Hay tiempo para
administrar todos los tratamientos necesarios antes de referir.
El nio clasificado como PROBABLE ATRASO DEL DESARROLLO, se indica referir para una
evaluacin especializada, por personal ms capacitado, o para atencin por un equipo en
una unidad de mayor resolucin.
En la clasificacin COMPATIBLE CON MALTRATO FSICO o VIOLENCIA SEXUAL el nio,
segn su condicin clnica debe ser referido a una unidad de mayor resolucin. Adems se
debe notificar y reportar el caso.
Hay una posible excepcin ms: usted podr tratar un nio cuya nica clasificacin grave
es DESHIDRATACIN GRAVE, si su servicio de salud tiene la capacidad para tratarlo.
El nio clasificado como TRAUMA DENTOALVEOLAR SEVERO, ABSCESO DENTAL Y
ENFERMEDAD DENTAL DE ALTO RIESGO deben referirse prioritariamente a consulta de
odontologa, no a un servicio de hospitalizacin, pero si requieren una valoracin urgente
por este especialista.

En casos excepcionales los nios presentan un signo general de peligro sin una clasificacin grave.
Debern referirse al hospital con urgencia. En la parte inferior del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR
hay un recuadro para recordarle:

REFERIR POR OTROS PROBLEMAS GRAVES: En el cuadro evaluar y clasificar no figuran todos los
problemas que los nios pueden tener, usted deber preguntarse: Tiene algn otro problema
grave que no pueda tratarse en este servicio de salud? Por ejemplo, puede tener un problema
grave que no aparece en el cuadro como un abdomen agudo. Si usted no puede tratar un
problema grave, tendr que referir al hospital.

Recuerde que: la mayora de los nios no tendrn ninguno de los signos generales de peligro,
clasificaciones graves ni otros problemas graves. Si el nio no presenta ninguno de estos, no
necesita referirlo urgentemente al hospital. Usted determinar los tratamientos necesarios segn
se describe en la seccin 2.

EJEMPLO 1
Magnolia es una nia de 7 meses. Presenta un signo general de peligro: est somnolienta. Tiene
diarrea con DESHDRATACIN GRAVE, pero ninguna otra clasificacin grave, de modo que el
CERCIORARSE QUE EL NIO O LA NIA QUE PRESENTE CUALQUIER SIGNO DE PELIGRO SEA
REFERIDO, despus de recibir cualquier otro tratamiento de urgencia.

Excepcin: los signos de peligro podran resolverse con la rehidratacin indicada en el plan
C, en cuyo caso no ser necesario referir.
personal de salud recurrir al plan C. Como en el servicio se puede administrar terapia
intravenosa, tratar a Magnolia con lquidos en el servicio. Si Magnolia se rehidrata
adecuadamente y deja de estar somnolienta, no necesitar ser referida.

EJERCICIO

En este ejercicio usted decidir si se necesita referir con urgencia al hospital. Indique con una
marca la respuesta correcta.

1. Sara tiene 11 meses de edad. No presenta signos generales de peligro. Tiene:
BRONQUIOLITIS
OTITIS MEDIA AGUDA
OBESO

Necesita Sara referirse de urgencia al hospital? SI ____ NO ____

2. Nora es una nia de 6 meses de edad. No presenta signos generales de peligro, su
clasificacin es:
TOS O RESFRIADO
DIARREA PERSISTENTE

Necesita Nora referirse urgentemente al hospital? SI ____ NO ____

3. David tiene 7 meses de edad, no presenta signos generales de peligro, tiene:
MASTOIDITIS
MALARIA
SOBREPESO

Necesita David referirse urgentemente al hospital? SI ____ NO ____

4. Marcela tiene 2 aos de edad, tuvo una convulsin esta maana y no est comiendo bien.
Su clasificacin es:
NO TIENE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
Ninguna otra clasificacin del cuadro.

Necesita marcela referirse urgentemente al hospital? SI ____ NO ____

5. Nstor tiene 9 meses, est anormalmente somnoliento, tiene:
MALARIA
Ninguna otra clasificacin. Su servicio de salud puede administrar terapia intravenosa.

Necesita Nstor referirse urgentemente al hospital? SI ____ NO ____

6. Emilio es un nio de 15 meses, dejo de beber hoy y tiene:
Ninguna otra clasificacin. El servicio de salud no puede realizar hidratacin intravenosa ni
por sonda.

Necesita Emilio referirse urgentemente al hospital? SI ____ NO ____

7. Judith tiene 2 aos, no tiene signos generales de peligro, tiene
NEUMONIA GRAVE
DIARREA CON DESHIDRATACION GRAVE
OTITIS MEDIA AGUDA
SOBREPESO
Ninguna otra clasificacin grave, su servicio puede realizar hidratacin intravenosa.

Necesita Judith referirse urgentemente al hospital? SI ____ NO ____

Cuando haya terminad el ejercicio revise sus respuestas con el facilitador.

2. DETERMINAR LOS TRATAMIENTOS PARA LOS NIOS Y LAS NIAS QUE
NO NECESITAN SER REFERIDOS CON URGENCIA AL HOSPITAL

Para cada clasificacin de la historia clnica, usted deber escribir los tratamientos
correspondientes, los cuales se encuentran en la columna TRATAMIENTO del cuadro de
procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR, usted deber anotar todos los tratamientos que aplican al
nio.

Asegrese de incluir la consulta de seguimiento para que la madre regrese. Esta consulta es
muy importante para asegurar que el tratamiento est funcionando y para proveer otros
tratamientos que se requieran. Algunas enfermedades tendrn seguimiento en un nmero de
das determinado y otras tendrn consulta de seguimiento slo SI el sntoma persiste, por ejemplo
si la tos no cede o la fiebre contina, etc.

El nio con ANEMIA deber comenzar tratamiento con hierro para la anemia y Albendazol si tiene
ms de 2 aos y no ha sido desparasitado en los ltimos 6 meses. Sin embargo si el nio necesita
otros tratamientos como antibitico para la NEUMONIA, trate primero con antibitico y
posteriormente en la consulta de seguimiento cuando termine el tratamiento antibitico inicie el
manejo de la anemia. Es decir, se deben priorizar los tratamientos, porque si se administran
mltiples tratamientos simultneos, puede que el nio vomite y no los reciba y se quede sin tratar
un problema importante.

Si el nio necesita vitamina A o zinc o algn suplemento para ms de un problema deber
registrarlo una sola vez. Pero si necesita antibitico para ms de un problema, deber anotarlo
todas las veces.

Si el mismo antibitico es apropiado para 2 problemas diferentes, deber administrarse solo ese
antibitico; pero dos problemas pueden requerir antibiticos diferentes. Usted aprender ms
adelante a elegir los antibiticos.

Nunca olvide ensear los signos de alarma para volver de inmediato al servicio de salud.

2.1 ENSEAR A LA MADRE CANDO VOLVER AL SERVICIO DE SALUD

TODA madre que lleve a su hijo a la casa debe conocer cundo debe volver a ver al personal de
salud. Tal vez tenga que volver:
Para una consulta de control en un determinado nmero de das (por ejemplo, cuando se
necesita determinar la mejora alcanzada con un antibitico),
INMEDIATAMENTE, si aparecen signos empeoramiento de la enfermedad o
Para la prxima inmunizacin del nio (la prxima CONSULTA PARA ATENCIN DEL NIO
SANO).

Es particularmente importante ensearle a la madre a reconocer los signos que indican la
necesidad de regresar de inmediato.

2.1.1. CONSULTA DE CONTROL DEL NIO MAYOR DE 2 MESES

Ciertos problemas necesitan atencin de seguimiento en determinado nmero de das, por
ejemplo, la neumona, la disentera y otitis media aguda exigen consulta de control para
asegurarse que el antibitico surta efecto. La sibilancia requiere control para asegurarse que el
Salbutamol est produciendo la broncodilatacin esperada. La diarrea persistente necesita
consulta de control para asegurarse que los cambios de alimentacin surtan efecto. Algunos otros
problemas, como la fiebre, necesitan consulta de control solo si el problema persiste.

Al final de un control de un nio enfermo, dgale a la madre cundo debe regresar. A veces el nio
puede necesitar consulta de control para ms de un problema. En esos casos, dgale a la madre el
plazo definitivo mnimo o ms prximo en que debe regresar. Tambin infrmele de cualquier
consulta de control que se pueda necesitar antes si persiste un problema como la fiebre.

La siguiente tabla tiene un resumen de las fechas de consultas de control para diferentes
problemas.

SI EL NIO TIENE VOLVER A CONSULTA DE
CONTROL EN:
BRONQUIOLITIS
SIBILANCIA
CRUP si persisten los sntomas
NEUMONA
DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN si persiste la
diarrea
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN si persiste la
diarrea
DIARREA SIN DESHIDRATACIN si persiste la diarrea
DIARREA PERSISTENTE
DISENTERIA
ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO si persiste la fiebre
MALARIA
DENGUE SIN COMPLICACIONES
NO HAY SOSPECHA DE DENGUE si persiste la fiebre
OTITIS MEDIA AGUDA
GINGIVITIS Y/O ESTOMATITIS si persisten los sntomas
2 Das
TO SO RESFRIADO si persiste la tos 5 Das
PROBLEMAS DEL CRECIMIENTO
PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
7 Das
OTITIS MEDIA CRNICA
OBESO
ANEMIA
14 Das
SOBREPESO 21 Das
RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO
DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO

30 Das

Observe que hay diferentes perodos de consultas de control relacionados con la nutricin.
Si un nio tiene un PROBLEMAS DEL CRECIMIENTO y usted ha recomendado modificaciones en
la alimentacin, haga un control en 7 das para ver si la madre ha hecho los cambios indicados.
Usted le dar ms consejos, si es necesario.
Si un nio presenta ANEMIA, hgalo volver en 14 das para darle ms hierro.
Si el nio tiene SOBREPESO, se necesita una consulta de control en 30 das. En esa visita se
pesar al nio, se reevaluarn las prcticas de alimentacin y se darn otros consejos
necesarios de la tabla de ACONSEJAR.

Si su servicio de salud tiene una consulta especial para recomendaciones sobre alimentacin,
programe las consultas de control a esas horas. Si no se ofrecen stas, programe una consulta
individual para recomendaciones sobre alimentacin en un momento en que el profesional de
salud pueda discutir la alimentacin con la madre. El profesional que lo haga necesitar conocer
los problemas de alimentacin del nio, los cambios recomendados y el peso del nio. Esa
informacin se puede registrar en la ficha del paciente o en una nota especial preparada para la
consulta de control.

2.1.2 CONSULTA DE CONTROL PARA LACTANTES DE 0 A 2 MESES DE EDAD

Se recomiendan las visitas de seguimiento para los lactantes menores de dos meses de edad con
clasificacin de INFECCIN LOCAL, DIARREA, CANDIDIASIS ORAL, BAJO PESO PARA LA EDAD,
PROBLEMAS DE ALIMENTACIN Y ANEMIA. Las instrucciones para llevar a cabo las visitas de
seguimiento del lactante enfermo cero a dos meses de edad figuran en los cuadros MTODOS DE
SEGUIMIENTO Y REEVALUACIN DEL MENOR DE 2 MESES.

En la visita de seguimiento el lactante enfermo de cero a dos meses de edad se evala de manera
diferente que en la visita inicial. Una vez enterado de que el lactante ha venido al servicio de salud
para el seguimiento, pregunte si ha tenido problemas nuevos. Un lactante que tenga un problema
nuevo debe recibir una evaluacin completa como si se tratara de la visita inicial.

Si el lactante no tiene un problema nuevo, ubique la seccin del cuadro LACTANTE MENOR DE DOS
MESES DE EDAD titulado SEGUIMIENTO Y REEVALUACIN DEL MENOR DE 2 MESES. Utilice el
recuadro que coincide con la clasificacin previa del lactante.

SI EL NIO TIENE VOLVER PARA CONSULTA DE SEGUIMIENTO
EN
INFECCIN LOCAL
PROBLEMA DE ALIMENTACIN
2 Das
RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO
En los siguientes 3 Das
PROBLEMAS DE ALIMENTACIN, seguimiento
del peso
7 Das
NO TIENE PROBLEMAS DE ALIMENTACIN 30 Das

2.1.3 CANDO VOLVER DE INMEDIATO AL SERVICIO DE SALUD

Observe que el formulario de registro de casos incluye ENSEAR A LA MADRE LOS SIGNOS DE
ALARMA PARA REGRESAR DE INMEDIATO. Deber ensear a la madre los signos de alarma para
regresar de inmediato al servicio de salud para que el nio reciba atencin adicional. Recuerde
que todas las enfermedades tienen la posibilidad de empeorar en casa a pesar del tratamiento
iniciado, si la madre conoce los signos de alarma y consulta de nuevo a tiempo, el nio recibir la
atencin que necesita para su nueva clasificacin. Utilice un vocabulario que la madre entienda y
recuerde que se trata de ensear un nmero reducido de signos que la madre pueda recordar
fcilmente y no todos los signos que puede tener una enfermedad.

Use la tarjeta para la madre para ensear los signos que indican que hay que volver
inmediatamente. Use trminos locales que la madre pueda entender. La tarjeta para la madre
presenta los signos en palabras y dibujos. Marque con un crculo los signos que la madre debe
recordar. Asegrese que la madre entienda.

Recurdele a la madre que el hecho de haber examinado a su hijo, no significa que la sola consulta
lo mejore. Algunos pacientes pueden empeorar y la madre debe conocer los signos que indican
que su hijo ha empeorado, ya que si consulta a tiempo puede salvarle la vida.

SIGNOS DE ALARMA PARA VOLVER DE INMEDIATO AL SERVICIO DE SALUD:

CUALQUIER NIO ENFERMO QUE:
NO PUEDE BEBER NI TOMAR EL PECHO
VOMITA TODO
EMPEORA O NO SE VE BIEN
APARECE FIEBRE

SI EL NIO TIENE NEUMONIA O TOS O RESFRIADO REGRESAR SI:
RESPIRACIN RPIDA
VOMITA TODO
APARECE FIEBRE

SI EL NIO TIENE DIARREA REGRESAR SI:
SANGRE EN HECES
HECES LQUIDAS Y ABUNDANTES MS DE 10 EN 24 HORAS
VOMITA TODO
APARECE FIEBRE

CUALQUIER LACTANTE MENOR DE 2 MESES QUE:
NO PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO
CIANOSIS O ICTERICIA
SANGRE EN LAS HECES
FIEBRE O HIPOTERMIA
VOMITO PERSISTENTE

Esta es una seccin muy importante CUANDO VOLVER, explique a todas las madres que deben
regresar de inmediato, no importan la hora, si el nio:
VOMITA TODO
APARECE FIEBRE

Excepcin: Si el nio ya tena fiebre, usted no necesita decirle a la madre que regrese
inmediatamente si el nio tiene fiebre.

Explique a las madres de los nios clasificados como NEUMONIA, TOS O RESFRIADO,
BRONQUIOLITIS, SIBILANCIAS O CROUP que deben estar atentas a los siguientes signos, pues estos
pueden indicar que el nio ha empeorado:
RESPIRACIN RPIDA
VOMITA TODO
APARECE FIEBRE

Excepcin: Si el nio ya tiene respiracin rpida, no necesita ensearle a la madre este signo.
Explique detalladamente todos los otros signos. Si las madres no entienden la importancia de
estos signos, probablemente no regresen cuando el nio empeore el cuadro respiratorio, y por
tanto, corran riesgo de morir.

Ensee a las madres de los nios con DIARREA que regresen de inmediato al servicio de salud si el
nio presenta:
SANGRE EN HECES
HECES LQUIDAS Y ABUNDANTES MAS DE 10 EN 24 HORAS
VOMITA TODO
APARECE FIEBRE

Excepcin: Si el nio ya tiene sangre en heces, no necesita decirle a la madre este signo. Ensee
todos los dems signos de alarma.

Ensee a las madres de todos los lactantes menores de 2 meses de edad que regresen de
inmediato al servicio de salud si presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma:
NO PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO
CIANOSIS O ICTERICIA
SANGRE EN LAS HECES
FIEBRE O HIPOTERMIA
VOMITO PERSISTENTE

Excepcin: Si el lactante ya est ictrico explique a la madre que regrese slo s la ictericia empora.
2.1.4 PRXIMA CONSULTA PARA LA ATENCIN DEL NIO SANO

Recuerde a la madre cundo es la prxima consulta en que su hijo necesita inmunizacin, a menos
que, tenga mucho que recordar y vaya a volver pronto de todos modos. Por ejemplo, si una
madre debe recordar un horario para dar un antibitico, instrucciones para cuidado en la casa por
otro problema y una consulta de control en 2 das, no le diga nada de la consulta que se necesitar
para el nio sano en un plazo de 1 mes. Sin embargo, registre la fecha de la prxima inmunizacin
en la tarjeta para la madre.

EJERCICIO

En este ejercicio usted describir los signos de alarma que ensear a cada madre sobre cundo
deben volver al servicio de salud de inmediato.

1. El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene OTITIS MEDIA AGUDA
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a
consulta de control?

2. El nio:
Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN
Tiene DIARREA PERSISTENTE
No tiene ninguna otra clasificacin

3. El nio:
Se clasifica como BRONQUIOLITIS
TIENE RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO

4. El nio:
Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN
Tiene DISENTERA
SOBREPESO

5. El nio:
Tiene NEUMONA
ENFERMEDAD FEBRIL
TIENE RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO

6. El lactante de 1 mes se clasifica como:
NO TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE
Tiene INFECCIN LOCAL
NO TIENE PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIN

Cuando hay terminado revise sus respuestas con su facilitador.
3. REFERENCIA URGENTE

Los tratamientos de urgencia previos a la referencia se enumeran en negrita en la columna
"Determinar el tratamiento" de los Cuadros de Procedimientos. Deber administrar rpidamente
los tratamientos necesarios previos a la referencia y luego referir el lactante o al nio segn se
describe en este captulo.

El cuadro TRATAR resume los pasos previos a la referencia urgente que deben administrarse en el
centro de salud, incluyendo las drogas de administracin parenteral, instrucciones para impedir la
hipoglucemia y la frecuencia y la dosificacin de los medicamentos que necesite el nio en caso de
que no pudiera ser derivado al hospital.

NORMAS DE REFERENCIA: ESTABILIZACIN Y TRANSPORTEREFIERA

Una vez se ha tomado la decisin de referir un nio, la referencia debe asegurar que el nio llegue
al hospital en las mejores condiciones posibles. Es mejor retardar una referencia para estabilizar
un nio, canalizar o an intubarlo, que enviar a un nio a un viaje en el cual tiene una alta
posibilidad de morir. Es mucho ms fcil estabilizar al nio en un servicio, que en el camino, en
una ambulancia, sin recursos tcnicos y muchas veces con personal acompaante con menor
experiencia.

Recuerde que todo lo que usted ha hecho evaluando en forma adecuada a un nio y haciendo un
buen diagnstico se pierde si el nio muere en el camino al hospital. Por esta razn cuando se
toma la decisin de referir se deben cumplir con las NORMAS DE REFERENCIA: ESTABILIZACIN Y
TRANSPORTE.

La palabra "REFIERA" se utiliza como nemotecnia para que usted no olvide ninguno de los pasos
que se deben cumplir cuando se refiere un nio de cualquier edad. ste trmino se adapt a la
estrategia AIEPI y a las posibilidades existentes en el pas para la referencia.

R: Respiracin = Oxgeno.
E: Estabilidad hemodinmica.
F: Fro = Evitar hipotermia.
I: Informacin a padres.
E: Energa = Glucosa.
R: Registro y monitorizacin.
A: Administracin de Lquidos y Medicamentos.

A continuacin se desarrollarn cada uno de estos 7 pasos que aseguran un adecuado traslado del
paciente.

3.1 R: Respiracin = Oxgeno

Todo nio con clasificaciones graves, con signos de peligro, con problemas respiratorios o cuadros
de choque o enfermedades clasificadas como ENFERMEDAD MUY GRAVE y todos los que
requirieron alguna maniobra de reanimacin deben ser referidos con oxgeno suplementario.

No existe un mtodo ideal para suministrar oxgeno, ni existe un mtodo que sea mejor que otro.
La forma de administrar el oxgeno depende de la disponibilidad de equipo, la adaptacin del nio
con el mtodo y la concentracin requerida de oxgeno.

Fuentes:
Se debe disponer de oxgeno continuamente. Las dos fuentes principales son los cilindros y los
concentradores de oxgeno. Es importante que se verifique la compatibilidad de todos los
equipos.

El tiempo de duracin de una bala de oxgeno es:
Cilindros (bala) pequea = 0,28 x lb / flujo por minuto = tiempo de duracin en minutos
Cilindros (bala) grande = 3,14 x lb / flujo x minuto = tiempo de duracin en minutos

Administracin de oxgeno:
Los mtodos recomendados inicialmente para la administracin de oxgeno a esta edad son la
cnula nasal y la cmara ceflica. En la mayora de los casos se prefiere la cnula nasal. La cnula
nasal es el mejor mtodo para administrar oxgeno a los lactantes menores y a los nios con croup
y tos ferina.

Cnula Nasal: Son tubos cortos que se colocan en los orificios nasales. Introduzca apenas en
los orificios nasales y fije con un trozo de cinta adhesiva a las mejillas, cerca de la nariz. Debe
cuidarse de mantener los orificios nasales libres de secrecin porque podra bloquearse el
flujo de oxgeno. Administre una velocidad de flujo mximo de 2 L/min, en lactante
usualmente de 0.5 a 1 L/min. Con la cnula nasal no se requiere humidificacin.

Catter Nasal: Es un catter N 6 u 8 F que se pasa por la parte posterior de la cavidad nasal.
Coloque el catter a una distancia igual a la que hay desde el costado del orificio nasal hasta
el margen interno de la ceja. La punta del catter NO debe ser visible por debajo de la vula.
Fije una velocidad de flujo de 1-2 L/min. Cuando se usa un catter nasal no se requiere
humidificacin.

Catter Nasofarngeo: Este es un catter N 6 u 8 F que se pasa haca la faringe
inmediatamente por debajo del nivel de la vula. Coloque el catter a una distancia
equivalente a la que hay desde el costado del orificio nasal hasta la parte delantera del odo.
La punta del catter debe verse justo por debajo de la vula. Si se coloca mucho ms abajo
puede haber nauseas y vmitos y en contadas ocasiones, distensin gstrica. Fije una
velocidad de flujo de 1-2 L/min. No exceda ste flujo por riesgo de distensin. Requiere
humidificacin.

Mtodo
Concentracin de
O2 (% de 02 L/min
en un nio de 5
Kg.)

Humidificacin
Cambios en la
concentracin
con la
respiracin por
boca
Obstruccin de
las vas areas
por moco /
incrementar la
hipoxemia
Posibilidad que
se desconecte,
cambiando la
concentracin
de O2
Riesgo de
distensin
gstrica con mala
posicin o flujo
elevado
Cnula Nasal

30 50

No requerida

+++

+

++

No
Catter Nasal

35 40

No requerida

++

++

+

+
Catter
Nasofarngeo

45 60

Requerida

+

+++

++

+++
Cmara
Ceflica

Variable

No requerida

Ninguno

No

+++

No
Mascarilla

Variable

No requerida

Ninguno

No

+++

No

En el captulo de reanimacin se encuentra la forma de tratar la obstruccin de las vas areas por
cuerpo extrao, la forma de utilizar concentraciones ms elevadas de oxgeno. Un mtodo que
puede salvar la vida de un recin nacido cuando no existe la posibilidad de ventilacin mecnica es
utilizar una cnula nasal a 2 L/min sellada (CPAP Nasal). Ms adelante en REANIMACIN podr
conocer ms sobre el CPAP nasal.

En el captulo tratar encontrar los manejos de inhalo terapia previo a la remisin de nios con
bronco-espasmo u obstruccin de va area superior.

3.2 E: Estabilidad hemodinmica

Un nio con signos de Deshidratacin severa por diarrea o con hipovolemia de otra etiologa o
shock, debe ser estabilizado antes de la referencia.

La ausencia de tensimetro peditrico no es disculpa para no realizar una buena evaluacin del
estado de la volemia. Algunos signos clnicos son buenos predictores hipovolemia y baja perfusin
y de la necesidad de mejorar volemia. Estos son los signos que evalan hipoperfusin:

Llenado capilar mayor de 2 segundos.
Palidez o moteado de la piel
FC: taquicardia mayor de 180 por minuto.

El tratamiento en estos casos es inicialmente, cargas rpidas de lquidos, usualmente Lactato
Ringer o Solucin Salina Normal al 0.9% a un volumen de 10 a 20 ml/Kg en 30 minutos o menos si
es necesario.

En el anexo de reanimacin encontrar ms sobre la expansin de volumen.

3.3. F: Fro = Evitar hipotermia.

Este factor es fundamental, principalmente cuando se refieren lactantes menores y recin nacidos.
El recin nacido no tiene un adecuado control de temperatura y est puede descender
rpidamente si no se abriga y no se mantiene en un ambiente trmico clido. La hipotermia
puede producir dao cerebral e incluso la muerte. Sera ideal haber remitido a la madre gestante
antes del parto y no al recin nacido.

La temperatura ideal del lactante menor es de 37C para referir, esto se consigue con incubadora
humana (piel a piel) o incubadora de transporte.

Debe referirse al nio en contacto piel a piel, con su madre si es posible, utilizando el sistema
canguro. La ropa del recin nacido debe estar tibia, con cobertores si es posible. Tambin puede
mantenerse el ambiente trmico utilizando lmparas de calor radiante o incubadoras.

Debe tenerse precaucin cuando se decide utilizar mtodos caseros no seguros para calentar un
recin nacido. Algunos pueden tener accidentes y sufrir quemaduras por la utilizacin de mtodos
inseguros.

3.4. I: Informacin a padres.

Es fundamental informar a los padres-. Recuerde que se encuentran preocupadospues su hijo
tiene un problema grave. Escuche todos los temores que tengan y trate de resolver sus dudas.
Tenga siempre en cuenta los siguientes pasos:

Explique a la madre la necesidad de referir al nio al hospital y obtenga su
consentimiento. Si usted sospecha que ella no quiere llevarlo, identifique sus razones.
Ayude a calmar sus temores y resuelva otras dificultades que pueda tener.

Averige cul es la razn por lo que la
madre no quiere llevarlo al hospital
Calme los temores de la madre y aydela a
resolver sus problemas

Ella piensa que los hospitales son lugares
donde las personas suelen morir y teme
que su hijo tambin muera all.
Tranquilcela dicindole que el hospital
tiene mdicos, suministros, y equipos que
pueden ayudar a curar a su nio.

Explquele qu pasar en el hospital y cmo
eso ayudar a su nio.

Ella no piensa que el hospital ayudar al
nio.

Ella no puede dejar su hogar para
atender a su hijo durante su
permanencia en el hospital porque no
hay nadie que se ocupe de sus otros
hijos, la necesitan para quehaceres
domsticos o puede perder su trabajo.
Hgale preguntas y sugerencias acerca de
quin podra ayudarla. Por ejemplo,
pregntele si su marido, hermana o madre
la podran ayudar con sus otros hijos o con
las comidas mientras ella est afuera.
No tiene dinero para pagar el
transporte, las facturas del hospital,
medicamentos o su propia comida
durante la estada en el hospital.

Analice con la madre cmo puede viajar al
hospital. En caso necesario, aydele a
hacer los arreglos para el transporte

Es posible que usted no pueda ayudar a la madre a resolver sus problemas y conseguir que vaya
al hospital. Pero es importante hacer todo lo posible para ayudarla.

Por otro lado, tenga en cuenta el riesgo social del nio. Algunos nios que en los grficos quedan
clasificados en amarillo y podra manejarse ambulatoriamente, podrn requerir hospitalizacin por
las condiciones sociales y familiares, es decir, si el nio con NEUMONIA, no puede volver a control
si empeora, debera ser hospitalizado. El profesional debe decidir si las condiciones son adecuadas
para tratar al nio en casa o es mejor hospitalizarlo para asegurar su manejo, por ser un nio con
un factor de riesgo social.

3.5. E: Energa = Glucosa.

El tratamiento urgente previo a la referencia contempla la prevencin de la hipoglucemia. El
azcar en la sangre disminuye ante la presencia de infecciones graves como meningitis y
septicemia. Tambin puede ocurrir en nios que no han recibido alimentacin durante muchas
horas. La hipoglucemia puede producir dao cerebral irreversible.

En el desnutrido severo, lactante menor y especialmente en el recin nacido es vital prevenir la
hipoglucemia (glucemia menor a 46 mg%), las secuelas que ste trastorno deja sobre el cerebro
son severas y muchas veces ms importantes que la misma enfermedad de base. La muerte del
recin nacido puede ocurrir por esta causa.

Administre a los Recin nacidos la glucosa en forma de Dextrosa de la siguiente forma:

Dextrosa al 10% sin electrolitos 80 ml/kg/da, los cuales pueden administrarse por catter
umbilical (ver reanimacin) o por vena perifrica si est disponible. Como los volmenes en el
recin nacido son muy pequeos, el ideal es administrarla a travs de bomba de infusin o con
equipo de microgoteo. Si no hay disponible ninguno de los 2, utilice un Buretrol y baje una
cantidad pequea de lquido al mismo, de forma que no exista la posibilidad de pasar un gran
volumen de estos lquidos al nio.

EJEMPLO:
Recin nacido con un peso de 2.5 Kg.
Se referir con Dextrosa al 10% sin electrolitos a 80 ml/Kg/da

80 ml x 2.5 Kg. = 200 ml en 24 horas.
200 ml / 24 h = 8.3 ml / h.

Los lquidos sern: DAD 10% sin electrolitos pasar 8 ml/hora.

El lactante mayor de 2 meses referido con lquidos intravenosos, deber recibir sino existe
Deshidratacin o choque, Dextrosa al 5% con electrolitos. Los datos referentes a como calcular los
lquidos en el mayor de 2 meses se tratarn en la seccin 3.7 A: Administracin de Lquidos y
medicamentos

Es importante tener en cuenta que algunos nios sern referidos por problemas que no requieren
un acceso venoso, pero en quienes se debe asegurar tambin el aporte adecuado de Energa.
Para prevenir en ellos una posible hipoglucemia, recomiende a la madre que amamante al nio
durante el trayecto, cuando el lactante pueda beber y est alimentado al pecho. Tambin se
puede utilizar otro tipo de leche o agua potable con azcar cuando no se tienen otros elementos
para prevenir la hipoglucemia.

Todo lactante que tolere bien la va oral y no tenga ninguna contraindicacin para la misma,
deber continuar con el pecho o la va oral.

En el caso en que el nio no reciba la va oral o no pueda tragar y sea imposible un acceso venoso,
coloque una sonda nasogstrica, administre 50 ml de leche (leche materna u otro tipo de frmula)
o de agua azucarada. Para preparar el agua azucarada disolver 4 cucharaditas al ras de azcar
(20gr) en una taza con 200 ml de agua potable.

3.6. R: Registro y monitoreo.

Todos los nios con clasificaciones graves deben tener monitorizacin, sta asegura la deteccin
de nuevos problemas o mejora y estabilizacin de los signos encontrados. La monitorizacin no
implica tener costosos aparatos que usualmente no estn disponibles en muchas de nuestras
Instituciones. La mejor monitorizacin es la humana. Los nios con clasificaciones graves deben
tener un control de signos como FC, FR, llenado capilar, signos de dificultad respiratoria o signos
de deshidratacin, presencia y cantidad de diuresis, cada 15 minutos o segn corresponda de
acuerdo al estado clnico, hasta que el nio llegue a su hospital de destino.

Esto quiere decir, que en el camino al hospital, en la ambulancia debe ir personal de salud
acompaando al nio para que monitorice sus signos. Muchas veces el nio viaja en ambulancia
atrs con la madre y el personal de salud acompaante viaja en la parte delantera de la
ambulancia.

3.7. A: Administracin de Lquidos y Medicamentos.

Para el lactante menor de 2 meses (esto incluye el recin nacido) en la seccin de E: Energa, ya se
explic la necesidad de administrar una solucin que aporte un adecuado flujo metablico de
glucosa en esta edad. En cuanto al requerimiento de lquidos, se recomienda la utilizacin de
Dextrosa al 10% sin electrolitos para el recin nacido a 80 ml/kg/da, los cuales pueden
administrarse por catter umbilical (ver reanimacin) o por vena perifrica si es posible. A partir
del segundo da de vida se les debe adicionar a los lquidos cloruro de sodio (10 mililitros por cada
500 ml de solucin), y a partir del tercer da, cloruro de potasio (5 mililitros por cada 500 mililitros
de solucin).

El lactante mayor de 2 meses referido con lquidos intravenosos deber recibir, si no existe
deshidratacin o choque, una solucin de Dextrosa al 5% con electrolitos. El volumen se calcula
del siguiente modo (mtodo de Holliday y Segar, fundamentado en el requerimiento hdrico y
calrico):

Menor de 10 Kg.: 100 ml/Kg/da
10 - 20 Kg.: 1000 ml + (50 ml/Kg. por cada kilo mayor de 10 kilos).
Mayor de 20 Kg.: 1500 ml + (20 ml/Kg. por cada kilo mayor de 20 kilos).

Ejemplo del clculo de lquidos:
Nio de 25 Kg.:

1500 ml + (20 X 5 Kg.) 5 Kg. son los Kg. por encima de 20 para un nio de 25 kg.
1500 ml + 100 = 1600 ml en 24 horas
1600 ml / 24 horas = 66.6 ml/hora

Entonces, la solucin de DAD 5% con electrolitos se pasar de forma intravenosa a 66 ml / hora

A esta solucin siempre debe aadirse electrolitos para aportar los requerimientos. Idealmente,
se debe aportar entre 3 y 5 mEq/Kg/da, de sodio y 2 a 3 mEq/Kg/da, de potasio.

Una forma prctica de ordenar los lquidos venosos es de la siguiente manera, segn la edad del
nio:
Al recin nacido no se le administran electrolitos (el primer da de nacido)
DAD 10% sin electrolitos.
Al segundo da de vida
DAD 10% 500 ml + cloruro de sodio 10 ml
Al tercer da de vida, y hasta los dos meses de vida (menor de dos meses)
DAD 10% 500 ml + cloruro de sodio 10 ml + Cloruro de potasio 5 ml
Al mayor de 2 meses se le puede preparar la siguiente mezcla:
DAD 5% 500 ml + Cloruro de Sodio 15 ml + Cloruro de Potasio 5 ml.

No se debe olvidar, que las preparaciones anteriores se realizan en un volumen de 500 mililitros
para todos los casos, con el fin facilitar el proceso, teniendo en cuenta la disponibilidad de
soluciones dextrosadas previamente preparadas y comercializadas en dicho volumen. El volumen
a infundir siempre va a depender del peso del nio y del clculo del requerimiento hdrico, tal
como se mostr en el ejemplo anterior.

Ya se explic el aporte requerido de lquidos intravenosos en los nios para prevenir hipoglucemia
y estabilizar volemia. Recuerde que es ideal referir con acceso venoso, sin embargo en algunos
casos se puede continuar la va oral dependiendo de la patologa de base.

Tal vez ser necesario administrar uno o ms de los siguientes tratamientos en el consultorio antes
de que el lactante o el nio comiencen la remisin hacia el hospital.

Antibitico parenteral.
Quinina para la malaria grave
Corticoesteroide
Vitamina A
Acetaminofn
Broncodilatador

La revisin de los medicamentos indicados segn problema y las dosis se encuentra ms adelante
en el captulo de tratar. Recuerde siempre este importante paso antes de referir.

No es justo diagnosticar adecuadamente por ejemplo una meningitis en un nio y demorar el
inicio de su tratamiento durante horas hasta que se consigue la atencin y hospitalizacin en el
lugar de referencia. Siempre que se diagnostique una enfermedad, se deber iniciar su
tratamiento tan pronto sea posible.

An se producen perforaciones de crnea por dficit severo de vitamina A mientras el paciente
consigue traslado a otra institucin.

Siempre se debe recordar que el paciente se trata en equipo, un equipo que inicia el manejo en
el primer nivel o en la consulta externa y contina en el nivel de referencia con el nio
hospitalizado. El manejo se inicia ambulatorio y se contina hospitalizado.

4. REFERIR AL NIO

Escriba una nota de referencia para que la madre la presente en el hospital. Dgale que la
entregue al personal de salud en el hospital. Escriba:

El nombre y la edad del nio,
La fecha y la hora de la referencia,
La descripcin de los problemas del nio,
La razn para haberlo referido al hospital (sntomas y signos de clasificacin grave),
El tratamiento que usted le ha administrado, hora y dosis del medicamento
Cualquier otra informacin que el hospital necesite para la atencin del nio, como
tratamiento inicial de la enfermedad o vacunas que se necesitan,
Su nombre y el de su servicio.

Recomiende a la madre que vuelva al servicio de salud durante la semana siguiente a la salida
de su hijo del hospital.

Si usted logra que la madre vuelva a control la semana siguiente a la salida del hospital, le
servir para:

Contrarreferencia.
Ayudar a completar el tratamiento ordenado a la salida del hospital.
Recomendar a la madre medidas preventivas y otros tratamientos que no se realizaron
por la remisin.

EJERCICIO

Lina es una nia de 9 meses. No presenta signos de peligro. Tiene NEUMONA GRAVE y
ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO. Tiene fiebre desde hace 2 das. En la clasificacin se
indic que NO TIENE ANEMIA NI ALTERACIONES EN EL CRECIMIENTO y no tiene ninguna otra
clasificacin. Lina necesita ser referida de urgencia al hospital.

A continuacin se presenta una lista de tratamientos para todas las clasificaciones de Lina.
Indique con una marca el o los tratamientos urgentes que deber recibir antes de referirla al
hospital.

Para NEUMONIA GRAVE:
Administrar oxgeno ___
Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado ___
Tratar la fiebre mayor de 38.5C ___
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de referencia ___

Para ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO:
Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado ___
Tratar al nio/a para prevenir hipoglucemia ___
Tratar la fiebre ___
Tratar las convulsiones si presenta ___
Garantizar adecuada hidratacin ___
Oxigeno si hay disponible ___
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de referencia ___

1. Qu tratamientos realizar a Lina antes de la referencia al hospital?

2. Utilice la norma de referencias: estabilizacin y trasporte REFIERA y describa como
enviar en la ambulancia a Lina?

3. Utilice el espacio a continuacin y escriba la nota de referencia para Lina:

Cuando termine revise sus respuestas con el facilitador


CAPTULO 5

TRATAR AL NIO Y LA NIA DE 0 A 5 AOS


AIEPI

En el captulo anterior aprendi a determinar los tratamientos que necesitan los nios enfermos.
A menudo el tratamiento empieza en el servicio de salud y es necesario que contine en la casa.
En este captulo aprender como administrar cada tratamiento y como ensear a la madre a dar al
nio el tratamiento en casa.


Este captulo describe las siguientes aptitudes y sirve para practicar:
Determinar cuales son los medicamentos de administracin oral apropiados segn
clasificacin y su dosis.
Administrar medicamentos por va oral (como antibiticos, antimalricos, Acetaminofn,
vitamina A, hierro, zinc y Albendazol) y ensear a la madre cmo y cundo debe dar
medicamentos por va oral en la casa.
Tratar las infecciones localizadas (como supuracin del odo y tos) y ensear a la madre
cmo y cundo dar los medicamentos en la casa.
Verificar si la madre ha entendido.
Dar medicamentos que se administran nicamente en la unidad de salud.
Tratar algunas enfermedades en el servicio de salud y volver a clasificar para definir el plan
de manejo a continuar, ambulatorio vs remisin.
Tratar la deshidratacin correspondiente a las distintas clasificaciones e instruir a la madre
sobre los lquidos adicionales que se dan en la casa.
Manejo de lquidos para el tratamiento del nio con dengue y para el desnutrido severo
deshidratado.
Dar indicaciones de acuerdo con los resultados de la evaluacin del Desarrollo y la
bsqueda de maltrato infantil.
Vacunar a los nios segn esquema nacional de vacunacin.

1. USAR BUENAS TCNICAS DE COMUNICACIN

Es importante tener buena comunicacin con la madre o la persona a cargo del nio desde el
comienzo de la consulta. La buena comunicacin ayuda a asegurar que el nio recibir buena
atencin no solo en los servicios de salud, sino al regresar a casa. La madre necesita saber cmo
administrar el tratamiento, as como comprender la importancia del mismo.

Para iniciar el manejo, el primer paso es explicar a la madre en trminos sencillos la enfermedad
de su hijo, el curso de la misma y las complicaciones que esta puede tener, as como los signos
de alarma. Cuando la madre entiende la enfermedad de su hijo, es ms fcil que comprenda el
por qu y el cmo debe ser el tratamiento y los cuidados del nio.

Los pasos para una buena tcnica de comunicacin son los siguientes:

PASOS PARA UNA BUENA TCNICA DE COMUNICACIN
Preguntar y escuchar para determinar cuales son los problemas y qu es lo que la
madre ya est haciendo por el nio.
Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien.
Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa.
Cerciorarse de que la madre ha entendido.

PREGUNTAR y ESCUCHAR para determinar cuales son los problemas y qu es lo que la madre
ya est haciendo por el nio
Escuche atentamente para determinar cuales son los problemas del nio y qu est haciendo
la madre por l. As sabr usted lo que hace bien y qu prcticas necesitan modificarse.

ELOGIAR a la madre por lo que ha hecho bien
Seguramente la madre hace algo provechoso por el nio, por ejemplo, amamantarlo. Elgiela,
asegrese de que el elogio sea verdadero y se haga nicamente por las medidas que de
verdad ayuden al nio.

ACONSEJAR a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa
Limite sus consejos a lo que es pertinente para la madre en ese momento. Use un lenguaje
que la madre entienda. Si es posible, emplee fotografas u objetos reales para ayudar a
explicar. Por ejemplo, muestre la cantidad de lquido en una taza o un recipiente.

Recomiende a la madre que abandone las prcticas perjudiciales a las que pueda haber
recurrido. Al corregir una prctica perjudicial, sea claro, pero tambin tenga cuidado de no
hacer sentir culpable ni incompetente a la madre. Explique por qu es perjudicial esa prctica.

Algunas recomendaciones sern sencillas. Por ejemplo, puede ser que solamente tenga que
decirle a la madre que regrese con el nio a una visita de seguimiento en dos das. En otros
casos sera necesario ensear a la madre cmo hacer una tarea. Para ensearle cmo llevar a
cabo una tarea debe emplear 3 pasos didcticos bsicos:

1. Proporcionar informacin.
2. Demostrar con un ejemplo.
3. Permitir que practique.

1. Proporcionar informacin: Explique a la madre cmo realizar la tarea. Por ejemplo, explquele
cmo:
Preparar la SRO
Aliviar el dolor de garganta.
Utilizar un inhalador
Para informar adecuadamente a las madres puede ser de utilidad:
Dividir la informacin tcnica que es difcil y complicada en informacin breve y sencilla.
Usar la informacin anterior que tienen las madres para exponer los conceptos nuevos.
Relacionar la informacin nueva con la anterior y con la que sigue.
Concentrarse en transmitir una sola informacin importante.
Repetir, usar palabras diferentes, reiterar, enfatizar e insistir en las acciones importantes.

2. Demostrar con un ejemplo: Demuestre cmo realizar la tarea. Por ejemplo, mustrele a la
madre:
Cmo mantener quieto a un nio para aplicarle la pomada oftlmica,
Un sobre de SRO y cmo mezclar la SRO con el volumen correcto de agua
Un remedio inocuo para suavizar la garganta, que ella pueda preparar en la casa.
El inhalador y la cmara para su utilizacin

3. Permitir que practique: Pdale a la madre que practique la tarea mientras usted la observa. Por
ejemplo, deje que la madre:
Aplique la pomada oftlmica al nio en los ojos,
Mezcle la SRO
Realice una inhalacin con la inhalo-cmara
Describa cmo preparar un remedio inocuo para suavizar la garganta.
Puede ser suficiente pedirle a la madre que describa cmo realizar la tarea en la casa.

Permitir que la madre practique es la parte ms importante de ensear una tarea. Si la madre
realiza la tarea mientras usted la observa, usted sabr cunto entendi, qu le resulta difcil y
puede ayudarla a hacerlo mejor. La madre recordar ms fcilmente si prctica, que si escucha
solamente.

Cuando le ensee a la madre:
Use palabras que ella comprenda
Use materiales auxiliares con los que ella est familiarizada, tales como recipiente para
mezclar la SRO
Cuando est practicando, haga comentarios acerca de los que est haciendo; elogie lo que
hace bien o corrjala.
Permtale seguir practicando si lo necesita
Aliente a la madre a hacer preguntas; conteste todas sus preguntas.

CERCIORARSE DE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO
Haga preguntas para determinar qu entiende la madre y qu necesita explicarse ms. No
formule preguntas inductivas (es decir, aquellas que sugieren la respuesta correcta) ni que
puedan responderse con s o con no.

Los siguientes son ejemplos de buenas preguntas de verificacin: "qu alimentos le dar a su
nio?" "Con qu frecuencia se los dar?" Si recibe una respuesta ambigua, haga otra
pregunta de verificacin. Elogie a la madre por entender correctamente o aclare sus dudas,
segn sea necesario.

Despus de ensearle a la madre cmo tratar a su hijo, usted necesita estar seguro de que ella
entiende cmo administrar el tratamiento correctamente. Las preguntas de verificacin
permiten averiguar lo que ha aprendido la madre.

Una aptitud de comunicacin importante es saber cmo formular buenas preguntas de
verificacin. Una pregunta de verificacin se debe formular de tal modo que la madre tenga
que responder ms que "s" o "no". Las buenas preguntas de verificacin requieren que la
persona que responda describa por qu, cmo o cundo dar el tratamiento.

Por la respuesta de la madre sabr si le entendi y si aprendi lo que le ense acerca del
tratamiento. Si ella no puede responder correctamente, d ms informacin o aclare sus
instrucciones. Por ejemplo, usted le ense a la madre cmo administrar un antibitico; si
usted luego le pregunta:
"Sabe cmo darle a su hijo el medicamento?"

La madre probablemente le conteste "s", haya comprendido o no. Puede ser que se sienta
avergonzada de decir que no entendi. Sin embargo, si le hace buenas preguntas de
verificacin, est pidiendo a la madre que le repita las instrucciones que le ha dado. Las
buenas preguntas de verificacin ayudan a comprobar lo que la madre aprendi y que
recordar cmo tratar a su hijo. Son buenas preguntas de verificacin:

"Cundo le va a dar a su hijo el medicamento?"
"Cuntos mililitros le va a dar cada vez?"
"Durante cuntos das le va a dar los comprimidos?"

Las anteriores preguntas verifican la comprensin de la madre. Las "buenas preguntas de
verificacin" requieren que la madre describa cmo tratar a su hijo. Empiezan con una
palabra interrogativa, por ejemplo, por qu, qu, cmo, cundo, cuntos y cunto. Las
"malas preguntas", que se responden con un "s" o un "no" no demuestran cunto sabe la
madre.

Despus de hacer una pregunta, haga una pausa. D a la madre tiempo para pensar y,
despus, responder. No conteste la pregunta por ella. No haga otra pregunta de inmediato.

Se necesita paciencia para hacer preguntas de verificacin. Tal vez la madre sepa la respuesta
pero puede ser que hable lentamente. Quiz ella se sorprenda de que usted realmente
espere que le conteste. Puede tener miedo de dar una respuesta incorrecta. Tal vez sea
tmida para hablar con una figura de autoridad. Espere su respuesta. Anmela.

BUENAS PREGUNTAS DE
VERIFICACIN
PREGUNTAS MALAS
Cmo preparar la SRO?
Cada cunto debe amamantar a
su nio?
En qu lugar del ojo va a aplicar
la pomada?
Cunto lquido ms le va a dar
cada vez que el nio tenga
deposiciones diarreicas?
Por qu es importante que se
lave las manos?
Recuerda cmo mezclar la SRO?
Debe amamantar a su nio?

Le ha puesto la pomada a su
nio antes?
Sabe cmo dar ms lquidos?

Se acordar de lavarse las
manos?

Si la madre responde incorrectamente o dice que no se acuerda, tenga cuidado de no hacerla
sentir incmoda. Ensele nuevamente a administrar el tratamiento. Suministre ms
informacin, ejemplos y oportunidad de practicar para estar seguro de que entiende. Luego
hgale ms preguntas de verificacin.

Habr casos en que la madre entienda pero le diga que no puede hacer lo que se le indica.
Puede tener problemas u objeciones. Los problemas ms comunes son la falta de tiempo o de
recursos para dar el tratamiento. Una madre puede tener objeciones para darle a su hijo
enfermo un medicamento por va oral, en lugar de una inyeccin, o de darle un remedio
casero, en lugar de un medicamento. Ayude a la madre a pensar en posibles soluciones a su
problema y responda a sus objeciones. Por ejemplo:

Si le pregunta: "Qu recipiente va a usar para medir un litro de agua para mezclar la SRO?"
Es posible que la madre le responda que no tiene en casa recipientes de un litro. Pregntele
qu recipientes tiene en casa. Ensele cmo medir un litro de agua en el recipiente que ella
tiene. Mustrele cmo poner una marca en el recipiente para medir un litro, con un
instrumento apropiado, o cmo medir un litro usando varios envases ms pequeos.

EJERCICIO

Es importante analizar la comunicacin escrita en el proceso de atencin del nio. En el espacio
que encuentra a continuacin escriba la formula de un nio llamado Andrs Guerra que requiere
la administracin de Acetaminofn y Amoxicilina, pesa 10 kg.

Su facilitador realizar una revisin, al terminar el ejercicio.
PARA CERCIORARSE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO

Haga preguntas que obliguen a la madre a explicar qu, cmo, cunto, cundo o
por qu. No haga preguntas que se pueden contestar simplemente con un "s" o
un "no".
D a la madre tiempo para pensar y, luego, responder.
Elogie a la madre cuando responda correctamente.
Si ella necesita ayuda, d ms informacin, ejemplos y oportunidad de
practicar.

ENSEAR A LA MADRE A ADMINISTRAR LOS MEDICAMENTOS POR VA ORAL EN LA CASA

Los medicamentos de administracin oral citados en los cuadros TRATAR se incluyen por distintas
razones, en dosis diferentes y de acuerdo con los distintos planes de tratamiento. Hay algunos
pasos que debe seguir siempre que formule un medicamento por va oral:

Determinar cules medicamentos son apropiados y la dosis para la edad o el peso del nio
Explicar a la madre las razones para dar el medicamento al nio
Demostrar cmo medir la dosis: si es comprimido como triturarlo antes de administrarlo, diga
a la madre que agregue unas cuantas gotas de agua y espere un minuto, as se ablandar y
ser ms fcil triturarlo. Si es jarabe debe ensear cmo medir la dosis exacta en mililitros
utilizando una jeringa
Observe a la madre mientras practica ella misma cmo medir una dosis
Pida que le administre la primera dosis y explquele que si vomita en los 30 minutos
posteriores a la administracin del medicamento y si observa este en el vmito debe repetir la
dosis.
Explicar en detalle la formula: Explique a la madre cunto medicamento debe dar a su hijo,
cuntas veces al da debe repetir la dosis, cada cunto y por cuntos das.
Si formula ms de un medicamento la madre debe conocer para que sirve cada uno de ellos,
qu est tratando con cada uno y la dosis, la frecuencia y el nmero de das de cada uno de los
medicamentos.
Cercirese que la madre ha comprendido las explicaciones antes de que se retire del servicio
de salud: hgale preguntas de verificacin como:
o Cunto le va a dar cada vez?
o Cundo se lo va a dar?
o Por cuntos das?
o Cmo va a preparar el comprimido?
o Qu medicamento le va a dar tres veces al da?
Al terminar el tratamiento antibitico, explique a la madre que debe desechar el sobrante, que
nunca debe reutilizar un frasco ya destapado.
Explique a la madre que cada formula est indicada en un momento dado, que no debe volver
a iniciar la misma frmula en otro momento y otra enfermedad

Pero no slo es importante que la madre conozca adecuadamente cmo administrar los
medicamentos, es fundamental, que usted tome conciencia de la formulacin, especialmente de
antibiticos, recuerde antes de formular un antibitico que en muchos establecimientos de salud
hay varios tipos de antibiticos disponibles. Debe aprender a seleccionar el antibitico ms
apropiado para la enfermedad del nio. Si es capaz de beber administre un antibitico por va
oral. Administre el antibitico oral de eleccin. Se ha seleccionado porque es eficaz, fcil de
administrar y de bajo costo.

Algunos nios padecen ms de una enfermedad que debe tratarse con antibiticos. Siempre que
fuera posible, seleccione un antibitico con el que pueda tratar todas las enfermedades. Por
ejemplo, se puede tratar con un antibitico nico a un nio con NEUMONIA Y OTITIS MEDIA
AGUDA.

Para determinar la dosis correcta de antibitico utilice la dosis que se encuentra en los cuadros, la
cual est especificada en miligramos/kilogramo/dosis en miligramos/kilogramo/da segn
corresponda y nmero de dosis requeridas en 24 horas. En pediatra y especialmente en los nios
menores de 5 aos la dosis debe calcularse por kilogramo de peso, sin embargo, si usted tiene
alguna dificultad en los cuadros encontrar una dosis aproximada por grupo de peso y edad.

Cuando formule un antibitico por va oral tenga en cuenta que:
1. Los antibiticos estn indicados para una clasificacin especfica, con unos signos y
sntomas claros, si no cumple todos los criterios para la clasificacin, seguramente su
patologa no es bacteriana y no se beneficiar del tratamiento antibitico. Muchos
pacientes tienen antibiticos formulados sin necesidad, exponindose a efectos
secundarios innecesarios.
2. Las tasas de resistencia a los antibiticos estn fuertemente relacionadas con el uso de
antibiticos en atencin primaria. Esto es un potencial problema de salud pblica muy
importante tanto para nosotros mismos como para futuras generaciones; tenemos que
mantener la eficacia de los antibiticos a travs de una formulacin ms juiciosa.

A continuacin encontrar los tratamientos recomendados en los captulos anteriores de AIEPI, se
encuentran distribuidos por captulos en el mismo orden que se revisaron, comenzando por los
tratamientos del nio mayor de 2 meses y posteriormente los del menor. Algunos temas como el
tratamiento del nio con clasificacin de ENFERMEDAD MUY GRAVE, no se encuentra ya que fue
revisado completamente en el captulo anterior de DETERMINAR EL TRATAMIENTO, cuando se
detallaron las normas de estabilizacin y trasporte REFIERA.

EJERCICIO

En este video usted observara los resultados de una adecuada tcnica de comunicacin, al
ensear cmo usar los medicamentos en casa.

2. TRATAR AL NIO CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR

A continuacin encontrar los tratamientos descritos para cada una de las posibles clasificaciones
del nio con tos o dificultad para respirar. Se describen en orden, iniciando por las que
presentarn la mayora de los nios, que se podrn manejar en el hogar y terminando por las
clasificaciones graves. Las recomendaciones de estabilizacin y trasporte REFIERA para utilizar
en el nio que debe ser remitido a otro servicio de salud, no se describen en este captulo, se
analizaron en el captulo anterior, DETERMINAR EL TRATAMIENTO, al igual que las
recomendaciones sobre cundo volver de inmediato y a control.

2.1. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO TOS O RESFRIADO

Tos y ninguno de los signos
anteriores

TOS O
RESFRIADO
Tratar la fiebre
Aliviar los sntomas como la obstruccin nasal y la tos
con aseo nasal y bebidas endulzadas
Ensear a la madre los signos de alarma para regresar
de inmediato
Si no mejora, consulta de seguimiento 5 das despus
Si hace ms de 21 das que el nio tiene tos, clasifquelo
segn el cuadro de evaluacin y clasificacin del nio
con tuberculosis

El tratamiento del resfriado se basa en unas medidas generales que si se realizan con frecuencia el
nio se sentir mejor:
Aseo nasal con suero fisiolgico y limpieza de las secreciones de la nariz
Ofrecer alimentos en pequeas cantidades y con mayor frecuencia
Ingesta permanente de lquidos
Evitar exceso de abrigo

Medicamentos:
En cuanto al uso de medicamentos, debe administrarse Acetaminofn 12 a 15 mg/kg/dosis
cada 6 horas si el nio tiene fiebre o si se encuentra muy incmodo con dolor.

NO USAR ANTIBIOTICOS

Medicamentos para el resfriado: Existen mltiples combinaciones que generalmente son una
mezcla de descongestionantes, antihistamnicos y antitusgenos, de eficacia no comprobada.
En los sntomas nasales del resfro comn no interviene la histamina sino las quininas, por lo
cual no hay razn para emplear antihistamnico. Los descongestionantes estn
contraindicados en los menores de 6 meses y no ha sido demostrada su efectividad en los
menores de 5 aos y no han probado acortar la duracin de la enfermedad. Los antitusgenos
frenan el reflejo de la tos que es un mecanismo reflejo de defensa, mediante el cual se limpian
las vas areas, por lo cual resulta contraproducente su empleo.

La principal razn para no recomendar su uso, son los efectos secundarios, los cuales son ms
perjudiciales que el verdadero alivio que pueda brindar su administracin. Los
antihistamnicos por su efecto anticolinrgico hacen que las secreciones se sequen, lo cual
dificulta su eliminacin. Los descongestionantes tienen efecto de rebote, sobre todo en los
lactantes, empeorando la congestin nasal una vez que pasa el efecto inicial. Adems causan
hipertensin arterial. Un efecto secundario, adicional al efecto atropnico de los
antihistamnicos, es la irritabilidad o somnolencia que no siempre se relacionan con la dosis.

No estn indicadas las aplicaciones de ungentos mentolados, aceites o mantecas en la nariz
y/o la boca, ni las inhalaciones de hierbas y sustancias.

2.1.1 MEDIDAS PREVENTIVAS PARA PROBLEMAS RESPIRATORIOS: TOS, RESFRIADO,
NEUMONIA, BRONQUIOLITIS Y OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIAS

Evitar contacto con fumadores, no debe existir cigarrillo dentro del hogar donde vive un nio,
es decir, si alguno de los padres o familiares fuma, se debe indicar que fumen fuera del hogar
al aire libre y ojala que no tengan contacto con el nio hasta 2 horas despus de haber
fumado.

Evitar contacto con personas con gripa, si es necesario que ste con personas enfermas, debe
instruirse para que se laven las manos antes de tocar al nio y utilicen tapabocas.

Tapar boca y nariz del nio cuando va a cambiar de temperatura, principalmente en las
maanas y en las noches.

Lavado de manos: Los virus pude sobrevivir en las manos varios minutos, en las superficies
duras no porosas (plstico o acero inoxidable) ms de un da y telas, papeles y pauelos varias
horas. Por esto es necesario intensificar las medidas higinicas habituales en los lugares en los
que conviven varias personas. Se deben lavar las manos de los nios siempre:
Despus de toser
Despus de estornudar
Despus de sonarse o tocarse la nariz o la boca
Antes y despus de cada comida
Despus de entrar al bao o cambiar los paales del beb
Despus de jugar o tocar objetos comunes
Cuando estn visiblemente sucias

Es importante que los nios y los padres aprendan a lavarse las manos, explique que debe:
1. Mojar las manos con agua
2. Aplicar el jabn y frotar las manos limpiando entre los dedos y bajo las uas
3. Enjuagar con abundante agua corriente
4. Secar las manos con toalla de papel desechable (si estn en jardines o guarderas)
5. Cerrar el grifo con la propia toalla de papel desechable
6. Botar el papel desechable en una caneca con bolsa de plstico que se puede desechar
posteriormente.

Higiene respiratoria: Los virus respiratorios se trasmite de persona a persona por medio de
gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Las microgotas pueden quedar en las
manos, por eso hay que evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca.

Hay que ensear a las nias, nios y sus padres que, al toser y estornudar lo hagan de la
siguiente manera:
Colocar un pauelo de papel desechable o papel higinico sobre boca y nariz al toser o
estornudar y posteriormente botarlo a la basura y lavarse las manos.
Cuando no sea posible acceder a papel desechable, se debe hacer sobre la flexura del
codo.

Cuidados del nio enfermo en la casa: El nio debe ser cuidado en la casa, no debe salir ni
estar en contacto con otros nios. Es importante que no asistan a su jardn de ser posible
hasta 24 horas despus de mejorar los sntomas.

Ventilar adecuadamente a diario la casa y la habitacin del nio enfermo y ojal aislar al
nio del resto de los miembros de su familia mnimo 1 metro.

2.2. NEUMONIA

Respiracin rpida

NEUMONA
Tratar la fiebre
Aliviar la tos con bebidas endulzadas
Ensear a la madre signos de alarma para volver de inmediato.
Ensear a la madre medidas preventivas especficas

Dar un antibitico oral apropiado:
La neumona es la causa principal de mortalidad en los nios menores de 5 aos de edad. El
tratamiento requiere usar un antibitico efectivo, en dosis adecuada durante un tiempo
apropiado. La duracin recomendada del tratamiento oscila entre 7 y 14 das, pero esta
recomendacin no est basada en suficientes pruebas cientficas. Las revisiones sistemticas de
OMS y Cochrane indican que un ciclo corto (tres das) del tratamiento con Amoxicilina es tan
efectivo como un tratamiento ms largo (5 das) para la neumona no grave en los nios menores
de 5 aos de edad. Sin embargo, estos trabajos son realizados en otros pases y la opinin de un
grupo de expertos infectlogos pediatras del pas recomienda el tratamiento del nio con
neumona por un tiempo ideal de 5 das.

Para los nios con NEUMONIA, AIEPI recomienda Amoxicilina oral 90 mg/kg/da en 3 dosis diarias.
Sin embargo la dosis frecuente tiene problemas en el cumplimiento, por lo que se iniciaron
estudios para evaluar la farmacocintica y los niveles cuando se administra cada 8 horas
comparada con dosis cada 12 horas; los estudios han mostrado que la administracin de la
Amoxicilina en dosis cada 12 horas es una alternativa factible en lugar de cada 8 horas.
Actualmente la dosis cada 12 horas es recomendada por la Academia Americana de Pediatra
basados en estudios diferentes que soportan la misma recomendacin.

Ya no se recomiendan dosis bajas de 50 mg/kg/da de Amoxicilina, porque en Colombia tenemos
una resistencia baja a media del 53% y una resistencia real del 32% lo que obliga a administracin
siempre de dosis altas.

En resumen, el tratamiento ideal del nio con NEUMONIA es AMOXICILINA 90 mg/kg/da en 2
dosis diarias durante 5 das y ojala con la presentacin de mayor concentracin que se encuentre
disponible en el mercado.

NEUMONIA

PESO
AMOXICILINA 90 mg/kg/da
Suspensin

FRECUENCIA
Y DURACIN
250mg/5ml 500mg/5ml 700 750mg/5ml
4 a 6 kg 5 ml 2,5 ml 1,5 ml
CADA 12
HORAS

DURANTE 5
DAS
7 a 9 kg 7 ml 3,5 ml 2,5 ml
10 a 12 kg 10 ml 5 ml 3,5 ml
13 a 15 kg 12,5 ml 6,5 ml 4,5 ml
16 a 18 kg 14,5 ml 7,5 ml 5 ml
19 a 21 kg 18 ml 9 ml 6 ml

Aliviar la tos con bebidas dulces
Los mejores remedios para suavizar la garganta y aliviar la tos son aquellos que contienen dulce
como las mezclas con miel o jalea o panela, con leche, jugo de limn o de naranja; la razn para
esto es que el dulce al pasar por la garganta la suaviza, calmando as el reflejo de la tos y
disminuyendo la sensacin de carraspeo y resequedad. La miel mal procesada puede causar
botulismo. Su uso se recomienda en mayores de 1 aos de edad.

Los nios alimentados slo con leche materna, no deben recibir otros alimentos, ofrezca la leche
materna ms frecuentemente. As mismo aumente la ingesta de lquidos, es posible que el nio
tosa mucho ms si tiene la garganta seca.

2.3. BRONQUIOLITIS

Primer episodio de sibilancias en un nio
menor de 2 aos con cuadro gripal 2 a 3 das
antes Y
No tiene tiraje subcostal
No tiene respiracin rpida
Saturacin de 02 92% ( 90 si vive a una
Mayor de 3 meses de edad
Sin antecedente de prematuridad
Sin apneas

BRONQUIOLITIS
Aseo nasal con suero fisiolgico cada 3 a 4 horas
Aumentar ingesta de lquidos y leche materna

Las guas de manejo recomiendan en consenso la irrigacin con suero salino de las fosas nasales
para tratar los cuadros virales respiratorios que producen obstruccin nasal. La irrigacin salina
nasal es segura y sin eventos adversos importantes.

Se desconoce el mecanismo exacto de accin de la irrigacin nasal con solucin salina, quiz
mejore la funcin de la mucosa nasal a travs de algunos efectos fisiolgicos como la limpieza
directa de las secreciones, el retiro de mediadores de inflamacin y la mejora de la funcin
mucociliar.

Es fundamental mantener limpia la va area del nio con bronquiolitis, lo que le permitir sentirse
mejor y respirar y comer mejor. Puede realizarse la higiene con solucin salina aplicada con un
atomizador en cada fosa nasal o realizando lavado con aplicacin a presin con jeringa, ambos
mtodos son tiles dependiendo de la obstruccin del paciente. Debe repetirse la higiene nasal
cada 3 a 4 horas segn sea necesario.

Debe mantenerse adecuada hidratacin del nio con bronquiolitis por lo que se aumenta el aporte
de lquidos por va oral, si es alimentado nicamente con leche materna diga a la madre que
ofrezca el seno con mayor frecuencia y por ms tiempo, si ya es mayor de 6 meses y recibe otros
lquidos, aumente su ingesta.

Los padres deben entender que la bronquiolitis no tiene un medicamento adecuado para su
manejo y lo ms importante en el hogar es que los padres deben estar pendientes de los signos de
alarma para consultar de inmediato, ya que es una enfermedad que evoluciona en el trascurso de
los das, requiriendo en un porcentaje alto hospitalizacin.

2.4. TRATAR EL PRIMER EPISODIO DE SIBILANCIA

Sibilancias primer episodio y no cumple
criterios para clasificarse como bronquiolitis

SIBILANCIA
Tratar con un broncodilatador de accin rpida
Volver a clasificar una hora despus de terminado
el ciclo segn el cuadro de clasificacin para el
nio con SIBILANCIA PRIMER EPISODIO

Use un broncodilatador de accin rpida en forma inhalada para tratar al nio con sibilancia, el
broncodilatador recomendado es el Salbutamol. Es ideal la administracin inhalada, pero si en su
servicio no dispone de inhaladores y cmaras espaciadoras puede utilizarlo en nebulizacin.
Independiente del mtodo utilizado (inhalado vs. nebulizado) deben administrarse 2 ciclos de 3
dosis de broncodilatador y evaluar al final de cada ciclo para decidir si ha empeorado y debe
referirse, ha mejorado y se enva al hogar o todava requiere continuar el tratamiento.

Antes de iniciar las inhalaciones o las nebulizaciones debe conocer el mtodo:
Si va a utilizar inhalador: Lo primero que debe observar es si el inhalador tiene medicamento,
para esto coloque el tubo metlico del inhalador en un recipiente con agua y observe si flota o
toca el fondo, compare con el siguiente diagrama y decida cuanto medicamento tiene.

En este grupo de edad los inhaladores siempre deben utilizarse con una cmara espaciadora o
inhalo-cmara, estas facilitan la administracin de los inhaladores, mejoran su eficacia y
eliminan o disminuyen los efectos secundarios a la impactacin de las partculas ms grandes
liberadas en la faringe posterior y sus posibles complicaciones como la irritacin local.

Las inhalo-cmaras cumplen la funcin de separar el inhalador de la boca unos 20 cm, evitar el
choque directo de las partculas contra la pared posterior de la orofaringe, retener las
partculas grandes y mantener en suspensin las ms pequeas, permitiendo que slo las
partculas que van a ser llevadas mediante la inspiracin a la trquea y bronquios alcancen la
boca. Las partculas, en su trayecto desde la salida del inhalador hasta llegar a depositarse en
la trquea y los bronquios disminuyen de tamao por evaporacin, y esta accin se ve
facilitada por las inhalo-cmaras al aumentar el tiempo de trnsito de las partculas, as que
una parte de las grandes podr llegar a las vas areas perifricas habiendo disminuido de
tamao.

Son muchas las inhalo-cmaras que se consiguen comercialmente, si usted no dispone de
estas puede crear una "casera" una utilizando una botella de un mnimo de 500 ml de
volumen.

Como hacer la inhalacin con cmara espaciadora con mscara para nios de 0 a 3 aos:

1. Agitar el inhalador y encajarlo en la cmara.
2. Cargar al nio en brazos en posicin de dar bibern, si no copera sujetar los
brazos.
3. Acoplar la mascarilla en la cara del nio cubriendo nariz y boca.
4. Pulsar una sola dosis de frmaco.
5. Dejar que respire normalmente al menos 5 veces (30 segundos en el lactante).
El nmero mnimo de inhalaciones se puede obtener por frmula, pero de forma
estndar debe respirar entre 5 y 10 veces:
N de inhalaciones = vol. Cmara (cc) / peso kg. X 10 cc.
EJ.: N de inhalaciones = vol. Cmara (500 cc) / peso (10 kg). X 10 cc.
5 inhalaciones = 500 cc / 100
6. Si hay que repetir la dosis espera 1 a 2 minutos
7. Al terminar retirar el inhalador y taparlo
8. Enjuagar la boca con agua y la zona de contacto de la mascarilla.

Modo de empleo de la cmara espaciadora con boquilla para nios de 4 a 7 aos:

1. El nio debe estar sentado o semisentado para permitir la mxima expansin
torcica.
2. Agitar el inhalador enrgicamente y acoplarlo en el orificio de la cmara.
3. Espirar el aire de los pulmones normales o de forma lenta y profunda, segn la
edad.
4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor.
5. Pulsar una dosis del frmaco.
6. Inspirar y espirar despacio, para que el nio lo haga al ritmo nuestro, observando
la vlvula, cinco inhalaciones (Vol. Cmara / peso kg. X 10 cc.)
7. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un
minuto.
8. Retirar el inhalador y taparlo.
9. Enjuagar la boca con agua.

Modo de empleo de la cmara espaciadora con boquilla para nios mayores de 6 aos:

1. El nio debe estar sentado o semisentado para permitir la mxima expansin
torcica.
2. Agitar el inhalador enrgicamente y acoplarlo en el orificio de la cmara.
3. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, segn la
edad.
4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor.
5. Pulsar una dosis del frmaco.
6. Inspiracin lenta y profunda 5 segundos
7. Mantener el aire en los pulmones 5 a 10 segundos. Expulsarlo por la nariz.
8. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a 1
minuto.
9. Retirar el inhalador y taparlo.
10. Enjuagar la boca con agua.
Es importante lavar 1 vez por semana las inhalo-cmaras o botellas con agua con detergente y
enjuagar con agua tibia para evitar la permanencia prolongada del medicamento en las
paredes de la cmara que puede producir mal olor y sabor. Adems para evitar la esttica
debe lavar la cmara con el detergente previo al uso o prepararla con 10 a 12 puff o disparos
del inhalador.

Salbutamol nebulizado: 0.5ml (10 gotas) ms 4 ml de solucin salina normal para el nio
menor de 10 kg y 1ml (20 gotas) ms 4 ml de solucin salina normal para el nio de 10 kg o
mayor, colocar el nebulizador con un flujo de aire u oxgeno de 6-8 L/min, dejar nebulizando
durante 10 minutos, moviendo el nebulizador con frecuencia. Recuerde que al colocar el
nebulizador debe utilizarse una mscara que sea del tamao adecuado del nio, cubriendo
nariz y boca. Durante el tiempo de la nebulizacin debe estar la mscara acoplada a la cara del
nio, ya que se nebuliza el nio y no el medio ambiente y debe verificar siempre que el equipo
est funcionando.

Recuerde que si refiere al nio por otras razones (muestra signos de peligro en general o tiene
otra enfermedad para referir urgentemente) administre una sola dosis de un broncodilatador
de accin rpida inhalado antes de referir. Un nio con tiraje puede tener una neumona
grave, pero si tiene sibilancia el tiraje puede deberse a sta, por lo tanto, trate la sibilancia y si
no mejora posterior a dos ciclos y persisten signos de dificultad respiratoria, como tiraje o
respiracin rpida, refiera al nio.

TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO SIBILANCIA
El nio clasificado como SIBILANCIA, es un nio que no tiene criterios para clasificarse como
bronquiolitis o por edad o por el inicio del cuadro clnico, tampoco tiene episodios previos de
sibilancias, no es un cuadro recurrente, por lo cual, el tratamiento en el momento se limita al uso
de broncodilatador. El nio puede tener sibilancias asociadas a un proceso viral, podra ser
tambin el primer episodio de asma, sin embargo, hasta que los episodios no sean recurrentes no
se puede hablar de asma, por esta razn, no hay indicacin clara de corticoesteroides.

El manejo ideal del nio con sibilancias es el Salbutamol y es mejor utilizarlo inhalado, inicie el
manejo como sigue:

Primer ciclo:
Administre el broncodilatador de accin rpida (Salbutamol) por inhalacin 3-5 puff cada 20
minutos, evaluar luego de cada dosis.

Al evaluar al nio con sibilancia, confirme si respira mejor, la frecuencia respiratoria ha bajado,
se siente o se observa mejor. Si luego de la evaluacin el nio est mejor, indique tratamiento
para el hogar con Salbutamol inhalado cada 2 a 3 horas hasta que el nio se encuentre mejor,
aumentar el intervalo segn la respuesta hasta suspenderlo, alrededor de 7 a 10 das despus.
Cite a control en 2 das.

Si no dispone en su servicio de inhaladores administre un ciclo de 3 nebulizaciones de
Salbutamol, nebulice durante 10 minutos, deje descansar 10 minutos e inicie la siguiente de
forma que complete 3 nebulizaciones en un intervalo de 1 hora.
Segundo ciclo:
Si el nio no ha mejorado, repita el ciclo por segunda vez, 3 inhalaciones o nebulizaciones con
un broncodilatador de accin rpida, cada 20 minutos; evaluar despus de cada dosis.

Al evaluar al nio con un segundo ciclo, si mejora, contine con las indicaciones del nio que
mejora explicada en el primer ciclo, si no mejora, refiralo para tratamiento en un hospital.

Referir al hospital segn las normas de
Oxgeno si hay disponible
Contine administrando Salbutamol c/1 2 h.

SIBILANCIA PRIMER
EPISODIO
NO MEJORA
FR elevada
Tiraje subcostal
Saturacin de 02 <92% ( <90 si vive
a una altura mayor 2.500 msnm)
MEJORA
FR normal
Ausencia de tiraje
Saturacin de 0292% ( 90% si vive
a una altura mayor 2.500 msnm)
MEJORA
FR normal
Ausencia de tiraje
Saturacin de 0292% (
90% si vive a una altura
mayor 2.500 msnm)

NO MEJORA
FR elevada
Tiraje subcostal
Saturacin de 02 <92% (
<90% si vive a una altura
mayor 2.500 msnm)

Salida a la casa
Salbutamol inhalado cada 3
horas hasta mejora de la tos
Ensear a la madre signos de
alarma para regresar de
inmediato
Consulta de seguimiento 2 das
despus.
Explique a los padres posible
evolucin de la enfermedad
1 CICLO DE SALBUTAMOL
2 CICLO DE SALBUTAMOL

2.5. TRATAR AL NIO CON SIBILANCIA RECURRENTE

Sibilancias Y
Antecedente de episodio previo de
sibilancias
SIBILANCIA
RECURRENTE
Clasificar la severidad de la crisis de
sibilancia recurrente o la crisis de Asma e
iniciar el tratamiento segn esta
clasificacin

El nio con sibilancias recurrentes debe ser clasificado y tratado de una forma diferente al nio
con un primer episodio de sibilancias. Este nio puede ser asmtico. Algunos datos son
importantes para dejar consignados en la historia del nio con crisis de asma o crisis de SIBILANCIA
RECURRENTE:

Factor desencadenante del episodio actual
Si hay diagnstico previo de asma
Tiempo de evolucin
Manejo recibido ambulatoriamente
Cada cuanto presenta crisis
Si responde adecuadamente a los tratamientos ordenados
Si hay antecedente de hospitalizaciones previas y si alguna ha requerido ingreso a Unidad
de Cuidados Intensivos.
Si recibe manejo a largo plazo

Se debe considerar asma si se encuentra alguno de los siguientes signos o sntomas:
Frecuentes episodios de sibilancias o silbidos, ms de una vez al mes.
Sibilancias o tos inducidas por la actividad
Tos, principalmente en las noches o en periodos en que el paciente no tenga una infeccin
viral.
Ausencia de variaciones estacionarias en las sibilancias
Sintomatologa frecuente despus de los 3 aos.
Cuando los sntomas ocurren o empeoran en la presencia de: alergenos, ejercicio, plenes,
infecciones respiratorias (principalmente virales), emociones fuertes, contacto con
fumador.
Si el nio cada vez que se resfra se le va al pecho el resfro o los sntomas no mejoran en
los 10 das siguientes.
Cuando se utiliza terapia antiasmtica, la sintomatologa mejora

Para poder clasificar la severidad de la crisis de sibilancia se tendrn en cuenta:
1. Los antecedentes del nio, que implican factores de riesgo para la crisis actual.
2. El ndice pulmonar, que cuantifica clnicamente el grado de obstruccin de la va area
3. La saturacin de oxgeno si est disponible
4. Presencia de signos de peligro al examen fsico.

Antecedentes patolgicos:
Los antecedentes previos del nio son importantes para tener en cuenta, todo nio asmtico con
alguno de los siguientes antecedentes presentes debe ser hospitalizado para su manejo, ya que el
riesgo de complicaciones y la posibilidad de no responder en forma adecuada es muy alto.

Presencia de enfermedad pulmonar crnica: Displasia broncopulmonar, fibrosis qustica.
Peso menor de 2.000 gr al nacer en el menor de 6 meses de edad
Enfermedad general: desnutricin, cardiopata congnita, inmunodeficiencia.
Antecedente de hospitalizacin previa por asma en Unidad de Cuidado Intensivo

ndice pulmonar:
Es importante poder graduar la severidad de la crisis asmtica, la medicin de la severidad de la
crisis aguda es una importante gua para el tratamiento y para evaluar la respuesta al tratamiento.
Existen muchos sistemas de graduacin de la severidad del asma, que estiman el grado de
obstruccin de la va area en nios, especialmente en los menores de 5 aos, en quienes no se
puede realizar mediciones de PEF (Flujo Espiratorio Pico).

Smith and Struck desarrollaron un puntaje pulmonar para ser usado en nios menores de 6 aos y
para nios con importante dificultad respiratoria; el cual est recomendado en las nuevas guas de
la Sociedad de Neumologa Peditrica Colombiana.

NDICE PULMONAR

PUNTAJE
FRECUENCIA RESPIRATORIA
SIBILANCIAS

USO DE MUSCULOS
ACCESORIOS
<6 AOS 6 AOS
0 <30 <20 No No aparecen
1 31 45 21 35 Sibilancias de fin de
espiracin forzada audibles
con fonendoscopio
Uso de msculos intercostales
bajos
2 46 60 36 50 Audibles con fonendoscopio
en toda la espiracin
Actividad incrementada
Uso de msculos intercostales y
subcostales
3 >60 > 50 Sibilancias inspiratorias y
espiratorias o silencio
respiratorio
Actividad mxima
Presencia de tirajes
intercostales bajos, subcostales,
supraclaviculares y aleteo nasal

Saturacin de oxgeno:
Cuando usted dispone de saturacin de oxgeno puede usarse tambin para predecir la necesidad
de admisin al hospital. Geelhoed y colaboradores encontraron que nios que se encontraban
con saturacin menor de 91% al nivel del mar (o 90% a alturas mayores) necesitan de
hospitalizacin, con una sensibilidad de 100% y especificidad del 84%. Pero por otro lado, fue
necesaria una saturacin mayor de 96% al nivel del mar, para predecir una exitosa salida del
servicio de urgencias. Lo que significa que cuando el nio con crisis de asma tiene una saturacin
normal, no reingresa; pero aquellos con saturaciones entre 92 y 95% al nivel del mar, tienen
posibilidad de reingresar a urgencias.

Signos de peligro:
Al comienzo de la evaluacin usted investig la presencia de signos de peligro (no puede beber,
vomita todo, letrgico o inconsciente o convulsiones), si presenta alguno de los signos de peligro,
implica como en cualquier otra enfermedad, gravedad.

Teniendo en cuenta los antecedentes del paciente, el puntaje de severidad, la saturacin de
oxgeno cuando est disponible y cualquier otro signo de peligro, se debe clasificar la severidad de
la crisis de sibilancia. Hay 3 posibles clasificaciones iniciales:

CRISIS SEVERA DE SIBILANCIA
CRISIS MODERADA DE SIBILANCIA
CRISIS LEVE DE SIBILANCIA

Presencia de algn signo de
peligro
ndice pulmonar >6
Saturacin de 02 <92% ( <90% si
vive a una altura mayor a 2.500
msnm)
Presencia de factores de riesgo

CRISIS DE
SIBILANCIA
SEVERA
Administrar oxgeno
Administrar un beta 2 agonista inhalado o nebulizado
Dar la primera dosis de un Corticoesteroide
Referir urgentemente al hospital siguiendo las normas de estabilizacin
y transporte REFIERA
ndice pulmonar entre 3 y 6
Saturacin de 02 entre 92 94%
( entre 90-92% si vive a una
altura mayor a 2.500 msnm)
CRISIS DE
SIBILANCIA
MODERADA
Administrar oxgeno mientras se maneja la crisis si es posible
Administrar en beta 2 agonista inhalado cada 20 minutos
por 3 veces
Dar primera dosis de un Corticoesteroide oral
Volver a evaluar despus de una hora de tratamiento
Saturacin de 02 94% ( 92% si
vive a una altura mayor a 2.500
msnm)
ndice pulmonar <2

CRISIS DE
SIBILANCIA
LEVE
Tratamiento en la casa
Administrar un beta 2 agonistainhalado 3-5 puff cada 20
minutos y continuar cada 2-3 horas hasta mejora de la tos, 5 10 das
Administrar un ciclo corto de Corticoesteroide oral 3 a 5 das
Ensear a la madre como tratar la crisis de asma
Ensear a la madre medidas preventivas especficas
Consulta de control en 2 das

El nio clasificado como CRISIS DE SIBILANCIA MODERADA requiere una nueva valoracin a la hora
de tratamiento, para evaluar la respuesta al mismo, realizar nuevamente ndice pulmonar, medir
saturacin de oxgeno (si hay disponible) y volver a clasificar. Si empeor trate como CRISIS DE
SIBILANCIA SEVERA y refiera al hospital. Si an tiene signos para estar clasificado como CRISIS DE
SIBILANCIA MODERADA, repita el tratamiento por una hora ms. Si mejor y puede clasificarse
como CRISIS DE SIBILANCIA LEVE, envelo a la casa con las recomendaciones y el tratamiento
descrito.

Si estaba clasificado como CRISIS DE SIBILANCIA MODERADA y requiri una hora ms de manejo,
vuelva a clasificar, tiene solo 2 opciones de manejo:

Mejor y se clasifica como CRISIS DE SIBILANCIA LEVE: trtelo en casa
No mejora, persiste el ndice pulmonar 3 o saturacin de oxigeno <92% ( <90% si vive a una
altura mayor a 2.500 msnm) o aparecen signos de peligro, refiera para tratamiento en el
Hospital, siga las normas de estabilizacin y transporte REFIERA. El grfico de la pgina
siguiente esquematiza el manejo.

CORTICOESTEROIDES:

Los corticoesteroides estn recomendados precozmente (durante la primera hora) en el manejo
de la crisis de asma puesto que reduce el riesgo de hospitalizacin. La nica excepcin podra ser
el paciente que tiene una crisis leve y no ha utilizado en forma adecuada broncodilatadores. Se
prefiere la administracin oral a la intravenosa, pues la eficacia es similar, la nica excepcin son
aquellos pacientes que por su gravedad tiene contraindicada la va oral (emesis, dificultad
respiratoria, etc.). Prednisona 1 2 mg/kg/da (una sola dosis matutina preferiblemente) por 3 a 5
das. En los nios pequeos (donde no se dispone de presentacin en jarabe) las pastillas deben
triturarse y mezclarse con algn alimento agradable tipo arequipe por su mal sabor. Cuando se
requiere la utilizacin parenteral la Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis cada 6 8 horas y pasar a
va oral tan pronto como sea posible.

CORTICOESTEROIDE PARA LA CRISISDE ASMA

PESO

PREDNISOLONA

METILPREDNISOLONA
1 mg/kg/dosis nica
por 3 a 5 das
Tableta de 5 mg
1 mg/kg/dosis IV
Cada 6 horas hasta tolerancia oral
Ampolla de 40 mg y 500 mg
4 - 6 Kg. 1 tableta 5 mg
7 - 9 Kg. 1 1/2 tableta 8 mg
10 - 12 Kg. 2 tabletas 11 mg
16 - 18 Kg. 3 1/2 tabletas 17 mg

NOTA: Una vez resuelta la crisis de asma y con plan de manejo para continuar en casa, utilice el
mdulo de ASMA para definir el manejo a largo plazo necesario para tratar el asma y evitar
nuevas agudizaciones.

EVALUACION DEL NIO CON SIBILANCIAS RECURENTES

VALORACIN DE SEVERIDAD
LEVE
-ndice Pulmonar <2
-SaO2 94% ( 92 si vive a una

MODERADA
-ndice Pulmonar 3 6
-SaO2 entre 92 y 94%( entre 90 y
92% si vive a una altura mayor a
2.500 msnm)
Administrar oxgeno mientras se
maneja la crisis si es posible
Salbutamol (IDM) 3-5 puff c/10-20
min x 3
Nebulizacin Salbutamol 2.5 - 5 mg
por 10 min. en tres oportunidades
(Opcional si no existe respuesta a
IDM)
Prednisolona oral si tolerancia a la
va oral (igual que en leve)
Metilprednisolona 1-2 mg/kg IV si
no tolera VO
SaO2 92-94% ( 90-92% si
vive a una altura mayor a
2.500 msnm)
ndice pulmonar 3-6

SEVERA
-ndice Pulmonar >6
-SaO2 <92% ( <90% si vive a una
-Presencia de algn signo de peligro
-Presencia de un factor de riesgo

Oxgeno para llevar SaO2 >94%
Puede requerir ventury o mscara
de no reinhalacin
va venosa hidratar adecuadamente
Salbutamol si es posible en
nebulizacin que puede llegar a
requerir continua
Metilprednisolona 1-2 mg/kg IV o
Prednisolona si tolera va oral
TRATAR EN EL DOMICILIO
Ensear cmo hacer las
inhalaciones con la cmara
Beta 2 agonista cada 2-3
horas hasta mejora de la tos
Prednisolona 1 mg/kg/da por
3 a 5 das
Ensear manejo de la crisis
en casa
especficas
Ensear signos de alarma
para regresar de inmediato
Control en 2 das
SaO2 <92% ( <90% si
vive a una altura mayor
a 2.500 msnm)
ndice pulmonar >3

Referir urgentemente siguiendo las
normas de estabilizacin y
transporte Refiera.

Salbutamol IDM
(100mcg/puff) 3-5 puff c/10-
20 min. X 3 veces.
Prednisolona 1-2 mg/kg
SaO2 94% ( 92% si
a 2.500 msnm)
ndice pulmonar <2
Repetir esquema de Salbutamol
inhalado o nebulizado 1 hora
ms, recuerde colocar oxgeno
si es posible mientras maneja la
crisis

Reevaluar
en 1h.
Reevaluar
en 1h.
SaO2 <92% ( <90% si
a 2.500 msnm)
ndice pulmonar >3

2.6. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO CRUP

Antes de iniciar el tratamiento de un nio con estridor, recuerde que debe descartar la posibilidad
de cuerpo extrao. La historia clnica es la mejor gua para esto, si existe un cuadro de obstruccin
sbita de la va area superior con historia de atragantamiento o atoro, no moleste al nio con
ms valoraciones, mantngalo en la posicin que para l es ms cmoda y le permite respirar
mejor, no intente observar la garganta y no lo cambie de posicin, remita cuanto antes.

Si considera que se trata de una laringotraqueitis, clasifique la severidad de la obstruccin de la va
area superior y trate segn el cuadro. La razn de utilizar una escala de clasificacin de severidad
es tener una puntuacin que evidencie objetivamente la mejora clnica.

El sistema de puntuacin utilizado fue el propuesto por Westley, para graduar la severidad del
croup, dicho sistema consiste en:

SNTOMAS SCORE PUNTUACIN
ACUMULADA TOTAL
Estridor No 0
2
Cuando est agitado 1
En reposo 2
Retraccin (Tiraje) No 0

5
Leve 1
Moderada 2
Severa 3
Entrada de aire Normal 0
7
Disminuida 1
Marcadamente disminuida 2
Cianosis respirando aire
ambiente
No 0
12
Con agitacin 4
En reposo 5
Nivel de conciencia Normal 0
17
Desorientado 5

Manejo del paciente segn la escala y la respuesta al tratamiento, al reclasificar si puntaje:
Leve: Puntuacin menor o igual a 4
Moderado: Puntuacin 5 8
Grave: Puntuacin 9 o ms

Signos de hipoxemia:
Cambio en el estado mental, como gran fatiga o intranquilidad notoria.
Estridor agudo

CRUP
Clasificar la severidad del CROUP y tratar de
acuerdo a la severidad de la obstruccin.
Palidez intensa y/o cianosis.
Disminucin de las retracciones supra e intercostales, no asociada a mejora clnica.
Disminucin del estridor y murmullo vesicular a la auscultacin.

Sntomas y signos de falla respiratoria inminente:
Incapacidad de llorar o hablar.
Compromiso de conciencia profundo: letargo, coma.
Ausencia de entrada de aire.
Movimiento paradjico del trax.
Cianosis central, palidez, signos de hipoperfusin.
El grfico ms adelante resume la gua de manejo del nio con estridor agudo CRUP.

DEXAMETASONA: Es la terapia estndar en el tratamiento del crup viral. Lo anterior se sustenta
en ms de 20 trabajos y 2 meta-anlisis. Los corticoides disminuyen el nmero y duracin de
intubaciones, necesidad de reintubacin, incidencia de hospitalizacin y reingresos al servicio de
urgencias. El corticoide ms recomendado es la Dexametasona en dosis nica de 0,6 mg/kg
(mximo 10 mg), pero hay estudios que han demostrado similar utilidad con dosis ms bajas (0,15
0,3 mg/kg) sin embargo la dosis bajas solo debera utilizarse en los crup leves. La Dexametasona
mantiene niveles durante 36 72 horas, pero en pacientes graves pueden ser necesarias dosis
repetidas cada 12 horas.

DEXAMETASONA
PESO 0,6 mg/kg/dosis nica
4 6 kg 3 mg
7 9 kg 5 mg
10 12 kg 7 mg
13 15 kg 8 mg
16 18 kg 10 mg
19 21 kg 12 mg

ADRENALINA: Ha demostrado su utilizad en disminuir el estridor y dificultad respiratoria en
laringotraqueitis viral a los 10 minutos de nebulizado y su efecto desaparece luego de 2 horas. La
adrenalina comn ha demostrado ser tan efectiva como la forma racmica si se utilizan dosis
equivalentes. A su vez la frecuencia de efectos adversos no es distinta. No se puede utilizar por
horario sino que debe utilizarse segn respuesta clnica. Se deben monitorizar los posibles efectos
adversos cuando se utiliza a repeticin. Debe nebulizarse por un mximo de 10 minutos con 5
litros/minuto de flujo de aire u oxgeno, para favorecer el depsito de las partculas en la laringe.
No existe evidencia de dosis mxima.

Adrenalina racmica 2,25% = 22,5 mg de L + D adrenalina/ml = 11,25 mg L-adrenalina/ml.
Adrenalina comn (1/1000) = 1 mg L-adrenalina/ml.

La dosis recomendada de epinefrina racmica para menores de 4 aos en crup es de 0,03 a 0,05
ml/kg/dosis hasta un mximo de 0,5 ml/dosis diluida en 3 ml de SSN. Para mayores de 4 aos
nebulizar 0,5 ml. Adrenalina comn 0,5 ml/kg de solucin 1:1000 diluido en 3 ml de SSN, mxima
dosis 2,5 ml/dosis.

LEVE (puntaje 04)
Sin estridor en reposo
FR normal
Sin retraccin
SaO2 normal
Nivel conciencia normal
MODERADO (puntaje 5 8)
Estridor en reposo
FR normal o aumentada
Retraccin leve
Entrada de aire disminuida pero audible
Sa0292% ( 90% si vive a una altura
mayor a 2.500 msnm)
Nivel de conciencia normal

Dexametasona 0,6mg/kg IM
Explicar a los padres curso
de la enfermedad
Signos de alarma para
consultar de inmediato
Mejora, puntaje 4: sin estridor en
reposo, FR normal, sin retraccin,
Sa02 normal y conciencia normal:
Explique a los padres el curso de la
enfermedad y signos de alarma para
consultar de inmediato
Enviar al domicilio
Dexametasona 0,6 mg/kg IM
Nebulizacin con adrenalina
Minimizar situaciones que causen
angustia al nio
Observe si hay mejora por 2 a 4 h.
Si no hay mejora,
puntaje >4 despus de 4
horas: Hospitalizacin.
Minimice las situaciones que causan
angustia al nio, como separacin de
los padres o exmenes innecesarios.
Oxgeno si hay cianosis
Dexametasona 0,6 mg/kg IM
Nebulizacin con adrenalina
Buena respuesta, puntaje
4, observe por 4 horas
Sntomas leves, puntaje 4: Tos bitonal, no
reaparece el estridor en reposo ni el tiraje,
explique a los padres el curso de la enfermedad y
los signos de alarma para consultar de inmediato
Pobre respuesta, puntaje >4,
repita nebulizacin con
adrenalina.
Si persiste puntaje >4
hospitalizar, puede requerir UCI
Reaparece la dificultad respiratoria, puntaje
>4, hospitalizacin.
SEVERO (puntaje 9)
FR aumentada
Retraccin severa
SaO2 <92% ( <90% si vive a una
Entrada de aire muy disminuida
Nivel de conciencia alterado
ESTRIDOR AGUDO - CRUP
Dejar al nio en posicin cmoda con sus padres
No colocar baja lenguas.
No tomar muestra de sangre
No tomar radiografa de trax.
DESCARTAR SIEMPRE CUERPO EXTRAO
EVALUAR LA SEVERIDAD
2.7. BRONQUIOLITIS GRAVE

2 aos, con cuadro gripal 2 a 3 das antes Y uno de
los siguientes:
Tiraje subcostal
Respiracin rpida
Saturacin de oxgeno <92% (o <90% si vive en
una altura superior a 2500 msnm)
Edad menor de 6 meses y antecedente de
prematuridad
Apneas

BRONQUIOLITIS
GRAVE
Administrar oxgeno
Si tolera la va oral aumentar ingesta de
lquidos y leche materna.
Referir URGENTEMENTE al hospital segn
las normas de estabilizacin y transporte
REFIERA

El nio clasificado como BRONQUIOLITIS GRAVE debe ser referido a un servicio de salud con
posibilidad de hospitalizacin; son de especial cuidado los lactantes menores, ya que tienen un
riesgo mayor de apneas y complicacin. Como se describe en la introduccin de gran parte de las
revisiones actuales, es una enfermedad muy comn con muy pocas opciones teraputicas.

La evidencia actual muestra que la administracin de oxgeno para aquellos nios con saturaciones
inferiores a 92% ( 90% si vive a una altura superior a 2.500 msnm) es el nico tratamiento
efectivo. No hay evidencias claras sobre el uso de corticoides orales o parenterales, ni an en
combinacin con medicacin inhalada; ninguno de los medicamentos inhalados tiene una
evidencia adecuada para justificar su uso rutinario, ni beta 2 adrenrgicos, ni ipratropium, ni
agentes adrenrgicos. Tampoco hay evidencia clara que justifique uso de antibiticos, antivirales,
esteroides o antileucotrienos.

La adecuada hidratacin es importante y la higiene nasal. Las micronebulizaciones con solucin
salina hipertnica al 3% sola, ha demostrado que reduce la estancia hospitalaria y mejora el score
de severidad de los nios con bronquiolitis. La solucin salina al 3% se prepara as: parte de
cloruro de sodio y partes de agua destilada, es decir, 1 centmetro de cloruro de sodio (2
mEq/ml solucin al 11,7%) y 3 centmetros de agua destilada.

2.8. NEUMONIA GRAVE

Tiraje subcostal
Saturacin de 02 <92% (o 90% si
vive en una altura superior a 2500
msnm)

NEUMONA GRAVE
Administrar oxgeno
apropiado
Tratar la fiebre
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo
las normas de estabilizacin y transporte
REFIERA

El nio con NEUMONIA GRAVE debe ser referido a un hospital, siguiendo las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA. Adems de la administracin adecuada de oxigeno debe
iniciarse la primera dosis de un antibitico adecuado para tratar la neumona en un hospital, los
antibiticos recomendados para administrar parenteralmente son AMPICILINA o PENICILINA
CRISTALINA; sin embargo, si el nio ser hospitalizado por necesidad de oxgeno, tolera
adecuadamente la va oral y no tendr un acceso vascular, la mejor opcin antibitica es
AMOXICILINA, la dosis ya se revis en el tratamiento del nio con NEUMONIA.

La mejor eleccin de antibitico para tratar al nio con NEUMONIA GRAVE que requiere
antibitico parenteral es la PENICILINA CRISTALINA a dosis de 250.000 u/kg/da repartido en 6
dosis. Si el nio no tiene 2 dosis aplicadas de vacuna contra Haemophilus Influenza, es mejor
iniciar esquema antibitico con AMPICILINA 200 mg/kg/da repartido en 4 dosis. A continuacin
se encuentra el cuadro de dosificacin.

Ms adelante se revisar el tratamiento de la fiebre. Algunas veces, usted trabaja en el centro
donde se hospitalizar el nio, y tiene posibilidad de tomar radiografa de trax, por lo que
esquematizamos a continuacin los posibles hallazgos en las mismas y algunas imgenes que
llevaran a modificar el esquema antibitico descrito anteriormente.

RADIOGRAFIA NORMAL CONSOLIDACIN BASAL DERECHA
NEUMONA LOBAR

NEUMONA GRAVE

PESO
PENICILINA CRISTALINA
250.000 U/kg/da
Dividido en 6 dosis
AMPICILINA*
200mg/kg/da
dividido en 4 dosis
4 6 kg 200.000 U cada 4 horas 250 mg cada 6 horas
*Si el nio no ha recibido dos dosis de vacuna contra Haemophilus Influenza

NEUMONIA POR STAPHYLOCOCO: Tpicas
manifestaciones con neumatoceles
(pulmn izquierdo) y abscesos con nivel
lquido-areo (pulmn derecho)
Este nio se puede beneficiar iniciando
manejo antibitico con Oxacilina en lugar
de Penicilina.
NEUMOTRAX: El pulmn derecho se
colapsa alrededor del hilio, dejando una
margen transparente rodendolo.
Contrasta con el pulmn izquierdo,
normal, en el que se observan marcas de
bronquios y vasos hasta la periferia.
HIPERINSUFLACIN PULMONAR (Ej.
Asma): Incremento del dimetro
trasverso, horizontalizacin de costillas,
corazn pequeo y diafragmas
aplanados
TUBERCULOSIS MILIAR: Mltiples
infiltrados nodulares en ambos campos
pulmonares, dando la apariencia de
tormenta de nieve.

EJERCICIO

A continuacin encontrar una tabla con clasificaciones, escriba el manejo adecuado y la dosis del
medicamento que utilizar.

CLASIFICACIN TRATAMIENTO ADECUADO
Andrs, 22 meses, 10 kg
TOS O RESFRIADO

Mara, 4 aos, 17 kg.
NEUMONIA

Joaqun, 5 meses, 6,5 kg
BRONQUIOLITIS

Cristina, 2 aos, 15 kg
CRUP

Lucas, 3 meses, 5 kg
BRONQUILITIS GRAVE

Mariana, 3 aos, 15 kg
NEUMONIA GRAVE

3. TRATAR AL NIO CON DIARREA

Los objetivos del tratamiento son:
Prevenir la deshidratacin, si no hay ningn signo de deshidratacin;
Tratar la deshidratacin, cuando est presente;
Prevenir el dao nutricional, mediante la alimentacin del nio durante y despus de la
diarrea; y
Reducir la duracin y gravedad de la diarrea y la aparicin de episodios futuros, mediante la
administracin de suplementos de zinc.

Estos objetivos pueden alcanzarse siguiendo el plan de tratamiento seleccionado, tal como se
describe ms adelante.

3.1 TRATAR A LOS NIOS NO DESHIDRATADOS: PLAN A

No hay suficientes signos para
clasificarse como con deshidratacin
grave, algn grado de deshidratacin
o alto riesgo de deshidratacin

DIARREA SIN
DESHIDRATACIN
Dar lquidos y alimentos para tratar la diarrea en casa
PLAN A
Administrar zinc
inmediato
Consulta de control 2 das despus si la diarrea
continua

Los nios con diarrea aunque no presenten signos de deshidratacin necesitan una cantidad de
lquidos, y sales superior a la normal para reemplazar la prdida de agua y electrolitos. Si no se
reponen en forma adecuada, pueden aparecer signos de deshidratacin.

Se debe ensear a las madres cmo prevenir la deshidratacin en el hogar dando al nio ms
lquido de lo habitual, cmo prevenir la desnutricin continuando con la alimentacin, y cmo
disminuir el tiempo de duracin de la diarrea y sus complicaciones, dando suplementos de zinc.
Las madres tambin deben conocer qu signos indican que debe llevar al nio a la consulta de un
trabajador de la salud y cmo prevenir la aparicin de nuevos episodios. Estos pasos se resumen
en las cinco reglas del Plan A para el tratamiento de la diarrea:

3.1.1 Primera Regla: Dar al nio ms lquido de lo habitual para prevenir la deshidratacin.

Los pacientes con diarrea necesitan tomar mayor cantidad de lquidos de la que reciben
normalmente para reemplazar las prdidas por las heces diarreicas y por los vmitos. La mayora
de las veces, la deshidratacin puede prevenirse si al inicio de la diarrea se administran lquidos
adecuados en volumen suficiente.

Aunque la composicin de los lquidos caseros no es adecuada para tratar la deshidratacin,
aquellos preparados con alimentos fuentes de almidn cocido, pueden ser ms prcticos y casi tan
eficaces como la solucin de SRO para prevenir la deshidratacin.

Los lquidos caseros deben satisfacer ciertos requisitos. Es importante recordar que estos deben
ser:
Seguros: Deben evitarse las bebidas con alto contenido de azcar, como los refrescos muy
endulzados, las bebidas gaseosas, las bebidas hidratantes para deportistas y los jugos de frutas
preparados industrialmente. Estas son hiperosmolares por su alto contenido de azcar (mayor
de 300 mOsm/l). Pueden causar diarrea osmtica agravando la deshidratacin y produciendo
hipernatremia. Tambin deben evitarse los purgantes y estimulantes como el caf y las
infusiones de hierbas, como la manzanilla.

Fciles de preparar: La receta debe ser conocida y su preparacin no debe exigir mucho
tiempo o trabajo. Los ingredientes y utensilios para medir y cocinar deben ser accesibles,
baratos y fcilmente disponibles.

Aceptables: Los lquidos deben ser aquellos que las madres estn dispuestas a administrar en
mayor cantidad a un nio con diarrea y que los nios acepten bien.

Eficaces: En general los lquidos que son ms eficaces son los que contienen carbohidratos,
protenas y algo de sal. Sin embargo pueden obtenerse casi los mismos beneficios, usando
lquidos sin sal, pero al mismo tiempo que se administran estos lquidos, debern darse
alimentos que contengan sal.

Qu lquidos dar:

Solucin de SRO. Aunque generalmente no se considera un lquido casero, la solucin de SRO
puede usarse en el hogar para prevenir la deshidratacin. Los sobres de SRO pueden
entregarse en el establecimiento de salud, tanto para tratar en el hogar a los pacientes que
an no estn deshidratados, como para continuar el tratamiento de los que fueron
rehidratados con Plan B C.

Agua. Aunque el agua no proporciona sal ni una fuente de glucosa, est al alcance de todos y
generalmente se acepta la idea de darla en suficiente cantidad a un nio con diarrea. Cuando
se administra combinada con una dieta que incluye alimentos fuente de almidn, de
preferencia con sal, es un tratamiento adecuado para la mayora de los pacientes con diarrea
que no estn deshidratados. Siempre debe incluirse el agua dentro de los lquidos
recomendados.

Lquidos que contienen un alimento. Los ejemplos de los lquidos preparados con base de un
alimento, incluyen cocimientos de uno o varios cereales (arroz, maz, cebada) en grano o
molidos, y cocinados en agua, o los que se preparan con papa o pltano, que adems de
contener almidn son muy buena fuente de potasio. Los lquidos basados en alimentos
incluyen tambin las sopas caseras, agua de arroz o aguas en las que se hayan cocinado otros
cereales. Un nio con diarrea abundante probablemente no se tome grandes volmenes de
sopa, pero si puede recibir agua y algo de sopa. Los jugos de frutas son una fuente importante
de potasio, pero deben prepararse diluidos y con poca azcar.

Otra posibilidad es dar agua y galletas saladas pasabocas como rosquitas que contienen
almidn y sal. Nios con diarreas relativamente leves, con muy poco apetito, reciben ms
fcilmente pequeas cantidades de agua y dos o tres rosquitas o galletas de soda, que SRO.
Deben preferirse mecatos sencillos, que no tengan muchos aditivos y colorantes.

Solucin de azcar y sal. Esta preparacin requiere medir tres ingredientes correctamente:
azcar, sal y agua, y a las madres generalmente se les dificulta recordar la receta o prepararla
correctamente, esto puede llevar a preparar soluciones hiperosmolares y peligrosas. No se
debe recomendar.

A continuacin se presentan tres recetas de lquidos caseros adecuados para prevenir la
deshidratacin en el hogar:
Lquido basado en papa:
Ingredientes: dos papas de tamao mediano, media cucharadita tintera de sal, un litro de agua.
Preparacin: se pelan y se pican las papas, se ponen en una olla con un litro de agua y media
cucharadita tintera de sal, se pone a cocinar durante media hora, se lica, se deja enfriar y se le
da al nio. Debe insistirse en que debe ser muy cuidadoso en la medida de la sal.

Lquido basado en pltano
Ingredientes: medio pltano verde, un litro de agua, media cucharadita tintera de sal
Preparacin: se pela y se pica medio pltano verde, se pone en una olla con un litro de agua y
media cucharadita tintera de sal, se cocina durante media hora, se lica, se deja enfriar y se le da
al nio.

Lquido basado en arroz tostado
Ingredientes: ocho cucharadas de arroz, media cucharadita de sal, un litro de agua
Preparacin: Se tuesta el arroz en un sartn, sin agregar grasa, cuando est tostado, se muele. Se
ponen en una olla ocho cucharadas soperas rasas del polvo de arroz tostado, un litro de agua y
media cucharadita tintera de sal. Se cocina durante quince minutos, se deja enfriar y se le da al
nio.

Estos lquidos no reemplazan los alimentos, son tiles como lquidos caseros para evitar la
deshidratacin porque tienen baja osmolaridad y contienen sodio y potasio.

Los menores de seis meses no deben recibir lquidos caseros basados en alimentos fuentes de
almidn porque tienen limitaciones para su digestin. En ellos debe aumentarse la cantidad de leche
materna y si es necesario dar solucin de SRO.

Cunto lquido dar:
La regla general es: dar al nio o al adulto tanto lquido como desee hasta cuando la diarrea
desaparezca. Como una gua, despus de cada deposicin, dar:
A los menores de dos aos: 50-100 ml (un cuarto a media taza) de lquido;
A los nios de dos a diez aos: 100-200 ml (de media a una taza);
A los nios mayores o adultos: tanto como deseen.

Es importante que la madre tenga claro que el objeto de dar los lquidos es reponer la prdida de
agua y sales que se presenta durante la diarrea y evitar la deshidratacin.

3.1.2 SEGUNDA REGLA: SEGUIR DANDO ALIMENTOS AL NIO PARA PREVENIR LA
DESNUTRICIN

No debe interrumpirse la alimentacin habitual del lactante durante la diarrea y, una vez finalizada
sta, debe aumentarse. Nunca deber retirarse la alimentacin y no deben diluirse los alimentos
que el nio toma normalmente.

Siempre se debe continuar la lactancia materna. El objetivo es dar tantos alimentos ricos en
nutrientes como el nio acepte. La mayora de los nios con diarrea acuosa recuperan el apetito
una vez corregida la deshidratacin, mientras que los que presentan diarrea sanguinolenta a
menudo comen mal hasta que desaparece la enfermedad. Se debe alentar a estos nios a que
reanuden la alimentacin normal cuanto antes.

Cuando se siguen dando alimentos, generalmente se absorben los nutrientes suficientes para
mantener el crecimiento y el aumento de peso. La alimentacin constante tambin acelera la
recuperacin de la funcin intestinal normal, incluida la capacidad de digerir y absorber diversos
nutrientes. Por el contrario, los nios a los que se les restringe o diluye la alimentacin pierden
peso, padecen diarrea durante ms tiempo y tardan ms en recuperar la funcin intestinal.

Qu alimentos hay que dar
Depende de la edad, de sus preferencias y del tipo de alimentacin antes de la enfermedad; los
hbitos culturales son tambin importantes. En general, los alimentos apropiados para un nio
con diarrea son los mismos que los que habra que dar a un nio sano. A continuacin se exponen
una serie de recomendaciones especficas.

Leche
Los lactantes de cualquier edad que se amamantan deben poder mamar tanto y tan a menudo
como deseen. Debe favorecerse la tendencia natural a mamar ms de lo habitual.
Los lactantes que no son amamantados deben recibir su toma lctea usual al menos cada tres
horas, si fuera posible en taza. Las frmulas comerciales especiales anunciadas para usar en
caso de diarrea son caras e innecesarias; no deben darse sistemticamente. La intolerancia
lctea considerada tcnicamente importante rara vez representa un problema.
Los lactantes menores de seis meses que toman leche materna y otros alimentos deben
amamantarse con ms frecuencia. A medida que el nio se recupera y aumenta el suministro
de leche materna, deben reducirse los otros alimentos. (Si se dan otros lquidos adems de la
leche materna, se debe usar una taza en lugar de bibern). La recuperacin dura
generalmente una semana. Cuando sea posible, el lactante deber amamantarse
exclusivamente.

No sirve de nada examinar sistemticamente el pH o las sustancias reductoras en las heces del
lactante. Dichas pruebas son muy sensibles y a menudo indican una alteracin en la absorcin de
la lactosa que no es clnicamente importante. Es ms importante vigilar la respuesta clnica del
nio (por ejemplo, aumento de peso, mejora general). La intolerancia lctea solo se considera
clnicamente importante cuando la alimentacin lctea causa un aumento inmediato del volumen
de las heces y un retroceso o empeoramiento de los signos de deshidratacin, a menudo con
prdida del peso.

Otros alimentos
Si el nio tiene al menos 6 meses o ya est tomando alimentos blandos, se le deben dar cereales,
verduras, hortalizas y otros alimentos, adems de la leche. Si el nio tiene ms de seis meses y
todava no recibe estos alimentos, se empezaran durante los episodios de diarrea o poco despus
de su desaparicin.

Los alimentos recomendados deben ser culturalmente aceptables, fciles de conseguir, tener un
alto contenido energtico y proporcionar la cantidad suficiente de micronutrientes esenciales.
Deben estar bien cocidos, triturados y molidos para que sean ms fciles de digerir; los alimentos
fermentados son tambin fciles de digerir. La leche debe mezclarse con el cereal. Siempre que
sea posible, se agregan 5 a 10 ml de aceite vegetal a cada racin de cereales. Si se tiene carne,
pescado o huevos, tambin deben darse. Los alimentos ricos en potasio, como los pltanos, la
papa, agua de coco y jugos de fruta diluidos y con poca azcar.

No se recomiendan las llamadas Dietas astringentes. El nio debe seguir recibiendo la
alimentacin adecuada para la edad.

Qu cantidad de alimentos y con qu frecuencia
Ofrezca comida al nio cada tres o cuatro horas (seis veces al da). Las tomas pequeas y
frecuentes se toleran mejor que la toma grande y ms espaciada.

Una vez detenida la diarrea, siga dando los mismos alimentos ricos en energa y sirva una comida
ms de lo acostumbrado cada da durante al menos dos semanas. Si el nio est desnutrido, las
comidas extras deben darse hasta que haya recuperado el peso normal en relacin con la talla.

3.1.3 TERCERA REGLA: ADMINISTRAR ZINC (10 A 20 mg) AL NIO TODOS LOS DIAS DURANTE
14 DIAS

La administracin de zinc al comienzo de la diarrea reduce la duracin y gravedad del episodio as
como el riesgo de deshidratacin. Si se continan administrando los suplementos de zinc durante
14 das, se recupera el zinc perdido durante la diarrea y el riesgo de que el nio sufra nuevos
episodios en los 2 o 3 meses siguientes disminuye. Los nios menores de seis meses deben recibir
10 mg de zinc elemental y los mayores de seis meses 20 mg.

Cuando administre Zinc, recuerde que la mezcla no debe tener hierro ni calcio, porque estos
interfieren con la absorcin del zinc.

3.1.4 CUARTA REGLA: SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR DE INMEDIATO

La madre debe llevar a su hijo al trabajador de salud si:
Deposiciones liquidas muy frecuentes, ms de 10 en 24 horas
Vomita repetidamente
Tiene mucha sed
No come ni bebe normalmente
Tiene fiebre
Hay sangre en las heces
El nio no experimenta mejora al tercer da

3.1.5 QUINTA REGLA: ENSEAR MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECFICAS

El tratamiento adecuado de las diarreas permite evitar las muertes, pero no tiene ninguna
repercusin sobre la incidencia de la diarrea. Debe utilizarse el momento de la enfermedad que la
madre est ms receptiva, para ensear a ella y la familia y motivar para que adopten medidas
preventivas

Lactancia materna: Los nios menores de 6 meses deben ser exclusivamente alimentados con
leche materna. La probabilidad de que los nios amamantados exclusivamente padezcan
diarrea o que mueran a causa de ella es mucho menor que la de los que no lo son o lo son solo
parcialmente.

Mejores prcticas de alimentacin: La alimentacin complementaria se inicia despus de los 6
meses. Las buenas prcticas de alimentacin implican la seleccin de alimentos nutritivos y el
uso de prcticas higinicas cuando se los prepara.

Abastecimiento de agua: El riesgo de diarrea puede reducirse usando agua lo ms limpia
posible y protegindola de la contaminacin. Las familias deben:
Recoger el agua de la fuente ms limpia que tengan.
No permitir baarse, lavar ni defecar cerca de la fuente. Las letrinas deben estar ubicadas
a ms de 10 M. y siempre debajo de la fuente de agua.
Impedir que los animales se acerquen a las fuentes de aguas protegidas.
Recoger y almacenar el agua en recipientes limpios, vaciarlos y enjuagarlos todos los das;
mantener el recipiente de almacenamiento cubierto y no permitir que los nios o los
animales beban de ellos; sacar el agua con un cucharon con mango largo que solo se
usara para esta finalidad, de forma que el agua no se toque con las manos.
Si hay algn tipo de combustible, hervir el agua usada para preparar la bebida y comida
de los nios pequeos. El agua tiene que someterse slo a un fuerte hervor (una
ebullicin ms enrgica o prolongada es innecesaria y desperdicia combustible).
La cantidad de agua que las familias pueden adquirir tiene tanta repercusin sobre la
incidencia de las enfermedades diarreicas como su calidad; esto es as porque cuanto mayor
sea la cantidad de agua, mejor ser la higiene. Si hay dos fuentes de agua, se almacenar
aparte aquella que tenga mejor calidad y se usar para beber y preparar los alimentos.

Lavado de manos: Todos los microorganismos patgenos que causan diarrea pueden
propagarse por las manos contaminadas con materia fecal. El riesgo de diarrea se reduce
considerablemente cuando los miembros de la familia se lavan las manos regularmente. Toda
la familia debe lavarse las manos muy bien despus de defecar, despus de limpiar a un nio
que ha defecado, despus de eliminar las heces del nio, antes de manipular los alimentos y
antes de comer. El lavado de manos requiere el uso de jabn y suficiente cantidad de agua
para enjuagarlas bien.

Inocuidad de los alimentos: Los alimentos pueden contaminarse con los agentes patgenos
que causan diarrea en todas las etapas de la produccin y manipulacin, incluso durante el
cultivo (mediante el uso de abonos humanos), en los lugares pblicos como los mercados,
durante la preparacin en casa o en los restaurantes y cuando no se conservan refrigerados
despus de su preparacin. Se deben siempre ensear los siguientes mensajes claves en
cuanto a la preparacin y consumo de los alimentos:
No comer los alimentos crudos excepto frutas, verduras y hortalizas enteras que se hayan
pelado y comido inmediatamente.
Lavado de manos despus de defecar y antes de manipular o comer alimentos.
Cocer los alimentos hasta que el calor llegue al interior.
Comer los alimentos cuando an estn calientes o recalentarlos bien antes de comer.
Lavar y secar completamente todos los utensilios de cocinar y servir despus de usados.
Mantener los alimentos cocinados y los utensilios limpios separados de los alimentos no
cocinados y los utensilios potencialmente contaminados.
Proteger los alimentos de las moscas utilizando mosquiteros

Uso de letrinas y eliminacin higinica de las heces: Un ambiente insalubre contribuye a la
propagacin de los microorganismos patgenos diarreicos. Dado que los microorganismos
que causan diarrea se excretan por las heces de la persona o animal infectados, la eliminacin
higinica de las heces puede ayudar a interrumpir la propagacin de la infeccin. Cada familia
debe tener acceso a una letrina limpia y que funcione. Si no es el caso, la familia debe defecar
en un lugar determinado y enterrar las heces de inmediato. Las heces de los nios pequeos
tienen mayor probabilidad de contener microorganismos patgenos diarreicos; deben
recogerse despus de la defecacin y echarlas en una letrina o enterrarlas.

Vacunacin contra el rotavirus: La vacuna contra el rotavirus disminuye sustancialmente la
incidencia y gravedad de las enfermedades diarreicas. Todos los nios deben vacunarse
contra rotavirus a la edad recomendada.

EJERCICIO

Describa en el espacio a continuacin, 5 prcticas errneas de la comunidad para el manejo en
casa del nio con diarrea:

1. ____________________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________________

Conoce algunas prcticas errneas que se recomiendan en algunos servicios de salud, Cules?

3.2 TRATAR A LOS NIOS CLASIFICADOS COMO CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN

Diarrea de alto gasto
Vmito persistente
Rechazo a la va oral

DIARREA CON
ALTO RIESGO DE
DESHIDRATACIN
hospital segn las normas de referencia, con la madre
administrando sorbos de SRO en el camino.
Dar SRO y alimentos en la institucin, PLAN A SUPERVISADO
Reevaluar mientras administra PLAN A, si persiste alto gasto o
emesis o no recibe los lquidos remita al hospital para
tratamiento, el nio tiene alto riesgo de complicaciones
Administrar zinc
inmediato

Algunos nios no cumplen con los criterios para ser clasificados como deshidratados, pero
tienen un condicin de riesgo, como vmito o diarrea muy abundantes, o rechazo a la va
oral cuando las prdidas son significativas. En esos casos es preferible dejar a los nios en
la institucin y establecer un Plan A SUPERVISADO, es decir reponer prdidas y
continuar la alimentacin y observar la respuesta. De acuerdo con la evolucin el nio
podr ser dado de alta o puede ser necesario establecer un plan de tratamiento, bien sea
por va oral o intravenosa.

3.3 TRATAR A LOS NIOS CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN: PLAN B

Dos de los signos siguientes:
Ojos hundidos
Bebe vidamente con sed
El pliegue cutneo se
recupera lentamente (<2
segundos)

DIARREA CON
ALGUN GRADO DE
DESHIDRATACIN
Dar SRO para tratar la deshidratacin: PLAN B
Administrar zinc
REFIERA, con la madre administrando sorbos de SRO en el
camino.
inmediato

Los nios con algn grado de deshidratacin deben recibir un tratamiento de rehidratacin oral
con solucin SRO en un establecimiento de salud siguiendo el plan B, segn se describe ms
adelante. En estos casos tambin se les debe administrar los suplementos de zinc como se ha
descrito anteriormente.

3.3.1 Cantidad de solucin de SRO necesaria

Utilice el cuadro para calcular la cantidad de solucin SRO que se necesita para rehidratacin. Si se
conoce el peso del nio, se usar para determinar la cantidad aproximada de solucin necesaria.
La cantidad tambin puede calcularse multiplicando el peso del nio en kilogramos por 75
mililitros. Si no se conoce el peso del nio, se tomar la cantidad aproximada que corresponda a la
edad del nio.

La cantidad exacta de solucin requerida depender del grado de deshidratacin del nio. Los
nios con signos de deshidratacin ms marcados o que continan con deposiciones lquidas
frecuentes, necesitarn ms solucin que aquellos con signos menos marcados o con deposiciones
menos frecuentes. Si un nio desea ms solucin de SRO que la cantidad calculada y no hay
ningn signo de sobre hidratacin, se le dar ms.

Los prpados edematosos (hinchados) son un signo de sobre hidratacin. Si esto ocurre, suspenda
la administracin de la solucin de SRO, pero contine dando leche materna o agua y los
alimentos. No administre diurticos. Una vez que desaparece el edema, se reanuda la
administracin de la solucin de SRO o los lquidos caseros segn se indica en el plan A de
tratamiento de diarrea.

3.3.2 Como administrar la solucin de SRO

Se debe ensear a un miembro de la familia como preparar y administrar la solucin de SRO. A los
lactantes y nios pequeos se les dar con una cuchara limpia o con una taza. Los biberones no
deben usarse. Para los recin nacidos se usar un gotero o una jeringa (sin aguja) para poner
pequeas cantidades de solucin directamente a la boca. A los nios menores de dos aos se les
debe dar una cucharadita cada uno o dos minutos; los nios mayores tomarn sorbos frecuentes
directamente de una taza.

Los vmitos son frecuentes durante la primera o las dos primeras horas de tratamiento, sobre
todo si el nio bebe la solucin demasiado rpido, pero esto rara vez impide una buena
rehidratacin ya que la mayor parte del lquido se absorbe. Pasadas las primeras 2 horas los
vmitos generalmente desaparecen. Si el nio vomita, esperar unos 5 o 10 minutos y volver a
darle la solucin de SRO otra vez, pero ms lentamente (por ejemplo, una cucharada cada dos o
tres minutos).

3.3.3 Seguimiento del tratamiento de rehidratacin oral

DIRECTRICES PARA EL TRATAMIENTO DE LOS NIOS CON DESHIDRATACIN
CANTIDAD APROXIMADA DE SOLUCIN DE SRO EN LAS PRIMERAS 4 HORAS
EDAD Menos de 4
meses
4-11
meses
12-23
meses
2-4
Aos
5-14
aos
15 aos
o ms
PESO Menos de
5 kg
5 7,9 kg 8 10,9 kg 11 15,9 kg 16 29,9 kg 30 kg o
ms
MILILITROS 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4000
Use la edad del paciente slo cuando no conozca el peso. La cantidad aproximada de SRO requerida
(en mililitros) tambin puede calcularse multiplicado por 75 el peso del nio en kilogramos.
Si el paciente quiere ms solucin de SRO de la indicada, darle ms.
Alentar a la madre a que siga amamantado a su hijo.
En los lactantes menores de 6 meses que no se amamanten, si se usa la solucin de SRO de la OMS
que contiene 90 mmol/l de sodio habr que darles tambin 100 a 200 ml de agua potable durante
ste perodo. No ser necesario si se usa la nueva solucin de SRO de osmolaridad reducida que
contiene 75 mmol/l de sodio.

Examinar al nio cada hora durante el proceso de rehidratacin para comprobar que toma bien la
solucin de SRO y que los signos de deshidratacin no empeoran. Si aparecen signos de
deshidratacin grave en el nio, cmbiese al plan C de tratamiento de la diarrea. A las cuatro
horas se debe hacer una evaluacin completa del nio y se vuelve a clasificar.

Luego se decide que tratamiento se le dar a continuacin:
Si han aparecido signos de deshidratacin grave, deber comenzarse el tratamiento
intravenoso (IV) siguiendo el plan C. No obstante es muy raro que esto suceda, slo se
producir en nios que beban mal la solucin de SRO y evacuen grandes cantidades de heces
liquidas frecuentemente durante el periodo de rehidratacin.
Si el nio sigue teniendo signos de algn grado de deshidratacin, continuar con el
tratamiento de rehidratacin oral, aplicando de nuevo plan B. Al mismo tiempo comenzar a
ofrecerle alimentos, leche y otros lquidos, segn se describe en el plan A, y seguir examinando
al nio con frecuencia.
Si no hay ningn signo de deshidratacin, se considerar que el nio est totalmente
rehidratado. Cuando la rehidratacin se ha completado:
- el signo del pliegue cutneo ha desaparecido
- la sed cede
- orina normalmente
- El nio se tranquiliza, no est ya irritable y a menudo se queda dormido

Una vez conseguida la rehidratacin, lo ms adecuado es iniciar la alimentacin en el servicio de
salud, para comprobar la tolerancia y que no aumente significativamente el gasto fecal.

Antes de dar de alta del servicio de salud se debe ensear a la madre cmo tratar a su hijo en casa
con la solucin de SRO y alimentos siguiendo el plan A, darle suficientes sobres de SRO para dos
das. Tambin se le debe explicar cmo le va a dar los suplementos de zinc durante 10 a 14 das y
ensearle que signos indican que debe regresar con su hijo a la consulta y las medidas preventivas
adecuadas para la familia.

3.3.4 Qu hacer si el tratamiento de rehidratacin oral debe interrumpirse

A veces una madre se tiene que ir del servicio de salud mientras su hijo est todava en el Plan B, o
sea, antes de que est completamente hidratado. Los nios deben enviarse a casa hidratados, es
un riesgo enviar un nio deshidratado a casa porque puede empeorar y morir. Si no es posible
terminar la hidratacin y la madre debe irse, es preferible hospitalizar al nio, si esto no es posible,
se deben dar a la madre instrucciones muy claras para continuar la rehidratacin en la casa:
Ensear a la madre cuanta solucin de SRO debe administrar al nio para terminar el
tratamiento de cuatro horas en casa:
Proporcionarle suficientes sobres de SRO para finalizar el tratamiento de cuatro horas y para
seguir la rehidratacin oral durante dos das ms, segn se indica en el plan A;
Mostrarle como preparara la solucin de SRO;
Explicarle las cinco reglas del plan A para tratar a su hijo en casa.

3.3.5 Ineficiencia o fracaso de la rehidratacin oral

Con la formula anterior de SRO los signos de deshidratacin persistan o reaparecan durante el
tratamiento de rehidratacin oral en aproximadamente el 5% de los nios. Con la nueva frmula
de SRO de osmolaridad reducida, se calcula que los fracasos en el tratamiento se reducirn a un
3% o incluso menos. Las causas ms corrientes de estos fracasos son:

Las prdidas rpidas y continuas en las heces (ms de 15 a 20 ml/kg por hora), como ocurre en
algunos nios con diarrea por rotavirus.
La ingestin insuficiente de solucin de SRO debido a la fatiga o la letargia.
Los vmitos frecuentes e intensos.

Estos nios deben recibir la solucin de SRO por sonda nasogstrica o hidratacin intravenosa,
como se explicar ms adelante. Se podr reanudar el tratamiento de rehidratacin oral una vez
confirmada la mejora con los signos de deshidratacin.

Son raras las veces en las que no est indicado el tratamiento de rehidratacin oral. Pero puede
ocurrir en nios con:
Distensin abdominal con leo paralitico, que puede ser causado por medicamentos opiceos
(por ejemplo, difenoxilato o loperamida) e hipopotasemia.
Malabsorcin de glucosa, que se reconoce por un aumento marcado del volumen y la
frecuencia de las deposiciones al administrar la solucin de SRO y ninguna mejora del estado
de deshidratacin; adems aparece una gran cantidad de glucosa en las heces cuando se
administra la solucin de SRO.

En estas situaciones, debe administrarse la rehidratacin por va intravenosa hasta que ceda la
diarrea; el tratamiento por va nasogstrica no debe usarse.

3.3.6 Administracin de Zinc

Se administrarn los suplementos de zinc, como en el plan A, tan pronto como el nio pueda
comer despus del perodo inicial de rehidratacin de cuatro horas.

3.3.7 Alimentacin

Los alimentos no deben darse durante el perodo de rehidratacin inicial de cuatro horas, excepto
la leche materna. Sin embargo, los nios que siguen el plan B durante ms de cuatro horas deben
recibir alguna alimentacin cada tres o cuatro horas segn se describe en el plan A. Todos los
nios mayores de 6 meses deben recibir algn alimento antes de enviarlos de nuevo a casa. Esto
ayuda a recalcarles a las madres la importancia de la alimentacin constante durante la diarrea.

3.4 TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO CON DESHIDRATACIN GRAVE: PLAN C

Dos de los signos siguientes:
Ojos hundidos
No puede beber o bebe con
dificultad
El pliegue cutneo se recupera muy
lentamente(2 segundos)

DIARREA CON
DESHIDRATACIN
GRAVE
Si el nio no tiene otra clasificacin grave: Dar
lquidos para la deshidratacin grave PLAN C
Si tiene otra clasificacin grave: referir
URGENTEMENTE al hospital segn las normas de

3.4.1 Directrices para la rehidratacin intravenosa

El tratamiento que se prefiere para los nios con deshidratacin grave es la rehidratacin rpida
por va intravenosa, siguiendo el plan C. Cuando sea posible estos nios deben ser hospitalizados.

A los nios que pueden beber, aunque sea con dificultad, se les debe administrar la solucin de
SRO por va oral hasta que se instale la venoclisis. Por otro lado, todos los nios deben empezar a
tomar la solucin de SRO (aproximadamente 5ml/kg/h) desde el momento en que puedan beber,
que ser despus de tres o cuatro horas para los lactantes y de una o dos horas para los pacientes
mayores. Esto proporciona ms bases y potasio, que podran no ser suplidos en cantidad suficiente
por el lquido intravenoso.

3.4.2 Seguimiento durante la rehidratacin intravenosa

Se debe reevaluar a los pacientes cada 15 o 30 minutos hasta encontrar un pulso radial fuerte.
Posteriormente, se deben reevaluar por lo menos cada hora para confirmar que est mejorando la
hidratacin. En caso contrario, se administrarn los lquidos ms rpidamente.

Cuando se ha infundido la cantidad programada de lquido intravenoso (despus de tres horas
para los pacientes mayores y de seis para los lactantes), se har una evaluacin completa del
estado de hidratacin del nio.

Observar y explorar en busca de signos de deshidratacin

Si los signos de deshidratacin grave persisten, repetir la venoclisis como se describe en el
Plan C. No obstante, es muy raro que esto suceda, slo se producir en nios que evacen
grandes cantidades de heces lquidas con frecuencia durante el perodo de rehidratacin.

Si el nio est mejorando (es capaz de beber) pero todava muestra signos de algn grado de
deshidratacin, se puede suspender la venoclisis y dar solucin de SRO durante cuatro
horas, como se indica en el plan B.

PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO INTRAVENOSO EN NIOS CON DESHIDRATACIN GRAVE

Administrara los lquidos intravenosos inmediatamente. Si el paciente puede beber, darle las SRO por
va oral hasta que se instale la infusin. Administrar 100 ml/Kg

de la solucin de lactato de Ringer
repartidos de la siguiente manera:

EDAD PRIMERO ADMINISTRAR
30 ml/kg en:
LUEGO ADMINISTRAR
70 ml/kg en:
Lactantes (menos de 12 meses) 1 hora 5 horas
Nios de ms de 12 meses 30 minutos

2 horas
Reevaluar al nio cada media hora. Si la hidratacin no mejora, administre la solucin ms rpido.
Repetir otra carga si el pulso es dbil
Despus de seis horas (en los lactantes) o tres horas (en pacientes mayores), evaluar el estado del
paciente. Luego elija el plan de tratamiento apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento.
Si no se dispone de la solucin de lactato de Ringer, puede usarse la solucin salina normal.

Si no hay ningn signo de deshidratacin, seguir el plan A de tratamiento. En lo posible los
nios que llegan con deshidratacin grave deben hospitalizarse, si esto no es posible, se
debe observar al nio durante al menos seis horas antes de darlo de alta mientras la madre
le da la solucin de SRO para confirmar que es capaz de mantener al nio hidratado.
Recordar que el nio necesitar continuar el tratamiento con la solucin de SRO hasta que la
diarrea desaparezca.

Si el nio no puede permanecer en el centro de tratamiento, ensear a la madre cmo
administrar el tratamiento en casa siguiendo el plan A. Darles suficientes sobres de SRO para
dos das y ensearle a reconocer los signos que indican que debe regresar con su hijo al
centro.

3.4.3 Qu hacer si no se dispone de tratamiento intravenoso

Si el establecimiento no dispone de los medios para el tratamiento por va intravenosa pero puede
encontrarse otro cerca (es decir a 30 minutos), enviar al nio de inmediato para administrarle el
tratamiento intravenoso. Si el nio puede beber, darle a la madre la solucin de SRO y ensearle
cmo administrarla durante el viaje.

Si tampoco se encuentra en un centro para el tratamiento intravenoso cerca, puede administrar la
solucin de SRO con una sonda nasogstrica, a razn de 20 ml/kg de peso corporal por hora
durante seis horas (total 120 ml/kg de peso corporal). Si el abdomen se distiende, dar la solucin
de SRO ms lentamente hasta que la distensin disminuya.

Si el tratamiento con sonda nasogstrica no es posible pero el nio puede beber, dar la solucin de
SRO por va oral a razn de 20 ml/kg de peso corporal por hora durante seis horas (total 120 ml/kg
de peso corporal). Si se administra demasiado rpido, el nio puede vomitar reiteradamente. En
ese caso, dar la solucin de SRO ms lentamente hasta que los vmitos cedan.

Los nios que reciben tratamiento con sonda nasogstrica o por va oral deben reevaluarse al
menos cada hora. Si los signos de la deshidratacin no mejoran despus de tres horas, el nio se
llevar de inmediato al establecimiento de salud ms cercano con medios para el tratamiento
intravenoso. Por el contrario, si la rehidratacin est progresando satisfactoriamente, el nio se
reevaluar al cabo de seis horas y se tomar una decisin sobre el tratamiento de continuacin de
acuerdo con lo descrito anteriormente para los que reciben el tratamiento intravenoso.

Si no es posible administrar el tratamiento por va oral ni por va nasogstrica, llevar al nio de
inmediato al establecimiento ms cercano en el que se le pueda administrar el tratamiento por va
intravenosa o por sonda nasogstrica.

3.5 LA HIDRATACIN INTRAVENOSA EN UN NIO QUE NO SE ENCUENTRA CON
DESHIDRATACIN GRAVE

En algunas situaciones es necesario aplicar hidratacin intravenosa a un nio que no se encuentra
con deshidratacin grave, por ejemplo en los casos de distensin abdominal o trastornos de
conciencia, cuando est contraindicada, o cuando la hidratacin oral no es posible por vmitos
persistentes, diarrea de alto gasto, rechazo a la va oral, o falta de colaboracin de la madre.

En esos casos puede utilizarse hidratacin intravenosa rpida. Existen varios esquemas.

Puede emplearse la solucin de lactato de Ringer, 75 ml/kg en tres horas. Como esta mezcla
contiene poco potasio, tan pronto sea posible deben ofrecerse en forma simultnea tomas de
SRO, lo que constituye una rehidratacin mixta.

Otra alternativa es la solucin poli-electroltica (solucin 90 solucin Pizarro). Esta es una mezcla
de composicin similar a la solucin de SRO de 90 mEq/l de sodio. En lugar de tener citrato tiene
acetato. Su composicin en milimoles por litro es: sodio 90, cloro 80, potasio 20 y acetato 30, tiene
dextrosa al 2%. Es adecuada para el tratamiento de la deshidratacin cuando no puede utilizarse
la hidratacin oral y el paciente no est en choque hipovolmico. Tiene la ventaja de que viene
lista, no es necesario hacer mezclas y proporciona suficiente cantidad de potasio y base.

Se utiliza a una velocidad de 25 ml/kg/hora, hasta corregir el dficit. Un nio con deshidratacin
leve recibir 50 ml/kg en dos horas, un nio con deshidratacin moderada 100 ml/kg en cuatro
horas.

Cuando no est disponible la solucin 90 puede utilizarse en estos casos una mezcla de partes
iguales de solucin salina y dextrosa al 5% con un agregado de 20 mEq/l de potasio. Esta mezcla
contiene 77 mEq/l de sodio, 97 mEq/l de cloro, 20 mEq/l de potasio y dextrosa al 2,5%.

Debe tenerse en cuenta que la hidratacin parenteral rpida no debe hacerse con mezclas que
contienen dextrosa al 5%, ya que el flujo metablico de glucosa quedara muy alto y los nios
pueden presentar hiperglucemia.

3.6 DESEQUILIBRIOS ELECTROLTICOS

El hecho de conocer la concentracin de los electrlitos sricos rara vez cambia el tratamiento de
los nios con diarrea. Es ms, a menudo se malinterpretan estos valores y se da un tratamiento
inapropiado. Por lo tanto, generalmente es intil determinar la concentracin de los electrlitos
sricos. Los desequilibrios descritos a continuacin se pueden tratar todos adecuadamente con la
solucin de SRO.

3 .6.1. Hipernatremia
La deshidratacin hipernatrmica se produce en algunos nios con diarrea. Esto ocurre
especialmente cuando se les dan bebidas hipertnicas, debido al excesivo contenido de azcar
(por ejemplo, bebidas gaseosas, jugos de frutas comerciales, leches de frmula demasiado
concentradas) o de sal. Las bebidas hiperosmolares extraen agua de los tejidos y de la sangre hacia
el intestino del nio, con lo que se produce un aumento de la concentracin de sodio en el lquido
extracelular. Si el soluto de la bebida no se absorbe plenamente, se atrae agua hacia el intestino y
se produce diarrea osmtica.

Los nios con deshidratacin hipernatrmica (Na+ srico >150 mmol/l) tienen una sed
desproporcionada en comparacin con la manifestacin de los otros signos de la deshidratacin. El
problema ms grave que puede ocurrir son las convulsiones, que se producen generalmente
cuando la concentracin de sodio srico excede los 165 mmol/l, y especialmente cuando se
administra el tratamiento intravenoso. Las crisis convulsivas son mucho menos probables cuando
se trata la hipernatriemia con solucin de SRO, que generalmente conduce a la normalizacin de la
concentracin de sodio srico en un plazo de 24 horas. La hidratacin debe hacerse ms
lentamente, en ocho o doce horas.

3.6.2. Hiponatremia
La Hiponatremia (Na+ srico <130 mmol/l) se puede producir el nios con diarrea que beben
principalmente agua o bebidas acuosas que contienen poca sal. La hiponatremia es especialmente
frecuente en los nios con shigelosis y los que estn gravemente desnutridos con edema. La
hiponatremia grave puede acompaarse de letargia y, ms raramente, de crisis convulsivas. La
solucin de SRO constituye un tratamiento seguro y eficaz para casi todos los nios con
hiponatremia. Una excepcin son los nios con edema, debido a que la solucin de SRO les
proporciona demasiado sodio.

3.6.3. Hipopotasemia
La reposicin insuficiente de las prdidas de potasio durante la diarrea puede conducir a la
prdida de potasio e hipopotasemia (K+ srico <3 mmol/l), sobre todo en los nios con
desnutricin. Esto puede causar debilidad muscular, leo paraltico, deterioro de la funcin renal y
arritmia cardaca. La hipopotasemia empeora cuando se le dan bases (bicarbonato o lactato) para
tratar la acidosis sin proporcionar simultneamente potasio. La hipopotasemia puede prevenirse,
y el dficit de potasio corregirse, mediante la administracin de la solucin de SRO para el
tratamiento de la rehidratacin y el suministro de alimentos ricos en potasio durante y despus
del episodio diarreico.

EJERCICIO

En el captulo 2, al evaluar y clasificar al nio con DIARREA, usted clasifico a Juana. Utilice esa
historia y ahora describa el plan de manejo a seguir.

3.7. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO DIARREA PERSISTENTE

Hay deshidratacin
DIARREA
PERSISTENTE GRAVE
Tratar la deshidratacin antes de enviar al hospital a
menos que tenga otra clasificacin grave
Referir al hospital siguiendo las normas de

No hay deshidratacin
Edad 6 meses o mayor

DIARREA
PERSISTENTE
Ensear a la madre como alimentar al nio con
DIARREA PERSISTENTE
Dar dosis adicional de vitamina A
Administrar vitaminas y minerales incluyendo el zinc
por 14 das
inmediato
Clasificar segn el cuadro de VIH

La diarrea persistente es la diarrea, con o sin sangre, de comienzo agudo que dura al menos 14
das. Se acompaa generalmente de prdida de peso y, a menudo, de infecciones extraintestinales
graves. Muchos nios que tienen diarrea persistente son desnutridos antes de que comience la
diarrea. La diarrea persistente casi nunca se produce en los lactantes amamantados
exclusivamente. Se deben examinar cuidadosamente los antecedentes del nio para confirmar
que se trata de diarrea y no de heces blandas o pastosas repetidas varias veces al da, algo que es
normal en los lactantes amamantados.

La diarrea persistente se asocia con una mortalidad elevada. De cada 100 nios que consultan por
diarrea aproximadamente 10 tienen diarrea persistente, pero de cada 100 nios que mueren por
diarrea aproximadamente 50 tenan diarrea persistente.

La diarrea persistente se considera una enfermedad nutricional, se relaciona con una mucosa
desnutrida, de mala calidad, que est afectada morfolgica y funcionalmente, por lo tanto no es
capaz de absorber adecuadamente los nutrientes y es una mala barrera que favorece la entrada
de grmenes intestinales para producir infecciones sistmicas o localizada en otros rganos. El
objetivo del tratamiento es mejorar el estado nutricional y recuperar la funcin intestinal normal,
y consiste en dar:
Lquidos apropiados para prevenir o tratar la deshidratacin
Una alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea
Suplementos vitamnicos y minerales, sin olvidarse del zinc durante 14 das.
Antimicrobianos para tratar las infecciones diagnosticadas

La mayora de los nios con diarrea persistente se pueden tratar en casa haciendo un seguimiento
cuidadoso para comprobar que estn mejorando. No obstante, algunos necesitan tratamiento
hospitalario, al menos hasta que la enfermedad se estabilice, disminuya la diarrea y estn
aumentando de peso.

Si el nio con diarrea persistente est deshidratado, es menor de seis meses o est desnutrido
tiene una diarrea persistente grave y debe hospitalizarse. En el hospital debe haber un protocolo
para el tratamiento, que incluya los puntos bsicos del tratamiento. Dado que el riesgo de
deterioro del estado nutricional y de muerte en stos nios es muy alto, habr que hacer todo lo
posible para convencer a los padres de que el tratamiento en el hospital es necesario.

3.7.2. PREVENIR Y TRATAR LA DESHIDRATACIN

Examinar al nio en busca de signos de deshidratacin y darle lquidos siguiendo el plan A, B o C,
segn se requiera.

La solucin de SRO es eficaz para la mayora de los nios con diarrea persistente. Sin embargo,
cuando el compromiso de la mucosa intestinal es importante puede ser que la absorcin de
glucosa est alterada y la solucin de SRO no sea tan eficaz como de ordinario. Cuando se
administra la SRO a estos nios, el volumen de las deposiciones aumenta notablemente, la sed es
mayor, aparecen signos de deshidratacin o se agravan y las heces contienen una gran cantidad de
glucosa no absorbida. Estos nios necesitan rehidratacin intravenosa hasta cuando puedan tomar
la solucin de SRO sin que la diarrea empeore.

3.7.3. DETERMINAR LA EXISTENCIA DE INFECCIONES ESPECFICAS Y TRATARLAS

El tratamiento sistemtico de la diarrea persistente con antimicrobianos no es eficaz y, por
consiguiente no debe administrarse. Algunos nios, sin embargo, tienen infecciones extra-
intestinales (o intestinales) que requieren un tratamiento con antibiticos especficos. La diarrea
persistente de dichos nios no mejorar hasta que no se hayan diagnosticado y tratado
correctamente stas infecciones.

A. Infecciones extra-intestinales
Todos los nios que presentan diarrea persistente deben examinarse en busca de infecciones
extra-intestinales como neumona, septicemia, infeccin de las vas urinarias y otitis media. El
tratamiento de estas infecciones con antibiticos debe seguir las pautas establecidas. El nio con
diarrea persistente puede tener VIH y requiere que se evale segn este cuadro de clasificacin.

B. Infecciones intestinales
La diarrea persistente con sangre en las heces debe tratarse con un antibitico oral eficaz frente a
Shigella spp y Salmonella spp. El tratamiento de la amibiasis debe administrarse slo si se
cumplen los criterios diagnsticos. El tratamiento de la giardiasis debe administrarse slo si se ven
quistes o trofozoitos de Giardia duodenalis en las heces.

C. Infecciones nosocomiales
Las infecciones graves a menudo se contraen en los hospitales; pueden ser, entre otras, la
neumona y la diarrea por rotavirus. Se sospechar una infeccin intrahospitalaria cuando el nio
est letrgico y coma o beba con dificultad (pero no est deshidratado) o cuando presente fiebre,
tos, empeoramiento de la diarrea u otros signos de enfermedad grave al menos dos das despus
del ingreso al hospital. El tratamiento debe seguir las pautas establecidas.

3.7.4. DAR UNA ALIMENTACIN NUTRITIVA

Este es el tratamiento esencial para todos los nios que tengan diarrea persistente. Dado que la
alimentacin habitual de estos nios es a menudo desequilibrada, este tratamiento brinda una
oportunidad magnfica para ensear a las madres cmo deben alimentarlos correctamente. Los
pacientes ambulatorios deben recibir un rgimen alimentario adecuado para su edad, pero con un
contenido limitado de lactosa. Los nios tratados en el hospital precisarn dietas especiales hasta
que disminuya la diarrea y empiecen a aumentar de peso. En cualquiera de los dos casos, el
objetivo es un consumo diario de al menos 110 caloras/kg.

Alimentacin de los pacientes ambulatorios
Deben darse las siguientes recomendaciones sobre la alimentacin:
Seguir amamantado
Ser preferible el yogurt casero, si se tiene disponible, a cualquier leche de animales que
generalmente tome el nio; el yogurt casero contiene menos lactosa y se tolera mejor. De lo
contrario, limite la leche de vaca (o de otros animales) a 50 ml/kg al da; mayores cantidades
pueden agravar la diarrea. Mezcle la leche con los cereales del nio; no diluya la leche.
El inconveniente de diluir la leche es que no es posible aportar las caloras suficientes, pero si
las caloras que se pierden al diluir la leche se reemplazan con almidones y grasa, se puede
obtener una mezcla con suficientes caloras y protenas y bajo contenido de lactosa, un
ejemplo es la siguiente dieta:
- Pan tajado: 1 tajada
- Leche pasteurizada: 100 ml (3 onzas)
- Agua: 100 ml (3 onzas)
- Azcar 5 gr (una cucharadita dulcera rasa)
- Aceite vegetal 5 ml (una cucharadita dulcera rasa)
La mezcla se lica.
Dar otros alimentos que sean apropiados para la edad del nio, dar estos alimentos en
cantidad suficiente para lograr un aporte energtico suficiente. Los lactantes mayores de seis
meses cuya nica alimentacin ha sido la leche de animales debern empezar a tomar
alimentos slidos.
Dar comidas ligeras pero frecuentes, al menos seis veces al da

3.7.5. ADMINISTRAR PREPARADOS MULTIVITAMNICOS Y MINERALES COMPLEMENTARIOS

Todos los nios con diarrea persistente deben recibir preparados multivitamnicos y minerales
complementarios diariamente durante dos semanas. Los preparados comerciales que haya en la
zona suelen ser apropiados; los comprimidos que pueden triturarse y darse con los alimentos son
los menos costosos. Estos deben proporcionar la mayor variedad de vitaminas y minerales
posible, con inclusin al menos de dos dosis diarias recomendadas de folato, vitamina A, zinc,
magnesio y cobre.

A continuacin se presenta una lista de los micronutrientes que deben proporcionarse a los nios
con diarrea persistente, aquellos sealados con un asterisco son los ms importantes de
suministrar. Algunos comprimidos disponibles en el comercio contienen cantidades aproximadas a
dos dosis diarias recomendadas.

INGREDIENTES 1DDR 2DDR
Vitamina A* ( ug RE) 400 800
Vitamina D (ug) 10 20
Vitamina E (ug) 5 10
Vitamina K(ug) 15 30
Vitamina C (mg) 40 80
Tiamina (mg) B1 7 1.4
Riboflavina (mg)B2 8 1,6
Niacina (mg) 9 18
Vitamina B6 (mg) 1 2
Acido Flico* (ug) 50 100
Vitamina B12 (ug) 0,7 1,4
Biotina (ug) 20 40
Calcio (mg) 800 1600
Fsforo (mg) 800 1600
Magnesio* (mg) 80 160
Hierro (mg) 10 20
Zinc* (mg) 10 20
Cobre* (mg) 1 2
Yodo (ug) 70 140
Selenio (ug) 20 40
Manganeso (mg) 1,75 2,5
Flor (mg) 1 2
Cobalto (ug) 50 100
Molibdeno (ug) 37,5 75

3.7.6. VIGILAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Los nios deben reevaluarse a los dos das, o antes si se agrava la diarrea o aparecen otros
problemas. Los nios que aumentan de peso y cuyo nmero de deposiciones sueltas es inferior a
tres por da, pueden reanudar la alimentacin normal para su edad. Los que no han aumentado
de peso o cuyas deposiciones diarreicas no han disminuido deben enviarse al hospital.

3.8. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO DISENTERIA

Sangre en las heces

DISENTERIA
Administrar zinc
Tratar la deshidratacin segn el plan indicado
si empeora

En casos de diarrea con sangre se recomienda utilizar un antibitico durante cinco das. En
Colombia hasta ahora las Shigella son sensibles al cido nalidxico y por eso este sigue siendo el
tratamiento de eleccin. En algunos pases, en especial donde existe Shigella disenterie, hay
resistencia creciente y por esa razn se recomienda utilizar ciprofloxacina. Ese ltimo
medicamento debe dejarse por ahora de reserva y no se debe utilizar indiscriminadamente, para
no aumentar la resistencia. En casos de clera, se puede utilizar todava Trimetroprin
sulfametoxazol. Los nios con disentera y desnutricin grave deben enviarse de inmediato al
hospital.

Los antibiticos no debern usarse rutinariamente en nios con diarrea. Esta recomendacin
obedece a que, no es posible distinguir clnicamente entre episodios producidos por diferentes
agentes, y la inmensa mayora de ellos son autolimitados. El uso de antibiticos aumenta los
costos del tratamiento, los riesgos de reacciones adversas y facilita el desarrollo de resistencia. Los
antibiticos son realmente tiles solo para los nios con diarrea con sangre (probable shigelosis),
sospecha de clera con deshidratacin severa e infecciones extraintestinales serias como
neumona o infeccin urinaria. Los medicamentos antiprotozoarios estn raramente indicados.

Las drogas antidiarreicas y antiemticas no tienen beneficios prcticos para nios con diarrea
aguda o persistente. No previenen la deshidratacin, ni mejoran el estado nutricional, los que
seran los objetivos principales del tratamiento. Algunos tienen efectos colaterales peligrosos y
algunas veces fatales. Estas drogas no deberan ser utilizadas nunca en nios menores de cinco
aos.

Los probiticos si bien han demostrado alguna utilidad en especial en los casos de diarrea
persistente, no son recomendados para utilizar en forma rutinaria en los nios con diarrea ya que
el costo-efectividad no parece ser suficiente.

CUNDO SE DEBE CONSIDERAR AMEBIASIS

La amebiasis raramente cursa con la disentera en los nios; generalmente produce menos del 3%
de los episodios diarreicos. Por esta razn, no se debe administrar sistemticamente un
tratamiento para la amebiasis a los nios pequeos con disentera. Slo se debe plantear dicho
tratamiento cuando en el examen microscpico de las heces frescas realizado en un laboratorio
fiable se observen trofozotos de E. histolytica que contiene eritrocitos fagocitados.

ANTIMICROBIANOS INEFICACES PARA EL TRATAMIENTO DE LA SHIGELOSIS
Metronidazol
Estreptomicina
Tetraciclinas
Cloranfenicol
Sulfonamidas

Amoxicilina
Nitrofuranos (nitrofurantona, furazolidona)
Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina)
Cefalosporinas de primera y segunda
generacin (cefalexina)

Nota: No debe usarse para el tratamiento de la diarrea bacteriana ni ampicilina, ni Amoxicilina, ni
trimetropin sulfametoxazol, ni quinolonas. Si el paciente tiene imposibilidad para recibir el
antibitico por va oral, la nica eleccin por va intravenosa es la ceftriaxona. Si el paciente se
hospitaliza, pero puede recibir va oral, prefiera la administracin de cido Nalidxico, es mejor
administrarlos con las comidas, pero separado 2 horas de la administracin del zinc. En los casos
en que es imposible la administracin ideal del cido Nalidxico cada 6 horas, podra darse con un
intervalo mnimo de cada 8 horas.

Recuerde cultivar las heces del nio que se hospitaliza por diarrea bacteriana.

3.9. TRATAMIENTO DE LOS NIOS CON DIARREA Y DESNUTRICIN GRAVE

Los nios con desnutricin grave: emaciacin visible (peso para la talla por debajo de 3 DE) o
edemas, deben remitirse e iniciar su tratamiento en el hospital. El tratamiento de los nios con
desnutricin aguda grave est establecido en detalle en el protocolo recomendado por la OMS
(ver seccin correspondiente ms adelante)

ANTIMICROBIANOS USADOS PARA TRATAR CAUSAS ESPECFICAS DE LA DIARREA
CAUSA ANTIBITICOS QUE SE
PREFIEREN
OTROS ANTIBITICOS
DISENTERA POR
SHIGELLA
ACIDO NALIDXICO
Nios: 55 mg/kg/da en 4 dosis
diarias por 5 das

Ceftriaxona
Nios: 100 mg/kg una vez al da IV
durante cinco das
SOLO PARA USO HOSPITALARIO
AMEBIASIS Metronidazol
Nios: 10mg/kg/dosis tres veces
al da durante cinco das (10 das
para la enfermedad grave)

GIARDIASIS Metronidazol

Nios: 5 mg/kg/dosis tres veces al
da durante cinco das.

TRATAR LA DISENTERIA*:
ACIDO NALIDIXICO
Jarabe 250 mg/5 ml
PESO DOSIS CADA 6 HORAS POR
5 DAS
4 7 kg 2,0 ml
8 - 11 kg 3,0 ml
12 - 15 kg 4,0 ml
16 19 kg 5,0 ml
*El tratamiento hospitalizado del nio con DISENTERIA que no
tiene va oral se hace con Ceftriaxona, igual dosis de ENFERMEDAD
MUY GRAVE

4. TRATAR AL NIO CON FIEBRE

A continuacin encontrar los tratamientos para el nio con alguna clasificacin de fiebre,
inicialmente para las clasificaciones del riesgo de la enfermedad febril, posteriormente para el que
encuadra en clasificaciones de MALARIA y por ltimo para el nio con clasificaciones de DENGUE.

4.1. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO

Fiebre y no tiene signos para quedar
clasificado en ninguna de las
clasificaciones anteriores

ENFERMEDAD
FEBRIL DE
BAJO RIESGO
Tratar la fiebre
Hacer consulta de seguimiento en 2 das si persiste la
fiebre
de inmediato

4.1.1. TRATAR LA FIEBRE:
La fiebre es un incremento en la temperatura que ocurre como resultado de la liberacin de
sustancias conocidas como pirgenos en el hipotlamo, la parte del cerebro que controla la
temperatura corporal. La fiebre es una respuesta fisiolgica normal a la infeccin y a otras
condiciones. A pesar de ser una respuesta normal, muchas personas incluyendo los mdicos,
creen que se debe tratar la fiebre para bajar la temperatura. Esto generalmente es debido a las
preocupaciones por un potencial efecto perjudicial de la fiebre o porque es un sntoma que
produce angustia.

Si se piensa que es necesario reducir la fiebre, los tratamientos farmacolgicos difieren de los
tratamientos fsicos bsicamente en que los primeros bajan el punto hipotalmico mientras que
los fsicos slo enfran el cuerpo.

Las recomendaciones actuales sobre las intervenciones fsicas para reducir la temperatura
concluyen:
No se recomienda el bao ni con agua tibia ni con agua fra ni pasar por el cuerpo una
esponja hmeda.
Los nios con fiebre no deben estar muy cubiertos ni abrigados
Debe aumentarse la ingesta de lquidos

Las recomendaciones sobre los medicamentos para reducir la temperatura concluyen:
El uso de agentes antipirticos debe ser considerado en nios con fiebre que se observan
afligidos, incmodos o no se observan bien.
Los agentes antipirticos no deberan usarse rutinariamente para reducir la temperatura
corporal en nios con fiebre que se encuentran bien.
La visin y el deseo de los padres y cuidadores debe tenerse en cuenta cuando se va a
tomar la decisin de utilizar o no tratamiento farmacolgico.
El Acetaminofn puede ser usados para reducir la temperatura en nios con fiebre.
No se deben utilizar al mismo tiempo Acetaminofn e ibuprofeno en nios con fiebre.
Tampoco se deben dar intercalados rutinariamente.
Los medicamentos antipirticos no previenen las convulsiones febriles y no deben
utilizarse especficamente con este propsito.

El Acetaminofn carece de efecto antiinflamatorio; se absorbe muy bien, alcanza niveles mximos
al cabo de 1 2 horas de su administracin, y mantiene el efecto de 4 6 horas. A mayor dosis,
ms prolongado es el efecto antitrmico, por lo que se recomienda dar 15 mg/kg/dosis cada 4 6
horas, sin sobrepasar los 60 mg/kg/da. En AIEPI es la droga de eleccin.

Los antipirticos ms ampliamente utilizados en la actualidad son Acetaminofn e ibuprofeno.
Otras sustancias como Dipirona no son recomendadas por su toxicidad. El Ibuprofeno y el
Acetaminofn actan centralmente inhibiendo la accin del pirgeno endgeno en los centros
termorreguladores hipotalmicos, suprime la sntesis de prostaglandina y la subsiguiente
vasoconstriccin perifrica y conservacin de calor. El efecto antipirtico de ambos es
sensiblemente igual, la diferencia radica en la no accin antiinflamatoria del Acetaminofn. En
vista del costo aumentado y la potencial toxicidad del Ibuprofeno (no debera utilizarse en
pacientes con gastritis o ulcera, hipersensibilidad a la aspirina, insuficiencia heptica/renal,
enfermedad cardiaca, deshidratacin, brotes y anemia) comparado con el Acetaminofn, el
Acetaminofn sigue siendo la droga de eleccin para el manejo de la fiebre en nios.

Solo cuando se requiere adems del manejo antipirtico y analgsico un efecto antiinflamatorio,
es preferible utilizar Ibuprofeno, siempre y cuando estn bien hidratados, con funcin heptica y
renal normales a dosis de 5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas.

4.1.2. MANTENER ADECUADA HIDRATACIN
El nio con una enfermedad febril, requiere estar perfectamente hidratado, explique a la madre
que ofrezca lquidos permanentemente, lo que el nio reciba, independiente de la temperatura de
los mismos. No hay contraindicacin para la ingesta de leche, los lactantes usualmente prefieren
solo leche. Si el nio es lactado, explique a la madre que debe ofrecer el seno con mayor
frecuencia y por ms tiempo cada vez.

Ms adelante se tratarn las medidas preventivas especficas para las enfermedades febriles.
Todo nio con fiebre, debe volverse a valorar a los 2 das si persiste la fiebre.

TRATAR LA FIEBRE Y/O EL DOLOR
ACETAMINOFEN 12 15 MG/KG/DOSIS
PESO GOTAS
100mg/ml
JARABE
160mg/5ml
FRECUENCIA
2 kg 8 gotas 0,8 ml CADA 8 HORAS
3 kg 12 gotas 1,2 ml
4 kg 16 gotas 1,5 ml
5 kg 20 gotas 2 ml

CADA 6 HORAS
6 8 kg 28 gotas 3 ml
9 11 kg 40 gotas 4,5 ml
15 17 kg 65 gotas 7,5 ml

4.2. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO
INTERMEDIO

Fiebre por 5 das o ms
Edad 6 meses a 2 aos con fiebre 39C
sin foco aparente
Respuesta inadecuada al estmulo
social: no sonrisa, disminucin de
actividad, se despierta cuando se
estimula

ENFERMEDAD
FEBRIL DE
RIESGO
INTERMEDIO
Realizar CH, PCR y Parcial de Orina, si no es posible
tomarlos referir a un nivel superior.
Si CH con ms de 15.000 leucocitos ms de 10.000
neutrfilos, PCR mayor de 4mg/dl, iniciar antibitico
como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO y referir
Si parcial de orina compatible con infeccin urinaria
refiera para manejo y estudio.
Tratar la fiebre
Hacer consulta de seguimiento en 2 das
Si ha tenido fiebre por ms de 7 das refiera para
estudios
de inmediato

El nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO, requiere la toma de
paraclnicos para poder definir la conducta a seguir. Puede tratarse de un proceso bacteriano que
amerite hospitalizacin y manejo con antibiticos, pero tambin puede ser un cuadro viral que
puede continuar observndose. Recuerde que lo antibiticos no son antipirticos.

Realice cuadro hemtico, si este evidencia ms de 15.000 leucocitos o ms de 10.000 neutrfilos
absolutos, o muestra clulas de toxicidad como cayados ms de 1.500; o si hay posibilidad de
hacer PCR (protena C reactiva) y sta se encuentra mayor de 4mg/dl, los paraclnicos son
compatibles con infeccin bacteriana sistmica, debe iniciarse los antibiticos segn la edad y
tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO.

Si hay posibilidad de realizar parcial de orina y es compatible con infeccin urinaria (como se
explic en el captulo de Evaluar al nio mayor de 2 aos), se debe remitir, porque se trata de un
proceso febril importante con alta probabilidad de ser una PIELONEFRITIS. Iniciar manejo
antibitico apropiado, referirlo con primera dosis de ceftriaxona, igual dosis que la recomendada
para el nio con ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO.

Si los laboratorios no cumplen criterios para referir al nio, explique a la madre que se continuar
observando el nio en casa, controlando cada 2 das si persiste la fiebre o antes si empeora. Todo
nio que completa 7 das seguidos con fiebre debe referirse para estudiar y aclarar diagnstico.

El nio que se enva a casa para manejo, debe seguir todas las recomendaciones explicadas
anteriormente en el nio con ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO.

4.3. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO

Edad menor de 3 meses y fiebre 38C
Edad 3 6 meses y fiebre 39C
Rigidez de nuca
Aspecto txico o apariencia de enfermo
grave para el profesional
Ninguna respuesta al estmulo social
Piel plida, moteada, cenicienta o azul
Manifestaciones de sangrado
Rash o eritema que no cede a la presin
Manifestaciones focales de otras
enfermedades

ENFERMEDAD
FEBRIL DE
ALTO RIESGO
apropiado
Tratar la fiebre
Oxigeno si hay disponible
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las

Un nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO debe ser referido urgentemente,
ya que puede tener meningitis, bacteriemia, sepsis o cualquier otro problema que pone en riesgo
su vida. Siga todas las recomendaciones descritas en el captulo anterior en la seccin de normas
de estabilizacin y trasporte REFIERA, as podr mantener hidratacin, evitar hipoglucemia, etc.

Los signos clnicos que clasifican ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, sugieren una enfermedad
bacteriana grave y sistmica, por esta razn no se debe perder tiempo y se debe iniciar de
inmediato un manejo antibitico. El antibitico de eleccin es la CEFTRIAXONA a dosis de 100
mg/kg/da en una sola dosis diaria. Pero como este nio puede tener una meningitis, si es menor
de 3 meses (no recin nacido, el manejo del neonato se encuentra ms adelante) debera remitirse
posterior a iniciar la primera dosis de CEFTRIAXONA MAS AMPICILINA.

Los nios con ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO generalmente tienen microorganismos
bacterianos invasivos y la enfermedad pone en peligro la vida. Esto justifica el uso de antibiticos
parenterales. El uso parenteral asegura que la droga sea entregada en la sangre y/o las meninges,
cosa que no ocurre con un antibitico oral. Adems, en nios con choque o aquellos con vmito
incoercible o inconsciente, la administracin de un antibitico oral puede ser imposible o resultar
en niveles sanguneos bajos por una pobre absorcin. En esos casos, el antibitico parenteral es
esencial.

La ceftriaxona a pesar de tener una resistencia en aumento, atraviesa muy bien barrera
hematoenceflica y es medicamento de eleccin en meningitis.

Se recomienda el uso de Dexametasona 0,6 0,8 mg/kg/da, fracciones cada 6 horas en nios con
sospecha de meningitis bacteriana (cualquier signo general de peligro y rigidez de nuca). Debe
colocarse la dosis de Dexametasona previo al inicio del antibitico.

4.4. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO MALARIA

Procede o visito en los ltimos 15 das un
rea de riesgo de malaria y no tiene
NINGN signo de MALARIA COMPLICADA
Y tiene
Fiebre y procede de un rea rural
Fiebre sin causa aparente y procede de
un rea urbana

MALARIA
Tomar gota gruesa: si es positiva iniciar tratamiento para la
MALARIA
Si gota gruesa negativa tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE
RIESGO INTERMEDIO O BAJO RIESGO segn los signos
presentes y repetir gota gruesa a los 2 das
Tratar la fiebre
Hacer consulta de seguimiento en 2 das y repetir gota
gruesa
inmediato

Al nio clasificado como MALARIA, se le realiza gota gruesa y si esta es positiva se inicia el manejo
como sigue:

La malaria no complicada se define como la malaria sintomtica sin signos de severidad o
evidencia de disfuncin de un rgano vital. Los nios y los adultos con malaria por P falciparum no
CEFTRIAXONA
100mg/kg/dosis nica diaria IV IM
AMPICILINA*
200 mg/kg/da en 4 dosis IV
PESO DOSIS FRECUENCIA DOSIS FRECUENCIA
4 6 kg 500 mg

UNA DOSIS
DIARIA
250 mg

CADA 6 HORAS
7 9 kg 800 mg 400 mg
10 12 kg 1 gr. 500 mg
13 15 kg 1,4 gr. 700 mg
16 18 kg 1,7 gr. 850 mg
19 21 kg 2 gr. 1 gr.
* Si el nio tiene una edad entre 2 y 3 meses.
Gota Gruesa:
POSITIVA PARA
FALCIPARUM

inmunes pueden deteriorarse rpidamente y pasar a una forma complicada de la enfermedad.
Cualquier duda de sospecha de malaria complicada, es mejor clasificar como complicada y tratar
de acuerdo al esquema que se describe ms adelante.

Esquema de tratamiento de primera lnea para la malaria no complicada por P falciparum:

Colombia utiliza el esquema de tratamiento recomendado por OMS para regiones con resistencia
a los antimalricos, una de las combinaciones teraputicas con derivados de la Artemisinina (ACT),
la combinacin de Artemeter + lumefantrine. Esta combinacin est disponible en tabletas co-
formuladas, conteniendo 20 mg de Artemeter y 120 mg de lumefantrine. Se recomiendan 6 dosis
en total, dos veces al da, durante 3 das. La absorcin del lumefantrine se mejora con la co-
administracin con grasas, por sta razn se recomienda la toma del medicamento con algn
alimento como leche, especialmente en el segundo y tercer da. Los derivados de la artemisinina
son seguros y bien tolerados y el nico efecto adverso serio reportado es la reaccin de
hipersensibilidad tipo 1.

Debido a la importante y rpida reduccin en los gametocitos que se observa durante el
tratamiento con derivados de artemisinina, la primaquina no hace parte regular de este esquema
de primera lnea. Solo en el control de focos especficos donde se quiere reducir a niveles mnimos
la trasmisin por P falciparum puede completarse el esquema con una dosis de 45 mg de
primaquina en dosis nica al tercer da de tratamiento.

ESQUEMA DE PRIMERA LNEA PARA TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR
P. FALCIPARUM EN COLOMBIA
Artemether + Lumefantrine 6 dosis en total, distribuidas en 2 tomas al da por 3 das
(tabletas de 20 mg de artemether y 120 mg de Lumefantrine)
Peso (kg)/
Edad
Nmero de tabletas y frecuencia de administracin*
0 horas 8 horas 24 horas 36 horas 48 horas 60 horas
5 14 kg
(< 3 aos)

1

1

1

1

1

1
15 24 kg
(3 8 aos)

2

2

2

2

2

2
25 34 kg
(9 14 aos)

3

3

3

3

3

3
> 34 kg
(> 14 aos)

4

4

4

4

4

4
*Para facilitar la administracin, la segunda dosis del primer da debe ser dada en cualquier momento entre
las 8 y 12 horas despus de la primera dosis. Las dosis de los das 2 y 3 son dos veces al da (maana y tarde)

Esquema de tratamiento para la malaria no complicada por P. vivax:

El objetivo del tratamiento es eliminar los parsitos en sangre y las formas hipnozoticas que
permanecen en el hgado, evitndolas as las recadas. El tratamiento incluye un esquizonticida
sanguneo (cloroquina) y un esquizonticida tisular. La cloroquina debe ser administrada en una
dosis de 10 mg / kg de peso el primer da, seguidos de 7,5 mg / kg el segundo y el tercer da.

El P. vivax es altamente sensible a la cloroquina y esta sigue siendo la droga de eleccin, sin
embargo ya se registra una prdida de susceptibilidad en la regin amaznica (Per y Brasil).
Pa ra obtener la cura radical, las recadas deben ser prevenidas usando primaquina una dosis total
de 3,5 mg/kg. El esquema clsico, que es el recomendado en Colombia, consiste en la
administracin de 0,25 mg/kg por da durante 14 das. La primaquina causa molestias
abdominales si se suministra con estmago vaco por lo cual se recomienda tomarla con comida.
Est contraindicado en personas con deficiencia severa de G6PD.

TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. VIVAX
Cloroquina bifosfato (tableta 250 mg contenido base 150 mg) Dosis total 25 mg/kg: 10 mg/kg inicial y 7,5
mg/kg a las 24 y 48 horas
Primaquina* (tabletas de 15 mg y 5 mg) Dosis 0,25 mg/kg por da durante 14 das. *No usar en menores
de 2 aos.

Edad / Peso
Nmero de tabletas por medicamento por da
1
er
da 2
do
da 3
er
da 4 14 da
CQ PQ CQ PQ CQ PQ PQ
6 11 meses
5 9 kg

1/2

*

1/4

*

1/4

*

*
1 3 aos
10 14 kg

1
1*
Tab 5 mg

1/2
*
Tab 5 mg

1/2
*
Tab 5 mg
*
Tab 5 mg
4 8 aos
15 24 kg

1
1
Tab 5 mg

1
1
Tab 5 mg

1
1
Tab 5 mg
1
Tab 5 mg
9 11 aos
25 34 kg

2

Tab 15 mg

2

Tab 15 mg

2

Tab 15 mg

Tab 15 mg
12 14 aos
35 49 kg

3
1
Tab 15 mg

2
1
Tab 15 mg

2
1
Tab 15 mg

Tab 15 mg
> 15 aos
> 50 kg

4
1
Tab 15 mg

3
1
Tab 15 mg

3
1
Tab 15 mg
1
Tab 15 mg

Esquema de tratamiento para la malaria mixta no complicada:

Las infecciones mixtas (coinfeccin de P. falciparum con P. vivax) son ms frecuentes que lo que
se registra. En Colombia se registran anualmente 1% del total de los casos, pero con la
diseminacin de las dos especies en todas las reas endmicas y los movimientos de poblacin
entre regiones, la frecuencia de este tipo de infecciones debe ser considerablemente mayor. El
esquema de tratamiento recomendado, es el mismo esquema de malaria por P. Falciparum no
complicada con la adicin de primaquina por 14 das., en la misma dosificacin que lo indicado en
la monoinfeccin por P. vivax.

El tratamiento es Artemether + lumefantrine 6 dosis en total, distribuidas en dos tomas al da por
3 das MS Primaquina 0,25 mg/kg diarios por 14 das. Ver la dosis por edad y peso en las tablas
anteriores.

Esquema de tratamiento para la malaria no complicada por P. malariae y P. ovale:

Estas infecciones no son frecuentes en Colombia. Casos autctonos por P. malariae se notifican
en nmeros bajos y se considera que no hay trasmisin por P. ovale en el pas. Se considera que la
infeccin por estos parsitos es sensible a la cloroquina. La dosificacin de la cloroquina en estas
dos situaciones es la misma que la usada en el tratamiento de la malaria por P. vivax, ya descrita.
El P. ovale puede presentar recadas, al igual que el P. vivax, por eso en caso de diagnstico de
infeccin por P. ovale (raro en nuestro medio) la cloroquina debe ir acompaada de primaquina a
0,25 mg/kg/da por 14 das. Para el tratamiento de la malaria por P. malariae no se requiere
administrar primaquina.

Seguimiento de los casos de malaria no complicada:

En los casos de malaria no complicada la remisin de los sntomas comienza a ocurrir rpidamente
despus del inicio del tratamiento parasitolgico. Se debe ensear signos de alarma para regresar
de inmediato porque pueden existir complicaciones. Se cita a todos los nios a control en 2 das y
se repite en este momento la gota gruesa, se espera disminucin en la parasitemia y una
reduccin total de la parasitemia para el da 4 de tratamiento. Si persiste la fiebre despus del da
3 debe sospecharse posible falla al tratamiento que debe ser confirmada con nueva gota gruesa.
A partir del da 7 postratamiento, la presencia de parsitos en la gota gruesa (as no haya fiebre) se
considera falla teraputica y debe remitirse al paciente para manejo de segunda lnea.

Tambin se consideran fracaso teraputico en el tratamiento de la malaria no complicada por P.
falciparum y deben llevar a cambio de conducta por tratamiento de segunda lnea:
Persistencia de parsitos el da 2 en un nivel superior a la parasitemia del da 0
(considerando da 0 el da del inicio del tratamiento)
Parasitemia el da 3 igual o mayor al 25% de la parasitemia inicial (del da 0).
La persistencia de la fiebre el da 3 con parasitemia.

Se citan a control a todos los pacientes el da 2 (o 3 segn la zona) y el da 7 de tratamiento para
repetir gota gruesa. No olvide mantener bien hidratado al nio, tratar la fiebre y ensear a la
madre los signos de alarma para regresar de inmediato, junto con las medidas preventivas que
encontrar ms adelante.

Tratamiento de la malaria en menores de 2 aos:

En Colombia, en el 2008, aproximadamente el 2% de los casos de malaria ocurrieron en menores
de 2 aos de edad (unos 1600 casos). En los nios con malaria por P. falciparum los derivados de la
artemisinina han demostrado ser seguros y bien tolerados por nios. La combinacin ATM + LUM
puede ser usada en nios con peso igual o superior a 5 kg. En los menores de 5 kg la
recomendacin es usar el esquema de quinina + clindamicina, durante 7 das en las mismas dosis
que se indica ms adelante. La clindamicina no se recomienda para menores de un mes de vida,
en tales situaciones se recomienda utilizar solamente quinina en la misma dosis (10 mg/kg cada 8
horas) durante los mismos 7 das.

Los nios menores de dos aos no pueden recibir primaquina por el riesgo de hemlisis, por lo
tanto el tratamiento en los casos de malaria por P. vivax se realiza solo con la cloroquina, segn las
dosis ya recomendadas.

4.5. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO MALARIA COMPLICADA

Procede o visit en los ltimos 15
das un rea de riesgo de malaria
Y tiene cualquier signo de
ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO
RIESGO

MALARIA
COMPLICADA
Tomar gota gruesa, si es positiva administrar primera dosis de
Quinina
Si es negativa, administrar la primera dosis de un antibitico
apropiado
Tratar la fiebre
Tratar las convulsiones si presenta
Administrar oxigeno

El nio clasificado como MALARIA COMPLICADA, deber seguirse todas las pautas de manejo
referidas en el captulo anterior sobre las normas de estabilizacin y transporte REFIERA, para
mantener adecuada hidratacin, evitar hipoglucemia, administrar oxigeno, etc.

La diferencia con el manejo del nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO,
radica en la zona de procedencia de este paciente, al cual se le debe realizar gota gruesa y el
resultado de la misma la necesidad de iniciar tratamiento antimalrico vs antibitico.

El principal objetivo en el tratamiento de la malaria complicada es prevenir la muerte. La
mortalidad de la malaria complicada no tratada es cercana al 100%. Con el tratamiento
antimalrico la mortalidad cae en general a 15 20%. La muerte generalmente ocurre en las
primeras horas del ingreso al hospital, por esto es esencial que las concentraciones teraputicas
de los antimalricos se inicien tan pronto como sea posible.

Si la gota gruesa es positiva inicie tratamiento para MALARIA COMPLICADA, confirme
parasitolgicamente la especie de plasmodium, las formas parasitarias y el nmero de parsitos
por mm
3
de sangre.

Actualmente se recomiendan dos tipos de medicamentos para el tratamiento de esta forma de
malaria: los alcaloides de la cinchona (quinina y quinidina) y los derivados de la artemisinina
(artesunato, artemeter y artemotil). En Colombia el tratamiento recomendado y que es
suministrado por el Ministerio de la proteccin Social como primera lnea es el artesunato sdico
va IV y como segunda lnea el diclorhidrato de quinina por va intravenosa.

El artesunato debe ser administrado intravenoso en una dosis de 2,4 mg/kg/a las 0, 12 y 24 horas y
posteriormente una vez al da. Para la mezcla se debe:
El polvo para la inyeccin debe ser reconstituido con 1 ml de bicarbonato sdico al 5% y
debe ser agitado vigorosamente hasta que la solucin quede clara.
El segundo paso es diluir esta solucin aadiendo 5 ml de dextrosa al 5% y agitar
nuevamente.
La cantidad requerida del medicamento debe ser administrada va IV, lentamente durante
2 3 minutos.
Una alternativa es diluir la solucin en 50 ml de solucin glucosada 5% para administracin
IV durante una hora.
El polvo es difcil de disolver y debe asegurarse que ste completamente disuelto antes de
la administracin parenteral.
La solucin se debe preparar para cada administracin y no debe ser almacenada. Debe
usarse inmediatamente despus de la reconstruccin. Si la solucin est turbia o si tiene
precipitados debe descartarse y preparar una nueva.
Para uso IM (cuando no es posible un acceso IV) la dilucin en el segundo paso se hace con
2 ml de dextrosa al 5% o solucin salina normal y la inyeccin se coloca en la cara anterior
del muslo.

Cuando el paciente tolere la va oral, la dosis diaria de mantenimiento de artesunato (2,4 mg/kg)
puede ser dada en comprimidos hasta completar los 7 das. Adicionalmente debe prescribirse
doxicilina (no en embarazadas ni en menores de 8 aos) o clindamicina, tambin por 7 das, segn
la dosis que se indica en la tabla. Otra alternativa es dar un tratamiento completo de artemether
+ lumefantrina. La primaquina no forma parte del esquema de malaria complicada y est
contraindicada.

TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA PARA LA MALARIA COMPLICADA*
MEDICACIN DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
Artesunato IV 2,4 mg/kg IV al ingreso (tiempo 0), y luego a las 12 horas y 24 horas.
Continuar una vez al da hasta tolerar VO o hasta completar 7 das.
Contraindicado en menores de 6 meses.
Artesunato VO** Iniciar cuando tolere la VO en dosis de 2,4 mg/kg/das hasta completar
7 das
Contraindicado en menores de 6 meses.
Doxicilina VO

O

Clindamicina VO
Iniciar cuando tolere la VO en combinacin con artesunato en dosis de
3 mg/kg/das una vez al da por 7 das
Contraindicado en menores de 8 aos.

Dosis 15 20 mg/kg/da repartidos en 3 4 dosis durante 7 das
*En mujeres embarazadas y nios menores de 6 meses, la primera opcin es Quinina IV + clindamicina (ver
tabla a continuacin.
**Un tratamiento completo de Artemeter + lumefantrine puede ser usado en lugar de Artesunato +
doxicilina en ausencia de Artesunato VO.

La segunda lnea para el tratamiento de malaria complicada en Colombia es el diclorhidrato de
quinina y es tambin la primera opcin en embarazadas y lactantes. La quinina se utiliza IV en
infusin, nunca en inyeccin ya que produce hipotensin y falla cardiaca. La infusin de quinina
no debe exceder los 5 mg de sal / kg por hora (dosis de carga inicial de 20 mg/kg en 4 horas y dosis
de mantenimiento de 10 mg/kg). La dosis debe ser disuelta en dextrosa al 5% (10 ml/kg, hasta
mximo 500 ml).

Si la va IV no es posible, una alternativa es la va IM. El pico plasmtico es similar en las dos rutas,
sin embargo por va IM puede haber absorcin errtica de la quinina especialmente en pacientes
con choque. La inyeccin IM es dolorosa y puede haber necrosis local y formacin de absceso. La
aplicacin IM debe hacerse en la regin anterior del muslo y no en la nalga, por el riesgo de dao
del nervio citico. La primera dosis se divide en 10 mg/kg en cada muslo. El diclorhidrato de
quinina no diluido, a una concentracin de 300 mg/ml tiene un pH cido y la inyeccin es dolorosa,
por lo tanto es mejor diluir a 60 100 mg/ml.

La quinina causa regularmente un complejo de sntomas conocido como cinchonismo (tinitus,
prdida de audicin de tonos altos, dolor de cabeza, nauseas, mareo, disfona y alteraciones de la
visin) el cual no requiere suprimir el tratamiento en caso de no ser severo. El efecto adverso
ms importante es la hiperinsulinemia e hipoglucemia, especialmente en embarazadas. La quinina
causa en un 10% prolongacin del intervalo QT, lo cual obliga a tener precaucin. La sobredosis
de quinina es potencialmente fatal por su efecto cardiotxico.

SEGUNDA LNEA DE TRATAMIENTO PARA LA MALARIA COMPLICADA
MEDICAMENTO DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
Quinina diclorhidrato
Ampollas de 600 mg / 2 ml
solucin inyectable
Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg, disuelto en 200 500 ml. De dextrosa
al 5%, o al 10%, en proporcin de 5 a 10 ml / kg (mximo 500 ml) para
pasar en 4 horas.

Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg/dosis cada 8 horas, disolver y
pasar en 4 horas, igual que para la dosis inicial.
Pasar a quinina va oral una vez el paciente se recupere de su
complicacin hasta completar 7 das de tratamiento con quinina.
Clindamicina tabletas de 300 mg

Doxicilina*
Dosis 15 20 mg/kg/da repartidos en 3 4 dosis durante 5 das

Dosis 3 mg/kg/da una vez al da por 5 das
*Solo en mayores de 8 aos

Manejo de urgencia con artemisininas va rectal antes de la remisin:

El riesgo de muerte por malaria es mayor en las primeras 24 horas. El traslado y la remisin en
muchas de las reas del pas no son fciles y puede retardar el inicio del tratamiento lo que puede
propiciar el deterioro del paciente o la muerte. A menos que el tiempo de traslado sea realmente
corto, se recomienda que los pacientes sean tratados antes de la referencia, con la primera dosis
de los esquemas recomendados va parenteral o por va rectal. Ante la imposibilidad de
administracin IV de artesunato o quinina, se recomienda la administracin de artesunato rectal,
artesunato IM o como ltima alternativa quinina IM.

Los supositorios de artesunato estn indicados solo cuando la va IV e IM son imposibles, mientras
se logra un nivel de atencin superior. La dosis recomendada es de 10 mg/kg (al da). En los nios
pequeos deben mantenerse juntas las nalgas por 10 minutos para que el supositorio no sea
expulsado.

DOSIS DE ARTESUNATO VA RECTAL PARA TRATAMIENTO INICIAL DE REFERENCIA DE PACIENTES CON
MALARIA COMPLICADA
PESO (kg) / EDAD DOSIS DE ARTESUNATO ESQUEMA (DOSIS NICA)
5 8,9 kg
0 12 meses

50 mg

Un supositorio de 50 mg
9 19 kg
13 42 meses

100 mg

Un supositorio de 100 mg
20 29 kg
43 60 meses

200 mg

Dos supositorios de 100 mg
30 39 kg
6 13 aos

300 mg

Tres supositorios de 100 mg

4.6. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO NO TIENE DENGUE

Fiebre en rea de dengue y no cumple
criterios para clasificarse en ninguna de las
anteriores

NO TIENE
DENGUE
Tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO
INTERMEDIO O BAJO RIESGO segn los signos
presentes
Tratar la fiebre
inmediato
Hacer control 2 das despus si persiste la fiebre

El nio con esta clasificacin no requiere manejos adicionales al de ENFERMEDAD FEBRIL DE
RIESGO INTERMEDIO O BAJO RIESGO revisados.

Recuerde que todo nio que proceda en rea de Dengue o Malaria debe conocer las medidas preventivas
adecuadas para evitar estas enfermedades:

MEDIDAS PREVENTIVAS:

Medidas para controlar el vector:
El mejoramiento en la cobertura de agua potable en cantidades suficientes y los adecuados
sistemas de drenaje son medidas fundamentales para el control de los criaderos de vectores,
pues se reduce la necesidad de almacenar agua en recipientes no protegidos.

Drenaje de aguas estancadas, permitir la libre circulacin de aguas lluvias, eliminar los charcos
y sitios donde se detengan y estanquen las aguas, rellenando y drenando los cauces y pozos
que se convierten en sitio de proliferacin de mosquitos y zancudos. Evitar la acumulacin de
agua en neumticos, latas y dems recipientes. Mantener tapados los recipientes con agua.

Eliminar la basura acumulada. Construir los establos, cocheras y gallineros alejados de las
viviendas. Despejar de maleza y rboles los alrededores de viviendas y caminos.

La comunidad debe adoptar conductas de autocuidado, como el uso de toldillos y repelentes.
Utilizacin de toldillos con orificios menores de 1 mm, impregnados con deltametrina y
colocacin de mallas protectoras y mallas metlicas en puertas y ventanas de las viviendas.

Medidas para disminuir el riesgo de picaduras del vector:
Evitar realizar actividades al aire libre entre la puesta y la salida del sol, cuando los vectores
son ms activos.

Si tiene que salir al exterior, cubra la mayor parte de su cuerpo, utilice camisa de manga larga,
pantalones largos y calcetines. Lleve la camisa por dentro de los pantalones.

Aplquese repelente de insectos en la piel que no est cubierta por ropa y por debajo del
borde de las mangas y el borde del pantaln. Los repelentes de insectos ms efectivos son
aquellos que contienen Meta-N-N Diethyl Toluamide (DEET)

Roce la ropa de trabajo con repelente que contengan permetrina, el insecticida se debe
aplicar de nuevo despus de 5 lavadas.

Roce las reas habitables y de descanso con un insecticida.

Usar mallas en puertas y ventanas puede reducir el contacto con los vectores. Si no tiene
mallas en las ventanas o puertas, los mosquiteros para la cama pueden ayudar.

4.7. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO PROBABLE DENGUE

Fiebre sin causa y dos o ms de los
siguientes:
Cefalea
Dolor retroocular
Mialgias
Artralgias
Exantema
Postracin
Prueba de torniquete positiva
Manifestaciones leves de sangrado
Hemograma sugestivo de enfermedad
viral

PROBABLE
DENGUE
Reposo en cama
Notificar segn indicacin de vigilancia en Salud Pblica
inmediato
Consulta de seguimiento cada 24 horas hasta que se
encuentre fuera del periodo crtico (2 das despus de ceder
la fiebre)
Si el paciente tiene un riesgo social trate hospitalizado

Antes de iniciar el tratamiento recuerde que el dengue es una enfermedad dinmica y el paciente
podra cambiar de un estadio a otro rpidamente. El tratamiento adecuado depende del
reconocimiento precoz de los signos de alarma, la monitorizacin continua y el inicio oportuno de
la reposicin hdrica. Recuerde que los signos de alarma y el empeoramiento del cuadro clnico
ocurren en la fase de remisin de la fiebre o fase de defervescencia.

El nio con PROBABLE DENGUE se puede manejar en casa, siempre y cuando, no exista un riesgo
social. Se recomienda reposo en cama, ingesta abundante de lquidos, puede ser leche, sopas o
jugos de frutas no ctricos. El agua sola no es suficiente para reponer las prdidas de electrolitos
asociadas a la sudoracin, vmitos u otras prdidas. Inicialmente debe darse 50 ml/kg durante 4 a
6 horas y luego 80 100 ml/kg para 24 horas.

Para manejar la fiebre y aliviar los sntomas generales (mialgias, artralgias, cefalea, etc.) se debe
administrar Acetaminofn a dosis de 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas, mximo 60 mg/kg/da.
Estn contraindicados los salicilatos (aspirina) y otros antiinflamatorios (AINES). No se debe utilizar
ningn medicamento por va intramuscular. Continuar una vigilancia estrecha durante 2 a 3 das
despus de la remisin, porque las complicaciones que pueden amenazar la vida ocurren a
menudo durante estos das.

Recuerde advertir a los padres sobre los signos generales de peligro para regresar de inmediato y
agregar los signos de alarma importantes en dengue:
Vmito frecuente
Hemorragias
Descenso brusco de la temperatura
Somnolencia o irritabilidad
Decaimiento excesivo
Palidez exagerada.

Se realiza control cada 24 horas a los menores de 5 aos, porque son pacientes con mayor riesgo.
El mayor de 5 aos y el adulto se deben controlar cada 48 horas, recordando controlar
obligatoriamente el da que cede la fiebre.

Debe hospitalizarse ante la aparicin de cualquier signo de alarma, pero si no presenta ninguna
evidencia de complicaciones, ha estado afebril por ms de 2 a 3 das y se observa en buen estado,
no necesita ms observacin.

Debe utilizarse toldillo durante la enfermedad y ensear a los padres y la familia todas las medidas
preventivas especficas.

4.8. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y DENGUE
GRAVE

Criterios para clasificarse como PROBABLE DENGUE
y uno de los siguientes:
Signos de alarma:
Vmitos persistentes
Diarrea
Disminucin de diuresis
Disminucin repentina de temperatura/hipotermia
Leucopenia (<4.000)
Aumento del hematocrito 20%
Trombocitopenia (<100.000)
Signos de gravedad:
Extravasacin severa de plasma (ascitis, derrame
pleural, edemas)
Hemorragias severas

DENGUE
CON SIGNOS
DE ALARMA
Y
DENGUE
GRAVE
Iniciar hidratacin IV, segn el plan de hidratacin del
paciente con dengue
Administrar oxgeno
Notificacin inmediata

El nio clasificado como DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y DENGUE GRAVE, se remite de
inmediato al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y trasporte REFIERA, estudiadas en
el captulo anterior. Sin embargo hay algunas consideraciones en el manejo de lquidos de los
pacientes con dengue que se explican en este captulo, ya que en muchas oportunidades la
referencia se puede demorar y se deber realizar al paciente con manejo adecuado en su servicio.
Al nio clasificado como DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA:
Iniciar reposicin de lquidos por va intravenosa utilizando soluciones cristaloides, como solucin
salina isotnica al 0,9% o Hartman, comenzando por 10 ml/kg/hora y posteriormente mantener la
dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clnica del paciente.

Tomar muestra para hematocrito antes de iniciar la reposicin de lquidos y luego repetir
peridicamente el hematocrito. Administrar la cantidad necesaria de lquidos para mantener una
adecuada perfusin y una diuresis mnima de 0,5 ml/kg/hora.

Habitualmente se requiere continuar la administracin de lquidos IV durante 48 horas. Si hay
empeoramiento clnico o elevacin del hematocrito, aumentar las dosis de cristaloides a 10
ml/kg/hora hasta la estabilizacin del paciente o su traslado a Cuidado intensivo.

Debe monitorizarse la temperatura, el balance de ingresos y prdidas de lquidos, la diuresis y el
deterioro de los signos, elevacin progresiva del hematocrito asociada a la disminucin progresiva
del recuento plaquetario en tiempo relativamente corto.

El nio requiere monitorizacin continua cada 1 a 4 horas y hematocrito cada 12 horas. Debe
realizarse cuadro hemtico completo con el fin de evaluar leucopenia, trombocitopenia,
hemoglobina y hematocrito; transaminasas, tiempos de coagulacin (PT, PTT) e IgM dengue.

El nio clasificado como DENGUE GRAVE:
Requiere tratamiento de emergencia y cuidados intensivos. El tratamiento est enfocado al
manejo del choque mediante resucitacin con aporte IV de cristaloides, preferiblemente Lactato
Ringer en bolo de 20 ml/kg, el cual debe repetirse dependiendo la situacin clnica hasta 2 bolos
ms o aplicar coloides, si el paciente evidencia una mejora clnica se hace una reduccin
progresiva de los lquidos as:

De 5 a 7 ml/kg/h por 2 horas y reevaluar, 3 a 5 ml/kg/h en las siguientes 4 horas y reevaluar y 2
cc/kg/h por 2 horas, logrando una estabilizacin completa en 8 horas.

Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene estado de choque, hay que pensar en que se
ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, por lo que se indica trasfusin de glbulos
rojos. Si con el manejo anterior el paciente no est estable se sugiere iniciar soporte inotrpico
por posible disfuncin miocrdica y/o miocarditis por dengue.

Si el paciente evoluciona satisfactoriamente continuar con lquidos de mantenimiento. Estos
pacientes requieren seguimiento estricto y monitorizacin de los signos de alarma hasta que pase
la fase crtica, con estricto balance de lquidos. Controlar cada hora los signos vitales (TA, FC, FR y
TAM), perfusin perifrica, gasto urinario cada 4 horas, hematocrito cada 12 horas y funcin de
rganos a necesidad.

Se debe realizar IgM dengue o aislamiento viral obligatorio a todos los pacientes con DENGUE
GRAVE. Realizar hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma y otros de acuerdo a
necesidad gases arteriales, electrolitos, transaminasas, albumina, Rx trax, eco abdominal, EKG,
ecocardiograma, pruebas de funcin renal, en pacientes con sospecha de encefalitis, convulsiones
o signos de focalizacin se debe tomar TAC de crneo simple.

EJERCICIO
Utilice las tablas de dosis de medicamentos y el plan de manejo descrito en el cuadro de
procedimientos para describir el manejo para cada uno de los siguientes nios:

1. Juan tiene 4 aos, pesa 20 kg, tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL, MALARIA. La
gota gruesa fue positiva para falciparum.

2. Ricardo tiene 1 ao, pesa 9 kg y tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO
INTERMEDIO Y PROBABLE FIEBRE DENGUE

3. Luisa tiene 3 aos, pesa 16 kg y tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO
RIESGO

4. Nidia tiene 6 meses, pesa 7 kg y se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO,
MALARIA COMPLICADA.

5. TRATAR AL NIO CON PROBLEMAS DE OIDOS

5.1. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO OTITIS MEDIA AGUDA

Tmpano rojo Y abombado por otoscopia
Dolor de odo
Supuracin del odo desde hace menos de
14 das

OTITIS MEDIA
AGUDA
Administrar un antibitico apropiado por 10 das
inmediato

Administrar un antibitico apropiado:
La otitis media aguda presenta una curacin espontnea entre el 80 a 90%, lo cual debe
considerarse en la decisin del tratamiento. No obstante, esta curacin espontnea no es igual
para los diferentes patgenos causales, siendo superior en M. catarrhalis y H influenzae y mucho
menor en S pneumoniae. Tambin es inferior en los nios menores de 2 aos, en OMA graves
(nios febriles) y en nios con historia familiar de secuelas ticas. Todas las anteriores situaciones
son las que se benefician del tratamiento antibitico. Por otro lado el uso de antibitico juega un
papel importante en reducir el riesgo de mastoiditis en poblaciones donde esta es ms comn.

La terapia antibitica est recomendada para los nios menores de 24 meses. Los estudios
sugieren que el uso rutinario de antibitico, especialmente en nios mayores de 2 aos no est
indicado por la alta tasa de resolucin espontnea. La recomendacin actual sera observar a estos
nios por 48 horas antes de iniciar el antibitico, ver si los sntomas son manejables con terapia
analgsica y vigilar la evolucin de la otoscopia y la otitis.

Aunque existen diversos antibiticos que pueden ser utilizados en la OMA, la resistencia actual de
neumococo a betalactmicos y macrlidos limita el uso a Amoxicilina a dosis elevadas de 80 a 90
mg/kg/da. Una reciente reunin con expertos en la OMS recomend el uso de Amoxicilina oral
como la mejor opcin de manejo para el tratamiento de la OMA por las siguientes razones:
Adecuado cubrimiento de los organismos causantes de OMA
Ofrece la mejor actividad de todos los agentes orales -lactmicos contra S pneumoniae con
resistencia intermedia a la penicilina
Excelentes concentraciones en odo medio
Relativamente pocos efectos adversos
Menor potencial de inducir resistencia
No hay otro agente antibitico que provea una respuesta superior en los estudios clnicos
controlados

Hay controversias con respecto a la duracin ptima del tratamiento. Al comparar 5 das con 7
10 das, la pauta larga result discretamente ms eficaz al final del tratamiento, pero a los 20 a 30
das ambos eran similares. La consulta (2010) con un grupo de infectlogos pediatras del pas
concluyo que para Colombia el tiempo ideal de manejo del nio con otitis media aguda es de 10
das.

Por todo lo anterior se puede concluir: Se tratar con antibitico a todos los nios con clasificacin
de OTITIS MEDIA AGUDA, el antibitico de eleccin es Amoxicilina 90 mg/kg/da, en 2 dosis diarias
(la farmacocintica y el metabolismo heptico de la Amoxicilina llevaba a recomendarla en 3 dosis
diarias, actualmente se conoce que puede ser formulada cada 12 horas manteniendo una
adecuada accin) durante 10 das. Usted puede observar a algunos nios mayores de 2 aos, que
tengan otitis media aguda unilateral y controlarlos a las 48 horas para definir la necesidad de
antibiticos.

Secar el odo que supura con una mecha:
Para ensearle a una madre a secar el odo con una mecha primero dgale que es importante
mantener seco el odo infectado para que sane. Luego mustrele cmo secar el odo con la mecha.
Mientras seca el odo con la mecha, dgale a la madre:
Que use un pao absorbente limpio o papel absorbente fuerte o gasa, para formar la mecha.
No use un aplicador con algodn en la punta, un palillo ni papel delgado que se deshaga
dentro del odo.
Coloque la mecha en el odo del nio hasta que la mecha se humedezca.
Cambie la mecha hmeda por una limpia.
Repita estos pasos hasta que la mecha salga seca. Entonces est seco el odo.

Observe a la madre mientras practica. Haga comentarios sobre cmo lo est haciendo. Cuando
termine, d la informacin siguiente:
Limpie el odo con la mecha tres veces al da.
Use este tratamiento por los das que sea necesario hasta que la mecha ya no se humedezca al
meterla en el odo y el odo no supure.
No meta nada en el odo (aceite, lquido ni otras sustancias) en el perodo entre los tratamientos
con la mecha. No deje nadar al nio. No le debe entrar agua al odo.

Haga preguntas de verificacin, tales como:
"Qu materiales va a usar para hacer la mecha en la casa?"
"Cuntas veces al da va a secar el odo con la mecha?"
OTITIS MEDIA AGUDA
Antibitico de eleccin: AMOXICILINA

PESO
AMOXICILINA 90 mg/kg/da
Suspensin

FRECUENCIA
Y DURACIN
250mg/5ml 500mg/5ml 700 750mg/5ml
4 a 6 kg 5 ml 2,5 ml 1,5 ml
CADA 12
HORAS

DURANTE 10
DAS
7 a 9 kg 7 ml 3,5 ml 2,5 ml
10 a 12 kg 10 ml 5 ml 3,5 ml
13 a 15 kg 12,5 ml 6,5 ml 4,5 ml
16 a 18 kg 14,5 ml 7,5 ml 5 ml
19 a 21 kg 18 ml 9 ml 6 ml

"Qu ms le va a meter a su hijo en el odo?"
Si la madre piensa que puede llegar a tener problemas para secar el odo con la mecha, aydela a
resolverlos.

Trate la fiebre y el dolor con Acetaminofn como se explic en el manejo del nio con fiebre. Las
recomendaciones sobre signos de alarma y consulta de control se estudiaron en el captulo
anterior.

Medidas preventivas para el problema de odos:
No dar alimentos en bibern al beb y nunca alimentarlo acostado.
Si tiene otitis supurativa, evitar que entre agua al odo, no baar en ros o piscinas y para el
bao tapar los odos con un algodn cubierto de vaselina, que se retira al salir del bao.
Medidas preventivas de tos o dificultad para respirar.

5.2. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO OTITIS MEDIA CRNICA

Supuracin del odo por 14 das o
ms

OTITIS MEDIA
CRNICA
Administrar un antibitico tpico apropiado
inmediato
Hacer control 14 das despus

La recomendacin actual para el tratamiento de la otitis crnica supurativa es el tratamiento
tpico con gotas de una quinolona por al menos 2 semanas previo secado del odo con mecha.
Una evaluacin sistemtica de trabajos con asignacin aleatoria controlados publicada en la
Biblioteca Cochrane y una revisin adicional hecha por el grupo de evaluacin de Enfermedades
de Oxford han concluido sobre la otitis media supurativa crnica que el tratamiento con
antibitico ms la limpieza del odo es ms efectivo que la limpieza sola del odo.

El antibitico tpico mostr ser mejor que la higiene del odo y si se realizan ambas medidas a la
vez se observa resolucin de la otorrea del 57% comparado con el 27% cuando slo se seca el odo
con mecha.

Adicionalmente los antibiticos tpicos son mejores que los antibiticos sistmicos. La revisin de
Cochrane mostr que los antibiticos tpicos fueron ms efectivos que los antibiticos sistmicos
en resolver la otorrea y erradicar la bacteria del odo medio. Aunque en los trabajos se utilizaron
varios antibiticos tpicos se encontr que las quinolonas tpicas son mejores que los dems
antibiticos tpicos. Estas revisiones mostraron que la ofloxacina o ciprofloxacina fue ms
efectivo que la gentamicina intramuscular y que la gentamicina, tobramicina o neomicina-
polimixina tpicas para resolver la otorrea y erradicar la bacteria.

Para terminar, los estudios demostraron que combinar antibitico tpico y sistmico no es mejor
que utilizar el antibitico tpico solo. La seguridad de las quinolonas tpicas en nios est bien
documentada sin evidencia de riesgo de ototoxicidad. La concentracin de la droga es muy alta en
la otorrea y muy baja en suero.

La instilacin diaria de un antibitico tpico despus de una meticulosa secada del odo por al
menos dos semanas es el tratamiento ms costo-efectivo para la reduccin en un tiempo corto de
la otorrea. Los antibiticos intravenosos, particularmente los antipseudomona son altamente
efectivos pero tambin son un tratamiento de alto costo. En los prrafos anteriores se explic
como secar el odo con mecha, en el nio con otorrea crnica es fundamental un adecuado secado
del odo para la curacin del mismo.

Trate la fiebre y el dolor si los presenta, con Acetaminofn como ya se explic. Ensee medidas
preventivas, signos de alarma y recomendaciones de cuidados en casa y cite a consulta de control
en 14 das. Remita este paciente a consulta especializada de otorrinolaringlogo, recuerde que el
nio tiene un problema crnico de odo con riesgo de prdida de audicin.

5.3. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO OTITIS MEDIA RECURRENTE

3 o ms episodios de OMA en los
ltimos 6 meses o 4 en el ltimo ao

OTITIS MEDIA
RECURRENTE
Administrar un antibitico apropiado
inmediato

OTITIS MEDIA CRNICA
Explique a la madre que:
Utilice un papel absorbente o gasa para hacer una mecha
Coloque la mecha en el odo del nio hasta que la mecha se humedezca
Cambie la mecha hmeda por una limpia
Repita estos pasos hasta que la mecha salga seca, entonces el odo estar seco
Realice la limpieza del odo 3 veces al da por los das que sea necesario hasta que no
haya secrecin.
Aplique antibitico tpico 2 veces al da por 14 das.
CIPROFLOXACINA
GOTAS OTICAS
4 gotas en el odo afectado 2 veces al
da por 14 das*
* Si el odo deja de supurar puede suspender el tratamiento tpico despus de 7 das.
NOTA: Recuerde que este nio debe ser referido para valoracin por especialista
El manejo del nio con otitis media recurrente es exactamente igual al manejo del nio con OTITIS
MEDIA AGUDA, la diferencia la hace el tiempo en que el nio recibi antibiticos la ltima vez, es
decir, depende del tiempo transcurrido entre cada episodio:
Si la recurrencia se presenta con 6 semanas de intervalo, trate con antibitico de primera
lnea, Amoxicilina 90 mg/kg/da por 10 das. (Utilice el cuadro de Tratamiento para OTITIS
MEDIA AGUDA).
Si la recurrencia se presenta con un intervalo menor a 6 semanas, trate con un antibitico de
segunda lnea, el ideal AmoxicilinaClavulanato 90 mg/kg/da en 2 dosis diarias por 10 das o
Cefuroxima axetil 30 mg/kg/da en 2 dosis diarias por 10 das.

Algunas aclaraciones importantes, si recibi Amoxicilina no es adecuado iniciar otro antibitico
como Cefalosporina de primera generacin. Ampicilina-Sulbactam es un buen antibitico de
segunda lnea para utilizar en neumona, pero no en otitis. Al igual que se mencion con la
Amoxicilina sera ideal un intervalo de cada 8 horas, si esto es imposible de cumplir, adminstrelo
cada 12 horas, recordando que la dosis diaria es 90 mg/kg/da. Adems recuerde que es ideal
administrar la Amoxicilina Clavulanato al inicio de la comida.

Todas las dems recomendaciones de tratamiento son las mismas ya explicadas en el manejo de la
OTITIS MEDIA AGUDA, sin embargo este paciente, debe ser referido a consulta especializada.

5.4. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO MASTOIDITIS

Tumefaccin dolorosa al tacto
detrs de la oreja

MASTOIDITIS
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas

Antibitico de eleccin: AMOXICILINA si el ltimo episodio fue hace ms de 6 semanas
AMOXICILINA-CLAVULANATO, si recibi antibitico hace <6 semanas

PESO
AMOXICILINA 90mg/kg/da
Durante 10 das
AMOXICILINA
CLAVULANATO 14:1
90 mg/kg/da

FRECUENCIA
Y
DURACIN
250mg/5ml 500mg/5ml 700 o 750mg/5ml 600/42.9 mg en 5
ml
4 a 6 kg 5 ml 2,5 ml 1,5 ml 2 ml CADA
12 HORAS

DURANTE 10
DAS
7 a 9 kg 7 ml 3,5 ml 2,5 ml 3 ml
10 a 12 kg 10 ml 5 ml 3,5 ml 4 ml
13 a 15 kg 12,5 ml 6,5 ml 4,5 ml 5,5 ml
16 a 18 kg 14,5 ml 7,5 ml 5 ml 6,5 ml
19 a 21 kg 18 ml 9 ml 6 ml 7,5 ml

El nio con clasificacin de MASTOIDITIS se refiere urgentemente, siguiendo las normas de
estabilizacin y trasporte REFIERA descritas en el captulo anterior. Antes de referir administre
la primera dosis de Ceftriaxona que es el antibitico de eleccin. La dosis es 100 mg/kg/dosis
nica diaria, la tabla que resume la dosificacin ya se reviso en el manejo del nio con
ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, utilice esa tabla, ya que el tratamiento es igual.

EJERCICIO
En este ejercicio repasar las aptitudes para comunicarse bien. Escriba su respuesta en el espacio
en blanco.
La Doctora Noem tiene que ensearle a una madre a secar el odo con una mecha de su hijo
Carlos de 3 aos y 16 kg.
Primero, explica a la madre que ser bueno para su hijo que le seque el odo y luego le muestra
cmo hacerlo. Luego, muestra a la madre cmo hacer la mecha y secar el odo. Despus la Doctora
le pide a la madre que practique cmo secar el odo a su hijo, mientras la observa y le hace
comentarios. Antes de que la madre se vaya del servicio de salud con su hijo, la Doctora le hace
varias preguntas. Quiere estar segura de que entiende por qu, cmo y cundo debe dar el
tratamiento en la casa.
a) Qu informacin le dio la Doctora a la madre acerca del tratamiento?

b) En el prrafo que figura ms arriba, subraye la oracin que describe cmo dio los
ejemplos la Doctora.

c) Qu haca la Doctora mientras la madre practicaba?

d) Qu le formulo la Doctora? El nio tiene una clasificacin de OTITIS MEDIA AGUDA.

e) Cundo debe volver a control?

6. TRATAR AL NIO CON PROBLEMAS DE GARGANTA

6.1. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO FARINGOAMIGDALITIS VIRAL

Todos los criterios anteriores en el menor de
3 aos o sin fiebre
Algn criterio anterior en cualquier edad
Amgdalas eritematosas sin exudado
Garganta eritematosas con o sin exudado

FARINGOAMIGDALITIS
VIRAL
Ensear a la madre signos de alarma

El nio clasificado como FARINGOAMIGDALITIS VIRAL, se maneja en casa con recomendaciones a
la madre tales como: administrar abundantes lquidos, ojala lquidos fros, estos ayudan a calmar
el dolor, signos de alarma y tratamiento de la fiebre y el dolor con Acetaminofn.

Recuerde que aunque se trate de una faringoamigdalitis viral, no quiere decir que no sea dolorosa,
usualmente la clnica de ambos procesos, viral o bacteriana, es igual.

6.2. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCOCA

Edad de 3 aos o mayor con fiebre
Amgdalas eritematosas con exudado
confluente blanquecino-amarillento
Adenomegalia cervical anterior dolorosa

FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCCICA
Aplicar una dosis de penicilina
Benzatnica
Ensear a la madre signos de alarma

Aplicar una dosis de PENICILINA BENZATNICA:
Esta es una sal de penicilina que es absorbida lentamente cuando se inyecta por va intramuscular,
produciendo niveles en suero prolongados pero bajos. Por tener niveles en suero bajos, la
penicilina Benzatnica no se debe usar para el tratamiento de la neumona o de otitis media aguda
ya que estos niveles son ineficaces contra el Haemophilus influenzae y el neumococo. La penicilina
Benzatnica en cambio, es el tratamiento ideal para la faringoamigdalitis estreptoccica, porque
una sola dosis es muy efectiva contra el estreptococo B hemoltico.

La penicilina Benzatnica se administra nicamente por va intramuscular, nunca por va
intravenosa. En los nios de 3 a 5 aos o menores de 27 kg, se administra una sola dosis de
600.000 unidades (25.000 a 50.000 U/kg). La penicilina debe siempre aplicarse en un servicio de
salud (no en droguera) donde exista capacidad de manejar una anafilaxia. El paciente debe
observarse por 20 minutos despus de la aplicacin. La prueba de sensibilidad que se realiza en el
pas no es segura y puede producir la misma reaccin alrgica que la dosis de Benzetacil, por esta
razn no se realiza prueba.

Trate la fiebre y el dolor como se explic anteriormente con Acetaminofn, ensee a la madre a
cuidar al nio en casa y los signos de alarma como se explic en el captulo anterior.

EJERCICIO

A pesar de todos lo que se publica sobre la administracin de antibiticos en el tratamiento de la
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL, esta sigue siendo una de las primeras causas de formulacin de
antibiticos. A continuacin encuentra algunos factores que influyen en la decisin de emplear
antibiticos, marque las que considera una realidad:

___La ansiedad del mdico, especialmente el temor a equivocarse, por lo cual opta por formular
antibiticos, cuando no puede diferenciar entre viral y bacteriano.

___La respuesta del mdico a la presin social, que ocurre principalmente cuando el mdico es
inseguro y cede a la ansiedad de la familia.

___La ansiedad familiar que hace consultar frecuentemente por los mismos sntomas de un mismo
episodio o de cuadros similares. Si el mdico no recuerda que los episodios de resfriados y
faringoamigdalitis viral, son frecuentes y la mayora virales, ceder a la presin con una rpida
indicacin de antibiticos, a fin de "controlar" la infeccin.

___El temor del mdico a posibles complicaciones de supuestas infecciones estreptoccicas, sobre
todo cuando en el cuadro clnico hay molestias farngeas, olvidando que la mayora de las
infecciones de etiologa viral pueden causarlas.

PENICILINA BENZATNICA
Dosis nica intramuscular
EDAD DOSIS
3 A 5 aos 600.000 U

7. TRATAR A LA NIA Y EL NIO CON PROBLEMAS EN LA SALUD BUCAL

7.1. TRATAR A LA NIA Y EL NIO CON BAJO RIESGO DE CARIES

No cumple criterios para clasificarse en las
anteriores

BAJO RIESGO
DE CARIES
Felicitar al nio y la madre
Recomendacin de hbitos adecuados de higiene
bucal y adecuada alimentacin
Control por odontlogo cada 6 meses

El nio clasificado como BAJO RIESGO DE CARIES, tiene una familia que realiza en forma adecuada
la higiene bucal, por lo cual es importante felicitar a la madre y al nio. Siempre se deben dar
recomendaciones sobre la forma ideal de realizar el cepillado, la dieta adecuada y los controles
odontolgicos requeridos, esto asegurar al nio crecer sin caries y con una boca sana.

Desde el punto de vista de la odontologa comunitaria, la fluoracin del agua tratada, ha sido y
contina siendo la forma ms eficaz, eficiente y de mayor equidad frente a la caries. Otras
medidas preventivas importantes son la higiene oral meticulosa, control de dieta cariognica y la
aplicacin sellantes de fosas y fisuras.

PRIMEROS 6 MESES DE VIDA:
Limpieza y masajes de la enca del nio.
Se realiza con una tela esterilizada (hervido) humedecido en agua hervida, despus de comer,
preferiblemente en la noche.
Se debe hacer una limpieza de toda la enca, removiendo los restos de leche que quedan en la
boca. Esta puede ir acompaada de pequeos y muy suaves masajes en toda la enca del nio.
Esto permite mantener una correcta higiene oral del lactante, adems de prepararlo y
acostumbrarlo a su higiene oral rutinaria para toda la vida.
Visita inmediata al odontlogo si el nio nace con algn diente. En este caso el odontlogo
revisar el caso especfico y comenzar con la consejera en higiene oral.

CEPILLADO DE LOS 6 MESES EN ADELANTE:
La duracin del cepillado debe ser mayor a un minuto y los nios deben aprender a escupir el
exceso de pasta dentfrica y no aclarar la boca con agua despus del cepillado. No existe una
evidencia consistente que indique el tiempo de cepillado pero una recomendacin muy comn es
que los dientes de los nios deben limpiarse, por lo menos 2 veces al da, siendo la de la noche, la
ms importante. El cepillado de la noche debe ser la ltima cosa que el nio haga antes de irse a
la cama, debe evitarse comer despus del cepillado y si por error se come, debera realizarse un
nuevo cepillado.

En cuanto a la pasta de dientes con flor las recomendaciones son:
Entre los 6 meses y 2 aos: Cepillado 2 veces al da, con pasta de dientes con 500 ppm de flor
o sin flor y la cantidad similar a un guisante.
Entre 2 y 6 aos: Cepillado 2 veces al da, con una pasta de dientes con 1.000 a 1.450 ppm de
flor y la cantidad similar a un guisante.
Mayores de 6 aos: Cepillado 2 veces al da con pasta de dientes con 1.450 ppm de flor y la
cantidad de 1 a 2 cm.
Cmo cepillarse:
No mojar el cepillo antes de cepillarse.
El tamao del cepillo debe ser adecuado para cada boca y de filamentos suaves.
Los menores de 2 aos no deben usar dentfrico
La cantidad de pasta en los nios de 2 a 5 aos no debe superar el tamao de un guisante.
En menores de 6 aos la pasta debe tener una concentracin de flor de 500 ppm.
Antes de iniciar el cepillado el dentfrico se presiona dentro de las cerdas del cepillo.
Evitar dentfricos con sabores muy atractivos
El cepillado debe estar siempre supervisado por los padres y controlar que el nio escupa toda
la crema. El control por los padres del cepillado es indispensable hasta los 7 aos de edad.
El cepillo debe colocarse en ngulo de 45 y se hace un barrido desde la enca hasta abajo en
los dientes superiores y haca arriba en los inferiores, ms o menos, 10 veces en cada diente
por cada cara.

La reduccin de la caries con pastas dentfricas se estima entre un 20 y 30%, esta reduccin
aumenta con mayores concentraciones de flor, con una mayor frecuencia del cepillado y con
mayor supervisin de ste ltimo. El odontlogo debe valorar el riesgo de caries y el riesgo de
posible fluorosis.

DIETA:
No usar bibern y mucho menos en la noche para acompaar el sueo del beb
El nio siempre debe dormir con la boca limpia.
La familia debe conocer la asociacin que existe entre ingesta de carbohidratos y caries.

CONSULTA ODONTOLGICA:
La primera consulta debe realizarse en el momento de la erupcin del primer diente, cerca de los 6
meses de edad, esta consulta es de enseanza y aprendizaje para los padres; el odontlogo
revisar las estructuras dentales y anatmicas del beb, realizar una consejera de alimentacin y
ensear todas las medidas de higiene oral a los padres. En este momento de acuerdo a las
caractersticas de cada paciente, entorno familiar, dieta cariognica, habilidad y manejo de
mtodos de higiene oral, programar la siguiente cita en 3 a 6 meses.

7.2. TRATAR A LA NIA Y EL NIO CON ALTO RIESGO DE CARIES

Presencia de manchas blancas o cafs
Inadecuados hbitos de higiene bucal:
- Los padres no cepillan los dientes del
nio
- No utilizan seda dental
- No consulta a odontologa en los ltimos
6 meses
- Uso de bibern nocturno
Historia personal o familiar de caries

ALTO RIESGO
DE CARIES
Ensear hbitos de higiene bucal y adecuada
alimentacin
Remitir a consulta odontolgica en los siguientes
15 das
Control en un mes para evaluar si se corrigieron
hbitos
Medidas preventivas

El tratamiento del nio clasificado como ALTO RIESGO DE CARIES requiere una consulta
odontolgica en los siguientes 15 das, el nio ya tiene caries en formacin o tiene grandes
factores de riesgo para desarrollarlas, por esta razn, requiere mayor supervisin, el mdico
controlara al mes para evaluar si se estn cumpliendo las recomendaciones odontolgicas y se han
creado hbitos adecuados de higiene bucal. Recuerde que estos hbitos deben crearse en el nio
y toda la familia. Se debe lograr que todos los integrantes de la familia realicen una adecuada
higiene bucal, diariamente.

Ensee las medidas preventivas y recomendaciones de higiene bucal descritas en el nio con bajo
riesgo de caries.

7.3. TRATAR A LA NIA Y EL NIO CON GINGIVITIS Y/O ESTOMATITIS

sangrado
Vesculas, lceras o placas en labios,
encas, lengua y/o paladar

GINGIVITIS Y/O
ESTOMATITIS
Manejo tpico de las lesiones
Signos de alarma para regresar de inmediato
Control en 2 das si no mejora
Control por odontologa

Las gingivitis y estomatitis son dolorosas y algunas se acompaan de fiebre. Trate la fiebre y el
dolor con Acetaminofn, a las dosis recomendadas para el tratamiento del nio con fiebre. Entre
las recomendaciones es importante dar abundantes lquidos, ojala fros y no cidos o salados
porque causarn mayor dolor. Una dieta blanda es adecuada cuando hay lesiones e inflamacin
en la mucosa oral.

Debe citarse al nio a control en 2 das si no hay mejora y recomendar los signos de alarma para
regresar de inmediato. Debe referirse para valoracin por odontologa. Y ensear a la madre
todas las recomendaciones para la higiene de la cavidad bucal.

TRATAMIENTO ESPECFICO:

7.3.1. GINGIVITIS BACTERIANA:
El tratamiento lo realiza el odontlogo a travs de la eliminacin de la placa bacteriana y en casa la
adecuada tcnica de higiene bucal.

7.3.2. GINGIVITIS Y/O ESTOMATITIS HERPTICA:
El tratamiento es sintomtico. Es efectivo modificar el pH de la cavidad, por esta razn se utilizan
diferentes compuestos, entre los que se encuentra el bicarbonato y mezclas que contienen
Hidrxido de Aluminio y Magnesio, para aplicacin tpica.

7.3.3. GINGIVITIS Y/O ESTOMATITIS CANDIDISICA:
El tratamiento especfico es la Nistatina tpica, la cual debe aplicarse 4 veces al da durante un
mximo de 14 das, el ideal es tratar las lesiones y suspender la nistatina 48 horas despus de la
curacin de las lesiones. La dosis vara con la edad:
Recin nacidos: 100.000 u en cada aplicacin
Menores de 1 ao: 200.000 u en cada aplicacin.
Mayores de 1 ao: 300.000 a 500.000 u en cada aplicacin
Recuerde si el nio es lactado, revisar los pezones de la madre y tratar a la madre.

7.4. TRATAR A LA NIA Y EL NIO CON TRAUMATISMO BUCODENTAL

Antecedente de trauma en cara y uno de los
siguientes:
Fractura de corona y/o raz
Contusin del diente
Luxacin del diente
Avulsin del diente

TRAUMATISMO
BUCODENTAL
Tratar el dolor con Acetaminofn
Dieta lquida
Manejo inmediato de avulsin de diente

Todo nio clasificado como TRAUMATISMO BUCODENTAL debe ser referido para valoracin y
manejo por odontologa. Antes de referir en el servicio debe:
Tratar dolor con Acetaminofn
Dieta lquida mientras se logra la valoracin odontolgica.
Limpieza de heridas y enjuague de boca, si es posible con Clorhexidina al 0,12% durante 1
minuto.
Deben descartarse cuerpos extraos en labios e incluso dientes incluidos.
Recuerde que la hemorragia del surco gingival es indicativa de luxacin dentara o fractura
radicular
Debe explorarse cada pieza dental en ambas arcadas, la posicin respecto a contiguos y
antagonistas.
Los dientes temporales avulsionados no hay que reimplantarlos, pero es importante la
valoracin por odontlogo para evaluar la cicatrizacin del alvolo y el espacio. Adems se
debe recordar que los traumatismos de la denticin temporal pueden afectar al diente
permanente en formacin. En este caso las secuelas aparecen en el momento de la erupcin
o salida del diente permanente.
Los dientes permanentes avulsionados (verdadera urgencia) se deben reimplantar lo antes
posible y es crucial el tiempo trascurrido entre el traumatismo y el reimplante, as como el
medio de trasporte del diente. El diente mientras se reimplanta se debe conservar en medio
isotnico (leche ojal descremada y deslactosada suero fisiolgico). Si no hay disponible
ninguno de los dos, debe colocarse el diente en el suelo de la boca debajo de la lengua, para
que la saliva le sirva de medio de trasporte. El agua no es un buen medio, su baja osmolaridad
causa edema y rotura en las clulas en pocos minutos. Nunca se debe limpiar, secar o frotar.
El diente en los medios mencionados anteriormente tiene una vida de 3 horas, momento en el
cual ya debe estar reimplantado.

7.5. TRATAR A LA NIA Y EL NIO CON ENFERMEDAD DENTAL GRAVE

involucra surcos
deformacin de contorno de la enca
Presencia de exudado purulento
Dolor dental

ENFERMEDAD
DENTAL GRAVE
Iniciar antibitico oral si hay absceso segn
recomendacin
Tratar el dolor

El absceso dentoalveolar requiere tratamiento odontolgico en las siguientes 24 horas a la
valoracin mdica. El dolor agudo dental y la presencia de caries cavitacionales tambin son una
urgencia odontolgica y requieren la remisin en las siguientes horas. Debe tratarse el dolor como
se explic en el manejo del nio con fiebre con Acetaminofn.

Cuando se encuentra un absceso con enrojecimiento e inflamacin localizada y deformidad del
contorno de la enca se inicia tratamiento antibitico con AMOXICILINA 90 mg/kg/da por 5 a 7
das, tiempo que ser definido por odontologa o suspender antibitico si el drenaje por si solo es
tratamiento suficiente.

Si la infeccin se extiende encontrndose celulitis localizada a nivel de labios, sin compromiso de
surcos, el tratamiento antibitico de eleccin en AMOXICILINA/CLAVULANATO 90 mg/kg/da en 2
dosis diarias por 10 das.

El grado ms severo de la celulitis es aquella que involucra surcos y se extiende, la cual puede
comprometer cuello o regin retrofaringea. El nio se encuentra febril y txico y ser referido por
el compromiso en la evaluacin del nio con fiebre para hospitalizacin. El tratamiento ideal
antibitico para ste paciente es CLINDAMICINA 40 mg/kg/da en 4 dosis ms PENICILINA
CRISTALINA 200.000 u/kg/da en 6 dosis, la cual podr suspenderse cuando se descarte
compromiso seo

ENFERMEDAD DENTAL GRAVE: ABSCESO DENTOALVEOLAR
Antibitico de eleccin: AMOXICILINA si est localizado en enca y no se extiende a labio.
AMOXICILINA-CLAVULANATO si hay celulitis en labios que no involucra
surcos

PESO
AMOXICILINA 90mg/kg/da
Durante 10 das
AMOXICILINA
CLAVULANATO 14:1
90 mg/kg/da

FRECUENCIA
Y
DURACIN
250mg/5ml 500mg/5ml 700 o 750mg/5ml 600/42.9 mg en 5
ml
4 a 6 kg 5 ml 2,5 ml 1,5 ml 2 ml CADA
12 HORAS

DURANTE 10
DAS
7 a 9 kg 7 ml 3,5 ml 2,5 ml 3 ml
10 a 12 kg 10 ml 5 ml 3,5 ml 4 ml
13 a 15 kg 12,5 ml 6,5 ml 4,5 ml 5,5 ml
16 a 18 kg 14,5 ml 7,5 ml 5 ml 6,5 ml
19 a 21 kg 18 ml 9 ml 6 ml 7,5 ml

8. TRATAR AL NIO CON PROBLEMAS DEL CRECIMIENTO

8.1. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO ADECUADO CRECIMIENTO

Peso/Talla -1 y 1DE (PESO
ADECUADO/TALLA)
Peso/Edad -1 y 1DE (PESO
ADECUADO/EDAD en menor
de 2 aos)
Talla/Edad -1DE (TALLA
ADECUADA/EDAD)
Tendencia adecuada de peso
y talla

ADECUADO
CRECIMIENTO
Dar vitamina A si hay riesgo social o vive en la Costa Atlntica
y no ha recibido en los ltimos 6 meses
Si el nio es < 2 aos evaluar la alimentacin y aconsejar a la
madre como se indica en el mdulo ACONSEJAR
Reforzar actividad fsica y evitar hbitos sedentarios
Felicite a la madre por los cuidados con su hijo

El nio clasificado como CRECIMIENTO ADECUADO, tiene manejo preventivo con vitamina A que
se administra a todo nio independiente de su estado nutricional y Albendazol para desparasitar.
Son polticas de salud pblica. En los nios con crecimiento adecuado con riesgo social se
administra vitamina A en forma preventiva, sin embargo a los nios desnutridos severos se les
dar por el riesgo que tienen de complicaciones por su deficiencia.

VITAMINA A:
La deficiencia subclnica de vitamina A, contribuye significativamente a tasas altas de morbilidad y
mortalidad por infecciones comunes de la niez. En la Regin de las Amricas, la deficiencia de
vitamina A prevalece como una enfermedad subclnica generalizada, estimndose que promedio
ms de un cuarto de los nios menores de 5 aos estn afectados por deficiencia de vitamina A.
Pero, a diferencia de otros pases latinoamericanos, en la encuesta nacional de la situacin
nutricional en Colombia (ENSIN) del 2005, en la que se evaluaron los niveles sricos de los tres
micronutrientes, mostr que hierro y el zinc son francamente deficientes en la poblacin de
menores de cinco aos (47,8% y 26,9%), mientras que la deficiencia de vitamina A es de 5,9%. De
todas formas existen en el pas algunas zonas con mayor prevalencia de deficiencia, como la
regin de la Costa Atlntica la cul aporta gran parte de los nios deficientes en este
micronutriente en el pas y la prevalencia es de 14% de la poblacin de nios menores de cinco
aos. Adicionalmente en todo el pas, la prevalencia de vitamina A es mayor en reas rurales que
en reas urbanas.

La deficiencia clnica de vitamina A causa ceguera nocturna, manchas de Bitot, xerosis de la
cornea, ulcera corneana, queratomalacia y cicatriz corneal, que a pesar de no ser una patologa
frecuente, todava llegan nios a los hospitales con estas manifestaciones, lo que obliga a tratar al
desnutrido severo antes de remitirlo.

La administracin de suplementos de vitamina A es una de las tres intervenciones para combatir
este problema a nivel de salud pblica, conjuntamente con la fortificacin de alimentos y la
diversificacin alimentaria. Es un recurso de bajo costo y eficaz para mejorar rpidamente el
estado nutricional y la salud de los nios. Los suplementos peridicos de alta dosis de vitamina A
tienen una notable repercusin en la salud de los nios pequeos de zonas con alta prevalencia de
deficiencia. Teniendo en cuenta que la prevalencia en Colombia es baja en gran parte de las zonas
(exceptuando la costa atlntica), se recomienda administrar vitamina A para aquellos nios con
RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO, PROBLEMA DEL CRECIMIENTO O CON DESNUTRICIN
GRAVE, los cuales son los que con mayor frecuencia se relacionan con esta deficiencia. No se
administra rutinariamente a los nios SIN PROBLEMA DEL CRECIMIENTO, con SOBREPESO o con
OBESIDAD.

Nios con riesgo social (desplazados, indgenas, reas rurales lejanas, condiciones econmicas y de
saneamiento precarias y nios en la costa atlntica), deben ser considerados como candidatos
para recibir la suplementacin recomendada independiente de la clasificacin que arroje su
estado nutricional.

La suplementacin en estos nios desnutridos o con problema de crecimiento reduce el riesgo de
mortalidad por todas las causas en cerca del 23%, mortalidad por sarampin en un 50% y
mortalidad por enfermedades diarreicas en cerca del 33%. La OMS recomienda proporcionar
100.000 UI de vitamina A a los nios de 6 a 11 meses de edad, 200.000 UI a los nios mayores de
un ao cada cuatro a seis meses y a las madres una dosis nica de 200.000 UI hasta seis semanas
despus del parto.

La vitamina A es requerida para la visin, para la integridad de la superficie epitelial, y para el
desarrollo y diferenciacin de tejidos. Es tambin necesaria en espermatognesis, respuesta
inmune normal, gusto, audicin y crecimiento. Algunos betacarotenos que pueden convertirse en
vitamina A, parecen actuar como antioxidantes en tejidos, conjuntamente con vitamina C y
vitamina E protegen contra el dao celular y refuerzan una respuesta inmune efectiva.

DAR VITAMINA A
Nios clasificados como: RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO,
PROBLEMA DEL CRECIMIENTO, DESNUTRICIN GRAVE, CON RIESGO
SOCIAL O VIVEN EN LA COSTA ATLNTICA

PESO
PERLA DE
VITAMINA A
50.000 U
FRECUENCIA
Menor 6 meses 50.000 u
CADA 6
MESES
6 11 meses 100.000 u
1 a 5 aos 200.000 u
Madre lactante en
postparto
200.000 u
No repetir antes de los 6 meses, ya que la intoxicacin por vitamina A produce
sintomatologa de hipertensin endocraneana.
DAR ALBENDAZOL
Los beneficios que se consiguen con el suministro peridico de antiparasitarios son la reduccin de
la intensidad y prevalencia de las infecciones por geohelmintos. Estas reducciones tienen efectos
positivos sobre el crecimiento, desarrollo y aprendizaje de los nios en edad pre-escolar y escolar,
tambin disminuye la anemia y el ausentismo escolar.

El parasitismo intestinal en los nios tiene un efecto que perdura por toda la vida ocasionado en
los adultos disminucin de la productividad laboral y en consecuencia de la capacidad de generar
ingresos adecuados para su sustento y el de sus familias. En las mujeres embarazadas son causa
de anemia y desnutricin intrauterina, trayendo como consecuencia bajo peso al nacer.

La desparasitacin peridica de los nios en edad pre-escolar y escolar que se encuentran a riesgo
de infecciones por geohelmintos es necesaria porque, si no se intervienen los determinantes
sociales y ambientales, y en particular si no se mejoran el suministro de agua potable y de servicios
adecuados de disposicin de excretas, se promueve la educacin en salud sobre prcticas
higinicas bsicas y de manipulacin de alimentos para prevenirlas, si no se promueve uso de
calzado, persisten los factores de riesgo y en consecuencia las reinfecciones ocurren de manera
tal, que unos meses despus de la intervencin los niveles de prevalencia vuelven a ser cercanos a
los anteriores a la desparasitacin.

En las mujeres gestantes, la gua de OMS recomienda dar antiparasitarios por el beneficio que
tiene en reducir la anemia y mejorar el peso al nacer y la supervivencia.

Los programas de salud pblica diseados para disminuir la prevalencia de helmintos intestinales
se han concentrado en dos reas: 1) la disminucin de la transmisin a travs de mejora en las
condiciones sanitarias y en el manejo de desechos humanos; y 2) reduciendo las infecciones
humanas a travs de tratamientos con frmacos. La ventaja potencial del tratamiento con
frmacos es una reduccin rpida en la infeccin. El problema con este enfoque, es que estos
efectos pueden ser temporales a medida que la poblacin se re-infesta rpidamente (OMS 1996).

El Albendazol tiene efecto sobre Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale y
Necator americanus que son responsables de una alta carga de enfermedades en las poblaciones
que tienen menor acceso a agua segura y saneamiento bsico.

DAR ALBENDAZOL
EDAD Albendazol suspensin
400mg en 20 ml
Albendazol
tableta x 200 mg
12 a 23 meses* 200 mg o 10 ml 1 tableta
2 a 5 aos* 400 mg 20 ml 2 tabletas
Mayores de 5 aos* 400 mg o 20 ml 2 tabletas
Mujeres gestantes** 400 mg o 20 ml 2 tabletas
* Dosis nica cada 6 meses
** Dosis nica segundo o tercer trimestre de embarazo

Las ms recientes recomendaciones de OMS para la desparasitacin de los nios y las nias
incluye tanto los que estn en edad escolar 5 14 aos, como los nios en edad pre-escolar 1-4
aos. Est contraindicado el uso de Albendazol en el primer ao de vida.

RECOMENDACIONES
Todo nio menor de 2 ao requiere recomendaciones sobre cmo alimentarlo en forma adecuada,
estas se encuentran ms adelante en el captulo de ACONSEJAR A LA MADRE, se debe reforzar la
actividad fsica, evitar crear hbitos de vida sedentaria, recomendar los controles de crecimiento y
desarrollo adecuados para la edad, como se explic anteriormente y los signos para volver de
inmediato.

Recuerde siempre que este nio est creciendo en forma adecuada, FELICITE a la madre y hgala
sentir orgullosa, su hijo est bien nutrido.

8.2. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO SOBREPESO

ndice de masa corporal 1
DE y <2 DE
Peso/Talla >1 y <2 DE
(SOBREPESO)

SOBREPESO
Educacin alimentaria. / alimentacin saludable
Evitar los hbitos sedentarios
Ensear a la madre signos de alarma para volver de inmediato
Consulta de seguimiento cada 3 semanas por 12 semanas.

Administre Albendazol como se explic anteriormente.

Las recomendaciones sobre alimentacin saludable y educacin alimentaria se encuentran en el
prximo captulo, pero es importante recordar que es el momento de lograr un adecuado
crecimiento, si el nio persiste ganando peso, corregir posteriormente los errores en la
alimentacin es muy difcil y lograr que se pierda peso tiene una posibilidad de falla muy alta.

En el nio clasificado como SOBREPESO son fundamentales las medidas preventivas, pero se
deben hacer algunas modificaciones:

Educacin alimentaria:
La restriccin alimentaria que es el instrumento ms eficaz para controlar el peso, debe
manejarse con prudencia en este grupo de edad, porque son nios que se encuentran en
crecimiento y desarrollo; por esta razn, la meta inicial es que dejen de ganar peso, ya que si
el nio crece normalmente, la relacin peso para la talla se acercar gradualmente a la
normalidad.

Los nios ms pequeos necesitan dietas normocalricas para su edad, pero en los
adolescentes s se pueden recomendar dietas restrictivas. La labor ms importante es
educativa, si se ensea a las familias hbitos alimentarios sanos y adecuados, se lograr una
prevencin de la obesidad que en realidad es la forma ms eficiente de combatirla.

Algunas pautas que se deben recomendar a todos los pacientes, segn su edad:
No comer nunca hasta quedar completamente llenos, eso quiere decir, que se comi
en exceso.
No suspender ninguna de las comidas.
No comer nada entre las 5 comidas, excepto agua si hay sed.
No tener en casa alimentos hipercalricos de fcil acceso.
La alimentacin debe ser parecida para toda la familia.
Siempre comer formalmente en la mesa, sin discusiones durante la comida.
No comer mientras se realizan otras actividades como leer, estudiar, ver televisin
Servir la comida en platos pequeos. La vista influye notablemente, no solo en lo
apetitoso sino tambin en la valoracin subjetiva de la cantidad.
Masticar despacio.
Si algn da es indispensable algo de comer entre comidas, elegir frutas o verduras.
Utilizar siempre preparaciones culinarias sencillas, evitando frituras y salsas.
Evitar alimentos ricos en grasas y azcares.
Evitar siempre la repeticin de platos.

Actividad fsica:
Es fundamental que se combine una alimentacin saludable con el ejercicio. Algunas pautas
para conseguir xito en la actividad fsica son:
Aumentar gradualmente la actividad fsica, comenzando por ejercicio muy suave.
Lograr evitar que el nio se sienta ridculo haciendo ejercicio
El ejercicio debe ser diario, nunca espordico
Buscar el ms idneo
No se debe depender de nadie para hacer ejercicio, porque si ese alguien falla se
pierde toda la rutina de ejercicio.
Buscar pares con fines parecidos
Buscar un aspecto ldico en el ejercicio o juego
Evitar el carro para las salidas cercanas
Evitar en los apartamentos el uso de ascensor y volver a las escaleras
Si el nio utiliza bus para desplazarse al colegio, lograr si es posible que el bus lo deje
unas 5 cuadras antes de llegar, si las condiciones de seguridad lo permiten.
Limitar las actividades sedentarias. Se recomienda limitar televisin, computador y
videojuegos, etc. A mximo 2 horas diarias.

Aspectos familiares y psicolgicos importantes:
Existen algunas pautas para tener en cuenta en este aspecto.
La sobreproteccin o rigidez de los padres influye en la manera de ser y comer.
Algunos padres sobrealimentan por factores culturales y educacionales.
El primer cambio es la automonitorizacin. El nio debe evaluar su ingesta y gasto
calrico y todo lo que lo afecte sin tener un conocimiento profundo del tema. Debe
conocerse qu come, cmo y el ejercicio que hace.
Los padres llevan todo el peso del tratamiento en el menor de 5 aos. Entre los 5 y los
9 se da responsabilidad a los nios, pero la familia vigila y es responsable. Al mayor de
9 aos se da ms responsabilidad y en el adolescente disminuye notablemente la
participacin de la familia.
Deben prevenirse situaciones que hacen que fallen los esfuerzos:
o Falta de inters: especialmente cuando uno de los padres es obeso.
o Resistencia al cambio: desean seguir patrones alimentarios diferentes a los
recomendados
o Un familiar sabotea los esfuerzos: usualmente un abuelo.

Ensee signos de alarma para regresar de inmediato y recuerde que debe controlar cada 3
semanas por 12 semanas, hasta lograr los cambios esperados en la familia.

8.3. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO

Peso/Talla -2 y -1DE (RIESGO
PESO BAJO/TALLA)
Peso/Edad -2 y -1DE (RIESGO
PESO BAJO/EDAD en menor de 2
aos)
Talla/Edad -2 y -1DE (RIESGO
TALLA BAJA/EDAD)
Tendencia del peso descendente u
horizontal (RIESGO NUTRICIONAL)

RIESGO DE
PROBLEMA
DEL
CRECIMIENTO
Dar vitamina A si no ha recibido en los ltimos 6
meses
Dar Albendazol si es mayor de1 ao
Administrar Zinc por 3 meses
Evaluar la alimentacin y aconsejar a la madre sobre
la alimentacin como se indica en el mdulo
ACONSEJAR
de inmediato
Realizar seguimiento nutricional cada 14 das

Este grupo de nios que est entre menos 1 y -2 desviaciones estndar para cualquiera de los
tres indicadores, son aquellos con riesgo de problema de crecimiento. El hecho de tener riesgo,
no quiere decir que necesariamente tengan un problema. Estos nios puede que sean normales,
ya que la normalidad est por encima de 2 DE, pero tambin pueden ser nios que s tengan un
compromiso nutricional inicial o leve. Por esta razn deben evaluarse cuidadosamente y siempre
se deben tener en cuenta los tres indicadores.

Hay que recordar que el indicador peso para la edad por s solo, tiene valor en los menores de dos
aos y que si se tiene un nio con peso bajo para la edad, es indispensable ver si el peso es bajo,
porque la talla tambin es baja o porque el nio est delgado. Por eso hay que relacionarlo con
peso para la talla y talla para edad.

Los nios que estn entre menos una y menos dos desviaciones estndar de peso para la talla,
puede que sean delgados, pero tambin puede ser que estn iniciando un proceso de desnutricin
aguda, por ejemplo si esto se asocia con diarrea o alguna infeccin.

De igual forma en el caso de talla para la edad por debajo de 1 DE, tambin hay que saber cmo
est el peso para esa talla. Si tiene peso para la talla normal, se trata de un nio relativamente
pequeo, pero que est dentro de lo normal.

En los casos en que se encuentren curvas planas o descendentes, debe hacerse un anlisis
cuidadoso de las posibles causas, si el nio ha estado enfermo o si ha est sometido a un riesgo
social, como desplazamiento o prdida de trabajo de los padres.

En todos estos casos de nios con riesgo de problema del crecimiento lo ms importante es el
seguimiento. Se recomienda evaluar la alimentacin y aconsejar a la madre, teniendo cuidado de
no trasmitir la idea de que el nio est desnutrido o le falta peso, porque como se dijo podran ser
normales.

En estos nios debe darse suplemento de vitamina A (como se explic anteriormente), Zinc y
administrar Albendazol.
ADMINISTRAR ZINC:
En los nios con desnutricin proteico-energtica el zinc adquiere un papel muy importante. Las
concentraciones plasmticas en los nios desnutridos suelen ser alrededor de la mitad de las
correspondientes a los nios eutrficos. Esta relacin puede estar explicada por su esencialidad
en el crecimiento, su funcin en la sntesis de cido nucleicos y protenas, en la replicacin celular
y en el control del apetito. La deficiencia de zinc limita la velocidad de ganancia de peso y altera
la composicin corporal, lo que genera un incremento del tejido adiposo con respecto al
muscular, en nios que se recuperan de la desnutricin.

La relacin zinc-malnutricin est basada adems en la funcin del micronutriente en 2
fenmenos caractersticos de la evolucin del desnutrido: la deficiencia inmunolgica y la
presencia de episodios diarreicos a repeticin en las etapas de compensacin y descompensacin.

El zinc es fundamental para que los nios desnutridos se recuperen de la enfermedad diarreica, ya
que su administracin reduce el nmero y el volumen de las deposiciones y la duracin de los
episodios. Los mecanismos que pueden explicar los beneficios de zinc en nios con enfermedad
diarreicas son: Mejora de la absorcin de agua y electrolitos en el intestino, regeneracin del
epitelio intestinal y restauracin de sus funciones, incremento de los niveles de enzimas del borde
en cepillo de los enterocitos y optimizacin de los mecanismos inmunolgicos locales contra la
infeccin, que incluyen inmunidad celular y elevacin de los niveles de anticuerpos secretores, a la
vez que mejora el apetito y por tanto el ingreso de nutrientes.

La dosis recomendada de zinc para administrar en el caso de estos nios con RIESGO DE
PROBLEMA DEL CRECIMIENTO es la mitad de la dosis de zinc recomendada para tratamiento de la
diarrea, es decir, 5 mg en el menor de 6 meses y 10 mg en el mayor de 6 meses.

Evale la alimentacin del nio y aconseje adecuadas prcticas de alimentacin como se
recomienda en el prximo captulo ACONSEJAR A LA MADRE.

Recuerde citar a control cada 14 das para evaluar los cambios en prcticas de alimentacin
recomendados y hacer un seguimiento del peso y del nio, adems de acompaar a la madre en la
recuperacin nutricional de su hijo.

8.4. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO OBESO

ZINC:
SUPLEMENTACIN CON ZINC
EDAD TRATAMIENTO DE
DIARREA
RIESGO O PROBLEMA
DEL CRECIMIENTO
Menor de 6 meses 10 mg / da 5 mg / da
6 meses a 10 aos 20 mg / da 10 mg / da

ndice de masa corporal 2
DE
Peso/Talla: >2 DE
(9OBESIDAD)

OBESO

Si hay una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre referir para
manejo en un hospital.
Referir a consulta especializada de pediatra y nutricin
Iniciar educacin alimentaria / alimentacin saludable
Evitar hbitos sedentarios
Ensear a la madre signos de alarma para consultar de inmediato
Consulta de control cada 14 das

La obesidad es un factor de riesgo para que otras enfermedades se compliquen, por esta razn, si
el nio tiene una clasificacin amarilla en tos, diarrea o fiebre, debe remitirse, para valoracin y
manejo en un servicio de mayor nivel.

Debe administrarse Albendazol como se recomend anteriormente, tener en cuenta todas las
recomendaciones ya explicadas en el nio con SOBREPESO, pero el nio obeso requiere
tratamiento especializado, remita a consulta de nutricin y pediatra y cite a control en 14 das en
el servicio para acompaar el manejo y asegurar que se est asistiendo a las consultas referidas.

Recuerde a la madre y la familia que la obesidad no es salud y que el nio obeso sufre y puede
sufrir de:
Trastornos psicoemocionales: menor autoestima, discriminacin por sus compaeros,
aislamiento
Trastornos osteoarticulares: pie plano, escoliosis, deslizamiento epifisiario de la cabeza del
fmur
Enfermedad cardiovascular: hipertensin, dislipidemia (que favorecen infartos y accidentes
cerebro- vasculares prematuros)
Trastornos metablicos: diabetes tipo II, sndrome de ovario poliqustico, gota
Trastornos gastrointestinales: clculos vesiculares, Esteatosis heptica.
Trastornos pulmonares: apnea durante el sueo, asma...
Trastornos neurolgicos: seudotumor cerebral.

8.5. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO PROBLEMA DEL CRECIMIENTO

Peso/Talla: <-2DE (PESO
AGUDA)
Peso/Edad < -3 DE (PESO MUY
BAJO PARA LA EDAD O
DESNUTRICIN GLOBAL SEVERA
EN EL MENOR DE 2 AOS)
Peso/Edad: <-2 DE (PESO
BAJO/EDAD O DESNUTRICIN
GLOBAL EN MENOR DE 2 AOS)
Talla/Edad: <-2 DE (TALLA
BAJA/EDAD O RETRASO EN TALLA)

PROBLEMA
DEL
CRECIMIENTO
Administrar Zinc por 3 meses y micronutrientes
Referir a un programa de recuperacin nutricional
Referir a consulta de pediatra y nutricin
Ensear a la madre los signos de alarma para volver de inmediato
Hacer consulta de control cada 7 das

El nio con problema del crecimiento, al igual que el nio obeso, tienen mayor riesgo de
complicaciones por las enfermedades concomitantes, por lo tanto, si tiene una clasificacin
amarilla para tos, diarrea o fiebre debe referirse.

Debe manejarse en un programa de recuperacin nutricional, y ser remitido para consulta de
nutricin y pediatra, para estudio y seguimiento. Pero en el servicio debe controlarse cada 7 das
hasta lograr que inicie el manejo adecuado y as se acompaa y apoya a la madre durante la
recuperacin nutricional.

Usted debe evaluar la alimentacin del nio como se recomienda en el mdulo de aconsejar y
hacer las recomendaciones necesarias, mientras el nio se encuentra en un seguimiento adecuado
por nutricin.

Administre vitamina A, Albendazol y zinc como se explic anteriormente, sin embargo el nio
necesita adems la suplementacin con micronutrientes. En el tratamiento del nio con DIARREA
PERSISTENTE - se encuentra una tabla que resume la recomendacin de micronutrientes, algunos
suplementos tienen estas cantidades recomendadas, administre una dosis diaria de un
suplemento con micronutrientes, durante 3 meses. Busque un compuesto en su zona que cumpla
con estos requerimientos. Si el compuesto que va a utilizar incluye una cantidad adecuada de
zinc, no es necesario administrarlo por separado.

8.6. TRATAR AL NIO CON DESNUTRICIN GRAVE

Emaciacin (MARASMO)
Edema en ambos pies
(KWASHIORKOR)
Peso/Talla: <-3 DE (PESO MUY
AGUDA SEVERA)

DESNUTRICIN
GRAVE
Administrar vitamina A
Dar primera dosis de un antibitico apropiado

Los nios con desnutricin aguda grave deben remitirse al hospital para iniciar su tratamiento. Si
bien es cierto que el tratamiento debe hacerse en el hospital, es muy importante priorizar la
atencin e iniciar el tratamiento de inmediato. La OMS ha diseado un protocolo basado en 10
pasos, que son los siguientes:

1. Tratar/prevenir la hipoglucemia
2. Tratar/prevenir la hipotermia
3. Tratar/prevenir la deshidratacin
4. Corregir los desequilibrios electrolticos
5. Tratar/prevenir las infecciones
6. Corregir las carencias de micronutrientes
7. Empezar a alimentar prudentemente
8. Lograr la recuperacin del crecimiento
9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional
10. Preparar el seguimiento tras la recuperacin

Estos pasos se llevan a cabo en dos fases: la fase de estabilizacin inicial en la que se tratan las
afecciones agudas, y la fase de rehabilitacin, ms prolongada. Ntese que los procedimientos
teraputicos son similares para el marasmo y el Kwashiorkor. En el recuadro siguiente se
proporciona una escala temporal aproximada.

Paso 1. Tratar/prevenir la hipoglucemia
Los signos de hipoglucemia incluyen: disminucin de la temperatura corporal (<35.5
o
C), letargo,
flacidez y prdida de conciencia; en estos nios no suele haber sudoracin ni palidez. Durante los
dos primeros das de tratamiento se realizar glicemia por micromtodo cada 24 horas o antes si
se presentan signos de hipoglucemia. La prevencin de la hipoglucemia est basada en el inicio de
la alimentacin inmediata y el tratamiento de las infecciones.

Si el nio presenta hipoglucemia, est consciente y es capaz de beber, se debe administrar por va
oral 50 ml de dextrosa al 10% o 50 ml de la frmula lctea F-75 (ver ms adelante).Si hay
alteracin de la conciencia o convulsiones, se debe administrar 5 ml/kg de Dextrosa al 10% por va
intravenosa, seguido de 50 ml de Dextrosa al 10% por sonda nasogstrica. Si no se cuenta con
acceso venoso, hay que dar la primera dosis por sonda nasogstrica (50 ml de dextrosa al 10% o 50
ml de la frmula lctea F-75) y hacer glicemia de control en 30 minutos.

Nota: si no puede medir la glucemia, parta del principio de que todos los nios con malnutricin
grave tienen hipoglucemia y administre el tratamiento correspondiente.

Paso 2. Tratar/prevenir la hipotermia
Tratamiento:
Si la temperatura rectal es < 35,5 C:
Empiece a alimentar inmediatamente (o rehidrate si es necesario).
Caliente al nio: puede vestirlo completamente (tambin la cabeza), cubrirlo con una manta
caliente y colocar cerca una lmpara incandescente o un calentador (no utilice botellas de
agua caliente), o colocar al nio directamente sobre el pecho de la madre (piel contra piel) y
cubrirlos a ambos.
Administre antibiticos.

Controles:
Alimente al nio
Temperatura corporal: durante la fase de calentamiento mida la temperatura rectal cada 2
horas hasta que sea >36,5 C (mdala cada media hora si utiliza un calentador).
Asegrese de que el nio permanece cubierto, especialmente durante la noche.
Tquelo para comprobar si est caliente.
Glucemia: siempre que un nio presente hipotermia, compruebe si tambin hay hipoglucemia.

Prevencin:
Cada 2 horas desde el principio.
Alimente siempre al nio da y noche.
Mantngalo cubierto y protegido de corrientes de aire.
Mantngalo seco, cmbiele la ropa, la ropa de cama y los paales mojados.
No debe descubrirlo (evite los baos y las exploraciones mdicas prolongadas).
El nio puede dormir con su madre o cuidador para mantenerlo caliente durante la noche.

Paso 3. Tratar/prevenir la deshidratacin
Tratamiento:
La hidratacin debe hacerse preferiblemente por va oral; se puede colocar una sonda
nasogstrica en los nios que beben mal. La infusin intravenosa fcilmente causa sobre
hidratacin y falla cardiaca; esta debera usarse nicamente para el tratamiento del choque. Con
base nicamente en los signos clnicos, resulta difcil evaluar el grado de deshidratacin de un nio
con desnutricin grave. Por consiguiente, parta del principio de que todos los nios con
desnutricin grave y diarrea acuosa pueden estar deshidratados.

La rehidratacin oral debe hacerse lentamente, dando 70 a 100 ml/kg en ocho horas, es decir en el
doble del tiempo que lo habitual. Se contina a esta velocidad o ms lentamente, basndose en la
sed y en la magnitud de las prdidas fecales concomitantes. El aumento del edema es evidencia
de sobrehidratacin. Los lquidos dados para mantener la hidratacin despus de que la
deshidratacin ha sido corregida deberan estar basados en la cantidad de prdidas concomitantes
como se explica en el Plan A.

Debido a que los nios con desnutricin grave, en especial los que presentan Kwashiorkor, tienen
un exceso corporal de sodio y un dficit muy importante de potasio, se debe agregar 20 mEq/litro
de potasio (15 centmetros de jarabe de gluconato de potasio al 10% ion k) a las SRO. De esta
forma la mezcla queda con 40 mEq/L de potasio y 75 mEq/L de sodio. En caso de que se est
utilizando todava SRO con 90 mEq/L de sodio, se puede disolver el sobre en 1200 ml de agua y
agregar la misma cantidad de potasio, de esta forma se disminuye el contenido de sodio a 75
mEq/L.

Control del progreso de la rehidratacin:
Observe estos signos cada media hora durante 2 horas, y cada hora durante las 6-12 horas
posteriores:
Frecuencia del pulso.
Frecuencia respiratoria.
Frecuencia de la miccin.
Frecuencia de la defecacin/vmito.

Otros signos de que se est produciendo la rehidratacin son la reaparicin de las lgrimas y la
humedad de la boca, el menor hundimiento de los ojos y de las fontanelas, y la mayor turgencia de
la piel. No obstante, hay que tener en cuenta que estos cambios no se observan en muchos nios
con malnutricin grave, aunque ya estn bien rehidratados.

La persistencia de una frecuencia respiratoria elevada y un pulso rpido durante la rehidratacin
puede ser signo de infeccin o de hidratacin excesiva. El aumento de la frecuencia respiratoria y
del pulso, la agravacin del edema y los prpados hinchados son signos de un exceso de lquido
(sobrehidratacin). Ante su aparicin se debe suspender inmediatamente la administracin de
lquidos y volver a examinar al paciente una hora despus.

Paso 4. Corregir los desequilibrios electrolticos
Todos los nios con malnutricin grave tienen un exceso de sodio corporal, aunque el sodio
plasmtico puede ser bajo (la administracin de grandes cargas de sodio sera mortal). Tambin
hay dficit de potasio y magnesio, que pueden tardar dos semanas o ms en corregirse. El edema
se debe en parte a estos desequilibrios. NO TRATE el edema con diurticos.

Administre:
Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/da. (Se puede administrar mezclado a la alimentacin)
Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/da. (Tambin puede administrarse mezclado con la
alimentacin o en una mezcla de oligoelementos, ver ms adelante).
Prepare los alimentos sin sal.
Los suplementos de potasio y magnesio pueden prepararse en forma lquida y aadirse
directamente al alimento.

Paso 5. Tratar/prevenir las infecciones
En la malnutricin grave no suelen manifestarse los signos habituales de infeccin, como la fiebre,
y son frecuentes los casos de infeccin oculta. Por tanto, en el momento del ingreso administre
sistemticamente antibiticos de amplio espectro.

Eleccin de los antibiticos de amplio espectro:
Ampicilina 50 mg/kg por va intramuscular (IM) o IV cada 6 horas durante 2 das, y despus
Amoxicilina 90 mg/kg/da durante 5 das, por va oral.
Y
Gentamicina 5 mg/kg por va IM o IV, una vez al da durante 7 das.
Si el nio no presenta mejora clnica a las 48 horas, AADA:
Ceftriaxona 50 mg/kg por va IV o IM, cada 12 horas durante 5 das.

Si se identifican infecciones especficas, AADA:
Antibiticos especficos, si corresponde.
Tratamiento antipaldico en caso de que el nio presente parsitos del paludismo en el frotis de
sangre.

Si la anorexia persiste tras 5 das de tratamiento con antibiticos, contine con el tratamiento
hasta 10 das. Si an as la anorexia persiste, vuelva a realizar una evaluacin completa del nio
para comprobar si hay focos infecciosos o microorganismos posiblemente resistentes, y asegrese
de que los suplementos de vitaminas y minerales se han administrado correctamente.

Paso 6. Corregir las carencias de micronutrientes
Todos los nios con malnutricin grave presentan carencias de vitaminas y minerales. Muchos
padecen anemia, pero NO SE DEBE administrar hierro desde el principio, sino esperar a que el
nio tenga buen apetito y empiece a aumentar de peso (generalmente a la segunda semana),
porque el hierro puede agravar las infecciones.

Administre:
Vitamina A por va oral el primer da (200 000 UI a nios mayores de 12 meses; 100 000 UI a
nios de 6-12 meses, y 50 000 UI a nios de 0-5 meses), excepto si tiene constancia de que ya se le
haya administrado una dosis el mes anterior.

Durante dos semanas o ms, administre todos los das:
Suplementos multivitamnicos (sin hierro).
Debe tenerse en cuenta que los multivitamnicos que se empiezan a administrar desde el principio
no deben contener hierro, para esto pueden utilizarse 20 gotas diarias (1 ml) de preparado que
contenga aproximadamente por 1 ml:
Vitamina A 3000 UI
Vitamina D 900 UI
Vitamina E 15 gr
Vitamina C 80 mg
Tiamina 2 mg
Riboflavina 1,5 mg
Vitamina B6 2 mg

De esta forma se estarn administrando aproximadamente 2 dosis diarias recomendadas de la
mayora de las vitaminas.
1 mg/da de cido flico (5 mg el primer da).
2 mg/kg/da de zinc elemental.
0,3 mg/kg/da de cobre.
Otros oligoelementos
3 mg/kg/da de hierro, slo cuando empiece a aumentar de peso.

La OMS recomienda utilizar una solucin de electrolitos y minerales que se utiliza para la
alimentacin de forma que se estarn administrando los suplementos de potasio y magnesio muy
importantes en los nios con desnutricin grave, adems de zinc y otros oligoelementos. Esta
mezcla se ha utilizado en algunos centros del pas preparada como solucin magistral, pero por
ahora no est disponible comercialmente.

Una alternativa es agregar a la alimentacin, el suplemento de potasio, en forma de gluconato y
una tableta triturada de un preparado comercial de oligoelementos que contiene:
Magnesio 162,5 mg
Zinc 15 mg
Yodo 58 gr
Selenio 35 gr
Manganeso 2,5 mg
Molibdeno 125 gr
Cromo 60 gr
Selenio 35 gr

Paso 7. Empezar a alimentar prudentemente
El frgil estado fisiolgico y la reducida capacidad homeosttica del nio necesitan precauciones
durante la fase de estabilizacin. Es importante empezar a alimentar al nio ingresado tan pronto
como sea posible, con un rgimen que proporcione las caloras y las protenas necesarias para
mantener los procesos fisiolgicos bsicos.

Las principales caractersticas de la alimentacin durante la fase de estabilizacin son:
Tomas pequeas pero frecuentes de un alimento de baja osmolaridad y bajo en lactosa.
Alimentacin por va oral o NG (no utilizar nunca preparados parenterales).
80 -100 Kcal/kg/da.
1-1,5 g de protenas/kg/da.
130 ml/kg/da de lquido (100 ml/kg/da si el nio tiene edema grave).
Alentar a seguir dando el pecho a los nios amamantados y administrar adems las cantidades
indicadas del rgimen inicial para garantizar que se cubren las necesidades fisiolgicas.

El rgimen y el plan iniciales de alimentacin propuestos estn diseados para cumplir estos
requisitos. Los regmenes a base de leche, como la frmula F-75, que contiene 75 Kcal y 0,9 g de
protenas por 100 ml, son apropiados para la mayora de los nios. Alimente al nio con una taza,
y si est muy dbil, utilice una cuchara, un gotero o una jeringa.

La siguiente receta puede utilizarse para preparar la F-75:

Leche de vaca entera pasteurizada 300 ml
Azcar 65 g
Pan blanco 30 gr (1 y media tajada)
Aceite vegetal 17 ml
Jarabe de gluconato de potasio al 10% 18 ml
Agua, hasta completar 1000 ml

A esta mezcla se le agregar una tableta triturada del preparado de oligoelementos descrito antes.
Si estuviera disponible la solucin de minerales y oligoelementos recomendada por la OMS, se
agregaran 10 ml por cada litro y no sera necesario adicionar el gluconato de potasio, porque la
mezcla ya est dando el suplemento de este mineral.

Se recomienda un plan como el siguiente, en el que se aumente gradualmente el volumen de
alimento y se reduzca gradualmente la frecuencia:

Das Frecuencia Vol/kg/toma Vol/kg/da
1-2 Cada 2 horas 11 ml 130 ml
3-5 Cada 3 horas 16 ml 130 ml
6-7+ Cada 4 horas 22 ml 130 ml

Si el nio tiene apetito y no tiene edema, este plan se puede realizar en 2-3 das (por ejemplo, 24
horas en cada etapa). El volumen debe determinarse con referencia al peso del primer da, aunque
el nio disminuya o aumente de peso durante esta fase.

Si an con una alimentacin frecuente, persuasin e insistencia no consigue que el nio ingiera 80
Kcal/kg/da (105 ml del rgimen inicial/kg), teniendo en cuenta lo que pueda vomitar, complete la
alimentacin con sonda nasogstrica. No administre ms de 100 Kcal/kg/da durante esta fase.

Ntese que la F-75 es una mezcla en la cual la leche est muy diluida y por lo tanto es baja en
lactosa. La mayor parte de los nios con desnutricin aguda grave, tambin tienen diarrea. Esta
alimentacin baja en lactosa y que adems aporta micronutrientes incluyendo zinc, es muy
efectiva para mejorar la diarrea en estos nios.
Controle y registre:
Las cantidades servidas y las no ingeridas.
El vmito.
La frecuencia de heces acuosas.
El peso corporal diario.
Durante la fase de estabilizacin, la diarrea debe disminuir gradualmente y los nios con edema
deben perder peso.

Paso 8. Lograr la recuperacin del crecimiento
Durante la fase de rehabilitacin se necesitan medidas alimentarias enrgicas para conseguir
ingestas muy importantes y un rpido aumento de peso, >10 g/kg/da. La frmula F-100
recomendada, a base de leche, contiene 100 Kcal y 2,9 g de protenas por 100 ml. Se pueden
administrar papillas o alimentos caseros modificados si tienen concentraciones comparables de
caloras y protenas.

La receta que puede utilizarse para preparar la F-100 es:
Para menores de seis meses:
Frmula para primer semestre en polvo 170 gramos
Azcar 3,5 gramos
Agua 1.000 ml

Para mayores de seis meses:
Leche de vaca entera pasteurizada 850 ml
Azcar 40 g
Aceite vegetal 20 ml
Pan blanco 30 g (1 y media tajada)
Agua, hasta completar 1.000 ml

Se considera que el nio est preparado para entrar en la fase de rehabilitacin cuando ha
recuperado el apetito, habitualmente una semana despus del ingreso. Se recomienda hacer una
transicin gradual para evitar el riesgo de insuficiencia cardiaca asociado a una ingesta repentina
de grandes cantidades.

Durante esta fase generalmente se ha iniciado el suministro de hierro y por esta razn puede ser
prctico para no tener que dar por aparte las vitaminas y los oligoelementos utilizar una tableta de
multivitaminas y minerales, como se recomend para la diarrea persistente y en los casos de
desnutricin no grave.

Para cambiar del rgimen inicial al rgimen de recuperacin:
Sustituya el rgimen inicial F-75 por la misma cantidad del rgimen de recuperacin F-100
durante 48 horas, y despus,
aumente cada una de las tomas siguientes en 10 ml hasta que el nio deje algo de la comida.
Esto suele ocurrir cuando la ingesta alcanza los 30 ml/kg/toma (200 ml/kg/da).

Observe los signos de insuficiencia cardiaca durante la transicin:
Frecuencia respiratoria.
Frecuencia del pulso.
En caso de que la frecuencia respiratoria aumente en 5 o ms respiraciones por minuto o de que la
frecuencia del pulso aumente en 25 o ms pulsaciones por minuto entre dos controles sucesivos
con 4 horas de intervalo, reduzca la cantidad de cada toma (16 ml/kg/toma de F-100 cada 4 horas
durante 24 horas, 19 ml/kg/toma durante las 24 horas siguientes, 22 ml/kg/toma durante las 48
horas siguientes, y despus aumente cada toma en 10 ml como se ha indicado).

Despus de la transicin administre:
Tomas frecuentes (al menos cada 4 horas) de cantidades ilimitadas del rgimen de recuperacin.
150-220 Kcal/kg/da.
4-6 g de protenas/kg/da.
Aliente a seguir dando el pecho a los nios amamantados.
(Nota: la leche materna no contiene cantidades suficientes de caloras y protenas para
proporcionar una recuperacin rpida del crecimiento).

Evale la mejora despus de la transicin, midiendo el aumento de peso:
Debe pesar al nio todas las maanas antes de darle de comer. Registre los valores en una
grfica.
Calcule y registre semanalmente el aumento de peso (g/kg/da).

Si el aumento de peso es:
Escaso (< 5 g/kg/da), haga una examen completo del nio.
Moderado (5-10 g/kg/da), compruebe si las cantidades de comida son suficientes y asegrese
de que no ha pasado por alto una infeccin.
Bueno (> 10 g/kg/da), felicite al personal y a las madres.

Paso 9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional
En la malnutricin grave hay retraso del desarrollo mental y conductual.
Proporcione:
Atencin afectuosa y solcita.
Un entorno alegre y estimulante.
Ludoterapia estructurada durante 15-30 min/da.
Actividad fsica tan pronto como lo permita el estado del nio.
Participacin de la madre cuando sea posible (por ejemplo, que consuele, alimente, bae y
juegue con el nio).

Paso 10. Preparar el seguimiento tras la recuperacin
Se considera que un nio se ha recuperado si su peso es del 90% del que le correspondera segn
su talla (equivalente a 1 DE); no obstante, puede seguir teniendo bajo peso para su edad, debido
al retraso del crecimiento. La alimentacin adecuada y la estimulacin sensorial debern continuar
en casa. Ensee a los padres o cuidadores:
A alimentar frecuentemente al nio con comidas ricas en caloras y nutrientes.
A realizar una ludoterapia estructurada.

Informe a los padres o cuidadores que:
Deben llevar peridicamente al nio a la consulta para un examen de seguimiento.
El nio debe recibir vacunaciones de refuerzo.
Deben darle vitamina A cada seis meses.

TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DEL CHOQUE Y DE LA ANEMIA GRAVE
Los nios con malnutricin grave pueden padecer a la vez choque por deshidratacin y choque
sptico, y es difcil distinguir ambos cuadros con base nicamente en los signos clnicos. Los nios
deshidratados respondern al tratamiento con lquidos IV, pero no los nios con choque sptico
sin deshidratacin. La cantidad de lquido que se debe administrar depende de la respuesta. Es
importante evitar la sobrehidratacin.

Para empezar el tratamiento:
Administre oxgeno.
Administre glucosa estril al 10% (5 ml/kg) por va IV.
Administre 15 ml/kg de lactato de Ringer IV durante una hora.
Mida y registre la frecuencia del pulso y la frecuencia respiratoria cada 10 minutos.
Administre antibiticos.

Si hay signos de mejora (disminucin de la frecuencia del pulso y de la frecuencia respiratoria):
Repita la administracin IV de 15 ml/kg durante una hora.
Despus, empiece a rehidratar con 10 ml/kg/hora de SRO por va oral o sonda NG durante 10
horas como mximo. (No retire la va IV; podra necesitarla nuevamente). Administre la solucin
SRO alternndola por horas con el rgimen F-75.
Despus siga alimentando con el rgimen F-75.

Si el nio no mejora tras la primera hora de tratamiento (15 ml/kg), considere que tiene choque
sptico. En tal caso:
Administre lquidos de mantenimiento por va IV (4 ml/kg/hora) en espera de sangre.
Al recibir la sangre, haga una transfusin lenta (durante 3 horas) de 10 ml/kg de sangre fresca
total.
Despus empiece a alimentar con el rgimen F-75.

Si el estado del nio se agrava durante el tratamiento (aumento de la frecuencia respiratoria en 5
o ms respiraciones por minuto, y de la frecuencia del pulso en 25 o ms pulsaciones por minuto):
Suspenda la perfusin para evitar que el estado del nio se agrave.

Anemia grave en nios malnutridos
Es necesaria una transfusin de sangre si:
La hemoglobina es < 4 g/dl, o
El nio presenta dificultad respiratoria y la hemoglobina est entre 4 y 6 g/dl.
Administrar:
Sangre total (10 ml/kg de peso corporal) lentamente durante 3 horas.
Furosemida (1 mg/kg) por va IV al empezar la transfusin.
Es particularmente importante no administrar un volumen > 10 ml/kg a un nio con malnutricin
grave. Si un nio con anemia grave presenta signos de insuficiencia cardiaca, transfunda glbulos
rojos empaquetados (5-7 ml/kg) en vez de sangre total.
Observe la reaccin a la transfusin y suspndala si aparece cualquiera de los siguientes signos:
Fiebre.
Erupcin pruriginosa.
Orina de color rojo oscuro.
Confusin.
Choque.

Mida la frecuencia respiratoria y la frecuencia del pulso cada 15 minutos. Si cualquiera de ellas
aumenta, reduzca la velocidad de la transfusin. Si despus de la transfusin la hemoglobina sigue
siendo < 4 g/dl, o entre 4 y 6 g/dl en un nio que sigue presentando dificultad respiratoria, NO
REPITA la transfusin antes de 4 das. En los casos de anemia ligera o moderada se debe
administrar hierro por va oral durante dos meses para restablecer las reservas, PERO nunca antes
de que el nio empiece a aumentar de peso.

VARIANTES DEL PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS NIOS CON DESNUTRICIN
AGUDA SEVERA:
El protocolo anterior implica la hospitalizacin de todos los nios con desnutricin aguda severa.
En algunos pases se han hecho variantes importantes. Si los nios tienen complicaciones
asociadas (la mayora tienen diarrea, infeccin respiratoria, infecciones de piel, infeccin urinaria,
sepsis) deben hospitalizarse y tratarse a cuerdo con el protocolo. Sin embargo cuando se hace
bsqueda activa de casos, pueden encontrarse nios con criterios que permitan clasificarlos como
con desnutricin aguda grave, pero que no tengan las complicaciones y que pudieran manejarse
en forma ambulatoria. En estos casos se utilizan Alimentos Preparados Listos para Usar. Se trata
de una preparacin slida que contiene una composicin similar a la F-100 y que adems
suministra las vitaminas y micronutrientes. Estos alimentos deben poderse conservar sin
refrigeracin. Han sido utilizados con xito, siempre y cuando se manejen con un programa de
atencin ambulatoria muy cuidadoso, que incluya revisiones frecuentes, visitas domiciliarias y
atencin oportuna de las complicaciones.

9. TRATAR AL NIO CON ANEMIA

9.1. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO NO TIENE ANEMIA

No tiene palidez palmar ni
conjuntival

NO TIENE ANEMIA
Dar hierro preventivo durante un mes si no ha
recibido en los ltimos 6 meses
Ensear a la madre cuando volver de
inmediato
Felicitar a la madre

DAR HIERRO:
El hierro es importante en la produccin de hemoglobina y mioglobina y como co-factor en el
metabolismo de algunos neurotransmisores incluyendo dopamina. Adems, es necesario para la
produccin de mielina en el cerebro en desarrollo. La deficiencia de hierro puede asociarse con
alteraciones en la actividad motora. La prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en
lactantes vara en las diferentes poblaciones, con un rango cercano al 10% en zonas desarrolladas
hasta cerca del 50% en las sociedades menos desarrolladas.

Los nios con deficiencia de hierro se describen como irritables, apticos y de pobre apetito.
Pueden tener pruebas para desarrollo psicomotor con puntajes bajos. Los posibles mecanismos
por los cuales la deficiencia de hierro puede afectar el desarrollo psicomotor incluyen:
La deficiencia de hierro interfiere con el metabolismo de los neurotransmisores lo cual
afecta la funcin psicomotora.
El hierro es importante en la sntesis de hemoglobina y mioglobina y su deficiencia afecta
el transporte y las reservas de oxgeno, lo cual puede afectar el sistema nervioso central o
la funcin motora.
Una deficiencia severa de hierro puede afectar el desarrollo del sistema nervioso central
interfiriendo con la mielinizacin.

La suplementacin diaria de hierro es necesaria durante los primeros 15 aos de vida para
incrementar el hierro corporal total de 0.5 gr. (recin nacido) a 5.0 gr. (adulto), para lograrlo se
requiere 0.8 - 1.5mg de hierro elemental diarios, pero como slo el 10% del hierro elemental es
absorbido de la dieta en el yeyuno, los requerimientos diarios deben ser 8 -15mg. Si la ingesta de
alimentos con suplemento de hierro no es suficiente, como en los lactantes que reciben leche de
vaca, debe suplementarse hierro. Puede observarse una mejora subjetiva en el nimo y el apetito
a las 24 horas de iniciado el hierro.

La dosis de hierro elemental vara segn la indicacin, si se va a administrar en forma profilctica,
debe darse a 2 mg/kg/da por 1mes, cada 6 meses a partir de los 6 meses de edad.

Diga a la madre que administre el hierro al nio, una vez al da durante el tiempo indicado, que
debe volver a control cada 14 das, para darle ms hierro, continuar controles cada 14 das hasta
completar el tiempo recomendado. Tambin explquele que el hierro puede volver las heces
oscuras y que debe limpiar muy bien los dientes del nio. Puede producir estreimiento. Ensee
signos de alarma para regresar de inmediato y asegure que asista a la consulta de nio sano.
9.2. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO ANEMIA

Palidez palmar o conjuntival leve

ANEMIA
Dar hierro tratamiento por 3 meses
Aconsejar a la madre sobre alimentacin
adecuada
Ensear signos de alarma para regresar de
inmediato
Control cada 14 das en el servicio

El nio menor de 5 aos se encuentra anmico si tiene una hemoglobina < 9.3 g/dl
(aproximadamente equivale a un hematocrito < 27%). Si existe anemia presente, por clnica o por
laboratorios inicie tratamiento, con excepcin del nio severamente desnutrido, en quienes se
inicia el hierro tardamente dentro del esquema de manejo, como se explic anteriormente.

Administre hierro a dosis de tratamiento de 3 mg/kg/da por 3 meses; d la dosis para 14 das y
controle cada 14 das. El hierro para tratamiento de la anemia se administra durante 3 meses, se
requieren 2 a 4 semanas para corregir la anemia y 1 a 3 meses despus de lograr una hemoglobina
normal para llenar las reservas de hierro.

Si el nio es mayor de 2 aos y no ha recibido Albendazol en los 6 meses anteriores, d una dosis
de Albendazol de 400 mg como se recomend anteriormente.

Recuerde corregir prcticas de alimentacin como se recomienda en el prximo captulo
ACONSEJAR A LA MADRE.

Diga a la madre que guarde el hierro fuera del alcance del nio. Una sobredosis de hierro puede
ser mortal o enfermar gravemente al nio. Si el nio recibe sulfadoxina-pirimetamina para
tratamiento de malaria, no administre hierro que contenga folato hasta la visita de seguimiento en
2 semanas. El folato puede interferir con la accin de los antimalricos.

Recuerde al evaluar al nio al mes de tratamiento determinar la evolucin de la anemia, si no hay
mejora clnica, debe solicitar cuadro hemtico, frotis de sangre perifrica y reticulocitos.
DAR HIERRO

PESO
HIERRO PARA TRATAMIENTO
3 mg/kg/da
HIERRO PREVENTIVO
2 mg/kg/da
Sulfato Ferroso 250 mg/5
ml=5 8 mg Fe
elemental/ml
Duracin del
tratamiento
Sulfato Ferroso 250 mg/5
ml=5 8 mg Fe
elemental/ml
Duracin del
tratamiento
6 8 kg 1 ml

DURANTE
3 MESES
0.7 ml
DURANTE 1
MESES CADA
6 MESES
9 11 kg 1.5 ml 1 ml
12 14 kg 2 ml 1.3 ml
15 17 kg 2.5 ml 1.5 ml
18 20 kg 3 ml 2 ml

9.3 TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO ANEMIA SEVERA

Palidez palmar o conjuntival intensa
ANEMIA SEVERA
normas de referencia y transporte REFIERA

El nio con ANEMIA SEVERA deber ser referido para manejo en un servicio especializado. Pero si
no es posible la remisin, mientras esta se logra recuerde algunas cosas importantes:

Se trasfunde al nio con hematocrito 12% o hemoglobina 4 gr/dl y los nios con anemias
menos severas, con hematocritos entre 13 y 18% y hemoglobinas entre 4 y 6 gr/dl con una de las
siguientes manifestaciones:
Deshidratacin clnicamente detectable
Shock
Alteracin de conciencia
Falla cardiaca
Respiracin profunda y dificultosa
Malaria con una parasitemia muy alta (>10% de glbulos rojos con parsitos)

Si hay disponibilidad de glbulos rojos empaquetados, administre 10 ml/kg durante 3 a 4 horas. Si
no hay disponibilidad de glbulos rojos empaquetados, administre sangre fresca total 20 ml/kg en
3 a 4 horas.

Mientras se trasfunde controle frecuencia respiratoria cada 15 minutos, si se evidencia un
aumento, trasfunda ms lentamente. Si evidencia sobrecarga de lquidos, puede administrar una
dosis de furosemida de 1 mg/kg hasta un mximo de 20 mg.

10. TRATAR A LA MUJER ANTES DE EMBARAZARSE
En esta seccin describiremos nicamente algunos manejos puntuales que su evidencia ha
demostrado que si se realizan, los resultados del feto y el recin nacido sern mucho mejores. No
se trata de un material para manejo de adultos.

10.1. SUPLEMENTACIN CON CIDO FLICO

El cido flico es una de las vitaminas del complejo B de ms importancia antes y durante el
embarazo ya que se ha comprobado que su ingesta adecuada disminuye el riesgo de que el beb
por nacer padezca defectos del tubo neural (DTN). El tubo neural es la estructura que dar origen
al cerebro y la mdula espinal en los primeros 3 meses de la gestacin, si este tubo neural no
madura y no se cierra correctamente pueden aparecer ciertos defectos como la espina bfida,
encefalocele y anencefalia. La anencefalia no es compatible con la vida y la espina bfida puede dar
sntomas de parlisis infantil, falta de control de los esfnteres y problemas en el aprendizaje.

Debe administrarse dos meses antes del embarazo hasta 3 meses despus de iniciado el
embarazo. Generalmente se lo administra en combinacin con el sulfato ferroso.

Dosis: 400 g/da (0,4 mg/da), va oral. En mujeres de alto riesgo (desnutricin, obesidad,
antecedentes de nios afectados previamente con malformaciones) debe aumentarse la dosis a 4
mg al da, va oral.

La evidencia demuestra que reduce los defectos del tubo neural en un 72% (42 87%).

10.2. MICRONUTRIENTES Y SALUD REPRODUCTIVA DE LA MUJER

El estado de nutricin adecuado de las mujeres antes de, durante y despus del embarazo es un
elemento importante de salud reproductiva. Mantiene la salud y reduce el riesgo de resultados
adversos durante el embarazo, disminuye la prevalencia de defectos congnitos y de enfermedad
crnica en las nias y nios en la vida posnatal. El embarazo crea una demanda metablica
especial de los nutrientes de alta calidad. Con una adecuada seleccin de alimentos, es posible
obtener la mayora de los niveles recomendados de los nutrientes, sin embargo, aparte de la
ingesta alimentaria, la buena nutricin depende adems del ambiente econmico, del estado
social y cultural y hbitos personales de la mujer.

Debe lograse un consumo adecuado y balanceado de alimentos y uso de suplementos
multivitamnicos. El desequilibrio nutricional podra causar efectos perjudiciales a la embarazada
(hipertensin, anemia, complicaciones durante el parto) y al feto (malformaciones congnitas,
parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino). Adems puede deteriorar la composicin
de la leche de la madre.

10.3. DESPARASITACIN

En reas endmicas de helmintiasis intestinal, la desparasitacin rutinaria reduce
considerablemente la prevalencia de anemia en las mujeres y sus posibles complicaciones. Debe
administrarse Albendazol 400 mg va oral, dosis nica, tambin podra administrarse Mebendazol
100 mg 2 veces al da por 3 das o 500 mg va oral en dosis nica.

La desparasitacin de la mujer en edad reproductiva reduce la anemia y sus complicaciones y se
asocia a menor riesgo de anemia durante el embarazo.

11. TRATAR A LA GESTANTE DURANTE EMBARAZO Y PARTO PARA
DISMINUIR EL RIESGO FETAL

Est seccin no permite describir el manejo de la mujer gestante, solo permite analizar algunas
intervenciones basadas en evidencia que son bsicas para el futuro del neonato.

11.1. TAMIZACIN Y TRATAMIENTO DE SIFILIS:
La estrategia principal para la eliminacin de la sfilis congnita es la deteccin y tratamiento
obligatorio de casos durante el embarazo, deben realizarse mnimo dos serologas: una en la
primera consulta y la segunda antes del parto. La penicilina sigue siendo efectiva en el
tratamiento de sfilis en el embarazo y la prevencin de sfilis congnita. Penicilina Benzatnica 2.4
millones de unidades IM, una sola dosis.

11.2. DETECCIN Y TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA SINTOMTICA Y ASINTOMTICA:
La bacteriuria durante el embarazo est fuertemente asociada a prematuridad, peso bajo al nacer,
sepsis y choque. La madre puede desarrollar pielonefritis, hipertensin, preclampsia y se puede
presentar muerte materna y/o fetal. La ingesta de 100 mg de cido ascrbico diarios puede
reducir la incidencia de bacteriuria. La deteccin de la bacteriuria se hace a travs de tiras o
cultivo. El tratamiento de primera eleccin es Cefalexina 500 mg cada 8 horas, Amoxicilina 500 mg
cada 8 horas Cefadroxilo o Nitrofurantoina por 7 a 10 das.

11.3. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE ANEMIA CON HIERRO DURANTE LA GESTACIN:
La anemia por deficiencia de hierro en la gestante es una causa de mortalidad materna y perinatal.
Tambin est altamente asociada a prematuridad y bajo peso al nacer. Los estudios sealan que
la suplementacin con hierro a las mujeres durante la gestacin tiene efectos beneficiosos sobre
los resultados perinatales. Deben administrarse 120 mg de hierro elemental/da, por va oral
desde la semana 12 de gestacin, durante todo el embarazo y tres meses postparto.

11.4. PREVENCIN DE PRECLAPSIA Y ECLAMPSIA CON CALCIO (EN POBLACIONES CON DIETAS
BAJAS EN CALCIO):
Existe una fuerte evidencia que la suplementacin con calcio representa un beneficio tanto para
las mujeres que estn expuestas a un riesgo alto de hipertensin gestacional, como para aquellas
pertenecientes a comunidades con ingestas bajas en calcio. Hay menos nios y nias con peso
<2500 gr en las mujeres tratadas con calcio. Debe administrarse calcio 1 a 2 gramos/da, va oral.

11.5. PREVENCIN DE PRECLAMPSIA Y ECLAMPSIA CON ASPIRINA:
La aspirina reduce la preclampsia en grupos de alto riesgo en un 17%. Si ingesta se asocia con una
reduccin de 8% en parto pretrmino, un 14% en la reduccin de muerte perinatal y un 10% en la
reduccin de retardo de crecimiento intrauterino. Deben administrarse 81 a 100 mg/da, va oral
de aspirina, durante el tercer trimestre del embarazo.

11.6. ANTIRETROVIRALES Y OTRAS ACCIONES PARA REDUCIR EL RIESGO DE TRASMISIN
VERTICAL DEL VIH:
El uso de antirretrovirales reduce significativamente la trasmisin vertical de la infeccin por el VIH
de la madre a su hijo, junto a otras intervenciones como cesrea electiva y uso de frmula en
todos los expuestos. Zidovudine durante el embarazo 100 mg va oral, 5 veces al da, iniciando en
la semana 14 34 y continuar durante todo el embarazo. Durante la cesrea electiva 2 mg/kg
intravenoso seguido de infusin continua de 1 mg/kg/hora hasta el parto. Despus de la cesrea
electiva administrar al recin nacido 2 mg/kg cada 6 horas de jarabe durante 6 semanas, iniciando
8 12 horas despus del parto.

11.7. DESPARASITACIN EN ZONAS DE ALTA PREVALENCIA CON ALBENDAZOL:
La desparasitacin durante el embarazo reduce la anemia materna y sus complicaciones, as como
el bajo peso al nacer. El uso sel Albendazol no ha mostrado tener efectos teratognicos en el feto
con el uso de Albendazol. Albendazol 400 mg va oral, dosis nica, en el 2 y 3 trimestre.

11.8. DETECCIN Y TRATAMIENTO DEL ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B:
El estreptococo del grupo B es una bacteria que vive en reas vaginales y rectales en 10 a 35% de
las mujeres adultas. La terapia profilctica iniciada como mnimo 4 horas antes del parto reduce la
incidencia de infeccin y mortalidad neonatal por estreptococo del grupo B. El tratamiento es
antibitico profilctico intraparto: Penicilina G 5 millones de unidades IV, dosis inicial y 2.5
millones de unidades IV cada 4 horas hasta el parto Ampicilina 2 gr IV, dosis inicial y luego 1 gr IV
cada 4 horas hasta el parto.

11.9. NIFEDIPINA EN TRABAJO DE PARTO PRETERMINO:
La Nifedipina ha resultado ser ms efectiva y segura que otros tocolticos para la amenaza para la
amenaza de parto pretrmino y resulta muy ventajosa su administracin por va oral. Previene
sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular e ictericia. Debe administrarse
Nifedipina 20 mg VO o sublingual, cada 20 minutos por 3 dosis en total, si hay evidencia de parto
antes de las 37 semanas de gestacin.

11.10. CORTICOIDES PRENATALES (BETAMETASONA, DEXAMETASONA) PARA INDUCIR
MADURACIN PULMONAR:
La administracin de Betametasona o Dexametasona antenatal disminuye significativamente el
SDR entre un 36 50% y la mortalidad neonatal entre un 37 y 40% sin efectos secundarios en los
que sobreviven. Los neonatos de 32 semanas de edad gestacional cuyas madres completaron su
curso de esteroides antenatales se asocian a una reduccin del 82% en la mortalidad. Adems
disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular entre un 40 a 70%, la persistencia del conducto
arterioso y las evidencias sugieren que pueden proteger contra secuelas neurolgicas. Una sola
dosis comparada con mltiples dosis resulta ms beneficiosa. Las dosis mltiples cada 14 das no
mejoran los resultados de nacimiento pretrmino y se asocia con disminucin del peso, talla y
circunferencia ceflica al nacer. Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis
Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis.

11.11. ERITROMICINA EN RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZOS <37
SEMANAS:
Reduccin estadsticamente significativa de la corioamnionitis, de la morbilidad neonatal
incluyendo infeccin (neumona), del uso de surfactante, del uso de oxgeno y anormalidad en el
ultrasonido cerebral previo al alta. Administrar en RPM antes del parto y en sospecha evidente de
corioamnionitis Eritromicina 250 mg VO, cada 6 horas por 10 das.

11.12. ANTIBITICOS PROFILACTICOS EN CESREA:
El uso de antibiticos profilcticos en cesrea electiva o no electiva, disminuye exitosamente la
endometritis y las secuelas graves, como abscesos, choque sptico y tromboflebitis sptica.
Cefalotina en dosis nica, 2 gr IV, durante la cesrea.

11.13. PREVENCIN DE TOXOPLASMA EN LA EMBARAZADA
No manipular carne o hacerlo con guantes.
Lavar muy bien los vegetales con agua limpia y hervirlos.
Cocinar bien la carne.
Evitar el contacto con gatos.
No manipular tierra.

12. TRATAR AL RECIN NACIDO SEGN SU CLASIFICACIN DE RIESGO

12.1. TRATAR AL RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO

Vigoroso
Rosado
Llanto fuerte
Respiracin normal
Activo
Peso >2500 gr o < 4000 gr
Edad gestacional >37 semanas y <42
semanas
Ningn criterio para estar
clasificado en las anteriores

RECIN
NACIDO
DE
BAJO
RIESGO
Verificar cumplimiento cuidados de rutina,
Aconsejar a la madre que debe mantener al recin
nacido abrigado para evitar hipotermia
Iniciar Lactancia Materna en la primera hora
posparto
Ensear a la madre sobre los cuidados del recin
nacido en casa
de inmediato
Indicar a la madre que el recin nacido debe volver a
consulta de seguimiento en 3 das
Incluir en programa de crecimiento y desarrollo

VERIFICAR EL CUMPLIMIENTO DE CUIDADOS DE RUTINA, HEMOCLASIFICACIN Y TSH:
Los cuidados rutinarios e inmediatos a los recin nacidos sanos evitan hipotermia,
hipoglucemia, anemia, enfermedad hemorrgica del recin nacido, infeccin ocular, cambio o
prdida de un recin nacido y retraso de la lactancia materna exclusiva.

Algunos cuidados de rutina requieren mencin especial, como el pinzamiento tardo del
cordn umbilical, la evidencia muestra que si se realiza entre los 2 y 3 minutos, es fisiolgico e
incrementa el hematocrito neonatal hasta en un 50%, cuando se le compara con el
pinzamiento precoz. Aumenta las reservas de hierro del recin nacido disminuyendo la
prevalencia de anemia en los primeros 4 a 6 meses de vida. Adems mejora la oxigenacin
cerebral en recin nacidos prematuros en las primeras 24 horas de vida.

Recordar que al nacer se debe:
Mantener temperatura ambiental en sala de partos entre 28 y 30C.
Secar y abrigar al recin nacido
No aspirar boca ni nariz
Al dejar de latir el cordn umbilical se debe ligar con cinta o clamp a 2 3 cm de la base y
se debe cortar con tijera estril.
Aplicar 1 mg de vitamina K intramuscular.
Realizar profilaxis de infeccin ocular con tetraciclina, Eritromicina o yodopovidona o
nitrato de plata al 1%
Colocar brazalete de identificacin
Mantener al recin nacido en contacto piel a piel con su madre desde el nacimiento y
amamantarlo dentro de la primera hora que sigue al nacimiento.

Cuidados de la piel al nacimiento:
La superficie de la piel, el vrmix y el lquido amnitico protegen al recin nacido contra la
invasin bacteriana al nacimiento y se debe:
Evitar el bao inmediato de recin nacidos prematuros o de bajo peso.
Evitar quitar el vrmix de la piel.
Los recin nacidos de trmino y estables pueden baarse con esponja, no inmersin;
cuidando de no mojar el cordn umbilical.
El cuero cabelludo se limpia cuidadosamente, as como el exceso de sangre.
Puede limpiarse al beb en caso de estar cubierto de sangre o lquido amnitico con un
algodn impregnado con agua y un jabn neutro no antisptico o mejor con aceite
mineral.
En caso de fetidez o sospecha de amnionitis realizar una higiene con jabn.
Higiene cuidadosa de odos, narinas y lugares de acumulacin de sangre.

HIPOTIROIDISMO CONGNITO
Cuando se describen las medidas rutinarias que se realizan al recin nacido se encuentra la
realizacin del tamizacin de hipotiroidismo, pero la realizacin de esto no tiene ningn valor
si no se reclama su resultado y ms importante, si no se inicia tratamiento temprano del nio
con hipotiroidismo.

La accin fundamental de las hormonas tiroideas es la sntesis proteica, una funcin muy
amplia pero su principal papel radica en el desarrollo cerebral.

El hipotiroidismo congnito es una entidad clnica caracterizada por la incapacidad de
producir adecuadas cantidades de hormona tiroidea biolgicamente activa; clsicamente se
define como la ausencia de la funcin tiroidea en el recin nacido y popularmente se conoce
como cretinismo.

El hipotiroidismo congnito puede ser el resultado de la alteracin embrionaria del desarrollo
de la glndula tiroidea (atireosis, ectopia o hipoplasia) o a la alteracin en la hormognesis
debida a defecto enzimtico, que puede ser en general familiar y cursar con bocio.

Ambas formas conllevan una hipofuncin tiroidea definitiva y la terapia sustitutiva con
Levotiroxina sdica debe ser de por vida. Existen otras formas de hipotiroidismo transitorias,
generalmente se relacionan con la administracin de drogas antitiroideas a la madre con
enfermedad de Graves o con presencia de anticuerpos bloqueadores anti-receptor de TDH.

Siendo el hipotiroidismo la causa principal del retardo mental prevenible, se han establecido a
nivel mundial los programas de tamizacin neonatal del hipotiroidismo congnito y Colombia
no ha sido ajena a estas prcticas y desde el ao 2000 incluye con la Resolucin 0412 la prueba
de TSH en sangre de cordn a todo recin nacido, para descartar el hipotiroidismo congnito y
as iniciar en forma temprana el tratamiento, para prevenir las secuelas neurolgicas severas e
irreversibles de esta patologa cuando no se detecta temprano y no reciben los nios el
tratamiento oportuno. Los resultados en Colombia han indicado una incidencia entre 1:536 a
1:3.600, recin nacidos.

A pesar del esfuerzo econmico y humano que implica el programa la tamizacin neonatal, la
discapacidad por hipotiroidismo congnito se sigue presentando como consecuencia de los
siguientes factores:
Nios no detectados porque no se les hizo tamizacin
Nios a los que no se les confirma el diagnstico, aunque la tamizacin del TSH lo sugiera.
Nios que aunque son diagnosticados y confirmados, no tienen adherencia al tratamiento,
ya sea por desinformacin materna o falta de apoyo de la institucin prestadora de los
servicios.
Uso de tcnicas de laboratorio que no estn validadas para tamizacin neonatal.
Falta de acciones de promocin y prevencin.
Problemas en la administracin del medicamento.
Conductas inadecuadas frente a los resultados del laboratorio.

Clnica del hipotiroidismo congnito en el recin nacido:
La mayora de los nios con hipotiroidismo congnito no se diferencian de un recin nacido
normal durante el primer mes de vida, solamente presentan signos y sntomas que sugieran
este diagnstico en 5% de los casos, y es por esto que los programas de deteccin precoz son
necesarios. Los signos ms frecuentes son:
Problemas de la alimentacin, el bebe hipotiroideo no se interesa por el pecho materno y
con dificultad permanece despierto mientras es amamantado o recibe otro tipo de
alimento
Estreimiento asociado a distensin abdominal;
Hernia umbilical;
Marcada hipotona muscular y letargia;
Ictericia prolongada
La hipotermia aparece por disminucin en la tasa metablica que causa como reflejo
vasoconstriccin perifrica;
En la piel, el estado mixedematoso resulta de la acumulacin de mucopoliasacaridos, y
debido a que estas molculas tienen capacidad de absorber agua, se observa un edema
generalizado que no deja fvea. El mixedema es responsable del caracterstico edema
periorbitario, el engrosamiento de los labios, el edema acral y el agrandamiento de la
lengua. La macroglosia puede acompaarse de una apariencia lisa y eritematosa. Un tinte
amarillento de piel y mucosas puede deberse a ictericia fisiolgica, acumulacin de
carotenos y mixedema. El pelo se ve seco, con prdida de brillo y spero, en las uas
existen cambios asociados con fragilidad, perdida de brillo y crecimiento lento;
Fontanela posterior mayor de 5 mm,
Facies tpicas de hipotiroidismo (cara abotagada, labios gruesos y plidos).

En Colombia existe la norma para realizar tamizacin neonatal masiva por medio de la
medicin de hormona tiroestimulante TSH en sangre de cordn umbilical. El procedimiento
est estandarizado para la Red Nacional de Laboratorios y es el punto de partida para la
vigilancia y el seguimiento.

Despus del periodo neonatal, ante la sospecha clnica se requiere confirmacin por
laboratorio del hipotiroidismo congnito, con estudio en suero de TSH y L-T4 (T4 libre); el
hallazgo bioqumico tpico del hipotiroidismo congnito se caracteriza por la elevacin de TSH
y el bajo nivel de L-T4.

Tratamiento
El manejo debe estar en manos del endocrinlogo pediatra preferiblemente, o de otro
especialista que pueda dar el tratamiento. Sin embargo, se debe iniciar la medicacin con
urgencia, aunque la valoracin y seguimiento se puedan programar para una oportunidad
inmediata posterior.

Los pacientes diagnosticados y tratados precozmente tienen mayores posibilidades de
alcanzar coeficiente intelectual (CI) normal. La edad de inicio del tratamiento debe ser la
misma del diagnstico. Se recomienda que cuando exista un valor de TSH superior al punto
de corte, y por alguna razn no se pueda hacer la confirmacin con la medicin de T4, se
debe proceder a tomar una muestra de sangre para almacenar el suero y hacer
posteriormente el anlisis, pero mientras tanto se inicia el tratamiento; sin embargo, esto es
solo en situaciones excepcionales.

El frmaco de eleccin es la -tiroxina (Levotiroxina) sinttica debido a su segura absorcin y a
su potencia uniforme. Las dosis varan en funcin de la gravedad del proceso y de la edad. La
recomendacin inicial es 12,5 g/Kg de peso, administrada en la maana, disueltas en un poco
de agua.

Seguimiento:
Debe asegurarse a consulta con un endocrinlogo pediatra. Debe haber un plan de
evaluaciones de funcin tiroidea, crecimiento y desarrollo para garantizar la dosificacin
ptima de L-T4, la adherencia al rgimen teraputico y la nutricin adecuada y las mediciones
oportunas de L-T4 y TSH, as:
2 y 4 semanas despus de iniciada la terapia con L-T4;
Cada mes durante los primeros seis meses de vida;
Cada dos meses hasta el primer ao;
Cada tres meses hasta los tres aos;
Cada seis meses despus del tercer ao y hasta los 10 aos, y
Despus de los 10 aos segn criterio mdico

DEFINICIN DE CASO
CASO PROBABLE
1 Recin nacido con prueba de tamizacin para TSH neonatal en cordn umbilical mayor al
punto de corte establecido de 15 mUI/L. Recin nacido con prueba de tamizacin para TSH
neonatal en taln mayor al punto de corte establecido de 10 mUI/L. Se debe hacer
confirmacin por laboratorio con TSH Y T4 libre. En caso de no disponer de la tcnica para
T4L, se debe hacer T4 total.
2 Todo menor de tres aos que al examen fsico se le detecte retardo en el desarrollo
psicomotor asociado o no a alguno de los siguientes signos: trastornos en la alimentacin,
hipotona, macroglosia, fontanela posterior amplia (> 5 mm) y baja talla. Se debe hacer
confirmacin por laboratorio con TSH Y T4 libre. En caso de no disponer de la tcnica para
T4L, se debe hacer T4 total.

CASO CONFIRMADO
Pruebas bioqumicas en suero con niveles altos de TSH para la edad (en general mayor de 5 o
el valor de referencia del laboratorio) y valor bajo para T4L. Se debe considerar tambin valor
T4l en el lmite inferior. Notificacin inmediata. Control con pediatra.

CASO DESCARTADO
Se confirma el Resultados de TSH y T4L dentro de los valores normales de referencia.

PROCEDIMIENTO PARA EL CASO CAPTADO EN LA TAMIZACIN NEONATAL
A partir del caso probable se realizar la confirmacin por medio de la medicin de T4L en
suero. La responsabilidad del laboratorio que detecta la TSH elevada es confirmar con la
medicin en suero de TSH y de T4l, siendo sta la parte final de la tamizacin. La muestra de
suero del paciente para la confirmacin debe proveerla la aseguradora (EPS y ARS) con la
oportunidad necesaria para evitar secuelas. Una vez confirmado el caso, se informa a la
aseguradora para la inmediata remisin del paciente a la consulta de endocrinlogo pediatra
para valoracin, inicio de tratamiento y seguimiento. En ausencia de ste, se facilitar el inicio
de tratamiento inmediato por parte del pediatra o mdico general mientras transcurre el
tiempo para la consulta con el endocrinlogo pediatra. No puede haber retardo en el inicio
del tratamiento en espera del especialista, si las circunstancias lo requieren, puede incluso
iniciarlo la enfermera jefe siguiendo las indicaciones que consulte en cada situacin con la
aseguradora, con el Laboratorio Departamental de Salud o con el INS.

COLOCARLO EN CONTACTO PIEL A PIEL CON SU MADRE
Esta intervencin favorece el inicio y mantenimiento de la lactancia materna exclusiva, el
apego temprano madre-recin nacido, la estabilidad cardiorrespiratoria y del llanto del recin
nacido, no tiene ningn efecto reportado negativo. Es importante que el recin nacido sea
colocado en contacto piel a piel con su madre dentro de la primera media hora despus del
parto.

ACONSEJAR MANTENER AL BEB ABRIGADO PARA EVITAR LA HIPORTEMIA Y ENSEAR LOS
CUIDADOS DEL RECIN NACIDO EN CASA:
La primera recomendacin es la lactancia materna, que se expondr ampliamente en el
prximo captulo. Algunas recomendaciones diferentes a lo ya expuesto:

El Ombligo: El ombligo se cae entre la segunda y la tercera semana de vida. Se debe
limpiar el rea alrededor del ombligo con alcohol solucin yodada solucin 3 - 4veces al
da. En el momento en que se cae, puede manchar un poco el paal con gotitas de sangre,
lo cual es normal. No debe ser un sangrado abundante, no debe tener mal olor ni se debe
observarse roja la piel alrededor del ombligo.
Sol: Todos los recin nacidos adquieren una coloracin amarillenta de la piel en el
transcurso de la primera semana de vida, esta es llamada ictericia y es secundaria a la
elevacin de las bilirrubinas. Para evitar que presenten un aumento anormal de las
bilirrubinas, usted debe poner a su beb a la luz del sol, sin ropa, todos los das, unos 20 -
30 min, por delante y por detrs. Si nota un aumento importante de este color amarillo en
la piel y parte blanca de los ojos, se debe consultar a su pediatra o al servicio de urgencias.
Bao: Inicialmente un bao muy corto de esponja y utilizar jabn muy suave de glicerina,
inicialmente solo se enjabona 2 a 3 veces por semana y no requiere shampoo.
El recin nacido debe dormir en el cuarto con los padres inicialmente.
Vigile la temperatura del beb, cudelo del fro, algunos necesitan gorro para mantener
temperatura.
Vacunacin: Explique las vacunas aplicadas en sala de partos y siguiente dosis a los 2
meses.
Control con mdico: El control mdico se debe llevar a cabo en el transcurso a los 3 das
de vida.
Recuerde que los ms importante para el recin nacido es tener una familia que lo ame y
viva tranquila y feliz.
El beb no debe estar en contacto con ninguna persona con gripa
ENSEAR MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECFICAS

Prevencin de muerte sbita:
El beb debe dormir siempre boca arriba.
No utilice almohadones, edredones ni colchn blando.
No coloque muecos ni peluches en la cuna del beb
Los pies del beb deben tocar el borde inferior de la cuna.
No lo abrigue demasiado.
No contamine el ambiente del beb con cigarrillo.
La lactancia materna beneficia y protege al beb.

La importancia de la lactancia se explica detalladamente en el prximo captulo, el esquema de
vacunacin, los signos de alarma, ya fueron revisados en captulos anteriores. Debe recordarse la
importancia de incluir en consulta de crecimiento y desarrollo y dar salida con una cita para
control en 3 das, que es fundamental, especialmente cuando la permanencia en los servicios
postparto es de pocas horas, para valorar, educar, observar color, etc.

12.2. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO RECIN NACIDO DE MEDIANO RIESGO

Peso al nacer entre 2000 y 2500 gr
Edad gestacional entre 35 y 37
semanas
Reanimacin sin presin positiva y sin
masaje
Edad gestacional de 42 SG o ms
Madre VIH positiva o prueba
indeterminada o criterios clnicos
Anomalas congnitas menores

RECIN
NACIDO
DE
MEDIANO
RIESGO
REFERIR a consulta mdica especializada
Iniciar Lactancia Materna en la primera hora
(Calostro). Si la madre es VIH +, no se recomienda
lactancia materna
Aconsejar a la madre que debe mantener al recin
nacido abrigado para evitar la hipotermia
Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos,
inmediato
Consulta de seguimiento en los siguientes 3 das
Si es pretrmino o BPN dar hierro al cumplir los 28 das
e iniciar multivitamnicos y vitamina E desde el
nacimiento

El manejo del recin nacido de MEDIANO RIESGO, incluye todos los tratamientos y
recomendaciones expuestos anteriormente en el de BAJO RIESGO, sin embargo, como el riesgo del
neonato es mayor, es indispensable una valoracin por el pediatra en la siguiente semana, debe
vigilarse estrechamente ya que es prematuro o bajo peso o requiri reanimacin o tiene una
malformacin no severa o la madre es VIH positivo.

ADMINISTRAR HIERRO, MULTIVITAMNICOS Y VITAMINA E:
Todo recin nacido prematuro o con bajo peso al nacer debe recibir suplementacin con hierro,
multivitamnicos y vitamina E.

La recomendacin de vitamina E para el neonato es 25 a 50 IU cada 24 horas.
Hierro para tratamiento para prematuros 2 a 4 mg de hierro elemental /kg/da, mximo 15 mg de
hierro/24 horas.
Hierro profilctico:
Prematuros: 2 mg hierro elemental/kg/24 horas. Mximo 15 mg hierro elemental/24 h.
A trmino: 1-2 mg hierro elemental/kg/24 horas. Mximo 15 mg hierro elemental/24 h.

12.3. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO

Peso al nacer < 2.000gr o > 4000 gr
Edad gestacional menor a 35 semanas
Pequeo para la edad gestacional
Temperatura axilar < 36.0 o >37.5C
Taquicardia
Fiebre materna o Corioamnioitis
RPM mayor de 12 horas
Palidez o pltora o ictericia
Reanimacin con presin positiva o
masaje cardaco
APGAR <7 a los 5 minutos

RECIN
NACIDO
DE
ALTO
RIESGO
Colocar oxgeno si hay disponible
Evitar la hipoglucemia
Si RPM es mayor de 12 horas dar la primera dosis de
antibiticos recomendados
Si es RN prematuro administrar primera dosis de
antibiticos
Colocarlo en contacto piel a piel, evitar hipotermia
Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos Si no existe
contraindicacin: Iniciar Lactancia materna en la primera
hora post parto (calostro)
estabilizacin y trasporte REFIERA

El neonato tiene alguna condicin que obliga a remitirlo a una unidad neonatal para su
tratamiento. Ya fueron revisadas todas las recomendaciones de cmo trasladar al neonato en
forma adecuada, en el captulo anterior, en la seccin de normas de estabilizacin y transporte
REFIERA.

Si la madre present ruptura de membranas mayor a 12 horas o el recin nacido es pretermino,
debe iniciarse la primera dosis de los antibiticos recomendados antes de referir.

ADMINISTRAR ANTIBIOTICOS AL RECIN NACIDO ANTES DE REFERIR:
Los lactantes menores de 2 meses reciben 2 antibiticos, gentamicina (o un aminoglucsido) y
ampicilina, porque se infectan con una gama mucho ms amplia de grmenes. Esta combinacin
de antibiticos es eficaz contra la mayora de las bacterias que infectan estos lactantes. Los recin
nacidos cuyas madres presentaron RPM estn potencialmente infectados al igual que los
pretrminos, teniendo en cuenta que es la infeccin una de las principales causas del parte
pretermino y es la infeccin la causante de un porcentaje muy importante de muertes.

La Gentamicina se usa ampliamente en el tratamiento de septicemia neonatal presunta o
comprobada. Los estudios en animales y revisiones sistemticas de estudios en nios mayores y
adultos sugieren que una dosis diaria es superior a dosis mltiples, alcanzando niveles adecuados
en sangre y sin efectos nefrotxicos o auditivos. Basado en la evaluacin de la farmacocintica, el
rgimen de una dosis al da es superior que dosis mltiples para tratar la septicemia en recin
nacidos con ms de 32 semanas de gestacin. Se recomienda gentamicina 4 mg/kg, en una sola
dosis al da IV IM por 7 a 10 das.

12.4. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O
INFECCIN LOCAL

Ninguno de los signos anteriores

NO TIENE
ENFERMEDAD
GRAVE
O INFECCIN
LOCAL
Consejera para lograr lactancia materna
exclusiva
Orientar a la madre sobre cuidados del nio y los
signos de alarma para regresar de inmediato
Ensear a la madre medidas preventivas
Verificar inmunizaciones

POSIBLE INFECCIN BACTERIANA GRAVE:
Administre 2 antibiticos gentamicina y ampicilina

PESO
GENTAMICINA
4 mg/kg/da IV lento o IM
AMPICILINA*para el <7 das
50 mg/kg/dosis IM o IV Frecuencia
2 kg 8 mg FRECUENCIA

<34 sem. c/36h.
>34 sem. c/24h.
200 mg Cada 12 horas
3 kg 12 mg 300 mg Cada 8 horas
*Si meningitis: 200 a 300 mg/kg/da dividido en cada 8 horas
Son las mismas recomendaciones del nio clasificado como RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO.

12.5. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO INFECCIN LOCAL

Secrecin purulenta conjuntival
Ombligo con secrecin purulenta sin eritema
que se extiende a la piel
Pstulas en la piel, pocas y localizadas
Placas blanquecinas en la boca

INFECCIN
LOCAL
Administrar un antibitico recomendado o
nistatina segn corresponda
Continuar lactancia materna exclusiva
Ensear a la madre a tratar las infecciones
locales
Incluir en el programa de Crecimiento y
desarrollo
Hacer el seguimiento 2 das despus

Hay 4 tipos de infecciones locales en el lactante menor que la madre o la persona a cargo del nio
puede tratar en la casa: Un ombligo con secrecin donde la infeccin no se extiende a la piel o que
supura y no se acompaa de otros signos de peligro, pstulas de la piel cuando son escasas y
localizadas, conjuntivitis y candidiasis oral.

TRATAMIENTO PARA EL OMBLIGO QUE SUPURA SIN EXTENDERSE A LA PIEL O PARA LAS
PSTULAS ESCASAS Y LOCALIZADAS EN LA PIEL:
Antibitico oral para el lactante menor de 2 meses con infeccin local
El lactante menor de 2 meses clasificado como INFECCIN LOCAL dada por pstulas escasas y
localizadas en la piel u ombligo con secrecin purulenta sin eritema que se extiende a la piel
del abdomen, requiere manejo antibitico ambulatorio por va oral. El antibitico de eleccin
es la CEFALEXINA, la dosis recomendada para el tratamiento de las lesiones superficiales no
complicadas de la piel es de 50mg/kg/da en 2 dosis diarias.

Limpieza del rea infectada
Explique a la madre que:
Debe lavarse las manos
Debe lavar suavemente con agua y jabn para sacar la secrecin purulenta y las costras
Utilizar un antisptico local (alcohol) en el mun umbilical
INFECCIN LOCAL EN OMBLIGO O PIEL:
Antibitico de eleccin: CEFALEXINA

PESO
CEFALEXINA
25mg/kg/dosis
Suspensin 250mg/5 ml
FRECUENCIA Y
DURACIN
2 kg 1 ml
CADA 12 HORAS

DURANTE 7 DAS
3 kg 1,5 ml
4 kg 2 ml
5 kg 2,5 ml

Secar la zona
Lavarse nuevamente las manos

TRATAMIENTO PARA LA CANDIDIASIS ORAL
Las lceras o placas blancas que aparecen en la boca de un lactante menor, sin ningn otro
signo de peligro pueden tratarse en la casa. El tratamiento requiere la limpieza de la boca de
lactante y la administracin de nistatina oral. Explique a la madre que:
Lavar la boca del nio con un pao suave enrollado en el dedo y humedecido con agua y sal
Aplicar en la boca del nio la nistatina limpiando las lesiones
Lavarse las manos

Se deben evaluar los pezones de la madre para descartar infeccin por hongos.

TRATAMIENTO PARA LA CONJUNTIVITIS
Las infecciones de los ojos de los lactantes menores usualmente son secundarias a infeccin
bacteriana, el tratamiento consta de la limpieza de la secrecin y la aplicacin de antibitico
local en gotas o en ungento oftlmico. Explique a la madre que debe:
Lavar las manos
Limpiar los ojos del nio con un pao limpio 3 veces al da
Abrir hacia abajo el prpado inferior del nio
Aplicar antibitico tpico en ungento 3 veces al da o 6 veces si son gotas
Repetir en el otro ojo el mismo procedimiento
Seguir aplicando el tratamiento hasta que desaparezca la secrecin purulenta
Lavarse las manos
TRATAR LAS PSTULAS EN LA PIEL Y LA INFECCIN DEL OMBLIGO
La madre debe administrar el antibitico indicado por va oral y hacer limpieza de la zona
as:
Debe lavar suavemente con agua y jabn para sacar la secrecin purulenta y las costras
Utilizar un antisptico local (alcohol) en el mun umbilical
Secar la zona
l

CANDIDIASIS ORAL

Explique a la madre:
Lavar la boca del nio con un pao suave
Enrollado en el dedo y humedecido con agua y sal
Aplicar en la boca del nio la nistatina
limpiando las lesiones
Lavarse las manos

NISTATINA ORAL
100.000 U/ML
PESO DOSIS FRECUENCIA
2 3 kg 1 ml CADA 6 HORAS
DURANTE 7 DAS
4 6 kg 2 ml
Agitar bien el frasco antes de aplicarla

Debe recordarse si persiste la secrecin a pesar del tratamiento adecuado sospechar una
dacrioestenosis.

12.6. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO ENFERMEDAD GRAVE

Se ve mal o irritable
No puede tomar el pecho
Letrgico, inconsciente o flcido o se
mueve menos de lo normal
Vomita todo lo que ingiere
Convulsiones o temblores
Palidez, cianosis central, ictericia precoz o
importante por clnica o bilirrubinas
FR de 60 o ms o < 30 por min.
FC >180 o < 100 por minuto
Temperatura axilar < 36.0 o > 38
0
C
Apneas
Aleteo nasal
Quejido, estridor o sibilancia
Secrecin purulenta conjuntival ms
edema o de odo
Pstulas o vesculas en la piel (muchas o
extensas)
Secrecin purulenta del ombligo con
eritema que se extiende a la piel
Equimosis, petequias o hemorragias
Mal llenado capilar (>2 segundos)
Distensin abdominal

ENFERMEDAD
GRAVE

Dar la primera dosis de los antibiticos
recomendados excepto en anomalas
congnitas que no tienen exposicin de
vsceras.
Administrar oxigeno si hay cianosis, tiraje o
quejido
Dar Acetaminofn para la fiebre
Administrar vitamina K si hay evidencia de
sangrado.
Evitar hipotermia
Recomendar a la madre que siga dndole
lactancia materna si es posible durante el
traslado
normas de estabilizacin y transporte
REFIERA

El tratamiento antibitico del nio clasificado como ENFERMEDAD GRAVE es igual al tratamiento
antibitico ya descrito en la remisin del recin nacido del ALTO RIESGO. Dentro de la
ENFERMEDAD GRAVE se encuentran la neumona, septicemia, meningitis y enterocolitis. Todas
cursan de una manera muy similar y es necesario iniciar el tratamiento de inmediato, an antes de
que se conozca el diagnstico especfico. Esta combinacin de antibiticos es eficaz contra la
mayora de las bacterias que infectan estos lactantes.

CONJUNTIVITIS
Explique a la madre que debe:
Lavar las manos
Limpiar los ojos del nio con un pao limpio 3
veces al da
Abrir hacia abajo el prpado inferior del nio
Aplicar antibitico tpico en ungento 3 veces al
da o 6 veces si son gotas
Repetir en el otro ojo el mismo procedimiento
Seguir aplicando el tratamiento hasta que
desaparezca la secrecin purulenta
Lavar las manos

SULFACETAMIDA OFTLMICA o
GENTAMICINA

UNGENTO GOTAS
3 veces al da 6 veces al da

El resto de recomendaciones estn ya tratadas en las normas de estabilizacin y transporte
REFIERA.

12.7. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO DIARREA SIN DESHIDRATACIN

No tiene signos de deshidratacin

DIARREA SIN
DESHIDRATACIN
Dar lactancia materna exclusiva
Dar recomendaciones para tratar la diarrea en casa
(PLAN A), sin iniciar alimentos complementarios
Administrar zinc por 14 das
de inmediato
Hacer seguimiento 2 da despus

Todos los nios menores de 2 meses que tienen diarrea necesitan ms lquidos, continuar la
lactancia ms frecuentemente y por ms tiempo para prevenir la deshidratacin y nutrirse.

La mejor manera de dar a un nio menor de 2 meses ms lquidos y continuar la alimentacin es
amamantar ms a menudo y durante un perodo de tiempo ms prolongado cada vez. La solucin
de SRO y el agua potable son lquidos adicionales que pueden darse nicamente en el lactante
menor con evacuaciones abundantes despus de cada deposicin, es importante NO introducir un
lquido preparado con alimentos.

Si a un nio menor de 2 meses se le suministrar la solucin de SRO en la casa, mustrele a la
madre la cantidad de SRO que le administrar despus de cada deposicin diarreica.

Primero debe ofrecerle tomar el pecho, luego administrar la solucin de SRO. Recuerde a la madre
que debe interrumpir la administracin de solucin de SRO despus de que haya acabado la
diarrea.

12.8. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO DIARREA CON DESHIDRATACIN Y DIARREA
PROONGADA

Letrgico o Inconsciente
Ojos hundidos
Signo de pliegue cutneo: La piel
vuelve lentamente al estado
anterior

DIARREA
CON
DESHIDRATACIN

Dar lquidos para la deshidratacin, iniciar PLAN
B o C segn corresponda
Aconsejar a la madre que contine dando el
pecho si es posible

Tiene diarrea hace 7 das o ms

DIARREA
PROLONGADA
lactancia materna

La hidratacin del menor de 2 meses con diarrea no es fcil y un volumen muy alto en el lactante
menor puede ser peligroso. Por esta razn, se recomienda iniciar la hidratacin intravenosa y
referir al hospital, donde se debe terminar la hidratacin, por personal especializado.

Debe rehidratarse al nio segn los planes B o C como se explic en el tratamiento del nio mayor
de 2 meses con Diarrea, sin embargo, quiz la excepcin para esta hidratacin es el recin nacido
menor de 1 semana, pero por otro lado, tambin es inusual que este nio sufra de diarrea. Debe
hidratarse la recin nacido ms lentamente.

Debe seguirse todas las recomendaciones de estabilizacin y transporte REFIERA descritas en el
captulo anterior.

12.9. TRATAR EL NIO CLASIFICADO COMO DIARREA CON SANGRE

Tiene sangre en las heces

DIARREA
CON
SANGRE
Administrar dosis de vitamina K
Administrar primera dosis de los antibiticos
recomendados
lactancia materna
Referir URGENTEMENTE a un hospital, segn las

El nio clasificado como DIARREA CON SANGRE debe ser referido siguiendo todas las normas ya
descritas y el plan de hidratacin adecuado. El nico cambio en este grupo de edad, es que ante la
posibilidad de tratarse de una enfermedad hemorrgica del recin nacido debe administrarse 1 mg
de vitamina K IM antes de referir. Adems de la vitamina K, requiere manejo antibitico como
esta descrito en el nio que se refiere por ALTO RIESGO o ENFERMEDAD GRAVE.

EJERCICIO

A continuacin se muestran algunas fotografas de lactantes menores, describa el plan de
tratamiento a realizar:

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Cuando termine avise a su facilitador.
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CAPTULO 6



AIEPI


Usted ha aprendido a evaluar y tratar a los nios y quiz esto es similar a la forma en que ha
realizado una consulta hasta ahora, sin embargo, la consulta ideal es aquella en la cual adems de
tratar al nio, se informa a la madre los riesgos de la enfermedad, cundo debe consultar, cmo y
por qu administrar el tratamiento y cmo prevenir los nuevos episodios de dicha enfermedad.

Los conocimientos sobre cmo alimentar, estimular, cuidar al nio y prevenir enfermedades se
dan con tiempo y en consultas individuales a las madres de altos recursos, pero la poblacin ms
vulnerable, la que debe conocer y manejar mucho ms las recomendaciones de promocin y
prevencin, es la que menos acceso tiene a estos conocimientos y en algunas de nuestras
instituciones de salud, se dan en conferencias a un grupo de madres, sobre temas tan importantes
como la alimentacin de los nios, sin verificar si el contenido de las mismas es claro o no para
ellas. Es por esto que, quiz este sea el captulo ms importante de esta Estrategia.

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE:

Este captulo describe y le permite practicar las siguientes tareas:
Evaluar la alimentacin del nio
Recomendaciones sobre la alimentacin del nio.
Determinar los problemas de alimentacin y alteraciones del crecimiento
Aconsejar a la madre para mejorar los problemas de alimentacin
Consejos para el manejo del maltrato infantil y recomendaciones de buen trato
Recomendaciones para que el nio se desarrolle mejor
Utilizacin de la tarjeta para la madre
Aconsejar a la madre acerca de su propia salud

Antes de iniciar el desarrollo de este captulo, es importante tener en cuenta la forma en que nos
comunicamos con las madres. Los datos que intercambian las madres y los mdicos se vuelven
comunicacin cuando estos logran mejorar la actitud de los dos. El intercambio de informacin
que produce cambios en la actitud genera procesos de comunicacin efectivos, que permiten
obtener un adecuado tratamiento de los nios.

Para informar adecuadamente a las madres podemos:
Dividir la informacin tcnica que es difcil y complicada en informacin sencilla y breve.
Usar la informacin anterior que tiene la madre para exponer los conceptos nuevos.
Relacionar la informacin nueva, con la anterior y con la que sigue.
Concentrarse en trasmitir la informacin ms importante.
Repetir, usar palabras diferentes, reiterar, enfatizar e insistir en las acciones importantes.
Usar ejemplos.
Demostrar.
Dibujar.
Utilizar cualquier cosa que est a su alcance para hacer que la madre entienda las acciones
que debe realizar para el cuidado de su hijo.

Como uno de los objetivos de la comunicacin es lograr acuerdos efectivos con la madre sobre los
cuidados del nio en el hogar, tenemos que ir ms all de los consejos y las recomendaciones
necesarias. La comunicacin es efectiva cuando entre la madre y el mdico se ha podido llegar a
obtener un acuerdo sobre el tratamiento y cuidado de los nios.

Algunos problemas de comunicacin durante las consultas que se deben corregir, son:
Se desconocen los conceptos que promueven o desaprueban una prctica.
No hay tiempo para comunicar.
No se utiliza adecuadamente el tiempo.
El lenguaje que se utiliza no es claro y comprensible para la madre.
No se considera importante utilizar tcnicas de comunicacin.
No se aprende a comunicarse con las madres.
El servicio de salud provee una atmsfera hostil, que es una barrera para comunicarse.

1. RECOMENDACIONES SOBRE LA ALIMENTACIN DE LA NIA Y EL
NIO

Estas recomendaciones son una serie de directrices prcticas organizadas por grupos de edad, que
tienen como finalidad favorecer en todos los nios desde antes de su nacimiento, un ambiente
adecuado para que su alimentacin sea la ideal. Es clara la importancia de la nutricin como una
de las claves determinantes de la salud humana. Por esto es que debemos tener unas pautas que
sean tiles para lograr la ptima alimentacin de los lactantes y nios. Estas recomendaciones
abarcan el contenido de la Estrategia Global para la alimentacin del Lactante y el nio Pequeo,
adoptada en forma unnime por todos los estados miembros de la OMS en las 55 Asamblea
Mundial de Salud y tiene en cuenta la Convencin de los derechos del Nio, que reconoce, en el
artculo 24, el importante papel que desempea el amamantamiento en la consecucin del
derecho del nio a lograr el mejor estado de salud.

El amamantamiento es la forma natural de alimentacin de los lactantes y nios pequeos; la
lactancia exclusiva durante los primeros 6 meses de vida asegura un ptimo crecimiento,
desarrollo y salud de los nios. Posteriormente, la leche materna hasta los 2 aos y la adecuada
alimentacin complementaria sigue contribuyendo con el crecimiento y desarrollo del lactante.
Un abandono temprano del amamantamiento produce considerables efectos adversos, sociales y
econmicos para las familias, la comunidad y el medio ambiente, que lleva a un aumento de
gastos nacionales en salud que pueden incrementar las desigualdades en salud. A pesar de todos
estos conocimientos los ndices de lactancia exclusiva hasta los 6 meses son bajos y el abandono
temprano es importante. Los obstculos ms frecuentes para el inicio y el mantenimiento de la
lactancia materna incluyen:

Insuficiente calidad y cobertura de la educacin prenatal acerca de la alimentacin del
lactante y nio pequeo.
Polticas y prcticas inadecuadas en las salas de maternidad.
Falta de seguimiento oportuno y apoyo competente.
Mala informacin y falta de orientacin y estmulos por parte de los profesionales de
salud.
Falta o bajo cumplimiento del Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de
la Leche Humana.
Regreso precoz al trabajo en ausencia de instalaciones y apoyo para el amamantamiento
en el lugar de trabajo.
Escaso apoyo familiar y social.

La alimentacin complementaria apropiada y la transicin hacia una dieta equilibrada de
alimentos familiares nutritivos tambin son fundamentales para el crecimiento, desarrollo y salud
del nio pequeo. Es vital que los nios crezcan con orientaciones claras de costumbres
alimentarias saludables. Una alimentacin adecuada y nutritiva, con un perfecto control del
crecimiento, evita posteriormente estados severos de desnutricin, los cuales no se desarrollan en
pocos das, pero que se ven pasar en las consultas de crecimiento y desarrollo y en muchas
oportunidades con prescripcin de polifarmacia, vitaminas, suplementos nutricionales y
reconstituyentes buscando una equivocada solucin, para lograr el adecuado crecimiento del
nio. De otro lado, promocionar conductas alimentarias saludables en los nios pequeos, junto
con el fomento de la actividad fsica, constituye una de las principales intervenciones para el
control de la actual epidemia de obesidad.

El ideal es lograr una alimentacin que cumpla con los siguientes requisitos:
Completa: Contiene todos los nutrientes en las cantidades adecuadas.
Equilibrada: Hace referencia a que los nutrientes entre s guarden una relacin de
proporcin para poder ser utilizados ptimamente, por ejemplo, por cada 100 caloras
ingeridas, el 45 a 65% son hidratos de carbono, 25 a 35% grasas y 10 a 15% protenas.
Adecuada a las condiciones fisiolgicas y fisiopatolgicas del nio: Incluye forma de
preparacin, presentacin, textura, higiene, manipulacin y almacenamiento de los
alimentos.
Suficiente: En el aporte calrico necesario para promover un adecuado crecimiento y
desarrollo.

Este captulo tiene como objetivo brindar a los profesionales de salud las recomendaciones
bsicas, para proteger, promover y apoyar la mejor alimentacin para lactantes y nios. Se enfoca
en lo que todos debemos hacer, el cmo hacerlo, depender del tipo de consulta y lugar de
trabajo de cada uno. Debemos recordar siempre, que cualquier consulta, por control,
enfermedad, vacunacin, etc., es una buena oportunidad para aconsejar a la madre acerca de la
alimentacin de su hijo y por otro lado, los consejos sobre alimentacin sern ms efectivos si se
hacen a las madres en forma individualizada. El uso de folletos informativos entregados a las
madres, no ha demostrado ser eficaz.

1.1. RECOMENDACIONES ANTES DE LA GESTACIN

Es trascendental el conocimiento de los futuros padres sobre la necesidad del amamantamiento,
su importancia y las formas de lograrlo exitosamente. Debe informarse a los futuros padres y al
pblico en general que hay muy pocas situaciones en las que la lactancia est contraindicada. Es
importante que conozcan que es la forma ideal y natural de alimentar al beb y por esto no
requiere ninguna preparacin especial.

Informar a los futuros padres que el uso de ciertas sustancia (tabaco, alcohol, herona, cocana,
anfetaminas) conlleva riesgos para el feto y el recin nacido porque pasan a travs de la placenta y
estn presentes en la leche. Deber orientarse a los futuros padres sobre estas situaciones y
recomendar el no embarazarse, mientras exista la ingesta de estas sustancias.

Deberan utilizarse los medios de comunicacin para mostrar el amamantamiento como la forma
normal, natural y ptima de alimentar los lactantes y nios pequeos.

1.2. RECOMENDACIONES DURANTE LA GESTACIN

Todas las consultas prenatales deben fomentar la lactancia materna. Todos deben conocer que, el
amamantamiento es la manera natural y especfica de nuestra especie para alimentar los hijos y,
por lo tanto, no se requieren pruebas que lo apoyen, adems el amamantamiento exclusivo
durante los primeros seis meses de vida, es entre todas las formas de alimentacin, el modelo de
referencia o norma con el que se deben comparar los dems en cuanto a crecimiento, desarrollo,
salud y todos los dems resultados a corto y largo plazo, por lo tanto no es necesario demostrar su
superioridad.

Los futuros padres que tomen la decisin de amamantar debern recibir refuerzo positivo y
aprobacin de su decisin y los que muestren la intencin de alimentar con frmula deberan
recibir informacin de los riesgos e inconvenientes de la decisin de no amamantar (ver ms
adelante), para asegurarse que toman una decisin informada.

En conjunto con los grupos de preparacin prenatal, todos los futuros padres debern recibir
educacin individualizada sobre la alimentacin de sus hijos que incluya los siguientes pasos:

La duracin ptima de la lactancia, la importancia de su exclusividad durante los
primeros 6 meses y de su continuacin hasta los 2 aos junto con una adecuada
alimentacin complementaria.
La fisiologa del amamantamiento, incluyendo informacin sobre la postura y el agarre
correctos, los signos precoces de hambre, los signos de amamantamiento eficaz y de la
variabilidad de la frecuencia y duracin de las tetadas que puede esperarse cuando se
alimenta a demanda.
Las prcticas rutinarias que se sabe que favorecen el inicio y el establecimiento de la
lactancia desde el momento en que el nacimiento tiene lugar.
La prevencin y solucin de los problemas durante la lactancia.
Como extraer, recoger y almacenar la leche humana.
Los riesgos de decidir no amamantar.

En los programas de educacin sobre alimentacin infantil se debera incluir a padres, abuelos y
cuidadores, para crear un ambiente social que apoye la alimentacin del lactante y nio pequeo.
Las mujeres con necesidades especiales (Ej.: primparas, inmigrantes, desplazadas, madres
adolescentes, madres solas, madres que han tenido dificultades previas y/o fracasos en lactancias
anteriores, mujeres con embarazos mltiples) debern recibir cuidados y apoyo adaptados a sus
necesidades concretas.

Debe desaconsejarse el uso de tabaco (cigarrillo, pipa, tabaco) y se debe buscar ayuda para que
estas mujeres abandonen esta prctica.

Debe recomendarse a las mujeres embarazadas y lactantes que eviten el alcohol, explicando los
riesgos para el desarrollo del feto durante el embarazo y los efectos adversos para el
amamantamiento y para el lactante. Si ocasionalmente se consume alguna bebida alcohlica debe
evitarse el amamantamiento en las 2 horas posteriores.

No hay requerimientos especiales durante el embarazo y la lactancia. Debe aconsejarse una dieta
nutricionalmente equilibrada, orientada a lograr una ganancia adecuada de peso durante el
embarazo y prevenir excesos o deficiencias. Asegurar los suplementos de hierro y cido flico de
acuerdo con la norma. El estado nutricional de las madres no afecta su capacidad para
amamantar salvo en casos de malnutricin severa.

Es necesario el examen rutinario de los pezones y los pechos durante el embarazo, para valorar si
son apropiados para la lactancia. Se debe asegurar a las mujeres embarazadas que casi todas las
formas y tamao de los pechos y pezones son compatibles con el amamantamiento eficaz, una vez
que el agarre y la postura son correctos. Las mujeres con ciruga mamaria previa, enfermedades
del pecho o que hayan tenido dificultades anteriores debern recibir asesora individual, por un
profesional competente, para lograr un agarre correcto. Ningn tipo de preparacin de los
pezones mejora la prctica del amamantamiento, y si puede, disminuir la confianza de la madre en
s misma y daar el delicado tejido del pecho.

Antes del nacimiento del futuro beb, los padres deben conocer los riesgos de la decisin de no
amamantar y los inconvenientes de la alimentacin con frmula.

RIESGOS DE NO AMAMANTAR E INCONVENIENTES DE LA FRMULA
Riesgos para el nio Riesgos para la madre Otros inconvenientes para la
familia y la comunidad
Aumento del riesgo de varias enfermedades
infecciosas, principalmente gastrointestinales y
respiratorias, pero tambin otitis e infecciones
urinarias.
Aumento del riesgo de enfermedades crnicas,
especialmente metablicas e inmunitarias
(diabetes, alergias), adems de muerte sbita
infantil, hipertensin y algunos cnceres
(linfomas y leucemias).
Aumento del riesgo de malnutricin, tanto de
desnutricin severa como sobrepeso y obesidad.
Aumento del riesgo de mortalidad en lactantes y
nios pequeos en los pases en desarrollo y de
mortalidad postneonatal en los pases
desarrollados
Aumento del riesgo de maloclusin dental
Aumento del riesgo de hospitalizacin
Peores resultados en el desarrollo cerebral y en
el rendimiento en los test de desarrollo
cognitivo.
Aumento del riesgo de
sangrado posparto y
ms lenta involucin
uterina.
Reduccin de los
intervalos entre
nacimiento y aumento
de las prdidas
sanguneas
menstruales.
Retraso de la vuelta al
peso pre-embarazo
cncer de seno y ovario.
osteoporosis y de
fractura de cadera
despus de la
menopausia.
Aumento de los gastos por la
compra de formulas infantiles y
biberones, combustible, agua,
productos para la esterilizacin y
equipamiento.
Tiempo necesario para la
preparacin y la alimentacin,
menor tiempo para atender a los
hermanos y para otros asuntos
familiares.
Aumento de los gastos mdicos
para la familia.
Aumento del ausentismo laboral
de los padres.
Aumento de la cantidad de
residuos y de consumo de energa
con las consecuencias ambientales
resultantes.

1.3 RECOMENDACIONES PARA LOS NIOS Y LAS NIAS MENORES DE 6
MESES DE EDAD

La leche materna es nica, especfica e insustituible y es la forma ptima e ideal de alimentar a los
lactantes. Ofrece grandes beneficios en cuanto a crecimiento, salud, desarrollo y otros beneficios
a corto y largo plazo. La leche materna suministra todos los nutrientes que el recin nacido
saludable necesita hasta la mitad del primer ao de vida. La concentracin de algunos nutrientes
puede variar en una mujer dependiendo de las horas del da, entre el comienzo y el final de la
mamada, en los diferentes estadios de la lactancia y de una mujer a otra y por supuesto entre
madre de prematuros y de nios nacidos a trmino. La leche humana madura muestra, en
general, niveles constantes de dos macronutrientes, protena (0,7 1 gr/ 100 ml) y carbohidratos
(6,8 gr/100 ml). Sin embargo la composicin de grasa, tercer macronutriente y esencial para el
crecimiento del recin nacido, desarrollo del cerebro y la funcin de la retina, vara de acuerdo al
consumo de la madre, la hora del da, el periodo de gestacin y el periodo de lactancia. El
contenido de minerales y vitaminas de la leche materna tambin vara de acuerdo con el consumo
materno.

Los nutrientes en la leche humana en general, aunque presentes en menor cantidad que en
formulas, tienen una mayor actividad y disponibilidad biolgica, siendo ms accesibles a los
rganos a los que se destinan, y de esta forma ms eficientes al suplir las necesidades del recin
nacido a trmino o prematuro.

Otros componentes de la leche materna son enzimas, hormonas, factores de crecimiento, factores
de resistencia al husped, inductores y moduladores del sistema inmunitario, y agentes
antiinflamatorios. La leche materna en muchos casos complementa la inhabilidad del recin
nacido para producir ciertas enzimas digestivas como la lipasa, inmunoglobulinas, taurina,
nucletidos y cidos poliinsaturados.

La leche humana tambin contiene diferentes clases de compuestos que trabajan como
antioxidantes. Los antioxidantes incluyen cistena, componentes enzimticos como la catalasa y
sper oxido dismutasa y no enzimticos, como ascorbato (derivado del cido ascrbico) alpha-
tocoferol, beta-caroteno y elementos como el selenio y el zinc. Por esta razn se considera
efectiva para prevenir enfermedades causadas por radicales libres en recin nacidos y
especialmente en prematuros de bajo peso.

La composicin variable de la leche humana proporciona nutrientes especficamente adaptados a
las necesidades cambiantes del lactante y tambin proporciona una seleccin de sabores y gustos
que estimula la integracin sensorial del nio. Es importante entender que la leche humana es
especfica, nica e insustituible para la especie. Muchos de los componentes en la leche humana
tienen doble funcin; un simple componente, puede favorecer la nutricin y la defensa del
husped o la nutricin y el neurodesarrollo. La leche que se produce en los primeros das es el
calostro, que es una leche relativamente densa, caracterizada por una alta concentracin de
protenas y anticuerpos. La transicin a la leche madura comienza alrededor de los 3 a 5 das
logrndose la leche madura haca los 10 das del parto.

La norma de la OMS/WHO continua siendo que los lactantes sean alimentados al pecho
exclusivamente durante los primeros seis meses de vida. La posicin de la Academia Americana de
Pediatra es la misma y la reafirm nuevamente en Febrero del 2005, y dice que las mujeres
deben lactar a sus hijos exclusivamente al pecho los primeros 6 meses de vida y continuar
lactndolos ms si es posible hasta los 2 aos.

En este mdulo no incluiremos todos los beneficios probados de la leche materna ni su
composicin, porque esta parte es de fcil adquisicin en todos los libros y queremos enfocar este
captulo a las directrices prcticas que se deben llevar a cabo para lograr una lactancia exitosa.
Para esto dividiremos el periodo del menor de 6 meses en 3 momentos a saber, el parto, el primer
mes de vida y del mes a los 6 meses, cada uno con unos problemas diferentes que se deben
trabajar y con unas recomendaciones diferentes.

1.3.1. RECOMENDACIONES PARA EL NACIMIENTO

Los cuidados ptimos para el inicio y establecimiento eficaces del amamantamiento exclusivo, son
los mismos independientes del lugar de nacimiento del beb, hogar, centro de salud u hospital; e
independiente del tipo de parto. El contacto entre la madre y su beb, es importante porque
promueve el vnculo y facilita la colonizacin del nio por los grmenes maternos.

Los pasos a seguir inmediatamente despus del parto son:
Las manos del personal se deben lavar correctamente con jabn y agua antes de tocar al beb.
El beb debe ser secado completamente (a excepcin de las manos) con un pao suave de
algodn.
Entonces el beb debe ser mostrado a la madre y mantenido cerca de ella sostenindolo
brevemente en contacto mejilla a mejilla. Esto permite a la madre besar al beb y tambin
facilita la costumbre de decir un mensaje en el odo del beb.
El beb es colocado boca abajo entre los senos de la madre. Tanto el beb como el seno de la
madre deben estar desnudos, de modo que el beb tenga contacto completo piel-a-piel con su
madre. El beb y la madre deben ser cubiertos juntos con un pao, para que se mantengan
calientes mientras continen con en contacto piel-a-piel.
Se debe tener cuidado especial para prevenir que el beb se caiga.
El beb est muy alerta y responsivo pronto despus del nacimiento y por lo tanto est en su
mejor nivel instintivo.
El beb se mantiene caliente estando en contacto piel-a-piel con la madre. El tacto es tambin
un estmulo fuerte para el neurodesarrollo.
El riesgo de infeccin para el beb se reduce porque los grmenes seguros (bacterias) de la
madre comienzan a colonizar su piel e intestinos, y evitan el crecimiento de grmenes
dainos.
Esta posicin asegura el estmulo instintivo temprano y da calor, amor, seguridad y el
alimento. Tambin inicia el proceso del vnculo entre el beb y la madre.
Siempre que sea posible, levante la cabeza de la madre en una almohada para facilitar el
contacto visual entre madre-beb.
Los movimientos y pataditas del beb darn golpes firmes y suaves al tero de la madre,
estimulando su contraccin. Esto ayudar a expulsar la placenta y a reducir el sangrado.
Una vez que el beb siente que el alimento est cerca, comienza a salivar.
El olor del pecho es un estmulo fuerte que conduce al beb hacia el pezn. El sentido del
olfato del beb est bien desarrollado. El olor de una sustancia secretada por el pezn es
similar al olor de una sustancia en el lquido amnitico que rodea al beb en el tero.
El Masaje que da el beb al pezn lo hace protruir. Esto ayuda a que el beb se prenda. El
masaje del pezn tambin libera oxitocina. Esto ayuda a contraer el tero, a reducir el
sangrado y a prevenir anemia materna.
El beb comienza a realizar movimientos con su boca. Las manos del beb deben tener lquido
amnitico en ellas, ya que esto dirige al beb hacia el pezn.
Los msculos de los hombros, cadera y cuello del beb estn suficientemente desarrollados
para ayudarlo a moverse.
Incluso con su visin limitada, el beb puede ver la areola. Si el beb levanta su cabeza,
tambin puede ver la cara de su madre.
El beb entonces alcanza el pezn, levanta su cabeza y consigue prenderse en forma agradable
al pezn con su boca bien abierta para tomar una gran porcin del pecho.
Este primer contacto piel-a-piel debe continuar hasta que el beb termina de amamantarse
por primera vez
Durante las primeras tomas, se debe vigilar que el agarre y la postura sean eficaces, sin
intervenir si el amamantamiento va bien. Si se observa algn inconveniente, se debe animar a
las madres a mejorar la postura y el agarre y mostrarle como comprobar si est correcto.

1.3.2. ENSEAR LA POSICIN Y EL AGARRE CORRECTOS PARA EL AMAMANTAMIENTO

Si observa algn problema en el agarre o la succin mientras el beb toma el pecho, usted
necesita ensear a la madre acerca de la posicin y el agarre correctos.

Causas de mal agarre y succin ineficaz: Hay varias razones por las cuales un lactante puede estar
mal agarrado al pecho de la madre o no mamar eficazmente:

Cuando se ha ofrecido bibern, especialmente los primeros das despus del parto, ya que
la succin del chupo requiere menos esfuerzo por parte del nio para obtener el alimento,
lo cual puede llevar a que el agarre y la succin del pezn sea ms difcil.

La madre quiz no tenga experiencia; puede haber tenido alguna dificultad y nadie que la
ayudara o aconsejara; por ejemplo, tal vez el beb era pequeo y dbil, los pezones de la
madre estaban aplanados o se retras el inicio del amamantamiento.

Un nio que pide mucho y nunca est satisfecho al punto de agotar a la madre
posiblemente tiene mal agarre y por mucho que mame no es suficiente.

BUEN AGARRE POBRE AGARRE

BUEN AGARRE POBRE AGARRE
Mejorar la posicin y el agarre: La posicin es importante puesto que si es deficiente, a menudo el
agarre tambin lo es, especialmente en los lactantes menores de dos meses de edad. Si el lactante
est colocado en una buena posicin, el agarre probablemente tambin sea bueno.

El siguiente cuadro muestra los signos de adecuada postura y agarre y amamantamiento
eficaz/ineficaz:

Signos de amamantamiento adecuado

Signos de posible dificultad
Postura de la madre y del beb
Madre relajada y cmoda
Beb en estrecho contacto con la madre
Cabeza y cuerpo del beb alineados frente al
pecho
La barbilla del beb toca el pecho
Cuerpo del beb bien sujeto
El beb se acerca al pecho con la nariz frente
al pezn
Contacto visual entre la madre y el beb
Hombros tensos, inclinados haca el beb
Beb lejos del cuerpo de la madre
Cabeza y cuello del beb girados
La barbilla del beb no toca el pecho
Slo se sujetan la cabeza y el cuello del beb
El beb se acerca al pecho con el labio
inferior/barbilla frente al pezn
No hay contacto visual madre beb
Lactante
Boca bien abierta
Labio superior e inferior evertidos
La lengua rodea el pezn y la areola*
Mejillas llenas y redondeadas al mamar
Ms areola visible por encima del labio
superior
Movimientos de succin lentos y profundos
con pausas
Puede verse u orse tragar al beb
Boca poco abierta
Labios apretados o invertidos
No se ve la lengua*
Mejillas hundidas al mamar
Ms areola por debajo del labio inferior
Movimientos de succin superficiales y
rpidos
Se oyen ruidos de chupeteo o chasquidos
Signos de transferencia eficaz de la leche
Humedad alrededor de la boca del beb
El beb relaja progresivamente brazos y
piernas
El pecho se ablanda progresivamente
Sale leche del otro pecho
La madre nota signos del reflejo de
eyeccin**
El beb suelta espontneamente el pecho al
finalizar la toma
Beb intranquilo o exigente, agarra y suelta el
pecho intermitentemente
La madre siente dolor o molestias en el pecho
o en el pezn
El pecho est rojo, hinchado y/o adolorido
La madre no refiere signos del reflejo de
eyeccin**
La madre retira al beb del pecho
*Este signo puede no observarse durante la succin y solo verse durante la bsqueda y el agarre
**La madre siente sed, relajacin o somnolencia, contracciones uterinas y aumento de los loquios
durante el amamantamiento.

El cuerpo del beb est
junto a la madre,
de cara al pecho materno
El cuerpo del beb est
alejado de la madre, con el
cuello torcido
Si en su evaluacin de la lactancia materna usted encontr alguna dificultad con el agarre y el
amamantamiento, ayude a la madre a mejorar la posicin y el agarre del lactante. Cercirese de
que la madre est cmoda y relajada, sentada, por ejemplo, en un asiento bajo con la espalda
derecha. Luego siga los pasos del recuadro a continuacin:

Siempre observe a la madre mientras amamanta antes de ayudarla, a fin de entender claramente
la situacin. No se apresure a indicarle que haga algo diferente. Si usted ve que la madre necesita
ayuda, diga primero algo alentador, como:
"A ella realmente le gusta su leche, no?"
Luego explquele en qu podra ayudarla y pregntele si le gustara que usted le mostrara. Por
ejemplo, diga algo como:
"Cuando amamanta sera ms cmodo para usted si su beb tomara una mamada ms grande
del pecho. Quiere que le muestre?"
Si ella est de acuerdo, puede empezar a ayudarla.

Cuando le muestre a la madre cmo colocar y
agarrar al lactante, tenga cuidado de no hacerlo
por ella. Explquele y mustrele qu es lo que
quiere que haga. Luego deje que la madre
ponga al beb en posicin adecuada y lo acople
a s misma.

Luego observe otra vez si hay signos de buen
agarre y amamantamiento eficaz. Si el agarre o
el amamantamiento no son buenos, pida a la
madre que retire al lactante del pecho y que
pruebe de nuevo.

1.3.3. RECOMENDACIONES PARA EL AMAMANTAMIENTO LOS PRIMEROS DAS DE VIDA

Estos primeros das deben aprovecharse para ensear a la madre conocimientos sobre el
amamantamiento que lo van a favorecer y facilitar, debe explicarse:
Ensear la posicin y el agarre correctos para el amamantamiento
Mostrar a la madre cmo sostener bien al nio
Con la cabeza y el cuerpo del nio erguidos
En direccin a su pecho, con la nariz del nio de frente al pezn
Con el cuerpo del nio cerca del cuerpo de ella
Sosteniendo todo el cuerpo del nio, y no solamente el cuello y los hombros
Mostrar a la madre cmo facilitar el agarre. La madre debe:
Tocar los labios del nio con el pezn
Esperar hasta que el nio abra bien la boca
Mover al nio rpidamente hacia el pecho y cerciorarse de que el labio inferior del
nio quede bien debajo del pezn, verificando que los labios cobijen la areola y no
solo el pezn.
Verificar los signos del buen agarre y la succin. Si no son buenos, intentarlo
nuevamente.

Un beb bien agarrado a la mama de su madre

Cmo reconocer las seales precoces de hambre de su hijo: aumento de la alerta o actividad,
movimientos rpidos de los ojos, movimientos de hociqueo o bsqueda, llevarse la mano a la
boca, chupeteo, chasquidos de lengua y quejidos; el llanto es un indicador tardo de hambre.

Cada cuanto amamantar: indicar la importancia del amamantamiento a demanda del nio, no
por horario estricto. En los primeros das se debe amamantar sin restricciones y es normal
que el recin nacido mame 12 o ms veces en 24 horas; esta frecuencia ayuda a establecer y
mantener un adecuado suministro de leche. El mnimo que requiere un lactante en sus
primeros das es 8 veces en 24 horas. El recin nacido puede quedar satisfecho con un solo
pecho, mientras que otros necesitan los dos. Debe dejarse mamar del primer pecho hasta que
lo suelte espontneamente antes de ofrecer el segundo pecho.

Ensear la postura y el agarre correcto y los signos para confirmarlo.

Cmo saber si la cantidad de leche es adecuada?: Una diuresis de 6 o ms paales en 24
horas, hacen suponer una ingesta adecuada de leche. Es normal cierta prdida de peso
neonatal debida a la eliminacin del exceso de fluidos, si la lactancia es adecuada, la prdida
de peso se minimiza y la recuperacin comienza al 4 da, observndose una ganancia
adecuada del peso. Alrededor del 3 % de los recin nacidos a trmino pierden ms del 10% del
peso y requieren una observacin cuidadosa en el servicio y apoyo para mejorar la frecuencia
y la eficacia del amamantamiento. Deben tener valoracin por pediatra. Un pequeo
porcentaje de estos nios necesitarn suplementacin con frmula para evitar la prdida
excesiva de peso y la deshidratacin hipernatrmica. Si en el hospital se observa que ms del
5% de los recin nacidos, pierden ms del 10% de peso, debern reevaluarse las polticas y las
prcticas y directrices de atencin del parto y el amamantamiento.

Para fomentar la lactancia, las madres deben estar en la misma habitacin con su hijo las 24
horas del da y solo deberan separarse si existe una indicacin mdica estricta.

Si los padres deciden compartir la misma cama con su hijo: Deben tener una cama ancha, con
colchn duro y acostar al beb sobre la espalda y alejado de almohadas. Los padres debern
evitar el uso de almohadas blandas, colchonetas y edredones, no dejar desprotegido el hueco
entre el borde de la cama y las estructuras circundantes, no usar cobijas pesadas, no dormir en
sofs, no fumar, no beber alcohol, ni consumir drogas narcticas o frmacos que alteren el
estado de alerta.

Cuanta ms leche extrae el beb del seno, ms leche se produce; la duracin de las tomas y el
nmero de tomas es regulado por el nio y depende de la eficacia de la succin, de las
necesidades de lquidos y energa del nio y del intervalo entre las tomas.

Prevencin de las grietas del pezn y congestin del seno mediante la correcta posicin y
agarre.

Extraccin manual: Si no fue posible el inicio de la lactancia en las primeras 12 horas, la madre
debe conocer la tcnica de extraccin manual de leche y cmo administrarla al beb con vaso
o con cuchara.

Si en las primeras 24 horas no se logr un amamantamiento eficaz, deber reevaluarse la
tcnica y proporcionar apoyo en cada toma hasta que el problema se haya solucionado. NO
DEBE SALIR DE LA INSTITUCIN UNA MADRE QUE NO HA LOGRADO AMAMANTAR
EFICAZMENTE A SU HIJO. Si a pesar del acompaamiento adecuado persisten las dificultades
deber pedirse valoracin por pediatra.

Los recin nacidos sanos NO debern recibir suplementos de formulas infantiles, soluciones
glucosadas, agua, t o manzanilla. Est indicada mdicamente la suplementacin en el nio
con peso muy bajo al nacimiento (< 1500 gr), baja edad gestacional (< 32 semanas), pequeo
para la edad gestacional con hipoglucemia potencialmente grave, enfermedades maternas e
infantiles graves, prdida de peso mayor del 8 10% acompaada de retraso en la
lactognesis (ms de 5 das).

Los recin nacidos no deben utilizar chupos, no hay ninguna evidencia de que aporten
beneficios en el primer mes de vida. Es normal que el neonato tome el pecho para confortarse
o haga succin no nutritiva del pecho de vez en cuando.

Las madres no debern recibir canastillas de productos comerciales al alta del servicio, menos
si estos tienen propaganda o muestras de productos relacionados con frmulas.

1.3.4. RECOMENDACIONES PARA EL AMAMANTAMIENTO DE PREMATUROS Y NIOS DE
BAJO PESO

Algunos nios nacidos a trmino o casi a trmino y que son pequeos para su edad gestacional
pueden no necesitar apoyo adicional al que se ofrece a todos los neonatos, sin embargo, deben
tener vigilancia extra.

Los padres deben recibir informacin acerca de la alimentacin y nutricin ptimas y la
importancia del amamantamiento y la leche de la propia madre.

Es fundamental, que tan pronto como sea posible los padres visiten a su hijo en la unidad y lo
toquen o abracen. Debe animarse a la madre a extraerse leche o calostro en las primeras 6
horas post-parto. El calostro debera ser administrado por la propia madre o ella estar
presente cuando se administre a menos que la alimentacin enteral est contraindicada. Esto
facilitar la produccin de leche a largo plazo.

Si no es posible la alimentacin enteral, debe ayudarse a la madre para iniciar y establecer un
patrn de extraccin de leche eficaz, frecuente y regular y ensear la forma de
almacenamiento seguro de leche, para la posterior administracin. Debe establecerse antes
del 3 da, una rutina de extraccin y bombeo cada 3 horas, al menos, 8 veces en 24 horas. Si
es posible, debe hacerse al lado de la incubadora.

Intentar disminuir el estrs de la madre. El estrs entorpece el flujo de la leche pero no su
produccin, por lo tanto, puede causar retencin e ingurgitacin. Ensee a la madre a hacer
masaje de sus senos, para facilitar la bajada y el flujo de la leche.

Los cuidados madre canguro o contacto piel con piel debern iniciarse tan pronto como sea
posible despus del nacimiento. Iniciar con periodos cortos que se van ampliando hasta
lograrlos tiempo completo.

La extraccin de 600 ml de leche diarios al final de la segunda semana, es un buen predictor de
la produccin de leche en las siguientes semanas.

Entre la semana 27 y 29 de edad gestacional, si el beb no necesita respirador y permite la
manipulacin, se puede colocar su nariz y labios en contacto con los pezones de la madre. En
este momento el est maduro para lamer y tragar pequeas cantidades de leche del pecho. El
amamantamiento puede realizarse completo a partir de las 33 a 34 semanas de edad
gestacional.

Debe recordarse siempre que el amamantamiento es menos fatigoso y no ms peligroso que
la alimentacin con bibern a cualquier edad gestacional. Los estudios muestras que se
desatura menos el nio amamantado durante la succin, que el alimentado con bibern.

La principal gua debe ser que el amamantamiento tenga lugar con tanta frecuencia como sea
posible o tan a menudo como el nio necesite y desee alimentarse, dependiendo de su estado
mdico. Debe evaluarse continuamente postura y agarre, para asegurar un amamantamiento
eficaz y cmodo. La alimentacin por sonda se puede continuar y ojala se administre la leche
de la madre. Si la ganancia de peso es insuficiente puede requerirse suplementar con leche de
frmula. En general los nios prematuros no tienen la maduracin neurolgica necesaria para
una alimentacin a libre demanda, por eso las madres debern reconocer las seales de que el
beb est dispuesto a mamar, despus de ms o menos la semana 35 de edad gestacional se
puede iniciar ya la alimentacin a demanda. Sin embargo, la madre debe conocer tcnicas
para despertar al beb adormilado.

Cuando la madre conozca la tcnica de amamantamiento, extraccin de leche, manual o con
extractor que le sea conocido y til, la adecuada posicin y agarre y las formas de
almacenamiento seguro de leche y transporte, puede darse de alta, siempre en contacto piel a
piel o madre canguro.

1.3.5. RECOMENDACIONES PARA EL AMAMANTAMIENTO EN EL PRIMER MES DE VIDA

Todos los recin nacidos y sus madres deben tener una valoracin a los 3 das del alta, para
comprobar que la lactancia exclusiva progresa adecuadamente. La mayora de los problemas
detectados en esta etapa pueden ser resueltos fcilmente. Cuanto ms se retrasa la primera
consulta, ms difcil es resolver los problemas que hayan surgido. En esta consulta y en las
siguientes que sean necesarias en este mes, el profesional debe observar el amamantamiento
para asegurar que la postura y el agarre sean correctos, la transferencia de leche sea adecuada y
para fortalecer al mximo la confianza de la madre. Deben reforzarse los conocimientos de la
madre y la prctica del amamantamiento.

Deben corregirse en esta consulta los problemas como:
Pezones doloridos e ingurgitacin mamaria (posibles precursores de mastitis) son
consecuencia de problemas en la tcnica y pueden prevenirse y corregirse asegurando una
postura y agarre correctos y con amamantamiento a libre demanda. Ninguno de estos
problemas justifica la supresin de la lactancia y muy raramente ser necesaria una
interrupcin pasajera.
Las madres que creen que el llanto y las tomas frecuentes de su beb son debidos a leche
insuficiente, necesitan refuerzo, apoyo y aclaraciones. Los episodios de aumento de la
frecuencia de las tomas son normales, y constituyen un mecanismo regulador del vaciamiento
y sntesis de leche para satisfacer las necesidades cambiantes del nio. Estos episodios
coinciden a menudo con aceleraciones normales del crecimiento y generalmente, todo lo que
se necesita es reforzar la confianza y ofrecer apoyo adicional.
Si existe una ganancia de peso semanal inferior a 200 gr se debe evaluar la eficacia de la
lactancia y corregir la tcnica si fuese necesario. Si la ganancia de peso persiste inadecuada se
deben investigar otros problemas mdicos y actuar.
Se debe recomendar una dieta equilibrada en las madres sin requerir evitar alimentos
especficos. Las madres vegetarianas que no comen carne, pescado, aves, huevos ni lcteos,
tienen riesgo significativo de deficiencia de calcio, hierro y vitamina B 12 y ello puede
ocasionar problemas de salud a sus hijos. Estos bebs deben ser controlados regularmente
por un pediatra y recibir suplemento de vitamina B 12, hierro y calcio, si lo necesitan.
La lactancia no se afecta por la cantidad de lquidos que toma la madre, ella debe beber lo
suficiente para satisfacer su sed. El agua y los jugos de frutas no azucarados son las fuentes
preferibles de lquidos.

1.3.6. RECOMENDACIONES PARA EL AMAMANTAMIENTO DE UNO A SEIS MESES

En este periodo, si la lactancia exclusiva est bien establecida no es necesario suplementarla con
otros alimentos o lquidos, debe controlarse el crecimiento del nio mensualmente y continuar el
amamantamiento a demanda.

Si la deficiencia de micronutrientes afecta a los nios menores de 6 meses, es ms eficaz mejorar
el aporte materno durante el embarazo y la lactancia y tiene menos riesgo para prevenir
deficiencias, que introducir tempranamente la alimentacin complementaria.

Se requiere un apoyo de la lactancia en el lugar de trabajo, en la familia y en la sociedad para
lograr la lactancia hasta los 6 meses en forma exclusiva. Tambin se requiere apoyo del servicio
de salud y grupos de expertos e informacin acerca de la extraccin, manejo y almacenamiento de
la leche. -Los empresarios, sindicatos, polticos y la sociedad, tienen la responsabilidad de
establecer protecciones legales para las mujeres lactantes en sus lugares de trabajo.

La ley colombiana concede a las mujeres asalariadas, una licencia de
maternidad de 84 das y durante los 6 primeros meses de edad del nio,
la mujer tiene derecho a una hora diaria de su horario de trabajo para
el cuidado del nio.

La lactancia para el control de la natalidad, tiene un alto ndice de proteccin si es exclusiva, los 6
primeros meses de vida. Posteriormente debe buscarse otro mtodo. Si se escogen
anticonceptivos orales, los que solo contienen progesterona son altamente eficaces y no tienen
efecto inhibitorio sobre la lactancia; los combinados (estrgenos/progesterona) parecen asociarse
a disminucin de la produccin lctea.
1.3.7. ACONSEJAR A LA MADRE ACERCA DE LAS POSIBLES DIFICULTADES DE LA
LACTANCIA

Es funcin de todos los profesionales alentar a las madres para que amamanten y ayudarlas a
superar las dificultades que se les presenten. Factores psicolgicos como por ejemplo la
preocupacin, el estrs, el dolor y las dudas pueden impedir que acte temporalmente el reflejo
que controla el flujo de la leche. Es necesario transmitir confianza a las madres en su capacidad
para amamantar.

1. No tengo suficiente leche
Casi todas las madres pueden producir leche suficiente para amamantar a uno o dos bebs.
Generalmente a pesar que una madre crea que no tiene bastante leche su beb mama suficiente.
Sin embargo, a veces el beb no obtiene la cantidad de leche materna necesaria, los signos son:

1. Escaso aumento de peso (<750gr por mes, o <200gr por semana o menos que el peso al nacer
despus de transcurridos 10 das).
2. Eliminacin de una escasa cantidad de orina concentrada (menos de 6 veces al da, amarilla y
de olor fuerte).

Las razones habituales para que el beb no obtenga suficiente leche son:

Prcticas de lactancia incorrectas: agarre deficiente, comienzo tardo de la lactancia, mamadas
a horas fijas, no amamantar de noche, mamadas cortas, uso de biberones y chupos y de otros
alimentos y lquidos.
Factores sicolgicos de la madre: falta de confianza en s misma, preocupaciones, estrs,
aversin a dar el pecho, rechazo del beb, cansancio.
Estado fsico de la madre: Pastillas anticonceptivas, diurticos, embarazo, malnutricin grave,
alcoholismo, tabaquismo, etc.
Estado del beb: enfermedad o malformacin congnita que interfieren con el
amamantamiento.

Ayude a la madre con el amamantamiento con las siguientes medidas:

Manteniendo el beb cerca de ella y no entregndolo a otros cuidadores.
Manteniendo en todo momento el contacto piel con piel.
Ofreciendo el pecho al beb cada vez que se muestra dispuesto a succionar.
Ayudando al beb a que agarre el pecho extrayndose leche en la boca del beb y
sostenindole de modo tal que le resulte fcil agarrarse al pecho.
Evitando el uso de biberones y chupos. Si es necesario dar al beb frmulas infantiles hasta
que se establezca una produccin de leche adecuada se lo alimentar con una taza.

2. Cmo aumentar la produccin de leche
La mejor manera de aumentar o reiniciar la produccin de leche materna es que el beb succione
con frecuencia para estimular la mama. Si en la zona existe la creencia que determinadas hierbas,
bebidas o alimentos son lactgenos, aliente a la madre para que recurra a ellos, con el propsito
de reforzar su confianza.

Deje que el beb succione al menos 10 veces en 24 horas, o ms si se muestra con ganas. La
madre debe ofrecerle el pecho cada vez que parezca dispuesto y permitirle que succione
durante todo el tiempo que el beb quiera. Debe amamantar al bebe en contacto piel con piel
da y noche.
A la espera que vuelva la leche materna d otras frmulas utilizando taza. Vaya reduciendo la
otra frmula en 30-60 ml por da a medida que comienza a aumentar la leche materna. Vigile
el aumento de peso del beb.
Si el beb se rehusa a succionar el pecho vaco, encuentre la manera de darle leche
mientras est succionando, por ejemplo, mediante un gotero o una sonda adherida al pecho
de la madre y con un recipiente de leche en el otro extremo.

El tiempo para que aumente la produccin de leche vara notablemente entre las mujeres, de das
a semanas. -Si la produccin de leche no aumenta en dos semanas, puede ser conveniente
prescribir a la madre metoclopramida 10 mg cada 8 horas durante una semana para estimular la
produccin. Sin embargo, est medicacin no tendr ningn efecto sino se cumplen todos los
dems pasos y el beb succiona con frecuencia.

3. Negativa o renuencia a mamar
Las razones principales por las cuales el beb podra negarse a mamar son:
El beb est enfermo con dolor o sedado.
Hay dificultades con la tcnica de lactancia.
Un cambio ha incomodado al beb.
A los dos das vuelva a ver al lactante de esta edad con problemas de alimentacin. Esto es
especialmente importante si usted ha recomendado cambios en la manera de alimentarlo.

1.3.8. CONTRAINDICACIONES MDICAS PARA EL AMAMANTAMIENTO

Hay muy pocas condiciones en las que el amamantamiento est contraindicado por razones
mdicas:
Nios con galactosemia, un raro error innato del metabolismo. Los nios con fenilcetonuria
pueden ser parcialmente amamantados.
Nios nacidos de madres infectadas por HTLV I y II (virus linfotrficos de la clula T humana, la
infeccin con HTLV-I est asociada con la Leucemia de clulas T del adulto y
mielopata/paraparesia tropical espstica)
Los hijos de madres con VIH (SIDA) en los que la adecuada sustitucin por la alimentacin con
frmula sea aceptable, viable, asequible, segura y sostenible no deben ser amamantados. Sin
embargo, si la sustitucin apropiada no es aceptable, factible, asequible, segura y sostenible, y
si no se dispone de una fuente segura de leche humana donada, la alternativa ms segura es
la lactancia materna exclusiva durante los primeros meses de vida, hasta que el nio est
suficientemente maduro para conseguir todos los nutrientes que necesita mediante alimentos
transicionales y familiares. No se recomienda la lactancia mixta porque aumenta el riesgo de
infeccin por VIH al aumentar la permeabilidad de la barrera intestinal por las protenas de la
frmula.

Algunas situaciones en las que el amamantamiento est temporalmente contraindicado:
Algunas infecciones virales pueden ser transmitidas al nio y ocasionar enfermedades graves,
especialmente si el nio es prematuro o inmunodeficiente. Si la madre tiene una lesin activa
de herpes simple en el pezn o la areola, no debe amamantar al bebe por ese seno y se
pudiera por el otro, teniendo estricto cuidado del contacto con el seno afectado. Las mismas
recomendaciones son aplicables para las madres con lesiones activas de herpes zoster. La
varicela que aparece en la madre entre 5 das antes y 2 das despus del parto puede ser
trasmitida al nio y ocasionar una enfermedad grave. La madre debe ser aislada durante la
fase contagiosa, hasta que las lesiones estn en fase de costra. El beb debe recibir, tan
pronto como sea posible, inmunoglobulina varicela-zoster o inmunoglobulina estndar. La
leche materna debera extraerse y administrarse al beb.
Los hijos de madres con tuberculosis activa no tratada, deberan ser separados de la madre
hasta que el tratamiento est completamente establecido y la madre sea medicamente
considerada no bacilfera. -La leche materna debera extraerse y administrarse al beb. Estos
nios tambin deben recibir inmunizacin y quimioprofilaxis adecuadas.
Cuando las madres lactantes reciban istopos radioactivos diagnsticos o teraputicos, el
amamantamiento debera interrumpirse por un tiempo igual a 5 veces la vida media del
istopo utilizado.
Casi todos los problemas comunes pueden ser tratados farmacolgicamente con
medicamentos que son compatibles con la lactancia. Las madres lactantes que reciben
antimetabolitos y quimioterapia (ciclofosfamida, ciclosporina, doxorubicina, metotrexato) y
algunos otros medicamentos (ej: amiodarona, bromocriptina, carbegolina, ciprofloxacino,
ergotamina, indometacina, litio, sulfamidas, tetraciclinas, cloramfenicol, antidepresivos de
primera generacin como los inhibidores de la amino-oxidasa) no deberan amamantar hasta
que las medicaciones sean suprimidas y su leche est limpia de ellas. Si tiene alguna duda con
algn medicamento puede consultar www.e-lactancia.org

Tambin existen algunas situaciones en las que el amamantamiento puede errneamente
considerarse contraindicado, que debemos modificar, por ejemplo:
La lactancia no est contraindicada en nios nacidos de madres con antgeno de superficie del
virus de hepatitis B positivo, madres infectadas con el virus de hepatitis C, madres con recin
nacidos a trmino portadoras seropositivas para citomegalovirus y madres febriles.
La gran mayora de los lactantes y nios pequeos que sufren de alergias o reflujo
gastroesofgico, deberan continuar con amamantamiento exclusivo; no requieren formulas
especiales (Ej.: frmulas hipoalergnicas y/o frmulas antirreflujo).
La mastitis no es una contraindicacin para la lactancia, por el contrario, el vaciado eficaz de la
leche es parte del tratamiento recomendado. Adems, no hay pruebas de que los nios que
maman el pecho afectado lleguen a infectarse.

1.3.9. ALMACENAMIENTO DE LA LECHE MATERNA

La experiencia con el almacenamiento de leche humana en bancos se extiende a ms de medio
siglo. En la actualidad ya no se aceptan por razones de saneamiento y seguridad para los infantes.
Hoy en da las donantes no-biolgicas deben ser negativas serolgicamente para sfilis, hepatitis B,
HIV, tuberculosis, y citomegalovirus (CMV). Adems se les debe evaluar relacin con el consumo
de medicamentos, el cual tambin debe ser negativo, ausencia de enfermedad y otros factores
que pudieran interferir con la pureza y calidad de la leche (extraccin estril de la leche). La
Academia Americana de Pediatra (AAP) recomienda nicamente donantes biolgicos para los re-
cin nacidos hospitalizados.

Se deben observar tcnicas higinicas apropiadas para la recoleccin y almacenamiento de la
leche para evitar contaminacin de bacterias, mientras que se preservan los beneficios
inmunolgicos antioxidantes y nutricionales. Tratamientos muy severos de calor (como pasteuriza-
cin Holder) inactivan los patgenos, pero tambin alteran los factores de defensa en la leche. El
congelamiento (siempre y cuando no se lleve a temperaturas por debajo de los -23C) es un mto-
do alterno para inactivar contaminantes en la leche y hasta hace poco (2004) se crea que no tenia
desventajas sobre la calidad de leche.

Los descubrimientos de la Universidad New Jersey en el 2004 respecto a la disminucin del poder
antioxidante de la leche humana por periodos de refrigeracin o congelacin de ms de 48 horas,
crean nuevas pautas para la apropiada conservacin de estos compuestos. El congelado o
refrigeracin de leche extrada por periodos de ms de 48 horas, baja substancialmente su
contenido. Mientras ms largo el periodo de refrigeracin y ms baja la temperatura, ms se
disminuye su capacidad antioxidante. Para preservar la capacidad antioxidante, la leche materna
debe ser almacenada nicamente por periodos cortos de refrigeracin y no debe ser congelada en
lo posible. Sin embargo, leche materna an en esas condiciones, es mejor que la frmula para un
prematuro. Los estudios del Dr. Hegyi, tambin demostraron que aun despus de estos mtodos
de conservacin, el poder antioxidante de la leche materna aunque disminuido, continuaba siendo
ms alto que, el de 5 formulas estudiadas. No se debe olvidar que no todos los factores
beneficiosos identificados en la leche materna son clasificados como antioxidantes.

Si la leche va a ser almacenada en un banco de leche, debe ser llevada en las tres primeras horas
despus de extrada, si se quiere utilizar fresca. Se debe tener en cuenta:

La leche humana sin ninguna esterilizacin, se puede almacenar por 24 horas despus de
haberse recolectado.
Si se desea congelar la leche, se debe hacer inmediatamente despus de la extraccin y se debe
mantener a -18C (0F), que es la temperatura estndar de un congelador casero. La leche
almacenada a -18C se puede mantener de 2 a 3 meses (AAP, 1988), en recipientes plsticos
previamente marcados con la fecha de almacenamiento, para utilizarla de acuerdo con su fres-
cura.
La descongelacin de la leche no se debe hacer en hornos de microondas, ni dejndola a
temperatura ambiente por perodos largos de tiempo o exponindola a agua hirviendo. El
mtodo ms efectivo para descongelarla consiste en colocarla (en su envase de congelacin),
bajo un chorro de agua corriente a temperatura tibia. Una vez descongelada la leche no se
debe congelar nuevamente.

1.3.10. ALTERNATIVAS SEGURAS DE ALIMENTACIN

Estas recomendaciones deberan ser aplicables nicamente para un pequeo grupo de mujeres
para quienes el amamantamiento no es posible o est contraindicado, hay un rechazo absoluto a
la lactancia por la madre y para aquellas que por tener que incorporarse al trabajo fuera de la casa
antes de que sus hijos tengan 6 meses de edad, no pueden continuar con el amamantamiento
exclusivo (al pecho o con leche extrada) y necesitan suplementar la lactancia materna con frmula
cuando estn separadas de sus hijos. Existen dificultades para el mantenimiento de la Lactancia en
la mujer trabajadora ya que el nico apoyo laboral con el que cuenta, es la hora de Lactancia, que
por las grandes distancias de lo sitios de trabajo no le permite realmente utilizar dicha hora para
dar a su hijo leche materna. La OIT consciente de esto recomienda la creacin de guarderas y
salas de lactancia en las empresas que permitan una extraccin adecuada de la leche, pero lo ms
importante es mantener la motivacin y evitar el uso del bibern y facilitar que los cuidadores del
nio realmente utilicen la cuchara o el vasito. Todas estas madres deben ser informadas por
completo de:

Las frmulas en polvo no son un producto estril.
Las frmulas lquidas listas para tomar, comercializadas en botellas de un solo uso, son
productos estriles. Sin embargo, se pueden contaminar con bacterias ambientales despus
de su apertura.
Para la reconstruccin y preparacin de frmulas en polvo deben seguirse estrictamente las
instrucciones contenidas en la lata, con el fin de asegurar que la preparacin no quede ni muy
concentrada, ni demasiado diluida, ambos extremos son peligrosos.
La leche de vaca (o de otros mamferos), la leche condensada, la leche descremada o
semidescremada o las adaptaciones caseras de stas no deben ser utilizadas para nios
menores de seis meses.

Se recomiendan las siguientes prcticas para reconstituir, almacenar y alimentar a nios con
frmula en polvo, y para el manejo seguro, en casa, de la frmula lquida lista para usar:

Evitar la contaminacin: lavado de manos, asegurar la limpieza de la cocina y los utensilios.
Preparar la frmula infantil en polvo fresca para cada toma.
Usar envases libres de grmenes: lavado minucioso y esterilizacin mediante ebullicin
durante 10 minutos, inmersin en lquidos esterilizadores o usando esterilizadores de
microondas.
Reconstituir la frmula con agua caliente (>70C) o agua que haya sido hervida y enfriada
desde 70 para evitar la recontaminacin.
Enfriar la frmula reconstituida rpidamente (antes de 30 minutos) y usarla inmediatamente;
tomar precauciones con la temperatura para evitar el riesgo de quemaduras en la boca del
nio.
Desechar cualquier resto de la frmula despus de cada toma.

EJERCICIO

1. La lactancia materna es quiz una de las conductas que ms vidas salve, en su institucin
se inicia en sala de partos?, Por qu?

2. Cunto tiempo se dedica para la enseanza de la lactancia en el post-parto?

3. En su servicio se vigila que la posicin y el agarre sean perfectos, antes de dar salida a la
madre con su hijo? Cuntas horas dura una madre normalmente antes de darse de alta?

4. Quin educa a la madre sobre las tcnicas de lactancia?

5. Cuntas madres salen con recomendacin de formula? Cuntas salen con recomendacin
de frmula si no le funciona la lactancia?

1.4. LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA Y LA ALIMENTACIN FAMILIAR

Una nutricin adecuada durante la infancia y la niez temprana es fundamental para que el nio
desarrolle plenamente su potencial humano. El periodo comprendido entre el nacimiento y los 2
aos de edad, es crtico para la promocin del ptimo crecimiento, salud y desarrollo.

La lactancia exclusiva no es suficiente para satisfacer todos los requerimientos nutricionales de los
lactantes y nios pequeos ms all de los 6 meses. Despus de esta edad son necesarios
alimentos complementarios, adems de la leche materna. Durante este periodo de transicin, de
la lactancia exclusiva a la alimentacin familiar, el nio se va acostumbrando, lenta y
progresivamente, a consumir una variedad de alimentos, de diferentes texturas, consistencias y
sabores, hasta que recibe los alimentos slidos de la familia haca el ao de edad.

Despus de los 6 meses podemos dividir la alimentacin en 2 grandes grupos:
Alimentacin complementaria: consiste en la administracin de alimentos transicionales
(purs, triturados y semislidos), los cuales son especficamente seleccionados de entre los
grupos principales de alimentos y adaptados para satisfacer las particulares necesidades
fisiolgicas y nutricionales del nio.
Alimentacin familiar: administracin de alimentos familiares, constituidos bsicamente por
la dieta variada y equilibrada de la familia con algunas adaptaciones menores.

Edad de introduccin de la dieta complementaria: La Organizacin Mundial de la Salud, la
Academia Americana de Pediatra y las Normas recomendadas por la Unin Europea recomiendan
la alimentacin exclusiva con leche materna los 6 primeros meses de vida. La OMS declar como
recomendacin global de Salud Pblica, la promocin de la lactancia exclusiva por 6 meses; esto
confiere muchos beneficios tanto al nio como a la madre, considerndose el principal de ellos, su
efecto protector contra las infecciones gastrointestinales y se han mencionado tambin entre
otros beneficios, cierta evidencia sobre el mejor desarrollo motor en lactantes exclusivamente
lactados durante los primeros 6 meses.

El inicio de la alimentacin complementaria demasiado pronto no es conveniente porque:
La leche materna puede ser desplazada por otros alimentos o lquidos de inferior calidad que
pueden no ser lo bastante nutritivos, ni tener la suficiente energa para satisfacer las
necesidades del nio, y puede conducir a la reduccin del suministro de la leche materna.
Los nios pueden ser incapaces de digerir ciertos alimentos.
La exposicin precoz de los nios a patgenos microbianos potencialmente contaminantes de
estos alimentos, da lugar a un aumento de riesgo de enfermedad diarreica y malnutricin
consiguiente.
La exposicin temprana de los nios a ciertos alimentos puede desencadenar alergias.
Las madres recuperan ms pronto la fertilidad, porque al disminuir la succin se reduce el
periodo de supresin de la ovulacin.

Retrasar la introduccin de la alimentacin complementaria tampoco es aconsejable porque:
La lactancia materna exclusiva despus de los 6 meses, puede no proporcionar suficiente
energa y nutrientes y puede conducir a falla de crecimiento y desnutricin.
La lactancia exclusiva despus de los 6 meses puede no satisfacer los requerimientos de
algunos micronutrientes, en especial hierro y zinc.
El ptimo desarrollo de las habilidades motoras orales, tales como la masticacin y la
disposicin a aceptar nuevos sabores y texturas, pueden afectarse desfavorablemente.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, los nios deben iniciar la alimentacin complementaria a los
6 meses de edad. Entre los 6 8 meses estos alimentos deben ofrecerse 2 a 3 veces por da,
llegando a 3 a 4 veces al da a los 9 meses, para posteriormente adicionar 2 refrigerios nutritivos a
los 12 meses, completando as 5 comidas por da, las 3 principales y 2 refrigerios nutritivos. La
leche materna, debe seguir siendo la principal fuente nutritiva durante todo el primer ao.
Durante el segundo ao de vida, los alimentos familiares deberan convertirse gradualmente en la
principal fuente nutritiva. Es una decisin de la madre, cunto tiempo va a continuar con el
amamantamiento, si as lo desea, hasta los 2 aos de vida.

Haca los 6 meses de vida la mayora de los nios se sientan con apoyo y pueden barrer la
cuchara con su labio superior. Ha perdido gradualmente el reflejo de protrusin, que es aquel
reflejo por el cual, el nio expulsa con la lengua los objetos y alimentos que se aproximan a sus
labios, reflejo que est presente durante las primeras 12 semanas de vida y comienza a
desaparecer despus del 4 mes. Desde los 5 meses lleva objetos a la boca y desarrolla el reflejo
de masticacin, el cual le permite el consumo de alimentos semislidos, independiente de si han o
no salido los dientes. Entre los 7 y los 9 meses de edad, se producen movimientos rtmicos de
masticacin, la cual es una habilidad esencial necesaria para pasar del destete a la ingesta de
alimentos slidos. Debe recordarse siempre que existe un periodo crtico del desarrollo del nio
durante el cual debe aprender a masticar, que se inicia a los 5 meses y dura hasta el primer ao
de vida.

De los 9 a 12 meses la mayora de los nios han adquirido la habilidad manual para alimentarse
por s mismos, beber de un vaso usando las dos manos y comer los alimentos preparados para el
resto de la familia, con solo pequeas adaptaciones (cortados en trozos pequeos y comidos con
la cuchara o con los dedos). La siguiente tabla muestra algunos ejemplos de alimentos y las fases
del desarrollo, segn la edad.

EDAD
meses
REFLEJOS/HABILIDADES TIPO DE ALIMENTOS QUE
PUEDEN SER CONSUMIDOS
EJEMPLOS DE ALIMENTOS
0 6 Mamar/chupar y tragar Lquidos Solo leche materna
4 - 7 Aparicin de la masticacin precoz;
aumento de la fuerza de mamar;
mecanismo del reflejo de nausea
desde la mitad al tercio posterior de
la lengua.
Purs a partir de los 6 meses (antes
nicamente si es necesario por
condiciones especiales del nio)
Leche materna y desde los 6 meses
purs de vegetales o fruta o de
cereales sin gluten y de carne cocida.
7 12 Barrido de la cuchara con la labios;
mordida y masticacin; movimientos
laterales de la lengua y de la comida
hacia los dientes; desarrollo de
habilidades motoras finas que
facilitan la autoalimentacin.
Aumento de la variedad de purs o
comida en trocitos y de dedos
combinando alimentos nuevos y
familiares. Ofrecer 3 comidas diarias
con 2 refrigerios entre horas.
Leche materna ms carne picada
cocida; pur de vegetales cocidos y
fruta; trocitos de frutas y vegetales
crudos, cereales y pan.
1224 Movimientos rotatorios de
masticacin; estabilidad mandibular.
Alimentos familiares Leche materna ms lo que coma de
la familia, siempre que la dieta
familiar sea sana y equilibrada

La introduccin de la alimentacin complementaria debe cumplir varios objetivos:
Suplementar nutrientes que sean insuficientes en la alimentacin lctea
Favorecer desarrollo neuromuscular.
Crear hbitos alimentarios adecuados
Estimular el desarrollo psicoemocional del nio.
Integrar de manera progresiva a la dieta familiar.

Los principales factores de los que depende que las necesidades de energa sean satisfechos son la
consistencia (espesa) y la densidad energtica (energa por unidad de volumen) de los alimentos
semislidos, ms que la cantidad y la frecuencia de la alimentacin. Para asegurarse de que
satisfacen las necesidades de energa y nutrientes de los nios, se les debe ofrecer una amplia
variedad de alimentos de alto valor nutricional. Adems, ofreciendo a los nios una dieta variada
se estimula su apetito. Aunque los patrones de consumo de alimentos varen de unas comidas a
otras, el ingreso diario total de energa en los nios es, habitualmente relativamente constante.
Cuando se ofrece una gama de alimentos nutritivos, la mayora de los nios tienden a hacer una
seleccin variada y de este modo, instintivamente eligen una dieta nutricionalmente completa.

Caractersticas como el sabor, aroma, apariencia y textura afectan el consumo de alimentos
semislidos por los nios. Las papilas gustativas detectan 4 sabores primarios: dulce, amargo,
salado y cido. La sensibilidad gustativa protege de la ingestin de sustancias nocivas y, adems,
puede ayudar a regular la alimentacin del nio. Las preferencias de los nios por la mayora de
los alimentos estn fuertemente influenciadas por el aprendizaje y la experiencia; ellos desarrollan
las preferencias en relacin con la frecuencia a la exposicin a determinados sabores. La nica
preferencia innata es por el sabor dulce, incluso los recin nacidos consumen vidamente
sustancias dulces si se les ofrecen. Aumentar la variedad de los alimentos mejora la aceptacin
de diferentes sabores por parte de los nios. Por consiguiente, es importante no introducir azcar
en alta concentracin (postres, helados) hasta que el nio no haya experimentado y desarrollado
el gusto por otros sabores, especialmente vegetales y frutas.

Los nios comen ms cuando se les ofrece una dieta variada que cuando sta es montona. Como
los nios desconocen los alimentos complementarios, al comienzo es importante que prueben los
nuevos alimentos repetidamente durante el periodo inicial de la alimentacin complementaria,
con el fin de desarrollar patrones sanos de preferencia alimentaria. El nio puede requerir la
administracin del mismo alimento hasta 8 a 10 veces para que aparezca una clara aceptacin.
Debe tranquilizarse y advertirse a los padres que es normal el rechazo de los nuevos alimentos.
Estos deben ofrecerse repetidamente aunque al principio hayan sido rechazados, a menudo son
aceptados posteriormente. Si los padres consideran que este rechazo es definitivo,
probablemente no vuelven a ofrecer el alimento al nio y se perder la posibilidad de aumentar
progresivamente la variedad de exposicin y aceptacin de nuevos alimentos y sabores. Los nios
amamantados pueden aceptar los slidos ms pronto que los alimentados con frmula, y esto se
debe a que estn acostumbrados a una variedad de aromas y olores de la dieta materna que
pasan a travs de la leche materna. El uso de alimentos complementarios comerciales puede
retrasar la aceptacin de la dieta familiar por parte del nio y suponer una carga innecesaria para
la economa familiar.

No es aconsejable la adicin de sal al preparar los alimentos complementarios ni para los lactantes
o nios, ni tampoco para los adultos, esto beneficia a toda la familia; se deben evitar alimentos
muy salados como los vegetales en conserva, carnes curadas, pastillas de caldo y sopas de
paquete. Si la familia usa en la preparacin de sus alimentos, sal, especies y salsas, debera
separarse en la preparacin la porcin del beb. Tampoco debera aadirse azcar en los
alimentos que se preparan para los pequeos.

1.4.1. ETAPAS DE INTRODUCCIN DE ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA DE ACUERDO
A LA MADURACIN DEL NIO

La progresin de la dieta del nio de la leche materna a los alimentos slidos es continua y la
transicin de un alimento a otro es relativamente rpida y fcil. Es importante reconocer que de
un nio a otro vara el tiempo y la rapidez para aceptar los alimentos complementarios y por lo
tanto deben individualizarse los patrones en relacin con la velocidad de introduccin de los
diferentes alimentos complementarios. Las siguientes guas ayudaran a asegurar que los nios
reciban una adecuada suplencia de nutrientes maximizando la biodisponibilidad y densidad de
nutrientes y el desarrollo y estimulacin de apropiadas destrezas del comportamiento.

La forma en que los cuidadores facilitan y estimulan la alimentacin, juega un papel primordial en
el consumo de los alimentos por el lactante y nio pequeo. Hay 4 puntos importantes para la
alimentacin adecuada:
Adaptacin del mtodo de alimentacin a las habilidades psicomotoras del nio (habilidad
para sostener la cuchara, habilidad para masticar). La habilidad del nio para sujetar la
cuchara, sostener un vaso o agarrar un trozo de alimento slido mejora con la edad; los
cuidadores deben darle a los nios la oportunidad de desarrollar sus habilidades motoras para
alimentarse.
Sensibilidad del cuidador, incluyendo el estmulo para comer, ofreciendo diversos alimentos
adicionales. Un ambiente cmodo y relajado durante las comidas facilita unos buenos hbitos
alimentarios y proporciona oportunidades para la interaccin social y el desarrollo cognitivo.
Un cuidador sensible, que se adapte a los posibles rechazos de alimentos por parte del nio,
animndolo suavemente y sin enfrentamientos, puede conseguir que estos episodios sean
pasajeros y as mantener una ingesta adecuada de alimentos.
Interaccin con el cuidador, incluyendo la transmisin de cario. La coherencia en el horario y
lugar de las comidas, con suficiente tiempo, tranquilidad y alimentos asequibles para el nio,
tambin son importantes para conseguir que las comidas sean agradables y el consumo
adecuado.
La situacin alimentaria, incluyendo la organizacin, frecuencia, duracin y regularidad de
alimentacin, y supervisin y proteccin del nio mientras come y por quin. Por razones de
seguridad los lactantes y nios pequeos siempre deben estar supervisados durante las
comidas. Deben evitarse los alimentos que puedan causar atragantamientos (frutos secos,
uvas, pequeos trozos de zanahoria cruda). El minucioso lavado de las manos del cuidador y
del nio antes de la preparacin de la comida hace higinicamente seguro el manejo, la
preparacin y el almacenamiento de los alimentos. La limpieza eficaz de los utensilios y
superficies usadas para preparar y servir los alimentos es muy importante para evitar la
contaminacin con posibles patgenos.

1.4.1.1. ETAPA 1: A LOS 6 MESES

El objetivo de esta etapa inicial, es acostumbrar al nio a comer de la cuchara. Inicialmente se
ofrece una a dos cucharaditas. Puede tomar un poco de tiempo para que el nio aprenda cmo
usar los labios para tomar el alimento de la cuchara y como mover el alimento haca atrs y
deglutirlo. Puede dejar escurrir un poco de alimento por el mentn o escupirlo, lo cual es normal
y no debe interpretarse como rechazo del alimento ofrecido. Con llegar a dar diariamente una
pequea cantidad de una o dos onzas al da, es suficiente para ayudar al bebe a aprender las
destrezas necesarias para comer y disfrutar de nuevos sabores.

Los primeros alimentos que se ofrecen, deben ser a base de cereales, frutas y vegetales en
preparaciones simples, en compota o en pur de consistencia suave, preferiblemente sin adicionar
azcar, sal o condimentos. Debe continuar la leche materna a libre demanda con la misma
frecuencia e intensidad que en perodo de lactancia exclusiva, y debe permanecer siendo la
principal fuente de lquidos, caloras y nutrientes. No es necesario ofrecer otro tipo de lquidos en
este periodo.

Los alimentos fuentes de almidn como arroz, papa, pltano y los cereales tienen el objetivo de
incrementar el valor energtico con carbohidratos sin aumentar significativamente el volumen,
adems suministran hierro y vitaminas del complejo B. Deben introducirse despus de los 6
meses cuando ya existe capacidad para producir amilasas. Inicialmente se administran en forma
de papilla, con cucharita, adicionando 2 cucharadas de cereal para 3 onzas de agua o leche,
dependiendo del cereal. Se sugiere iniciar el cereal en la tarde. No introduzca trigo hasta despus
de los 9 meses.

Se recomiendan compotas de frutas carnosas que aportan esencialmente vitaminas A y B, carbohi-
dratos y celulosa til para regular la funcin digestiva. Se utilizan para estas compotas frutas como
mango, banano, papaya, manzana, pera, durazno, meln, etc. Las compotas se preparan en casa
fcilmente, simplemente triturando las frutas con tenedor de plstico o de madera (los metlicos
ennegrecen la mayora de las frutas), no usando electrodomsticos que las muelen en forma
perfecta, porque para el desarrollo del beb los grumos son indispensables.

Las frutas no deben someterse a coccin porque esta destruye el contenido de vitaminas
hidrosolubles. El contenido de vitaminas disminuye a partir de su elaboracin, por lo tanto deben
prepararse inmediatamente antes de la administracin. Las compotas comerciales cada vez
tienen menos aditivos qumicos y azcares, pero son costosas y no reemplazan las frutas frescas.
En nios con antecedente familiar alrgico o con riesgo de sensibilizacin, las frutas ctricas se ini-
cian despus del ao de edad.

De algunas frutas se administra solo el jugo, el cual debe ser producido por la compresin de la
fruta, teniendo claro que, es slo por la caracterstica de la fruta que se ofrece de esta forma. Los
jugos contienen glucosa, fructosa, sacarosa y otros azcares naturales que, por su acidez, pueden
causar caries y erosin dental. Adems los jugos son el azcar de la fruta y agua, no la fruta y es
importante que los padres comprendan esto. Preocupa tambin el aumento del consumo de
supuestos jugos que contienen edulcorantes artificiales y otros carbohidratos simples distintos de
glucosa, fructosa o sacarosa. Los que contienen alcoholes derivados de azcares, tales como
sorbitol y manitol, han sido involucrados como causantes de diarrea en algunos nios. El consumo
excesivo de jugos de frutas (sean reales o supuestos) disminuye el apetito de los nios por otros
alimentos y puede ocasionar heces sueltas. Tambin se ha relacionado el consumo excesivo de
jugos con falla en el crecimiento y obesidad.

En cuanto a las verduras, aportan vitaminas del complejo B, vitamina A, iones bsicos y minerales
para equilibrar los cidos que proporcionan los alimentos de origen animal y celulosa para dar
volumen y movimiento al contenido intestinal. Se ofrecen vegetales como zanahoria, ahuyama,
acelga, habichuela, espinaca, lechuga y tallos. Preferiblemente se debe dar un vegetal verde y uno
amarillo diariamente y siempre se deben administrar cocidos evitando la adicin de bicarbonato.
Para que preserven su contenido deben cocinarse en una olla tapada con poca agua hirviendo,
solo el mnimo tiempo necesario para que ablanden y hacer una crema o pur con ellas. Se
recomienda iniciar por cucharaditas hasta ofrecer una taza completa. Se sugiere administrarla al
medio da, se convertir en el almuerzo.

1.4.1.2. ETAPA 2: ENTRE LOS 7 Y 8 MESES

Una vez que el nio ha aceptado la cuchara, pueden ofrecerse nuevos sabores y texturas para
aumentar la variedad de la dieta y ayudar al desarrollo de las destrezas motoras. Se pueden
introducir carnes y vsceras bien cocidas y luego leguminosas en pur o licuadas.

Para asegurar que el nio acepte nuevos alimentos es buena idea, introducir un nuevo sabor,
como la carne, con un alimento que ya le es familiar como el pur de vegetales. Similarmente,
cuando se introducen alimentos picados, debe mezclarse un alimento ya conocido y aceptado con
uno nuevo. Los alimentos deben ser agradables, bien preparados (sabrosos).

A las pocas semanas de iniciar la alimentacin complementaria el nio debera recibir entre dos y
tres pequeas comidas al da. Debe continuar la lactancia y la leche materna deber seguir siendo
la principal fuente de caloras y nutrientes, aunque el nio ya no mantenga la misma frecuencia e
intensidad, como cuando sta era exclusiva.

Las carnes o vsceras como el hgado, aportan protenas de alto valor biolgico, hierro, vitaminas
del complejo B, vitamina A y zinc. El objetivo es sustituir progresivamente la protena de la leche
por una protena masticable ms acorde con el desarrollo neurolgico, adems de suministrar
minerales y especialmente el hierro. Se debe introducir alrededor del 7 mes, que es cuando por
la administracin de fruta, papilla de cereal y crema o pur de verduras, el beb comienza a
disminuir la ingesta de leche, adems es la edad donde las necesidades de hierro son importantes.
Se recomienda carne de ternera, res o cordero magras (sin gordo), las vsceras como hgado, bazo
(pajarilla), el pollo sin el cuero y el pescado. Los nutrientes estn ms concentrados en los tejidos
magros que en los grasos. El hgado es bajo en grasa y tiene la ventaja adicional de ser fcilmente
cocinado y machacado y no tener componentes fibrosos, que lo hace cmodo de comer para los
lactantes y nios pequeos. La carne magra contiene cantidades considerables de protenas y es
una fuente importante de alta biodisponibilidad de minerales tales como hierro y zinc. Los nios
pequeos pueden tener dificultades para comer carne por su naturaleza fibrosa, por tanto se debe
ofrecer picada, bien cortada o machacada, al menos durante los primeros meses de alimentacin
complementaria. Cuando se adiciona el hueso a la sopa, mejora el sabor, pero no aporta ninguna
protena, solo grasa indeseable; cuando se da a chupar al nio, solo se consigue la ingesta de
agua con sabor a carne y no la protena que quera administrarse. Algunas carnes son costosas
pero otras no, como el hgado; la porcin que el nio requiere es muy pequea y le aporta
beneficios nutricionales muy importantes.

El pescado es tambin una fuente importante de protenas de alta calidad. Por otra parte todos
los pescados (de agua dulce y salada) y los mariscos son una fuente rica en aminocidos
esenciales. La grasa de otros pescados como salmn, atn, sardinas tienen una alta proporcin de
cidos grasos poliinsaturados de cadena larga n-3 que son importantes para el neurodesarrollo. El
pescado contiene tambin cantidades considerables de hierro y zinc, aunque ligeramente menores
que la carne, con la excepcin del marisco. Aparte de la leche materna, el pescado de agua salada
es la fuente principal de yodo para los nios. El yodo es esencial para el ptimo desarrollo y
crecimiento del nio.

Los huevos constituyen una verstil fuente alimentaria. Las protenas del huevo contienen
aminocidos esenciales para el crecimiento y desarrollo y sus grasas son ricas en fosfolpidos con
predominio de cidos grasos poliinsaturados sobre los saturados. Su contenido en hierro es
bastante alto, pero est ligado a la fosfoprotena y a la albumina y es menos biodisponible. El
huevo es barato y un valioso medio de incrementar la ingesta de protenas animales. Crudos o
pocos cocidos son una fuente potencial de infeccin por salmonella y por tanto precisan coccin
completa (7 a 10 minutos). Se recomienda a partir de los 6 meses. Siempre introducir primero la
yema y ms tarde el huevo completo. Su introduccin se debe retrasar hasta los 12 meses en los
nios con antecedentes familiares de alergia al huevo.

Las leguminosas como frjol, arveja seca, lenteja, garbanzo, etc., que se introducen al 8 mes, con-
tienen protenas de origen vegetal, carbohidratos y fibra, vitaminas del complejo B y hierro. Se dan
licuadas o en pur.

1.4.1.3. ETAPA 3: ENTRE LOS 9 Y 12 MESES

Deben introducirse alimentos de mayor consistencia, picados y en trozos para ayudarle a aprender
a masticar y el manejo de pequeas trozos. Con el desarrollo de la motricidad fina y la aparicin
de los dientes, el nio es capaz de picar con la mano pequeos trozos de alimentos, transferirlos a
la boca y masticarlos. Existe una ventana crtica de tiempo para introducir alimentos slidos
grumosos, si estos no se introducen antes de los 10 meses de edad, es posible que aumente el
riesgo de dificultades para alimentar al nio en el futuro.

Las comidas deben ser variadas y contener frutas, vegetales, leguminosas, pequeas cantidades de
carne, hgado, huevo o queso. Deben ofrecerse alimentos con la mano como pan, galleta, trozos
de vegetales o fruta. Los vegetales necesitan ser cocidos hasta que estn suaves y las carnes deben
ser desmenuzadas.

Es importante establecer un horario de comidas con dos o tres comidas principales y en los
intermedios ofrecer refrigerios como yogurt, galletas o pan, fruta picada o en compota. Los nios
que no son lactados o alimentados con leche necesitaran por lo menos cinco comidas diarias.
Idealmente debe continuarse la lactancia materna o en su defecto con leche a libre demanda para
asegurar un constante consumo de caloras de la leche, sin embargo como el nio crece, las
caloras y nutrientes de los alimentos complementarios llegan a ser esenciales para asegurar que
la alimentacin sea suficiente para las necesidades del nio en crecimiento.

Los tubrculos (papa, yuca, arracacha, ame) y pltanos aportan bsicamente carbohidratos como
almidones y por lo tanto caloras. Se dan en forma de pur o triturados.
Es conveniente ir aumentando progresivamente la consistencia de los alimentos, administrndolos
inicialmente en forma semilquida, luego en compota, licuados, en pur, molidos y finalmente en
pequeos trozos o picados. Estos cambios de consistencia permiten fomentar el desarrollo de la
coordinacin motriz mano - boca.

1.4.1.4. ETAPA 4: DE LOS 12 MESES EN ADELANTE.

Durante los meses posteriores al inicio de la alimentacin complementaria el nio debe empezar a
comer solo. Sin embargo, mientras el nio aprende y practica las destrezas para comer solo, no
alcanza por si mismo consumir la cantidad suficiente para sus necesidades y debe ayudrsele
activamente.

En la medida que el nio madure debe aumentarse la consistencia de los alimentos, puede comer
con la mano alimentos como trozos de frutas, vegetales, tostadas, queso y carnes blandas, los
cuales deberan incluirse en cada comida para animar al nio a comer por s mismo.

Los nios deben recibir tres comidas principales con dos refrigerios intermedios cada da. Al ao
de edad el nio puede compartir la dieta normal de la familia y no requiere alimentos
especialmente preparados. El nio come lentamente as que, una consideracin especial debe
hacerse para permitir el tiempo extra y la atencin necesaria. Los nios necesitan alentarse
cuando aprendan a comer y los adultos quienes los alimentan necesitan paciencia. Ayudando y
animando a los pequeos a comer, as como dejando que ellos se sirvan de los platos familiares,
puede aumentar significativamente la cantidad de alimentos que el nio consume. El nio siempre
debe ser supervisado durante la alimentacin.

Los nios tienen una capacidad gstrica pequea (1 onza por Kg de peso). As que si los alimentos
ofrecidos son de baja densidad calrica, el nio es incapaz de consumir la cantidad necesaria para
satisfacer sus requerimientos de energa y nutrientes. Los alimentos complementarios deben ser
de alta densidad calrica y ricos en micronutrientes y deben ofrecerse en comidas frecuentes,
pequeas y variadas.

La leche debe ser una parte integral de la dieta una vez introducida la alimentacin
complementaria. Se recomienda la continuacin del amamantamiento hasta los 2 aos. Si el
volumen de leche humana es an alto, no hay razones para introducir otras leches. En los nios
no amamantados un consumo excesivo de frmula antes del ao o de leche de vaca despus,
puede limitar el consumo y la diversificacin de los alimentos complementarios de la dieta,
importante para descubrir nuevos sabores y texturas que promuevan sus habilidades alimentarias.
Un nio pequeo que consuma un litro de leche de vaca o un equivalente de frmula, satisface
hasta 2/3 de sus necesidades energticas de esta forma, quedando muy poco apetito para otros
alimentos variados y saludables. Por eso para los nios no amamantados se recomienda a partir
de los 6 meses, 280 500 ml/da de frmula fortificada con hierro, si su dieta incluye otros
alimentos de origen animal y 400 550 ml/da, si no es as. Para nios no amamantados por
encima del ao, puede utilizarse leche entera no diluida de vaca, 200 400 ml/da si hay otras
fuentes de alimentos de origen animal y 300 500 ml/da si no las hay. Recuerde que los lquidos
se administran en vaso o taza con cuchara y nunca se deben administrar con bibern.

Para asegurar que la leche animal es bacteriolgicamente segura es preciso pasteurizarla y hervirla
antes de su consumo. Las leches de vaca baja en grasa, descremada (<0.5% de grasas) o
semidescremada (1.5 a 2% de grasas) contiene mucha menos energa y vitaminas liposolubles que
la leche de vaca entera y por lo tanto no se recomienda para los nios menores de 2 aos. As
mismo, tampoco se recomienda el consumo de leche en polvo descremada por su menor
contenido energtico. Adems, igual que las formulas, las leches en polvo pueden contaminarse
intrnsecamente durante el proceso de fabricacin o extrnsecamente durante su manejo y
reconstitucin. Por ello es esencial la esterilizacin de todo el material en condiciones higinicas,
reconstituyendo solo la cantidad requerida.

La leche fresca se conserva durante poco tiempo. La fermentacin prolonga su conservacin y
permite que la leche y sus derivados puedan almacenarse y trasportarse. Las leches fermentadas
son nutricionalmente equivalentes a las no fermentadas, salvo en que parte de su lactosa est
trasformada en cido lctico. Son una excelente fuente de calcio, protenas, fsforo y rivoflavina.
Los dos productos de leche fermentada ms comunes son el yogur y el queso. Pueden
introducirse en la alimentacin complementaria en pequeas cantidades a partir de los 6 a 9
meses de edad.

La leche humana est constituida aproximadamente un 87% por agua, los lactantes y nios
pequeos sanos amamantados a libre demanda reciben por lo general, lquidos suficientes. Sin
embargo, los no amamantados, necesitan recibir lquidos de otras fuentes cuando estn
recibiendo alimentacin complementaria adems de formula infantil. En climas templados los
lactantes y nios pequeos no amamantados necesitan al menos, 400 600 ml/da de lquidos
extra (adems de los 200 700 ml/da de agua que se calcula que ingresan con la leche y otros
alimentos) y 800 1200 ml/da en climas calurosos. Debe ofrecerse agua limpia del grifo (hervida
en el menor de un ao de edad, o ms tiempo, dependiendo de la calidad del agua) varias veces al
da a los nios no amamantados para asegurar que su sed quede satisfecha.

El uso de sustancias naturales y medicinas alternativas es una moda creciente en el pas y esto
ha llevado a un aumento del uso de preparaciones de hierbas y t para los nios. Es
desaconsejable el t para lactantes y nios pequeos pues contiene taninos y otros compuestos
que ligan el hierro y otros minerales, disminuyendo su biodisponibilidad. Adems, los nios
pequeos, son ms vulnerables que los adultos a los efectos farmacolgicos de algunas de las
sustancias qumicas contenidas en los ts de hierbas e infusiones como la manzanilla y el t
verde. Adicionalmente no hay pruebas cientficas acerca de la seguridad para los nios de muchas
hierbas y ts de hierbas.

Por otra parte habitualmente se aade azcar o miel a estas bebidas, lo que incrementa el riesgo
de caries y puede disminuir el apetito e inhibir el consumo de otros alimentos ms nutritivos. Las
bebidas azucaradas deben evitarse por las mismas razones.

La miel puede contener esporas de Clostridium botulinum, el agente causal de botulismo. Como el
tracto gastrointestinal del nio tiene poco cido para destruir estas esporas, no debe darse miel a
los nios menores de un ao de edad.

1.5. ALIMENTACIN DEL NIO MAYOR DE 2 AOS

La promocin de una dieta saludable y de una buena actividad fsica en los nios preescolares y
escolares no solamente contribuye a mejorar su salud mental, social y fsica, sino adems a
optimizar el bienestar del nio y su potencial habilidad de aprendizaje y proporciona las bases
para mejorar la salud a travs del curso de la vida. Al promocionar la salud, la alimentacin ayuda
a prevenir estados de desnutricin y de deficiencias nutricionales de macro y micronutrientes, as
como, a reducir el riesgo de enfermedades crnicas degenerativas relacionadas con la dieta, tales
como enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2, cncer, obesidad y osteoporosis, aumentando
as la expectativa de vida, en trminos tanto de tiempo de supervivencia como de calidad de vida.
Por estas razones, son de vital importancia todos los esfuerzos y programas dirigidos hacia el logro
de una alimentacin segura y de hbitos de comida saludable.

Es muy difcil modificar la alimentacin de un nio mayor, cuando ya ha adquirido ciertos hbitos,
por esto, los nios entre los 2 y 11 aos deberan lograr un ptimo desarrollo fsico y cognitivo,
alcanzar un peso saludable, disfrutar la alimentacin y disminuir el riesgo de enfermedad crnica a
travs de la adquisicin de hbitos de alimentacin y de actividad fsica adecuados.

En este periodo de vida el desarrollo oral y neuromuscular mejora la habilidad para comer y el
nio desarrolla su conducta alimentaria. El refinamiento de los movimientos de la mano y dedos,
la coordinacin de movimientos de brazo mueca mano y la aparicin de la mayora de dientes
primarios, llevan al nio a querer comer solo y rechazar cualquier ofrecimiento de ayuda.

En esta etapa tiene lugar un proceso decisivo de maduracin del gusto alimentario, que depende
fundamentalmente del aprendizaje y por lo tanto es de vital importancia, ofrecer al nio alimentos
variados y saludables. En esta edad hay una disminucin de las necesidades de energa por kg de
peso, en relacin a los periodos anteriores y se produce una maduracin del autocontrol de la
ingesta alimentaria, lo que lleva a actitudes que se interpretan como disminucin del apetito y
puede conducir a problemas de relacin madre/padre-hijo. Para el preescolar la alimentacin no
es interesante, est muy motivado por explorar el medio que lo rodea, movilizarse y ser libre;
adems usualmente juega con los alimentos y los tira; por eso es un periodo donde se requiere
mayor compromiso por parte de los padres, para no forzar, sobornar o castigar al nio para
corregir su comportamiento. Etapa de inapetencia fisiolgica.

La masticacin y deglucin son conductas motoras que en buena parte se deben aprender, al igual
que los buenos modales para comer que se adquieren y son consecuencia lgica del desarrollo
psicomotor. Si los padres insisten en que el nio mastique correcta y suficientemente y que
deguste en el momento que ellos lo indiquen y si tratan que utilice adecuadamente el cuchillo, el
tenedor y la cuchara antes de tiempo, y exigen un comportamiento ideal en la mesa, el nio
responder con conductas indeseables como anorexia, nauseas, dolor abdominal, etc.

Siendo la alimentacin el tema que genera ms angustia y ansiedad en los padres, el nio
manipula frecuentemente con ella, y si la hora de la comida se convierte en la hora del regao, del
castigo y del conflicto, la comida se convierte en smbolo de lo indeseable, y por lo tanto el nio
evita y rechaza este momento.

Adicionalmente, a esta edad ocurren cambios en el consumo de alimentos, no solo en el tipo y
cantidad, sino que los gustos del nio varan constantemente. El nio prefiere alimentos en
preparaciones sencillas, rechaza los sabores fuertes y los alimentos muy condimentados, al igual
que alimentos mezclados. Con unas preferencias cambiantes, alimentos que hoy acepta, maana
rechaza; por esto es importante que los padres entiendan que el poco apetito o el apetito
selectivo son parte de esta etapa del desarrollo.

Recomendaciones para la alimentacin del preescolar:
Los nios estn ansiosos por aprender, especialmente de otras personas, y a menudo imitaran
las conductas alimentarias de los adultos.
Los nios deben supervisarse a la hora de la comida, todava estn aprendiendo a masticar y
tragar.
Prepare las comidas y los refrigerios regularmente y limite los alimentos fuera de horario.
No permita el mal comportamiento a la hora de comer, debe lograr que el nio se concentre
en comer, no en jugar en la mesa o con la comida.
Proporcionar siempre toda una variedad de alimentos, pensando que as, el nio aprender a
comer la mayora de los alimentos.
Los padres deben intentar que la hora de la comida sea tan agradable como sea posible. No
obligar a los nios a comer, ni forzarlos a que limpien el plato. Esto puede conducir a comer
en exceso, lo que puede llevar a obesidad posterior. Los nios estarn hambrientos a la hora
de la comida, si se limitan los refrigerios adicionales durante el da.
Los padres deben convertirse en un ejemplo de hbitos alimentarios saludables para los hijos.
Los nios en edad preescolar frecuentemente imitan a los padres, si los hbitos de los padres
no son saludables, el hijo no aprender a comer sano.
Los alimentos no deben ser calentados en microondas, porque no se calientan uniformemente
y hay riesgo de quemaduras.

1.5.1 GUA ALIMENTARIA PARA EL NIO PREESCOLAR

Todos los esquemas para representar la alimentacin de los nios por encima de los 2 aos estn
representados de diferentes formas, el tren de la alimentacin que es utilizado en el pas el cual
observaremos ms adelante con la tabla de recambios por da, al igual que la pirmide
alimentaria, que se encuentra en todas las guas internacionales. Estas guas ayudan a la madre a
conocer cuantas porciones de cada grupo de alimentos debe administrar por da, sin ser una dieta
estricta, permitindole dentro de los grupos escoger y variar los alimentos, ayudndole a que el
nio tenga una dieta sana.

Las Guas Alimentarias para la Poblacin Colombiana clasifican los alimentos en 7 grupos, con los
siguientes propsitos:
Promover hbitos alimentarios saludables desde la infancia.
Prevenir los problemas de nutricin y salud relacionados con el exceso o dficit en el consumo
de alimentos.
Apoyar la labor educativa a travs de los mensajes contenidos en las Guas Alimentarias.
Presentar en forma clara y prctica los conceptos de variedad, proporcionalidad y balance en
el consumo de alimentos.
Traducir a cantidades de alimentos las recomendaciones de caloras y nutrientes para cada
grupo etreo.
Aportar una herramienta didctica para inducir a nivel familiar y comunitario
modificaciones favorables en los hbitos y costumbres alimentarias

Los grupos de alimentos son:

Cereales, races, tubrculos y pltanos: se ubic en el primer
lugar porque constituye la base de la alimentacin de los
colombianos, porque le aportan al organismo cerca del 50% de
la recomendacin diaria de kilocaloras y por la necesidad de
promover por separado el de consumo de cereales integrales
en lugar de los refinados

Hortalizas y verduras: Se ubic en el segundo lugar por
cuanto su hbito alimentario debe ser promovido de
acuerdo con los resultados de los estudios, los cuales
sealan el bajo consumo de stos alimentos en todo el pas;
las leguminosas verdes se incluyen en este grupo por su bajo
aporte de protenas en relacin con las secas y porque se
utilizan como hortalizas y verduras en las preparaciones.

Frutas: Se ubic en el tercer lugar con el fin de promover su
consumo al natural en lugar de los jugos, con agregado de
azcar y con disminucin de la fibra y oxidacin de las
vitaminas por procedimiento inadecuado de conservacin y
preparacin.

Carnes, huevos, leguminosas secas y mezclas vegetales: se ubico
en el cuarto lugar, por su contenido de hierro cuya deficiencia es
marcada en el pas y porque le aportan al organismo gran parte de
la protena de alto valor biolgico. Son de origen animal (carne,
pollo, pescado vsceras y huevos) y de origen vegetal (leguminosas
secas: frjol, lenteja, garbanzo, haba, arveja, y mezclas vegetales:
bienestarina, carve, colombiharina)
Lcteos: Se ubic en el quinto lugar por su aporte en calcio y
por la necesidad de incrementar su consumo para el
crecimiento y desarrollo de los nios y para prevenir la
osteoporosis. Se requiere orientar con mayor precisin la
cantidad necesaria de alimentos fuentes de calcio para cada
grupo de poblacin.

La pirmide alimentaria ayuda para que el nio reciba una variedad adecuada de alimentos, al
mismo tiempo que fomenta el consumo de la cantidad correcta de caloras y grasa. El
Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) y el Departamento de Salud y Servicios
Humanos (US Department of Health and Human Services) prepararon la siguiente pirmide
alimentaria para tener las pautas adecuadas de alimentacin del nio mayor de 2 aos de edad:

E
J
E
R
C
I
C
I
O

Grasas: Se ubic en el sexto lugar, porque su consumo si bien en
trminos generales ha aumentado sin exceder lmites normales
(promedio 23%), se requiere desestimular el consumo de las de
origen animal (con excepcin del pescado que es importante
fuente de cidos grasos esenciales) as como la manteca y
margarina por cuanto su consumo se asocia a enfermedades
cardio-cerebro-vasculares, dislipidemias y cncer de colon, seno,
estmago y prstata entre otros.

Azcares y dulces: se coloc en el sptimo lugar, segn los
perfiles nutricionales de la FAO y los estilos de vida
caracterizados, el consumo de carbohidratos simples ha
aumentado en asocio con el sedentarismo y la obesidad
especialmente en las mujeres en consecuencia se requiere
controlar el exceso en su consumo.

La pirmide alimenticia est dividida en 7 secciones que representan los grupos de alimentos ms
una gran base que es el agua indispensable en la dieta saludable y una columna inicial, ejercicio,
que no debe nunca ser olvidado.

Consejos nutricionales y relacin con la actividad
Trate de controlar cundo y cmo sus hijos ingieren los alimentos, para ello proponga horarios
de alimentacin diarios regulares con interaccin familiar y enseanza de conductas
alimentarias saludables.
Involucre a los nios en la seleccin y preparacin de los alimentos y enseles a tomar
decisiones saludables al brindarles oportunidades de seleccionar alimentos basados en su
valor nutricional.
Un porcentaje de nios debe reducir la cantidad de caloras que consumen. Cuando se trata de
control de peso, las caloras importan. El control de los tamaos de las porciones y el consumo
de alimentos no procesados ayuda a limitar la ingesta de caloras y aumentar los nutrientes.
Se sugiere a los padres que ofrezcan tamaos de raciones recomendadas para los nios.
Adems se los estimula a limitar el tiempo que los nios miran televisin, vdeos o utilizan la
computadora menos de dos horas diarias y reemplazar las actividades sedentarias con otras
que requieran ms movimiento.
Los nios y los adolescentes necesitan al menos 60 minutos de actividad fsica de moderada a
intensa la mayora de los das para el mantenimiento de una buena salud y estado fsico y para
obtener un peso saludable durante el crecimiento.
Para evitar la deshidratacin, aliente a los nios a beber lquidos regularmente durante la
actividad fsica y beber varios vasos de agua despus de haber finalizado.

1.6. RESUMEN

Una vez se tienen claros los conocimientos sobre cmo administrar los alimentos a los nios de
acuerdo a las diferentes edades, el porqu de las diferencias en cada grupo de edad, el momento
ideal para la administracin de cada alimento, la preparacin adecuada, el ambiente y la actitud
que deben adquirir los padres para poder alimentar adecuadamente a sus hijos, usted est en
capacidad de ayudar a todos los padres de aqu en adelante. Si los padres entienden los porqus y
conocen los problemas seguramente se gozarn la alimentacin de sus hijos, en lugar de
convertirse en su hora de tortura y frustracin.

Ensear a los padres como deben alimentar a sus hijos es mucho ms que dar una lista de los
alimentos adecuados en cada grupo de edad, es importante que el personal de salud se tome todo
el tiempo necesario para enfocar una parte de la consulta en la nutricin del nio, desde el
momento en que la mujer piensa en embarazarse.

Si queremos una poblacin infantil saludable, quiz uno de los pilares fundamentales para lograrlo
es, que nuestros nios crezcan en forma adecuada, que todos los nios se encuentren
adecuadamente nutridos; en nutricin es tan malo el defecto como el exceso.

Uno de los errores que se cometen en los servicios de salud es pensar que el nico culpable de la
mala nutricin de los nios es la falta de recursos econmicos, desconociendo que la ignorancia (y
no por falta de escolaridad) es tambin responsable de los errores en la nutricin de los nios. Es
responsabilidad de los profesionales de la salud, educar a todo padre sobre cmo lograr que
nuestros hijos crezcan bien nutridos con hbitos saludables de alimentacin.

A continuacin encontrar en recuadros de acuerdo a la edad del nio las recomendaciones
alimentarias a seguir.

La duracin ptima de la lactancia, la importancia de su exclusividad durante 6 meses y de su
continuacin posterior junto con una adecuada alimentacin complementaria.
La fisiologa del amamantamiento, incluyendo informacin sobre la postura y el agarre correctos, los
signos precoces de hambre, los signos de amamantamiento eficaz y de la variabilidad de la frecuencia
y duracin de las tetadas que puede esperarse cuando se alimenta a demanda.
Las prcticas rutinarias que se sabe que favorecen el inicio y el establecimiento de la lactancia desde
el nacimiento.
La prevencin y solucin de los problemas de lactancia.
Como extraer, recoger y almacenar la leche humana.
Los riesgos de decidir no amamantar.

Dar la leche materna todas las veces que el nio quiera, de da y de
noche. Inicialmente quiz mame 12 o ms veces en 24 horas, luego
en los primeros meses puede bajar a 8 veces y ms grande quiz
requiera solo 6 veces en 24 horas.
Ofrecer el seno al beb cuando muestre seales tempranas de
hambre: El beb se despierta y est ms activo, con movimientos
de bsqueda, se lleva la mano a la boca y hay chupeteo. El llanto
es un indicador tardo de hambre.
El beb puede quedar satisfecho con un solo pecho, debe dejarlo mamar hasta que suelte el seno y
luego ofrecer el otro, sin importar el tiempo que se demore.
El beb debe estar en una adecuada postura y bien agarrado al seno
Una diuresis de 6 o ms paales en 24 horas hace suponer que la ingesta de leche es adecuada.
Cuanta ms leche extrae el beb del seno, ms leche se produce; la duracin de las tomas y el nmero
de tomas debe ser regulado por el nio y depende de la eficacia de la succin, de las necesidades de
lquidos y energa del nio y del intervalo entre las tomas.
NO se debe ofrecer ninguna frmula artificial, agua, infusiones ni otros lquidos o alimentos al nio en
los primeros 6 meses de vida.
RECOMENDACIONES QUE DEBEN CONOCER TODOS
LOS PADRES DURANTE LA GESTACIN

Continuar la lactancia materna a libre demanda de da y de
noche.
El objetivo de esta etapa es ensear al nio a comer con
cuchara
Iniciar con cereal preparado en forma de papilla, al que se le
adiciona agua o leche segn el cereal. Administrarlo con
cuchara.
Preparar compota de frutas carnosas, triturando la fruta con un tenedor, utilizar frutas como
banano, mango, durazno, pera, manzana, papaya, meln. Darlas recin preparadas, con cuchara.
Ofrecer verduras como zanahoria, ahuyama, acelga, habichuela, espinaca, lechuga y tallos.
Preferiblemente un vegetal verde y uno amarillo diariamente. Cocinarlos en una olla tapada con
poca agua hirviendo hasta que ablanden (3 minutos hirviendo) para preparar una crema o pur y
ofrecerla con cuchara, no adicionar sal ni condimentos.
El nio debe recibir 2 a 3 porciones por da de estos nuevos alimentos.

Continuar la leche materna, aunque la reciba con menor frecuencia
Iniciar carne como hgado o pajarilla, carne de res, ternera o cordero magras
(sin gordo) o pollo sin cuero; ofrecerlas cocinadas, picadas muy pequeas y
trituradas.
Ofrecer pescado de agua dulce o salada, cocinado y triturado
Comenzar a introducir el huevo, iniciando por la yema, cocinarlo adecuadamente de 7 a 10 minutos.
Al 8 mes introducir frijol, arveja seca, lenteja y garbanzo. Dar cocinados, licuados o en pur.
Ofrecer 3 porciones por da y leche materna.

7 y 8 meses

Deben introducirse alimentos de mayor consistencia, picados y en
trozos para ayudarle a aprender a masticar y el manejo de los
pequeos trozos.
Las comidas deben ser variadas y contener frutas, vegetales,
leguminosas, pequeas cantidades de carne, hgado, huevo y
queso.
Ofrecer alimentos con la mano como pan, galleta, zanahoria o fruta.
Los vegetales deben ser cocidos hasta que estn suaves y las carnes deben ser desmenuzadas, el
huevo bien cocinado para evitar el riesgo de infeccin.
Establecer un horario de comidas con 2 o 3 comidas principales y dos refrigerios en los intermedios,
como yogurt, galletas, pan, fruta picada o en compota triturada.
Idealmente debe continuarse la lactancia materna o en su defecto leche a libre demanda.
Los tubrculos como papa, yuca, arracacha, ame y el pltano, se dan en forma de pur o se
adicionan en la sopa.
Es importante mejorar cada vez ms la consistencia para fomentar el desarrollo y la coordinacin
motriz mano-boca.

EJERCICIO
1. Quin ensea a la madre como alimentar a su hijo segn la edad?

2. Cunto tiempo se dedica para ensear a la madre a alimentar a su hijo?

3. La educacin de las madres, es individual o colectiva?

El nio debe empezar a comer solo, pero todava no es capaz de
consumir la cantidad suficiente para sus necesidades y debe
ayudrsele activamente.
Se contina la leche de vaca y otros productos lcteos.
Debe recibir 3 comidas principales con 2 refrigerios intermedios
cada da.
Puede compartir la dieta normal de la familia y no requiere
alimentos especialmente preparados.
No se debe adicionar sal, conducta que beneficia a toda la familia.
El nio come lentamente, debe disponer de tiempo para alimentarlo adecuadamente
Anime y ayude al nio durante las comidas, debe comer solo, pero siempre supervisado.
La leche es fundamental, se recomienda continuar el amamantamiento hasta los 2 aos. Si el
volumen de leche materna es alto, no se requiere la introduccin de otras leches. Si no est
amamantado, dar 3 porciones de leche por da.

DE LOS 2 A LOS 6 AOS
Controle cundo y cmo come el nio, establezca horarios donde se
coma en familia, demostrando conductas alimentarias saludables
El tamao de las raciones debe ser el recomendado para un nio
Deben reemplazarse las actividades sedentarias por aquellas que
requieren movimiento
Ensee al nio a tomar agua durante el ejercicio y cuando termine la
actividad fsica
El nio debe recibir 6 porciones por da de cereales, esto incluye, panes, maz, avena, trigo, arroz ojala
sean integrales; en este grupo estn tambin tubrculos (papa, yuca, ame), granos y pltano.
Los vegetales se deben dar 3 a 5 porciones por da, intercalar los anaranjados con los verdes.
2 a 4 porciones de fruta diarias, ojala enteras y frescas.
Leche y derivados lcteos. 2 a 3 porciones por da.
Protenas como carnes ojala magras, pollo, pescado, las cuales deben variarse, 2 a 3 porciones por da.
Se debe consumir el mnimo de grasas, las cuales deben ser vegetales o de pescado, poca azcar y sal.
2. EVALUAR LA ALIMENTACIN DEL NIO Y LA NIA

Usted deber evaluar la alimentacin de TODOS los nios, recuerde que es ms fcil llevar un nio
adecuadamente nutrido, que resolver problemas como malnutricin u obesidad. Es indispensable
evaluar la alimentacin de todos los menores de 2 aos y de aquellos nios clasificados como:

1. PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
2. OBESO
3. RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
4. SOBREPESO

Usted har preguntas para conocer como alimenta la madre al nio, escchela atentamente, para
que pueda ofrecerle un asesoramiento pertinente; elogiar a la madre por las prcticas adecuadas
y le informar las prcticas que deben modificarse y como estas modificaciones beneficiarn al
nio. Deber utilizar un idioma sencillo logrando as que la madre comprenda perfectamente todo
lo que le explica y al terminar deber realizar preguntas de verificacin para asegurarse que la
madre conoce como cuidar a su hijo en casa.

Para evaluar la alimentacin del nio deber hacer las siguientes preguntas, las cuales estn
enfocadas en conocer que come el nio habitualmente y que ha comido durante la enfermedad:

PREGUNTAR:
Cul fue la edad gestacional? Fue mltiple el embarazo?, Cunto peso y midi al nacer?
Recibe leche materna?, Cuntas veces por da?, Tambin durante la noche?
En el nio menor de 6 meses:
Recibe alguna frmula diferente a la leche materna?
Cul?
Cmo la prepara?
Cada cuanto y en qu cantidad?
Recibe algn otro alimento o toma otro lquido diferente a la leche materna?
Qu alimento o lquido?
Cuntas veces por da?
Qu utiliza para alimentarlo?
Si el nio es mayor de 6 meses:
Qu recibe en la maana al desayuno?
Qu recibe a la mitad de la maana?
Qu recibe al almuerzo?
Qu recibe a la mitad de la tarde?
Qu recibe en la noche a la comida?
Qu le ofrece de tomar cuando hace ejercicio o tiene sed?
Quin alimenta al nio, cmo y con qu?
Dnde come el nio?
De qu tamao son las porciones que come el nio?
Ha ganado o perdido peso rpidamente en los ltimos meses?
Le preocupa el peso o la talla de su hijo?
Si es obeso:
Son los padres y los hermanos obesos?
El nio hace ejercicio?
Si est enfermo:
Hubo algn cambio en la alimentacin del nio durante la enfermedad?, Cul?

Observe que algunas preguntas deber hacerlas solo si es pertinente, si el nio es pequeo, no es
necesario preguntar sobre el ejercicio, pero si tiene problemas de crecimiento, es obeso o con
sobrepeso, es fundamental conocer todas las caractersticas.

Escuche atentamente para saber que prcticas de alimentacin se hacen correctamente y cuales
necesitan cambiarse. Usted puede examinar las recomendaciones para la alimentacin del nio
del cuadro ACONSEJAR, mientras escucha a la madre. Si la respuesta de la madre no es clara, haga
otra pregunta, por ejemplo, si la madre de un nio con PROBLEMAS DEL CRECIMIENTO dice que
las porciones son suficientemente grandes, usted podra preguntar: Quiere ms el nio
cuando termina de comer?.

Es importante realizar toda la evaluacin de la alimentacin y determinar todos los problemas
antes de dar consejos. Segn las respuestas de la madre a las preguntas sobre alimentacin,
determine las diferencias entre la alimentacin que el nio recibe y las recomendaciones en el
cuadro ACONSEJAR. Estas diferencias constituyen problemas. A continuacin se citan algunos
ejemplos de problemas de alimentacin.

ALIMENTACIN QUE EL NIO REALMENTE RECIBE ALIMENTACIN RECOMENDADA
Un nio de 3 meses recibe leche materna y agua
azucarada para la sed
Un nio de 3 meses debe recibir slo leche materna,
sin ningn otro alimento o lquido
Un nio de 2 aos recibe slo 3 comidas al da, sin
porcin de protena, solo cereales y granos
Un nio de 2 aos debe recibir 3 comidas
principales y 2 refrigerios entre ellas, adems debe
comer 2 porciones de protenas como carnes, pollo
pescado o huevo todos los das.
Un nio de 8 meses de edad es alimentado
exclusivamente con leche materna
Un nio de 8 meses de edad amamantado debe
recibir ya 3 porciones de alimentos que incluyan
cereales, frutas, verduras, y carnes.

Adems de indicar las diferencias en cuanto a las recomendaciones acerca de la alimentacin, las
respuestas de las madres pueden sealar algunos otros problemas, por ejemplo:

Uso de bibern: No se deben usar biberones porque a menudo estn sucios y favorecen la
aparicin de grmenes. Suelen contener residuos de lquidos, que se alteran rpidamente y se
vuelven agrios. El lactante puede tomar el lquido descompuesto y enfermarse. Adems, el
chupar de un bibern puede acabar con el deseo de mamar.

Falta de alimentacin activa: Los nios pequeos necesitan estmulo, acompaamiento y
ayuda para comer. Si se deja que un nio pequeo se alimente solo o tenga que competir con
sus hermanos por la comida, tal vez no coma lo suficiente. Al preguntar Quin alimenta al
nio y cmo? Usted podr averiguar si es necesario animar al nio a comer activamente.

Falta de apetito durante la enfermedad: El nio puede comer menos alimentos durante la
enfermedad ya que suelen perder el apetito cuando estn enfermos. Sin embargo, se les debe
animar a comer las clases de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia
recomendada aunque no coman mucho. Conviene darles alimentos nutritivos, en lo posible,
sus favoritos, para animarlos a comer. Si la ingesta es muy pequea debe ofrecer pequeas
porciones con mayor frecuencia.

Cuando evale la alimentacin del nio, tome nota de las respuestas de la madre y escriba todo
problema de alimentacin encontrado en la seccin EVALUAR LA ALIMENTACIN DEL NIO, de la
historia clnica.

2.1 ACONSEJAR A LA MADRE ACERCA DE LOS PROBLEMAS DE
ALIMENTACIN

Como usted ha identificado problemas de alimentacin, podr limitar sus consejos a lo que es ms
pertinente para la madre. Cuando se aconseja a una madre acerca de los problemas de
alimentacin, es importante usar buenas aptitudes de comunicaciones. Recuerde:

Preguntar y escuchar para determinar cules son los problemas del nio y qu es lo que la
madre ya est haciendo por el nio.
Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien.
Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa. Limite sus consejos a lo que es
relevante para la madre en este momento.
Cercirese que la madre entendi.

Si se siguen las recomendaciones acerca de la alimentacin y no hay problemas, elogie a la madre
por sus buenas prcticas de alimentacin. Anmela a seguir alimentando de la misma forma al nio
cuando est sano y cuando se encuentra enfermo.

Si el nio est prximo a pasar a otro grupo de edad con diferentes recomendaciones para la
alimentacin, explqueselas a la madre. Por ejemplo, si el nio tiene casi 6 meses, explquele qu
alimentos complementarios son buenos y cundo comenzar a drselos.

Si no se siguen las recomendaciones acerca de la alimentacin para la edad del nio, explqueselas
a la madre. Adems, si ha descubierto cualquiera de los problemas enumerados en el cuadro
ACONSEJAR en la seccin Aconsejar a la madre sobre los problemas de alimentacin, d a la madre
los consejos recomendados:

Si la madre dice que tiene dificultades para dar el pecho: Evale la lactancia. Si es necesario,
muestre posicin y agarre correctos para la lactancia.

Si el nio tiene menos de 6 meses y est tomando otro tipo de leche o de alimento: La meta
es volver poco a poco al amamantamiento en forma exclusiva. Sugiera a la madre que
amamante con ms frecuencia y por ms tiempo, de da y de noche. A medida que el nio
mame ms, la madre debe reducir poco a poco la cantidad de otras clases de leche u otros
alimentos. Como este es un cambio importante en la alimentacin del nio, pdale a la madre
que vuelva al servicio en 7 das.

En algunos casos, quiz sea imposible que el nio mame ms o en forma exclusiva (por
ejemplo, si la madre nunca amamant, si debe alejarse de su hijo por perodos prolongados o
si no lo amamanta por razones personales). En esos casos, ella debe asegurarse de preparar
correctamente la frmula y darla al nio al cabo de una hora para evitar que se
descompongan. Es importante usar la cantidad correcta de agua hervida limpia para la
dilucin.

La leche de vaca no es adecuada para lactantes pequeos, pero en algunos casos puede ser lo
nico disponible; para preparar leche de vaca para lactantes menores de 3 meses de edad,
mezcle taza de leche entera hervida con 1/4 taza de agua hervida y 2 cucharaditas rasas de
azcar y 4 centmetros de aceite vegetal. Cada cucharadita rasa de azcar debe equivaler a 5 g.
Una taza contiene 200 ml. Adapte la receta si usted tiene tazas o cucharas de diferente tamao.

Si la madre est alimentando al nio con bibern: Una taza es mejor que un bibern, es ms
fcil de mantener limpia y no es un obstculo para el amamantamiento. Para alimentar a un
lactante con taza:
Sostngalo sentado, erguido o casi erguido en su regazo.
Acerque una tacita a los labios del lactante. Inclnela para que el lquido apenas le toque
los labios.
El lactante se despierta y abre la boca y los ojos.
Un lactante con bajo peso al nacer toma la leche en la boca con la lengua.
Un lactante nacido a trmino o de ms edad chupa la leche y derrama una parte.
No vierta la leche en la boca del lactante. Acrquele la taza a los labios y deje que la tome.
Una vez que ha tomado lo suficiente, el lactante cierra la boca y no toma ms.

Si la madre no incentiva al nio para que coma: Aconsejar a la madre que se siente con el
nio y lo anime para que coma y le sirva una porcin adecuada en un plato apropiado.

Si el nio no est alimentndose bien durante la enfermedad: Aunque los nios suelen
perder el apetito durante la enfermedad, se les debe animar a comer la clase de alimentos
recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada. D alimentos nutritivos que
sean sus favoritos para animarlos a comer. Ofrzcales pequeas comidas con frecuencia.
Despus de una enfermedad, la buena alimentacin permite recuperar las prdidas de peso y
prevenir la desnutricin.

Si la madre no incentiva al nio para que coma,
aconsejar que:
Se siente con el nio y lo anime para que
coma;
Sirva al nio una porcin adecuada en un
plato o recipiente separado.

2.2 ACONSEJAR A LA MADRE QUE AUMENTE LA CANTIDAD DE LQUIDOS
DURANTE LA ENFERMEDAD

Durante un episodio de enfermedad, el lactante o nio pequeo pierde lquido por fiebre,
respiracin acelerada o diarrea. El nio se sentir mejor y se mantendr ms fuerte si bebe ms
lquido para prevenir la deshidratacin. La lactancia materna frecuente nutrir al lactante y lo
ayudar a prevenir la deshidratacin. Deben aumentarse los lquidos, sin embargo el SRO slo
debe utilizarse en los nios con prdidas por diarrea o vmito, no en otras enfermedades, por el
riesgo de hipernatriemia.

3. CONSEJOS PARA EL MANEJO DEL MALTRATO INFANTIL Y
RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO

La atencin del maltrato infantil es muy compleja y muchas veces tiene un costo psicolgico muy
elevado para los profesionales de la salud. Se debe estar consciente que ningn ser humano est
preparado para aceptar y ver lo que los adultos y padres son capaces de hacer a los nios. Por
esta razn existen algunas actitudes que los profesionales de salud deben tener en cuenta cuando
se sospecha un caso de maltrato infantil:

Garantice un trato digno y respetuoso a la vctima y a su familia durante todo el proceso de
atencin con nfasis en la proteccin del nio. Sea accesible y receptivo, escuche
cuidadosamente y con seriedad la historia y registre de manera cuidadosa todo lo que le
confan. Es importante que mantenga la calma y garantice ayuda en la medida de sus
posibilidades.
No debe tener las siguientes actitudes: ir directamente a conclusiones, especular o acusar a
cualquiera. Es un error por parte del personal de salud intentar identificar o definir de manera
rpida al maltratador o definir la intencionalidad de las acciones. No debe dejarse invadir por
la rabia ni juzgar.
El maltrato infantil es un problema que requiere manejo por un equipo multidisciplinario
especializado en el tema, por esta razn no debe ser manejado por usted solo en el primer
nivel de atencin.
Sentir empata por los padres maltratadores es muy difcil. Sin embargo muchos de ellos
sienten culpa y viven agobiados por su dolor psquico. Casi todos han sido nios maltratados
que ni la sociedad ni el Sistema de Salud detect ni trat a tiempo. Lo importante es que la
intervencin sea el comienzo del cambio y la ruptura de la cadena de violencia
intergeneracional.

Aunque usted no maneje el maltrato infantil, es mucho lo que puede hacer educando a los padres,
cuidadores y a la comunidad para prevenirlo. La comunicacin se constituye el eje necesario para
promover maneras de relacin entre padres e hijos basadas en la comunicacin y la tolerancia lo
que permitira el reconocimiento de elementos comunes entre uno y otro individuo y la
negociacin frente a las diferencias, no sin antes reconocer que la dinmica de cada familia y su
tipologa son particulares y especficas y representan manifestaciones distintas de la realidad del
pas, de ah que todos estamos involucrados como multiplicadores y actores.

La base de una buena relacin entre padres e hijos est en el reconocimiento de los nios como
personas, quienes tienen los mismos derechos de los adultos. Se debe enfatizar y recordar que los
nios no son propiedad de los padres. Los padres tienen la responsabilidad de garantizar que
respeten sus derechos fundamentales.

La convencin sobre los Derechos del Nio de 1989, reconoce que la infancia tiene derecho a
cuidados, asistencia y proteccin especiales. El artculo 19 de la Convencin se refiere
especficamente al maltrato y recomienda un esquema amplio para identificacin, notificacin,
investigacin, tratamiento, seguimiento y prevencin de todas las formas de violencia fsica o
mental, injurias o abuso, y negligencia o tratamiento negligente, maltrato o explotacin,
incluyndose abuso sexual. Al Estado cabe proteger los nios, interviniendo cuando la familia o
los responsables maltratan los nios a los cuales deberan cuidar.

Estos derechos universales de los nios los recordamos con frecuencia, pero olvidamos uno
fundamental: Los nios y jvenes tienen derecho a una proteccin que garantice su desarrollo
integral como personas en el seno de una familia, preferentemente con sus padres, en su defecto
con su familia extensa y en ltimo caso con familia adoptiva.
a. Los nios y jvenes tienen derecho a que se ofrezca apoyo a sus padres.
b. Todo nio tiene derecho a que se garantice una estabilidad familiar.

El primer paso es ayudar a que los padres o cuidadores reconozcan que el uso del castigo fsico y el
maltrato psicolgico causan mucho dao. Es importante que sepan que tienen el derecho y la
obligacin de corregir a los hijos, pero el castigo fsico, la humillacin y las amenazas deben
evitarse.

La madre y el padre deben tener claro que:
1) Deben estimular a sus hijos por sus logros con expresiones o gestos de aprobacin y
amor, con lo cual obtendrn respeto y confianza.
2) Los nios aprenden observando a sus padres y de sus comportamientos aprenden los
principios y valores.
3) Deben aprovechar el mayor tiempo posible para conversar con sus hijos, desarrollar
actividades juntos y conocer sus sentimientos, ideas y aspiraciones.

MEDIDAS DE BUEN TRATO

Recomendaciones para los padres y cuidadores sobre disciplina para los hijos:

Establezca reglas claras. Es mucho mejor si son pocas y bsicas. Todos los adultos de la casa
deben conocerlas y hacerlas cumplir.
Aplique siempre las mismas reglas. Cuando al nio se le permite un da una cosa y otro da no,
se confunde. Cuando tenga que hacer una excepcin de la regla, explquele al nio por qu lo
hace. Las reglas no pueden estar cambiando ni aplicarse de acuerdo a conveniencia de los
padres.
Cuando un hijo comete una falta, explquele porqu lo que hizo estuvo mal. No importa si el
nio an no habla, ellos desde muy temprana edad entienden las razones e interpretan las
expresiones de los padres.
Escuche los motivos del nio antes de reprenderlo. Antes de imponer un castigo cuente hasta
10 y piense un momento cual ser la forma ms adecuada de corregirlo. No lo castigue con
rabia, porque puede maltratarlo.
No castigue al nio dos veces por la misma falta. Si un padre ya impuso un castigo, el otro no
necesita imponer otro. As mismo si fue castigado en la escuela, no debe volverse a castigar
en la casa; sera ideal reflexionar con l sobre la falta y los acontecimientos que la rodearon.
Jams diga a un hijo que es tonto o bruto. Sus hijos pueden equivocarse y si cometen faltas
debe corregirlas, pero no de manera violenta. Todas las personas cometen errores y no por
eso, son tontas o brutas.
El castigo fsico, los gritos, las amenazas y los insultos no generan respeto, slo miedo y no son
la forma correcta de educar.

Los padres deben trabajar para desarrollar en el nio habilidades para detectar y rechazar de
manera firme, cualquier intento de abuso sexual.

Finalmente, si la madre es consciente del problema del maltrato, por parte de algn adulto,
explique que una forma directa de defenderlo, es acudiendo a la autoridad competente en su
barrio, localidad o regin, para solicitar informacin o ayuda. Refuerce la importancia del
compromiso y defensa de los nios.

Es importante que todas las familias conozcan que existe una legislacin que protege a los nios
en caso de maltrato y las instituciones para su atencin, que en determinado momento pueden
ayudarles. Es fundamental hacerles saber de la importancia como ciudadanos de denunciar los
casos de maltrato.

4. ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA LA PROMOCIN DEL
DESARROLLO INFANTIL SALUDABLE

Para que el nio tenga un buen desarrollo es necesario, ante todo, que l sea amado y deseado
por su familia, que en la medida de lo posible esta intente comprender sus sentimientos y sepa
satisfacer sus necesidades.

Un concepto importante que todo profesional de la salud debe conocer es el de resiliencia, que es
la capacidad de enfrentar y superar las adversidades y situaciones de riesgo de manera positiva y
constructiva, y trabajando las races de la violencia. La resiliencia no es una capacidad con la que
se nace, sino que es construida a lo largo de la formacin, a travs de la construccin de la
personalidad y su interaccin con las personas y el ambiente o entorno.

Eso significa que el nio precisa tener en su entorno condiciones que lo estimulen a que desarrolle
toda su potencialidad. Estas condiciones pueden ser humanas personas que promuevan en forma
positiva esa interaccin, y proteccin, estmulo y sensacin de conquista y realizaciones.

Adems de las caractersticas externas estn tambin las internas, que son los aspectos
relacionados a las caractersticas personales. Dentro de ellas se destacan principalmente la
autoestima, la creatividad, el humor y la autonoma. Todas ellas estn, por cierto, ntimamente
relacionadas.

A continuacin se presentan algunas caractersticas y maneras de promover el desarrollo de los
nios y sus familias, teniendo como objetivo una mejora en su condicin y calidad de vida.
Tambin se indican aspectos que deben ser evitados para que estos se tornen resilientes.

De acuerdo con el grupo de edad del nio, usted podr ahora orientar:

Nios hasta 2 meses de edad
Orientar a la madre para que tanto ella como otros miembros de la familia o convivientes
mantengan un dilogo con el nio o nia buscando un contacto visual (ojo con ojo). Ensear a
los padres que deben hablarle mientras lo alimenta con voz suave y apacible. El beb pasa
mucho tiempo del da alimentndose, y este tiempo es una oportunidad para mostrarle que su
voz tiene un tono feliz que va de acuerdo a su sonrisa. Qu te pasa?... Ests con
hambre?...Mam te quiere mucho.
Estimular visualmente al nio con objetos coloridos, a una distancia mnima de 30
centmetros, realizando pequeos movimientos oscilatorios a partir de la lnea media.
Colocar al nio o nia en posicin decbito ventral (boca abajo) para estmulo cervical, y
llamar su atencin ponindose al frente y estimulndolo visual y auditivamente.

Nios de 2 a 4 meses de edad
Interactuar con el nio estableciendo contacto visual y auditivo (conversar con el beb).
Mientras lo baan, lo visten o le cambian el paal, se debe hablar con el beb sobre todo lo
que se le est haciendo, repitiendo las mismas palabras una y otra vez. Qu lindo estar en el
agua!...Vamos a secar tus orejitas....Vamos a poner la batita, primero este brazo, ahora
este....
Debe festejarse las vocalizaciones espontneas del beb con sonrisas e imitaciones. Si dice ba
ba ba, repitiendo ba ba ba; Imitar todos los sonidos que l haga (tos, llanto estornudos) lo
animar a usar su voz ms a menudo.
Darle oportunidad de quedar en una posicin sentada con apoyo, para que pueda ejercitar el
control de la cabeza.
Tocar las manos del nio con pequeos objetos, estimulando que l o ella lo tome.

Colocar juguetes a pequea distancia del nio, dando la oportunidad para que intente
alcanzarlos.
Darle al nio objetos en la mano, estimulndolo para que se los lleve a la boca.
Proporcionarle estmulos sonoros, fuera de su alcance visual, para que localice el sonido.
Empezar a introducir al beb en los sonidos del ambiente hogareo. Cuando golpean la puerta
o entra alguien a la habitacin o suena el telfono: Quin ser? Se debe hacer a pesar de que
al principio el nio no lo escuche en absoluto, pero luego comenzar a prestar atencin a los
sonidos referidos por los padres.
Estimular al nio batiendo palmas o jugando para que pase solo de la posicin supina (boca
arriba) a la pronacin (boca abajo).
Al beb le gusta que lo balanceen. Sostenerlos y bailar al comps de alguna meloda.

Jugar con el nio a taparse y descubrirse, utilizando paos para cubrir el rostro del adulto.
Dar al nio juegos fciles de ser manejados para que pueda pasarlos de una mano a otra.
Mantener un dilogo constante con el nio, introduciendo palabras de fcil sonorizacin (da
da, pa pa).
Cuando se empieza con la alimentacin con slidos, mientras se lo alimenta, mantener una
conversacin. Tienes hambre Juan?.... Ac est tu plato... Qu rico! Alentarlo a agarrar la
cuchara.
A esta edad le gusta mirarse en el espejo. Sonre y hace seas. Tratar de interactuar mira hay
ests vos, donde estoy yo
Ensee a los padres que a esta edad probablemente comienza a llamarle la atencin la nariz.
Jueguen sealando su propia nariz y despus la de l. Siempre hablando. Lo mismo hacer con
los ojos, boca, pelo, etc.
Dejar al nio jugar sentado en el suelo (en una colchoneta o estera) o dejarlo en decbito
ventral (boca abajo), estimulando que se arrastre y posteriormente gatee.

Jugar con el nio con msica, haciendo gestos (batir palmas, decirle chao con la mano) y
solicitando que responda.
Promover el contacto del nio con objetos pequeos (semillas de maz, frijol, cuentas) para
que pueda tomarlos con los dedos utilizndolos como una pinza (observar que no se lleve los
objetos a la boca).
Conversar con el nio estimulando a que domine el nombre de las personas y objetos que lo
rodean.
Dejar al nio en un sitio en que pueda cambiar de posicin: de estar sentado a estar de pie con
apoyo; por ejemplo al lado de una mesa, un sof o una cama; y donde pueda desplazarse
tomndose de estos objetos.
Hablar con el beb con naturalidad, empleando frases cortas como ac esta tu taza....vamos a
limpiar.... qu galletita tan rica!
A esta edad les fascina tirar todo al suelo, solicitar al nio que colabore para ordenar, trae a
mam la pelota la ponemos ac.....yo te ayudo.

Estimular al nio para que salude con la mano (diga chao), tire besos, aplauda, atienda el
telfono, etc.
Dar al nio recipientes y objetos de diferentes tamaos para que desarrolle la funcin de
encajar un objeto en un molde y de colocar un objeto en un recipiente.
Ensearle al nio palabras simples a travs de rimas, msicas y sonidos comnmente
hablados. Algunas veces toda la familia podr golpear las manos o tocar el tambor al tiempo
de que bailan y cantan con su nio mientras escuchan msica.
A esta edad hay que estimular al nio a que mire revistas o cuentos. Puede tambin, cortarse
figuras en las que aparezcan comidas favoritas o juguetes o muebles y hacer con esto una
especie de libro. El aprender a pasar las hojas probablemente al principio sean de a varias
hojas o al revs.
A esta edad le gusta caminar de una persona a otra. Estimular a travs del juego: Donde est
papi?.....busca a papi Dnde est Susana?...ven conmigo. El pequeo podr ir hacia cada
persona y debe recibir un abrazo o recompensa.
Posibilitar que el nio pueda desplazarse pequeas distancias tomndose de objetos para
promover que camine sin apoyo.

Solicitar al nio objetos diversos, pidindoselos por el nombre y ayudando de este modo a
aumentar su repertorio de palabras y conocimiento, as como las funciones de dar, traer,
soltar, y siempre que sea posible demostrarle cmo hacerlo.
Aprovechar los momentos de descanso para traer un libro y mostrarlo. Hablar sobre los
dibujos que va viendo y cunteles historias sobre ellos. Esto es un auto....Un auto como el de
pap....ac hay un nene....
Si el beb seala algunos de sus dibujos es que est tratando de decir algo sobre l. Aun
cuando no se entienda lo que dice debe escucharse su intento. Cuando termina su turno para
hablar nuevamente.
Escuchar con el beb msica rpida y luego msica lenta. Estimularlo a que se mueva y siga el
comps.
Probablemente si el pap le pregunta Quin es ella?, responda mam, festejar este logro
para que el nio pueda saber a travs de su expresin que lo han escuchado.
Si el nio pide algo a travs de sonidos o seas, es importante que escuche a sus padres
repetir correctamente lo que l trataba de decirle. Quieres agua?... Aqu tienes agua.
Darle al nio papel y crayones para fomentar su auto expresin (garabateo espontneo).
Jugar con el nio pidindole que camine para adelante y para atrs, inicialmente con ayuda.

Nios y nias de 18 a 24 meses de edad
Estimular al nio a vestirse y desvestirse en los momentos indicados, inicialmente con ayuda.
Jugar con los otros integrantes de la familia a aprender las partes del cuerpo. El primer tiempo
observar y luego participar. Tcate la nariz Dnde estn los ojos?.
El pequeo continuar utilizando gestos frente a las palabras nuevas que no sabe decir.
Intente prestar atencin a lo que seala y ensee la palabra de lo que l quera decir. Puede
que a esta edad, cada palabra signifique una frase. Ej.: Beb: Mas Madre: Ms leche, por
favor. Tu quieres ms leche.
Estimular al nio para hablar con el telfono.
Jugar con el nio con objetos que puedan ser apilados, demostrando cmo hacerlo.
Solicitar al nio que seale figuras de revistas y juegos que ya conoce.
Jugar con el nio a patear la pelota (hacer gol).

2 aos a 2 aos y 6 meses
Estimular a la autonoma e independencia del nio para actividades de auto cuidado diario,
como por ejemplo, en la alimentacin, el bao (solicitando que el nio identifique las partes
del cuerpo) y en el vestido (incentivar para que el nio vista alguna prenda de vestir sin ayuda)
con supervisin de la madre.
Estimular al nio a jugar con sus pares a fin de promover la ampliacin del contexto
(interaccin social y cognitivo). Orientar a la madre en cuanto al autocontrol corporal, control
esfinteriano, que deber ocurrir en un clima ldico, relajado y acogedor y no en un clima
cargado de presin emocional, incorporando gradualmente el uso de sanitario por parte del
nio.

2 aos a 6 meses a 3 aos
Orientar a la madre a mantener un dilogo solicitando al nio que comente sus juegos,
nombre de amigos, estimulando el lenguaje y la inteligencia.
Dar al nio oportunidad de interactuar con elementos de lectura (libros de cuento) y de
escritura (papel, lpices). Presentar al nio figuras, como por ejemplo, animales, piezas de
vestuario, objetos domsticos, e estimular al nio a nombrarlas, decir para que sirven.
Implementar juegos utilizando una pelota, pedir que el nio tire la pelota en su direccin
iniciando as una actividad ldica interactiva

3 aos y 6 meses a 4 aos
Incentivar al nio a realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda (Ej.: alimentarse,
baarse, cepillarse los dientes).
Dialogar con el nio estimulando a hablar de su rutina diaria, juegos que realiza, sobre a qu le
gusta jugar. Pregunte sobre cmo se siente (ej.: ests cansado?; tienes sueo?
Realizar con el nio juegos con canciones infantiles que enseen gestos o imitaciones de
animales o personajes de historias infantiles. Juegos adems que impliquen movimientos
amplios y equilibrio como andar en triciclo, saltar adentro- afuera (no en crculo).

4 aos a 4 aos e 6 meses
Orientar a la madre a realizar juegos con bloques o juguetes coloridos solicitando al nio que
empareje o agrupe colores semejantes. Sealar en el ambiente, objetos o cosas que sean
coloridas y contextualice los colores (ej.:la heladera es blanca, el oso de peluche es azul).
Instar al nio con juegos que comprometan las siguientes actividades: dibujar
(espontneamente o copiando), colorear, recortar figuras de revistas, nombrar siempre las
figuras y solicitar que el nio cuente qu dibuj.
Contar historias infantiles y tratar que el nio recuerde datos de la misma (ej.: cul es el
nombre de la historia que lemos?, Cmo era la historia?
Jugar a saltar en un pie.

4 aos e 6 meses a 5 aos
Alentar al nio a ejecutar las actividades de la vida diaria (ej. Vestirse sin ayuda). Dejar que el
nio tenga iniciativa para realizar estas actividades y no hacerlas por l.
Estimular al nio por medio de tareas simples, como por ejemplo pedir que coloque los
zapatos dentro del armario, ponga el pan arriba de la mesa, ponga los juguetes dentro de la
caja, etc.
Organizar juegos que comprendan grandes movimientos, como por ejemplo estatua juego
de la mancha.

5 aos a 5 aos y 6 meses
Orientar a la madre para que no interfiera o que le permita al nio que tenga iniciativa para el
cumplimiento de las actividades de la vida diaria (cepillar los dientes) sin su supervisin.
Mencionar al nio las diferentes caractersticas estructurales de los objetos, por analoga,
conservacin numrica y de cualidades

5 aos y 6 meses a 6 aos
Realizar actividades con juegos de mesa (ej.: juego de cartas, memoria) con objetivo de
implementar la utilizacin y seguimiento de reglas y de autocontrol.
Leer historias infantiles y solicitar que el nio realice un dibujo de la historia leda.
Solicitar al nio el cumplimiento de actividades que sean su responsabilidad, como por
ejemplo la organizacin de los cuidados de sus juguetes, su material escolar, actividades de
acuerdo a su franja de edad.
Estimular actividades de dibujo (ej.: vamos a dibujar una persona!) y pintura. Jugar con
actividades que estimulen o equilibrio (ej. Saltar la cuerda o a la rayuela).

5. TARJETA PARA LA MADRE

Se puede dar a cada madre una tarjeta para ayudarla a recordar la cantidad de alimentos y
lquidos que debe dar al nio y cundo debe volver al servicio de salud. Esa tarjeta tiene palabras
y dibujos que ilustran los puntos principales de las recomendaciones.

Tome un momento para estudiar la tarjeta para la madre que se le entreg en este curso. La
tarjeta contiene recomendaciones acerca de alimentos, lquidos y signos que indican la necesidad
de volver a ver de inmediato al profesional de salud. Tambin hay un lugar para marcar los
lquidos que conviene dar durante la diarrea y registrar la fecha de regreso para la prxima
inmunizacin.

La tarjeta para la madre puede ser til por muchas razones:

Servir para recordarle a usted o a su personal los puntos importantes que se deben tratar al
dar recomendaciones a las madres, acerca de la cantidad de alimentos y lquidos, y la fecha de
regreso.
Servir para recordar a la madre qu debe hacer al llegar a la casa.
La madre puede mostrar la tarjeta a otros familiares o vecinos para que ms gente se entere
de los mensajes que contiene.
La madre agradecer que se le haya dado algo durante la visita.
Las tarjetas para visitas mltiples se pueden usar como registro de los tratamientos e
inmunizaciones dados.

Al examinar la tarjeta con la madre:
1. Sostenga la tarjeta, para que la madre pueda ver los dibujos con facilidad o deje que ella la
sostenga.
2. Explique cada dibujo. Selelos a medida que hable. Eso ayudar a la madre a recordar lo
que representan.
3. Marque con un crculo o registre la informacin pertinente para la madre. Por ejemplo,
haga un crculo alrededor de los consejos acerca de la alimentacin apropiada para la edad
del nio. Haga un crculo alrededor de los signos que indican que debe volver a ver al
profesional de salud de inmediato. Si el nio tiene diarrea, marque los lquidos apropiados
que deben drsele. Registre la fecha de la prxima inmunizacin necesaria.
4. Observe para ver si la madre parece preocupada o confusa. De ser as, anmela a que haga
preguntas.
5. Pida a la madre que le diga en sus propias palabras qu debe hacer en la casa. Anmela a
usar la tarjeta para que le ayude a recordar.
6. Dele la tarjeta para llevar a la casa. Recomindele que se la muestre a sus familiares.

Si no puede conseguir suficientes tarjetas para todas las madres, mantenga varias en el servicio de
salud para mostrrselas.

6. ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE ACERCA DE SU
PROPIA SALUD

Durante una visita para atencin del nio enfermo, escuche cualquier problema que pueda tener
la madre. Tal vez ella necesite tratamiento u hospitalizacin para resolver sus propios problemas
de salud.

Recuerde recomendar consulta de planificacin familiar y otras que sean necesarias; al comenzar
la evaluacin del menor de 2 meses, estudi un cuadro de clasificacin del RIESGO
PRECONCEPCIONAL, si en su servicio no existe una consulta apropiada, aproveche la consulta del
nio para clasificar a la madre y explicarle cuando sera adecuado volverse a embarazar, para
evitar riesgos para ella y el futuro beb.

Aconsejar a la madre o al acompaante sobre su propia salud:

Si la madre est enferma administrarle tratamiento o referirla.
Si tiene algn problema de las mamas (como ingurgitacin, pezones dolorosos, infeccin de
las mamas), administrarle tratamiento o referirla a un servicio especializado.
Recomendarle que coma bien para mantenerse sana y fuerte.
Determinar los antecedentes de vacunacin de la madre y, si es necesario, aplicarle toxoide
tetnico y diftrico (TD).
Asegurarse de que tenga acceso a:
Asesoramiento sobre planificacin familiar; programa de salud sexual y reproductiva.
Asesoramiento sobre prevencin de ETS y del SIDA.
Asesoramiento sobre prevencin de cncer de crvix y seno.
Controles de odontologa



CAPTULO 7

ATENCIN DE SEGUIMIENTO Y CONTROL

AIEPI

ATENCIN DE SEGUIMIENTO Y CONTROL

Algunos nios tienen que regresar a consulta de seguimiento por el profesional de salud. En la
valoracin inicial la madre debe salir con conocimiento sobre cuando regresar a consulta de
control, en esta visita el profesional puede ver si el nio est mejorando con el tratamiento que se
ha indicado.

Algunos nios tal vez no respondan al antibitico o antimalrico que se les prescribi y pueden
necesitar un segundo medicamento. Los nios con diarrea persistente requieren nueva valoracin
para estar seguros que la diarrea mejor. Los nios con fiebre que persiste, requieren nueva
valoracin. Es especialmente importante la consulta de seguimiento en el nio con problemas de
alimentacin, para asegurar que se estn alimentando en forma adecuada y se corrigen los
problemas encontrados.

Como la observacin continuada es importante, usted deber hacer los arreglos necesarios para
que las visitas de seguimiento sean convenientes para las madres. En lo posible no deberan tener
que esperar en fila para recibir atencin. Debe asegurar el acceso a la historia clnica y el tiempo
necesario para esta consulta.

En una consulta de seguimiento y control los pasos a seguir son diferentes de los de la consulta
inicial. Los tratamientos administrados pueden ser diferentes de los recomendados para la
consulta inicial.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Mejorar los conocimientos para negociar o consensuar con la madre una consulta de
seguimiento
Como evaluar a un nio que acude a una consulta de seguimiento por un problema especfico
en tratamiento.
Determinar el tratamiento a seguir basndose en los resultados de la evaluacin de
seguimiento
Determinar cundo referir al hospital al nio que est empeorando y al nio que requiera un
medicamento de segunda lnea no disponible o al nio que le preocupa su evolucin o que
usted no puede tratar.

CMO ATENDER A UNA NIA O UN NIO EN UNA CONSULTA DE SEGUIMIENTO?

Como siempre, pregunte a la madre sobre el problema del nio. Usted tiene que saber si se trata
de una visita de seguimiento una visita inicial por esta enfermedad. La forma de averiguarlo
depende de la manera en que el servicio de salud registra a los nios y el motivo de la visita.

Por ejemplo, posiblemente la madre comunique que le dieron una cita para seguir observando al
nio por un problema determinado. Si el servicio entrega a las madres fichas para las visitas de
seguimiento sobre cundo deben regresar, pida a la madre que se la muestre. Si el servicio de
salud mantiene una tarjeta para el nio, usted podr ver que acudi al servicio de salud unos
pocos das antes por la misma enfermedad.

Una vez enterado de que ha llegado para el seguimiento de la enfermedad, pregunte a la madre si
se le ha presentado algn problema nuevo. Por ejemplo, si se trata de una visita de seguimiento
por neumona, pero ahora tiene diarrea, el nio tiene un problema nuevo por lo que requiere una
evaluacin completa. Observe si hay signos generales de peligro y evale los sntomas principales
y el estado de nutricin. Clasifique y trate por diarrea (el nuevo problema), como lo hara en una
visita inicial. Reevale y trate la neumona de acuerdo con el recuadro de atencin de
seguimiento.

Si no tiene un problema nuevo, ubique el recuadro de atencin de seguimiento que corresponde
a la clasificacin previa. Luego siga las instrucciones que figuran en ese recuadro.

Evale al nio de acuerdo con las instrucciones del recuadro de atencin de seguimiento.
Las instrucciones tal vez le indiquen evaluar un sntoma importante como se muestra en el
cuadro EVALUAR y CLASIFICAR. Tambin pueden indicarle que evale signos adicionales.
Nota: No recurra al cuadro de clasificaciones para clasificar un sntoma principal.
Sltese las columnas Clasificar y Tratamiento de EVALUAR y CLASIFICAR. As
evitar administrar al nio tratamientos repetidos que no tienen sentido. Hay una
excepcin: si el nio tiene algn tipo de diarrea, clasifique y trate la deshidratacin
como lo hara en una evaluacin inicial.

Utilice la informacin sobre los signos del nio para elegir el tratamiento apropiado.

Administre el tratamiento.

Algunos nios regresarn repetidamente con problemas crnicos que no responden al tratamiento
que usted puede administrarle. Por ejemplo, algunos nios, con SIDA pueden tener diarrea
persistente o episodios reiterados de neumona. Estos nios o nias quiz respondan mal al
tratamiento para la neumona y pueden tener infecciones oportunistas, debern derivarse al
hospital si no mejoran. Los nios con infecciones por el VIH que no han desarrollado SIDA no
pueden distinguirse clnicamente de los que no tienen infeccin por el VIH.

Importante: Si un nio, regresa para seguimiento y tiene varios problemas o est empeorando,
REFIERA AL NIO AL HOSPITAL. Tambin dervelo al hospital si no hay un medicamento de
segunda lnea disponible, o si usted est preocupado por el nio, o no sabe qu hacer por l. Si no
ha mejorado con el tratamiento, tal vez tenga una enfermedad distinta de la sugerida por el
cuadro. Quiz necesite otro tratamiento.

Este captulo muestra un algoritmo para cada clasificacin amarilla que requiere control, siga el
esquema propuesto y decida el manejo a seguir.

RECUERDE:
SI EL NIO TIENE UN PROBLEMA NUEVO, USTED DEBER EVALUARLO COMO EN
UNA VISITA INICIAL
1. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA LA NIA O EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL
DE BRONQUIOLITIS

BRONQUIOLITIS
2 DAS DESPUS
Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio para determinar si tiene TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR

PREGUNTAR:
Est el nio respirando normal?
Est comiendo mejor?
Ha tenido fiebre?

EST MEJOR EST IGUAL
EST PEOR
No presenta ningn signo
de empeoramiento, hay
mejora de la tos y las
sibilancias
Persiste la tos y las
sibilancias, pero no
presenta ningn signo de
empeoramiento ni de
alarma
Tiene taquipnea o present
alguna apnea
Tiene tiraje subcostal
Tiene Sa02 <92% ( 90% en
altura >2.500 msnm)
Tiene algn signo de peligro

Contar las respiraciones en un minuto
Observar si hay tiraje subcostal
Observar y determinar si presenta saturacin
de 02<92% (<90% en altura >2500 msnm)
Observar y auscultar si hay estridor
Observar y auscultar si hay sibilancias

Referir urgentemente al
hospital siguiendo las
normas de estabilizacin
y trasporte REFIERA
Administrar oxgeno

Explicar curso de la enfermedad
y que es normal que persista tos
y sibilancias pero hay que vigilar
signos de alarma.
Continuar tratamiento ya
iniciado, abundantes lquidos y
aseo nasal.
Si solo recibe leche materna,
lactar con mayor frecuencia
Control en 2 das si no mejora.
Continuar cuidados en la
casa
Consulta de crecimiento y
desarrollo
Explicar medidas
preventivas especifica
DE NEUMONA

NEUMONA
2 DAS DESPUS

PREGUNTAR:
Est el nio respirando normal?
Est comiendo mejor?
Ha tenido fiebre?

EST MEJOR
EST IGUAL PEOR
Respira normal, ya no
tiene FR rpida
Mejor la fiebre
El nio come mejor y
est mejor
Referir al hospital siguiendo las
normas de estabilizacin y
transporte REFIERA
Administrar oxgeno
Tiene tiraje subcostal
Persiste FR rpida
Presenta algn signo de peligro
Contar las respiraciones en un minuto
Observar si hay tiraje subcostal
Observar y determinar si presenta saturacin
de 02<92% (<90% en altura >2500 msnm)
Observar y auscultar si hay estridor
Observar y auscultar si hay sibilancias

Continuar antibitico
para completar 5 das
Ensear medidas
preventivas especficas
Asegurar consulta de
crecimiento y desarrollo
DE DIARREA PERSISTENTE

DIARREA PERSISTENTE
5 DAS DESPUS
Evaluar al nio para determinar si tiene DIARREA

PREGUNTAR:
Ces la diarrea?
Cuntas deposiciones tiene el nio
en 24 horas?
Est recibiendo las vitaminas y
minerales incluyendo el zinc?

EST MEJOR
Continuar administrando las
vitaminas y minerales incluyendo
zinc hasta completar 14 das
Continuar las recomendaciones
de alimentacin recomendadas
para la edad
especficas
Asegurar consulta de crecimiento
y desarrollo
EST IGUAL PEOR
Tiene menos de 3 deposiciones
lquidas por da
Come mejor y observa mejor
Tratar la deshidratacin antes de enviar
al hospital a menos que tenga otra
clasificacin grave
Referir al hospital siguiendo las normas
Continua con deposiciones lquidas ms
de 3 por da
Tiene deshidratacin
Tiene algn signo de peligro
Determinar el estado general del nio: Est
alerta; intranquilo o irritable; letrgico o
inconsciente?
Cuando se le ofrece agua o solucin de SRO para
beber, La toma normalmente o la rechaza; la
toma con avidez o es incapaz de beber debido al
estado de letargia o de coma?
La turgencia cutnea: Se recupera el pliegue
cutneo de inmediato, lentamente o muy
lentamente (ms de 2 segundos)

DE DISENTERIA

DISENTERIA
2 DAS DESPUS

PREGUNTAR:
Disminuyeron las deposiciones?
Hay menos sangre en las heces?
Bajo la fiebre?
Disminuyeron los dolores abdominales?
Se est alimentando mejor?

EST MEJOR
Hay disminucin del nmero de
deposiciones y hay menos sangre
Ha mejorado la fiebre
Hay menos dolor
Est comiendo mejor
EST IGUAL PEOR
Continuar el antibitico hasta
completar 5 das
especficas
Tratar la deshidratacin antes de enviar
al hospital a menos que tenga otra
clasificacin grave
Referir al hospital siguiendo las normas
Continuar administrando antibitico
hasta ingreso al hospital

Persisten deposiciones lquidas con
sangre abundantes
Continua la fiebre
Hay signos de peligro
Dolor abdominal

Determinar el estado general del nio:
Est alerta; intranquilo o irritable;
letrgico o inconsciente?
Cuando se le ofrece agua o solucin de SRO
para beber, La toma normalmente o la
rechaza; la toma con avidez o es incapaz de
beber debido al estado de letargia o de
coma?
La turgencia cutnea: Se recupera el
pliegue cutneo de inmediato, lentamente
o muy lentamente (ms de 2 segundos)

DE ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO

2 DAS DESPUS
Evaluar al nio para determinar si tiene FIEBRE

PREGUNTAR:
Continua la fiebre?
Hay otros signos de enfermedad?

EST MEJOR EST IGUAL
EST PEOR
No presenta signos de
peligro ni signos de
ENFERMEDAD FEBRIL
DE ALTO RIESGO
La fiebre cedi
Est comiendo mejor
Persiste la fiebre
No presenta signos
de peligro
No presenta signos
para clasificarse
como ENFERMEDAD
FEBRIL ALTO RIESGO
Presenta signos de
peligro o signos para
clasificarse como
ENFERMEDAD FEBRIL
DE ALTO RIESGO
apariencia de enfermo grave para el profesional?
Evaluar la actitud y respuesta frente al estmulo
social
Determinar si hay manifestaciones de sangrado
Presencia de erupcin cutnea generalizada
Evaluar si hay otros signos de enfermedad

Referir al hospital
siguiendo las
normas de
estabilizacin y
transporte
REFIERA
Iniciar antibitico

Tiene otra causa de la fiebre, trtela
Si > 7 das con fiebre referir para estudio
hospitalizado
Si <7 das y tiene signos para clasificarse
como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO
INTERMEDIO solicite CH, PCR y P de O y
trate segn resultado.
Si <7 das de fiebre y se clasifica como
ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO REISGO y no
hay causa de la fiebre, observe en casa 48
horas ms y vuelva a realizar control.
Recuerde a la madre signos de alarma para
volver de inmediato
Tiene otra causa de
la fiebre, trtela
Ensear medidas
preventivas
especficas
crecimiento y
desarrollo
DE MALARIA

MALARIA
2 DAS DESPUS

PREGUNTAR:
Continua la fiebre?

REPETIR GOTA GRUESA

EST MEJOR
Gota gruesa negativa o
parasitemia menor
No signos de peligro
EST IGUAL PEOR
Si existe otra causa de la fiebre,
trate como corresponde
Continuar tratamiento del
paludismo
especficas.
Asegure consulta de
Referir al hospital siguiendo las
normas de estabilizacin y transporte
REFIERA
Si tiene otra causa de la fiebre trtela
Continuar tratamiento antimalrico
Signos para clasificarse como
MALARIA COMPLICADA
Gota gruesa positiva con
parasitemia igual o mayor
Fiebre >7 das
apariencia de enfermo grave para el profesional?
Evaluar la actitud y respuesta frente al estmulo
social
Determinar si hay manifestaciones de sangrado
Presencia de erupcin cutnea generalizada
Evaluar si hay otros signos de enfermedad

DE PROBABLE DENGUE

PROBABLE DENGUE
24 HORAS DESPUS

PREGUNTAR:
Continua la fiebre?
Si cedi la fiebre: Cundo?
Presenta dolor abdominal intenso?
Tiene vmito persistente?
Tiene diarrea?
Ha disminuido la cantidad de orina?

TOMAR CUADRO HEMATICO:
Leucopenia
Trombocitopenia
Aumento hematocrito 20%

EST MEJOR
EST IGUAL
EST PEOR
No presenta signos de
alarma ni de gravedad
Cedi la fiebre hace >3
das
Est comiendo mejor y
se siente mejor
No presenta signos
de alarma ni signo de
gravedad.
Persiste la fiebre o
cedi la fiebre en las
ltimas 48 horas
Presenta algn signo
de alarma
Presenta algn signo
de gravedad
Tiene algn signo de
peligro
Signos de alarma:
Signos de gravedad:
Extravasacin severa de plasma (ascitis,
derrame pleural, edemas)
Hemorragias severas

Referir al hospital
siguiendo las normas
de estabilizacin y
transporte REFIERA
Iniciar lquidos
intravenosos segn
cuadro de tratamiento

Asegurar adecuada hidratacin
oral
Ensear o recordar los signos
de alarma
Continuar manejo de fiebre con
Acetaminofn
Control en 24 horas hasta 2
das despus de ceder la fiebre
Explicar a la madre que
puede persistir
inapetencia por 2 semanas
Asegurar adecuada
alimentacin
Ensear medidas
Asegurar control de
DE OTITIS MEDIA AGUDA U OTITIS MEDIA RECURRENTE

OTITIS MEDIA AGUDA U OTITIS MEDIA RECURRENTE
2 DAS DESPUS
Evaluar al nio para determinar si tiene PROBLEMAS DEL OIDO

PREGUNTAR:
Tiene dolor de odo?
Le est supurando el odo?

EST MEJOR EST IGUAL
EST PEOR
Mejora la supuracin y
el dolor
Persiste supuracin
y/o dolor de odo
Tumefaccin dolorosa
al tacto detrs de la
oreja
OBSERVAR Y PALPAR:
Observar si el tmpano est rojo y abombado
Palpar para determinar si hay inflamacin dolorosa
detrs de la oreja

Referir al hospital
de estabilizacin y
transporte REFIERA
Iniciar antibitico para
tratar MASTOIDITIS
Preguntar si est recibiendo el
antibitico, si no lo ha recibido
iniciar el tratamiento
Si recibe el antibitico
adecuadamente referir a
consulta por pediatra
Continuar igual tratamiento
antibitico
Continuar antibitico
formulado por 10 das
Si es OTITIS MEDIA
RECURRENTE asegurar
consulta especializada
con pediatra u otorrino
Ensear medidas
DE OTITIS MEDIA CRNICA

OTITIS MEDIA CRNICA
14 DAS DESPUS
Evaluar al nio para determinar si tiene PROBLEMAS DEL OIDO

PREGUNTAR:
Tiene dolor de odo?
Le ha seguido supurando el odo?
ya fue valorado por el especialista?

EST IGUAL MEJOR
Si no est secando odo con mecha o
aplicndose antibitico, asegurar que
reciba el tratamiento adecuado
Si no ha sido valorado por especialista,
asegurar la consulta idealmente por
otorrinolaringlogo
especficas

EST PEOR
La supuracin esta igual o
mejor

Referir al hospital
de estabilizacin y
transporte REFIERA
Iniciar antibitico
para tratar
MASTOIDITIS

Tumefaccin
dolorosa al tacto
detrs de la oreja
OBSERVAR Y PALPAR:
Observar si el tmpano est rojo y abombado
Palpar para determinar si hay inflamacin
dolorosa detrs de la oreja

DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO

PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
7 DAS DESPUS
Evaluar EL CRECIMIENTO DEL NIO

PREGUNTAR:
Cmo est comiendo el nio?
Ha tenido problemas con los cambios de la
alimentacin?

Refuerce los cambios alimentarios realizados en la consulta inicial y resuelva los problemas
que se le presenten a la madre
Asegure que haya recibido la vitamina A y el Albendazol
Asegure que se encuentre recibiendo zinc y micronutrientes
Asegure consulta externa de pediatra y nutricin
Vigile signos de alarma
Controle cada 7 das hasta que inicie recuperacin, usted observe que la madre realiza los
cambios en alimentacin recomendados y el nio no tiene otra enfermedad asociada
Luego contine controles cada 30 das

OBSERVAR Y PALPAR:
Determinar IMC
ndice masa corporal

DE OBESO

OBESO
14 DAS DESPUS
PREGUNTAR:
Ha tenido problemas con los cambios
de la alimentacin?
Ha hecho ejercicio?

Busque signos de enfermedad asociada a la obesidad y trtela
Pregunte si est asistiendo a consulta de pediatra y nutricin, refuerce la importancia de
estas consultas, pregunte por las recomendaciones de las mismas, si las est cumpliendo.
Ayude a la madre a resolver los problemas encontrados, converse con el nio
Pregunte a la madre si est practicando algn deporte si corresponde
Pese el nio y contine controles cada 14 das hasta observar que el peso deja de
aumentar y la tendencia sea adecuada, existen hbitos saludables de alimentacin que los
cumple toda la familia
OBSERVAR Y PALPAR:
Determinar IMC
ndice masa corporal

DE RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO

RIESGO DE PROBLEMA DE CRECIMIENTO
14 DAS DESPUS

PREGUNTAR:
de la alimentacin?

OBSERVAR Y PALPAR:
Determinar IMC
ndice masa corporal

Refuerce los cambios alimentarios realizados en la consulta inicial y resuelva los problemas
que se le presenten a la madre
Asegure que haya recibido la vitamina A y el Albendazol
Asegure que se encuentre recibiendo zinc
Asegure consulta externa de pediatra y nutricin
Vigile signos de alarma
Controle cada 14 das hasta que inicie recuperacin, usted observe que la madre realiza
los cambios en alimentacin recomendados y el nio no tiene otra enfermedad asociada
Luego contine controles cada 30 das

DE SOBREPESO

SOBREPESO
21 DAS DESPUS
PREGUNTAR:
de la alimentacin?
Ha hecho ejercicio?

OBSERVAR Y PALPAR:
Determinar IMC
ndice masa corporal
Pregunte sobre los hbitos alimentarios, como han funcionado los cambios, si los cumple
toda la familia
Pregunte sobre el ejercicio fsico y modificacin de hbitos sedentarios
Pregunte si hay aceptacin en la familia al cambio en hbitos
Refuerce la importancia que tiene cumplir con los anteriores , ayude a la madre a resolver
los problemas que se presentes y felictela por los cambios hechos y por volver a control
Pregunte si est asistiendo a consulta de pediatra y nutricin, refuerce la importancia de
estas consultas, pregunte por las recomendaciones de las mismas, si las est cumpliendo.
Pese el nio y contine controles cada 21 das por 3 meses hasta observar que el peso deja
de aumentar y la tendencia sea adecuada, existen hbitos saludables de alimentacin que
los cumple toda la familia
DE ANEMIA

ANEMIA
14 DAS DESPUS
Evaluar al nio para determinar si tiene ANEMIA

PREGUNTAR:
Est recibiendo hierro?
Se est alimentando mejor?
EST IGUAL O MEJOR
EST PEOR
Palidez palmar leve
Si es el primer control, felicite a la
madre por administrar el hierro,
asegure que el nio contine
recibindolo, d nuevo frasco a la
madre y cite a consulta de control
en 14 das nuevamente
Si es la consulta del mes y no hay
mejora , persiste palidez leve,
solicite Cuadro Hemtico y Frotis
de Sangre perifrica y busque otra
causa de anemia diferente a la
carencial, refiere para continuar
estudio si es necesario

OBSERVAR:
Palidez palmar: Es intensa, es leve
Palidez conjuntival: Es intensa, es leve

Referir al hospital
siguiendo la normas de
estabilizacin y
trasporte REFIERA

DE RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO

RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO
30 DAS DESPUS
Evaluar al nio para determinar si tiene problema del desarrollo

EVALE EL DESARROLLO SEGN SU EDAD

Si realiza todos los tems para su grupo de edad, felicite a la madre y oriente para que
contine estimulando al nio, asegure continuar controles de crecimiento y desarrollo
Si an no cumple con todos los tems, se clasifica todava como riesgo de problema del
desarrollo, refiera a especialista para una valoracin y definir plan de estudio a seguir.
Explique a la madre que debe continuar estimulando a su hijo

DE MALTRATO FSICO O MALTRATO EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA O ABANDONO

MALTRATO FSICO O MALTRATO EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA O ABANDONO
14 DAS DESPUS
VerificarLA POSIBILIDAD DE MALTRATO

PREGUNTAR:
Fue valorado por pediatra?
Fue valorado por psicologa?
Tuvo visita domiciliaria?

EST IGUAL O MEJOR EST PEOR
Si an no ha sido valorado por psicologa y grupo
interdisciplinario, asegure stas consultas
Si los padres no estn en grupo de escuela de
padres deben comenzar a asistir, ayude para que
se logre.
Recuerde hablar con los padres de derechos del
nio y crianza humanizada
Medidas preventivas
Asegrese que el nio entro en un sistema de
proteccin
Contine controlando cada 14 das, hasta poder
asegurar que se estn cumpliendo los controles
necesarios y se est protegiendo al menor
Presenta alguna lesin
fsica compatible con
maltrato fsico grave
se confirma ste
-Si existen criterios de maltrato fsico con
peligro grave

Referir urgentemente
al hospital siguiendo
las normas de
estabilizacin y
trasporte REFIERA.
DE SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL

ABUSO SEXUAL
24 HORAS Y 14 DAS DESPUS
VerificarLA POSIBILIDAD DE MALTRATO

PREGUNTAR:
Fue valorado por pediatra?
Fue valorado por psicologa?
Tuvo visita domiciliaria?

EST IGUAL MEJOR
Referir urgentemente al
hospital siguiendo las
normas de estabilizacin
y trasporte REFIERA.

EST PEOR
Si no fue posible ni confirmar ni
descartar abuso sexual en valoracin de
grupo interdisciplinario, asegurar visitas
domiciliarias
Preguntar si fue valorado por pediatra y
se estn manejando las lesiones,
asegure sta valoracin
Ensee medidas preventivas, refuerce
buen trato y prcticas adecuadas de
crianza
Control cada 14 das hasta asegurar que
el menor se encuentra protegido
Valoracin de Grupo
interdisciplinario
confirm abuso sexual
-Si existen criterios de maltrato fsico con
peligro de muerte para el nio

DE INFECCION LOCAL

INFECCION LCOAL
2 DAS DESPUS

PREGUNTAR:
El ombligo est enrojecido
o presenta supuracin?
El enrojecimiento se extiende
a la piel?
Las pstulas son muchas
y extensas?

EST MEJOR
EST IGUAL PEOR
El pus y el enrojecimiento han
mejorado, el nio est mejor
Las lesiones de boca estn mejor
Aconsejar a la madre que contine
tratando las lesiones en casa
Continuar antibitico la nistatina
recomendado hasta completar 7 das
Ensee medidas preventivas especficas
Asegure consulta de crecimiento y
desarrollo
Si la supuracin o el
enrojecimiento siguen igual o
peor
Si aparece algn signo de
enfermedad grave
Letargia, inconsciencia, flacidez o no luce
bien o se ve mal, irritabilidad
Apnea
Aleteo nasal
Quejido, estridor, sibilancias
Cianosis, palidez o ictericia
Petequias, pstulas o vesculas en la piel
Secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos
Distensin abdominal
Convulsiones
Fontanela abombada
Peso, talla, permetro ceflico
Frecuencia respiratoria y cardiaca
Temperatura axilar
Si tiene placas blanquecinas en la boca
Llenado capilar

Referir urgentemente al hospital
siguiendo las normas de
estabilizacin y trasporte
REFIERA.
Trate como enfermedad grave

DE DIARREA

DIARREA
2 DAS DESPUS

PREGUNTAR: ).
Est intranquilo o irritable?
Bebe mal o no puede beber?
Tiene los ojos hundidos?
El pliegue cutneo regresa lenta o muy
lentamente?

EST MEJOR
Las deposiciones han disminuido
Est comiendo mejor
EST IGUAL PEOR
Continuar zinc hasta completar 14
das
Ensear a la madre medidas
Asegurar consulta de crecimiento
y desarrollo
Persisten las deposiciones
diarreicas
El nio se encuentra
deshidratado
OBSERVAR Y PALPAR:
Est letrgico o inconsciente?
Intranquilo o irritable?
Determinar si tiene los ojos hundidos
Signo de pliegue cutneo:
- La piel vuelve lentamente
- Vuelve de inmediato

Referir urgentemente al hospital
siguiendo las normas de
estabilizacin y trasporte
REFIERA.

DE PROBLEMA DE ALIMENTACION O PESO BAJO/EDAD

PROBLEMA DE ALIMENTACION O PESO BAJO -EDAD
2 DAS DESPUS
Evaluar al nio para determinar si tiene PROBLEMA DE ALIMENTACION

PREGUNTAR:
Pregunte sobre el problema
de alimentacin detectado
en la primera consulta

EST MEJOR
EST IGUAL
EST PEOR
Se corrigi el problema de
alimentacin, el lactante
se alimenta
adecuadamente con leche
materna y est ganando
peso, continuar controles
de crecimiento y
desarrollo
Ensear medidas
El nio tiene algn
signo de peligro
Su peso contina en
descenso
Si el peso del menor es bajo
para la edad, decir a la madre
que vuelva 7 das despus
para determinar si el nio ha
aumentado de peso
Si an se detecta algn
problema de alimentacin,
ensee a la madre como
corregirlo y cite a control en 7
das para evaluar como
evoluciona.
Peso para la edad
Agarre y posicin en el amamantamiento
Succin eficaz
EL NIO LOGRA BUEN AGARRE SI:
Toca el seno con el mentn
Tiene el labio inferior volteado haca afuera
La areola es ms visible por encima de la boca que por
debajo
EL NIO SUCCIONA BIEN SI:
Succiona en forma lenta y profunda con pausas
ocasionales

Referir urgentemente
al hospital siguiendo
las normas de
estabilizacin y
trasporte REFIERA.

Este manual fue realizado para todos los profesionales que quieran salvar a los nios, para
aquellos que an lloran cuando un nio muere en su institucin, para los que quieren ver crecer a
los nios saludables y para los que an suean con ayudar a la poblacin colombiana, con
modificar las estadsticas de morbimortalidad y los que quieren mejorar la comunidad en la que
estn trabajando y dejar huella.

Estamos convencidos que una consulta integral en cada contacto del nio con los servicios de
salud y los profesionales dedicados a ensear prevencin y a promocionar prcticas saludables
modificar el futuro de los nios.

Esperamos que usted se comprometa con los nios y le damos las gracias de parte de todos
aquellos nios a los que usted les est dando la posibilidad de una vida ms sana.

Siempre se ha hecho nfasis en el factor tiempo
La prisa es el peor enemigo de la medicina
No se debe correr durante toda la consulta
Se debe delegar lo delegable
Simplificar lo simplificable
Y dedicarse con suficiente calma
A lo que es imprescindible
Ernesto Plata Rueda

Las grandes obras las suean los santos locos,
Las construyen los luchadores natos,
Las aprovechan los cuerdos
Y las critican los intiles crnicos
El Loco Quinche

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