Reposicionamiento condilar en relacin cntrica en ciruga bimaxilar

Objetivo: El propsito de este estudio fue evaluar el desplazamiento del cndilo mandibular despus de la ciruga ortogntica con un dispositivo de reposicionamiento condilar. Mtodos: El grupo de pacientes componen 20 adultos que se sometieron a ciruga bimaxilar entre agosto de 2008 y julio de 2011. El grado de desplazamiento condilar se midi pre y postoperatorio con anlisis tomografico utilizando la relacin cntrica de mordida y un alambre durante la ciruga. Una encuesta de evaluacin se realiz en la articulacin temporomandibular (ATM) de sonido, el dolor y bloqueo. Las 20 tomgrafias y encuestas se analizaron mediante el test de Wilcoxon de rangos con signo y la prueba de McNemar, respectivamente Resultados: No se observaron

cambios significativos. En el superior, posterior o anterior espacio, conjunta de la articulacin temporomandibular (p> 0,05). Adems, no se observ ningn cambio significativo en la ATM sonido (p> 0,05). Sin embargo, Dolor de la ATM y de bloqueo tanto disminuyeron significativamente despus de la ciruga (p <0,05). Conclusiones: Debido a su sencillez, este mtodo puede ser viable y til para reposicionamiento cndilar. [Corea J Orthod 2013; 43 (2): los 74-82]

Palabras clave: la relacin cntrica, temporomandibular, ciruga ortogntica conjunta

INTRODUCCIN

Reposicionamiento del segmento proximal durante ciruga bimaxilar es un factor crtico que influye en el principal mantenimiento de la funcin de la articulacin

temporomandibular (ATM). Un cambio postoperatorio en la posicin condilar con respecto a la cavidad glenoidea puede tener mltiples efectos indeseables, como trastornos internos de la ATM, prdida del ngulo mandibular, aumento de la recada, cndilo flacidez y prdida o disminucin de la masticacin. Desde Leonard primer intento de resolver la posicin del cndilo utilizando un dispositivo de segmento proximalorientadora, diversos mtodos y dispositivos condilar-reposicionamiento han sido informado, sin embargo, la necesidad y los efectos de estos dispositivos siguen siendo controvertidas. Anteriormente introducido mtodos para reposicionar el segmento

proximal puede ser agrupado en los mtodos manuales, retencin rgida, monitoreo ecogrfico, y la navegacin. El primer intento para estabilizar la mandbula y reducir la disfuncin de la ATM despus de la ciruga fue realizada por Leonardo, Que reproduce la posicin condilar utilizando un proximal dispositivo segmento orientadora en el desempeo ciruga de mandbula. Aunque este mtodo reduce circulacin para el segmento proximal a un cierto grado, reproduccin de la posicin condilar se limita en todos los ngulos. Desde entonces, varios condilar-posicionamiento mtodos han sido introducidos por muchos cirujanos orales.

Luhr introdujo un mtodo de la placa condilar-posicionamiento que reproduce la posicin condilar en 3 dimensiones. Helm y Stepke realizado la ciruga mandibular con placa condilar-posicionamiento de Luhr, y utilizado axiografa para confirmar que este mtodo era eficaz en la obtencin de la posicin condilar y la funcin ATM. Epker y Wylie introdujo el cndilo-reposicionamiento mtodo, que utiliza un segmento de cndilo-proximal dispositivo de control. Heffez et al. propuesto un simple y mtodo eficaz el uso de un soporte modificado y K hilos dispositivo. Posteriormente, Raveh et al., Fujimura y Nagura introdujo un mtodo que podra ser aplicado ms fcilmente. Harada et al. introducido un nuevo cndilo aparato de posicionamiento que se podra aplicar a 2-mandbula osteotoma. Gateo et al. Y de las Landas propuso la mtodo de reposicionamiento condilar mientras que el seguimiento mediante ecografa, mientras que Bettega et al. Introducido un mtodo condilar posicionamiento guiada por ordenador. Aunque los mtodos condilar posicionamiento han sido estudiado y desarrollado en las ltimas dcadas, ha habido controversia sobre sus efectos y la precisin. Por otra parte, mayora de los cirujanos orales tienden a evitar hacer esfuerzos especiales en el logro de condilar reposicionamiento debido a la alta el costo y el tiempo dedicado a la produccin de una suma adicional dispositivo condilar-reposicionamiento antes de la ciruga, el aumento en el tiempo de funcionamiento, la adaptacin necesaria de la paciente, y otros factores. Boultreau et al. Mostr que el 73% de los cirujanos orales y maxilofaciales en Francia fijado el fragmento de hueso del cndilo en base a su experiencia en ciruga ortogntica. El trastorno temporomandibular (TTM) es una com-tpica complicacin que puede ocurrir debido a un cambio en condilar posicin despus de la ciruga ortogntica. Muchos estudios se han realizado sobre la influencia de la condilar posicin despus de la ciruga de TMD. Sin embargo, poco se sabe sobre la correlacin entre condilar-reposicionamiento dispositivos y la aparicin de nueva TMD; por lo tanto, ms Se requieren estudios sobre

este tema. Condylar reposicionamiento durante la ciruga bimaxilar, que implica la ciruga simultnea tanto de la mandbula y el maxilar, es ms difcil de lo que durante ciruga sola mandbula. La posicin condilar ideal despus osteotoma sagital sigue siendo controvertido. Los cambios en la oclusin dental durante el tratamiento de ortodoncia y se ve afectada por la funcin neuromuscular, la gravedad, el nivel de la conciencia y hbitos posturales. El objetivo de este Evaluar pre y postoperatoria del cndilo posiciones entre los pacientes tratados con bimaxilar ciruga con relacin cntrica bocado y un dispositivo simple (CR). MATERIALES Y MTODOS

Materiales

Los pacientes diagnosticados con maloclusin clase III esqueltican y recibir una osteotoma Lefort I y sagital bilateral dividir rama osteotoma (BSSO), agosto de 2008 a junio 2011 en el Departamento de Ciruga Oral y Maxilofacial, Hallym Universidad del Sagrado Corazn del Hospital (Anyang, Corea) fueron reclutados para este

estudio. Todas las cirugas fueron realizado por el mismo cirujano. Los pacientes formaron 20 adultos (5 hombres, 15 mujeres) con una edad media de 25,2 aos (rango, 18-51 aos). Seis pacientes haban TTM. La cantidad promedio de retroceso mandibular fue de 7,5 mm (Rango, 4 - 12,5 mm), y la fijacin de la proximal y segmentos distales se realiz con 1 miniplaca y 4 mini tornillos en cada lado.

Los registros de mordida CR se obtuvieron con cada paciente en una postura erguida, consciente utilizando Dawson bilateral mtodo de manipulacin 1 da antes de la ciruga. Uso un modelo rpido prorototype (RP) creada anteriormente usando tomografa computarizada 3-dimensional, un conjunto de 3 puntos de referencia, se ha generado. Uno (punto ) fue colocado en la parte superior de la osteotoma estimado se coloc la lnea del maxilar, y otro (punto ) en la superficie cortical lateral del segmento proximal de la mandbula. El alambre se dobla para adaptarse a aproximadamente puntos y . El tercer punto de referencia (punto ) se cre utilizando el mismo cable en el segmento proximal, aproximadamente 1 cm desde el punto . Las distancias entre y y entre y fueron iguales, y se utiliz el mismo cable. Dos cables diferentes para la prepararon los lados derecho e izquierdo (Figura 1). En la sala de operaciones, se

prepar la osteotoma usando mtodos convencionales. Antes de la divisin del hueso, Registros de mordida CR se coloc en la boca, y el 3 puntos de referencia fueron recreados con pequeas rebabas redondo en la superficie cortical lateral del segmento proximal y del maxilar superior mediante los cables previamente preparadas. Dos puntos de referencia en la mandbula se establecieron aproximadamente 1 cm de distancia utilizando el mismo cable. La fijacin del maxilar se complet, la osteotoma y sagital bilateral Se realiz la fijacin intermaxilar, y el proximal segmento se reposicion bimanual. La posicin del segmento proximal se comprob junto con la cables de cada lado y fija utilizando un mini placas de titanio y los tornillos (Figura 2).

Mtodos

Tomgrafos ATM se obtuvieron despus de la colocacin de la recogido previamente CR record bocado en la boca 1 da antes de la ciruga. Se obtuvo un tomgrafo similares en la condicin cerrada con la oblea final de 2 das despus de la ciruga. Cada tomgrafo fue examinado por el mismo personal, y el cambio en el espacio ATM despus de la ciruga se verific midiendo la superior, anterior y Figura 2. A, Los puntos de referencia fueron marcados con un cable despus de la colocacin de un dispositivo de mordida relacin cntrica con anterioridad a la osteotoma sagital. B, la posicin del cndilo fue ratificado despus de la fijacin. Figura 1. A, A alambre condilar-reposicionamiento producido antes de la ciruga utilizando un modelo de prototipo rpido. B, El ajuste de 1 punto en la parte superior de la lnea de osteotoma estimado del maxilar () y 2 puntos en el margen lateral de la rama (, ) como puntos de referencia utilizando un alambre doblado antes de la ciruga despus de realizar un registro mordedura relacin cntrica en el la boca. C, D, maxilar y mandbula de fijacin despus de la colocacin de la oblea intermedia y la oblea final y realizar condilar reposicionar usando los puntos de referencia y los cables.

Posterior espacios comunes antes y despus de la ciruga. A evaluar los cambios en los sntomas del paciente con respecto de la ATM, una revisin clnica y encuesta tambin fueron realizadas 1 semana antes y 1 mes despus de la ciruga.

Tomografa ATM

Tomografa ATM se realiz mediante ORTHOSTAGE Auto IIIN CMT (Asahi Roentgen Ind. Co. Ltd., de Kyoto, Japn). Se midi el espacio de ATM, utilizando el mtodo descrito por Athanasiou y Mavreas (Tabla 1, Figura 3). El espacio articular superior (SJS, b-b '), articular anterior espacio (AJS, c-c '), y espacio de la articulacin posterior (PJS, d-d') fueron utilizados en esta investigacin.

Sntomas de la ATM

Sntomas de la ATM se dividieron en grupos amplios de dolor, sonido articulaciones y bloqueo. Se pidi a los pacientes para describir su dolor utilizando un sistema de puntos: 0, sin sntomas, 1, manifestaciones intermitentes, 2, frecuentes manifestaciones, y 3, manifestaciones muy frecuentes que impedido la vida cotidiana. Para un sonido y de bloqueo, los sujetos fueron preguntaron si existan sonido y bloqueo. Los anlisis estadsticos

Los anlisis estadsticos se realizaron con SPSS 12.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, EE.UU.). Los medios y desviaciones estndar se calcularon para cada variable. Se realizaron pruebas de normalidad, y el de Wilcoxon prueba de rangos con signo fue utilizado para evaluar la estadstica significacin de las diferencias espaciales conjuntos. A nivel de p <0,05 fue considerado significativo. La presencia de los Se examinaron los errores sistemticos y su magnitud segn la frmula de Dahlberg. Todos los trazados y mediciones se realizaron manualmente dos veces con un intervalo de 2 semanas antes del 1 de examinador en condiciones ptimas. El mtodo de error se calcul como 0,33 mm para SJS, 0,40 mm para AJS y 0,47 mm para PJS, todos los cuales fueron estadsticamente insignificante (p 0,05).

Los errores de medicin = (D, diferencia entre las medias de la primera y segunda trazados; n, el nmero de registros duplicados)

RESULTADOS

Se realiz una prueba de Shapiro-Wilk de normalidad para todos variables. Los resultados fueron 0,013 para SJS, 0,00 por AJS, y 0.00 para PJS. Los resultados de los signos de Wilcoxon ensayos se muestran en la Tabla 2. Figura 3. Representacin esquemtica del punto de referencia y el segmento de referencia. Ver Tabla 1 para las abreviaturas. Tabla 1. Puntos de referencia y los planos de referencia utilizadas en este estudio

Espacio articular Superior Ningn cambio significativo en las SJS fue identificado despus de ciruga (p 0,05). Los lados izquierdo y derecho de los SJS aument en un promedio de 0,21 mm. De los 20 casos, 1 slo muestra un cambio mayor que 0,5 mm en la lados derecho e izquierdo. Espacio articular anterior Ningn cambio significativo en las AJS fue identificado despus de ciruga (p 0,05). Los AJS aumentaron en un promedio de 0,17 mm en el lado derecho y 0,12 mm en el lado izquierdo. Ningn caso mostr una variacin superior a 0,5 mm. Espacio articular posterior Ningn cambio significativo en los PJS fue identificado despus de ciruga (p 0,05). El lado derecho se increment en un promedio de 0,12 mm, mientras que el lado izquierdo se increment en un promedio de 0,14 mm. De los 20 casos, slo 3 a la derecha lado y 1 en el lado izquierdo tenan un cambio mayor que 0,5 mm.

Sntomas de la ATM (Tabla 3)

Quince pacientes (75%) demostraron sonido ATM antes a la ciruga, y 11 (55%) informaron de la ATM sonido siguiente la ciruga. Resultados de la prueba de McNemar mostraron que este reduccin no fue significativa (p 0,05). Nueve pacientes (30%) haban prequirrgica dolor de la ATM, y 3 (15%) tenan la ATM el dolor despus de la ciruga, que era una reduccin significativa (p < 0,05). Diez pacientes (50%) tenan antes de la ciruga ATM de bloqueo, y 3 (15%) tenan la ATM de bloqueo despus de la ciruga, que era un disminucin significativa (p <0,05).

DISCUSIN

Los cambios en la posicin del cndilo son influenciados por postura, el tono muscular, la gravedad, el operador de la investigacin, mtodo de fijacin, y hojaldres. El tono muscular es importante para mantener el contacto ATM. Boucher y Jacoby describe cmo tenan pacientes anestesiados y paralizados una posicin condilar 2 mm posterior, en comparacin con la que en los mismos pacientes cuando se est consciente del mismo fuerza de asentamiento aplicada. Zak et al. afirm que en general anestesia en s parece ser suficiente para cambiar posicin condilar. En 6 de los 10 pacientes, la posicin del cndilo cambiado entre el estado anestesiada y despierto. Otro estudios han reportado que la mandbula se mueve hacia arriba a 2 mm posteriormente, y que una cada vertical de la cndilos se produce cuando bajo anestesia general. Politi et al. introdujo un mtodo de despertar intraoperatorio para evitar este hundimiento del cndilo. Durante bimaxilar ortognatica ciruga, el segmento proximal mandibular es posicionado manualmente, e inmediatamente despus de la fijacin, oclusin se comprueba mediante una ligera presin digital sobre la barbilla. Los pacientes luego se despiertan rpidamente a un estado de analgosedation consciente, y pidi para abrir, cerrar, y mover lateralmente la mandbula. El porcentaje de condilar hunde diagnosticada y corregida durante intraoperativa despertar en el grupo experimental fue similar a que despus de la operacin en el grupo de control. El cambio en la posicin condilar despus de la ciruga tiene gran influencia en la aparicin y la recurrencia de los complicaciones. Epker y Wylie discutido 3 razones por las cuales ciruga precisa de la mandbula segmento proximal es es necesario, que incluyen la estabilizacin de los resultados quirrgicos, reducir la influencia negativa de la ATM, y el aumento de eficiencia de la masticacin.

La reproducibilidad y la efectividad de la CR y centric oclusin (CO, intercuspidacin mxima) para el la reproduccin de la posicin condilar sigue siendo controvertido. Grandes CO y discrepancias CR se ha demostrado en pacientes con anomalas mandibulares que tambin tienen ya sea maloclusin o TMD. Un estudio inform que ante discrepancias CO-CR roposterior y superoinferior fueron mayores en Clase II Divisin 1 de los casos, con un maxi-mnimo de 4,3 mm. Estas discrepancias pueden deberse a posturas compensatorias para enmascarar anomalas estticas y superar masticatoria o dificultades en el habla. Por lo tanto, el autor recomienda la obtencin de un registro de mordida CR mientras que en la posicin supina durante la planificacin de todas las ciruga ortogntica. El propsito de ortogntica la ciruga puede ser considerada como la alineacin de CO, que puede ser cambiado debido a los dientes, y CR, que es asociado con la relacin esqueltico. En este estudio, se obtuvo un registro mordida CR antes de que ciruga, que se utiliz como una gua condilar-reposicionamiento por las razones mencionadas anteriormente. Tpicamente, preoperatoria planificacin para la ciruga ortogntica se realiza para el CO mientras que el paciente est en la posicin vertical consciente, a pesar de la ciruga que tienen lugar con el paciente en una anestesiados posicin supina CR. Este registro de mordida CR permite la reproduccin de la posicin condilar con el paciente en la posicin vertical y despierto. Es asumido por la ciruga y los procedimientos de ciruga modelo que el CR verticales consciente y CO coincidirn con la anestesia supina CR y CO Se utiliz la final oblea como el registro mordida CO. El CR de la paciente se introdujo en la base de la definicin propuesta por Dawson, Gilboe, y Carlson et al., es decir, "el ms anterior y superior posicin de los cndilos en la fosa mandibular, con la disco articular interpuesto entre ellos". Dawson mtodo de manipulacin bilateral tiene la ventaja de que es relativamente fcil de reproducir. Ha habido controversia sobre si la el cambio en la posicin del cndilo despus causas BSSO o agravates trastornos internos de la ATM. La mayora clinicos creer que cndilos posicionados incorrectamente puede causar dolor muscular, dolor en las articulaciones, trastornos internos de la ATM, y la artrosis. Muchos informes han sido publicados en la relacin entre la disfuncin de ATM y ciruga ortogntica. Panula et al. informado de que No se observaron signos y sntomas de la disfuncin de la ATM en el 73,3% de los pacientes antes de la ciruga, lo que redujo a 60% despus de la ciruga. Adems, la incidencia de dolor de cabeza redujo de 63% antes de la ciruga a 25%. Westermark et al. informado de que la incidencia de la ATM sntomas redujo de 43% antes de la ciruga y el

28% despus de la ciruga. De Clercq et al. reportado que el 40% de los pacientes muestran mejoras en la funcin de la ATM y que el 11% de los pacientes muestra agravacin despus la ciruga. En contraste, Wolford et al. inform de que la ATM disfuncin despus de la ciruga, especialmente en el caso del hombre avance audible, se agrav en los pacientes con Disfuncin de la ATM. Aunque la mayora de los autores sugieren que los los signos y sntomas de TMD pueden ser agravados por la cambios en la posicin del cndilo despus BSSO, hay pocos informes que analizan el tipo de cambio en la ATM utilizando un dispositivo de posicionamiento condilar-(CPD). Por lo tanto, la el uso de documentos de los programas no se ha considerado crucial para estabilidad letal, o tal vez los mdicos que han estudiado la estabilidad del esqueleto no han utilizado rutinariamente CPDs. En este estudio, condilar reposicionamiento se realiz con un CR morder record recogido antes de la ciruga, y la posicin cambios se correlacionaron con los sntomas de la ATM. En 15 de 20 casos, se muestran diversos sntomas de la ATM antes ciruga, pero dolor de la ATM y el bloqueo fueron significativamente reducido despus de la ciruga. No hubo ningn caso en el que los sntomas se hicieron severa. No hubo efecto significativo cambio en el sonido ATM, pero el nmero de pacientes con ATM sonido disminuy despus de la ciruga. Estos resultados demuestran que el uso de un CPD no pareca agravar los sntomas de la ATM. Es un CPD necesaria en la ciruga ortogntica? Un CPD es una herramienta valiosa en la transicin de no rgido de rgida la fijacin, pero estos dispositivos son engorrosos, y hay evidencia cientfica para apoyar su uso rutinario en ciruga ortogntica. Gerressen et al. y Costa y col. inform de que una tcnica de posicionamiento manual activado resultados igualmente estables en la ciruga ortogntica. Ellos sugerido que reposicionamiento manual de la proximal segmento sigue siendo el mtodo de eleccin debido a es ms fcil y menos costoso para el intraoperatorio idenficar un cndilo mal posicionado. Anteriormente publicado articulos han defendido el uso de los CPD o intraoperatoria registros de imgenes slo en casos de disfuncin de ATM prequirrgica- funcin o experiencia quirrgica insuficiente. Sin embargo, ha habido un aumento significativo en la posterior descolocacin de CR de la posicin vertical a la consciente posicin supina anestesiado, el dispositivo es ms preciso que la mano de un cirujano, y la posibilidad de errores permanece incluso para cirujanos expertos. La manipulacin de los segmentos condilares requiere manual de significativa manipulacin. Se requieren los CPD para desarrollar la precisin en posicionamiento del cndilo. Si hay un simple, barato dispositivo disponible, se recomienda el uso de un CPD para todos los cirujanos. El mtodo condilar-

reposicionamiento utilizado en este estudio tiene varias ventajas. En primer lugar, la preparacin es simple; teniendo un registro mordida CR y doblar el alambre en la RP modelo antes de la ciruga es todo lo que se requiere. En segundo lugar, la procedimiento requiere slo 2 - 3 minutos, por lo que no hara tener una gran influencia sobre el tiempo de funcionamiento. Slo uno de los casos mostrado un cambio de 1,1 mm en las SJS izquierda, sin embargo, No se observ una recada y sntomas de la ATM se mantuvo sin cambios. Este procedimiento tambin tiene algunas restricciones. Hay una limitacin en la reproduccin de la posicin de la proximal segmento en 3 dimensiones. Tambin hay una posibilidad que la cera se utiliza para recoger el registro mordida CR antes a la ciruga y para la oblea final puede cambiar. Errores debido a tales cambios pueden minimizarse a fondo y la comprensin de precisin y la preparacin de la cera y resina, y mediante el uso de la cera de conformidad con sus propiedades fsicas. Utilizamos 3 puntos de referencia para 1 definir un plano en el espacio de 3 dimensiones. Los 3 puntos y la longitud del alambre situado un segmento proximal en la misma posicin en el plano sagital. Sin embargo, la posicin condilar puede ser cambiada transversalmente. Bziat et al. inform en 2009 que los cambios en la direccin anteroposterior se encontraron despus bilateral osteotoma sagital divide en 74% de los casos, con un ave-magnitud furia de 0,32 mm, mientras que los cambios en la dimensin transversal fueron menos frecuentes (54% de los casos), con una magnitud de menos de 0,19 mm. Los cambios en los la direccin anteroposterior fueron mayores que los de la dimensin transversal, por lo tanto, las medidas para la dimensin anteroposterior son suficientes para la evaluacin. Mala posicin mandibular de 1 mm o menos despus de la ciruga no est tpicamente asociado con problemas clnicos. La mayora de los cirujanos intuitivamente reconocen que estos oclusal discrepancias caen dentro de los lmites de la ATM dinmico sobre la adaptacin, y se alojan sin cualquier intervencin quirrgica. Cualquier discrepancia en condilar la posicin es capaz de autocorreccin en el tiempo por un arrastrndose ajuste dentro de la fosa en respuesta a la pterygomasseteric tono muscular isomtrica de la deglucin y hablando. Compresin medial o lateral puede causar ATM remodelacin y reabsorcin, lo que puede dar lugar a finales de recada. Esta recada se produce cuando la sujecin o Bitornillos ticos cerrar la brecha entre los segmentos. A evitar cndilo torqueing, la placa debe estar doblado a contacto pasivamente la mandbula. Cuando los tornillos estn apretar, la placa no debe cambiar la mediolateral o la posicin condilar anteroposterior. Por estas razones, se opt por un mini placas y colocados de forma pasiva, principal-contiene el cndilo en su posicin correcta sentado. Nuestro mtodo no

est pensado para lograr precisa 3 - posicionamiento tridimensional del cndilo, pero es una simple y ayuda til para el posicionamiento sagital del cndilo. CONCLUSIN

Los siguientes resultados se obtuvieron de 20 pacientes que se someti a una ciruga para cambiar la posicin de los cndilos con Registros de mordida CR, que se recogieron 1 da antes de la la ciruga, incluyendo la osteotoma y la configuracin de la parte distal segmentos de menores CO durante la ciruga bimaxilar. La resultados comprendan el cambio en la posicin del cndilo, que se se midi con la tomografa ATM, y los sntomas de la ATM, los cuales fueron analizados en comentarios clnicos y encuestas. En primer lugar, la tomografa ATM no mostr significativa el cambio en la posicin del cndilo de la ciruga y del cndilo posicin mostr considerable reproducibilidad entre imgenes pre y post-operatorio. En segundo lugar, la clnica revisin y encuesta mostraron que haba una significativa reduccin en el dolor de la ATM y de bloqueo en estos casos. La mtodo utilizado en este estudio puede ser simple y eficaz para cambiar la posicin del cndilo sin dispositivos adicionales o un aumento en el tiempo de funcionamiento. Sin embargo, el procedimiento permite la evaluacin limitada en 3 dimensiones, y adicionales Se requieren estudios de tomografa computarizada. Por otra parte, una se requiere a largo plazo de seguimiento de los sntomas de la ATM.