CLNICAS UROLGICAS de Norteamrica

Urol Clin N Am 34 (2007) 1 6

SAUNDE RS

Cambios anatmicos y funcionales del tracto urinario superior durante el embarazo

Arundhathi Jeyabalan, MDa,*, y Kristine Y. Lain, MDb
aDivision

of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, University of Pittsburgh School of Medicine, Magee-Womens Hospital, Room 2225, 300 Halket Street, Pittsburgh, PA 15206, USA bDivision of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Kentucky College of Medicine, University of Kentucky Chandler Medical Center, 800 Rose Street, Room C-365, Lexington, KY 40536-0293, USA

Es fundamental conocer las adaptaciones fisiolgicas maternas que se producen en el sistema renal durante el embarazo para la comprensin y el tratamiento clnico adecuado del embarazo normal, de los trastornos renales en la gestante y de procesos especficos del embarazo, como la preeclampsia. En este artculo, se trata en primer lugar de los cambios anatmicos que se producen en el tracto urinario superior durante el embarazo normal y, luego, de las espectaculares alteraciones de la hemodinmica renal y de la filtracin glomerular maternas. Tambin se expone brevemente el control renal durante el embarazo de varias sustancias, incluyendo protenas, cido rico y glucosa. Por ltimo, se resume la importancia directa de estos cambios para el mdico que trata a mujeres gestantes. Cambios anatmicos del tracto urinario superior El tracto urinario superior sufre diversos cambios anatmicos durante el embarazo normal, secundariamente a cambios en el volumen vascular total, el volumen vascular renal y el aumento de volumen intersticial. Como resultado, las dimensiones globales de los riones aumentan aproximadamente 1 cm, y el volumen renal aumenta hasta un 30% [1,2]. Adems del aumento de volumen, se produce una dilatacin del sistema colector, incluyendo clices, pelvis y urteres, lo que causa hidronefrosis e hidro-

urter fisiolgicos en el 80% de las mujeres a mitad del embarazo [3]. En la mayora de las pacientes, se produce algn grado de dilatacin ureteral, ms frecuente en el lado derecho, y tambin suele ser mayor en el lado derecho que en el izquierdo [4]. La causa de la dilatacin es, ms probablemente, secundaria a la compresin mecnica por un tero y un plexo venoso ovrico de tamao creciente [3]. Raramente hay dilatacin por debajo del reborde plvico [4]. No est claro el efecto de la progesterona y, por tanto, de la contribucin de las hormonas a estos cambios. Marchant [5] propuso que la progesterona puede influir sobre la relajacin del msculo liso, pero otros investigadores no han demostrado ninguna correlacin entre el grado de dilatacin y las concentraciones de progesterona o de estradiol [6]. Hemodinmica renal y tasa de filtracin glomerular durante el embarazo normal Tanto la filtracin glomerular (FG) como el flujo plasmtico renal (FPR) aumentan notablemente durante el embarazo normal. En una compilacin detallada de estudios rigurosamente seleccionados, la FG y el FPR aumentaron del 40 al 65%, y del 50 al 85%, respectivamente, en la primera mitad del embarazo (fig. 1) [7]. Estos estudios son particularmente destacables porque: 1) FG y FPR fueron medidos utilizando el patrn de referencia (aclaramientos renales de inulina y de paraaminohipurato); 2) se compararon FG y FPR en la primera mitad del embarazo con valores previos al mismo o durante el puerperio, y 3) se minimiz el espacio muerto del tracto urinario [7]. Como se ha observado antes, el FPR aumenta en mayor grado que la FG, lo
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*Autora para la correspondencia. Direccin electrnica: ajeyabalan@mail.magee.edu (A. Jeyabalan).

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90 EFPR 80 FPR 70 60 50 40 30 20 10 0 No gestante

Porcentaje de aumento

Tabla 1 Variables de laboratorio normales en el embarazo Valor normal en el embarazo 0,5 mg/dl 9,0 mg/dl ~ 40-65% sobre la lnea de base ~ 25% sobre la lnea de base 2,0-3,0 mg/dl < 300 mg/24 h < 20 mg/24 h 900-950 mmol ~ 10 mOsm/kgH2O ~ 10 mmHg por debajo de la lnea de base 18-20 mEq/l Variable

Variable Creatinina Nitrgeno ureico (BUN) Filtracin glomerular 16 26 Semanas de gestacin 36 Aclaramiento de creatinina cido rico Excrecin urinaria de protenas Excrecin urinaria de albmina Retencin de sodio durante el embarazo Osmolalidad plasmtica PCO2 Bicarbonato srico Excrecin urinaria de glucosa

Fig. 1. FG y flujo plasmtico renal eficaz (EFPR) durante el embarazo. El flujo plasmtico renal aumenta de forma ms espectacular en el primer trimestre, luego alcanza niveles mximos del 50-80% por encima de los valores basales no gestantes al principio del tercer trimestre, con un posterior descenso al final del embarazo o cerca del trmino. La FG, que est determinada en gran parte por el FPR, sigue un patrn de aumento similar, de alrededor del 50%, con ms de una meseta a trmino. (De Conrad, KP, Lindheimer MD. Renal and cardiovascular alterations. En: Lindheimer MD, Roberts JM, Cunningham FG, editores. Chesleys hypertensive disorders in pregnancy. 2.a ed. Stamford (CT): Appleton and Lange; 1999, p. 263-326.)

cual produce una reduccin de la fraccin de filtracin (fraccin de filtracin = FG/FPR). Hacia el final del embarazo, disminuye el FPR, mientras que se mantiene la FG. El aclaramiento de creatinina , determinado en orina de 24 horas, se usa clnicamente para evaluar la funcin renal y calcular la FG. Aunque la creatinina endgena es filtrada por el glomrulo y tambin secretada por el tbulo proximal del rin, el aclaramiento de creatinina es una medida fiable de la FG durante el embarazo [7,8]. La excepcin se produce en situaciones como nefropatas en las que la FG est marcadamente reducida, y el aclaramiento de creatinina puede sobrestimar la FG real. El aclaramiento de creatinina aumenta moderadamente durante el embarazo y oscila entre 100 y 150 ml por minuto (tabla 1). Se ha usado la tcnica de recogida de orina de 24 horas para determinar el aclaramiento de creatinina y calcular la FG para demostrar que los cambios de la FG se producen bastante pronto en el embarazo. Davison y Noble [9] demostraron que la FG aumenta un 25% en la cuarta semana del embarazo (desde el ltimo perodo menstrual) y un 45% a las 9 semanas de gestacin. De hecho, estas alteraciones hemodinmicas renales se hallan entre las ms precoces y ms espectaculares adaptaciones maternas al embarazo. La creatinina srica y la urea son marcadores de la funcin renal usados con frecuencia que se reducen ambos durante el embarazo como resultado de la ele-

vacin de la FG. Los valores medios de creatinina y urea sricas son 0,5 y 9 mg/dl, respectivamente, en comparacin con los valores no gestantes de 0,8 y 13 mg/dl [7]. Los valores circulantes de creatinina estn determinados fundamentalmente por la produccin del msculo esqueltico y la excrecin urinaria, con filtracin relativamente libre de creatinina a travs de la barrera glomerular. En el embarazo, la produccin de creatinina por el msculo esqueltico permanece relativamente constante, mientras que la FG est sensiblemente aumentada, lo que tiene como resultado una reduccin de los niveles circulantes de creatinina. La urea tambin se filtra libremente en el glomrulo. El control renal de la urea durante el embarazo es complejo, y se expone con ms detalle posteriormente (v. Control renal del cido rico en el embarazo). Mecanismos de las alteraciones hemodinmicas renales en el embarazo Los mecanismos exactos que estn detrs de las alteraciones hemodinmicas renales durante el embarazo siguen siendo comprendidos de manera incompleta. En ltima instancia, la reduccin de la resistencia vascular renal es responsable del aumento de flujo sanguneo renal y, por tanto, del aumento de la FG. Estas alteraciones tempranas se producen en previsin de las necesidades futuras de la unidad fetoplacentaria, e incluso pueden preceder a los precoces

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cambios gestacionales del volumen plasmtico y del gasto cardaco [10,11]. Los modelos animales han servido para estudiar las adaptaciones renales al embarazo. Se ha usado el modelo de rata gestante porque presenta cambios renales, cardiovasculares y endocrinos comparables a los del embarazo humano. Baylis et al [12,13] han aplicado la tcnica de micropuncin en ratas MunichWistar a mitad del embarazo, cuando los cambios hemodinmicos renales son mximos. Estos investigadores demostraron que el aumento de la FG en la nefrona individual es debido a un aumento del flujo plasmtico, sin un aumento asociado de la presin hidrosttica glomerular. Las reducciones concomitantes de las resistencias arteriolares preglomerulares y posglomerulares en la rata gestante producen esas adaptaciones renales. Aunque no es factible realizar estos estudios en mujeres gestantes, la evidencia indirecta con el uso de modelos de membrana para estudiar la barrera de filtracin en el embarazo parece confirmar los hallazgos en animales [14,15]. Conrad et al [8,10,16] tambin estudiaron extensamente las alteraciones hemodinmicas renales producidas por el embarazo y sus mecanismos subyacentes usando el modelo de rata gestante consciente instrumentada crnicamente. Se ha implicado a las hormonas en estas alteraciones hemodinmicas renales tempranas. Es interesante destacar que FG y FPR aumentan durante la fase ltea del ciclo menstrual, incluso antes de conseguirse el embarazo. La FG aumenta un 20% en la segunda mitad del ciclo menstrual [9], con un aumento posterior del 40 al 65% por encima de los valores de base, en la primera parte del embarazo. Estos hallazgos favorecen la hiptesis de que las hormonas ovricas maternas o las hormonas del embarazo producidas por la unidad fetoplacentaria pueden ser importantes para producir estas alteraciones gestacionales del sistema renal. Durante el embarazo se producen numerosos cambios hormonales, muchos de los cuales han sido estudiados en el contexto de alteraciones renales y cardiovasculares. Se ha estudiado el papel de las hormonas esteroides sexuales: estrgenos y progesterona [7]. Los estrgenos no parecen influir sobre el FPR ni sobre la FG, aunque es cierto que desempean un papel aumentando el flujo sanguneo a otros rganos reproductivos y no reproductivos [17,18]. En contraste, la administracin de progesterona en estudios en animales y en seres humanos produjo un aumento de FG y FPR, pero en mucho menor grado que el que se observa en el embarazo [19,20]. Se necesitan ms estudios para determinar el papel preciso de la progesterona y de sus metabolitos en los cambios hemodinmicos producidos por el embarazo. A este respecto, tambin se han estudiado las hormonas peptdicas

de origen materno y placentario. El papel de la prolactina sigue estando controvertido [21], y no se han investigado los lactgenos placentarios. La relaxina, que se produce en el cuerpo lteo del ovario en ratas y en mujeres, ha sido extensamente estudiada usando el modelo de la rata [8]. Conrad et al [22] han demostrado que se observan cambios de la FG y del FPR eficaz comparables a los que se producen a mitad del embarazo cuando se administra relaxina humana recombinante o relaxina porcina a ratas hembras no gestantes instrumentadas crnicamente. Tambin se observaron esos cambios en ratas hembra ovariectomizadas [23] e incluso en ratas macho a las que se les administr relaxina [24]. Adems, la administracin de anticuerpos neutralizadores de la relaxina a ratas gestantes a mitad del embarazo suprime el aumento de FG y FPR [23]. Importantes trabajos han demostrado que la vasodilatacin y la hiperfiltracin renales producidas por el embarazo y por la relaxina se producen mediante un receptor endotelial de la endotelina-B y la va del xido ntrico [24-26]. Se ha demostrado recientemente que una gelatinasa o varias gelatinasas vasculares, especficamente la metaloproteinasa-2 de la matriz, era un componente necesario de esta va vasodilatadora renal [27]. Aunque los estudios en seres humanos son limitados, hay algunos datos de que la relaxina puede desempear un importante papel en los cambios hemodinmicos renales del embarazo. En mujeres que carecen de funcin ovrica, con niveles indetectables de relaxina, y que quedan embarazadas por donacin de ovocitos, el aumento de la FG es menor que el observado en mujeres que tienen una funcin ovrica normal [28]. Cuando se administr relaxina humana recombinante durante un corto perodo de tiempo a voluntarias sanas, se produjo un aumento del FPR del 60%, sin aumento de la FG [29]. La administracin prolongada de relaxina en el contexto de un ensayo de tratamiento de la esclerodermia tambin produjo un aumento del aclaramiento de creatinina del 15 al 20% por encima de los valores previstos [30]. Aunque no son definitivos, estos hallazgos en estudios con seres humanos y con animales sugieren un importante papel de la relaxina en las tempranas y espectaculares adaptaciones renales que se producen en el embarazo. Control renal de sustratos en el embarazo normal cido rico Las concentraciones de cido rico en suero se reducen del 25 al 35% en el embarazo normal, con un nadir de 2 a 3 mg/dl a las 24 semanas de gestacin, y concentraciones que aumentan hacia valores no gestantes en el tercer trimestre [7,31]. Las fuentes prima-

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rias de cido rico incluyen la degradacin de las purinas y la ingesta diettica, y su aclaramiento es, fundamentalmente, por excrecin renal. Aproximadamente el 95% del cido circulante est libre y sufre filtracin glomerular. El cido rico tambin est sometido a reabsorcin tubular proximal y secrecin. En los seres humanos, se produce una reabsorcin neta de cido rico, y slo es excretado por la orina del 7 al 12% de la carga filtrada (revisado en [7]). Aunque mltiples factores pueden representar un papel en las alteraciones del cido rico circulante durante el embarazo, lo ms probable es que la alteracin del control renal sea el principal factor contribuyente. El mecanismo del aumento del aclaramiento de cido rico por el rin durante el embarazo es el aumento de la FG, la reduccin de la reabsorcin tubular proximal o ambos [31,32]. Los procesos que producen una contraccin del volumen plasmtico, como la preeclampsia, pueden llevar a una reduccin del aclaramiento y a un aumento de los niveles circulantes de cido rico. El cido rico ha atrado considerablemente la atencin en la prediccin, diagnstico y fisiopatologa de la preeclampsia [7,33-37]. Protenas La evaluacin de la excrecin de protenas por la orina es importante para la deteccin y vigilancia de las enfermedades renales, as como de los procesos patolgicos especficos del embarazo, como la preeclampsia. Durante el embarazo, estn aumentadas la excrecin total de protenas y la excrecin urinaria de albmina, en comparacin con los niveles no gestantes, en particular despus de la semana 20 de gestacin [7]. Basndose en los resultados de un estudio longitudinal que evaluaba a mujeres antes de la concepcin, a lo largo del embarazo y en el puerperio, as como en pequeos estudios transversales, la excrecin media total de protenas y de albmina en 24 horas es de 200 y de 12 mg, respectivamente, con un lmite superior de 300 mg en 24 horas y 20 mg en 24 horas [38-40]. Adems, las protenas de bajo peso molecular y las enzimas tubulares renales estn aumentadas en el embarazo, lo que implica una reduccin de la capacidad de reabsorcin del tbulo proximal [7,41]. La FG aumentada y las posibles alteraciones de la selectividad de carga glomerular tambin contribuyen a la albuminuria y proteinuria gestacionales. Durante el embarazo normal, no se produce ningn cambio aparente de la permeabilidad selectiva basado en el peso o en el tamao molecular. Sodio y homeostasia de volumen Durante el embarazo normal, la resistencia vascular sistmica est sensiblemente reducida, con un aumen-

to asociado del volumen plasmtico y del gasto cardaco [7,42]. Esta expansin gradual del volumen plasmtico se consigue por una retencin neta de sodio de 900 a 950 mEq durante todo el embarazo. La reabsorcin neta de sodio por el tbulo renal, a pesar de la gran carga filtrada, es una notable adaptacin del tbulo renal en el embarazo. Tambin se produce una disminucin fisiolgica de la osmolalidad plasmtica al principio del embarazo, que alcanza un nadir alrededor de la dcima semana y permanece estable durante el resto del embarazo. Este hallazgo ha sido atribuido a un reajuste del osmostato, con una respuesta adecuada de la vasopresina alrededor de un umbral alterado. Homeostasia acidobsica El rin tambin desempea un papel importante en la homeostasia acidobsica. La primera alteracin acidobsica del embarazo se produce por un aumento de la ventilacin por minuto, que causa una alcalosis respiratoria relativa. Se produce una respuesta compensadora del rin, con aumento de la excrecin de bicarbonato y una reduccin de las concentraciones sricas de bicarbonato. Esta disminucin del bicarbonato srico puede limitar la capacidad de tamponacin en el embarazo. Glucosa La glucosa se filtra libremente y es reabsorbida casi por completo por un transporte activo acoplado al sodio en el tbulo proximal. Tambin se observa una pequea cantidad de glucosa en el tbulo colector. Fuera del embarazo se excreta un mnimo de glucosa por la orina (< 125 mg/d) [43]. Generalmente, no aparece glucosa en la orina hasta que las concentraciones plasmticas exceden la capacidad tubular mxima de reabsorcin o una concentracin umbral de 200 a 240 mg/dl [43]. La glucosuria renal es asintomtica, y se presenta cuando se excretan cantidades variables de glucosa a pesar de concentraciones sricas normales, y es indicativa de un trastorno tubular [44]. En el embarazo, un aumento del volumen plasmtico produce un aumento de la FG y del flujo tubular. Este aumento del flujo puede limitar la capacidad del tbulo proximal para reabsorber completamente la glucosa, y tiene como resultado una glucosuria fisiolgica del embarazo [44]. Davison et al [45] demostraron una reabsorcin de glucosa menos eficaz durante el embarazo, con una vuelta a la normalidad despus del parto, en 29 mujeres por lo dems sanas. Adems, estudios animales han sugerido que la reabsorcin de glucosa en la nefrona distal puede estar disminuida [46]. Por tanto, el aumento de la glucosa excretada al final del embarazo puede ser secundario a la disminucin de la eficacia del tbulo proximal y del tbulo

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colector. En conjunto, la cantidad de glucosa excretada en el tercer trimestre est aumentada varias veces, en comparacin con la pequea cantidad excretada por personas no gestantes. Debido a estos cambios del control renal de la glucosa y a la presencia normal de glucosa en la orina, el uso de la glucosuria como cribado para la intolerancia a la glucosa debida al embarazo no es especialmente til.

Resumen Durante el embarazo normal, se producen numerosos cambios del sistema renal. stos puedan afectar a parmetros normales de laboratorio, y es importante comprenderlos cuando se atiende a gestantes. Los autores han proporcionado una tabla de referencia rpida, con los valores normales durante el embarazo, de varios parmetros de laboratorio importantes que estn alterados durante el embarazo (v. tabla 1). Bibliografa

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