Uropata obstructiva alta Se defina UOA cuando la obstruccin est entre el cliz renal y el orificio ureteral de la vejiga Causas

* Intrnsecas Litiasis (la ms habitual) Tumores de va excretora (urter o pelvis renal) * Extrnsecas Estenosis congnita o adquirida TBC

Vasos aberrantes Urter retrocavo o circuncavo Tumores retroperitoneales (cola de pncreas, adenopatas, tu germinales) Fibrosis retroperitoneal (asociada a permeacin de lpidos por placa de ateroma en grandes vasos) Iatrogenia (dao visceral en el acto quirrgico o dao directo de las vas excretoras)

Etiologas frecuentes segn edad/sexo Nios: predominan causas congnitas o Estenosis de unin pieloureteral o Reflujo vesicoureteral Mujeres adultas o Embarazo o Litiasis Hombres adultos o Patologa prosttica (HPB, cncer) o Litiasis

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Vejiga neurognica Vlvulas uretrales Tumores ginecolgicos

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Vejiga neurognica adquirida Estenosis uretrales

Dimetro de la uretra: 4 mm como mnimo La obstruccin mantenida en el tiempo genera dolor en 1ra instancia, luego hidronefrosis o hidroureteronefrosis y dao renal si la obstruccin se mantiene en el tiempo. Un clico no siempre es un clculo, pues es resultado de todo proceso que aumente la presin a nivel de las vas excretoras Consideraciones anatmicas y fisiolgicas El rin derecho suele estar un poco mas abajo Urter: al menos 3 mm dimetro, 25 cm longitud

Cambios de presin intraluminal asociados al dimetro y longitud del urter evitan el reflujo vesicoureteral (mecanismo fisiolgico protector). Adems, la unin pieloureteral se comporta como un esfnter, aunque anatmicamente no lo sea. La presin en el meato ureteral es aprox. 10 veces mayor que en la pelvis. Con 30 cm de agua de presin se produce deseo de miccin

La orina se desplaza por peristaltismo ureteral, presin de gravedad y presin de FG. Habitualmente los 2 1ros mecanismos son los afectados en la uropata obstructiva alta Clasificacin Completa/incompleta Congnita/adquirida Aguda/cronica Orgnico/fx (vejiga neurognica, acalasia ureteral)

Fisiopatologa Fase temprana: hiperkintica. Clico renal Fase media: hipokintica. Cicatrizacin en tejido conectivo y elstico. Existe relajacin Fase tarda: akintica. Dilatacin sobre el obstculo

El aumento de presin intrapilica (sobre 20 mm hg; cuando lo normal es 6-12 mm hg) genera dilatacin de pelvis y clices en las primeras semanas (mecanismo de defensa para preservar la funcin renal, al evitar mayores aumentos de presin intrapilica), que a la larga generan cambios morfofuncionales renales. A nivel renal: Rin congestivo por edema Luego atrofia cortical (puede empezar en 1ra semana, pero no es necesariamente irreversible) A partir de la 4ta semana, atrofia crticomedular con disminucin del peso renal

Microscpicamente: Aplanamiento papilas Dilatacin de nefrn distal y luego de tbulos proximales Atrofia de segmentos dilatados

Al 7mo da hay afectacin de nefrn distal; al 14avo de la porcin cortical del nefrn y al 28avo la afeccin ya es glomerular *El hallazgo de la protenas de Tamm-Horsfall en el interior del espacio de Bowmann es patognomnico de obstruccin del tracto urinario o reflujo vesicoureteral (dicha protena se sintetiza en la rama ascendente del asa del Henle y en los tbulos contorneados distales). Permite hacer la diferenciacin con rechazo. El dao renal disminuye: VFG FSR Capacidad de concentracin urinaria (1er trastorno, el ms severo y el ms constante de la funcin renal) Excrecin de fosfato

La capacidad de dilucin urinaria se mantiene.

Recuperacin de la fx renal: depende del tiempo de instalacin, magnitud, localizacin y de la uni o bilateralidad Recuperacin en 2 fases Fase tubular inicial: restauracin balance hidroelectroltico. 1ros das a 2da semana Segunda fase: Recuperacin de la fx glomerular. 2da semana a 3 meses

Causas de obstruccin ureteral Extraurinarias o Malformaciones vasculares, vasos aberrantes o Tumores ginecolgicos, retroperitoneales o Bridas o Traumas Intraluminales o Litiasis o Cogulos o Cuerpos extraos o Tumores vesicales o prostticos Parietales o Tumores o Estenosis uroteliales

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Malformaciones ureterales Estenosis de trayecto intramural del urter

Inflamacin crnica

Formas de presentacin Aguda o Clico nefrtico: su causa ms frecuente es la urolitiasis. o Anuria excretora: interrupcin de la secrecin urinaria como consecuencia de un bloqueo completo de las vas excretoras urinarias altas. Suele precederse de un clico nefrtico o de dolor renoureteral. No hay deseo miccional y la vejiga se encuentra vaca o con menos de 200 ml en 24 hrs. ante esta situacin, se solicitan exmenes de funcin renal, ELP, estudio cido base. El cateterismo vesical es diagnstico y teraputico Crnica o Hidronefrosis: dilatacin de la cavidad pielocalicial debido a un obstculo en la unin pieloureteral. La clnica habitual es dolor que suele ser paroxstico (nunca tan intenso como un clico renal). Cuando el dolor se presenta en hipocondrio o fosa iliaca se presta para confusin. Otros sntomas asociados se deben a complicaciones: hematuria, piuria, fiebre, expulsin de clculos, sntomas de IRC (casos avanzados) o Megaurter 1rio: defecto de peristaltismo con incapacidad de cierre tras el bolo urinario, por lo que existe regurgitacin de orina, lo que sobrecarga al urter y lo dilata 2rio a obstruccin anatmica (infrecuente). Ureter muy dilatado que conserva peristaltismo salvo en el extremo inferior, donde adems tiene calibre normal

Diagnostico: Siempre es importante una buena historia. Clnica Generalmente unilateral y crnico. o Dolor por aumento de presin. Lumbar, difuso. o Sensacin vaga de plenitud o Letargo inespecfico En agudo, dolor clico intenso. Sospechar obstruccin aguda. Puede asociarse a hematuria, nauseas y vmitos. En caso de mucha cronicidad y bilateralidad, sntomas de IRC incipiente

*Hematuria: por trauma del clculo sobre el urotelio (tu urotelial, TBC); puede ser tanto macro como micro. *ITU: presente en 40% de las litiasis; se presenta con fiebre, dolor y/o sntomas irritativos. Siempre buscar litiasis en casos de ITU recidivante Laboratorio Orina completa Urocultivo Perfil bioqumico Hemograma PCR

Exmenes: * UroTAC: estudio con contraste que permite contrastar en su totalidad la va urinaria. Al tener fase de eliminacin permite reconstruir la va urinaria. Sirve para estudiar lesiones de urotelio principalmente * PieloTAC: estudio sin contraste que permite ver en su totalidad la va urinaria. De eleccin para evaluar litiasis * Pielografa de eliminacin: miden concentracin y evacuacin de orina. Tambin evala reflujo * Ecografa: buen rendimiento para evaluar hidronefrosis y parnquima. Bajo rendimiento para detectar compresin extrnseca y clculos ureterales. Permite descartar otras causas como por ej. clico biliar * Cintigrama renal: permite efectuar estimaciones cuantitativas de perfusin, permeabilidad de va excretora y dinmica vesical [Exclusin renal: menos del 20% de la filtracin renal normal. Es indicacin de nefrectoma (con algunas excepciones)] DMSA: evalua % de funcin de un rin DTPA: evalua IFG y flujo sanguneo cortical MAG3 (el ms usado pero el ms caro). Evalua filtracin y eliminacin

Tratamiento: DESOBSTRUIR, mediante lo de acceso mas rpido y lo menos invasivo posible. Drenaje temporal o Sondaje ureteral (doble j o pig tail) o Nefrostoma o Ureterostoma Obstruccin completa y anuria dilisis Rin insuficiente nefrectoma Litiasis LEC, ciruga

Manejo del clico renal Analgesia (AINEs) Reposo en cama Calor local Restriccin de la ingesta de lquidos (empeora el cuadro) Si el clico no cede y/o aparece fiebre hospitalizar Pargeverina NO sirve para el clico renal! pues el dolor no es por espasmo. El mejor manejo mdico del clico es con AINEs, quizs disociativos suaves (ojo con el aumento de nauseas).