Caso N 18

Autor: Dr. Leandro Oural

PRESENTACION DEL CASO Paciente femenina de 18 aos que consulta refiriendo: se me vienen imgenes a la cabeza todo el tiempo y no puedo parar. Tengo que hacer algo para que eso no pase.

ENFERMEDAD ACTUAL: Imgenes de escenas de contenido sexual y violencia, que aparecen regularmente, y especialmente cuando pasa por iglesias y luego de tener discusiones con su madre. Dice: siento culpa, siempre me sent culpable porque le pasara algo a mi mam. Ella me haca pedir perdn cuando discutamos, no importaba que yo tuviera razn. Tanto ella como su novio me dejaban de hablar hasta que pidiera perdn. Siente que si no lo hace, su madre puede tener cncer, de hecho esta le ha dicho que si le pasa algo sera culpa de ella. Para conjurar esto, realiza muchas actividades 5 veces. Agrega que no puede colgar nada en una pared por miedo a que quede torcido, todo debe estar simtrico. Esto la mortifica, y le hace perder mucho tiempo. En cuanto a estas imgenes dice: es como si me creciera otra cabeza que me obliga a realizar estos rituales. Es otro yo, es como mi inconsciente A la pregunta si esto viene de afuera, dice que no, que es como un hermano gemelo parsito, pero soy yo, es como otro yo. Ideas hipocondracas: tengo miedo de tener cncer. Cuando canto, y erro alguna nota, pienso que voy a tener ndulos en la garganta. Hace crtica de esto. Como hbito, gusta de mirar en internet videos de violencia, sometimiento e incluso violaciones, hasta de nios. Sin embargo siente un profundo repudio y temor por pelculas con un alto contenido simblico (por ejemplo, The Wall)

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: La paciente dice que tiene estas imgenes desde los 8 aos. Agrega que cuando era chica tena ataques de ira, muchas peleas con el hermano. Cuenta distintas escenas en las cuales su madre,

para castigarla, no le hablaba hasta que ella no pidiera disculpas por alguna rabieta, o por no acatar alguna orden de aquella. Escenas de abandono por parte de su madre, en las cuales la paciente quedaba sola esperndola en alguna esquina, o en la casa de noche. Cuando sta la iba a buscar, la madre se enojaba y la castigaba, obligndola a pedir perdn y sorprendindose de la preocupacin de su hija por no encontrarla. A los 15 aos fue echada de su casa por la madre y el novio de esta, luego de un desacato menor por parte de la paciente, quien se fue a vivir con su padre.

ESFERA SOCIOFAMILIAR: Convive con su padre, de 51 aos; su madre, psicloga, de 49 aos vive con su novio y el hermano de la paciente, de 14 aos. La relacin con la madre es ambivalente: aunque cuenta estos hechos, la paciente siente un terror de que a sta le suceda algo. Tiene un grupo de amigas y amigos, con quienes comparte mucho tiempo y salidas, aunque no consume sustancias a la par de ellos, quienes lo hacen todos los fines de semana. Dice sentir curiosidad, pero tiene miedo. Ha consumido THC, con pocos efectos, y alcohol, sin sentir euforia. No tiene novio, aunque durante sus salidas, es comn que bese a hombres y mujeres. Sin embargo, la paciente no ha tenido relaciones sexuales. Aparece en sus dichos una mezcla de miedo y fascinacin por el rgano sexual masculino, al cual atribuye un poder de dominacin y de dao. Dice, adems que ante la oportunidad de mantener relaciones, piensa en su familia (no les puedo hacer eso). Frente a esta idea de omnipotencia masculina, dice que por momentos le gustara ser hombre.

ESFERA ACADEMICA: Esfera acadmica: secundario completo, sin mayores dificultades. Comenz el CBC de medicina, con la idea de hacer ciruga (quiero abrir cuerpos), sin embargo lo dej rpidamente. Estudia msica (canto, guitarra y partituras). No trabaja actualmente, aunque quiere hacerlo.

ANTECEDENTES CLINICOS:no posee

ANTECEDENTES FAMILIARES: dice que su madre ha tenido conductas que remedan actitud paranoide. Agrega que su abuela materna ha padecido depresiones. En ningn caso se realizaron tratamientos.

IMPRESIN CLINICA:

Paciente con aspecto algo aniado, aliada aunque muy informal, mechones azules en su pelo negro, vigil, orientada globalmente, colaboradora, euprosxica y eumnsica. Pensamiento organizado, curso normal, con contenido de ideas que van desde lo aparentemente obsesivo a extravagante y bizarras; a pesar de su fijeza, no impresionan delirantes (puede hacer crtica de ellas, aunque subraya que no puede controlarlas). Ansiedad en relacin a las imgenes que se imponen, la cual ha disminuido desde la instauracin del plan farmacolgico. No presenta hipobulia, hipertimia displacentera, ni otra signosintomatologa que oriente a sndrome depresivo. No presenta alteraciones de la sensopercepcin. Cronobiologa: conciliacin del sueo por la madrugada, horas de sueo adecuadas. Orexia sin particularidades.

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A modo de reflexin, compartimos una pregunta con el fin de que podamos intercambiar tu experiencia y conocimiento relacionado con este caso

*** Cul sera su diagnstico de certeza? Y, Diagnsticos diferenciales? *** Cree que se podra discutir acerca de la estructura psicopatolgica? *** Cmo abordara el tratamiento del paciente de forma integral?

Comentarios, dudas, va e-mail: respuestahsd@gmail.com

RESOLUCION HAGA SU DIAGNOSTICO N18

AUTOR: Dr. Leandro Oural

Tomaremos elementos del relato y del examen semiolgico de la paciente. Cabe sealar como diagnsticos diferenciales un cuadro obsesivo grave (trastorno obsesivo compulsivo del DSM IV) y una psicosis endgena (el comienzo de una esquizofrenia).

En el examen de la ideacin, se plantea el diagnstico diferencial entre ideas obsesivas e ideas delirantes. Segn la estructura hay dos elementos que apuntan a las primeras: la impresin de que las ideas son propias (a pesar de ubicarlas como involuntarias, inmanejables, no dejan de ser ("de un otro yo, como de MI inconsciente"). Por otra parte est la crtica a estas, la conciencia de su condicin de absurdas. Esto hace que las podamos ubicar como egodistnicas. En ningn momento aparece en el relato ideas que se imponen de afuera, la participacin de otra persona o algn artefacto que pudiera influir en el pensamiento. Las imgenes que relata no tiene estructura alucinatoria, tienen que ver con el pensamiento propio. El contenido de estas representaciones (absurdas, grotescas, bizarras) podra hacer suponer que nos encontramos frente a ideas delirantes y tentar a diagnosticar una psicosis. Recordemos que no es el contenido lo que nos orienta a un diagnstico, sino la estructura y la posicin del paciente frente a estas ideas. La crtica, la modalidad en que se presentan, sumado a otros elementos que investigaremos nos orientan a un grave cuadro obsesivo como primer diagnstico. Otro punto diferencial entre las neurosis y psicosis es la relacin con la realidad. La paciente mantiene intacto el contacto con la realidad: sostiene actividades ldicas y acadmicas, y estrecha lazos, con las dificultades que la enfermedad le genera: existen ciertas inhibiciones, especialmente a nivel sexual, y conductas que se procrastinan o retrasan, propio de una estructura obsesiva grave. Sin embargo, el criterio de realidad se mantiene intacto. La novela familiar es absolutamente solidaria con su cuadro clnico. Sin entrar en detalle, se puede construir un relato con una lgica que se condice con su enfermedad. La culpa, como uno de los ejes centrales del obsesivo ha sido su pesar desde muy pequea, reforzada por reproches maternos hasta el da de hoy. El temor por haber cometido o cometer un acto que contamine o enferme a otros, especialmente a su madre se relaciona estrechamente con la duda obsesiva. Estos reproches son los que vuelven en forma de representaciones obsesivas. Finalmente, tomando al T.O.C como diagnstico, la indicacin es un ISRS. Se inici un tratamiento con Sertralina 100 mg/da, sin remisin pero con una respuesta satisfactoria, disminuyendo el caudal afectivo de la ideacin y disminuyendo por consiguiente ciertas inhibiciones que las representaciones obsesivas generaban. La paciente se encuentra menos mortificada y se siente ms libre para realizar sus actividades.

Algunos datos sobre Trastorno obsesivo compulsivo:

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se caracteriza por la aparicin de pensamientos intrusivos y recurrentes, y por conductas o actos mentales repetitivos que el sujeto realiza con la finalidad de reducir un malestar o prevenir algn acontecimiento negativo, lo que provoca un deterioro funcional en la vida del individuo. En la actualidad, el TOC es entendido como un nico trastorno sea cual sea la edad en el que aparezca, aunque en el 80% de los casos el inicio del trastorno ocurre antes de los 18 aos.

Existen aspectos diferenciales del TOC en menores y en adultos, entre ellos una mayor proporcin de nios que de nias ?cuya distribucin es igual posteriormente?, el patrn diferente de comorbilidad, la asociacin frecuente a dficit neuropsicolgicos y ms antecedentes familiares en los cuadros de inicio infantil. Desde los estudios de neuroqumica se observ presentaban disfunciones en las regiones cerebrales moduladas por neuronas serotoninrgicas, particularmente en la corteza. Pero la hiptesis serotoninrgica no puede aceptarse como la nica causa del trastorno, debido a que la respuesta a los frmacos no ocurre en todos los casos, mientras que en ocasiones la mejora es parcial. Se ha observado en los menores con diagnstico de TOC que nunca han recibido tratamiento, anomalas volumtricas en la corteza prefrontal ventral y en las regiones estriatales, en el sentido de un aumento del tamao del cingulado anterior y una disminucin del estriado respecto a la poblacin sana. Adems, los volmenes alterados de estas reas no se relacionan con la duracin del tratamiento, pero s con la gravedad de los sntomas.

Bibliografia S. Andrs-Perpi a, L. Lzaro-Garca b, G. Canalda-Salhi b,c, T. Boget-Lluci a,c. Aspectos neuropsicolgicos del trastorno obsesivocompulsivo. REV NEUROL 2002; 35 (10): 959-963 E. Esbec, E. Echebura. La reformulacin de los trastornos de la personalidad en el DSM-V. Actas Esp Psiquiatr 2011; 39(1):1-11

CASO N 17

Autor: Dr. Jos Andrs - Residente de Psiquiatra Si.Pro.Sa. Tucumn

PRESENTACION DEL CASO

Paciente masculino de 26 aos de edad, procedente de una localidad del interior de la provincia de Tucumn, soltero.

Motivo de Consulta: El 30/08/10 es derivado del Hospital Lamadrid de Monteros para evaluacin psiquitrica. Heteroagresividad. Ignora el motivo de su derivacin y dice necesitar se le hagan anlisis para iniciar un nuevo trabajo.

Enfermedad Actual: Refiere que sufri un pico de estrs relacionado a su trabajo. Querellante, logorreico, expansivo, hipertmico, labilidad afectiva. Ideacin delirante de tipo mstico y megalmano: (Dios me mostr el camino, la verdad, me ama, soy hermoso, todos somos hermosos). Alucinaciones auditivas y visuales. Revelacin divina mientras le peda ayuda a Dios; (me respondi haciendo temblar el techo de la casa la Virgen apareci a mi lado). Se desnud en frente de su familia porque as lo quera Dios. Estuvo sin dormir tres das antes de la revelacin. Estaba agresivo, irritable, pele con un polica, amenaz a nios. Quiso ir a casa de gobierno y hablar con el gobernador, a quien afirma conocer, y quera ir a entrevistarse con el ex presidente Kirchner. Desde hace dos a tres meses se encontraba acelerado, hiperactivo y agresivo.

Antecedentes Personales: No refiere hbitos txicos, Religin catlica, Secundario completo. Antecedentes laborales: Comerciante, escritor, periodista, productor de TV, actor.

Antecedentes Familiares: Vive con su madre, padre y hermana. Padre depresivo, con intento de suicidio. Desempleado. Madre convaleciente: Artritis reumatoidea deformante, diabetes, HTA, etc. Hermana: 28 aos. Empleada municipal.

Funciones fisiolgicas: Duerme entre 2 y 3 horas diarias. Refiere no necesitar dormir ms.

Examen del Estado Mental: Pulcro, muy bien vestido, trato cordial y ceremonioso, mantiene contacto visual, hipermmico. Anota y consulta todo tipo de datos en una agenda, la cual se encuentra desordenada con anotaciones desprolijas y con las hojas arrancadas que revuelve incesantemente. Lcido, orientado globalmente, con conciencia de situacin, sin conciencia de enfermedad, paraprosxico, hipermnesia de evocacin, recuerda e introduce en su discurso diversos datos, fechas, direcciones, telfonos y situaciones personales con increble detalle (logorrea biogrfica segn Leonhard). Lenguaje espontneo, fluido, minucioso, sin pausas. Taquipsquico, ideas delirantes de tipo mstico, megalmano, (est Dios, Jess a su derecha y yo voy a estar a su izquierda). Alucinaciones auditivas y visuales (Dios me habl, me eligi La Virgen apareci a mi lado). Hipertimia placentera, tonalidad afectiva inestable, hiperblico, juicio desviado. Se indica internacin en servicio de agudos, se solicitaron estudios de laboratorio de sangre y orina, con resultados normales.

Tratamiento Psicofarmacolgico: Va oral: Quetiapina 200 mg/ dia, Clorpromacina 400 mg/da y Biperideno 4 mg/da .Va parenteral: Zuclopentixol acuphase 50 mg: 2 ampollas IM cada 12 hs durante 72 hs., Zuclopentixol depot 200 mg: 1 ampolla IM

Evolucin: Mejor su falta de sueo. Delirante, megalmano, querellante. Sin conciencia de enfermedad, no saba por qu lo privaban de su libertad.

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A modo de reflexin, compartimos una pregunta con el fin de que podamos intercambiar tu experiencia y conocimiento relacionado con este caso ** Cul sera su diagnstico? *** Qu piensan del plan farmacolgico empleado? Y Cmo continuara de acuerdo a la evolucin del cuadro? Comentarios, dudas, va e-mail: respuestahsd@gmail.com

Resolucin entrega N17 AUTOR: Dr. Jos Andrs

DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO Nosogrfico: Mana delirante y alucinatoria (Ey) Mana pura (Leonhard) Psicosis de Inspiracin (Kleist)

DIAGNOSTICO POR MANUALES Segn CIE 10: Mana con sntomas psicticos congruente con el estado de nimo. F30.2 Segn DSM IV Eje I: Trastorno bipolar I, episodio manaco nico grave con sntomas psicticos (296.02) Eje II: No hay diagnstico (v7109) Eje III: Ninguno Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo: familia no continente. Problemas laborales: desempleo. Problemas relativos al ambiente social: discriminacin. Problemas econmicos: economa insuficiente Eje V: Escala de evaluacin de la actividad global: 75 puntos (sntomas transitorios, ligera alteracin de la actividad social, laboral)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Psiquiatra clsica Psicosis orgnica

Manuales internacionales

(exgena) afectiva manacos (DSM IV)

Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica con sntomas

Trastorno afectivo orgnico F06.30 (CIE 10) Psicosis txica T. del estado de nimo inducido por sustancias (DSM IV) T. mentales y del comportamiento debidos a sustancias psicotropas F10 -19 (CIE 10) P. esquizoafectiva tipo manaca Trastorno esquizoafectivo (DSM IV) Trastorno esquizoafectivo tipo manaco F25.0 (CIE10) Psicosis Cicloide de angustia felicidad (Leonhard) Trastorno psictico agudo y transitorio F23 (CIE 10) Mana delirante y alucinatoria (Ey) Mana pura - Euforia exaltada (Leonhard) Mana con sntomas psicticos F30.2 (CIE 10) Psicosis de Inspiracin (Kleist) Trastorno psictico breve (DSM IV) T. Bipolar I, episodio manaco nico (DSM IV) Trastorno psictico breve (DSM IV)

PSICOSIS DE INSPIRACION

Sndrome caracterizado por un estado de inspiracin religiosa, el paciente cree estar conectado con Dios. Las ideas de prosperidad, la expansividad, la mana son secundarias al estado de inspiracin. Hay revelaciones, alucinaciones visuales y auditivas. Con el xtasis puede aparecer la angustia simultneamente o fluctuar entre ambos, factores externos (reactividad) y espontneamente (fluctuacin). La inspiracin puede conducir a la mana, siendo secundaria al cuadro delirante. Su desarrollo depende del temperamento del paciente. La inspiracin es lo patognico, el temperamento es lo patoplstico. La inspiracin es un trastorno del afecto en ms (nivel de agrado desagrado, que influye en la percepcin y la memoria, y secundariamente la ejecucin de actos). La mana es un trastorno del temperamento en ms (grado de impulso, de accin, de decisin, de ejecucin de actos).

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN UN EPISODIO MANIACO: Frenar la aceleracin del pensamiento Revertir la desincronizacin de los ritmos circadianos Neutralizar la agresividad y la impulsividad Disminuir conductas de riesgo Buscar adherencia a los frmacos, controles y exmenes de laboratorio TRATAMIENTO CON EL CUAL SE LOGR LA ESTABILIZACIN:

Carbonato de litio 450 mg XR Olanzapina 10 mg -

1 -

1 1

HAGA SU DIAGNOSTICO N16: Mayo 2013

Autora: Dra. Sofa Manganiello - Hospital Ramos Meja

Coordinadores: Dr. Leandro Oural, Dra. Diana Berrio, Dra. Mara Eugenia Moyano, Dr. Ignacio Francia, Dr. Andrs Taboas, Dra. Mara Florencia Reynoso. Comuncate con nosotros: respuestahsd@gmail.com

Paciente de 49 aos, arquitecto, vive en casa de un amigo, al regreso de Espaa por la crisis econmica.

Paciente de 51 aos, sexo femenino, Se desempea como enfermera geritrica. Vive en una pensin con su hija de 16 aos desde que lleg a la Capital Federal de una ciudad del interior.

Motivo de consulta: "Estoy buscando alguien que me atienda porque no tengo medicacin". "Me siento enlentecida, triste, sin ganas de nada". "Toda mi vida ha estado marcada por perdidas". "Estoy cansada de la vida". "Siento que todo lo que hago es una hazaa". "Me cuesta mucho dormirme".

Enfermedad actual: Paciente que llega a Buenos Aires para un cambio de vida y en busca de un trabajo ms estable, despus de la muerte de su pareja y la prdida de su casa. Comenta que cuando tena 26 aos a su madre le diagnosticaron Linfoma no Hodking y ella la cuido hasta su muerte en el ao 1993. Luego de la muerte de su madre comenz a sentirse deprimida por primera vez. Se define como impulsiva e irritable, y que sola tener episodios donde "iraba cosas", aunque con los aos estos episodios han disminuido.

Adems tuvo 10 abortos provocados y comenta que su madre le ense que era una buena manera para no tener hijos sino lo deseaba. Agrega que realizaba deportes y que fue modelo durante un tiempo, le gustaba comprar mucha ropa y sobre todo de ciertas marcas. Presenta una relacin conflictiva con su hija, no logra que sta la respete, y se producen con frecuencia hechos de violencia entre ellas. Su hija la insulta y la agrede si no hace lo que le pide.

Antecedentes personales: EPOC Hipercolesterolemia sin tratamiento. Tabaquismo: 3 paquetes por da desde la adolescencia. Alcoholismo: desde el 2007, actualmente consumo espordico. Dependencia a benzodiazepinas (Alprazolam) desde hace 10 aos. Intentos de Suicidio: En 1995 se inyect aire pero no le ocasion dao. En el 2009 consumo de benzodiazepinas en exceso que requiri lavado gstrico. En tratamiento psiquitrico hace aproximadamente 10 aos por depresin y alcoholismo. Examen de las funciones psquicas: Paciente vestida acorde a sexo, edad y condicin social. Actitud activa colaboradora. Conciencia Lcida. Orientada auto y alopsiquicamente. Con conciencia de situacin y de enfermedad. Hiperprosexia autorreflexiva. Eumnesica. Bradipsiquia, Bradilalia. Pensamiento cohesivo y coherente, con contenido de ideas de muerte sin ideas suicidas ni plan. No refiere ni impresiona alteraciones sensoperceptivas. Sin impulsividad manifiesta ni conductas auto y/o heteroagresivas. Juicio conservado. Hipertimia displacentera. Hipomimica. Anhedonia. Hipobulia con enlentecimiento psicomotor. Insomnio de conciliacin. Apetito aumentado.

Tiene una evolucin trpida, asiste de manera irregular al servicio, reclama la necesidad del espacio y de la medicacin, pero le cuesta atender a las indicaciones.

Medicacin con la cual llega a la consulta:

Sertralina 100 mg, 2 por da, Risperidona 2mg /da, Alprazolam 6 mg/ da repartidos en 3 tomas, Levomepromazina 25 mg /noche.

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***Cul sera su diagnstico? y Qu piensan del plan farmacolgico empleado?

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Resolucin entrega N16 Junio 2013

AUTORA: Dra. Sofa Manganiello - Hospital Ramos Meja.

Considerando este caso desde el DSM IV, El diagnstico presuntivo de esta paciente en el EJE I es Trastorno depresivo mayor recidivante moderado con Dependencia de ansiolticos y nicotina, considerando los sntomas por los cuales consulta la anhedonia, el insomnio, con elentecimiento psicomotor, fatiga y prdida de energa, disminucin de concentracin. recidivante porque ha tenido episodios similares previos a la primera consulta, referidos por ella y que han requerido tratamiento medicamentoso.

La paciente ha mejorado de su estado de nimo y pudo comenzar a trabajar como enfermera a domicilio de una mujer con deterioro cognitivo, sin embargo este trabajo resulta estresante y por esa razn la paciente consume Alprazolam en altas dosis y tabaco sin seguir las indicaciones que se le dan, evidenciando su dependencia a los ansiolticos y la nicotina.

A lo largo de las entrevistas y del tratamiento de la paciente, se sum el diagnstico de trastorno lmite de la personalidad, muestra una marcada inestabilidad en sus relaciones interpersonales por lo que se puede observar de acuerdo a sus antecedentes y a su relacin actual con su hija que la describe como una relacin de amor y odio. Adems su afectividad es muy variable con episodios de ira inapropiada, mal humor y peleas fsicas.

Presenta antecedentes de conductas impulsivas en el rea sexual, abuso de sustancias y compras, y antecedentes suicidas, de los cuales uno de ellos muestra un alto nivel de autoagresividad (se inyecto aire en las venas).

Autores como Bornovalova y Daughters (2007), ponen el acento en la elevada prevalencia de personas que cumplen los criterios para el trastornos por uso de sustancias, con el trastorno lmite de la personalidad, entre un 5% y el 32% de los usuarios de drogas cumplen criterios para el diagnstico de trastorno lmite de la personalidad y a la inversa, personas que cumplen los criterios para el diagnstico de trastorno lmite de la personalidad son usuarios de sustancias en un 57,4% de los casos que se diagnostican. Los mismos autores, sealan tambin que los pacientes que cumplen criterios para ser diagnosticados de trastorno lmite de la personalidad, se inician de forma ms precoz en el consumo de drogas.

Plan Farmacolgico actual: Valproato 750 mg/da, repartidos en 3 dosis. Sertralina: 200 mg/da, repartidos en 2 tomas.

Se le indico Clonazepam, pero toma Alprazolam de 2 mg en la medida en que dice requerirlas (en ocasiones 4 juntas y 2 veces al da) an as dice que no logra con ellas el efecto esperado.

La paciente contina tomando la medicacin pero no siempre siguiendo las indicaciones.

A la complejidad del diagnstico del trastorno lmite de la personalidad, se le une la dificultad de la intervencin psicolgica; algunos autores como Linehan et al. (2002) y Pedro Prez (2008) coinciden en advertir la falta de evidencia de las intervenciones, ya sean psicoteraputicas o farmacolgicas, que muestren eficacia.

Bibliografa Bornovalova MA y Daughters SB (2007). How does dialectical behavior therapy facilitate treatment retention among individuals with co-morbid borderline personality disorder and sustance use disorders?. Clinical Psychology Review, 27 (8), 923-943. Lopez Durn A, Becoa Iglesias E, Casete Fernandez L et al (2007). Dependencia de la cocana y trastorno de la personalidad. Anlisis de su relacin en una muestra clnica. Trastornos adictivos, 9 (3), 215-227. Linehan MM, Dimeff LA, Reynolds SK et al (2002). Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug and Alcohol Dependence, 67 (1), 13-26. Manual diagnostico de enfermedades psiquitricas DSM IV.

HAGA SU DIAGNOSTICO N15: Abril 2013

Autora: Dra. Claudia Villafae - Hospital Ramos Meja- Servicio de psicopatologa

Coordinadores: Dr. Leandro Oural, Dra. Diana Berrio, Dra. Mara Eugenia Moyano, Dr. Ignacio Francia, Dr. Andrs Taboas, Dra. Mara Florencia Reynoso. Comuncate con nosotros: respuestahsd@gmail.com

Paciente de 49 aos, arquitecto, vive en casa de un amigo, al regreso de Espaa por la crisis econmica.

Motivo de consulta: "necesito ayuda para organizar mi vida".

Enfermedad actual:Paciente que cuenta con 3 meses de evolucin, desde que comienza con problemas econmicos al ser despedido de su empleo de hipertimia displacentera, insomnio de conciliacin, sin hipersomnolencia diurna, se siente impedido para concentrarse en una tarea especifica "empiezo muchas actividades y las dejo en la mitad?", dice que siente que "la cabeza va a explotar de tanto pensar", se torna en varias ocasiones irritable con sus amigos y familiares, lo cual le ha acarreado importantes discusiones, ha aumentado el consumo de alcohol y tabaco. Este cuadro dice el paciente que ya lo ha tenido previamente pero que con tratamiento psiquitrico mejora, por eso busca ayuda, en Espaa antes de regresarse lo medican con escitalopram 10 mg/da, sin mejora.

Antecedentes personales: tabaquismo pesado 30 cig/da, alcoholismo: toma diaria de importantes cantidades, hipertrigliceridemia.

Examen mental: paciente conciente, orientado auto y alopsiquicamente, aspecto desaliado, colaborador, hiperrosexico, hiperbulico, hipertimia displacentera, ansioso, impresiona hipermnesico con respecto a su historia, lenguaje taquilalico, pensamiento de curso acelerado, taquipsiquia con fuga de ideas y contenido de ideas megalomaniacas, con circunstancialidad y minuciosidad, no se encuentran alteraciones sensoperceptivas a la evaluacin, no impresiona fabulando, inteligencia superior a la media, juicio conservado, con conciencia de enfermedad.

Qu diagnstico o diagnsticos sugiere? Qu estrategia teraputica implementara?

RESOLUCION HAGA SU DIAGNOSTICO N15: Abril 2013 Dra. Claudia Villafae, Servicio de Psicopatologa del Hospital Ramos Meja

Diagnstico: Estado mixto.

Si bien no existe en DSM IV este concepto es usado para describir la coexistencia de depresin y mana. De acuerdo a la clasificacin de Akiskal que el cuadro corresponde a un Trastorno Bipolar III y 1/2. En el bipolar III-1/2, los perodos de excitacin y de depresin menor estn tan estrechamente ligados al abuso de alcohol y de sustancias, que no resulta fcil decidir si pertenecen al terreno de las adicciones o al del espectro bipolar. La presencia de cambios anmicos frecuentes a lo largo de los aos especialmente la deteccin de los mismos en los perodos de abstinencia es la clave para hacer el diagnstico diferencial. Su inclusin dentro del espectro bipolar amplio otorga oportunidades teraputicas (por ejemplo, con la combinacin de anticonvulsivantes) a un extenso universo de pacientes bipolares con caractersticas comrbidas con estimulantes y alcohol.

En el caso presentado el antidepresivo (escitalopram) indicado en Espaa le produjo el swich manaco. La medicacin que usamos de inicio, con esta impresin diagnstica fue valproato de magnesio a dosis crecientes con muy buena respuesta y a continuacin le sumamos lamotrigina

(con todos los cuidados pertinentes: psicoterapia, citacin frecuente) pues comenz a mostrar signos de depresin.

Luego de unas semanas, se present un efecto secundario a ambas medicaciones: temblor fino distal en ambas manos, causndole imposibilidad de la precisin requerida en su trabajo (es tambin luthier adems de arquitecto). El temblor estuvo agravado por el consumo de alcohol.

Con buena mejora respecto al estado inicial, el paciente, logra tranquilizarse, ordenarse y comenzar a planear distintos proyectos de vida que poco a poco va concretando. Impresiona que el abuso de alcohol en este paciente fuera usado como medicamento. Actualmente est en plan de descenso del valproato (1200 mg en la actualidad) y aumento de la lamotrigina (actualmente en 100 mg/da). El paciente se mantiene estable y hasta el momento el temblor cedi parcialmente, no podemos usar beta bloqueantes pues es hipotenso. El cardilogo lo evalu y confirm el tratamiento que traa de Espaa con gemfibrozil.

Bibliografa: Akiskal, H; Vsquez, G. Una expansin de las fronteras del trastorno bipolar: validacin del concepto de espectro. VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2006, Vol. XVII: 340-346

HAGA SU DIAGNOSTICO N14: Marzo 2013

Autor: Dra. Mara Eugenia Moyano Hospital Juan M. Obarrio

Coordinadores: Dr. Leandro Oural, Dra. Diana Berrio, Dra. Mara Eugenia Moyano, Dr. Ignacio Francia, Dr. Andrs Taboas, Dra. Mara Florencia Reynoso. Comuncate con nosotros: respuestahsd@gmail.com

Motivo de consulta: Paciente masculino de 16 aos de edad, soltero, cursando actualmente 1 ao del E.G.B. Nivel socioeconmico bajo. Derivado al servicio para diagnstico, tratamiento y seguimiento por consultorio externo.

Enfermedad actual: Paciente con episodio de excitacin psicomotriz y heteroagresividad. La madre relata: agarra cosas en la casa y las tira contra la pared, con aparentes fenmenos alucinatorios visuales, ideacin delirante paranoide: piensa que lo persiguen y quieren hacerle dao, ideas de influencia, desde hace aproximadamente un ao de evolucin. Debieron consultar por guardia en reiteradas oportunidades durante el corriente ao, luego del ltimo episodio inicia tratamiento psicofarmacolgico. Antecedentes personales: Antecedentes perinatales: RN normal, a trmino, sin complicaciones durante embarazo, parto y puerperio. Retardo en la adquisicin de algunas pautas madurativas como lenguaje y marcha. Lactancia materna: sostenida hasta la edad de 5 aos. A los 5 aos aproximadamente comenz a sufrir de desmayos o sncopes en el mbito familiar como escolar. El ltimo episodio fue a los 13 aos. Escolaridad: repitente en cuatro oportunidades Personalidad previa: los padres refieren dificultad marcada para establecer vnculos sociales, retraimiento, timidez, impulsividad y agresividad desde hace 1 ao aproximadamente. No refiere otros antecedentes patolgicos de importancia. No refiere consumo de sustancias psicoactivas.

Examen fsico general: hbito pcnico, sobrepeso, fascie hipommica, marcha conservada. Insomnio de conciliacin y de mantenimiento de 6 meses de evolucin. No ha iniciado las relaciones sexuales.

Examen de las Funciones Psquicas: Paciente que se presenta a las entrevistas acompaado, aseado, con vestimenta acorde al sexo, clima y edad, actitud indiferente y escaso contacto visual en las primeras entrevistas. Lcido, Orientacin autopsquica conservada, en algunas entrevistas presenta dificultades para recordar el da y la fecha. Refiere alteraciones sensoperceptivas: alucinaciones auditivas (una voz de una mujer y de un hombre que me hablan y me dicen cosas, hac esto, aquello, lo otro); alucinaciones visuales (vea lobos que se mezclaban con humanos, bestias atacando a personas); alucinaciones cenestsicas (senta como si me estuvieran apretando por dentro, los huesos, la cara, como si se me estuviese acomodando algo dentro de la cara).

Curso y contenido del pensamiento alterados con: interceptacin, ideas delirantes de tipo paranoide en referencia a su padre, de influencia, sentimiento de despersonalizacin psictico, verbilocuencia, juicio desviado, hipoblico, hipommico.

En ciertas ocasiones presenta labilidad afectiva, hipotmico, a veces presenta piernas inquietas, nerviosismo, predominantemente con afectividad conservada. Conciencia parcial de enfermedad, con el transcurso de las entrevistas denomina a su problema crisis de nervios, con conciencia de situacin.

Exmenes complementarios: EEG en vigilia: presenta ligera desorganizacin difusa bilateral de la actividad cortical, sin focos, ni paroxismos. Anlisis complementarios de sangre y orina de rutina que no fueron realizados por incumplimiento por parte de los padres. Comuncate con nosotros!

A modo de reflexin, compartimos una pregunta con el fin de que podamos intercambiar tu experiencia y conocimiento relacionado con este caso **Qu opina sobre el hallazgo del EEG?, podra tener peso a la hora del diagnstico?, Por qu?

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Resolucin Haga su diagnstico nmero 14 Dra. Mara Eugenia Moyano HOSPITAL JUAN M. OBARRIO

Diagnstico Sindromtico (CIE- 10): Esquizofrenia paranoide (F 20.0) La esquizofrenia se caracteriza por distorsiones fundamentales y tpicas de la percepcin, del pensamiento y de las emociones. Este trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de s misma. El enfermo se siente el centro de todo lo que sucede. Ciertos fenmenos psicopatolgicos tienen una significacin especial para el diagnstico de esquizofrenia, los cuales suelen presentarse asociados entre s. En el caso de Pablo encontramos: Difusin del pensamiento. Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad. Voces alucinatorias.

Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles (identidad religiosa, capacidad y poderes sobrehumanos). Alucinaciones visuales.

Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente. Hablamos de esquizofrenia paranoide porque en el cuadro clnico predominan los delirios relativamente estables, a menudo de tipo paranoide, los cuales se acompaan habitualmente de alucinaciones, especialmente del tipo auditivo, y de perturbaciones de la percepcin.

Cabe destacar la presencia de los antecedentes de alteraciones en el neurodesarrollo, la personalidad previa del paciente, problemas de socializacin, segn los datos aportados por los padres sugieren un trastorno esquizofrnico.

Diagnstico desde la Psiquiatra Clsica (segn Henry Ey): Psicosis esquizofrnica Se trata de una psicosis crnica que altera profundamente la personalidad. Se caracteriza por una transformacin profunda y progresiva de la persona, quien cesa de construir su mundo en comunicacin con los dems para perderse en un pensamiento autstico, es decir en un caos imaginario. Se caracteriza por sndrome deficitario (negativo) de disociacin y por un sndrome secundario (positivo) de produccin de ideas, de sentimientos y de actividad delirante. Generalmente, se entiende por tal un conjunto de trastornos en los que dominan la discordancia, la incoherencia ideoverbal, la ambivalencia, el autismo, las ideas delirantes y las alucinaciones mal sistematizadas y perturbaciones afectivas profundas, en el sentido del desapego y de la extraeza de los sentimientos, trastornos que tienden a evolucionar hacia un dficit y hacia una disociacin de la personalidad. Factores psicosociales. La familia y el ambiente del esquizofrnico: en relacin al papel de los acontecimientos, los sucesos verdaderamente significativos son sobre todo aquellos que sobrevienen en determinados periodos clave del desarrollo y de la evolucin personal: la invasin de la pubertad, que es tambin un momento clave en el que la reactivacin de la pulsin sexual, se enfrenta a mltiples obstculos. El comienzo. La esquizofrenia incipiens: en el plano semiolgico esta casi desprovista de especificidad. Es sobre todo por la organizacin progresiva de los trastornos, por su movimiento evolutivo, cmo se reconocer el proceso esquizofrnico en vas de formacin. Es prudente no formular el diagnostico mas que despus de una larga observacin, si uno no quiere equivocarse. Pueden cometerse terribles equivocaciones al diagnosticar una esquizofrenia basndose simplemente en ciertos sntomas. Elida Fernndez sostiene que la adolescencia, aunque pensada como momento estructurante, coloca al sujeto en situacin de riesgo es un momento bisagra en la articulacin fantasmtica. Si no hay cmo armarlo, la ausencia del fantasma se hace catica e irrumpe en desorganizaciones.

Desde la psiquiatra clsica: Alucinaciones Imgenes corpreas. Proyectadas en el espacio exterior. De diseo determinado, con frescor sensorial. Constantes o intermitentes. Independientes de la voluntad Juicio de realidad positivo . Imgenes eidticas Imgenes corpreas. Proyectadas en el espacio exterior. No siempre el diseo es determinado (creacin). No siempre constantes o intermitentes Espontneas o dependientes de la voluntad. Juicio de realidad negativo

PSICOSIS EPILPTICA:

La clasificacin internacional de las epilepsias no considera los aspectos psiquitricos. Por otro lado, si se aplican estrictamente los criterios de los sistemas diagnsticos de los trastornos psiquitricos no puede realizarse el diagnstico de esquizofrenia en el contexto de la epilepsia. Por el momento tanto la clasificacin internacional de las enfermedades (CIE- 10) (de la organizacin mundial de la salud, 1922) como el DSM IV recomiendan que los pacientes con epilepsia y psicosis reciban dos diagnsticos independientes. As mismo deben destacarse las relaciones entre el inicio de la psicosis y la actividad comicial, la terapia antiepilptica y los cambios electroencefalograficos (EEG) observados. Este punto no tiene conclusiones debido a la falta de informacin y al incumplimiento de las interconsultas, por lo que se esperara obtener mas datos para arribar a un diagnstico preciso.