Actas de Reuniones Clnicas

Medwave, Ao XII, No. 4, Mayo 2012. Open Access, Creative Commons.

Biotica y envejecimiento
Expositor: Domingo Castillo(1) Filiacin: (1)Seccin de Geriatra, Hospital Clnico Universidad de Chile, Santiago, Chile doi: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2012.04.5343

Ficha del Artculo

Citacin: Castillo D. Biotica y envejecimiento. Medwave 2012 May;12(4) doi: 10.5867/medwave.2012.04.5343 Fecha de envo: 28/8/2010 Fecha de aceptacin: 21/2/2012 Fecha de publicacin: 1/5/2012 Origen: transcripcin revisada reunin clnica Tipo de revisin: con revisin editorial interna

Resumen
El objetivo de esta presentacin es comentar algunos conceptos relacionados con biotica y envejecimiento, especficamente respecto a salud y enfermedad. Se revisan aspectos relativos a la conducta mdica comentando a Kant y a la escuela de Heidelberg. Se mencionan la percepcin de tiempo en el adulto mayor y las posturas sobre la eutanasia y la muerte.

Abstract
The purpose of this presentation is to discuss some concepts related to bioethics and ageing, specifically with regard to health and disease. Considerations on medical practice are made by referring to Kant and Heidelberg school of thought. Perception of time in the elderly and issues such as euthanasia and death are mentioned. Palabras clave: adulto mayor, biotica, eutanasia, geriatra

Introduccin La biotica no es tan lejana a lo que es la medicina. Cuando uno escucha las palabras tica, biotica, o filosofa, se tiene la impresin inicial de que no est muy relacionado con lo que el mdico hace. Sin embargo, eso no siempre fue as. Hubo muchas culturas en que el mdico s tena que interiorizarse en conocimientos ms trascendentes que la propia biologa de las personas y hasta hace poco tiempo los mdicos eran ms cercanos a las personas. En esta exposicin mostrar que hay una fuente histrica y una fuente filosfica para abordar a los pacientes, que es muy atingente a lo que los mdicos hacen a diario. No hay una tica. Hay distintas ticas. Lo importante es entender que pueden converger, pueden sintetizarse, pueden convivir. Estn relacionadas y no son antagnicas. Todo ello se pondr de manifiesto por medio de la presentacin de casos clnicos especficos. Casos Clnicos Paciente A Paciente de 81 aos, autovalente, inserto socialmente, hipertenso, diabtico, con antecedente de accidente cerebrovascular pero no secuelado. Gran fumador en su vida, presenta enfermedad arterial oclusiva. Producto de complicaciones isqumicas se le realiz una amputacin

supracondlea. Luego evoluciona desde ese evento hacia la postracin, baja de peso y depresin. Despus de este episodio se hospitaliz en dos oportunidades ms por neumona, presentando infecciones nosocomiales. Present delirium, siendo alimentado artificialmente a travs de una sonda nasoyeyunal. Ya en la tercera hospitalizacin el equipo observa que este paciente no saldr adelante y que, al parecer, no se ha percibido que est muriendo. Finalmente falleci estando hospitalizado. Este paciente que viva en nietos de 6 y compaero de era campesino, viudo y slo tena un hijo la capital, Santiago. Adems tena unos 10 aos, para quienes l era su dolo, su juegos.

Los campesinos tienen una movilidad mayor que muchas personas que viven en la cuidad. Este caballero caminaba por los cerros y por los campos. La movilidad tena mucho que ver con su ser, con su vida. Sin embargo, por cosas que suceden, la ciencia mdica con todos sus conocimientos le amput una pierna. l dej de moverse, por lo tanto dej de caminar y dej de hacer lo que haca. En lugar de regresar al campo, se fue a vivir a la ciudad (Santiago), y todo cambi.

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Despus de la amputacin que lo dej con una sola pierna, su familia coment que cuando lo sacaban a pasear en silla de ruedas, se avergonzaba de que lo vieran los vecinos, por lo que no quiso salir ms. Tampoco quera que lo vieran sus nietos. El paciente tena una terapeuta ocupacional que pasaba mucho tiempo con l y que lo atenda bastante bien. Conversando durante la terapia ella averigu mucho ms sobre l que los mdicos tratantes. Estando lcido, l expres varias veces que su vida se haba acabado. Pensaba que ya no tena sentido, que no tena ninguna razn para seguir viviendo con una sola pierna. Independientemente de que tena indicacin de amputacin porque padeca una isquemia crtica y todas las cosas que la ciencia dice, para l su vida se haba acabado. Paciente B Otro caso es de una paciente de 23 aos que consult por amigdalitis. Estaba con fiebre y efectivamente tena una amigdalitis complicada. Pero tena otras cosas ms, como un aumento de volumen considerable del lado izquierdo del cuello, equimosis en las conjuntivas, esplenomegalia y adenopatas en todo el cuerpo. Por sospecha de leucemia se solicit un hemograma que mostr 1.500 plaquetas y 284.000 glbulos blancos. Esa paciente consultaba por una amigdalitis complicada y sin embargo, ese mismo da la seora que era sana, ya no estaba sana. Se enter de que tena una leucemia M4. A los cuatro das la paciente haba fallecido; y en los tres das que estuvo consciente le deca a su familia s, la verdad es que yo tengo una leucemia.

tengo un dolor epigstrico bastante leve, me molesta poco y al consultar la endoscopa muestra un Bormann III; se toma una biopsia y luego, al despertar, se entera de lo que tiene. Hasta antes de la endoscopa era sano, despus de la endoscopia estar enfermo. Entonces, el ser enfermo es una percepcin ms all de lo estrictamente biolgico. Puede pasar tambin el caso contrario, que uno tenga algo y se sienta sano. Otro ejemplo es el del paciente que sabe que tiene diabetes y no obstante le dice a las otras personas que tiene principio de diabetes, hasta que hace una complicacin como un sndrome hiperosmolar o una amputacin. Recin en ese momento dice ahora s estoy enfermo. Qu hace el mdico en estos casos? El problema se empieza a complicar porque el objeto de la medicina lo constituye el sujeto, que es una persona que est cambiando en todo momento. Esto lo diferencia notablemente de los exmenes de sangre o las imgenes, que son cosas ms objetivas y medibles, a los que un mdico est acostumbrado. Esto configura una paradoja: el mdico est habituado a ver como objeto a quienes son sujetos.

El concepto de salud y enfermedad Qu es la salud? y qu es la enfermedad? Uno podra decir que la salud es un estado de percepcin, de perfecto bienestar fsico, mental, social. Pero no necesariamente exento de enfermedad. Hay muchas personas que pueden sentirse muy sanos aunque saben que tienen alguna enfermedad. Entonces es una apreciacin que no implica estar exento de enfermedades. Es uno el que se siente sano o no.
Lo mismo pasa con la enfermedad. Por ejemplo, hay personas que consultan porque tienen vrtigo, el mdico las examina y las encuentra normal. Las ve el otorrino, las examina, les hace un octavo par y las encuentra sanas. El especialista les dice usted no tiene nada sabe qu? Le conviene que lo evale un psiquiatra. Las mandan al psiquiatra, y as contina la cadena. Es gente que se siente enferma. Sin embargo, nosotros que lo medimos no le encontramos nada. Tambin hay gente que sin estar enferma tiene la conducta de mostrarse enferma, quiere verse enferma, quiere sentirse enferma y muchas veces, al final, no tiene nada. La enfermedad es algo que va un poquito ms all de lo estrictamente biolgico. Uno no solamente est enfermo por los parmetros o por los exmenes, sino cuando sabe que est enfermo. Por ejemplo, alguien podra decir www.medwave.cl 2

La Escuela de Heidelberg Viktor Von Weizsacker era un mdico internista alemn que naci en 1886 en Stuttgart. Luego hizo la especialidad de neurologa y fisiologa, y trabaj en la Universidad de Heidelberg, donde indag sobre esta relacin de atender seres humanos y no objetos. l pensaba que la medicina estaba influenciada por el psicoanlisis y que los procesos de enfermedad son duales; es decir, que comparten elementos psicosomticos y somticos o biolgicos, que son expresiones de un mismo proceso. Planteaba que siempre en una enfermedad hay componentes sin lgica psicoafectivos o mentales-, que inciden de una u otra forma -conjunta o secuencialmente-, con una enfermedad biolgica. Por lo tanto, planteaba que deba desarrollarse una mirada filosfica de la medicina.
Luego le toc participar como asistente a los juicios de Nremberg de los aos 1946 y 1947. Los mdicos enjuiciados fueron 67, de los cuales 7 fueron condenados a muerte. Von Weizsacker analiz el juicio: por qu se le puede practicar eutanasia a una persona? Postul que, aparentemente, haba que sentar al banquillo del acusado no slo a los mdicos, sino que tambin a la medicina tal como estaba planteada hasta ese momento. La Escuela de Heidelberg postula que la fundamentacin tiene que ir ms all. En este caso nosotros nos referimos a la enfermedad, pero esto tiene implicancias en ms cosas. Para cada persona las enfermedades tienen un sentido y un significado, una percepcin subjetiva de acuerdo a cmo la persona ve las cosas, las tendencias que tiene o a la valoracin que uno hace del hecho o de la sociedad. Por ejemplo, actualmente el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) tiene un sentido o significado social; antiguamente lo tena la tuberculosis.

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En la Edad Media, por ejemplo, tener epilepsia era sinnimo de estar posedo. Qu es la biografa? Segn el diccionario de Real Academia Espaola de la Lengua es la historia de la vida de una persona; narracin escrita de la biografa de una persona; gnero literario al que pertenecen estas narraciones. Otra definicin: biografa deriva del griego bios que significa vida y graphein que significa escribir. En suma, es la historia de vida de una persona narrada desde su nacimiento hasta su muerte, consignando sus hechos logrados y sus fracasos, as como todo cuanto puede interesar de la misma. De todo esto se desprende que es necesario entrelazar una visin biogrfica a la medicina.

biolgicamente est descrito que la memoria retrgrada en ellos es bastante mejor que la memoria inmediata. Desde el punto de vista existencial, los ancianos cambian la visin del espacio: se ponen lentos, tienen poca mimia facial, poca movilidad, poca velocidad. Y comienzan a alejarse, comienzan a bajar de peso. Es poco frecuente encontrarse con una persona obesa a los 95 aos. Desde el punto de vista humano, empiezan a alejarse hacia otro lugar.

El adulto mayor Con respecto a los ancianos, en nuestro idioma se puede expresar de distinta manera el concepto de los adultos mayores. La palabra senescencia habla de un proceso de envejecimiento ajustable o compensable, normal, versus la palabra senilidad que habla del desmedro, de lo que ya no tiene sentido, de lo patolgico.
La percepcin del tiempo en el adulto mayor Las personas ancianas vivencian de una manera distinta el tiempo y el espacio, por lo que para quienes an no lo son es necesario ponerse en su lugar. Nosotros somos seres espaciales. Estamos dentro de un contexto: fuimos inyectados en el mundo, camos en este mundo. Desde el punto de vista existencial, el espacio y el tiempo son distintos a lo que medimos con metros, con centmetros. Una muestra: yo puedo estar ms cerca de un amigo que est en Sudfrica que de mi vecino que est a tres metros de mi casa, porque la cercana desde el punto de vista existencial no est relacionada con dimensiones fsicas. En los ancianos es muy frecuente ver que ellos se estn alejando. Cuando van al parque se mueven poco, caminan lento, se van retrayendo. En trminos existenciales, con cierto alejamiento se reduce su movilidad. Suelen presentar la coexistencia de cosas banales con cosas trascendentes. A veces se preocupan mucho, por ejemplo, de unas fotos que tienen guardadas o de un reloj antiguo que perteneci a algn familiar, algn objeto que para nosotros podra ser absurdo o banal, pero que para ellos tiene una connotacin en su existencia. El tiempo se dilata, se enlentece. Los adultos mayores no estn preocupados del proyecto que hay que hacer maana, o de la inversin del banco. Ellos ya pasaron por eso. Estn viviendo un momento en la vida en que no tienen el futuro como lo tiene un joven. A diferencia de nosotros, en ellos se produce la presentizacin. Esto significa que vivencian el futuro ahora con mucha ms calidad, as como el pasado. Para ellos los recuerdos son bastante relevantes, porque el recuerdo ha sido parte de su vida. Tienen la tendencia a revivir algo del pasado, a contar cmo fue, a veces con lujo de detalles. De hecho,

La biotica La biotica es un concepto novedoso. El primer artculo interesante de biotica se public en 1962 en la revista Life, aunque hubo un sacerdote que ya en 1927 utiliz este trmino.
La biotica es una rama de la filosofa que no pretende ser nica, pues existen distintas ticas. Lo que se ha discutido hasta ahora proviene de la fuente antropolgica de la tica, que perfectamente encaja a travs de la medicina antropolgica o la medicina biogrfica.

La tica de Kant Immanuel Kant replante el tema de la tica. Pensaba que la tica tena que ser universal, que deba servir para cualquier parte del mundo, para cualquier poca. Este filsofo desarroll un sistema basado en premisas llamados imperativos categricos. stos se sustentan en un deber, no en un para qu. Es decir, en un cmo debe ser. Esta forma de pensar es una matriz distinta a la aristotlica, que se fundamentaba en las preguntas a dnde va esto? y para qu?.
Todas estas directrices convergen en la biotica que nace en Estados Unidos, la que toma ambos planteamientos y los refunde. Algunos de sus principios bioticos son: Beneficencia: hacer el bien. Hacer lo que la persona quera. O sea, un principio proveniente de la mentalidad de Aristteles. Autonoma: respetar lo que la persona quera. Un principio tambin aristotlico. Un ejemplo: el paciente A no quera que le amputaran la pierna. No maleficencia: no hacer dao jams, porque no debe hacerse. Principio proveniente de la mentalidad de Kant. Justicia: asignar bien los recursos. La eutanasia El caso de Karol Wojtyla sirve para ilustrar algunas cosas. El Pontfice tena enfermedad de Parkinson y hablaba una vez a la semana en una especie de balcn. Producto de la enfermedad de Parkinson present problemas de deterioro de todo tipo, incluyendo trastornos de deglucin. Luego empez a hacer infecciones respiratorias por aspiracin. Qu se hace habitualmente en estos casos? Lo mismo que estaban haciendo los mdicos en Italia: traqueo gastrostoma. Juan Pablo II estuvo con traqueostroma y no poda hablar, por lo que se neg a la gastrostoma que le propona su mdico. Aqu se pone de manifiesto la 3 Ao XII, No. 4, Mayo 2012.

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mentalidad biogrfica, ya que si l estuviera con su gastrostoma y con su traqueostroma, probablemente hubiera estado vivo pero no podra haber sido Papa. Habra perdido algo que era su existencia, su esencia. No estamos hablando de objetos biolgicos medibles, estamos hablando de un sujeto. El concepto de eutanasia proviene del griego Eu: bien, y Tanathos: muerte, por lo tanto refiere al bien morir. La eutanasia puede ser activa o pasiva. La activa consiste en ejercer una accin para eliminar a una persona, por ejemplo dar una infusin de potasio. La eutanasia pasiva consiste en abstenerse de realizar un tratamiento, aunque el mdico sepa que esto conduce a la muerte. El concepto genuino implica que sea solicitada por quien va a recibirla. Cul es la esencia del mdico? en qu consiste lo que hace un mdico? Esta confusin del objeto es lo que lleva al mdico por caminos que probablemente no benefician a las personas. El papel del mdico es prolongar la vida y mitigar el sufrimiento; curar cuando sea posible, aliviar siempre el sufrimiento del paciente, como tambin proteger sus intereses. La Iglesia Catlica tambin opina. No hay dogmas aqu, todos los Papas han pensado de distinta forma. Sin embargo, ellos consideran que es lcito centrarse en el sufrimiento; aunque esto implique acortar un poco la vida. Por ejemplo, con algn tipo de terapia analgsica como la morfina, que puede producir problemas de hipotensin, entre otras. La misin del mdico La misin del mdico consiste en que el enfermo llegue a sanar sin dejar de ser l mismo. Esto es: si le van a amputar la pierna a un paciente, que siga siendo l mismo, que no se le acabe la vida con ello. En este caso la pregunta es qu le ofrezco? Al menos hay que preguntarle si es lo que quiere. Es evidente que no basta con arrancar a los hombres de la muerte, es preciso que puedan vivir de acuerdo a su concepto. El mdico suele tener una confusin del objeto: ve la enfermedad y no al paciente, y sta es una de las cosas que deca Viktor Von Weizsacker: que el mdico no debiera hablar de la enfermedad per se, sino del enfermo.

La muerte como un problema ajeno Entonces, el problema de la muerte es que el mdico ve diariamente que los otros se mueren. La gente que se muere es siempre otra, hasta que fallece alguien cercano.
Segn Martin Heidegger cuando la persona toma conciencia de que se va a morir, recin ah se da cuenta del valor del tiempo, de la vida. Es en ese momento que se siente vivo. No siempre fue as, ste es un tema cultural. Existe tambin una confusin del objeto en cuanto a que la muerte es una derrota, y la separamos de la vida, como si la muerte no fuera parte de la vida. Este es un problema complejo, porque no hay ninguna persona que no se muera, esto es un hecho; y sin embargo, nosotros lo separamos. El tema entonces es que debiramos hablar de calidad de muerte, as como se habla de la calidad de vida del paciente. En sntesis, se trata de comprender que un aporte de la biotica a nuestra forma de ver los pacientes es integrar o internalizar una visin de la biografa de las personas. En geriatra preguntamos cosas como dnde vive? o en qu piso del edificio vive? La biografa es muy importante, el barrio es muy importante, la historia de la persona, lo que haca, lo que le gustaba, lo que aborreca, sus valores, que muchas veces son muy distintos a los del mdico. Entonces, la idea es que la persona tenga un buen final. Cundo se muere? Esto se puede visualizar como un concepto operacional es la muerte un hecho con fecha? Es importante, porque muchas veces cuando se comete un error es por no haber tenido claro este punto. En numerosas ocasiones por no haber entendido que la muerte no es un hecho de un da sino un proceso que se produce en el tiempo (y que a veces toma una semana, meses o aos), el mdico no lo percibe y no se da cuenta de que es necesario cambiar los objetivos. Y cuando esto s sucede, muchas veces se beneficia al paciente.

Notas
Este texto es la transcripcin revisada de una conferencia dictada en una reunin clnica del Departamento de Medicina, Hospital Clnico Universidad de Chile.

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