PROMOCION DE LA SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL DEL CENTRO POBLADO PRIMAVERA

FICHA CARACTERISITICAS DEL HOGAR

Nombre y apellidos del nio:... Sexo. DNI del Nio.........................
Fecha de nacimiento: Fecha de toma de datos: ................
Nombre de la madre o encargada del nio: ...... Edad:.....
DNI de la madre:. Direccin:.................................................. Comunidad:. EESS:
1.

TIPO DE ALUMBRADO

SERVICIO HIGIENICO

Electricidad

1.

Red Publica Dentro de la vivienda

3.
1.

Red Publica Dentro de la vivienda

2.

Kerosene

2.

Red Publica Fuera de la vivienda

2.

Red Publica Fuera de la vivienda

3.

Petrleo

3.

Piln de uso publico

3.

Pozo sptico

4.

Vela

4.

Camin Cisterna o similar

4.

Pozo ciego, negro o letrina

5.

Otro

5.

Pozo

5.

Rio, Acequia o canal

6.

No tiene

6.

Rio, Acequia o similar

6.

No tiene

7.

Otro:.......

4.

MATERIAL DE PAREDES

2.

ABASTECIMIENTO DE AGUA

1.

ABASTECIMIENTO DE AGUA

COMBUSTIBLE PARA COCINAR

1.

Ladrillo o bloque de cemento

5.
1.

Concreto Armado

6.
1.

Electricidad

2.

Piedra o sillar con cal

2.

Madera

2.

Gas

3.

Adobe o tapia

3.

Teja

3.

Kerosene

4.

Quincha (caa c/ barro)

4.

Calamina Eternit o similar

4.

Carbn

5.

Piedra con barro

5.

Caa - estera (Torta de barro)

5.

Lea

6.

Madera

6.

Estera

6.

Bosta o Estircol

7.

Estera

7.

Paja, hojas de palmera

7.

Otro: ....

8.

Otro:.......

8.

Otro:.......

8.

No cocina

EDUCACION DEL JEFE DE HOGAR

PERSONAL

7.

MATERIAL DE PISOS

HIGIENE PERSONAL Y DEL HOGAR

1.

Parquet o Piedra Pulida

8.
1.

Ninguno

9.
1.

2.

Lamina asfltica, vinlico

2.

Primaria incompleta

1.1. Bueno

3.

Loseta, terrazos o similares

3.

Primaria completa

1.2. Regular

4.

Cemento

4.

Secundaria incompleta

1.3. Malo

5.

tierra

5.

Secundaria completa

2.

6.

Otro:.......

6.

Tcnico incompleta

2.1. Bueno

7.

Tcnico completa

2.2. Regular

8.

Universitaria incompleta

2.3. Malo

9.

Universitaria completa

DEL HOGAR

10. NUMERO DE HABITANTES EN LA VIVIENDA

Cocina (Espacio dedicado solo a la preparacin de alimentos) ______________________________________

Dormitorios (Espacio dedicado solo al descanso/dormir) ___________________________________________
Sala (Espacio dedicado a espacio de esparcimiento/ Televisor, radio, lectura, consumir / compartir las
principales comidas) __________________________________

PROMOVIENDO LA SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL DEL CENTRO POBLADO PRIMAVERA

FICHA SALUD/HIGIENE Y ALIMENTACION INFANTIL
Nombre del nio: . Edad:
Nombre de la madre o Apoderada:.. Edad:
Conformacin de la familia: Adultos. Nios (<5aos) Nios (>5aos).
I.

SALUD INFANTIL: Preguntar solo si hay nios menores de 5 aos.

1.1. En los ltimos 15 das su nio ha tenido tos
1.2. Fue con respiracin rpida y agitada o dificultad al respirar?
1.3. En los ltimos 15 das tuvo su nio 3 o ms deposiciones liquidas en un da?
1.4. Cunto peso su nio ala nacer?

SI( )
SI( )
SI( )

< a 2000 gramos ( )

> a 2000 gramos ( )
a 2500 gramos ( )
1.5. A qu edad le dio por primera vez?
1.5.1. Agitas, mates, infusiones
1.5.2. Sopas, calditos
1.5.3. Jugos, extractos
1.5.4. Papillas, purs, mazamorras
1.5.5. La comida de los grandes
1.5.6. No se acuerda
1.5.7. Todava no le da
1.6. Tomo Usted suplementos de hierro durante su embarazo?
NO
SI

( )
( )

Cuntos meses?

1.7. Tomo Usted suplementos de hierro durante su embarazo?

Adulto miembro del hogar
( )
Adolescente
( )
Nio (hermanito mayor)
( )
Otros (wawa-wasi, cuna, vecinos)

Edad:
Edad:
Edad:

Prestaciones de salud:
1.4. En los ltimos 3 meses al ni@ ha tenido un control de nio sano?
1.5. En los ltimos 6 meses al ni@ ha recibido antiparasitario?
1.6. Lo tomo toda la familia?
PREGUNTA EN GENERAL
1.7. Cuenta con seguro?

SI

( )

NO

( )

1.8. cundo algn miembro de su familia se enferma asiste al C.S.?

Si la respuesta es No preguntar Por qu no?

SI
SI
SI

( )
( )
( )

NO
NO
NO

( )
( )
( )

Cul?
SI

( )

NO

( )

NO( )
NO( )
NO( )

II.

HIGIENE

2.1. En qu momentos se lava las manos? Repetir 2 veces la pregunta y esperar

Despus de ir al bao
( )
Antes de Alimentar al nio
( )
Antes de Cocinar
( )
Despus de cambiar el paal
( )
2.2. En casa hierven o cloran el agua que usan para beber?
2.3. Usando la observacin:
Higiene del hogar:
Higiene Personal:

III.

Buena ( )
Buena ( )

Regular ( )
Regular ( )

SI

( )

NO

( )

Malo ( )
Malo ( )

CONSUMO DE ALIMENTOS:

3.1. Ha consumido Carne? SI ( ) NO ( ) Cuntas veces por semana? ______________

Qu Carne comi? Pollo (1) Pescado (2) Chancho (3) Pato (4) Cuy (5) Res (6) __________
3.2. Consume verduras? SI ( ) NO ( ) Cuntas veces x semana?___________
Qu verduras? ____________________________________________________________
3.3. Consume Frutas? Si ( ) No ( ) Cuantas veces x semana? _____________
Qu frutas?_______________________________________________________________
3.4 Consume Cereales? (Arroz, Trigo, Avena) Si ( ) NO ( ) Cuntas veces x semana?___________
Qu cereales?_____________________________________________________________
3.5. Consume Menestras? SI ( ) NO ( ) Cuantas veces x semana? ______________________
Qu menestras?_____________________________________________________________
3.6. Consume tubrculos? SI ( ) NO ( ) Cuntas veces x semana?______________________
Qu tubrculos? ____________________________________________________________
3.7. Consume lcteos y derivado? SI ( ) NO ( ) Cuantas veces x semana? ______________________
Qu lcteos y derivados? _____________________________________________________
3.8. Consume huevos? Cuantas veces x semana? _________________________
3.9. De los alimentos que le menciono a continuacin nombre 2 (En orden de importancia) que no faltan nunca en su
cocina?
Arroz ( )
Carnes ( )
Menestras ( )

Azcar ( )
Huevos ( )
Leche y derivados ( )

Aceite ( )
Pescado ( )
Frutas ( )

Sal ( )
Verduras ( )

IV.

ALIMENTACION INFANTIL:

4.1. Tiene un nio menor de 2 aos? NO ( ) SI ( ) Edad: ______ Aun no Lacta? SI ( ) NO ( )

Preparo en los ltimos 15 das algunos de estos alimentos a su nio?
4.2. Sangrecita, relleno y/o morcilla

NO ( ) SI ( )

Cuntos das?_________________

4.3. Hgado, molleja, bofe y/o bazo

NO ( ) SI ( )

Cuntos das?_________________

4.4. Carnes rojas (res, carnero, otra)

NO ( ) SI ( )

Cuntos das?_________________

4.5. Pollo, gallina, otras aves

NO ( ) SI ( )

Cuntos das?_________________

4.6. Pescado, pescado en conserva,

NO ( ) SI ( )

Cuntos das?_________________

pota, mariscos, anchoveta

V.

CAPACITACIONES:

5.1. Cundo fue la ltima vez que asisti a una charla de capacitacin?..................................................................
5.2. Recuerda cul fue el tema? ..
5.3. Nombre tres ideas importantes que recibi en la capacitacin:
1.

..

2.

..

3.

..

5.4. Recuerda quien dio la charla de capacitacin: ..

VI.

CONOCIMIENTOS DE LA ANEMIA:

6.1. Sabe Ud. Que es la anemia?(Explicar)

.
6.2. Sabe Ud. Cules son las principales causas de la anemia?
..
..
..
6.3. Sabe Ud. Cules son las consecuencias de la anemia en su nio?
.
6.4. Sabe Ud. Cules son los alimentos que ayudan a enfrentar la anemia?
..
..
..
..
6.5. Cuntos das a la semana debe de darle alimentos ricos en hierro a su nio?
A diario ( )

56( )

Interdiario ( )

1-2 ( )

No Sabe ( )

VII.

PRODUCCION LOCAL / De la zona

Produccin Agrcola

Produccin Familiar

Destino (% consumo / % venta)

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

Produccin Pecuaria

Produccin Familiar

Destino (% consumo / % venta)

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

Produccin Derivada

Produccin Familiar

Destino (% consumo / % venta)

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

Aspectos econmicos
1.- Condicin Laboral del Jefe del Hogar.
1.1. Estable con contrato indefinido

( )

1.2. Estable con contrato menor a 1 ao

( )

1.3. Eventual

( )

2.- promedio de los ingresos familiares.

1.- Entre 500 y 1000 nuevos soles mensuales

( )

Miembros de la familia que se benefician del ingreso_____

2.- Entre 1000 y 1500 nuevos soles mensuales

( )

Miembros de la familia que se benefician del ingreso_____

3.- Entre 1500 y 2000 nuevos soles mensuales

( )

Miembros de la familia que se benefician del ingreso_____

) Escribir monto exacto