ACCIDENTES Y COMPLICACIONES LOCALES

A) ACCIDENTES INMEDIATOS 1. DOLOR El dolor a la inyeccin persiste como una frecuente fuente de ansiedad para algunos pacientes. Los anestsicos tipo amida, por ejemplo la lidocaina y la bupivacaina, son conocidos por su propensin a causar disconfort cuando son infiltrados. El dolor durante la administracin del lquido anestsico puede estar producido por diferentes motivos: la puncin y lesin de un determinado nervio ocasionar un dolor que persistir horas o das, el desgarro de los tejidos gingivales y sobre todo del periostio es causa de molestias postoperatorias de intensidad variable; estos dolores postanestsicos hay que distinguirlos de los dolores postoperatorios. El dolor de la puncin, sobre todo en algunas zonas, por ejemplo, en la regin labial superior puede ser disimulado mediante alguna maniobra distractora, como puede ser la traccin del mismo. Se han comprobado los efectos de la distraccin en el control del dolor en nios de entre 3 y 7 aos, encontrndose que determinadas tcnicas, como respiraciones profundas y soplar el aire, tienen algunas ventajas durante la administracin del anestsico local en nios (menores movimientos de torso y manos, menor arqueamiento de las cejas y menor expresin de dolor). Lo ms solicitado por los pacientes para evitar dicho dolor, es la anestesia tpica.

2. ROTURA DE LA AGUJA DE INYECCIN La rotura de la aguja de puncin, en el momento actual, puede considerarse un accidente excepcional. La extraccin tarda de una aguja rota que ha desaparecido en el interior de los tejidos, es francamente dificultosa y se realizar siempre bajo control radiolgico y objetos radioopacos gua. Se impone, por lo tanto, usar agujas de buena cualidad, que el paciente no realice movimientos bruscos inesperados, que usemos una tcnica correcta, que no perdamos de vista el lugar de la puncin, que intentemos extraerla cuanto antes, que informemos al paciente del accidente y que, si no podemos extraerla, enviemos al paciente al hospital, donde decidirn si conviene o no la extraccin inmediata o por el contrario, diferirla. En cualquier caso, la extraccin suele ser, por lo general, laboriosa. 3. HEMATOMA A veces, durante la puncin de la solucin anestsica, se producen heridas vasculares y se desgarran vasos, aunque este accidente es poco frecuente. La simple puncin de un vaso sanguneo origina una salida de sangre de intensidad variable segn la regin inyectada y las

caractersticas del paciente. Puede aparecer un hematoma, especialmente cuando el paciente presenta algn trastorno de la hemostasia, que drenar siguiendo las vas naturales ya sea hacia la regin geniana, la celda submaxilar o hacia el cuello. 4. PARLISIS FACIAL Cuando en la anestesia del nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detrs de la rama ascendente, se inyecta la solucin en la glndula partida. Con esto aparece una parlisis facial que durar tanto como la anestesia dure, aunque sin duda es un accidente alarmante para el paciente. ste es un accidente francamente raro. Keetley y Moles, sin embargo, tras 580 punciones tras el foramen mandibular, para la anestesia del nervio alvolo-dentario inferior, encontraron una incidencia de parlisis facial mucho ms alta de lo esperado: un 0,3%. Los ejemplos de parlisis facial son citados relacionados, en su mayor parte, con la anestesia del nervio alveolo-dentario inferior. La parlisis puede ser inmediata o diferida; en el tipo inmediato la parlisis ocurre en los primeros minutos despus de la inyeccin, recuperndose la funcin cuando han desparecido los efectos anestsicos, aproximadamente a las 3 horas o menos. En el tipo diferido, el comienzo de la parlisis puede aparecer varias horas o varios das despus de la inyeccin. La recuperacin puede suceder despus de 24 horas a 6 semanas dependiendo del grado de dao del nervio. Parece que la causa de la parlisis es la misma solucin anestsica.

5. PARLISIS DEL VELO DEL PALADAR Si la puncin y depsito de la solucin anestsica se realizan en la zona posterior al conducto palatino posterior o se bloquean los nervios palatinos medio y posterior se producirn molestias deglutorias y fonatorias por anestesia del paladar blando; de igual modo, se producir la anestesia de los msculos estafilinos con parlisis del velo del paladar y trastornos fonatorios y de la respiracin. 6. ISQUEMIA DE LA PIEL DE LA CARA En algunas ocasiones a raz de cualquier anestesia se nota sobre la piel de la cara del paciente zonas de intensa palidez debidas a la isquemia sobre esta regin. El blanqueamiento suele aparecer en el mismo instante de la inyeccin, generalmente en el maxilar superior y sobre todo en las punciones de los nervios alveolares superiores posteriores o del nervio palatino anterior. 7. INYECCIN DE LAS SOLUCIONES ANESTSICAS EN LOS RGANOS VECINOS Es un accidente raro. El lquido puede inyectarse en las fosas nasales durante la anestesia del nervio nasopalatino,

ocasionando una pequea hemorragia, sin ms problemas, pero que suele alarmar al paciente. La inyeccin en la rbita durante la anestesia de los nervios dentarios anteriores o maxilar superior puede acarrear diplopa y estrabismos que duran lo que el efecto anestsico. 8. ACCIDENTES OCULARES Los accidentes oculares relacionados con las tcnicas de anestesia local para uso dental son extremadamente infrecuentes y la literatura exhibe algunas publicaciones. Hay varias teoras que explican este problema. La descripcin de la visin doble (diplopia) que sigue a la anestesia del nervio alvolo-dentario inferior est descrita desde hace tiempo en la literatura. La explicacin generalmente aceptada para este fenmeno es que la solucin del anestsico se inyect inadvertidamente directamente en la arteria alveolar inferior y que, debido a la velocidad de inyeccin, apareci un flujo retrgrado de la solucin anestsica. El flujo propuesto atraviesa la primera divisin de la arteria maxilar y despus superiormente llega a la arteria meningea media y accede al crneo. Se acepta la conexin entre la arteria menngea media y la arteria lagrimal, a travs de la fisura orbitaria superior por medio de una rama lagrinal recurrente. El mecanismo propuesto de la visin doble, por consiguiente, se relaciona con la vasoconstriccion de ramas que afectan al msculo recto externo. Adems, hay una rica anastomosis entre la rama lacrimal recurrente y ramas de la arteria oftlmica.

9. INYECCIN INTRAVASCULAR La inyeccin intravascular es un accidente indeseable de la aplicacin de la anestesia local; las reacciones adversas que sobrevienen a este mtodo pueden ser graves. Cuando es necesario inyectar en un vaso sanguneo (por ejemplo, durante la sedacin intravenosa) es esencial aspirar sangre hacia la jeringa para comprobar que estamos en una vena. Por el mismo motivo, cuando se intenta que la inyeccin sea extravascular, lo lgico seria aspirar para comprobar que no entra sangre en el cartucho antes de la administracin de la droga. Pues bien, este razonamiento, que es empleado sistemticamente por mdicos y enfermeras, no es universalmente aceptado por los dentistas antes de la administracin de anestesia local. La frecuencia de aspiraciones positivas es algo variable segn el autor consultado y llegan a citarse cifras del 8,9%, o del 67,2% de nios entre 8 y 10 aos. El lugar de ms frecuente aspiracin es durante la anestesia en el foramen mandibular. 10. OTRAS COMPLICACIONES INMEDIATAS. Parlisis facial que puede acompaarse de alteraciones del gusto en la parte anterior de la lengua, lo que indicara afectacin de la cuerda del tmpano, que es una anastomosis entre los nervios

facial y lingual; la infiltracin de la cuerda del tmpano podra ser responsable de esta anestesia. Hay bacteriemia tras la inyeccin intraligamentosa y la anestesia infiltratva.

B) ACCIDENTES MEDIATOS

1. INFECCIN EN EL LUGAR DE LA PUNCIN. El riesgo de introducir microorganismos en los tejidos profundos est ciertamente incrementado en la cavidad oral, donde la esterilizacin es imposible y donde una gran variedad de microorganismos potencialmente patognicos constituyen la flora normal de la boca. Los microorganismos patgenos pueden ser inoculados cuando la droga est siendo administrada, causando infeccin en los tejidos en que ha sido introducida cultivo por puncin.

2. DOLOR. Este fenmeno ocurre generalmente cuando se lesiona el periostio; el ejemplo tpico de ello, es la anestesia subperstica o cuando sin ser as, en una anestesia infiltrativa supraperistica se coloca mal el bisel de la aguja. 3. NECROSIS. Se trata de un accidente raro, aunque en otro tiempo no infrecuente. La necrosis ms tpica era la de la fibromucosa palatina, en relacin fundamentalmente con la utilizacin de un determinado producto anestsico (fosfato de butanilicaina) o con la inyeccin de excesiva cantidad de solucin anestsica que adems contuviese una gran concentracin de vasoconstrictor. La escara (a veces alarmante) se desprende en unos cuantos das, dependiendo de la extensin y, postenormente, comienza un dilatado proceso de granulacin por segunda intencin. 4. SINDROME DE FREY. Es un sndrome de etiologa dudosa, por irritacin de la cara interna mandibular, que cursa con signos de sudoracin, calor y rubor en la regin auriculotemporal en el momento de la ingestin.

5. IRRITACIN POR CONTAMINACIN INICA. Cuando la jeringa permanece cargada durante mucho tiempo antes de la inyeccin, la solucin anestsica puede contaminarse con los iones de cobre del interior de la aguja, con la manifestacin clnica de edemas al cabo de dos o tres das o de persistencia anormalmente larga de los efectos anestsicos.

6. AUTOMORDEDURAS Es relativamente frecuente, sobre todo en los nios, la automordedura de los labios, generalmente el inferior, aunque tambin en la mucosa yugal, lengua o incluso araazos en la piel, durante el tiempo en que stas zonas permanecen insensibles tras la administracin de una solucin anestsica local. Bastar con que el nio est informado del problema y que los padres estn atentos durante el tiempo que dure la sensacin de insensibilidad.

7. ALVEOLITIS Con la anestesia intraligamentosa no hay mayor incidencia de alveolitis que con la anestesia infiltrativa o troncular normal. Sin embargo, se ha publicado que la incidencia de alveolitis es significativamente ms alta despus del uso de lidocaina comparada con la prilocaina y que el uso de repetidas inyecciones o de tcnicas intraligamentosas incrementa la probabilidad de este doloroso problema post-extraccion. COMPLICACIONES SISTMICAS Los efectos sistmicos de los agentes anestsicos locales pueden dividirse en tres grandes categoras: toxicidad del medicamento, reacciones alrgicas y reacciones psicgenas. La gran mayora de las reacciones sistmicas estn relacionadas con los medicamentos o son de naturaleza psicognica. 1) REACCIONES SISTMICAS

A) TOXICIDAD A pesar de la gran seguridad que ofrecen estos frmacos, hay evidencia de reacciones adversas que van desde el 2,5 al 11%. La mayora de las reacciones adversas ocurren inmediatamente a la inyeccin o dentro de las dos primeras horas tras ella. Para Kaufman y cols, la mayora de las reacciones adversas ocurren dentro de los dos primeras horas tras la inyeccin.

En condiciones estndar, y para que la administracin de soluciones de anestsicos locales de lugar a la aparicin de sntomas txicos, es necesario sobrepasar ampliamente las dosis teraputicas habitualmente recomendadas, de tal manera que las reacciones txicas son extraordinariamente raras. Estas complicaciones cuando aparecen suelen ser debidas a sobredosis, a dosis teraputicas administradas intravascularmente, o por el contrario, dosis habituales empleadas en pacientes muy sensibles.

Se recomienda no sobrepasar la dosis de 25 ml (500 mg) de lidocaina al 2% con 1:80.000 de adrenalina para un adulto sano. Las recomendaciones son: 1.- En mezclas de dos drogas farmacolgicamente activas (formulaciones duales), la base del limite de seguridad de niveles circulantes es la lidocaina, ms que la cantidad de adrenalina contenida en el volumen inyectado. 2.- El limite superior sugerido es de cuatro cartuchos y medio de lidocaina con adrenalina (180198 mg lidocaina o 2,57-2,82 mg/Kg.) 3.- Para algunos pacientes mdicamente comprometidos, deben ser usadas dosis mnimas de ldocaina con adrenalina (alrededor de un cartucho) y hay que prestar atencin a la posible reaccin a la adrenalina exgena en esta formulacin dual. 4.- Tanto para nios como para adultos, las dosis deben ser adaptadas al tamao corporal y hay que prestar atencin a otras formas de aplicacin tpica del anestsico como pastas, cremas o sprays. Las dosis de anestsicos deben ser las mnimas necesarias para realizar el procedimiento previsto; si es preciso, es mejor citar al paciente varias veces, a inyectar un volumen elevado de anestsico y realizar todo el tratamiento en una visita. 2) SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Las reacciones sobre el SNC pueden producir excitacin y/o depresin yendo desde nerviosismo hasta parada respiratoria. Se piensa que la estimulacin y depresin sucesivas producidas por los anestsicos locales en el SNC, son en realidad consecuencia de la depresin neuronal y que la estimulacin del SNC seria la consecuencia de la depresin selectiva de las neuronas inhibidoras. Las reacciones en principio sern de estimulacin; si la concentracin hemtica sigue aumentando se afectan las excitatorias apareciendo depresin central. La sintomatologa clnica del cuadro txico puede aparecer inmediatamente a la administracin o unos minutos despus como reaccin ms retardada. Se inicia con desorientacin, palabras incoherentes, zumbidos de odos, cefalea, nuseas, vmitos y tremulacin muscular. Posteriormente puede sobrevenir la prdida de conciencia con un estado convulsivo crnico que alterna con perodos de contractura tnica. La respiracin es insuficiente e ineficaz y el paciente se vuelve ciantico. Esta fase, que dura uno o dos minutos, puede terminar con la muerte del paciente por asfixia o depresin cardiovascular. La fase de excitacin puede tratarse administrando por va IV diazepam (0,1 mg/Kg. o 5-10 mg, IV, sin pasar de 5 mg/mm; puede repetirse a intervalos de 10-15 minutos si no cede, hasta una dosis mxima de 30 mg, vigilando en todo momento las constantes respiratorias) o barbitricos (tiopental, 25-50 mg). La hipercapnia y la acidosis facilitan la aparicin de convulsiones, mientras que la administracin de oxgeno es beneficiosa, aunque su administracin no las suprima. Las

manifestaciones musculares se pueden suprimir con succinilcolina (0,5-1 mg/Kg, IV) o con suxametonio. De hecho, en presencia de convulsiones graves, la intubacin traqueal combinada con la administracin de succinilcolina y la respiracin artificial previenen la aspiracin pulmonar y facilitan la hiperventilacin. Estudios realizados sobre primates, aconsejan el uso de diazepam para aliviar las convulsiones, sin la depresin respiratoria que producen los barbitricos. Si bien la succinilcolina, agente bloqueante muscular de accin corta, puede controlar las contracciones musculares y facilitar la ventilacin, la parlisis respiratoria que induce puede resultar ms peligrosa que el ataque mismo.

3) SISTEMA CARDIOVASCULAR Los efectos txicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en lneas generales por el siguiente orden: depresin de la contractilidad, excitabilidad y velocidad de conduccin, disminucin del volumen/minuto, hipotensin ligera-moderada, vaso- dilatacin perifrica, hipotensin severa, bradicardia sinusal y colapso cardiovascular. Las reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presin sangunea a parada cardiaca. Casi todos los agentes anestsicos locales poseen in vitro una accin vasodilatadora a excepcin de la prilocaina y mepivacaina, pero esto al parecer contribuye poco a la hipotensin que producen.

B) REACCIONES ALRGICAS A pesar de que las reacciones alrgicas a los anestsicos locales son muy raras, al parecer existe un gran nmero de pacientes que asegura ser alrgico a estos agentes.

Las reacciones alrgicas se dan principalmente con los anestsicos tipo ster (procana, dibucaina, tetracaina) y van desde dermatitis hasta reacciones de respuesta anafilctica, que cuando aparecen suelen ser de extrema gravedad. Los signos clnicos ms tpicos son: eritema, prurito, urticaria o dermatitis exfoliativa, edema oral, facial o circunorbitario; una cuarta parte de los casos cursa con distress respiratorio y posible muerte; puede haber convulsiones, sntomas gastrointestinales, shock y coma. Se debe sospechar que existe alergia si cualquiera de los sntomas seala- dos se presenta a continuacin de la administracin de los anestsicos locales, pero no es normal en su ausencia. Cuando se administra un anestsico alternativo a un paciente con antecedentes de alergia a los anestsicos locales, el odontlogo o estomatlogo debe seguir estos pasos: 1) Inyectar lentamente, aspirando primero para estar seguro de no administrar el frmaco en un vaso. 2) Inyectar una gota de la solucin en los tejidos.

3) Retirar la aguja y esperar 5 minutos a la espera de que se produzca o no alguna reaccin. Si no aparece una reaccin alrgica, puede depositarse la cantidad de anestsico que sea necesaria. Hay que estar seguro de aspirar antes de realizar la segunda inyeccin. C) REACCIONES PSICGENAS Las reacciones psicgenas son, probablemente, las reacciones adversas ms comnmente asociadas con la administracin de los anestsicos locales. Debido a la naturaleza insidiosa de estas reacciones, a menudo se atribuyen equivocadamente a la toxicidad o a reacciones de hipersensibilidad. La fuente de este tipo de reacciones se encuentra en la ansiedad ante el tratamiento o la puncin anestsica. Como reacciones psicgenas suelen presentarse dos cuadros: 1) El sncope vasovagal o sncope vasodepresor es la reaccin psicognica ms comn y se caracteriza por signos prodrmicos como sudoracin, palidez, nuseas, confusin mental, mareo, taquicardia, hipotensin y, a veces, contracciones tnico-clnicas. Se aconseja, en las reacciones vasodepresoras, la administracin de atropina, 0,3-05 mg (0,02 mg/Kg) subcutneamente cada 10 minutos (dosis mxima, 2 mg para adultos y 1 mg para nios)27.

2) El sndrome de hiperventilacin se ve precipitado por una ansiedad excesiva y se caracteriza por una respiracin rpida y poco profunda. Esto lleva a una disminucin de las tensiones del dixido de carbono arterial y puede ocasionar una disminucin de la oxigenacin cerebral e inconsciencia. El tratamiento debe orientarse a la restauracin de los niveles normales de dixido de carbono sanguneo. Esto puede conseguirse haciendo que los pacientes vuelvan a respirar su propio dixido de carbono en una bolsa de papel. de solucin anestsica.

CONCLUSIONES El mejor modo de tratar una complicacin es que sta no se produzca. La historia clnica detallada es el mejor modo de prevenir la complicacin. El odontlogo o estomatlogo tiene que estar formado para reconocer los sntomas y signos de las complicaciones aqu citadas, debe estar al da sobre los avances en el tratamiento de estas complicaciones y debe ensayar en su consulta, las tcnicas de resucitacin cardiopulmonar en colaboracin con sus ayudantes habituales, a los que habr instruido previamente.

BIBLIOGRAFA Hochman MN, Friedman MJ. Un estudio in vitro de la flexin de la aguja. La tcnica de insercin lineal frente a la tcnica de insercin de rotacin bidireccional. Quintessence (ed. Esp.) 2000;13:641-7 Guisado Moya B, Manso Platero FJ, Calatayud Sierra J, Carrillo Baracaldo JS. Influencia de las caractersticas personales de los pacientes en el nivel de ansiedad, higiene oral, intensidad del dolor a la puncin de la anestesia infiltrativa y tratamiento dental. Av Odontoestomatol 1991;7:519-21. Calatayud J, Manso FJ, Azanza JR, Serrano V. Estudio de los vasoconstrictores en las soluciones de anestesia dental. Arch Odontoestomatol 1987;3(6):339-54 Revisin muy completa de la literatura acerca de la interrelacin entre vasoconstrictores y soluciones anestsicas. Lovera-Prado K, Delgado-Molina E, Berini-Ayts L, Gay-Escoda C. El paciente con insuficiencia renal en la prctica odontolgica. RCOE 2000;5(5):521-31