O Aparelho Reprodutor Feminino

O aparelho reprodutor feminino composto basicamente de: Vulva Vagina tero Tubas Uterinas Ovrios

Anatomia Externa: rgos genitais femininos

Anatomia Interna Feminina

Vulva
A vulva a parte mais externa do aparelho reprodutor feminino. Essa parte da genitlia feminina muitas vezes negligenciada no exame ginecolgico. As seguintes estruturas fazem parte da vulva: Clitris e prepcio do clitris Meato uretral Lbios menor e maior stio vaginal Frcula

No exame ginecolgico importante a observao das estruturas dessa regio, deve-se observar o padro da pilificao, os grandes e pequenos lbios, o stio da vagina, presena de leso ou escoriao, mudana da colorao ou edema nos rgos genitais externos. Ainda nessa fase do exame importante a observao da uretra e do nus IMPORTANTE QUE NO SE DEIXE DE EXAMINAR OS GENITAIS EXTERNOS.

Vagina
A vagina tem aproximadamente 8 a 10 cm de comprimento e tem relao ntima com a bexiga, anteriormente, e com o reto, posteriormente. Quando os grandes lbios so afastados com os dedos j se consegue observar as carnculas himenais, que so os restos do hmen. Se a mulher for

virgem observa-se o hmen, NESSES CASOS NO SE FAZ EXAME ESPECULAR! Durante o exame especular observa-se as paredes vaginais e os frnices vaginais (anterior e posterior), tambm chamados de fundo de saco. Observar se no existem leses, alterao da colorao, sangramento ou qualquer alterao da vagina.

tero
O tero dividido em: Fundo Corpo Colo

Quando se faz o exame especular pode-se observar o colo uterino. O colo uterino contm um canal que comunica a vagina com a cavidade uterina, chamado canal cervical, o stio uterino ou orifcio externo do colo uterino a abertura que tem contato com a vagina e pode ser observado na colocao do espculo. O epitlio do colo uterino que est visvel o mesmo que reveste a vagina (epitlio escamoso ou estratificado), o epitlio do canal cervical o diferente (epitlio glandular), a esses epitlios se d o nome de ectocrvice e endocrvice, respectivamente. A transio entre esses epitlios se d justamente nesse orifcio externo do tero, na chamada JEC (Juno EscamoColunar). A JEC pode estar exteriorizada (fora do canal cervical), ou seja, um ectrpio, ou pode estar no canal cervical, essa mudana de posio fisiolgica e varia conforme o ciclo menstrual. Porm errado dizer que a JEC volta para dentro do canal cervical, o que ocorre uma metaplasia do epitlio da endocrvice que se transforma em epitlio da ectocrvice. Da a importncia de se colher material da JEC no exame preventivo, j que essa reepitelizao pode ocorrer de forma errada e iniciar uma leso maligna.

Tubas Uterinas
As tubas uterinas ligam a cavidade uterina com a cavidade abdominal, onde ir captar o vulo para a fecundao.

Ovrios
Os ovrios so responsveis pelo processo de maturao dos folculos at que se forme o vulo, que liberado na cavidade abdominal e captado pelos fmbrias da trompa uterina do lado em que ocorreu a ovulao. O fecundao se d na tuba uterina.

Fisiologia Menstrual
Padro Menstrual Normal Durao: 3 a 7 dias Intervalo: 23 a 35 dias Quantidade: 20 a 80 mL

A hipfise ( glndula localizada na sela turca) atravs do hipotlamo, na regio dos centros liberadores de gonadotrofinas, ativada e produz dois hormnios: o folculo estimulante (FSH) e o luteinizante (LH) que ativam os ovrios e estes produziro estrgenos e progesterona que atuam no ciclo menstrual. Essa ativao do hipotlamo na hipfise ocorre de 2 formas diferentes. No homem uma atuao constante, j na mulher cclica por isso a menstruao um ciclo. Os hormnios acima e citados ( estrgenos e progesterona ) atuam na clula alvo, atravs de um mecanismo receptor hormonal, desta forma, o hormnio se liga ao receptor, com isso vo ao ncleo da clula e produzem respostas fisiolgicas. Obs.: Esses hormnios derivam todos do colesterol. As estruturas abaixo produzem os seguintes hormnios: Estrutura Corpo Lteo Ovrios Adrenal Hormnio produzido Estradiol e Progesterona Estradiol Cortisol

Vale lembrar tambm que o 1 dia de menstruao considerado o 1 dia do ciclo menstrual.

Alteraes Fisiolgicas Menstruais 1 dia do ciclo menstrual Incio da menstruao

O endomtrio prolifera, os ovrios produzem uma maior quantidade de estrgeno e progesterona. Logo em seguida h uma queda nos nveis de estrgeno e por conseguinte uma elevao dos nveis de FSH. Esse hormnio estimula os folculos ovarianos que se desenvolvem e produzem estrgenos.

Entretanto, o importante desta fase so os aumentos dos nveis de FSH e com isso as quedas de LH e progesterona. 5 dia do ciclo menstrual Final da menstruao

A elevao dos nveis de estrgeno reepteliza o endomtrio e pra portanto o sangramento, ou seja, h um tamponamento dos vasos endometriais. Esse mecanismo de atuao do estrgeno o feed-back negativo e portanto eleva-se o estrgeno e diminui o FSH.

13 dia do ciclo menstrual Essa queda evidente dos nveis de FSH provoca uma elevao proporcional dos nveis de estrgeno (feed-back positivo) liberando portanto LH. Com isso temos a seguinte regra: Elevao de estrgeno Queda dos nveis de estrgeno libera LH e diminui FSH libera FSH

O LH atua liberando o folculo ovariano maduro.

14 dia do ciclo menstrual Quando rompe o folculo ovariano, ocorre um aumento nos nveis de progesterona, esta por sua vez ir atuar no endomtrio, diferenciando este tecido, o que chamamos de fase secretria do endomtrio, onde glndulas endometriais se diferenciam para junto com os vasos sangneos que tambm se alteram, preparem o endomtrio para a fixao do vulo, caso ocorra a fecundao.

15 dia do ciclo menstrual A maturao do endomtrio est cada vez mais evidente e os nveis de progesterona se elevam muito. 18 dia do ciclo menstrual A progesterona com seus nveis elevados inibe a liberao de LH e mesmo assim os nveis de estrgeno ainda esto elevados.

22 dia do ciclo menstrual Se no ocorrer a fecundao, caem os nveis de estrgeno, de progesterona e o tero se prepara para o novo ciclo. 25 dia do ciclo menstrual Essa queda dos nveis de estrgeno, provoca um aumento dos nveis de FSH. Os nveis de progesterona tambm esto baixando, pois como no ocorreu a fecundao, o corpo lteo morre e no produz mais este hormnio. A queda nos nveis de estrgeno modificam o endomtrio, este perde a sua vascularizao, ocorrendo uma necrose do endomtrio e sendo assim ele descama (menstruao). 28 dia do ciclo menstrual Nveis baixos de estrgeno e progesterona proporcionam um nvel mximo de FSH reiniciando todo ciclo menstrual. Obs.: Cada menstruao uma frustrao ao tero. Nomenclatura Alteraes no intervalo de menstruao Opsomenorria 35 a 40 dias de ciclo menstrual Espaniomenorria - > 60 dias de ciclo menstrual Proimenorria 20 a 25 dias de ciclo menstrual Polimenorria 15 a 18 dias de ciclo menstrual Amenorria parada por no mnimo 2 meses

Alteraes de intensidade da menstruao Menorragia aumento da intensidade Hipomenorragia diminuio da intensidade

Alteraes de durao do fluxo menstrual Hipermenorria aumento da durao Oligomenorria diminuio da durao Menstase parada do fluxo

Figura abaixo correspondente aos dias do ciclo menstrual com relao aos hormnios atuantes ( estrgeno e progesterona ).

Figura correspondente ao ovrio com a seqncia de maturao do folculo

Figura abaixo correspondente a anatomia funcional e correlaes anatmicas de tero, ovrios e tuba uterina.

Abaixo est representado na primeira figura um esquema da ovulao e na segunda figura temos um esquema de um cisto de ovrio.

Ciclo Menstrual

Menstruao: uma hemorragia por supresso conseqente a sbita queda pr- menstrual do nvel circulante de estrgeno e progesterona. Toda a zona funcional do endomtrio se descama em muitas pequenas reas e eliminada junto com o sangue extravasado dos capilares . Menarca: a primeira menstruao. Geralmente ocorre entre 11 e 14 anos. Menopausa (Climatrio) : o perodo em que o ciclo menstrual cessa ou torna-se muito irregular com intervalos longos entre uma menstruao e outra. Alteraes no Ciclo Amenorria: a falta de menstruao, no mnimo por 2 ciclos consecutivos.

Causas: Fisiolgicas: - gravidez - lactao - antes da menarca - aps a menopausa Patolgicas: - histerectomia total - hipoplasia uterina - uso prolongado de hormnios - uso de anticoncepcionais - endometrites - disfunes hipofisrias e supra-renais - ausncia de ovrio funcionante - causas psicolgicas pseudociese - anemia intensa Menorragia: menstruao excessiva e prolongada geralmente associada uma condio uterina patolgica como leiomiomas, adenomiose, etc. Hipermenorria: a menstruao com sangramento intenso, porm normal. Hipomenorria: geralmente est associada a obesidade, porm muito comum ocorrer devido ao uso de anticoncepcionais. Polimenorria: trata-se de um encurtamento no fisiolgico do ciclo, com durao inferior a 25 dias. Oligomenorria: ocorre quando o ciclo excede 35 dias. freqente em mulheres no perodo de menopausa.

Metrorragia: o sangramento no perodo intermenstrual, podendo ser causado por doena neoplsica local, mas geralmente est associado uma desfuno ovariana. Dismenorria: a menstruao acompanhada desagradveis tais como: - irritabilidade - desconforto hipogstrico - dores nas mamas - enxaqueca e nuseas - clicas uterinas no perodo menstrual Causas principais: - anexites - parametrites - tumores uterinos e ovarianos - distopias uterinas - plipos endometrias - leiomiomas uterinos submucosos - estenoses cervicais Dispareunia: a dor provocada pelo coito, porm diferente de vaginismo. Causas: - feridas perineais - inflamaes nos rgos genitais ( internos e externos) - uretrite e cistite - leucoplasia - desproporo de tamanhos ( pnis x vagina) - disturbios psquicos de manifestaes

Exame Preventivo ou Teste de Papanicolau ou Citologia Onctica

Para a realizao do exame necessrio: mesa ginecolgica, foco de luz, espculo, esptula de Ayre, escova cervical, lmina com identificao da paciente (nmero e iniciais), fixador e luvas. Para a coleta do material a paciente deve: No estar menstruada No ter usado cremes vaginais na ltima semana No deve ter tido relao sexual por 2 dias antes do exame

Nunca esquecer de perguntar se a paciente j teve relao sexual e se j realizou o exame para que as orientaes e informaes possam ser passadas de maneiras adequada. O primeiro passo a inspeo dos genitais externos e da regio anal. Deve-se evitar lubrificar o espculo, se necessrio, molhar com soro fisiolgico ou colocar uma poro mnima de vaselina, essa pode alterar o resultado do exame. A introduo do especulo deve ser feita de forma cuidadosa, sem comprimir a uretra, o tamanho do espculo depende do tamanho da paciente, e do nmero de partos normais que ela teve. Introduzir o espculo em posio vertical ligeiramente inclinado e fazendo movimento de rotao durante a introduo deix-lo na posio horizontal, abrir o espculo lentamente e com delicadeza, visualizar o colo uterino, que normalmente est posteriorizado.Ao visualizar o colo uterino deve-se posicion-lo para encaixar no espculo, muito importante a identificao do orifcio externo do colo. Se houver secreo, o correto seria primeiramente realizar o tratamento da vulvovaginite para ento colher o exame preventivo, porm como no temos como examinar a paciente novamente dentro de um pequeno espao de tempo, ento pode-se remover a secreo cuidadosamente, sem esfregar apenas encostando e tirando a gaze. A esptula de Ayre tem dois lados, o lado arredondado o primeiro a ser usado e com ele colhe-se material do frnice vaginal. Deve-se dar uma volta de 360 ao redor do colo uterino. Deve-se dividir a lmina em 3 partes e com apenas um movimento, sem muita presso e sem movimentos de vai e vem, deposita-se na parte mais prxima da identificao o material do fundo de saco. O outro lado da esptula de Ayres, que tem duas salincias usado para colher material do epitlio externo do colo uterino. Apia-se a maior salincia no orifcio externo (sem fazer fora) e gira-se a esptula 360 colhendo com a menor salincia material do epitlio externo do tero. Esse material deve ser passado para a lmina ao lado de onde foi colocado o material do frnice e da mesma forma.

O prximo passo e INDISPENSVEL a colocao da escovinha no orifcio externo do tero. Deve-se introduzir a escovinha at desaparecerem as cerdas, rodar e retirar. Passar para a lmina fazendo um movimento de rotao e levando o material por todo o espao reservado para ele. Fixar a lmina antes de retirar o espculo, a distncia ideal para passar o fixador de 20 cm. Retirar o espculo e retirar a paciente da posio. Sero considerados insatisfatrios os esfregaos:

Que no contiverem clulas endocervicais Esfregaos ressecados Esfregaos intensamente hemorrgicos, que prejudiquem a leitura Esfregaos mal fixados Contendo talco, gelias, e outros contaminantes.

obrigatria a colheita endocervical, em todas as pacientes, exceo das histerectomizadas, virgens ou com o colo estenosado, aps tentativa. As colheitas simples, devero ser justificadas.

Vulvovaginites e DSTs
As principais vulvovaginites so: 1. Vaginose Bacteriana 2. Candidase 3. Tricomonase As DSTs podem ser essencialmente transmitidas por via sexual, que so: Sfilis Cancro Mole Linfogranuloma venreo Donovanose Podem ser freqentemente transmitidas por via sexual: 1. Uretrites no gonoccicas 2. Herpes genital 3. Candidase Ou eventualmente transmitidas por vai sexual. 1. 2. 3. 4. Vamos falar das afeces mais freqentes e mais encontradas nas Campanhas da Liga de Oncologia da Faculdade se Medicina de Taubat! Vaginose bacteriana O agente etiolgico mais comum a Gardnerella vaginalis. O corrimento uma secreo acinzentada de odor ftido, tem acentuao da secreo e do odor aps o coito e no perodo menstrual, pelo aumento do pH vaginal. O tratamento associao de medicao VO e tpica (metronidazol 2g VO dose nica e metronidazol creme por 7 dias). Candidase O agente etiolgico mais comum a Candida Albicans. O corrimento esbranquiado e grumoso. Normalmente no tem cheiro forte, porm causa prurido forte, disria, dispareunia e hiperemia difusa. Normalmente piora no perodo pr menstrual e melhora aps o coito e aps o perodo menstrual, pela diminuio do pH. O tratamento associao de medicao VO e tpica (fluconazol 150mg VO dose nica e miconazol 1 vulo 200mg intravaginal por 3 dias). Tricomonase O agente etiolgico o Trichomonas vaginalis.

O corrimento abundante, bolhoso, amarelado- esverdiado e com odor ftido. Pode ocorrer prurido, e hiperemia vulvar. O colo fica trigride (colo em framboesa), ou seja, pode-se ver vrios pontinhos vermelhos no colo colpite macular. O tratamento sempre inclui o parceiro (bvio s o VO). O tratamento VO feito com metronidazol 2g dose nica e o tratamento tpico feito com metronidazol creme por 7 dias. PS: os tratamentos apresentados so apenas uma opo, existem outras formas.

HPV (Papiloma Vrus Humano) O HPV pode causar leses benignas (condiloma acuminado) ou pode causar leses pr neoplsicas. o fator oncognico mais importante na transformao de uma metaplasia em neoplasia. O HPV invade as clulas basais e parabasais e pode se desenvolver de algumas maneiras diferentes: a doena pode ser suprimida antes de qualquer manifestao; pode no haver eliminao viral, porm a diferenciao celular no afetada, havendo assim infeco das clulas vizinhas e formao das leses clssicas, condilomatosas; e ainda em minoria dos casos a incorporao do genoma viral clula, afetando a diferenciao das clulas e levando a atipias celulares, NICs, e at carcinomas. Nem todos os tipos so capazes de causar um carcinoma de colo uterino. Observe a tabela abaixo:

CLASSIFICAO Baixo Risco Mdio Risco Alto Risco

TIPOS 6, 11, 42, 43, 44 31, 33, 35, 51, 52, 58 16 18, 45, 56

NIC 20,2% 23,8% 47% 6,5%

CA INVASIVO ------------------10,5% 47,1% 26,8%

O teste de Papanicolau o mtodo de screening e preventivo para o cncer de colo de tero j que consegue diagnosticar as leses neoplsicas e ainda diagnosticar o cncer ainda numa faze inicial. Porm o diagnstico de leso por HPV se d associando ao preventivo uma colposcopia. O vrus s visto a partir de captura hbrida que no feita de rotina.

Glossrio
Menarca: idade da primeira menstruao Menopausa: Perodo do final das menstruaes. Para se firmar o diagnstico necessrio um ano de amenorria, a menopausa pode ser fisiolgica ou no (ooforectomia bilateral, radioterapia, etc) Climatrio: Perodo em que se iniciam os sintomas de falncia ovariana THR: terapia de reposio hormonal (na menopausa) DUM: data da ltima menstruao (primeiro dia da ltima menstruao) Vida reprodutiva: Gestaes (gmeos so uma s gestao, aborto conta como gestao) Partos (gmeos so um s parto, aborto no parto, mas feto nascido morto parto. De preferncia colocar a via de parto cesariana, normal, frcipe) Aborto ( acima de 20 semanas no aborto, bito fetal e conta como parto!) Disria: a mico difcil e desconfortvel, podendo ir desde sensao de ardncia at dor que dificulta o incio ou a evoluo da mico. Pode significar infeco da uretra, aumento da prstata, leso da uretra entre outras. Ainda pode ser causada por infeco vaginal, como candidase. Polaciria: aumento do nmero de mices durante o perodo de 24 h porm sem aumento do volume urinrio, so eliminados pequenos volumes a cada mico. (O nmero de mices normal em 1 dia de 3 a 6.) Poliria: maior volume urinrio no perodo de 24h. (O volume normal em 24h de 300 a 400ml Hematria: presena de sangue na urina, deve se diferenciar de sangue de origem vaginal. Infeco Urinria: paciente com disria, polaciria, urgncia e urgeincontinncia tem suspeita de infeco urinria. Dispareunia: dor ao coito TPM: dor nas mamas, alterao de humor, dor nas costas entre outros no perodo pr menstrual. Dismenorria: clica menstrual Amenorria secundria: ausncia de sangramento mensal por mais de 2 meses, aps perodo de menstruao normal (menopausa amenorria secundria fisiolgica) Polimenorria: Ciclos com 21 ou menos dias Oligomenorria: Ciclos com durao igual ou maior que 35 dias

Hipomenorria: fluxo escasso Menorragia/hipermenorria: volume superior a 80 ml ou sangramento superior a 7 dias com intervalos regulares. Metrorragia: sangramento entre os ciclos. Menometrorragia: sangramento prolongado ocorrendo a intervalos irregulares.

Modelo da ficha de atendimento

CNCER DE COLO UTERINO

INFORMAES GERAIS
Campanha:
LAGOINHA 01-) CAMPOS NOVOS; 07-)LORENA 02-) CAMPOS DO JORDO; 03-) CUNHA; 04-) SANTA BRANCA; 05-) SO JOS DOS CAMPOS 06-)

Ano: Seqncia:

ANO DA CAMPANHA COM 4 DGITOS NUMERAO DO ATENDIMENTO: # # ANO, # # CAMPANHA, # # # SENHA

DADOS PESSOAIS
Nome: Rg: Endereo: Apto: Bairro: Cep: Escolaridade:
COMPLETO; 1-) ANALFABETO; 6-) 3O GRAU 1-) BRANCO; 2-) NEGRO;

Idade:
ANOS

Data de Nascimento: Prdio: Referncia: Fone:

2-) 1O GRAU INCOMPLETO; 3-) 1O GRAU COMPLETO;

(DD/MM/AAAA)

NO:

Renda:
MNIMOS 4-) 2O GRAU INCOMPLETO;

SALRIOS

5-) 2O GRAU

Raa:
AMARELO

3-)

Moradia:
URBANA )AMBOS

1) ZONA RURAL;

2-) ZONA

Fumante:
NO

1-) SIM;

2-)

Alcolatra:

1-) SIM;

2-) NO

Tipo de Bebida:

1-) DESTILADOS;

2-) FERMENTADOS

3-

HISTRIA MENSTRUAL
Menarca:
PRIMRIA ANOS ZERO SE AMENORRIA

TRH:
MENOPAUSADA

1-)SIM;

2-)NO

ZERO PARA MULHER NO

Menopausa:
MENOPAUSADA

ANOS

ZERO PARA MULHER NO

DUM: (DD\MM\AAAA)
SE MENOPAUSA ZERO PARA MULHERES NA MENOPAUSA

ZERO

Ciclos:

1-)REGULARES;

2-)IRREGULARES

VIDA SEXUAL
Primeira relao sexual: ANOS DE IDADE Nmero de parceiros durante toda a vida sexual: Vida reprodutiva: gestaes :
ZERO SE VIRGEM

partos:

abortos:

DST
DST atualmente:
1-) SIM; 2-) NO

Qual DST atualmente:

1-) HPV; 2-) SFILIS; 3-) GONORRIA; 4-) CLAMDIA; 5-) CANDIDA; 6-) HERPES GENITAL; 7-) CANCRO MOLE; 8-) DONOVANOSE; 9-) LINFOGRANULOMA; 10-) TRICOMONAS; 11-) OUTRA; 12-) NO SABE

SE NO: DEIXAR O CAMPO AO LADO SEM PREENCHIMENTO

DST tratada e curada:

NO

1-) SIM;

2-)

Qual DST tratada e curada:

1-) HPV; 2-) SFILIS; 3-) GONORRIA; 4-) CLAMDIA; 5-) CANDIDA; 6-) HERPES GENITAL; 7-) CANCRO MOLE; 8-) DONOVANOSE; 9-) LINFOGRANULOMA; 10-) TRICOMONAS; 11-) OUTRA; 12-) NO SABE

SE NO: DEIXAR O CAMPO AO LADO SEM PREENCHIMENTO

MTODO ANTICONCEPTIVO E PREVENO DE DST

Condon Diafragma Espermicida Outro
(ESCREVA ABAIXO)

Anticoncepcional DIU

Condon Feminino Tabelinha

Coito Interrompido No faz uso

HISTRIA FAMILIAR Cncer de mama em me ou irm: 1-) SIM; Cncer de colo uterino em me ou irm: 1-) SIM; Qualquer cncer em me ou irm: 1-) SIM;
2-) NO; 2-) NO; 2-) NO; 3-) NO SABE 3-) NO SABE 3-) NO SABE

HISTRIA MDICA
Quando foi a ultima visita ao ginecologista: J fez o exame de citologia onctica:
DOIS CAMPOS EM BRANCO MESES 1-) SIM; 2-) NO ZERO SE NUNCA FOI AO GINECOLOGISTA SE NO: DEIXAR OS PRXIMOS

H quanto tempo fez o exame:

TRS ANOS; 5-) NO SABE 1-)NORMAL;

1-) 0-1 ANO;

2-) 1-2 ANOS;

3-) 2-3 ANOS;

4-) MAIS DE

Qual foi o resultado:

SABE

2-) CNCER;

3-) ALTERAES INFLAMATRIAS

4-) NO

SINTOMAS
1- URINRIOS Infeco Urinria Disria Outros: Polaciria Poliria Hematria

2- SINTOMAS GENITAIS Metrorragia Outros: Dispareunia TPM Dismenorria 2

ria

Amenorria

3- SINTOMAS RETAIS Constipao Outros: Leses perianais

EXAME DE CITOLOGIA ONCTICA

Presena de Corrimento: 1-) SIM Cor: 1-) INCOLOR; 2-) AMARELADO;
ESBRANQUIADO; 5-) OUTRO 1-) NORMAL; 2-) AUSENTE; 3-) ALTERADO; 2-) NO 3-) ESVERDEADO; 4-) SE NO: DEIXAR OS PRXIMOS DOIS CAMPOS EM BRANCO

Odor:
PRESENTE

1-) AUSENTE;

2-)

Inspeo do colo:

4-) NO VISUALIZADO

Todos dos Direitos Reservados Liga de Oncologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubat.