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Hipertensin arterial

A) INTRODUCCIN

En la actualidad, la hipertensin arterial (HTA) es uno de los principales motivos tanto de consulta mdica como de prescripcin farmacolgica en todo el mundo. Su alta prevalencia (alrededor del 25% en la poblacin general) se explica, en gran parte, por dos razones: 1) Los valores de tensin arterial (TA) por encima de los cuales se considera a un paciente hipertenso surgen por convencin, basndose en la evidencia cientfica que demuestra el beneficio de reducir la TA a partir de dichos valores; en los ltimos aos, estos valores se han modificado. De esta manera, al disminuir el valor umbral, aument la prevalencia; y 2) En las ltimas dcadas ha habido un progresivo aumento de la deteccin de HTA dado el mayor nfasis en la prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular.

La deteccin, el tratamiento y el control de la HTA constituyen uno de los grandes desafos de la consulta ambulatoria. El conocimiento de los aspectos ms relevantes que hacen al manejo de esta condicin es fundamental para la prctica del mdico de familia.

B) OBJETIVOS

1) 2) 3) 4) 5)

Definir y clasificar la hipertensin arterial y reconocer los beneficios de su reduccin. Identificar los mtodos de deteccin de la hipertensin arterial y las indicaciones del rastreo. Manejar las herramientas tiles para la evaluacin inicial de los hipertensos Aprender a manejar las intervenciones teraputicas disponibles, no farmacolgicas y farmacolgicas. Manejar la hipertensin arterial en grupos y casos especiales.

C) CONTENIDOS

1) 2) 3) 4) 5) 6)

Generalidades Diagnstico, clasificacin y rastreo de la hipertensin arterial Evaluacin inicial del paciente hipertenso Drogas utilizadas en el tratamiento de la hipertensin arterial Tratamiento de la hipertensin arterial Hipertensin arterial en grupos y casos especiales

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Epidemiologa

GENERALIDADES

El Estudio Argentino de Prevalencia de Hipertensin Arterial, realizado en una muestra de 10.461 adultos no institucionalizados en todo el pas, mostr una prevalencia de HTA del 26%. La prevalencia de HTA diagnosticada en la poblacin mayor de 18 aos del Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires es del 23.3%. Esta cifra vara segn la edad y el sexo tal como se muestra en el cuadro 1.
Cuadro 1. Prevalencia de HTA en la poblacin general de Buenos Aires (mayores de 18 aos) Total 4.85% 25.5% 46.3% Mujeres 3.17% 21.1% 48.1% Varones 7.62% 28.7% 42.2%

18-39 aos 40-60 aos Mayores de 60 aos

Fuente: Registro de Estadsticas de la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires (perodo 1993-1996).

Como vemos, la prevalencia de HTA en Buenos Aires llega casi al 50% en los mayores de 60 aos. Esta cifra es similar a la reportada por la mayora de los pases para este grupo de edad. En las mujeres, la prevalencia aumenta del 21%, entre los 40 y 60 aos, al 48% en las de ms de 60 aos, sobrepasando a los varones en este ltimo rango etario.

Ms adelante definiremos aspectos prcticos en cuanto a los valores diagnsticos de HTA y a su clasificacin. Sin embargo, es importante destacar que, actualmente, la definicin de HTA es ms epidemiolgica que clnica. Una definicin universalmente aceptada de HTA es la de Geoffrey Rose, un eminente epidemilogo ingls, que dice: La hipertensin arterial es el nivel de presin arterial por encima del cual la investigacin y el tratamiento producen ms beneficio que dao. Tambin, evidencia reciente avala la definicin de morbilidad asociada a la tensin arterial (TA) ms que la de morbilidad asociada a la HTA, a partir del concepto de que el riesgo cardiovascular aumenta o disminuye proporcionalmente al aumentar o disminuir la TA, independientemente de si su valor se encuentra dentro del rango hipertensivo o normotensivo.

La HTA es el nivel de TA por encima del cual la investigacin y el tratamiento producen ms beneficio que dao.

En las ltimas dcadas, en algunos pases como los Estados Unidos, el tratamiento efectivo de la HTA ha reducido significativamente la progresin de formas leves de HTA a formas ms severas, as como la incidencia de dao de rgano blanco. Asimismo, fue un factor decisivo en la reduccin de los accidentes cerebrovasculares (ACV) fatales en casi el 60% y de las muertes por enfermedad coronaria (EC) en ms del 45%. Sin embargo, en la Argentina la situacin es bien diferente. La mitad de los hipertensos no conoce su condicin de tal y, si bien casi el 80% de los pacientes diagnosticados recibe algn tratamiento, solo el 30% de ellos est controlado. Esta ltima cifra de hipertensos controlados coincide con la media internacional de pases desarrollados y subdesarrollados, que es del 21%.
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A pesar del conocimiento de los efectos beneficiosos del tratamiento de la HTA y de las mltiples estrategias de deteccin y control de esta condicin, la mitad de los hipertensos no son detectados, la mitad de quienes son detectados no son tratados y la mitad de quienes son tratados no se encuentran adecuadamente controlados.

Entonces, resulta obvio que todos los esfuerzos deben orientarse no solo hacia el diagnstico de la HTA sino tambin al tratamiento y el control, nica medida eficaz para disminuir la tasa de complicaciones cardiovasculares.

Beneficios de la reduccin de la presin arterial


Diferentes estudios observacionales exploraron la asociacin entre las cifras de presin arterial diastlica (PAD) entre 70 y 110 mmHg y la incidencia de complicaciones cardiovasculares. Tambin estudiaron la fuerza de tal asociacin y, finalmente, cun rpido y en qu extensin los riesgos de ACV y enfermedad coronaria (EC) se redujeron a partir del control de las cifras tensionales. El anlisis de estos estudios mostr que diferencias de la PAD de 5, 7.5 y 10 mmHg se asociaron con diferencias en el riesgo de ACV del 34%, el 46% y el 56%, respectivamente, y con diferencias en el riesgo de EC de, al menos, el 21%, el 29% y el 37%, respectivamente. Mas an, la PAD se asoci fuerte y positivamente con los riesgos no solo en aquellos sujetos con rangos hipertensivos de PAD sino tambin en aquellos con rangos normotesivos.

Los estudios observacionales indican una relacin positiva entre la PAD y las complicaciones cardiovasculares (a mayor PAD, mayor riesgo) en un amplio rango de presiones, aun en pacientes con cifras de PAD menores a 85 mmHg.

Como se observa en el cuadro 2, la incidencia de ACV y EC aumenta con categoras crecientes de PAD. Tambin puede observarse que la incidencia de EC es siempre mayor que la de ACV, pero, a medida que aumenta la PAD, la relacin o cociente entre ambas incidencias disminuye. En la columna del resumen de todos los estudios, la incidencia de EC es ms de siete veces mayor que la de ACV para una PAD menor a 70 mmHg, reducindose a poco ms de tres con PAD mayor a 110 mmHg. Parece claro que la frecuencia de ACV es ms afectada que la de EC cuanto mayor es la cifra de la PAD.
Cuadro 2.

Estudio

MRFIT* (n=350.977) PAD (mmHg) EC % ACV % Menor de 70 70-79 80-89 90-99 100-109 Mayor de 110 0.3 0.4 0.6 0.8 1.2 2.0 0.03 0.03 0.05 0.09 0.2 0.5

Whitehall** (n=16.372) EC % ACV % 1.7 2.4 3.0 3.7 6.2 9.3 0.17 0.16 0.31 0.49 1.8 1.76

Framingham** (n=4.641) EC % ACV % 2.1 1.86 3.25 4.8 7.3 7.8 0.45 0.49 0.81 1.37 1.8 5.8

Todos los estudios*** (n=418.343) EC % ACV % 0.65 0.74 1.02 1.47 2.26 4.53 0.09 0.11 0.15 0.25 0.49 1.39

* Multiple Risk Factor Intervention Trial. ** Whitehall: cohorte britnica de empleados civiles. Framingham: cohorte de la ciudad de Framingham, en Massachussets, Estados Unidos. *** Incluyen, adems de los que se consignan en el cuadro, el Chicago Heart Project, la cohorte de Puerto Rico, la de Honolulu, la poblacin del estudio de las Lipid Research Clinics y las cohortes de la Western Electric y la compaa de Gas de Chicago.

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La presin arterial sistlica (PAS) tambin est relacionada con el riesgo de eventos cardiovasculares. La relacin entre categoras crecientes de PAS y ACV es an ms fuerte que con la PAD. Contrariamente a la creencia mdica en general, la PAS es un mejor predictor de riesgo cardiovascular que la PAD en sujetos mayores de 45 aos, tal como han demostrado el Estudio Framingham y otros estudios poblacionales.

Numerosos estudios no controlados en pacientes con HTA maligna mostraron un dramtico cambio del pronstico con la aparicin del tratamiento farmacolgico, cambio que signific pasar del 80% de mortalidad a dos aos al 85% de sobrevida a cinco aos. Un estudio cooperativo de la Administracin de Veteranos de los Estados Unidos, efectuado en adultos con PAD entre 90 y 114 mmHg, mostr una significativa reduccin de los ACV y de la incidencia de insuficiencia cardaca (IC) con el tratamiento farmacolgico. Asimismo, todos los estudios realizados en pacientes con HTA leve mostraron beneficios con el tratamiento. Un estudio de deteccin y seguimiento de la HTA en los Estados Unidos mostr una reduccin del 20% de la mortalidad en los pacientes con PAD entre 90 y 104 mmHg asignados al grupo de tratamiento con drogas. La morbilidad por ACV y EC tambin se redujo significativamente. Resultados similares se observaron en numerosos estudios. Cuatro estudios aleatorizados demostraron que la reduccin de la PAD tambin reduce la mortalidad global y cardiovascular y el nmero de ACV y eventos coronarios en personas mayores de 65 aos. Uno de ellos, el SHEP, incluy pacientes con HTA sistlica aislada (mayor a 160 mmHg) y tambin demostr disminucin de la incidencia de ACV, IC e infarto agudo de miocardio (IAM). Algunos metaanlisis ulteriores de estudios sobre personas mayores de 60 aos demostraron que el tratamiento antihipertensivo disminuy el 12% la mortalidad global, el 36% la mortalidad por ACV y el 25% la mortalidad coronaria, con una reduccin importante de la morbilidad cardiovascular. En el cuadro 3 se observa que el mismo tratamiento efectuado a un grupo de pacientes con HTA leve o moderada disminuye en el 40% el riesgo de ACV (RRR=0.40). Sin embargo, la diferencia de riesgo o reduccin del riesgo absoluto (RRA) entre tratados y no tratados es muy distinta entre ambos grupos. Mientras que en los pacientes con HTA moderada la RRA es del 8% y el nmero de pacientes necesarios por tratar (NNT) para prevenir un evento es 13, en los pacientes con HTA leve, la RRA es de 0.6% y, por lo tanto, el NNT es de 167 pacientes.
Cuadro 3. Clculo de la reduccin de riesgo y del NNT para pacientes hipertensos (adaptado de Sackett y Cook) ACV en 5 aos Droga RRR 0.12 0.009 0.40 0.40

HTA Placebo Moderada (PAD > 110 mmHg) Tasa de eventos (p) 0.20 Leve (PAD < 110 mmHg) Tasa de eventos (p) 0.015

RRA 0.08 0.006

NNT 13 167

RRR: reduccin del riesgo relativo; RRA: reduccin del riesgo absoluto; NNT: nmero necesario de pacientes tratados para prevenir un evento (ver Prctica clnica basada en la evidencia); PAD: presin arterial diastlica.

Se calcula que disminuir 10 a 12 mmHg la PAS y 5 a 6 mmHg la PAD en los pacientes hipertensos reduce, aproximadamente, el riesgo relativo de ACV en el 40%, el de EC en el 20% y el de la mortalidad global en el 15%. La disminucin del riesgo relativo es independiente de la TA antes de iniciar el tratamiento y del riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular.

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Esto quiere decir que, ms all del valor de la TA antes de iniciar el tratamiento, el efecto relativo del tratamiento es el mismo y que, a mayor presin diastlica inicial, mayor es el beneficio en trminos absolutos.

Los ensayos clnicos mencionados indican que el tiempo promedio entre el inicio del tratamiento y el impacto en la disminucin de las complicaciones cardiovasculares es de dos aos y medio aproximadamente.

Hipertensin y riesgo cardiovascular


Como definimos anteriormente, la HTA es el nivel de TA por encima del cual su diagnstico y tratamiento producen ms beneficio que riesgo. Sin embargo, esta relacin entre beneficio y riesgo no solo est vinculada a la TA en s. Podemos avanzar un paso ms en la epidemiologa clnica del manejo de la HTA con la siguiente definicin:

Antes de tomar una decisin, los valores de la TA deben evaluarse en el contexto de los dems factores de riesgo cardiovascular (FRC) conocidos presentes en nuestro paciente.

Para ello se toman en consideracin:

Presencia de complicaciones Cuando se estima el riesgo de complicaciones por HTA en un individuo con un valor determinado de TA, la presencia de signos de dao de rgano blanco modifican dramticamente dicho riesgo y puede indicar tanto HTA severa como diagnstico tardo de ella. La elevacin persistente de la TA repercute en ciertos rganos en forma especfica y provoca un dao. Los rganos afectados se denominan rgano blanco. Se define como dao de rgano blanco (DOB) a la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), a la enfermedad coronaria (EC), a la presencia de proteinuria o de falla renal, a la retinopata hipertensiva y a la enfermedad cerebrovascular. Para que estas entidades sean consideradas DOB, este tiene que haber sido provocado por la HTA.

Tabaquismo e hipercolesterolemia Los dos FRC independientes ms importantes que deben considerarse junto a la HTA son el tabaquismo y la hipercolesterolemia. Datos del Estudio de intervencin sobre mltiples FRC (MRFIT) muestran que los tres factores actan sinrgicamente. Por lo tanto, el riesgo de muerte de un hipertenso leve que, adems, es fumador de un atado de cigarrillos diarios y tiene un colesterol total de 280 mg/dl, es probablemente mayor que el de un hipertenso moderado sin otros FRC. Por el contrario, un hipertenso leve a quien se le decide bajar la presin para disminuir su riesgo, se ver menos beneficiado que si se le hubiera insistido en que dejara de fumar o en que iniciara una dieta para bajar su colesterol.

Edad La incidencia de eventos cardiovasculares aumenta con la edad. Aun cuando la RRR del tratamiento de la HTA en un anciano es menor que en un adulto, la RRA es mucho ms elevada (debido al aumento del nmero de eventos asociados a la mayor edad).

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Contrariamente a las suposiciones, el tratamiento de la HTA en los ancianos produce iguales o mayores beneficios que en otros grupos etarios.

Sexo y raza Hasta la menopausia, las mujeres tienen menos riesgo de tener HTA que los varones de igual edad. Esta tendencia tiende a desaparecer en el climaterio. Las personas de raza negra no solo tienen mayor incidencia de HTA que las de raza blanca sino tambin mayor frecuencia de ACV para iguales categoras de TA.

Riesgo comunitario Ms all de analizar el riesgo como una estrategia individualizada para cada paciente, el mdico de familia debe considerar tambin el riesgo comunitario desde la estrategia de la salud pblica. Como hemos visto antes, no existe un valor de TA por encima del cual exista riesgo y por debajo del cual no lo haya. Aun dentro del rango de lo que consideramos valores normotensivos, el riesgo cardiovascular aumenta conforme aumentan los valores tensionales. Por lo tanto, la implementacin de intervenciones educativas para la reduccin de la TA de la comunidad, ya sea mediante la disminucin del consumo de sal, el aumento del ejercicio fsico o la prevencin del sobrepeso y la obesidad, no solo son apropiadas sino que tambin tienen un mayor impacto sobre la morbimortalidad que focalizar las intervenciones solo en los individuos de mayor riesgo. Existe suficiente evidencia que proviene de pases del Extremo Oriente que demuestran que una reduccin de solo el 3% de los niveles de TA, como la que podra lograrse mediante las intervenciones educativas antes mencionadas, podra reducir la incidencia de complicaciones cardiovasculares (mayoritariamente en la poblacin normotensa) casi tanto como lo hara tratar con frmacos a toda la poblacin hipertensa. Estimaciones similares se han realizado en los Estados Unidos y Gran Bretaa.

Mover la curva de distribucin de la TA de la comunidad 5 mmHg hacia la izquierda (hacia presiones menores) produce una reduccin de un tercio en el riesgo de ACV.

Costo efectividad del tratamiento de la hipertensin arterial


Dada la alta prevalencia de la HTA, el tratamiento y control de esta condicin implica un consumo importante de recursos destinados a este fin.

El costo del manejo del paciente hipertenso es menor que la suma de los costos directos e indirectos producto de la reduccin de la enfermedad cardaca asociada, ACV y falla renal, fundamentalmente, por la mayor incidencia de internaciones y procedimientos invasivos y costosos. El manejo de la HTA exige una adecuada integracin del mdico con el sistema de salud donde trabaja para maximizar el beneficio del uso ms eficiente de los recursos, como resultado de la mejor integracin de servicios y orientado, fundamentalmente, a la deteccin, el tratamiento y el cumplimiento de metas de control de la TA.

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Principios generales de la medicin de la presin arterial


Mtodos auscultatorios

La medicin de la TA ocupa una parte importante del tiempo de consulta de los mdicos generales y del personal de enfermera. Es una de las pocas mediciones cientficas efectuadas en el consultorio.

Las consecuencias de las decisiones que surgen del registro de la TA, en el corto y el largo plazo, pueden modificar tanto la morbimortalidad como la calidad de vida de aquellos pacientes en quienes se inicia una intervencin. Debido a esto, hay ciertos principios que considerar. Dado que todos los mtodos indirectos dependen de la oclusin de la arteria de una extremidad por mtodos auscultatorios (ruidos de Korotkov) u oscilomtricos, el tamao del manguito y la vejiga del tensimetro pueden influir en la precisin de la medicin, independientemente de la tcnica que se utilice. De todos modos, la medicin de la TA puede verse afectada por diversas causas, la mayora de ellas ajenas al instrumento de medicin.

La variabilidad biolgica, las reacciones de defensa, las limitaciones y precisin del instrumento, y las dificultades en la medicin en grupos especiales (ancianos, embarazadas) son factores que se deben tener en cuenta en la medicin de la TA.

El manguito, la vejiga y la circunferencia del brazo El manguito es una tela inelstica que rodea el brazo, contiene la vejiga inflable y se asegura al brazo, en general, con un cierre velcro. Debe ser lo suficientemente largo como para rodear al brazo varias veces y el velcro debe cerrar adecuadamente.

El uso de manguitos con vejigas de tamao inadecuado puede originar sobre o subestimaciones de los valores tensionales con consecuencias impredecibles.

Por ejemplo, con vejigas pequeas para la circunferencia del brazo, como en el caso de los obesos, la sobrestimacin de las cifras puede ser de entre el 14 y el 37%. Los tamaos de vejiga recomendados son de 12 x 26 cm para la mayora de los adultos, 12 x 40 cm para los obesos y 12 x 18 cm para adultos muy delgados o nios menores de 10 aos.

Algunas consideraciones sobre la tcnica de registro de la presin arterial 1) Se debe dejar reposar al paciente unos minutos antes de registrar la TA. 2) Los pacientes deben sentarse con su brazo descubierto, sostenido a la altura del corazn y no deberan haber fumado o ingerido cafena, cocana u otras drogas en los 30 minutos previos al registro de la TA. 3) Como ya dijimos, el tamao del manguito debe ser el adecuado, especialmente la porcin inflable, que debe rodear por lo menos 2/3 del brazo y con un ancho aproximado del 50% de la circunferencia.

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4) Los registros deben hacerse con un esfigmomanmetro de mercurio, un manmetro anaeroide o un dispositivo electrnico validado y calibrado. 6) Los esfigmomanmetros de mercurio deben calibrarse anualmente, mientras que los anaeroides y automticos requieren calibracin semestral. 7) Se registrar tanto la PAD como la PAS.

Para el registro de la PAS se utilizar la fase I (primera) de los ruidos de Korotkov, que corresponde al primer ruido audible al descomprimir el manguito. Para la lectura de la PAD se utilizar casi siempre la fase V (quinta) de los ruidos de Korotkov, que corresponde a la desaparicin del sonido. Como veremos ms adelante, en algunas circunstancias puede usarse la fase IV (cuarta) de Korotkov que corresponde a la atenuacin del sonido para la lectura de la PAD (no describimos las fases II y III porque no tienen implicancia prctica).

8) Los registros deberan tener un error menor que 3 mmHg (evitar redondeo). 9) Si en una visita se toman dos o ms registros, estos debern promediarse y, si difieren en ms de 5 mmHg, debern obtenerse registros adicionales. 10) Los pacientes mayores de 65 aos deben tener un registro de TA de pie para evaluar hipotensin ortosttica, ya que los riesgos del tratamiento con drogas en pacientes con cambios ortostticos pueden superar los beneficios.

El registro de los valores de la TA se debe efectuar mediante la auscultacin de los ruidos de Korotkov. La palpacin del pulso radial no es necesaria y no se debe utilizar de rutina para determinar el valor de la PAS, salvo en el caso de los ancianos en los cuales hay que evitar el diagnstico de pseudohipertensin (ver ms adelante).

Factores que pueden afectar la medicin de la presin arterial

Las posibles fuentes de error en la toma de la TA son mltiples y pueden incluir varios factores tales como emociones, ejercicio, respiracin, comidas, tabaco, alcohol, temperatura, dolor, distensin vesical, etc.

Adems, la TA vara con la edad, la raza y el ritmo circadiano (disminuye en el sueo). Sin embargo, es importante tener en cuenta factores asociados a reacciones de defensa tales como la llamada hipertensin del guardapolvo blanco definida como la disminucin de 15 o ms mmHg entre la PAS en el consultorio y los registros ambulatorios. Este es un fenmeno muy frecuente con una prevalencia de entre el 18 y el 73% segn los diferentes reportes, y, en ausencia de dao de rgano blanco, no parece conferir mayor riesgo. La ansiedad puede aumentar la PAS tanto como 30 mmHg al momento de la toma. Este incremento puede desaparecer o disminuir cuando la persona se acostumbra. Pero, en muchos pacientes, la presencia del mdico tomando la TA determina cierta reaccin de defensa que incrementa los valores tensionales. La toma de la TA por parte del enfermero puede, en algunos casos, amortiguar este fenmeno.

Registro de la presin en circunstancias especiales a) Obesidad: si bien la asociacin epidemiolgica entre obesidad e HTA ha sido consistentemente demostrada en diversos estudios, en ocasiones es espuria como consecuencia de la falta de adaptacin del manguito a la circunferencia del brazo.

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b) Arritmias: cuando el ritmo es irregular, hay una gran variacin en la TA entre latido y latido. En el caso de la fibrilacin auricular, debido a los cambios en el volumen sistlico, la presin depende del intervalo precedente. Si la auscultacin del primer ruido de Korotkov y la desaparicin del quinto se toman como evidencia de la PAS y la PAD, respectivamente, se estar sobrestimando la primera y subestimando la ltima. Debido a que no existe consenso sobre los parmetros que se deben tener en cuenta, en la mayora de las circunstancias los registros de la presin en los pacientes fibrilados difieren bastante entre los distintos observadores. c) Nios: la toma de la TA en los nios presenta un gran nmero de dificultades dado que la variabilidad es mayor que en los adultos, por lo que, en general, para hacer diagnstico de HTA se necesita un mayor nmero de controles. Como ya se ha dicho, la dimensin de la vejiga es crucial para no subestimar los registros con vejigas grandes. Entre los dos y los diez aos, los valores de la TA estn bsicamente relacionados con la altura. Por ejemplo, a los dos aos, la presin arterial media (PAM) es de 95 mmHg con un percentilo 95 de 150 mmHg. Luego de los doce o catorce aos, se deben aplicar las normas de los adultos. Para definir la PAD en los nios de todas las edades se toma la fase V de Korotkov como en los adultos. d) Embarazo: entre el 2 y el 5% de los embarazos se complican con HTA clnicamente relevante, proporcin que es mucho mayor en mujeres que provienen de medios socioeconmicos bajos. El diagnstico de HTA en el embarazo es clave para casi todas las decisiones que se tomen con la paciente de all en ms. Por lo tanto, se le debe brindar un particular cuidado a la medicin. No est claro si la fase IV o la fase V de los ruidos es la que debe considerarse para la estimacin de la presin diastlica. El consenso general es que debe usarse la fase V a menos que los ruidos se sigan escuchando hasta casi 0 mmHg, en cuyo caso se debe tomar la fase IV. En algunos casos ocasionales, donde la discordancia sobre los registros puede tener consecuencias clnicas para la mujer, se puede utilizar la presurometra de 24 horas (ver ms adelante) para precisar el diagnstico. e) Ancianos: algunas veces, en los ancianos, la prdida de la elasticidad y de la distensibilidad de las arterias puede dar lugar a un fenmeno auscultatorio conocido como pseudohipertensin, en el cual hay gran discrepancia entre los valores de TA medidos en forma indirecta (con un tensimetro, por ejemplo) y directa (a travs de un catter arterial). En estos casos suele suceder que la rigidez de la pared arterial hace que la arteria recin se colapse cuando la cifra de TA est por encima de la TA que realmente tiene el paciente. Entonces, el registro de la TA es falso. La pseudohipertensin es un fenmeno poco prevalente. Debe sospecharse en aquel paciente a quien el mdico encuentra con valores muy altos de TA pero con pocos signos de dao de rgano blanco, lo medica y, al reevaluarlo, la TA sigue en la misma cifra y el paciente refiere que la medicacin no le cae bien. El diagnstico diferencial entre pseudohipertensin e HTA se realiza con la maniobra de Osler, que consiste en insuflar el manguito por encima de la PAS y palpar la arteria radial. Si los latidos coinciden, es decir, el mdico oye el primer ruido justo cuando se palpa el primer latido de la radial, la toma es correcta; si el latido palpatorio aparece despus del auscultatorio, hay pseudohipertensin. En este caso, el mdico debera tomar la PAS por palpacin para controlar las cifras correctas de TA y no sobremedicar.

Mtodos oscilomtricos Una de las consecuencias del aumento del inters en los valores de la TA es la proliferacin de distintos aparatos semiautomticos de registro. Si bien algunos registran a travs de mtodos auscultatorios, los ms utilizados actualmente lo hacen por medios oscilomtricos. Estos instrumentos domiciliarios, a pesar de que pueden tener importantes limitaciones y sesgos, son de gran utilidad en el automonitoreo de los valores tensionales para evaluar la severidad de la HTA o la eficacia del tratamiento. Cada instrumento de registro debe ser calibrado inicialmente y, luego, una vez por ao.

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Limitaciones y sesgos del automonitoreo: 1) Problemas para entrenar a los pacientes en la toma adecuada de la TA; 2) Sesgo en el registro de valores deseables; 3) Ansiedad provocada por el mtodo y facilitacin de conductas obsesivas o compulsivas respecto de la toma de la TA; y 4) Falta de validacin del mtodo o problemas en la calibracin del aparato.

Monitoreo ambulatorio de la TA

La presurometra de 24 horas o holter de TA utiliza instrumentos registradores totalmente automticos, porttiles y ms costosos que los anteriormente mencionados, que toman y almacenan registros de la TA y de la frecuencia cardaca a intervalos prefijados, durante 24 horas o ms.

Si bien esto brinda una informacin irreemplazable sobre la TA promedio, la carga hipertensiva o porcentaje de registros elevados de TA sobre el total de registros, ritmo circadiano de la TA, etctera, no es un recurso necesario para el diagnstico y manejo rutinario de los pacientes, y tiene su principal rol en la investigacin clnica. Su utilizacin en la prctica asistencial es ocasional y a criterio del mdico tratante sin que existan recomendaciones formales. Aun as, existen algunas situaciones clnicas en las que puede considerarse: 1) Sospecha de HTA de guardapolvo o HTA aislada de consultorio en ausencia de dao de rgano blanco. 2) HTA refractaria en el consultorio con controles ambulatorios normales. 3) Variabilidad inusual en los registros de TA: evaluacin de fluctuaciones y cambios nocturnos de la TA. 4) Sntomas de hipotensin o sncope asociados a la medicacin antihipertensiva con controles elevados en el consultorio.

Incluso cuando este recurso diagnstico puede ser de utilidad en las circunstancias antes citadas, los estudios que dieron lugar a los resultados obtenidos con la terapia antihipertensiva se realizaron sobre la base de registros tensionales en el consultorio, por lo que, por ahora, el criterio para decidir el diagnstico y el tratamiento adecuados de los pacientes hipertensos debe basarse en los registros de la TA en el consultorio.

Una de las potenciales indicaciones de mayor utilidad del holter de TA podra ser la HTA de guardapolvo blanco: HTA aislada, del consultorio, con registros domiciliarios normales y sin signos de dao de rgano blanco. Existe evidencia de que la TA obtenida en el monitoreo es menor que la obtenida por los mtodos convencionales, con una equivalencia pronstica entre los valores de 125/80 y 140/90 mmHg entre uno y otro mtodo, respectivamente. Tambin se observ mayor mortalidad global y cardiovascular en los pacientes con TA promedio mayor que 134/78 mmHg y peor pronstico cardiovascular entre los pacientes que no disminuyen la TA el 10% por la noche (non-dippers). Por otra parte, evidencias recientes sugieren que en los pacientes que no alcanzan un adecuado control de la TA con el tratamiento, esto no parece deberse a HTA de consultorio o de guardapolvo blanco, ya que las mismas diferencias se observan en los controles domiciliarios obtenidos por presurometra de 24 horas. Dado que la hipertensin de guardapolvo blanco ocurre hasta en el 10% de los pacientes con cifras elevadas de TA y no parece conferir mayor riesgo que el de la poblacin no hipertensa, la presencia de registros reiterados de TA en el consultorio mayores que 140/90 mmHg y de TA fuera del consultorio menores que 130/80 mmHg en ausencia de dao de rgano blanco, puede motivar la indicacin de presurometra de 24 horas para evitar tratar inapropiadamente a un gran nmero de pacientes y evitar el etiquetamiento diagnstico.

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Diagnstico

DIAGNSTICO, CLASIFICACIN Y RASTREO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

Como vimos en el contenido anterior, la definicin de HTA es, actualmente, una definicin ms epidemiolgica que clnica, ya que con la dramtica disminucin de las formas aceleradas o malignas de HTA desde la generalizacin del tratamiento de esas condiciones en el ltimo cuarto de siglo, la incidencia de HTA sintomtica se ha reducido notablemente.

Exceptuando la HTA maligna, las emergencias hipertensivas y la HTA secundaria, en las cuales las elevadas cifras de TA pueden provocar sntomas, la HTA se comporta en la gran mayora de los casos como una entidad asintomtica. Creemos que la HTA debe considerarse, hoy en da, como un factor de riesgo cardiovascular (FRC) y no como una enfermedad.

En varios captulos de PROFAM (Prcticas preventivas, Hipercolesterolemia) se desarrollan reflexiones acerca de si una entidad es o no es una enfermedad. Probablemente no haya una nica respuesta. Es cierto que las enfermedades pueden tener una etapa asintomtica y no por ello dejan de ser enfermedades; sin embargo, en el caso de la HTA (y de la hipercolesterolemia) preferimos utilizar la expresin factor de riesgo. Creemos que es ms honesto decirle al paciente: He detectado que Ud. tiene la presin alta y quiero informarle que eso determina que Ud. tiene mayor riesgo de tener una hemipleja, sufrir un infarto o tener problemas renales, que decirle: Ud. tiene una enfermedad que se llama hipertensin arterial y que requiere tratamiento.

La HTA no complicada es aquella en la que no existe an DOB ni otras alteraciones de importancia que determinen una situacin especial en el manejo de la HTA (embarazo, diabetes, arritmia, etc.). Representa el grupo ms numeroso de pacientes que atiende el mdico de atencin primaria.

Existe un importante grado de acuerdo con respecto a los valores de PAS y de PAD por encima de los cuales se debera iniciar una intervencin mdica. De todos modos, la mayora de las guas sobre el manejo de la HTA publicadas tienen en cuenta no solo el valor de la TA sino tambin el riesgo cardiovascular de cada persona para iniciar y elegir el tratamiento (ver el cuadro 4).

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Cuadro 4. Gua JNC VII 2003 Estados Unidos Canad 2004 Valores de TA PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg en tres visitas. PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg, en al menos tres a cinco visitas. PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg. PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg. No se define por valores de TA. FRC o DOB No considera categoras de riesgo. Enfatiza FRC o DOB para iniciar tratamiento con drogas. Recomienda iniciar tratamiento si DOB, ECV, DBT o RCV > 20% a 10 aos. Categoras de riesgo segn RCV a 10 aos. Considera el RCV mayor al 5% a 10 aos.

Gran Bretaa 2004 OMS-ISH 1999 Gua europea 2003 Nueva Zelanda 1995

JNC VII: sptimo reporte del Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. mmHg: milmetros de mercurio. FRC: factores de riesgo cardiovascular; DOB: dao de rgano blanco; ECV: enfermedad cardiovascular; DBT: diabetes; RCV: riesgo cardiovascular.

Todos los consensos coinciden en que la HTA no debe ser diagnosticada por solo un registro sino que debe confirmarse con ms de un registro en, al menos, tres visitas separadas.

Clasificacin
El sptimo reporte del Comit de los Estados Unidos sobre deteccin, evaluacin y tratamiento de la HTA (de ahora en adelante utilizaremos la sigla JNC correspondiente al Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure para referirnos a este reporte), publicado en 2003, propuso un nuevo sistema de clasificacin para los hipertensos mayores de 18 aos que ampla las categoras tradicionales (leve, moderada y severa) a ms subgrupos, incluyendo no solo la PAD sino tambin la PAS, con el objeto de evaluar el impacto global de la TA sobre el riesgo cardiovascular. La nueva clasificacin cre la categora de prehipertensin basndose en que los prehipertensos tienen el doble de riesgo de evolucionar a la HTA en relacin con los definidos como normotensos, y se aunaron los anteriores estadios 2 y 3 en uno solo (estadio 2). Adems, se reemplazaron las subclasificaciones del JNC VI en categoras de riesgo (A, B y C), de acuerdo con la presencia de FRC y DOB, por dos nuevas categoras: pacientes con y sin indicaciones especiales (este punto ser desarrollado en el contenido 5 dedicado al tratamiento). Si la PAS y la PAD pertenecen a diferentes categoras, se deber considerar la categora ms severa para clasificar el estadio de la TA del paciente, siguiendo el criterio ms agresivo (ver el cuadro 5).
Cuadro 5. Clasificacin de la HTA del JNC VII Categora Normal Pre-HTA HTA estadio 1 HTA estadio 2 PAS (en mmHg) < 120 120-139 140-159 160 PAD (en mmHg) < 80 80-89 90-99 100

La ventaja de esta clasificacin es su conocimiento y aplicacin en nuestros pases por parte de diferentes especialistas relacionados con el manejo de la HTA. La mayor desventaja, desde la perspectiva de la epidemiologa clnica, es que solo considera para el diagnstico y evaluacin de la severidad las cifras de la

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TA sin incorporar los dems FRC presentes en el individuo, as como tampoco considera la existencia o no de DOB. Por otro lado, las guas europea e inglesa conservan las mismas categoras de HTA que la gua de la OMS/ ISH publicada en 1999, donde se definen siete subgrupos desde los llamados valores ptimos (menores que 120/80 mmHg) hasta HTA grado III (mayores que 180/110 mmHg) e HTA sistlica aislada (sistlica mayor que 140 mmHg y diastlica menor que 90 mmHg). A su vez, la clasificacin europea sugiere estratificar a los pacientes para su manejo en distintas categoras de riesgo. Los trminos bajo, moderado, alto y muy alto riesgo indican, respectivamente, un riesgo absoluto a 10 aos de enfermedad cardiovascular menor que el 15%, que el 15 al 20%, que el 20 al 30% y mayor que el 30%, o un riesgo absoluto de muerte cardiovascular de menos del 5%, 5 al 8% y mayor al 8% en los pacientes de alto y muy alto riesgo. Entre los FRCl incorpora la elevacin de la protena C reactiva (mayor a 1.1 mg/dl) como marcador inflamatorio de arteriosclerosis e incluye como DOB al engrosamiento miointimal medido por ecografa doppler de las cartidas como marcador de ateromatosis cartidea. Estos dos ltimos criterios son controvertidos y no han sido tomados en cuenta por las dems guas publicadas recientemente (ver el cuadro 6).
Cuadro 6. Recomendaciones para el tratamiento inicial en funcin del riesgo segn la gua europea de manejo de la HTA 2003 Otros FRC Sin FRC 1 2 FRC 3 o ms FRC o DOB o DBT ECV Normal Riesgo habitual Bajo riesgo Riesgo moderado Alto riesgo Normal-alta Riesgo habitual Bajo riesgo Alto riesgo Muy alto riesgo Grado 1 Bajo riesgo Riesgo moderado Alto riesgo Muy alto riesgo Grado 2 Riesgo moderado Riesgo moderado Alto riesgo Muy alto riesgo Grado 3 Alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo

Rastreo o screening
El rastreo peridico de la HTA en adultos est recomendado por todas las organizaciones dedicadas a la prevencin, tales como la Fuerza de Tareas Canadiense (CTF, su sigla en ingls) sobre el examen peridico de salud, la Fuerza de Tareas sobre Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, su sigla en ingls) y otras organizaciones cientficas tanto de los Estados Unidos como de otros pases.

La evidencia actual justifica el rastreo en adultos mayores de 21 aos (recomendacin de tipo A) aunque no hay consenso sobre la periodicidad. Segn la opinin de expertos, los adultos presuntamente normotensos deberan tener un registro cada dos aos, si el ltimo fue menor que 140/85 mmHg, y anual si la ltima medicin de PAD fue de entre 95 y 99 mmHg. En el caso de los nios y adolescentes, la recomendacin de la USPSTF es de tipo I (evidencia insuficiente para recomendar o no la intervencin en esta poblacin). La Academia de Medicina Familiar de los Estados Unidos (AAFP, su sigla en ingls) y la Academia de Pediatra de los Estados Unidos (AAP, en ingls) recomiendan controlar cada uno o dos aos a los nios y adolescentes durante las visitas programadas a partir de los 3 aos. Para la CTF, por el contrario, no hay evidencia que justifique la intervencin en menores de 21 aos.

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El rastreo de la HTA en los adultos cumple con todos los criterios de Frame y Carlson y es una recomendacin de tipo A. La TA deber ser registrada y documentada en todos los pacientes mayores de 21 aos. El intervalo ptimo para el rastreo no est determinado y queda a criterio del mdico. Todos los paneles de consenso recomiendan tomar la TA a los normotensos en cada consulta o, por lo menos, una vez cada dos aos. En los menores de 21 aos, la decisin del rastreo queda a consideracin del mdico. Los grupos de alto riesgo (mayores de 65 aos, diabticos y pacientes con enfermedad cardiovascular) y los pacientes con FRC (tabaquismo, hipercolesterolemia, obesidad) deber n ser controlados m s frecuentemente, por ejemplo, semestral o anualmente.

EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE HIPERTENSO

En el mbito de la atencin primaria, donde trabaja el mdico de familia, ms del 95% de los hipertensos que diagnostique sern hipertensos esenciales, definindose como tales a aquellos en quienes no se descubren causas secundarias. De estos, aproximadamente el 80% sern hipertensos leves o moderados.

En el cuadro 7 se observan los diferentes estudios en los que se analiz la frecuencia de diagnsticos de HTA en la poblacin general.
Cuadro 7. Diagnstico (%) Gifford (1969) 89 5 4 1 0.5 0.2 0.2 Berglund et al. (1976) 94 4 1 0.1 0.1 Rudnick et al. (1977) 94 5 0.2 0.2 0.2 0.2 Danielson y Dammstrom (1981) 95.3 2.4 1 0.1 0.1 0.2 0.8 Sinclair (1987) 92.1 5.6 0.7 0.3 0.1 0.1 1

HTA esencial Enfermedad renal crnica Enfermedad renovascular Coartacin de aorta Aldosteronismo primario Sndrome de Cushing Feocromocitoma Anticonceptivos orales

Adaptado de Kaplan, N. Clinical Hypertension, 6 edicin, 1994.

Como se puede observar, la frecuencia de diagnsticos de HTA secundaria (no esencial) es muy rara en la prctica general, por lo que no se justifica su investigacin excepto en los casos que presentaremos ms adelante. Con la aparicin de los nuevos preparados con dosis menores de estrgenos, casi no se observa HTA secundaria a los anticonceptivos orales.

La HTA no debera diagnosticarse sobre la base de un solo registro. Las cifras elevadas deben confirmarse con otros registros (por lo menos, dos), a lo largo de una o varias semanas, y en algunos casos, meses. La excepcin la constituyen los pacientes con cifras de PAS superiores a 210 mmHg, de PAD superiores a 120 mmHg o con evidencia de DOB.

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El diagnstico y la evaluacin inicial de un paciente hipertenso es un proceso dinmico que consta de tres herramientas bsicas de las que se vale el mdico: el interrogatorio, el examen fsico y el laboratorio, adems de otros estudios complementarios si estn indicados.

La evaluaci n inicial del paciente hipertenso tiene cuatro objetivos fundamentales: 1) Establecer el diagnstico definitivo de HTA; 2) Evaluar la existencia de DOB; 3) Estimar el riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares; y 4) Descartar HTA secundaria.

Interrogatorio
Historia personal Muchos pacientes (y tambin muchos mdicos) creen que la HTA puede ocasionar cefaleas, epistaxis, cansancio y mareos. Es frecuente que los pacientes concurran a tomarse la TA cuando los aqueja alguno de estos sntomas porque piensan que la causa de sus males es la TA elevada. Si encuentran que la TA est elevada, llaman preocupados al mdico. Este tipo de profeca autocumplida es uno de los motivos de consulta personal o telefnica ms frecuentes de muchos pacientes hipertensos y normotensos. Si bien en muy contados casos los pacientes hipertensos pueden experimentar sntomas atribuibles a la HTA, en general, aun los pacientes severamente hipertensos, no presentan sntomas hasta que experimentan un IAM o un ACV. Por lo tanto, cuando se interroga al hipertenso, las preguntas deben orientarse ms a pesquisar aquellas molestias que pueden expresar la presencia de una complicacin o bien modificar el tratamiento del paciente.

En ausencia de otra enfermedad que explique la HTA o de complicaciones, los pacientes hipertensos no presentan sntomas atribuibles a la HTA.

Esto se refleja en el hecho de que, en casi todos los casos, la deteccin se realiza en la visita mdica por control de salud o por cualquier otra condicin en las que el profesional decide tomar la presin (rastreo de casos). Existen raras excepciones en que la HTA per se puede provocar sntomas, especialmente neurolgicos, como cefaleas occipitales intensas. Estos sntomas solo se deben asociar a cifras muy elevadas de TA y deben alertarnos sobre la presencia de HTA secundaria o de una emergencia hipertensiva.

La mayora de los pacientes (y muchos mdicos) creen que la HTA puede provocar sntomas como cefalea, mareos, etc. Este concepto no es correcto. Salvo en raras excepciones, solo se trata de pacientes hipertensos con cefalea tensional o de pacientes que no se saban hipertensos y que tienen valores altos de TA en ocasin de una cefalea tensional.

Historia familiar Generalmente, la mayora de los pacientes con HTA esencial presenta importantes antecedentes familiares. Adems, la presencia de antecedentes familiares de DBT, hipercolesterolemia o IAM prematuro, puede ayudar a reevaluar el riesgo cardiovascular del paciente ndice. La historia familiar de enfermedad renal puede orientar a la presencia de enfermedad renal poliqustica. Otras causas de HTA secundaria, como el feocromocitoma, reconocen antecedentes familiares. As, la ausencia de antecedentes en presencia de HTA de difcil manejo puede orientar hacia la bsqueda de HTA renovascular.

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Tiempo de evolucin de la hipertensin arterial Una historia de varios registros de TA elevada en numerosas ocasiones a lo largo de meses o aos sin complicaciones hace casi certero el diagnstico de HTA esencial, aun cuando no se hayan completado los dos o tres registros correspondientes. La presencia de HTA de reciente comienzo y que debuta en forma acelerada debe despertar la sospecha de HTA secundaria.

Historia de medicacin Es importante preguntar al paciente sobre la medicacin antihipertensiva que recibi, especialmente en lo que concierne a efectos colaterales. En los varones, el antecedente de disfuncin sexual erctil ocasionada por los diurticos y betabloqueantes (BB) puede ser causa de mala adherencia al tratamiento. Es importante conocer esto, ya que los pacientes pueden tener cierta reticencia a contrselo al mdico a menos que se les pregunte directamente. Tambin se debe interrogar sobre otras drogas que puedan interferir con la eficacia del tratamiento, como algunos antiinflamatorios no esteroideos (especialmente con las drogas inhibidoras de la enzima convertidota de angiotensina), descongestivos nasales, algunos anticonceptivos orales, etc.

Consumo de sal

La relacin entre el consumo de sal y la HTA es categrica. El estudio internacional Intersalt demostr, comparando 52 poblaciones en 30 pases y ajustando por mltiples confundidores, que el aumento de la TA en las sociedades urbanas estaba relacionado con la cantidad de sal en la dieta.

Por lo tanto, es importante recabar una historia dietaria para conocer cul es el consumo estimado de sal del paciente y as saber cul puede ser el impacto de la dieta hiposdica en el control de la TA (ver ms adelante).

Peso

El sobrepeso y, especialmente, la obesidad contribuyen a la elevacin de la TA, aun ajustando la medicin por la mayor circunferencia del brazo y el tamao del manguito.

Si bien el aumento del ndice de masa corporal (body mass index) producido por la mayor ingesta calrica est directamente relacionado con la TA, estos pacientes tambin consumen ms sodio. Se ha postulado que la hiperinsulinemia es uno de los factores que pueden explicar la HTA de los obesos.

Ejercicio

La TA aumenta rpidamente con el ejercicio. Sin embargo, hay evidencia de que el ejercicio aerbico es beneficioso para reducirla en los hipertensos. Por el contrario, el ejercicio vigoroso y, especialmente, el isomtrico es perjudicial, ya que produce un importante aumento de las cifras de TA.

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Alcohol Numerosos estudios epidemiolgicos han demostrado una asociacin independiente fuertemente positiva entre el consumo de alcohol y la HTA. La causa de esta asociacin se desconoce.

El elevado consumo de alcohol es una frecuente y reconocida causa de HTA. Muchos hipertensos se vuelven normotensos con solo reducir el consumo de alcohol.

Factores psicosociales y ambientales Si bien el estrs agudo puede elevar la TA, no hay ninguna evidencia de que el estrs crnico pueda ser causa de la HTA. La reduccin del estrs por medio de tcnicas de biofeedback no ha demostrado utilidad como adyuvante del tratamiento antihipertensivo a largo plazo. Es importante instruir a los pacientes sobre estas falsas creencias, ya que muchos piensan que la HTA es producida por los nervios y que, por lo tanto, no se trata de un problema crnico.

Otros factores de riesgo cardiovascular Como hemos desarrollado ms arriba, la HTA es un FRC, por lo que la presencia de otros FRC, como obesidad, tabaquismo, hipercolesterolemia, DBT o, directamente, coronariopata o IAM previo, contribuye a incrementar dicho riesgo. Se han desarrollado mltiples programas multifactoriales de prediccin del riesgo cardiovascular global para mejorar el proceso de toma de decisiones del mdico y, sobre todo, para comunicar e involucrar a los pacientes en el manejo de su condicin. En general, se basan en las estimaciones del estudio Framingham con algunas adaptaciones a las prevalencias locales y estn disponibles para su uso en computadoras o palmtops. (Este tema se desarrolla en el captulo Riesgo cardiovascular global.) Muchos pacientes tienen dificultad para conceptualizar el riesgo como probabilidad y, a veces, es til recurrir a ejemplos ms cotidianos. Por ejemplo, se les puede decir que cruzar una calle con el semforo en rojo aumenta el riesgo de una embestida y que el riesgo vara de acuerdo con la hora en que se cruce y qu calle se cruce. Cruzar en rojo (HTA) una avenida de alto trnsito (tabaquismo) en una hora pico (hipercolesterolemia) aumenta el riesgo sinrgicamente.

El control de otros FRC reduce el riesgo cardiovascular aun antes de iniciar el tratamiento antihipertensivo.

Examen fsico
Las caractersticas generales del paciente, tales como la apariencia cushingoide o acromeglica, la presencia de xantelasmas o xantomas de algunas hiperlipidemias, los dedos en palillo de tambor o las yemas amarillas de los fumadores pesados, etc., pueden dar una idea general de la situacin del paciente cuando se lo ve por primera vez.

Una vez diagnosticada la HTA, la determinacin del peso y la altura para calcular el ndice de masa corporal (body mass index o BMI, su sigla en ingls) es muy importante, en especial para el seguimiento de los hipertensos obesos. El BMI se obtiene de la siguiente ecuacin BMI = peso / altura2. (Ver el captulo Obesidad.)

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El examen fsico tambin debe orientarse a determinar la existencia de DOB o de patologas asociadas. Estas son algunas de las maniobras que deben realizarse, al menos, en la primera consulta luego del diagnstico: Dos o ms registros de TA verificados en el brazo contralateral. Fondo de ojo con dilatacin pupilar (por lo menos en una ocasin), para investigacin de estrechamiento arteriolar, compresin arteriovenosa (HTA leve a moderada), hemorragias, exudados y papiledema (HTA severa, formas aceleradas o malignas). Examen del cuello para investigar soplos carotdeos o ingurgitacin venosa, segn factores de riesgo de enfermedad especficos. Examen cardiolgico en busca de taquicardia, cardiomegalia, soplos, clicks, arritmias, tercer ruido y cuarto ruido. Examen abdominal para la deteccin de soplos, agrandamiento renal, masas y dilatacin artica. Examen de las extremidades para evaluacin de pulsos perifricos, soplos y edemas. Examen neurolgico para evaluar secuela de ACV. Registro de la TA de pie en los mayores de 65 aos para evaluacin de hipotensin ortosttica.

Laboratorio y otros estudios diagnsticos complementarios


La investigacin del paciente hipertenso debe dividirse entre aquella que rutinariamente se realiza frente a todo nuevo paciente y la que se reserva para algunos casos particulares. Los pacientes con comienzo de la HTA antes de los 40 aos, ms an si no tienen antecedentes familiares, con cifras de HTA severa (PAD mayor que 120 mmHg), que no responden al tratamiento con dos o ms drogas, o aquellos en que los estudios bsicos ponen en la pista de alguna causa de HTA secundaria, deben recibir una investigacin ms detallada. Los estudios complementarios tambin se orientan a la bsqueda de DOB que permite una estimacin ms fidedigna del riesgo individual. Las siguientes son las pruebas bsicas que deberan efectuarse en todo paciente hipertenso.

Sedimento de orina Es la prueba ms simple pero tambin la que ms rdito diagnstico y pronstico tiene. Las alteraciones del sedimento, como la microhematuria o la proteinuria, pueden indicar enfermedad glomerular (nefropata por IgA), tbulo intersticial (pielonefritis crnica) o de la arquitectura renal (enfermedad poliqustica). Tambin puede expresar la presencia de necrosis arteriolar en la HTA maligna. La hematuria puede asociarse a neoplasia renal o urolgica, y la glucosuria, a DBT.

La presencia de proteinuria, dado cualquier nivel de TA, aumenta al doble el riesgo de complicaciones cardiovasculares.

Ionograma srico La natremia puede estar aumentada (o en el rango normal alto) en el hiperaldosteronismo primario (sndrome de Conn) o baja (o normal baja) en el hiperaldosteronismo secundario de la insuficiencia renal. Las dosis altas de diurticos (50 mg o ms de hidroclorotiazida o 40 mg o ms de furosemida) son la principal causa de hiponatremia en los hipertensos. Si bien la hipokalemia puede verse tanto en el hiperaldosteronismo primario como en el secundario, los diurticos son su causa ms frecuente.

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En los hipertensos que reciben diurticos y que no cumplen con la dieta hiposdica, el riesgo de hipokalemia aumenta considerablemente. Esto se debe a que aumenta la carga excretada de sodio para ser intercambiada por potasio en el tbulo distal por accin de la aldosterona, y por lo tanto, la excrecin urinaria de potasio.

El potasio debe ser estimado antes de la iniciacin del tratamiento ya que deben pasar, al menos, tres semanas desde la suspensin del tratamiento antes de que retorne a su nivel basal. Si la kalemia basal es menor que 3.5 en dos determinaciones, debe considerarse el hiperaldosteronismo. Por el contrario, la hiperkalemia puede observarse con el uso de diurticos ahorradores de potasio (espironolactona, amiloride, etc.), en particular cuando son combinados con drogas inhibidoras de la enzima convertidora o BB, por lo que nunca deberan combinarse estas drogas.

Creatinina y urea plasmticas

La HTA crnica puede causar insuficiencia renal, y la insuficiencia renal ser causa de HTA, por lo que el monitoreo de la funcin renal debe ser parte de la sistemtica diagnstica.

La elevacin de la creatininemia, aun cuando sea modesta, debe ser investigada siempre. La uremia aporta informacin adicional a la creatininemia en casos de sospecha de hipovolemia efectiva por diurticos u otras causas. En pacientes estables, es recomendable pedir solo creatininemia dada su menor variabilidad por causas distintas de la variacin de la funcin renal.

Colesterol total La determinacin de los lpidos no hace al manejo de la HTA en s sino a la estimacin del riesgo adicional. Las tiazidas y los BB producen incrementos leves del colesterol total y los triglicridos, aunque este efecto es inicial y transitorio y no debe modificar la eleccin de la terapia inicial.

Electrocardiograma (ECG)

El ECG debe ser parte de la rutina de investigacin del hipertenso, ya que provee informacin basal para la comparacin ulterior y para el diagnstico de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) u otras alteraciones como secuelas de IAM, defectos de la conduccin, etc., que pueden orientar a la eleccin de determinadas drogas.

La HVI en el ECG se define cuando la suma de la onda S en las derivaciones V1 o V2 y la onda R en V5 o V6 es 35 mm o ms. El pronstico es peor cuando se observan alteraciones de la repolarizacin, tales como la inversin de la onda T o rectificacin o desnivel del segmento S-T. La presencia de HVI aumenta el riesgo de mortalidad entre tres y cuatro veces, por lo que el adecuado control de la presin en estos pacientes debe ser extremado.

El ecocardiograma, a pesar de que es la prueba ms sensible para el diagnstico de HVI, no debe ser considerado como parte de la investigacin habitual del paciente hipertenso.

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Otros estudios de laboratorio que habitualmente se solicitan, aun cuando su rdito y utilidad son marginales, son el hemograma (anemia y policitemias), calcio srico (hiperparatiroidismo), uricemia (hipertensin esencial, dao renal, uso de diurticos), gamaglutamiltranspeptidasa (alcoholismo).

Sospecha de HTA secundaria


Probablemente, las causas asociadas ms frecuentemente a la HTA sean la obesidad y el uso sostenido de alcohol (el uso de cocana eleva la TA en forma aguda pero no hay evidencia de que cause HTA crnica). Estas causas debern ser investigadas regularmente por el mdico. Sin embargo, no se incluyen en la clasificacin ni en la definicin clsica de HTA secundaria.

En un servicio de atencin primaria, solo entre el 2 y el 5% de los casos de HTA son secundarios. Por lo tanto, la posibilidad de HTA secundaria no debe investigarse sistemticamente sino solo ante su sospecha.

La causa ms frecuente de HTA secundaria es la enfermedad renal y luego la HTA renovascular. La HTA de causa nefrognica debe sospecharse en los pacientes que presentan deterioro de la funcin renal, proteinuria, alteraciones del sedimento de orina, DBT o antecedentes de nefropata congnita. La HTA renovascular en los jvenes se debe a la displasia fibromuscular, mientras que en la poblacin anciana, a la estenosis por enfermedad arteriosclertica, muchas veces bilateral y acompaada de insuficiencia renal. Estas son algunas de las situaciones que deben despertar la sospecha de HTA secundaria: Edad de comienzo antes de los 25 aos o despus de los 50 aos. Comienzo brusco sin historia familiar. Presencia de soplo abdominal en fosas lumbares o flancos. HTA acelerada (TA diastlica marcadamente elevada, habitualmente mayor que 140 mmHg, y retinopata con exudados y hemorragias) o HTA maligna (TA diastlica marcadamente elevada, habitualmente mayor que 140 mmHg, retinopata con papiledema y compromiso renal). Como los diferentes hallazgos del fondo de ojo no implican diferencias clnicas o pronsticas, ltimamente se recomienda la expresin HTA maligna acelerada. Falta de respuesta al tratamiento con dos o ms drogas a dosis adecuadas. Patologa vascular asociada. Insuficiencia renal progresiva. Insuficiencia renal secundaria a inhibidores de la enzima convertidora (estenosis renovascular bilateral). Respuesta sorprendentemente excelente a inhibidores de la enzima convertidora (estenosis renovascular unilateral). Clnica sugestiva de feocromocitoma (HTA paroxstica, cefaleas severas, transpiracin excesiva, palpitaciones). Hipokalemia espontnea, calambres musculares, debilidad y poliuria (sugestivo de hiperaldosteronismo primario o enfermedad de Conn). Aspecto cushingoide, hirsutismo, estras (sugestivo de enfermedad o sndrome de Cushing). Nefropata congnita (enfermedad poliqustica), proteinuria, pielonefritis crnica, obstruccin urinaria. Sntomas de hipertensin endocraneana (cefaleas, nauseas y vmitos).

En estos casos se pueden solicitar otros estudios diagnsticos tales como ecografa renal y clearance de creatinina en la insuficiencia renal, angiografa renal o radiorrenograma sensibilizado con captopril para la estenosis renovascular, catecolaminas en orina de 24 horas y dosaje de cido vainilln mandlico o tomografa axial computada abdominal para el feocromocitoma, cortisol plasmtico y urinario o pruebas de funcin
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suprarrenal en el caso de sospechar sndrome de Cushing, etc.

El mdico de familia debe estar capacitado para evaluar a todos sus pacientes hipertensos. Ms del 95% tendr HTA esencial y podr tratarse sin inconvenientes. Tambin deber detectar a aquellos pocos pacientes con probable HTA secundaria y, sobre la base de sus conocimientos, experiencia, lugar de trabajo, etc., podr consultar con el especialista para su correcta evaluacin y manejo.

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Diurticos

DROGAS UTILIZADAS EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

Los diurticos, en especial las tiazidas, son las drogas de eleccin en el inicio de la terapia farmacolgica de los hipertensos no complicados e, incluso, de otros grupos seleccionados con comorbilidad por insuficiencia renal, sobrecarga de volumen, HTA sistlica aislada del anciano, etc.

Los diurticos son las drogas ms ampliamente utilizadas en la mayora de los grandes estudios controlados que demostraron beneficios en la reduccin de la morbimortalidad cerebrovascular y/o coronaria.

Los diurticos de eleccin son las tiazidas (hidroclorotiazida y clortalidona) a bajas dosis (de 12.5 a 25 mg/da).

La curva dosis-respuesta de las tiazidas es plana, por lo que el aumento de la dosis ms all de 25 mg tiene poco beneficio marginal y aumenta las complicaciones. La hipokalemia, hiperglucemia, hiperuricemia e hipercolesterolemia asociadas a estas drogas son mnimas y no tienen significacin clnica cuando se administran a dosis bajas en la HTA no complicada. Las tiazidas son ms efectivas que los diurticos del asa (furosemida), excepto en pacientes con creatininemia superior a 2.5 mg/dl o clearance de creatinina inferior a 30 ml/min.

Algunos datos para tener en cuenta sobre las tiazidas son: 1) La dieta hiposdica maximiza su eficacia; 2) Los efectos adversos, incluyendo la hipokalemia, son minimizados al utilizar bajas dosis (25 mg o menos); 3) Los estudios a largo plazo que las utilizaron como monoterapia inicial no sustentan la conclusin de que aumenten significativamente los niveles de colesterol sricos; 4) Aunque algunos estudios documentaron que aumentan la glucemia en ayunas, el nico estudio realizado a largo plazo (Oslo) hall un aumento de las glucemias medias tanto en el grupo tratado como en el que recibi placebo. Las tiazidas en dosis bajas pueden considerarse como drogas alternativas para el tratamiento de la HTA en pacientes diabticos. Evidencia reciente muestra que estas drogas redujeron ms las complicaciones cardiovasculares en los hipertensos con DBT que en los hipertensos sin DBT; 5) Una extensa revisin de la literatura muestra que la hidroclorotiazida (HCTZ) a dosis bajas no aumenta significativamente la tasa de arritmias en pacientes con HTA no complicada; 6) A dosis bajas, las tiazidas han demostrado reducir los eventos coronarios y producir una regresin de la masa ventricular izquierda, es decir, reducen la HVI; y 7) El mayor efecto antihipertensivo se observa luego de las primeras dos semanas de inicio del tratamiento con la droga.

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Las tiazidas aumentan la excrecin renal de sodio y agua, disminuyen la calciuria, disminuyen discretamente el filtrado glomerular y la resistencia perifrica con un concomitante aumento de la reninemia. Los diurticos del asa aumentan la excrecin de calcio urinario y los ahorradores de potasio (espironolactona y amiloride) disminuyen la excrecin de potasio. Los efectos adversos son infrecuentes a dosis bajas, aunque se han reportado hipokalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, hiponatremia, hipercalcemia, hiperglucemia, hiperuricemia, erupciones, disfuncin sexual erctil, astenia y malestar general. Con la furosemida se ha reportado hipocalcemia y con espironolactona o amiloride, hiperkalemia, especialmente si se combinan con inhibidores de la enzima convertidora. Las tiazidas pueden ser administradas en una sola toma diaria. El rango teraputico para la HCTZ es de 12.5 a 25 mg por da en una nica toma, preferentemente por la maana. Para la clortalidona, se comienza con 12.5 mg y se llega a una dosis de mantenimiento de 25 a 50 mg por da. La indapamida se administra en una toma de 1.25 a 2.5 mg por da. La furosemida debe ser administrada en 2 a 3 tomas diarias y su rango teraputico es de 40 a 240 mg.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II (IECA)


Los IECA bajan la TA reduciendo la resistencia perifrica y, en menor grado, la reabsorcin de sodio por el nefrn distal, producto de la inhibicin de la accin de la aldosterona. Desde la introduccin clnica del captopril, a fines de la dcada de 1970, han aparecido numerosos antagonistas del sistema renina-angiotensina sin que los nuevos agentes presentaran claras ventajas con respecto a los anteriores. El ms extensamente utilizado es el enalapril. El aporte ms importante de los IECA es la disminucin de la mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardaca (IC) y enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, y la disminucin de la progresin a la insuficiencia renal de los pacientes con hiperfiltracin glomerular y proteinuria.

La angiotensina II es un potente presor que acta sobre el tono vascular y la arteriola eferente glomerular. Los IECA bloquean el efecto de una enzima pulmonar (enzima convertidora) que convierte la angiotensina I en angiotensina II.

Disminuyen la resistencia perifrica reduciendo la pre y poscarga. Disminuyen la expansin de volumen por inhibicin de la aldosterona y producen un bloqueo simptico por disminucin de la angiotensina II. Tienen efecto natriurtico y acumulan bradiquininas. En pacientes con estenosis de la arteria renal, producen disminucin del filtrado glomerular del rin afectado. El lisinopril tiene, adems, un efecto inotrpico negativo.

Los IECA son drogas de primera lnea para el tratamiento de la HTA y se encuentran especialmente indicados en los pacientes con HTA acompaada de estenosis unilateral de la arteria renal, insuficiencia cardaca, DBT con hiperfiltracin glomerular (proteinuria) o esclerodermia.

El efecto adverso ms frecuente y molesto de los IECA es la tos seca, descripta muchas veces como picazn de garganta o sensacin de cuerpo extrao en la hipofaringe. Se presenta en el 15% de los pacientes tratados con IECA y en muchos casos es responsable de la discontinuidad del tratamiento. Otros efectos adversos menos frecuentes son: erupciones, angioedema, disgeusia, neutropenia (sobre todo, en pacientes

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con insuficiencia renal), disminucin del filtrado glomerular e hiperkalemia. Deben utilizarse con precaucin y aumentando gradualmente la dosis en los ancianos, en pacientes con deterioro de la funcin renal y cuando se combinan con diurticos (por cada brusca de la TA). No se ha demostrado que los nuevos IECA, como ramipril, lisinopril o perindopril, reduzcan la frecuencia de la tos. Por esto, no hay ningn motivo para utilizarlos en la prctica clnica, ya que son ms caros y no tienen ninguna ventaja con respecto al enalapril. En los pacientes con tos por IECA que tienen indicacin de recibir un inhibidor de la enzima convertidora, recomendamos utilizar indicar un bloqueante de los receptores de la angiotensina II (ver ms adelante). Contraindicaciones: Absolutas: embarazo, shock, edema angioneurtico, hiperpotasemia persistente mayor a 5.5 mEq/L, estenosis renal bilateral (aunque rara) y pacientes monorrenos con estenosis renal. La claudicacin intermitente es el mejor marcador clnico de la enfermedad vascular renal, lo que obliga a ser muy cuidadoso con el uso de los IECA en estos pacientes. Relativas: tos y creatininemia mayor a 3 mg% (clearance menor de 30 ml/min). La hipotensin asintomtica (TAS de 70 a 90 mmHg) no es una contraindicacin para el uso de IECA. El IECA ms utilizado es el enalapril. Este puede ser administrado en una o dos tomas diarias y su rango teraputico es de 2.5 a 40 mg por da. El captopril se administra en dosis de 25 a 100 mg por da repartidos en dos tomas. El ramipril, en dosis de 2.5 a 20 mg por da en una toma; el perindopril, en dosis de 4 a 8 mg por da en una o dos tomas; y el lisinopril, en dosis de 10 a 40 mg por da en una toma.

Bloqueantes clcicos (BC)


Este grupo de drogas acta inhibiendo el transporte de calcio entre membranas celulares, relajando el msculo liso vascular y produciendo vasodilatacin coronaria y perifrica.

Los numerosos agentes disponibles se diferencian, esencialmente, por su accin cronotrpica e inotrpica. La nifedipina, nitrendipina, amlodipina y nicardipina (dihidropiridinas) tienen poco efecto sobre la conduccin aurculoventricular (AV). El diltiazem y el verapamilo disminuyen la conduccin sinoauricular y AV, aumentan el perodo refractario efectivo y disminuyen la contractilidad miocrdica y el consumo de oxgeno. Presentan diferentes efectos adversos. Con las dihidropiridinas se reportaron cefalea, mareos, enrojecimiento de cabeza y torso superior (flushing), parestesias, palpitaciones y constipacin y, con los cardiodepresores, insuficiencia cardaca congestiva. El verapamilo y el diltiazem estn contraindicados en pacientes con bloqueo AV y deben ser usados con cuidado en pacientes que toman digoxina o betabloqueantes. Dado que tienen un importante primer paso heptico, estn contraindicados en los pacientes con deterioro de la funcin heptica.

Los bloqueantes clcicos pueden producir edema de los miembros inferiores, como consecuencia del aumento de la permeabilidad capilar, que no responde a los diurticos.

Si bien algunos resultados de estudios de prevencin primaria y secundaria de enfermedad coronaria sugirieron un aumento de la mortalidad cardiovascular directamente relacionado con la dosis de dihidropiridinas de accin corta, estos resultados no se observaron con las dihidropiridinas de accin prolongada, tales como la amlodipina, la nitrendipina y la felodipina. De todos modos, en el estudio

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ALLHAT (que aleatoriz a ms de 40.000 hipertensos), los diurticos demostraron ser superiores a la amlodipina en cuanto a prevencin de insuficiencia cardaca y eventos cardiovasculares mayores. Resultados del estudio ASCOT en pacientes hipertensos de alto riesgo indicaran que la combinacin de amlodipina ms lisinopril es superior a la combinacin clsica de betabloqueantes y tiazidas para disminuir el nmero de eventos cardiovasculares. La nifedipina se presenta en comprimidos de liberacin prolongada que pueden ser administrados en una toma diaria. El rango teraputico es de 20 a 90 mg. La amlodipina se administra en una toma diaria y el rango teraputico es de 2.5 a 10 mg por da. El diltiazem tambin se presenta en comprimidos de liberacin prolongada y se puede indicar una o ms tomas diarias; el rango teraputico es de 180 a 360 mg por da. El verapamilo tiene igual presentacin de una o ms tomas diarias y su rango teraputico es de 120 a 240 mg por da.

Betabloqueantes (BB)
Adems de su utilidad en el tratamiento de la HTA, los BB son los nicos frmacos que probaron disminuir el riesgo de muerte sbita y de reinfarto en los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM). Esto, sumado a su efecto antianginoso, hace que sean las drogas de eleccin en los pacientes con enfermedad coronaria. Existe evidencia de que los BB no resultan tan eficaces como otras drogas antihipertensivas para prevenir ACV (es ms, hay evidencia que sugiere que los BB aumentaran el riesgo de ACV, sobre todo en los mayores de 60 aos) y aumentan la incidencia de diabetes mellitus (DBT), especialmente cuando se combinan con diurticos. Por lo tanto, actualmente no deberan indicarse como droga de primera eleccin en pacientes hipertensos sin indicacin especfica de recibirlos.

Los BB son las drogas de eleccin en los pacientes hipertensos con EC, ya que reducen la morbimortalidad cardiovascular, presentan un efecto antianginoso y disminuyen el riesgo de muerte sbita y de reinfarto en los pacientes que han sufrido un IAM.

Los BB actan inhibiendo la accin de las catecolaminas sobre los adrenorreceptores beta. Algunos, como el propranolol bloquean tanto los receptores beta1 (frecuencia cardaca y contractilidad) como los beta2 (msculo liso vascular y bronquial) mientras que otros, como el atenolol, solo bloquean los receptores beta1 y, por lo tanto, son cardioselectivos, por lo que son ms seguros para el tratamiento de pacientes con broncoespasmo o DBT tipo 1. El carvedilol bloquea tanto los receptores beta1 y 2 como los alfa1, provocando vasodilatacin. El nebivolol es cardioselectivo y tiene propiedades vasodilatadoras. Algunos BB son metabolizados en el hgado y tienen un importante primer paso heptico (propranolol), mientras que otros son eliminados por el rin (atenolol). Ejercen su accin reduciendo el gasto cardaco, la liberacin de renina y el volumen plasmtico efectivo. Sin embargo, ninguno de estos efectos explica satisfactoriamente el efecto hipotensor de estas drogas. Al igual que los diurticos, los BB exhiben una curva dosis-respuesta bastante plana por lo que no es recomendable aumentar excesivamente la dosis si la respuesta clnica no es buena, ya que lo que ms probable es que solo aumenten los efectos adversos.

Todos los BB tienen efectividad similar para descender la TA y son tan potentes como los dems grupos de agentes hipotensores. Sin embargo, estudios recientes mostraron que los BB confieren menor proteccin contra los ACV que otras drogas.

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La TA disminuye a las pocas horas de la primera dosis oral. La mayora de los BB puede prescribirse una vez al da. La disminucin de la frecuencia cardaca a 60 o menos pulsaciones por minuto y el bloqueo del aumento de la frecuencia con el ejercicio pueden ser usados para monitorear el efecto farmacolgico (comprobar si el paciente est betabloqueado). Los efectos adversos son bradicardia, fatiga, broncoespasmo, trastornos del sueo, extremidades fras, disfuncin sexual erctil, bloqueo aurculoventricular, insuficiencia cardaca y congestin nasal. Los BB lipoflicos, como el propranolol y el metoprolol, causan ms efectos adversos sobre el sistema nervioso central (insomnio, pesadillas, alucinaciones, depresin) que los hidroflicos, como el atenolol. Los BB aumentan los triglicridos y disminuyen la HDL, pero estos efectos no tienen relevancia clnica. Tambin mostraron aumentar la incidencia de DBT mellitus, especialmente cuando se asocian con diurticos y en pacientes con mayor riesgo de padecerla. Deber tenerse especial precaucin en los pacientes con patologas asociadas, como los trastornos en la conduccin aurculoventricular, la patologa sinoauricular, el asma, el sndrome de Raynaud, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y la DBT tipo 1 que pueden complicarse con el uso de BB y que, en principio, contraindican el uso de estas drogas. Tambin estn contraindicados en pacientes con bloqueo AV, bradicardia sintomtica y disfuncin ventricular severa. La contraindicacin de los BB en la insuficiencia ventricular izquierda (disfuncin sistlica) est en revisin. El BB ms cmodo para usar es el atenolol. Se inicia con dosis bajas, de 12.5 mg, una vez al da sobre todo en los ancianos (por el riesgo de bradicardia o fatiga inicial producida por el descenso brusco del gasto cardaco). El mximo efecto se logra luego de una semana de tratamiento. El rango teraputico es de 12.5 a 100 mg por da y puede usarse en dosis nica o en dos tomas diarias. La dosis ptima es aquella que logra mantener la frecuencia cardaca basal entre 50 y 60 latidos por minuto y que no asciende ms del 25% durante un ejercicio leve y no ms del 50% durante un ejercicio intenso. Otro BB muy utilizado es el propranolol. Su rango teraputico es de 40 a 480 mg por da, repartidos en dos tomas diarias. Existen otros BB menos usados ya que no son ms efectivos y s ms caros. Por ejemplo, el carvedilol, cuyo rango teraputico es de 25 a 50 mg por da, repartidos en una o dos tomas, va oral y sin relacin con las comidas. Po su parte, el nebivolol se utiliza en dosis de 5 mg por da, en una nica toma diaria, va oral y sin relacin con las comidas.

Bloqueantes de los receptores de la angiotensina II / (BRAII)


Este grupo de drogas acta bloqueando el sistema renina angiotensina a nivel del receptor de la angiotensina II y carece de algunos efectos colaterales atribuidos al aumento de las bradiquininas, como la tos. La droga ms utilizada es el losartn, cuyo rango teraputico es de 25 a 100 mg por da, en una toma diaria, en general por la maana. Tambin pueden utilizarse: valsartan, en dosis de 80 a 160 mg por da; irbesartan en dosis de 75 a 300 mg por da, sin relacin con las comidas; y candesartan, en dosis de 4 a 16 mg por da. Con estas drogas, la incidencia de tos seca es significativamente ms baja que con los IECA. Si bien hay evidencia sobre la efectividad del losartn, la experiencia clnica con este grupo de frmacos an es limitada como para recomendarlo como primera lnea de tratamiento; por otro lado, su costo es muy alto. De todos modos son una alternativa til para aquellos pacientes que requieren especficamente un IECA, pero que desarrollan tos durante el tratamiento. Sus efectos adversos son raros aunque severos e incluyen: hepatotoxicidad, edema angioneurtico, sntomas neurosiquitricos. Al igual que el resto de los IECA, se hallan contraindicados durante el embarazo.

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Otras drogas
Alfa bloqueantes Son drogas con efecto vasodilatador perifrico (arterial y venoso) por bloqueo alfa1 postsinptico. El prazosin es la droga patrn, aunque ya casi no se la utiliza excepto en algunos casos de HTA refractaria o en hipertensos con fenmeno de Raynaud. La incorporacin de alfa bloqueantes como el terazosin, que se usa para el tratamiento mdico de la hiperplasia prosttica benigna, constituye una alternativa para el manejo de los hipertensos que adems padecen esta condicin. El efecto adverso ms frecuente es el llamado de primera dosis caracterizada por hipotensin ortosttica y, eventualmente, sncope, que puede ocurrir hasta varias horas despus de la primera dosis, por lo que se recomienda administrarlo por la noche. En el estudio ALLHAT, mencionado anteriormente, la rama de tratamiento que utilizaba un alfa bloqueante (doxazocina) debi ser discontinuada al observarse el 25% ms de eventos cardiovasculares. La dosis inicial para el tratamiento con prazosin es de 0.5 mg por da, repartidos en dos o ms tomas, y el rango teraputico es de 2 a 30 mg por da. El terazosin puede ser administrado en una sola toma diaria y su rango teraputico es de 1 a 20 mg por da.

Bloqueantes centrales Integran este grupo drogas como la clonidina y la alfametildopa. Disminuyen la resistencia perifrica, el gasto cardaco y los niveles de renina plasmtica por bloqueo central del sistema simptico. Los efectos adversos ms frecuentes tienen que ver con su accin sobre el sistema nervioso central: depresin, cefaleas, sedacin, boca seca, disfuncin sexual e hipotensin ortosttica. Adems, la alfametildopa puede producir anemia hemoltica, hepatitis, fiebre y pseudotolerancia por retencin hdrica. Su indicacin ms frecuente es como droga de segunda lnea en pacientes hipertensos con insuficiencia renal. La alfametildopa debe ser administrada en dos tomas diarias y su rango teraputico es de 500 a 3000 mg por da.

Los bloqueantes centrales se utilizan solo en casos especiales. Por ejemplo, la alfametildopa es una de las principales drogas usadas en el tratamiento de la HTA asociada al embarazo.

Bloqueantes perifricos La reserpina y la guanetidina han sido prcticamente abandonadas en los tratamientos antihipertensivos actuales. Disminuyen la frecuencia cardaca, la resistencia perifrica, el gasto cardaco y la reninemia por bloqueo perifrico de la neurona simptico adrenrgica. Su ventaja solo radicara en su muy bajo costo y son utilizadas excepcionalmente en pacientes con HTA refractaria como cuarto o quinto paso. Estn contraindicadas en pacientes con depresin mayor, lcera gastroduodenal activa, feocromocitoma e IC.

Es importante recordar que las drogas que demostraron disminuir la morbimortalidad asociada a la HTA sin mayores efectos adversos en estudios prospectivos y controlados son los diurticos, los IECA, los bloqueantes clcicos y los BB.

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TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

La principal meta del tratamiento de la HTA es disminuir la morbimortalidad asociada a la TA elevada.

La decisin sobre cundo y cmo iniciar el tratamiento de la HTA no debe tomarse solo de acuerdo con el valor de las cifras de la TA, sino sobre la base de la presencia o ausencia de DOB y otros FRC, es decir, mediante la estimacin del riesgo cardiovascular global (RCG) de cada paciente.

Como se ha mencionado en el contenido 2, el JNC VII propuso la siguiente clasificacin y recomienda las siguientes teraputicas para los hipertensos mayores de 18 aos:
Cuadro 8. Clasificacin y recomendaciones teraputicas (JNC VII 2003) Categora PAS PAD Cambios de (en mmHg) (en mmHg) estilo de vida < 120 120-139 140-159 < 80 80-89 90-99 Manejo farmacolgico Sin indicaciones Con indicaciones especiales especiales No Droga(s) acorde(s). TZ en la mayora. Droga(s) acorde(s). Otras: IECA, BRAII, Agregar: TZ, BB, BC, BB, BC o combinaciones. BRAII. Dos drogas en la mayora Droga(s) acorde(s) (una de ellas TZ), otras: Agregar: TZD, BB, BC, IECA, BRAII, BB, BC. BRAII.

Normal Pre-HTA HTA Estadio 1

S S

HTA Estadio 2

160

100

Esta clasificacin crea la categora de prehipertensin basndose en que estos pacientes tienen el doble de riesgo de evolucionar a la HTA en relacin con los definidos como normotensos. Los estadios 1 y 2 se definen tambin segn los valores de TA. En cuanto a las recomendaciones teraputicas, se crearon dos grupos segn tengan o no indicaciones especiales de recibir determinado frmaco a partir de sus comorbilidades. Adems, todos los pacientes con tratamiento farmacolgico debern modificar sus estilos de vida.

El tratamiento de la HTA consta de tres estrategias: la educacin del paciente y su familia, el tratamiento no farmacolgico basado en la modificacin de estilos de vida y el tratamiento farmacolgico.

El xito en conseguir que el paciente cambie sus hbitos en la direccin deseada es uno de los desafos ms difciles para el mdico que encara el manejo de cualquier condicin crnica. Esto implica sintonizar sus juicios, actitudes y valores con los de su paciente. Para el mdico, adems, implica destinar mayor tiempo de la consulta a explicarle al paciente cmo realizar los cambios y comprometerlo en el manejo. El tratamiento farmacolgico est asociado con las expectativas tradicionales en las que el mdico, como chamn, otorga al paciente la cura por medio del comprimido o la cpsula sin que el propio paciente participe como protagonista del tratamiento de su problema.

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Debido a que es m s f cil y menos tiempo intensivo, muchas veces el tratamiento farmacolgico reemplaza al tratamiento no farmacolgico, dndosele a este ltimo una importancia solo convencional. Es importante aclarar que, en los casos en los que se utiliza terapia con drogas, tambin se debe enfatizar con el tratamiento no farmacolgico.

Educacin del paciente y la familia


La participacin del paciente en el manejo de todo problema crnico es fundamental. Su educacin y la de su red de apoyo familiar y social es el instrumento para lograr mejores resultados y disminuir los costos vinculados a la mala adherencia al tratamiento, que en la mayora de los casos se debe a que el paciente o su familia no han comprendido la naturaleza y las caractersticas del problema. Un ejemplo se observa, frecuentemente, cuando el cnyuge del paciente no colabora en la implementacin de una dieta hiposdica. En estos casos, es importante citar no solo al paciente sino tambin a su familia para comprometerlos ms activamente.

Las intervenciones educativas para el paciente y su familia implican: generar responsabilidad en el desarrollo del plan teraputico; remarcar la importancia de las modificaciones del estilo de vida; explicar los valores normales y anormales convenidos de TA; ense ar el automonitoreo de la TA; dar a conocer la naturaleza crnica y asintomtica de la HTA y las serias consecuencias de la HTA no controlada; explicar los beneficios y efectos adversos de la medicacin y comprender la importancia de la adherencia al tratamiento y al seguimiento crnicos.

Una forma de evaluar la adherencia es preguntar a los pacientes cuntos comprimidos han olvidado tomar en los ltimos quince das y si en el da de la consulta han tomado la medicacin. La respuesta positiva debe profundizar el interrogatorio sobre causas de mala adherencia al tratamiento.

Tratamiento no farmacolgico
La reduccin de peso, la restriccin de la sal en la dieta, la disminucin del consumo de alcohol y el aumento de la actividad fsica producen efectos beneficiosos sobre la TA, por lo que deben ser indicados y alentados siempre.

Estas medidas deberan recomendarse inicialmente, al menos durante seis meses, en la mayora de los pacientes con HTA leve, especialmente si no tienen FRC asociados o evidencia de DOB. Todos los pacientes hipertensos deben ser estimulados a perpetuar estas modificaciones de modo que, en el caso de necesitar frmacos, puedan utilizar el menor nmero o dosis de drogas antihipertensivas posible. Para que las modificaciones del estilo de vida sean exitosas, los pacientes deben aceptar su responsabilidad en el cuidado de su salud. Todas estas intervenciones pueden complementarse con folletos de educacin al paciente, videos y otros materiales. Reduccin de peso

La reduccin de peso probablemente sea la intervencin no farmacolgica ms efectiva en los hipertensos obesos o con sobrepeso.

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Si bien un resultado deseable es alcanzar un peso que se desve no ms del 10% del peso corporal ideal, en los hipertensos con sobrepeso u obesos, la reduccin de solo tres kilos produce una cada de 7 y 4 mmHg de la TA, mientras que la reduccin de doce kilos produce una cada de 21/13 mmHg en la PAS y la PAD, respectivamente.

Restriccin de sodio Todos los ensayos clnicos demostraron una reduccin de la TA en los sujetos que reciban placebo y consuman dieta hiposdica. Ms de la mitad de los hipertensos que realizan la dieta en forma adecuada responden a una dieta con 2 g de sodio (6 g de ClNa) con un efecto similar al que se obtiene con el uso de diurticos pero con muchos menos efectos colaterales.

Una restriccin de sal que no resulta tan difcil de cumplir se logra solo evitando la sal de mesa y los alimentos muy salados como embutidos, conservas, comidas rpidas (en especial, las hamburguesas) y quesos maduros.

Adems, con la excepcin de los bloqueantes clcicos, la dieta hiposdica puede mejorar la eficacia de los antihipertensivos. A los individuos que tienen dificultades en el cumplimiento debido a que no le encuentran gusto a la comida se les puede ofrecer la opcin de utilizar otros condimentos (pimienta, vinagre, ajo), sales sin cloruro de sodio o con menos sodio o sales con potasio, etc. CO-SALT: no tiene sodio, $26; EUGUSAL (11% de sodio); DOS ANCLAS LIGHT (50% de sodio); SAL GENSER (33% de sodio), SAL GENSER MUY BAJO SODIO (0.03% de sodio), GOTA DE MAR (9.8% de sodio). Se venden en farmacias, almacenes y supermercados.

Los pacientes que ms se benefician con la dieta hiposdica son aquellos que tienen la TA inicial ms elevada, historia familiar de HTA, diagnstico luego de los 40 aos, y los de raza negra y asiticos.

Mantenimiento del potasio La potasemia debe mantenerse, preferentemente, con fuentes alimentarias tales como frutas, vegetales, productos hipograsos y sustitutos de la sal. Estos ltimos son especialmente beneficiosos en pacientes que reciben diurticos, pero se debe ser cauto con los que reciben diurticos ahorradores de potasio o IECA.

Existe evidencia contundente de que la mejor dieta para los pacientes hipertensos debe ser pobre en sodio y grasas, y rica en potasio, fibras, vegetales y frutas.

Restriccin del alcohol La asociacin entre el consumo de alcohol y la HTA est bien documentada. El exceso de alcohol incrementa las cifras de TA particularmente en los hipertensos. Se estima que el 8% de los casos de HTA en varones es atribuible al exceso de consumo de alcohol. Se recomienda un consumo mximo de 200 a 250 ml de vino por da o su equivalente (ver Alcoholismo).

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Actividad fsica Los estudios epidemiolgicos sobre ejercicio e HTA son difciles de interpretar debido a que los sujetos que hacen actividad fsica son tambin los que modifican ms radicalmente su estilo de vida. Sin embargo, hay evidencia creciente de que un programa graduado de actividad fsica se asocia a reduccin de la TA en hipertensos. El ejercicio aerbico regular (caminar, trotar, andar en bicicleta, nadar, bailar, realizar tareas de jardinera) puede reducir 10 mmHg la PAS en hipertensos y, adems, facilitar la disminucin de peso.

Debe aconsejarse la actividad fsica aerbica de, por lo menos, 30 minutos diarios, tres a cuatro veces por semana, y su incremento gradual.

Los ejercicios isomtricos (pesas, complemento de pesas, etc.) no reemplazan a los aerbicos y pueden producir incremento de la TA. De todos modos, es importante recordarles a los pacientes, especialmente a los que tienen otros FRC o cardiopata isqumica, que no deben iniciar la actividad fsica de manera vigorosa, sino paso a paso.

Otras medidas teraputicas Nunca se debe dejar de enfatizar sobre el control de los otros FRC, en especial el tabaquismo, que es el ms difcil de modificar. No hay evidencia de que exista una asociacin entre el consumo de caf y la HTA. A pesar de que la cafena puede producir aumentos temporarios de la TA, los pacientes desarrollan rpida tolerancia a su efecto presor, por lo que no hay razn para limitar su consumo en los hipertensos a menos que produzca efectos adversos cardiovasculares, como palpitaciones.

Tratamiento farmacolgico
Las guas sobre tratamiento farmacolgico de la HTA han sido diseadas teniendo en cuenta los riesgos de esta condicin y los beneficios de reducir la TA. Por supuesto, la iniciacin del tratamiento farmacolgico no debe disminuir el nfasis en el cumplimiento de las medidas no farmacolgicas.

Existe consenso general en que deben recibir frmacos al momento del diagnstico los pacientes con DOB, DBT o enfermedad cardiovascular, o aquellos con cifras persistentemente mayores a 140/90 mmHg en quienes no se alcanza el control luego de seis meses de tratamiento no farmacolgico.

La eficacia y la tolerancia de las diversas clases de frmacos que se utilizan en el tratamiento de la HTA, incluyendo diurticos, IECA, bloqueantes clcicos, BB y BRAII, han probado ser similares; datos provenientes de excelentes ensayos clnicos controlados y aleatorizados (ECCA), que se realizaron a lo largo de los ltimos 10 aos, prueban que reducir la TA con cualquiera de estos grupos de drogas tambin reduce las complicaciones cardiovasculares de la HTA. La mayora de los ensayos clnicos ha utilizado diurticos tiazdicos. Estas son las drogas que cuentan con mayor evidencia de efectividad valorada a travs de la reduccin de la morbimortalidad cardiovascular. Recientemente, el estudio ALLHAT compar la eficacia de cuatro clases de drogas antihipertensivas (diurticos tipo tiazidas clortalidona vs. bloqueantes clcicos de accin prolongada amlodipina, IECA lisinopril y alfa bloqueantes doxazosina) y no hall diferencias clnicamente importantes en cuanto a eficacia entre las tiazidas, IECA y bloqueantes clcicos de accin prolongada. Este ensayo, el mayor estudio

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aleatorizado realizado hasta la fecha, convalid la recomendacin sobre el uso de diurticos como drogas de primera lnea en la HTA no complicada. Un metaanlisis (Psaty BM, 2003) reforz esta evidencia y concluy que las tiazidas a bajas dosis siguen siendo la opcin ms eficaz y ms costo-efectiva para reducir eventos cardiovasculares y muerte. Sin embargo, un reciente estudio australiano con 6.000 pacientes aosos seguidos durante cuatro aos mostr que los IECA fueron ligeramente ms efectivos que las tiazidas tanto para el control de la TA como en la prevencin del IAM pero no del ACV en varones, contradiciendo los resultados del ALLHAT y de otros estudios previos. Por otro lado, en pacientes con alto riesgo o enfermedad cardiovascular clnica (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular), los IECA (ramipril, perindopril) han mostrado reducir las complicaciones clnicas y la mortalidad tanto en pacientes hipertensos como en normotensos (HOPE, 2000; PROGRESS, 2001). En el ltimo tiempo han surgido controversias en cuanto a la eficacia de los BB para disminuir la morbimortalidad por HTA. El ASCOT-BPLA, un estudio multicntrico aleatorizado publicado en 2005, que incluy 19.257 pacientes de entre 40 y 79 aos de edad con HTA y al menos otro FRC, compar el tratamiento con amlodipina vs. el tratamiento con atenolol. Este estudio debi finalizarse prematuramente debido a que en el grupo amlodipina el nmero de ACV fue menor que en el grupo que reciba atenolol. La incidencia de desarrollo de DBT tambin fue menor en el grupo amlodipina. Estos resultados son coincidentes con los resultados de un metaanlisis posterior que demostr que el tratamiento con BB de pacientes hipertensos confiere menor proteccin para evitar un ACV que el tratamiento con otras drogas.

A pesar de que anteriormente los BB eran considerados una medicacin de primera lnea para el tratamiento de la HTA, la nueva evidencia disponible sugiere que no seran tan eficaces para prevenir ACV como las otras drogas antihipertensivas. Por lo tanto, los BB no deberan considerarse drogas de primera eleccin para el tratamiento de la HTA a menos que el paciente tenga indicacin precisa de recibirlos (enfermedad coronaria).

Cuando se elige una droga para iniciar el tratamiento en un hipertenso no complicado, los criterios de seleccin debieran basarse en evidencias de estudios bien diseados, como los ECCA, que hayan demostrado, en orden decreciente de importancia: reduccin de eventos cardiovasculares, reduccin de la TA, ausencia de efectos adversos sobre la calidad de vida, posologa conveniente y bajo costo.

Debido a la efectividad clnica probada, el bajo costo y la administracin en una nica toma diaria en la mayora de los casos, los diurticos constituyen, sin duda, el frmaco de primera eleccin en los pacientes con HTA no complicada. Se recomienda usar hidroclorotiazida a bajas dosis (12.5 a 25 mg por da). A estas dosis, los efectos adversos electrolticos y metablicos son mnimos. Los IECA, los bloqueantes clcicos y los BRAII tambin son drogas de primera lnea para el tratamiento de la HTA, aunque su costo hace que no sean de primera eleccin.

En promedio, cada droga indicada como monoterapia reducir la TA, aproximadamente, entre el 10 y el 15%, existiendo una importante variacin interindividual en la respuesta farmacolgica a cada una de ellas. De todos modos, ms del 50% de los pacientes necesitar ms de una droga para alcanzar las metas de TA deseadas.

Individualizacin de la terapia farmacolgica Se basa en la seguridad y eficacia de diferentes drogas antihipertensivas en pacientes con otras enfermedades concomitantes (comorbilidades). Adems del perfil farmacolgico individual, los efectos colaterales, las interacciones y el margen teraputico de cada frmaco, en la individualizacin de la teraputica

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antihipertensiva deben tambin tenerse en cuenta otros factores, como el estilo de vida individual de cada paciente, la adherencia o el costo del tratamiento. Para pacientes con comorbilidades o DOB, existen drogas con eficacia similar para tratar la HTA, pero con distinto perfil farmacodinmico, que las hace ms adecuadas para grupos seleccionados de pacientes.

El criterio para la individualizacin de la terapia farmacolgica antihipertensiva ms importante es la comorbilidad.

A continuacin, en el cuadro 9, se presentan algunas consideraciones para la individualizacin de la terapia farmacolgica. Este cuadro es orientador y no debe tomarse como una indicacin rgida.
Cuadro 9. Terapia inicial HTA no complicada TZ, IECA, BCAP, sin otras indicaciones BRAII. Terapia de segunda lnea Combinaciones de las drogas de primera lnea. Recomendaciones Ni los alfa ni los betabloqueantes se recomiendan como tratamiento inicial. Los IECA no se recomiendan en los pacientes de raza negra como monoterapia. Debe monitorearse la kalemia cuando se usan diurticos. Debe monitorearse la kalemia cuando se usan diurticos. Si la creatininemia es mayor de 2 mg/dl, las TZ deben reemplazarse por un diurtico de asa cuando se requiere controlar la volemia.

HTA sistlica aislada TZ, IECA, BRAII, sin otras indicaciones BCAP. DBT con nefropata IECA o BRAII.

DBT sin nefropata

IECA o BRAII, TZ o BCAP. BB (considerar agregar IECA). BB

Angina de pecho

Combinaciones de las drogas de primera lnea. Adicin de TZ, BB cardioselectivos, BCAP o combinacin de IECA/BRAII. Combinacin de drogas de primera lnea. BCAP

Evitar nifedipina de accin corta.

Infarto de miocardio previo Insuficiencia cardaca IECA (TZ, BB, espironolactona como terapia adicional). ACV o ataque IECA/TZ isqumico transitrio Falla renal IECA (diurticos como tratamiento adicional). Hipertrofia ventricular IECA, BRAII, BCAP, izquierda TZ (BB en menores de 55 aos). Enfermedad arterial Igual que HTA sin perifrica indicaciones especiales. Dislipidemia Igual que HTA sin indicaciones especiales.

Combinacin de otras drogas. BRAII o nitritos de Evitar BC no-dihidropiridnicos (verapamilo, accin prolongada. diltiazem). La reduccin de la TA reduce el nmero de eventos cerebrales recurrentes. Evitar IECA si se sospecha estenosis renovascular bilateral. Evitar hidralazina y minoxidil.

Combinacin de drogas.

Igual que HTA sin indicaciones especiales Igual que HTA sin indicaciones especiales.

Evitar BB en enfermedad avanzada.

Basado en las recomendaciones del Programa de Educacin Canadiense para la Hipertensin, 2004. PROFAM : : 72

Seguimiento del paciente hipertenso


Los pacientes estabilizados en su TA (controlados), ya sea mediante modificaciones en sus hbitos y estilo de vida o mediante medicacin antihipertensiva, deben ser evaluados cada tres a seis meses. Se deben controlar los dems FRC, en especial, el tabaquismo, y considerar la administracin de aspirina en los individuos de riesgo solo luego de que la TA ha sido adecuadamente controlada, por el mayor riesgo de ACV en los hipertensos no controlados. Los criterios de seguimiento pueden variar, lo que depende del juicio clnico, de la adherencia teraputica del paciente, del control de la TA y de los resultados de estudios mdicos y de laboratorio asociados. En cuanto al seguimiento con estudios complementarios, no se han determinado estndares, y depende principalmente de la respuesta clnica, la adherencia al tratamiento, las drogas utilizadas, las complicaciones y comorbilidades del paciente. Como orientacin, se sugiere realizar creatininemia y kalemia anuales, colesterolemia cada uno a dos aos y ECG cada dos a cinco aos.

Metas teraputicas para el control de la presin arterial


La meta teraputica es reducir la TA a valores menores a 140/90 mmHg de PAS y PAD, respectivamente, excepto en los pacientes diabticos o con enfermedad renal y proteinuria, en quienes la reduccin debe ser mayor. En el cuadro 10 se muestran los valores meta de TA que se deben alcanzar para el control adecuado de la HTA.
Cuadro 10. Situacin PAS (en mmHg) Sin indicacin especial < 140 HTA sistlica aislada < 140 Diabetes mellitus < 130 Enfermedad renal < 130 Enfermedad renal con proteinuria > 1g/24hs < 125 PAD (en mmHg) < 90 < 80 < 80 < 75

Tratamiento farmacolgico combinado


La reduccin promedio de la TA con una sola droga es del 10 al 15% de los valores iniciales (aproximadamente, 10 mmHg en la PAS y 5 mmHg en la PAD), y la monoterapia ser efectiva en menos del 50% de los pacientes. Por lo tanto, en ms de la mitad de los pacientes se requerirn dos o ms drogas antihipertensivas para alcanzar el control adecuado.

Si una droga antihipertensiva se muestra ineficaz para reducir la TA, el mdico se enfrenta a dos opciones: agregar una segunda droga o cambiar por una droga de otro grupo farmacolgico. Cualquiera de estas posibilidades es mejor que aumentar la droga original a su dosis mxima. El efecto antihipertensivo extra no se justifica cuando se considera el aumento de los efectos adversos, que son claramente dependientes de la dosis.

Cuando se decide administrar un tratamiento combinado, es importante conocer los mecanismos de accin de las drogas para maximizar el efecto complementario de cada una de ellas. Por ejemplo, la adicin de un diurtico a un BB o a un IECA es un paso lgico, ya que los diurticos ejercen su efecto antihipertensivo

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reduciendo el volumen circulante que es parcialmente contrarrestado por el incremento de la actividad de renina plasmtica. Si el sistema renina angiotensina es ulteriormente bloqueado, el efecto antihipertensivo ser sinrgico. Por el contrario, la combinacin de diurticos y bloqueantes clcicos es mala, ya que produce una muy pequea reduccin marginal de la TA. Para potenciar el efecto antihipertensivo, es conveniente combinar un agente no inhibidor de la renina con uno inhibidor. En el cuadro 11 se muestran algunos ejemplos de combinaciones efectivas de frmacos antihipertensivos.
Cuadro 11. Drogas no inhibidoras de la renina TZ o similares BCAP Drogas inhibidoras de la renina BB IECA BRAII

Basado en las Guas canadiense y britnica, 2004, con modificaciones.

Tambin debe recordarse que la accin farmacolgica de muchas drogas no es inmediata. Por ejemplo, las tiazidas pueden tardar al menos un mes en ejercer completamente su efecto.

Hipertensin sistlica aislada (HSA)


La hipertensin sistlica aislada (HSA) afecta a la mitad de la poblacin de ms de 60 aos, y muchas veces es considerada como parte del proceso normal de envejecimiento. Sin embargo, numerosos estudios muestran que la HSA aumenta el riesgo cardiovascular. De hecho, su tratamiento reduce a la mitad la frecuencia de IAM, la insuficiencia cardaca y la enfermedad de Alzheimer. El NNT de pacientes ancianos con HSA es menor que el de la HTA diastlica de los individuos menores de 60 aos.

Algunas de las razones por las que la HSA permanece subdiagnosticada y subtratada se encuentran en la subestimacin de la PAS como predictora de riesgo cardiovascular (las complicaciones vasculares en los ancianos se correlacionan ms con la PAS que con la PAD), y por la preocupacin injustificada de los mdicos acerca de los potenciales efectos adversos del tratamiento de esta condicin en los ancianos.

Hipertensin refractaria al tratamiento


La HTA refractaria al tratamiento es la persistencia de la PAD por encima de 100 mmHg luego del tratamiento con tres drogas, siendo una de ellas un diurtico.

Antes de determinar que un paciente tiene HTA refractaria se deben considerar las siguientes causas de fallo teraputico:

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1) Falta de adherencia al tratamiento (compliance): puede deberse al costo elevado de la medicacin, a una educacin inadecuada del paciente, a los efectos adversos del frmaco, a una dosificacin incmoda o al uso de medicacin mltiple. 2) Problemas relacionados con las drogas: dosis insuficiente, combinacin inadecuada de frmacos, interaccin con otros frmacos hipertensores (simpaticomimticos, corticoides, antiinflamatorios no esteroideos, descongestivos nasales, anticonceptivos orales, antidepresivos, cocana, ciclosporina, eritropoyetina). 3) Sobrecarga de volumen: terapia diurtica insuficiente, ingesta excesiva de sodio, retencin de volumen secundaria a descenso de la TA, insuficiencia renal progresiva. 4) Condiciones asociadas: obesidad, inadecuado control del peso corporal, exceso en el consumo de alcohol, HTA secundaria, pseudohipertensin.

Una vez que la mayora de las causas mencionadas no parece explicar la falta de respuesta teraputica del paciente, se puede proceder segn los siguientes pasos: a) Sustituir los diurticos tiazdicos por furosemida. b) Agregar minoxidil. Esta droga es un vasodilatador arterial exclusivo. Entre sus efectos colaterales ms frecuentes se encuentra la retencin de volumen y la taquicardia, por lo que en estos casos debe combinarse con furosemida y BB. La hipertricosis ocurre despus de tres semanas de tratamiento. Si bien es reversible, este efecto puede ser estticamente inaceptable para las mujeres.

Algunos pacientes necesitan, finalmente, cuatro o cinco frmacos distintos para controlar su TA. En esos casos, se debe emplear la dosificacin ms cmoda para el paciente (una vez al da). Si el medio de trabajo lo posibilita, estos pacientes deberan ser consultados con el especialista.

Reflexiones sobre el tratamiento de la HTA


Relacin mdico-paciente y educacin La HTA es una entidad crnica muy prevalente y de manejo casi exclusivo del mdico de atencin primaria. La consulta al especialista es poco frecuente y, en general, se realiza cuando se sospecha o se confirma HTA secundaria, cuando la HTA es refractaria al tratamiento o cuando existen complicaciones cardiovasculares o de otra ndole que requieren un manejo especializado. Para el control y seguimiento del paciente hipertenso, es muy til que el mdico cuente con el apoyo del personal de enfermera, que puede hacer controles de TA y de peso, as como reforzar el consejo sobre medidas no farmacolgicas e identificar probables focos de conflicto en la adherencia al tratamiento.

En general, la HTA es de manejo sencillo pero necesita de paciencia y constancia. El xito teraputico requiere de una buena relacin mdico-enfermero-paciente-familia y de que el paciente comprenda en forma progresiva qu es la HTA y cmo debe tratarse.

Muchos pacientes tienen resistencia a admitir que deben cambiar sus hbitos para siempre. Recordemos que la HTA cursa en forma asintomtica. Es muy difcil que un individuo cumpla durante largos aos con indicaciones que no son particularmente placenteras, como comer sin sal, tomar la medicacin o cuidarse con el alcohol, solo porque la ciencia indica que es bueno. La funcin del mdico, nuevamente, es explicar el concepto de riesgo: Yo no s qu le va a pasar a Ud. si no come sin sal, no camina o no toma la medicacin, pero tengo certeza de que si Ud. no controla su TA tiene mayor riesgo de enfermar o de morir. Luego, deber ser el paciente el que elija qu hacer, y el mdico podr acordar (o no) un contrato de manejo.
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El objetivo educativo del mdico es lograr que el paciente pueda adaptar su vida de manera que la HTA no lo haga sentirse como un enfermo y no lo limite severamente en sus placeres cotidianos, pero que a su vez tenga claro que el control de la TA implica menor riesgo de enfermar y de morir. El objetivo del mdico no es lograr que el paciente sea obediente sino responsable.

Hasta dnde se debe bajar la presin arterial?

Varios estudios han demostrado la ausencia de umbral entre reduccin de la TA y reduccin del riesgo. Esto quiere decir que no importa cul sea el valor de TA del que se parta al iniciar el tratamiento, su sola disminucin reduce la incidencia de eventos adversos cardiovasculares.

Estudios controlados y aleatorizados, como el HOT y el UKPDS 38, han confirmado que la reduccin de la TA a valores menores que 140/90 mmHg reduce la incidencia de eventos cardiovasculares. El estudio HOPE, donde se compara un IECA con placebo en pacientes con patologa cardiovascular aunque no necesariamente hipertensos (de hecho, solo aproximadamente la mitad lo era), tambin mostr una reduccin de la morbimortalidad cardiovascular cuando se reduca la presin. Estos estudios, efectuados en pacientes no seleccionados en funcin de sus valores tensionales sino en funcin de su enfermedad, confirman que el riesgo cardiovascular se asocia con la presin arterial, independientemente de si el paciente es hipertenso o no. Sin embargo, el concepto de morbilidad asociado a la presin arterial, en lugar de morbilidad asociada a la HTA, presenta argumentos a favor y en contra. Por un lado, si consideramos que la asociacin entre TA y riesgo cardiovascular es independiente del diagnstico de HTA y que la mayora de la poblacin no es hipertensa, la carga de enfermedad asociada a TA ser mayor en los no hipertensos que en los hipertensos. Tambin, la utilidad clnica y epidemiolgica del diagnstico de HTA es limitada, ya que solo focaliza las intervenciones en el subgrupo de los hipertensos. Por otro lado, si bien hay estudios con BB o IECA que han demostrado reducir los eventos coronarios independientemente de la TA, es difcil saber cunto de este efecto se debe a la reduccin de la TA. Del mismo modo, la ecuacin de costo-efectividad marginal en funcin del menor riesgo sera inaceptable para la mayora de los pases.

La presin por recetar drogas nuevas Otro aspecto importante del manejo farmacolgico de la HTA es saber qu droga usar. La industria farmacutica intenta ao tras ao colocar en el mercado drogas ms potentes, con curvas frmacocinticas y dinmicas novedosas, con ranuras, con nuevos mecanismos de absorcin, nuevo packaging, etc. Todas estas nuevas drogas son ms caras. Sin embargo, para que los mdicos las compremos (o sea, se las recetemos a nuestros pacientes), nos deberan demostrar que estas drogas novedosas salvan ms vidas o preservan de mayor enfermedad que las drogas ms antiguas y probadas.

Un aspecto importante del manejo farmacolgico de la HTA es que el mdico comprenda que el objetivo teraputico es controlar la TA con drogas de posologa cmoda (una toma diaria), con beneficios probados y escasos efectos adversos, y que sean econmicas. Por eso, en la HTA esencial no complicada, el tratamiento deber iniciarse siempre con diurticos.

La tpica consulta de urgencia Una situacin muy habitual es recibir a un paciente en una guardia o un llamado telefnico con relatos como los siguientes: Me empez a doler la cabeza y estaba mareado, me tomaron la presin y como tena

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160/100 mmHg, me trajeron para la guardia; o Fui a tomarme la presin porque me senta mal, el farmacutico me dijo que fuera urgente al mdico porque tena alta la baja y se me haba juntado mucho con la mxima. Muchos mdicos responden a este tipo de situaciones indicando drogas antihipertensivas de accin rpida, como por ejemplo cpsulas de nifedipina sublingual. Esta conducta, muy extendida en nuestro pas, es errnea y no tiene ninguna justificacin mdica. Por el contrario, puede ocasionar manifestaciones clnicas de isquemia miocrdica o cerebral en pacientes cuya perfusin miocrdica o cerebral depende de un valor de PAS crnicamente alto que, si disminuye rpidamente, no alcanza a ser compensado por los mecanismos de autorregulacin. Otra conducta errnea es indicar benzodiacepinas y decirles a los pacientes que tienen presin nerviosa. Esta conducta puede generar adiccin a estas drogas y un falso concepto que tiene mucha gente, que cree que la HTA se trata con tranquilizantes.

La mayora de los pacientes que concurren a una guardia con valores elevados de TA, ya sea porque les duele la cabeza, estn mareados o se sienten mal, tienen valores aislados de TA elevada o son hipertensos crnicos que presentan valores ms altos que lo habitual. El mdico debe descartar condiciones raras, como la encefalopata hipertensiva o el uso de cocana o anfetaminas que pueden elevar la presin en forma aguda. Tambin debe interrogar a los hipertensos acerca de alguna trasgresin alimentaria en la que hayan comido mucha sal. En la mayora de los casos, esta consulta se debe resolver reasegurando al paciente sin indicarle ninguna medicacin y explicndole que la TA vara, que se puede elevar como respuesta al estrs y que deber visitar a su mdico para que l lo aconseje acerca de lo que debe hacer.

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HTA en los ancianos

HIPERTENSIN ARTERIAL EN GRUPOS Y CASOS ESPECIALES

Hemos visto que la prevalencia de HTA en los ancianos ronda el 60% y que su tratamiento ha demostrado una clara reduccin de la morbimortalidad cardiovascular. En los ancianos, la PAS es un mejor predictor de eventos cardiovasculares que la PAD (recordar que es importante conocer el fenmeno de la pseudohipertensin).

El tratamiento de la HTA en los ancianos debe comenzarse con medidas no farmacolgicas, con el objeto de reducir la TA a cifras menores a 160/90 mmHg. De no controlarse adecuadamente, se debe comenzar tratamiento con tiazidas en dosis bajas y, como segunda lnea, IECA. La nitrendipina, una dihidropiridina antagonista clcica de accin prolongada, tambin ha demostrado reducir los ACV y otros eventos cardiovasculares en ancianos con HTA sistlica aislada.

HTA en los nios y adolescentes


La TA es considerablemente ms baja en los nios que en los adultos, pero se incrementa gradualmente a lo largo de las primeras dos dcadas de la vida. La PAS promedio al nacer es de 75 mmHg y de 85 mmHg al mes de vida.
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La TA aumenta ms en los prematuros que en los nacidos a trmino en el primer ao de vida. Algunos estudios observacionales han demostrado, ltimamente, que los nios prematuros o de bajo peso al nacer tienen mayor riesgo de padecer HTA en la vida adulta que los recin nacidos de trmino o de peso normal para la edad gestacional.

Durante los aos preescolares, la TA tiende a configurar un patrn que se mantiene en el mismo percentilo de distribucin de la curva respecto de los pares a medida que el nio crece, patrn que conservar hasta la vida adulta y que sustenta la hiptesis de que la HTA esencial es un proceso que comienza en la infancia. La evidencia sugiere cierta carga gentica en la adquisicin de la HTA. Los nios con familiares hipertensos tienden a tener TA ms elevada que los nios con familiares normotensos. Por otro lado, la correlacin de la TA entre padres e hijos adoptivos es menor que entre padres e hijos biolgicos.

Concepto de presin arterial normal

La TA en los nios y adolescentes se clasifica de acuerdo con la distribucin de percentilos de la poblacin. Se define como TA normal durante las primeras dos dcadas de vida a la PAS y la PAD por debajo del percentilo 90 de distribucin por edad y sexo, y TA normal alta a las cifras de PAS / PAD entre el percentilo 90 y el 95. Se define, entonces, como HTA a los valores de PAS / PAD por arriba del percentilo 95 para edad y sexo.

De esta forma se clasificara como hipertensos al 5% de esta poblacin (nios y adolescentes), pero como este registro debe confirmarse en tres mediciones separadas, la prevalencia de HTA es considerablemente menor, superando apenas el 1% segn distintas series. Las tablas de TA no solo deben tomar en cuenta la edad sino tambin la altura, para evitar rotular errneamente como hipertensos a nios o adolescentes ms altos o viceversa. No hay datos a largo plazo que relacionen la TA en la infancia o adolescencia con el riesgo cardiovascular en la edad adulta, por lo que la categorizacin de la TA en funcin del riesgo es menos precisa que en los adultos. En el mdulo Salud del Nio se presentan las tablas de percentilos de la TA para estas edades.

Causas de HTA

La HTA en los nios y adolescentes a menudo reconoce una causa identificable. La probabilidad de reconocer una causa de HTA secundaria est directamente relacionada con el valor de la TA e inversamente relacionada con la edad. En centros de atencin primaria, casi el 30% de los chicos hipertensos tienen HTA secundaria.

Las causas ms comunes en los nios de 1 a 10 aos son la enfermedad renal y la coartacin de aorta. Otras causas menos comunes son la hipercalcemia, la neurofibromatosis, el feocromocitoma y los sndromes por exceso de mineralocorticoides. Desde los 11 aos hasta la adolescencia, la enfermedad renal sigue siendo la primera causa, pero ya aparece como segunda causa la HTA esencial.

Pese a que an no hay evidencia originada en estudios clnicos aleatorizados que demuestre la efectividad del registro de la TA en nios y adolescentes, el rastreo de HTA en los nios ha comenzado a ser una prctica cada vez ms difundida como parte del control del nio sano a partir de los tres aos.

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Tratamiento

Todo nio con TA mayor de 140/90 mmHg debera ser estudiado y tratado.

La meta del tratamiento de la HTA en los nios es la reduccin de la TA a valores por debajo del percentilo 95. Los chicos con HTA secundaria requerirn, adems del tratamiento de la patologa de base, tratamiento farmacolgico antihipertensivo. Las drogas de mayor uso son los IECA y los bloqueantes clcicos, que tienen menos efectos colaterales en este grupo etario. Sin embargo, el espectro de drogas recomendadas para los adultos tambin es efectivo en los nios. Los adolescentes obesos logran una significativa reduccin de la TA con la disminucin del peso y el efecto es potenciado cuando se incorpora la actividad fsica al plan de tratamiento.

Hipertensin arterial en el embarazo


En la Argentina, la primera causa de muerte de las embarazadas son las complicaciones de los abortos provocados y la segunda la constituyen las hemorragias del ltimo trimestre y el parto. La HTA asociada al embarazo representa la tercera causa de muerte materna. Aproximadamente 5 muertes cada 100.000 nacidos vivos ocurren por complicaciones hipertensivas de la madre. Sin embargo, su causa an es poco comprendida y hay pocos ensayos clnicos controlados aleatorizados sobre esta condicin. El tema se desarrolla en el captulo Seguimiento del embarazo normal.

Hipertensin arterial y lactancia


Casi todas las drogas antihipertensivas aparecen en la leche materna y su impacto sobre los lactantes todava no es muy claro. Los diurticos disminuyen el volumen de leche, por lo que no deberan recomendarse.

El propranolol tiene baja concentracin en la leche materna igual que la mayora de los IECA.

An hay poca informacin sobre el resto de las drogas antihipertensivas en relacin con la lactancia.

Hipertensin maligna
Actualmente, la HTA maligna es una entidad poco frecuente. Se diagnostica por la presencia de retinopata hipertensiva avanzada (hemorragias y exudados con o sin papiledema) en presencia de PAD mayor a 120 mmHg. Es ms comn en fumadores. Su pronstico es ominoso incluso en pacientes en quienes se inicia un tratamiento rpido. Una elevada proporcin desarrolla insuficiencia cardaca, ACV o falla renal, por lo que es importante investigar las causas de HTA secundaria para ofrecerles a estos pacientes un tratamiento etiolgico. Si bien el tratamiento debe iniciarse rpidamente y ser agresivo (con dos o tres drogas), no existe hoy justificacin para realizar tratamiento parenteral, porque se puede precipitar un ACV. Son excepcionales los casos de pacientes con encefalopata hipertensiva (cefalea occipital extrema, trastornos del sensorio, edema de papila) o edema agudo de pulmn. En estas situaciones se debe iniciar un goteo con nitroprusiato de sodio y titular la dosis para reducir la TA a valores manejables que a su vez alivien los sntomas del paciente.

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Emergencia y urgencia hipertensiva


La emergencia hipertensiva es una situacin rara y que requiere disminuir la TA en forma inmediata (no necesariamente a valores normales) para prevenir o limitar el DOB. En este grupo se incluyen la encefalopata hipertensiva (sntomas neurolgicos y papiledema), la hemorragia intracraneana, la angina inestable, el IAM, la insuficiencia cardaca aguda con edema agudo de pulmn, el aneurisma disecante de aorta y la eclampsia. La urgencia hipertensiva es una situacin en la cual es deseable reducir la TA en algunas horas. Aqu se incluyen los niveles ms elevados de la HTA estadio 2, la HTA con edema de papila, las complicaciones de DOB progresivas y la HTA perioperatoria severa.

Accidentes cerebrovasculares (ACV)


Inmediatamente despus de un ACV, se pierde la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral. Como consecuencia, cualquier reduccin de la TA puede reducir la perfusin cerebral y extender el rea isqumica. El tratamiento antihipertensivo debera recomenzarse solo cuando el paciente ha estabilizado su cuadro cerebral agudo.

Hipertrofia ventricular izquierda (HVI)


La HVI evidencia DOB y aumenta entre tres y cuatro veces el riesgo de mortalidad. Todos los frmacos que se usan como primera lnea en el tratamiento de la HTA reducen la HVI al bajar la TA. Si bien hay estudios que muestran que los IECA son ms eficaces que otras drogas en la reduccin de la HVI, an no hay evidencia que demuestre una disminucin de la morbimortalidad asociada a este fenmeno fisiopatolgico y no a la reduccin de la TA.

Enfermedad renal
La insuficiencia renal puede ser tanto causa como efecto de la HTA. Independientemente de la causa, la HTA no controlada influye dramticamente en la progresin de la insuficiencia renal.

El control de la TA reduce el deterioro de la funcin renal, especialmente con el uso de los IECA, ya que estas drogas han demostrado disminuir la micro y macroproteinuria e, incluso, preservar la funcin renal. En estos pacientes, siempre debe considerarse la posibilidad de estar ante un caso de estenosis renovascular y ser cauto en la indicacin de diurticos, ya que estas drogas pueden deteriorar la funcin renal y precipitar fuertes cadas de la TA cuando hay hipovolemia efectiva agregada. Las tiazidas no actan cuando la creatininemia supera los 2 mg/dl, por lo que en los individuos con sobrecarga de volumen (causa de aumento de la TA en los nefrpatas) se deben usar diurticos del asa. Los bloqueantes clcicos son seguros y efectivos en estos pacientes. En los sujetos con rin terminal, la HTA es prcticamente universal y debe ser controlada con dilisis y restriccin del sodio, y el agua entre las sesiones. El tratamiento de la anemia de los insuficientes renales crnicos con eritropoyetina se asocia al aumento de la TA. En los transplantados renales, la HTA tambin es frecuente y obedece a una multiplicidad de causas. Entre ellas, se encuentran el rechazo o la necrosis tubular isqumica en el perodo agudo o la terapia con ciclosporina A en el perodo crnico. Otras causas son el rechazo vascular crnico, la hipersecrecin de renina por el rin atrfico, la estenosis renovascular o la recurrencia de la enfermedad de base en el rin transplantado.

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Anestesia y ciruga
Los pacientes con HTA leve no complicada a menudo sufren innecesarias dilaciones y posposiciones en las cirugas electivas que no tienen ningn tipo de justificacin clnica. Por otro lado, los pacientes con HTA severa no controlada tienen un riesgo aumentado de sufrir arritmias o IAM en el perodo perioperatorio. Si bien los BB pueden reducir la respuesta refleja de aumento de la frecuencia cardaca y los IECA pueden disminuir la respuesta del sistema renina angiotensina a la prdida de sangre durante el acto quirrgico, no hay ninguna justificacin para la suspensin de estas drogas antes de la ciruga. Por el contrario, se ha observado un aumento de las complicaciones isqumicas en los pacientes coronarios a los cuales se les suspenden los BB. El mdico de familia y el cirujano deben advertir al anestesista sobre las drogas que est tomando el paciente para que este tome los recaudos necesarios.

No se debe suspender la medicacin antihipertensiva en los pacientes que van a ser operados. En el postoperatorio de pacientes que no pueden ingerir nada por boca, el tratamiento oral puede suspenderse, ya que la TA en los pacientes en cama y con analgesia es ms baja que la habitual. Muy pocas veces se encuentra indicado el tratamiento parenteral.

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D) RESUMEN Y ALGORITMOS FINALES

La HTA representa uno de los problemas de salud ms frecuentes en la prctica de un mdico de familia. En tanto problema crnico, es un gran desafo transmitir al paciente y su familia la magnitud del problema sin medicalizarlo excesivamente. Es importante considerar la HTA como un FRC que se debe tratar y no como una enfermedad aislada. El abordaje debe ser en funcin del riesgo cardiovascular global de cada paciente. Sin embargo, la HTA no solo es un problema clnico enmarcado en la esfera mdica. La falta de control de los hipertensos es un problema de salud pblica y los focos de intervencin para lograr un mayor impacto teraputico deberan ser tanto la comunidad como los pacientes afectados. Los pases que mejoraron la tasa de control de la HTA y redujeron las complicaciones cardiovasculares y la mortalidad global actuaron de esa manera.

Algoritmo de manejo de la HTA no complicada

DIAGNSTICO DE HTA

Medidas no farmacolgicas: Reduccin de peso, moderacin en el consumo de alcohol, reduccin de la sal de la dieta, cesacin del tabaquismo, actividad fsica regular. Despus de 3 a 12 meses (de acuerdo con la presencia de otros FRC o DOB) Respuesta inadecuada*

'

Iniciar tratamiento farmacolgico con TZ, IECA, BC, BRAII Continuar medidas no farmacolgicas Respuesta inadecuada* Aumentar dosis de la droga (solo si la dosis inicial es muy baja)

'

'

Seguimiento clnico

'

Respuesta adecuada*

'

Respuesta adecuada*

Sustituir por otra droga (solo si hay efectos adversos)

'

'
'

'

Agregar una droga de otra clase (la mejor alternativa)

Respuesta adecuada*

'

'
S

Agregar una segunda o tercera droga

'

No

* Respuesta se refiere al logro de la TA esperada o considerable progreso del paciente hacia la meta teraputica deseada.

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Algoritmo para el manejo de la HTA refractaria al tratamiento

El paciente cumple las indicaciones mdicas?

'
NO

Es el rgimen adecuado?

' '
S

'
NO NO

Son posibles las interacciones entre drogas?

' '
S

Se trata de pseudohipertensin?

TA no controlada

' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '
S Tiene HTA de consultorio? NO S S NO S NO Alterar empricamente el tratamiento

Ha sido descartada la HTA secundaria?

Control adecuado de la TA

Reevaluar los mecanismos involucrados

'

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E) BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

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