HISTORIA CLINICA

El acto mdico se cumple desde dos perspectivas. Siendo una de ellas el acto mdico material como tal, dentro del cual el profesional de la salud "est obligado a conocer concienzudamente todo lo que el arte mdico es capaz de ensearle en el correspondiente medio cientfico; a no intentar aquello que escapa a sus posibilidades, pero que est dentro de las que tiene otro; a intervenir, poniendo al servicio de su ministerio todos los conocimientos del caso, toda la diligencia, todo el cuidado, toda la prudencia que un mdico, en igualdad de circunstancias habra empleado, de ser mdico idneo, prudente y diligente en ejerci de su profesin" (Dr. A. Prez Vives. Vol. III, pag. 195 a 202). Y la otra perspectiva, el acto mdico documental, entendido como el registro obligatorio de las condiciones clnico-patolgicas del paciente, las prescripciones y actuaciones mdicas.

Definicin
La historia clnica es un documento mdico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (mdico, psiclogo, enfermero, kinesilogo, odontlogo) y el paciente donde se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento vlido desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social.

IMPORTANCIA MDICO-LEGAL Se trata de un documento pblico/semipblico: estando el derecho al acceso limitado Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenacin de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Cdigo Deontlogico Mdico, Normas Internacionales. Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional: tiene un extraordinario valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional mdica, constituyendo un documento mdicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clnica, es el elemento que permite la evaluacin de la calidad asistencial tanto para la valoracin de la conducta del mdico como para verificar si cumpli con el deber de informar, de realizar la historia clnica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial,

puesto que el incumplimiento de tales deberes tambin constituyen causa de responsabilidad profesional. Testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos clnicos y conducta profesional. Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de informes mdicolegales sobre responsabilidad mdica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad mdica profesional es la historia clnica, a travs de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeracin de todos los documentos que la integran, reconstruccin de la historia clnica, anlisis individualizado de los actos mdicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc. El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes repercusiones:

Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal Defecto de gestin de los servicios clnicos Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la administracin Riesgo mdicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis mdica.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

1.- Confidencialidad El secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio mdico cuyo origen de remonta a los tiempos ms remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligacin de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que ms preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la prctica mdica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del mdico, fuerte proteccin legal del derecho a la intimidad. El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica, son tres cuestiones que se implican recprocamente y se relacionan. La historia clnica es el soporte documental biogrfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento ms privado que existe una persona.

El problema mdicolegal ms importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.

2.- Seguridad Debe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.

3.- Disponibilidad Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.

4.- nica La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y economa sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artculo 61 de la Ley General de Sanidad.

5.- Legible Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la historia clnica.

TERMINOLOGIA Anamnesis: La anamnesis es la reunin de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y sntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias y, en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situacin clnica. Examen fsico: El Examen Fsico es la exploracin que se practica a toda persona a fin de reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad, valindose de los sentidos y

de pequeos aparatos o instrumentos llevados consigo mismo, tales como: termmetro clnico, estetoscopio, y esfigmomanmetro entre los ms utilizados. Indicaciones mdicas: Las indicaciones mdicas comprenden las decisiones teraputicas que emanan del profesional de medicina, las cuales deben ser respaldadas por notas (escritas) y deben ser acatadas por el resto del equipo de salud. Estas indicaciones comprenden desde decisiones teraputicas sencillas (bao en cama, medicin de constantes vitales, etc) hasta otras ms complejas como lo es la administracin de medicamentos.

Anotaciones de enfermera: es un registro escrito elaborado por el personal de enfermera acerca de las observaciones del px, tomando en cuenta su estado fsico, mental y emocional, asi como la evolucin de la enfermedad y cuidados.

Examnes complemntarios: Son un conjunto de estudios que aportan valiosa informacin al anlisis mdico, ya sea para confirmar o dar mayor certeza al diagnstico de una patologa en cuestin. Epicrisis: Es el resumen de la historia clnica del paciente que ha recibido servicios de urgencia con observacin o de hospitalizacin. Registro de enfermera: Es la documentacin escrita completa, exacta de los acontecimientos, las necesidades, asistencias al usuario y los resultados de las actuaciones de enfermera.

Otros formatos de la historia clnica:

1) Registro de enfermera: Es la documentacin escrita completa, exacta de los acontecimientos, las necesidades, asistencias al usuario y los resultados de las actuaciones de enfermera. 2) Formatos de interconsulta:

En ocasiones es necesario solicitar una opinin u orientacin de otro servicio, para ello existen estas hojas que son rellenadas por mdico que solicita la interconsulta, se especificara si es urgente 3)diagnostico por imgenes: El diagnstico por imgenes se refiere a las tecnologas que usan los mdicos para observar el interior del cuerpo y buscar indicios acerca de un cuadro clnico. Una variedad de aparatos y tcnicas pueden crear imgenes de las estructuras y actividades dentro de su cuerpo. La tecnologa que use el mdico depender de sus sntomas y de la parte del cuerpo que debe examinarse. Los rayos X, las tomografas computarizadas, los estudios de medicina nuclear, las imgenes por resonancia magntica y las ecografas son tipos de diagnstico por medio de imgenes.

Muchos estudios por imgenes no duelen y son fciles. Sin embargo, algunos requieren que permanezca inmvil por un largo perodo de tiempo dentro de un aparato. Esto puede resultar incmodo. Algunas pruebas pueden incluir radiacin, pero suelen ser considerados seguros porque la dosificacin es muy baja. En algunos estudios por imgenes, se introduce en el cuerpo una cmara diminuta unida a un tubo largo y delgado. Esta herramienta se denomina tubo visor. El mdico lo mueve a travs de un tubo del cuerpo o una apertura para observar el interior de un rgano en particular, como el corazn, los pulmones o el colon. Estos procedimientos suelen requerir anestesia. 4)formato de consentimiento informado: Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el paciente est imposibilitado, con respecto a una atencin mdica, quirrgica o algn otro procedimiento, en forma libre, voluntaria y consciente, despus que el mdico u otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza de la atencin, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, as como los beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un documento, por el paciente o su representante legal y el profesional responsable. Se excepta de consentimiento informado en caso de situacin de emergencia, segn Ley General de salud, artculos 4 y 40 5)formato de retiro voluntario: Es el documento en el que el paciente o su representante legal ejerciendo su derecho deja constancia de su decisin de abandonar el establecimiento donde permaneci hospitalizado, o en observacin para el caso de emergencias, en contra la opinin mdica, asumiendo la responsabilidad de las consecuencias que de tal decisin pudieran derivarse, en caso que est en peligro la vida, se deber comunicar a la autoridad judicial competente, para dejar expedita las acciones a que hubiere lugar en salvaguarda de la salud del paciente. (Conforme a lo sealado en el artculo 4 de la Ley General de Salud)

6) formato de referencia y contrareferencia: FORMATO DE REFERENCIA De acuerdo a la Norma Tcnica del Sistema de Referencia y Contra referencia. Deber tener la siguiente informacin: Fecha, hora Identificacin del establecimiento de origen. Identificacin del establecimiento destino.

 Datos sobre aseguramiento: tipo de seguro, N de seguro, planes de atencin Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos, sexo, edad, direccin N de Historia Clnica

Resumen de la Historia Clnica.: anamnesis, examen fsico, examen auxiliares, diagnostico y tratamiento. Datos de la referencia: coordinacin de la referencia, UPS de destino, especialidad de destino, Condiciones del paciente al inicio del traslado Nombre firma y sello del responsable de la referencia Nombre firma y sello del responsable del establecimiento Nombre firma y sello del personal que acompaa Nombre firma y sello del personal que recibe

Condiciones del paciente a la llegada al establecimiento destino de la referencia

FORMATO DE CONTRARREFERENCIA De acuerdo a las Norma del Sistema de Referencia y Contrarreferencia vigente. Debe tener la siguiente informacin: Fecha, hora Identificacin del establecimiento que contrarrefiere. Identificacin del establecimiento destino de la contrarreferencia Datos sobre aseguramiento: tipo de seguro, N de seguro, planes de atencin Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos, sexo, edad, direccin N de Historia Clnica Resumen de la historia clnica: fecha de ingreso, fecha de egreso, diagnstico de ingreso, diagnstico de egreso, tratamiento y/o procedimientos realizados, se adjuntar informes y reportes de procedimientos

Datos de la contrarreferencia: origen de la referencia, calificacin preliminar de la referencia, UPS que ordena la contrarreferencia, especialidad que ordena la contrarreferencia, Recomendaciones e indicaciones para el seguimiento Condicin del usuario contrarreferido Responsable de la contrarreferencia: nombre, N de colegiatura, firma y sello