Dr.

Manuel Lara: "La prevalencia de migraa en Espaa es de un 17% para la mujer y un 8% para el varn"

11/09/13 23:59

Dr. Manuel Lara: "La prevalencia de migraa en Espaa es de un 17% para la mujer y un 8% para el varn"
Entrevista realizada por HBakkali Existen muchos mitos a nivel popular en relacin con la migraa entre ellos estn los factores alimentarios como posibles desencadenantes de las crisis La incidencia de la migraa es ms frecuente en pacientes que tienen familiares que tambin la padecen En sentido amplio, la migraa no suele desencadenar ningn otro tipo de patologa neurolgica La poca ms frecuente de comienzo de este padecimiento es en la edad temprana de la vida, sobre todo en la niez y adolescencia -----------------------------------------------La migraa se considera una dolencia crnica y de carcter episdico, para la cual no existe curacin y los mtodos de prevencin ms eficaces radican en procurar un mayor control sobre las crisis. No obstante, el adecuado abordaje teraputico de esta enfermedad puede ser posible, permitiendo a los pacientes llevar buena calidad de vida. Con motivo del Da Internacional de Accin Contra la Migraa (12 de septiembre de 2013) , el doctor Manuel Lara, especialista del Servicio de Neurologa del Hospital Universitario La Paz de Madrid, nos responde a cules son los tipos de tratamiento que requiere esta enfermedad, con qu otras patologas puede asociarse, la relacin que existe entre las crisis de migraa y la alimentacin, y qu avances cientficos en su control son los ms esperanzadores hoy en da. -----------------------------------------------Qu es la migraa? La migraa o jaqueca (ambos trminos son sinnimos y designan la misma dolencia) es un tipo especial de cefalea que se caracteriza, fundamentalmente, porque el paciente sufre crisis de dolor de cabeza que experimenta de predominio hemicraneal, normalmente variando de un lado al otro a lo largo del tiempo de padecimiento de las crisis, que en numerosas ocasiones distingue con la cualidad de ser de carcter pulstil e intensidad moderada-severa y que, por lo tanto, le incapacitan con frecuencia. La cefalea suele agravarse con la actividad fsica habitual y a menudo se acompaa de nauseas, vmitos y fono o fotofobia. En cunto se estima la prevalencia de esta dolencia? La prevalencia de la migraa segn distintos estudios epidemiolgicos recogen la alta incidencia de la migraa en Espaa con cifras muy parecidas a las registradas a nivel Internacional. El primer estudio epidemiolgico con los criterios de la IHS (Sociedad Internacional para el estudio de las Cefaleas) se llev a cabo en Dinamarca mostrando una prevalencia de la migraa para toda la vida de un 25 % en la mujer y un 8% en el hombre. La prevalencia de migraa en Espaa es de un 17% para la mujer y un 8% para el varn, cifras tambin concordantes con los datos recogidos en Estados Unidos donde la prevalencia oscila entre un 18 % en la mujer y un 6% en el varn. Se trata de una dolencia de carcter crnico? La migraa es una enfermedad recurrente y episdica para la que no existe curacin pero que en general puede ser controlada para permitir una aceptable calidad de vida. Normalmente, la migraa es una dolencia crnica que suele manifestarse con crisis o episodios migraosos (migraa episdica) a lo largo de los aos de padecimiento. Si se sufre durante ms de 15 das al mes durante ms de tres meses seguidos hablamos ya de migraa crnica que es una complicacin no inhabitual de la migraa. Cules son los sntomas ms comunes con los que se manifiesta? En la crisis de migraa se deben de distinguir distintas fases: prdromos, aura, cefalea y fase de resolucin. Los prdromos los experimentan alrededor de un 80% de los pacientes (sntomas premonitorios horas o das que preceden al dolor: bostezos, avidez por los dulces, cambios de humor, retencin hdrica excesiva). El sntoma fundamental, no obstante, de la crisis migraosa, es la cefalea, pero pueden aparecer otros sntomas acompaantes (pueden ser incluso ms molestos para el paciente que la propia cefalea) como pueden ser nauseas o vmitos, fono y fotobia, es decir, intolerancia a la luz y los ruidos e incluso a los olores. Tambin puede aparecer, normalmente precediendo a la cefalea, otros sntomas acompaantes de disfuncin neurolgica focal transitoria de distintos territorios cerebrales como pueden ser trastornos visuales (fotopsias, escotomas) que son los ms frecuentes, hasta otros que pueden asustar ms al paciente que los sufre, sobre todo la primera vez, como pueden ser las parestesias o incluso dificultad para hablar o prdida de fuerza en una extremidad. En la fase de resolucin el 80% de los pacientes refieren encontrarse mal durante un da (astenia, cansancio, somnolencia, dificultades de concentracin) una vez que la cefalea y los sntomas acompaantes han cedido. Es ms frecuente en varones o en mujeres? Todos los estudios epidemiolgicos coinciden en sealar que la frecuencia y la prevalencia en la mujer son casi cinco veces superiores que en el hombre. Esta diferencia se ha atribuido a la influencia hormonal que se manifiesta a partir de la menarquia y acompaa a la mujer hasta la menopausia. El menor padecimiento de la migraa antes de la menarquia y tras la menopausia, junto con la mejora transitoria observada durante el embarazo y el agravamiento durante los periodos menstruales parecen confirmar esta asociacin.
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A qu edad es ms comn que se manifiesten estos dolores? La poca ms frecuente de comienzo de este padecimiento es en la edad temprana de la vida, sobre todo en la niez y adolescencia persistiendo habitualmente hasta la mitad de la dcada de los 50 aos de vida (guardando una estrecha relacin la desaparicin de las crisis con la menopausia), aunque su variabilidad en cuanto a frecuencia y persistencia de las crisis es muy amplia. La prevalencia mxima es entre los 25-45 aos de edad. Es bastante menos frecuente que persista una vez superados los 60 aos. Se trata de una dolencia hereditaria? No cabe duda de que la incidencia de la migraa es ms frecuente en pacientes que tienen familiares que tambin la padecen. La migraa es una cefalea primaria que a menudo discurre en familias. El riesgo de recurrencias en familias (riesgo familiar/riesgo en la poblacin general) est aumentado. En un amplio estudio llevado a cabo por un grupo dans sobre gemelos monocigotos y dicigotos ha demostrado una carga hereditaria o heredabilidad estimada entre el 40-60% y esta es mayor para la migraa con aura. Hay alimentos que puedan favorecer su aparicin o por el contrario prevenirla? Existen muchos mitos a nivel popular en relacin con la migraa entre ellos estn los factores alimentarios como posibles desencadenantes de las crisis de migraa. En un estudio sobre precipitantes de migraa el ayuno (al provocar hipoglucemia) se identific por un 57% de pacientes, el alcohol en un 38% y diversos alimentos por un 27% de los pacientes. Los alimentos ms invocados tradicionalmente han sido el queso, el chocolate, los pltanos y los ctricos. Existen diversas sustancias como la tiramina y feniletilamina, glutamato, aspartano, nitritos y nitratos presentes en numerosos alimentos que se han relacionado directamente con los ataques de migraa debido, generalmente, a su efecto vasoactivo y sobre la liberacin de diversos neurotransmisores a nivel neurovascular cerebral. El llamado sndrome del restaurante chino consiste en la aparicin de cefalea, mareo, rubor facial y parestesias alrededor de 15 minutos despus de ingerir glutamato sdico con el estmago vaco. Este componente es abundante en la comida asitica y se emplea como aditivo para potenciar los sabores. Se encuentra en productos congelados, sopas de lata, aderezos de ensalada, carnes y salchichas. Los Nitritos y nitratos estn presentes en conservantes y colorantes, salchichas, carnes y pescados curados. El alcohol, especialmente el vino tinto, puede tener un efecto inmediato o tardo sobre la aparicin de la cefalea, debido a su contenido en tiramina, flavonoides, histamina y sulfitos. El queso curado y la carne curada al llevar tiramina pueden tambin desencadenar migraa. La feniletilamina del cacao puede ser la responsable de la cefalea al ingerir chocolates. La cafena presente en el caf, t, refrescos y chocolate tambin puede contribuir a la aparicin de la migraa sobre todo cuando existe abuso, aunque en algunos casos (uso ocasional) la cafena mejora la cefalea. Existen algunos suplementos dietticos que pueden aliviar la migraa reduciendo la frecuencia de los ataques de migraa como son la riboflavina y el magnesio. En un ensayo aleatorizado a doble ciego dosis de 400 mg/dia comparado frente a placebo demostr ser superior en la reduccin de ataques y das de migraa. El magnesio tambin se evalu en un ensayo aleatorizado en el que se administr a dosis de 600 mg comparado frente a placebo demostrando su efecto favorable sobre los ataques de migraa. Puede la migraa ser factor desencadenante de otras patologas (tumores cerebrales u otros problemas neurolgicos, etc.)? En sentido amplio la migraa no suele desencadenar ningn otro tipo de patologa neurolgica. Suceden, sin embargo, en casos poco frecuentes, alguna de las llamadas complicaciones neurolgicas, entre ellas el infarto migraoso. La relacin entre migraa e ictus es controvertida. La migraa con aura a veces cursa con sintomatologa que aen ocasiones remeda un ictus transitorio y al menos un tercio de los pacientes con ictus isqumico experimentan una cefalea de corte migraoso en las primeras horas del episodio. Para el diagnstico de infarto migraoso la IHS exige unos criterios muy estrictos. En estos casos cuando se analizan los antecedentes personales con supuestos infartos migraosos muchos de ellos tienen otros factores de riesgo vascular como son la obesidad, tabaquismo, hipertensin, tratamiento hormonal (anticonceptivos) o medicacin vasoconstrictora. Adems, la migraa se puede asociar a otras comorbilidades que por si mismas son causa de ictus. Por otra parte, entidades raras como el MELAS y el CADASIL cursan con manifestaciones clnicas como ictus y migraa. Migraa y depresin, qu relacin existe? La relacin entre la migraa y la depresin no es una preocupacin nueva. Ambas entidades tienen una elevada incidencia y, por lo tanto, pueden ser dolencias comrbidas en un mismo paciente. Se ha barajado que incluso ambas patologas pudieran compartir algn componente gentico. Bien es sabido que el estrs, la ansiedad y la depresin pueden actuar como precipitantes de crisis migraosas. Diversos estudios han demostrado que las mujeres que sufren migraas o que las han tenido en el pasado tienen un mayor riesgo (hasta un 40%) de desarrollar depresin en comparacin con aquellas que nunca han sufrido cefaleas. Por otra parte, las personas que padecen depresin tienen tambin ms probabilidad de sufrir migraas. Parece que pudiera existir una relacin bidireccional entre ambas patologas en el sentido de que pacientes migraosos sobre todo los que sufren las formas ms severas (migraa crnica) pudieran desarrollar un sndrome depresivo relacionado con la incapacidad provocada por las crisis de migraa y su repercusin a nivel personal, social y laboral y que esta depresin, como si de un crculo vicioso se tratara, retroactivamente incrementara a su vez las migraas. La relacin entre la migraa y la depresin crnicas se da sobre todo cuando va asociado un abuso crnico de medicacin analgsica. Adems, en ambas entidades, migraa y depresin, los frmacos antidepresivos son eficaces para el tratamiento. Cules son las pruebas diagnsticas a las que debe someterse el paciente? El diagnstico de la migraa es exclusivamente clnico. Esto es, existen unos criterios diagnsticos recogidos en la Clasificacin Internacional de la IHS cuyo cumplimiento nos confirma que estamos frente a un paciente que sufre migraa sin necesidad de realizar ninguna exploracin complementaria al tratarse de una cefalea de las llamadas primarias (es decir, sin una lesin subyacente que la provoca). No obstante en algunos casos, sobre todo en la migraa con aura o cuando aparece alguna complicacin de la migraa (migraa crnica, aura persistente, estatus migraoso, infarto migraoso) estara indicado realizar alguna prueba de Neuroimagen (TAC o RNM Craneal) para hacer el diagnstico diferencial con otras patologas neurolgicas. Cul es el abordaje teraputico de esta dolencia? El primer paso en el tratamiento de la migraa tras un correcto diagnstico es darle al paciente una explicacin comprensible del proceso. Es importante hacerle entender que la migraa es una enfermedad recurrente y episdica que no tiene cura, pero que en general puede controlarse para permitirle llevar una aceptable calidad de vida. El siguiente paso consiste en darle algunas recomendaciones generales como intentar mantener unos hbitos de vida regulares y, evitar, si existen y adems, es posible los desencadenantes (estrs, exceso o falta de sueo, determinados alimentos, ciertos frmacos). No obstante, en la gran mayora de pacientes que padecen migraa el tratamiento farmacolgico se hace imprescindible. Hay que aclararle a este paciente la indicacin del tratamiento de la crisis aguda de migraa y el tratamiento preventivo. El tratamiento de la crisis aguda estar indicado siempre que se padezca una crisis migraosa y sta se deber de tratar a la dosis adecuada lo ms precozmente posible puesto que si se espera a que el proceso se resuelva espontneamente en el tiempo la respuesta suele ser peor. Se habr de distinguir entre crisis leves, moderadas o severas en funcin de la incapacidad que provoquen en el paciente. Las leves-moderadas habitualmente responden a analgsicos simples (Paracetamol 1 gr., AAS 500-100mg) o AINES (Naproxeno 500-1000 mg, Ibuprofeno 600-1200 mg, fundamentalmente). Las crisis moderadasseveras normalmente requieren para su resolucin el uso de los llamados triptanes que son los frmacos ms eficaces de los que se disponen en la actualidad para el tratamiento de la crisis migraosa (sumatriptn, zolmitriptn, rizatriptn, almotriptn, eletriptn, frovatriptn, naratriptn) adems de los AINES. El tratamiento preventivo estara indicado si el nmero de crisis de migraa al mes es elevado (> 3) o stas son muy incapacitantes y se debera de tomar durante varios meses seguidos diariamente. Los grupos farmacolgicos fundamentales para el tratamiento preventivo de la migraa son: Betabloqueantes (el ms importante de los cuales sera el Propranolol), Antagonistas del Calcio (Flunarizina), Anticomiciales o Neuromoduladores (especialmente el Topiramato) y Antidepresivos (tricclicos, destacando en este grupo la amitriptilina, aunque tambin pueden ser tiles los antidepresivos de nueva generacin inhibidores de la recaptacin de serotonina). Para la migraa crnica pueden ser tiles principalmente el topiramato y ltimamente tambin se ha introducido el Botox en el arsenal teraputico preventivo de la migraa crnica. Qu principales efectos adversos puede tener el tratamiento? Los efectos adversos de los tratamientos para las crisis agudas suelen ser los habituales de los AINES por su efecto gastroerosivo. El consumo crnico y excesivo de AINES puede provocar dao a nivel renal y heptico, y el paracetamol puede provocar tambin hepatopata si el consumo es muy elevado. Los triptanes en general son frmacos bastante seguros y que slo estaran contraindicados en pacientes mayores de 65 aos, HTA mal controlada, cardiopata isqumica o arteriopata perifrica

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fundamentalmente. Existe la llamada cefalea crnica por abuso de analgsicos y tambin de triptanes de difcil solucin que algunos pacientes desarrollan cuando consumen de forma indiscriminada una elevada cantidad de analgsicos durante un tiempo prolongado. Los distintos tratamientos preventivos no estn exentos de efectos secundarios, ms an cuando estos han de tomarse durante un tiempo relativamente prolongado de varios meses. Por lo tanto, ha de advertirse claramente al paciente de los posibles efectos secundarios que puede notar. Para disminuir esta posibilidad se aconseja un escalado de dosis hasta alcanzar la dosis ms adecuada. Algunos de los efectos secundarios son los propios del grupo farmacolgico al que pertenece. Los Betabloqueantes pueden provocar hipotensin y bradicardia o bloqueos en el ECG, los antidepresivos y anticomiciales somnolencia o mareo, con la flunarizina hay que tener cuidado con el posible aumento de peso y parestesias en manos y pies con el topiramato ente otros efectos secundarios. Cmo afecta la migraa a la calidad de vida de los pacientes? Por definicin, las crisis de migraa suelen ser incapacitantes y pueden, adems, aparecer en cualquier momento del da, por lo tanto, es obvio que puede interferir bastante en la calidad de vida del paciente tanto a nivel personal, social o laboral. Esta incapacidad es sobre todo notable en las formas crnicas o que cursan con crisis ms severas. La migraa condiciona un sustancial impacto en la vida diaria y graves prdidas de productividad. El impacto de la migraa no se restringe a los pacientes, sino que interesa a todo el mbito familiar. Los costes para la sociedad son considerables. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha incluido las crisis graves de migraa en el grado mximo de incapacidad, por encima incluso de la depresin mayor, de la paraplejia o ceguera. En diversos estudios se recogen datos que avalan esta afirmacin. Algo ms del 50% de los pacientes requieren reposo en cama durante las crisis. Dos tercios de las amas de casa admitieron una reduccin de al menos el 50% en cuanto a la incapacidad de llevar a cabo las tareas domsticas y, aproximadamente, el 60% de los pacientes con migraa perdieron 1 da de actividad social o familiar en un periodo de tiempo de tres meses. El impacto econmico de la migraa en la sociedad reside sobre todo en los costes indirectos asociados a las bajas laborales y a una productividad reducida. Actualmente, cul es el pronstico de esta dolencia? A partir de los estudios epidemiolgicos y de la experiencia clnica diaria podemos concluir que la migraa es un trastorno que habitualmente mejora a partir de la quinta o sexta dcada de la vida. Parece claro que, aunque la intensidad en global de la migraa suele mejorar con la edad, en buena parte de los pacientes, el sujeto que padece migraa conserva durante toda su vida la capacidad de presentar crisis de migraa y que hemos de ser cautos a la hora de emitir un pronstico necesariamente favorable para sus crisis en relacin con la edad. En materia de investigacin, qu avances son los ms esperanzadores a la hora de controlar esta enfermedad? Las nuevas lneas de investigacin en base al estudio de la fisiopatologa de la crisis de migraa se centran en el desarrollo de nuevos frmacos para el tratamiento sintomtico de la enfermedad: los antagonistas del PGRC y los agonistas del receptor 1F de la serotonina.

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