Esterilidad masculina y femenina

ESTERILIDAD QU ES LA ESTERILIDAD? La esterilidad es la incapacidad para llevar a cabo la funcin reproductora. Y como la procreacin es cosa de dos, se dice que una pareja que desea un hijo es estril cuando, tras mantener relaciones sexuales frecuentes sin utilizar mtodos anticonceptivos, no consigue el embarazo en un plazo de unos dieciocho meses. El origen del problema puede residir en el hombre o en la mujer, y de hecho, diversos estudios apuntan a que, en tomo a un 40 % de los casos de esterilidad es atribuible al hombre; otro 40 % lo es a la mujer, y el 20 % restante tendra una causa mixta 0 desconocida. Sea cual sea el origen, lo que s recalcan los mdicos es que cuando se presenta esta alteracin, no hay que buscar culpables. Se trata de recabar toda la informacin necesaria para averiguar el porqu de la esterilidad y buscar la solucin ms adecuada. Generalmente, se comienza por el hombre, pues es ms sencillo. Se hace un estudio del semen (o seminograma) para valorar aspectos tales como el volumen eyaculado, el nmero de espermatozoides, etc. En la mujer es algo ms complicado, y las primeras exploraciones suelen ser una citologa y una ecografa. Las causas ms frecuentes de esterilidad son: en el hombre, la baja concentracin de espermatozoides; y en la mujer, las alteraciones en la ovulacin y las lesiones en las trompas de Falopio. Causas de esterilidad Las causas de esterilidad pueden corresponder al hombre o a la mujer, aunque hay ms de una tercera parte de los casos donde ambos miembros de la pareja intervienen conjuntamente y son por:

factor masculino causas femeninas

idiomtica

El factor masculino incluye la deficiencia en la calidad/cantidad de la poblacin espermtica, alteraciones anatmicas o funcionales para la realizacin del coito. El factor femenino engloba una mayor cantidad de alteraciones que van desde alteraciones en la ovulacin y el eje hipotlamo-hipfisis, alteraciones anatmicas del tracto reproductor (tanto naturales como quirrgicas), infecciones, cambios en el hbitat crvico-uterino, factor inmunolgico, etc. Entre las causas ms frecuentes de esterilidad en el hombre estn: - Las de tipo general: como fatiga, estrs, exceso de alcohol o tabaco, exceso de actividad sexual, impotencia sexual - Entre las causas orgnicas estn: criptorquidia, aplasia germinal, Hipospadias o Sndrome de Klinefelter. - Entre las endocrinas se encuentran: Hipopituitarismo, acromegalia, hiper o hipotiroidismo, sndromes adrenogenitales y diabetes severa. - Entre las malformaciones o infecciones que pueden ocasionarla se encuentran: varicocele, epididimitis, Prostatovesiculitis, orquitis urliana y algunas de transmisin sexual. Entre las causas de esterilidad en la mujer estn: - Las generales como la edad, desnutricin, anemia grave, emotivas, frigidez. - Entre las de su desarrollo estn; ausencia de hipoplasia uterina, malformaciones uterinas, disgenesia gonadal, Sndrome de Kallman, matriz infantil. - Entre las endocrinas estn: Hipopituitarismo, hiperprolactinemia, Hiper o hipotiroidismo, sndromes adrenogenitales, ovario poliqustico. - Entre las enfermedades vaginales: inflamacin plvica. Tuberculosis, Obstruccin tubaria, endometriosis, miomas. Poliposis endometrial, Cervicitis. Vaginitis. - Otras causas pueden ser: Desajustes emocionales o incompatibilidad inmunolgica. Segn foros cientficos nacionales que un 10% de las parejas tienen problemas reproductivos a lo largo de su vida. Este es un problema de salud que, aunque de nula mortalidad, es de suma trascendencia en una pareja ya que puede acarrear una morbilidad psquica que puede llevar fcilmente a la desintegracin de la relacin conyugal. Los problemas reproductivos se ubican en dos grandes grupos, segn la nomenclatura aprobada por los Comits de Estudio de Fertilidad a nivel nacional e internacional: esterilidad, que es la incapacidad para tener gametos (vulo y espermatozoides) que realicen en forma adecuada la fertilizacin (la penetracin del espermatozoide en el vulo), e infertilidad, que es la incapacidad para obtener un hijo vivo a pesar de que haya acontecido la fertilizacin y la implantacin (la nidacin del huevo en el tero o matriz).

Mientras que la infertilidad atae a la pareja que sabe que puede embarazarse, la esterilidad tiene mayor impacto psicolgico ya que invalida la condicin tradicional de hombre/mujer, afecta importantemente la autoestima y las relaciones interpersonales en el ncleo familiar y social. El diagnstico adecuado implica un esfuerzo multidisciplinario (ginecoobstetra, andrlogo, endocrinlogo, etc.), sustentado por pruebas de laboratorio y de gabinete especfico, sensible y confiable. La identificacin de la o las causas que estn condicionando la esterilidad se realiza con la aplicacin de pruebas dirigidas para valorar cada factor; as, se realizar una espermatobioscopa directa e indirecta para los factores masculino y cervical, cultivos de secreciones genitales para identificar problemas infecciosos, cuantificaciones hormonales y biopsia de endometrio para valorar la integridad del eje hipotlamohipfisis-ovario (factor neuroendcrino) y corroborar ovulacin con respuesta endometrial normal, histerosalpingografa y laparoscopa diagnstica para factor tuboperitoneal y alteraciones anatmicas del tracto reproductor femenino. Una vez realizado lo anterior, se podr aplicar el recurso teraputico especfico para cada factor. En caso de encontrarse todo normal, se llegar al diagnstico de esterilidad de causa no explicable (o idioptica), que constituye aproximadamente el 30% de los casos y a los que corresponden los mejores resultados con las tcnicas de Reproduccin Asistida. Los mtodos teraputicos a los cuales tiene acceso el especialista que se enfrenta al problema -el gineclogo en el 99% de los casos-, una vez realizado el diagnstico, se pueden dividir en convencionales y de vanguardia, correspondiendo a estos ltimos el trmino de Mtodos de Reproduccin Asistida. Los mtodos convencionales estn al alcance de todo ginecoobstetra bien entrenado y se basan en la correccin de los factores identificados como causantes de la esterilidad; a su vez se dividen en mdicos y quirrgicos. Los primeros son ambulatorios y consisten por lo general en la administracin de hormonales, antibiticos, conjuntamente con coitos programados. Los segundos se aplican bsicamente a la correccin del trastorno anatmico causante de la esterilidad, tanto en el hombre como en la mujer. Los mtodos de vanguardia deben realizarse en medio hospitalario donde exista toda una infraestructura de apoyo tecnolgico, y son principalmente tres:

Inseminacin artificial intrauterina con semen capacitado (IIU) Transferencia intratubaria de gametos (GIFT) Fertilizacin in Vitro con transferencia de embriones (FIVTE) (beb de probeta). Causas de esterilidad Segn Dra. Patricia Daza Rueda

La esterilidad es la incapacidad temporal o definitiva de la pareja para concebir despus de un ao de relaciones sexuales sin control anticonceptivo voluntario. Para incluir a una pareja en los protocolos de manejo de esterilidad, esta debe haber tenido una exposicin adecuada al embarazo durante un ao.

La esterilidad primaria es cuando la pareja no ha logrado un embarazo. La esterilidad secundaria cuando la pareja tiene el antecedente de uno o varios embarazos y despus del ltimo transcurre ms de un ao de exposicin sin concebir. La esterilidad primaria significa no haber concebido nunca. Para los anglosajones esta situacin recibe el nombre de infertilidad primaria; si existe el antecedente de un embarazo previo, la esterilidad ser secundaria y corresponde al trmino de infertilidad secundaria de la denominacin anglosajona. Quiz el estudio ms completo de las causas de esta patologa que se conoce es el realizado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en la dcada de 1980, en 33 centros de 25 pases diferentes (desarrollados y en vas de desarrollo), sobre 5.800 parejas infrtiles. Se obtuvieron varias conclusiones, algunas de las cuales se intercalan en lo posterior de este artculo. Entre los factores a evaluarse en el estudio de la pareja infrtil se incluyen: En la mujer:

1. Factor cervical 2. Factor uterino corporal 3. Factor tuboperitoneal 4. Factor ovrico (endocrino) En el hombre:
o o o o o

5. Factor PRE testicular 6. Factor Testicular 7. Factor Pos testicular 8. Factor masculino En ambos:

6. Factor coital

1. FACTOR CERVICAL

Investiga cambios anatmicos y de posicin del crvix, las caractersticas del moco, la permeabilidad al pasaje espermtico, alteraciones del mecanismo de migracin espermtica. Se evala mediante examen ginecolgico, estudio del moco cervical y pruebas funcionales in vivo (postcoito o de Sims Huhner) o in Vitro (Kremer o prueba moco-semen. El estudio de moco cervical (cristalizacin, filancia, etc.) se efecta antes o durante la ovulacin.

La prueba postcoital evala las modificaciones que ocurren al contacto del semen con el moco cervical, y el grado de penetrabilidad del zoospermio.

2. FACTOR UTERINO CORPORAL

El tero es fundamental para la reproduccin porque de este rgano dependen el transporte espermtico, la implantacin del feto, su desarrollo, y el parto. El espermatozoide avanza tanto por su movilidad intrnseca como por el impulso que obtiene de las contracciones uterinas, que obedecen al orgasmo y a las prostaglandinas presentes en el lquido seminal y que se absorben desde la vagina. El lquido seminal en contacto con el endometrio, sufre cambios que favorecen y lo habilitan para la fecundacin y el trnsito hacia el oviducto. La implantacin no ocurre si no existe un endometrio preparado por los estrgenos y la progesterona hasta un grado tal de maduracin que permita la nidacin. La presencia de alteraciones anatmicas uterinas puede ser causa de aborto a repeticin o esterilidad. El factor uterino-corporal se estudia mediante el examen ginecolgico, histerometra, biopsia de endometrio, ecografa, histerografa, histerosonografa, laparoscopa e histeroscopa.

3. FACTOR TUBO-PERITONEAL

El papel del oviducto no se reduce al de un simple sitio de trnsito para el vulo y el espermatozoide. Su participacin en el transporte de los gametos es activa, al igual que en la nutricin y desarrollo del embrin durante sus primeros das. Su estudio evala desde el espacio tuboovrico, la trompa misma, el pasaje, la motilidad de las fimbrias, el pabelln y la trompa, y la investigacin de alteraciones que dificulten la capacitacin ovular. Se explora mediante radiologa (histerosalpingografa con prueba de Cotte) o con exploracin quirrgica o instrumental. La laparoscopa nos ha provisto del mtodo ms seguro para evaluar la anatoma del oviducto, que nos permite observar directamente el flujo de azul de metileno hacia cavidad peritoneal luego de que es inyectado por el orificio cervical (laparoscopa y cromotubacin). Aunque la histerosalpingografa muestra la luz de las trompas, no existe ningn mtodo que certifique las condiciones de la mucosa tubaria. Los dos procedimientos son complementarios y secunciales en la investigacin del oviducto y el espacio tuboovrico. La endometriosis y las adherencias peritubricas solo se diagnostican por endoscopa. La histerosonografa es un nuevo aporte al estudio de la permeabilidad tubrica.

El estudio de la OMS demostr que los diagnsticos relacionados con infeccin y oclusin tubrica bilateral, eran factores claramente importantes entre las pacientes con infertilidad a nivel mundial, y que hasta en 64% de las pacientes africanas de la muestra, y en 28-35% de las pacientes de otras reas del mundo, su infertilidad pudo atribuirse a una historia de infeccin previa, como Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP), enfermedades de transmisin sexual, y complicaciones infecciosas del aborto, embarazo y parto normal. Con anterioridad, Westrom -en Suecia- encontr que la infertilidad, despus de la EIP, se desarrolla en un 6 al 60% de las pacientes, segn la gravedad de la infeccin, el nmero de infecciones y la edad en el momento de la infeccin inicial. Los estudios subsiguientes contribuyeron a aumentar de manera creciente y mantenida la importancia de la infeccin como causa de infertilidad. Segn Cates et al, del CDC de EE UU, tras un episodio nico de EIP, aproximadamente el 12% de las pacientes presentar infertilidad; despus de 2 episodios, el 25% ser infrtil y despus de 3 o ms episodios, ms del 50% presentar este problema. La infeccin plvica no se relaciona solamente con la infertilidad sino tambin con el embarazo ectpico, relacin sobre la cual existen pruebas cada vez ms concluyentes. Las lesiones como adherencias plvicas o suboclusin tubrica, pueden permitir la fecundacin, pero impedir el progreso del embrin hacia la cavidad uterina, y este queda atrapado en el oviducto. Es importante estudiar la relacin existente entre infeccin plvica, embarazo ectpico e infertilidad, ya que la OMS estima que la tasa de infertilidad es de un 50% para las pacientes despus del embarazo ectpico y un 10% de estas pacientes despus del embarazo ectpico presentan embarazos ectpicos posteriores. Lo lamentable de este hecho es que la esterilidad de origen infeccioso es totalmente prevenible.

4. FACTOR ENDOCRINO OVARICO

El 30% de las mujeres estriles muestran trastornos de la ovulacin. Estas alteraciones son un cuadro complejo que ha sido clasificado por la OMS de la siguiente manera: GRUPO I. Falla del eje hipotlamo-hipfisis, pacientes con amenorrea y produccin baja de estrgenos, con valores normales o bajos de FSH y prolactina y sin lesiones evidentes del rea hipotlamo-hipfisis. GRUPO II. Alteracin hipotlamo-hipfisis en pacientes con diversos trastornos del ciclo ovrico que incluyen insuficiencia ltea, anovulacin y amenorrea, con baja produccin de estrgenos y FSH normal o baja.

GRUPO III. Paciente con falla ovrica primaria o secundaria. GRUPO IV. Pacientes en las que no se logra inducir el desarrollo endometrial tras la administracin de estrgenos y progesterona. GRUPO V. Pacientes con hiperprolactinemia y evidencia de lesin en el rea hipotlamo-hipfisis que compromete la funcin de rganos adyacentes. GRUPO VI. Pacientes con hiperprolactinemia sin lesin evidente en el rea hipotlamo-hipfisis. GRUPO VII. Mujeres con amenorrea y lesin evidente en el rea hipotlamo-hipfisis y valores normales o bajos de gonadotropinas, prolactina y estrgenos. Recientemente se ha investigado la importancia del perodo de foliculognesis para el desarrollo del futuro cuerpo lteo, al igual que el papel de los andrgenos en el proceso de atresia del mismo. An no es posible estudiar el interior del folculo ni la secuencia de cambios hormonales, por lo que evaluacin del factor ovrico se lleva a cabo segn la presencia o no de ovulacin y la formacin de un cuerpo lteo con tiempo normal de secrecin y niveles hormonales adecuados. Los nicos parmetros seguros de la ovulacin son el embarazo o la recuperacin del vulo al nivel del oviducto. Los mtodos actualmente en uso son indirectos, y varios de ellos han perdido mucho de su antigua confiabilidad, por la incorporacin de las ultrasonografas y de las modernas tcnicas de determinacin hormonal, mediante radioinmunoanlisis, que son ms exactas y seguras. Son ellos: La grfica de temperatura basal (curva bifsica); La observacin del moco cervical (aumento de la cantidad, filancia, cristalizacin, previo a la ovulacin, con disminucin de estos parmetros luego de la liberacin ovular); Biopsia de endometrio (con modificaciones secretorias hacia la fase ltea): Determinaciones de laboratorio: LH con su pico mximo hacia la mitad del ciclo y la ovulacin que se presenta 24 horas despus; progesterona plasmtica con valores mayores de 3ng/ml hacia el da 22-24 del ciclo, como indicadores de ovulacin. Observacin directa empleando la laparoscopia.

5. Factor PRE testicular:

Alteraciones en las hormonas que estimulan al testculo (la LH y la FSH). Son poco frecuentes.

6. Factor testicular:

Afecciones del testculo. Pueden ser genticos, congnitos (de nacimiento) o adquiridos (infecciones).

7. Factor pos testicular:

Afectan a los espermatozoides una vez que han salido del testculo. Son las obstrucciones de la va espermtica, las infecciones seminales, presencia de anticuerpos antiespermticos, alteraciones eyaculatorias y alteraciones citales.

8. FACTOR MASCULINO

Evala la capacidad de fertilizacin masculina y su grado de normalidad. Incluye adems de la historia y el examen androlgico, determinaciones de laboratorio y el anlisis del semen. El espermiograma informa sobre el volumen del eyaculado, recuento espermtico motilidad, morfologa, cuantificacin de clulas redondas, bioqumica del plasma seminal y presencia o ausencia de procesos infecciosos. La recoleccin se efecta directamente en un frasco de boca ancha, por masturbacin luego de un periodo de abstinencia de 2 a 3 das. El material debe ser observado en un plazo de 2 horas de su obtencin.

Otros exmenes complementarios incluyen bacteriologa y cultivo, mar-test (inmunologa), estudio gentico, radiologa de las vas espermticas y biopsia testicular. La capacidad fecundante del semen se estudia mediante el test del Hmster, Swim-Up y test de sobrevida espermtica. La ausencia de esperma (azoospermia) o la escasez o calidad insuficiente del esperma (oligospermia) pueden ser provocadas por un factor testicular, por causas genticas o por otras que se adquieren durante la vida, como las paperas, exposicin a radiaciones o por ciertos medicamentos. En caso de que sean por un factor pos -testicular (azoospermia obstructiva) puede tener un origen congnito (una malformacin en los conductos deferentes) o por un traumatismo o ligaduras voluntarias, como la vasectoma. En la cantidad y la calidad del esperma puede influir el estilo de vida. El alcohol y las drogas tambin pueden reducir temporalmente la calidad del esperma, as como las toxinas ambientales y sustancias como los pesticidas. Otra causa de esterilidad masculina es la incapacidad de eyacular, que puede tener diversos orgenes, como la diabetes, la medicacin para el tratamiento de la presin sangunea, la impotencia o el haberse sometido a ciruga de prstata o de uretra.

9. FACTOR COITAL

Investiga la dinmica de la relacin sexual, en lo relativo a tcnica de copulacin correcta y deposito del semen en la vecindad del cuello uterino. Exige en el hombre un desarrollo normal del pene, ereccin adecuada y eyaculacin vaginal oportuna. En la mujer son necesarios un aparato genital armnicamente desarrollado y una relajacin y capacidad de recepcin durante el coito. Se estudia mediante el interrogatorio, el examen clnicoginecolgico y la prueba de inseminacin postcoito que revela espermatozoides en la toma vaginal. Esterilidad es igual que infertilidad? La esterilidad es una enfermedad que afecta entre el 15 al 20 por ciento de las parejas en edad reproductiva, lo que equivale a decir que una de cada 5 parejas tiene problemas para lograr el embarazo. Se define a la esterilidad como la imposibilidad de obtener un embarazo luego de un ao de bsqueda sin utilizar mtodos contraceptivos. La infertilidad, en cambio, es definida como la imposibilidad de llevarlo a trmino, porque se detiene o se pierde en algn momento del desarrollo. Las palabras esterilidad e infertilidad se suelen utilizar en forma indistinta para definir a aquella pareja con dificultades para concebir o

mantener un embarazo luego de un tiempo adecuado de bsqueda. Debido a que el embarazo es una decisin conjunta de la pareja, la imposibilidad de lograrlo afecta a ambos; por lo tanto el tratamiento de la esterilidad debe estar dirigido a ambos miembros de la pareja y se debe evitar hacerlo en forma individual. Tratar de a dos Los motivos por los que la pareja debe ser estudiada y tratada en forma conjunta son: 1- el deseo de embarazo surge como consecuencia de una relacin de pareja, pese a que ltimamente se observa un auge en las mujeres solas que quieren tener un hijo. 2- en un alto porcentaje de las parejas infrtiles (30-40 por ciento) ambos integrantes presentan uno o ms factores de esterilidad. 3- cuando la causa de la infertilidad se haya en uno solo de los miembros de la pareja, el otro sufre por igual las consecuencias del problema. En la mayora de los casos, cuando una pareja decide tener un hijo cree que va a lograr el embarazo en el primer o segundo mes de bsqueda luego de haber suspendido el mtodo anticonceptivo que utilizaba. Muchos albergan la fantasa de que tendrn problemas para concebir, y esas fantasas aumentan si la concepcin no se materializa en el corto plazo. Es frecuente que la gente desconozca que, a diferencia de lo que ocurre en otras especies, la reproduccin humana es altamente ineficaz, vale decir, que las chances de embarazo en una pareja joven luego de un mes de bsqueda son de tan solo un 20 a 30 por ciento. Desde el punto de vista estadstico es altamente probable que sean necesarios varios meses para conseguir el objetivo propuesto. Por ejemplo, de las parejas en las que la mujer tiene menos de 25 aos, el 60 por ciento se embaraza al cabo de 6 meses de intentarlo y el 85 por ciento lo consigue luego de 12 meses. Cuando la mujer es mayor de 35 aos, tan solo el 60 por ciento logra el embarazo al cabo de un ao, y el 40 por ciento de las parejas, en las que la mujer es mayor de 35 aos, tiene problemas de infertilidad. Estos datos revelan la incidencia que tiene la edad de la mujer como factor de la infertilidad, ya que los vulos son clulas que no se dividen y cuya edad coincide con la de la mujer, a diferencia de los espermatozoides que son clulas que permanentemente estn siendo formadas. A partir de los 35 aos, el envejecimiento de los vulos produce una disminucin en la tasa de embarazo y un aumento en la de abortos y de nios nacidos con anomalas cromosmicas. Por el contrario, la edad del hombre no parece influir negativamente

sobre las chances de embarazo, ni tiene incidencia en los abortos, aunque s han sido descriptas algunas enfermedades genticas de aparicin ms frecuente en hijos de padres de edad avanzada. En una pareja en la que la mujer es menor de 35 aos, que lleva una vida sexual normal y no cuenta con antecedentes de enfermedades ni de trastornos menstruales, es conveniente esperar un ao antes de investigar la causa de la falta de embarazo, dado que es altamente probable que en el transcurso de dicho ao el 85 por ciento de las parejas concrete el embarazo. Pero si existen antecedentes que lleven a sospechar la presencia de infertilidad, o si la mujer es mayor de 35 aos, lo recomendable es comenzar con los exmenes al cabo de 6 meses de bsqueda infructuosa. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define a la salud como el bienestar fsico, psquico y social; la enfermedad, en contraposicin, es la carencia de alguno de los componentes de esta ecuacin. Cualquier pareja que haya padecido problemas de esterilidad sabe que se trata de una enfermedad que repercute, adems, en la relacin de pareja, en el mbito familiar, social y laboral. Y tambin sabe que la nica cura que tiene esta enfermedad es el embarazo. Para las personas que sufren este problema existen tres opciones: 1- realizar los estudios y tratamientos necesarios que le permitan tener un hijo 2-Adoptar 3- vivir sin hijos. Cada una de estas alternativas son vlidas en la medida que sea una libre eleccin de la pareja y resulta imposible, si se es ajeno al problema, priorizar una opcin sobre otra en una escala de valores. En los ltimos aos parecera haber un aumento en los casos de infertilidad, este aumento en la incidencia de la esterilidad puede obedecer a varios motivos. Reproduccin asistida

Reproduccin asistida La reproduccin asistida son una serie de mtodos que ayudan a las parejas a tener un hijo propio. La eleccin del mtodo se hace despus de haber realizado los exmenes correspondientes tanto al hombre como a la mujer y de analizar las opciones, posibles resultados e implicaciones de cada mtodo. Entre los mtodos utilizados actualmente estn: - La induccin de la ovulacin en la mujer. Este tratamiento se aplica a mujeres que no presenten ninguna anomala fisiolgica en su ovulacin y por medio de hormonas se induce su ovulacin. En estos casos el mdico indica a la pareja el momento en que deben tener relaciones sexuales. Un efecto adverso puede ser un embarazo mltiple. - La inseminacin artificial conyugal (IAC), es una tcnica muy sencilla, que consiste en la colocacin directa de los espermatozoides dentro del tero, despus de procesar en el laboratorio el semen eyaculado. Este mtodo es mucho ms efectivo, cuando se practica junto con la induccin de la ovulacin y es recomendado en casos de mala calidad espermtica leve o de esterilidad de origen desconocido. - La fertilizacin in vitro (FIV), es un procedimiento de los ms utilizados y est recomendado cuando existe obstruccin tubrica bilateral en la mujer, insuficiencia de espermatozoides en el hombre, endometriosis severa o cuando falle la inseminacin intrauterina. Consiste en la extraccin directa de varios vulos, al mismo tiempo que se recolecta semen de su pareja o en caso de ser necesario de otro hombre. La fecundacin puede ser mediante

dos tcnicas, una directamente colocndolos junto con los espermatozoides en un medio adecuado y otra, por medio de la inyeccin de un espermatozoide en cada vulo. Cuando se empieza a dividir celularmente el huevo es decir ms o menos a las 48 horas de haber sido fecundado el vulo, se colocan los embriones dentro del tero de la madre para que se implanten y empiecen a desarrollarse. En este caso, puede haber un embarazo gemelar o mltiple, si son varios los embriones que logran implantarse. Para estimular la ovulacin, la mujer debe ser sometida a un tratamiento hormonal, de igual forma que en el caso de la inseminacin intrauterina y en caso de haber embriones sobrantes, se congelan para ser utilizados en otro ciclo en caso de que la gestacin no se produzca. - Otro mtodo es la microinyeccin espermtica, procedimiento que consiste en inyectar un nico espermatozoide dentro del vulo y se puede utilizar en caso de que el semen del varn no contenga espermatozoides, por lo que hay la necesidad de extraerlos directamente del testculo o cuando la fertilizacin in vitro haya fallado. El procedimiento para la colocacin del embrin es el mismo que se utiliza en la fecundacin in vitro. - Un mtodo ms es la inseminacin artificial con semen de un donante que no es la pareja (IAD). Esta tcnica se utiliza cuando el hombre no puede producir espermatozoides o los que produce estn enfermos o daados, cuando hay riesgo de enfermedades hereditarias graves o cuando la mujer quiere tener un hijo, sin tener una pareja definida. - Tambin hay un procedimiento que se utiliza cuando la mujer no produce, madura o libera vulos saludables o cuando por algn motivo ya no tiene vulos, ha presentado menopausia precoz o tiene alguna enfermedad grave que puede ser hereditaria. En este caso se recurre a la donacin de vulos de otra mujer y el procedimiento es el de la implantacin de un embrin ya fecundado o de la incorporacin de vulos en las trompas, pero esto tiene que ser muy preciso y coordinado con las relaciones sexuales. Muchas mujeres logran embarazarse, sin embargo a los pocos das o semanas abortan espontneamente al producto, debido fundamentalmente a anomalas cromosmicas, es decir mutaciones que afectan a uno o ms genes. Para controlar este problema existen estudios de diagnstico gentico preimplantacional, que permiten analizar al embrin, para quitar el gen daado y /o seleccionar el que est saludable y as poder implantarlo a la madre, mediante la tcnica de fertilizacin in vitro.

La reproduccin asistida en la ciencia mdica La reproduccin asistida o artificial, se ha desarrollado en la biomedicina a partir de tres tcnicas que a continuacin veremos por separado : la reproduccin asistida in situ o intracorprea, que se refiere al proceso de reproduccin que se lleva a cabo dentro del cuerpo de la mujer, la reproduccin asistida in vitro o extracorprea, que se refiere al proceso de reproduccin que cuya fecundacin se lleva a cabo fuera del cuerpo de la mujer seguido de la transferencia del vulo fecundado al cuerpo de la mujer, y la clonacin, entendida con fines reproductivos artificiales. Adems, algunas fuentes mencionan la subrogacin del tero como una alternativa, aunque no propiamente una tcnica de reproduccin asistida. As mismo, debemos mencionar que la reproduccin asistida puede ser homloga o heterloga. La homloga es cuando se realiza con semen del esposo, mientras que la heterloga cuando se realiza con semen de un donante. Este semen puede proceder de un donante conocido o de un banco de esperma ; en ambos casos el padre biolgico es distinto del padre que se har cargo de l. Tcnicas de reproduccin in situ o intracorpreas.

Inseminacin Artificial La inseminacin artificial (IA), propiamente dicha, consiste en introducir artificialmente, no por el acto sexual, el semen humano en el organismo de la mujer. Puede ser intravaginal, intracervical o intraperitoneal, siendo la ms frecuente la intracervical. La inseminacin se realiza un poco antes de la ovulacin, dado que la presencia de progesterona determina que el moco cervical sea denso, lo que impide la penetracin

espermtica. Esta ovulacin puede ser estimulada en pacientes con ciclos irregulares que presentan ovulacin espordica. Primeramente se obtiene el semen, que puede ser por masturbacin, por estimulacin elctrica testicular, o con una tcnica postcoital, mediante un preservativo perforado en una relacin conyugal normal. Tambin, en el caso de esterilidad del varn, se puede recurrir a semen donado, fresco o congelado, en el caso de no encontrarse donante. Antes de introducir el semen en el cuerpo de la mujer ha de ser preparado convenientemente en el laboratorio, preparacin que conlleva exigencias diversas segn los casos. Igualmente, es necesario conocer el momento en que la ovulacin est prxima a realizarse. La IA no precisa anestesia. Las razones por las que se acude a la IA son variadas : la azoospermia, oligospermia, vasectoma del varn, impotencia sexual (que imposibilita al varn depositar el semen hasta el fondo de la vagina o en cualquier parte de ella), esterilidad idiopticas, presencia de anticuerpos contra el esperma, malformaciones congnitas del aparato sexual masculino o femenino, ausencia de condiciones adecuadas para la fecundacin en el semen del varn (escasa vitalidad o movilidad) as como causas genticas, como la hostilidad cervical, enfermedades genticas del varn, transmisibles a la descendencia. El hecho de ser una IA homloga o heterloga nicamente difiere del varn del que procede el esperma, pues todo el proceso es el mismo. Este hecho, sin embargo, trae distintas complicaciones ticas que en su debido momento se comentarn.

Transferencia intratubrica de gametos Esta tcnica de transferencia intratubrica de gametos, comnmente abreviada GIFT, es una tcnica desarrollada en 1984 por el mdico argentino Ricardo ASCH y por Nicola Garcea. Consiste en la obtencin de espermatozoides y ovocitos, para despus ser depositados cada uno por separado, es decir, no fecundados, en las trompas de Falopio por medio de un catter y es utilizado cuando hay subinfertilidad, endometriosis, anovulacin, etc. Los espermatozoides se obtienen por tcnica postcoital por medio de un preservativo perforado, por masturbacin o por estimulacin elctrica testicular. Por su parte, los ovocitos se obtienen induciendo la ovulacin y aspirando varios ovocitos por laparoscopia. El proceso total dura unos 45 minutos, y suele ser ms efectivo que otras tcnicas, adems de que la fecundacin es en su ambiente natural.

Comnmente se recurre a esta tcnica debido al fracaso de la IA, pero existe un considerable riesgo de embarazo extrauterino. Tcnicas de reproduccin in vitro o extracorpreas. Como su nombre lo dice, este tipo de tcnicas se desarrollas fuera del cuerpo de la mujer, in vitro, en materiales de laboratorio.

Fecundacin in vitro. Las estadsticas revelan que es la tcnica predominante en cuanto a su uso. Consiste en obtener primeramente ovocitos y espermatozoides. Los primeros por laparoscopia o va transvaginal, con la previa estimulacin hormonal, siendo esta ltima la ms comn debido al bajo coste y a la no necesidad de anestesia. Con la aspiracin, hay ocasiones en que los ovocitos se daan y se altera su capacidad de fertilizacin o de divisin. Los espermatozoides suelen obtenerse por masturbacin. Los espermatozoides se aaden a los ovocitos y se incuban a 37C durante un nmero variable de horas, segn el grado de maduracin de los ovocitos, hasta que se identifican los dos proncleos y se completa la fertilizacin. No siempre los ovocitos consiguen ser fecundados. Un problema significativo es que se desarrollan con mucha frecuencia embriones con anomalas cromosmicas. La razn es muy sencilla, y es que la misma naturaleza, en su funcin ordinaria, lleva a cabo un interesante mecanismo de seleccin. Por una parte, los espermatozoides contenidos en el semen son unos doscientos millones y slo uno lograr fecundar al vulo, ser el ms rpido y el ms capaz. Por otra parte, los folculos de los ovarios que son los encargados de producir los vulos son unos dos millones y tan slo unos cuatrocientos, los ms perfectos, son los que ovulan, y en cada ciclo, slo uno de ellos. Sin embargo, en la fecundacin in vitro (FIVET) no se lleva a cabo esta seleccin. Los ovocitos fertilizados se cambian a otro medio de cultivo para eliminar los espermatozoides que degradaran el medio ; los embriones se desarrollan in vitro durante dos a cinco das antes de la transferencia al tero. Primero que nada, no todos los cigotos formados logran dividirse. De los que s lo hacen y comienzan a desarrollarse, algunos presentan anomalas por las causas ya mencionadas. Por ello, se hace una seleccin segn criterios morfolgicos, eliminando los embriones deteriorados y utilizando los mejores para ser transferidos, habitualmente tres o cuatro, al tero de la madre. Los restantes que estn en buenas condiciones se crioconservan para posteriores intentos, o se donan a otras parejas, o para la experimentacin. Despus viene la implantacin, que es la fase ms complicada. Slo el 10% de las transferencias son exitosas. Por esta razn, se suelen transferir al tero tres o cuatro embriones

simultneamente, aunque con ello aumente la probabilidad de embarazos mltiples. Las razones por las que casi el 90% de las implantaciones fracasa suelen ser : las aberraciones cromosmicas de los embriones por la falta de seleccin ; la indisposicin de los endometrios para la implantacin, afectados por la hiperovulacin y el dao sufrido por los embriones durante la congelacin. Si no resulta embarazo, se repite el proceso. En las doce primeras semanas de embarazo hay una elevada tasa de abortos espontneos. Ms tarde, se realiza un examen prenatal, y si existe alguna probabilidad de malformaciones se practica habitualmente el aborto.

Tcnicas de microinyeccin de espermatozoides Esta tcnica consiste en la microinyeccin de espermatozoides o de sus ncleos en el ovocito con ayuda de un microscopio, y si hay fecundacin, se transfiere al tero siguiendo el mismo proceso que la FIVET. La microinyeccin se realiza en casos de esterilidad masculina severa, siendo imposible la FIVET clsica. Con esta tcnica, se pueden conseguir fertilizaciones de ovocitos con muy pocos espermatozoides, dando como resultado una tasa mayor de embarazos que con la FIVET y la razn es que superan las barreras fsicas y qumicas que pueden impedir la fecundacin normal de vulo in vitro.

La clonacin como tcnica de reproduccin asistida. Aunque para algunos la clonacin es algo totalmente distinto a las tcnicas de reproduccin asistida, para otros es una extensin de stas. Lo cierto es que comparten muchos puntos, y es un hecho que la clonacin es una alternativa en la procreacin artificial de nios. Tantos las tcnicas de reproduccin asistida como la clonacin se pueden utilizar con fines eugensicos, de seleccin de sexo o para combatir la esterilidad del varn o de la mujer. Una ventaja sera que al utilizar la clonacin como tcnica de reproduccin asistida, en casos de infertilidad del varn o de la mujer, no hay necesidad de recurrir a un donante, y se puede conseguir un embrin con los genes del padre o de la madre. Por otra parte, hay quienes argumentan que la clonacin no es tcnica de reproduccin asistida, pues las que as suelen llamarse se realizan con dos gametos, del padre y de la madre, mientras que la clonacin permite la reproduccin a partir de un slo gameto, es decir, una reproduccin asexual. Dejando a un lado la discusin sobre si la clonacin es o no es propiamente una tcnica de reproduccin asistida, pasaremos a ver brevemente de qu manera se lleva acabo la clonacin en estos trminos. La clonacin puede ser por separacin embrionaria o por transferencia nuclear. La separacin embrionaria consiste en extraer del tero un embrin, o bien, obtenerlo por FIVET e incubarlo a 37C, durante al menos 12 o 18 horas, hasta que se

divida en dos. Posteriormente se sustrae el embrioblasto o masa celular interna del embrin, que tiene 32 clulas, y se separan las clulas del embrin con una microaguja con la ayuda de un microscopio y un micromanipulador. Cada clula se incuba a 37C y se espera hasta que se divida, pudiendo volver a separar sucesivamente las clulas. Por ltimo, los embriones formados se implantan en el tero de madres sustitutivas para que nazcan individuos clnicos. La clonacin por transferencia nuclear es ms complicada. Consiste en la sustitucin del ncleo de un ovocito no fecundado por el ncleo de una clula del organismo que se quiere clonar. El cromosoma faltante al ovocito se sustituye por el cromosoma de la clula diploide. Despus de la divisin celular in vitro, el embrin se implanta en el tero de una madre, que ser idntico genticamente al individuo dador del ncleo celular. Consideraciones ticas de la Reproduccin Asistida. Ahora veremos las consideraciones ticas de las tcnicas de reproduccin asistida. Antes de esto, definiremos la perspectiva desde la cual haremos la valoracin tica. Por perspectiva entendemos el cmulo de fundamentos metafsicos y antropolgicos que sustentan determinada valoracin tica. De la idea que tengamos de hombre y su lugar en el mundo ser como se considere la moralidad de los actos humanos. La perspectiva de la que partimos es una perspectiva realista, que considera al hombre como una unidad sustancial, como espritu encarnado, y que esta particular constitucin le sita en el mundo material y le abre a la trascendencia. Por tanto, tenemos ante nosotros un ser que se distingue del resto de los seres, y que es ante todo persona. Es por eso que la tica personalista ser la que nos gue a travs de la valoracin tica de este tema. Entenderemos como lcito o moralmente bueno aquello que salvaguarde los principios y fundamentos de la persona, y le permita la plenitud humana.

Fundamentos previos. Antes de enumerar las consideraciones ticas particulares de las tcnicas de reproduccin asistida, mencionaremos algunos fundamentos previos. Primero que nada, se debe tener en cuanta el doble carcter del acto conyugal. Por acto conyugal se entiende el acto sexual entre los esposos que se unen en intimidad. El doble carcter de este acto es el unitivo y el procreativo. El primero hace referencia al acto de unin sexual mismo, mientras que el segundo hace referencia a la finalidad misma de este acto que es el de procrear hijos. Cuando uno de los dos falta en la relacin entre los esposos, o cuando uno de los dos se logra eliminando el otro, decimos que se desvirta la naturaleza del acto conyugal, siendo esto moralmente ilcito.

Ni la tica ni la moral estn peleadas con la ciencia y la tcnica, en todo caso, reconocen en ellas una manera loable de mejorar las condiciones de vida del hombre. Las medidas cientficas denominadas teraputicas, es decir, que pueden remediar desde su origen algn malestar humano, deben ser aplicadas en todos los casos posibles. El asunto aqu es que las tcnicas de reproduccin asistida no son teraputicas, sino que pretenden lograr un fin, el procrear, sin remediar el dao. Dicho de otra manera, la infertilidad del hombre o de la mujer seguir existiendo, an y cuando logren concebir por el uso de estas tcnicas. Esto nos da pie para otro fundamento, y es que los hijos son un don, esto significa que nos son dados, y un don puede estar o no estar, no tenemos ningn derecho sobre este asunto, por lo que no podemos exigirlo. Las tcnicas de reproduccin asistida pretenden que la pareja conciba a toda costa, an y cuando la naturaleza fsica obstaculice este proceso de manera ordinaria. 2. Riesgos fsicos de las tcnicas de reproduccin asistida. Para comenzar debemos hablar de los riesgos fsicos que trae el uso de las tcnicas de reproduccin asistida. Ubicaremos estos riesgos como condicionantes ticos porque definitivamente el uso de una tcnica que pone en riesgo severo a la persona es moralmente ilcita. Tambin se ubican dentro de este apartado otros riesgos que lesionan, ms que la salud, la integridad y finalidad de la persona. El primero de ellos es la obtencin del semen. Comnmente, por ser una forma simple, se recurre a la masturbacin. Este acto es en s mismo ilcito, an cuando sea por fines altruistas. Existen otras tcnicas que son moralmente aceptadas como la estimulacin elctrica testicular, siempre y cuando se lleve a cabo en el seno de la familia, y la fecundacin se realice en el seno de la madre. La estimulacin ovrica puede llegar a ser una medida teraputica, y por tanto moralmente lcita, siempre y cuando se desarrolle con seguridad, en las condiciones adecuadas y con la finalidad de que la fecundacin se lleve a cabo en el cuerpo de la mujer y de manera natural. El problema es que comnmente la tcnica de estimulacin se utiliza como paso previo a algn otra tcnica de reproduccin asistida, separando el aspecto unitivo del procreativo. Una mala utilizacin de la estimulacin ovrica puede llegar a causar el conocido sndrome de hiperestimulacin, cuando las dosis de hormonas han sido elevadas o se ha repetido de manera excesiva, trayendo como consecuencia trastornos en la coagulacin, hemoconcentracin, hipovolemia y enfermedades degenerativas e inflamatorias que pueden llegar a causar la muerte en casos severos. La intervencin de terceras personas, en el caso de la FIVET, haciendo que la fecundacin se lleve a cabo fuera su estado natural, in vitro, priva a la persona de la dignidad que le es

propia, instaurndose este acto en el dominio de la tcnica, de dominio, manipulable. Adems, se desvirtan los dos aspectos del acto sexual, obteniendo a toda costa la procreacin. A nivel obsttrico, las tcnicas de reproduccin asistida, como la FIVET trae siempre embarazos de alto riesgo, poniendo en peligro la salud de la madre, dado la multiplicidad que se logra al transferir varios embriones al tero. Adems, esta tcnica trae como consecuencia una disminucin del tiempo gestacional, haciendo que una cantidad significativa de los bebs nazcan prematuros.

Riesgos psquicos de las tcnicas de reproduccin asistida Existen numerosos riesgos psquicos que hacen cuestionable la licitud de las tcnicas de reproduccin asistida. Que se ubiquen en la dimensin psicolgica de los individuos no significa que carezcan de importancia o validez, antes bien, deberamos darles la misma importancia que los riesgos fsicos, pues la persona humana es una integridad, una unidad fisicopsquica. Estas tcnicas son procedimientos complejos, que estn llenos de sufrimientos, angustias y humillaciones para la mujer, al tener que sustituir el acto conyugal por una serie de actos mdicos, tcnicos y quirrgicos, que la convierten, junto con su esposo, en simples dadores de gametos. Despus de tan tremendos esfuerzos, lo que sigue en la mayora de los casos es el fracaso, que repetidamente llega a causar desilusin, miedo y a veces trastornos psquicos. Y en determinado momento, aunque parezca meramente funcional y se oculte en todos los casos su identidad, el hecho de solicitar donadores de algn gameto, hace que la pareja se sienta agredida en la intimidad. En el hombre los riesgos psquicos son mucho ms complejos. Si durante la gestacin muchas veces el futuro padre se siente desplazado, el sentimiento es an ms intenso cuando se trata de estas tcnicas ya que, por una parte, el protagonista principal es el equipo tcnico, sobre todo el mdico a cargo de la madre. El problema se agrava cuando existe un donador de semen, pues realmente l no ser el padre del hijo. Aunque se habla poco de los problemas emocionales para los donadores de semen, el mero hecho de ser seleccionados simplemente por caractersticas biolgicas saludables, reafirma la idea subyacente de que su vala personal se debe a su cuerpo. Estas personas sufren as un proceso de degradacin personal, y ni siquiera reciben por ello la alegra del hijo concebido. Los riesgos en los hijos son mucho ms trascendentes que los hasta aqu mencionados. En primer lugar, debemos situarnos en la realidad de una madre que dese a toda costa un hijo, y que tras numerosos intentos, despus de un coste fsico, emocional y econmico tan elevado, lo ha logrado. Esto significa que el hijo

se vuelve el producto anhelado y sobre l se volcarn toda clase de atenciones. Un nmero considerable de las parejas que han procreado con el uso de estas tcnicas presentan tendencias narcisistas y sobreproteccionistas. Ms tarde, cuando el hijo conozca la manera artificial en que fue concebido, en la frialdad de un laboratorio, puede influir fuertemente en la personalidad del nio y en el sentimiento hacia los padres. Si el hijo procede de una fecundacin heterloga, existen entonces dos padres, y si al crecer el hijo desea conocer la identidad del progenitor biolgico, se topa con las legislaciones que protegen la identidad del donador, lo que produce un efecto emocional debido a la desubicacin real en la historia y en la procedencia. Adems de todo esto, se puede dar la multiplicidad de padres y/o madres. Imaginemos el siguiente caso hipottico de una pareja que desea un hijo. El padre presenta esterilidad severa mientras que la madre anomalas fsicas que la hacen incapaz de gestar un hijo en su vientre. El deseo del hijo los lleva al uso de estas tcnicas, donde se necesita un donador de semen y una madre sustituta, recurriendo as a la subrogacin del tero. De esta manera, el hijo tendr dos padres, y dos madres, pues se ha gestado en otro cuerpo. Se complica el asunto si se ha recurrido a un ovocito donado.

Los embriones sobrantes. Uno de los graves problemas de la FIVET es la acumulacin de muchos miles de embriones. El destino de estos embriones sobrantes pueden ser tres : la crioconservacin, la destruccin o la investigacin gentica. Se recurre a la crioconservacin de embriones sobrantes con el fin de ser utilizados posteriormente en los mismos padres, o poder ser donados, a veces sin el conocimiento de los padres donantes ni de los receptores. La crioconservacin atenta contra la dignidad del ser humano, pues esas personas son tratadas meramente como productos de un laboratorio, descongelados slo hasta que sean tiles. Adems, en el proceso de congelacin y descongelacin, muchos de ellos se daan y tienen que ser desechados o mueren. Pregntese a una madre si desea que su hijo, recin nacido, sea crioconservado, y se negar inmediatamente. La razn por la que se hace en los embriones es porque no han adquirido forma humana y son considerados como parte de la tcnica. Otro posible destino de los embriones sobrantes crioconservados es la destruccin. Las legislaciones de algunos pases, como las de Inglaterra y Espaa, slo permiten la crioconservacin de embriones hasta por cinco aos. Muchos de ellos ya han pasado este tiempo y esto plantea la situacin de un alargamiento del periodo permitido. Evidentemente esa no es la solucin. Es moralmente ilcito este proceder pues nadie puede disponer de la vida de otro ser humano de esa manera. La destruccin de estos embriones sera realmente un asesinato.

Finalmente, el camino ms recurrido para los embriones sobrantes es el de la experimentacin, pues son estos embriones abastecedores de material biolgico til. En Espaa, por ejemplo, los embriones que pasen ms de dos aos crioconservados, pasan a ser propiedad del laboratorio. De hecho, muchos cientficos han denunciado que la verdadera causa por la que se practica en tan alto ndice la FIVET, es para proveer legalmente de embriones a los laboratorios destinados a la investigacin, siendo la infertilidad de los esposos un pretexto. Algunos cuestionan el aspecto tico de este asunto, a tal grado que algunos pases obligan al mdico a implantar todos los embriones obtenidos en el tero de la madre, siendo esto una medida reprobable pues se parte de la equivocada licitud del acto mismo de la FIVET, y adems se pone en riesgo a la madre y a los embriones implantados en un probable embarazo mltiple. Evidentemente cualquier destino de los embriones es ilcito, porque en todos se viola la dignidad de la persona y se maneja como objeto de laboratorio utilizndolo segn los beneficios de terceros, de los cuales, en todos los casos, la misma persona del embrin queda minimizada.

Algunas otras consideraciones. El Dr. Marsich habla de dos criterios fundamentales para la valoracin tica de todo tema relacionado con la reproduccin humana. Parte de que la vida es inviolable pues es sagrada y licitud de la transmisin de la vida, reservada slo en el matrimonio y de manera natural, sin nada que intervenga para obstaculizar, antinaturalmente, la procreacin. Si cualquier mtodo de reproduccin asistida sustituye el acto sexual, entonces es totalmente ilcita. Las tcnicas, como la transferencia intratubrica de gametos y la de ovocitos a la trompa de Falopio, en donde slo se ayuda al espermatozoide a llegar hasta al vulo, entonces no hay impedimento tico. El debate tico surge al considerar el estatuto del embrin, es decir, la discusin que surge en torno a la definicin de si el embrin es o no humano, es decir, a partir de qu momento se es humano. Decimos, desde una antropologa y una tica personalista, que desde el momento de la fecundacin hay otro ser distinto a las clulas progenitoras, y es ya una persona. El hecho de que no se valga por s misma, su diminuto tamao y la forma indefinida, no son argumentos para decir que el embrin no es persona. Fundamentados en la metafsica, si ese pequeo ser, el embrin, puede llegar a ser un humano como lo entendemos todos, es que en su ser posee la potencialidad de ser hombre. Por tanto, si ese aglomerado de clulas es potencialmente humano y posee las condiciones necesarias para serlo, entonces recibe la dignidad humana y es persona.

Por otra parte, es evidente que hay diferencias entre los mismos cientficos cristianos y el magisterio al tratar de definir la licitud o ilicitud de los medios de reproduccin asistida. Algunos califican de moralmente lcita la inseminacin artificial homloga. El fundamento del que se parte es el siguiente : se entiende el acto conyugal en una doble vertiente, como acto de la persona y como acto de la naturaleza. El acto de la persona consiste en la unin sexual de los esposos como encuentro afectivo, mientras que el acto de la naturaleza es el proceso natural, fsico, de la unin sexual (entindase eyaculacin, ovulacin, fecundacin, etc.). Si el acto conyugal, sostiene el Dr. Marsich, es un verdadero acto de la persona, pero hay una falla en la naturaleza que impide que todo se desarrolle como debe ser, por qu no ayudar a la naturaleza a funcionar perfectamente ? Moralmente es ms grave que una pareja, sin razones, tengan actividad sexual y obstaculicen la concepcin, que una pareja que se aman inmensamente recurran a la tcnica para solucionar un desperfecto de la naturaleza. Conclusin Las opciones y conductas sexuales de las parejas pueden afectar su salud reproductiva como pareja. Las experiencias exitosas de los programas en varios pases demuestran que tanto hombres como mujeres estn dispuestos a tomar acciones para proteger la salud reproductiva cuando tienen acceso a informacin y servicios. A medida que los programas se mueven hacia el concepto de responsabilidad compartida en planificacin familiar y salud reproductiva, es esencial proporcionar a las parejas informacin y servicios sobre su propia salud reproductiva. Mayoritariamente se utiliza mtodo anticonceptivo, siendo el ms usado el preservativo o condn, por propia iniciativa. Los mtodos naturales son ms utilizados por las mujeres. La esterilidad es uno de los temas ms estresantes en la vida de las parejas; es una crisis no anticipada en la vida de la familia. Pocos estn preparados por las propias experiencias vida y pocos tambin cuentan con mecanismos para responder a esta crisis. Tomamos el concepto de esterilidad en sentido amplio, como la imposibilidad de procrear. La esterilidad femenina y masculina son diferentes en sus aspectos psicolgicos propios del hombre y la mujer y en el aspecto social, en el que existen presiones para que la mujer cumpla con la funcin procreadora. Hay ideas generalizadas acerca de que slo se puede alcanzar la plenitud a travs de la maternidad y que no importan los sacrificios de todo tipo si se logra el hijo deseado. El deseo de tener hijos es una necesidad de muchas parejas que puede solucionarse con tcnicas fecundacin in Vitro o con adopciones. Las tcnicas de reproduccin asistida permiten tener hijos biolgicamente propios a personas que sin la ayuda

de estos adelantos no habran tenido descendencia. Los problemas derivados de estas tcnicas han sido los primeros temas relacionados con la Biotica y las nuevas tecnologas abordados y regulados por diferentes Estados.

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