Cas Clinique de Ranimation et Maladies Infectieuses

Prsent lhpital Saint-Joseph. Sance de novembre 2006.

Niveau 1 Observation 01
par Victoire de Lastours:
Service de Microbiologie, Hpital Europen G Pompidou.

Observation
Mr G 79 ans. Antcdents:
prostatite en 2002. tumeur vessie 1968, traitement chirurgical. Rechute en 2002. Tabagisme 50 PA.

21/10/2006: Hospitalisation en urgence pour hmatome pulsatile cervical gauche. Clinique: hmodynamique OK. Bio : hmoglobine 8g/dl; 7900 GB; CRP=8 mg/l; cholestase anictrique isole 3N.

TDM cervical

 Chirurgie en urgence: Mise plat dun anvrysme rompu de la carotide interne gauche + Greffe prothtique carotide interne-carotide primitive.

Bilan dextension
Doppler cervical de contrl: Trs volumineux (25 x 30 mm) anvrysme ou hmatome paraissant peu circulant en arrire de la carotide primitive droite. Pontage gauche permable .

Angio TDM aorte :

Angio TDM aortique

Niveau thoracique: image circulante 6x9mm aorte descendante. Image daddition latro-aortique droite en sous rnal partiellement thrombose 38 x 70mm. Image daddition 14mm de diamtre artre iliaque externe gauche.

Hypothses Diagnostiques ?? Comment avancer ?

Chirurgie bifurcation carotidienne droite : Abcs. Mise plat. Ncrose face postrieure du bulbe.

 Primo-infection tuberculeuse lge de 7 ans non traite. Altration de ltat gnral perte de 5 kgs en 6 mois. Tumfaction cervicale depuis 1 an.

Traitement de la tumeur de Vessie ?

BCG thrapie par IMMUCYST* de 12/02 06/05:
1 instillation par semaine puis tous les mois. 24 instillations au total. dernire en Juin 05.

1 dose dImmucyst = 9.6-19.2 x 108 UFC M. Bovis.

Bactriologie
Macroscopie : casum. Moins de 1 BAAR/ champ. >10 sur lame. PCR positive pour M. Complex Tuberculosis. Cultures en cours.

Mycobactriose dissmine avec faux anvrysmes tags.

Quel traitement ?

Atteintes intra-vasculaires dans la tuberculose

39 cas publis de 1945 1999. 75% cas : rosion dun mur vasculaire par un foyer contigu; 25% cas par dissmination hmatogne. 88% faux anvrysmes. Jamais endocardites. Pas de diffrence clinique avec un AAA habituels, terrain athrosclrose. Traitement : Mdical seul : 15 patients : tous DCD. Mdical + chirurgical : 22 patients, 87% survie. Chirurgie seule : 2 patients : DCD.
Tuberculous Mycotic Aneurysm, Review of Published Experience, Chest 1999

BCG intra-vsical
Traitement complmentaire de choix des tumeurs de vessie grade 1 ou 2 (in situ). Rduction:
des rcidives. de la progression tumorale (-27%). de la mortalit (32 14% 5 ans).

Effet li limmunognicit du BCG.

Efficacy and Safety of BCG Immunotherapy in Superficial Bladder Cancer. Lamm. Clin Infect Diseases 2000

Complication des injections intra vsicales de BCG

Habituelles, voire attendues : Effets secondaires sans gravit :
Cystite modre, fivre. cystite prolonge, fivre prolonge isole, hmaturie. Traitement par isoniazide 300mg/jour jusqu disparition des symptmes. pididymite, prostatite, hpatite. INH + RMP jusqu disparition des symptmes.
Efficacy and Safety of BCG Immunotherapy in Superficial Bladder Cancer. Lamm. Clin Infect Diseases 2000 Complications of bacillus Calmette-Guerin immunotherapy. Urol. Clin. North Am. 2002

Infection BCG (<5%):

Complications svres
Sepsis BCG : fivre, frissons, dfaillance multiviscrale:
Favoris +++ par : cystite, KT traumatique, hmaturie. 0,4% des cas (1/15.000 patients). Traitement : RMP+INH 3-6 mois + prednisone 40 mg/jour (53% survie vs 25% sans CT).

Atteintes vasculaires : 12 cas retrouvs dans la littrature:

Pseudoanvrysmes des artres fmorales, iliaques, de laorte. Infections de prothses aortiques. Dissmination par les vaisseaux lymphatiques rtropritonaux. Parfois distance de la BCG thrapie. Traitement optimal inconnu. Intrt des corticodes?