Trombosis Venosa Superficial

Dr. Daniel Czarnevicz Cirujano Vascular

RESUMEN
La trombosis venosa superficial constituye una entidad clnica relativamente comn y en el presente artculo realizamos una breve revisin de esta patologa y sus complicaciones. Se propone una clasificacin de las trombosis venosas superficiales en relacin a las caractersticas de las venas donde asienten y se establecen los estudios que deben realizarse en las diferentes situaciones clnicas. A pesar de que no existen estudios rigurosos, del anlisis de las diferentes formas de tratamiento y de nuestra experiencia personal, y con la finalidad de establecer un criterio nico, se propone un esquema teraputico. Palabras clave: Trombosis Venosa Superficial

INTRODUCCIN
La trombosis venosa superficial (TVS) constituye una entidad clnica comn, si bien su real incidencia no ha sido correctamente determinada. A pesar de esto se estima que es una patologa frecuente, donde la incidencia anual en Francia1 alcanza 253.000 nuevos casos por ao; 1 cada 220 habitantes. Coon2 evala que en Estados Unidos la incidencia es de 123.000 casos anuales (1 cada 1.950 habitantes). Dado la falta de estudios clnicos suficientes, el tratamiento de las trombosis venosas superficiales tampoco se fundamentan, al da de hoy, sobre bases cientficas vlidas. Es as que los tratamientos propuestos varan considerablemente entre los diferentes equipos y se basan esencialmente en conceptos fisiopatolgicos y en rutinas teraputicas, lo que hace dificultoso poder establecer pautas clnicas. El problema es bastante diferente al de las trombosis venosas profundas (TVP) donde los riesgos de tromboembolismo pulmonar, el tratamiento y las secuelas son bien conocidos y han sido suficientemente documentadas. La multiplicidad de las formas clnicas, etiologa y evolucin de las TVS son tambin otros factores que contribuyen al actual estado de confusin. En contrapartida los recientes conocimientos en materia de coagulacin deberan esclarecer nuestro comportamiento diagnstico y teraputico. La TVS ha sido entonces una patologa, habitualmente considerada como de poca importancia, pero el advenimiento del ecodoppler ha permitido diagnosticar complicaciones tromboemblicas y TVP, con lo que el inters por las TVS se ha visto renovado. La finalidad de este artculo es realizar una breve revisin de esta patologa desde un punto de vista clnico y con el objetivo de ayudar al mdico general en el manejo de sta.

SUMMARY
Superficial vein thrombosis is a common clinical condition and in the present article is a brief revision of this pathology and its complication. A classification based on the condition of the underlying veins is proposed. Even though there is a lack of well designed trails, based on the international and personal experience, we recommend a therapeutic algorithm. Key words: Superficial Vein Thrombosis

EPIDEMIOLOGA
Uno de los grandes problemas que no permiten saber la real incidencia de las TVS es quizs la existencia de mltiples denominaciones con que se hace referencia a esta patologa. Mucho debemos insistir sobre la necesidad de adoptar una nomenclatura comn y coherente, desterrando trminos como flebitis, paraflebitis, periflebitis, tromboflebitis. Esta229

Correspondencia: dczarne@chasque.apc.org

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mos convencidos de que debe emplearse el trmino de Trombosis Venosa Superficial, dado que los trminos anteriores describen fenmenos inflamatorios sobre venas donde la trombosis aparenta ser menos importante. La frecuencia de la TVS se asocia con la presencia de factores de riesgo que son similares a los del tromboembolismo pulmonar, siendo los ms frecuentemente citados la edad, la obesidad, los antecedentes tromboemblicos venosos, intervenciones quirrgicas recientes, cardiopata, embarazo, reposo prolongado y terapia hormonal. Los traumatismos rara vez se asocian con TVS. Las TVS son ms frecuentes en el sexo femenino, 55-70%, siendo 60 aos el promedio etario; la obesidad se ve en un 20% de los casos3,4,5.

ETIOPATOGENIA
Debemos distinguir dos situaciones claramente diferentes: la TVS sobre una vena sana y la TVS sobre vena varicosa1. La TVS sobre vena sana, frecuentemente se asocia a una afeccin sistmica subyacente, sea un estado inflamatorio o de hipertrombicidad. Los estados de hipertrombicidad pueden ser clasificados segn su factor causal (Cuadro 1)6. El trmino trombofilia, en sentido amplio, es todo estado protrombtico, hipertrombicidad latente, tenga o no una anomala biolgica especficamente determinada; podemos entonces reconocer una trombofilia biolgica y una trombofilia clnica vinculadas expresamente a factores de riesgo protrombticos clnicos. Si bien conceptualmente todos los estados mostrados en el Cuadro 1, pueden ser causantes de una trombosis venosa, desde un punto de vista prctico, en el Cuadro 2 mostramos
Cuadro 2. Estados de hipertrombicidad asociados a trombosis venosas. CONGNITOS - Dficit congnito de inhibidores fisiolgicos de la coagulacin i. Protena C ii. Protena S iii. Antitrombina III iv. Cofactor II de la heparina - Exceso de Inhibidor del Activador del Plasmingeno (PAI) - Exceso de Glicoprotena Rica de Histidina (HRGP) - Resistencia congnita a la Protena C Activada - Disfibrinogenemia - Disprotrombinemia ADQUIRIDOS - Aumento de factores de la coagulacin i. Factor I ii. Factor VIl - Inhibidor Lpico - Anticuerpos Antifosfolipdicos - Dficit adquirido de los inhibidores fisiolgicos - Dficit adquirido del PAI - Exceso adquirido del Activador Tisular del Plasmingeno - Disfibrinogenemias adquiridas - Hiperplaquetosis e hiperfuncin plaquetaria - Hiperviscocidad sangunea

Cuadro 1. Clasificacin etiolgica de los estados de hipertrombicidad. HIPERTROMBICIDAD ENDOTELIAL - Disminucin de la tromboresistencia endotelial HIPERTROMBICIDAD PLAQUETARIA - Aumento del nmero o activacin plaquetaria HIPERTROMBICIDAD COAGULOLTICA - Disminucin de activadores de la coagulacin - Deficiencia de sistemas anticoagulantes i. Sistema antitrombnico ii. Protena C - Deficiencia del sistema fibrinoltico i. Deficiencia del activador tisular del plasmingeno (t-PA) ii. Aumento del inhibidor del activador del plasmingeno iii. Anomalas del plasmingeno HIPERTROMBICIDAD HEMODINMICA - stasis sangunea - Alteraciones del rgimen circulatorio HIPERTROMBICIDAD HEMOREOLGICA - Aumento del hematocrito - Hiperleucocitosis - Macroglobulinemia - Aumento de la agregabilidad eritrocitaria - Disminucin de la deformabilidad eritrocitaria - Aumento de la adhesividad leucocitaria

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los estados tromboflicos que debemos tener en cuenta frente a una trombosis venosa, sea superficial o profunda. Todas estas situaciones de hipertrombicidad pueden responder a una enfermedad subyacente y las ms comunes se exponen en el Cuadro 37. En la TVS sobre venas varicosas el trastorno hemodinmico, es decir el enlentecimiento circulatorio constituye el mecanismo fisiopatolgico principal8 si bien no es la nica causa, y un factor desencadenante habitualmente es necesario (Figura 1). Este factor bsicamente se trata de una reduccin en la actividad fsica, de una inmovilizacin; la nocin clsica de un traumatismo es raramente reconocida. Si bien, como vimos, muchas son las causas que pueden desencadenar una trombosis, cuando nos enfrentamos a una trombosis venosa debemos sospechar y buscar una enfermedad subyacente, sobre todo en los casos de TVS sobre vena sana, aunque tampoco debemos olvidar esta posibilidad frente a una TVS sobre vena varicosa. Clnicamente esta bsqueda debe estar dirigida a la pesquisa de: i. conectivopatas
Cuadro 3. Patologas frecuentes causantes de estados de hipercoagulabilidad. TRASTORNOS AUTOINMUNES - Lupus Eritematoso Sistmico - Colitis Ulcerosa - Sndrome de Behcet TRASTORNOS ENDCRINOS - Sndrome de Cushing - Diabetes Mellitus - Estados Hiperestrognicos i. Administracin exgena ii. Fase precoz del postparto TRASTORNOS HEMATOLGICOS - Coagulacin Intravascular Diseminada i. Cncer ii. Sepsis - Sndromes Mieloproliferativos i. Policitemia vera ii. Trombocitosis esencial iii. Mielofibrosis iv. Metaplasia mieloide - Policitemia secundaria - Trombocitosis secundaria - Hemoglobinuria paroxstica nocturna - Trombocitopenia inducida por heparina

ii. estado infeccioso local o a distancia iii. un cncer que puede ser o no conocido (sndrome de Trousseau9) iv. las anomalas de la hemostasis10 Del anlisis de las diferentes series no se puede inferir si las TVS secundarias a conectivopatas, los estados infecciosos o a tumores son ms frecuentes sobre venas sanas que sobre venas varicosas.

FORMAS CLNICAS
Formas Topogrficas Al igual que en las TVP, las TVS son ms frecuentes a izquierda (51-56%), sin que esta diferencia tenga un valor significativo desde el punto de vista clnico11. La safena interna se afecta tres a cuatro veces ms que la safena externa12; esta distribucin, que se superpone a la de la insuficiencia venosa superficial, no se respeta en los casos de TVS sobre vena sana, donde la afectacin de las safenas externa e interna es equivalente (Cuadro 4). Las trombosis segmentarias de venas varicosas son habitualmente consideradas como benignas, pero esta nocin no siempre es justificada. En los casos de insuficiencia safena asociada a una insuficiencia de venas comunicantes (situacin frecuente) se puede producir la extensin de la TVS a travs de las mencionadas perforantes a los troncos venosos profundos. Esta complicacin evolutiva para Jorgensen se ve en el 20% de los casos13, 21% para Barelier6, 38% para Lutter7 y 47% en la serie de Perrin14. Las trombosis tronculares altas, a nivel femoral para la safena interna y por encima del pliegue de la rodilla para la safena externa, conllevan el riesgo de extensin del trombo hacia el cayado, lo que expone al riesgo de la extensin hacia el sistema profundo femoral o poplteo. La TVS tambin se puede ver en otras topografas como cuello, miembros superiores (MMSS), pared anterior del trax o abdomen, pene e ingle (enfermedad de Mondor)11. Las de cuello y MMSS generalmente son debidas a maniobras
Cuadro 4. Topografas ms frecuentes de las TVS. TOPOGRAFA Safena Interna Safena Externa Otras venas Afectacin Bilateral %

60-80% 10-20% 10-20% 5-10%

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invasivas, como colocacin de vas o infusin intravenosa de diferentes drogas, fundamentalmente quimioterapia y drogadiccin (Figura 2). La enfermedad de Mondor por lo general se ve en mujeres de mediana edad, y se asocia a ejercicio excesivo y traumatismos, pero en los casos recurrentes y/o persistentes se asocia frecuentemente con el cncer de mama (Figura 3).

Formas evolutivas
Las TVS no deben considerarse como entidades aisladas o accidentes puntuales sino como un elemento o una etapa, de la enfermedad tromboemblica de origen venoso. Si bien clsicamente a las TVS se las asocia con una evolucin benigna existen una seria de complicaciones que pueden presentarse: - complicaciones spticas: se ven casi exclusivamente en las TVS de miembros superiores (MMSS).11 - asociacin con TVP: esta situacin se presenta entre un 5,6%15 y un 36%12; estas variaciones pueden deberse a la forma en que se realizan los estudios diagnsticos. No todas las TVP asociadas estn en contigidad con la TVS, sino que pueden presentarse en sectores alejados a la TVS; las TVP contiguas se ven en 50-75% de los casos. Cuando la TVP es en sector no contiguo, incluso contralateral, debe pesquisarse una hipercoagulabilidad.17 - tromboembolismo pulmonar (TEP): el porcentaje de embolia pulmonar clnica se sita entre 0,5 y 4%18, mientras que si realizamos un centellograma pulmonar en todas las TVS alcanza un 33%19. - recidivas tromboemblicas: son relativamente frecuentes y en un 31% de los casos estn asociadas a una alteracin de la hemostasis20 (Cuadro 5). Existe una serie de factores de riesgo para la aparicin de estas complicaciones que fueron estudiados en el nico trabajo prospectivo publicado sobre el tema5. En l el autor concluye que existen cuatro factores de riesgo: sexo masculino, historia previa de trombosis, diagnstico temprano de trombosis e insuficiencia venosa crnica asociada. El diagnstico temprano se relaciona con la fragilidad del cogulo, ya que un cogulo fresco es ms frgil y friable y, por lo tanto, con mayor capacidad de embolizar; esta eventualidad se aleja luego del quinto da de establecida la trombosis. La insuficiencia venosa crnica es por s misma el factor de riesgo que ms se asocia con TEP21.

Otros factores considerados de riesgo, como la topografa de la trombosis en la safena interna, la edad mayor a los 60 aos, la trombosis bilateral y el reposo, no han sido comprobados hasta el momento. La trombosis de safena localizada a menos de un centmetro del cayado se asocia con la posibilidad de una extensin por contigidad al sistema profundo22, pero esta situacin nunca ha sido probada. La TVS puede ser un problema teraputico durante el embarazo, pero no reviste una forma evolutiva diferente. En el puerperio las TVS son frecuentes y probablemente multifactoriales23.

DIAGNSTICO
La presentacin clnica por lo general es el motivo de consulta, ya que rara vez la TVS es asintomtica. Con frecuencia se ve sobre un trayecto venoso superficial la existencia de una zona dolorosa, con un cordn indurado y enrojecimiento cutneo (Figuras 4, 5 y 6). Habitualmente existe cierto grado de edema en el miembro involucrado, siendo rara la impotencia funcional. Todos los sntomas podrn tener mayor o menor intensidad y no se correlacionan con la magnitud del trombo, por lo que es de particular importancia saber si el cogulo se extiende ms all de la zona con elementos inflamatorios.
Cuadro 5. Recidiva de TVS sobre vena varicosa: incidencia y relacin con alteraciones de la hemostasis. NUEVA LOCALIZACIN TVS en el mismo sitio TVS en otro territorio TVP Embolia pulmonar TOTAL % 15% 38,5% 38,5% 8% ANOMALAS DE LA HEMOSTASIS 0% 40% 20% 100% 31%

Cuadro 6. Tratamiento con Heparinas de Bajo Peso Molecular en relacin a la localizacin de la TVS. TIPO DE TVS Distal no evolutiva Trocal de pierna Tercio superior de muslo Extensin femoral comn TVS + TVP en continuidad HBPM (profilctica) 7 das si es sintomtica 7-15 das 7-15 das no no HBPM (curativa) no no no 7-10 das 7-10 das

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Figura 2. Esquema donde se muestra el aspecto clnico de una TVS de mano secundaria a una va venosa. En el dibujo B se puede apreciar el engrosamiento que sufren las paredes venosas. Figura 1. Mecanismo de la trombosis en las venas varicosas. Las flechas indican el sentido del flujo sanguneo; en las vrices la insuficiencia valvular permite el reflujo con la consiguiente stasis venosa entre la pared venosa y los repliegues valvulares.

Figura 3. Enfermedad de Mondor (A: axilar y B: submamaria).

Figura 4. Miembro inferior donde se evidencia un eritema que sigue el patrn vascular; las venas superficiales estn inflamadas y dilatadas, lo cual causa la decoloracin.

Figura 5. TVS sobre venas varicosas.

Figura 6. MMII donde se evidencia a derecha una TVS en una rama de la safena interna con extensin a su tronco.

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Como diagnstico diferencial se puede plantear el eritema nodoso, la hipodermitis aguda, linfangitis, erisipela y ciertas formas de artritis reumatoidea. La confirmacin diagnstica se realiza mediante ecodoppler24, el cual debe ser siempre realizado, ya que adems de certificar el diagnstico, conocer los segmentos trombosados y valorar la extensin de la trombosis, nos permite conocer tambin aspectos anatmicos y funcionales del resto de la circulacin venosa, facilitando as decisiones teraputicas. Se debe realizar un estudio completo y bilateral de los miembros, relacionando la extensin de la trombosis con reperes anatmicos precisos para poder evaluar su evolucin. La bsqueda de un estado trombtico debe realizarse en el primer episodio de TVS sobre una vena sana sin etiologa aparente, no estando indicada en el primer episodio sobre vena varicosa. Si bien no existe una opinin unnime, la investigacin de los estados trombticos no estara indicada en los casos de recidiva de TVS sobre vena varicosa. En los casos en que estos estudios estn indicados se deber realizar protena C, protena S, antitrombina III, homocistena, anticardiolipinas, factor anticoagulante circulante y resistencia a la protena C activada. Algunos de estos factores estn influidos por los tratamientos anticoagulantes, por lo tanto deben ser realizados en una ventana teraputica o un tiempo despus del episodio trombtico25. Si bien debemos conocer cules estudios se solicitan, en la prctica clnica se deber realizar una consulta con mdico hematlogo. La dosificacin de D-dmeros carece de validez, dado que su valor en las TVS no est claramente precisado.

cayadectoma, ya sea a nivel safenofemoral o safenopoplteo, dado que es en estos lugares donde frecuentemente se produce la extensin al sistema profundo; aunque es menos frecuente la extensin por medio de las comunicantes, es recomendable ligarlas en los casos que se realiza safenectoma. - reseccin del receso venoso trombosado, lo cual genera tres problemas adicionales: prolonga la ciruga en el caso de que se realice cayadectoma; conlleva un riesgo elevado de hematoma posoperatorio (dado que el paciente ser anticoagulado); no es posible realizar un stripping en la mayora de los casos, por lo que deben realizarse varias incisiones complementarias para poder liberar la vena de las adherencias inflamatorias que presenta. El posoperatorio no presenta diferencias con el de la ciruga por insuficiencia venosa superficial, al que debemos agregar la administracin de Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) a dosis profilcticas por un perodo de ocho das. No est indicado el uso de antibiticos y no realizamos ecodoppler de control en forma rutinaria, pero s est indicado frente a la aparicin de sntomas sospechosos de TVP. -

Tratamiento Medicamentoso
Este tratamiento logra evitar la extensin del trombo, evita los accidentes emblicos y consigue un efecto antlgico.28,29 Se basa en: - el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los que adems de su accin antiinflamatoria tienen un efecto analgsico. - terapia anticoagulante, siendo utilizados en el momento actual las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y los antiagregantes plaquetarios. No est claramente definido cundo utilizar las HBPM y cundo los antiagregantes plaquetarios. Ambos estn indicados en los casos de trombosis sobre venas sanas y en las trombosis sobre colaterales varicosas, y la eleccin de uno u otro deber ser hecha segn la facilidad para cumplir el tratamiento de cada caso en particular, o frente a la presencia de contraindicaciones para alguna de las drogas. En los casos en que estn indicadas las HBPM con criterio curativo, stas no pueden ser sustituidas por antiagregantes plaquetarios30. Independientemente de la forma de anticoagulacin utilizada la misma debe mantenerse por un perodo de tiempo (Cuadro 6).

TRATAMIENTO
El tratamiento de las TVS tiene como objetivos bsicos: tratar el dolor, evitar la extensin del trombo, prevenir las complicaciones emblicas y las recidivas y, de existir, tratar la insuficiencia venosa superficial. Para lograr estos objetivos contamos con analgsicos, anticoagulantes y ciruga.

Tratamiento Quirrgico
La ciruga logra principalmente tres de los objetivos planteados: impide la extensin del trombo al sistema profundo y en el propio sistema superficial trata la insuficiencia venosa superficial, origen probable de la TVS, y previene el riesgo de la recidiva de la TVS.26,27 Para alcanzar estos objetivos, existen diferentes tcticas: 236

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CONCLUSIONES
En suma, el tratamiento de las TVS en el estado actual de conocimiento sera: 1. en caso de sospecha de TVS realizar ecodoppler; 2. investigar una causa subyacente en los casos de recurrencia de la TVS y en aquellos que ocurren en vanas sanas sin causa aparente; 3. el uso de HBPM por el trmino de un mes y el soporte elstico son; al momento actual; el tratamiento ptimo, siendo efectivo en la mayora de los casos, fcil de realizar con el paciente ambulatorio y de bajo costo; 4. en los casos de TVS sobre venas varicosas se debe realizar el tratamiento de la insuficiencia venosa una vez superado el episodio de la trombosis; 5. cuando el trombo alcanza a un centmetro del cayado de la safena, dada la posibilidad de extensin al sistema profundo y de tromboembolismo pulmonar, se recomienda el uso de HBPM por el trmino de tres meses. 6. no est indicado el tratamiento quirrgico en las TVS sobre vena sana, en las TVS segmentarias no tronculares en vena varicosa (en algunas ocasiones, por dolor intratable, puede ser til una trombectoma transcutnea

y heparinoterapia) y en las TVS asociadas a una TVP, salvo que la extensin al sistema profundo se realice por los cayados. En los cuadros 7 y 8 se presentan el algoritmo propuesto para el tratamiento de las TVS as como los procedimientos indicados en las diferentes situaciones.
Cuadro 8. Indicaciones de las TVS aisladas. - Trombosis de cayado - Extensin mas all del tercio medio de muslo - Vrice extensa o de calibre superior a 6mm - Antecedentes de TEP - Contraindicaciones de anticoagulacin - Venas no varicosas - Trombosis aislada de colaterales - Trombosis troncular limitadas a la pierna - Ausencia de crecimiento del trombo o disminucin del mismo (ecodoppler) - Contraindicaciones de la ciruga

Tratamiento Quirrgico Extensivo (cayadectoma + stripping + HBPM)

Tratamiento Mdico (HBPM + soporte elstico)

Cuadro 7. Algoritmo propuesto para el tratamiento de las TVS.

Bibliografa
Trombosis Venosa Superficial

Eco-Doppler

Negativo

TVS Vena sana

TVP + TVS

TVP

Cayado Tercio de muslo

Vena varicosa Tratamiento Quirrgico Tratamiento Mdico

1. Laroche JP Thrombose veineuse superficielle (veine variqueuse, veine saine). Actual Vasc Int 1993 ; 13 : 30-31. 2. Coon WW, Willis PW, Keller JB Venous thromboembolism and other venous disease in the tecumseh community health study. Circulation 1973 ; 48 : 839-846. 3. Lutter KS, Kerr TM, Roedersheimer LR, et al.: Superficial thrombophlebitis diagnosed by duplex scanning. Surgery 1991, 110:4246. 4. Martinelli I, Cattaneo M, Taioli E, et al.: Genetic risk factors for superficial vein thrombosis. Thromb Haemost 1999, 82:1215 1217. 5. Gillet JL, Perrin M, Cayman R: Thromboses veineuses superficielles des membres infrieurs: etude prospective portant sur 100 patients. J Mal Vasc 2001, 26:1622. 6. Ghiggino C. Fisiopstologa de la hipertrombicidad y estados trombofilicos. En: Tarallo N, Ghiggino C. La Enfermedad Tromboemblica. Montevideo: Ed Lugrama, 1995: p. 7-17. 7. Hamza M, Ayed K, Zribi A Maladie de Behet. In: MF Kahn, AP Peltier, O Meyer, JC d Piette (Ed.) Les maladies systmiques Paris : Flammarion Mdecine-Sciences: 1991; 917-947.

237

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Trombosis Venosa Superficial Daniel Czarnevicz

8. Goren G, Yellin AE Primary varicose veins. Topographic and hemodynamic correlations. J Cardiovasc Surg 1990 ; 31 : 672677. 9. Sack GH Jr, Levin J, Bell WR Trousseaus syndrome and other manifestations of chronic disseminated coagulopathy in patients with neoplasms: clinical, pathophysiologic and therapeutic features. Medecine 1977 ; 56 : 1-37. 10. Samlaska CP, James WD: Superficial thrombophlebitis. II. Secondary hypercoagulable states. J Am Acad Dermatol 1990, 23:118. 11. Barrelier MT Thromboses veineuses superficielles des membres infrieurs. Phlbologie 1993 ; 46 : 633-639. 12. Lutter KS, Kerr TM, Roedersheimer R, Lohr JM, Sampson MG, Cranley JJ Superficial thrombophlebitis diagnosed by duplex scanning. Surgery 1991 ; 100 : 42-46. 13. Jorgensen JO, Hanel KC, Morgan AM, Hunt JM. The incidence of deep vein thrombosis in the patient with superficial thrombophlebitis of the lower limbs. J Vasc Surg. 1993;18:70-73. 14. Perrin M, Guex JJ, Gillet JL Traitement chirurgical des thromboses veineuses superficielles des membres infrieurs. Encycl Med Chir, Techniques chirurgicales-Chirugie vasculaire, 2000; 43-165. 15. Bounameaux H, Reber-Wasem MA Superficial thrombophlebitis and deep vein thrombosis: a controversial association. Arch Intern Med 1997 ; 157 : 1822-1824. 16. Becker F Thrombose veineuse superficielle et thrombose veineuse profonde : maladie distinctes ou continuum ?. STV 1994 ; 6 : 403-405 17. Skillman J, Kent KC, Porter DH, Kim D Silmultaneous occurrence of superficial and deep thrombophlebitis in the lower extremity. J Vasc Surg 1990 ; 11 : 818-822 18. Blumemberg R, Barton E, Gelfand M, Skudder P, Brennan J Occult deep venous thrombosis complicating superficial thrombophlebitis. J Vasc Surg 1998 ; 27 : 338-343. 19. Verlato F, Zucchetta P, Prandoni P, et al.: An unexpectedly high rate of pulmonary embolism in patients with superficial thrombophlebitis of the thigh. J Vasc Surg 1999, 30:11131115 20. Belcaro G, Nicolades AN, Errichi BM, Cesarone MR, De Sanctis MT, Incandela L , et al. Superficial thrombophlebitis of the legs: A randomized, controlled, follow-up study. Angiology 1999 ; 50 : 523-529. 21. Hanson JN, Ascher E, De Pippo P, Lorensen E, Scheinman M, Yorkovich W , et al. Saphenous vein thrombophlebitis: a deceptively benign disease. J Vasc Surg 1998 ; 27 : 677-680. 22. Prountjos P, Bastounis E, Hadjinikolaou L, Felekuras E, Balas P Superficial venous thrombosis of the lower extremities co-existing with deep venous thrombosis. A phlebographic study on 57 cases. Int Angiol 1991 ; 10 : 63-65. 23. Heit JA Risk factors for venous thromboembolism. Clin Chest Med 2003; 24: 1-12. 24. Pulliam CW, Barr SL, Ewing AB: Venous duplex scanning in the diagnosis and treatment of superficial thrombophlebitis. Ann

Vasc Surg 1991, 5:190195. 25. De Moerloose P, Wutschert R, Heinzmann M, et al.: Superficial vein thrombosis of lower limbs: influence of factor V Leiden, factor II G20210A and overweight. Thromb Haemost 1998, 80:239241. 26. Lohr JM, McDevitt DT, Lutter KS, Roedershimer LR, Sampson MG Operative management of greater saphenous thrombophlebitis involving the saphenofemoral junction. Am J Surg 1992 ; 164 : 269-275. 27. Perrin M Chirurgie de linsuffisance veineuse superficielle. Encycl Md Chir (ditions Scienti-fiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales-Chirurgie vasculaire, 43161-A: 1995; 1-26. 28. Titon JP, Auger D, Grange P, Hecquet JP, Remond A, Ulliac P , et al. Traitement curatif des thromboses veineuses superficielles par nadroparine calcique. Ann Cardiol Angiol 1994 ; 43 : 160166. 29. Kalodiki E, Nicolaides AN: Superficial thrombophlebitis and low-molecular-weight heparins. Angiology 2002, 53:659663. 30. Hyers TM, Agnelli G, Hull RD, et al.: 6th ACCP Consensus Conference. Antithrombotic therapy for venous throm-boembolic disease. Chest 2001, 119:176S193S.

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