Colegio Mdicos y Cirujanos Programa Educacin Mdica Continua

SANGRADO UTERINO ANORMAL Y DISFUNCIONAL

Dra. Rita Peralta Rivera Mdica Asistente Especialista Servicio Ginecologa Hospital Caldern Guardia Abril 2013

NDICE DE TEMAS
I. DEFINICIN II. GENERALIDADES III. PRESENTACIN CLNICA : Complicaciones del embarazo Causas genitales Causas extra genitales Sangrado uterino disfuncional

IV. DIAGNSTICO
V. TRATAMIENTO

I. DEFINICIN
CICLO MENSTRUAL

Interrelacin compleja: cerebrotero-ovarios. Prepara al cuerpo para concepcin. Dura 28 das. Cambios teroovarios preparan cuerpo para implantacin. Dos fases. Folicular y lutenica.

I. DEFINICIN
SANGRADO UTERINO ANORMAL

Cualquier desviacin en la frecuencia duracin y cantidad normal de sangrado menstrual en mujeres en edad reproductiva

FRECUENCIA: 21-35 DAS DURACIN: 3-7 DAS VOLUMEN: 30-80 ML

SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL

No est relacionado con enfermedades mdicas sistmicas, endocrinopata o anomalas estructurales uterinas. Diagnstico de exclusin.

I. DEFINICIN
INCIDENCIA 60% SANGRADOS UTERINOS ANORMALES ACCLICOS, INDOLOROS

II. GENERALIDADES
TIPOLOGAS CLNICAS

POLIMENORREA

FRECUENCIA MENOR 21 DAS INTERVALOS REGULARES

MENORRAGIA

SANGRADO EXCESIVO (+80 ML) Y/0 MENSTRUACIN PROLONGADA INTERVALOS REGULARES O +7DAS

METRORRAGIA

SANGRADO EXCESIVO (+80 ML) Y/0 MENSTRUACIN PROLONGADA INTERVALOS IRREGULARES

II. GENERALIDADES
TIPOLOGAS CLNICAS

SANGRADO INTERMENSTRUAL

EPIDODIOS DE SANGRADO UTERINO ANORMAL ENTRE CICLOS REGULARES

HIPOMENORREA

MENSTRUACIN MUY ESCASA

OLIGOMENORREA

MENSTRUACIN INFRECUENTE (MS 35 DAS ENTRE CICLOS)

III. PRESENTACIN CLNICA

4. SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL

1.COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

3. CAUSAS EXTRAGENITALES

2. CAUSAS GENITALES

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

ABORTO EMBARAZO ECTOPICO ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL TRAUMA COITO

Tambin sangrados I II- III trimestre

CAUSAS GENITALES

Benignos: fibromas, plipos (cervicales, endometrio) Malignos: cervix, endometrio, ovario

Enfermedad plvica inflamatoria

TUMORES INFECCIOSAS ENDOMETRIOSIS ANOMALAS PISO PELVICO ANOMALAS ANATMICAS TRAUMA

CAUSAS EXTRAGENITALES

ENDOCRINAS HEMATOLGICAS ENF. SISTMICAS IATROGNICAS EMOCIONALES OBESIDAD

TIROIDES FACT. COAG, PKTS FALLA HEPTICA, RENAL,HTA HORMONAS, ANTICOAGULANTES

MIGRACIN, LABORAL, PSICOSOMTICOS CONVERSIN PERIFRICA ESTRGENOS

SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL

FISIOPATOLOGA

ANOVULATORIOS 90%

OVULATORIOS 10%

ANOMALA ENDOCRINA

ENDOMET RIO Cuerpo lteo no se forma progesterona estrognico sostenido vasculatura endometrio grueso descamacin parcial sangrado irregular PGF2 endometrio Vasoconstriccin anormal

ANOMALA ENDOCRINA Fase proliferativa corta o larga Insuficiencia CL Fase ltea corta Persistencia CL Fase ltea larga

ENDOMETRIO

Normal Irregularendometrio Secretor deficiente

Irregular

SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL CAUSAS ANOVULACIN FISIOLOGICAS PATOLGICAS HIPERANDROGENISMO (PQO, HSC, TUMOR) DISFUNCIN HIPOTALMICA (ANOREXIA) HIPERPROLACTINEMIA HIPOTIROIDISMO ENF. HIPOFISIARIA PRIMARIA FALLA OVRICA PREMATURA

ADOLESCENTES PERIMENOPAUSIA LACTANCIA EMBARAZO

SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL

DIAGNSTICO

OBJETIVO

NATURALEZA Y SEVERIDAD DEL SANGRADO EXCLUIR CAUSAS ORGNICAS DIFERENCIAR OVULATORIOS - ANOVULATORIOS

SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL DIAGNSTICO

CMO ?
Edad, oficio

Renal, heptica, hemtica

HISTORIA CLNICA DATOS GENERALES ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS HISTORIA MENSTRUAL, OBSTTRICA

Cantidad, duracin, olor, relaciones sexuales, sntomas asociados

SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL DIAGNSTICO

HISTORIA MENSTRUAL

INVESTIGACIN SOBRE CANTIDAD SANGRADO OBJETIVO 50% sangrados excesivos laboratorio normales SEMI OBJETIVO
Anemia def. Fe Calendario menstrual Grficos pictricos prdida sangunea

SUBJETIVO

Das de sangrado Nmero toallas Sntomas asociados

IV. DIAGNSTICO
1. ANOVULACIN

ADOLESCENTES (13-18 aos)

2. DEFICIENCIA FACTORES COAGULACIN (Von Willebrand, FXI)

3. ANOMALAS PLAQUETAS (PTI, hiperesplenismo, leucemia)

4. OTRAS 1.POLIQUISTOSIS OVRICA (6-10%) 2. TUMOR ADRENAL

EDAD REPRODUCTIVA (19-39 aos)

3.TIROIDES, PROLACTINA
4. FALLA OVRICA PREMATURA 5. DISFUNCIN HIPOTALMICA 6. OTRAS

PERIMENOPAUSIA (40 aos- menopausia)

1. ANOVULACIN 2. PENSAR ORGANICIDAD

IV. DIAGNSTICO
PASO1 HAY SANGRADO UTERINO ANORMAL ?

SI

NO

PASO 2

EXISTE LESIN ORGNICA ?

NO PASO 3

SI

TERO SISTMICAS

NO HAY OVULACIN ?

NO SUD ANOVULATORIO Fisiolgico Patolgico

SI

SUD OVULATORIO

CAUSAS

C. LTEO

Adolescentes Perimenopasicas

Causas especficas PQO - Obesidad

V. TRATAMIENTO
ADOLESCENTES
1. Estrgenos conjugados equinos 10 mg/da en 4 dosis o IV 25 mg c/4 horas por 24 hrs. (93% xito) 2.ACO orales combinados (30 ug etinilestradiol)1 c/6h 5 7 d.

EPISODIO AGUDO

PREVENCIN RECURRENCIA

1. Acetato medroxiprogesterona oral 10 mg c/da desde da 14 ciclo por 3 ciclos 2. ACO (30 ug etinilestradiol) 1. Estrgenos conjugados intravenosos Ayerogen o premarin 25 mg IV c/4h hasta detener sangrado 2. Luego sigue acetato medroxiprogesterona oral por 10 das

EPISODIO SANGRADO SEVERO - ANEMIZANTE

Estrgenos equinos conjugados orales 10 mg/da hasta detener sangrado, luego hasta da 21, agregar progesterona desde da 14. Hierro Pruebas coagulacin , embarazo ????

V. TRATAMIENTO
EDAD REPRODUCTIVA EPISODIO AGUDO ACO orales combinados (30-35 ug etinilestradiol) 1 tableta c/6h por 5 7 das 1. Estrgenos conjugados intravenosos Ayerogen o premarin 25 mg IV c/4h hasta detener sangrado
EPISODIO SANGRADO SEVERO - ANEMIZANTE

2. Estrgenos orales (Progyluton) 10 20 mg VO por da. 3. Luego sigue acetato medroxiprogesterona oral por 10 das

PREVENCIN RECURRENCIA

1. Medios ciclos progesterona (3 ciclos) 2. ACO etinilestradiol 30 -35 ug 3. Si desea embarazo citrato clomifeno 50 mg/da por 5 das desde da 5 7 ciclo.

Si el sangrado no logra detenerse a pesar de tratamiento se requiere legrado uterino instrumental. Recordar contraindicaciones relativas en +35, tabaquistas ,embolismo

V. TRATAMIENTO
PERIMENOPAUSIA EPISODIO AGUDO Legrado uterino instrumental

1. Medios ciclos de Acetato medroxiprogesterona oral por 10 das.

EPISODIO CRNICOS MANEJO LARGO PLAZO

2. Estrgenos - progestnicos secuenciales Estrgenos conjugados 0.625 1.25 mg / da 1-25 Acetato medroxiprogesterona 100 mg/da / da 14- 23

Conforme aumenta la edad de la paciente aumenta el riesgo de organicidad, en mujeres de ms de 40 aos debe tomarse biopsia endometrial.

V. TRATAMIENTO
PERIMENOPAUSIA
BIOPSIA ENDOMETRIAL ENDOMETRIO MAYOR 12 MM EN US TRANSVAGINAL (excluir hiperplasia endometrial) MTODOS

CURETAS: PIPELLE, SHARMAN, ASPIRACIN Mtodos de tamizaje mujeres riesgo

V. TRATAMIENTO
PERIMENOPAUSIA LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL MAYORES 40 AOS ENTRE 20 Y 40 SI SANGRADO REBELDE A TRATAMIENTO Diagnstico organicidad (plipos, cncer, etc) Diagnstico tipo endometrio (hiperplsico, proliferativo, secretor) FRACCIONADO

ENDOCERVICAL, SEGMENTO INFERIOR, SEGMENTO SUPERIOR Sensibilidad 65%

V. TRATAMIENTO
PERIMENOPAUSIA MANEJO QURRGICO ABLACIN ENDOMETRIAL 90% satisfactoria a 12 meses
HISTEROSCOPICO

HISTERECTOMA Morbilidad 7-15% Mortalidad 12 por 10000

NO HISTEROSCOPICO

Lser Electro quirrgico ( Roller-ball, reseccin )

Microondas

Poca experiencia en HCG, lser

V. TRATAMIENTO

ANTIPROSTAGLNDINAS

ANTIFIBRINOLTICOS

DANAZOL

ANLOGOS GNRH

V. TRATAMIENTO
90% casos no requiere manejo quirrgico, resuelven manejo mdico.

RECOMENDACIONES (Nivel A) Tratamiento SUD - mdico con ACO y progestgenos = efectividad. Si falla terapia mdica y hay paridad satisfecha recomienda ablacin endometrial VRS costo beneficio de histerectoma.