Valoracin Clnica y Manejo Integral del AMI

Dr. Carlos Arce Gonzles

Servicio Ap. Locomotor Octubre 2010

Aspectos estadsticos
ETIOLOGIA TRAUMTICA NO TRAUMTICA Disvascular Neoplsica INR (1982) H.N.G.A.I. (1971-75) 52 % 29 % 14.4 % Infecciosa 5%

82.7 %

10 %

5.5 %

1.8 %

H.N.G.A.I. (*) (1986-87)

61 %

29 %

6%

4%

(*) Revisin hecha por el autor acerca del perfil epidemiolgico de los pacientes amputados (n=100)

durante el lapso de 1 ao (1986-1987) en el HNGAI EsSalud. Lima-Per.

Aspectos estadsticos
60% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 21% 9% 5% 4% 2%

Vascular Diabetes Traumtica Neoplsica Congnita Infecciosa

Amputaciones de Miembro Inferior (Inglaterra - 1985)

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA - DPTO. DE REHABILITACION (2005-2007) AMPUTACIONES SEGN NIVEL Y ETIOLOGIA - CIE 10
DESCRIPCION DEL DIAGNOSTICO AMPUTACION TRAUMATICA DEL PULGAR (COMPLETA) (PARCIAL) AMPUTACION TRAUMATICA DE OTRO DEDO UNICO (COMPLETA) (PARCIAL) AMPUTACION TRAUMATICA DE DOS O MAS DEDOS SOLAMENTE (COMPLETA) (PARCIAL) AMPUTACION TRAUMATICA DE LA MANO A NIVEL DE LA MUECA AMPUTACION TRAUMATICA DE LA ARTICULACION DE LA CADERA DIAG S68.0 S68.1 S68.2 S68.4 S78.0 N PAC. 131 303 385 43 30

AMPUTACION TRAUMATICA EN ALGUN NIVEL ENTRE LA CADERA Y LA RODILLA

AMPUTACION TRAUMATICA DE CADERA Y MUSLO, NIVEL NO ESPECIFICADO AMPUTACION TRAUMATICA A NIVEL DE LA RODILLA AMPUTACION TRAUMATICA EN ALGUN NIVEL ENTRE LA RODILLA Y EL TOBILLO AMPUTACION TRAUMATICA DE LA PIERNA, NIVEL NO ESPECIFICADO AMPUTACION TRAUMATICA DEL PIE A NIVEL DEL TOBILLO AMPUTACION TRAUMATICA DE UN DEDO DEL PIE AMPUTACION TRAUMATICA DE DOS O MAS DEDOS DEL PIE AMPUTACION DEL PIE, NIVEL NO ESPECIFICADO AUSENCIA ADQUIRIDA DE PIE Y TOBILLO AUSENCIA ADQUIRIDA DE PIERNA A NIVEL DE O DEBAJO DE LA RODILLA AUSENCIA ADQUIRIDA DE PIERNA POR ARRIBA DE LA RODILLA AUSENCIA ADQUIRIDA DE AMBOS MIEMBROS INFERIORES [CUALQUIER NIVEL, EXCEPTO ORTEJOS) AUSENCIA ADQUIRIDA DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES [CUALQUIER NIVEL] AUSENCIA ADQUIRIDA DE MIEMBROS NO ESPECIFICADOS

S78.1
S78.9 S88.0 S88.1 S88.9 S98.0 S98.1 S98.2 S98.4 Z89.4 Z89.5 Z89.6 Z89.7 Z89.8 Z89.9

173
4 7 92 1 8 4 27 7 22 159 319 72 4 8

TOTAL

1854

Aspectos estadsticos
SERVICIO APARATO LOCOMOTOR (AA4) PROG. AMPUTADOS - MIEMBROS INFERIORES 2007-2008

R e l .

7 91 477

A K / B K
241

Rel. AK/BK Disvascular 1.98

Z89.9 Z89.7 Z89.6 Z89.5 S98.1 S98.0 S88.1 S88.0 S78.1 S78.0

1
8 135 8 262 39

D i s v a s c u l a r
400 500

Rel. AK/BK Traumtica 1.94

Codigo CIE 10

Nivel AK BK n= 1348

Traumaticas 262 135

% 19.4 10.0

Disvasculares 477 241

% 35.4 17.9

100

200

300 N casos

1 600
. 9 8

Consideraciones especficas
Amp. disvascular: Tener en cuenta el status vascular de la extremidad contralateral (Doppler, ndice isqumico

y la resistencia CV al esfuerzo (ergometra modificada)

Dilema esencial en amp. disvasculares es la factibilidad de preservar la rodilla anatmica. Amputados BK: Mejor registro de Rehabilitacin protsica; cerca del 60% de casos usaron prtesis; en contraste con el 40% de amp. AK (Warren & Record)

Pernot, Winnubst et al. "Amputees in Limberg: incidence, morbidity & mortality, prosthetic supply, care utilisation and functional level after one year" Pros Orthot Intl 24:90-96; 2000

Pros Orthot Intl 24:90-96; 2000

Gasto energtico Nivel de Amputacin

La amputacin de MI, c/s prtesis, produce un gasto extra de energa durante la marcha. El caminar con muletas requiere ms energa que caminar con una prtesis. Diversos estudios han sealado que conforme el nivel de amputacin asciende:
El costo energtico se incrementa. Eficiencia de la marcha disminuye. El consumo de oxgeno permanece igual

debido a que el amputado enlentece su actividad.

Gasto energtico Nivel de Amputacin

Amp.TT unilateral aumenta la produccin de energa en un 25-50% respecto al sujeto normal. Amp. TF unilateral la incrementa en un 65-100% sobre la media normal. Amp. TF bilateral o TT/TF aumenta el 100% sobre el nivel medio (Waters & et al). La longitud del mun en el Amp. TT no afecta ni la velocidad de la marcha ni el consumo de oxgeno.

Enfoque multidisciplinario
AMPUTADO MF&R Equipo Multidisciplinario TF TO

Mdico Fisiatra
Diagnstico Pronstico

TS

Ps

PROGRAMA INTEGRAL: METAS

Protesista
ENTRENAMIENTO PREPROTESICO (EPPI) ENTRENAMIENTO PROTESICO (EP)

RP

Fluxograma de manejo del Amputado

AMPUTADO

Miembro Superior

Miembro Inferior

EVALUACION INTEGRAL EVALUACION INTEGRAL

Mdica Terapia Fsica Terapia Ocupacional Psicolgica Sociolaboral

Protetizable
EPPI

No Protetizable
EAS

ALTA

Aspectos clnicos
Criterios de Diagnstico Antecedentes Patolgicos ( HTA, DM, Dislipidemia, ....) Quirrgicos Protsicos

Valoracin Clnico- Protsica Caractersticas intrnsecas del mun. Caractersticas de la extremidad contralateral. Caractersticas de las ext. superiores. Evaluacin protsica (esttica dinmica) Alineamiento protsico y anlisis de la marcha.

Aspectos clnicos

? Fuerza de los msculos del Tronco

? Edema ? Cicatriz ? Sensibilidad

Consideraciones acerca del mun

Areas tolerantes a la presin

Areas sensibles a la presin

University of California, School of Medicine.

Consideraciones acerca del mun

- Vendaje inadecuado - Trauma o ciruga - Problemas articulares - Falla d bomba muscular

- Enfermedad arterial

Disbalance de la presin intersticial

- Pobre retorno venoso - Desrdenes asociados - Diabetes - Enfermedad real

EDEMA
Dificultades de adaptacin Puntos de presin Lesiones del muon Retardo cicatrizacin Infeccin

Dolor

Tejido cicatricial Dificultades de adaptacin

Retardo de la Rehabilitacin

Aspectos clnicos
Consideraciones Diagnsticas Segmento amputado (MS/MI) Nivel de amputacin
Clasificacin anatmica de Oxford Clasificacin topogrfica de Schwartz

Cdigo Internacional (CIE 10) Cdigo Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas (ICIDH) Categoras protsicas.
Categora I

: Protetizable. Categora II : Protetizacin posible. Categora III : No protetizable.

Categorizacin Protsica
PARAMETROS CATEGORIA I CATEGORIA II CATEGORIA III

Fuente: Dr. Carlos Arce (comunicacin personal - 1990)

Objetivos de la Rehabilitacin
Proporcionar tratamiento pre-protsico integral a todo paciente
amputado (MS/MI) hasta alcanzar un nivel funcional adecuado de acuerdo a las condiciones especificas del paciente. Lograr una protetizacin eficiente en los pacientes candidatos a utilizar una prtesis para el logro de su independencia en AVD o marcha funcional. Facilitar una adecuada adaptacin psicolgica y una ptima integracin sociolaboral. Prevenir las posibles complicaciones en la extremidad contralateral, especialmente en amputaciones de gnesis disvascular. Evaluar e indicar arreglos o cambios protsicos ( segn se requiera).

Amputados: Escalas de Valoracin Funcional

Clasificacin de Pohjolainen
Clase I : Marcha con prtesis y sin otra ayuda tcnica. Clase II : Marcha independiente en el domicilio, pero necesidad de bastn en el exterior. Clase III : Interior: Prtesis y 1 bastn. Exterior: 2 bastones o SR. Clase IV : Interior: Prtesis y 2 bastones o andador: Exterior: SR.

Clase V : Interior: Marcha para distancias cortas. Exterior: SR.

Clase VI : Marcha con bastones pero sin prtesis. Clase VII : Se desplaza nicamente en SR.

Pohjolainen T, Alaranta H, Wikstrom J. Primary survival and prosthetic fitting of lower limb amputees. Prosthet Orthot Int 1989; 13(2): 63-9.

Amputados: Escalas de Valoracin Funcional

Niveles funcionales
Nivel Funcional 0 : No capacidad de deambular con seguridad (c/s ayuda) y una prtesis no mejorar su calidad de vida o su movilidad. Nivel funcional 1 : Capacidad o el potencial suficiente para utilizar una prtesis q le permite trasladarse o caminar sobre superficies niveladas a una cadencia fija. Nivel funcional 2 : Capacidad para efectuar marcha con potencial suficiente para superar las barreras ambientales: escaleras y superficies irregulares. Nivel funcional 3 : Capacidad para realizar marcha con una cadencia variable y con potencial suficiente para superar la mayora de las barreras arquitectnicas. Nivel funcional 4 : Capacidad suficiente para efectuar una marcha con prtesis que supera las habilidades bsicas, presenta un nivel de energa propio de la demanda caracteristica del nio, adulto activo o atleta.

Factores relacionados a la Marcha

Factores del paciente Condiciones intrnsecas del muon. Procesos de comorbilidad. Tolerancia al esfuerzo. Entrenamiento pre-protsico previo. Inicio de la confeccin protsica.

Factores de la prtesis
Adecuada adaptacin del encaje. Optimo alineamiento esttico-dinmico. Tipo de prtesis y componentes.
Fuente: Dr. Carlos Arce (comunicacin personal - 2003)

Consideraciones Protsicas
Necesidades cosmticas (forma, textura, color) para la
aceptacin de la prtesis. Necesidades funcionales: El soporte y la ambulacin son considerados de suma importancia. Un dispositivo protsico debe proveer: 1. Estabilidad, no solamente en la posicin esttica sino tambin en todas las fases de la dinmica de la marcha. 2. Suavidad de accin : Balance muscular. 3. Mnimo gasto energtico: Adaptacin y alineamiento. 4. Control de cadencia: - Velocidad: Long. del paso - Npasos/minuto.
Meta principal es la restauracin de la locomocin bipeda con un minimo costo de energa para el paciente.

Short C. MD.: Biomechanical approach maximizes amputee rehabilitation. Biomechanics May 2010 (O&P)

Criterios de Prescripcin

Nivel de Amputacin.

Nivel de Motivacin Nivel de Actividad Peso Cosmesis Costo

Componentes segn nivel de actividad

Niveles funcionales
Niveles
Nivel 0 Nivel 1

Capacidad
No ambulador Ambulador domiciliario limitado o ilimitado Ambulador comunitario limitado

Indicacin
No prtesis Pie SACH Pie eje simple Quilla Flexible/Rotacin axial

Nivel 2

Nivel 3

Ambulador comunitario activo

Nio, atleta o adulto activo

Respuesta dinmica
Todos los pies cubiertos

Nivel 4

Prottica: Tipos de Prtesis

Prtesis

Endoprtesis

Exoprtesis

Diseo Exoesqueltico

Diseo Endoesqueltico

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