Planejamento em Saúde - Mário Testa

Ministrio da Sade Fundao Oswaldo Cruz Escola Nacional de Sade Pblica
IDEOLOGIA E PODER NO PLANEJAMENTO ESTRATGICO EM SADE: UMA DISCUSSO DA ABORDAGEM DE MARIO TESTA
Mestranda: Lgia Giovanella. Orientador: Adolfo Horcio Chorny
Dissertao
apresentada
Escola
Nacional de Sade Pblica para obteno do ttulo de Mestre em Sade Pblica.
Rio de Janeiro, 1989
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O produto deste meu trabalho dedico mama Josefina pela coragem, ao papai Eletto pela delicadeza e persistncia.
O esforo do meu trabalho dedico s pessoas que tentam por em ao o desejo de transformar e transformar-me.
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AGRADECIMENTOS
Ao Arouca que um dia disse a mim e ao Padilha: "Por que vocs no fazem o mestrado?" Dando-me coragem. Ao Sergio Koifmann, meu primeiro "mestre" na ENSP. Ao Chorny, orientador democrtico, acompanhador deste meu esforo. A Jeni Vaitsman, Slvia Gerschman, Eliana Labra, Javier Uribe e Geraldo Lucchesi, amigos e companheiros de trabalho, pelas discusso de alguns contedos e pela solidariedade. Aos professores e pesquisadores do DAPS - ENSP pela possibilidade da minha maior dedicao realizao desta dissertao. A Sonia, Graa, Dalva, Terezinha, Monireh, Nilton e Marcelo, apoio na datilografia e xerox. A Ismenia e Marisa pelo esmero na datilografia da ltima verso. A Bia pelo auxlio na correo. A R, G, Slvia, Neca o Ula; famlia alternativa, amigos persistentes, pelo afeto. A Em, analista. Ao Roberto. Lgia
Sumrio
Agradecimentos .................................................................................................................................................... iv Resumo .................................................................................................................................................................vii INTRODUO INFORMAL A UM TRABALHO FORMAL ....................................................................... ix INTRODUO ..................................................................................................................................................... 1 Pressupostos da proposta de Planejamento de Mario Testa ................................................................................ 4 A proposta de planejamento em sade................................................................................................................ 5 I. O PLANEJAMENTO DE SAUDE NA AMRICA LATINA ..................................................................... 15 II. FUNDAMENTOS DA PROPOSTA DE MARIO TESTA PARA O PLANEJAMENTO EM SADE . 45 1. O planejamento como prtica histrica ......................................................................................................... 50 2. O postulado de coerncia .............................................................................................................................. 53 2.1. Os componentes do postulado ............................................................................................................... 54 2.2. As relaes entre os componentes do postulado.................................................................................... 55 3 - Os problemas de sade enquanto problemas sociais.................................................................................... 59 3.1. - 0 processo sade-doena ..................................................................................................................... 59 3.2. - A alocao de recursos para a sade ................................................................................................... 61 4. - O Poder ....................................................................................................................................................... 69 4.1. Os resultados do exerccio do poder: ..................................................................................................... 74 4.2. Os tipos de poder"31.............................................................................................................................. 75 4.3. Recursos de poder.................................................................................................................................. 81 4.4. Os prazos e os tempos do poder............................................................................................................. 81 4.5. As formas organizativas do poder41...................................................................................................... 83 4.6. Impacto das formas organizativas do Poder .......................................................................................... 85 4.7. A Constituio dos atores sociais e dos atores de sade........................................................................ 89 4.8. Os atores em cena .................................................................................................................................. 92 III. A PROPOSTA DE MARIO TESTA PARA O PLANEJAMENTO EM SADE................................. 105 1. Diagnstico de sade .................................................................................................................................. 107 1.1. - Diagnstico administrativo................................................................................................................ 110 1.2. Diagnstico Estratgico ....................................................................................................................... 118 1.3. - Diagnstico Ideolgico...................................................................................................................... 127 1.4. - Sntese Diagnstica ........................................................................................................................... 130 2. As Propostas programtico-estratgicas...................................................................................................... 136 2.1. - As propostas programtico-estratgicas enquanto processos. ........................................................... 137
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2.2. - Os programas..................................................................................................................................... 140 2.3. - As estratgias..................................................................................................................................... 148 IV. COMENTRIO PROPOSTA E ELEIO DAS CATEGORIAS........................................................... 159 V. CONHECENDO O PODER........................................................................................................................... 169 VI. IDEOLOGIA................................................................................................................................................. 231 VII. CONCLUSO ............................................................................................................................................. 283 BIBLIOGRAFIA................................................................................................................................................. 295
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RESUMO
Entendendo-se os enfoques estratgicos de planejamento em sade como formulaes que rompem com a normatividade de um "deve ser" que se impe sobre a realidade, nas quais os processos de planejamento propostos objetivam alcanar o mximo de liberdade de ao a cada ao realizada e, aonde considera-se o problema do poder e admite-se o conflito entre foras sociais com diferentes interesses e com uma viso particular sobre a situaoproblema na qual se planeja, fazendo parte do processo de planejamento a anlise e a construo da viabilidade, postulada a existncia de trs vertentes desse enfoque, elaboradas por autores latino-americanos. Dessas vertentes, escolhida a proposio de Mario Testa para discusso. A partir de um estudo da produo terica recente desse autor (1983-6) so ordenados e apresentados os fundamentos e os contedos da sua proposta atual para o planejamento em sade de juntar o clculo tradicional (o diagnstico e a proposta administrativa) com as anlises da estrutura de poder setorial e das repercusses das aes planejadas sobre essa estrutura. Essa caracterizao no leva conformao de um mtodo de planejamento. Testa faz uma proposta acerca do planejamento em sade mas no prope um mtodo de planejamento em sade: prope um modo de entender os problemas de sade e os processos de planejamento. Ao compreender os problemas de sade tanto na situao de sade como na organizao setorial como socialmente determinados e, portanto, o setor como inseparvel da totalidade social, Testa interessa-se pelo comportamento dos atores sociais e pe nfase na anlise das relaes de Poder e na considerao das prticas de sade enquanto prticas ideolgicas, conformadoras de seus sujeitos. Testa avana de uma proposta de planejamento estratgico em sade para um pensamento estratgico, um pensar a ao poltica em sade. Suas compreenses de Poder e Ideologia fundamentam esse pensar a poltica em sade, sendo, ento, essas categorias escolhidas como principais para a anlise de sua proposta. realizado, ento, um estudo sobre o Poder: o que , como se exerce e quais suas determinaes, discutindo a compreenso de Testa. Discute-se, ento, o conceito, de Ideologia em Testa e tenta-se analisar a validade de suas proposies de novas formas organizativas para as prticas em sade como construtoras de uma nova concepo de mundo e de uma tica de solidariedade e transparncia atravs de breve estudo sobre a conformao de concepes de mundo e de quais prticas sociais, filsofos marxistas tm considerado como tendo essa potencialidade transformadora. Atravs desse estudar o Poder e a ideologia ao mesmo tempo que so discutidas as compreenses de Testa descobre-se parte do referencial terico que fundamenta sua proposta. Conclue-se que as prticas sade enquanto prticas sociais afetam as concepes de mundo de seus sujeitos sendo difcil, porm, garantir a direcionalidade dessa mudana. E, argumenta-se favoravelmente ao contedo transformador da proposta de Testa para o planejamento em sade por desvendar os contedos de Poder nas aes em sade no escamoteando as bases reais da dominao e, por ser transparente nos deslocamentos de Poder que objetiva.
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Um departamento de planejamento para fazer o pensamento dos homens. Frederick W. Taylor
Planejamento: mediao entre o pensamento e a ao. Carlos Matus Romo
Para acabar com a distncia entre o pensamento e a ao. Mario Testa
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INTRODUO INFORMAL A UM TRABALHO FORMAL
Uma histria pode ser contada de vrias maneiras. Uma "tese" pode ser justificada de inmeras formas. "Assim se lhe parece", diz o texto de Pirandello. Olhando agora o resultado final do meu trabalho, a escolha do tema, o jeito como se conformou a discusso, as categorias que escolhi, vejo que esta minha dissertao tem talvez um sentido principal: a reflexo e fundamentao, por tortuosos caminhos, do meu prprio trabalho. Motivada pela necessidade de fazer, pelo desejo de transformar, atireime de ponta cabea na prtica. mpeto saudvel, mas ingnuo, pois tinha uma conscincia da realidade que, caricaturando um pouco, Bourdieu denominaria de "quase sistematizao afetiva", um "ser contra os maus e os opressores" pouco fundamentado. Sabendo da necessidade da ao coletiva para uma possvel
transformao social, mas imaginando-me como potente impulsionadora dessa transformao e agindo de forma muito imediatista no tendo uma viso histrica, as dificuldades no trabalho e retrocessos polticos levaram a que ficasse triste. Era preciso ento pensar, refletir, compreender melhor. Recuperar a alegria. Mudei de cidade. Fiz o curso de Sade Pblica na Escola Nacional de Sade Pblica. Entrei para o mestrado ainda cheia de dvidas. Quando participei da seleo para o ingresso no ms trado escrevi um relato sobre minha experincia de trabalho no Programa de Sade Comunitria da Prefeitura de Lages. Nas concluses dessa descrio eu dizia: contradies como participar do Poder e ao mesmo tempo querer transform-lo podem ser constatadas na prtica, mas no resolvidas nem compreendidas se no conhece o que este Poder. No meu trabalho em Lages propunha participao e democratizao: distribuio do Poder e transformao da conscincia atravs de uma prtica participativa e educativa em sade. E c
x estou eu, guisa de discutir uma proposta de planejamento estratgico, discutindo o que? Poder e Ideologia, democratizao e participao. Atravs de voltas e desvios encontro as bases tericas daquele trabalho e discuto aquela minha prtica, que realizei meio idealista e intuitivamente, sem uma compreenso mais ampla da realidade que desejava transformar. Lendo a prova que fiz para ingresso no curso bsico onde eu afirmava categoricamente: comprovado que o nvel de sade da populao se eleva com a melhoria das condies de vida e no com um maior nmero de servios de sade ou com a utilizao de tcnicas mais sofisticadas para diagnstico e tratamento; ou lembrando o curta-documentrio Lages: a Fora do Povo onde afirmo que o problema da "sade da populao no uma questo tcnica, uma questo poltica", percebo elementos que orientaram a escolha do meu tema de dissertao. Encantei-me com Mrio Testa porque na discusso do planejamento da ateno sade, referia-se claramente questo poltica, juntava a poltica com a ateno sade. Se posso, agora, traduzir a relao condio de vida/sade pela determinao social do processo sade-enfermidade e no excluir a ateno sade de boa qualidade - com tecnologia apropriada com toda a sofisticao necessria correspondente complexidade de cada caso como possibilidade de alterao dos nveis de sade, essas so decorrncias do meu aprendizado. Mas se insisto na poltica e na determinao social do processo sade/enfermidade porque, como Berlinguer, acredito que na Reforma Sanitria o revolucionrio a sade. E sade vida. Mudar a sade mudar a vida: sempre buscar melhores formas de trabalho e de relaes entre as pessoas.
xi Por quais caminhos to estranhos andam os nossos desejos! Penso ainda em todo o desenvolvimento deste meu trabalho, o incio do estudo, a discusso do poder, os livros de Gramsci, Foucault e Poulantzas h muito comprados e nunca lidos, as dificuldades a incerteza/insegurana, as tardes de olhar pela janela no vazio sem poder ler ou escrever, o calor, as conversas com o Chorny, as reclamaes pros amigos e amigas, a impotncia e eu a tratar do poder. As grandes dvidas sobre a minha participao poltica, o descrdito nas organizaes existentes, as grandes dvidas sobre a situao do pas, a falta de expectativa sobre o futuro e eu a falar sobre "apenas a transformao do mundo". A no tinha santo que me fizesse andar com este trabalho! Sentava-me na cadeira o obrigava-me; mas obrigada eu no fao e a emperrava, o trabalho no andava, empacava. Mas mesmo empacada na ao, de algum modo nesses momentos sempre ocorria uma metabolizao inconsciente do que eu havia lido que possibilitava o desenvolvimento da dissertao. Nesses tempos de fazer a tese muito pensei sobre a sade do trabalhador intelectual. Desde as dores nas costas pela falta de boas condies de trabalho uma cadeira ergonometricamente perfeita que possibilite uma boa postura - at a alienao em seu trabalho. Se o trabalhador manual vende a sua fora, o trabalhador mental vende/aluga o seu pensamento. No trabalho manual controla-se principalmente o corpo mas ao proceder o seu trabalho repetitivo e mecnico o trabalhador pode deixar voar seu pensamento e continuar o trabalho (correndo o risco da mo decepada, sem dvida). O trabalhador intelectual s exerce o seu trabalho pensando, se desvia o pensamento no produz e a o namorado, a anlise, as questes da existncia privada interferem na produo. Para desenvolver o seu trabalho fica, ento, obrigado a no pensar nisso, alienado de sua prpria vida.
xii Penso tambm na tentativa de tornar o escrito de Mrio Testa mais acessvel pelo seu ordenamento e sntese. No que o tenha conseguido de todo porque para ser simples sem simplificaes, necessrio um profundo conhecimento do que se deseja tratar. Fundamental tambm conhecer a linguagem do outro que eu interpelo. Sem isso a comunicao no ocorre, no h interpelao. Ou melhor, h outro tipo de interpelao, outro discurso chegou antes ao meu possvel interpelado impedindo a minha comunicao. A linguagem do outro imaginava-me mais ou menos conhecedora porque eu havia sido um outro que queria agora interpelar. At pouco tempo no tinha a compreenso da realidade que tenho agora e o meu outro era um igual a mim antes dessa compreenso o meu pblico o meu imaginvel leitor eram os alunos dos cursos de especializao em Sade Pblica. No alcancei o intento de ser simples sem grandes simplificaes certo, mas talvez algumas vezes eu tenha conseguido e isto me alegra. Outras vezes, nem fui simples, nem simplista. Devido complexidade do tema e tendo clareza da distoro que produziria ao tentar transformar para uma linguagem mais simples misturei-me linguagem do meu interpelador - o autor do livro - o que resultou num texto meu apresentando matizes das linguagens dos diferentes autores e termos utilizados destoaram do conjunto, resultando num contedo por vezes complexo (tomara que inteligvel pelo menos para os iniciados). Esta introduo to eu para contrabalanar este trabalho to os outros, to o que eles dizem, to a verdade j reconhecida. Estatuto da verdade dado pelo reconhecimento do mundo acadmico. certo tambm que toda esta discusso da minha dissertao mesmo sendo formal anlise da realidade. Tem substrato material, concreto pensado. Outra parte de desejo, vontade de transformar. Outra parte, ainda, de acreditar na possibilidade de construir e compartilhar uma tica moral
xiii diferente da instituda: uma tica onde o que vale a solidariedade e no a estratgia. Sinto-me como um pintor iniciante cujo estilo ainda no est bem definido, falta muito, mas j tenho as tintas. Divirta-se em mistur-las mais um pouco. No desista! Que esse trabalho contribua em algo. Teve esforo e muito aprendi. Se no tanto, como no fazer uma tese, certo aprendi, e isto j bastante. Lgia
INTRODUO
Para a realizao da minha monografia de concluso do mestrado, inicialmente elaborei um projeto de dissertao no qual propunha-me a analisar comparativamente os aspectos tericos e metodolgicos de dois enfoques de planejamento estratgico em sade: o enfoque representado pela produo terica de Mario Testa nos ltimos anos e o enfoque elaborado por Juan Jos Barrenechea e Emiro Trujillo Uribe.1 Considerando o enfoque de Mario Testa como elaboraes mais gerais acerca do planejamento de sade e a maior instrumentalizao apresentada por Barrenechea e Trujillo, o problema que buscava resolver, a partir da caracterizao e anlise de cada um dos enfoques e de sua comparao, era se os procedimentos elaborados no segundo enfoque poderiam ou no complementar a proposta de Mario Testa. Entendia, que se isso fosse possvel ao final do trabalho chegaria bem prximo a um mtodo de planejamento de sade. Quando da apresentao e discusso pblica do projeto foi sugerido que ao invs de uma anlise comparada eu aprofundasse a discusso de uma dessas vertentes o que me permitiria uma melhor anlise considerando o prazo disponvel para a realizao de meu trabalho. Aceitei a sugesto e passei a estudar os trabalhos de Mario Testa, autor que realmente me interessava discutir, objetivando ordenar sua proposta para o planejamento de sade. Eu havia elaborado o projeto inicial a partir do que tinha estudado durante o mestrado e que significava apenas parte da obra de Testa. O que havia lido eram textos preliminares, por vezes reescritos pelo autor, e na sua maioria atualmente compilados em PENSAR EN SALUD. Dispus-me ento leitura sistemtica (no sistema de cabo a rabo) da obra de Mario Testa. Ler, apreender e fichar o Pensar en Salud e Pensamiento Estratgico. Lgica de Programacin. Essa foi a primeira tarefa que me coloquei.
Ligia Giovanella
A partir dessa leitura e apreenso geral da obra de Testa propus-me, num primeiro momento, a caracterizar e ordenar a proposta de planejamento em sade que eu considerava estar a contida. Elaborei ento um roteiro para essa caracterizao. 0 roteiro tinha por base um ordenamento do prprio Testa apresentado em 2 artigos seqenciais publicados nos Cuadernos Mdico-Sociales n. 38 e n. 39 em Rosrio, na Argentina, em 1986 sob o ttulo "Estratgia, Coherencia y Poder en las Propuestas de Salud", parte I e II e, o ordenamento do texto "Estratgia y Programacin . 0 primeiro artigo dos "Cuadernos" juno de partes do contedo de Tendncias en Planificacin, captulo do "Pensar en Salud", e do "Pensamiento Estratgico" e o segundo parte do "Estratgia y Programacin". Nos artigos acima referidos dos Cuadernos Mdico-Sociales Testa apresenta o seguinte ordenamento: 1. Pensamento estratgico O estratgico histrico Poltica e estratgia 2. Postulado de coerncia 3. Poder Poder tcnico Poder administrativo. Poder poltico Poder e mudana social
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Introduo
4. Propostas tempos tcnicos e tempos polticos Programas de abertura, avano e consolidao Formas organizativas internas e externas. Em Estratgia y Programacin o ordenamento de Testa o seguinte: 1. Coerncia entre estratgia e lgica. 2. Diagnsticos de sade diagnstico administrativo diagnstico estratgico diagnstico ideolgico sntese diagnstica 3. Indicadores tradicionais estratgicos 4. Propostas (com o mesmo contedo do artigo anterior). Estes textos, assim ordenados, fazem parte da produo recente de Testa: 1986. E nessa produo recente que baseio o meu estudo sobre sua proposta de planejamento estratgico para o setor sade: 1983-6. Na elaborao do roteiro para minha caracterizao da proposta de Testa tentei seguir sua nova proposio acerca do planejamento: "integrar o clculo tradicional (o diagnstico; e a proposta administrativa) com a anlise estratgica da estrutura de poder setorial e das repercusses sobre a mesma, das aes propostas2.
IDEOLOGIA E PODER NO PLANEJAMENTO ESTRATGICO EM SADE
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O meu roteiro era dividido em duas partes uma primeira parte, aonde reunia o que considerava como pressupostos da proposta, e uma segunda parte constituda pela proposta para o planejamento, propriamente dita. Para a primeira parte do roteiro s bases que Testa colocava - itens 1, 2 e 3 do artigo da revista agreguei a sua compreenso sobre sade: o conceito de sade e o processo sade-doena, contidos em sua obra, e a determinao da alocao de recursos para a sade, sntese realizada a partir de "Problemas sociales y Questin Poder: contedo do Nacional", "Pensamiento captulo do "Pensar en Salud". No sub-item Estratgico". Tendo esses itens como 'Poder' alm dos tipos de poder coloquei sua compreenso e discusso sobre fundamentos ordenei ento a proposta de planejamento, a segunda parte do roteiro: os trs diagnsticos, a sntese diagnstica e as propostas programticoestratgicas. O roteiro era o seguinte:
1 PARTE: TESTA
PRESSUPOSTOS DA PROPOSTA DE PLANEJAMENTO DE MARIO
1. Introduo (cujo contedo eram os conceitos de estratgia e poltica) 2. O planejamento enquanto prtica histrica (as estratgias de transformao) 3. O postulado de coerncia 4. Sade - O conceito de sade e a determinao do processo sade-doena. - A alocao de recursos para a sade 5. Poder
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Introduo
2 PARTE: A PROPOSTA DE PLANEJAMENTO EM SADE.

1. Os diagnsticos - Diagnsticos administrativo - Diagnstico estratgico - Diagnstico ideolgico 2. Sntese Diagnstica: identificao e anlise da estrutura de poder setorial 3. As propostas programtico estratgicas enquanto processos: tempos tcnicos e tempos polticos.; - Os programas Programas de avano Programas de abertura Programas de consolidao - As estratgias (as formas organizativas internas e externas) Democratizao interna Participao Elaborado o roteiro em grandes itens e sub-itens, a partir da releitura das minhas anotaes a cada sub-item agreguei contedos afins dispersos ao longo dos textos. Dei, ento, incio caracterizao da proposta de Testa eu havia ordenado. Os textos que basicamente utilizei para a caracterizao da proposta de Mario Testa foram as obras que recm acabara de ler e fichar: "Pensar en Salud e Pensamiento Estratgico, Lgica de Programacin, Estratgia y Programacin. Recorri a artigos anteriores, preliminares a esses textos, apenas com o intuito de buscar uma melhor compreenso do que Testa queria dizer.
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Esses textos principais correspondem produo de Testa entre 1983 e 1986 significando por vezes reelaboraes de textos anteriores. No fiz uma caracterizao e anlise processual da obra de Testa nesse perodo. Processual no sentido de como o seu pensamento evoluiu/transformouse ao longo do tempo. Tomei os textos como se pertencessem a um mesmo momento, pois no objetivava uma anlise de toda obra, mas a ordenao de seus aportes para o que inicialmente considerava que pudesse vir a conformar-se num mtodo de planejamento estratgico em sade. Nessa caracterizao, como disse, segui a proposio de Testa de juntar o clculo tradicional com a anlise da estrutura de poder setorial e da repercusso das aes propostas sobre esta estrutura. Ao diagnstico administrativo, principal componente do clculo tradicional da sua proposta, agreguei questes colocadas na "lgica de programacin, referentes s diferentes lgicas dos recursos nos diversos nveis, que auxiliam nesse clculo. Ao diagnstico administrativo seguem-se os diagnsticos estratgico e ideolgico que representam o incio da anlise da estrutura de poder setorial, completada com a identificao desta estrutura na sntese diagnstica. As propostas programtico-estratgicas significam proposies de realizao de aes em sade, pensadas desde a sua viabilidade (anlise da estrutura de poder) e de seu impacto sobre as relaes de poder, das setoriais as e extra-setoriais. formas Dessa anlise resultam seqncias e de programas a viabilidade e essa repercusso. A forma proposta para a realizao aes organizativas internas democrticas externas participativas do direcionalidade a todas as aes propostas no sentido da mudana representada pela criao de uma nova tica de solidariedade e transparncia, devido ao impacto que a realizao de prticas mais democrticas menos autoritrias e centralizadoras - causa na conscincia das pessoas. Criao de uma nova tica que no entender de Testa resulta em novas prticas transformadoras das relaes de poder.
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Introduo
Inicialmente tinha como propsito ordenar, sintetizar e apresentar de forma clara o que considerei como proposta de Mario Testa para o planejamento de sade. O objetivo/tentativa dessa caracterizao e ordenamento era produzir um texto-Testa-condensado que facilitasse o acesso das pessoas, que iniciam na Sade Pblica, aos da proposta de planejamento estratgico de Mario Testa. Ao mesmo tempo, objetivava o levantamento das principais categorias utilizadas na conformao da proposta. A partir desse levantamento, a discusso da proposta em grandes linhas e a anlise das categorias eleitas deveriam permitir aportes para um mtodo de planejamento e uma reelaborao da proposta cujo produto final seria um "Planejamento Estratgico em Mario Testa Modificado. Falo em objetivo/tentativa porque tornar mais acessvel a proposta de Testa significava no s participar de sua difuso mas tambm escrev-la de forma mais simples, sem ser simplrio/simplista, a traduo de complexos conceitos em linguagem mais informal e acessvel, s possvel pela profunda compreenso de todos os conceitos e relaes a respeito de tudo o que se quer falar. Muitas questes tratadas eram bastante complexas e o meu conhecimento menor do que imaginava e disso resultou apenas uma tentativa pretensiosa. Pretensiosa desde o inicio porque minha formao universitria foi em medicina aloptica tradicional havendo entrado em contato com o sociologus-politiquseconoms somente na ps-graduao o que significou um esforo para apreenso das novas categorias. Fora esta dificuldade que produzira o desejo de escrever de forma mais compreensvel. 0 resultado positivo dessa tentativa foi, se no um texto claro e simples, o meu prprio aprendizado, minha melhor compreenso de muitos conceitos. Objetivo/tentativa tambm porque no era possvel ordenar a partir dos escritos de Testa um mtodo do planejamento em sade, mas apenas pressupostos e elementos de um mtodo de planejamento, pois Mario Testa prope mais uma maneira de pensar o planejamento de sade, pensar a atuao em sade, do que um mtodo de planejamento. Possvel ordenao de fundamentos e elementos de cuja discusso no poderia resultar j num primeiro
Ligia Giovanella
momento (dentro das minhas limitaes de prazos e conhecimentos) na proposio de um mtodo de planejamento. O que realizei foi o ordenamento de uma proposta de Mario Testa para o planejamento de sade e do que considerei como seus fundamentos, de forma no muito sinttica. A importncia, sob meu ponto de vista, dos elementos da proposta que selecionei, meu desejo de torn-los bem inteligveis, a juno de contedos afins oriundos de diferentes textos, e o querer ser fiel a sua obra levaram a que o meu resultado final fosse mais uma "traduo ampliada do que uma "sntese ordenada". Como o objetivo era uma sntese de toda a proposta e um texto acessvel que auxiliasse na difuso da obra de Testa, pois eu gostava e concordava no geral com as suas proposies, optei por um texto-Testa onde escrevia do lugar dele, deixando ento para fazer a discusso e os comentrios a posteriori. Isso trouxe-me dificuldades pois acabei por confundir-me com o autor o que prejudicou a sntese e por certo perodo impossibilitou o distanciamento mnimo necessrio para a discusso. Fez tambm com que eu demorasse mais tempo nessa caracterizao. Feita a caracterizao da proposta - a minha traduo ampliada - comecei a metaboliz-la para a escolha das principais categorias. Metabolizao pode ser uma palavra estranha mas pertinente, tem o sentido do perodo em que se assimila aquilo que importa e exclue-se (elimina-se) o que no importa. Assim, num primeiro momento surgiram Poder, Ideologia e Organizao como categorias fundamentais3. Durante o meu reescrever do Testa progressivamente fui tomando conscincia que ele faz uma proposio para a ao poltica em sade, organiza o raciocnio de como pensar a ao poltica em sade. Assim, como disse anteriormente da minha proposta inicial, de a partir da leitura e anlise dos textos de Testa ordenar de forma sinttica e clara o contedo de um mtodo de
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Introduo
planejamento em sade - que hipoteticamente supunha que esses textos contivessem - tive como resultado no um mtodo ordenado mas elementos de um mtodo e mais do que isso orientaes para pensar as questes relacionadas sade. E nessas orientaes para o pensar a ao presente e futura em sade trs grandes categorias esto inter-relacionadas: poder, ideologia e organizao. Feita a escolha destas categorias passei leitura em diversos autores de conceituaes e discusses acerca desses termos. Durante a leitura e fichamento da bibliografia que selecionei para esse estudo, o meu processo de "metabolizao" teve continuidade e acabei por excluir a compreenso de "Organizao em Mario Testa como categoria que fundamenta a sua proposta, como veremos a seguir. Poder categoria que fundamenta e orienta o pensamento de Mario Testa sobre planejamento, tanto na sua anlise sobre a sade como em suas proposies para a ao em sade. Grande parte dos trabalhos de Testa tratam da discusso do Poder: o que , como se exerce, suas relaes, impactos, como qualific-lo e quantific-lo, como alterar a distribuio do Poder, acumular Poder, transformar as relaes de Poder. Faz toda uma anlise desde o Poder enquanto capacidade at o Poder de Estado. Na perspectiva da sua proposio de transformao da distribuio e das relaes de poder, ideologia e organizao so categorias dele inseparveis. Organizao categoria fundamental no pensamento de Mario Testa sob dois aspectos: a organizao enquanto instituio - agrupamento de pessoas com interesses comuns estabelecido e permanente - pela sua capacidade estruturante e de consolidao e, organizao enquanto as formas organizativas das prticas, quer dizer, enquanto o jeito como esto organizadas as organizaes: suas relaes internas e suas relaes externas.
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A importncia para Mario Testa da organizao enquanto instituio pode ser bem apreendida partir do Postulado de Coerncia: relao necessria entre os propsitos, mtodos utilizados e organizao encarregada de alcanar esses propsitos. Nesse postulado, num segundo nvel, determinada pela histria e condicionalmente da histria. Segundo Testa a principal caracterstica na forma de funcionamento do postulado para pases capitalistas subdesenvolvidos e dependentes a labilidade organizativa. Essa caracterstica faz com que a organizao seja o componente, seja o componente do postulado mais determinado e, explica o diferente modo de funcionamento do postulado nesses pases, em relao aos capitalistas desenvolvidos A transformao que se deseja, diz Testa, que a organizao passe a ter uma relao biunvoca coma histria que significa dizer, ao mesmo tempo ser determinada pela histria e determinar a histria. A organizao tem assim capacidade estruturante estrutura estruturante que determina a histria e o que deseja Testa a construo da histria no sentido da. transformao das relaes de Poder. As organizaes que tm sido consideradas por filsofos e cientistas polticos como tendo esta capacidade em sociedades cujo modo de produo hegemnico o capitalismo so organizaes partidrias de classe e este significado que Testa sugere para organizao no Postulado de Coerncia. Organizao enquanto partido de classe mais do que como uma categoria de anlise do pensamento de Testa instrumento de transformao, determinante da transformao das relaes de poder na sociedade. Organizao com esta potencialidade de transformao da sociedade objetivo a ser alcanado em Mario Testa e no categoria que utiliza no desenvolvimento de seu pensamento e por isso a exclui como categoria bsica de anlise de suas proposies. Testa faz um caminho na sua reflexo sobre o Poder que do pensar, inicialmente, a constituio da classe operria enquanto partido revolucionrio como nica possibilidade de transformao social, avana para uma compreenso
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Introduo 11
que se poderia chamar foucaultiana do Poder. Nessa compreenso o exerccio do Poder esta presente em todas as prticas sociais e se contra o Poder que se luta, esta pode ocorrer em cada prtica cotidiana. E a, da prioridade dada organizao partidria de classe do proletariado, no postulado de coerncia, avana para uma nfase nas formas organizativas das prticas: as formas como exercem-se as relaes de Poder. Enquanto formas organizativas das prticas, organizao tem o significado das relaes que se estabelecem entre as pessoas e/ou grupos sociais para a tomada de decises, a forma como se decide o que fazer cada dia, a forma como se exerce a relao do Poder. Testa entende que a forma organizativa das prticas constre a conscincia das pessoas, faz com que adquiram uma concepo de mundo e uma postura de vida, uma forma de atuao social. As formas organizativas das prticas so para Testa as formas de exerccio do Poder e o exerccio do Poder causa impacto sobre a conscincia das pessoas: constri a conscincia das pessoas. Essas relaes internas s organizaes - formas das prticas no processo produtivo - externalizam-se pois a conscincia a formada reproduz nas prticas sociais reprodutivas a relao de poder contida nesta prtica. Essa relao das formas organizativas das prticas com a criao da conscincia o contedo de seu conceito de Ideologia. Ideologia entendida por Testa enquanto um saber e uma prtica: um saber que uma concepo de mundo e uma prtica que constri os seus sujeitos, cria uma conscincia em seus sujeitos. O entendimento de Testa ideologia engloba ento as formas organizativas das prticas, pois Testa entende Ideologia como um saber e uma prtica cuja forma organizativa auto-constri seus sujeitos e em conseqncia consolida esta prtica: prtica que resulta na consolidao de uma tica. Para Testa, ento, atravs de um processo de ideologizao que produzem-se sujeitos sociais conscientes impulsionadores de novas prticas sociais por sua vez ideologizantes. Sujeitos sociais individuais ou coletivos
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conscientes que participam do Estado ampliado constituindo-se em atores sociais e disputando poder na sociedade. O Poder Social, segundo Testa, mantm-se no apenas pela coero mas tambm pelo consenso. Consenso determinado pela considerao das propostas dominantes como legtimas conforme alguma tica. Trata-se, ento, da conformao de uma nova tica que consolide uma vontade coletiva pela transformao das relaes de Poder. Ideologia , assim, categoria fundamental para a anlise do pensamento de Testa pela considerao do Poder enquanto tal. Por compreender Ideologia como concepo de mundo e prtica construtora de sujeitos esse conceito base de suas proposies de novas formas organizativas para as prticas de sade, Testa prope novas formas organizativas das prticas pela sua potencialidade de transformao das relaes de poder na sociedade ao transformar a conscincia dos sujeitos dessas prticas e ao promover correspondentes a esse novo nvel de conscincia. nessa interrelao de Poder e Ideologia que baseiam-se as proposies de Mario Testa para a atuao em sade. E, por isso, a discusso de sua compreenso acerca dessas categorias fundamental para o entendimento de sua obra e anlise de suas propostas. A partir do estudo da bibliografia selecionada fiz uma discusso da categoria Poder em Mario Testa, cujo contedo j havia agrupado como um dos fundamentos de suas proposies. Revi, ento, como apresenta Ideologia em Testa e sobre a formao das concepes de mundo. Foi nesse processo de leitura, reflexo, anlise e discusso comigo mesma e principalmente com Chorny, meu orientador, mas tambm com Jeni Vaissman, Slvia Gerschmarn, Eliana Labra, Geraldo Lucchesi, amigos e companheiros de
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a criao
de organizaes
Ideologia
em seus vrios textos e a partir da realizei uma discusso sobre o conceito de
Introduo 13
trabalho, que conformou-se o conjunto de perguntas que orientam a minha dissertao e que apresento ao final do captulo I.4
5
Os resultados desse processo o que apresento a seguir inicialmente situo as proposies de Mario Testa no contexto do planejamento em geral e do planejamento de sade na Amrica Latina, em particular. Seguem-se os fundamentos da proposta; a proposta de Mario Testa para o Planejamento de Sade, a discusso dessa proposta e escolha das categorias para anlise, a discusso das categorias escolhidas e as concluses.
14 Ligia Giovanella
NOTAS - INTRODUO 1. Apresentarei o que considero como vertentes do planejamento estratgico de sade, elaboradas Ror autores e latino-americanos rio captulo I. Fao ento uma breve anlise da proposta de "Medellin" elaborada por Barrenechea e Trujillo. 2. Mario TESTA, Estratgia, Coherencia y Poder en las Propuestas de Salud Parte I, p. 24.
3. Metabolizao plgio de uma fala de Eleonor Conill.
4. Isso um agradecimento, no uma co-responsabilizao. 5. 0 processo de realizao do trabalho tambm no foi s esse. Teve mais voltas. 0 captulo I com o breve histrico do planejamento de sade na Amrica Latina e a delimitao do objeto, por exemplo, foi escrito aps a discusso das categorias. A elaborao de cada captulo teve idas e voltas.
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I. O PLANEJAMENTO DE SAUDE NA AMRICA LATINA
A noo mais simples de planejamento a de no improvisao. Uma ao planejada uma ao no improvisada e nesse sentido fazer planos coisa conhecida do homem desde que ele se descobriu com capacidade de pensar antes de agir, estando relacionado a todo processo de trabalho, e consequentemente a toda vida humana, pois o trabalho condio inerente vida humana. De forma mais abrangente enquanto clculo de futuro - agir tendo como objetivo alcanar um fim determinado previamente - podemos considerar o planejamento como decorrncia da calculabilidade e previsibilidade integrantes da racionalidade concernente sociedade capitalista moderna1
2
. Pensar o
futuro e calcular a ao presente e futura para atingir uma finalidade genericamente a maximizao do rendimento em dinheiro o ethos da sociedade moderna. Calculabilidade e previsibilidade integram o sistema de disposies em relao ao mundo e ao tempo concernente a nova racionalidade instituda com o desenvolvimento da sociedade industrial passando a fazer parte da conduta razovel correspondente razo capitalista. Calculabilidade e previsibilidade presentes no cotidiano de todos: no interior da casa nos clculos de economia domstica e no pensar o futuro dos filhos, na indstria, no comrcio, na especulao financeira. Na sociedade tradicional - pr-capitalista - o que impera a previdncia: pre-vidncia, antevidncia, um ver de antemo determinado pela tradio do sempre foi assim e assim ser, como ciclos naturais que se repetem sempre da mesma forma. Nessa sociedade, a riqueza vem da natureza, a terra produz o valor. 0 trabalho vale em si e no pelo valor que produz: Um homem digno um homem sempre ocupado. O resultado do trabalho campons, expressado na colheita, depende da natureza e no do prprio trabalho, da ao pensada, pois o futuro a Deus pertence. Pela tradio conserva-se o que , a mudana
16 Ligia Giovanella no cogitada. Previdncia na sociedade tradicional tem o significado de um futuro imposto como o nico possvel. Na sociedade moderna (capitalista a previso) resultado de um clculo e pressupe um outro futuro possvel. O futuro no est predestinados j, no pertence a Deus, mas resulta da ao de homens e mulheres sobre a natureza. O valor - a riqueza - produto do trabalho e o esprito de clculo objetivando maior produtividade e maiores ganhos so exigncias da prpria economia capitalista. Com a industrializao os processos de trabalho complexizam-se fragmentam-se, especializam-se e sua organizao, racional impe-se. Cada indstria precisa tornar-se uma mquina bem azeitada e cada vez mais os processos vo sendo organizados. assim que as primeiras elaboraes tericas mais sistematizadas sobre planejamento referem-se a organizao da produo cientfica, quando em primrdios da administrao cientfica quando em 1916 Henry Fayol ao editar o seu livro "Administrao industrial e Geral coloca a PREVISAO como um dos elementos da administrao- Previso entendida a enquanto projeo, clculo de futuro e a Programao objetiva facilitar a utilizao de recursos e a escolha dos melhores meios a empregar para atingir o objetivo desejado de mxima eficincia, mximo lucro. enquanto funo administrativa que o planejamento tem o seu desenvolvimento, e mtodos e tcnicas so elaborados. no interior da empresa o seu locus. Inicialmente de maneira fechada e cada vez mais levando em considerao as flutuaes do meio ambiente. Progressivamente complexizam-se seus procedimentos chegando at a tcnicas de projeo de diferentes cenrios. Quanto mais complexo o que se planeja - o objeto do planejamento - maior o nmero de variveis a serem consideradas para o clculo de futuro. impossvel conhecer e controlar todas as variveis e ainda que conhecidas todas as variveis difcil estabelecer todas as relaes causais. Impossvel esmiuar completamente o presente e antecipar o futuro e o
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I. O planejamento de sade na Amrica Latina 17
planejamento empresarial atual prope-se ento a diminuir esta variabilidade e pensar probabilidades de atingir-se os resultados desejados. Calculabilidade e previsibilidade so parte tambm da ao consciente na construo da histria futura. E, se j a prpria revoluo sovitica resulta de um processo onde o clculo e a previso esto presentes - a possibilidade de um futuro diferente afirmada - aps a revoluo. o planejamento vem dar racionalidade s transformaes revolucionrias almejadas para toda a sociedade. E a primeira proposta de planejamento social surge na forma de um plano setorial na Unio das Repblicas Socialistas Soviticas quando em 1918 elaborado o primeiro Plano Nacional de Eletrificao. Porm, somente aps uma dcada de governo socialista elaborado o primeiro plano global: I Plano Qinqenal (1928 a 1932). Na sociedade socialista com a instituio da propriedade social dos meios de produo o plano vem pra substituir o mercado como instrumento de alocao de recursos e distribuio de produtos e estabelecer justas propores entre produo e consumo, oferta e demanda e entre os vrios ramos da economia, com o propsito de satisfao das necessidades de todos os membros dessas sociedades.33 Nas sociedades capitalistas baseadas nas livres leis de mercado no Laissez faire, o planejamento econmico e social s admitido ps crise econmica mundial dos anos 30 - profunda e prolongada depresso. Por essa poca John M. Keynes, economista ingls, prope uma maior interveno do Estado na economia com o intuito de diminuir a importncia e freqncia das crises. Para Keynes preciso dotar o Estado de instrumentos efetivos de poltica econmica que lhe permitam regular a taxa de juros, aumentar o consumo e expandir a inverso visando o pleno emprego. Keynes prope maior dirigismo e racionalidade: prope planejamento estatal.4 Suas formulaes so assumidas na Europa principalmente aps o final da segunda Guerra Mundial. Os primeiros planos so feitos em 1948 pelas naes europias participantes do Programa de Recuperao Europia ou Plano
18 Ligia Giovanella Marshall. Nessa ocasio foram elaborados planos integrais para 4 anos com o intuito de ordenar a produo e resolver a situao econmica e poltica nas zonas devastadas. Resolver a situao poltica e econmica era tambm a forma mais eficaz de contrapor-se ao avano do mundo socialista emergente e presente no continente europeu aps a partilha da segunda guerra.5 Na Amrica Latina o planejamento introduzido a partir da dcada de 40 por influncia da ONU e de um pensamento prprio que entende ser necessrio superar as diferenas econmicas com os pases capitalistas centrais. o planejamento e entendido enquanto instrumento do para o desenvolvimento, desenvolvimento significa crescimento produto
nacional, acelerao do ritmo deste crescimento. Desenvolvimento significa industrializao, modernizao e a racionalidade do clculo econmico e do planejamento acompanha-as. principalmente atravs da Comisso Econmica para a Amrica Latina - CEPAL - organismo internacional ligado a ONU, que difunde-se a noo do planejamento enquanto necessidade para alcanar o desenvolvimento. Esta noo baseada numa teoria que explica o subdesenvolvimento pela tendncia deteriorao dos termos de troca entre os pases capitalistas centrais economias industrializadas com produo diversificada e tecnicamente homognea - e os pases perifricos - economias exportadoras de alimentos e matrias-primas aos pases centrais com produo muito especializada e tecnicamente heterognea.66 Na noo difundida considerava-se que atravs do planejamento poder-se-ia romper com essa tendncia, promover a industrializao, e atravs dela alcanar o desenvolvimento. O planejamento , ento, introduzido na Amrica Latina enquanto mtodo de seleo de alternativas que otimiza a relao entre objetivos e instrumentos com o propsito de crescimento, pois dentro das teorias desenvolvimentistas entende-se ser o crescimento a soluo para o subdesenvolvimento. Somente a acelerao do crescimento pode diminuir a
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distncia com os pases desenvolvidos: esta a compreenso que caracteriza o planejamento da dcada de 50.7 As propostas de planejamento na Amrica Latina foram inicialmente elaboradas para a economia, mas progressivamente o campo de atuao para o planejamento ampliado sendo introduzido tambm nos setores sociais. Na sade os primeiros programas surgem como decorrncia da carta de Punta del Este. Em 1961 os EUA atravs da organizao dos Estados Americanos - OEA promove uma reunio de Ministros da Interior dos pases das Amricas em Punta del Este no Uruguai aonde lanado o Programa Aliana para o Progresso. Este programa parte da poltica norte-americana do perodo Kennedy que colocava nfase nos obstculos internos ao desenvolvimento.8 Considerava os problemas sociais e polticos como obstculos ao desenvolvimento e entendia o subdesenvolvimento pelos seus ingentes problemas sociais, como campo frtil para proliferao de idias aliengenas socializantes. Com a Aliana para o Progresso, atravs do financiamento de projetos sociais, pretendia-se contrapor expanso dessas idias, cujo exemplo de Cuba no se queria deixar reproduzir. A Aliana para o Progresso surge portanto como aliana para o desenvolvimento e contra o socialismo, com clara inteno de controle social, pois com essa inteno que na reunio de Punta del Este toma-se a deciso de incorporar os setores sociais planificao do desenvolvimento. Metas sociais so acordadas entre os pases participantes e o Banco Internacional de Desenvolvimento e o Banco Mundial - Banco Internacional de Reconstruo e Desenvolvimento sob a gide do FMI so encarregados de financiar os projetos para o alcance dessas metas. Para a rea da sade, a Carta estabelece objetivos, e, por vezes,
quantifica metas para o decnio prximo em relao a taxas de mortalidade para certas idades e doenas previnveis, ao saneamento e alimentao, organizao dos servios de sade e ao planejamento de sade.
20 Ligia Giovanella Comprometem-se os pases signatrios da Carta a: reduzir mortalidade de menores de 5 anos de idade; erradicar a malria e a varola; intensificar o controle da tuberculose e doenas entricas; melhorar a alimentao e a nutrio aumentando a Ingesto de protenas; abastecer de gua potvel e servios de esgoto pelo menos 70% da populao rural; melhorar a organizao dos servios de sade e aumentar o seu rendimento procurando que se atenda cada vez melhor um numero maior de enfermos com atividades de preveno e cura; ampliar a formao de profissionais e auxiliares em sade; criar nos ministrios de Sade unidades de planejamento integradas aos organismos de planejamento do desenvolvimento econmico e social; melhorar as estatsticas vitais e sanitrias; elaborar planos decenais nacionais de sade; ter como meta geral o aumento de cinco anos na esperana de vida ao nascer de cada pessoa.9 A Organizao Pan-Americana de Sade - OPAS fica encarregada de avaliar os projetos elaborados objetivando o alcance dessas metas, e de ser a fiadora destes frente s agncias financiadoras. Cabia ainda OPAS a funo de assessorar os pases na elaborao de seus planos e de promover a formulao de procedimentos Para o planejamento de sade, pois faltava um mtodo para a elaborao dos planos. At ento, na OPAS, trabalhava-se por projetos isolados e seus tcnicos quase que desconheciam o planejamento no havendo um mtodo que permitisse formular planos globais de sade e por isso Abraham Horwitz, diretor da OPAS na poca, logo aps a reunio de Punta del Este dirige se a Caracas para contatos com Jorge Ahumada diretor do Centro de Estudos do Desenvolvimento da Universidade Central da Venezuela - CENDES-UCV. Economista e professor de planejamento econmico, Jorge Ahumada, dispese a participar da elaborao de um mtodo de planejamento de sade e sugere que para tal seja tomado como base um trabalho realizado por Mario Testa, quando aluno do mestrado de planejamento econmico no CENDES. Ahumada estivera interessado em se o mtodo de planificao econmica
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podia ser aplicado a uma rea social e por isso solicitara a Mario Testa, que era mdico, realizar um trabalho nesse sentido. O diretor da OPAS aceita a sugesto sendo ento formada uma equipe de trabalho para a elaborao de um mtodo de planejamento de sade. Dessa equipe Participaram o prprio Ahumada e Maria Testa pelo CENDES, Alfredo Arreaza Guzmn, mdico sanitarista venezuelano da Escuela de Salud Pblica, Mario Pizzi, mdica chileno dedicado estatstica de sade e integrante do Ministrio de Sanidad y Asistencia Social, e pela OPAS, Eduardo Saru tambm dedicado estatstica mdica e Hernn Durn, sanitarista.10 Tomando como base o trabalho inicial de Testa e o modelo de planejamento econmico esta equipe elaborou o mtodo de planejamento em sade que ficou conhecido como mtodo CENDES/OPAS. Este mtodo foi editado pela OPAS EM 1965 na sua publicao Cientfica nmero 111 sob o ttulo Problemas Conceptuales y Metodolgicos de la Programacin de la Salud. Para a elaborao do mtodo CENDES/OPAS realizada uma
transposio rgida do planejamento econmico normativo, de linha cepalina, para a sade, resultando num mtodo de planejamento de sade onde a realidade deve funcionar como norma e cujo objetivo otimizar os ganhos econmicos obtidos com sade e/ou diminuir os custos da ateno sendo a escolha de prioridades feita a partir relao custo/beneficio. Nesse mtodo a formulao do plano iniciada com a realizao de um diagnstico: dos danos e de seus condicionantes, dos recursos com sua forma de organizao (instrumentao) e rendimento correspondente e, da alocao dos recursos aos danos. A partir desse diagnstico feita uma seleo de prioridades e proposta uma nova organizao de recursos relacionando-se ento os instrumentos normalizados aos danos priorizados, com o intuito de alcanar maior eficcia e eficincia nas aes de sade.
22 Ligia Giovanella Esta uma proposta tecnocrtica onde o planejador baseado em seus conhecimentos tcnicos "neutros" faz o plano e estabelece prioridades. um mtodo normativo e economicista onde a norma - o deve ser - tem como fundamento principal a relao custo-benefcio. No texto de apresentao do mtodo CENDES/OPAS inicialmente prope-se a elaborao de um mtodo baseado nos anos de "capacidade produtiva perdida". Idia que os autores dizem ser abandonada pelas dificuldades de clculo e falta de dados disponveis. Prope-se pensar a capacidade potencial produtiva - o nmero de anos/pessoa que dispe uma comunidade, utilizvel em qualquer tipo de atividade a partir da determinao da esperana de vida para cada idade. A idia era verificar quantos anos/meses de capacidade produtiva eram perdidos quando uma pessoa ficava doente ou morria em tal ou qual idade. No esquecendo-se, lgico, de verificar os recursos gastos pela sociedade na formao da pessoa. Nessa concepo, se uma pessoa morreu, por exemplo, aos dezoito anos temse uma perda maior do que com uma que morra aos 5 anos de idade, pois a quantidade perdida de anos de capacidade produtiva potencial quase igual, mas os recursos sociais investidos no. No jovem, a sociedade investiu por 18 anos recursos para a sua formao e ele mal comeou a produzir. Essa idia de anos de capacidade produtiva perdidos orienta o mtodo porm no so apresentados procedimentos para esses clculos pela dificuldade/impossibilidade que representam. A norma geral para determinar a alocao de recursos nesse mtodo a obteno de mxima produtividade, mxima eficincia: um mximo de produto por unidade de recurso empregado e o problema na programao em sade consiste ento em como melhor empregar os recursos ano por ano para combater os distintos danos de forma mais eficiente.11 Para isso o procedimento mais importante a determinao de quanto se gasta no total no ataque a cada um dos danos e qual o custo por morte evitada e por caso reparado. Anlise que, por ser complexa, deve ser feita apenas pra os danos
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principais selecionados a partir dos critrios de magnitude, transcendncia, e vulnerabilidade aplicados s causas de morte.12 Para o clculo do custo unitrio do ataque a cada dano realiza-se
inicialmente um inventrio dos recursos disponveis e das aes realizadas. Os recursos inventariados so relacionados aos seus usos atravs da sua agrupao em instrumentos, tarefas e tcnicas.
13
Analisada a composio dos instrumentos e seu rendimento esses so comparados com uma norma para a composio, grau de utilizao e rendimento identificando-se possveis deficincias de instrumentalizao, baixo rendimento etc.14 Desse modo so normalizados instrumentos e tarefas e so estabelecidas metas de rendimento tendo-se um modelo normalizado da organizao dos recursos. Conhecendo-se a composio do instrumento em termos de recursos, o custo da unidade dos recursos, e o tipo e nmero de tarefas e tcnicas utilizadas pode-se calcular quanto custa o ataque a cada dano, qual o custo por morte evitada. Conclue-se a eleio de prioridades pela ordenao dos danos, analisados segundo os custos, de forma crescente, sendo considerado prioritrio o dano cujo custo para evitar uma morte o menor. Alocam-se ento os recursos (instrumentos e tcnicas normalizados) ao dano prioritrio at alcanar-se a mortalidade que permita essa tcnica mais eficiente, passando-se subseqentemente para os danos de menor prioridade. Como existem doenas no-redutveis cuja vulnerabilidade zero as exclue das prioridades sugere-se separar-se recursos para sua ateno pois considera-se esta demanda uma exigncia da comunidade. Esses so, em sntese, os contedos principais do mtodo
CENDES/OPAS. Para a divulgao do mtodo, j antes de sua publicao, a
24 Ligia Giovanella OPAS promoveu em conjunto com o ILPES (Instituto Latino Americano de Planificao Econmica e Social) a capacitao de funcionrios de rgos de sade na utilizao do novo mtodo atravs da realizao de cursos em vrios pases como Venezuela, Chile, Colmbia, Argentina e j a partir de 1963 sistemas de planejamento em sade comearam a funcionar. Em 1968 foi criado Centro Pan-Americano de Planificao de Sade que passou a funcionar junto ao ILPES em Santiago. Esse centro, que funcionou at 1975, intensificou a capacitao de funcionrios de alto nvel e divulgou amplamente o mtodo. A idia de que a formulao de planos nacionais era um pr-requisito para obteno de financiamentos perdeu fora medida que a expectativa de cooperao externa atravs da "Aliana para o Progresso" tambm se dilura15. Mas a idia do planejamento vingou e muitos pases passaram ento a fazer planos de sade utilizando em sua estrutura bsica, o mtodo CENDES/OPAS. Cada pas apresentando, porm, peculiaridades nos seus sistemas de planejamento e na aplicao do mtodo. Quando os pases comearam a fazer planos, comearam tambm a aparecer problemas que o mtodo no resolvia, o que levou incorporao de algumas modificaes ao mtodo. Uma delas foi a incluso do diagnstico institucional passando-se a considerar diferentes instituies prestadoras de servios pois no mtodo inicial isto no ocorria. Propunham-se apenas divises por regies e reas como se existisse um sistema nico de sade. Outra incorporao foi a da Poltica como um fator interferente para a realizao dos planos passando-se a considerar a de aumentar o apoio s propostas governamentais. Por vrios anos o mtodo foi desse modo aplicado ainda que sofrendo crticas. No incio dos anos 70 h descontentamentos dos planejadores com o mtodo pelas dificuldades para a sua aps aplicao, a porque polticos da e administradores no seguiam os planos elaborados. No mtodo CENDES/OPAS por ser um mtodo normativo - mesmo incorporao poltica
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enquanto um fator - considera-se que apenas um ator planeja com plenos poderes supondo sempre o consenso ou quase-consenso. Desconsideram-se conflitos e diferentes interesses. Desconsidera-se a existncia de interesses contraditrios quanto a sade e sua ateno, como se houvesse uma deciso poltica, a priori, favorvel ao emprego mais racional dos recursos visando maior eficincia. Estando, ento, o tcnico-planejador encarregado de implementar esta deciso. 0 planejador entendido como um tcnico a servio do poltico. Acontece, porm, que essa deciso no existe a priori. A realidade no se limita ao deve ser da norma. A situao de conflito e disputa pelo poder e no de consenso e a poltica implantada o resultado de todo conjunto de disputas e acordos. Os planos elaborados pelo mtodo CENDES/OPAS, cujo suposto objetivo seria operacionalizar a deciso governamental de maior racionalidade numa situao de consenso, no so executados pois no existe essa deciso e a situao no de consenso. Ao no considerarem a variabilidade e complexidade da realidade, os conflitos e os diferentes interesses, no do conta dessa realidade tornando-se pouco teis para a interveno. Tornam-se, apenas, livros-planos adormecidos no interior das gavetas. 0 mtodo cai, ento, em descrdito e j em 1973 a prpria OPAS em sua Publicao Cientfica n. 272 assume o fracasso do mtodo. Pode-se dizer que atualmente o CENDES/OPAS enquanto um mtodo de programao como um todo no mais utilizado, porm, como resultado da sua ampla divulgao alguns de seus componentes ainda permanecem e, se no so aplicados, pelo menos ainda continuam sendo ensinados em variados cursos. Um exemplo do que ficou a eleio de prioridades baseada nos critrios de magnitude, transcendncia e vulnerabilidade, assumindo-se assim ainda uma viso tecnocrtica da programao de sade. Tecnocrtico tem aqui o sentido literal do termo: o poder da tcnica na definio de prioridades. Quer dizer, a partir de um conhecimento tcnico e da avaliao que feita, tambm um
26 Ligia Giovanella pelo tcnico, da importncia de um determinado grupo social so definidas prioridades. Por outro lado, tambm considero que alguns aspectos do mtodo continuam atuais para a programao de sade pela sua adequao enquanto procedimentos para uma anlise e clculo de recursos. o caso da definio do instrumento e anlise de sua composio (a organizao dos heterogneos recursos necessrios realizao de uma tarefa), da anlise do rendimento e grau de utilizao dos instrumentos, da quantificao de tarefas realizadas, da comparao desse observado com algum parmetro normativo. O descrdito do mtodo CENDES/OPAS no advm apenas de problemas internos ao mtodo - no desenvolvimentistas est em questo apenas um mtodo de das propostas de planejamento como planejamento de sade - o que est em discusso so as prprias teorias orientadoras instrumento para a superao do subdesenvolvimento. Para o planejamento econmico, j na metade dos anos 60, questionamentos comeam a ser feitos pois verifica-se que um maior ritmo de desenvolvimento alcanado num pas no fazia esse menos dependente nem levava soluo dos problemas diagnosticados, como por exemplo, a concentrao de renda e o desemprego. Perguntas como: Qual a direo do desenvolvimento? Acelerao at onde? so realizadas. Pensar na direo significava mudar os processos em curso. Mudar os processos significa pensar no poltico, pensar uma estrutura de relaes de poder, um sistema de decises, um padro de relaes com o exterior, uma definio das relaes sociais de produo que caracteriza a sociedade que se pretende construir.16 0 poltico precisa ento ser incorporado ao planejamento no mais como um fator mas. como objeto do planejamento. Comeam a as for formulaes de planejamento estratgico. Carlos Matus poca diretor do Servio de Assessoria do Instituto Latino-Americano de Planificao Econmica e Social - ILPES - partilha desses questionamentos escrevendo em 1968 "Estratgia y Plan" texto publicado em
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1972. Neste trabalho Matus assume que a direcionalidade do desenvolvimento deve ser a mudana de estruturas e, sugere um rumo para a abordagem dos grandes problemas enfrentados pelo planejamento, propondo a formulao de estratgias de desenvolvimento que apresentem a coerncia necessria entre eficcia econmica e eficcia poltica. Matus diferencia entre procedimentos normativos e procedimentos estratgicos. Pelo procedimento normativo define-se um conjunto realidade uma norma de conduta coerente com os de aes Nesse necessrias para cumprir um objetivo fixado a priori, impondo-se sobre a objetivos. procedimento a trajetria entre a situao inicial e o objetivo uma trajetria eficaz que deve substituir o comportamento real. 0 procedimento estratgico pressupe respostas do sistema s aes para sua alterao, e a norma o ponto para o qual se quer encaminhar o funcionamento do sistema. A trajetria flexvel sujeita a revises de acordo com as circunstncias, e a busca da modificao do sistema baseia-se no conhecimento da realidade e no numa imposio sobre a realidade.17 A norma, fundamento do procedimento normativo, diz Matus, uma
categoria do necessrio e a estratgia uma categoria do possvel em funo do necessrio.18 Na estratgia a conduo do processo no est dissociada de sua orientao.19 A estratgia, para Matus, uma anlise e um propsito para o futuro onde integra-se o econmico e o poltico social. O necessrio conflitivo , diz ele, e a considerao do conflito, contradies, oposies, acordos - a anlise de viabilidade poltica diferencia entre o procedimento estratgico e o normativo. Prope a construo de um modelo que funcione como a realidade, reagindo e dando respostas a simulaes/ensaios de fatos e perturbaes. Um modelo que possa permitir a deduo de uma poltica vivel capaz de aproximar-se dos objetivos perseguidos.20
28 Ligia Giovanella Essa discusso com alguma defasagem de tempo atinge tambm a rea da sade. As crticas s teorias desenvolvimentistas e ao planejamento econmico, decorrentes da situao poltico-econmica dos pases latinoamericanos, somadas problemas internos ao mtodo CENDES/OPAS produzem descrdito desse mtodo. Contribue tambm para esse descrdito as propostas de extenso de cobertura dos servios de sade surgidas no incio dos anos 70. Na terceira Reunio Especial de Ministros de Sade das Amricas, realizada em 1972, prope-se a extenso dos servios de sade para populaes urbanas e rurais at ento desassistidas.21 0 mtodo CENDES/OPAS no tem resposta a essa proposta pois a anlise da capacidade instalada, sua expanso e tecnologia no so suficientemente elaboradas para tal. Em 1973 escrito pelo Centro Panamericano de Planficicin de la Salud o documento Formulacin de Polticas de Salud. Neste documento as relaes entre as foras sociais, os conflitos e a viabilidade do planejado so abordados. A anlise de viabilidade parte integrante do processo de planejamento. entendida enquanto possibilidade poltica do plano ser executado sendo, ento, considerados possveis aliados e oponentes. Para a anlise de viabilidade so estudadas quais oposies surgiro ao plano e as formas de reagir frente a estas e, quais acordos sero necessrios para alcanar a execuo do plano. Neste documento estratgia tem o sentido da seleo de meios, intensidade e oportunidades de ao e dissuaso, que exige a dialtica das vontades enfrentadas22 0 planejamento situado no campo das decises polticas. A anlise da poltica - dos processos que conduzem tomada e execuo de decises - considerada fundamental para o planejamento. Para Uribe o documento apresenta uma contradio bsica: o conflito assumido no marco interpretativo do processo poltico desaparece no esquema apresentado para a formulao de polticas " ... de maneira que este processo
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reduz-se a uma seqncia de etapas em que se afirma a vontade da autoridade poltica (qualquer uma). 0 conflito s reaparece na anlise de viabilidade (elaborao da estratgia) quando trata-se, no de modificar substancialmente as proposies polticas j assumidas, mas de orden-las e dos-las em conformidade com o estudo das reaes sociais...
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A principal contribuio do documento a proposio da anlise de viabilidade, introduzindo a questo da estratgia no planejamento de sade. Ainda que seja uma crtica ao planejamento de sade realizado at ento, o documento apresenta uma viso funcionalista do que acontece na realidade. Nesse documento prope-se certa normatividade da poltica, uma operacionalizao tecnocrtica da problemtica da poltica. Sugere-se uma srie de passos para a operacionalizao do poltico estabelecendo um deve ser da poltica ao nvel das funes, onde o conflito advm da posse desigual de bens pelos diferentes grupos sociais, no discutindo-se as determinaes dessa posse desigual e vo sendo colocadas as contradies e interesses antagnicos fundadores da sociedade de classes que o capitalismo. O documento Formulacin de Polticas de Salud publicado em 1975 pelo Centro Panamericano de Planificacin de la Salud mas tem sua distribuio restringida/proibida pela OPAS que no assume o seu contedo mais Poltico. Essa poca em que o avano significativo do movimento popular em vrios pases da Amrica Latina foi sufocado por golpes militares com a imposio de ditaduras, com o apoio norte americano, em todo o cone sul.24 Com a derrota dos movimentos populares e a implantao das ditaduras militares muitos dos profissionais e tericos do planejamento so afastados dos nveis de interveno e vo reinserir-se em outros pases, geralmente em instncias acadmicas, aonde dedicam-se a uma reflexo sobre as suas atuaes e sobre o fracasso dos movimentos dos quais participaram.
30 Ligia Giovanella Carlos Matus, ex-ministro do governo socialista de Allende no Chile, faz essa reflexo inicialmente nos crceres de Pinochet e depois em seu exlio na Venezuela como assessor das Naes Unidas (UPES e PNUD) e do CENDES. Mario Testa que ap6s trabalhar no CENDES, desenvolvendo o mtodo CENDESOPAS e na diviso de pesquisa do CPPS, deslocara seus interesses para os movimentos populares que ocorriam na Argentina atuando no movimento peronista, faz essa reflexo no exlio. A temtica de Testa e Matus a mesma. Motivados pelo fracasso dos movimentos populares ambos discutem a questo do poder. Matus aprofunda a sua discusso iniciada no Estratgia y Plan fazendo uma anlise globalizante do planejamento na economia. Inicialmente, enfatiza a discusso sobre o poder e tenta desenvolver um rigoroso mtodo de planejamento. Atualmente, de porm, est de mais preocupado que com a a construo/elaborao instrumentos conduo aumentem
governabilidade de um sistema poltico. Prope um mtodo de planejamento situacional onde o ator que planifica est dentro da realidade e coexiste com outros atores que tambm planificam, diferente do mtodo normativo onde o planejador um sujeito separado da realidade colocando-se fora dela e pretendendo control-la como se fosse seu objeto. Situao o lugar aonde esto os atores e suas aes. a explicao da realidade que realiza uma fora social em funo de sua ao e luta com outras foras sociais.25 Nessa concepo a contradio e o conflito so assumidos e a planificao situacional, diz Matus, necessariamente poltica pois um dos recursos escassos que restringem o desenvolvimento de aes que promovam mudanas so os recursos de poder.
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Planejamento situacional um mtodo de planejamento constitudo por quatro momentos no seqenciais, simultneos e em constante processo. Um
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momento explicativo equivalente ao diagnstico aonde so selecionados problemas e discutidas suas causas ao nvel dos fenmenos (fenoestrutura) e das estruturas sociais bsicas (genoestrutura). Um momento normativo: o desenho do deve-ser. Um momento estratgico de anlise e construo da viabilidade poltica: a discusso do poder. Um momento ttico- operacional de tomada de deciso e de realizao da ao concreta .
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Por refletir sua pr6pria experincia, o ator privilegiado, o governo. Planejar, para Matus, conduzir o processo. tentar submeter vontade humana o curso encadeado dos acontecimentos cotidianos fixando uma direo e dando uma velocidade mudana que inevitavelmente acontece. mtodo de conduo do governo para o alcance de seus objetivos.28 Planeja quem governa: quem tem a capacidade de decidir e a responsabilidade de conduzir.29 0 fracasso do planejamento tambm fracasso da conduo. Uma das razes que Matus detecta para esse fracasso a falta de instrumentos, procedimentos e tcnicas de conduo e por isso coloca a sua nfase, desenvolvendo instrumentos para que quem tenha responsabilidade da conduo consiga exerc-la. Preocupa-se ento em dotar o governo com elementos tcnicos que aumentem a governabilidade do sistema (procedimentos para lidar com a incerteza, sala de situaes ...). 0 planejamento situacional uma evoluo do pensamento crtico dos anos sessenta em relao ao planejamento econmico. Pode ser considerado como uma vertente do planejamento estratgico de sade pois o pensamento de Matus, pelo seu freqente trabalho como assessor da OPAS, tem sofrido adaptaes para a sade. Essas, mesmo nem sempre bem sucedidas, tm influenciado atuaes de planejamento em sade.
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Mario Testa em sua reflexo e autocrtica, por sua participao na poltica, pensa o problema do Poder como problema central do planejamento
32 Ligia Giovanella de sade. Sua reflexo e como participante de um movimento social desde fora do governo. Seu ator privilegiado ento a classe/grupo fora social/movimento, e no, como em Matus, o governo. Refere toda a sua proposta luta pelo poder: a como produzir deslocamentos de poder em favor das classes/grupos subordinados/dominados. Ao considerar a determinao social do processo sade-enfermidade identifica os problemas de sade como integrantes da totalidade social, fazendo a ligao sade-totalidade social atravs das relaes de poder. Prope um diagnstico da situao cuja sntese a identificao do setor enquanto a estrutura do poder: relaes entre foras sociais com interesses em sade e as tenses decorrentes do debate em sade. Sntese realizada a partir da considerao do clculo administrativo tradicional (diagnstico administrativo), das relaes de poder e suas determinaes na sociedade (diagnstico estratgico) e das formas de conscincia social e sanitria (o diagnstico ideolgico). Baseado na sntese diagnstica, aonde foi identificada a estrutura de poder setorial, formula propostas programtico-estratgicas que consideram a anlise das repercusses das aes propostas sobre essa estrutura de poder. Na seqncia de programas sugerida, Testa considera a criao e a manuteno da viabilidade poltica que garanta a realizao e consolidao das mudanas propostas. Programas cujo contedo estratgico so suas formas organizativas democrticas e participativas pois segundo Testa estas estabelecem diferentes formas de relaes de poder dando direcionalidade s suas proposies. Mario Testa apresenta um quadro de anlise para pensar-se as questes do planejamento. Suas proposies setoriais so acompanhadas de toda uma discusso do Poder na sociedade, suas determinaes e possibilidades de transformao. A preocupao de Testa com o setor subsidiria sua
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preocupao com o Poder como um todo, configurando sua produo um quadro de anlise/um corpo de teoria a partir do qual pensar o planejamento. Uma terceira linha do planejamento estratgico de sade desenvolve-se a partir de uma reflexo promovida no interior dos prprios organismos internacionais (OPS/OMS) dando uma certa continuidade a questes colocadas no documento Formulacin de Polticas. Essa vertente apresentada inicialmente nas Notas sobre las Implicaciones de la Meta SPT/2000, la Estratgia de Atencin Primaria y los Objetivos Regionales Acordados para la Planificacin y Administracin de los Sistemas de Servicios de Salud, um documento borrador da OPAS de circulao restrita elaborado a partir de debates em seminrios internacionais com especialistas em planejamento Medellin, Mrida e Rio de Janeiro - e de um curso realizado na Facultad Nacional de Salud Pblica de Medellin. Em 1987, esse documento editado como Salud para Todos en el Ao 2000: Implicaciones para Ia Planificacin y Administracin de los Sistemas de Salud tendo como autores Emiro Trujillo Uribe e Juan Jos Barrenechea. Trujillo, inicialmente aluno e depois consultor do Centro Panamericano de Planificacin de La Salud at sua extino em 1975, foi diretor e professor de Planejamento na Escola de Sade Pblica em Medellin na Colmbia at 1988 quando foi assassinado. Barrenechea foi participante de Cursos de Planejamento e Desenvolvimento Econmico na CEPAL e ILPES e trabalhou em planejamento na OPAS de 1966 at 1980. 0 texto de Trujillo e Barrenechea mantm-se enquanto notas sobre planejamento e administrao de sistemas de sade, no pretendendo-se, os autores, a proposio de um mtodo de planejamento. Por suas origens, nas discusses dos seminrios, o texto tem contribuies de vrios autores: Matus e Testa, por exemplo, fazem parte de sua bibliografia de referncia. Mesmo assim, apresenta uma especificidade em sua orientao. Sua racionalidade basicamente sustenta proposies do planejamento estratgico empresarial e por isso o considero uma terceira vertente.
34 Ligia Giovanella O planejamento estratgico e depois a administrao estratgica, desenvolvidos para as grandes empresas desde de o final dos anos 60, diferem do Planejamento normativo tradicional. Admitem a turbulncia do ambiente externo e tratam de como as empresas devem orientar-se no processo de adaptao ao ambiente. 0 comportamento estratgico considerado como um Processo de interao com o ambiente acompanhado de um Processo de promoo da modificao de aspectos dinmicos internos onde a turbulncia externa e o poder configuram-se como influncias bsicas.31 Essas concepes permeiam o texto de Barrenechea e Trujillo que estou considerando como uma terceira vertente do Planejamento estratgico de sade. O interesse desses autores o setor sade e sua preocupao principal a instrumentalizao: como fornecer instrumentos, que auxiliem tcnicos atuantes na linha de execuo, que rompam com o normativo e contribuam na implementao das Estratgias SPT2000. Propem uma metodologia de planejamento para ser utilizada por qualquer fora social que assuma a meta SPT2000 e a estratgia de ateno primria. Nesse enfoque o planejamento entendido como um Processo social complexo que trata de influenciar as caractersticas de uma mudana social a partir da perspectiva de urna determinada fora social. Pressupe-se que, para pensar a ao futura necessrio conhecer-se uma teoria poltica mas esta teoria no explicitada nem discutida. Assim a existncia de interesses conflitivos reconhecida, porm a determinao desses conflitos no colocada. Diferenas entre grupos sociais quanto ao acesso aos servios e aos riscos de agravo sade so constatados sem tambm explicitar-se a determinao grupos sociais dessas desigualdades. de Evidenciadas as diferenas, diminuir os instrumentos elaborados para a interveno no setor sade direcionam-se aos chamados postergados objetivando essas desigualdades.
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Barrenechea e Trujillo admitem: a complexidade do sistema de sade como parte integrante do social pois o ambiente social turbulento e pouco previsvel; a fragmentao - o desenvolvimento dos processos sociais de forma brusca e no linear a dependncia do sistema de variveis fora de seu domnio, fora de seu espao de controle; e a incerteza no tratar com o futuro.
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Admitem a existncia de foras em oposio, a necessidade da negociao e de procedimentos para tal, e colocam o plano como algo em permanente elaborao e execuo quebrando em diversos nveis a base do planejamento normativo tradicional. Postulamos, assim, a existncia de trs vertentes de planejamento estratgico em sade atualmente na Amrica Latina: o planejamento situacional de Matus aplicado a sade, as propostas de Mario Testa e o enfoque de Barrenechea e Trujillo. Cabe, em primeiro lugar, um esclarecimento sobre o sentido aqui empregado para ESTRATGIA pois esse um termo amplamente utilizado, apresentando mltiplos significados. Estratgia arte de explorar condies favorveis com o fim de alcanar objetivos especficos.33 meio para alcanar um objetivo. proposio para futuro: o enunciado de diretrizes para o longo prazo (significado que aparece por exemplo em documentos das Naes Unidas).34 proposta para ganhar um jogo. arte de ganhar a guerra. Na sua origem castrense estratgia : arte de dirigir operaes militares.35 Arte a militar de planejar e executar movimentos e operaes de tropas e veculos de guerra visando a alcanar ou manter posies favorveis a futuras aes sobre determinados objetivos
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; programao a longo prazo do
uso de instrumentos militares polticos na conduo de conflitos".37 Por sua origem militar geralmente incorpora-se o termo "estratgia" a situaes em que para alcanar-se um objetivo necessrio superar-se obstculos: quando existem oponentes ao alcance de um objetivo e para
36 Ligia Giovanella alcan-lo necessrio vencer a resistncia dos oponentes.38 Estratgia portanto empregado quando existe conflito, enfrentamento, relao de poder, e este o caso do planejamento de sade. 0 sentido militar do termo, em suas elaboraes mais acabadas, teoria de movimento at o objetivo buscando-se obter o mximo de liberdade de ao aps cada movimento.39 este o sentido de Estratgia quando falamos aqui de planejamento estratgico. Sem esquecer que no conflito entre foras sociais, como bem diz Matus, o que acontece um jogo dialtico pois as foras sociais tm uma histria e constituem uma unidade contraditria. Nesse, como em qualquer outro jogo, enfrentam-se que para ganhar tem que vencer a resistncia dos outros, porm, no jogo dialtico um jogador no existe sem o outro. O jogo dialtico supe a unidade e a contradio entre as foras sociais.40 Podemos afirmar, portanto, os enfoques de planejamento de sade aqui apresentados como estratgicos pois consideram o problema do poder e admitem o conflito entre foras sociais com diferentes interesses e com uma viso particular sobre a situao-problema na qual se planeja, fazendo parte do processo de planejamento a anlise e a construo da viabilidade. E, porque os processos de planejamento propostos objetivam alcanar o Mximo de liberdade de ao a cada ao realizada, movimento que possibilita a aproximao aos propsitos desejados. As trs vertentes tm em comum a ao estratgica e sua ruptura com a normatividade de um deve ser que impe-se sobre a realidade, admitindo a impossibilidade de contar-se com um plano pr-estabelecido que d conta de todas as condies do real devido complexidade dos processos sociais. Cada uma, porm) apresenta um enfoque especfico com diferentes nfases. Matus d prioridade aos problemas de conduo e governabilidade e procura instrumentalizar a conduo de governo. Testa aponta e aprofunda as
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questes do Poder, e Barrenechea e Trujillo fornecem instrumentos para a execuo de aes setoriais. Essas so trs linhas de planejamento estratgico em sade no antagnicas entre si e aparentemente constituem-se em peas que poderiam ser encaixadas em um mesmo quebra-cabeas.41 Aparentemente, apenas, o quebra-cabeas pode ser composto pois por vezes os enfoques superpem-se havendo diferentes peas para um mesmo lugar, e por vezes faltam elos de ligao entre as peas. No se poderia assim pensar em apenas juntar componentes de uma e outra vertente afim de constituir um mtodo de planejamento. A montagem de todo o quebra-cabea somente poderia ser realizada se houvesse a possibilidade de integrao das trs vertentes em um mesmo corpo de teoria, a construo dos elos e a abolio das superposies. Dessas trs vertentes escolhi para estudar e analisar as proposies de Mario Testa. Como vimos, Testa ator importante na histria do planejamento em sade na Amrica Latina. 0 primeiro trabalho que realiza em planejamento de sade, a pedido de Ahumada precursor do mtodo CENDES/OPS. Participa da elaborao deste mtodo. Acompanha: sua difuso e tentativa de implementao, os fracassos e desiluses. Inicia ento, um processo de reflexo e auto-crtica sobre planejamento normativo que por essas vivncias e crtica com profundo conhecimento de causa. De sua crtica ao planejamento normativo tradicional constri bases para um novo pensar o planejamento em sade. Ao mesmo tempo que apresenta elementos para um processo de planejamento, Testa constri um marco de anlise para pensar-se no s os problemas relacionados ao planejamento em sade, mas mais do que isso, um marco de anlise para pensar-se os ingentes problemas de sade sofridos pelas classes populares na maioria dos pases latino-americanos, e as urgentes mudanas que se impem para solucion-las.
38 Ligia Giovanella Minha escolha derivou ainda do desejo de conhecer melhor suas propostas j que primeira leitura eram-me muito simpticas, por ser Testa explcito na proposta de transformao da sociedade, assumindo a no neutralidade de um mtodo ou teoria. Por sua utpica orientao no sentido da destruio das relaes de poder. Por juntar o macro e o micro, o individual e o coletivo: pensando na transformao da sociedade como produto coletivo, resultante da luta de classes, e como transformao realizada por cada um em cada dia como produto de sua relao no trabalho e com as outras pessoas. A histria futura constri-se hoje, diz Testa. Quando resolvi realizar este estudo coloquei-me algumas questes. Essas perguntas orientaram o meu pensamento e trabalho e foram transformando-se medida do meu avano no conhecimento da obra de Mario Testa e na resposta s primeiras questes. Ordeno-as aqui de forma que dem um encadeamento ao trabalho realizado e que agora apresento. 1. - Mario Testa prope um mtodo de planejamento em sade? Se prope um mtodo: qual este mtodo? Se no prope: pode-se depreender e ordenar a partir de sua obra um mtodo de planeja mento em sade? 2. - Em que fundamenta e quais so as suas proposies para o planejamento de sade? 3. - Quais as principais categorias que fundamentam e orientam o seu pensar e suas proposies? 4. - O emprego destas categorias em Testa bem fundamentado? 5. - So vlidas as suas propostas? Em que contribuem para o planejamento de sade?
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Como disse anteriormente, esse conjunto de perguntas foi conformando-se medida do desenvolvimento do trabalho. Quando iniciei este trabalho tinha algumas que me instigaram a desenvolv-lo. O conjunto de perguntas, porm, no foi prvio ao meu trabalho foi construdo ao longo do estudo. O modo como o ordeno nesse momento, d conta do trabalho que ora apresento.
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NOTAS CAPTULO I
1. Veja Pierre BOURDIEU, O Desencantamento do Mundo. 2. Ibidem, p. 43. 3. Jorge A. GIORDANI, La Planificacin como Proceso Social, un Esquema de Analisis, p. 148. 4. John M. KEYNES, Inflao e Deflao, (Os Pensadores). 5. Jorge A. GIORDANI, op. cit. p. 150. 6. Joo Manoel CARDOSO DE MELO, 0 Capitalismo Tardio, p. 14. 7. Veja Carlos MATUS, Estratgia y Plan. 8. Fernando Henrique CARDOSO, As Idias e seu Lugar, Ensaios sobre as Teorias do desenvolvimento, p. 45 9.OPS, Hechos que Revelan Progreso en Salud, Publicacin Cientifica n. 227. 10.Trecho de entrevista realizada con Mario Testa em janeiro de 1988 na ENSP. 11. OPS, Publicacin Cientfica n. 111, p. 16. 12. A magnitude (M) a porcentagem de uma causa de mor te no conjunto de todas as causas, a mortalidade proporcional Dor causa, para o conjunto da populao (proporo que pode ser ponderada entre as diferentes idades). A eleio de ndices de mortalidade para medir a magnitude em detrimento da morbidade leva a excluso definitiva da lista de prioridades de doenas de alta prevalncia mas que no causam a morte. A transcendncia (T) de um dano a importncia da morte para a sociedade: impacto da morte por esse dano sobre a comunidade. Como medida deste impacto so propostos alguns critrios. Um deles seria ponderar a importncia de pessoas de diferentes idades aonde, como exemplo)se considera ser a vida dos adultos mais importante do que a de crianas e velhos. Ao grupo eleito prioritrio designa-se um coeficiente de ponderao igual a um e aos outros grupos coeficientes menores sendo a transcendncia de um dano obtida pela soma da multiplicao do nmero de mortes pelos coeficientes respectivos s idades das mortes. Outro critrio seriam os anos de capacidade produtiva perdidos com uma morte. Neste critrio quanto mais jovem maior a importncia do grupo social. Sugere-se como aproximao deste critrio atribuir-se aos menores de 1 ano um coeficiente de valor um, diminuindo se progressivamente um centsimo por ano de idade.
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Estes critrios sugeridos para o clculo da transcendncia introduzem uma caracterstica de iniqidade intrnseca ao mtodo. Atravs de uma deciso tcnica a vida de adultos passa a valer mais do que a de velhos e crianas, ou a das crianas a valer mais do que a de adultos e velhos merecendo prioridade na ateno. (Veja Francisco Javier URIBE RIVERA, Os determinantes histricos do Planejamento em Sade na Amrica Latina, p.83) A vulnerabilidade (V) de cada dano a probabilidade de um dano ser evitado com a tecnologia existente. Admite-se a dificuldade desta quantificao e sugere se, a partir da classificao dos danos em reduzveis e no-reduzveis, uma ponderao a partir de uma escala iniciada no zero para as doenas no reduzveis, 0,33 para acidentes e 0,66 para doenas transmissveis reduzveis chegando at 1 para as erradicveis. Multiplicando-se ento os resultados correspondentes a magnitude, transcendncia e vulnerabilidade de ca da dano estabelece-se uma primeira hierarquizao de prioridades no ataque aos danos. Para os danos de maior ndice passa-se ento ao clculo dos custos (C) por dano evitado e a partir da definem-se as prioridades na utilizao dos recursos pois nesse mtodo o que se prope o estabelecimento das prioridades a partir da anlise custo-benefcio cujo clculo no caso : MxTxV C
13. Instrumento
um conjunto heterogneo de recursos utilizados na realizao de uma tarefa e combinados proporcionalmente entre si segundo critrios de eficcia e eficincia. Tarefa todo conjunto de aes seqenciais realizadas para alcanar um objetivo definido e mensurvel. Como exemplo de uma tarefa temos a hospitalizao, cujo instrumento denomina-se leito hospitalar. A tcnica e o conjunto de tarefas realizadas para o ataque a um dano, por exemplo: a vacinao + tratamento ambulatorial + hospitalizao, constituem a tcnica de ataque a uma doena qualquer. Identificam-se os diversos instrumentos utilizados na realizao das diferentes tarefas e passa-se a cont-los para ento determinar a composio, rendimento e grau de utilizao observados para cada instrumento. Para o clculo da composio divide-se a quantidade de recursos componentes do instrumento pelo nmero de unidades instrumentais. Calcula-se o rendimento do instrumento dividindo-se o total de tarefas (por exemplo, nmero de consultas mdicas) pelo total de unidades instrumentais (o nmero de horas-mdico no exemplo).
14. Essa norma pode ser estabelecida atravs de uma investigao experimental da mxima eficincia do instrumento ou por estimativa a
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partir da anlise de valores observados em diferentes lugares tomando-se como padro o de mxima eficincia. 15. OPS/CPPS, Formulacin de Polticas de Salud, p. 1. 16. Carlos MATUS, Estratgia y Plan p. 15. 17. Ibidem, p. 101. 18. Ibidem, p. 151. 19. Ibidem, p. 101. 20. Ibidem, p. 104.
21. OPS/OMS Plan Decenal de Salud para las Americas. Washington, 1973.
(Doc. Of. 13). 22. OPS/CPPS, op. cit. p. 55. 23. Francisco Javier URIBE RIVERAL, Os Determinantes Planejamento em Sade na Amrica Latina p. 76. 24. Mario TESTA, Pensar en Salud, p. 69. 25. Carlos MATUS, Poltica y Plan, p. 19. 26. Ibidem 27. Veja: Idem, Poltica y Plan.
28. Ibidem, p. 18. 29. Idem, Planificacin Libertad y Conflito, p. 32.
Histricos
do
30. Veja, por exemplo, o documento preliminar, da OPS, elaborado em abril de 1987 por P. L. CASTELHANOS, E. MENDES, A. SONIS, R. SUAREZ e revisado por J. J. BAR RENECHEA, P. L. CASTELHANOS, e Carlos MATUS. "Esquema tentativo para el analisis de las Implicaciones de APS y de STP/2000'.' Nesse documento faz-se uma tentativa de transposio de elementos do planejamento situacional para a sade. 0 outro exemplo a assessoria de MATUS ao planejamento de sade na Secreta ria de Sade da Bahia, na gesto do secretrio Jairnilson da Silva Paim. 31. H. Igor ANSOFF, Administrao Estratgica p. 16-17. 32. J. Jose BARRENECHEA e Ermiro TRUJILLO URIBE, Salud para Todos en el ao 2000 Implicaciones para la Planificacin y Administracin de los Sistemas de Salud p. 33-4.
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33. Um dos significados apresentados no verbete Estratgia do Novo Dicionrio Aurlio. 34. Carlos MATUS, Poltica y Plan, p. 71. 35. OPS/CPPS, Formulacin de Polticas de Salud, p. 55. 36. Outro significado do verbete Estratgia no Aurlio. 37. Luigi BONANATE, Estratgia e Poltica dos Armamentos, in N. BOBBIO, N. MATTEUCCI e G. PASQUINO, Dicionrio de Poltica, p. 431. 38.Estratgia e Ttica so termos interligados produzindo-se por vezes confuses entre seus significados. A ttica subordina-se estratgia. Ttica um meio de aplicao da estratgia. 9 parte da guerra que trata da arte de manobrar as tropas durante o combate. Arte de utilizar as armas em combate tirando delas o maior rendimento. BEAUFRE apud Luigi BONANATE, Ibidem. 39. GABOR, apud Carlos MATUS, Poltica y Plan, p. 73 40. Carlos MATUS, Ibidem. 41. Nesse quebra-cabeas, Mario Testa, por levar s ltimas conseqncias a compreenso do setor como integrante da totalidade social e aprofundar-se na discusso do poder e suas determinaes na sociedade fornece o modo de pensar a estruturao do quebra-cabeas; Matus apresenta instrumentos mais gerais para a identificao e anlise de problemas, e a conduo dos processos; Barrenechea e Trujillo instrumentos mais especficos para a atuao em sade visando diminuir as desigualdades no acesso.
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II. FUNDAMENTOS DA PROPOSTA DE MARIO TESTA PARA O PLANEJAMENTO EM SADE

Mario Testa, conhecedor da realidade econmico-social e de sade de vrios pases latino-americanos (entre eles Argentina, Venezuela e Brasil) em sua reflexo e auto crtica, prope-se a pensar o planejamento em sade no contexto desses pases considerados sub-desenvolvidos, capitalistas e dependentes. Como resultado de sua reflexo apresenta uma abundante produo terica difundida principalmente atravs de artigos em revistas cientficas e que atualmente na sua maior parte encontra-se organizada em dois livros, ainda por imprimir: Pensar en Salud compilado em 1985 e Pensamiento Estratgico. Lgica de Programacin. Estrategia y Programacin" de 1986. So, principalmente esses dois livros que tomo como base para a apresentao e anlise de sua proposta para o planejamento de sade. O planejamento, para Testa, uma prtica social e como tal uma prtica histrica. Isso significa que as categorias utilizadas no planejamento precisam ser contextualizadas a partir da realidade social na qual se quer atuar. Segundo Testa, a transposio sem a devida recontextualizao das categorias do planejamento normativo, utilizadas nos pases socialistas, para sociedades capitalistas sub-desenvolvidas e dependentes tirou eficcia a esse mtodo de planejamento e provocou o fracasso das primeiras propostas para o planejamento de sade, na Amrica Latina.1 A planificao, para ser eficaz deve estar fundamentada nas mltiplas determinaes da sociedade na qual se aplica. Assim, o planejamento normativo constitue-se em ferramenta de governo para uma certa realidade histrica e social. Aquela, em que o sistema econmico e social corresponde-se com uma situao de poder concentrado com consenso na base-populacional2 Nessa situao, o plano no tem oponentes importantes e o planejador um tcnico a servio do poltico fazendo parte do governo. O planejamento normativo uma metodologia que fixa normas de contedo racional, consistentes entre si e referidas a um momento futuro quanto apropriao e alocao de recursos e distribuio de produtos, em substituio ao mercado. O planejamento normativo , assim, instrumento eficaz em situaes aonde o propsito a reproduo e o
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crescimento e os principais problemas a enfrentar so referentes ao uso eficiente dos recursos. Nas sociedades capitalistas sub-desenvolvidas e dependentes a situao de poder compartido, com conflitos permanentes entre classes entre classes quando aqueles atenuam-se. Os principais problemas a enfrentar so relativos organizao social e no ao uso eficiente de recursos. Nas condies de subdesenvolvimento e dependncia, a organizao social apresenta problemas e precisa ser transformada em todos os nveis: na forma particular de articulao das classes ao Estado, nas organizaes intermedirias como partidos polticos e sindicatos, nas formas organizativas institucionais. Na situao de poder compartido no h consenso. As metas propostas so necessariamente conflitivas pois referem-se a grupos sociais com distintos interesses. Os planificadores fazem parte das foras sociais e no apenas do governo. Nessas condies, para o planejamento ser eficaz a questo do poder, a poltica, faz parte de seu objeto especifico de trabalho pois a soluo do conflito necessria para resolver os problemas de alocao de recursos e distribuio de produtos.3 Testa entende que para os Pases latino-americanos capitalistas e dependentes o planejamento enquanto mtodo deve estar desenhado para criar condies que possibilitem resolver esses problemas, o que significa pensar e, mudanas. Prope-se a pensar o planejamento de sade tendo como propsito a mudana/cmbio/transformao social na direo de uma sociedade solidria enquanto relao pessoal e transparente enquanto relao social. Transformao social na direo de uma sociedade realmente democrtica, sem classes, onde os mecanismos de dominao, sociais e pessoais estejam eliminados.4 Seu objetivo - sua utopia - uma sociedade sem dominao, sem poder, sem controles. Por isso, em relao ao planejamento social global, Testa concorda com a idia de Jurgen Habermas de uma planificao comunicativa. Um processo emancipador que acumule motivaes e vontade poltica ao nvel da conscincia do povo. Para Habermas, o que se necessita alcanar um governo racional baseado no desenvolvimento de uma conscincia cvica e no na
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II Fundamentos da proposta de Mario Testa 47
conduo adequada de um nmero cada vez maior de controles sobre a sociedade. Deve-se avanar no no caminho de aumentar uma fora central que planifica e sim no sentido de atingir, nveis superiores de reflexo atravs da ao consciente do povo que luta por sua liberao. ( ... ) O plano s tem sentido na medida que proporciona uma linguagem e uma estrutura comunicativa na qual o povo debate sua histria e seu futuro.5 Para alcanar transformaes necessrio superar obstculos, enfrentar conflitos. A condio de conflito, de poder compartido, de existncia de atores oponentes, aponta necessidade da anlise do poder e de formas prprias para atuao nessas situaes de enfrentamento. A forma de atuao nessas situaes a ESTRATGIA. Na guerra, no jogo, na poltica, situaes onde existem oponentes que dispem de algum recurso de poder e disputam para alcanar o triunfo, faz-se necessrio pensar estrategicamente. Estratgia, para Testa, a maneira de colocar-se em situao de aproximar-se a alcanar um objetivo. ganhar espao, tempo. o colocar-se em situao favorvel para alcanar um objetivo. a forma de pensar e agir quando necessrio superar um obstculo para atingir um alvo. Estratgia uma manobra destinada a ganhar liberdade, diz Testa, citando Beaufr 6. a forma dos que disputam colocarem-se em posio de mudar a correlao de foras, de aproximarem-se da vitria. No o cotejar do poder ser com, o deve ser. No o que possvel fazer em certo momento, frente a uma imagem objetivo inatingvel, mas a maneira de aproximar-se do que se deseja. Estratgia uma maneira de chegar-se a uma deter minada distribuio de poder. a forma de implementao de uma poltica, pois Mario Testa define POLTICA como uma proposta acerca da distribuio de poder.7 No possvel porm, diz Testa, separar a forma ou meio - a estratgia do contedo ou fim - a poltica. Tanto faz dizer: tentar-se- um deslocamento de poder at aquele grupo social, ou tomar-se-o tais ou quais medidas administrativas, pois para a tentativa de deslocamento de poder executar-se-o
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medidas,
ao
mesmo
tempo,
que
medidas
realizadas
significaro
um
deslocamento de poder. A poltica o objetivo da estratgia e a estratgia o instrumento da poltica, num movimento continuo e recursivo, que o resultado de uma estratgia/alcance de uma certa poltica, significar nova estratgia para alcanar nova poltica, outra distribuio de poder. Para esta nova distribuio de poder, a nova estratgia considera e incorpora os resultados da primeira e acrescenta. com o propsito de transformao Social no sentido da diminuio das desigualdades sociais e com essa compreenso de estratgia e de poltica que Testa, como resultado de suas reflexes prope para o planejamento de sade, integrar o clculo tradicional referente ao diagnstico e proposta administrativa - com a anlise estratgica da estrutura de poder setorial, e anlise das repercusses das aes propostas sobre esta estrutura, na tentativa de desenhar uma maneira de aproximar-se posio de Habermas: criar uma estrutura comunicativa que devolva ao povo as ferramentas cientificas necessrias para sua liberao.8 Considero como fundamentos da proposio de Testa para o planejamento de sade: sua compreenso de planejamento como Prtica histrica, o postulado de coerncia que apresenta, a compreenso dos problemas de sade enquanto problemas sociais, e sua compreenso e anlise do Poder na sociedade e no setor. Pensar na transformao social significa pensar na construo de uma nova sociedade. Intervir na construo da histria. Pensar o planejamento como prtica histrica. Testa discute ento, as estratgias de transformao social historicamente gestadas. O propsito de mudana, para Testa, determina um diferente mtodo pois considera o mtodo necessariamente relacionados aos propsitos perseguidos. Mtodo e propsito, por sua vez, relacionam-se com a organizao das instituies encarregadas de executar as aes pertinentes ao alcance dos propsitos. Postula, ento, a existncia de relaes de determinao e condicionamento entre propsitos, mtodo e organizao Relaes essas, que
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devem ser analisadas nas condies
particulares de cada formao econmico-
social quando se discute um mtodo de planejamento. Testa prope um modo geral de anlise dessas relaes para sociedade capitalistas e dependentes, diferenciando-as, dos pases capitalistas desenvolvidos. So estas necessrias relaes entre propsitos, mtodo e organizao que Testa apresenta em seu Postulado de Coerncia. Testa entende sade como o jeito de andar a vida e os problemas de sade tanto de situao de sade como de organizao setorial como problemas sociais complexos nos quais intervm inmeras variveis relacionadas
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de
forma muitas vezes desconhecidas . Para os problemas na situao de sade a anlise que mais tem conseguido aproximar-se dessas complexas relaes a realizada pela epidemiologia social. Na epidemiologia social, o processo sadedoena entendido como expresso particular do processo social sendo as desigualdades no sofrer e adoecer entre grupos de pessoas, consideradas como decorrentes de diferenas de classe social. Os problemas de organizao setorial so tambm problemas sociais representados, em grandes termos, pela alocao social de recursos para a ateno sade, fazem parte das questes relacionadas reproduo da fora de trabalho e esto determinados: economicamente, pelas necessidades de acumulao, e politicamente, pelas lutas dos trabalhadores pela sua condio de vida atual e acerca do futuro ordenamento social. No entender de Testa proposies em sade, somente sero eficazes a longo prazo, quer dizer, levaro resoluo dos problemas de sade, se fundamentadas na se fundamentadas na interpretao da determinao social do processo de produo desses problemas, pois esta interpretao que mais d conta da sua complexa determinao. A totalidade social no divisvel, no pode ser separada em partes e por isso os problemas de sade enquanto problemas sociais s podem ser resolvidos a partir do social mesmo. No possvel modificar o social com- propostas setoriais, diz Testa. As propostas setoriais podem apenas criar condies que abram o caminho para a modificao do social.
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Para mudar o social necessrio pensar na questo do Poder pois o poder categoria central na anlise da dinmica social. Significa pensar em como a forma de implementar uma ao de sade - a estratgia - leva a alcanar um certo deslocamento de poder - uma poltica - favorvel resoluo do problema. Assim as estratgias em sade extrapolam o setorial abarcando o conjunto social e do eficcia s propostas a longo prazo. Para isso necessrio conhecer o Poder, o que , suas determinaes, suas relaes, seus recursos, e encontrar formas para analis-lo em sua distribuio setorial. So essas compreenses que escolhi e ordenei a partir dos escritos de Mario Testa como principais fundamentos de sua proposta para o planejamento de sade: 1. O planejamento como prtica histrica 2. O postulado de coerncia 3. Os problemas de sade enquanto problemas sociais. 3.1. 0 processo sade-doena 3.2. A alocao de recursos para a sade 4. O Poder. Apresento-os aqui de maneira mais, ou menos, resumida e por vezes nas palavras do prprio Testa. correto salientar que mesmo pretendendo ser fiel aos trabalhos de Testa essa a minha leitura. Toda leitura apresenta vieses decorrentes da intencionalidade com que se l, do olhar, do lugar social ocupado, das diferentes oportunidades aos conhecimentos e de desenvolvimento de raciocnio de quem l, em suma, da histria de vida de cada um. Assim o que aqui apresento um resumo de alguns trabalhos de Testa e no o resumo: a minha leitura, por mais objetiva que tenha tentado ser e mesmo multas vezes apresentando-a nas palavras de Testa.
1. O PLANEJAMENTO COMO PRTICA HISTRICA10

O entender o planejamento enquanto parte da construo da histria e ter como propsito a transformao da sociedade e da situao de sade, leva Mario
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Testa a analisar de que forma ocorreram processos histricos transformadores e quais as estratgias ento implementadas. Com terminologia proveniente dos escritos de Gramsci, identifica as estratgias atualmente defendidas e/ou utilizadas por foras sociais que propem-se a alcanar esse mesmo objetivo, produzidas a partir das diferentes interpretaes desses processos histricos. Essa anlise auxilia a encontrar, as determinaes reais desses processos e orienta o pensar sobre processos transformadores para o campo da sade. Historicamente foram gestadas duas principais estratgias como forma de chegar a ter poder de deciso sobre as polticas de um pais. Estratgias sugeridas pela Revoluo Sovitica em 1917 onde foi alcanada a transformao da forma de dominao atravs da conquista do poder pelos comunistas e, decorrentes da diferente nfase dada descrio de determinados aspectos e fatos histricos. Essas estratgias so conhecidas como: estratgia de assalto ao poder ou guerra de movimento e guerra de posio ou de trincheiras. A estratgia de assalto ao Poder sugerida pelo episdio de assalto ao Palcio de Inverno, em San Petersburgo em outubro de 1917, que conduziu ao poder os bolcheviques. Esse episdio realmente foi decisivo para a conquista do poder, porm, um fato histrico no pode ser despojado de suas mltiplas determinaes. Isolado como episdio passa a designar a lgica de toda a histria e o assalto ao palcio torna-se assalto ao poder. A estratgia da abstrada que o assalto ao poder eficaz e suficiente para a sua conquista. A prtica decorrente a do enfrentamento total pois nessa interpretao a conquista do poder somente pode fazer-se efetiva assaltando-o. A estratgia de guerra de trincheiras uma forma de luta desde posies adversas e consiste na ocupao progressiva de espaos sociais que vo sendo transformados paulatinamente em posies firmes - trincheiras - de onde se cria, ou se espera, uma oportunidade favorvel para a realizao de novos avanos. Essa estratgia baseia-se na compreenso de que existem espaos sociais virtuais que podem ser ocupados enquanto espaos de luta poltica e que os
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caminhos para a transformao no esto fechados. A prtica dessa ideologia a democracia social. A histria da Revoluo Sovitica mostra claramente a combinao das duas estratgias. Todos os relatos histricos mostram que para a Revoluo Sovitica, aliado progressiva decadncia da aristocracia russa, foi realizado um lento trabalho de organizao em diferentes espaos por parte dos grupos que lutavam pela transformao, at criaram-se condies para o assalto ao palcio. O conjunto de episdios mostra que o que ocorreu foi uma estratgia combinada de ocupao de espaos e de enfrentamento em diferentes momentos.11 Nas sociedades latino-americanas atualmente as foras favorveis s mudanas dividem-se, grosso modo, entre essas estratgias de enfrentamento e de ocupao progressiva de espaos. A estratgia de guerra de trincheiras postulada tambm por foras sociais partidrias da reproduo social, o que produz uma contradio interna s foras favorveis transformao social pois parte delas compartilham a mesma estratgia de foras sociais que supostamente desejam contradio estratgica e no uma contradio poltica. uma contradio entre as foras sociais, favorveis mudana sobre a forma de alcanar esta mudana: a transformao das relaes de poder na sociedade. Essa contradio leva a que dificilmente o conjunto dos grupos sociais que compartem a proposta poltica de transformao aliem-se. Muitas vezes esses grupos esto divididos e ligados s, foras conservadoras na luta por apropriarse do espao de luta pela transformao. Esta separao entre estratgia e poltica debilita as foras favorveis mudana e enquanto mantenham-se separadas a iniciativa estratgica permanece nas mos das foras conservadoras que buscam alcanar circunstncias que mantenham sua posio e debilitem seus inimigos-aliados circunstanciais. Testa compreende portanto que para alcanar a transformao
necessrio a combinao das duas estratgias e a no separao entre estratgia e poltica. As foras favorveis transformao necessitam aliar-se, juntando e
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intercalando suas estratgias se desejam aes eficazes. Essa aliana amplia a fora, aumenta o poder e aproxima as possibilidades de transformao.
2. O POSTULADO DE COERNCIA12
Pensar o planejamento tendo como propsito a transformao social significa compreender o planejamento como prtica hist6rica e pensar um mtodo adequado a esse propsito. O planejamento tambm prtica histrica por estar determinado pelas condies histricas da formao econmico-social na qual se realiza. Aproximando-se dessas condies, Testa postula uma relao necessria entre propsitos, mtodos para alcan-los e organizao das instituies que se encarregam de faz-lo, que d, no seu entender, a pauta para a planificao necessria nas condies de sub-desenvolvimento e dependncia. Diz o postulado de coerncia: Os propsitos de uma instituio, os mtodos que utiliza e a organizao que assume devem ser coerentes. Em cincias sociais a relao de coerncia expressa-se de dois modos: determinao e condicionamento. A relao de determinao uma fora positiva, favorvel, que estabelece os limites dentro dos quais deve ocorrer um fenmeno. A relao de condicionamento a de uma fora impeditiva que limita o que pode acontecer. As relaes entre propsitos, mtodos e organizao podem, ento, ser de determinao ou condicionamento. Como no so relaes estritamente causais admitem outros nveis de determinao e condicionamento. Assim, num segundo nvel do postulado os propsitos relacionam-se com o papel do Estado, o Mtodo com a Teoria e a Organizao com a Histria. Apresenta-se aqui o modo como o postulado de coerncia manifesta-se nos pases latino-americanos capitalistas e dependentes. Inicia-se pela anlise de cada componente passando depois s relaes estabelecidas entre esses.
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2.1. Os componentes do postulado

Os propsitos so os de governo, podendo ser definidos trs grandes propsitos gerais para um governo: legitimao, crescimento, mudana. Estes propsitos esto de terminados pelo papel que o Estado assume. O Estado moderno pode ser entendido como lugar de articulao das diferentes classes e fraes de classe que compem uma formao econmico-social. 0 papel do Estado enquanto funo de articulao - o papel que lhe confere homogeneidade en quanto pacto de dominao bsico - garantir a continuidade do sistema capitalista e resolver os conflitos internos classe dominante. Nesse sentido, as instituies do Estado atuam para a coeso da burguesia e desorganizao do proletariado. O papel do Estado enquanto lugar de diferentes classes e fraes revela sua heterogeneidade. Esta heterogeneidade produz contradies no interior do Estado possibilitando lugar aos processos de mudana. O papel do Estado de garantir a continuidade do sistema capitalista determina os propsitos de governo de legitimao e de crescimento. O propsito de legitimao um propsito permanente de legitimao do governo atual e das caractersticas dominantes da formao econmico-social. O propsito de crescimento propsito de aumento de produtividade, garantia de reproduo ampliada do capital, garantia da acumulao. A existncia de contradies no interior do Estado define um propsito possvel de facilitao de condies que conduzam transformao da estrutura social. Quanto ao mtodo, a teoria sobre o problema que o mtodo tenta resolver, determina-o num segundo nvel do postulado. No caso dos problemas de sade a teoria que se tenha sobre o processo sade-doena determinar o mtodo utilizado para resolv-los. O terceiro componente do postulado organizao. Seu conceito engloba dois aspectos: a agrupao de pessoas com interesses comuns e a formalizao da organizao enquanto instituio, geralmente a consolidao burocrtica de uma organizao. A organizao determinada, num segundo nvel, pela histria. Uma organizao uma cristalizao da histria, cristalizao de
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mltiplas determinaes econmicas, culturais, polticas. Uma organizao , ao mesmo tempo, um resultado e um momento da histria. Sua determinao atual corresponde aos propsitos e ao mtodo e d conta de sua funcionalidade e adequao s necessidades do momento, d conta de sua possvel variabilidade. Sua determinao histrica explica a estabilidade e permanncia da estrutura organizacional e o conservadorismo interno de uma instituio.
2.2. As relaes entre os componentes do postulado

Nos pases sub-desenvolvidos capitalistas e dependentes latino-
americanos as relaes entre os trs componentes acontecem do seguinte modo: relao propsito-mtodo
Os propsitos de um governo determinam os mtodos que este utiliza. Num pas com estruturas muito estveis talvez um mtodo bem estabelecido determine os propsitos. Esse porm no o caso das formaes latinoamericanas capitalistas e dependentes. Postula-se ento que nestas condies os propsitos determinam o mtodo. Por outro lado, o mtodo utilizado condiciona os propsitos, quer dizer, a utilizao de um certo mtodo limita o mbito dos propsitos. relao propsito-organizao
Os propsitos de governo determinam a organizao que assume para o alcance destes propsitos. Uma organizao madura, consolidada, poderia determinar os propsitos. No esta a situao das organizaes nas condies de dependncia e sub-desenvolvimento. Mesmo assim, uma organizao por imatura que seja no permite a formulao de certos propsitos, condiciona os propsitos. O componente organizao portanto determinado por e condiciona os propsitos. relao organizao-mtodo
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Esta relao similar a anterior. Uma caracterstica dos pases capitalistas e dependentes a labilidade de suas organizaes. Estas no tm capacidade de implantar normas permanentes frente a mudanas conjunturais, quer dizer, determinar um mtodo. Nessas condies de debilidade organizativa h maior probabilidade o mtodo que um mtodo coerente determine as caractersticas formas organizacionais. Nas condies de sub-desenvolvimento e dependncia portanto determina a organizao e apesar da labilidade das organizativas qualquer instituio pe limites aos seus processos, quer dizer, condiciona o seu mtodo. As relaes entre os componentes do segundo nvel do postulado de coerncia - a Histria, o Papel do Estado e a Teoria - e destes com os componentes do primeiro nvel - propsitos, mtodo, organizao - acontecem igualmente em qualquer tipo de formao econmico-social. A Histria determina o Papel do Estado. Os pases latino-americanos encontram-se no longo processo de gestao do modo de produo capitalista como dominante, no tendo ainda conformado organizaes polticas, econmicas e culturais estveis. Nestas circunstncias o papel do Estado consolidar a dominao coesionando a burguesia, controlando a organizao do proletariado e promovendo a acumulao. Por Teoria. A Teoria determina o Mtodo. Nas esse papel, seus propsitos condies de capitalismo e so de legitimao e crescimento. 0 Papel do Estado e a Histria determinam a dependncia a teoria de governo dbil o que faz com que no exista um mtodo eficaz para a tomada de decises.
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Postulado de Coerncia Podemos observar no esquema do postulado que os mais determinados so em primeiro lugar a organizao e em segundo lugar o mtodo. Se o mtodo muito determinado tem que ser revisado continuamente para que no perca sua eficcia, quer dizer, tem que ser o menos normativo Possvel e conter essa capacidade de reviso. As condies nas quais se processa o Postulado de coerncia nos pases latino-americanos organizativa de capitalistas nfase dos e dependentes nos so portanto: de de labilidade e governos propsitos crescimento
legitimao, e por ltimo, de debilidade da teoria de governo o que traz como conseqncia a inexistncia de um mtodo eficaz para a tomada de decises.
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A labilidade organizativa principalmente das organizaes das classes dominadas. O poder que a classe dominada pode dispor de forma permanente o das organizaes que consegue criar e o recurso que possue para essa organizao e a conscincia acerca dos problemas que enfrenta. Organizaes com potencialidade transformadora so organizaes da classe trabalhadora com conscincia de classe , com conscincia de seu lugar de classe enquanto dominados, explorados, cuja tica a tica da solidariedade.13 O que se deseja com o planejamento estratgico a institucionalizao das organizaes pois as instituies tm capacidade estruturante, capacidade de intervir solidamente na construo da histria. Uma organizao transformar-se numa instituio quando estabelecer normas adequadas para seu comportamento interno e quando se encontre enraizada, quer dizer, inserida estruturalmente nos processos produtivos fundamentais da sociedade. Nos termos do postulado de coerncia uma instituio uma forma organizativa que inverte as determinaes do postulado em sua forma tpica de pases subdesenvolvidos capitalistas e dependentes a partir do componente organizao. Invertida a relao de coerncia, a organizao passa a determinar os mtodos que utiliza e os propsitos que formula. A determinao do mtodo pela instituio significa que para as relaes internas existem procedimentos formalizados, normas de comportamento estabelecidas para pelo menos alguns componentes organizativos. A determinao dos propsitos implica tambm na introduo de comportamentos determinsticos baseados na aquisio de capacidades profissionais, quer dizer, o estabelecimento de um que fazer eficaz e til. Na relao de coerncia com a histria o que ocorre no uma inverso mas uma determinao recproca. A histria determina a organizao e a histria constri-se democrtica, desde uma o espao organizacional. no Esta construo pode ser O instituio necessariamente conservadora.
conservadorismo de uma instituio depende do tipo de institucionalizao enquanto mecanismo formal (suas relaes internas) e enquanto relao com outras determinaes externas. Uma instituio conservadora quando est determinada pelos propsitos e estes privilegiam o crescimento14. O que buscado com o planejamento estratgico a transformao, a partir do componente organizao, da relao de coerncia de condicionamento
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para determinao mtodos e propsitos passando a organizao a determinar e estabelecendo uma relao biunvoca com a histria. Transformao realizada atravs da institucionalizao de organizaes com potencialidade transformadora, pela formao de uma conscincia de classe dos dominados e da criao de uma nova tica de solidariedade e transparncia.
3 - OS PROBLEMAS DE SADE ENQUANTO PROBLEMAS SOCIAIS

Diz postulado de Coerncia que a teoria sobre o problema que se tenta resolver determina o mtodo utilizado. No caso da sade esta Teoria a interpretao que se tenha sobre a determinao do processo sade-doena e das chamadas polticas sociais entre as quais inclue-se a ateno sade. Testa considera os problemas de sade, seja na situao de sade seja no sistema de ateno sade, como problemas sociais, estando determinados pela dinmica social global. Isto significa que uma mesma teoria explica a totalidade social e a determinao desses problemas. Essa interpretao de Testa o que veremos a seguir, iniciando pela determinao do processo sade-enfermidade seguida de sua compreenso acerca das polticas sociais, representada pela discusso da alocao de recursos para a sade.
3.1. - 0 processo sade-doena

Testa entende sade como o jeito de andar a vida e o processo sadedoena como determinado socialmente. Falar sobre o processo sade-doena significa tratar da complexa noo de causa. Em epidemiologia a discusso da causalidade tem avanado ampliando tanto o seu objeto como a forma de interpretao do problema. Iniciou com o estudo das epidemias e das doenas transmissveis, abarcando progressivamente as no-transmissveis e os acidentes. Da compreenso do agente microbiano como causa nica das doenas avana para relao entre agente-vetorhospedeiro. Dessa noo tradicional amplia para uma compreenso ecolgica de equilbrio/desequilbrio na relao entre o homem e o ambiente. De um modelo
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interpretativo do processo sade doena estritamente biolgico e unicausal caminha-se para o paradigma da multicausalidade e atravs de uma ruptura com esses modelos produzida a Interpretao da epidemiologia social.15 Na interpretao da epidemiologia social o processo sade-doena entendido como uma expresso particular do processo social global com o qual forma um todo indivisvel. Nesta compreenso o social no mais representado por variveis sociais - nvel de renda, educao, acesso a diferentes bens e servios - que explicam a gnese e distribuio de doenas como no paradigma da multicausalidade. Com a epidemiologia social opera-se um corte epistmolgico deixando de ser o social um fator a mais na compreenso das profundas desigualdades no sofrer, adoecer e morrer entre os grupos sociais. Nessa interpretao, na compreenso do social enquanto totalidade, encontra-se a explicao da variabilidade desses fatores sociais e das desigualdades nos processos sade-doena, entre os grupos e classes sociais. Para entender os processos sade-doena como parte prpria do social preciso conhecer as condies histricas nas quais estes processos so gestados. necessrio entender o social a partir da maneira como conformam-se as articulaes entre os distintos modos de produo que compem uma formao econmico-social e os processos de trabalho e distributivos que a tm lugar gerando diferentes patologias. O princpio do funcionamento do sistema capitalista est nos processos de trabalho e nas relaes de produo deles decorrentes. Nestes processos encontram-se as razes das patologias que estendem-se ao conjunto da populao atravs dos aspectos distributivos. As diferentes posies que cada trabalhador ocupa nos processos de trabalho significam uma forma particular de desgaste e da derivam diferentes patologias. Esta insero na produo de forma diferenciada determina na esfera da circulao um acesso desigual a valores - bens e servios necessrios - e contra-valores - resduos contaminados e consumos indesejveis - configurando condies de vida que geram perfis epidemiolgicos distintos para cada classe social.
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Muitos estudos tm sido realizados para o esclarecimento da interpretao da determinao social do processo sade-doena porm esse um paradigma recente e as intermediaes entre processos de trabalho, aspectos distribuitivos e processos patolgicos ainda no esto bem esclarecidas. A investigao epidemiolgica avana hoje no sentido de identificar e esclarecer os mecanismos concretos que vo dos macroconceitos dos processos histricos especificidade individualizada dos processos patolgicos17. Esses avanos so fundamentais pois a epidemiologia social ao conseguir dar conta do porqu das desigualdades no sofrer e adoecer entre os grupos e classes sociais o explicar as determinaes do processo sade-doena, somente a partir dessa interpretao - podem ser propostas aes de sade realmente eficazes a longo prazo.18
3.2. - A alocao de recursos para a sade19

Testa considera os problemas de organizao setorial - problemas no sistema de ateno a sade, na organizao dos servios e na composio subsetorial - tambm como problemas sociais. Quer dizer, como problemas que esto historicamente determinados pela dinmica social global com especificidade para cada formao econmico-social A possibilidade de compreenso desses problemas est na discusso das chamadas polticas sociais. As polticas sociais, entre as quais situam-se as de sade so resultantes das relaes que historicamente se estabeleceram no desenvolvimento das contradies entre o capital e o trabalho mediadas pelo Estado.20 Testa trata as polticas de sade enquanto discusso das determinaes da alocao governamental de recursos para a sade. Compreendendo a questo da sade como integrante da reproduo da fora de trabalho - em seus componentes cotidianos, necessrios a sua manuteno diria, e em seus componentes de mais longo prazo, a reproduo biolgica e cultural das geraes - Testa faz uma anlise e descrio geral de como ocorrem essas determinaes em condies de
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capitalismo, sub-desenvolvimento e dependncia, substrato para o estudo dessas determinaes em formaes econmico-sociais nas mesmas condies. A distribuio de recursos governamentais entre os diversos setores est determinada pelas necessidades de reproduo social. Reproduo social entendida aqui enquanto o conjunto de processos sociais que devem realizar-se para que a sociedade siga sendo o que . Nas sociedades capitalistas a categoria explicativa central da reproduo social a acumulao do capital. Um dos requisitos da reproduo social a reproduo da populao, e em particular para a acumulao, a reproduo da fora de trabalho. A reproduo e manuteno da fora de trabalho envolve componentes cotidianos e de longo prazo. Os componentes cotidianos referem-se recuperao da capacidade de trabalho a cada dia: alimentao, habitao, transporte, vesturio, etc. Os componentes de reproduo da fora de trabalho a mais longo prazo dizem respeito reproduo biolgica, cultural, educativa e social, incluindo tambm os componentes da reproduo cotidiana. As questes referidas sade inserem-se nesses dois conjuntos de componentes. No caso especfico da alocao de recursos para o setor sade a categoria explicativa central a reproduo da fora de trabalho. A reproduo da fora de trabalho e consequentemente a alocao de recursos para a sade, e determinada por razes econmicas e sociais. A determinao econmica referese s necessidades de reproduo da fora de trabalho para a acumulao. A reproduo da fora de trabalho acontece diferenciadamente, no interior de um modo de produo, conforme os diferentes nveis de produtividade dos setores produtivos e as distintas necessidades de capacitao para a realizao de cada tarefa, realizando-se de diferente forma conforme a insero desta fora de trabalho no modo de produo dominante ou num dos modos subordinados de uma mesma formao econmico-social. A determinao social da reproduo da fora de trabalho na configurao dos servios de sade, refere-se s reivindicaes e lutas dos trabalhadores pela sua sobrevivncia e reproduo. Esta luta significa o uso de uma fora social cuja magnitude inversamente proporcional possibilidade de substituio de um grupo social nas tarefas que executa, quer dizer, quanto menor a possibilidade de substituio de uma
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categoria profissional em suas tarefas maior a fora que dispe na luta pela satisfao de suas necessidades. Estas duas determinaes so inseparveis na prtica social, estando aqui separadas apenas para facilitar a anlise. determinao econmica.
Em uma formao econmico-social capitalista e dependente as distintas inseres dos trabalhadores nos vrios modos de produo, determinam uma reproduo diferenciada de acordo com as necessidades de cada modo. Para as pessoas integrantes da fora de trabalho que esto inseridas no modo de produo dominante - o modo capitalista - a forma de reproduo realiza-se atravs do recebimento de salrio e o acesso aos bens pela compra dos mesmos no mercado. As relaes sociais de produo entre a classe empresarial e a classe trabalhadora estabelecem-se por um contrato atravs do qual o empresrio compra a capacidade de trabalho do trabalhador. A funo social do trabalhador produzir mais valia e a do empresrio dela apropriar-se at o limite de um salrio que possibilite a reproduo do trabalhador. Nessa situao alm do salrio direto, o trabalhador recebe um salrio indireto, via benefcios sociais garantidos pelo Estado e a ateno a sade para esta populao faz-se geralmente atravs de servios ligados previdncia social. No caso de modos subordinados, como o artesanato ou o trabalho no campo por arrendamento e trabalho sazonal, o acesso aos bens em geral faz-se de outras formas, tais como a produo para consumo prprio ou troca. A relao entre trabalhador e empresrios oscilante e a funo social desses trabalhadores realiza-se apenas em perodos de expanso econmica no sendo a reproduo desta fora de trabalho problema permanente do Estado. Outra forma de insero a marginalidade, ou como consideram alguns autores, uma forma de no-insero. Nas sociedades capitalistas e dependentes a marginalidade funcional ao sistema, enquanto massa de reserva para a substituio de trabalhadores para o modo de produo capitalista, diminuindo as necessidades de reproduo dos trabalhadores inseridos neste modo pela possibilidade de sua substituio imediata. A existncia de um grande
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contingente de reserva permite a super-explorao, quer dizer, a manuteno do salrio abaixo das necessidades reprodutivas mnimas. A ateno sade dos trabalhadores inseridos nos modos de produo subordinados e dos chamados marginais faz-se atravs de programas de ateno primria e seu ambiente reprodutivo a famlia matrilineal estendida. A reproduo da fora de trabalho diferenciada tambm dentro de cada modo de produo, ocorrendo uma heterogeneidade interna classe trabalhadora conforme a participao em diferentes setores de atividade, com distintos nveis de produtividade, e diferentes necessidades de capacitao para a execuo das tarefas produtivas. Quanto maior o tempo necessrio para a capacitao maior o custo de reproduo e consequentemente maior o salrio. Quanto maior a produtividade e capitalizao em um setor maior o salrio porque a utilizao de mo de obra intensiva que ocorre nesses setores possibilita maiores salrios para a mesma taxa de lucro e porque a maior produtividade principalmente resultado de inovaes tecnolgicas que exigem maior capacitao. A forma de reproduo atravs do recebimento de um salrio, e o acesso aos bens pela compra no mercado i a mesma para toda a classe trabalhadora, mas o nvel de vida diferenciado entre os trabalhadores conforme o nvel de produtividade e a necessidade de capacitao. Essa diferenciao introduz um elemento de contradio interno classe trabalhadora. Para entender melhor o problema referente a reproduo da fora de trabalho necessrio especificar melhor esta categoria. A categoria mais especfica o valor da fora de trabalho. O valor da fora de trabalho o tempo de trabalho socialmente necessrio para produzir os bens que requer a reproduo do trabalhador. Em relao ao valor da fora de trabalho, trabalhadores e capitalistas tm distintos interesses advindos da sua insero na produo. A classe dominante, proprietria dos meios de produo, extrai mais valia na esfera da produo e dela apropria-se na esfera d circulao. O trabalhador gera mais valia na produo e disputa sua apropriao na circulao, com os empresrios e com trabalhadores de outros setores. A produo do valor pelos trabalhadores e a sua
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explorao pelos capitalistas produz uma contradio antagnica entre as classes. A disputa intra-classes pela apropriao da mais valia na circulao produz conflitos no antagnicos cuja soluo possvel atravs de negociao e acordos. A estratgia da classe dominante, em relao ao valor da fora de trabalho dirige-se aos dois mbitos: produo e circulao. Em ambos, guiada pela lgica da acumulao - a reproduo ampliada do capital - objetiva a diminuio desse valor. Na esfera da produo sua estratgia ser pelo aumento da produtividade o que ocasiona a diminuio do tempo de trabalho socialmente necessrio para a produo dos bens que a reproduo do trabalhador requer, ou seja diminue o valor da fora de trabalho. Na circulao disputa com os trabalhadores e com os outros empresrios a apropriao, ao mximo, da mais valia lutando pela diminuio da parcela destinada reproduo da fora de trabalho. O interesse da classe trabalhadora diminuir ao mximo sua jornada de trabalho o que s pode realizar-se atravs do aumento da produtividade. O aumento da produtividade, por sua vez, tem como conseqncia a diminuio do valor da fora de trabalho na esfera da produo. Isto significa que o interesse dos trabalhadores na esfera da produo tambm a diminuio do valor de sua fora de trabalho. Na esfera da circulao seu interesse apropriar-se ao mximo da mais valia que produziu. Neste mbito disputa pela apropriao da mais valia lutando portanto pelo aumento do valor da sua fora de trabalho. Assim, o interesse dos trabalhadores quanto ao valor da fora de trabalho diminu-lo na esfera da produo o que tambm interessa aos capitalistas, e aumentar este valor na circulao. Na circulao disputa com os empresrios e com os outros trabalhadores, o que gera alm do conflito entre classes uma contradio interna classe trabalhadora. Esses interesses gerados ao nvel do econmico traduzir-se-o sob diferentes formas na disputa poltica na de terminao social. Determinao social
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A determinao social da alocao de recursos para a sade refere-se luta poltica dos trabalhadores pela sua reproduo. Poltica a atividade que realizam os grupos que compem a sociedade em torno da relao social que constitue o poder. Na determinao social, portanto, a categoria mais especfica para a anlise o poder que se exerce em relao ao valor da fora de trabalho. Isto significa dizer que para entender-se a determinao social da alocao de recursos para a sade necessrio analisar o poder que exercem os diferentes grupos sociais sobre o valor da fora de trabalho, em cada circunstncia. O resultado da luta travada em relao ao valor da fora de trabalho depende da fora de que dispem as classes ou fraes de classe em luta. Essa fora deriva das condies objetivas nas quais se encontra cada grupo frente a seus oponentes. Para a classe trabalhadora essas condies objetivas esto representadas pela maior ou menor possibilidade de sua substituio na realizao das tarefas. Esta possibilidade de substituio est relacionada existncia de trabalhadores desempregados, ou potencial mente desempregados, para o exerccio das tarefas e, realizao das mesmas. Das combinaes entre estas duas caractersticas resulta a maior ou menor possibilidade de substituio dos trabalhadores, e a maior ou menor fora disponvel pelos grupos de trabalhadores. Quanto menor a possibilidade de substituio de um grupo de trabalhadores assalariados, melhor a sua situao para negociar salrios e condies de trabalho. A diferenciao salarial que da resulta, produzindo grupos de trabalhadores com distintos nveis de vida, ocasiona, como j foi visto, uma contradio interna classe trabalhadora. Quanto maior a diferenciao interna classe maior a fragmentao dos trabalhadores enquanto classe, maiores dificuldades para sua organizao. Quanto mais fragmentada organizativamente, menor possibilidade tem a classe trabalhadora de ganhar a batalha pelo acesso a formas amplas de participao e poder. ao nvel e tempo de capacitao necessrios para a
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Nas condies de alta possibilidade de substituio da fora de trabalho como o caso da maioria dos pases latino-americanos capitalistas e dependentes - o interesse dos trabalhadores enquanto classe diminuir esta possibilidade. Sua luta pelo aumento dos nveis de emprego e assalariamento pois ambos fortalecem organizativamente a classe e aumentam sua fora. Quando a fora de trabalho muito substituvel e a classe trabalhadora muito fragmentada, a luta pela ampliao dos servios prestados pelo Estado ao conjunto da populao faz avanar, pois apela para a conscincia coletiva a respeito dos problemas para os quais esses servios esto dirigidos, contribuindo para a organizao da classe. Em sntese, a determinao da reproduo da fora de trabalho sobre a alocao de recursos para o setor sade, pela via poltica, constitue-se nas reivindicaes que a classe trabalhadora faz pela satisfao de suas necessidades frente aos empresrios e frente ao Estado enquanto normatizador das relaes entre as classes. Essa luta poltica est centrada na reivindicao dos trabalhadores por uma maior cota de acesso aos bens, quer dizer, nos aspectos cotidianos de sua reproduo. O resultado desta luta depende da fora que dispem os grupos em disputa e ser tanto maior quanto menor a substituibilidade de cada grupo de trabalhadores. Essa determinao poltica soma-se de forma contraditria e subordinada determinao econmica referida s necessidades futuras previsveis de fora de trabalho e s necessidades atuais da acumulao, inclusive de demanda de bens de consumo que a reproduo da fora de trabalho gera. Articula-se de forma subordinada, pois a maior ou menor substituibilidade da fora de trabalho determinada objetivamente pela existncia de trabalhadores potencialmente disponveis e pelo nvel de capacitao requerido para a realizao da tarefa. A alocao governamental de recursos para a sade esta portanto, geralmente, mais determinada pelas necessidades da acumulao, quer dizer, da reproduo social, do que pelas necessidades imediatas atuais dos trabalhadores, (ainda que estas em parte estejam includas na reproduo social) e, do que
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pelas lutas dos trabalhadores por sua condio de vida atual e acerca do futuro ordenamento social (lutas pela construo da sociedade futura). As determinaes econmicas e sociais concretizam-se intermediadas pelas estratgias institucionais. Atravs das instituies, necessidades de diferentes grupos sociais so expressadas resultando por fim nas aes que o Estado efetiva. As instituies so a forma de intermediao entre as determinaes e a alocao real dos recursos, sendo ao mesmo tempo determinantes dessa alocao. Essa determinao institucional advm do papel que a prpria instituio assume, papel esse, decorrente do interesse da sua burocracia pela conservao institucional. Diferentes instituies intermediam a alocao de recursos para a sade: instituies da classe dominante, nstituies da classe dominada e instituies do Estado, includas as de governo, como ministrios, secretarias e instituies pblicas ou privadas articuladoras de Estado onde renem-se representantes das classes e fraes para negociao e discusso, como o caso da Previdncia Social em alguns pases latino-americanos. As iniciativas para a formulao do oramento tomada pelas instituies do governo e as instituies das classes exercem presso sobre estas, objetivando influenciar nessa elaborao. A classe dominante exerce importante influncia na definio das polticas do Estado, pois tem grande poder administrativo e tcnico, uma coerncia ideolgica que a aproxima de um poder poltico de classe, e seus propsitos coincidem com os propsitos gerais do Estado de legitimao e crescimento. A classe dominada tem menor poder administrativo e tcnico e a incoerncia entre a forma organizativa, internamente autoritria de suas instituies, e seu propsito de construo de um poder hegemnico dificulta-lhe a construo de um poder poltico de classe, influenciando menos na distribuio dos recursos entre os diversos setores. Como resultado, as polticas de Estado aproximam-se mais das propostas da classe dominante.
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Em sntese, para entender a alocao de recursos para a sade necessrio identificar e considerar ambas as determinaes, a econmica e a social. necessrio considerar: a insero dos distintos trabalhadores no processo produtivo e sua conseqente forma e condio de reproduo, as lutas polticas empreendidas em torno situao de vida trabalho, e as instituies que participam e influenciam nessa alocao, com suas formas organizativas aes cotidianas e estratgias institucionais. A identificao, ordenamento, anlise e avaliao dos elementos
correspondentes s duas determinaes, s suas intermediaes institucionais e aos conflitos e contradies gerados em cada nvel, permitiro o desenho de estratgias que objetivem alcanar a melhor qualidade de vida possvel compatibilizando as necessidades de curto prazo da reproduo cotidiana com as de mais longo prazo: a transformao social.
4. - O PODER
Para resolver um problema de sade necessrio ter uma capacidade, um poder. Para encontrar a soluo, necessrio entender o porque desse problema. Da constatao das profundas desigualdades no sofrer, adoecer e morrer dos diferentes grupos sociais preciso verificar que desigualdades so essas, quais as diferenas entre esses grupos, e analisar o porque das diferenas. Essas diferenas, como vimos, so explicadas atravs da compreenso do processo sade-enfermidade como uma expresso particular do social onde as dificuldades no adoecer e morrer evidenciam-se como decorrentes de diferenas de classe social. Os diferentes lugares ocupados na esfera da produo traduzem-se na circulao, em desigualdades entre as classes no acesso a bens e servios, entre estes, no tipo e na qualidade da ateno sade. Para resolver os problemas de sade preciso portanto pensar em como, atuando-se no setor, pode-se atingir o social, pois para resolver estas desigualdades necessrio mudar a determinao social transformar as relaes de classe, acabar com as classes.
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As desigualdades so mantidas atravs de uma determinada distribuio de Poder na sociedade. Trata-se portanto de afetar uma das relaes que constrem a sociedade moderna: O PODER. As relaes de poder perpassam todo o setor. So determinantes dos diferentes perfis epidemiolgicos de cada classe social. Esto presentes na disputa pela alocao de recursos para a sade, onde a existncia de classes e fraes, divididas em diversos grupos sociais com distintos interesses - em relao s necessidades de reproduo da fora de trabalho, capitalizao no setor, ao controle social e legitimao - produz contradies que se manifestam como conflitos entre atores oponentes e expressam-se internamente aos servios na forma de ncleos e redes de micro-poderes, nos conflitos entre pessoal administrativo e tcnico, na relao mdico-paciente. Poder categoria fundamental nos trabalhos de Mario Testa. Das suas propostas de planejamento estratgico ao seu pensamento estratgico Testa tem ampliado sua compreenso, aprofundando a discusso e acentuando a nfase nessa categoria21
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. Atualmente diz Testa, o pensamento estratgico a
inteno de, e o procedimento para, afetar uma das relaes que constrem a sociedade moderna: o Poder, objetivando acabar com esta relao, acabar com a dominao, acabar com o Poder. A sociedade ideal para Testa, a que tenha eliminado todas as relaes de dominao, todas as formas de poder atualmente existentes, atravs da constituio de formas organizativas, participativas e democrticas. Essa nova sociedade uma sociedade solidria na relao entre as pessoas e transparente enquanto conjunto social23. As sociedades latinoamericanas capitalistas e dependentes no so transparentes pois funcionam em torno s relaes de poder. As relaes de poder estabelecem uma situao de opacidade (no-transparncia) no desenvolvimento das atividades. 0 objetivo ento torn-las transparentes, acabar com as relaes de poder. Para acabar com o poder necessrio ter poder, necessrio acumular poder. E, mesmo tendo por objetivo a transparncia, numa situao de conflito de poder compartido, de disputa entre interesses contrrios - necessrio manter algum nvel de reserva, isto , no transparncia. Nem sempre as formas de implementar uma poltica podem ser explcitas sob pena de no se alcanar o
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objetivo pretendido. Numa situao de conflito no se pode anunciar que se objetiva alcanar, tal ou qual distribuio de poder sem limitar as possibilidades de xito. Ao mesmo tempo, este ocultamento nunca total porque as medidas implementadas vo revelando os contedos reais da distribuio de poder proposta e, por outro lado a transparncia e necessria para dar credibilidade proposta. Nas situaes de conflito a opacidade faz parte da estratgia. O que significa dizer que para alcanar uma certa distribuio de poder necessrio utilizar relaes de poder. Para alcanar a distribuio de poder de nopoder, portanto, para destruir as relaes de Poder e alcanar a igualdade, necessrio fazer uso do Poder.24 O poder uma categoria analtica, isto , uma abstrao da realidade que explica esta realidade. A idia de Poder encontra-se, a partir do desenvolvimento das sociedades modernas capitalistas, indissoluvelmente ligada ao Estado. Essa relao adquire clara expresso quando se afirma que a funo principal do Estado o exerccio da violncia legtima, com o propsito de manter a ordem social. Esta violncia - coao para obrigar a um certo comportamento - e exercida atravs de uma fora fsica - a polcia, a milcia com o recurso das armas, e esse uso legtimo, ou seja, considerado vlido e aceito pelo conjunto da sociedade. sendo regulado por normas e leis25. Para conhecer-se a justificativa da necessidade de manuteno da ordem social, necessrio analisar o Estado em maior profundidade. Esta anlise permitir a aproximao s determinaes do Poder na sociedade. Esquematicamente origem marxista. Na pode-se caracterizar liberal o duas grandes surge teorias como
interpretativas do papel poltico do Estado: uma de origem liberal e outra de concepo Estado moderno conseqncia, da complexizao da sociedade, para manter a igualdade e garantir a propriedade, postas em risco pelo apetite competitivo individual. Nesta teoria o pacto no qual sustenta-se o Estado baseia-se na suposio de que a sociedade um agregado de indivduo iguais que podem ter direitos iguais. A igualdade poltico-jurdica afirmada na teoria liberal, na realidade porm, no corresponde uma igualdade econmica. E, para a teoria marxista, na sociedade capitalista os indivduos so iguais somente quando encontram-se no
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mercado para a troca de equivalentes, o mesmo no ocorrendo na produo. A transao da mercadoria Fora de Trabalho gera uma relao de desigualdade ao produzir na esfera produtiva mais valor do que pela qual foi trocada no mercado. Nesta relao desigual na produo origina-se o poder. O mercado oculta a relao da produo e o Estado oculta as relaes de poder existentes na vida social ao afirmar os indivduos como iguais. Na teoria liberal, portanto, o Estado constitue-se para manter a igualdade enquanto na teoria Marxista faz para manter a desigualdade. Esses so os dois grandes significados que pode ter o propsito de manuteno da ordem social, diferentes interpretaes da determinao do poder na sociedade.
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Testa considera no s poder de classe mas todo poder relacionado ao Estado porque, diz ele, mesmo as relaes interpessoais, que definiriam um mbito privado, tomam progressivamente o espao da sociedade civil, incorporando-se desta forma o privado ao pblico. A institucionalizao de movimentos de liberao sexual, as lutas das minorias, as novas formas de relacionamento interpessoal e a legislao correspondente, bem o demonstram. Para uma aproximao ao poder no setor sade e relao do setor com a totalidade social, o poder pode ser entendido como uma capacidade que algum se apropria, uma capacidade possuda por algum, uma pessoa, uma instituio, um grupo, uma classe social. Como fenmeno isolado o poder tem caractersticas abstratas e pode ser definido como a capacidade de um indivduo lograr que outro faa algo que este no faria se aquele no tivesse poder. Submetido s suas mltiplas determinaes transforma-se em um fenmeno concreto sendo ento a capacidade de um grupo social, em particular uma classe social, de realizar seus objetivos, em particular seus objetivos histricos.27 com essa definio de Poder e com o propsito de transformar as relaes de Poder que Testa procede sua anlise do Poder em sade. Esta anlise tem como base a compreenso das relaes de Poder como fundamentalmente determinadas por desigualdades geradas na produo e, da relao de todo Poder com o Estado.
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Ao mesmo tempo, que realiza uma anlise do Poder, nas condies de capitalismo sub-desenvolvimento e dependncia, Testa apresenta os principais elementos que devem ser considerados nos estudos do Poder, em situaes concretas, orientando o comportamento dos atores interessados na transformao social. Segundo Testa, o poder deve ser compreendido e analisado quanto: aos resultados de seu exerccio; aos seus diferentes tipos; aos recursos que utiliza; aos seus prazos e tempos; s formas organizativas de seu exerccio; ao impacto que esse exerccio do poder, enquanto prtica ideolgica produz sobre a sociedade, construindo a conscincia das pessoas e conformando os sujeitos sociais; e, quanto a anlise das relaes de fora. Nas relaes de fora - onde a fora a capacidade, que o Poder, posta em movimento - Testa analisa e apresenta: como os sujeitos sociais transformam-se em atores, como constitue-se o cenrio da ao e estabele-se a relao entre o setor e o espao social global; e quais os possveis papis e como os atores os escolhem. Na minha considerao, esses so os principais elementos da anlise de Testa sobre o Poder e que fundamentam sua proposta para o planejamento de sade. E o que apresento a seguir. De uma anlise mais formal do Poder em termos de resultados, tipos, recursos, prazos e tempos, passarei discusso de Testa sobre como acontecem as relaes de Poder na sociedade. Para Testa, as formas de exerccio do Poder, enquanto prticas ideolgicas, constrem os seus sujeitos, conformando os sujeitos individuais e coletivos. Os sujeitos sociais, atravs de sua participao nos conflitos e debates sociais, so incorporados ao Estado, transformando-se em atores sociais. Os atores sociais por seus interesses em sade constituem-se em atores de sade. Os atores sociais e de sade na sua ao pem em movimento suas capacidades - seu poder - tornam-se foras sociais. As relaes entre as foras sociais com interesses em sade constituem o espao social setorial. O setor sade atravs da estrutura de Poder faz parte do social pois os espaos sociais interrelacionam-se atraves de suas relaes de foras - campos de fora e tenses gerados por cada tema em discusso ou ao em realizao constituindo o espao social global. No espao social global ou no setorial os
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atores colocam-se em cena e escolhem seus papis a partir do desenho de uma estratgia de ao. Esta estratgia desenhada com base nos interesses particulares e/ou gerais de cada ator e no espao social que ocupa, e a escolha dos papis depende do tipo de poder e da fora que dispe. A ao s possvel se o tema de interesse entrar em discusso. A abertura do espao de discusso depende do conjunto de foras interessadas no tema. Testa est interessado no comportamento dos atores. No comportamento dos atores, diz ele, est a possibilidade da transformao da correlao de foras e das relaes de Poder. Nessa transformao est a possibilidade da soluo eficaz dos problemas de sade, a longo prazo. Comportamento e conscincia prtica e concepo de mundo sao para Testa inseparveis as e integram sua a definio de ideologia.Transformando-se prticas transforma-se conscincia.
Transformando-se a conscincia transformam-se os comportamentos e a sua nfase na considerao do Poder enquanto ideologia.
4.1. Os resultados do exerccio do poder:

Em relao aos resultados do exerccio do poder Testa considera um "poder cotidiano" e um "poder societal. O poder cotidiano exerce-se sobre os "que fazeres" de cada dia, quer dizer na deciso sobre que coisas fazer e como faz-las. O poder societal resulta na construo da sociedade, refere-se ao tipo de sociedade a produzir ou reproduzir ao longo do tempo. 0 poder cotidiano est inserido e implica no Poder societal "porque o tipo de sociedade a construir implica "que fazeres" e "como fazeres" cotidianos, mbito onde se localizam mecanismos de dominao pessoal que reproduzem na escala dos indivduos a dominao de uma classe por outra28. 0 poder cotidiano implica no poder societal, constri o espao de desenvolvimento do poder societal, e o poder societal engloba o poder cotidiano. Os poderes cotidianos sao principalmente individuais e dirigidos para dentro das instituies. Os poderes societais so principalmente de grupos e dirigidos para fora da instituio. 0 poder cotidiano refere-se ao curto prazo, j o limite
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temporal de aplicao do poder societal o longo prazo, a construo da histria futura. Como fazer e o que fazer diariamente gera uma disputa onde teoricamente os aliados so os que compartem uma mesma diviso social do trabalho. Esta disputa implica na disputa pelo Poder Societal onde a aliana entre os com ponentes de uma mesma classe social. No nvel institucional atravs dessa relao entre poder cotidiano e societal est a possibilidade de concreo da relao entre fenmenos histricos e individuais pela relao entre o que fazer de cada dia e a construo da histria29. "0 poder cotidiano, isto , os comportamentos organizacionais internos contribuem eficazmente no desenho das polticas de longo prazo ao consolidar, ou eliminar, os mecanismos de dominao pessoal que reproduzem na escala dos indivduos a dominao de classe 30. Poder cotidiano e societal integram-se como uma forma de cultura. Ser democrtico faz parte da cultura de um certo grupo social pois a democracia no somente um objetivo participativo e igualitrio tambm um comportamento cotidiano. Quando este comportamento cotidiano no coerente com o objetivo, diminue a possibilidade de alcanar esse objetivo para a sociedade.
4.2. Os tipos de poder"31

A partir dos mbitos aonde se desenvolve a ao que expressa a relao de poder, o poder manejado no setor pode ser caracterizado em trs tipos: tcnico, adminis trativo e poltico. O espao do poder tcnico define-se a partir dos conhecimentos utilizados nos vrios nveis do setor sade. 0 espao correspondente s atividades, enquanto processos que manejam recursos, define um poder administrativo. 0 poder poltico constitudo pelo espao de defesa dos interesses dos diversos grupos relacionados ao setor32.
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Enquanto capacidades que se dispem: o poder tcnico capacidade de gerar, ter acesso e manejar informaes; o poder administrativo a capacidade de apropriar-se e alocar recursos; e o poder poltico a capacidade de desencadear a mobilizao de grupos em defesa e reivindicao de suas necessidades. poder tcnico o poder tcnico pode ser analisado quanto: 1) aos tipos de informao manejados; 2) aos mbitos em que circula a informao; 3) composio dos grupos sociais que participam da gerao e fluxo de informaes; e 4) quanto ao estilo da linguagem utilizada. As informaes manejadas no setor sade podem ser tipificadas como: mdicas, sanitrias, administrativas e relativas ao marco teorico. A informao mdica provm da clnica e das disciplinas nas quais esta se fundamenta, sendo principalmente manejada na relao mdico-paciente. A informaao sanitria refere-se distribuio das doenas na populao, e a informao administrativa corresponde aos indicadores do uso de recursos nos servios de sade. Ambas so manejadas pelos administradores destes servios, supostamente fundamentando a tomada de decises no setor. As informaes relativas ao marco teorico so os conhecimentos sobre o processo de produo das doenas, sobre a determinao dos problemas de sade. Essas informaes circulam em diferentes mbitos. Genericamente podese considerar cinco grandes mbitos: a docncia nas instituies de ensino das cincias da sade, em seus vrios nveis; o mbito da investigao formado pelas instituies que realizam pesquisas em sade; a administraao superior; os servios; e a populao. A anlise desses mbitos requer em cada caso diferentes sub-divises. Os servios de sade, por exemplo, podem ser divididos conforme o tipo de servio prestado e quanto clientela atendida. J a populao ser subdividida conforme os diferentes grupos sociais identificados em cada circunstncia. Para a anlise do poder tcnico relacionam-se os tipos de informao com os diferentes mbitos, verificando-se a distribuio desses conhecimentos entre
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os
grupos
sociais.
Essa
relao
permite
visualizar
concentrao
de
conhecimentos em determinados grupos e mbitos e aproximada distribuio de poder tcnico, contribuindo para o desenho de estratgias que objetivem uma melhor distribuio deste tipo de poder entre os grupos sociais. Na anlise da distribuio do poder tcnico no setor sade necessrio tambm identificar que grupos sociais manejam as instncias e procedimentos de: gestao, transmisso, processamento e uso da informao. Para isso, na origem dos dados, onde esto a populao e as pessoas que trabalham junto a esta, verifica-se se ambas participam do sistema de informao ou se existem pessoas especialmente encarregadas da coleta e transmisso dos dados. A importncia dessa distino est na possibilidade diferenciada de participao da populao no sistema, apresentada por cada alternativa. Verifica-se ento, aonde se d o processamento inicial dos dados e quem o maneja, quem controla os canais de transmisso, e quem faz o processamento final dos dados, transformando-os em informao. Identifica-se ainda, o destino da informao produzida:se esta volta ou no at a populao e aos trabalhadores que produziram os dados. No desenho de um sistema de informaes este ponto importante pois o retorno da informao internamente aos servios contribue para uma maior eficcia e eficincia destes, e o retorno populao aos trabalhadores torna possvel a utilizao desse instrumento de poder de uma maneira crtica. A identificao dos grupos sociais nas vrias fases do processo aproxima distribuio do poder tcnico entre esses grupos. Quanto mais fases um mesmo grupo social controla, maior concentrao de poder tcnico neste grupo. Quer dizer, quanto maior o controle do sistema de informaes por parte de um mesmo grupo social, maior o poder tcnico que este grupo dispe. Na transmisso e difuso das informaes, o estilo de linguagem utilizado pode revelar ou ocultar o fundamental do problema sobre o qual se informa. Um estilo elitista" ao impedir a transmisso dos conhecimentos grande parte da populao retm, junto com a informao, o poder que essa gera. No se pode, ento, dizer que o uso deste tipo de linguagem objetive principalmente a comunicao rpida entre especialistas. Ao contrrio, uma linguagem que discute
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o porqu do problema de forma acessvel a camadas amplas da populao distribue o poder que esse saber contm. A anlise dessas caractersticas do poder tcnico - os tipos de informao que so manejados em cada mbito, os grupos sociais que conformam e controlam o sub-sistema de informaes, e a linguagem utilizada - revelar a distribuio do poder tcnico entre os diferentes grupos sociais e permitir desenhar (elaborar) estratgias objetivando deslocamentos desse tipo de poder. poder administrativo 0 poder administrativo a capacidade que possue um grupo social de apropriar-se e de alocar recursos. 0 dnheiro enquanto equivalente universal a representao simblica de todos os recursos e cumpre a funo de finan ciamento. Por isso, na perspectiva de sua acumulao,o poder administrativo, pode ser sintetizado atravs das vrias formas de financiamento. 0 financiamento o elemento central organizador dos diversos sub-setores, ou seja, o setor divide-se em sub-setores a partir das diferentes modalidades de financiamento. Estas modalidades conformam os sub-setores: pblico, privado e de previdncia social. A anlise estratgica do poder administrativo constitue-se na identificao de quais grupos sociais esto ligados e/ou intervm em cada fase do financiamento: na origem dos fundos, sua canalizao, no destino que recebem. Analisa-se os fluxos de financiamento em cada sub-setor e entre os sub-setores; as formas de regulamento e controle dessas comunicaes nter-setoriais; que grupos sociais as efetuam; que modalidade de servio prestada a cada grupo social. Quanto maior o controle por parte de um mesmo grupo social sobre diferentes fases do fluxo de financiamento, maior o poder administrativo acumulado por esse grupo. 0 financiamento expressa o poder administrativo e sua discusso fundamental nos deslocamentos de poder dentro do setor aproximando-se de aspectos substantivos dos conflitos de classe. difcil porm, alcanar modificaes substantivas nas modalidades de financiamento na composio
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sub-setorial devido s suas complexas determinaoes (o papel do Estado na reproduo da fora de trabalho, a necessidade de diminuio dos custos sociais por parte do Estado, a capitalizao do setor,etc). Mesmo assim, "sem dvida podem.ser identificadas situaes conjunturais que permitam introduzir algumas propostas de reformas menores que impliquem um avano poltico, ou pelo menos uma melhor ateno a grupos de populao mais desassistidos33. poder poltico 0 poder poltico aparece como resultado da considerao do poder enquanto ideologia. "Ideologia a forma em que todas as prticas sociais que se realizam nos Estados Modernos constrem os sujeitos que delas participam, em especial os atores de Estado, ao mesmo tempo que estes realizam a produo especfica de seus "que fazeres".34 Ideologia subentende um saber e uma prtica. Um saber que concepo de mundo. Uma prtica que auto-constre seus sujeitos e em consequncia consolida-se. "0 saber como viso do mundo e a prtica como construtora de sujeitos", esta a definio de ideologia.35 A capacidade de desencadear uma mobilizao uma prtica que depende de uma compreenso da realidade - um saber. Esta prtica atua sobre as pessoas que dela participam conformando-as. A considerao do poder enquanto ideologia consiste ento na relao entre o saber e a prtica do poder. Esse saber sobre o poder gerado a partir de alguma forma de experincia - um saber emprico - ou pode ser adquirido de maneira formalizada - o saber cientfico. 0 saber emprico geralmente sustenta um poder individual ou de pequenos grupos formados segundo algum interesse circunstancial. Como esse interesse circunstancial no h contradio interna a esse grupo em relao a esse interesse. Esse saber responde a uma lgica formal e a um enfoque funcional.
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0 saber sobre o poder considerado como objeto do conhecimento cientfico pelo menos em duas verses da cincia: a racionalista e a materialista dialtica. Essas verses do saber cientfico sobre o poder so diferentes interpretaes das determinaes do poder e no so independentes de suas prticas. A lgica formal do racionalismo corresponde uma prtica de dominao e lgica dialtica do materialismo corresponde uma prtica hegemnica. Esses saberes empiricos e cientficos sobre o poder manifestam-se enquanto prticas do poder, como domnaao - submetimento de subordinados a chefes, de dominados dominantes - ou, como hegemonia - a viabilizao e realizao de um projeto poltico. 0 poder como ideologia considerado na combinao desses saberes e prticas assumindo uma das seguintes formas: saber emprico com prtica de dominao (o machismo, a prepotncia); saber emprico com prtica hegemnica (as organizaes no-classistas e a liderana); saber cientfico com prtica de dominao (a ditadura, a burocracia); saber cientfico com prtica hegemnica (o poder poltico de classe). Cada uma dessas formas de poder poltico encontra sustentao em algum tipo de instituio da sociedade civil ou da sociedade poltica. Os poderes tcnico e administrativo podem tambm ser entendidos enquanto ideologia, quer dizer, nesta relao entre o saber e a prtica do poder. 0 poder poltico porm tem qualidades que o diferenciam do tcnico e do administrativo, ao mesmo tempo que os subordina. 0 poder poltico assume as formas emprico-hegemnica, saber cientfico com prtica de dominao e cientfico-hegemnica. J os poderes tcnico e administrativo, no setor saude, po dem assumir as formas de saber emprico com prtica de hegemonia ou de dominao e a de saber cientfico com prtica de dominao. Estas interseces entre os tipos de poder apontam para a possibilidade de transformao de um tipo em outro e assinalam o caminho, que dever-se-ia percorrer para chegar a um poder poltico de classe: um poder poltico cientfico e hegemnico.36
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4.3. Recursos de poder

Recursos de poder so os instrumentos mediante os quais realizam-se as atividades correspondentes ao exerccio do poder. Para cada tipo de poder utilizam-se certos tipos de recursos. 0 poder administrativo usa recursos administrativos: as normas, a gesto, a organizao. Os recursos do poder tcnico so os vrios tipos de conhecimentos - formais ou informais, cientficos ou populares relacionados com a questo da sade. J o poder poltico tem a sua disposio uma grande variedade de recursos que so utilizados conforme estejam adequados a cada conjuntura: votos, filiaes partidrias, mobilizaes, apoio de grupos sociais, "lobbies", violncia .37 Os recursos de poder colocados em movimento concretizam a fora de uma organizao. Quanto maior a quantidade e a variedade de recursos de poder que uma organizao dispe maior a sua fora. A anlise da qualidade e dos tipos de recursos disponveis portanto fundamental para o desenho estratgico.
4.4. Os prazos e os tempos do poder

0 poder deve tambm ser considerado quanto aos tempos de seu exerccio. O tempo uma categoria importante na anlise do poder porque intercambivel com quase tudo que base de alguma forma de poder.38 H uma dupla dimenso temporal referida ao poder: uma dimenso de prazos: curtos e longos e uma dimenso de tempos tcnicos e tempos polticos. Os prazos esto relacionados ao tempo que demora o resultado do exerccio do poder, aos limites temporais dentro dos quais o poder aplicado.39 0 curto prazo, como vimos, define o poder cotidiano, o poder que se exerce a cada dia. 0 longo prazo o tempo de preparao para a transformao almejada, o perodo de busca das condies para a transformao, refere-se construo da histria futura. 0 longo prazo o perodo no qual se alcana o poder societal com condies de transformar a sociedade.
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Entre esses dois prazos extremos h pelo menos um mdio prazo, o perodo que transforma as atividades do curto prazo nas de longo prazo, perodo onde operam as instituies intermedirias mediadoras entre as atividades de curto e longo prazo. Esses dois prazos integram-se numa unica estratgia, que junta a guerra de trincheiras - a guerra de longo prazo - com o assalto ao poder o episdio histrico, o curto prazo - estabelecendo a relao entre a histria, presente e a histria futura, entre o poder cotidiano e o poder societal. Quanto aos tempos tcnico e poltico, o tempo tcnico o que depende dos procedimentos realizados para alcanar certo objetivo parcial, o tempo contido na tecnologia, no processo de trabalho. o tempo que necessariamente demora para a execuo da ao. 0 tempo poltico o perodo de tempo que um acontecimento da vida social demora para ser captado pela conscincia social desencadeando aes, por parte dos grupos sociais afetados, em relao a esse acontecimento. Distintos problemas em discusso colocam diferentes combinaes destas duas dimenses dos tempos relacionados ao poder. Questes de tecnologia e organizao do trabalho, isto , relacionadas ao desenvolvimento das foras produtivas so questes de longo prazo tcnico. 0 longo prazo poltico trata da consolidao de apoios substantivos aos projetos transformadores, baseados em diferentes formas organizativas ligadas s relaes de produo.40 As questes de curto prazo tcnico so de carter organizativo e administrativo ao nvel de servios e os problemas que a surgem so enfocados no curto prazo poltico. Estes quatro espaos temporais encadeiam-se numa seqncia, abrindo os espaos seguintes do processo transformador. 0 tempo tcnico de curto prazo condiciona o tempo poltico de curto prazo. Desse tempo, vai-se ao tempo poltico de longo prazo que determina o tempo tcnico de longo prazo. No curto prazo a eficcia tcnica condiciona a eficcia poltica, e no longo prazo a eficcia poltica determina a eficcia tcnica.
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Esses tempos esto relacionados com os propsitos. Os propsitos de mudana encontram-se relacionados com o mdio e longo prazos tcnicos. O propsito de crescimento est relacionado com o curto e mdio prazos tcnicos e o propsito de legitimao com os tempos polticos de curto e longo prazos. No exerccio dos tipos de poder, diferentes recursos so utilizados conforme esses quatro espaos temporais. Os recursos administrativos de gesto correspondem aos tempos tcnicos de curto prazo, a normatizao ao mdio prazo e a organizaao corresponde ao longo prazo tcnico. Tambm os recursos que utiliza o poder tcnico esto relacionados aos tempos tcnicos. Assim, os conhecimentos acerca do estado de sade e os de carter administratvo esto mais relacionados com o curto e o mdio prazo. Os conhecimentos mdicos e biolgicos relacionam-se com o mdio e o longo prazos. Os conhecimentos referentes ao marco terico relacionam-se com o curto e longo prazos, tcnico. Alguns recursos de poder poltico relacionam-se com o curto e os outros com o longo prazo poltico. Filiaes. negociao, votos, por exemplo, referem-se ao curto prazo, j a constituio de amplas bases de apoio e o uso da violncia correspondem ao tempo poltico de longo prazo. A anlise da combinao desses espaos temporais com os recursos de poder e com os objetivos especficos em cada caso concreto tem especial significado para o desenho da estratgia, orientando o encadeamento seqencial dos tempos necessrios para o alcance dos objetivos pretendidos.
4.5. As formas organizativas do poder41

dentro das organizaes em seu duplo sentido - enquanto agrupamento de pessoas com interesses comuns e enquanto formalizao institucional - onde encontra-se o poder na sociedade. a, internamente s organizaes, que acontecem as decises. Uma deciso requer o exerccio do Poder. Esse exerccio ocorre de distintas formas conforme as diferentes relaes estabelecidas entre os membros de uma organizao. A anlise das relaes internas s organizaes
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da maior importncia pois "estas so externalizadas constituindo a base das formas de como as pessoas relacionam-se em geral na sociedade". Para discutir o poder necessrio portanto analisar tambm as suas formas organizativas. Trata-se de analisar o continente das decises, a forma das decises. Para as decises realizarem-se so necessrios: a) um lugar, um espao onde exerce-se o poder; b) uma conexo emissor-receptor, isto , o estabelecimento de uma relao entre quem decide e quem executa; c) procedimentos de transmisso da ordem. Esses trs aspectos compem as formas organizativas de exerccio do poder. 0 espao da deciso pode ou no ser um espao material, por exemplo, uma sala onde esta ocorre. Por vezes a deciso encontra-se totalmente formalizada fazendo parte de uma cadeia, nesse caso no existe um espao real para a sua realizao, h apenas um espao "virtual". Quando no este o caso existe um "espao fsico que concretiza a materialidade da deciso.42 A relao emissor-receptor, ou seja, a conexo entre o responsavel em tomar a deciso e o encarregado da execuo, pode ser uni ou bi-direcional. Quando uni-direcional um comanda e o outro executa. Quando bi-direcional a relao pode constituir-se de instrues de um lado e de opinies de outro ou atravs do estabelecimento de um dilogo entre iguais, desaparecendo as condies de emissor ou de receptor. Nas organizaes pequenas e tradicionais esta relao entre quem decide e quem executa em grande parte influenciada pelas caractersticas individuais de seus participantes, j nas grandes organizaes, modernas e complexas, estas caractersticas pouco influenciam. A relao emissor-receptor a dominante entre os trs aspectos que compem as formas organizativas do poder, pois a o lugar onde se produzem as contradies e se manifestam os conflitos entre os grupos sociais. Essas contradies constituem-se na determinao principal do comportamento social.
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Os procedimentos de transmisso da deciso so formais quando os espaos de deciso so virtuais e as relaes uni-direcionais,e informais quando os espaos de deciso so reais e as relaes bi-direcionais. As diferentes formas como ocorrem as decises: as relaes entre espaos da deciso, conexo emissor-receptor (decisor-executor) e procedimentos de transmisso, caracterizam tipos organizacionais. Espaos, relaes e procedimentos formais caracterizam organizaes burocrticas. A informalidade a caracterstica de organizaes criativas e num meio termo esto as organizaes mistas - de engenharia e artesanais - que incluem espaos, conexes e procedimentos formais e informais.43 Conforme os tipos organizacionais e as formas organizativas da tomada de decises diferentes relao de Poder so estabelecidas entre as pessoas que fazem parte da organizao. 0 conhecimento destes tipos e formas funda mental na anlise do poder pois estas diferentes formas externalizam-se s instituies ocasionando diferentes impactos sobre as relaes de poder na sociedade. A prtica interna s organizaes constri os seus sujeitos. Deste modo as relaes internas s organizaes so externalizadas pois os sujeitos sociais reproduzem a forma das prticas internas nas outras esferas sociais das quais participam.
4.6. Impacto das formas organizativas do Poder

As relaes de poder internas s instituies externalizam-se ocasionando diferentes tipos de impactos sobre a sociedade: econmicos. sociais, polticos, culturais. Estes impactos produzem-se em "distintos nveis das instncias sociais" - indivduos, grupos sociais, instituies - mas afetam as pessoas sempre da mesma maneira: atraves da modificao da sua conscincia.44 As conseqncias do impacto do exerccio do poder sobre a conscincia individual e a conscincia coletiva concretizam-se nas formas organizativas das prticas e estas formas organizativas afetam as pessoas pela modificao de sua conscincia.
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As relaes componentes das formas organizativas das prticas internas s organizaes conformam, portanto, os seus sujeitos e estendem-se sociedade atravs das prticas sociais reprodutivas, as prticas sociais que as pessoas realizam fora da esfera do trabalho. "A prtica dentro do processo produtivo constri a conscincia do sujeito, esta conscincia reproduz no processo reprodutivo a forma de poder contida naquela prtica"." Em outras palavras, as relaes internas externalizam-se constituindo a base da forma de como as pessoas relacionam-se em geral na sociedade, pois as relaes sociais de produo so o ordenador principal do comportamento social. Prticas que transformam a conscincia so processos de ideologizao. Ideologizao a aquisio de uma maneira de entender o mundo Prximo em que nos movemos, um conhecimento que resulta das e informa as prticas, e que no participa das condies habituais de outras formas de conhecimento pois no plenamente consciente.46 Como vimos, na discusso do Poder Poltico enquanto ideologia, Testa entende Ideologia como constituda por um saber e uma prtica. Uma compreenso do mundo formada a partir de uma prtica social que ao mesmo tempo que realiza seus contedos especficos (faz-se coisas) constri os seus sujeitos. A prtica o processo de trabalho em sua dupla circunstncia de trabalho concreto e trabalho abstrato. Trabalho concreto o modo como se realizam os processos de trabalho. Trabalho abstrato o trabalho enquanto trabalho em geral, enquanto produtor de valor e que se realiza sem ter-se conscincia dele, dizer sem perceber sua significao. Em Testa o processo de ideologizao, de conformao dos sujeitos sociais realiza-se principalmente atravs dos contedos abstratos do processo de trabalho. No trabalho abstrato, assenta-se a ideologia da prtica. O trabalho abstrato, diz ele, encontra-se estreitamente relacionado com as formas organizativas dessa prtica, est determinado pelas formas de poder que criam as condies em que o trabalho se realiza. Assim um trabalho realizado em condies autoritrias constri sujeitos autoritrios. "Um sujeito se auto-construir como dominado ou dominante na medida que a forma
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organizativa de seu processo de trabalho abstrato o impulsione em uma ou outra direo".47 A realizao de um trabalho abstrato surge como conseqncia inevitvel das condies sociais em que se realiza o trabalho, quer dizer dependente das relaes sociais de produo. E estas condies para os pases da Amrica Latina so de capitalismo, subdesenvolvimento e dependncia com relaes sociais de produo, de explorao. As condies de realizao do trabalho abstrato encontram-se ainda em estreita dependncia com a composio do Estado. Isto quer dizer que a ideologia transmitida na realizao de qualquer trabalho concreto sujeita "s regras fixadas pelo acordo de classe que constitue o Estado e ainda que, na sociedade complexa a ideologia dominante no apenas a ideologia da classe dominante mas a da composio do Estado ampliado.48 0 trabalho concreto o modo como cada pessoa participa da realizao do processo concreto de trabalho. 0 resultado do trabalho concreto o objeto produzido. 0 trabalho concreto o que transfere o valor contido nos materiais e objetos de trabalho, aos novos produtos. As circunstncias geradas nas condies especficas em que se realiza o processo de trabalho conjunto, o trabalho concreto, transforma o sujeito social individual - constitudo pela realizao do trabalho enquanto trabalho abstrato - em sujeito coletivo. 0 sujeito social coletivo constitue-se a partir de um interesse concreto comum a vrios sujeitos sociais individuais e este interesse comum, geralmente, mas no sempre, est relacionado ao trabalho concreto comum que realizam. E assim,afirma Mario Testa "um sujeito que trabalha ao mesmo tempo que cria um produto novo com seu trabalho concreto, autoconstri-se como sujeito, ao realizar um trabalho abstrato. As prticas ideolgicas no se realizam somente atravs dos aparelhos ideolgicos mas tambm mediante todas as atividades que se desenvolvem na sociedade.49 O processo de ideologizao, como vimos a pouco, tem ento
determinaes polticas - a composio do Estado e econmicas - as relaes de produo - sendo que as diferentes fases do capitalismo que se atravessa derivam em diferentes nveis de conscincia e de prticas solidrias.
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O processo de ideologizao produz uma compreenso de mundo, uma conscincia, que impulsiona as prticas dos sujeitos sociais. "Numa sociedade de classes no tem porque existir uma nica ideologia social global; existem pelo menos duas: a da classe dominante e a da classe dominada. O saber-se pertence a uma classe - o ter conscincia de classe - no (...) generalizado ao conjunto da sociedade (...) 0 conhecimento da posio que se ocupa no espao social tem diversos matizes, passa por distintas fases de esclarecimento gradual, que vo conformando outras tantas ideologias, alm das duas polares mencionadas".50 Deste processo de auto-conhecimento da posio que se ocupa na sociedade dependem "as prticas sociais globais: o desenvolvimento das contradies sociais e a conduo dos conflitos polticos". Este processo de autoconhecimento passa por vrias fases: conscincia individual (classe em si); conscincia corporativa ou de grupo; conscincia de classe propriamente dita (classe para si). O auto-conhecimento ocorre tanto para classe dominante como para a dominada mas difcil para a classe dominante alcanar a terceira fase, o que explica conflitos e disputas intra-classe. A classe dominante tem majoritariamente conscincia individual e corporativa e o Estado cumpre o papel de rbitro dando-lhe coerncia enquanto classe, ao mesmo tempo que tenta frear o desenvolvimento da conscincia de classe dos dominados para garantir a reproduo da sociedade.51 A conscincia sobre os problemas de sade tambm diferenciada: conscincia biolgica, ecolgica, social. Uma diferente conscincia sanitria leva a uma diferente prtica. 0 que diferente, diz Testa, com certeza o compo nente de trabalho abstrato desta prtica: sua forma organizativa. "Uma conscincia sanitria social vai realizar uma prtica biolgica e social onde as formas organizativas institucionais tendam a estabelecer relaes internas democrticas e externas participativas, porque estas relaes esto implcitas naquela forma de conscincia".52 As prticas ideolgicas consolidam valores na conscincia das pessoas. Para que uma proposta se concretize tem que ser legitima, tem que ser considerada positiva, integrar uma tica: o conjunto de valores sobre os quais se
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assentar o novo edifcio social. "Quando se trata da consolidao de uma tica dominante, a que impe a classe dominante, ou hegemnica, a que decide o conjunto social, qualquer prtica social uma prtica ideolgica porque o comum geral de todos os trabalhos realiza-se dentro do mesmo esquema de relaes sociais organizativas (...). Quando se trata (...) de uma prtica alternativa ser uma prtica ideolgica na medida que haja o propsito manifesto de consolidar uma tica particular no coincidente com a dominante ou a hegemnica".53 Quer dizer, a formao e consolidao de uma nova tica uma prtica ideolgica consciente. Para Mario Testa ento, h um processo consciente de "tomada de conscincia", ou seja este um processo que pode ser impulsionado conscientemente pelos sujeitos sociais - atores - atravs da realizao de prticas diferenciadas. Se a prtica conforma a conscincia das pessoas, mudase a prtica para mudar a conscincia. Uma diferente conscincia, por sua vez, produz uma diferente prtica. Atravs deste processo de ideologizao conformam-se os sujeitos sociais e estes pela sua incorporao ao Estado transformam-se em atores sociais. Os atores sociais pem em movimento as foras sociais e em seu comportamento est a possibilidade de transformao da sociedade.
4.7.
A Constituio dos atores sociais e dos atores de sade

A compreenso de como conformam-se os sujeitos sociais individuais e os
sujeitos coletivos e como ambos transformam-se em atores sociais, e em particular atores de sade, fundamental para a realizao de prticas socias transformadoras. Como vimos, o sujeito social individual o individuo ideologizado como conseqncia da realizao de um trabalho abstrato. E, o sujeito social coletivo constitue-se a partir de um interesse concreto comum a varios sujeitos sociais individuais. Os sujeitos sociais coletivos podem ser grupos ou classes. Grupos e classes assemelham-se enquanto conformados pela comunidade de interesses, sendo porm diferentes. Um grupo social claramente identificvel podendo-se enumerar os seus membros, nomin-los. 0 grupo social tem materialidade,
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definido sobre a realidade, descreve a realidade. A classe social uma abstrao da realidade, uma categoria analtica, uma categoria explicativa. A classe expressiva da contradio essencial do capitalismo: a contradio que existe entre a burguesia como classe exploradora e o proletariado como classe explorada. As classes sociais so em grandes grupos de pessoas, antagnicos entre si, determinados a partir do lugar ocupado na estrutura econmica de um modo de produo em relao propriedade dos meios de produo, produo do valor e apropriao do valor produzido. A diferena principal entre o grupo e a classe est em que a classe determinada pelo trabalho abstrato e o grupo pelo trabalho concreto. A classe uma categoria para explicar a realidade e adquire concreo atravs dos grupos sociais. Uma classe composta por vrios grupos, e grupos podem constituir-se com integrantes de diferentes classes. Os interesses de cada grupo que compe a classe no so totalmente coincidentes ocorrendo contraposies entre seus grupos componentes, e ocasionando lutas que fragmentam internamente a classe. Uma das caractersticas dos pases capitalistas subdesenvolvidos e dependentes a existncia de grupos enquanto sujeitos coletivos. Nestes pases, a incorporao dos grupos sociais ao processo de trabalho capitalista realiza-se em condies muito diferentes para cada grupo. A constituio das classes realiza-se baseada em enfrentamentos diferenciados para cada grupo componente. Quer dizer, a constituio das classes fragmentada compondo-se por mltiplos grupos diferenciados quanto s suas condies de vida e trabalho. Esta fragmentao gera uma diferente concepo poltica em cada grupo que forma a 'classe em si' (a classe, na sua determinao econmica, constituda enquanto classe explorada), e dificulta a transformao desta, em 'classe para si'. Impede a constituio da classe trabalhadora em sujeito histrico com capacidade transformadora. Dificulta que estes grupos que compem a classe em si formem um nico grande grupo com comportamento uniforme na busca dos objetivos histricos da classe.54 Sujeitos sociais coletivos e individuais transformam-se em atores sociais pela sua participao no Estado - pela sua participao na sociedade civil ou na sociedade poltica. Ser um ator social formar parte do Estado. 0 Estado limita a
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incorporao de novos atores, quer dizer, condiciona a transformao do sujeito em ator. Exerce uma presso negativa para o ingresso de novos atores sociais pois a incorporao de um novo ator significa sempre mudanas em seus limites e em sua articulao interna. A transformao para dos sujeitos sociais em atores e sociais realiza-se sociais
diferentemente
sujeitos
sociais
conscientes
sujeitos
inconscientes. A transformao dos sujeitos sociais individuais e coletivos conscientes depende de sua busca por um espao na sociedade civil ou na sociedade poltica. Para o sujeito coletivo esta busca pode ser uma luta nas condies fixadas pelo Estado ou uma luta contra o Estado, quando estas condies so de impedimento completo, bloqueio total. Para o sujeito social individual a busca de um espao social realiza-se sempre nas condies fixadas pelo Estado. 0 sujeito social individual transforma-se em ator ao ocupar um lugar de destaque, um cargo de relevncia nas instituies que formam parte da sociedade civil ou da sociedade poltica. Um ator social individual sempre um sujeito social consciente. O sujeito coletivo inconsciente (a massa) transforma-se em ator atravs da relao que estabelece com sujeitos sociais individuais. A incorporao ao Estado desse ator, at ento inexistente, ocorre "pela coincidncia de um corpo essa massa inarticulada - com a cabea: o sujeito social individual". A transformao do sujeito coletivo inconsciente em ator social ocorre portanto atravs do populismo".55 ( possvel tambm a existncia de um ator coletivo sem conscincia nem de classe nem de grupo, como as massas camponesas expulsas do campo). Quanto aos atores sociais em sade "a constituio dos sujeitos em atores sociais no se realiza com especificidade setorial".56 Os atores sociais em sade so atores sociais com interesses no setor sade. Se isto certo, toda a ao em sade que questione as relaes e/ou a estrutura de poder no setor, isto toda ao estratgica, est questionando a distribuio do poder na sociedade.
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4.8. Os atores em cena

o cenrio Os atores sociais mobilizam o poder. 0 poder uma capacidade e a fora essa capacidade posta em movimento. No desenvolvimento de uma ao, gestase uma relao entre os atores: um campo de foras. Cada problema em discusso gera o seu campo de foras. Um campo de foras representa a tenso gerada entre os distintos atores ante uma ao proposta por algum deles. Por ser um campo de foras um momento esttico de um processo e frente a cada conjuntura - frente a cada novo problema - criam-se novas tenses, e o campo de fora modifica-se, mesmo sem ter mudado a estrutura que o gerou, bastando para tal apenas a mudana do tema em discusso. O campo de foras o cenrio aonde desenvolve-se a ao. Cenrio o espao social onde se desenvolve a ao social. Por ser relao o cenrio no pode ser separado dos atores e da ao.57 A combinao articulada dos campos de fora, gerados por cada problema de sade em discusso, conforma o setor em um momento determinado. 0 setor ento o espao social onde transcorrem os processos - decises, conflitos aes - de sade, e no um conjunto de instituies. Por ser um espao social redefine-se permanentemente, conjuntural e historicamente, como espao onde se disputa o poder cotidiano e o poder societal. 0 espao setorial um segmento operativo da sociedade onde implementam-se as polticas de sade decididas no espao do Estado. Uma poltica de sade, porm, no aprovada apenas a partir da discusso setorial. Somente aprovada quando a discussao ganha o espao do Estado, quando est inserida estruturalmente nas necessidades do Estado. A poltica de sade a resultante das propostas, que fazem os diversos atores do drama de sade, submetidas aos campos de fora existentes. a expresso da estrutura de poder do setor sade colocada em atividade.58 Como os atores em sade so os atores sociais com interesses setoriais, constitudos atravs de sua incorporao ao Estado, "a estrutura de poder do setor gera-se na sua articulao com o Estado". , ento, atravs da estrutura
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de poder que estabelece-se a relao entre o espao social geral e o especfico de sade.59 Cada ao proposta gera um campo de foras resultante da interveno dos atores sociais interessados nesta ao. Cada ao geralmente interessa a um diferente conjunto de atores e um mesmo ator interessa-se por diferentes aes. O espao social geral em determinado momento, gerado pelo conjunto das aes propostas em discusso ou realizao nos diversos setores superpondo-se em cada momento as tenses geradas entre os distintos atores mobilizados por cada uma dessas aes. Assim o espao social global a integrao dos campos de fora em determinado momento. Desse modo,toda a ao no suposto espao setorial que produz um campo de foras afeta necessariamente o espao social global. Toda a ao que questione a estrutura de poder setorial toda ao estratgica - estar, questionando a estrutura de poder no espao social global.60 O espao social global o espao do Estado: o lugar social do conflito e do acordo. No Estado integram-se a Sociedade Poltica, constituda pelos espaos de deciso, e a Sociedade Civil, entendida como o espao do desenho estratgico.61 A deciso da poltica, cujo espao e a sociedade poltica, um acordo, no escrito, sobre o que fazer. Esse acordo o resultado de uma discusso, realizada de diversas maneiras, dentro dos limites que a articulao de classes e fraes que constitui o Estado permite. Vai desde o sentar-se a mesa dos atores interessados num tema, ou os debates nos meios de comunicao, at a presso atravs de greves e manifestaes de rua. 0 acordo no necessriamente explcito. Existem pelo menos dois nveis de acordo. 0 primeiro nvel o das decises concretas, lugar onde pode ocorrer acordo ou desacordo. Nesse nvel, a deciso tomada por maioria, ou por imposio de quem tem mais fora. No segundo nvel, no espao social que o Estado, no pode haver desacordo pois se este ocorre e os grupos sociais que discordam tm fora, o Estado redefinido.
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A sociedade civil est constituda pelos atores sociais que se renem em torno aos problemas do desenho estratgico. Desenho estratgico so "as formas especficas de ao nos diversos terrenos da atividade social".62 Os mesmos atores podem reunir-se em torno de problemas da deciso poltica ou do desenho estratgico. Os mesmos atores podem, portanto, ocupar o espao da sociedade poltica e da sociedade civil simultaneamente. A ocupao desses espaos transitria e alternada. No ento possvel fazer uma listagem de atores da sociedade civil ou da sociedade poltica pois esses espaos redefinem-se permanentemente. ... os possveis papis do ator consciente Os atores colocam-se em cena, quer dizer, mobilizamse a partir do desenho, implcito ou explcito, de uma estratgia de ao. Cada ator desenha um tipo de estratgia dependendo do interesse que tenha e do poder que disponha. Como diferem poderes e interesses, a capacidade de desenho tambm encontra-se desigualmente distribuda entre os atores sociais.
63
Os atores, conforme sua preferncia, podem manifestar interesses gerais, relativos conformao da sociedade como um todo, e/ou interesses particulares, referentes a problemas setoriais, a problemas especficos. Os interesses gerais de um ator social conformam a funo estratgica das decises tomadas. 0 interesse geral do ator no sentido do tipo de sociedade que deseja construir define a forma de implementar a deciso, define a maneira de fazer as coisas. Os interesses particulares compreendem a funo poltica destas decises, so uma preocupao com que coisas fazer. Um ator no espao social global pode ter interesses gerais e/ou setorais, assim como um ator no espao setorial, alm dos interesses especficos, pode ter interesses gerais. A ocupao dos espaos global e setorial, por atores com interesses gerais ou particulares, quer dizer, a relao espao x interesses, caracteriza os possveis papis que os atores podem vir a desempenhar.
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Est
se
falando
nos
papis
possveis,
pois
esses
no
so
uma
especificidade dos espaos, e a insero do ator nestes espaos, alm de depender de sua preferncia, depende tambm do tipo de poder e da fora que disponha, e ainda do nvel de conscincia alcanado. Cada relao espao x interesse possibilita um diferente papel para o desempenho dos atores do drama estratgico. Um ator no espao global, com interesse geral, pode desenhar estratgias polticas, quer dizer, desenhar as formas de manejar as relaes de poder para alcanar o acmulo de poder para a sua fora social. Um ator no espao global, com interesse particular, pode realizar ativdades sociais diversas, colocar em execuo atividades concretas em diferentes setores. Um ator no espao setorial, com interesse geral, pode realizar uma prtica ideolgica, uma prtica terica com funo estratgica. Pode formular a proposta estratgica de como atingir a conscincia dos sujeitos deste espao objetvando transform-los em atores sociais ativos, na construo da viabilidade, no espao social global. Pode, portanto, realizar uma prtica que construa sujeitos com uma conscincia,social. Para um ator consciente no espao setorial com interesse particular possvel realizar uma prtica ideolgica, com funo poltica, que construa a conscincia sanitria dos atores. possvel realizar uma prtica que participe da construo dos atores criando-lhes uma conscincia especfica sobre os problemas de sade. O desempenho desses papis no nico nem permanente. Um.ator social pode desempenhar simultaneamente diferentes papis ou mudar de espao conforme seus interesses e possibilidades.64 ... a escolha dos papis A insero eleita pelo ator, em grande parte voluntria, no porm aleatria. A deciso tomada pelo ator, quanto sua insero, baseada em pelo menos dois critrios: o tipo de poder que dispe e a fora com que conta. Quanto mais correta esta sua avaliao, maior a probabilidade de seu desenho
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estratgico ser eficaz politicamente. Eficcia aqui e a possibilidade de influir na definio das polticas no espao global, e na definio das estratgias no espao setorial. A avaliao permanente dessas duas variveis imprime, as modificaes necessrias ao estratgica durante a sua realizao.65 Conforme as caractersticas do tipo de poder que dispem os atores que discutem em cada espao definem-se grandes temas de discusso. Atores com poder administrativo, no espao global, discutem problemas de economia particularmente a poltica econmica. Essa discusso no espao setorial a discusso da alocao setorial de recursos, pelo governo central. Para os atores no espao global, com poder tcnico, a discusso da teoria politica, ou melhor, a discusso do poder tcnico no espao global a discusso da teoria poltica. Essa discusso no espao setorial a dos marcos tericos das disciplinas que fundamentam as atividades do setor. Ao poder poltico interessa a poltica de governo, no espao global, e, no espao setorial, a transformao dos grupos sociais em atores sociais atravs de sua conscientizao. Essas discusses somente sero eficazes se ocorrerem dentro desses limites pois o tipo de poder que dispe um ator limita e define a eficcia da sua participao.66 Ainda conforme o tipo de poder que dispuser, um ator poder ter distintos interesses. Essa relao poder x interesse a condio de preferncia de cada ator, em particular, e somente pode ser estabelecida na anlise de casos concretos pois os atores sociais podem ter os mais variados interesses. No s o tipo de poder, mas tambm a fora que pode dispor um ator critrio fundamental para a deciso acerca de sua insero nos diversos espaos. A fora uma indicao quantitativa da acumulao de poder, por parte de um ator social. a quantidade e variedade de recursos de poder que um ator social comanda. Quando se tem poder poltico e est-se disposto a utilizar muita fora, existe capacidade para a insero no espao global e para influenciar nas decises polticas produzidas nas estruturas de governo. Quando os recursos de poder poltico a utilizar so poucos, somente e possvel ocupar espaos setoriais, influenciando nas estratgias de implementao, e realizando uma prtica terica
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ideolgica de construo de sujeitos com conscincia social. Em relao aos poderes tcnico e administrativo acontece o contrrio. A capacidade de insero no espao setorial determinada pelo uso de muita fora. E quando a fora desses tipos de poder pouca convm a insero destes atores no espao global. Para a correta insero do ator nos diversos espaos os critrios que devem ser analisados so, portanto, os interesses deste ator, o tipo de poder que dispe e a fora que comanda. A correta insero de um ator em relao a um problema um dos elementos centrais do desenho estratgico pois marca a eficcia poltica que possvel alcanar na ao cotidiana e societal. E a eficcia poltica o indicador conceitual do triunfo do pensamento estratgico.67 Para o desenho estratgico e a anlise de sua viabilidade a avaliao correta destes critrios deve ser realizada para todos os atores relacionados. A anlise dos interesses dos outros atores fundamental pois as discusses nos espaos concretizam-se "se e somente se" a fora somada dos grupos interessados em um tema for significativa. o somatrio de interesses e foras que permite a abertura de um espao de discusso. Assim a eleio de um tema de discusso por um ator depende geralmente tambm dos interesses de outros atores neste tema. Como vimos, Testa considera os problemas de sade socialmente determinados sendo necessrio, para resolv-los transformar esta determinao social. Pergunta-se ento, como o setor faz parte do social? Como do setor podese afetar a totalidade social? Responde a essas questes atravs da anlise do Poder ao compreender o setor enquanto espao social identificado por sua estrutura de Poder, o ao analisar o Poder enquanto ideologia. Na sua anlise das relaes de Poder o espao social setorial inseparvel do espao social global pois as relaes de fora setoriais e os atores em sade fazem parte do espao social global. As tenses geradas, em cada campo de fora, pelas relaes entre os atores em debate, interessados em cada tema, afetam os outros campos de fora gerados pelos outros temas em discusso na sociedade. Atores de sade
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so atores sociais com interesses de sade e enquanto atores sociais fazem parte do Estado, participam da estrutura de Poder Social. Pelas relaes de fora entre os atores em sade, ento, debates e aes em sade atingem sempre a totalidade social. Considerar o Poder enquanto ideologia significa compreender que o Poder Social sustenta-se no apenas pela represso mas tambm pela ideologia constituindo-se o seu exerccio em pratica ideolgica. Testa entende que em qualquer prtica social exerce-se Poder. 0 contedo do exerccio do Poder est nas formas organizativas das prticas e estas constituem-se nas formas de exerccio do Poder. Atravs das formas organizativas de qualquer prtica social (entre estas as de sade) constre-se a concepo de mundo dos sujeitos sociais. Os sujeitos sociais reproduzem mas outras prticas que realizam, aquelas formas organizativas e concepo de mundo. As prticas sociais so ento, em Testa, prticas ideolgicas pois esta sua concepo de ideologia: um saber que concepo de mundo e uma prtica que constri os seus sujeitos e consolida uma tica. No s a tica dominante consolidada atravs das prticas sociais, so possiveis, diz Testa, prticas alternativas que conformem uma outra tica. As prticas em sade, portanto, enquanto prticas ideolgicas, formam e consolidam uma tica - um conjunto de valores que, sendo amplamente partilhado d sustentao e legitimidade a uma determinada distribuio de Poder na sociedade podendo constituir-se em prticas alternativas, construtoras de uma nova tica. So essas concepes que orientam a sua proposta de planejamento de sade. Informam o seu diagnstico e fundamentam suas propostas programtico-estratgicas. Toda esta compreenso e anlise do poder, finaliza Testa, deve ser permanentemente contrastada com as situaes histricas concretas pois a historia resiste a qualquer formalizao.
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NOTAS
CAPrTULO II
1. Mario TESTA, Estrategia, Coherencia y Poder en las propuestas de Salud Primera Parte, p. 9. 2. Idem, Pensar en Salud, p. 63. 3. Ibidem, p. 62-3. 4. Idem, Pensamiento Estratgico, p. 5. 5. Idem, Pensar en Salud, p. 74. 6. Idem, Pensamiento estratgico, p.-1. 7. Ibidem, p. 6. Idem, Estrategia, Coherencia y Poder en Ias propuestas de Salud-1 p. 9. Idem, Planificacin Estrategica en el Sector Salud p. 1. Idem, Pensar en Salud, p. 79. 8. Ibidem p. 92. Idem, Estrategia, Coherencia y Poder en las Propuestas de Salud - 1, p. 124. 9. Esse conceito subentende Sade inseparvel do processo sade-doena. 10. 0 planejamento pode ser considerado duplamente como prtica histrica. Por um lado o modo como se realiza est determinado pelas condies da formao econmico-social em questo, quer dizer, historicamente determinado. Por outro, ao referir-se ao presente e ao futuro e tentar direcionar os processos sociais e prtica que se pretende participante na construo da histria. Este item principalmente sntese de Mario TESTA, Estratgia, coherencia y poder en Ias propuestas de salud-J.p. 4-11. 11. Esta no exatamente a interpretao de Gramsci. Para Gramsci nas formaes "orientais" a predominncia do Estado-coero (Estado restrito) impe luta de classes uma estratgia de ataque frontal, de guerra de movimento. Nas sociedades ocidentais, pelo contrrio, a condio para aceder ao poder de Estado e conserv-lo a conquista de posies e espaos, a conquista da direo poltica e ideolgica e do consenso da maioria da populao. Carlos Nelson COUTINHO, Gramsci, p. 103-4 e 206. 12. Este item sntese de: Mario TESTA, Estrategia, Coherencia y Poder en las Propuestas de Salud parte I, p. 11-7. 0 mesmo texto encontra-se em "Pensar en Salud" p. 79 - 84. Postulado,segundo o "Aurlio" princpio ou fato reconhecido porm no demonstrado. Em filosofia "proposio no evidente nem demonstrvel, que se admite como princpio de um sistema dedutvel, de uma operao lgica ou de um sistema de normas prticas.
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Quer dizer, Testa prope uma relao entre propsitos mtodo e organizao no necessariamente demonstrvel mas que base para as suas propostas de planejamento. 13. Afirmao feita por Testa em entrevista comigo em janeiro de 1989. 14. Mario TESTA, Pensamiento Estrategico, p. 45-46. 15. Idem, Planificacin Estratgica en el Sector Salud p. 4. 16. Idem, Estrategia y Programacin, p. 20. 17. Ibidem, p. 21. 18. Mario TESTA, Pensar en Salud, p. 69 19. Este item sntese do texto: "Problemas Sociales Y Questin Nacional", in Mario TESTA, Pensar en Salud, p. 97-124. 20. Sonia M. FLEURY TEIXEIRA Projeto de Pesquisa: Estratgias de Construo do Sistema de Sade: perspectivas da Reforma Sanitria Brasileira. 21. Testa nessa discusso no se refere diretamente determinao das polticas sociais pela necessidade de legitimao (do governo e das caractersticas dominantes da formaao econmico social). A questo da legitimao est includa na reproduo social - categoria utilizada por Testa para explicar a determinao da distribuio dos recursos qovernamentais entre os vrios setores apresentando porm especificidade, pois as polticas sociais constituem-se tambm em instrumentos para a consolidao do domnio da classe atravs da atenuao de conflitos entre o capital e o trabalho. O Estado atravs das polticas sociais regula e controla os conflitos entre as classes sociais ao incorporar demandas sociais s suas polticassubsidiando o consumo de certos servios sociais. Talvez Testa no d nfase determinao das polticas sociais pelas necessidades de legitimao por considerar este um propsito permanente de governo. 22. Este item baseia-se principalmente em Mario TESTA, Pensamiento Estratgico, p. 11-33 e 52-66. 23. Ibidem, p. 11. Transparente tem o sentido de no mais ser necessria a criao de barreiras protetoras entre as pessoas que ocultam os pequenos domnios de cada um e permitem a sobrevivncia inclusive afetiva e intelectual. 24. Ibidem, p. 13-4 e 21. 25. Ibidem, p. 17. Para uma melhor compreenso do Estado em Testa veja no 'Postulado de Coerencia', o papel do Estado e os propsitos de governo. 26. Mario TESTA, Pensamiento Estratgico, p. 20.
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27 . Idem, Planificacin Estratgica en el Sector Salud p. 38. 28. Fundamentais os "como fazeres" pois atravs de como so feitas as coisas, os comportamentos organizacionais, que reproduz-se a dominao. Mario TESTA, "Estrategia, Coherencia y Poder en las Propuestas de Salud I, p. 17. 29. Idem, Pensar en Salud, p. 29. 30. Idem, Estrategia y Programacin, p. 22-3. 31. Idem, Estrategia, Coherencia y Poder en las Propuestas de Salud I, p. 17-24. 32. Idem, Pensamiento Estrategico, p. 19. 33. Idem, Estrategia, Coherencia y.Poder en las Propuestas de Salud p. 20-22. 34. Idem, Pensar en Salud, p. 17. 35. Mario TESTA, Estrategia, Coherencia y Poder en las Propuestas de Salud, p.22. 36. 37. 38. 39. Ibidem,p. 23. Mario TESTA, Pensamiento Estrategico, p.9. Idem, Estrategia, Coherencia y poder en las propuestas de salud II - p. 4. Mario TESTA, Pensamiento Estrategico. p. 21-2.
40. Foras produtivas so as foras que resultam da combinao dos elementos do processo de trabalho (fora de trabalho e meios de produo) sob relaes de produo determinadas. Quanto maior o seu desenvolvimento maior a produtividade. As relaes de produo englobam as relaes sociais de produo e as relaes tcnicas de produo. Relaes sociais de produo so as relaes entre os proprietrios dos meios de produo e os trabalhadores diretos. Relaes tcnicas so as formas de controle que os agentes da produo (pessoas que participam na produo direta ou indiretamente) exercem sobre os meios de produo em particular e o processo de trabalho em geral. ;No modo de produo capitalista o processo de trabalho ocorre como consumo da fora de trabalho pelo capitalista. Os meios de produo so propriedade do capitalista. O trabalhador trabalha sob o controle do capitalista e o produto propriedade do capitalista. Na concepo marxista as relaes sociais de produo constitue-se no ordenador principal do comportamento social. 41. 42. Mario TESTA, Pensamiento Estrategico, p. 22-4. Ibidem, p. 24.
43. Testa apresenta sua compreenso destes tipos organizacionais que apresento a seguir em: Mario TESTA Lgica de Programacinp. 41-4. Quatro tipos de organizao podem ser funcionalmente descritos: burocrtico, de engenharia, artesanal, criativo. A caracterizao desses tipos baseia-se em dois critrios gerais: na homogeneidade/heterogeneidade dos objetos de trabalho e na existncia de procedimentos normatizados para o processamento deste objetos. Para a realizao de cada atividade - mediante as diferentes interpretaes acerca das caracteristicas de seu objeto de trabalho e do processo de trabalho ao qual este deve ser submetido - so geradas certas formas organizativas, condio necessria para a eficcia e eficincia da atividade. Diferentes interpretaes, tanto do objeto de trabalho como do processo ao qual este deve ser submetido, so determinadas tanto por caractersticas objetivas do objeto como pela ideologia institucionalizada no local de trabalho: a cultura institucional. Os objetos de trabalho podem ser homogneos, isto , so sempre o mesmo, so sempre iguais, ou heterogneos quando diferentes objetos de trabalho devem ser processados. Para objetos homogneos mais fcil es tabelecer uma rotina de acesso e normatizar as atividades. Esses objetos permitem um trnsito normatizado dentro do sistema, isto , a elaborao prvia das distintas etapas que o objeto tratado deve atravessar: A homogeneidade do objeto gera ento uma rotina circulatria. Quando os objetos so heterogneos, como no caso da sade, necessrio um diagnstico do tipo do objeto, imediato ao seu ingresso no sistema aonde identificado o tipo de problema. A heterogeneidade do objeto complexiza seu ingresso ao sistema. Neste caso importante parte do processo de trabalho a realizao desta identificao e a circulao subseqente desenhada como conseqncia deste diagnstico. Esta pode ser normatizada para cada tipo de objeto. Quando o processo de circulao normatizado os objetos de trabalho sero processados rotineiramente. Um pequeno exemplo: para a realizao de uma cirurgia o diagnstico minucioso, complexo e criativo e o procedimento cirrgico normatizado. Quando a circulao no normatizada todo processo de trabalho transforma-se em uma atividade criativa. A normatizao do processo gera uma forma de trabalhar onde as relaes entre as pessoas so rotineiras e permite um controle estrito sobre o tempo de processamento. Esta forma promove o isolamento entre os trabalhadores; pois, tudo o que para cada um fazer j est resolvido no necessitando discusso alguma. Quando os processos no so normatizados cada nova atividade implica na inveno do processo, quer dizer,o trabalho pode ser realizado de forma solidria e criativa. Isso impossibilita a estimativa do tempo requerido e a rotinizao, e promove uma grande fluidez de comunicao entre os trabalhadores de um mesmo nvel organizativo e uma facilidade de comunicao entre os diferentes nveis. No extremo desta 'no-formalizao' est o desaparecimento destes nveis. Porm, "sob um ponto de vista formal estas organizaes podem ser altamente ineficientes". Por outro lado, a noformalizao do processo permite o exerccio da dominao com a criao de um micro-poder. Objetos homogneos, circulao e procedimentos normatizados/rotineiros, caracterizam organizaoes burocrticas. "Esta forma clssica de organizao baseia -se nos princpios da profissionalizao das tarefas... numa clara hierarquia de nveis e numa definio precisa das normas de gesto que devem cumprir-se em cada posto de trabalho. Estes princpios tendem a garantir que
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no se cometam erros formais ao mesmo tempo que se minimizam os tempos necessrios para alcanar uma deciso e executar as tarefas correspondentes que se derivam destas". A maioria das organizaes tende a adquirir a forma burocrtica na busca de uma maior eficincia: a maior minimizao dos tempos possveis. A fetichizao do cumprimento da norma, o assumir a forma burocrtica quando esta no corresponde lgica do objeto de trabalho, Testa considera como patologias das organizaes. Quando diferentes objetos de trabalho devem ser processados e no existem normas para tal, a circulao e os procedimentos so flexveis constituindo-se organizaes criativas. Organizaes criativas analisam cada caso em separado, quanto s suas caractersticas e possveis solues gerando para cada objeto um processo novo e particular. Objetos de trabalho heterogneos e normas de procedimento para cada tipo de objeto caracterizam organizaes tipo de engenharia. Organizaes tipo engenharia tem uma circulao flexvel e procedimentos rotineiros. Cada caso significa um novo problema.e para cada tipo de problema segue-se normas precisas para a sua soluo. Quando os objetos so sempre iguais mas cada um trabalhado de diferente forma o tipo artesanal. Aqui a circulao rotineira e o procedimento flexvel. Cada problema ainda que do mesmo tipo tratado de maneira diferente obtendo-se produtos distintos mas dentro do mesmo estilo. A adequao entre propsitos institucionais e formas organizativas produz a eficcia de uma organizao. Genericamente pode-se dizer que formas organizativas criativas so mais compatveis com propsitos de mudana e que quando o momento de crescimento as formas burocrticas so as mais indicadas. 44. Mario TESTA "Pensamiento Estrategico", p. 25-6. 45. Ibidem, p. 26. 46. Ibidem, p. 28. 47. Mario TESTA, Estrategia y Programacin, p. 28-9. Diz Testa que a formao do sujeito social individual no o mesmo que socializao. Socializao o processo realizado principalmente pela famlia e pela escola, atravs do qual um indivduo constitue-se como um participante adaptado sociedade. 0 processo de socializao est tambm referido aos marcos que estabelece o Estado mas apenas a primeira fase da constituio do sujeito. A constituio do sujeito completa-se pela prtica do trabalho abstrato. Este entendimento da socializao como fase da constituio dos sujeitos e no como o processo inteiro fundamental, pois caso contrrio concluir-se- que as mudanas sociais esto apenas na dependncia dos processos formativos que realizam-se na escola e na famlia e no na dinmica econmica e social global. 48. 49. 50. Mario TESTA, Pensamiento Estrategico, p. 28. Idem,"Ensear medicina" in Pensar en Salud, p. 42. Idem, Estrategia y Programacin, p. 29.
51. Classe em si: efeito da matriz econmica sobre os agentes da produo. Classe para si: decorrente da luta de classes, resultante do desenvolvimento da conscincia de classe e de sua organizao de classe. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. Mario TESTA. Estrategia y Programacin, p. 31. Ibidem, p. 28. Mario TESTA, Pensamiento Estrategico, p. 30-1. Ibidem, p. 33. Ibidem, p. 53. Ibidem, p. 42. Ibidem. Ibidem, p. 42. Ibidem, p. 54.
61. A sociedade o espao onde se gestam os atores do Estado. A sociedade conformada por sujeitos sociais atores e sujeitos sociais no atores. 62. Mario TESTA, Pensamiento Estrategico, p. 56. A interrelao entre os atores sociais no Estado, gera a discusso da deciso e resulta na formulao das polticas. A discusso da deciso no espao setorial uma discusso ideolgica: uma prtica que constri os sujeitos para a deciso. Prtica da deciso que se realiza em outro espao: o espao do Estado. O objetivo ideolgico da discusso poltica no setor portanto os atores sociais do espao global, que participam na deciso da poltica, e no os atores do espao setorial, que implementaro esta poltica. No h coincidncia entre o espao da poltica e o espao da estratgia. Tomada a deciso no espao social global, no Estado, a implementao feita pelos segmentos operativos da sociedade que tm ordenamento setorial. Isto produz uma contradio porque os atores que implementam, no so os atores que decidem, podendo ocorrer uma implementao contraditria ao decidido, e levando a ineficcias polticas. Esta contradio pode ser resolvida, deslocando-se o objetivo da discusso ideolgica para os atores setoriais encarregados da implementao, ou, fazendo com que a deciso contenha explicitamente um desenho estratgico quer dizer, torne-se transparente explicitando o deslocamento de poder desejado at tal ou qual grupo social. 63. 64. 65. 66. 67. Mario TESTA, Pensamiento Estrategico, p. 57. Ibidem, p. 58. Ibidem, p. 59. Ibidem, p. 60. Ibidem, p. 65-6.
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III. A PROPOSTA DE MARIO TESTA PARA O PLANEJAMENTO EM SADE

Neste captulo apresento o que considero como a proposta de Mario Testa para intuito o planejamento de dar maior de sade. Refere-se, proposta principalmente, agreguei a sntese e ordenamento de contedos de seu trabalho Estrategia y Programacin. Com o clareza esse texto-base desenvolvimentos de Testa includos em outras obras. Divido sua proposta para o Planejamento em Sade em duas grandes partes: o diagnstico de sade e as propostas programtico-estratgicas. O diagnstico de sade constitudo pelos diagnsticos administrativo, estratgico e ideolgico e pela sntese diagnstica. As propostas programtico-estratgicas constituem-se por programas de abertura, avano e consolidao e pelas estratgicas de formas organizativas democrticas e participativas. Atravs do diagnstico feita a anlise da realidade de sade. Essa anlise no neutra e est determinada pelo propsito que se tenha. O propsito para Testa de transformao das relaes de poder atravs da realizao de aes em sade. Esse propsito produz um vis particular no diagnstico: enfatiza-se a anlise das relaes de Poder em Sade. Para um melhor conhecimento dos problemas de sade Testa prope trs tipos de diagnstico: administrativo, estratgico e ideolgico. O diagnstico administrativo parte da anlise e clculo tradicionais do planejamento de sade. Atravs desse diagnstico, populao, doenas, mortes, recursos disponveis e atividades realizadas em sade so enumerados e quantificados. Cadeias epidemiolgicas e ns tcnicos crticos so identificados. A partir de critrios tcnicos de eficcia e eficincia recursos e atividades necessrias so calculados. O diagnstico estratgico a anlise das relaes de poder no setor. Nesse diagnstico so identificadas e analisadas as desigualdades, na situao de sade e na ateno a sade entre grupos sociais, determinadas por diferenas de classe social. Internamente aos servios analisa-se as relaes de poder que ai ocorrem
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e identifica-se a distribuio dos trs tipos de poder em sade: o tcnico, o administrativo administrativo financiamento. O diagnstico ideolgico o diagnstico da ideologia dos grupos sociais com interesses em sade. o diagnstico de suas compreenses sobre a sade e a sociedade - conscincias sanitria e social - e suas prticas correspondentes . Aps esse esmiuamento da realidade atravs dos trs diagnsticos realizada a sntese diagnstica: um momento integrador que reconstri a realidade de sade analisada. Atravs da sntese identifica-se o espao social setorial enquanto sua estrutura de Poder. So identificados todos os atores e possveis atores sociais de sade e analisadas sua fora, suas relaes e participao no debate da sade. A sntese diagnstica momento de incio da formulao das propostas programtico-estratgicas. Propostas cuja inteno realizar aes de sade objetivando mudanas, pensadas desde a anlise de sua viabilidade e de suas repercusses sobre a estrutura de poder na sociedade: as relaes de poder entre os grupos sociais dentro e fora do setor sade. A ao em sade a parte programtica da proposta e a estratgia a forma de implementar essa ao. o comportamento dos atores objetivando adquirir liberdade de ao para alcanar o objetivo buscado de transformaes das relaes de poder. As propostas programtico-estratgicas so pensadas enquanto processos que se realzam ao longo do tempo.Tempos tcnicos e polticos desencadeados pelas aes propostas so avaliados. O conjunto de programas com suas formas organizativas correspondentes conformam o processo de mudanas. Testa prope trs tipos de programa: de abertura, de avano e de consolidao. A partir do diagnstico programas de avano contendo as
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poltico.
Na pelo
composio manejo de
setorial
analisa-se e
poder pelo
concretizado
recursos
mediado
financiamento, diagnosticando os grupos sociais relacionados ao processo de
III A proposta de Mario Testa para o Planejamento em Sade 107
mudanas consideradas necessrias so elaborados. Com o intuito de criar viabilidade para as mudanas, atravs da construo de uma base social de apoio e pela negociao entre as foras sociais, programas de abertura so formulados. Pela institucionalizao das mudanas e atravs da realizao de medidas materiais que demonstrem concretamente a positividade das mudanas estas so consolidadas adquirindo permanncia. Esses so os programas de consolidao. As propostas programtico-estratgicas objetivam acumular poder para os dominados e mudar as relaes de poder atravs da formao de uma conscincia sanitria social e de classe. A forma de mplementao dos programas de avano atravs das formas organizativas das prticas propostas do aos programas essa direcionalidade. Formas organizativas internas democrticas com a criao de uma equipe de sade solidria e colaborativa so propostas como mecanismo para a construo da igualdade; a mudana das relaes de poder. Formas organizativas internas democrticas so inseparveis da abertura do setor sade participao direta da populao. Esta, uma proposta de redistribuio de poder objetivando constituir a populao em ator social. A participao da populao, atravs de suas organizaes, no debate de sade, amplia esse debate e torna-a ator social em sade. Essa , em sntese, a proposta de Testa para o Planejamento de Sade que apresento a seguir.
1. DIAGNSTICO DE SADE
O diagnstico a caracterizao de uma situao. como uma investigao cientfica: inicia-se por uma anlise da realidade aonde esta vai sendo esmiuada em seus componentes significativos. Analisados esses componentes, a realidade reconstituda num momento integrador, num momento de sntese. Um diagnstico nunca neutro nem completamente objetivo. A escolha dos indicadores e a organizaco da informao para a anlise esto influenciadas pela compreenso prvia que quem diagnostica tem dos problemas, bem como, pelos seus interesses e propsitos. As razes que norteiam o diagnstico determinamlo, os propsitos que o geraram introduzem-lhe um vis.
O planejamento estratgico tem como propsito a mudana. Mudar a situao no sentido de eliminar, ou pelo menos diminuir, as desigualdades no sofrer e morrer e na ateno sade, entre as classes sociais. Este propsito introduz ao diagnstico um vis particular: os dados so agrupados e as informaes apresentadas de maneira que revelem essas desigualdades e suas determinaes. Privilegiam-se os aspectos da situao que tenham maior importncia para o programa de mudana e para criao de sua viabilidade poltica. Para uma melhor anlise da situao o diagnstico para o planejamento estratgico de sade ser de trs tipos: administrativo, estratgico e ideolgico.1 o diagnstico administrativo o diagnstico das aes que se realizam nas instituies setoriais visando resolver os problemas de sade. O estratgico o diagnstico das foras sociais relacionadas ao setor e seus diferentes interesses e, dos conflitos que surgem a partir das contradies existentes entre essas foras. O diagnstico ideolgico e o diagnstico das compreenses dos grupos sociais acerca da sade e da sociedade: conscincias sanitria e social. Cada diagnstico est relacionado a um diferente propsito. Em qualquer proposta programtica podem ser caracterizadas trs grandes intenes: crescimento, legitimao e mudana. Uma proposta programtico-estratgica contm uma combinao dos trs propsitos. A transformao o propsito principal e para que a proposta transformadora ocorra precisa ser legtima. Para ter legitimidade tem que fazer crescer dado que transformao sem crescimento produz uma situao muito instvel. O diagnstico administrativo est relacionado ao propsito de crescimento, geralmente do produto e/ou da produtividade. Em sade crescimento significa ampliar o nmero de aes de sade prestadas - o aumento do produto alcanando melhor rendimento, isto , um maior nmero de aes para um mesmo montante e recursos - maior produtividade. O diagnstico estratgico est relacionado ao propsito de mudana. Mudana um conceito ambguo, pois pode englobar desde mudanas estruturais
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transformaes
na
estrutura
de
classes
at
pequenas
acomodaes necessrias para que nada mude, para que tudo fique igual. No, planejamento estratgico o propsito de transformao estrutural e tem o significado de mudanas nas relaes de poder objetivando atingir a estrutura de classes.2 O diagnstico ideolgico est relacionado ao propsito de legitimao. Este um propsito sempre presente que trata da legitimao tanto do contedo das propostas formuladas como do grupo social que as formula. Uma proposta legtima uma proposta aceitvel segundo a compreenso de sade e da sociedade que se tenha. Para legitimar necessrio convencer que a realizao da proposta trar benefcios e que quem a formula tem o direito de faz-lo. Estando relacionados a diferentes propsitos, os diagnsticos referem-se tambm a diferentes mbitos da realidade que se pretende analisar. O diagnstico administrativo tem como propsito o crescimento das atividades desenvolvidas e dirige-se, portanto fundamentalmente as instituies setoriais que realizam estas atividades. O diagnstico estratgico tem como propsito a mudana, referindo-se principalmente s contradies e conflitos entre as foras sociais com interesses no setor, pois para mudar preciso alterar as relaes de fora. O diagnstico ideolgico, tendo como propsito a legitimao, o consenso amplo, refere-se totalidade social. Pela crescente amplitude dos mbitos aos quais se referem, os trs diagnsticos na sua elaborao apresentam, na mesma ordem, uma complexidade tambm crescente. Com o intuito de privilegiar os aspectos mais importantes para a elaborao de uma proposta programtica, a anlise diagnstica dos problemas de sade ser realizada em quatro nveis: estado de sade, situao epidemiolgica, servios e setor. O estado de sade, ou melhor, de doena, trata da distribuio das doenas na populao. A anlise da situao epidemiolgica refere-se discusso sobre as causas do estado de doena, a anlise das determinaes do processo sade-enfermidade. O diagnstico dos servios e do setor refere-se s atividades desenvolvidas como resposta aos problemas de sade sendo analisados os servios prestados e a composio sub-setorial includas as relaes, tanto entre os sub-setores pblico, privado e de previdncia social,
como entre as instituies que realizam as atividades e conformam a rede de servios de cada um destes sub-setores.3 Aps a anlise destes 4 nveis, realizada a sntese diagnstica, que engloba os trs diagnsticos em dois nveis: a situao de sade e a organizao setorial4. O nvel de situao de sade constitudo pelas anlises do estado de sade e da situao epidemiolgica. um nvel de resultados pois na situao de sade que manifestar-se-o os resultados das aes propostas. A organizao setorial engloba a anlise dos servios e do setor.Este um nvel de atividades. Atividades que alcanam aqueles resultados. Refere-se parte das respostas da sociedade, aos problemas de sade, e aos problemas internos a esta organizao. A sntese diagnstica um momento integrador. Reconstitui a problemtica de sade identificando o espao setorial enquanto espao social e d incio formulao das propostas programtico estratgicas.
1.1. - Diagnstico administrativo

o diagnstico da planificao normativa. basicamente funcional e aproxima-se da lgica da programao, sendo elemento muito til para o manejo administrativo dos servios5. Neste diagnstico, doenas, recursos e atividades so enumerados e quantificados. e o encontrado relacionado com algum padro. A partir da so propostos objetivos, que so traduzidos em metas pela sua quantificao. a) Estado de Sade O estado de sade a descrio da distribuio das doenas na populao dividida em sub-grupos segundo categorias biolgicas. As doenas so identificadas a partir da "Classificao Internacional de Doenas, Traumatismos e Causas de Morte" ou a partir de sinais e sintomas6. A populao dividida em sub-grupos segundo sexo, idade e insero em reas urbanas ou rurais.
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Para a descrio do estado de sade so construdos indicadores, quer dizer, os dados so agrupados, sintetizados e relacionados com algum universo populaes do qual fazem parte, de maneira que indiquem os elementos mais importantes do estado de sade. Um indicador uma base de apoio para obter uma informao, um conhecimento. o meio caminho entre o dado., e a informao. Um indicador deve assinalar componentes estruturais dos fenmenos que possibilitem realizar descries mais completas e elaborar discursos explicativos. Os indicadores utilizados para o diagnstico administrativo expressam principalmente quantidades. Para o estado de sade, morbidade e mortalidade so apresentados sob a forma de taxas e propores. Taxas, onde os numeradores so nmeros de mortos e enfermos pelas diversas doenas e os denominadores so totais de populao em suas subdivises biolgicas e de insero geogrfica, correspondentes aos numeradores. Propores, onde os numeradores so nmeros de enfermos e mortos por uma causa, e os denominadores o nmero total de um ou outro destes eventos, com todas as subdivises pertinentes. Taxas representam a velocidade com que esto ocorrendo os eventos especificados. So variveis de fluxo expressadas ao longo do tempo. Uma taxa mede o risco, a probabilidade que tem uma pessoa de vir a adoecer ou morrer por uma determinada doena. timo indicador para estabelecer comparaes entre populaes de diferentes tamanhos quando feitas as padronzaes necessrias por faixas etrias. As propores expressam um momento, um acmulo. So variveis de acumulao que mostram a composio qualitativa de cada um dos eventos. Existem dificuldades para a construo de indicadores de morbidade e mortalidade nos pases sub-desenvolvidos capitalistas e dependentes. Freqentemente os atestados de bito no so preenchidos corretamente e raramente so anotados dados sobre morbidade. Estes ltimos, quando existentes, referem-se apenas s doenas de notificao compulsria e mesmo assim geralmente so incompletos. Nessa situao difcil obter dados de morbidade confiveis e fidedignos. Esses somente podem ser conseguidos
atravs de inquritos epidemiolgicos, com todas as dificuldades que sua realizao apresenta. No diagnstico administrativo do estado de sade, a partir da construo dos indicadores, estabelece-se o volume de cada tipo de doena nos sub-grupos populacionais sade. b) Situao epidemiolgica A situao epidemiolgica refere-se s causas das enfermidades. No segundo caractersticas biolgicas e distribuio espacial, identificando-se a magnitude dos problemas a enfrentar com os servios de
diagnstico administrativo o processo sade-doena tem uma interpretao biolgico-ecolgica. Essa forma de compreenso leva a uma anlise da susceptibilidade de grupos populacionais s diferentes doenas, e ao estudo dos agentes patognicos e vetores com suas caractersticas, sua distribuio geogrfica e habitat. Essa anlise completa-se com o estudo das condies ambientais principalmente o saneamento. Esse enfoque possibilita tambm a identificao de grupos de alto risco: grupos populacionais que por estarem submetidos a alguma circunstncia especial e/ou situao ambiental comum desfavorvel, tm maior probabilidade de vir a sofrer um dano ou conjunto de danos particulares. (Por exemplo: grvidas fumantes, pessoas obesas, pessoas submetidas a stress no trabalho). Os indicadores da situao epidemiolgica sero taxas, porcentagens, limiares, mapas. Taxas de morbi-mortalidade para os sub-conjuntos populacionais agrupados segundo susceptibilidade e exposio a diferentes riscos. Limites de exposio aos riscos para a identificao dos grupos de alto risco. Percentuais relativos ao acesso aos diferentes recursos (abastecimento de gua, rede de esgoto, tipo de habitao. Mapas epidemiolgicos com a distribuio geogrfica de agentes e vetores que possibilitem maior controle destes.8 O intuito do diagnstico administrativo da situao epidemiolgica a preveno. O estudo das cadeias epidemiolgicas permite identificar claramente
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os locais nestas cadeias aonde uma interveno possibilita sua ruptura e, conseqentemente a preveno da doena em questo. A identificao do risco, por sua vez, possibilita o desenho de formas de ateno que impeam ou diminuam o aparecimento da enfermidade. O estudo da situao epidemiolgica desde o ponto de vista administrativo fundamental para o desenho de programas de sade, mas infelizmente este instrumental pouco usado, para a tomada de decises, nos pases capitalistas sub-desenvolvidos e dependentes.9 c) Os servios O nvel de servios o preponderante no diagnstico administrativo. o nvel das atividades realizadas objetivando resolver os problemas do estado de enfermidade da populao. Os servios so uma das formas de resposta da sociedade aos problemas relativos situao de sade. O diagnstico dos servios feito atravs de indicadores das atividades por estes realizadas. Para facilitar o diagnstico os servios so de alguma maneira classificados. As classificaes dos servios decorrem das interpretaes do processo sade-doena. Da interpretao biolgica do processo sade-doena resulta uma classificao dos servios de sade segundo sexo e faixas etrias sub-divididas por especialidades mdicas (puericultura, adolescncia, adultos, materno-infantil). O enfoque ecolgico completa essa classificao dividindo os servios relacionados s pessoas e ao meio-ambiente. A partir de alguma dessas classificaes procede-se anlise das atividades realizadas. Mede-se tanto o volume das diferentes atividades desenvolvidas como a eficcia e eficincia das mesmas. Eficcia aqui tem o sentido de se a ao alcana resolver o problema ao qual destinada. a probabilidade, a posteriori, que uma atividade alcance o mximo do seu efeito potencial. Seu indicador o nmero de atividades teis/n total das aes realizadas. A eficincia mede o rendimento, a produtividade. Refere-se relao entre atividades produzidas e recursos utilizados. nmero de atividades produzidas por unidade de recurso. Seu indicador total de atividades
realizadas/volume de recursos (ou gasto total). Um outro indicador, elaborado a partir desses dois anteriores, o de maior importncia para o diagnstico administrativo dos servios. o indicador-resumo que relaciona eficcia e eficincia e representa o objetivo desse diagnstico, qual seja, um maior nmero de aes teis com o mesmo volume de recursos. Este indicador resumo que orienta e aciona a programao : n atividades teis/volume de recursos. Esses so valiosos indicadores para a avaliao e diagnstico dos servios geralmente, porm, apenas o indicador de eficincia usado, pois a diminuio de custos questo sempre almejada e a eficcia das aes de sade muito difcil de ser medida.1O A anlise desses indicadores facilitada com a insero institucional concreta de cada servio e a sua sub-diviso em programas. "Um programa um ordenamento administrativo que consiste na alocao de um conjunto de recursos e fora de trabalho, sob uma direo particular, destinados a um ou mais objetivos especficos, contido em uma (...) ou vrias instituies".11 Para cada programa estudam-se os recursos e a fora de trabalho que tem alocados e as atividades que desenvolve. Os recursos so objetos materiais constitudos pelos insumos e bens de capital. Insumos so os recursos correntes, consumidos durante a realizao de uma atividade. Bens de capital so recursos de uso repetitivo e de longa durao. Durao pelo menos maior que o perodo de um oramento. So bens cuja introduo na realizao de uma ao produz aumento na produtividade e que contribuem no processo produtivo sem sofrer transformaes significativas.12 Os insumos e bens de capital devem ser analisados em cada um dos nveis nos quais so processados, pois em cada nvel adquirem diferente funcionalidade - um diferente papel - e uma diferente materialidade. Por exemplo, um recurso como o algodo pode ser considerado um problema no ambulatrio, na direo do hospital ou na administrao central da Secretaria Estadual de Sade. Em casa um desses lugares um problema diferente. No ambulatrio um problema de abastecimento dirio. Para a direo do hospital um item oramentrio que deve ser distribudo ao longo dos 12 meses do ano. Para a Secretaria Estadual de Sade o problema de apropriao, armazenamento,
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distribuio. Em cada um destes nveis o objeto o mesmo, mas o processo ao qual est submetido diferente. Quanto mais o nvel prximo da prestao de servios maior a preocupao com o recurso real. Da concretude de seu uso no ambulatrio, o algodo, subindo a nveis, vai perdendo materialidade, tornandose rubrica, abstrao.13 Os insumos no nvel local so considerados quanto: a sua possibilidade ou no de reutilizao; ao a perecibilidade, demandando diferentes formas de a que esto destinados (atividades gerais, armazenamento; uso
intermedirias ou finais). Para o nvel central, a anlise dos insumos quanto s necessidades de armazenamento, distribuio e abastecimento e quanto s formas de alocao destes recursos ao setor: se nacionais ou importados, de produo prpria ou a partir do mercado. Os bens de capital, para a sua anlise, devem ser agrupados em alguma classificao que melhor informe a tomada de decises quanto s necessidades de reparo, manuteno e substituio, pois entre eles encontram-se desde edifcios, instrumental cirrgicos ou tomgrafos. A deciso sobre a compra de bens de capital que introduzem novas tecnologias uma deciso de nvel central e de grande importncia pois traz como resultado a curto prazo um aumento da produtividade e transformaes no processo de trabalho que a longo prazo podem levar ao reordenamento setorial.14 Quanto fora de trabalho identificam-se os diferentes tipos de profissionais com seus diferentes nveis de formao, as diferentes especialidades e as quantidades alocadas cada programa. A partir da anlise dos recursos e da fora de trabalho em cada programa, estuda-se o volume de produo de atividades e a eficcia e eficincia dessas atividades. Alm desses indicadores, so utilizados outros que relacionam as atividades internas e os recursos com a populao. Indicadores que relacionam atividades com a populao so taxas de consultas, internaes, consumo de medicamentos, exames auxiliares, podendo.a populao ser sub-dividida por sexo, idade, local de residncia, nvel de renda. Indicadores de recursos referidos populao so, por exemplo, nmero dos diferentes profissionais de sade por
1000 habitantes, n de leitos segundo especialidades por 1000 habitantes; diferentes equipamentos sofisticados ou nmero de equipamentos odontolgicos por 1000 habitantes.15 Quando no h coincidncia entre instituio que realiza as atividades e programa, ou seja, um mesmo programa levado a cabo em vrias instituies convm realizar a anlise segundo o ordenamento programtico e depois distribuir as fraes s instituies correspondentes e, ento, agrup-las por subsetor. d) O Setor O diagnstico do setor a descrio do sistema de servios de sade quanto sua composio sub-setorial e, s diversas relaes interinstitucionais internamente a cada sub-setor e entre os diferentes sub-setores do qual composto: o pblico, o privado e o de previdncia social. O sistema, desta anlise, composto pelo conjunto de instituies prestadoras de servios de sade diretamente s pessoas ou, indiretamente atravs dos servios dirigidos ao meio-ambiente e, pelos estabelecimentos responsveis em administrar estes servios. Entre todas estas instituies existem variadas.formas de relaes decorrentes do intercmbio de dinheiro, pessoas, pacientes e informao. O enfoque mais apropriado para essa anlise o sistmico. Nessa forma de diagnstico feita a descrio de cada instituio e suas formas de relacionamento e analisadas as entradas, os insumos e as sadas os produtos do conjunto de instituies de cada sub-setor. Para facilitar a anlise, cada subsetor pode ser considerado como um sub-sistema de primeiro nvel e estes como constitudos por vrios sub-sistemas de segundo nvel correspondentes a circulaes especficas: informaes, dinheiro, fora de trabalho e pacientes. O ideal do sistema seria a existncia de uma porta de entrada nica, uma norma de circulao interna para cada tipo de entrada (desde pessoas at algodo) e a organizao dos servios em nveis de ateno de complexidade crescente de forma regionalizada espacialmente com relaes interinstitucionais bem definidas (referncia, contra-referncia)
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Pode-se tambm definir um sub-sistema de circulao das decises entre os sub-setores, pois pela amplitude de conflitos que podem surgir nas relaes entre os sub-setores, faz-se necessrio o controle de uma autoridade que regularize esses comportamentos.16 Os indicadores para a anlise da organizao sub-setorial apontam as propores da participao de cada sub-setor na realizao das atividades em sade e nos recursos (includos fora de trabalho e financiamento) e, em geral, referem-se aos mesmos itens utilizados para as taxas, na anlise dos servios.17 O indicador principal na anlise setorial o de cobertura. Indicadores de cobertura so construdos para cada sub-setor relacionando-se os conjuntos de diferentes atividades que cada um desenvolve com a populao. Isso possibilita uma anlise comparativa entre os sub-setores e das superposies de cobertura existentes. Como sntese do diagnstico administrativo pode-se dizer que os nveis de estado de sade e situao epidemiolgica so nveis que expressam em parte os resultados das aes de sade. Em parte, pois essas aes no tm possibilidade de interferir nas mltiplas determinaes do processo sade-doena. Quanto mais simples a determinao de uma doena e mais facilmente identificvel a cadeia epidemiolgica, maior resultado as aes do setor sade podem produzir sobre o estado de sade atravs da ruptura dessa cadeia. A maioria das doenas, porm, tem uma determinao complexa sendo quase impossvel desenhar atividades que conduzam a resultados pr-definidos no estado de sade, sendo por isso muito difcil definirem-se metas a alcanar, nesse nvel. Servios e setor so nveis de atividades e os indicadores utilizados nesse diagnstico so importantes para o conhecimento de ncleos tcnicos problemticos nesses nveis. Para servios e setor, metas so mais facilmente definidas do que para a situao de sade. O nvel servios permite a elaborao de propostas de ao quanto s atividades a realizar a cada dia para resolver os problemas de curto prazo. Para o setor as propostas so quanto ao seu funcionamento e esto geralmente relacionadas com um prazo mais longo decorrente da complexidade desse funcionamento e pela necessidade de
alterao nas relaes de poder na sociedade que propostas nesse nvel implicam. A partir do diagnstico administrativo formulam-se as propostas de atividades de ateno aos problemas de sade e propostas para a soluo dos problemas diagnosticados na organizao interna dos servios e nas interrelaes entre as instituies e entre os sub-setores.18
1.2. Diagnstico Estratgico

Este o diagnstico que define a proposta estratgica pois constri-se pela identificao da estrutura de poder relacionada ao setor sade. Est guiado pela inteno de produzir mudanas. "Acumular poder para mudar dentro do setor, mudar dentro do setor para modificar o poder fora do setor".19 Esse movimento a justificativa da proposta estratgica. Trata-se de influir na dinmica do processo histrico o que conseguido atravs da luta poltica.2O O diagnstico estratgico trata o setor como parte indissocivel da totalidade social e, se o diagnstico administrativo era basicamente, funcional e sistmico, o estratgico todo direcionado para o social. o diagnstico das foras sociais relacionadas sade. Essas foras operam impulsionadas por seus interesses nos fenmenos que ocorrem nos quatro nveis diagnsticos, e, expressam as relaes que conformam a estrutura de poder do setor. (Fora social o conceito operacional. que descreve a categoria analtica relao de poder".) No diagnstico estratgico foras sociais so analisadas em sua relao com os quatro nveis: estado de sade, situao epidemiolgica, servios e setor. Nesse diagnstico, os nveis de atividades continuam tendo maior
relevncia, pois quando a situao no de conflito aberto (guerra) os interesses mais fortes so manifestados em relao aos nveis de servios e setor, principalmente em relao ao setor. Isto no quer dizer, porm, que a anlise dos conflitos e interesses relacionados aos, nveis de situao de sade deva ser eliminada.
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A realizao do diagnstico estratgico apresenta maior dificuldade do que a do diagnstico administrativo devido complexidade que significa a anlise das foras sociais e porque a construo de indicadores estratgicos deve realizar-se a partir dos sistemas de informao existentes que no so desenhados com esse propsito, geralmente so desenhados objetivando a conservao da situao e no a mudana. Quando os dados registrados no possibilitam a construo de indicadores estratgicos, o que comum, h a possibilidade de usar-se estrategicamente os indicadores tradicionais de maneira que possibilitem demonstrar e explicar as desigualdades encontradas nos quatro nveis diagnsticos. Essa dificuldade no impossibilita, porm, o diagnstico estratgico. As questes estratgicas relativas s acumulaes de poder analisadas no diagnstico estratgico, permitem quantificaes menos precisas que as programticas - analisadas no diagnstico administrativo - que necessitam responder exatamente, por exemplo, quantos recursos e de que tipo requer a realizao de cada atividade. a) Estado de Sade No diagnstico estratgico ao nvel de estado de sade revelar-se- o impacto diferencial sobre sua sade, das circunstncias a que cada grupo social est submetido.21 Com esse objetivo, a populao ser dividida em grupos que apresentem diferenas significativas na situao de sade como expresso de um acesso diferenciado aos instrumentos de poder. Nesse diagnstico demonstrarse-o diferenas entre os grupos sociais (diferenas de classe social) e diferenas regionais. As diferenas regionais podem ser analisadas a partir da diviso da populao em urbana e rural e a comparao entre pases centrais e perifricos. Diferenas regionais aproximam-se tambm de diferenas de classe social no caso dos grandes centros urbanos, onde o nvel de renda um critrio de distribuio espacial. Nesses casos a populao pode ser dividida enquanto residente em diferentes bairros mostrando-se as diferenas de estado de sade entre essas populaes. Os grupos sociais sero diferenciados segundo critrios que se aproximem identificao das classes sociais, grosso modo, enquanto
dominantes e dominados, mais e menos favorecidos, segundo escala de rendimentos, diferentes ocupaes, etc. As taxas de mortalidade e morbidade so ento aqui construdas, por grupos populacionais divididos segundo algum critrio, que os dados existentes permitam, e que mais aproxime de classe social: ocupao, residncia em bairros ricos e pobres, nvel de renda, etc. Vrios desses critrios podem tambm ser agrupados organizando-se os chamados mapas de pobreza. Mapas que mostram a distribuio espacial de ocupaes e consumos essenciais, revelando diferentes condies de vida a que esto submetidos os grupos sociais. Nesse diagnstico mostrar-se- que os grupos sociais dominados e desfavorecidos adoecem e morrem mais que os dominantes e mais favorecidos e, que as doenas que acometem uns e outros so diferentes. Os mecanismos detalhados que determinam essa situao so identificados na anlise da situao epidemiolgica. b) Situao Epidemiolgica o nvel diagnstico que explica as diferenas constatadas no estado de sade. A partir da anlise da situao epidemiolgica so eleitas as categorias demonstrativas das diferenas nesse estado entre distintos grupos sociais. A explicao dessas diferenas encontra-se na interpretao social da epidemiologia. Nessa interpretao, o processo sade/doena compreendido como parte prpria e inseparvel do social. As investigaes realizadas por epidemilogos latino-americanos dentro dessa compreenso apresentam resultados ainda parciais. Algumas pesquisas mostram a importncia que tem para a determinao das enfermidades a posio que ocupa cada trabalhador no processo de trabalho. Essa posio significa uma forma particular de desgaste fsico e mental que produz, atravs da repetio acumulativa, determinadas patologias. Outras investigaes mostram que "a extenso do processo produtivo fase circulatria com a distribuio de valores os bens e servios necessrios - e contra valores - os resduos contaminados e consumos indesejveis configura diferentes condies de vida gerando perfis epidemiolgicos distintos
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para cada classe social."22 Tambm as diferentes condies de reproduo da fora de trabalho gestadas conforme a fase do desenvolvimento capitalista e a composio da formao econmico-social so explicativas de caractersticas do processo sade-enfermidade. Todas essas investigaes, porm, no foram ainda suficientes para esclarecer bem as intermediaes entre os grandes processos histricos e seus conceitos como classe social, por exemplo, e a especificidade individualizada dos processos patolgicos. A partir dessa discusso do processo sade-enfermidade so escolhidos os critrios de diferenciao dos grupos sociais e construdos os indicadores demonstrativos das diferenas em seu estado de sade. Para esse diagnstico faz-se a anlise e descrio do processo histrico de conformao da formao econmico-social. Analisam-se as sries histricas de morbidade e mortalidade, demonstrando-se como diferentes doenas foram surgindo ao longo do tempo, relacionadas a esse processo histrico. Ainda, dentro das possibilidades dos dados existentes, tentar-se- a construo de perfis epidemiolgicos de classe e anlise da morbidade e mortalidade segundo diferentes grupos ocupacionais. As pirmides populacionais so indicadores tradicionais que tambm podem ter um bom uso estratgico, pois demonstram bem as diferenas na estrutura demogrfica entre pases e regies. A estrutura demogrfica de um pas est relacionada sua fase de desenvolvimento. As pirmides mostram claramente, a transio demogrfica, ao longo do tempo, de situaes de altas taxas de mortalidade e natalidade ate as situaes de importantes redues nestas taxas. As pirmides mostram diferenas entre locais e pocas e permitem formular hipteses de porque realizou-se tal ou qual forma de transio demogrfica, quanto velocidade das mudanas na estrutura demogrfica e sua estabilidade, e quanto participao dos diferentes grupos populacionais regionais.24 c) Servios A categoria chave no diagnstico estratgico dos servios de sade o poder. Nos servios concretiza-se uma dupla disputa: pelo poder cotidiano e pelo
poder social. Essa disputa, porm no transparente pois geralmente no se sabe bem o que se disputa, e em conseqncia no se sabe bem quem seriam verdadeiramente os aliados ou os inimigos. O menos transparente que a disputa pelo poder cotidiano insere-se na luta pelo poder social, no ficando claro que ao participar-se do processo histrico atual, constri-se a sociedade futura25. Fica oculto, que na disputa pela sociedade a construir, que os aliados dos que ocupam o papel de proletrios no trabalho em sade so os proletrios de todos os ramos de produo, como membros de uma mesma classe de explorados.26 Cotidianamente disputa-se que coisas fazer e como faz-las e as
contradies mais observadas neste nvel so as baseadas na diviso tcnica e social do trabalho geralmente encobertas por uma hierarquia de conhecimentos ou por uma diferenciao de status social. Essas contradies manifestam-se em dificuldades de funcionamento da equipe de sade.27 Geralmente, nesta disputa aliam-se os que compartem uma mesma diviso tcnica do trabalho, quer dizer, pertencem a uma mesma profisso com conhecimentos e prticas particulares. As vezes ocorrem alianas conjunturais entre profissionais responsveis pela execuo dos servios frente ao pessoal administrativo, ou dos nveis locais contra os nveis centrais, ou entre trabalhadores de sade e grupos da populao Essas alianas conjunturais revelam determinaes da distribuio de poder cotidiano, do que se resolve fazer e como fazer, que no tm origem estrutural, quer dizer, no esto originadas nas contradies bsicas da sociedade, nas contradies de classe. Ao mesmo tempo o privilegiamento, pelas classes dominantes, desses conflitos secundrios intra-institucionais, constitudos basicamente por disputas individuais, no permite revelar as contradies estruturais, ocultando o conflito histrico e possibilitando a manipulao dos grupos subordinados.28 Nos servios, o poder geralmente fragmentado conformando uma rede constituda por ncleos ou ns de micro-poderes, ligados uns aos outros por uma malha de relaes informais difcil de caracterizar. Os ncleos de micro-poderes internos aos servios, formam-se a partir dos trs tipos de poder, poltico,
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administrativo e tcnico, principalmente a partir do poder tcnico. Essa rede, com suas intrincadas malhas e ns, objeto de anlise no diagnstico estratgico dos servios.29 O uso estratgico de indicadores de eficcia e eficincia, quando possvel, pode auxiliar no diagnstico desta rede. Uma maior importncia dada s questes de eficcia, no interior dos servios de sade, do que em relao s questes de eficincia, indicativa de que os trabalhadores diretos de sade (os que prestam o atendimento) detm um maior poder administrativo que os administradores dos servios. Esses ltimos, geralmente, privilegiam a eficincia enquanto que os trabalhadores diretos preocupados com o seu trabalho privilegiam, as questes relacionadas eficcia. Ainda entre os administradores, grupos que alcanam maior eficincia podem ser considerados como detendo maior poder administrativo. Outra forma de aproximao aos micro-poderes atravs da anlise dos regulamentos que normatizam cargos, funes e atividades no interior dos servios. Essa anlise permite identificar possveis lugares de gerao de micro poderes devido falta de normatizao. Ou seja, funes e atividades no normatizadas permitem a criao de ncleos de exerccio de micro-poderes.3O No diagnstico estratgico dos servios tentar-se- conhecer esta rede de ncleos e relaes, as contradies nela existentes, e os possveis conflitos da decorrentes. A identificao da classe social a qual pertencem os diferentes grupos de trabalhadores do setor - a partir de sua relao com a propriedade dos meios de trabalho e o domnio dos processos de trabalho - permite descobrir os interesses de classe desses grupos. Desse modo so identificadas as contradies estruturais internas aos servios e a composio enquanto classes e fraes de classe, dos polos dominantes e dominados. A partir desse reconhecimento dos polos dominante e dominado, identificar-se- a estratgia dos mesmos e quais as relaes entre esses polos internos aos servios e, suas relaes externas com os atores extra-institucionais.
"Em suma, os contedos do diagnstico estratgico dos servios esto destinados a revelar qual a estratgia de dominao do polo dominante, qual a resposta do polo dominado, a composio desses polos, a conformao da rede de micro-poderes que expressa essas duas estratgias e a insero destas na disputa pelo poder societal.31 d) O Setor O elemento ordenador do diagnstico estratgico do setor o poder administrativo concretizado pelo manejo dos recursos setoriais e mediado pelas formas de financiamento.32 Para o diagnstico estratgico do setor necessrio entender e descrever o processo histrico que conformou a composio subsetorial atual. Como indicativo desta descrio e anlise, de modo geral, pode-se dizer que o sub-setor privado surge pelo investimento direto do prestador (o mdico liberal) e do pagamento total do custo e do lucro pelo receptor do servio. Esse sistema elementar vai ampliando-se e complexificando-se at chegar a ser destino de investimentos econmicos extra-setoriais. O sub-setor pblico inicia-se por Santas Casas e Instituies beneficentes e progressivamente vo sendo criadas instituies do prprio governo destinadas a populaes de baixa renda que no podem pagar pelo servio. J a previdncia muitas vezes surge a partir de associaes de solidariedade entre trabalhadores de uma mesma empresa que comeam a financiar e/ou prestar diretamente ateno para seus associados. A composio do setor sade atualmente alcanada, na maioria dos pases latino-americanos, de um sub-setor privado, completado com servios de alta complexidade a partir da incorporao dos servios das comunidades estrangeiras33 e de investimentos econmicos extra-setoriais; um sub-setor de previdncia social, consolidado pelas necessidades reprodutivas da classe trabalhadora; e o sub-setor pblico ainda destinado aos grupos menos favorecidos, e local de treinamento para a fora de trabalho do setor.34 Essa anlise histrica importante pois permite compreender a conformao atual do setor. Cada um desses sub-setores tem uma fonte de financiamento, uma forma de canalizao dos fundos, uma populao a qual esto destinados os servios que presta. Entre estes sub-setores estabelecem-se diferentes interrelaes
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formais e informais que precisam ser identificadas e analisadas em cada caso concreto. As inter-relaes e articulaes que se estabelecem entre os subsetores, tanto formais - atravs dos contratos de prestao de servios - como informais, fazem com que a organizao real sub-setorial seja um emaranhado de intercmbios, difcil de caracterizar,onde misturam-se recursos, pessoal, pacientes, dinheiro, informaes. O diagnstico estratgico do nvel setorial baseia-se na anlise dos grupos sociais relacionados ao processo de financiamento da ateno sade em suas diversas fases. realizado pela identificao e caracterizao dos grupos sociais: de onde originam-se os recursos, os relacionados s fontes de financiamento, os que manejam os canais institucionais dos fundos e os grupos sociais aos quais destinam-se. Nessa caracterizao e anlise interessa identificar a possvel homogeneidade de classe social ou grupo, na origem, intermediao e destino dos fundos, como condio de estabilidade da forma de financiamento, ou alternativamente, heterogeneidades que sejam motivos de conflitos e/ou desvios.35 Essa anlise permite identificar quase todos os grupos sociais interessados no setor e em cada sub-setor, e seu poder administrativo. No destino dos fundos estaro os grupos populacionais cobertos por cada sub-setor, os prestadores diretos dos servios, os provedores de insumos e equipamentos nacionais e estrangeiros e, por vezes, conforme a possibilidade, estes e outros grupos via corrupo e desvios. Controlando os canais esto as direes polticas dos rgos governamentais e a tecnoburocracia, vinculadas a diferentes partidos polticos. Na origem primeira dos fundos estar sempre a populao trabalhadora, produtora da riqueza. Num segundo nvel estaro as contribuies diretas, dos trabalhadores e empresas para a previdncia social, e as contribuies indiretas, via tributos diversos, geralmente pagos de forma diferenciada entre estratos populacionais com distintos nveis de renda, e por vezes de forma regressiva. Completando esse diagnstico, pode-se tambm fazer uma anlise
estratgica dos indicadores de cobertura. Quanto maior a efetividade de um subsetor, ou seja, quanto maior o volume de populao alcanada com uma ao eficaz, maior o poder concentrado neste sub-setor.
As coberturas reais dos sub-setores, juntamente com a qualidade dos servios prestados so fontes de poder para os grupos diagnosticados no nvel dos servios que concentram maior poder em cada servio. Internamente a cada sub-setor, se um mesmo grupo social ocupa posio de destaque em muitos servios isto significa uma maior concentrao de poder para este grupo.36 So identificadas tambm as contradies, e suas expresses em diferentes conflitos, ao nvel setorial entre os grupos sociais, na dupla disputa pelo poder cotidiano e "societal". No diagnstico estratgico do setor enfatiza-se a anlise das "contradies e conflitos externos que ligam o setor com o social global.37 Os conflitos no nvel do setor so conflitos onde as foras sociais enfrentamse de forma mais organizada e que aproximam-se mais luta de classe do que os internamente aos servios que pem nfase nas contradies internas setoriais.
1.3. - Diagnstico Ideolgico

O diagnstico estratgico foi uma aproximao estrutura de poder no setor, atravs da identificao dos diferentes grupos sociais com interesses em sade, manifestos ou no, e suas relaes, contradies e conflitos. O diagnstico ideolgico a identificao do que pensam esses grupos em relao sade e sociedade e qual a sua prtica social e setorial.38 O conhecimento do nvel de conscincia, alcanado pelos grupos sociais, permite analisar a viabilidade para a deciso das propostas e para sua implementao, pela permanncia ou no do apoio que diferentes nveis de conscincia produzem. O diagnstico ideolgico essencial para a anlise de viabilidade de propostas transformadoras porque "o poder que a classe dominada pode dispor o poder das organizaes que consegue criar e o nico recurso que possui para a criao dessas organizaes a conscincia em torno dos problemas que enfrenta.39 O diagnstico ideolgico est relacionado ao propsito de legitimao. Esse um propsito permanente em qualquer proposta ou deciso realizada desde o Estado. Legitimao significa aceitao pelo conjunto da sociedade da proposta
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e/ou deciso bem como do sistema social no qual se realiza. A legitimao requer a disposio favorvel das foras sociais em relao proposta e/ou deciso, e pode ou no, ser acompanhada pela criao de uma lei especfica. A legalizao, porm, no garante a legitimao, apenas a completa. Em relao sade uma proposta legtima, aceitvel, quando no se contrape aos fundamentos gerais da sociedade. Uma proposta vlida, quando a configurao das foras sociais na estrutura de poder setorial determine sua aceitabilidade, considerando-a medida positiva para o conjunto social.4O Dificilmente uma medida positiva para todos os grupos sociais. Como a sociedade mais do que uma soma de grupos sociais, uma proposta pode ser positiva para a sociedade e prejudicial para algum grupo particular. Uma proposta positiva para o conjunto social quando consolida uma cultura, os valores, uma tica - no necessariamente a atual - sobre a qual assentar-se- o edifcio social. Essa consolidao de valores realiza-se na conscincia de pessoas e grupos - conscincia individual e coletiva - e implica numa prtica e em um saber a respeito dessa prtica. Implica numa ideologia. "Uma ideologia uma prtica que constri o sujeito desta prtica objetivando consolidar uma tica.41 Por isso esse o diagnstico ideolgico.42 A legitimidade das propostas de sade requer a concordncia dessas propostas com uma ideologia em relao sade e sociedade. As propostas, quando no concordantes com a ideologia dominante (imposta) ou hegemnica (decidida pelo conjunto social), requerero para a sua viabilizao a construo de uma ideologia alternativa que estabelea a sua legitimidade.43 O diagnstico ideolgico difere do administrativo e estratgico pois realizado no em quatro, mas em dois nveis: o setor e a sociedade. realizado identificando-se nos grupos sociais participantes da estrutura de poder setorial, seus saberes - uma conscincia em relao sade e a sociedade - e, suas prticas correspondentes.44 O saber em sade refere-se aos nveis estado de sade e situao epidemiolgica dos outros diagnsticos. o marco terico para a interpretao
do processo sade-doena. Atualmente, como vimos, pode-se considerar a existncia de trs paradigmas interpretativos desse processo: o biolgico, o ecolgico e o social.45 Quanto aos saberes em relao conscincia sobre a sociedade global pode-se considerar, grosso modo, que em uma sociedade de classes existem duas ideologias: a da classe dominante e a da classe dominada. Nem sempre a pessoa tem conscincia da situao de classe que ocupa, e as classes tm existncia objetiva independente de algum saber-se pertencente a elas. A compreenso da situao de classe que se ocupa diferenciada entre as pessoas e passa por diversas fases ou nveis. Pode-se qualificar genericamente trs nveis de conscincia: 1) uma pr-conscincia, quando existe apenas uma conscincia individualista, numa condio de classe em si, quer dizer, a classe existe objetivamente mas seus integrantes no tem conscincia dela; 2) num segundo nvel est uma conscincia corporativista ou de grupo social; 3) o terceiro o nvel da conscincia de classe, o autoconhecimento da ocupao de uma posio de dominao ou sujeio em relao s outras classes. Neste nvel a classe constitui-se em "classe para si.46 Relacionando-se tanto para a classe dominante como para a classe dominada a conscincia social (individual, corporativa, de classe) com a conscincia sanitria (biolgica, ecolgica e social) pode-se estabelecer. Uma correspondncia entre ambas, de maior probabilidade. Assim, mais freqentemente uma conscincia social individual corresponde compreenso biolgica da determinao do processo sade-doena, uma conscincia social corporativa corresponde principalmente conscincia sanitria ecolgica, e a conscincia de classe determinao social do processo sade-doena. Para a realizao de propostas transformadoras em sade, que se consolidem e tornemse permanentes, necessrio alcanar para a classe dominada a terceira correspondncia: conscincia de classe para si com conscincia sanitria social. Por vezes, um ator com conscincia de classe dominada, potencial base de apoio para as propostas transformadoras em sade, no tem conscincia sanitria social o que indica a necessidade de construo dessa conscincia atravs de prticas e/ou discusses.
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Cada nvel de conscincia sanitria desencadeia um tipo de resposta social, uma forma de prtica do trabalho em sade. O nvel biolgico leva a uma assistncia individual, curativa e preventiva. O nvel ecolgico agrega ateno individual outras prticas dirigidas ao meio ambiente. Na conscincia sanitria social esses dois nveis anteriores situam-se num nvel maior de agregao. Nesse nvel os problemas de sade so entendidos como problemas coletivos implicados nas relaes entre atores sociais e as medidas coletivas propostas dependem da forma de interpretao destas relaes. Um nivel, de resposta social no exclui o outro e uma conscincia sanitria social desencadear prticas referentes aos trs nveis: prticas individuais curativas e preventivas, prticas dirigidas ao meio ambiente e prticas coletivas direcionadas mudana das relaes entre os atores sociais. "Todas as respostas devem ser contempladas se se quer realmente defender a sade das pessoas.47 A diferena principal das prticas correspondentes aos nveis de conscincia no quanto aos seus tipos mas sim s suas formas organizativas. Quando muda o nvel de conscincia mudam tambm as formas organizativas das prticas sociais concretas. A assistncia sade correspondente a uma conscincia biolgica organizada de forma burocrtica. As prticas decorrentes de uma conscincia sanitria ecolgica organizam-se de uma forma um pouco mais frouxa. A conscincia sanitria social realiza prticas sociais (biolgicas, ecolgicas e sociais) cujas formas organizativas institucionais tm relaes internas democrticas e relaes externas participativas.48 No diagnstico ideolgico do setor sade tenta-se conhecer para cada grupo social relacionado ao setor, qual a sua conscincia social e qual a sua conscincia sanitria atravs da anlise de seus discursos e prticas. Nos pases subdesenvolvidos capitalistas e dependentes o que mais legtimo atualmente uma conscincia sanitria biolgica e/ou ecolgica pois essas apresentam maior correspondncia com a ideologia da classe dominante. A conseqncia dessa legitimidade expressa-se nas formas como organizam-se os servios e o setor sade atualmente. A tica legtima a tica do status quo" e da desigualdade e ser enfrentada no planejamento estratgico com a tica da
solidariedade correspondente conscincia sanitria social e conscincia de classe para si dos dominados.49
1.4. - Sntese Diagnstica

A sntese o momento de reconstruo do objeto de anlise. o momento de construo do concreto pensado, abre caminho formulao das propostas de sade. Na sntese, a partir da rearticulao dos diferentes nveis nos trs diagnsticos e de novas informaes, todo o problema repensado. Os diagnsticos administrativo, ideolgico e estratgico so articulados, e sintetizados em dois nveis: um de resultados e um de atividades. A situao de sade composta pelos nveis estado de sade e situao epidemiolgica o nvel de resultados. A organizao setorial, constituda a partir dos nveis referentes aos servios de sade e ao setor o nvel de atividades. Em outras palavras, dentro do nvel de organizao setorial desenvolvem-se as atividades de sade e na situao de sade manifestam-se os resultados destas atividades. Cada um desses nveis sintticos so sub-campos de fora constitudos pelo debate e disputa entre os atores sociais neles interessados. Estes dois sub-campos esto interrelacionados e geram um grande campo de fora conformando a estrutura de poder do setor sade. O setor sade no planejamento estratgico, constitui-se enquanto espao social inseparvel da totalidade social. Espao social aonde desenvolvem-se os processos de sade - as discusses, conflitos, aes e sua estrutura de poder gera-se na sua articulao com o Estado.5O A sntese diagnstica a identificao do espao social setorial atravs da identificao dos atores sociais interessados em cada nvel, sua fora e recursos de poder e, da anlise da configurao dos campos de fora frente a cada tema em debate. "A descrio diagnstica dessa estrutura (de poder) - a inter-relao entre espao social geral e o especfico de sade - dever refletir as circunstncias sociais, a estrutura de classes e a dinmica histrica que gestaram a situao atual."51 a) Como primeiro passo da sntese os trs diagnsticos so articulados em torno situao de sade e organizao setorial.
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Para a situao de sade integra-se a descrio e anlise do estado de sade e da situao epidemiolgica dos diagnsticos administrativo e estratgico. Mostra-se a quantificao das doenas na populao, as diferenas entre os grupos sociais, assinalando as razes dessas diferenas apresentadas no diagnstico estratgico. Identifica-se, ento, os atores e os grupos sociais que podem vir a tornar-se atores a partir de seus interesses nesse nvel diagnstico. A situao de sade enquanto estado interesse de toda a populao pois esta quem sofre o problema. Porm, dificilmente a populao torna-se ator. A populao manifestase de forma global somente frente a epidemias ou a um grande escndalo setorial. Geralmente, apenas alguns grupos da populao manifestam-se quanto ao estado de sade: por vezes, partidos polticos, sindicatos, associaes de moradores, as vezes, grupos especficos de defesa da sade. Interesses em relao situao de sade so expressados por grupos restritos, geralmente tcnicos: epidemilogos, sanitaristas, raros administradores. A isso junta-se os resultados do diagnstico ideolgico onde foram identificadas as interpretaes de cada grupo social acerca da situao de sade, a conscincia sanitria de cada grupo. Lista-se, ento, cada ator/grupo social com interesse na situao de sade identificando-se qual a sua conscincia sanitria e social e quais as propostas que defende com respeito a essa situao. Identificados estes grupos sociais reais, em cada caso concreto, so analisados o tipo de poder e a fora que cada um dispe. Para a organizao setorial a sntese feita integrando-se a descrio dos servios de sade e o funcionamento da organizao sub-setorial do diagnstico administrativo com o exame das contradies e conflitos gerados e expressados nos servios de sade na prtica cotidiana e, em torno ao financiamento, analisados no diagnstico estratgico. Completa-se esse nvel sinttico com a identificao da conscincia sanitria e social, dos diferentes grupos sociais interessados e relacionados ao setor e aos servios, realizada no diagnstico ideolgico. A organizao setorial, enquanto servios de sade, interessa principalmente aos trabalhadores de sade prestadores de servios, aos administradores e aos provedores de insumos e bens de capital. A populao e
suas representaes tm tambm interesse nos servios mas com pouca freqncia tornam-se atores pelas grandes barreiras existentes, nas condies de sub-desenvolvimento e dependncia, sua participao. No setor esto interessados e tornam-se atores, principalmente os grupos relacionados ao financiamento: os administradores superiores pblicos e privados, os provedores e fabricantes de insumos e equipamentos mdico-hospitalares, grupos organizados de profissionais de sade, sindicatos de trabalhadores.52 A partir desses interesses identifica-se os atores e possveis atores relacionados organizao setorial. Analisa-se ento as estratgias que possuem a respeito deste nvel. Identificados os possveis atores sociais em cada um dos nveis sintticos, interconectam-se os dois sub-campos, identificando-se os atores segundo os seus interesses em ambos os sub-campos. Aps a identificao dos grupos sociais reais interessados em sade analisase o tipo de poder e a fora que cada um dispe. Essa anlise auxilia na previso das reaes dos diferentes grupos sociais frente s propostas formuladas, possibilitando o desenho de estratgias viabilizadoras. b) Num segundo momento da sntese, identificados os atores segundo os seus interesses em ambos os sub-campos estuda-se o acesso de cada um destes atores s formas de poder, seus recursos e suas capacidades especficas.53 Para conhecer capacidades e fora que dispe cada ator e possibilitar a comparao entre atores podem ser construdos indicadores de poder. Para construir indicadores de poder primeiro necessrio conhecer quais recursos de poder so utilizados no exerccio de cada tipo de poder, nos servios e no setor, segundo cada forma organizativa. Quer dizer, preciso identificar os recursos relacionados aos poderes tcnico, administrativo e poltico e as formas organizativas que assumem em seu exerccio. Os recursos de poder diferenciamse segundo o tipo de poder e as organizaes que os contm. Um partido poltico, por exemplo, tem como recurso de poder poltico os seus filiados e simpatizantes e como recurso de poder administrativo as contribuies monetrias de seus filiados e o seu patrimnio.
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O poder administrativo pode ser considerado enquanto uma capacidade e enquanto uma acumulao. Enquanto capacidade pode medir-se nas instituies pelo manejo do financiamento e a alocao de recursos para usos especficos. Enquanto acumulao material o conjunto de recursos financeiros acumulados e enquanto acumulao intelectual o conjunto de normas implcitas e explcitas que regem a distribuio dos recursos. A capacidade de poder poltico no interior das instituies uma capacidade de uma pessoa ou grupo geralmente de difcil medio.55 As capacidades de poder tcnico so tambm de difcil medio e referem-se a capacidades de manejo de arquivos - memrias de conhecimentos. Desde arquivos ou bibliotecas at a memria de cada um, a mais importante forma de acumulao no-material. O exerccio de cada tipo de poder diferente conforme a forma organizativa que assume. Quer dizer, as decises so tomadas de forma diferente conforme o tipo de poder e a forma organizativa. Podem ser definidos trs tipos de formas organizativas: burocrticas, criativas e mistas (artesanais e de engenharia). As organizaes do tipo burocrtico so as que contem maior quantidade de poder administrativo, contm tambm algum poder tcnico e pouco poder poltico. As organizaes mistas mobilizam pequenas quantidades dos trs tipos de poder, sem predomnio de algum. As organizaes criativas contm internamente maiores quantidades de poder tcnico e poltico. Numa organizao burocrtica o poder administrativo mobilizado enquanto norma, o poder tcnico enquanto imposio e o poder poltico apresenta-se como prestgio e pouco mobilizado. Nesse tipo de organizao a maioria das decises so tomadas atravs de normas ou pela imposio. Nas organizaes mistas o poder administrativo apresenta-se como capacidade de negociao, o poder tcnico de acordo, e o poltico como carisma e as decises ocorrem por uma ou outra forma, atravs da discusso ou esto contidas nas normas. Nas organizaes criativas as qualidades do capital intelectual incorporado so o consenso para o poder administrativo, a discusso para o tcnico e a liderana para o poltico, predominando o exerccio da discusso e da liderana.56 Essas qualidades - estas formas de tomar deciso diferenciam-se quantitativamente na organizao do setor e dos servios, pois a capacidade derivada do financiamento muito maior na determinao setorial e o setor contm um maior nmero de organizaes
burocrticas intelectuais.
enquanto
que
nos
servios
predominam
as
acumulaes
Conhecidos os recursos de poder, de cada tipo, disponveis por cada ator e as formas organizativas sob as quais so tomadas as decises podem ento ser construdos indicadores de poder. Para tanto quantificam-se as decises tomadas por cada grupo especificando-as pelas formas como so tomadas e ento constri-se taxas e propores indicativas da qualidade e quantidade de poder que cada grupo dispe. Por exemplo, uma taxa onde o numerador o nmero de decises de um ator e o denominador o total de decises em uma determinada instituio. Pode-se, com esses dados, construir variados indicadores para cada ator e ento compar-los entre si. A quantificao do poder, porm, problemtica, pois as distintas significaes de seu exerccio ficam ocultas, criando-se uma falsa certeza e o que mais grave, podem levar a desenhos estratgicos inadequados.57 Tendo sido realizada essa aproximao ao poder que dispe cada ator identificam-se as relaes existentes entre os atores. A relao permanente entre os atores de sade conforma a estrutura de poder setorial.56 c) Por ltimo, completando a sntese diagnstica, faz-se a configurao dos campos de fora examinando-se o debate que ocorre entre os diferentes atores, frente aos temas em discusso neste momento no espao setorial. Esses temas, quanto mais ameacem a estrutura de poder setorial, maiores conflitos produzem. Em cada momento, vrios temas esto em discusso e para cada tema entram em cena diferentes atores. Na discusso estabelecem-se acordos e divergncias que geram uma tenso. Conforme o tema e os atores participantes geram-se tenses diferentes quanto ao seu carter antagnico ou contraditrio, sua intensidade e durao. "Cada tenso gerada redefine o setor como um novo espao onde tomar-se-o as decises cujos resultados estaro determinados pela articulao dos diversos campos de fora simultaneamente operantes.59 Conhecidos atores, interesses, fora, temas em discusso, relaes entre os atores, campos de fora, tenses, conclui-se a sntese diagnstica: a identificao do espao social setorial atravs de sua estrutura de Poder.
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2.
AS PROPOSTAS PROGRAMTICO-ESTRATGICAS6O
"Uma proposta programtico-estratgica em sade a inteno de realizar
uma ao, pensada desde sua viabilidade e conseqncias sobre as relaes de poder existentes entre os grupos sociais, dentro e fora do setor, objetivando mudanas".61 uma proposta de implementao de uma poltica - uma proposta de distribuio de poder - atravs da realizao de um programa. Poltica a atividade que realizam os grupos que compem a sociedade em torno da relao social que constitui o poder. Estratgia a anlise dessa relao e desses grupos. a forma de implementao de uma poltica.62 Essa forma o comportamento do ator social cujo objetivo adquirir certa liberdade de ao que permita conseguir um espao de manobra para implementar os objetivos buscados.63 A ao a ser realizada nos servios ou na organizao setorial. a parte programtica da proposta. A anlise sobre as relaes de poder e o propsito de alcanar mudanas significativas nessas relaes so a parte estratgica. Tanto para as questes programticas como para as questes de poder h um requisito principal: o tratamento processual. fundamental entend-las, como processos que se desenvolvem ao longo do tempo. Entend-las como processos significa considerar o tempo como varivel explicativa. "O tempo a varivel explicativa que permite a construo da histria". "O tempo uma varivel estratgica porque intercambivel com quase tudo o que base para alguma forma de poder".64 Assim, o capital tempo de trabalho acumulado, o conhecimento informao acumulada ao longo do tempo e o poder poltico uma construo histrica.65 O tratamento processual das propostas programtico-estratgicas
realizado pela anlise dos tempos tcnicos e polticos desencadeados por estas propostas. Os tempos tcnicos so os tempos programticos decorrentes da relao entre os objetos e instrumentos de trabalho, nos processos de trabalho. Os tempos polticos so os tempos da estratgia, os tempos das respostas polticas s aes realizadas.
2.1. - As propostas programtico-estratgicas enquanto processos.

Tempos tcnicos O tempo tcnico o tempo que depende dos procedimentos que precisam ser realizados para alcanar-se um objetivo parcial. o tempo que est contido na organizao dos processos de trabalho. Os tempos tcnicos so os tempos inerentes a tecnologia utilizada, e por isso, geralmente, no podem ser modificados por vontade do trabalhador. Geralmente, pois existem tempos tcnicos que dependem de uma regulamentao e podem ser modificados. Demoras podem ser provocadas. Na anlise dos processos de trabalho encontram-se muitas demoras injustificadas, no contidas na tecnologia que, por vezes, dependem dos trabalhadores. Cada tempo tcnico particular pode ser medido com bastante preciso, porm, dentro de uma instituio existem tempos tcnicos de diferentes tipos e durao que se combinam produzindo resultados no preditveis. Nas propostas programtico-estratgicas analisam-se os tempos tcnicos de cada um dos recursos necessrios sua realizao e os lugares aonde as demoras so crticas, no sentido de impedir o desenvolvimento dos processos, e atuar negativamente sobre as acumulaes de poder objetivadas. Essa anlise fundamental, pois o conhecimento dos tempos tcnicos pode ser elemento determinante na dinmica de acumulao de poder para certos grupos sociais. So analisados os tempos dos insumos, bens de capital, recursos humanos, dinheiro. Para todos esses recursos o problema a combinao de tempos tcnicos de vrios tipos de produo, distribuio, abastecimento, armazenamento, de utilizao, de durao. Para cada tipo de recurso cada um destes tempos tem diferente importncia.66 Em relao aos insumos um tempo importante o do abastecimento. Esse exemplo de um tempo curto, mas vital, pois a ausncia de insumos importantes interrompe a prestao de servios.67 Para os bens de capital importam os tempos de utilizao e durao. A durao prolongada desses bens introduz tempos de manuteno e reposio de peas, e
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faz com que as decises a esse respeito devam ser bem avaliadas, pois os bens de capital estruturam a composio dos outros recursos utilizados. Mudar o tipo de um insumo no traz graves conseqncias, no mximo um desperdcio. Mudar um bem de capital significa por vezes mudar todo o processo.68 A formao dos recursos humanos, do mesmo modo que a aquisio de bens de capital, tem capacidade estruturante. O estudo dos tempos de formao da fora de trabalho em sade, tem uma importncia ainda maior. Os erros cometidos e as mudanas propostas na formao e manejo da fora de trabalho em sade tm importantes repercusses estratgicas misturando-se aqui tempos tcnicos e polticos. Quem arca com as perdas econmicas em conseqncia do manejo da fora de trabalho o conjunto social e cada pessoa em particular participante desta fora de trabalho. O trabalhador sofre pessoalmente esse processo ficando submetido ao desemprego/sub-emprego ou tendo que mudar de profisso. Esse manejo ser elemento conjuntural dos conflitos estudantis. A longo prazo, leva a mudanas das condies de trabalho dos profissionais do setor, o que redefine a identidade desses profissionais nos conflitos globais na sociedade.69 Nos tempos do dinheiro confundem-se ainda mais os tempos tcnicos e polticos. As taxas de juros so expresso dos tempos do dinheiro. Sua manipulao, juntamente com as condies de crdito pelas unidades monetrias, constituem-se em mecanismos tcnicos de distribuio do poder econmico. Esses mecanismos podem ser utilizados para alcanar um objetivo social global, como por exemplo, aumentar a capacidade de prestao de servios de sade, ou, de maneira que favoream interesses particulares, fortalecendo e/ou debilitando grupos sociais em relao sua capacidade financeira, e ao seu poder. Uma forma de favorecimento particular a corrupo.7O Para a elaborao das propostas os tempos tcnicos precisam ser compatibilizados para cada recurso e entre os diferentes recursos. Essa compatibilizao expressa necessidades organizativas e administrativas que faro parte das propostas programtico-estratgicas. A preocupao com a coerncia
dos recursos ao longo do tempo uma das preocupaes centrais dessas propostas e faz parte da sua considerao enquanto processos.71 Os tempos tcnicos no so separveis dos tempos polticos e confundem-se com estes devido s repercusses que ocasionam nas relaes de poder.72 Tempos polticos Tempo poltico o perodo que demora para um acontecimento da vida social ser captado pela conscincia social desencadeando aes por parte dos diferentes grupos que incorporam esse conhecimento. A anlise dos tempos polticos essencial nas propostas programtico-estratgicas pois as diferentes combinaes desses tempos configuraro os diferentes campos de fora setorial e global e conseqentemente determinaro a viabilidade ou no das propostas.73 Toda proposta estratgica desencadeia um fato social. Um acontecimento social todo fato, ao, discusso, deciso, que causa algum efeito na conscincia social de um grupo. A conscincia social uma forma de conhecimento coletivo que conforma uma base comum de compreenso dos diferentes problemas. Os acontecimentos sociais tm diferente potencialidade de difuso na sociedade e cada um deve ser analisado em sua especificidade. Em cada instante ocorrem inmeros fatos sociais e a integrao de todos eles muda a qualidade do impacto que cada um causa. Por isso cada ator na anlise de viabilidade das suas propostas precisa estar tambm atento aos outros acontecimentos internos ao setor que no so motivo de seu interesse direto e, aos acontecimentos que ocorrem fora do setor. A conscincia sanitria e social de cada grupo frente a um acontecimento social pe-se em "estado de alerta" para rechaar ou apoiar esse acontecimento. As propostas estratgicas ao produzirem fatos sociais buscam afetar essa conscincia e esse estado de alerta. O conhecimento dos processos que modificam a conscincia e o estado de alerta dos grupos sociais um assunto muito complexo e fundamental para a anlise estratgica.74 Os tempos polticos so os tempos necessrios para alcanar esses impactos: modificar a ideologia de grupos sociais "amigos potenciais" e colocar em estado de alerta os grupos "amigos". A modificao da
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conscincia sanitria e social um tempo poltico, de longo prazo, que leva construo de uma base social de apoio, viabilizadora das propostas programtico-estratgicas. O colocar-se em estado de alerta um processo de curto prazo, elemento da luta poltica que ocorre para que um projeto com base social de apoio seja realmente aprovado e realizado. No existe preciso para a medio dos tempos polticos pois estes dependem das circunstncias sociais. O manejo desses tempos depende de uma anlise da disposio de mobilizao dos diferentes grupos sociais para a aprovao ou resistncia s propostas. Para aproximar-se a essa avaliao podese analisar as respostas dos grupos sociais a acontecimentos recentes ou proceder comparaes com situaes em outros pases, com postulado de coerncia similar. Todas essas consideraes de anlise de tempos polticos so de grande incerteza. O importante na proposta estratgica ter bem claro se o que se necessita conseguir modificar a conscincia de certos grupos sociais para criar uma base social de apoio, ou apenas mobilizar estes grupos em defesa da proposta. Esta clareza fundamental, pois os tempos polticos em cada caso so muito distintos.
2.2. - Os programas
As propostas programtico-estratgicas, cuja formulao teve incio na sntese diagnstica, so organizadas em programas. Um programa o conjunto de atividades a realizar, a alocao de recursos e a designao de responsabilidades necessrias, para alcanar um resultado, um produto.75 O tempo a varivel programtica mais importante, pois ordena todos os componentes das atividades que constituem os programas. Cada programa um processo realizado ao longo do tempo. Nas propostas programtico-estratgicas os programas so de trs tipos: abertura, avano e consolidao. O conjunto desses programas conforma o processo de mudana. Um programa um ordenamento de recursos cujo destino especfico. Seu objetivo claro e conhece-se bem o problema a enfrentar. So feitos clculos
prvios bastante precisos dos recursos a utilizar, dos gastos necessrios, da eficcia e eficincia das aes a realizar. Metas a alcanar e os prazos de durao dos programas so definidos.76 Os programas contm proposies em relao a cada um dos problemas identificados no diagnstico quanto situao de sade e organizao setorial. Esses programas, que contm as mudanas consideradas necessrias, so chamados de programas de avano. Para que os programas de avano concretizem-se necessrio criar-lhes viabilidade, ou seja, para ter poder para produzir as mudanas so elaborados programas de abertura. Para que a mudana alcanada adquira permanncia so necessrios programas de consolidao. Um programa de abertura visa desencadear um processo que mobilizar grupos sociais. Esta mobilizao viabilizar o programa de avano. O programa de avano a realizao efetiva da mudana. Essa mudana conforma uma nova base a partir da qual so redefinidas as discusses, lutas, contradies e conflitos. O avano alcanado precisa ser constantemente reforado at tornar-se permanente. Com esse objetivo so formulados os programas de consolidao. Programas de avano Os programas de avano contm as mudanas consideradas necessrias e identificadas a partir do diagnstico. O diagnstico mostra bem as carncias na situao de sade: o
distanciamento dos padres de morbi-mortalidade dos pases capitalistas subdesenvolvidos e dependentes em relao aos pases desenvolvidos; e as importantes diferenas entre os perfis epidemiolgicos das classes sociais dominantes e dominadas; a no-compreenso do processo sade-doena enquanto determinado socialmente. As mudanas necessrias na situao de sade so, portanto, no estado de sade, nas suas determinaes e no marco terico que informa essas determinaes. A mudana no marco terico fundamental, pois enquanto o processo sade-enfermidade no for entendido como determinado socialmente "no haver possibilidade de uma atuao com
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eficcia
sustentada
apesar
77
dos
triunfos
transitrios
que
uma
tecnologia
modernizada possa apontar.
As proposies de mudana na situao epidemiolgica sero diferenciadas e determinadas conforme cada situao histrica e social particular a partir da discusso de em quais nveis ser necessrio atuar para alcanar as mudanas desejadas, As mudanas necessrias na organizao setorial decorrem dos problemas identificados, a esse nvel, no diagnstico. Nas condies de subdesenvolvimento e dependncia, geralmente, esses problemas referem-se discrepncia entre o tipo de servio prestado e a necessidade de sade; ineficcia e ineficincia na forma de prestao; s formas organizativas inadequadas dessa prestao; problemas na composio e organizao sub-setorial. As mudanas necessrias nesse nvel esto, ento, relacionadas tanto prestao dos servios de sade, como organizao sub-setorial. Essas mudanas correspondem ao que poderse-ia chamar de uma reforma sanitria administrativa. Como proposta programtico-estratgica a reforma sanitria uma proposta de mudana na organizao setorial fundamentada na necessidade de uma mudana no nvel de situao de sade e pensada desde a construo de sua viabilidade. Assim como para o nvel de situao epidemiolgica, os programas de avano, considerados necessrios para mudanas na organizao setorial, sero determinados a partir do questionamento da onde necessria atuar e, pelas circunstncias histricas e sociais particulares de cada formao econmicosocial. Os programas de avano podem ser de dois tipos: avano limitado (soluo de um problema particular) e reforma sanitria (a mudana de todo o setor). A reforma sanitria um processo de durao prolongado em cujo incio ocorre um perodo de estagnao, de no crescimento, que atenta contra a sua legitimidade. Por isto para esses programas de avano os tempos polticos devem ser cuidadosamente estudados.
Para ambos os avanos, quando da proposio de cada programa tcnico, analisam-se as conseqncias que a sua realizao tem sobre a distribuio de poder entre as distintas foras sociais envolvidas. Realiza-se tambm a anlise de sua seqncia tcnica pois a realizao de alguns programas possibilitada pela prvia concretizao de outros. Os programas de avano ao referirem-se a mudanas na relao de Poder so geralmente reservados. Raramente coloca-se publicamente a poltica real, quer dizer, que se tenta deslocar poder para tal ou qual grupo. (Trata-se aqui do nvel de reserva, do limite que separa quem fica dentro e fora da reserva).78 Os programas de avano apresentam sucessivas formas organizativas cada uma coerente com a fase do processo de mudana. As formas organizativas so o continente dos programas de avano. As propostas programtico-estratgicas conformam um processo de organizao progressiva, cujo final a constituio de uma forma organizativa democrtica que consolida a mudana.79 Para a anlise de viabilidade dos programas de avano utiliza-se a sntese diagnstica da estrutura de poder do setor analisando: o interesse de cada ator em cada programa; o tipo de poder e a fora que cada ator interessado dispe; a quantidade de recursos de poder - a fora - que cada ator provavelmente estar disposto a mobilizar em relao a cada programa; o efeito que a ao do conjunto de foras sociais em relao a um programa produz sobre o poder de cada fora social em particular; as transaes possveis entre as diferentes foras sociais; e as conseqncias das alianas e antagonismos criados. Para criar viabilidade aos programas de avano so construdos os programas de abertura. Programas de abertura Os programas de abertura so elaborados a partir da avaliao dos interesses que as diferentes foras sociais tm em cada programa de avano. Esto baseados na configurao da estrutura de poder do setor realizada na sntese diagnstica.
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O programa de abertura desencadeia o processo de mudana ao abrir um tempo poltico que levar mobilizao dos grupos sociais favorveis proposta programtico-estratgica. A inteno desses programas fortalecer ou criar poder para grupos sociais identificados como aliados possveis, criando desse modo viabilidade para os programas de avano. Viabilidade a capacidade de implementar um programa; o poder que permite realizar um programa. Criar viabilidade significa acumular o poder necessrio para proporcionar a realizao de um programa de avano. A criao da viabilidade realizada atravs dos programas de abertura. Esses programas objetivam: acumular poder para os grupos sociais possveis aliados; e/ou debilitar o poder de seus opositores; e/ou conduzir a alianas entre grupos sociais; e/ou possibilitar a negociao entre oponentes. A criao de viabilidade um processo dnmico e na avaliao dessa construo convm enfatizar a anlise do "equilbrio entre poder e fora, a adequao do uso dos recursos de poder, o dimensionamento dos outros atores sociais, o prognstico das aes estratgicas realizadas".8O O equilbrio entre poder e fora significa necessidade de preservar alguma reserva de recursos que permita a continuidade da ao estratgica. A avaliao sobre a construo da viabilidade somente pode ser feita aps a sntese diagnstica considerando-se todo o conjunto de relaes quanto ao poder, seus recursos, os atores implicados e a fora aplicada em cada ao concreta. E, estando-se atento para o fato que a viabilidade geral das propostas programtico-estratgicas no a mesma que a soma das viabilidades de cada um dos programas, pois foras sociais que aliamse em relao a um programa no aliam-se em relao a outro, outras apoiam parte e so contra o conjunto das propostas. Os programas de abertura necessrios so determinados pelas condies sociais globais e definidos pelos tipos de mudana a realizar, pois estas definem as estratgias. Quando a transformao buscada de grande envergadura reforma sanitria - sua viabilidade requer a constituio de uma base social de apoio. Quando o objetivo so modificaes menores suficiente o estabelecimento de uma negociao - alianas, manobras de debilitao - que
possibilite as decises nas instncias pertinentes.81 Constituem-se ento dois tipos de programas de abertura: programas inespecficos, gerais, criadores de viabilidade para o conjunto das propostas programticas e os programas de abertura especficos, vinculados resoluo de um problema. O programa de abertura especfico ou de problemas determinado por um certo programa de avano ao qual deve construir viabilidade. Baseia-se numa negociao: o apoio transado baseado em algo que de interesse imediato do grupo que apia. Esses programas referem-se a prazos curtos. O programa de abertura inespecfico ou de grupo o programa determinado pela necessidade de fortalecer os grupos sociais que constituiro a base de apoio para uma proposta generalizada setorial e referem-se ao longo prazo. Trata-se da criao de um grupo social com um nvel de conscincia e uma forma organizativa que possibilite a concretizao de mudanas significativas na estrutura de poder da organizao setorial: a reforma sanitria.62 Os programas de abertura de ambos os tipos contm tanto aspectos tcnicos como polticos. Para o programa de abertura de problemas especficos, o objeto de trabalho o mesmo de seu programa de avano. Na sua parte tcnica coloca a necessidade de resolver algum problema em algum dos quatro nveis diagnsticos, e a parte poltica marca a dificuldade em alcanar a situao desejada sem resolver o programa de mudana que se quer realizar. Esse programa publicamente inicia por uma discusso com o objetivo de alcanar um avano material. O desempenho, porm, iniciado pelo programa de avano que reservado. Define-se ento o programa de abertura que desencadeia a discusso. Pelo programa de abertura mobiliza-se a opinio a favor do programa de avano sendo este o desenlace do programa de abertura. Os programas de abertura inespecficos, gerais ou de grupos, esto destinados a destruir a falsa conscincia sanitria e/ou social dos grupos sociais aliados potenciais. Objetivam alcanar mudanas no nvel de conscincia das pessoas e iniciam-se pela promoo de realizaes materiais, pois mudanas ideolgicas importantes somente ocorrem quando promovidas por uma base material. A partir dessas realizaes so promovidas discusses e a partir dessas
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discusses, novas realizaes. Os programas de abertura inespecficos so, portanto, programas constitudos por uma cadeia onde alternam-se e combinamse realizaes materiais e discusses ideolgicas. So constitudos por diferentes fases que vo recolocando o problema a partir dos resultados conseguidos. Os programas materiais de abertura mostram claramente as diferenas entre os grupos sociais quanto sua situao de sade e a sua ateno sade. Ao mesmo tempo geram propostas organizativas ao incorporar organizaes externas s instituies de sade na sua proposio. Um exemplo desses programas a criao de postos de ateno primria sade da populao moradora na periferia dos grandes centros urbanos, incluindo na organizao desses postos a participao de organizaes populares. A partir dessa abertura do servio discute-se com essas organizaes porque sua ateno diferenciada, avanando at a discusso de uma proposta de reforma sanitria.83 Na elaborao de cada um desses programas novamente tempos tcnicos e polticos devem ser avaliados para o estabelecimento das seqncias adequadas. Programas de consolidao O acmulo de poder atravs dos programas de abertura possibilita a realizao dos programas de avano. Quando um programa de avano est em execuo o problema , ento, o que fazer para no perder o terreno conquistado; como fazer para manter a deciso a respeito do programa de avano e torn-lo permanente. Com esse objetivo realizam-se os programas de consolidao. As propostas programtico-estratgicas consolidam-se pela sua
institucionalizao. Nos pases subdesenvolvidos capitalistas e dependentes h falta de institucionalizao. Uma das principais caractersticas desses pases a labilidade organizativa responsvel pela sua instabilidade, por vezes considerados como de exceo permanente.84 Para o pensamento estratgico as instituies tm papel privilegiado, pois no interior desse cenrio que se d a integrao dos atores sociais portadores, de um poder cotidiano que transformado pela dinmica institucional no poder "societal", no poder que decide como ser a histria futura. Alm disso, o cenrio institucional o nico espao, aonde podem
desenvolver-se aes que dem solidez permanente s transformaes setoriais nos nveis de resultados e de atividades. As instituies tm capacidade estruturante, capacidade de intervir solidamente na construo da histria.85 Para caracterizar uma organizao como uma instituio necessrio considerar as suas relaes internas e as conexes que estabelece com fenmenos externos. "Uma organizao transformar-se- numa instituio (...) quando estabelecer normas adequadas para seu comportamento interno (...) quando se encontre enraizada (...) quer dizer (...) inserida estruturalmente nos processos produtivos e reprodutivos fundamentais da sociedade.86 87 Os programas de consolidao objetivam a institucionalizao das mudanas propostas e a manuteno da base social de apoio. Os programas de consolidao so determinados pelos programas de avano sendo esses tambm de dois tipos. Para os programas de avano limitados, especficos, o apoio dos grupos sociais foi resultado de uma negociao no sendo possvel confiar na continuidade desse apoio. necessrio ento acompanhar a ao atravs de um programa de consolidao. Esse programa objetiva fortalecer a organizao responsvel pelo programa de avano especfico atravs de sua institucionalizao.88 Quando o programa de avano a reforma sanitria, realizada atravs da construo de uma base social de apoio, a mudana a nova institucionalidade. Neste caso, o programa de consolidao consiste em manter a motivao dessa base atravs da concretizao de aes materiais. O programa de consolidao de uma Reforma Sanitria a realizao de aes que demonstrem com fatos a possibilidade igualitria e transformadora da proposta institucional.89 Com a institucionalizao dos programas de avano consolida-se a proposta programtico-estratgica. O desenho estratgico a elaborao do conjunto de programas de abertura, avano e consolidao e de suas formas organizativas correspondentes. Esse o desenho do processo de mudana.
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O componente estratgico das propostas programtico-estratgicas a forma como ocorre e consolida-se a institucionalizao. Est referido s formas organizativas internas, e s relaes externas estabelecidas pelas instituies.
2.3. - As estratgias
As formas organizativas so o continente do contedo dos programas e concretizam de maneira fundamental a proposta programtico-estratgica. O estratgico da proposta so as formas organizativas. As formas organizativas referem-se tanto ao interno institucional as formas organizativas internas como a relao das instituies com o social - as formas organizativas externas. Internamente a questo a realizao de uma prtica democrtica e a construo de uma conscincia sanitria social e de classe dos trabalhadores de sade. Para as formas organizativas externas a questo a da participao: a construo do sujeito-populao em ator social. Nas propostas programticoestratgicas enfatizam-se as relaes de poder das formas organizativas e no as questes de eficcia e eficincia tambm contidas nessas formas. Como vimos, na discusso do Poder enquanto Ideologia, as prticas de sade so prticas sociais e enquanto tal, prticas ideolgicas. Quer dizer, atravs das suas formas organizativas - dos como fazeres - as prticas, em sade constroem a conscincia dos seus sujeitos. Os sujeitos assim construdos reproduzem essas formas organizativas nas outras prticas sociais que realizam. As formas organizativas afetam as pessoas atravs da modificao de sua conscincia. Uma diferente conscincia dos grupos sociais sobre a sade e a sociedade produz diferentes prticas desses grupos, em sade e na sua participao na disputa pelo poder societal. As prticas sociais consolidam uma tica. Prticas democrticas e participativas constroem sujeitos democrticos e consolidam uma tica de solidariedade e transparncia. As formas organizativas internas so as relaes entre os membros de uma organizao. Confundem-se com as formas em que so tomadas as decises, as formas como ocorre o exerccio do poder internamente s organizaes. Enquanto contedo estratgico das propostas programticas objetivam acmulo de poder para os dominados e direcionam-se atenuao das relaes de poder.
As formas organizativas externas so as relaes dos servios com outras organizaes da sociedade. Para as propostas estratgicas trata-se de abrir, os servios de sade possibilitando a participao de grupos sociais, possiveis interessados na transformao da situao e das relaes de poder na sociedade, nas decises setoriais.9O Essa proposta objetiva a constituio desses grupos em atores sociais pela sua participao no debate da sade, e a produo de mudanas na sua conscincia sanitria e social. Essas mudanas transformam as prticas sociais extra-setoriais desses grupos e consolidam a nova tica de solidariedade e transparncia. Pela transmisso de ideologia, portanto, difunde-se o impacto das formas organizativas sobre a sociedade e dessa forma estabelece-se a relao entre o exerccio do poder cotidiano no como fazer as coisas e o poder societal.91 Democratizao interna A democratizao interna das instituies imprescindvel para a
transformao do setor sade em um sistema organizacional que encontre-se realmente a servio do conjunto da populao.92 O termo democracia, utilizado habitualmente como mecanismo de
manipulao ideolgica, tem o significado de relao entre iguais. Falar numa relao entre iguais para pessoas intrinsecamente desiguais no acesso aos recursos reais de poder e aos seus bens e servios e uma falcia ideolgica. Falar numa relao entre iguais, entre trabalhadores com objeto de trabalho comum, quando a diviso tcnica do trabalho e a constituio da equipe de sade supem hierarquia, apresenta muitas contradies e torna a democratizao intraorganizacional uma questo complexa. importante frisar que democracia somente,ser uma relao de igualdade quando houver igualdade. Trata-se aqui de utiliz-la como mecanismo para a construo da igualdade. Igualdade seria a ausncia de relaes de poder. Difcil
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dizer se possvel alcan-la. A atenuao dessas relaes certamente possvel e isso que se objetiva. Nas condies de capitalismo subdesenvolvido e dependente, democracia a construo de um processo que v diminuindo as relaes de poder existentes. A base fundamental da estratgia interna institucional das propostas programtico-estratgicas a criao de uma equipe de sade que enfrente os problemas a partir das diferentes capacidades de seus integrantes atravs de uma organizao solidria e colaborativa. A equipe de sade uma mini-organizao que reconstri a unidade do processo de trabalho fragmentada pelas mltiplas divises tcnicas do trabalho, decorrentes da complexificao das atividades e do aprofundamento do conhecimento. A equipe uma unidade de trabalho social constituda por vrios membros com conhecimentos especficos, hierarquizados funcionalmente. Essa hierarquia e um comando transitrio das atividades, ocupado alternativamente por um dos membros da equipe conforme a funo a cumprir o indique. Quer dizer, conforme o tipo de atividade a realizar, o membro que melhor conhea o assunto dirige a atividade. "Esta maneira de pensar a equipe mantm a diferenciao necessria do conhecimento e a hierarquia de autoridade sem que por isso entre em contradio com a possvel relao democrtica dentro da equipe, ainda que tampouco a garanta".93 A democratizao interna dos servios de sade tem razes polticas e tcnicas. A construo da conscincia dos sujeitos dessas prticas e o acmulo de poder para os dominados so as razes polticas. Ao mesmo tempo, a democratizao interna da equipe de sade condio necessria para alcanar maior eficcia e eficincia operativas. estmulo para o crescimento e para uma melhor prestao de servio. A estratgia de dominao intra-institucional - de estmulo dos conflitos secundrios e fragmentao em micro-poderes objetivando ocultar as contradies fundamentais - tem como resultado a perda da eficincia institucional, pois os choques entre os micro-poderes em exerccio dificultam o fludo funcionamento organizacional. Essa ineficincia pode ser desenvolvida ou, pela normatizao e concentrao do poder em uma estrutura burocrtica hierrquica ou, pela real democratizao. Atravs do fortalecimento das relaes
(malhas) entre os ncleos de micro-poderes e organizando-se a partir desses a distribuio organizativas de tarefas consensualmente O decididas estabelecem-se objetiva formas essa democrticas. planejamento estratgico
democratizao real pela implicao que os como fazeres tm na construo do poder societal. A democratizao interna condio que promove a construo da democracia na sociedade global pela mudana produzida na conscincia das pessoas que participam desse processo.94 A discusso da ao a ser executada com todas as pessoas da equipe, que realizam tarefas para o desenvolvimento da atividade, tem tambm uma razo tcnica. necessrio compatibilizar todos os procedimentos a realizar, e atravs da discusso cada membro fica sabendo a importncia da sua tarefa para a realizao da atividade. Isso produz uma maior eficcia e eficincia. Essa discusso produz tambm um intercmbio de informaes sobre os diferentes processos de trabalho alterando, ainda que minimamente, as diferenas de poder tcnico. As capacidades dos poderes tcnico, administrativo e poltico esto desigualmente distribudas entre os membros da equipe de sade e podem ser utilizadas para o avano da democratizao. O poder poltico pode ser utilizado para promover a realizao de outras discusses intra-institucionais, alm das tcnicas. Uma das dificuldades para levar adiante essa luta poltico-tcnica a atuao das pessoas que tradicionalmente exercem a dominao no interior dos grupos e instituies. Sempre possvel, porm, encontrar-se aliados para, inicialmente promover dilogos entre os diferentes grupos e, progressivamente mudar as relaes de dominao por relaes de hegemonia. "A estratgia de luta democratizadora monta-se sobre fatos concretos dos programas de avano, passando pelo estabelecimento do dilogo direto entre os distintos membros da equipe de sade, criando acordos parciais que permitam alcanar realizaes concretas ainda que limitadas, ampliando o debate para abarcar as condies de trabalho de todos os trabalhadores da equipe de maneira que se discutam as relaes de poder dentro da mesma, estabelecendo organizaes que defendam os direitos dos trabalhadores, ampliando a discusso para esclarecer a posio que cada um dos grupos de trabalhadores ocupa no
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processo do trabalho, e por fim, propondo a unificao das organizaes de todos os grupos em sindicatos de trabalhadores de sade que sirvam como base interna das lutas por uma transformao de fundo das estruturas sanitrias existentes.95 A estratgia democratizadora objetiva portanto alcanar a conscincia de todos os trabalhadores de sade e promover a criao de organizaes que traduzam em fatos polticos esse novo nvel de conscincia. Essa estratgia interna ao setor completa-se com a estratgia externa que incorpora a populao na batalha pela sade.96 Participao O outro componente estratgico das propostas programticas so as formas organizativas das relaes das organizaes setoriais com o extra-setorial. Objetivando o acmulo de poder para as classes dominadas, para a construo de uma sociedade transparente e solidria prope-se formas organizativas externas participativas. O sentido de participao nos processos sociais aqui empregado o da "interveno direta da populao nas atividades e decises nos diversos mbitos da vida Social.97 Conforme o mbito, a forma concreta da participao realiza-se de diferentes formas. O processo participatvo mais conhecido o de autogesto, onde os trabalhadores participam dos processos de direo e administrao da empresa aonde trabalham. No mbito da sade a participao direta pode ocorrer em vrios nveis: na execuo de tarefas, na gerao de informaes que orientem as decises e nas decises internas ao servios setoriais.98 Participao da populao na sade e em outros processos sociais uma questo controversa. Tem estado presente no discurso que acompanha tanto propostas transformadoras (que alteram as relaes de poder em favor dos dominados), com propostas conservadoras, onde adquirem um carter de manipulao dos grupos sociais envolvidos.
De
modo
geral,
participao
surge
como
processo
nascido
do
conhecimento de necessidades sofridas e sentidas pela populao junto com o convencimento que a ao grupal pode superar problemas que a ao individual no consegue resolver. Ou, como processo organizativo proposto por alguma autoridade supostamente tendente a resolver esses problemas. Nesse caso, a considerao do problema social a enfrentar pelo grupo como problema isolado de suas determinaes sociais descontextualiza a prtica e o problema, constituindo-se a participao uma forma de legitimao e controle social.99 As propostas da participao comunitria surge na Europa, na dcada de 4O, como uma necessidade de reforar os mecanismos da democracia deteriorados a partir da crise entre as ditas grandes guerras e, como maneira de deslocar as responsabilidades crescentes do Estado Moderno aos cidados. Nos pases capitalistas subdesenvolvidos e dependentes a participao da populao nos diferentes processos sociais tem estado presente no discurso acerca de solues para os problemas sociais desde algumas dcadas. Em sade o movimento da medicina comunitria, surgido na dcada de 6O nos EUA em resposta a tenses sociais, importante antecedente das propostas participativas na Amrica Latina. Antes de passarmos anlise dos processos de participao em sade e formulao de propostas participativas necessrio entender as determinaes mais gerais da participao social. ,Fenmeno social que se como prtica concreta tem estado presente em poucos casos faz parte do discurso das propostas setoriais em sade na Amrica Latina, desde algumas dcadas. O nvel de participao da populao nas decises tem determinaes polticas e econmicas. determinado pela fase de desenvolvimento capitalista pela qual se atravessa e pelas relaes entre Estado e Sociedade. Diferentes fases do capitalismo determinam uma maior ou menor probabilidade de participao. Essa probabilidade concretiza-se ou no, segundo a luta poltica efetuada. A luta poltica depende de condies relacionadas aos saberes enquanto conscincia sanitria e social e enquanto prtica coletiva solidria. A
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questo colocada "como a fase do capitalismo que se atravessa deriva em nveis de conscincia e prticas solidrias que impulsionam lutas polticas.1OO Nas fases iniciais do capitalismo as condies de luta pela sobrevivncia individual de cada trabalhador so to ruins que impedem o surgimento de uma conscincia solidria, ao mesmo tempo, tambm fase que cria as pr-condies para essa conscincia ao constituir o trabalhador coletivo. No capitalismo maduro, com a incorporao de grande parte da populao aos processos produtivos e seu assalariamento, o exerccio da solidariedade incrementa as possibilidades do grupo e/ou classe trabalhadora melhorar suas condies de vida e trabalho. Nessa fase, a luta poltica pela participao , ento, plenamente impulsionada.1O1 com o intuito de atuar na determinao poltica da participao social que se formulam as propostas participativas em sade. Uma proposta participativa na rea de sade quebra o limite que separa o interno ao setor do seu externo. um mecanismo de ruptura da barreira que desde dentro e desde fora isola o espao setorial, da sociedade global. A participao quebra a barreira que isola o pessoal do setor do resto. A incorporao da populao atravs da participao abre o setor para sociedade. uma proposta de redistribuio de poder que introduz a sociedade na estrutura de poder do setor.1O2 Em geral o poder no setor est isolado da disputa poltica na sociedade global. Existe um certo consenso que o poder do setor deve manter-se no interior do mesmo e que perigosa a abertura do setor para fora. Isso faz com que a interpretao dos conflitos internos ao setor baseie-se em questes muito particulares sem referir-se aos conflitos gerais da sociedade. A participao rompe essa barreira e faz com que a discusso intra-setorial amplie-se. Por outro lado, ao trazer a populao para o interior do setor, o risco nessa participao e isolar a discusso da sade de seu contexto social limitando-a ao espao setorial. A participao em sade deve ser aberta a organizaes da populao que tenham surgido a partir de suas necessidades sentidas, como os partidos polticos, sindicatos, associaes de moradores. Essas organizaes tm em
comum a capacidade de viabilizar programas e constituem-se em formas de poder que em situaes de conflito social transformam-se em poder de classe. A participao da populao na discusso das questes de sade faz com que essa discusso seja ampliada, saindo necessariamente fora dos marcos do setor. O que a classe dominada discute como questo de sade sem dar-lhe esse nome so suas condies de vida e trabalho. Quando se avana nessa discusso caminha-se em direo ao debate sobre o processo de trabalho, as condies sob as quais realiza-se, o poder de deciso sobre as condies de vida, transformando o dilogo em sade num dilogo sobre a sociedade. O que impulsiona a luta por melhores condies de vida e levando participao dos grupos sociais na sade a conscincia social e no a conscincia sanitria. A primeira fase do processo de participao ser por isso um processo pedaggico objetivando a criao dessa conscincia. Esse processo bastante arriscado devido relao autoritria quase sempre embutida no processo pedaggico, e porque, o conhecimento sobre sade encontra-se principalmente dentro do setor o que refora a barreira que se objetiva quebrar. Quando a participao d-se atravs da execuo de tarefas corre-se o risco de ocultar, sob a aparncia do aprender-fazendo do processo pedaggico, a explorao de fora de trabalho gratuita que est ocorrendo. Cada um desses riscos deve ser bem analisado, em cada caso. A existncia de ncleos de conscincia sanitria fora das instituies de sade pode servir de ponto de partida para a tarefa pedaggica o que diminue, em parte, os riscos. As relaes autoritrias devem ser debatidas e combatidas, e propostas pedaggicas no-autoritrias discutidas. A execuo de tarefas somente deve ser feita em contextos realmente conscientizadores e em bases organizativas surgidas por necessidades sentidas pela prpria populao. Ultrapassando o momento inicial, a participao um processo de crescimento transformador da conscincia e das formas organizativas correspondentes. Inicialmente um momento pedaggico onde os participantes tm pouca conscincia sanitria e a organizao informal de base participa em tarefas setoriais. Outro momento o de crescimento de uma conscincia
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sanitria social e de uma organizao mais formal que participa do registro dos sistemas de informaes em sade. O momento desejado o momento participativo pleno, onde consolida-se a interrelao entre conscincia sanitria e social e a organizao popular institucionaliza-se, passando a intervir nos processos decisrios setoriais.1O3 Uma proposta participativa somente acontece impulsionada por
trabalhadores em sade - atores sociais - e consolida-se quando acompanhada de processos democratizantes internos.1O4
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NOTAS - CAPTTULO III 1. Os diagnsticos so apresentados por Testa numa primeira verso em Mario Testa, Planificacin Estrategica en el Sector Salud, p. 1-18. Uma reelaborao do assunto, que tomei como base para este item est em Mario TESTA, Estrategia y Programacin, p. 5-37. Para "O diagnstico de sade", fiz um resumo deste ltimo texto, ao qual agreguei contedos principalmente de "Logica de Programacin" e "Indicadores" tambm integrantes da obra acima citada. Inicialmente quando Testa apresenta os trs diagnsticos relaciona cada um a um diferente propsito: o administrativo ao propsito de crescimento, o estratgico ao de mudana, e o ideolgico ao propsito de legitmao. Isto sugere que conforme o propsito de uma fora social um destes diagnsticos ser escolhido porm no momento posterior prope uma sntese que considera os trs diagnsticos. Seu propsito de mudana qualitativa e para promover e manter uma mudana, tanto preciso quantificar necessidades de sade e recursos como identificar atores sociais, interessados em sade, sua fora e sua compreenso sobre a realidade social e de sade. 2. Uma mudana reflete uma crise, uma descontinuidade que requer uma rearticulao. Isso no o que acontece nas pequenas mudanas adaptativas, contnuas, que vo ocorrendo com o passar dos anos para manter o equilbrio. Mudana aqui resulta de uma crise afeta a estrutura do poder. 3. Mario TESTA, Estrategia y Programacin, p. 7. 4. O diagnstico ideolgico no realizado conforme esses quatro nveis. Neste diagnstico analisa-se as conscincias sanitria e social dos grupos sociais com interesses em sade. 5. A lgica da programao em Testa no a tradicional. Na anlise administrativa que realiza dos recursos estes adquirem diferente funcionalidade e materialidade conforme o nvel em que so administrados gerando-se conflitos entre essas diferentes lgicas dos recursos, questo que no enfocada no diagnstico tradicional. 6. A diviso em sinais e sintomas til para o desenho do trnsito do paciente dentro do sistema de ateno. mais indicada para pases desenvolvidos onde os principais problemas so doenas crnicas que requerem controle prolongado e o sistema estruturado permitindo o desenho do fluxo. 7.Mario TESTA, Estrategia y Programacin, p. 38. 8.Idem, Planificacin Estratgica en el Sector Salud, p. 5 9.Idem, Estrategia y Programacin, p. 11. 10. Idem, Lgica de Programacin, p. 3-4. 11. Idem, Estrategia y Programacin, p. 12. 12. Idem, Logica de Programacin, p. 11.
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13. Ibidem, p. 1. 14. Ibidem p. 1-15. 15. Mario TESTA, Estrategia y Programacin, p. 43. 16. Ibidem, p. 13. 17. Ibidem, p. 43. 18. Ibidem, p. 14-5. 19. Ibidem, p. 16. 2O. Ibidem, p. 18. Discute-se aqui a questo do voluntarismo. "Qualquer ato pode no ser voluntarista quando a histria considerada tambm como construo do futuro". 21. Grupo social: so pessoas agrupadas segundo algum critrio que distinga claramente cada conjunto do outro, como por exemplo, nvel de renda, acesso a alguma forma de poder, ou de recurso. 22. Mario TESTA, Estrategia y Programacin, p. 23. 23. Ibidem, p. 21. 24. Ibidem, p. 51. 25. Ibidem, p. 23. Como vimos na anlise de Testa sobre o Poder,o Poder "societal" determina o poder cotidiano e o poder societal" encontra-se sob a dependncia do poder cotidiano. Quer dizer, h uma determinao reciproca do poder cotidiano e "societal". O poder societal refere-se composio do Estado atual e s grandes linhas de desenvolvimento implcitas nesta composio. O poder societal desenha a sociedade futura e ao mesmo tempo tem forte impacto sobre os comportamentos internos organizacionais, isto , sobre o uso do poder cotidiano. Estes no podem ser contraditrios com as propostas do poder societal pois caso contrrio arriscar-se-ia a concretizao das propostas futuras. "O uso do poder cotidiano determina o poder societal porque a sociedade que se deseja construir implica em que fazeres e como fazeres cotidianos. Ao mesmo tempo os comportamentos organizacionais internos contribuem eficazmente ao desenho das polticas de longo prazo ao consolidar ou eliminar os mecanismos de dominaao pessoal que reproduzem na escala dos indivduos a dominao de uma classe por outra". 26. Mario TESTA, Estrategia y Programacin, p. 22. 27. Idem, Pensamiento Estratgico, p. 44. 28. Idem, Estrategia y Programacin, p. 21.
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29. Ibidem, p. 23. 30. Ibidem, p. 53. 31. Ibidem, p. 23. 32. Ibidem. 33. Sociedades de solidariedade tais Beneficincia Espanhola e similares. como a Previdncia Portuguesa, a
34. Mario TESTA, Estrategia y Programacin, p. 25. 35. Ibidem, p. 26. 36. Ibidem, p. 54. 37. Ibidem. 38. Ibidem, p. 44. 39. Mario TESTA, Estrategia y Programacin, p. 22. 4O.Ibidem, p. 27. 41.Ibidem p. 28. 42. Como vimos, na apresentao da compreenso de Testa sobre o Poder no Cap. II. A construo da conscincia das pessoas se d atravs de suas prticas principalmente o processo de trabalho enquanto trabalho concreto e abstrato e est estreitamente relacionada s formas organizativas desta prtica que Mario Testa prope. A partir dessa compreenso prope formas organizativas democrticas e participativas objetivando a formao de uma conscincia solidria principal recurso para a organizao dos trabalhadores. Recurso de poder para conquistar a destruio das relaes de poder. 43. Mario TESTA, Estrategia y Programacin, p. 28. 45. Ibidem, p. 29. 46. Ibidem. 47. Ibidem, p. 31. 48. Ibidem. 49. Ibidem, p. 32. 50. Veja Cap. II O PODER. 51. Mario TESTA, Estrategia y Programacin, p. 35.
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52. Ibidem, p. 36 53. Analisa-se aqui todas aquelas relaes descritas nos pressupostos sobre o poder. 54. Mario TESTA Estrategia y Programacin, p. 46. 55. Ibidem, p. 47. 56. Veja nota 43 Cap. II. 57. Mario TESTA, Estrategia y Programacin, p. 51. 58. Ibidem, p. 36. 59. Ibidem, p. 37. 60. Este item transcrio, sntese e ordenamento principalmente do texto: Mario TESTA, Estrategia y Programacin, p. 55-79. Esse mesmo texto foi publicado nos Cuadernos Medico Sociales sob o ttulo Estratgia, Coherencia y Poder en las Propuestas de Salud 2 parte. 61.Mario TESTA, Estrategia y Programacin, p. 55. 62. Veja os conceitos de estratgia e poltica em TESTA no captulo II. 63. Mario TESTA, Pensar en Salud, p. 1O6. 64. Mario TESTA, Estrategia y Programacin, p. 56. 65. A construo da histria e o acmulo de poder so processos, quer dizer realizam-se ao longo do tempo. Porm, no possvel afirmar ser o tempo intercambivel. No possvel dispor dos tempos sociais. O tempo no varivel, controlvel. Se eu tenho menor fora necessariamente terei que tentar acumular foras e isso leva tempo, mas eu no posso resolver quanto tempo vou levar, nem garantir o resultado. 66. Mario TESTA Estrategia y Programacin, p. 58. 67. Ibidem, p. 59. 68. A aquisio de um bem de capital um investimento e seus tempos tcnicos so: elaborao, discusso e aprovao de um ante-projeto; o mesmo processo para o projeto; a busca do financiamento, a compra ou realizao das obras e a colocao em funcionamento. 69. Mario TESTA, Estrategia y Programacin, p. 61. 70. Ibidem. 71. Ibidem, p. 71.
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72. Ibidem, p. 60. 73. Ibidem, p. 62. 74. Ibidem, p.63. 75. Ibidem, p. 67. 76. Mario TESTA, Pensamiento Estratgico, p. 48-9. Diz Testa, falando dos programas em sade de forma mais geral: um programa por ter seus objetivos precisados tem uma limitao de alcance que junto com a rigidez eficiente dos procedimentos administrativos garante a eficcia do programa. Um problema que ocorre em relao aos Programas e o de sua eternizao, sua manuteno aps resolvido o problema que objetivava solucionar, ou, quando os recursos j no so suficientes para o que necessrio realizar. 77. Mario TESTA, Estrategia y Programacin, p. 65. 78. Idem, Pensamiento Estratgico, p. 15. 79. Idem, Estrategia y Programacin, p. 7O. 80. Idem, Planificacin, Estratgica en el Sector Salud, p. 44. 81. Idem, Pensamiento Estratgico, p. 16. 82. Idem, Estrategia y Programacin, p. 67. 83. Ibidem, p. 69. 84. Idem, Pensamiento Estratgico, p. 45. 85. Ibidem, p. 47. 86. Ibidem, p. 45. 87. Veja Postulado de coerncia. 88. Ibidem, p. 7O. 89. Ibidem. 90. Veja as formas organizativas do Poder no cap. II 91. Mario TESTA, Pensamiento Estratgico, p. 26. 92. Idem, Pensar en Salud, p. 135. 93. Idem, Estrategia y Programacin, p. 73. 94. Idem, Pensar en salud, p. 136.
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95. Idem, Estrategia y Programacin, p. 75. 96. Ibidem. 97. Ibidem, p. 76. 98. Ibidem. 99. Idem, Pensar en Salud, p. 131. 100. Idem, Estrategia y Programacin, p. 77. 101. Ibidem. 102. Ibidem, p. 76. 103.Atravs deste esquema, segundo Testa, enfatiza-se a possibilidade da transformao de um tipo de em outro: do tcnico para o administrativo e desses a construo de um poder poltico. 104.Mario TESTA, Estrategia y Programacn, p. 78-9.
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IV. COMENTRIO PROPOSTA E ELEIO DAS CATEGORIAS
Mario Testa faz uma proposta para o planejamento de sade de juntar o clculo tradicional com as anlises estratgicas da estrutura de poder setorial e da repercusso das aes planejadas sobre esta estrutura. E, esses so os contedos de seus trabalhos que ordenei e aqui apresentei. Genericamente, pode-se dizer que seu diagnstico administrativo faz referncia ao clculo tradicional: contabilizao e anlise do rendimento dos recursos existentes, relao do contabilizado com um timo convertido em norma, e clculo dos recursos necessrios para a execuo das aes propostas. Os diagnsticos ideolgico e estratgico juntamente com a sntese diagnstica pem nfase na anlise da estrutura de poder setorial. Os programas de abertura, avano e consolidao, elaborados a partir desta anlise, consideram as repercusses das aes propostas sobre essa estrutura de poder. As formas organizativas democrticas e participativas pretendem dar direcionalidade aos processos desencadeados acumulando poder para as classes dominadas/subordinadas. Internamente aos servios alterando a distribuio de poder em seu favor, e externamente, atravs da formao da conscincia que provocam, influenciando na disputa de poder na sociedade. Mario Testa faz uma proposta acerca do planejamento de sade porm, no prope um mtodo de planejamento. Prope um modo de entender o processo de planejamento e d uma direcionalidade a esse processo mas no instrumentaliza o processo. No prope um conjunto ordenado de procedimentos de interveno em complexas situaes de conflito: um mtodo de planejamento estratgico. Testa no desenvolve em detalhe essa sua representao do planejamento de sade. Falo em reapresentao pois assim que o prprio Testa apresenta essa sua nova proposta Para o planejamento de sade, formulada aps auto-
crtica
acerca
de
sua
participao
na
elaborao
difuso
do
mtodo
CENDES/OPS, e reflexo sobre sua participao na luta poltica. Testa no formula essa proposta enquanto metodologia de planejamento, mas sim como uma orientao para pensar a ao em sade. Nas suas elaboraes avana de uma proposta de planejamento estratgico para um pensamento estratgico: um pensar as relaes de poder e a ao poltica em sade. Planejar em situaes de conflito requer um mtodo, uma srie de tcnicas e procedimentos, que possam ser seguidos seqencialmente ou realizados em momentos simultneos, e que dem conta: da abordagem da complexidade social em sua totalidade, expressada com especificidade em relao sade; da interao entre as diversas foras e sociais; e da variabilidade e incerteza que significa tratar com o futuro possibilitando a realizao do deve ser. Ora, o desenvolvimento de uma srie de procedimentos que dessem conta de toda esta complexidade significaria a existncia e o conhecimento de leis que se repetem e regem cada uma das relaes e problemas tratados. Seria necessrio um conhecimento terico um conhecimento positivista segundo Chau - que levasse previso cientfica dos acontecimentos e pudesse fornecer prtica um conjunto de regras e normas para dominar, manipular e controlar a realidade social.1 Voltar-se-ia, assim, ao normativo e tecnocrtico: um conhecimento absoluto e sobera no que institue o que deve ser. De uma normatividade parcial do econmico ou do setor sade, construir-se-ia uma normatividade do todo social negando a contradio e o conflito que o que se queria tratar. A realidade social no regida por leis que se repetem. Na realidade social possvel, a partir de sua estruturao econmica, delinear-se tendncias: possibilidades poltico. com diferentes suposta probabilidades dinmica para os acontecimentos. determinada Tendncias, mas no leis, porque h uma interao entre o econmico e o Porque, uma social necessria objetivamente a partir das relaes econmicas atuais inseparvel das iniciativas subjetivas das pessoas, das aes humanas livres 2. inseparvel da ao e luta de. homens e mulheres reunidos segundo interesses comuns em classes/foras sociais. A ao das classes /foras sociais em disputa o luta no
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IV Comentrio proposta e eleio das categorias161
pode ser previamente determinada pelo estabelecimento de leis. O resultado de enfrentamentos e alianas no e previsvel. Querer faz-lo significa instituir uma normatividade da poltica, uma normatividade para as relaes de poder. Tendncia no destino.3 As circunstncias fazem os homens assim como os homens fazem as circunstncias
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e a est a possibilidade do planejamento,
possibilidade de imprimir direo ao futura, tanto a maior quanto mais ampla, mais coletiva, a vontade da modificao. O que no possvel dar conta de toda a complexidade que a sociedade e o tratar com o futuro principalmente em situaes de conflitos de vontades advindos de interesses antagnicos atravs de uma srie de tcnicas e procedimentos. possvel apenas, aproximar-se dessa complexidade e por isso Testa prope alguns elementos para o planejamento em sade. Testa no desenvolve plenamente a sua proposta de planejamento em sade - juntar o clculo tradicional com a anlise da estrutura de poder setorial e das repercusses das aes propostas sobre esta estrutura aqui - dando-lhe um corpo nico articulado e ordenado. Faz elaboraes neste sentido - que ordenei - orientadoras para pensar - se o planejamento dentro dessa proposta, porm, no elabora um mtodo de planejamento e nem se pretende a isso. O ordenamento que realizei de elementos de planejamento que considerei principais nos trabalhos de Testa no levou conformao de um mtodo. No apenas porque faltam instrumentos mas porque os prprios elementos, por ele apresentados, em sua maioria no constituem-se em procedimentos mas sim num modo para entender o planejamento e possibilitar a escolha desses procedimentos. Um dos elementos que Testa apresenta para um processo de planejamento o diagnstico. Nos diagnsticos propostos por Testa so apresentadas algumas tcnicas para clculo de indicadores e anlise de problemas mas essas no conjunto, no conformam um roteiro a ser seguido para a identificao e explicao dos problemas de sade. Mais do que numa srie de procedimentos os diagnsticos constituem um quadro de anlise para pensar-se os problemas de sade, um modelo explicativo orientador do esmiuamento da realidade, necessrio para o levantamento e compreenso dos problemas de sade.
No um roteiro a ser obedecido, pois na elaborao do diagnstico de uma situao seguindo-se os vrios nveis dos trs diagnsticos chega-se a um tal detalhamento e esquadrinhamento que se por um lado orienta para a identificao e explicao dos problemas, tanto na situao de sade como na organizao setorial, por outro algumas vezes superpem-se alguns itens e outras vezes muitos detalhes parecem como que perdidos na sntese. Essa superposio ocorre, por exemplo, com os dois nveis para o diagnstico da situao de sade: o estado de sade e a situao epidemiolgica. Esses so dois nveis de anlise mas no dois nveis diagnsticos com diferentes indicadores. A interpretao que se tenha do processo sade-doena, quer dizer, a explicao da situao epidemiolgica, determina os indicadores que sero utilizados para a apresentao do estado de sade de uma populao. No possvel, ento, apresentar separadamente um diagnstico da situao epidemiolgica e um diagnstico do estado de sade pois isto redundaria em super posies e em repeties. A separao entre esses dois nveis colocada por Mario Testa tem um carter explicativo e um sentido ideolgico claro ao enfatizar que a forma de apresentao de indicadores de um problema de sade, ou seja, a construo de uma informao, esta determinada pela interpretao que se tenha desse problema. H um esmiuamento inicial dos problemas em todos os seus nveis que se perde na sntese ao dar-se nesta , nfase na identificao da estrutura de poder setorial.5 No possvel porm considerar isso como um problema pois ao identificar-se essa estrutura esse um novo momento que supera o anterior e uma perda de detalhamento e inerente a qualquer sntese. Na sntese perde-se em particularidades e ganha-se em conhecimentos que explicam o problema em estudo e/ou orientam para a interveno. Podemos pensar, por exemplo, numa investigao epidemiolgica. A, inicialmente so levantados e estudados em detalhe caso por caso (todo o universo em estudo ou uma amostra representativa deste), agregando-se depois os dados em indicadores-resumo e analisando-se as relaes de maior significncia. Os indicadores-resuno so um momento de sntese. Representam o problema em seu conjunto e orientam para a sua explicao e j no mais possvel identificar-se neles cada um dos casos
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em particular. No momento posterior, de interveno, o detalhamento novamente necessrio pois esta produz-se sobre todos e cada caso. que acontece aqui tambm com o diagnstico. H um momento inicial onde o detalhamento necessrio pois se, a priori, pode-se dizer genericamente quais as principais contradies de um sistema social no possvel saber como essas manifestam-se em conflitos em cada situao concreta.6 E, mesmo sendo referida e estando relacionada totalidade social essa uma anlise setorial, o que lhe d especificidade, sofrendo as relaes de produo - estruturantes da realidade social como um todo - inmeras mediaes e intermediaes difceis de determinar e expressando-se no setor das mais variadas formas, no apenas como luta entre classes. Alm disso setorialmente expressam-se conflitos decorrentes de outras determinaes. Quer dizer, em cada situao, mesmo tendo-se como fundamento principal as relaes de produo, surgem diferentes formas de conflitos e estabelecem-se distintas relaes entre os vrios atores o que torna o detalhamento necessrio para que na sntese possa-se realmente identificar a estrutura de poder setorial. Em um processo de planejamento, a partir da sntese diagnstica traa-se o curso das aes a desencadear e, chegase a um novo momento onde o detalhamento outra vez necessrio para a elaborao dos programas, sendo as informaes desprezadas na sntese ento utilizadas. Mesmo no sendo um roteiro a ser seguido passo a passo e constituirse num quadro geral para anlise dos problemas de sade, o diagnstico de sade - pelo detalhamento que apresenta e procedimentos que o conformam -, sem dvida, o elemento da proposta de Mario Testa que mais se aproxima e pode ser considerado como integrante de uma metodologia do planejamento de sade. Foi baseado nessa considerao, que ao iniciar este meu trabalho tinha como hiptese ser possvel a partir dos escritos de Mario Testa ordenar uma metodologia para o planejamento de sade. Os programas de abertura, avano e consolidao tambm no podem ser considerados enquanto tcnicas ou procedimentos partes de um mtodo pois no contm instrumental suficiente para a sua elaborao. A partir desse contedo no aprende-se como elaborar um programa mas como pensar a proposio de
mudanas em relao situao de sade e organizao setorial, em situaes de conflitos e de desigualdade social. Suas propostas programtico-estratgicas consideradas enquanto processos atravs da anlise dos tempos tcnicos e polticos; os diferentes tipos de programas e seus encadeamentos; e as formas organizativas democrticas e participativas propostas para os programas dando uma direcionalidade intrnseca s aes desencadeadas atravs da formao de uma nova conscincia, so, nas palavras de Testa, orientaes para o pensamento estratgico. So orientaes para pensar-se processos de planejamento estratgico e no metodologia de elaborao de programas ou tcnicas de anlise de viabilidade. A apresentao de trs tipos de programas - abertura, avano, consolidao - pe nfase na necessidade da construo ativa da viabilidade e na importncia da permanncia da viabilidade para a consolidao no das basta mudanas propor a implementadas. Quer dizer, refora o raciocnio de que
mudana e construir a viabilidade para a deciso favorvel necessrio pensar na continuidade da ao encontrando formas concretas para a consolidao do decidido. Os programas de abertura pem nfase nas relaes de poder, os de consolidao na ideologia e os de avano correspondem ao deve ser. Programas de abertura e consolidao tem contedos diferentes mas ambos referem-se avano. questo da base de apoio. Os de abertura apoio para a deciso ambos, a categoria principal o Poder. Nos primeiros, sobre o avano e os de consolidao apoio para garantir a permanncia do Em principalmente enquanto correlao de foras favorvel tomada de deciso sobre o avano. Nos segundos, enquanto a manuteno desta correlao favorvel atravs da formao de uma conscincia sanitria e social que incorpore o contedo do programa de avano de forma to arraigada que adquira a fora das crenas populares e conserve a mudana. Que o avano de instituinte torne-se institudo. Por afirmar a importncia do poder enquanto ideologia nesse processo de mudana e por entender a ideologia como relao dialtica entre saber e prtica, Testa prope formas organizativas que, no seu entender, contribuem para a
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formao de uma nova conscincia que oriente prticas sociais transformadoras. Ao compreender os problemas de sade enquanto determinados socialmente e o setor como parte inseparvel da totalidade social, para Testa, somente prticas sociais globais transformadoras podero levar a, e consolidar mudanas em sade. Sua proposio deixa de ter assim uma especificidade setorial para tratar de influenciar na construo da histria, imprimir direo aos processos sociais. Pensar a ao de homens e mulheres na construo da histria, na construo da realidade social - pensar a ao poltica: pensar as relaes de poder na sociedade. Imprimir direo aos processos sociais pensar na ampliao de uma vontade tornando-a coletiva. Pensar uma vontade que ao transformadora significa pensar a relao de Poder no apenas como represso mas tambm como Ideologia. Este o caminho de Testa e por isso avana de uma proposta de planejamento estratgico em sade para um pensamento estratgico, um pensar a ao poltica em sade. E neste pensar a ao poltica, Poder e Ideologia so as categorias fundamentais e por isso as escolhi para a anlise que realizo de suas proposies. Sua proposio de formas organizativas democrticas e participativas visando a construo de uma nova tica, de solidariedade e transparncia, tem por base sua concepo de Ideologia. As prticas participativas visam con solidar a interrelao entre conscincia sanitria e conscincia social com a institucionalizao da organizao que passa a intervir nos processos decisrios . Atravs da prtica interna democratizadora transforma-se a conscincia dos trabalhadores e promove-se a sua organizao. Essa organizao traduzir em fatos polticos o novo nvel de conscincia. Essa relao saber e prtica, saber que concepo de mundo e prtica que constri , os seus sujeitos, faz parte de sua concepo de Ideologia. Ideologia, portanto, fundamenta suas proposies. A anlise dessa concepo torna-se assim imprescindvel para a discusso de suas propostas.
Poder a categoria que orienta e fundamenta o pensamento de Mario Testa. Suas proposies objetivam mudar a distribuio de poder e mudar as relaes de poder. Poder est presente em toda a sua anlise: na interpretao social da determinao do processo sade-doena, onde desigualdades no adoecer e morrer correspondem a desigualdades de classe social mantidas a partir de uma determinada distribuio de poder na sociedade; na alocao de recursos para a sade onde classes e fraes de classe com diferentes interesses disputam pelos recursos, quer dizer, exercem relaes de poder; na anlise e identificao do setor sade enquanto estrutura de poder; na anlise das disputas pelo que fazer e como fazer a cada dia no interior dos servios de sade; nas propostas programtico estratgicas: na anlise dos tempos polticos, nos programas de abertura criadores de viabilidade para a mudana, na seqncia dos programas (desenho estratgico) ; nas formas organizativas que prope , para as prticas, potencial mudana nas relaes de poder. Tanto a anlise sobre sade (lato sensu) como as proposies de Testa para a ao em sade tm por base a questo do Poder. Conhecer seu entendimento sobre Poder imprescindvel para a
compreenso de sua obra e por isso o coloquei como um dos pressupostos de sua proposta. Ao mesmo tempo, o poder sendo categoria que fundamenta o seu pensamento, a discusso desse entendimento permitir verificar se suas proposies tm uma base slida o que ser indicativo da pertinncia das mesmas. Por outro lado, se o fundamento for equivocado as proposies muito provavelmente tambm o sero.
NOTAS CAPTULO IV 1. Marilena CHAU, O que ideologia p. 27. 2. Leandro KONDER, O Destino e O Marxismo, p. 65. 3. Ren DUBOIS, apud. I. H. ANSOFF, Administrao Estratgica p. 3. 4. Karl MARX e F., ENGELS, Ideologia Alem, p. 56.
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5. Poder-se-ia pensar que a sntese no d conta de todo o contedo dos trs diagnsticos por ser uma elaborao mais recente e por isso menos trabalhada pelo prprio Testa. 6. Conforme a interpretao que se tenha da realidade social essa considerao ser diferente. No caso de um enfoque marxista as contradies sero as decorrentes das relaes de produo.
V. CONHECENDO O PODER
Neste captulo objetivo discutir as noes de Poder em Testa, fundamento de suas proposies para a atuao em sade. Falo em noes de Poder pois Testa apresenta ao longo de seus trabalhos diferentes definies e conceituaes do Poder enfocando-o como vimos, sob vrios aspectos e referido a distintos nveis de anlise. Para essa discusso realizo um estudo sobre o Poder. Inicio com sua definio em termos abstratos e a descrio do fenmeno Poder como relao. Avano na busca de suas mltiplas determinaes atravs da discusso do Estado. Nesse estudo tento conhecer vrias interpretaes a cerca do Poder pois considero que diferentes explicaes de um mesmo problema no so necessariamente contraditrias referindo-se muitas vezes a distintos nveis de abstrao/concretude e de agregao/abrangncia de anlise. Compreendo que para alcanar a riqueza e complexidade do Poder social so necessrios fragmentos explicativos advindos de diferentes concepes da cincia pois a realidade ao mesmo tempo nica e mltipla. Assim, da descrio da relao de Poder avano para a discusso do Estado. Do Estado restrito, na busca de suas mltiplas determinaes e de maior concretude, estudo o Estado ampliado em Gramsci e Poulantzas. A compreenso dos modos de exerccio do Poder busco em Foucault. Atravs desse estudo acabo por encontrar bases tericas que fundamentam o Poder em Testa. Assim ao mesmo tempo que conheo o Poder e discuto as noes de Poder em Testa, fundamento essas noes. No senso comum Poder possibilidade, autoridade oportunidade, fora, energia, robustez, influncia, capacidade, direito de mandar, governo de um Estado.1 De modo geral, e capacidade de pessoas ou coisas produzirem efeitos.2
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Na forma como aparece nas relaes entre as pessoas, ou em outras palavras, nas relaes sociais de forma descritiva, Poder capacidade de uma pessoa determinar o comportamento de outra pessoa. a possibilidade de algum impor sua prpria vontade sobre a conduta alheia, ainda contra toda a resistncia e qualquer que seja o fundamento dessa possibilidade.3 O Poder social diferente do poder sobre as coisas, e diferente da capacidade de produzir um efeito. Poder social pode ser exercido por meio de instrumentos ou de coisas, mas no a posse de instrumentos aptos consecuo de fins almejados, no algo que se possua, como um objeto, ou substncia que se guarda num recipiente.4 Poder social uma relao entre as pessoas. Sem relao com o outro no existe Poder. O Poder exercido quando algum induz outra pessoa a comportar-se de maneira que no o faria por seu prprio desejo, quando algum induzido a comportar-se conforme desejo de outro.5 Nessa relao o homem sujeito e objeto do Poder. Uma pessoa detm o poder e a outra est sujeita ao Poder. A relao de Poder uma relao de comportamentos. O comportamento de uma pessoa ou grupo modifica o comportamento de outra pessoa ou grupo. A modificao do comportamento do outro geralmente intencional, e, quando no intencional ainda assim define-se como Poder quando a modificao for do interesse da primeira pessoa ou grupo. O comportamento do segundo - pessoa ou grupo objeto do Poder - tem um mnimo de voluntariedade se o outro nega-se terminantemente a mudar o seu comportamento o Poder no se exerce. Essa mudana ou no de comportamento depende da escala de valores das pessoas objetos do Poder. Isto no significa porm que o comportamento do outro seja livre, apenas diferencia o Poder coercitivo do simples uso da violncia no considerado como relao de Poder.6 Para que exista Poder necessrio que o comportamento de um determine o comportamento de outro de forma pragmaticamente decisiva. Isto no significa que aquele e somente aquele comportamento do sujeito do Poder seja necessrio para
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V. Conhecendo o poder 171
produzir tal efeito mas que aquele comportamento naquele caso determinado suficiente. Quer dizer, para a interconexo entre o sujeito e o objeto do Poder cabe a noo de causa de condio suficiente: o comportamento de um condio suficiente para que o outro mude o seu comportamento conforme o desejo do primeiro. Para que exista a capacidade de mudana do comportamento do outro so necessrios recursos para o exerccio do Poder. Esses recursos so dos mais variados tipos: riqueza, prestgio, informao, fora, conhecimento, ligaes ntimas com pessoas que ocupam altos cargos. No bastam tambm os recursos, so necessrias habilidades Para manejar os recursos e convert-los em Poder. O Poder no deriva apenas da posse ou uso desses recursos e habilidades. A atitude dos atores em uma arena de Poder depende tambm das percepes e expectativas relativas ao Poder. A percepo do Poder, a imagem do Poder, tem tambm um papel no comportamento da pessoa ou grupo sobre a qual exerce-se o poder, pois se parecer a esse grupo que o outro tem mais recursos de poder do que realmente tem, seu comportamento far juz ao que lhe pareceu. O comportamento de cada ator tambm determinado pelas suas expectativas, pelas previses que faa a respeito do comportamento futuro dos outros atores. Por exemplo, prevendo reaes desagradveis o objeto do poder antecede-se a estas e muda o seu comportamento. Este de comportamento produz ambigidades ficando difcil s vezes saber quem exerceu o poder sobre quem, em que direo opera o Poder. Quando o conflito explicita-se esta ambigidade desaparece.7 Dependendo do modo como o Poder exercido provoca maior ou menor conflito. No momento inicial da relao de Poder existe um conflito entre as vontades. Ao final, a continuidade ou no do conflito depende do modo como foi exercido o poder. Os modos de exerccio do poder so mltiplos: persuaso, manipulao, ameaa de punio, recompensa, coero. Pela persuaso no final no h conflito, o comportamento foi modificado e considerado como tendo maior valor do que se no o fosse. Quando o comportamento modificado sob a ameaa de punio o conflito
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de vontades permanece ao final do exerccio do poder. O ressentimento pela desigualdade de recursos tambm matriz de conflito.8 Quanto mais esta desigualdade de recursos que e o exerccio do poder sentida pelo sujeito passivo como um peso oneroso tanto mais a relao de poder tende a criar um conflito aberto.9 O poder assim conceituado como capacidade de determinao interessada no comportamento dos outros um dos fenmenos mais difundidos na vida social e, conforme a esfera de atividade e competncia a que se refere pode organizao, poder de um chefe carismtico.10 Para conhecer o Poder, medi-lo e comparar o poder de vrios grupos ou indivduos, pode-se estud-lo e avali-lo em vrias dimenses. Assim, quanto maior a probabilidade da mudana do comportamento do outro maior o poder; quanto maior o nmero de pessoas submetidas maior o Poder; quanto maior o grau de modificao do comportamento alcanado ou de restrio das alternativas de comportamento do outro, maior o poder. Para a comparao tambm necessrio avaliar os custos e a fora que precisa dispor quem exerce o Poder e os custos do outro, ou seja, o que o outro sofrer se recusar-se a mudar seu comportamento. Para saber quem detm poder pode-se ainda partir das pessoas que ocupam os cargos mais importantes ou perguntar a opinio sobre quem detm poder a pessoas com bom conhecimento do sistema que se quer estudar. Essas duas formas no so suficientes para o estudo do Poder pois existem estruturas informais de poder no bastando saber quem ocupa cargos e conhece-se apenas o poder reputado no alcanando-se o Poder real. Outro mtodo para o estudo do Poder anlise das decises. Observando-se os comportamentos que se manifestam no processo pblico de tomada de decises, identificando-se quem tem participao ativa nesse processo. Esse mtodo mais sofisticado no sendo possvel fazer essa anlise para todas as decises o que afasta ser caracterizado em diversos tipos, poder do mdico, poder de um cargo em uma
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o resultado da distribuio real de poder. Alm disso, o processo pblico de deciso no todo o processo. No participa da deciso apenas quem participa diretamente da discusso pblica. Tem poder no s aquele que prope e consegue aprovar ou impedir diretamente que uma deciso seja tomada, mas tambm aquele que impede mesmo de fora que decises sejam propostas e tomadas. As instituies pr - selecionam as propostas admissveis ao processo de deciso e caracterizam a orientao geral da ao pblica. As decises tm condicionamentos estruturais, econmicos e religiosos, parte decisiva do Poder na comunidade que fogem inteiramente ao mtodo decisional. Assim este mtodo no define por si s a distribuio geral do Poder.11 Na conceituao e caracterizao feita at aqui, a partir do verbete Poder, do Dicionrio de Poltica organizado por N. Bobbio, N. Matteucci e G. Pasquino, o Poder Social descrito como relao de comportamentos e afirmado como no sendo coisa que se possua. imediatamente porm, na tentativa de estud-lo, passa-se a quantificar o Poder e ele surge novamente como se tivesse substncia prpria, desvanecendo a relao. At aqui, o Poder aparece como fato dado, ele : existe. A relao de Poder descrita, so apresentados recursos e modos de exerccio do Poder e formas para seu estudo e comparao Alguns condicionantes do Poder so referidos mas no busca de conhecer as determinaes do Poder. No se questiona por que um tem Poder e outro no, por que o Poder to desigualmente distribudo ou no que funda-se o Poder E o Poder torna-se assim fenmeno isolado destitudo de, suas mltiplas determinaes. atravs da discusso da Poltica e do Estado que podemos aproximar-nos da essncia do Poder, das suas reais determinaes. Poltica pode ser considerada como tudo o que est relacionado com a distribuio, deslocamento ou conservao de Poder, e o Estado entendido como a maior organizao poltica. Poder, Poltica e Estado muitas vezes confundem-se. Bom exemplo dessa confuso, deste ser a mesma coisa, quando considera-se a cincia poltica, por vezes, como a cincia do Poder, por vzes, como a cincia do Estado.
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Poltica, para Max Weber, significa participao no Poder, luta para influir na distribuio de Poder. Para ele, uma questo poltica quando os interesses na distribuio manuteno ou transferncia do Poder so decisivos para suas respostas12. A instituio poltica, por excelncia, o Estado, e para Weber, o Estado uma relao de homens dominando homens (...). uma comunidade humana que pretende com xito o monoplio do uso legtimo da fora fsica dentro de um determinado territrio.13 A violncia e um meio especfico do Estado mas para que o Estado exista os dominados devem obedecer autoridade alegada pelos detentores do Poder14. A legitimao da dominao, a justificao da autoridade, segundo Weber, pode ser especificada em trs tipos puros de domnio: tradicional, carismtico e racional legal. Cada tipo, organizado de diferentes modos Para o exerccio do Poder. O domnio tradicional justifica-se pelo costume, pelo sempre foi assim, pelo ontem eterno. Este o domnio exercido pela patriarca e pelo prncipe antigo. A fonte do poder a tradio e esta pe limites s ordens ditadas pelo senhor. O aparelho administrativo do tipo patrimonial, composto por funcionrios diretamente ligados ao senhor, e propriedade/patrimnio do monarca. A fonte de domnio da autoridade carismtica a graa divina ou uma qualidade excepcional em virtude do qual algum torna-se. um lder. O Poder carismtico funda-se na dedicao afetiva ao lder. O chefe comanda e os discpulos obedecem porque acreditam nele. O domnio carismtico o exercido pelo profeta, pelo demagogo, pelo populista, pelo heri guerreiro. Seu aparelho administrativo instvel, formando-se a partir da dedicao pessoal no constituindo-se um corpo permanente de servidores. A dominao racional-legal a forma de domnio caracterstica da sociedade moderna. Neste tipo o domnio justifica-se pela f na validade das leis que regem o funcionamento da sociedade, as quais esto tambm subordinados os mandantes, e pela competncia funcional baseada em regras racionalmente criadas. O aparelho administrativo do poder racional-legal a burocracia, exerccio de dominao baseado na competncia, no saber.
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Nessa anlise feita por Max Weber o Poder no mais um fenmeno isolado. um fenmeno mais geral relacionado ao Estado para o qual so caracterizados tipos de exerccio e discutidas justificaes. So analisadas formas de legitimao do Poder mas ainda no suas determinaes. necessrio aprofundar a discusso do Estado para aproximar-nos das determinaes do Poder, pois como mostrou-nos Weber discutir o Poder social global significa discutir o Estado. A discusso do Estado Moderno consequentemente de um Poder social global, um Poder Macro muito antiga, to, antiga quanto a constituio do Estado Moderno. J, ao final do sculo XIII os prncipes na Europa vo concentrando cada vez mais poder em suas mos e, um Estado unitrio e independente do Poder da Igreja, comea a surgir na segunda metade do sculo XV em Frana, Inglaterra, Espanha. Ao longo do tempo foram produzidas diferentes interpretaes acerca do Estado, a partir de distintas lgicas e nveis de profundidade da anlise, decorrentes tanto de diferentes concepes de um mesmo estado a uma mesma poca, como modificaes em uma mesma concepo. Essas modificaes no significam apenas interpretaes ou diferentes elaboraes tericas e sim reproduzem tambm mudanas reais e objetivas ocorridas no Estado. Um marco de incio das reflexes sobre o Estado Moderno o Prncipe escrito por Maquiavel em 1513. Maquiavel trata da formao do Estado Moderno pois sua preocupao, numa Itlia ainda dividida, sobre como dever o Prncipe proceder para a constituio de um Estado unitrio italiano. Para ele o Estado domnio mantido pelo temor. poder absoluto fundado na fora, fundado nas armas.15 No Leviat escrito em 1651, o aristocrata Thomas Hobbes, est preocupado com a origem do Estado, com a origem do Poder. Para Hobbes o Poder parte da
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natureza humana e condio para a felicidade. 0 Estado advm de um contrato estabelecido entre os homens feito necessrio pelos insaciveis desejos de poder do homem natural Para Hobbes o homem em estado natural o lobo do homem, o que leva a uma concorrncia contnua entre todos os homens, guerra permanente, e no garante a propriedade s pertencendo a cada um o que pode tomar durante o tem que o puder conservar.16 Para acabar cora essa guerra permanente, para evitar a destruio, os homens ;fazem um contrato entre si transferindo poder ao soberano. E, para que o acordo seja cumprido, para que o Estado tenha capacidade de dirigir a vontade de todos os homens, seu poder deve ser absoluto, inspirar terror, pois pactos sem espadas no so mais que palavras.17 Esse Estado de poder irresistvel e indivisvel representado por Hobbes, pelo Leviat, monstro bblico de poder incomparvel.18 John Locke o terico da revoluo liberal inglesa de 1689 e para ele o homem em estado natural plenamente livre, mas sente a necessidade de colocar limites sua prpria liberdade a fim de garantir a propriedade.19 Estabelece-se ento entre os homens um contrato que funda o Estado e a Sociedade e garante a propriedade. Para Locke, o estado natural de igualdade e liberdade. um estado de razo que protege o inocente e pune apenas proporcionalmente falta. Faltam-lhe, porm, leis estabelecidas e juizes imparciais o que poderia levar a injustias pois sem esses cada um juiz em causa prpria. Por isso, diz Locke, os homens estavam bem no estado de natureza mas criam o Estado para estar melhor. Locke um terico liberal anti-absolutista. No mais o terror que garante o acordo mas sim o consentimento. O consentimento de homens livres institue um governo legtimo. O Estado em Locke Poder que nasce do consentimento e garante a propriedade. Mesmo considerando o Legislativo como o supremo poder, para Locke, o povo sempre soberano: os direitos do homem subsistem ao contrato para limitar o Poder social e fundar a liberdade.20
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Rousseau, idelogo da democracia burguesa, em seu Do Contrato Social de 1762, considera que o homem lobo do homem no o homem do estado de natureza mas o homem da poca de Hobbes. O estado natural, para Rousseau, um estado de igualdade o liberdade, virtude e felicidade. Os homens nascem livres e iguais mas em todo o lugar esto acorrentados pois institue-se um soberano separado da vontade geral.21 Para que isto no ocorra o contrato deve constituir a sociedade soberana o povo, e no um Estado separado. Em Rousseau a vontade geral o soberano. A vontade geral mais do que a vontade da maioria e legtima porque no contrato social cada um faz um contrato consigo mesmo pela sua prpria vontade: o contrato faz-se pelo livre compromisso de quem se obriga. Cada um coloca em comum a sua pessoa e todo o seu poder sob a suprema direo da vontade geral e recebe em corpo cada membro como parte indivisvel do todo.22 Cada contratante est obrigado, mas no sujeito, permanecendo to livre quanto antes porque s obedece sua prpria vontade. Pelo contrato todos os cidados comprometem-se sob as mesmas condies e por isso devem gozar dos mesmos direitos. A lei, segundo Rousseau, a expresso da vontade geral e sempre justa pois ningum injusto consigo mesmo. O poder somente legtimo quando o povo incorporado soberano exerce diretamente o poder legislativo. A assemblia soberana. O voto diz da vontade geral. Porm, como no possvel o prprio povo executar a lei23, o Povo Soberano institue o governo pela lei e o governo exerce em nome do povo o Poder. Para Rousseau, ento, o Poder funda-se na vontade geral e a lei expresso desta vontade. Todos nascem livres e iguais e so iguais perante a lei tendo. os mesmos direitos e, o governo exerce-se em nome do povo. Temos assim com Locke e Rousseau a concepo democrtico-burguesa do Estado: O Estado acima da sociedade representante da vontade geral, do bem comum, representante do povo: Demos = povo, cratia poder24. A concepo burguesa do Estado criticada por Marx e Engels. Marx no formula uma teoria acabada sobre o Estado mas nos seus escritos apresenta uma
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tese fundamental que revoluciona o conhecimento elaborado at ento sobre o Estado, desvelando-as determinaes do Poder. As formas do Estado no podem ser compreendidas por si s, nem pela assim chamada evoluo geral do esprito humano, mas tm suas razes nas relaes materiais de existncia, diz Marx, em seu Prefcio de 1859 da Contribuio crtica da Economia Poltica25." As relaes materiais de existncia so as relaes de produo. O conjunto dessas relaes de produo,(continua Marx)constitui a estrutura econmica da sociedade, isto , base real sobre a qual levanta-se, uma super-estrutura jurdica e poltica a qual correspondem formas determinadas de conscincia social.26, A estrutura econmica, para Marx, determina o Estado ao mesmo tempo que o Estado garante a reproduo das relaes econmicas. O Estado nasce com as classes e com luta de classes. As classes sociais so determinadas pelas diferentes posies das pessoas na produo: em relao propriedade dos meios de produo e apropriao do produto do trabalho: proprietrios dos meios de produo e trabalhadores explorados em seu trabalho, classes com interesses antagnicos. 0 Estado, diz Engels, um produto da sociedade em um determinado estgio de seu desenvolvimento, o testemunho de que a sociedade est dividida por antagonismos inconciliveis, sendo incapaz de elimin-los. Para que esses interesses econmicos antagnicos no levem destruio da sociedade nasce o Estado. Esse poder que procede da sociedade, coloca-se acima dela e fica sempre mais estranho a essa sociedade, continua Engels, o Estado
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Mas o Estado s em aparncia est acima da sociedade. Na realidade Estado de classe, Estado dos interesses da classe economicamente dominante e no da vontade geral No um Estado resultante da superao das contradies mas da vitria de uma parte da sociedade sobre as outras. Estado que resulta de um processo em que a classe economicamente mais forte - os proprietrios dos meios
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de produo - institucionaliza sua dominao econmica em organismos de dominao poltica e afirma todo o seu poder sobre a sociedade inteira, garantindo sua propriedade e a reproduo da diviso da sociedade em classes28 0 Estado a forma pela qual os interesses particulares da classe dominante ganham a aparncia de interesses de toda a sociedade. E por isso, afirmam Marx e Engels no Manifesto do Partido Comunista em 1848: O Poder poltico do Estado Moderno no mais do que um comit para gerir os negcios comuns de toda a burguesia. O poder poltico o poder organizado de uma classe para a opresso de outra.29 Poder de classe fundado na relao de produo e exercido atravs da coero eis a essncia do Estado capitalista. O Estado no garante a igualdade, pelo contrrio, mantm a desigualdade. igualdade jurdica todos nascem iguais e so iguais perante a lei no corresponde a igualdade social. Mesmo a igualdade jurdica somente aparente, uma mesma ao considerada crime tem diferente tratamento conforme a classe social da pessoa que a comete. O objetivo, para Marx, a liberdade. A igualdade social, alcanada pela extino das classes atravs da apropriao coletiva dos meios de produo condio para o mais amplo desenvolvimento da liberdade. Com a extino das classes desaparece o Estado pois, para Marx, o Estado poder de classe e origina-se na diviso da sociedade em classes. Com essa extino alcana-se a igualdade e possvel o pleno exerccio da liberdade. Vladimir Ilitch Ulianov, Lenin, entre agosto e setembro de 1917, na iminncia da revoluo socitica, retoma os escritos de Marx e Engels sobre o Estado e escreve O Estado e a Revoluo, neste texto onde reafirma a determinao de classe do Estado e enfatiza seu carter opressivo considerando todo Estado como uma ditadura de classe cujos instrumentos fundamentais de fora, de poder so o exrcito permanente e a polcia. Nas palavras de Lenin o Estado um rgo de dominao de classe, um rgo de opresso de uma classe por outra, a criao de uma ordem que legaliza e
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consolida esta opresso .(...) produto e manifestao do fato de as contradies das classes serem inconciliveis.30 O Estado no capitalismo o Estado da burguesia, um Estado burocrtico centralizado e policialesco que defende os interesses de uma nfima minoria e garante a sua dominao sobre a maioria da populao. o aparelho de poder da classe economicamente dominante e deve ser quebrado pois materializa esta dominao. Destruir de um golpe a velha mquina administrativa e comear sem demora a construir uma nova eis a principal funo do proletariado, diz Lenin.31 Marx, Engels e Lenin demonstraram e denunciaram o carter de classe do Estado. O contrato entre iguais, produtor de um Poder autnomo, cuja funo promover o bom funcionamento da sociedade e a defesa do interesse geral, por esses autores, desmascarado permitindo ver o Estado de classe. O Estado no decorrente de um contrato entre iguais, aparelho de dominao da classe economicamente dominante. Sua funo preservar e reproduzir a diviso da sociedade em classes e garantir que os interesses particulares da classe dominante imponham-se como interesses gerais. O Poder Poltico, o Poder do Estado um poder de classe que impe-se pela violncia, pela coero, pela represso. poder organizado de uma classe para opresso de outra. Segundo Carlos Nelson Coutinho, a compreenso do Estado desses autores refere-se a um perodo histrico de e escassa participao poltica, quando o aspecto repressivo do Estado burgus colocava-se em primeiro plano.32Carlos Nelson considera esta teoria restrita do Estado dialeticamente superada por Gramsci. Gramsci conserva, elimina e eleva as formulaes marxistas sobre o Estado a um nvel superior ao tratar de um perodo histrico onde ocorre a socializao da poltica atravs de maior participao. A poca de Gramsci o sufrgio universal, j formaram-se grandes sindicatos e existem partidos polticos de massa. Essas sociedades com ampla participao poltica Gramsci denomina de sociedades ocidentais.
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Antonio Gramsci considerado o grande terico da Poltica. Nascido na Sardenha em 1891 foi um dos fundadores do Partido Comunista Italiano, em 1921, e por este partido eleito deputado em 1924. Preso em 1926 pelo regime fascista de Mussolini, permaneceu encarcerado at bem prximo a sua morte em 1937. No perodo anterior priso sua produo terica bastante relacionada conjuntura, aos acontecimentos da luta poltica cotidiana da qual participa ativamente. O distanciamento forado das atividades polticas pela priso permitiu a Gramsci uma produo terica mais sistematizada e de carter histrico-universal. Nos Cadernos do Crcere, segundo Carlos Nelson Coutinho, Gramsci elaborou uma teoria capaz de responder e incidir sobre uma prtica mais universal: um caminho ocidental para o socialismo33. Um caminho para formaes econmico-sociais onde a participao poltica mais ampla, e o peso da sociedade civil maior em relao ao Estado do que na Rssia de 1917. A universalidade da obra de Gramsci, diz Carlos Nelson, s far crescer medida que a tendncia histrica das sociedades mundiais a sua ocidentalizao.34 Nas suas obras de maturidade Gramsci amplia a teoria marxista sobre o Estado determinando os modos pelos quais o carter classista deste explicita-se nas sociedades mais complexas. Considera o Estado como todo o complexo de atividades prticas e tericas com a qual a classe dominante no somente justifica e mantm seu domnio, mas procura conquistar o consentimento ativo daqueles sobre os quais exerce sua dominao.35 O Estado em Gramsci poder que se exerce pela dominao e pelo consentimento. 0 Estado em sentido amplo contm duas esferas principais: a sociedade poltica ou Estado-coero formada pelo conjunto dos mecanismos atravs dos quais a classe dominante detm o monoplio legal da represso e da violncia, e que se identifica com os aparelhos de coero sob o controle das burocracias executiva e policial-militar; e a Sociedade Civil formada precisamente pelo conjunto das organizaes responsveis pela elaborao e/ou difuso das ideologias compreendendo o sistema escolar, as igrejas, os partidos polticos, os sindicatos, as
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organizaes profissionais, a organizao material da cultura (jornais, revistas, editoras, meios de comunicao de massa).36 . O Estado, em Gramsci dominao de classe que se exerce no apenas pela coero mas tambm pelo consentimento. fora e consentimento, ditadura e hegemonia, articulao entre os aparelhos repressivos de Estado e os aparelhos privados de hegemonia. Estado = Sociedade Civil + Sociedade Poltica, isto , hegemonia revestida de coero37, formula Gramsci. A Sociedade Civil e a Sociedade Poltica diferenciam-se na funo que exercem na articulao e reproduo das relaes de poder e por materialidades prprias. Ambas promovem ou conservam uma base econmica conforme os interesses de uma classe social fundamental porm de diferente forma. A socializao da poltica nas sociedades capitalistas avanadas leva necessidade da classe dominante conquistar o consenso ativo e organizado como base para a sua dominao e faz com que a esfera ideolgica adquira bases materiais especficas com estrutura e legalidade prprias.38As classes buscam exercer sua hegemonia, atravs da Sociedade Civil, ou seja, buscam ganhar aliados para suas posies mediante a direo poltica e o consenso atravs dos organismos sociais coletivos.39 Essas organizaes da sociedade civil constituem-se por adeso voluntria de seus membros, no caracterizam-se pela represso e so relativamente autnomas em face Sociedade Poltica. Sociedade Civil neste sentido a mediao necessria entre a infra-estrutura econmica e o Estado229 Atravs da Sociedade Poltica, pelo contrrio, as classes exercem sempre uma ditadura: dominao pela coero. A Sociedade Poltica o aparelho de coero estatal. Este aparelho assegura legalmente a disciplina dos grupos que no consentem nem ativa nem passivamente. constitudo para toda a sociedade na coero, o Estado em sentido restrito.40
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previso de momentos de crise no comando e direo quando fracassa o consenso expontneo.41 A autonomia material da sociedade civil , para Gramsci, um trao especfico das sociedades capitalistas mais complexas. Nas sociedades menos complexas, de Estado restrito, a legitimao necessria no tinha bases materiais e apoiava-se na ideologia principalmente a religiosa.42 Nas sociedades capitalistas mais complexas criam-se os aparelhos privados de hegemonia, portadores materiais de diferentes vises do mundo em disputa (sindicatos, partidos, jornais de opinio.)
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Como vimos acima, atravs da Sociedade Civil as classes buscam exercer sua hegemonia. Em Gramsci, hegemonia tem um sentido geral de direo poltica e ideolgica de um grupo social fundamental sobre uma srie de grupos subordinados baseada na materialidade das organizaes que compem a sociedade civil.44 Esse sentido geral assume dois significados. Um significado refere-se direo moral e intelectual, por parte de uma classe ou frao de classe dominante, do conjunto das fraes e classes dominantes. Essa direo d unidade a este conjunto e alcanada pela incluso, das vises do mundo e dos interesses materiais das outras fraes e classes dominantes no projeto da frao ou classe hegemnica. O outro significado refere-se relao entre classes dominantes e dominadas. A hegemonia, neste caso, compreende as tentativas bem sucedidas da classe dominante em usar sua liderana poltica, moral e intelectual para impor sua viso do mundo como inteiramente abrangente e universal e moldar os interesses e as necessidades das classes subordinadas.45 com o primeiro significado de hegemonia que Gramsci trata da questo da construo de uma contra-hegemonia, a construo da hegemonia da classe operria e o desenvolvimento da sua conscincia de classe. Para a classe operria tornar-se classe dirigente, segundo Gramsci., no deve apenas controlar a produo econmica, deve tambm exercer a direo poltico-cultural, ter ascendncia moral e cultural sobre o conjunto das foras sociais que se opem ao capitalismo.46, Para que isto seja possvel o proletariado deve transformar-se em classe nacional e fazer
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a catarse: a passagem de classe em si para classe para si. Para fazer a catarse necessrio superar os interesses econmico -corporativo de grupo, o momento egostico-passional - passando para um plano universal para o momento tico-poltico e compreender que seus interesses particulares superam o crculo corporativo e podem tornar-se o interesse de outros grupos. Tornar-se classe nacional significa deixar de ser corporativo, deixar de defender apenas seus interesses imediatos grupais e assumir para si as reivindicaes de todas as camadas trabalhadoras. Significa assumir para si todos os problemas da nao a partir do conhecimento do seu territrio nacional e dos mecanismos de reproduo global da formao econmico-social que pretende transformar, includa compreenso das razes da escolha cultural.47 A possibilidade da classe operaria tornar-se hegemnica est em sua capacidade de elaborar de modo homogneo e sistemtico uma vontade coletiva que cimente um bloco histrico revolucionrio em cujo selo assuma o papel de dirigente.48 Para conquistar o poder, tornar-se classe dominante, antes diz Gramsci, a classe operria tem que tornar-se dirigente. Foi tambm dessa maneira que a burguesia chegou ao poder. A ascenso da burguesia como classe dominante no ocorreu apenas na produo, mas tambm pela hegemonia que alcanou na arena de luta pela conscincia. A burguesia ao no ser mais casta fechada apresentou-se e apresenta-se como um organismo em contnua expanso ao qual todos podem ser incorporados, Advm da a existncia de um sistema de leis que trata os indivduos como se eles estivessem prestes a ser incorpora dos burguesia.49 A burguesia ao ser deste modo uma classe ideologicamente abrangente garante sua hegemonia. Para Gramsci na arena de luta pela conscincia que se d a luta principal entre dominantes e dominados. Por isso prope a guerra de posio como luta ideolgica, insiste na importncia da formao dos intelectuais orgnicos, e no papel educativo do partido. As super-estruturas tm para ele papel fundamental na expanso e na manuteno da dominao burguesa pois nos pases capitalistas avanados a classe dominante possui grandes reservas polticas fazendo com que
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at crises econmicas gravssimas no tenham repercusses imediatas no plano do poltico.50 As crises econmicas, diz Gramsci, no Produzem por si s acontecimentos histricos fundamentais apenas criam um terreno mais propcio para a disseminao de outras maneiras de pensar os problemas. Na sociedade moderna a economia condiciona o mbito das alternativas dos sujeitos sociais, mas crises e depresses na economia no produzem efeitos imediatos pois as super-estruturas da sociedade civil tornaram-se como o sistema de trincheiras da guerra moderna.51 As crises econmicas s produzem acontecimentos histricos pela ao das massas. Essa s acontece quando j existe uma conscincia desenvolvida, E a conscincia desenvolve-se no s pela intensificao da explorao econmica mas tambm com a crise do sistema de crenas institudo pela burguesia e pela ao educativa do partido. Como em Gramsci o Estado ampliado estendendo-se sociedade civil - a burguesia no domina s no Estado restrito, na sociedade poltica, reina tambm na sociedade civil - no basta apenas controlar o Estado-coero para mudar a dominao. O Estado apenas uma trincheira avanada por trs da qual se situa uma robusta cadeia de fortalezas e casamatas, diz Gramsci, testemunha de derrotas da esquerda aps esta ter detido por algum tempo controle de aparelhos de Estado.52 O Poder est tambm na sociedade civil, nos aparelhos privados de hegemonia e a estratgia poltica da classe trabalhadora processar-se- nesta esfera atravs da guerra de posio. Sitiar os aparelhos de Estado, a Sociedade Poltica, com uma contra-hegemonia constituda pelo desenvolvimento da organizao e de uma cultura e uma tica prprias da classe trabalhadora: esse o caminho para a classe operria construir o socialismo. nas sociedades ocidentais. Essa a guerra de posio, luta ideolgica pela conscincia da classe trabalhadora, pela construo de normas e valores das sociedades proletrias, elemento chave no processo de transformao.
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Bom, para no perdermos o fio da meada podemos recordar um pouco a discusso que fizemos at agora sobre o Poder. Inicialmente, de forma descritiva e isolado o Poder foi considerado como capacidade. Depois, o foi como relao entre pessoas ou grupos onde um alcana obter a modificao do comportamento de outro, no podendo o Poder ser considerado fora desta relao pois no h dominao sem submisso. Mesmo entendido como relao o Poder encontrava-se ainda despojado de suas determinaes. Na busca dessas determinaes relatei concepes a respeito do Estado. Inicialmente com o intuito de ilustrar que tratar das questes do Estado significa tratar das questes do Poder social e depois como discusso das determinaes na sociedade. Primeiro a preocupao com a constituio do Estado em Maquiavel; o Estado absolutista em Hobbes; depois Locke e Rousseau com as origens da teoria liberal do Estado. Em seguida, a demonstrao do carter de classes do Estado por Marx, Engels e Lenin: o Estado como o poder originado, na diviso da sociedade em classes, na propriedade privada dos meios de produo e que se mantm pela represso. Ento, ampliando a concepo marxista do Estado: Gramsci. O Estado como dominao de classe que ultrapassa a Sociedade Poltica - o Estado-coero e estende-se Sociedade Civil ampliando-se pela formao de aparelhos privados de hegemonia. Poder mantido tambm pelo consentimento produzido na arena de luta ideolgica, que adquire bases materiais com a socializao de poltica nas sociedades ocidentais. Um dos tericos mais atuais do conceito marxista ampliado de Estado Nicos Poulantzas que elabora uma teoria relacional do Poder Social articulada s suas mltiplas determinaes.53 Para Poulantzas o Estado o lugar e centro de exerccio do poder poltico: lugar de organizao estratgica da classe dominante em sua relao com as classes
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dominadas. Poder que se mantm no s pela coero-represso-interdito nem s pelo ideolgico-engdo, mas tambm pela produo de um substrato material para o consenso das massas em relao ao domnio. Segundo Poulantzas o Estado trabalhando para a hegemonia de classe age no campo do equilbrio instvel do compromisso entre as classes dominantes e dominadas, encarregando-se ininterruptamente de uma srie de medidas materiais positivas para as massas populares, mesmo quando estas medidas so impostas pela luta das classes dominadas.54 Poulantzas preocupado com a transio para o socialismo e com o estatismoautoritirio nas sociedades atuais busca aproximar-se das reais determinaes do Estado capitalista realizando uma profunda discusso sobre o Poder. na esfera da produo que devem ser procurados os fundamentos do Poder, os fundamentos do Estado Capitalista e no na esfera da circulao, no mercado. So as relaes de produo e a diviso social do trabalho que fundamentam os Estados Capitalistas e estes so os aspectos que permanecem capitalistas nos pases socialistas. O que muda nos pases socialistas o mercado e no basta alterar o mercado para transformar as relaes de poder, afirma Poulantzas. Para transformar necessrio mudar as relaes de produo e a diviso social do trabalho pois a que o Poder fundamenta-se. No importa para Poulantzas, discutir quem chegou antes o Estado ou as relaes de produo: a diviso da sociedade em classes. Onde existe diviso de classes h luta e poder de classe, existe o Estado: o poder poltico institucionalizado.55 No existe luta ou poder anterior ao Estado ou sem o Estado. No h um Estado natural ,anterior, a partir do qual se institue o Estado atravs de um contrato. O Estado no exterior s lutas ao mesmo tempo constitutivo e resultante das lutas. As relaes de produo e a luta de classe tem papel determinante sobre o Estado e seus aparelhos mas no segundo uma causalidade mecnica,
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cronolgica linear, diz Poulantzas.56 Devem ser consideradas como fundamentos do Estado e no como origem, no sentido de quem surgiu primeiro. As relaes de produo e a luta de classes fundamentam o Estado e este por sua vez tem papel constitutivo na existncia e reproduo dos poderes de classe, em especial na luta de classes e nas relaes de produo. O Estado organiza o mercado e as relaes de propriedade; institue o domnio poltico e instaura a classe politicamente dominante; marca e codifica todas as formas de diviso social do trabalho, todo o real no quadro referencial de uma sociedade dividida em classes.57 0 Estado para Poulantzas tem ento um papel constitutivo nas relaes de produo, nos poderes que elas exercem, e no conjunto das relaes de poder em todos os nveis. Em contrapartida, as lutas econmicas, polticas e ideolgicas, campo primeiro das relaes de poder, sempre detm a primazia sobre o Estado.58 As relaes de produo tanto tm papel determinante nas lutas, como j so relaes de luta e poder, o que explica a presena constitutiva do Estado nessas relaes As relaes de produo traduzem-se por poderes de classe imanentes aos lugares ocupados nestas relaes. Assim a propriedade econmica, por exemplo, poder de destinao dos meios de produo a certas utilizaes e poder de comando do processo de trabalho. Os poderes de classe situam-se na rede de relaes entre exploradores e explorados, organicamente articulados s relaes polticas e ideolgicas que os consagram o legitimam. Essas relaes poltico - ideolgicas j esto presentes na formao das relaes de produo e desempenham um papel essencial em sua reproduo. Desse modo, o processo de produo e de explorao ao mesmo tempo processo de reproduo das relaes de dominao/subordinao poltica e ideolgica. Da decorre a presena do Estado nas relaes de produo, explica Poulantzas.59 Em sntese: as relaes de produo em sua ligao com as relaes de dominao/subordinao poltica e ideolgica, definem lugares objetivos - as classes sociais- que so distines no conjunto da diviso social do trabalho. Estes lugares de classe traduzem-se por poderes e consistem, no selo das relaes de produo,
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em prticas e em lutas de classe pois as classes sociais no so prvias sua contestao, nem so exteriores s suas lutas. Assim situar o Estado em sua ligao com as relaes de produo delinear os contornos primeiros de sua presena na luta de classes.60 As relaes de produo e a diviso social do trabalho decorrente dessas relaes so a nica base de partida possvel para uma anlise das relaes do Estado com as classes e a luta de classes, insiste Poulantzas.61 Como se v a nfase principal de Poulantzas na determinao do Poder demonstrar o fundamento do Poder Social, das classes e de suas lutas, nas relaes de produo. Constatando o avano nas sociedades contemporneas do que denomina de Estatismo. Autoritrio - o avano cada vez maior do Estado em todos os setores da vida social nos pases capitalistas, e do autoritarismo e burocratismo nos pases de socialismo real - Poulantzas preocupa-se em estudar e esclarecer as bases dessa situao para que compreendidas e identificadas as estruturas que devem ser transformadas seja possvel traar trajetrias para um socialismo democrtico. A compreenso da base do poder nas relaes da produo tem como conseqncia a compreenso de que somente ao transformar-se, na esfera de produo estas relaes que transformar-se-o as relaes de Poder. Poulantzas prope-se ento a construir uma teoria do Estado capitalista que a partir das relaes de produo, explique, pela prpria estrutura de seu objeto, sua reproduo diferencial em funo da luta de classes.62 Poulantzas prope-se a produzir no uma teoria que explique o Estado a partir de uma estrutura econmica onde a luta de classes :s intervm a posteriori para explicar particularidades menores, nem, uma teoria geral do Estado baseada na dominao poltica que leve as generalizaes do tipo: todo Estado e Estado de classe", o Estado capitalista a ditadura da burguesia mas sim uma teoria atravs da qual seja possvel compreender a inscrio da luta de classes e da dominao poltica da burguesia, na ossatura institucional do Estado capitalista de maneira tal que ela consiga explicar as formas, diferenciadas e as transformaes histricas desse Estado.63
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certo que o Estado capitalista constitui a burguesia como classe politicamente dominante e que as lutas detm o primado sobre os aparelhos de Estado, porm este no um Estado que a burguesia previamente instituda como dominante cria para sua prpria convenincia.64 O Estado tem um papel de organizao das classes dominantes, de instituio da sua unidade poltica e de representao de seu interesse poltico a longo prazo. Organiza o bloco no poder composto por fraes da burguesia e por vezes por classes dominantes provenientes de outros modos de produo como o caso dos grandes proprietrios de terras nos Estados capitalistas dependentes. Organiza a unidade conflitual da aliana de poder e do equilbrio instvel dos compromissos entre os componentes do bloco no poder, sob a hegemonia e direo de uma das classes ou fraes deste bloco: a classe ou frao hegemnica.65 O Estado pode organizar e unificar a burguesia e o bloco no poder na medida em que detm uma autonomia relativa em relao a cada componente desse bloco e a seus interesses particulares. A autonomia relativa do Estado remete sua materialidade institucional e sua separao das relaes de produo.66 A ossatura material do Estado, baseia-se na separao relativa do Estado das relaes de produo, sob o capitalismo. Essa separao fundamenta-se na especificidade das relaes de produo capitalista e na diviso social do trabalho a que induzem: separao radical do trabalhador direto de seus meios e objetos de trabalhos na relao de posse no prprio processo de trabalho.67 0 Estado produto e corolrio da diviso social do trabalho encarna no conjunto de seus aparelhos ideolgicos, repressivos e econmicos, esta diviso, o trabalho intelectual enquanto afastado do trabalho manual.68 As transformaes do Estado esto ligadas s transformaes das relaes de produo. Aos estgios concorrencial e imperialista e fase monopolista do capitalismo. correspondem importantes transformaes nas relaes de produo e no Estado capitalista.69 Essas transformaes implicam em modificaes na constituio e reproduo das classes sociais, em sua luta e na dominao poltica.70
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As relaes de produo e as relaes de classes - a economia e a poltica explicam e do conta do Estado capitalista e de suas transformaes. Sua ossatura material apresenta singularidades conforme as particularidades da luta de classes, da organizao da burguesia e do corpo de intelectuais em cada pas concreto, conclui Poulantzas.71 O Estado, nem um Estado coisa/instrumento da burguesia depositrio de um Poder essncia que a classe dominante detm - Estado sem autonomia alguma nem um Estado-sujeito, acima das classes, portador de poder prprio e completamente autnomo. O Estado segundo Poulantzas a condensao material e especfica de uma relao de foras entre classes e fraes de classe.72 O Estado no se reduz relao de fora condensao material: tem uma materialidade prpria apresentando uma opacidade e uma resistncia prprias. Uma mudana na relao de foras tem sempre efeitos no Estado, porm, uma mudana no poder nunca basta para transformar a materialidade do aparelho de Estado. A transformao dessa materialidade provm, friza Poulantzas, de uma operao especfica.73 Para transformar no basta mudar a relao de poder necessrio tambm modificar a materialidade das instituies do Estado. Essa condensao de uma relao de foras apresenta-se sempre de uma maneira especfica e expressa contradies de classe. O Estado no portanto, um bloco monoltico sem fissuras mas atravessado e dividido pelas contradies de classe. As contradies entre os componentes do bloco no poder assumem a forma de contradies internas entre os diversos ramos e aparelhos do Estado e no seio de cada um deles conforme as linhas de direo horizontais e verticais.74 O Estado ento a condensao material de uma relao contraditria e o jogo dessas contradies na materialidade do Estado que torna possvel sua funo de organizao do bloco no poder. A poltica estatal a resultante das contradies entre setores e aparelhos de Estado e no seio de cada um deles.75 um processo contraditrio de decises e no decises, prioridades e contraprioridades,
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seletividade de informao, filtragem das medidas tomadas por outros aparelhos. Esse processo produz um conjunto de medidas
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pontuais,
conflituais
compensatrias que fazem face aos problemas de cada momento o que torna uma iluso a possibilidade real de uma planificao capitalista
Essas medidas contraditrias limitam o papel organizacional do Estado ao mesmo tempo que produzem a autonomia do Estado frente s diversas fraes do bloco no poder. Autonomia relativa esta que existe concretamente como autonomia relativa de tal ou qual setor, aparelho ou rede do Estado em relao aos outros".77 Entender o Estado como a condensao material de uma relao de foras significa ento entend-lo como um campo e um processo estratgicos onde se entrecruzam ncleos e redes de poder que ao mesmo tempo se articulam e apresentam contradies e decalagens uns em relao aos outros.78 Estado este que, ao mesmo tempo, possui uma unidade-centralizao de poder em favor da frao hegemnica inscrita em sua ossatura hierrquica e burocratizada, resultante da reproduo da diviso social do trabalho dentro do Estado e do lugar preponderante da frao hegemnica neste bloco, diz Poulantzas. O papel do Estado em relao s classes dominadas, de desorganizao os aparelhos de Estado organizam-unificam o bloco no poder ao desorganizar-dividir continuamente as classes dominadas polarizando-as para o bloco no poder e ao curto-circuitar suas organizaes polticas especficas.79 A autonomia relatica do Estado permite que este organize a hegemonia do bloco, no poder em relao s classes dominadas. A construo dessa hegemonia inclue a tomada de medidas materiais positivas para as classes populares, impondo, por vezes, para tal, compromissos materiais s classes dominantes. O Estado condensao de relaes de fora no apenas entre os integrantes do bloco no poder, mas tambm relao de foras entre estes e as classes dominadas. As lutas populares atravessam o Estado de lado a lado, diz Poulantzas, e esto inscritas na materialidade de seus aparelhos de maneira especfica: na
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forma de focos de oposio ao poder das classes dominantes.80 No enquanto aparelhos que concentram um poder prprio das classes dominadas mas como focos de oposio pois o arcabouo institucional do Estado assegura a presena das classes populares exatamente como classes dominadas atravs de mecanismos que reproduzem a relao de dominao-subordinao.81Alm disso, a condensao material de uma relao de foras que o Estado e que resulta em uma ossatura especfica, implica a excluso da presena fsica e direta das massas em alguns de seus aparelhos. E ainda, as contradies entre as classes dominantes e as classes dominadas intervm nas contradies internas ao bloco no poder e so fatores de diviso neste bloco pois as relaes classes dominantes - classes dominadas, produzem-se de forma diferente para cada classe ou frao. O Estado ento, segundo Poulantzas , a condensao material de uma relao de foras entre classes e fraes, tanto entre as integrantes do bloco no poder como entre estas e as classes dominadas. campo estratgico de lutas contraditrias e fissurado. E sua autonomia relativa permite-lhe organizar as fraes e classes do bloco no poder sob a direo de uma frao hegemnica e a hegemonia deste bloco no poder em relao s classes populares, atravs de medidas materiais positivas, ao mesmo tempo que desorganiza estas classes. Temos, ento, na discusso do Estado ampliado com Poulantzas, a reafirmao do Poder como relao: .o Estado como o caso de todo dispositivo de poder a condensao material de uma relao82. O poder no uma, coisa, uma substncia ou uma quantidade que algum possua, nem uma qualidade da classe dominante. Poder a capacidade de uma classe social conquistar seus interesses especficos. Interesses que esto em relao, em oposio, com a capacidade e interesses de outra classe. Poder de classe relao de fora, campo de relao de uma classe com outra. O poder no uma substncia que as classes partilham entre si como na concepo poder-soma-zero onde o que um ganha o outro perde. S existe na relao.
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O lugar de uma classe, seu poder, ao mesmotempo designado e delimitado pelos lugares das outras classes.83 O poder de uma classe depende e provm de um sistema relacional de lugares materiais ocupados por tais ou quais classes, de lugares objetivos nas relaes econmicas, polticas e ideolgicas. Relaes desiguais de dominao subordinao das classes estabelecidas na diviso social do trabalho.84 Para Poulantzas o poder poltico de uma classe, sua capacidade de concretizar seus interesses especficos, depende no s de sua determinao de classe, seu lugar na produo em relao s outras classes, mas tambm de sua posio e estratgia diante delas: lugares objetivos nas relaes econmicas polticas e ideolgicas85. Outro grande terico do Poder Michel Foucault. Foucault realiza uma variedade de pesquisas fragmentrias de descobrimento de discursos subordinados, onde pergunta-se sobre o Poder, no o que o poder pois isto produziria uma teoria geral, o que no deseja, mas quais so em seus mecanismos, em seus efeitos, em suas relaes os diversos dispositivos de poder que se exercem a nveis diferentes da sociedade, em domnios e com extenses to variadas?"86 Dispe-se a estudar a forma como o poder exerce-se concretamente: o como do Poder, a mecnica do poder. Inicia esse estudo em 1968 a partir das lutas cotidianas, diz ele, realizadas com aqueles que tinham que se debater nas malhas mais finas das redes de Poder.87 Michel Foucault considera que para compreender-se o Poder em toda a sua complexidade necessrio no se ater unicamente anlise dos aparelhos de Estado fazendo destes o instrumento principal de Poder de uma classe sobre a outra.88 O Poder em seu exerccio vai muito alm e por caminhos muito mais sutis do que estes aparelhos. Cada um de ns, (diz Foucault,) titular de um certo poder e por isso veicula poder. O Poder no tem por funo nica reproduzir as relaes de produo. As redes de dominao e os circuitos de explorao se recobrem, se apoiam e interferem uns nos outros, mas no coincidem.89
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A questo, diz ele, no diminuir a Poder do Estado mas insistir e tentar dar conta dos inmeros mecanismos e efeitos de Poder que atravessam toda a sociedade e que muitas vezes sustentam, reproduzem e elevam a eficcia do Estado ao mximo. Foucault considera o Poder em suas extremidades, em sua variedade de formas locais e concretas com seus procedimentos tcnicos. Destrincha os mecanismos de Poder que controlam o corpo minuciosamente, detalhadamente: dos gestos e atitudes aos discursos. Analisa um poder que se situa no acima mas no prprio corpo social e penetra a vida cotidiana atingindo a materialidade dos corpos. Em suma, trata das inmeras formas perifricas e moleculares de exerccio de Poder diferentes do Estado mas que ao mesmo tempo servem para a sua sustentao. Micro-poderes que tm continuidade com as relaes do Estado com os cidados e com as fronteiras de classe mas que no so anlogos, no so semelhantes a essas, Foucault interessado na questo da produo do saber e da verdade e desejando apreender a complexidade da dominao faz uma anlise ascendente do Poder e, partindo da especificidade de inmeros mecanismos e tcnicas infinitesimais de Poder com histrias particulares relacionadas ao louco, ao
criminoso, doena, sexualidade - tenta compreender como estes mecanismos so investidos e utilizados por mecanismos mais gerais e formas de dominao global.90 Foucault analisa o poder partindo de baixo, examinando historicamente a maneira como ...nos nveis mais elementares da sociedade, os fenmenos de represso e recluso dotaram-se de instrumentos prprios (...) e como estes mecanismos de poder em dado momento, em uma conjuntura precisa e por meio de um determinado nmero de transformaes comearam a tornar-se economicamente vantajosos e politicamente teis.91 So as tcnicas e mecanismos de vigilncia e excluso que tornam-se interessantes para a burguesia num determinado momento e no fatos como a excluso dos loucos ou a proibio da
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masturbao infantil, pois, diz Foucault, evidenciaram um lucro econmico e uma utilidade poltica, sendo ento colonizados pelo Estado.92 Em seu estudo vai descobrindo uma multiplicidade de processos mnimos, de origens diferentes e localizaes esparsas, que distinguem-se por campos de aplicao e convergem esboando um mtodo geral: uma anatomia poltica, uma mecnica de poder que esquadrinha, desarticula e recompe os corpos. Uma tecnologia poltica do corpo: tecnologia atravs do qual obtida a sujeio. Tecnologia difusa de instrumentao multiforme, utilizada pelos aparelhos de Estado microfsica do poder posta em jogo pelos aparelhos e instituies, mas cujo campo de validade coloca-se de algum modo entre esses grandes funcionamentos e os prprios corpos com sua materialidade e foras.93 Para estudar esta microfsica necessrio, diz Foucault, renunciar oposio violncia-ideologia, metfora da propriedade, ao modelo do contrato e ao da conquista pois o Poder no contrato que faz uma cesso nem conquista que se apodera de um domnio. Poder no algo que algum se apropria, no lugar que se ocupa nem objeto que se possui. Seus efeitos de dominao no decorrem de uma apropriao ou de privilgios que se detenham.94 No existe de um lado aqueles que tm o poder e de outro aqueles que no tm Poder, pois o Poder no uma qualidade ou quantidade mas sim uma relao: relao Poder-Resistncia: relao de fora: luta: guerra prolongada. Poder luta, batalha perptua. No se possue Poder: exerce-se o Poder. O Poder da classe dominante neste sentido no um privilgio adquirido e conservado mas o efeito de conjunto de suas posies estratgicas.95 Estudar a microfsica do poder supe conceber o Poder como estratgia, atribuir os efeitos de dominao do Poder a tticas, manobras, disposies. Estudar a microfsica do Poder significa desvendar uma rede de relaes sempre tensas, sempre em atividade. Poder no algo que se aplica como obrigao ou punio sobre destitudos. O Poder investe os que no tm passa por eles e atravs deles; apoia-se neles. do
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mesmo modo que eles, em sua luta contra esse poder, apoiam-se por sua vez nos pontos em que ele os alcana.96. Quer dizer, as prprias lutas contra o Poder no so exteriores ao Poder, no so realizadas de fora do Poder mas constituem a prpria relao Poder-Resistncia. Resistncia que est l aonde est o Poder, que como o Poder tem lugares mveis e transitrios e est em toda parte.97 Multiplicidade de lutas, micro-poderes que funcionam como uma rede de dispositivos a que ningum escapa, que est em toda parte e lugar que no tem limites. Foucault trata de como essa relao de foras que o Poder acontece em seus mecanismos mais sutis e nos lugares mais recnditos. Pergunta-se ele: se o Poder exerce-se em que consiste ento este exerccio, qual a sua mecnica? As relaes de Poder incidem sobre o corpo: cls o investem, o marcam o dirigem, o supliciam, sujeitam-no a trabalhos, obrigam-no a cerimnias.98 Nada mais fsico e corporal que o exerccio do Poder. H um investimento poltico dos corpos ligado complexamente a sua utilizao econmica. 0 corpo s se torna til se ao mesmo tempo corpo produtivo e corpo submisso. Os micro-poderes exercem-se por uma mecnica que Foucault denomina de disciplinas. As disciplinas so uma tecnologia de controle sobre os corpos que Foucault en contra no hospital, na priso, no exrcito, na escola, na fbrica. Essa tecnologia produz um trabalho preciso sobre os corpos para tornar os indivduos dceis e teis. Poder disciplinar que adestra os corpos e aperfeioa suas capacidades para que seja possvel utiliz-los ao mximo na produo econmica ao mesmo tempo que os controla tornando-os dceis, diminuindo sua capacidade de resistncia. As disciplinas estabelecem assim na economia do poder o princpio da suavidade-produo-lucro.99 So mecanismos que, por um lado, ao adestrar aumentam as foras do corpo-soldado e por outro, em termos polticos de obedincia, diminuem essas foras permitindo uma dominao acentuada.100 As disciplinas so dispositivos funcionais que tornam o exerccio do Poder mais rpido e mais leve, mais eficaz e mais sutil. Clculo de poder de gasto mnimo
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e eficincia mxima. Estabelecem redes hierrquicas precisas, distribuem os indivduos ao longo de uma escala, repartem em torno de uma norma, hierarquizam os indivduos em relao aos outros. A disciplina um tipo de organizao no espao; individualiza pelo modo de ocupao do espao inserindo os corpos em um espao individualizado, classificatrio, combinatrio. Define o cdigo da norma: normaliza. controle de tempo: sujeita o corpo ao tempo. Controla minuciosamente o desenvolvimento da ao: controla a relao corpo-objeto, a relao corpo-gesto. Implica em vigilncia perptua e constante dos indivduos. Vigia sem cessar . Vigilncia que precisa ser acreditada como ininterrupta. Deus onipresente que tudo v, mas que ningum v. Olhar que impregna ao ponto de que aquele que e olhado adquira de si mesmo a viso de quem o olha.101 Examina: atravs do exame, classifica, qualifica, pune. Registra o que observa, produzindo um saber. As disciplinas constituem redes de mecanismos de poder, conjuntos de minsculas invenes tcnicas presentes em toda a sociedade e que exercem-se o mais anonimamente possvel em toda a variedade de aparelhos e instituies e que devem ser sofridas individualmente. O Poder para Foucault no algo que diz no, impe limites e castiga. O Poder no s exclui, reprime, recalca, censura, abstrae, massacra, esconde ele tambm positivo, produtivo. Na verdade o Poder produz campos de objetos e rituais da verdade, ele produz realidade; o indivduo e o conhecimento que dele se pode ter originam-se nessa produo.102 Assim a disciplina tambm positiva. Produz individualidades. O indivduo efeito do Poder pois o esquadrinhamento disciplinar produz uma multiplicidade ordenada onde o indivduo surge como alvo do poder e centro de transmisso.103 produtiva tambm, ao adestrar o corpo pra constitu-lo em fora de trabalho por um sistema de aperfeioamento gradual e contnuo de suas capacidades.
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Os mecanismos disciplinares so tcnicas muito antigas mas que existiam apenas em estado isolado. Somente no sculo XVIII o poder disciplinar elaborado em seus princpios fundamentais como tcnica de gesto dos homens.104Tcnica que permite ajustar a multiplicidade dos homens com a multiplicidade dos aparelhos de produo que ocorre com o desenvolvimento da economia capitalista. Produo entendida de forma ampla no s a econmica mas tambm a do saber, da sade, etc.105 O desenvolvimento e a generalizao dos dispositivos disciplinares constituem a vertente obscura do processo atravs do qual a burguesia institue-se como classe politicamente dominante. A forma jurdica geral que garantia um sistema de direitos em princpio igualitrios (diz Foucault) era sustentada por esses mecanismos midos, cotidianos e fsicos, por todos esses sistemas de micro-poderes essencialmente inigualitrios e assimtricos que constituem as disciplinas106. O Poder relao desigual que exerce-se em rede. No um fenmeno de dominao macio e homogneo de uns sobre outros. um feixe de relaes mais ou menos piramidalizado e coordenado e que deve ser analisado como algo que circula, como algo que s funciona em cadeia.107 A rede de poder tem uma forma piramidal porm o pice da pirmide no a fonte de todo poder. 0 pice e os elementos inferiores da hierarquia esto em uma relao de apoio e condicionamento recproco; eles se sustentam.108 O Poder funciona e exerce-se em rede e nunca est localizado aqui ou ali. Rede em cujas malhas os indivduos podem sofrer o Poder e exercer o Poder mas onde nunca so seus alvos inertes, so sempre centros de transmisso. O Poder passa pelos indivduos que ele mesmo constitui. preciso compreender, diz ainda Foucault, que o poder no , est localizado no aparelho de Estado e que nada mudar na sociedade se os mecanismos de Poder que funcionam fora, abaixo, ao lado dos aparelhos de Estado a um nvel muito mais elementar, cotidiano, no forem modificados109. Quando se luta contra a explorao
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o proletariado que define e conduz mas quando contra o poder que se luta ento todos aqueles sobre quem o poder se exerce como abuso, todos aqueles que o reconhecem como intolervel, podem comear a luta onde se encontram e a partir de sua atividade (ou passividade) prpria.110 Essa luta alia-se luta do proletariado pois se o poder exerce-se como ele se exerce para manter a explorao capitalista.111 Poulantzas discute as concepes de Poder em Foucault. Concorda com Foucault que o Poder no uma substncia ou coisa que algum possua, concorda que o Poder relao. Concorda tambm que Poder e Estado no so sinnimos. A diviso da sociedade em classes no constitutiva de todo Poder, diz Poulantzas, dando o exemplo das relaes homem-mulher. Para Poulantzas porm Foucault tem uma concepo restrita de Estado quando diz opor a uma concepo negativa do Poder - Poder = coero/represso identificada ao Estado, uma concepo positiva que separa dominao o represso no considerando-as como a mesma coisa pois nossa forma de compreenso est subentendida um Estado apenas represso. Por outro lado, Foucault minimiza o Poder - represso ao enfatizar o aspecto produtivo do Poder, o Poder que .adestra os corpos, que produz campos de saber. O Poder tambm represso: suplicia os corpos. sujeio mortfera e armada sobre os corpos.112 Mesmo que a violncia fsica monopolizada pelo Estado no transparea no exerccio cotidiano do Poder ela sustenta permanentemente as tcnicas de Poder e de consentimento e inscreve-se nos mecanismos disciplinares e ideolgicos. Para Poulantzas a organizao material do Poder relao de classe em que a violncia fsica organizada a condio de existncia e garantia de reproduo .113 . A relao desigual que o Poder tem uma materialidade que no se esgota nos diferentes jeitos em que acontece esta relao, diz Poulantzas. A relao de poder tem um fundamento material, tem sempre um fundamento preciso.
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O campo relacional do Poder referente s classes no caso do capitalismo determinado fundamentalmente, ainda que no exclusivamente, pela explorao, a extrao da mais valia.114 Mesmo relaes de poder-lutas que no provm do mesmo fundamento da diviso da sociedade em classes s tem sentido numa sociedade onde o Estado utiliza todo o Poder como dispositivo de Poder de classe. O Estado intervm nessas lutas consignando-lhes pertinncia de classe, dando assim significao poltica inclusive s relaes homem-mulher.115 Para Foucault, diz Poulantzas, a relao de poder tem outro fundamento que ela mesma, inclusive as resistncias no tm fundamento algum: so pura afirmao de princpio. Foucault produz uma absolutizao do Poder um SenhorPoder, fundador primeiro de toda luta resistncia. Toda luta s pode assim alimentar o Poder sem jamais subvert-lo pois esta no tem outro fundamento do que o Poder. Poder e Resistncia so para Foucault dois plos equivalentes. Quando refere-se ao Poder ora quer dizer a relao Poder-Resistncia, ora quer dizer o plo dominante: o plo Poder. Como fugir desse Poder absolutizado? Pergunta-se Poulantzas. preciso encontrar algo fora do Poder e Foucault encontra a plebe, e se est fora, porque o poder no mais relao; e essncia fagcita devoradora!!116 Ora, diz Poulantzas, as lutas podem subverter o Poder mesmo sem serem exteriores a ele. No se precisa fugir da relao de Poder para lhe impor seus limites. O Poder, no polo-essncia frente as lutas, e uma relao entre lutas e prticas. O Estado condensao dessas lutas e comporta inscritos em sua materialidade os limites impostos pela luta dos dominados. As lutas das massas populares tm sempre efeito sobre os aparelhos de Estado mesmo daqueles que esto excludas fisicamente, refora Poulantzas. Ou seja, as lutas no so exteriores ao Poder e mesmo assim afetam o Poder.117
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Bom, posso agora atravs de uma sntese do apresenta do concluir com quais significaes de Poder discutirei a concepo de Poder em Mario Testa. Inicialmente vimos que na relao entre pessoas e coisas, ou coisas e coisas, o Poder tem um significado de capacidade que aplicada sobre um objeto produz um efeito nesse objeto, modifica esse objeto. Na relao entre pessoas uma a uma ou entre grupos ainda de forma descritiva, na teoria funcionalista clssica, o Poder no mais uma capacidade que se detenha mas uma relao de comportamentos onde o comportamento de uma pessoa ou grupo, de forma intencional e interessada, modifica o comportamento de outra pessoa ou grupo. Poder que se exerce atravs de recursos manejados com habilidade e derivado tambm das percepes e expectativas dos integrantes da relao de Poder uns quanto aos outros. A Relao de Poder de desigualdade, um sujeito e outro objeto do Poder. Significa sempre conflito de vontades-interesses pelo menos no incio da relao pois ao final desta quando a forma de exerccio de Poder d a pessoa ou grupo-objeto-do-poder modifica seu comportamento por ter sido convencido que esse melhor do que o anterior e o conflito desaparece. Tnhamos ento uma descrio do Poder como relao, como fenmeno isolado mas no podamos ainda compreender as determinaes do Poder. Encontramos ento em Weber que a dominao aceita - a autoridade pode justificar-se - pela tradio, pelo costume do sempre foi assim ; pelo carisma, pelo afeto e crena no lder; e pela f na validade da lei e na competncia funcional da autoridade. E que, Poltica tudo o que est relacionado ao Poder e que a instituio poltica por excelncia o Estado. Na discusso do Estado fomos ento buscar a compreenso do Poder na Sociedade. Estado Poder absoluto mantido pelo temor em Maquiavel. Estado-Leviat em Hobbes: Poder imanente natureza humana que cedido em contrato ao soberano fundando o Estado para garantir a propriedade e acabar com a guerra
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permanente do estado de natureza, pois o homem o lobo do homem Estado: Poder absoluto e irresistvel do soberano garantido pela fora. Em Locke o contrato funda o Estado e a sociedade. Estado que garante, a propriedade mas tambm a igualdade e a liberdade do estado de natureza. Acordo garantido agora pelo consentimento. Homens livres que se acordam entre si e instituem um governo legtimo. Na mesma linha de contrato entre homens livres e iguais Rousseau Todos nascem livres e iguais e so iguais perante a lei. A lei expressa a vontade geral. A vontade geral soberana. O Poder funda-se na vontade. geral e o Estado representa a vontade geral. Marx e Engels rompem com esta teoria do Estado, do Poder fundado no contrato, deixando de lado o deveria ser e o parece que ao analisar as sociedades capitalistas europias de sua poca. Na anlise histrica da sociedade e do Estado realizada por Marx e Engels, o Estado produto da diviso da sociedade em classes e resulta de um processo atravs do qual a classe economicamente dominante torna-se tambm politicamente dominante afirmando seu Poder sobre a sociedade inteira. Poder organizado de uma classe para a opresso de outra que garante a reproduo da diviso da sociedade em classes. A sociedade que analisam Marx e Engels no um imaginrio estado de natureza onde todos seriam intrinsecamente bons ou maus. mas a sociedade de seu tempo onde a igualdade e a liberdade preconizadas pelos liberais burgueses so a liberdade do cidado, no mais servo, em vender a sua fora de trabalho e a livre concorrncia no mercado, igualdade entre trabalhadores livres e capitalistas quando se encontram no mercado: trabalhadores que vendem sua fora de trabalho e proprietrios dos meios de produo que a compram e os expropriam da riqueza que produzem. . sociedade dividida em classes onde o Estado poder organizado de uma classe para opresso de outra. Estado de interesses particulares de uma classe e no da vontade geral. E, refora Lenin todo o Estado ditadura de classe: rgo de opresso de uma classe sobre outra.
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na anlise marxista que encontramos ento a determinao fundamental do Poder: o Estado nasce com as classes e com a luta de classes. No estamos mais frente a justificativas do Poder mas sim frente aos fundamentos do diviso da sociedade em classes. Diviso da sociedade em classes pela apropriao privada dos meios de produo. Classes definidas pelos diferentes lugares ocupados pelas pessoas nas relaes de produo. Considerar apenas esta determinao econmica significa para Carlos Nelson Coutinho ter uma compreenso restrita sobre o Estado. Esta compreenso que enquanto conhecimento situa-se no nvel de abstrao do modo de produo onde contrapem-se bipolarmente duas classes fundamentais, diz ele, deve ser articulada com as determinaes mais concretas que resultam da anlise de cada formao econmico-social atual cada vez mais complexas.118 Deste modo amplia-se o conceito de Estado e aproxima-se mais de sua realidade concreta, sntese de mltiplas determinaes, introduzindo-se novas determinaes ... no apenas na esfera econmica (articulao hierarquizada de diferentes modos de produo) e na social (complexificao da estrutura e dos conflitos de classe) mas tambm na esfera do poltico (novas caractersticas do fenmeno estatal e maior especificao de seu papel na reproduo global da sociedade119. Complexiza-se a sociedade moderna, complexiza-se o Estado, complexizam-se tambm as anlises marxistas sobre o Poder. Gramsci trata de um perodo histrico onde j ocorreu uma maior socializao da poltica, os direitos polticos esto mais desenvolvidos e na Poltica a sua nfase. Socializao da poltica que amplia o Estado, fazendo-o avanar sobre a sociedade civil, e que presena das massas na poltica, pr-condio para sua autonomia. Em Gramsci o Poder de Estado Poder de classe mas no apenas Poder organizado da classe economicamente dominante que mantm-se pela violncia. tambm, mas no s, nos ensina Gramsci ampliando o Estado e juntando nele Sociedade Poltica e Sociedade Civil, domnio e direo, coero e hegemonia.
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Gramsci retoma os contedos sobre o Estado dos escritos de Marx e Engels e avana encontrando as bases materiais. da ideologia no interior da sociedade civil, num conjunto de organizaes privadas que conformam a mediao necessria entre a infra-estrutura econmica e Estado-coero, a Sociedade Poltica. Aparelhos privados de hegemonia - escola, partidos sindicatos, associaes, toda organizao material da cultura e meios de comunicao - portadores materiais de diferentes vises de mundo, diferentes valores em disputa. Pelo prestgio da sua posio na produo econmica e por apresentar-se como classe aberta a burguesia classe ideologicamente abrangente que consegue que sua viso de mundo seja estendida a toda a sociedade, a todos os costumes, valores, comportamentos morais, gostos. A classe dominante torna-se assim hegemnica. Hegemonia que direo, poltica e ideolgica: direo moral e intelectual, ascendncia cultural produzindo o consenso ativo das massas. Poder ainda de classe fundado na relao de produo mas que se mantm no mais apenas pela coero. A dominao mantm-se pela aceitao por parte dos dominados de uma concepo de mundo que pertence aos seus dominadores. Viso do mundo da classe dominante que transforma-se em senso comum em filosofia das massas que aceitam a moral, os costumes e o comportamento institucionalizado da sociedade em que vivem.120 0 Estado promove esse conceito nico de realidade, impedindo o desenvolvimento da conscincia da classe trabalhadora, ampliando o seu papel na perpetuao das classes. Se a economia a corrente da histria ao nvel das ideologias que as pessoas tomam conscincia dos conflitos no mundo da economia, diz Gramsci, citando Engels e Marx. Ideologia que persuade e produz o consenso. Ideologia que tem bases materiais no apenas nos aparelhos de Estado mas tambm nos aparelhos privados de hegemonia da sociedade civil , como por exemplo, os meios de comunicao, e toda organizao material da cultura: arena de luta pela conscincia. Lugar de guerra de posies construo de uma nova cultura e de uma
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nova tica que cimente uma vontade coletiva de todas as foras que se opem ao capitalismo sob a direo da classe operria. Gramsci preocupado em como as classes dominantes capitalistas a despeito da atuao de organizaes operrias revolucionrias conseguem ter a aceitao de grandes parcelas das classes trabalhadoras e tentando entender esse consentimento encontra suas bases na concepo de mundo, no sistema de crenas e valores morais, nas razes culturais. Encontra a base da aceitao no controle sobre o pensamento, sobre a conscincia das pessoas, controle que se exerce em todos os lugares no s nos e atravs dos aparelhos de Estado. Vimos ento, com Poulantzas que o fundamento do Estado (no a origem) est l onde est a relao de produo. Na relao de produo fundam-se as classes e suas lutas: as relaes de Poder. As lutas estabelecem as relaes das classes com o Estado: o Estado funda-se nas lutas e condensao material de uma relao de foras entre classes e fraes de classe. Relao de foras entre fraes e classes dominantes - o bloco no poder. Relaes entre os integrantes deste bloco e as classes do minadas. Lutas que perpassam o Estado. Relao de foras que adquire materialidade nos aparelhos/instituies do Estado conformando um conjunto contraditrio e fissurado. Classes dominadas inscritas na materialidade institucional do Estado como focos de oposio. Estado no acima das classes mas com uma autonomia relativa frente ao bloco no poder que lhe permite a organizao desse bloco e do consenso das classes dominadas em relao s classes dominantes no s enquanto engodo ideolgico, mas atravs de medidas materiais positivas em favor destas classes impondo inclusive compromissos materiais ao bloco no poder. Complexiza-se a relao de Poder: relaes entre fraes e classes dominantes, relaes entre as classes dominadas, relaes diferenciadas entre certas fraes das classes dominantes e das dominadas.
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Complexizam-se as relaes de fora mas ainda e sempre Estado fundado na relao de produo, Estado relao de classe. Estado que no mais instrumento coisa institudo pela classe dominante para seu domnio , mas que relao de classe. Relao desigual pois inscreve em seu arcabouo as classes e fraes subordinadas como tal, como subordinadas, como focos de oposio, no como ncleos permanentes de Poder. Ncleos de oposio que s adquirem permanncia quando muda a correlao de foras, tornando-se as classes subordinadas dominantes e, so tomadas medidas para conformar na materialidade institucional do Estado essa nova correlao. O Poder em Poulantzas ento relao e funda-se nas lutas. Poder que sempre relao e nem sempre Poder de Estado, isto , relao de classe fundada na relao de produo, mas que s adquire significado na sua relao com o Estado, relao que lhe adscreve sempre um significado de classe. E se em Gramsci, o Estado no mais apenas dominao de classes que impem-se pela coero Sociedade Poltica - mas tambm resultado de um consenso ativo com base material nas diversas organizaes da Sociedade Civil - a esfera ideolgica adquiriu bases materiais especficas - agora, em Poulantzas as lutas populares inscrevem-se na prpria materialidade da Sociedade Poltica. Neste nosso conhecer o Poder chegamos ento Microfsica do Poder com Foucault. No mais o que o Poder mas os dispositivos de exerccio do Poder, a tecnologia atravs da qual obtm-se a sujeio: mecanismos de Poder que controlam o corpo minuciosamente: gestos, atitudes, discursos. Rede de dispositivos de Poder a qual ningum escapa. O Poder em Foucault tambm relao: relao Poder-Resistncia. No existe Poder fora do seu exerccio afirma Foucault pois Poder no coisa que se possua: no se possui Poder exerce-se Poder. Relaes de Poder que incidem sobre os corpos tornando-os teis: corpo produtivo e submisso, dcil e lucrativo.
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Relaes de Poder presentes em ioda parte. Exerccio de micro-poderes em redes mais ou menos hierrquicas onde cada um centro de transmisso de Poder. Poder que exerce-se atravs de mecanismos disciplinares. Tecnologia de controle sobre os corpos que reparte, fixa e distribue espacialmente os indivduos, classifica-os, tira deles os mximo do tempo o mximo de foras, treina os. corpos e codifica os comportamentos. Mantm os corpos sob visibilidade completa, vigilncia contnua e permanente, e constitui um aparelho completo de observaes e registros produzindo um saber.121 Dispositivos de Poder que tornam o seu exerccio mais rpido e til: gasto mnimo e eficincia mxima. Mecanismos do exerccio cotidiano e fsico de micropoderes: relaes inigualitrias e assimtricas. O poder tambm positivo no sentido produtivo. Ele no s negativo: pune, recalca, reprime, pelo esquadrinhamento disciplinar adestra o corpo: produz o indivduo. Poder ento que relao desigual e exerce-se sobre os corpos sujeitandoos. Micro-poderes em seu exerccio cotidiano. E ento a discusso de Poulantzas sobre Foucault lembrando que o fundamento material do Poder vai alm dos modos de seu exerccio, que a base material do Poder est na relao de produo e na diviso social do trabalho e que as lutas subvertem o Poder mesmo sem serem exteriores a ele. Se o Poder relao no se pode estar fora dele Concluindo: O Poder no objeto que se possua nem capacidade que se detenha uma relao: relao desigual mas relao.
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O Poder relao social que na sociedade dividida em classes tem os seus fundamentos nas relaes de produo e na diviso social do trabalho. Exerce-se na sociedade poltica/aparelhos de Estado e na sociedade civil/aparelhos privados de hegemonia, conformando um Estado ampliado, resultado da condensao material de uma relao de foras entre classes e fraes de classes. Poder sustentado pela represso e pelo consentimento, pela coero e pela persuaso. Represso que suplicia os corpos sempre pronta para ser deflagrada. Consentimento alcanado pela difuso de uma concepo de mundo, de valores morais, normas de conduta, ascendncia intelectual Consentimento alcanado atravs do controle sobre o pensamento e o controle e adestramento dos corpos atravs das disciplinas. O Poder relao, luta. Poder macro exercido nas relaes entre classes e fraes, entre grupos sociais: luta de classes. Poder micro exercido nas relaes entre as pessoas, nos processos de trabalho, em todas as atividades humanas. Exerccio de micro poderes que controla, adestra, pune. Relao de controle e sujeio mas sempre luta: Poder-Resistncia. O Poder social no s Poder fundado na diviso da sociedade em classes nas relaes de produo social do trabalho - no s Poder de Estado mas; articula-se sempre ao Estado. Poder ento relao sempre desigual presente em todas as relaes sociais. Relao de foras que possue bases materiais. Controle sobre os corpos, controlo sobre a conscincia. Temos que tomar cuidado para que da tentativa de encontrarmos as mltiplas determinaes no caamos nova mente na causa nica: poder econmico de classe. Grande tentao, sem dvida as relaes de Poder fundam-se nas relaes de produo e na diviso social do trabalho mas so ao mesmo tempo relaes
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institudas em todos os mbitos da vida social sustentadas por inmeros mecanismos. No capitalismo o Poder Social funda-se nas relaes de produo mas sustenta-se de inmeras e variadas maneiras no estando nem personificado em poucos indivduos nem materializado apenas nos aparelhos de Estado. relao desigual que sustenta-se pela represso. pelo consentimento, pela persuaso, por valores morais e razes culturais, normas de conduta, pela organizao material da cultura, pelos meios de comunicao de massa, pelo carisma, atravs da crena, do afeto, pela lei, saber, conhecimento cientfico, pela competncia funcional da autoridade, pelas disciplinas, o adestramento e controle dos corpos, por medidas materiais positivas s classes trabalhadoras, pela ampliao de direitos sociais. No vamos tambm reconstruir um novo Leviat: o monstro Poder presente em toda a parte. Essas so formas de sustentao e ao mesmo tempo lugares/espaos de oposio pois Poder sempre relao, sempre luta. Ali onde est o Poder est a Resistncia: subordinao insubordinao - rebeldia, represso-subverso. Do mesmo modo no h um determinismo econmico inelutvel, no qual funda-se o Poder. As relaes de produo e a diviso social do trabalho determinam Poder e ao mesmo tempo fundam a contradio que produz o conflito luta-vontade de transformar essas relaes. Atravs desse processo de pesquisa e aprendizagem que buscou conhecer o que o Poder, suas determinaes e, formas de exerccio com o intuito de discutir as noes de poder que fundamentam as proposies de Mario Testa para a ao em sade encontrei grande parte dos autores que informam as reflexes de Testa. Posso dizer assim que mais que discutir as noes de Poder em Testa acabo por fundament-las, o que, sem dvida, tambm uma forma de discusso. Em Mario Testa o Poder uma Categoria explicativa da realidade e o seu pensamento estratgico objetiva afetar as relaes de Poder. De forma abstrata, diz
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Testa: Poder capacidade possuda por algum pessoa, ou grupo. capacidade de um indivduo lograr que outro faa algo que este no faria se aquele no tivesse poder. Submetido s suas mltiplas determinaes Poder. capacidade de uma classe social realizar seus objetivos histricos.122 Testa aceita o conceito de Poder relao mas torna sempre a reafirmar o Poder como capacidade que se possue. Em toda a sua discusso d especial nfase aos conflitos demonstrando freqentemente as relaes de Poder, pois se h conflito h luta, h relao de Poder e talvez na leitura, transcrio e sntese de Mario Testa, na tentativa de apresentar o pensamento de Testa de forma mais corrente e ordenada eu tenha simplificado demais e feito desaparecer algumas das contradies. Ainda assim, inegvel a nfase que d Mario Testa definio de Poder enquanto uma capacidade. Testa considera o Poder enquanto relao na sua definio de Estado enquanto lugar de articulao de diferentes grupos e classes, na anlise das relaes de fora na constituio do espao setorial atravs destas relaes. Mas assume tambm a definio de Poder enquanto capacidade dando grande importncia anlise da distribuio e quantificao do Poder. Nas definies acima apresentadas, nos tipos de poder propostos e nas suas tentativas de quantificao, o Poder capacidade. Aparece como se tivesse substncia prpria; algo que se pode dispor, medir, quantificar, distribuir. Na literatura consultada h tambm uma grande confuso entre considerar o poder como capacidade e como relao. A noo de Poder como uma capacidade esta sempre presente mesmo nos discursos de quem est discutindo - apresentando o poder como uma relao. Acontece na verso funcionalista do Poder como relao (na discusso de Stoppino no Dicionrio de Poltica) , Poulantzas s vezes refere - se ao Poder como uma capacidade e Foucault por vezes institue um Senhor-Poder afastando-se da relao.
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O Poder s existe em exerccio e no separvel da relao. O Poder no pode ser considerado como na teoria da soma-zero onde o que um ganha de Poder o outro perde pois no tem substncia prpria. A relao de poder, a relao poltica, no uma relao onde o que um toma o outro perde. uma relao produtiva cujo resultado no e soma nem subtrao. O resultado de uma disputa poltica algo novo diferente dos interesses de cada participante. (Isto correto para disputas polticas, mas no para situaes em que o resultado o aniquilamento do adversrio: na guerra e na represso pura). Na verso funcionalista do Poder-relao a confuso entre Poder/capacidade e Poder/relao fica clara quando ao descrever-se a relao aparece um sujeito e um objeto do Poder. O Poder relao mas exerce-se sobre algum surgindo ento um polo detentor do Poder. Provavelmente toda esta confuso no uso destes dois conceitos de Poder em to diversos autores decorre de que o poder sendo sem pre relao e s existindo em exerccio relao to desigual que aparece como capacidade detida por algum. O Poder s existe enquanto relao: no existe dominado sem dominante, opressor sem oprimido, subjugante sem subjugado. necessrio, porm, tambm discutir a definio de Poder enquanto relao. Ao extremo chegaramos concluso que oprimidos o so por gosto, por vontade prpria, (grandes masoquistas) pelo seu desejo, esquecendo-se da represso, da coero, da violncia fsica que est sempre de forma aparente ou no por trs dessa relao desigual que o exerccio do Poder. Na teoria funcionalista o conceito Poder-relao leva ao exagero de afirmar que o poder de uma pessoa no reside numa coisa (no dinheiro, no caso) mas no fato de que existe um outro e que este levado a comportar-se pela primeira pessoa conforme os desejos dela. Se o outro no est disposto a fazer por nenhum dinheiro, por nenhuma violncia, se prefere morrer a fazer, ento o poder no exercido sobre ele. Ora, se um torturado e no fala no se pode dizer que a relao de poder no se exerceu: a tortura mostra a desigualdade da relao. Se para no fazer tem que morrer temos a o extremo da desigualdade da relao: pura represso. Poulantzas, como vimos, bem fala sobro a
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importncia da represso. Ela no apenas simblica. Ela . Existe. Mata, castra, faz sofrer, magoa, fere, aprisiona, constrange. O Poder assim definido enquanto capacidade ento analisado e tipificado por Testa na tentativa de quantific-lo, conhecer sua distribuio e ser capaz de alterar esta distribuio. Mario Testa ainda, quando discute o diagnstico estratgico tenta encontrar formas precisas de quantificar o Poder elaborando indicadores de Poder como propores de diferentes tipos de decises de cada ator, ou taxas de participao de um ator nas diversas decises (uma das possveis formas de anlise de poder que apresentei no incio deste captulo na primeira aproximao, ao Poder segundo a teoria funcionalista). Testa encontra dificuldade para essa quantificao. Por no poder ser considerado como tendo substncia prpria, separvel da relao que to difcil, para no dizer impossvel, a construo de indicadores de poder. Por no ser separvel no quantificvel. Mas o Poder em Testa no e s capacidade tambm relao que constri a sociedade e indissoluvelmente ligado ao Estado. Estado lugar de articulao de diferentes classes e fraes. Estado de classe que garante. a continuidade do sistema capitalista ao organizar a burguesia e desorganizar as classes dominadas mas que tambm lugar de contradio e conflito. Testa discute o Estado em vrios momentos de seu trabalho e de vrias formas. Apresenta-o como monoplio do uso legtimo da fora fsica (Weber) Discute a concepo marxista estrita de Estado em contraposio a uma teoria liberal do Estado, afirmando-o enquanto Estado de classe que mantm a desigualdade. Assume tambm, por vezes, a concepo de Estado amplia do em Gramsci. Ao referir-se aos atores sociais define-os como sujeitos sociais incorporados ao Estado, atravs de sua participao em organismo da Sociedade Civil ou da Sociedade Poltica . A concepo acima citada apresentada no Postulado de
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Coerncia aproxima-se da teoria relacional do Poder Social de Poulantzas. Aproxima-se pois, como vimos, em Poulantzas o Estado condensao material de uma relao de foras, bloco fissurado perpassado por conflitos, mas Testa no refere-se especificamente a condensao material. A concepo de Poder em Testa concorda com a de Poulantzas quando assume o Poder como relao presente em toda a sociedade com diferentes determinaes mas sempre ligada ao Estado. Diferenas as como as sexuais, tornadas desigualdade - relao de Poder s adquirindo significado na sua articulao com o Estado, na sua relao com a luta de classes. Setorialmente o Poder tipificado por Testa em tcnico, administrativo e poltico. Capacidades em relao a informaes, recursos e mobilizao de grupos sociais. Formas de anlise e estudo desses tipos de poder so apresentadas. Prope o conhecimento da distribuio do Poder tcnico pela anlise dos grupos sociais que manejam cada tipo de informao em cada espao. A aproximao distribuio do Poder administrativo feita atravs da anlise dos grupos sociais relacionados s vrias fases do financiamento, pois considera o dinheiro como equivalente universal a todos recursos. Para a anlise do Poder Poltico, diz Testa, esse deve ser considerado enquanto ideologia. O exerccio do Poder poltico - capacidade de desencadear uma mobilizao entendido como uma prtica que conforma os seus sujeitos e que implica num saber numa concepo de mundo. Prtica de dominao ou prtica de hegemonia. Poder poltico que subordina o tcnico e administrativo e exerce-se de diferentes formas sustenta das por organismos da Sociedade Civil ou da Sociedade Poltica. Tipos de poder considerados enquanto capacidades que exercem-se em diferentes mbitos e em cujo exerccio so utilizados distintos recursos. Em variada literatura e no senso comum o Poder enquanto capacidade tipificado das mais variadas formas econmico, administrativo, aquisitivo, martimo, areo poltico, mdico, ideolgico etc - e por a poderamos admitir uma classificao
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do Poder no setor sade em tipos. Mas, como j vimos, Poder no capacidade que algum detenha o que invalidaria esta tipificao. Essa diviso em trs tipos de poder tem, porm, um valor analtico ao ajudar a identificar a disponibilidade de certos recursos de exerccio do Poder por parte de cada um dos, atores sociais em disputa no debate sobre sade e a identificar cenrios aonde exerce-se o Poder. Na realidade, entretanto, impossvel separar um Poder Tcnico e um Administrativo de um Poder Poltico, ou identificar em que momento um transformase em outro. Como vimos Poltica significa relaes de Poder. Segundo Gramsci esta uma concepo restrita de poltica, porm a acepo generalizada. Assumindo esse como um significado adequado redundante falar de poder poltico: todas as relaes de Poder so relaes polticas. Mesmo assim poder Poltico termo utilizado por variados autores sendo geralmente referido ao Estado. o que acontece por exemplo em Marx onde tem o significado de Poder organizado de uma classe para opresso de outra; ou em Poulantzas onde o Poder Poltico de uma classe a sua capacidade em concretizar seus interesses polticos e depende no apenas de seu lugar de classe mas tambm de sua posio e estratgia diante das outras classes. poder poltico em relao s outras classes.123 Poder capacidade relao pessoa-coisa, pessoa-objeto. No poder
administrativo o objeto so os recursos e no tcnico os conhecimentos. A relao pessoa-coisa na relao de Poder a relao com recursos para o exerccio do Poder. Poderamos ento considerar os conhecimentos e os variados recursos utilizados na organizao e administrao dos servios de sade, mediados pelos recursos financeiros, como recursos do exerccio do Poder. Essa discusso para o Poder Poltico mais complexa. Em primeiro lugar considerar o Poder Poltico como capacidade para desencadear uma mobilizao, capacidade de para desencadear uma mobilizao, capacidade de manejo de interesses, coloca as pessoas mobilizadas como coisas manipuladas o que no
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admissvel quando a proposta de criao de uma sociedade solidria e transparente: verdadeira sociedade democrtica onde no existam mais relaes de dominao. certo que Mario Testa faz toda uma discusso, quando analisa questes de capacidade e transparncia, sobre a necessidade do exerccio do Poder para acabar com o Poder. Na luta, no conflito nem toda verdade revolucionria, diz ele, pois no se pode contar a estratgia para o inimigo. Este, porm, no o caso da relao interna ao grupo/classe social na defesa de cujos interesses pretende-se avanar. Assim, somente no caso de uma prtica de manipulao poder-se-ia considerar a mobilizao como recurso de Po der para o grupo social que mobiliza outros grupos na defesa dos interesses do grupo mobilizador. No caso, da mobilizao de um grupo na defesa de seus prprios interesses, a mobilizao no recurso mas parte da prpria relao de Poder. Em ambos os casos claro so necessrios recursos para desencadear a mobilizao. Uma mobilizao, por sua vez, uma prtica de duplo exerccio de Poder. Uma relao de Poder interna ao grupo social que se mobiliza na defesa de seus interesses ou, uma relao de poder entre o grupo social que mobiliza e os grupos sociais mobilizados. E, uma relao de Poder entre os grupos sociais em disputa. De todo modo sem pre exerccio de uma relao de Poder na defesa de diferentes interesses. Mario Testa ao considerar o Poder poltico enquanto ideologia supera essa definio de capacidade, adquirindo grande importncia as concepes de Gramsci para sua anlise. Considera-o como prtica, que compreende um saber - uma compreenso da realidade - cuja realizao .ao mesmo tempo afeta a conscincia das pessoas que dela participam produzindo um saber que possibilita novas prticas. O Poder Poltico em seu exerccio relao e no mais capacidade que se detm.
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Mario Testa prope tratar o Poder Administrativo atravs do conhecimento dos grupos sociais relacionados s origens, fluxo e destino do financiamento. Essa compreenso tem como pressuposto de base do Poder Administrativo um poder econmico onde o dinheiro e equivalente universal . Mas, recursos financeiros no podem ser mecanicamente considerados como equivalente de todos os recursos, de todas as capacidades. Uma capacidade administrativa no compreende apenas uma disponibilidade de recursos financeiros mas tambm a organizao e gesto destes, includa a gesto dos chamados recursos-humanos, a fora de trabalho, habilidades adquiridas que transcendem sem dvida questo financeira. Esses outros recursos so capacidades que s podem ser colocadas em ao a partir da disponibilidade dos recursos financeiros mas que no ,confundem-se com estes. importante notar que a anlise dos grupos sociais relacionados ao processo de financiamento diferente da anlise do oramento. Pela anlise do oramento podemos identificar de modo geral quais setores e aes so considerados prioritrios, porm, a forma como o oramento apresentado geralmente em cdigos e siglas torna-o indecifrvel at para a maioria dos tcnicos, alm da diferena sempre importante entre o que orado e executado H dificuldade na anlise dos grupos sociais relacionados ao processo de financiamento pois para algumas etapas do processo no existem normalmente dados disponveis. Esta dificuldade maior em relao ao destino por grupo social atendido, sendo necessria a realizao de anlises de demanda ou aproximaes aos grupos sociais por localizao espacial das unidades. Os desvios - a corrupo por serem desvios (no so sempre completamente escancarados) so geralmente apenas presumveis sendo necessrios processos de auditoria para a sua identificao que s podem ser empreendidos por quem esta na direo das instituies. Uma forma de aproximar-se ao destino dos fundos seria a anlise da execuo financeira, porm, a sntese realizada no sentido de que as contas sejam aprovadas pelo Tribunal de Contas e no para demonstrar o destino real dos fundos ou uma prestao social das contas, o que torna este material pouco utilizvel.
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Quanto ao Poder-tcnico, o conhecimento no s determina um espao de exerccio do Poder como tambm freqentemente justifica o exerccio dessa relao desigual. O poder tcnico fundamentado na relao Poder-Saber. A relao PoderSaber inegvel e est fortemente arraigada nas sociedades complexas. Onde, no dizer de Weber, como vimos, realiza-se uma forma de dominao de tipo racionallegal justificada na competncia funcional da autoridade e na validade da lei. Competncia fundada no conhecimento cientfico, no conhecimento da verdade. A forma de organizao do exerccio da dominao racional-legal a burocracia. Burocracia significa em Weber fundamentalmente o exerccio da dominao baseado no SABER. Em Comte a relao Poder-Saber j aparecia cristalina o lema positivista Ordem e Progresso e s h ordem diz Comte, onde a prtica estiver subordinada teoria, isto , ao conhecimento cientfico da realidade124.O saber comanda a prtica. Est a subentendido que o Poder subordina-se ao Saber. Quem tem o saber detm o Poder. Para o positivismo a sociedade deve ser conduzida por quem tem o conhecimento cientfico: poltica um direito dos sbios, e sua aplicao uma tarefa de tcnicos e, administradores competentes.125 Em Foucault todo saber tem sua gnese numa relao de Poder e todo saber assegura o exerccio de um Poder. O saber s saber dotado de Poder: saber verdade e verdade Poder sendo impossvel separ-los. Em Poulantzas a relao Poder-Saber funda-se na diviso entre trabalho manual e trabalho intelectual, sendo o Estado capitalista o lugar onde a relao orgnica entre Saber e Poder, trabalho intelectual e dominao poltica, efetua-se de maneira mais acabada. O estado capitalista cristaliza o trabalho intelectual atravs da sua organizao burocrtica, diz Poulantzas. Esta relao Saber-Poder expressa-se muito claramente na relao mdicopaciente onde o mdico em nome de um Saber tem o Poder e o direito legal de manipular fsica e moralmente o doente. Relao de Poder baseada num saber que
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permite a interveno sobre o corpo, a mutilao de suas partes. Os termos da relao mdico-paciente so completamente ilustrativos da desigualdade. De um la do o paciente, aquele que sofre uma ao ou aquele que padece, mas que significa tambm resignado, conformado, o que tudo suporta sem queixar-se. Do outro lado o mdico, sinnimo de um saber institudo em diploma. O paciente sente e o mdico sabe. Relao de Poder fundada num saber tanto mais desigual quanto menor o acesso do paciente ao tipo de linguagem e conhecimento utilizado pelo mdico. Relao assimtrica onde tudo feito para quebrar a resistncia do paciente. O doente colocado nu e deitado e o mdico de p e vestido manipula-o vontade e lhe d ordens que inquestionavelmente devem ser obedecidas. Manipulaes fsicas freqentemente acompanhadas de manipulaes morais que visam fazer o doente reconhecer e submeter-se autoridade mdida. o que ocorre, por exemplo, quando o doente ridicularizado insinuando-se que no sabe dizer o que sente ou que utiliza palavras que desconhece o significado.126 Em sntese, a relao Poder saber funda-se com a diviso entre trabalho intelectual e manual, diviso que no capitalismo produz-se ao extremo. o trabalho realizado sob o controle do capitalista cada vez mais parcializado, repetitivo e automatizado e o trabalhador destitudo de qualquer conhecimento sobre o processo de trabalho, alm de sua tarefa. Esta relao entre Poder e Saber to forte que Foucault afirma que impossvel separar o saber do Poder e nas anlises e propostas de tendncia marxista o saber, o conhecimento sobre a realidade, o intelectual, a vanguarda, a conscincia, a verdade - contm a potencialidade da transformao social. Testa tem, portanto, toda razo ao referir-se a um Poder tcnico em exerccio no espao social da sade. mais correto, quando Testa afirma serem esses tipos de Poder referidos a diferentes espaos, ao qual poderemos agregar, formas de exerccio de Poder com diferentes contedos referidos e diferentes espaos. Quer dizer, relaes de Poder nas quais so manejados distintos recursos: no espao aonde desenvolvem-se as
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atividades que manejam os recursos administrativos, no mbito aonde manejam-se informaes, e no espao de defesa dos interesses dos diferentes grupos sociais relacionados ao setor. Espaos esses que fazem parte dos cenrios: arenas de debate e disputa. Podemos, portanto, considerar esta tipificao vlida para a identificao da disponibilidade de recursos e de espaos de exerccio do Poder em Sade. O poder ainda analisado quanto aos resultados de seu exerccio. Diz Mario Testa que em relao aos resultados do exerccio do Poder existe um Poder cotidiano e um Poder Social, um implicando no outro. Um poder cotidiano que refere-se ao que fazer e como fazer a cada dia e que implica na construo da sociedade futura, no poder Societal estabelecendo-se, assim, dentro das instituies, a relao entre o fazer de cada dia e a construo da histria. No fazer de cada dia exercem-se micro-poderes. Internamente as
organizaes, no caso da sade, nos servios de sade, constituem-se redes de micro-poderes, com seus ncleos e relaes (os ns e as malhas da rede). Encontramos aqui a influncia de Foucault na concepo dos micro-poderes e de seu exerccio em rede presentes em toda a parte. Testa, porm, no refere-se s disciplinas enquanto mecanismos segundo os quais realiza-se esse exerccio. Para Testa o Poder exerce-se internamente s organizaes atravs do processo de tomada de decises. Decises que realizam-se em um espao real ou virtual, atravs de uma conexo emissor-receptor e de procedimentos de transmisso da ordem. Formas de exerccio das relaes de poder internas s organizaes e que externalizam-se causando impactos sobre a sociedade pela modificao da conscincia das pessoas que produzem. Conscincia que reproduz fora dos processos de trabalho a forma de poder contida naquela prtica. Testa prope, ento, novas formas organizativas, novas formas de exerccio do Poder pois o exerccio do poder constri os seus sujeitos. Esses sujeitos pela sua participao na Sociedade Civil ou na Sociedade Poltica - no Estado ampliado tornam-se atores sociais. Atores estes que movimentam as foras sociais:
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capacidade que o Poder posta em ao. Cada problema em discusso gera um campo de foras. Variados debates, inmeros campos de fora, representao de um momento da relao de foras que a estrutura de Poder da sociedade. Encontramos assim em Testa, uma concepo de Poder que engloba noes: dos micro-poderes em Foucault, da compreenso do Estado ampliado em Gramsci composto pela Sociedade Poltica e a Sociedade Civil e, da teoria relacional. do Poder de Poulantzas. Fazendo a ressalva que Testa d maior importncia s lutas polticas e s relaes de Poder do que em constante recomposio como se condensao. no houvesse material uma que base essas material representam. Essa prioridade sugerida, por exemplo, pela sua estrutura de Poder constrangedora desse contnuo movimento. A proposio de formas organizativas democrticas e participativas decorre tambm da compreenso da relao entre Poder Cotidiano e Poder Societal pois uma sociedade verdadeiramente democrtica constri-se no ato de fazer de cada dia. Como diz Mario Testa, na situao de desigualdade em que vivemos a prtica democrtica mecanismo para construo da igualdade desejada. No s por que sociedade desejada implica em que fazeres e como fazeres cotidianos mas tambm porque a construo de uma sociedade democrtica implica na construo de sujeitos democrticos. Testa entende o Poder Poltico enquanto Ideologia o que significa dizer que assume uma concepo gramsciana onde esse mantm-se no apenas pela represso mas tambm pela ideologia, pelo consenso. A transformao das relaes de Poder estando portanto na possibilidade de construo de um novo consenso, uma nova tica: a construo da contra-hegemonia. No prximo captulo discutirei sua concepo de ideologia e a formao das concepes de mundo. Concepes de mundo incluem uma tica e so base para o consenso.
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NOTAS CAPTULO V 1. Do verbete Poder do Aurlio. 2. Mario STOPPINO, Poder, p. 933. 3. Max Weber, Economia y Sociedad, p. 43. 4. Maro SOPPINO, Poder, p. 934. 5. Ibidem. 6. Ibidem, p. 937. 7. Ibidem, p. 938. 8. Ibidem, p. 939. 9. Ibidem. 10. Ibidem, p. 937. 11. Ibidem, p. 942. 12. Max Weber, Ensaios de Sociologia, p. 98. 13. Ibidem. 14. Ibidem, p. 99. 15. Niccolo MACHIAVELLI, O Prncipe. Para Maquiavel o Poder do Prncipe absoluto. Absoluto quer dizer que no depende de nenhuma outra autoridade, no caso a Igreja, o Papa. A independncia da igreja e a separao do Estado da sociedade civil so caractersticas principais do Estado moderno. Estado este que nasce com a ascenso da burguesia no sculo XVII, segundo Luciano GRUPPI em Tudo comeou com Maquiavel, p. 9. 16. Thomas HOBBES, apud. Jean-Jacques CHEVALLIER, As grandes obras polticas de Maquiavel a nossos dias, p. 69. 17. Ibidem. 18. Luciano GRUPPI, Tudo comeou com Maquiavel, p. 12-3. Jean-Jacques CHEVALLIER, As grandes obras polticas de Maquiavel a nossos dias, p. 64-81.
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19. Luciano GRUPPI, Tudo comeou com Maquiavel. 20. Ibidem, p. 12-16. Jean-Jacques CHEVALLIER, op. cit. p. 101-15. 21. J.J. ROUSSEAU apud Luciano GRUPPI op. Cit. P.18 22. Jean-Jacques CHEVALLIER, op. Cit. P.18. 23. Ibidem p. 159-191. Luciano GRUPPI, op. Cit. p. 17-20 24. Tambm proposies marxista e socialistas tomam po bvase concepes de Rousseau. 25. Karl Marx apud. Luciano GRUPPI op. Cit. p. 27 26. Ibidem. 27. F. Engels, apud Lenine, O Estado e a Revoluo, p. 9. 28. Carlos Nelson Coutinho, Dualidade de Poderes, p. 23. 29. Karl MARX e Friedrich ENGELS, Manifesto do Partido Comunista p. 62. 30. LENINE, O Estado e a Revoluo, p. 9. 31. Ibidem, p. 10. 32. Carlos Nelson COUTINHO, Gramsci, p. 89. 33. Cadernos do Crcere so 29 cadernos num total de 2.500 pginas, escritos entre 1926-35. 34. Ibidem, p. 63-5. 35. Antonio GRAMSCI, apud Martin CARNOY, Estado e Teoria Poltica, p. 90. 36. Carlos Nelson COUTINHO, Gramsci, p. 91. 37. Antonio GRAMSCI, Maquiavel, a Poltica e o Estado Moderno, p. 149. 38. Carlos Nelson COUTINHO, Gramsci, p. 92-3. 39. Ibidem p. 92. 40. Idem Dualidade de Poderes p. 69.
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O sentido gramsciano de sociedade civil diferente do utilizado por Marx. Em Marx a sociedade civil a prpria infra-estrutura econmica. 41. Antonio Gramsci apud C. N. Coutinho, Gramsci, p. 93. 42. Carlos Nelson COUTINHO, Gramsci, p. 96. 43. Lenin j colocara a questo da hegemonia a novidade em Gramsci segundo Carlos Nelson COUTINHO que a sociedade civil torna-se o portador material da funo social da hegemonia. 44. Antonio Gramsci, Maquiavel, A Poltica e o Estado Moderno, p. 50. 45. Martin CARNOY, Estado e Teoria Poltica, p. 95. 46. Carlos Nelson COUTINHO, Gramsci, p. 53. 47. Ibidem. 48. Ibidem, p. 120. 49. Martin CARNOY, op. Cit. p. 101. 50. Calos Nelson COUTINHO, Gramsci, p. 77. 51. Ibidem. 52. Antonio Gramsci, apud Martin Carnoy, op. Cit. p. 108. 53. O Poulantzas que aqui me refiro o de seu ltimo livro. 0 Estado, o Poder e o Socialismo, aonde reformula discusses anteriores. 54. Nicos POULANTZAS, O Estado, o Poder , e o Socialismo, p. 36-7. 55. Ibidem, p. 45. 56. Ibidem, p. 47. 57. Ibidem, p. 45. 58. Ibidem, p. 52. 59. Ibidem, p. 31. 60. Ibidem, p. 32. 61. Ibidem, p. 59.
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62. Ibidem, p. 142. 63. Ibidem, p. 144. 64. Ibidem, p. 145. 65. Ibidem. 66. Ibidem, p. 146. 67. Relao de posse tem o sentido no apenas de propriedade mas de controle e domnio do processo de trabalho. 68. Nico POULANTZAS, O Estado, o Poder, o Socialismo, p. 62. 69. Ibidem, p. 142. 70. Ibidem. 71. Ibidem, p. 69. 72. Ibidem, p. 148.Voltamos aqui com Poulantzas ao Poder-Relao, antes da forma descritiva era relao entre indivduos e entre grupos, agora relao entre classes em fraes de classe. 73. Ibidem, p. 150. 74. Ibidem, p. 152. 75. Ibidem, p. 157. 76. Ibidem, p. 155. uma compreenso similar a essa que faz com que Testa negue a possibilidade da formulao de uma imagem objetivo, propondo apenas o desencadeamento de processos e o pensamento estratgico. Veja Mario TESTA, Estrategia, Coherencia y Poder en las Propuestas de Salud -. I, p. 9. 77. Nicos Polantzas, O Estado, o Poder e o socialismo, p. 156. 78. Ibidem, p. 157. 79. Ibidem, p. 161. 80. Ibidem, p. 162. 81. Ibidem, p. 175. 82. Ibidem, p. 167. 83. Ibidem, p. 168.
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84. Ibidem, p. 168-9. 85. Ibidem. 86. Michel FOUCAULT Microfsica do Poder, p. 174. 87. Ibidem, p.6. 88. Para Foucault existe um ponto comum entre a concepo liberal e a marxista do Estado. Este ponto em comum o que denomina de economicismo na teoria do poder Vejamos: na teoria jurdica clssica, diz ele, o Poder e um bem, um direito que cada indivduo detm, e que cede, na forma do contrato Para a constituio de um poder poltico. Analogia com a circulao de bens, poder-mercadoria. Na teoria marxista existe uma funcionalidade econmica do Poder, o Poder tem o papel de manter as relaes de produo e reproduzir a dominao. Aqui o Poder encontra sua razo de ser histrica na economia. Foucault pergunta-se ento se o poder est sempre em posio secundria economia e diz que tentando-se fugir de um esquema economicista de anlise do Poder encontra-se duas possibilidades: por um lado os mecanismos de poder seriam repressivos (REICH) e por outro o Poder seria guerra, encontro belicoso de foras (Nietzsche). Estas hipteses, diz ele, no so inconciliveis podendo-se ter um esquema para anlise do poder poltico de guerra-represso onde a represso seria a continuao da relao de dominao, represso como prtica de uma relao perpetua de foras. Onde a oposio entre luta e submisso. Veja Michel FOUCAULT op. cit. p. 175-7. 89. Michel FOUCAULT, Microfsica do Poder, p. 160. 90. Roberto MACHADO, Por uma Genealogia do Poder (Introduo) in Michel FOUCAULT, op. Cit. p. XIV. 91. Michel Foucaul, Microfsica do Poder, p. 185. 92. Ibidem. 93. Idem, Vigiare Punir, p. 29. 94. Roberto Machado, op. cit. p. XV 95. Michel FOUCAULT, Vigiar e Punir, p. 29. 96. Ibidem. 97. Roberto MACHADO, op. Cit. p. XIV. 98. Michel FOUCAULT, Vigiar e Punir, p. 28.
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99. Ibidem, p. 192. 100. Ibidem, p. 27. 101. Idem, Microfsica do Poder, p. 104-5. 102. Idem, Vigiar e Punir, p. 172. 103. Roberto MACHADO, op. Cit. XIX. 104. Michel FOUCAULT, Microfsica do Poder, p. 105. 105. Idem, Vigiar e Punir, p. 192. 106. Ibidem, p. 194. 107. Idem, Microfsica do Poder, p. 184 e 204. 108. Ibidem, p. 221. 109. Ibidem, p. 150. 110. Ibidem, p. 77. 111. Ibidem, p. 78. 112. Nicos POULANTZAS, O Estado, o Poder e o Socialismo, p. 88. 113. Ibidem, p. 90-1. 114. Ibidem, p. 170. 115. Ibidem p. 49-50. 116. Ibidem p. 172-3. 117. Ibidem, p. 174. 118. Carlos Nelson COUTINHO, Dualidade de Poderes, p. 16. 119. Ibidem, p. 17. 120. Martin Carnoy, Estado e Teoria Poltica. 121. Michel FOUCAULT, Vigiar e Punir, p. 207. 122. Veja a compreenso do Poder em Testa no item II Poderdo captulo desta monografia.
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123. Novamente vemos aqui que a concepo de Poder em testa aproxima-se dade Poulantzas. Um pouco acima coloquei a compreenso do Poder em Testa enquanto capacidade de uma classe concretizar seus interesses histricos. 124. Marilena CHAU, o que Ideologia, p. 28. 125. Ibidem, p. 29. O positivismo do sculo XIX anunciava assim a tecnoburocracia do sculo XX. 126. Luc BOLTANSKI, As classes sociais e o corpo, p. 135.
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Mario Testa apresenta o que entende por ideologia em vrios momentos: quando discute o poder poltico no setor sade, no diagnstico ideolgico, quando fala do impacto das formas organizativas do poder sobre as pessoas, quando discute cientificismo no Ensear Medicinal1, e em um tpico do Qual Cincia?.2 Nesses vrios momentos seu conceito de ideologia apresenta diferentes nuances mas tem um sentido geral que encrue um saber e uma prtica. Um saber que uma concepo da realidade e uma prtica que constri os seus sujeitos. O saber como viso do mundo e a prtica como construtora de sujeitos, esta a definio de ideologia, diz Testa.3 Segundo Testa ideologia geralmente entendida como sistema de idias no sentido de uma concepo de mundo. Porm desde o comeo da discusso filosfica sobre Ideologia, mesmo que explicitamente no definido como tal esse sistema de idias tambm norma de conduta.4 A compreenso de ideologia apenas como sistema de idias corresponde a uma concepo restrita de Estado, diz Testa. Nos estados modernos complexos, como decorrncia da mudana do carter desses Estados, a ideologia a forma em que todas as prticas sociais que se realizam nos Estados modernos, ao mesmo tempo que realizam uma produo. atores de Estado.5 Essa prtica subentende um saber. um saber que uma compreenso do mundo adquirida informal ou formalmente emprico ou cientfico, e em estreita relao com a prtica. Um saber que informa e produz uma prtica, uma prtica que produz um saber. Essa prtica construtora de seus sujeitos, diz Testa, principalmente a realizao do trabalho enquanto abstrato, enquanto produtor de valor.6. Em outras palavras Ideologia entendida por Testa como constituda por: uma compreenso do mundo formada a partir de uma prtica cuja realizao subentende um saber, uma prtica social que ao mesmo tempo que realiza seus especfica de seus que fazeres constroem os sujeitos que delas participam, em especial. os
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contedos especficos (faz-se coisas) constri os seus sujeitos. Um saber e uma prtica que auto-constri seus sujeitos e em conseqncia consolida essa prtica. O sujeito social, diz ainda Testa, forma-se quando da realizao de seu trabalho abstrato, por sua situao na relao de produo, sua situao de classe, mas o processo de ideologizao - processo que consolida ou transforma a conscincia/concepo de mundo/uma tica/conjunto de valores - ocorre em todas as prticas sociais perpassadas pelas relaes de poder. O processo de ideologizao acontece em todas as relaes de poder, pois diz Testa, o exerccio do Poder afeta sempre as pessoas pela modificao/conservao de sua conscincia.' O sujeito social constitui-se por sua participao na relao de produo mas o processo de ideologizao realiza-se atravs de todas as prticas sociais das quais participa sejam estas produtivas ou reprodutivas, principalmente atravs das formas organizativas destas prticas: as formas organizativas das relaes de poder. A tomada de conscincia da sua situao, na relao de produo - a conscincia de classe - por sua vez, no o generalizada ao conjunto da classe e decorre de um longo processo e passa por vrias etapas.7 Com essa concepo de Ideologia, ao entender o Poder Social enquanto ideologia, Testa no o entende como sendo sustentado apenas por um sistema de idias mas tambm por uma prtica social correspondente a essas idias. Sistema de idias que tem sua base material nessa prtica. Transformar as relaes de Poder significa ento transformar essas idias e essas prticas. Idias transformadas que s se consolidam em prticas tambm transformadas.8 As formas organizativas das prticas que Testa prope, as prticas
democratizadoras e participativas, so no seu entender, prticas ideolgicas visando a transformao da conscincia das pessoas que delas participam e a formao de uma nova tica, de solidariedade e transparncia. Ao mesmo tempo que transformam as relaes de Poder em seu exerccio cotidiano, constrem uma base social para propostas transformadoras em sade e para a sociedade.
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Neste captulo objetivo discutir a concepo de ideologia em Testa, atravs do conhecer como alguns autores entendem ideologia, e desvendar, um pouco, o complexo processo de formao de uma concepo de mundo e de produo da tomada de conscincia, fundamentando e discutindo suas propostas programticoestratgicas. Ideologia em sua concepo moderna um termo utilizado com diferentes significados. Em 1801, num livro de Destutt de Tracy, teve um sentido primeiro na acepo literal da palavra: cincia das idias. De Tracy - um dos idelogos, grupo de sbios que em 1795, ps revoluo francesa, fora encarregado de fundar um centro do pensamento revolucionrio no Institut de France - em seu Elementos da Ideologia pretendeu elaborar uma cincia da gnese das idias: uma histria natural onde as idias exprimiam a relao do corpo humano, enquanto organismo vivo, e o meio ambiente.9 Desse primeiro sentido, ideologia atualmente apresenta uma ampla gama de significados. O mais comum e difundido de um sistema de idias, ora com sentido de viso de mundo, ora com sentido de crenas polticas. Nesse ltimo significado conjunto de idias em relao ao sistema social que visa a orientar os comportamentos polticos coletivos.10 O Sistemas de idias conexas com a ao (que) compreende um programa e uma estratgia para a atuao e objetivam defender ou mudar a ordem poltica existente.11 Outro significado de ideologia o de pr-noes, pr-cientfico, idias vulgares contrapostas ao que cientfico. Esta a noo em Durkheim. Segundo esse autor ideologia todo conhecimento no objetivo da realidade, isto , toda forma de conhecimento onde no ocorre a separao entre o sujeito do conhecimento e o objeto do conhecimento. No entender de Durkheim, para estudar a sociedade o indivduo deve encar-la como no fazendo parte dela.12 Foucault, por sua vez, ope-se completamente a essa idia. Para ele nem a cincia um conhecimento produzido por um sujeito que supera as suas condies particulares
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de existncia e coloca-se na posio de neutralidade objetiva do universal, nem a ideologia um conhecimento onde o sujeito tem a sua relao com a verdade, perturbada pela sua condio de existncia. Como vimos, Foucault. mostra que as relaes de Poder constituem o saber, no existindo saber neutro: todo saber poltico.13 Outras vezes. ideologia constitui se da totalidade das formas de conscincia social em referncia s superestruturas ideolgicas. Outras vezes ainda, ideologia considerada como o conjunto de idias polticas relacionado aos interesses de uma classe. Diferente dos significados anteriores o que considera a Ideologia como o pensamento terico que pretendo desenvolver-se sobre seus prprios princpios abstratos, mas que na verdade a expresso da realidade econmica e social, que no considerada determinante deste pensamento. Nesse sentido Ideologia forma invertida do pensamento sobre a realidade social que nasce das contradies sociais e as oculta. Nesta acepo, considera-se que as representaes que os homens fazem da situao social so determinadas pelo processo real da sua vida. Mas como nas sociedades capitalistas os processos e produtos resultantes da ao dos homens so dele alienados, aparecem como independentes da sua ao, o mesmo ocorre com as idias aparecendo como autnomas e separadas da realidade social concreta, representando-a falsamente. Esse ltimo significado de ideologia o empregado por Marx e Engels em sua crtica aos neo-hegelianos alemes em texto de 1845 entitulado Ideologia Alem. Nesse texto, Marx discute as concepes idealistas dos jovens hegelianos para quem, diz ele, o pensar conceitual a verdadeira realidade, o movimento das categorias ato real de produo e a histria a hist6ria das realizaes do esprito e que, consideravam-se como tendo feito uma revoluo na Alemanha ao criticarem o sistema hegeliano14. Marx critica esses idealistas e enfatiza a base material da conscincia, das idias. A realidade no constituda por idias. No a conscincia que determina a vida mas a vida que determina a conscincia: a conscincia jamais
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pode ser outra coisa do que o ser consciente e o ser dos homens o seu : processo de vida real15. As idias nascem da atividade material. A conscincia est indissoluvelmente ligada s condies materiais de produo da existncia, afirma Marx. As representaes das pessoas, diz Marx, so a expresso consciente - real ou ilusria - de suas verdadeiras relaes e atividades, de seu modo de produzir e de intercmbio, da organizao poltica e social da qual participam. As idias ento, nem sempre, representam a realidade dessa condio material, pelo contrrio, as idias so representaes de como a realidade aparece s pessoas. A realidade, de maneira imediata, aparece de forma invertida. Essa inverso, porm, tem fundamentos materiais. No so apenas falsas idias ou puro vcio de imaginao, mas sim uma determinada maneira de produo das idias pela sociedade. So representaes invertidas de uma realidade tambm invertida porque quando uma sociedade estabiliza-se - um modo de produzir e de diviso do trabalho estabelecido e repete-se - esta sociedade aparece s pessoas como uma coisa natural como resultado da sua prpria ao16. Tambm a classe social aparece como uma coisa em si e por si e seus integrantes no podem perceber que a realidade de classe decorre da atividade de seus membros.17 representao invertida que toma as conseqncias pelas causas: no a realidade que produz as idias, mas as idias que produzem a realidade, diz Marx. Inverso em que a dominao de uma classe aparece como apenas dominao de certas idias.18 As idias dominantes em uma poca so as idias da classe dominante porque a classe que tem sua disposio os meios de produo material, dispe ao mesmo tempo, dos meios de produo espiritual, o que faz com que a ela sejam submetidas, ao mesmo tempo e, em mdia, as idias daqueles aos quais faltam os meios de produo espiritual. (...) Cada nova classe que toma o lugar da que dominava antes dela, obrigada para alcanar os fins a que se prope a apresentar seus interesses como sendo os interesses comuns de todos os membros dam sociedade apresentar (as suas idias) como sendo as nicas racionais, as nicas universalmente vlidas.19 Isto possvel porque num primeiro momento os
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interesses da nova classe dominante so realmente abrangentes e ainda no conformaram-se como interesses particulares, e porque a vitria dessa classe til tambm a membros de outras classes que podem elevar-se a esta nova classe dominante explica Marx, tendo por base a revoluo burguesa na Frana.20 As idias da classe dominante ao serem inicialmente abrangentes so dela separadas e concebidas como autnomas e podem assim no decurso da histria aparecer como idias que dominam em tal ou qual poca, fazendo com que a dominao de uma classe determinada aparea apenas como a dominao de certas idias. Idias aparentemente independentes das relaes sociais tambm porque os produtores de idias p os idelogos, os trabalhadores intelectuais - pela diviso social do trabalho, esto distanciados da produo das condies materiais de existncia.21 A ideologia torna-se assim instrumento de dominao de classe: ocultamente do modo real em que as relaes sociais so produzidas e da origem das formas sociais de explorao e dominao. Um sistema ordenado de idias e representaes acompanhado de normas e regras sociais particulares classe dominante que aparecem como universais e permitem a manuteno da dominao. As formaes ideolgicas so explicadas a partir da praxis material e portanto no podem ser dissolvidas apenas pela fora da crtica espiritual, mas somente pela transformao das relaes reais da onde emanam estas idias. Uma transformao cujos elementos materiais so o desenvolvimento das foras produtivas e uma massa revolucionria que se revolta contra o modo de produo de vida vigente.22 Se no existirem estes elementos, diz Marx, a transformao no acontece por mais que essa idia j tenha sido proclamada.23 Ideologia , portanto, em Marx, inverso da realidade que nasce das contradies sociais e as oculta e que s modificar-se- quando as contradies que lhe deram origem forem resolvidas na prtica, quando forem transformadas as formas e relaes de produo das condies materiais de existncia.24
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Temos assim contedos diferentes para os conceitos de Ideologia em Marx e Mario Testa. Em Marx Ideologia compreenso invertida da realidade que nasce das contradies sociais e oculta estas contradies objetivando manter a dominao: idias da classe dominante tomadas como universais. Testa no nega a existncia de uma ideologia dominante mas argumenta que na sociedade de Estado complexo o processo de ideologizao d-se nas condies do acordo de classes que o Estado tornando-se a ideologia dominante no mais ideologia de uma s classe. Em Testa ideologia no necessariamente inverso da realidade nem contrape-se ou critrio de Verdade. No existe apenas uma Ideologia, na sociedade dividida em classes, diz ele, h pelo menos duas ideologias: a da classe dominante e a da classe dominada - comportando ambas variados matizes. Mas aparecem tambm semelhanas. O conceito de ideologia em Marx sugere o contedo de um saber e uma prtica pois um conjunto de interpretaes (uma concepo de mundo) acompanhado de normas e regras sociais (normas de conduta, formas de agir). Concepo de mundo e formas de agir: elementos inseparveis enfatizados na conceituao de Mario Testa. assim que Testa afirma que desde o incio, na discusso de Ideologia esto implcitas normas de comportamento. Testa tambm no um idealista e as prticas sociais so a base material da produo das idias. Em Marx, as idias formam-se a partir da produo material das condies de existncia. Em Testa o processo de ideologizao produzido na realizao do trabalho enquanto trabalho abstrato, enquanto trabalho que produz valor - que a forma como ocorre a produo das condies de existncia nas sociedades capitalistas - e tambm rias prticas sociais reprodutivas. Fica bem claro em Marx que como a conscincia determinada pela condio de existncia, a transformao da condio de existncia produz a transformao da conscincia; que as idias nascem da atividade material e que mudando-se esta atividade mudam-se as idias. As prticas dos homens precisam ser diferentes para que suas idias sejam diferentes. isto que tambm sugere Testa nas suas
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propostas programtico-estratgicas: mudar a forma como realizam-se as prticas para formar sujeitos sociais democrticos portadores de uma nova tica, que reproduzam prticas democrticas e contribuam para a mudana da correlao de foras na sociedade. A concepo de Ideologia em Testa, portanto, aproxima-se do conceito de Ideologia de Marx ao afirmar a base material de produo das idias e distancia-se ao no conceber Testa a ideologia como inverso da realidade. Aps Marx, o conceito marxista de ideologia comeou a adquirir novos significados deixando de ser apenas inverso da realidade. Isso pode ser explicado pelo fato e o texto da A Ideologia Alem somente ter sido editado em 1920, sendo desconhecido at ento pelos novos marxistas e, por algumas ambigidades existentes quanto ao significado de ideologia nos prprios textos de Marx e Engels. Tambm as lutas polticas, nas ltimas dcadas ao sculo XIX, incio do sculo XX, produzem a necessidade da criao de uma teoria da prtica poltica. Com Lenin h uma ampliao do significado de ideologia. Numa situao de confronto de classes, diz ele, a Ideologia aparece ligada aos interesses da classe dominante e a crtica a essa ideologia ligada aos interesses das classes dominadas. A ideologia adquire ento um novo contedo: idias/conscincia poltica ligada aos interesses de cada classe: uma ideologia da burguesia e uma ideologia do proletariado.25 Concepo, referida acima, compartilhada por Testa.26 Essa compreenso de Lenin influenciou Gramsci como vimos, Gramsci ao compreender o Poder Social enquanto dominao que se mantm pela Ideologia d grande importncia questo da ideologia como produtora do consenso e da hegemonia.
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Segundo Gramsci, a Ideologia de um significado inicial de anlise da origem das idias passou a significar um determinado sistema de idias tendo ocorrido uma ddesvalorizao de sua importncia por no se diferenciar entre ideologias historicamente orgnicas - superestrutura necessria a uma determinada estrutura e ideologias arbitrrias - elucubraes voluntrias de determinados indivduos. As ideologias orgnicas tem validade psicolgica, organizam as massas, formam o terreno onde as pessoas movem-se, lutam e adquirem conscincia de sua posio social e de suas tarefas. As ideologias arbitrrias apenas produzem polmicas localizadas. A ideologia dominante uma ideologia orgnica, fato histrico real e deve ser combatida e revelada em sua natureza de instrumentos de dominao para destruir uma hegemonia e criar outra, afirma Gramsci.27 Para Gramsci, as filosofias so ideologias e ento o materialismo histrico tambm uma ideologia. Ideologia, diz ele, que diferente das demais pois a teoria das contradies existentes entre a histria e a sociedade no escondendo a realidade e por isso tendo mais longa permanncia. No o instrumento de governo de, grupos dominantes para obter. o consenso e exercer a hegemonia sobre classes subalternas, mas a expresso dessas ciasses subalternas que querem educar a si mesmas para a arte de governo e tm interesse em conhecer todas as verdades, mesmo as desagradveis e evitar os enganos (impossveis) da classe superior e ainda mais, de si mesmas.28 Ideologia em Gramsci tem, ento, um primeiro significado de sistema de idias orgnico: superestrutura necessria determinada estrutura. No bloco histrico, diz ele, as foras materiais so o contedo e as ideologias a forma, distino meramente didtica pois no se pode conceber historicamente foras materiais sem forma e as ideologias seriam apenas caprichos pessoais sem as foras materiais29 . Em Gramsci ideologia no significa falsa conscincia em contraposio a uma conscincia verdadeira. Ele no analisa a ideologia, diz Carlos Nelson Coutinho, apenas um ponto de vista do conhecimento mas tambm como fora real, como
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fato ontolgico que altera e modifica a vida humana, mesmo quando seus contedos cognoscitivos no correspondem adequadamente reproduo da realidade.30 Para Gramsci, a Ideologia decisiva na orientao da prtica humana - a filosofia, a concepo de mundo - algo que transcende o conhecimento e j se articula diretamente com a prtica, com a poltica.31 Como terico poltico que , Gramsci d especial ateno a todo
conhecimento implcito na prtica humana, a todo conhecimento implcito na praxis. Praxis um conceito marxista prximo a concepo de Ideologia em Mario Testa. Praxis no grego significa um modo de agir no qual o agente, sua ao e o produto de sua ao so intrinsecamente ligados, sendo impossvel separ-los.32 Na concepo marxista Praxis significa a unificao da modificao e da interpretao do mundo33. identificao da mudana ambiental com a atividade humana, atividade que se modifica a si mesmo ao modificar o ambiente.34 A praxis revela o fenmeno o homem como ser que cria a realidade que por isso compreende e explica a realidade35. praxis humana que modifica as formas de produo da condio de existncia e que modifica-se. ao que ao mesmo tempo conhecimento, atividade e percepo pois as pessoas s conhecem aquilo que fazem. Somente conhecemos mundo, as coisas e os processos, enquanto o criamos e reproduzimos espiritualmente.36 Quer dizer, as formas e percepo, o conhecer, no so apenas o pressuposto da atividade humana mas tambm o seu produto. O conceito de Praxis contm ento um saber e uma prtica. Uma prtica que constri um saber, um saber que constri uma prtica: termos inseparveis. O conceito de Ideologia em Testa aproxima-se do conceito marxista de praxis pela inseparabilidade entre conhecimento e prtica embutida em ambos37. Porm no so dois termos diferentes para um mesmo contedo. Na concepo marxista a Praxis transforma a realidade e cria o conhecimento verdadeiro, e em Testa a prtica ideolgica no subentende um critrio de verdade ou no-verdade, a
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diferentes compreenses da realidade correspondem diferentes prticas e vice-versa e essas prticas no s transformam como tambm reproduzem a realidade38. Para Gramsci o materialismo histrico a filosofia da praxis. Ideologia superior que transforma e se transforma. ideologia que Praxis. Em Gramsci, todo o conhecimento tem um contedo ideolgico e toda a concepo de mundo orienta a prtica dos homens.39 Conscincia/concepo de mundo e prtica poltica so para ele
inseparveis.40 Ideologia em Gramsci tem assim um sentido geral de unidade entre uma concepo do mundo e uma norma de conduta adequada a ela.41 Concepo de mundo que transcende o mero conhecimento articulando-se diretamente com a prtica.42A conceituao de Testa de Ideologia prxima portanto concepo gramsciana. As duas compreendem um conhecimento e uma prtica. Em ambos um saber que uma concepo de mundo inseparvel da prtica. Em Testa uma prtica cuja forma em que se realiza constri seus sujeitos, quer dizer, uma prtica cujo contedo ideolgico encontra-se nas suas formas organizativas e que transforma-se ao construir a conscincia de seus sujeitos. Uma prtica que num primeiro momento refere-se relao de produo ( realizao do trabalho abstrato) e que no desenrolar da discusso estende-se a todas as prticas. Em Gramsci uma prtica principalmente poltica, forma de agir que manifesta uma concepo de mundo. Ideologia que a forma como se organizam as foras materiais no bloco histrico.43 Podemos, portanto, concluir que a concepo de Ideologia de Testa e prxima a de Gramsci porm, ainda no est claro como forma-se e como muda-se uma concepo de mundo. No temos referncia ainda, para discutir com Testa sua considerao de que so as formas organizativas amo realizam-se as prticas que conformam os seus sujeitos. Considerao base de suas propostas. Ao considerar, como Gramsci, o Poder enquanto ideologia, transformar as relaes de poder significa tambm transformar as concepes de mundo e construir
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uma contra hegemonia. Assim as propostas de formas organizativas democrticas e participativas para os programas de sade visam a transformao da concepo de mundo das pessoas e , a criao de uma nova tica que direcionem uma prtica social extra-setorial diferenciada e transformadora. Mais importante, portanto, do que continuar a discusso dos diversos conceitos de ideologia com o intuito de verificar se o uso desse termo em Mario Testa correto, tentar conhecer a discusso sobre como forma-se e transforma-se a concepo de mundo das pessoas pois esta discusso possibilita a validao ou no das propostas programtico-estratgicas de Testa. Podemos aproximar-nos de como forma-se uma concepo de mundo, e institue-se uma nova tica atravs do que se tem tratado em relao s mudanas culturais ocorridas na transio de sociedades pr-capitalista para capitalistas no incio dos anos sessenta uma pesquisa sobre Trabalho e Trabalhadores na Arglia, poca, nesta formao econmico-social, de transio entre um perodo prcapitalista e o capitalismo e de luta revolucionria anti-colonialista.44 Bourdieu afirma e demonstra atravs de suas investigaes que a transformao do sistema de modelos culturais, valores (includa a a concepo de mundo) ao mesmo tempo conseqncia e condio das transformaes econmicas, mas no reflexo imediato dessas transformaes. Segundo Bourdieu somente uma sociologia das disposies temporais consegue dar conta da maneira que a condio de classe pode estruturar toda a experincia dos sujeitos sociais, sem. nem agir mecanicamente, nem atravs de uma tomada de conscincia explcita da verdade objetiva da situao.45 Disposio em Bourdieu tem mais o sentido do que se est disposto a fazer do que como esto dispostas as coisas pr-disposio, valor internalizado. maneira de ser, ver, sentir e manifestar-se, resultante do conjunto de experincias vividas por cada um. um jeito de ser que predispe e induz a ao.
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Assim a disposio acerca do futuro, por exemplo, o modo de encarar o futuro e de agir em relao a ele. O conjunto de disposies internalizadas em cada pessoa forma o habitus. O habitus no necessariamente consciente e constituise do conjunto de valores e princpios que orientam as prticas das pessoas, includa ai portanto, a concepo de mundo. o modo de encarar e interpretar o mundoo e ao mesmo tempo produzido pelas. prticas e orienta as prticas. Para Bourdieu as disposies sobre o futuro so produzidas por uma categoria particular de condies materiais de existncia objetivamente definidas a partir de probabilidades objetivas acerca do futuro que esta situao contm. Estas disposies orientam e organizam prticas cotidianas econmicas (o que comprar, poupar ou no) e as representaes polticas tanto resignadas como revolucionrias. Nesta intermitentes pesquisa Bourdieu e encontra que camponeses, permanentes trabalhadores (proletrios)
(sub-proletrios)
trabalhadores
apresentam diferentes concepes da realidade objetiva e diferentes disposies temporais e acerca do futuro. As disposies a respeito do futuro, distintas para proletrios, subproletrios e camponeses funcionam como estruturas estruturantes, que possibilitam tantas disposies revolucionrias de trabalhadores organiza-os ou a revolta das massas sub-proletrias sem alvo bem definido, como a conservao da tradio pelos camponeses Isso porque segundo Bourdieu o funcionamento econmico ligado existncia de um sistema de disposies em relao ao mundo e ao tempo. Sistemas de disposies so diferentes conforme o tipo de sistema econmico. O sistema capitalista favorece ao mesmo tempo exige um conjunto de disposies econmicas, onde a calculabilidade e a previsibilidade so fundamentais. Na sociedade tradicional, pelo contrrio, que impera a previdncia e a indiviso. Pre-vidncia - ver de antemo diferente de "Previso". A previdncia da sociedade tradicional orienta-se a um por vir inscrito na situao material de existncia atual, estabelecido por todas as experincias acumuladas que constituem
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a tradio. O futuro, na sociedade tradicional, parte de Deus, possibilidade nica que no se pode modificar: o destino, o que Deus quiser. Previso, pelo contrrio, alvo no futuro estabelecido por clculo, inclue diferentes probabilidades e possibilidades, e reconhece a possibilidade do imprevisto: um outro possvel.46 A interdependncia da economia e do habitus, diz Bourdieu, to profunda que na sociedade tradicional toda atitude em relao ao tempo e ao futuro esto como que inscritas no modo indiviso de apropriao do solo.47 A terra no dividida e esta indiviso interdiz o clculo. O ritmo prprio do campons em relao produo agrcola, sucesso de oposies clnicas, impe um ritmo ordem social. A ordem social tradicional a repetio do mesmo do sempre foi assim e exclue outras possibilidades de futuro que a tradio.48 O campons convencido que no dispe de meio algum para agir eficazmente em favor de seu prprio futuro e sobre o futuro de sua produo sente-se responsvel apenas pelo ato, pela atividade do trabalho e no pelo sucesso ou pelo prejuzo que resulte deste, pois estes dependem de poderes naturais e sobrenaturais49. Este futuro imposto como nico possvel no seno a interiorizao do sistema das possibilidades e impossibilidade objetivamente inscritos em condies materiais de existncia dominados pela insegurana e pela lea".50 Esta, porm, j no a realidade da Arglia. A Arglia encontra-se numa fase de transio para o capitalismo e os camponeses vo sendo expulsos do campo constituindo na cidade um grande exrcito de reserva. Desqualificados e sem instruo encontram grande dificuldade para obter um trabalho regular. A submisso forada ordem econmica imposta pela necessidade econmica vai determinando o desmoronamento de normas que regiam tradicionalmente as condutas econmicas51. Com o desenvolvimento do capitalismo a assimilao das disposies correlativas economia capitalista toma progressivamente o lugar das antigas disposies.
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Na
transio
de uma sociedade pr-capitalista para o capitalismo a
necessidade econmica impe ao sub-proletrio e ao campons proletarizado condutas onde encontra-se ao mesmo tempo a transgresso e o cumprimento da tradio. Condutas ambguas que no tm um sentido verdadeiro nem em relao lgica tradicional nem em relao lgica ligada economia capitalista. As duas lgicas impostas pela necessidade, esto presentes em cada conduta.52 Da existncia deixada ao acaso, corresponde sociedade tradicional, at a conduta econmica regulada da sociedade capitalista percorre-se um longo processo a cujas diferentes etapas correspondem diferentes formas da conscincia.53 medida que elevam-se as condies materiais de existncia
progressivamente o clculo econmico incorporado conduta. Um futuro diferente realmente acessvel extremamente reduzido para o sub-proletrio, enquanto que para um trabalhador permanente e especializado bem previsvel. O campo dos possveis torna-se cada vez mais largo medida que se sobe na hierarquia social e as avaliaes desse futuro so cada vez mais calculadas e mais prximas realidade.54 As avaliaes em relao ao futuro seja o futuro profissional, o futuro das crianas, ou opinies sobre o futuro da sociedade, so cada vez mais prximas realidade e mais racionais medida do aumento do nvel de instruo e do rendimento, ou seja, medida que aumentam as possibilidades objetivas de realizao destes futuros opinados. O futuro mais, ou menos acessvel conforme as condies materiais de existncia e o estatuto social de cada indivduo. A instabilidade no emprego, a falta absoluta de meios para no ficar merc do acaso condenam no os sub-proletrios apenas uma ao desespero. Para os trabalhadores tambm uma intermitentes falta renda assegurada mas
organizao coerente do tempo e expectativas concretas. Nem o sonho sobre o futuro lhes possvel. No espero nada ... para mim a p e a enxada, disse-lhe
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um cantoneiro55. V-se assim, diz Bourdieu, que o futuro objetivo, mesmo no sendo um fim coincidentemente perseguido pelos sub-proletrios o princpio orientador de suas condutas ao estar inscrito na situao presente desses sujeitos e em seu habitus. A situao da qual so produtos impede a tomada de conscincia da verdade da situao. O emprego permanente e a renda regular, torna as pessoas aptas a libertarem-se da preocupao pela subsistncia e coincide com a transformao das disposies.56 O projeto individual um aspecto das esperanas estatsticos associadas classe social a qual o indivduo pertence e, para que as condutas individuais possam organizar-se segundo um plano de vida a presso da necessidade econmica tem que diminuir.57 A elevao ao umbral da calculabilidade leva a uma racionalizao da conduta inclusive na economia domstica e assim todas as "disposies compem um sistema que se organiza em funo de um futuro apreendido e dominado pelo clculo e pela previso58. Esse modelo, diz Bourdieu, s vlido para os trabalhadores do setor moderno e no para o artesanato e o comrcio. O artesanato e o comrcio so o amparo do tradicionalismo no seio da sociedade urbana (pois) no h nada na atividade profissional, no meio de trabalho (na maioria das vezes confundido com o meio familiar), nos contatos com a clientela, que possa incitar o comerciante a mudar de estilo e modo de pensar.59 Sua atividade econmica exclui a racionalizao e os valores e representaes tradicionais combinam completamente com ela. Bourdieu demonstra, portanto, que o habitus" econmico transforma-se com a transformao das condies de existncia. Ainda nesta mesma pesquisa, perguntas sobre a causa do desemprego foram utilizadas como forma de aproximao atitudes e concepes polticas, como aproximao s concepes de mundo e a uma possvel conscincia revolucionria.60 A situao de desemprego, apreendida atravs das diferentes experincias individuais, levou a diferenciados matizes de respostas. Tantos foram os indivduos
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interrogados sobre as causas do desemprego quantas foram as formas e os graus de, conscincia.61 As respostas variaram desde a no apreenso do desemprego para pessoas que permaneciam com as disposies tradicionais, onde o que valia no era a remunerao monetria mas estar ocupado, at conscincia do desemprego e de sua relao com o sistema colonial capitalista. No caso, a expresso da conscincia da existncia de desemprego, por si s, j marca a passagem para um outro nvel de conscincia do que o concernente sociedade tradicional. Os sub-proletrios no compreendem o desemprego como um aspecto de uma conjuntura econmica e social mas como obra de uma espcie de Deus mau e oculto. O mundo colonial compreendido pelos trabalhadores intermitentes como um universo dominado por uma vontade maligna e todo poderosa.62 Essa quase sistematizao afetiva, diz Bourdieu, produz um fatalismo pessimista, uma revolta do ressentimento e, ao mesmo tempo, so essas pessoas que tudo pedem e esperam do sistema numa passividade resignada. Os grandes sofrimentos impostos aos sub-proletrios no so motivo suficiente para que concebam uma outra ordem econmica e social. necessrio a misria afrouxar para que essa concepo possa surgir, para que a Misria possa ser sentida como resultante de uma ordem econmica injusta e inadmissvel. A maior opresso no corresponde a mais aguda conscincia desta opresso.63 A conscincia do desemprego s aparece quando a urgncia do mundo relaxa. Quando h um mnimo de segurana que autorize aspiraes e opinies. entre os trabalhadores permanentes do setor moderno da Arglia que produz-se a considerao sistemtica da realidade e o radicalismo revolucionrio. Com um emprego permanente pode formar-se uma conscincia temporal aberta e racional, as aes, os julgamentos e as aspiraes se ordenam em funo de um plano de vida e ento que surge a possibilidade de construo de um projeto coletivo.64 So os racionalmente explorados que criam uma conscincia revolucionria. Nas
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palavras de Bourdieu somente os que tm os meios de enfrentar o presente e de nele procurar um incio de execuo de suas esperanas que tem acesso a este futuro realista65. E concluindo, diz Bourdieu, as disposies economias e polticas s podem, portanto, ser compreendidas em referncia situao econmica e social que estrutura toda a experincia pela mediao da apreenso subjetiva do futuro objetivo e coletivo66. A forma, a modalidade e o contedo dessa apreenso acerca do futuro, depende, por sua vez, das potencialidades inscritas objetivamente na situao. E assim que na Arglia uma delimitao/diferena ntida nas disposies separa camponeses, trabalhadores permanentes e trabalhadores intermitentes. Cada uma dessas condies econmicas e sociais corresponde um diferente sistema de prticas e disposies em relao ao futuro. E nesse caso esses diferentes sistemas de disposies das diferentes classes sociais podem ser considerados como etapas de um processus de racionalizao.67 Uma reestruturao do sistema de disposies e representaes que no produto unicamente da necessidade e que supe uma sistematizao original de cada indivduo que torna-se, ento, empresrio de sua prpria vida. Em sntese, atravs da realizao dessa pesquisa, Bourdieu conclui que o sistema de disposies habitus - est ligado situao econmica e social mediada pelas potencial idades/probabilidades objetivas e coletivas que esta situao define. Assim as disposies sobre o futuro tanto para um projeto individual quanto coletivo esto determinados pelo sistema de probabilidades embutido na condio de vida atual, na condio material de existncia. As esperanas coletivo. Bourdieu mostra bem que a conscincia fundamentada na condio material de existncia mas no seu reflexo imediato estando mediada pelo habitus que est por sua vez determinado por condies objetivas. O habitus de classe, so subjetivas mas assentam-se em probabilidades objetivas integrantes da condio de classe atual, tanto para um futuro individual quanto
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estrutura unificadora do conjunto de disposies, interiorizao da situao objetiva. Disposies, internalizadas: resultado das prticas realizadas e de todo o conjunto de relaes sociais estabelecidas por uma pessoa no trabalho, na famlia, no lazer (no apenas relaes de produo). Uma concepo de mundo, uma conscincia de mundo e uma atitude frente a ele so para Bourdieu resultado de um longo processus constitudo por todas estas prticas/relaes/experincias. Com Bourdieu, portanto, podemos argumentar favoravelmente a Testa que as concepes de mundo dos sujeitos sociais so construdas a partir de suas prticas principalmente as prticas relacionadas ao trabalho e que os constituem integrantes de uma classe social. Para Bourdieu a compreenso da realidade objetiva e da possibilidade de sua transformao atravs de um projeto coletivo, est do mesmo modo determinada pela condio material de existncia e mediada pelo. habitus. Estando as disposies sobre o futuro fundadas no sistema onde probabilidades da realidade atual, um projeto coletivo sobre o futuro forma-se apenas quando a realidade objetiva atual apresenta tambm em seu sistema de probabilidades a possibilidade de viabilizao do projeto coletivo. A previsibilidade e calculabilidade que implicam esse projeto coletivo s possvel quando as condies de vida atual possibilita-as. O trabalho permanente e uma satisfao mnima das necessidades bsicas so as condies que permitem um clculo sobre o futuro, so condies que incluem um sistema de probabilidades sobre o futuro onde alguma previsibilidade possvel. So condies que possibilitam o surgimento de um esforo para dominar o futuro ao assegurar um mnimo de probabilidades de sucesso. S uma existncia sujeita previso e ao clculo possibilita que o agente possa realmente submet-la previso e ao clculo. Somente os que tm, como se diz, futuro podem empreender a ao de domin-lo68.
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Essas condies que tornam possvel tanto um projeto individual quanto coletivo permitem o desenvolvimento de uma racionalidade onde a calculabilidade e a previsibilidade, elementos que correspondem racionalidade capitalista, so ao mesmo tempo necessrias para a conformao de um projeto coletivo transformador. Somente indivduos providos de um sistema coerente de aspiraes e reivindicaes capazes de se situarem dentro da lgica do clculo e da previso porque suas condies de existncia os autorizam a isso e porque puderam adquirir um sua vida profissional uma atitude progressista e racional - podem apreender sua existncia de modo sistemtico e realista e aceitar deliberadamente os sacrifcios ou as renncias que so solidrios a toda a ao revolucionria.69 assim, que concluindo afirma Bourdieu: a conscincia de classe no o resultado mecnico da presso exercida pela necessidade econmica. A revolta contra a situao atual somente orienta-se para alvos racionais e explcitos quando existe a condio econmica da constituio de uma conscincia racional dessas finalidades, isto , quando a ordem atual confirma a virtualidade de seu prprio desaparecimento e produz agentes capazes de projet-la.70 Transformar o mundo enfatiza ainda, supe avanar em direo a um futuro racionalmente calculado que s pode ser atingido pela transformao do dado atual, pela transformao da ao transformadora (tcnicas e agentes)71. Comprovamos assim com Bourdieu o que apontara Marx em A Ideologia Alem, que a conscincia determinada pelas condies materiais de existncia. Porm essa relao no e mecnica mediada por um sistema de disposies, uma maneira de ser e representaes geradas pelas experincias vividas, sistema inscrito, por sua vez, na sua condio objetivo de existncia. Bourdieu demonstranos que existem condies econmicas de criao de um sistema de disposies e que a conformao de projetos individuais e coletivos acerca do futuro esto determinados pelo sistema de probabilidades existente na condio atual de vida de
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cada
um
referente
sua
situao
de
classe
social.
Possibilidade
inscrita
objetivamente na sua situao econmica cuja compreenso e conscincia supe uma sistematizao original de cada pessoa. Demonstra ainda que a uma maior opresso no corresponde a mais aguda conscincia. S quando as necessidade mnimas de sobrevivncia esto satisfeitas e a existncia est submetida a uma condio de calculabilidade e previsibilidade que torna-se possvel um clculo para o futuro coletivo: um projeto coletivo de transformao social.72 Bourdieu relaciona a conscincia com a condio material de existncia e mostra o campo e as condies de desenvolvimento de uma conscincia revolucionria os trabalhadores permanentes submetidos ao clculo e previsibilidade - mas no diz porque entre integrantes de uma mesma classe, compartilhando semelhantes condies de existncia, uns adquirem uma conscincia objetiva dessa situao e participam da construo de um projeto coletivo de transformao social e outros no. Quer dizer, mostra-nos condies econmicas objetivas que possibilitam a formao de uma concepo de mundo que inclua a conscincia da situao de explorao e desigualdade, e que permitem a construo de um projeto coletivo de transformao social, mas no d indicao de como, de uma concepo de mundo que no. inclue essa compreenso, constri-se/adquirese essa conscincia. Indica-nos que atravs de todas as experincias prticas realizadas e experincias vividas os sujeitos sociais constrem sua concepo de mundo que, por sua vez, impulsiona suas prticas - o que, como dissemos, fundamenta positivamente as proposies de Testa mas no discute quais so os tipos de prticas que tm potencial transformador da concepo de mundo. Questo fundamental na discusso das proposies de Testa. Uma concepo de mundo que inclua a conscincia objetiva do lugar ocupado na produo e, da situao de desigualdade e opresso, o que tem sido tratado pela corrente marxista da Teoria Poltica como conscincia de classe. Gyrgy Lukcs, filsofo marxista do incio do sculo, tem trabalhos especficos que tratam da discusso da formao e da potencialidade transformadora da conscincia de
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classe
dos
trabalhadores.73
Para
Lukcs,
como
em
Marx,
as
imagens
representaes que os homens fazem da situao social e de si prprios, so determinadas pelo processo real da vida em que atuam. Conscincia de classe tem o sentido do que a classe operaria pode vir a tornar-se e a reao racional adequada da classe a cada situao especfica. Para Lukcs a fora que produz esta conscincia so as inevitveis crises da economia capitalista.74 Em pocas de crise a distncia entre a aparncia e a realidade diminue e a realidade torna-se ento mais facilmente compreensvel.75 Conscincia de classe e partido revolucionrio so inseparveis em Lukcs: o partido a forma organizativa correspondente conscincia de classe do proletariado e assim que a conscincia de classe do proletariado leva necessariamente mudana social. Conscincia de classe, segundo Lukcs, a conscincia dos interesses da classe. o interesse do proletariado a destruio do sistema capitalista, origem de sua explorao, o fim da propriedade privada dos meios de produo. A conscincia de classe resulta de tomar-se a sociedade em sua totalidade e compreend-la, diz Lukcs. Na relao da conscincia com a totalidade descobrem - se os pensamentos conformes/adequados, situao objetiva. A conscincia de classe a reao racional adequada que deve ser adequada a uma determinada situao tpica no processo de produo (e a ...)ao decisiva histrica da classe como totalidade est determinada em ltima instncia por esta conscincia.76 Para Lukcs como em Marx a conscincia de classe no e o conjunto das idias e representaes de seus membros no a conscincia psicolgica imediata mas a conscincia do que deve historicamente fazer (uma classe) em conformidade com seu ser.77 o sentido tornado consciente da ao histrica de classe.78 A conscincia da classe determina o seu destino. O destino de uma classe, diz Lukcs, depende de sua capacidade de ter uma atitude correta em cada deciso prtica que toma e de resolver, com clareza, os problemas que a situao histrica lhe impe79. Somente quando a totalidade da sociedade pode ser percebida a partir de uma determinada situao de classe que essa classe pode intervir na histria. O que decide a luta de classe qual classe dispe no momento da capacidade de a partir
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de seus interesses de classe e de sua conscincia de classe, organizar o conjunto da sociedade em conformidade com seus interesses" pois essa a vocao de uma classe dominao.80 No presente nvel de desenvolvimento social (dizia Lukcs) existe para a conscincia de classe do proletariado a possibilidade objetiva de um conhecimento ( ... ) de sua prpria lhe corresponde.81 O capitalismo uma sociedade de articulaes puramente econmicas, onde o interesse econmico de classe o motor da histria. Nessa situao a conscincia de classe alcana uma fase em que pode tornar-se consciente pois os momentos econmicos esto na prpria conscincia. O proletariado tem a tarefa da transformao consciente da sociedade, mas em sua prtica ocorre uma contradio entre o interesse imediato e seu objetivo final, diz ainda Lukcs. Esta contradio ocorre ao nvel da prpria conscincia do proletariado. A satisfao do interesse particular porm um meio de educao, de formao de conscincia, tendo em vista o objetivo final. As experincias de cada trabalhador individual constrem a conscincia de sua prpria situao de classe. O desenvolvimento da conscincia de classe para cada trabalhador, diz Lukcs, um processo de esclarecimento de suas experincias imediatas, uma atitude ntima na qual elabora para si mesmo essa conscincia de classe objetivamente possvel82. A conscincia de classe influe diretamente nas aes dos indivduos e ao mesmo tempo determinao consciente do desenvolvimento histrico. Para a classe como um todo a conscincia no precede a ao, pelo contrrio ela funda-se no ato. O proletariado conhece a prpria situao enquanto luta contra o capitalismo e age enquanto conhece a prpria situao.83 Em Lukcs o acesso do proletariado ao conhecimento verdadeiro - sua conscincia de classe - leva necessariamente mudana social o processo de revoluo escala histrica, (diz Lukcs) idntico ao desenvolvimento da conscincia da classe operria e o partido - revolucionrio e a organizao que lhe corresponde.84 situao de classe e da ao adequada que
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O partido comunista , em Lukcs, a forma organizativa da preparao consciente do salto em direo ao reino da liberdade e da solidariedade. a forma organizativa correspondente conscincia de classe dos trabalhadores e desenvolve-se processualmente pois a organizao e produto da luta. Medidas organizativas acertadas, tomadas de experincias de outros pases, podem auxiliar o processo porm a experincia de cada membro na luta que para com que adquira conscincia da necessidade dessa forma de unio.85 A luta do partido objetiva promover e acelerar o desenvolvimento da conscincia de classe, pois para o proletariado a justa compreenso da essncia da sociedade ator de domnio de primeira - arma decisiva.86 0 que significa dizer que a fora que impulsiona o desenvolvimento da conscincia no so apenas crises econmicas mas tambm pela luta poltica do partido.87 Em Lukcs conscincia e prtica so inseparveis e ambas desenvolvem-se pela interao entre a espontaneidade e a regulao consciente. Diz Lukcs que essa questo pode ser bem ilustrada na luta entre uma teoria evolucionista da revoluo , segundo a qual o proletariado por seu lento crescimento conquistar paulatinamente a maioria da populao e poder assim alcanar o poder por meios legais , e uma doutrina do quanto pior melhor, em que a constante agudizao da situao seguir-se- inevitavelmente de lutas revolucionrias - aes espontneas de massa produzidas por uma necessidade histrico-social - no curso das quais colocar-se- automaticamente uma direo poltica clara dos caminhos para a revoluo.88 Lukcs discute ambas concepes e afirma quanto segunda que a conscincia de classe do proletariado no desenvolve-se em paralelo com a crise econmica permanecendo grande parte do proletariado sob a influncia intelectual da burguesia mesmo na crise. A reao do proletariado crise fica muito aqum da violncia e intensidade da crise. Por outro lado, diz ele, no existe situao sem sada para o capitalismo. O capitalismo sempre encontra alternativas frente s crises. isso porm
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no significa que sempre resolva-as pois a possibilidade ou no de realizao de alguma alternativa est na dependncia da ao do proletariado. A fora dessa ao faz com que as solues sejam meramente econmicas mas tambm polticas. As reaes espontneas das massas, diz Lukcs, so totalmente
determinadas por leis econmicas e por isso espontneas. Ocorrem contra um ataque econmico da burguesia cessando, porm, quando seus objetivos imediatos so alcanados ou paream inatingveis da advindo a importncia do trabalho do partido que possibilita a continuidade desses objetivos mesmo na adversidade.89 A conscincia de classe processual e fluida. A classe como um todo no o partido apresenta oscilaes, momentos de aguda conscincia com respostas maduras inimaginadas e momentos de sofrimento passivo sendo o partido quem mantm com constncia o objetivo final na ao presente90. A acentuao e agudizao das crises econmicas no leva inevitavelmente transformao histrica podendo levar destruio das classes e o retorno barbrie se o partido revolucionrio no der direcionalidade s respostas s crises. Em sntese, para Lukcs a produo da conscincia de classe d-se como resultado das crises do capitalismo e pela ao/luta do partido revolucionrio interao entre espontaneidade e regulao consciente - sendo para cada trabalhador o desenvolvimento de sua conscincia de classe, objetivamente possvel no capitalismo, um processo de elaborao individual de suas experincias. Vemos assim com Lukcs que as prticas com potencial transformador da conscincia so prticas de participao na luta coletiva por interesses econmicos coletivos pela ao educativa do partido revolucionrio, organizao construda a partir dessa conscincia. Essas prticas constrem uma concepo de mundo que inclue a conscincia de classe, a partir de um processo de reflexo de cada pessoa sobre essas suas experincias. Gramsci d grande importncia formao das concepes de mundo, pois encontra a as bases para o consentimento e aceitao da dominao por grandes
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parcelas da classe trabalhadora, e a arena da luta pela conscincia para ele, arena fundamental da luta poltica. Como vimos na discusso do Poder, para' Gramsci a dominao mantm-se pela aceitao por parte dos dominados de uma concepo de mundo que pertence aos seus dominadores. Viso do mundo da classe dominante que transforma-se em senso comum, em filosofia das massas que aceitam a moral, os costumes e o comportamento institucionalizado a sociedade em que vivem. Isto possvel, diz Gramsci, devido ao prestgio decorrente da posio da burguesia na produo econmica e porque a burguesia por apresentar-se como classe aberta classe ideologicamente abrangente. A burguesia consegue desse modo que sua viso de mundo seja estendida a toda a sociedade, a todos os costumes, comportamentos morais, gostos, sendo o Estado o promotor desse conceito nico de realidade.91 Segundo Gramsci. a ideologia nas sociedades complexas, de Estado ampliado, tem bases materiais no apenas os aparelhos de Estado mas tambm nos aparelhos privados de hegemonia da sociedade civil. Esses aparelhos so os portadores materiais das diferentes vises de mundo em disputa (meios de comunicao, toda organizao material da cultura, partidos, sindicatos, etc) constituindo a arena de luta pela conscincia. Nessa arena procede-se a guerra de posio: luta ideolgica pela conscincia da classe trabalhadora, elemento chave no processo de transformao. A guerra de posio realiza-se nos aparelhos privados de hegemonia e objetiva sitiar os aparelhos de Esta do com uma contra-hegemonia. constituda pelo desenvolvimento da organizao e de uma cultura prprias da classe trabalhadora: uma nova tica, normas e valores de uma sociedade proletria. A guerra de posio a luta pela conscincia dos trabalhadores pois a relao de foras polticas depende da homogeneidade, auto-conscincia e organizao alcanadas por cada grupo social.92 Conscincia poltica coletiva, fora de um grupo social, que em Gramsci passa por diferentes momentos. No
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momento mais elementar h apenas uma conscincia corporativista de grupo: solidariedade e organizao por grupo profissional. Num segundo momento, alcana-se a conscincia da solidariedade de interesses econmicos entre todos os membros de uma classe social. Neste nvel, a luta poltica por participar da legislao e da administrao, alcanar igualdade poltico-jurdica com os grupos dominantes, mas ainda dentro dos quadros da estrutura atual. Um terceiro momento de organizao e conscincia quando se supera os interesses corporativos e adquire-se a conscincia que . esses interesses ultrapassam o seu prprio crculo corporativo e podem e devem tornar-se o interesse de outros grupos subordinados. A que se forma o partido colocando todas as questes em torno das quais se acende a luta no num plano corporativo mas universal criando, assim, a hegemonia de um grupo social fundamental sobre uma srie de outros subordinados93 Esta passagem para o terceiro momento fundamental pois, diz Gramsci, para conquistar o poder antes a classe operria tem que tornar-se hegemnica. A classe operria para tornar-se classe dirigente no deve apenas controlar a produo econmica, deve tambm exercer a direo poltico-cultural sobre o conjunto das foras sociais que se opem ao capitalismo.94 Para que isto seja possvel deve transformar-se em classe nacional e fazer a catarse: a passagem de classe em si para classe para si, momento em que deixa de ser puro fenmeno econmico e torna-se sujeito consciente da histria. Superao dos interesses econmico-corporativos de grupo o momento egostico-passional - passando para um plano universal, para o momento tico-poltico. Tornar-se classe nacional significa deixar de ser corporativo, deixar de defender apenas seus interesses imediatos grupais e assumir para si as reivindicaes de todas as camadas trabalhadoras, assumir para si todos os problemas da Nao, a partir do conhecimento do territrio nacional sobre o qual atua e dos mecanismos de reproduo global da formao econmico-social que pretende transformar includa a compreenso das razes da escolha cultural.95
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A conscincia no desenvolve-se apenas como decorrncia das crises e acentuao da explorao econmica, mas tambm pela crise do sistema de crenas institudo pela burguesia e com a elaborao crtica da atividade intelectual de cada um; ao educativa que deve ser exercida pelo partido, diz Gramsci. O partido poltico para Gramsci instrumento para a educao e elevao da conscincia da classe trabalhadora e, de desenvolvimento de instituies para a construo da hegemonia proletria. Cabe ao partido, desenvolver atividades de base, aes educativas junto s massas, capazes de tornar qualquer trabalhador um intelectual - lder organizador do prprio partido. Em Gramsci uma filosofia uma ideologia, uma concepo de mundo. Por isso todo homem um filsofo, um intelectual, todo homem manifesta em sua ao uma concepo de mundo.96 Toda pessoa exerce alguma atividade intelectual. impossvel separar o homo sapiens do homo faber ou produzir um gorila amestrado como queria Taylor, diz Gramsci. Mesmo considerando trabalhos muito mecnicos todo homem, fora de sua profisso desenvolve uma atividade intelectual qualquer, ou seja, um filsofo, um artista, um homem de gosto, participa de uma concepo do mundo, possui uma linha consciente de conduta moral, contribui assim para manter ou para modificar uma concepo do mundo, isto , para promover nova, maneiras de pensar.97 Cada classe social, nascida de sua funo na produo econmica , cria de modo orgnico, diz Gramsci, camadas de intelectuais que lhe do homogeneidade, e conscincia nos domnios econmico, poltico e social .98 A classe trabalhadora tem tambm a capacidade de desenvolver seus intelectuais orgnicos a partir de suas prprias fileiras, alm de poder agregar intelectuais de origem burguesa descontentes. A possibilidade de formao dos trabalhadores como intelectuais, a formao de uma nova camada de intelectuais, est em elaborar criticamente a atividade intelectual que est em cada um conseguindo-se que a atividade prtica de cada um torna-se o fundamento de uma nova e integral concepo do mundo.99 E s com a formao destes elementos com conscincia social no
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corporativista, com uma viso de mundo transcendente aos seus interesses de clase que o partido adquire permanncia e a guerra de posioavana em direo construo de uma contra-hegemonia, uma das condies principais para a conquista do poder. Pela importncia que d formao de conscincia h em Gramsci toda uma preocupao com a organizao da cultura, com a educao infantil, com a educao escolar, que o leva no s a propor como tambm a participar da criao de entidades culturais ligadas s classes subalternas direcionadas elaborao crtica do contedo intelectual de suas prticas pois reafirmava Gramsci, citando Marx, a teoria transforma-se em poder material to logo apodera-se das massas.
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Em Gramsci como a ideologia base de sustentao de poder e as concepes de mundo so decisivas para as prticas, a luta ideolgica pela transformao das concepes de mundo, pela formao de uma conscincia de classe e de uma tica proletria decisiva para a transformao da sociedade. Batalha cultural: trabalho consciente para transformao da concepo de mundo de cada trabalhador que por sua vez contribua para a construo de uma nova concepo de mundo de outros trabalhadores. Trabalho continuado direcionado a que esse novo mod de pensar adquira a fora das crenas populares e cimente uma vontade coletiva pela transformao da sociedade.102 A conscincia de classe desenvolve-se no s pela crise econmica mas tambm pela crise do sistema de valores institudo pela classe dominante. E, atravs do trabalho do partido: sua ao educativa e construo de "aparelhos privados de hegemonia" da classe trabalhadora. Em Gramsci, portanto, as prticas com potencialidade transformadora das concepes de mundo so ampliadas e no se do mais como em Lukcs apenas no mbito da luta reivindicatria e da ao do partido. Essas prticas estendem-se para o amplo terreno dos aparelhos privados de hegemonia: todas as organizaes
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polticas da sociedade civil (partidos, sindicatos, associaes) , os meios de comunicao e toda a organizao material da cultura, includa a escola. Em Gramsci cada um um pouco filsofo, portador de uma concepo de mundo e pode portanto contribuir na formao de novas maneiras de pensar. A transformao da concepo de mundo, segundo Gramsci, est na possibilidade de elaborao de maneira crtica da atividade intelectual que cada um exerce. Atravs da elaborao crtica do contedo intelectual do trabalho de cada um formam-se intelectuais orgnicos que do homogeneidade e conscincia classe trabalhadora. Esses intelectuais, por sua vez, impulsionam a transformao da conscincia pela promoo da discusso das prticas de trabalho de cada um fazendo com que essas prticas de trabalho de cada um fazendo com que essas tornem-se o fundamento de uma nova e integral concepo de mundo.103 Encontramos aqui a base gramsciana da proposio de Mario Testa de formas organizativas democrticas para o trabalho em sade. Testa prope a formao de uma equipe de sade, organizada democraticamente e que discuta suas prticas e decises, objetivando a transformao da concepo de mundo de seus sujeitos. Testa portanto prope o mesmo que Gramsci: um trabalho consciente que torne a prtica de trabalho de cada um base de uma nova concepo de mundo, cimento da hegemonia da classe trabalhadora. Isso no significa, porm, que tenhamos esgotado a discusso da formao e transformao das concepes de mundo. Abordar essa questo exaustivamente significaria ainda, pelo menos, conhecer como tem sido tratada no estudo da formao das representaes atravs da linguagem no processo de comunicao, na semiologia, no estudo dos processos educativos, na discusso da socializaao, na psicologia social.104 Essas possibilidades de ampliao do campo de estudo mostram bem a complexidade dessa discusso e indicam a existncia de inmeras mediaes entre a conscincia e a condio de existncia. A amplitude desse estudo foge ao escopo do meu trabalho e por isso apenas esboarei aqui algumas dessas questes exemplificando outras mediaes e determinaes.
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Landi, por exemplo, est interessado em captar as ideologias como produtoras de efeitos de Poder. Para isso prope-se a esboar uma discusso sobre os ngredientes simblicos e imaginrios nos processos de obteno ou no do consenso e na formao de atores, dando-nos uma idia de como o imaginrio e o simblico permeiam as concepes de mundo.105 Para essa discusso, Landi baseia-se em Lacan. Diz Lacan que o desejo do homem encontra seu sentido no desejo do outro porque seu objeto de desejo ser reconhecido pelo outro. 0 desejo de ser desejado demanda o desejo do outro e nessa relao que adquire-se identidade. Inicialmente forma-se um "eu especular" imagem do outro, onde a criana percebe uma imagem coordenada e unitria. Esta Primeira identificao especular o que se chama de registro imaginrio e marcar todas as identificaes posteriores. Este registro imaginrio logo subordinar-se- ao simblico, palavra e linguagem em que o indivduo nomeado e na qual vai assimilar seus atributos, as caractersticas que o individualizaro.106 A aquisio de identidade iniciada com o registro imaginrio processa-se ento atravs de inmeras identificaes posteriores. Identificao um processo atravs do qual um sujeito assimila algum aspecto ou propriedade de outro e transforma-se em parte ou no todo pelo modelo daquele. Algumas destas identificaes tero carter normativo, quer dizer, regularo o comportamento do individuo tanto enquanto proibies como enquanto ideais coletivos.107 A determinao do indivduo pelo simblico inscreve-se na complexa relao indivduo-sociedade. O simblico tem uma ordem prpria que rege a produo do sentido e o indivduo adquire suas identificaes normativas seguindo a boa ordem prescrita pelos discursos sobre a sociedade. 0 simblico tem efeito sobre os indivduos ainda antes de seu nascimento. A "boa ordem" instituda define os atributos que os indivduos devero adquirir para serem reconhecidos pela sociedade.108
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Imaginrio e simblico no tem o sentido de falso e verdadeiro, so sim elementos sempre presentes na gnese da identidade do indivduo. O imaginrio subordina-se mas tambm filtra-se pelo simblico. As identificaes normativas estaro subordinadas s normas morais que permitiro o reconhecimento do indivduo pela sociedade mas ao mesmo tempo evocam a esperana de realizao absoluta de uma situao originria de carter imaginario. "0 desejo inconsciente tende a identificar-se nos significantes ticos que lhe restituem sua plenitude imaginria perdida; mas no se realiza nunca, uma carncia estrutural que sempre buscar novas vias para a sua realizao impossvel".109 Estando, portanto, os componentes ticos de uma concepo de mundo sempre permeados pelo desejo imaginrio de alcance da plenitude gestado na primeira identificao.110 Landi, portanto, indica-nos a influncia do imaginrio e do simblico nas concepes de mundo. Outros autores tm considerado a personalidade como mediao entre a conscincia e a condio de existncia entendendo a viso de mundo d cada um e suas aes em alguma medida tambm condicionadas pela estrutura de sua personalidade.111 Reich considerava que a ideologia torna-se fora material, como dizia Marx, quando est internalizada, transformada em carter, parte integrante da personalidade. Aderindo racionalmente a uma idia, dizia ele, os homens pensam diferente, assimilando uma idia, incorporando-a ao seu carter os homens so diferentes.112 Em Adorno por sua vez . a personalidade (carter) a "instncia mediadora entre as influncias sociolgicas e a ideologia, entre a base econmica e a ideologia.113 Segundo Adorno, "o fato de que certos indivduos no possam ver o funcionamento da sociedade ou seu prprio papel dentro dela, no se deve apenas a um mecanismo de controle social que no nos diz a verdade, mas a uma cegueira radicada em sua prpria psicologia. A resistncia ao autoconhecimento e a resistncia ao conhecimento de fatos sociais esto inscritas na mesma estrutura.114
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A estrutura da personalidade comporta esperanas e aspiraes, receios e ansiedades predispe as pessoas a certas crenas e torna-as resistentes a outras.115 Com esta compreenso Adorno participou, na dcada de 50, de uma pesquisa emprica sobre "A Personalidade Autoritria" realizada pela Escola de Frankfurt em colaborao com a Universidade de Berkeley - EUA. Os autores dessa pesquisa procuram analisar como se d, concretamente, a interseco entre estrutura da personalidade e ideologia tendo como hiptese, seguindo a linha dos freudomarxistas (Reich, Fromm), uma continuidade entre o tipo de carter e a ideologia.114 0 resultado da pesquisa porm no mostrou uma correspondncia entre um carter neurtico-sadomasoquista/ideologia fascista, ou carter genitalrevolucionrio/opo socialista hiptese que inicialmente compartilhavam os autores da pesquisa. havia descontinuidade entre os termos da relao e assim muitas pessoas que se contrapunham ao "status quo" e aderiam a uma ideologia de esquerda tinham personalidade autoritria, enquanto outros,conservadores, que defendiam o "status quo" social e poltico americano, tinham uma estrutura de personalidade no-autoritria incompatvel com o fascismo. Esses resultados levaram os autores a reformular a sua hiptese e a rever o material emprico. A concluso que chegam ento que a estrutura da personalidade no define os contedos ideolgicos mas define as modalidades. A estrutura psquica no afeta "o que": ser de direita ou esquerda, mas afeta "o como": ser democrtico ou autoritrio. Quer dizer, o carter impe ao pensamento e ao um determinado estilo. Assim, na pesquisa, quando o fascista defende valores contra o status quo americano o faz de forma consistente com sua personalidade autoritria, e quando o anti-fascista defende valores "conservadores" correspondentes ao status quo e faz conforme motivos anti-autoritrios. Por exemplo, uma postura anti-sovitica para o "conservador no-autoritrio" correspondia sua condenao ao totalitarismo, enquanto que uma posio prsovitica para o "fascista" decorria de sua fascinao pelo poderio militar sovitico. A concluso da pesquisa , ento, que no existe um tipo de personalidade
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"revolucionria" correspondente a uma opo pelo socialismo mas diferentes tipos de personalidades que levam a opes mais democrticas ou mais autoritrias. Segundo os autores as respostas das pessoas s questes formuladas na pesquisa estavam tambm condicionadas por um "clima geral cultural" constitudo objetivamente a partir da situao econmica e social e expressado atravs das idias, opinies, comportamentos mais difundidos na sociedade "e que parecem ser do indivduo mas que na verdade no se originaram nem em sua reflexo autnoma, nem em seu prprio desenvolvimento psicolgico mas resultam da circunstncia de que esse indivduo pertence a nossa cultura".117 O "clima geral cultural" pelo qual os "media" modelam a opinio pblica produz um padro ideolgico global.118 Esse complexo ideolgico objetivo, materializado na cultura, introjeta-se em todos os tipos de personalidade, ao mesmo tempo que os indivduos reagem a esse padro conforme a sua estrutura de personalidade.119 A personalidade seria ento uma instncia mediadora entre este "clima cultural geral" e as opinies individuais.120 Pontuamos assim, a titulo de exemplo, outras mediaes, de uma concepo de mundo apenas indicando a complexidade do tema: a influncia do imaginrio e do simblico, a formao da identidade e carter, o clima geral cultural. Em sntese, podemos dizer que com Marx a conscincia adquire base material na condio de existncia. Bourdieu demonstra-nos como a condio de classe estrutura as experincias dos sujeitos sociais pela mediao de um sistema de disposies, conformando-se uma concepo de mundo atravs da sistematizao original das experincias de cada um. Lukcs afirma a potencialidide transformadora das concepes de mundo, no sentido da incluso de um projeto coletivo, pela ao do partido revolucionrio e participao em lutas reivindicatrias. Gramsci amplia o campo das prticas transformadoras das concepes de mundo para o conjunto dos aparelhos privados de hegemonia e enfatiza a elaborao crtica da filosofia e do contedo intelectual do trabalho de cada um como base de uma nova concepo de mundo, possibilidade de construo de uma contra-hegemonia. Landi, Reich, Adorno
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como o processo de formao da conscincia est entremeado com a prpria formao de personalidade Como concluso podemos dizer que a formao de uma concepo de mundo um longo processo de elaborao das experincias pessoais que tem sua base material na condio da existncia. Condio esta entendida no apenas como constituda pelo seu processo de produo material mas pelo conjunto das relaes sociais vividas por cada um. A formao de uma concepo de mundo .um longo processo de elaborao inconsciente e consciente das experincias de cada um, desde a primeira relao constituinte do imaginrio at cada uma de suas vivncias nas lutas, no amor, no trabalho. Forma-se nas relaes estabelecidas na famlia; na vizinhana; pelo que se aprende na escola e na relao com professores e colegas; pela participao na produo e atravs das relaes estabelecidas com os companheiros de trabalho e chefes e participao nas lutas de sua categoria profissional; nas relaes afetivas com amigos e amores; pela influncia da religio; atravs dos meios de comunicao de massa, a televiso, o rdio, jornais e de toda a produo material da cultura. Se podemos, portanto, concordar que a pertinncia de classe pelo lugar ocupado na produo estrutura possibilidades de concepes de mundo possibilitando uma certa forma de socializao e acesso a diferentes compreenses de realidade no podemos entender essa determinao mecanicamente pois isso seria linearizar o complexo processo que a produo da formao de uma concepo de mundo. Processo fragmentrio que compreende rupturas e a originalidade e criatividade da sistematizao de cada pessoa. Nesse entendimento a transformao das concepes de mundo no sentido da conscincia da situao de explorao e dominao e a formao de sujeitos democrticos portadores de uma tica de solidariedade e transparncia est na
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possibilidade, como diz Gramsci, da elaborao crtica dos contedos intelectuais de cada um presentes em todas as suas prticas e experincias.121 Podemos agora dizer que Mario Testa ao propor formas organizativas democrticas e participativas tem essa concepo: a elaborao crtica coletiva atravs de prticas diferenciadas. E concluir que nesse complexo processo, difcil de apreender, de formao e transformao das concepes de mundo as formas organizativas democrticas e participativas so prticas que podem contribuir para a transformao das concepes de mundo e impulsionar novas prticas.122 Mario Testa ao propor formas organizativas democrticas e participativas prticas essas que conformam seus sujeitos - visando a construo de uma nova tica, de solidariedade e transparncia, est propondo a formao de sujeitos sociais democrticos. Sujeitos sociais democrticos imbudos de uma nova tica integrante de sua prpria personalidade transformada portanto em fora material. Testa sugere assim que a construo de uma sociedade realmente no-autoritria (um socialismo democrtico) est na possibilidade da formao de sujeitos sociais conscientes noautoritrios e autnomos que direcionem suas prticas a esta construo. Est na possibilidade de transformao dos sujeitos sociais pelo estabelecimento de novas relaes e pela participao em prticas sociais diferenciadas.
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NOTAS - CAPITULO VI 1.Mario TESTA, Pensar en Salud, p. 41-42, 49. 2.Ibidem, p. 16-7. 3.Idem, Estrategia, Coherencia y Poder en las Propuestas de Salud, p. 22. 4.Quer dizer, idia e prtica. 5.Idem, Pensar en Salud, p. 17. 6.Veja no Cap.II como Testa entende o processo de ideologizao, no sub-item "Impacto das formas organizativas do Poder." 7.Veja o diagnstico ideolgico no Cap. III. 8.Essas podem ser tambm prticas retricas e prticas pedaggicas. Isso uma interpretao minha da concepo do Poder como Ideologia do Testa. 9. Stuart HALL, Interior da Cincia: Ideologia e a "So ciologa do Conhecimento", p. 16. 10.Mario STOPPINO, Ideologia, p. 585. 11.Carl FRIEDRICH, apud, Mario STOPPINO, Ideologia, p. 587. 12.Stuart HALL, op. cit. p. 31. 13. Roberto M. MACHADO, Por uma genealogia do Poder (Introduo a Microfsica do Poder) p.XXI.
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14.Karl MARX e F. ENGELS, A Ideologia Alem (Feurbach), p. 21-3. 15.Ibidem, p. 37. 16.Marilena CHAUI, 0 que Ideologia, p. 6355. 17.Ibidem, p. 77. 18. 0 processo atravs do qual processos e produtos decorrentes de nossa ao aparecem como exteriores e anteriores a ela, independentes dela, o que Marx chama de alienao. A alienao a primeira forma de conscincia e por isso possvel a ideologia. Alienao que s pode ser superada quando uma massa da humanidade totalmente "destituda da propriedade" encontre-se em contradio com um mundo de riquezas e cultura reais. 19.Karl MARX e F. ENGELS, Ideologia Alem, p. 72-4. 20.Ibidem, p. 75. 21.Ibidem. 22. Em Marx so possvel os homens histricos reais libertarem-se - passar da necessidade para a liberdade - quando as necessidades estiverem supridas de forma adequada, quando estiverem em condies de obter alimentao e bebida, habitao e vestimenta em qualidade e quantidade adequadas, o que somente alcanado atravs de avanado desenvolvimento das foras produtivas, como podemos ver nessa passagem, na p. 65 da "Ideologia Alem". Para a revoluo porm, no basta o desenvolvimento das foras produtivas necessrio tambm uma massa que se revolte. necessrio o exerccio da liberdade humana. 23.Karl MARX, e F. ENGELS, Ideologia Alem (Feurbach), p. 57.
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24. Na "Ideologia Alem" Marx demonstra, portanto, aos idealistas que as idias no so elucubraes do esprito puro", tm uma base material concreta, so produzidas a partir da realidade e no apesar da realidade. Demonstra que o que muda o mundo so as transformaes das formas de produzir as condies materiais de existncia e no as "elaboraes do esprito". E ao discorrer sobre a base real da ideologia, a base material do pensamento, da conscincia resultando da condio de existncia, mostra como as idias dominantes de uma poca so as idias da classe dominante. Segundo Jorge LARRAIN no Dicionrio do Pensamento Marxista p. 184, nas obras posteriores de Marx, principalmente a partir dos Grundrisse em 1858, a noo de inverso melhor elaborada e esta relao entre idias que invertiam a realidade e uma realidade de cabea para baixo que at ento aparecia como de forma direta passa a ser mediatizada. A forma invertida de conscincia resultante de uma realidade social tambm invertida mediada por um nvel de aparncia constitutivo da prpria realidade. Na economia, o mercado o mundo das aparncias pois manifestao invertida da esfera da produo e a oculta. Os valores de troca de igualdade e liberdade, em concorrncia no mercado, escondem a desigualdade e falta de liberdade das relaes de produo. 25. Jorge LARRAIN, Ideologia (Dic. do Pensamento Marxista), p. 186.
26. Veja, no Cap. III, o diagnstico estratgico ou em Mario TESTA, Estrategia y Programacin, p. 29. 27. Antonio GRAMSCI, Introducin a la Filosofia de la Praxis, p. 80. 28. Idem, Apud, Carlos Nelson COUTINHO, Gramsci, p. 232. 29. Carlos Nelson COUTINHO, Gramsci, 85. Segundo Carlos Nelson, tambm Lukcs desenvolve em seus ltimos trabalhos, esse sentido ontolgico de ideologia.
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30. Ibidem, p. 84. 31. Antonio GRAMSCI, Introduccin a la Filosofia de la Praxis, p. 81. 32. Marilena CHAU, op. cit. p. 20. 33. Gustavo GOZZI, Praxis (Dic. Poltica), p. 987-8. 34. Este termo tem tambm diferentes significados. Praxis tem por vezes o sentido de praxis que modifica" e a o fazer da histria atravs da vontade racional, luta de classes. Por vezes "praxis que se modifica" fazendo referncia a homens e mulheres em seu conjunto, humanidade que transforma tanto a natureza como as condies ambientais por ela mesmo criadas. Esses significados porm no so contraditrios. A prxis modifica a natureza e a sociedade e ao faz-lo modifica-se. 35. Karel KOSIK, Dialectica de lo Concreto, p. 240. 36. Ibidem. 37. Em Testa as prticas ideolgicas so prticas de produo e reproduo da existncia e constroem um saber. As prticas impactam sobre os seus sujeitos conformando a sua compreenso de mundo o que, por sua vez, constri as suas prticas. Prticas ideolgicas que transformem as formas de produo da existncia transformam tambm a conscincia. 38. A discusso da relao Teoria e Prtica que sugerem estas conceituaes de ideologia e praxis como caminho para o destrinchamento e esclarecimento destes conceitos bastante complexa, e tem sido assunto de filsofos, cientistas sociais e polticos com diversas interpretaes sobre a relao. Pela complexidade do tema, pelo.conhecimento prvio que requer e por ultrapassar os objetivos desta dissertao essa discusso no ser realizada. Diz Marilena
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Chau que em Marx a relao Teoria e Prtica no uma relao de mando onde "a teoria guia a prtica", o que quer dizer que a atividade histrica no pode depender de uma conscincia verdadeira. A teoria em si no transforma a realidade, atravs da teoria desvendam-se os processos histricos reais enquanto resultados e condies da prtica humana e busca-se descobrir os caminhos-processos que podem levar transformao social. A teoria forma de conhecer a realidade e relaciona-se com a prtica dialeticamente. A teoria nega a prtica enquanto uma coisa dada e revela-a como atividade socialmente produzida e produtora da existncia social. A prtica nega a teoria como saber superado, como idias produzidas pelas cabeas dos tericos e que comanda a prtica. Esta negao da prtica pela teoria faz com que a teoria descubra se como conhecimento das condies reais de existncia. M. CHAU, op. cit. p. 812. 39. Carlos Nelson Coutinho discute a concepo de Gramsci que afirma a inseparabilidade do sujeito da anlise, do objeto da anlise considerando todo conhecimento como ideolgico. De fato Gramsci afirma a inseparabilidade do objeto e sujeito mas no nega a objetividade da cincia. Vejamos o que diz Gramsci: a cincia nunca se apresenta como uma noo puramente objetiva; sempre est envolta em uma ideologia; concretamente: a cincia a unio do fato objetivo com uma hiptese ou um sistema de hipteses que superam o mero fato objetivo. verdade, sem dvida, que neste terreno relativamente fcil distinguir a noo objetiva, do sistema de hipteses, com um processo de abstrao nsito na prpria metodologia cientfica, de tal modo que podemos apropriar-nos de uma e rechaar o outro. Por isso um grupo social (continua Gramsci) pode apropriar-se da cincia de outro grupo social sem aceitar sua ideologia". Antonio GRAMSCI, Introduccin a la Filosofia de la Praxis, p. 92. 40. Assim como em Lukcs conscincia de classe e organizao em partido revolucionrio so sinnimos, em Gramsci, concepo de mundo e praxis poltica so inseparveis.
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41. Antonio GRAMSCI, Apud, Carlos Nelson COUTINHO, GRAMSCI, p. 83. 42. Carlos Nelson COUTINHO, Ibidem, p. 84. 43. Carlos Nelson COUTINHO nega que todo conhecimento seja ideolgico mas concorda que a relao entre conhecimento e poltica, entre conscincia e praxis poltica, transforma todo o conhecimento, mesmo o cientfico, em ideologia. "Visto pelo ngulo de sua insero na praxis todo conhecimento efetivamente ideologia; e no h praxis (e, em particular, a praxis politica) que no mobilize para sua efetivao uma bagagem qualquer de conhecimentos". Ibidem, p. 83. 44. Pierre BOURDIEU, 0 Desencantamento do Mundo. 45. Em sua pesquisa Bourdieu encontra que na fase de transio de uma economia pr-capitalista para o capitalismo h uma discordncia entre as disposies econmicas das pessoas e o mundo econmico e diz que no se pode considerar ento os agentes econmicos como simples reflexo das estruturas objetivas sendo preciso considerar a questo da gnese das "disposies 0 sentido que dou aqui "concepo de mundo" uma compreenso da realidade ligada aos valores e principios que orientam as prticas sociais, expressada na linguagem e na ao. 46. Pierre BOURDIEU, 0 Desencantamento do Mundo, p. 17-18. 47. Ibidem, p. 33. 48. 0.campons tem ritmo prprio de tempo. Sua existn cia ritmada por uma sucesso de oposies cclicas e mticas que dominam toda a existncia: a diviso do trabalho, as festas, os ritos, a organizao do espao. Vero ope-se ao inverno, a chuva seca, o norte ao sul, a noite ao dia. 0 tempo sucesso de ciclos: ciclo da vida; ciclo agrrio. Ciclos da natureza que no aparecem como sucesses mas como oposies, ordem cronolgica que transforma-se em ordem mitolgica.
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A ordem social um ritmo, um tempo. Conformar-se com a ordem social no andar fora do tempo, e estar no ritmo. Pertencer ao grupo compartilhar desses tempos. estar no mesmo momento do dia no mesmo lugar que os outros: na lavoura, no mercado, no repouso. Todos fazem o mesmo no mesmo momento. Fazer outra coisa do que o que est institudo para aquela hora, "agir contra o tempo, no somente infringir o imperativo que interdiz de singularizar-se e transgredir o imperativo que impe que a gente se conforme a uma ordem social que se confunde com a ordem do mundo". Pierre BOURDIEU, op..cit. p. 48. 49. Ibidem, 45. Na sociedade tradicional valoriza-se a atividade em si, independente de sua utilidade econmica. 0 trabalho tem uma funo social. Um homem que se respeita sempre est ocupado em fazer alguma coisa. 50. Ibidem, p. 32. 51. Ibidem, p. 96. 52. assim por exemplo, que a famlia urbana muitas vezes mantm-se ampla e numerosa, individida, por imposio da falta de habitaes. Apresenta, porm, uma indiviso que apenas aparente pois "o esprito de clculo corri uma unidade imposta pela necessidade". Ao mesmo tempo, a coabitao permite realizar um certo equilbrio para garantir a sobrevivncia atravs da pluralidade de rendimentos (vrias fontes e diferentes datas) para uma despesa nica. Esta conduta ambgua aparece tambm quando "a improvisao arriscada toma o lugar da previdncia costumeira" da sociedade tradicional, e quando o que funciona para arranjar um trabalho o nepotismo - rede de relaes pessoais e de parentesco - relao tradicional dentro da economia monetria. E, ainda quando, um vendedor ambulante, realiza seu trabalho sem ganhar nada ou quase nada apenas pela manuteno do "um homem digno aquele que est sempre ocupado" quando tanto para ele quanto para os outros o que vale agora a remunerao monetria.
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53. Pierre BOURDIEU, op. cit. p. 77. 54. Ibidem, p. 78. Perguntas sobre as aspiraes dos trabalhadores foram realizadas com o intuito de aproximar-se s suas disposies temporais. Perguntando aos trabalhadores qual a quantia necessria para que pudessem viver bem, Bourdieu encontrou "o grau de compromisso com a opinio formulada" como funo do "grau de acessibilidade do futuro visado". Assim, quanto piores as condies de sobrevivncia mais disparatado foi o montante expressado, maior a soma respondida pela pessoa e conforme elevam-se estas condies mais realistas foram as aspiraes, ao mesmo tempo que a distncia entre a aspirao de rendimentos e o rendimento atual diminuia. 55. Pierre BOURDIEU, 0 Desencantamento do Mundo, p. 80. 56. Ibidem, p. 83. 57. Ibidem, p. 81. 58. Ibidem, p. 83. 59. Ibidem, p. 85. 60. No perodo de realizao da pesquisa qualquer aluso a guerra revolucionria estava proibida. 61. Pierre BOURDIEU, op. cit. p. 85. 62. Ibidem, p. 88-9.
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63. 0 tema fundamental da discusso da "Ideologia Alem" de Marx e Engels, a base material da produo das idias, no tratando da formao de uma conscincia revolucionria. Mesmo no referindo-se diretamente a esta questo Marx d a entender que a condio de existncia da conscincia revolucionria, tambm um produto social, a carncia; d a entender que a conscincia revolucionria forma-se quando uma massa destituda de propriedade encontrase frente e em contradio com um mundo de riquezas pois coloca esta contradio como condio para a revoluo. Por vezes, fez-se uma leitura dessa concepo de Marx do "quanto pior melhor", ou seja, quanto maior a misria e opresso mais aguda a conscincia. Com sua pesquisa Bourdieu contrape-se a essa leitura. A conscincia determinada pela condio de existncia mas no de maneira imediata. 64. Pierre BOURDIEU, op. cit. p. 93. 65. Ibidem, p. 94. 66. Ibidem, p. 95. 67. Ibidem, p. 96. 68. Ibidem, p. 106. 69. Ibidem. 70. Ibidem, p. 135. 71. Ibidem, p. 50. certo que Bourdieu faz uma anlise do modo de constituio e do contedo do sistema de disposies de pessoas integrantes de uma formao econmico social bastante distinta das latino-americanas, com diferentes histrias e composio de classe. Mais distinta ainda, do Brasil, que encontram-se num estgio avanado do desenvolvimento capitalista, simplesmente transpor suas
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concluses Amrica do
para Sul
as ao
nossas
sociedades
seria
incorreto. de
Porm,
mesmo
considerando as diferenas encontramos semelhana entre os pases da frica e compartilharmos condies sub-desenvolvimento. Semelhanas na grande massa de trabalhadores intermitentes, no grande exrcito de reserva. Semelhanas nas condies de desenvolvimento de um capitalismo retardatrio. Proximidade que traduz-se pela co-participaao do chamado "terceiro-mundo". So diferentes histrias de conformao, das formaes econmico-sociais, mas a pesquisa de Bourdieu comprova o que podemos sentir na nossa prpria vvncia do contato no dia-a-dia com pessoas pertencentes a diferentes classes sociais. Pela diferente histria no podemos dizer que o "habitus" dos integrantes de classes sociais similares na Arglia e no Brasil tm o mesmo contedo. 0 que no podemos considerar como igual o contedo do sistema de disposies, no o modo de sua gnese. Os modos em como conformam-se os "habitus visto que somos todos mulheres e homens e a relao realidade - prtica inconsciente - consciente deve ser similar e esse modo que importa para este meu estudo. 72. Essa calculabilidade e previsibilidade so fundamentais na construo da histria. At aqui, dizia Marx, os homens fizeram a histria sem sab-lo, para a revoluo comunista os homens sabero que esto fazendo a histria mesmo que no tenham escolhido as condies de faz-lo. 73. A obra de Gygy LUKCS aqui referida "histria y Conciencia de Clase" escrita em 1922. 74. Isso diferente do que a questo a qual contrape-se Bourdieu. Segundo Bourdieu uma situao contnua de misria e incerteza como a dos trabalhadores intermitentes impossibilita-lhes a tomada de conscincia e a construo de perspectivas para o futuro. Luckcs fala em situao de crise aguda, quando a situao de opresso torna-se mais evidente para o conjunto da classe trabalhadora.
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75. Roisin McDONOUGH, A Ideologia como Falsa Conscincia -Lukcs, p.55. 76. Gyrgy LUKCS, A Conscincia de Classe, p. 18-9. 77. K. MARX, apud Agustin CUEVA, La Concepcin Marxista de las Clases Sociales. 78. Gyrgy LUKCS, A Conscincia de Classe, p. 50. 79. Ibidem, p. 22. 80. Ibidem, p. 21. 81. Idem, Histria y Conciencia de Clase, p. 331. Essa tomada de conscincia no ocorre com a burguesia e o campesinato. Para Luckcs a burguesia no pode ter uma conscincia verdadeira, sua conscincia falsa porque mesmo que possa refletir corretamente sobre a sua organizao sua conscincia obscurece-se quando surgem problemas mas no resolvveis dentro do capitalismo pois admitir isto seria ir contra ela mesma. Tambm os camponeses na sociedade capitalista no podem ter conscincia de classe pois isto leva-los-ia a descobrir a inevitabilidade sua extino: a ausncia de perspectivas para suas tentativas. 82. Como vimos BOURDIEU com sua pesquisa reafirma essa concepo de Lukcs condies econmicas objetivas que possibilitam essa tomada de conscincia. 83. Gustavo GOZZI, Praxis, (Dic. Poltica) p. 989. 84. Gyrgy LUKCS, Historia y Conciencia de Clase, p. 340. 85. Ibidem, p. 331. 86. Ibidem, p. 340.
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87. Assim para LUKCS tambm a transformao social (a construo da histria) no est mecanicamente determinada pela evoluo da economia (o desenvolvimento das foras produtivas) mas tambm pela ao poltica consciente da classe trabalhadora organizada em partido. Isso importante pois a interveno na realidade via planejamento est na possibilidade do homem coletivo orientar os processos sociais. 88. Gyrgy LUKCS, Historia y Conciencia de Clase, p. 316. 89. Ibidem, p. 318-9. 90. Ibidem, p. 342. 91. Martin CARNOY, Estado e Teoria Poltica, p. 94. 92. Ibidem, p. 111. 93. Antonio GRAMSCI, Maquiavel, a Poltica e o Estado Moderno, p. 50. 94. Carlos Nelson COUTINHO, Gramsci, p. 53. 95. Ibidem. 96. Ibidem, p. 83. 97. Antonio GRAMSCI, Os Intelectuais e a Organizao da Cultura, p. 8. 98. Ibidem, p. 3 99. Ibidem, p. 8
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100. 101. 102. 103.
Carlos Nelson COUTINHO, Gramsci, p. 95. Ibidem, p. 85. Ibidem, p. 229. Os intelectuais em Gramsci tm um importante papel: so os impulsionadores
da transformao de conscincia. Concepo que no pode ser considerada apenas "vanguardista" pois para ele cada um um intelectual, e qualquer trabalhador pode tornar-se um intelectual 104. A semiologia, por exemplo, estuda de que maneira se cria e se comunica o
sentido de realidado social nos diversos grupos sociais. Dicionrio de Cincias Sociais, p. 1107. 105. Oscar LANDI, Crisis e Lenguajes Polticos. Partir das relaes de produo, considerar o simblico sempre como derivado das relaes sociais diz LANDI, faz com que dificilmente se possa "conceber os efeitos da ordem simblica sobre as relaes sociais de outra forma que no seja movimento de retorno sobre elas; de ajuste ou desajuste com os interesses essenciais que ditam as relaes de produo s classes sociais", p. 20-1. 106. 107. 108. 109. 110. Ibidem, p. 24. Ibidem. Ibidem, p. 23-5. Ibidem, p. 26. No sentido da norma moral, como potencialidade de plenitude e perfeio.
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111.
Segundo Sergio Paulo ROUANET a formao da personalidade um longo e
fragmentrio processo de identificaes sucessivas. Desde as mais primrias com a me, pai, irmo, at uma srie de identificaes secundrias com professores, companheiros de trabalho, amigos, chefes, autoridades. Teoria Crtica e Psicanlise, p. 123. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. Ibidem, p. 35. ADORNO, apud Sergio P. ROUANET, op. cit. p. 169. Ibidem, p. 170. Ibidem, p. 171. Sergio P. ROUANET, op. cit. p. 162-197. Ibidem, p. 183. "Global" para o caso do Brasil termo bem acertado pelo efeito modulador da
opinio pblica pela TV. 119. 120. Sergio P. ROUANET, op. cit. p. 189. Esses autores discutem ainda a famlia como reprodutora das relaes sociais
autoritrias, como sustentadora da dominao ao possibilitar um lugar de aconchego, ou como espao potencial de construo de individuos autnomos com capacidade de crtica do status quo. 121. Como tambm, mas no apenas atravs do trabalho teraputico para ruptura
da personalidade autoritria segundo Habermas a psicanlise um dilogo "entre duas partes objetivamente desiguais visando induzir no paciente um trabalho de auto-reflexo que o leve a emancipar-se de causalidades
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incompreensveis e que o torne apto a participar, em condies de igualdade, de processos discursivos". induo auto-reflexo para dissoluo de estruturas reificadas. Discusses de motivos ossificados tornados causas que determinam os comportamentos indepente da vontade e conscincia dos sujeitos. dissoluo dos bloqueios comunicao do sujeito consigo mesmo. Para Habermas na psicanlise o conhecimento idntico auto-transformao do sujeito. critica que s se consuma pelo interesse do paciente na sua prpria libertao. Sergio P. ROUANET, Teoria Crtica e Psicanlise, p. 321-3. 122. Podemos afirmar ser possvel influenciar a formao das
concepes de mundo. Difcil conhecer a priori os resultados, orientar a transformao das concepes de mundo a construo dos sujeitos sociais.
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CONCLUSO
Podemos agora sintetizar as respostas s perguntas inicialmente formuladas. Mario Testa faz uma proposta acerca do planejamento em sade mas no prope um mtodo de planejamento em sade. Prope um modo de entender o planejamento de sade e apresenta elementos para o planejamento de sade. O ordenamento desses elementos de planejamento propostos por Mario Testa no levou construo de um mtodo de planejamento. Levou conformao de orientaes para pensar os problemas e as aes e para a escolha de procedimentos para o planejamento em sade. Testa considera os problemas de sade tanto na situao de sade como na organizao setorial como socalmente determinados estando a sua soluo condicionada transformao dessa determinao. Compreende que buscar a soluo de problemas sociais significa intervir na construo da histria, entender o planejamento como prtica histrica. Entende a realizao dos debates e aes em sade - pelo exerccio de Poder que significam e pelas ten ses geradas nas relaes de fora a estabelecidas - como sempre afetando o espao social global, o lugar de articulao e conflito que o Estado ampliado. Considera as prticas de sade como prticas ideolgicas que atravs de suas formas organizativas constrem a concepo de mundo dos seus sujetos consolidando uma tica. tica e concepes de mundo que legitimam ou no uma determinada proposta em sade e distribuio do poder na sociedade. Prticas sociais em sade que podem constituir-se em prticas ideolgicas alternativas construtoras de uma nova tica tendo como categorias principais. Poder e Ideologia. Compreende assim, a possibilidade de a partir de uma atuao setorial atingir essa determinao social avanando na soluo dos problemas de sade.
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Concluso
Em sua proposta atual para o planejamento de sade Testa diz que "integrando el clculo tradicional (el diagnstico la propuesta administrativa), con el anlisis estratgico de la estructura de poder sectorial y Ias repercusiones sobre la misma de las acciones propuestas, intenta disear una manera de aproximarse a la posicin de Habermas: crear una estructura comunicativa que devuelva al pueblo las herramientas cientficas necesarias para su liberacin". Seguindo essa sua proposta ordenei seus elementos de planejamento. 0 diagnstico administrativo contm o clculo tradicional. Os diagnsticos estratgico e ideolgico, e a sntese diagnstica orientam a anlise da estrutura de Poder setorial. Os programas elaborados a partir dessas anlises consideram as repercusses das aes propostas sobre essa estrutura. Os programas de abertura pem nfase nas relaes de Poder e objetivam a construo da viabilidade. Os programas de avano correspondem ao "deve ser" e contm a mudana. Os de consolidao pem nfase na Ideologia, na formao de uma consciincia sanitria e social que sustente a mudana. instituindo-a. Suas estratgias de formas organizativas democrticas e participativas visam dar direcionalidade a todas as aes propostas no sentido da mudana, atravs da criao de uma nova tica de solidariedade e transparncia. Direcionalidade imprimida pelo diferente impacto que essas prticas causam na conscincia de seus sujeitos e por significarem mudanas nas relaes de Poder. Escolhi, ento, Poder e Ideologia como categorias principais para anlise de suas proposies pois pensar a ao de homens e mulheres na construo da histria, na construo da realidade social, pensar a ao poltica: pensar as relaes de poder na sociedade. Imprimir direo aos processos sociais pensar na ampliao de uma vontade tornando-a coletiva. Pensar uma vontade que ao transformadora, significa pensar a relao de Poder no apenas como represso mas tambm como Ideologia.
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Significa pensar na construo de uma ideologia que comporte essa vontade. O enfoque estratgico do planejamento em sade tem o seu correspondente na epidemiologia, na determinao social do processo sade/enfermidade. o planejamento estratgico em sade analisa os problemas de sade a partir da interpretao social do processo sadedoena. Parte dessa compreenso e objetiva transformar essa determinao. Mas, na epidemiologia social muitas mediaes entre o adoecer - o processo patolgico numa pessoa ou grupo - e o nvel geral (social) de explicao desse problema de sade no esto ainda definidas, por vezes ocorrendo uma perda na anlise da especificidade da sade, havendo um deslocamento da discusso para a totalidade social e a utilizao apenas de categorias gerais. Assim tambm, no enfoque estratgico do planejamento em sade segundo Mario Testa - proposta de interveno na determinao social - pela falta de muitas dessas mediaes e do desvendar a especificidade dos contedos polticos da ao em sade h um deslocamento da anlise do setor para o espao social global. Testa assume uma desdiferenciao entre o setorial, e o social e avano do planejamento de sade e do pensar a ao em sade, para pensar a ao poltica e as relaes de Poder. Isso no significa, porm, que sua anlise no tenha uma
especificidade setorial. Prope formas de discusso dos problemas de sade e para a ao em sade tentando contextualizar categorias sociais gerais no campo da sade (tipos de poder em sade, formas de ao em sade na equipe de sade, por exemplo). Aponta, apenas, sua nfase e indica a riqueza que seria um maior aprofundamento da discusso das relaes e prticas em sade permitindo intervenes mais especficas. Testa avana do "planejamento estratgico" para um pensamento estratgico. Est interessado no comportamento dos atores sociais pois no comportamento dos atores que est a possibilidade de interveno na construo da histria direcionada transformao das relaes de Poder na sociedade. Comportamento e conscincia prtica e concepo de mundo
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Concluso
- so para Testa inseparveis. Transformando-se as prticas transforma-se a conscincia, transformando-se a conscincia transforma-se os comportamentos e, por isso, sua nfase na considerao do Poder como Ideologia e a importncia dessas categorias para analis-lo. Meu estudo e anlise seguiu esse seu caminho. Para a discusso da proposta de Testa para o planejamento de sade escolhi duas categorias gerais e abrangentes afastando-me da discusso em sade e fundamentando sua proposta na ao poltica transformadora. Para discutir as noes de Poder em Testa passei, ento, ao estudo do Poder: o que , como se exerce, quais as suas determinaes. O poder uma relao inigualitria e assimtrica entre pessoas e grupos sociais, presente em todas as prticas sociais e que se exerce atravs de pequenos dispositivos que controlam e disciplinam os corpos minuciosamente. Mecanismos disciplinares que controlam, adestram e produzem individualidades. Funda-se nas relaes de produo e na diviso social do trabalho e mantm-se pela coero e pela hegemonia. Represso que suplicia os corpos sempre pronta a ser deflagrada. Consentimento alcanado pela difuso de concepes de mundo e normas de conduta. Exerccio de poder presente em todas as relaes sociais que se sustenta nas mais variadas formas de controle sobre os corpos e sobre o pensamento. Poder micro exercido nas relaes entre as pessoas atravs de sutis mecanismos disciplinares. Poder macro: relao entre classes e grupos sociais que se exerce na Sociedade Poltica/aparelhos de Estado e na Sociedade Civil/aparelhos privados de hegemonia conformando um Estado ampliado, condensao material de uma relao de foras. Com esse estudo discuti as concepes de Poder em Testa. Discuti a impossibilidade de tratar o poder enquanto capacidade, definio que, por
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vezes, Testa utiliza e, afirmei a pertinncia dos tipos de Poder propostos por Testa enquanto delimitao de diferentes recursos e espaos de exerccio do poder em sade. Testa analisa o Poder Social e em Sade tendo por base concepes de diversos autores. A noo de poder que orienta suas proposies tem elementos dos micro poderes de Foucault: micro-poderes que se exercem nos como fazeres e que fazeres de cada dia; da teoria relacional do Poder em Poulantzas: o espao social global o conjunto dos campos de fora gerados pelas relaes entre os atores sociais em debate a cada momento; e, da concepo de Gramsci: sujeitos sociais tornados atores sociais pela sua participao no Estado, nos organismos da Sociedade Civil e/ou da Sociedade Poltica e, pela nfase dada considerao do Poder como Ideologia. Poder e Ideologia so inseparveis. 0 poder funda-se nas relaes de produo e as relaes polticas e ideolgicas esto presentes nas relaes de produo. O processo de produo funda o Poder e ao mesmo tempo lugar de reproduo da dominao poltica e ideolgica. prtica ideolgica. Isso, porm, no significa um determinismo econmico inelutvel. 0 Poder sempre relao, sempre luta. As relaes de produo e a diviso social do trabalho fundam o Poder - Relao. Fundam a contradio: luta, vontade de transformar essa relao. no terreno das ideologias, na arena de luta ideolgica, que as pessoas tomam conscincia das relaes na produo e,da dominao. Para Testa, o Poder enquanto Ideologia no susten por um sistema de idias mas tambm por uma tado apenas prtica social
correspondente a essas idias. Concepes de mundo que tm sua base material nas prticas. Transformar as relaes de poder significa, portanto, transformar essas idias e essas prticas. Discuti, ento, essa concepo de Ideologia e encontrei sua
fundamentao em Gramsci. Segundo Gramsci, todo o conhecimento tem um contedo ideolgico e toda concepo de mundo orienta a prtica dos
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homens. Essa compreenso partilhada por Testa. Em ambos Ideologia um saber que concepo de mundo inseparvel das prticas. Em Testa, uma prtica cujos contedos ideolgicos encontra-se nas suas formas organizativas e que transforma-se o construir a conscincia de seus sujeitos. Em Gramsci, uma prtica principalmente poltica. Forma de agir que anifesta uma concepo de mundo. Procurei ento compreender como forma-se uma concepo de mundo. Bourdieu mostra-nos que a conscincia funda-se na condio de existncia mas no seu reflexo imediato. Est mediada pelo "habitus", conjunto de disposies internalizadas resultantes de todas as prticas realizadas relaes estabelecidas por cada pessoa: maneiras de ser e representaes geradas pelas experincias vividas. Demonstra-nos que a conformao de projetos individuais e coletivos para o futuro esto determinados pelo sistema de probabilidades existente na condio material objetiva de cada um. E que, as concepes de mundo dos sujeitos sociais so construidas a partir de suas prticas, atravs da sistematizao original das experincias de cada um. Dessa discusso sobre as concepes de mundo conclui que a formao das concepes de mundo um complexo processo de elaborao consciente e inconsciente das experincias vividas e compreende a originalidade e criatividade da sistematizao individual. Tem sua base material na condio de existncia, entendida como constituda pelo conjunto das prticas e relaes sociais vividas. As prticas propostas por Testa assim, sem dvida, contribuem para a conformao das vises de mundo de seus sujeitos. Mas, Testa prope a transformao das concepes de mundo no sentido da incluso da compreenso da explorao e de uma tica de solidariedade e transparncia, e para discuti-lo tentei ento apreender prticas com essa potencialidade transformadora. A luta ideolgica pela transformao das concepes de mundo, diz Gramsci, decisiva para a transformao da sociedade, pois antes da classe trabalhadora tornar-se dominante deve tornar-se hegemnica, dirigente do
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conjunto das classes oprimidas. Gramsci est especialmente preocupado com essa questo e entende que a conscincia pode ser transformada pela promoo da discusso crtica dos contedos ntelectuais das prticas de cada um, fazendo com que essas prticas tornem-se o fundamento de uma nova e integral concepo de mundo. Discusso crtica impulsionada por intelectuais orgnicos, classe trabalhadora. Testa atravs de novas formas organizativas para as aes em sade prope que as prticas de trabalho e as prticas sociais nas quais cada um participa tornem-se a base de uma nova concepo de mundo que oriente prticas sociais diferenciadas. Testa prope atravs da constituio de uma equipe de sade solidria e colaborativa e atravs da participao do debate da sade nas prticas participativas a elaborao crtica coletiva dos contedos intelectuais do trabalho e das prticas em sade. Podemos assim baseados em Gramsci argumentar uma potencialidade transformadora das concepes de mundo nas proposies de Testa. Mas, no podemos comprov-la o que se pode mesmo concluir dessa discusso ser possvel promover aes que influenciem a concepo de mundo de seus sujeitos. Difcil, porm, garantir a direo, o resultado dessa influncia na consolidao ou mudana de vises de mundo. Retomando agora a compreenso do Poder podemos concluir a discusso das formas organizativas das prticas propostas por Testa. A nfase de Poulantzas nas relaes de produo como fundamento das relaes de poder expressada por Testa quando diz que as formas organizativas das prticas so as formas como realizam-se as relaes de Poder. As formas organizativas das prticas so em Testa, portanto, constitutivas das relaes de Poder. E, se, como sugere Mario Testa, principalmente na relao de produo, na realizao do trabalho enquanto trabalho abstrato, que realiza-se a ideologizao do sujeito - no caso do sistema capitalista forma-se como sujeito explorado/controlado/ submetido - ao propor novas formas organizatvas a relao de produo que quer mudar.
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Mas, possvel alterar as relaes de produo em alguns lugares sem transformar a estrutura de classe? Sem transformar o Estado? Se entendemos o Estado como em Poulantzas, condensao material de uma relao de foras, lugar de contradio e conflito, possivel admitir a criao de relaes diferenciadas enquanto focos de oposio. Novas formas organizativas so, portanto, possveis medida que o Estado ampliado perpassado pelas lutas e comporta contradies. Discut a primeira parte da proposta de Testa que junta o clculo tradicional com a anlise estratgica da estrutura de poder setorial e das repercusses das propostas sobre essa estrutura e as formas organizativas que prope. No discut, porm, o que significa aproximar-se criao de uma "estrutura comunicativa que devolva ao povo as ferramentas cientficas necessrias para sua libertao. Testa prope aes estratgicas para alcanar uma situao de comunicao. A primeira vista contraditrio fazer uma proposta que integre a estratgica e ao comunicativa, pois ambas aparecem como incompatveis. Ao estratgica significa disputa, superao do outro vencer o outro. Ao comunicativa significa dilogo, construo conjunta, ao interativa. trata Testa. A separao entre estratgia e interao, porm, no absoluta. A prpria ao estratgica pressupe alguma interao. Mesmo que os agentes no queiram argumentar a ao estratgica pressupe o outro como interlocutor. pressupe pelo menos que o outro ir tomar medidas defensivas e inclue um clculo interativo. A ao estratgica uma ao interativa distorcida, uma comunicao parcial. uma ao que visa alcanar objetivos particulares em detrimento da construo conjunta. Pela ao estratgica ocorre, tambm, a ampliao dos atores participantes da arena de disputa poltica, ocorre o reconhecimento de novos interlocutores. Pela ao estratgica sujeitos tornam-se atores, possibilidade de participao na interao Em situaes de conflito ocorre o abandono da ao comunicativa em prol da ao estratgica. E, de situaes de conflito que
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A proposta de Mario Testa tem componentes estratgicos e interativos. 0 diagnstico - a identificao da estrutura de poder setorial - e a seqncia de programas, que considera a viabilidade das aes propostas e suas repercusses sobre essa estrutura de poder, do prioridade ao estratgica. As formas organizativas das prticas, as propostas de democratizao e participao, que Testa considera como suas estratgias, privilegiam a ao comunicativa. Democratizao e participao nada mais so do que propostas de interao. A democratizao interna aos servios o estabelecimento do dilogo, da deciso por consenso. A participao externa , antes ainda da participao na deciso, o estabelecimento do dilogo, da comunicao, entre o pessoal interno ao servio e a populao. Assim, a ao estratgica em Testa objetiva criar a interao. A ao estratgica tenta alcanar a conformao de uma estrutura comunicativa, interativa. Interao que objetiva a emancipao. Na proposta de Testa compe-se, portanto, interao estratgia. interao interna s classes populares objetivando produzir atores conscientes, portadores das ferramentas necessrias a sua emancipao: atores com competncia comunicativa, livres de deformaes ideolgicas. ao estratgica visando acumular poder em favor dessas classes, contra as classes dominantes. ao estratgica que tenciona transformar as relaes de poder e acabar com o poder. Estratgia que tenta alcanar uma situao que possibilite a "ao comunicativa pura", a utopia habermasiana: a construo do conenso fundado. Estratgia que busca alcanar a "situao lingistica ideal": situao de no-opresso, no-privilgio, no-violncia, onde todos os participantes tem efetiva igualdade de chances para selecionar, utilizar atos lingsticos e dialogar. Estratgia direcionada a alcanar a emancipao, a interao: situao de abolio das relaes de Poder. Argumentamos, assim, favoravelmente ao contedo transformador da proposta de Testa para o planejamento e a ao em sade. E, podemos concluir que a proposio de estabelecimento de novas formas
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organizativas das prticas tende a mudar a relao de poder exercida naquela prtica e transformar as concepes de mundo de seus sujeitos contribuindo para uma mudana nas relaes de fora pela potencialidade de realizao de novas prticas coletivas impulsionadas por essa nova concepao de mundo. E que a proposta de Mario Testa para o planejamento de sade tem uma potencialidade intrnseca transformadora ao desvendar os contedos de Poder nas aes em sade no escamoteando as bases reais da dominao e, por ser transparente em seus prprios contedos de Poder: explcita nos deslocamentos de poder que objetiva. necessrio, porm, apontar que o carter propositivo do trabalho de Testa sobre planejamento em sade imprime ao seu discurso caractersticas instrumentais, de linguagem perlocutria. um discurso que visa. instigar outros sujeitos a assumir um novo comportamento. Nesse sentido suas proposies tm nuances normatizadoras no por instituirem um deve-ser que se impe sobre a realidade, mas por afirmarem um modelo de agir que no fechado e abrangente, mas que modelo. Quer dizer, sua proposta objetiva criar uma estrutura comunicativa onide as propostas sejam construdas intersubjetivamente e de forma no coercitiva, ilocutoriamente, mas mesmo no sendo proposta fechada por ser proposta, por si s, e por objetivar que outros sujeitos a assumam, discurso instrumental produzido por um sujeito. Cabe ainda ressaltar que a minha leitura de Testa parcial e enviezada. Ao tentar ordenar e pretender dar coerncia s suas proposies para a ao em sade releguei contedos que imprimem outros matizes s concepes de Testa. Um exemplo sua vertente populista expressada quando afirma, que a "massa" um corpo, que somente torna-se ator social articulada com uma cabea: o lder carismtico. Ou, quando argumenta as dificuldades/impossibilidades de, nas condies de subdesenvolvimento e dependncia, os trabalhadores constituirem-se em classe para si, o que sugere uma soluo novamente "populista". E aqui na sua proposta para o planejamento de sade onde o ator no mais a classe, grupo ou fora social mas o povo, esse conjunto indiferenciado: massa. Se tivesse dado nfase nessa sua vertente minha anlise poderia
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apontar que, de uma concepo marxista mais ortodoxa - apresentada no "Postulado de Coerncia", onde a organizao da classe trabalhadora impulsiona a construo da histria e a transforma - Testa avana para uma concepo populista onde o ator no mais a classe mas o povo. Essa seria, porm, sem dvida, uma leitura mais parcial e enviezada que a minha pois no seu texto apresenta-se essa nuance mas nao h uma definio do conjunto nessa direo. O avano na discusso iniciada neste meu trabalho est no
desenvolvimento da pesquisa em pelo menos duas direes: junto epidemiologia social para o conhecimento das mediaes entre os nveis de determinao, e a anlise de propostas democrticas e participativas. 0 avano do planejamento estratgico em sade caminha pari passu com os avanos da epidemiologia social. Um acompanhamento do desenvolvimento do estudo das mediaes entre os vrios nveis de determinao na epidemiologia social e a construo de propostas de interveno fundadas no conhecimento dessas mediaes possibilitar ao enfoque estratgico do planejamento em sade maior especificidade nas aes propostas. Quanto anlise de propostas democrticas e participativas, a discusso aqui iniciada pode avanar pelo desenvolvimento de duas vertentes de pesquisa: a anlise de tentativas de desenvolvimento de prticas democrticas e participativas no campo da sade e os contextos de seu desenvolvimento; e um estudo da influncia dessas prticas nas concepes de mundo de seus participantes. Se aqui fundamentamos a potencialidade participativas transformadora podemos de formas afirmar organizativas a democrticas de sua tambm potencialidade
constituio em prticas cooptativas e manipulatrias que escamoteiam propsitos de diminuio de gastos estatais sociais e de aumento do controle social. Na anlise dessas experincias tentar-se-ia diferenar em quais situaes essas prticas tendem a uma ou outra direo. 0 estudo das influncias dessas prticas nas concepes de mundo das pessoas atravs
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de tcnicas de pesquisa qualitativa e de histria de vida, daria indicaes de quais prticas tiveram realmente contedos democrticos e participativos. Entender o Poder como fundado nas relaes de produo e na diviso social do trabalho (inclusive entre o trabalho intelectual e manual) e presente em todas as relaes sociais significa dizer que para transformar as relaes de Poder necessrio mudar as relaes de produo e a diviso social do trabalho, e que no basta apenas acabar com a propriedade privada dos meios de produo tornando-a coletiva, mas transformar as prprias relaes de produo e no s essas relaes, como o conjunto das relaes sociais. A proposta de Testa faz juz a essa preocupao. As formas organizativas democrticas e participativas objetivam a transformao dessas relaes e a conformao de sujeitos e atores sociais democrticos, no entendimento que a construo de uma sociedade libertria est na possibilidade autoritrios e da constituio de sujeitos indica-nos sociais conscientes, no autnomos. Testa prticas direcionadas
construo dessa utopia e estimula-nos promoo e procura de prticas mais democrticas, incentiva-nos a por em ao nossos desejos de autotransformao e de transformao social.
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Ministrio da Sade Fundao Oswaldo Cruz Escola Nacional de Sade Pblica

Mestranda: Lgia Giovanella. Orientador: Adolfo Horcio Chorny

Nacional de Sade Pblica para obteno do ttulo de Mestre em Sade Pblica.

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; programao a longo prazo do

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II. FUNDAMENTOS DA PROPOSTA DE MARIO TESTA PARA O PLANEJAMENTO EM SADE

II Fundamentos da proposta de Mario Testa 47

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devem ser analisadas nas condies

particulares de cada formao econmico-

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1. O PLANEJAMENTO COMO PRTICA HISTRICA10

II Fundamentos da proposta de Mario Testa 51

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II Fundamentos da proposta de Mario Testa 53

2.1. Os componentes do postulado

II Fundamentos da proposta de Mario Testa 55

2.2. As relaes entre os componentes do postulado

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II Fundamentos da proposta de Mario Testa 57

II Fundamentos da proposta de Mario Testa 59

3 - OS PROBLEMAS DE SADE ENQUANTO PROBLEMAS SOCIAIS

3.1. - 0 processo sade-doena