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Hipoglucemia severa La hipoglucemia severa se define como un episodio donde el autotratamiento no es posible, aunque el adjetivo severo a veces es restringido

a hipoglucemia que requiere de hospitalizacin o glucosa intravenosa o administracin de glucagn, o que se presente con convulsiones o coma. La mayora de los estudios han adoptado la definicin de hipoglucemia severa del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), como aquella que requiere asistencia para su tratamiento. En el DCCT la hipoglucemia severa ocurri por lo menos una vez en el ao en 10-30% de pacientes con diabetes tipo 1(5). El riesgo de hipoglucemia severa en la diabetes tipo 2 es menor que en la diabetes tipo 1, incrementando el riesgo en la medida que el paciente requiera insulina. Las guas de prctica clnica de la Sociedad Americana de Endocrinologa (ES, por sus siglas en ingls, Endocrine Society) indican que se realice la evaluacin y manejo de la hipoglucemia slo en pacientes que presenten la trada descrita desde 1938 por Whipple y que consiste en: 1. Sntomas, signos o ambos sugestivos de hipoglucemia, 2. Una concentracin de glucosa plasmtica baja, y 3. Resolucin de los sntomas o signos despus de que la concentracin de glucosa plasmtica aumenta. Hipoglucemia en pacientes sin diabetes: concentracin de glucosa plasmtica menor de 55 mg/dL (3,0 mmol/L) en pacientes sin diabetes Hipoglucemia en pacientes con diabetes: punto de corte para hipoglucemia de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) La glucosa en sangre capilar, medida con glucmetro, debe interpretarse con cuidado cuando reporta cifras bajas; la mayora de glucmetros tienen precisin pobre en valores de glucosa sangunea de menos de 60 mg/dL (3,3 mmol/L). Por consiguiente, la medida del laboratorio de una baja en la concentracin de glucosa de plasma, en presencia de sntomas, es la manera ms fiable de diagnosticar hipoglucemia severa

FISIOPATOLOGIA La glucosa provee el 95 - 98% de las necesidades energticas del cerebro. La disminucin aguda de los niveles de glucosa inducen la secrecin de hormonas contrarreguladoras (glucagn, epinefrina, norepinefrina, cortisol y hormona del crecimiento), que actan conjuntamente para restaurar la normoglicemia. De estas hormonas, el glucagn y la epinefrina tienen una funcin primordial en la contrarregulacin mediante la aceleracin de la glucogenlisis y la gluconeognesis. Los diabticos insulino-dependientes pueden xtener alterados estos mecanismos y ser vulnerables a la hipoglicemia. Cuando los niveles de glucosa caen el primer mecanismo contrarregulador es la supresin de secrecin de insulina endgena. Luego se liberan hormonas contrarreguladoras que se oponen a la accin de la insulina, estas hormonas activan la glucogenlisis y gluconeognesis y estimulan la oxidacin de cidos grasos y la utilizacin de protenas para mantener los substratos para la gluconeognesis. Hay cuatro mecanismos fisiopatolgicos que pueden llevar a hipoglucemia severa: (1) Incremento de la insulina o de su efecto, (2) Disfuncin heptica, (3) Substratos limitados

para la gluconeognesis, (4) reduccin en el consumo de glucosa. Ms de un mecanismo puede ser responsable de una hipoglucemia, especialmente en un enfermo crtico. CUADRO CLINICO Los sntomas y signos de la hipoglicemia se clasifican en adrenrgicos y neuroglucopnicos. La primera se manifiesta cuando el descenso de la glicemia es rpido. Incluyen diaforesis, sensacin de hambre, taquicardia, irritabilidad, cefalea, nuseas e hipotermia. Los segundos son ms graves, puesto que se traducen en visin borrosa, debilidad, confusin, incoordinacin, convulsiones y coma. Manejo de la hipoglucemia En el tratamiento de la hipoglucemia en urgencias se indica la ingestin oral de hidratos de carbono si es posible; de no ser posible la ingestin, se indica el glucagn o la administracin parenteral de glucosa. Si el paciente est despierto y es capaz de proteger su va area, se administra por va oral una dosis inicial de 20 gramos de glucosa (cubos de azcar, jugo, refresco rico en azcar). La respuesta debe presentarse a los 10-15 minutos posterior a la ingesta. Por consiguiente, despus de la restauracin de la normoglucemia,es aconsejable la ingestin de una comida para evitar la hipoglucemia recurrente(1). La dextrosa intravenosa es el tratamiento de eleccin para la hipoglucemia severa (pacientes son incapaces de tomar carbohidratos por va oral). Se recomienda una dosis inicial de 25 g de glucosa (50 mL de dextrosa al 50% o 250 mL de dextrosa al 10%), en cinco minutos produce una elevacin de la glucosa hasta 220 mg/dL. Debe ser cuidadosa la inyeccin en una vena perifrica y debe ser seguida por una infusin de solucin salina para evitar flebitis. El glucagn parenteral estimula directamente la glucogenlisis heptica. El glucagn es igualmente eficaz si se administra por va subcutnea, intramuscular o intravenosa. CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA HIPOGLUCEMIA Objetivos: Mantener los niveles de glucosa en sangre del paciente dentro de lmites normales o aceptables. Ensear al paciente y familia a identificar los signos y sntomas precoces de la hipoglucemia.

Equipo:

Batea. Contenedor de objetos punzantes. Equipo necesario para la realizacin de la Glucemia Basal. Equipo necesario para la realizacin de la Administracin Medicacin Intravenosa. Equipo necesario para la Tcnica Insercin Catter Perifrico.

Material: Material necesario para el procedimiento de la realizacin Glucemia basal. Material necesario para la Administracin de Medicacin Intravenosa. Material necesario para la Tcnica de insercin Catter Perifrico. Suero glucosado. Tubos para analtica sangre. Azcar, bebidas dulces, etc. Ampollas de glucosa intravenosa Registros de enfermera.

Procedimiento: Realizar lavado de manos. Preparar el material. Preservar la intimidad del paciente. Solicitar la colaboracin del paciente y familia. Valorar si el paciente tiene alto riesgo de presentar una hipoglucemia: pacientes con vmitos, diarreas, diabticos, etc. Mantener vas areas abiertas, si es el caso. Proteger contra lesiones, si es necesario. Determinar la presencia en el paciente de signos y sntomas de hipoglucemia: palidez, diaforesis, taquicardia, palpitaciones, hambre, parestesia, temblores, incapacidad de concentracin, confusin, habla con mala articulacin, visin borrosa, somnolencia, incapacidad para despertarse del sueo, ataques convulsivos, debilidad, ansiedad, irritabilidad, escalofros, fro, mareos, nuseas, cefaleas, cansancio, calor, y cambios de conducta. Identificar posibles causas de hipoglucemia Determinar los niveles de glucosa en sangre.

Si se confirma la hipoglucemia y el paciente est consciente administrar carbohidratos simples. Tras 10-15 minutos repetir control, si no se normaliza la glucemia, repetir ingesta hasta estabilizacin metbolica. Avisar al mdico. Si la hipoglucemia no remonta canalizar va perifrica si el paciente no tiene y administrar suero glucosado intravenoso glucagn subcutneo o suero glucosado hipertnico, segn prescripcin mdica. Monitorizar los niveles de glucosa hasta su normalizacin segn criterio de la enfermera y mdico. Aconsejar al paciente que disponga de carbohidratos simples en todo momento. Modificar las pautas de insulinoterapia segn al algoritmo previamente establecido. Examinar sucesos anteriores de hipoglucemia para determinar la causa. Ensear al paciente y familia los signos o sntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia. Pedirle al paciente que orine, si no puede valorar la necesidad de sondaje. Recoger el material. Identificar los tubos con los datos del paciente y cursar al laboratorio con el impreso de analtica. Realizar lavado de manos. Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento realizado, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.

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