Tromboza venoas Prevenie i tratament

2007

Tromboza venoas
Prevenie i tratament

Dr. Ruxandra Jurcu

Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. dr. C. C. Iliescu, Bucureti

Bucure[ti, 2007

Descrierea CIP a Bibliotecii Na]ionale a Romniei JURCU}, RUXANDRA Tromboza venoas`: preven]ie [i tratament / Ruxandra Jurcu]. Bucure[ti: Editura Medical` Antaeus, 2007 ISBN 978-973-88434-4-8 616.12

CE SUNT VENELE?
Sngele circul n permanen prin vasele sangvine n ntregul corp. Sngele oxigenat este pompat de ctre inim n artere, iar dup ce hrnete diversele organe, se ntoarce la inim prin vene. De aici el va fi mpins ctre plmni, unde se ncarc din nou cu oxigen, se rentoarce la inim i reintr n circulaia ce deservete organele. Spre deosebire de circulaia la nivelul arterelor, care se produce activ ca

Dr. Ruxandra Jurcu] TROMBOZA VENOAS~. PREVEN}IE {I TRATAMENT

Colec]ia Ghidul pacientului Coordonator proiect: Dr. Ciprian Jurcu] Grafica: Ciprian Jurcu] Layout: Ioan Andrei
ISBN 978-973-88434-4-8

urmare a aciunii pompei inimii, ntoarcerea sngelui ctre cord prin sistemul venos este mai degrab pasiv, fiind controlat de mai muli factori: contracia muchilor de la nivelul braelor i picioarelor, sistemul de valvule din interiorul venelor. In plus, circulaia n vene are loc la presiune sczut, astfel nct riscul de ncetinire a fluxului de snge i de formare de cheaguri este mult mai mare dect la nivelul arterelor. Venele pot avea o localizare profund (ntre organe, muchi etc.) sau

Pute]i accesa colec]ia Ghidul Pacientului [i afla alte informa]ii utile pe site-ul:

superficial (venele pe care le putem uneori vedea sub piele).

www.ghidulpacientului.ro
Editura Medical` Antaeus Reproducerea integral` sau par]ial` a textului, tabelelor sau figurilor din aceast` carte este posibil` numai cu acordul prealabil al Editurii Medicale Antaeus. Drepturile de distribu]ie \n ]ar` [i str`in`tate apar]in \n exclusivitate Editurii Medicale Antaeus. Editura Medical` Antaeus email: editura.antaeus@gmail.com

Aspect normal al venelor cu valvule deschise, permind ntoarcerea normal a sngelui ctre inim (stnga), respectiv nchise (dreapta).

Aceast` publica]ie reprezint` o surs` de informare general` pentru dumneavoastr`, dar nu poate substitui un consult medical. Pentru \ntreb`ri despre s`n`tatea dumneavoastr`, tratament [i alte aspecte ale \ngrijirii, discuta]i cu medicul de familie sau cu un medic specialist.

CE ESTE TROMBOZA VENOAS?

Tromboza venoas este o boal n care circulaia sngelui n vene este blocat din cauza formrii unui cheag de snge (denumit n termeni medicali tromb). Cel mai frecvent aceast tromboz se localizeaz la nivelul venelor din membrele inferioare (gambe, coapse), dar ea poate s apar n anumite condiii i la nivelul membrelor superioare (brae) sau n alte localizri. n funcie de tipul de vene n care apare chegul de snge (trombul), afeciunea se numete tromboz venoas superficial sau tromboz venoasa profund.

TROMBOZA VENOAS SUPERFICIAL

Tromboza venoas superficial (TVS) presupune apariia unui cheag de snge n venele superficiale. Datorit poziiei superficiale a venelor, se poate observa cu uurin pe traiectul acestui vas o poriune roie, inflamat, n vecintatea chegului format. Astfel, poate fi vizualizat traseul venei ca un cordon rosu, tumefiat, sensibil la atingere, chiar dureros. Acest fenomen poate aprea n mai multe situaii: pe un teren de vene varicoase la nivelul venelor membrelor inferioare, dupa puncii venoase repetate sau perfuzii prelungite la nivelul unor vene superficiale, n prezena unei boli neoplazice (cnd apare de obicei n episoade repetate). Tromboza venoas superficial, dei este un fenomen neplcut pentru pacieni, este n general mai puin periculoas dect tromboza venoasa profund. Este n primul rnd important diferenierea corect a celor dou, un consult medical fiind deci obligatoriu. Tratamentul TVS se face de obicei prin aplicarea local de cldur umed i administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, fie pe cale oral (pastile) fie local (unguente). n TVS pot fi utilizate i unguente pe baz de heparinoide (Lasonil, Lioton, Hepathrombin etc.), care se absorb transdermic i pot avea un efect de topire a trombului din vena superficial i de reducere a edemului din jur. Este ns important s se pun iniial diagnosticul corect de TVS, deoarece aceste unguente nu sunt eficiente n tromboza venoas profund! n cazuri mai rare, de TVS extinse, medicul poate decide c este necesar tratament cu anticoagulante orale.

Interiorul venei este blocat de prezena unui cheag de snge, care nu permite circulaia normal a sngelui.

TROMBOZA VENOAS PROFUND

Tromboza venoas profund (TVP) este rezultatul blocrii circulaiei venoase profunde de ctre un cheag. Formarea acestui tromb poate avea mai multe cauze principale: - Staza venoas: sngele nainteaz cu vitez extrem de sczut, datorit lipsei contraciilor musculare (exemplu: n caz de imobilizare prelungit) sau prin compresia n amonte a venei (exemplu: n prezena unei tumori); - Leziunea peretelui venos: n urma leziunii venei, reacia de reparare a acesteia include formarea unui cheag de snge, al crui volum poate ns crete suficient de mult nct s blocheze complet circulaia sngelui (exemplu: lezarea n cursul unei intervenii chirurgicale); - Tendina la coagulare spontan a sngelui: exist afeciuni care conduc la o tendin anormal a sngelui de a se coagula spontan. Acestea pot fi boli primare (se numesc trombofilii), sau pot fi secundare altor boli (exemplu: cancer) ori tratamente (exemplu: anticoncepionale, tratamente hormonale, chimioterapie etc.). Dac sunt ntrunite una sau mai multe din aceste condiii, exist un risc crescut de a dezvolta TVP, i de aceea trebuie aplicate metode de prevenie a acesteia. Fr profilaxie, incidena TVP aprut n spital este de aproximativ 10-40% la pacienii cu afeciuni medicale sau la cei supui unor intervenii de chirurgie general i de 40-60% dup interveniile chirurgicale ortopedice majore (fractur de old, protez de old sau de genunchi).

n Europa, decesele cauzate de evenimentele tromboembolice sunt de 3 ori mai multe dect suma deceselor prin cancer de sn, accidente rutiere i SIDA.

Alte denumiri pentru tromboza venoas profund

Vei mai auzi poate i ali termeni n legtur cu aceast boal: - tromboflebit; - flebit.

Cine are un risc crescut de apariie a trombozei venoase profunde?

Evaluarea riscului individual al pacienilor ncepe cu identificarea factorilor de risc prezeni la fiecare pacient. La muli pacieni exist n acelai timp mai muli factori de risc, iar riscul global trebuie stabilit ca un rezultat al cumulrii lor i al afeciunii actuale.

10

11

Cei mai importani factori de risc pentru dezvoltarea TVP sunt: - Interveniile chirurgicale sau ortopedice - Traumatismele (majore sau ale membrelor inferioare) - Imobilizarea (>3 zile), parezele, imobilizarea unui membru n aparate gipsate - Neoplaziile i tratamentul antineoplazic (hormono-, chimio-, sau radioterapie) - Antecedentele de TVP - Vrsta peste 40 ani - Sarcina i perioada postpartum (dup natere) - Tratamentele hormonale Contraceptivele orale sau terapia de substituie hormonal pe baz de estrogeni Modulatorii selectivi de receptori estrogenici (raloxifen, tamoxifen etc) - Afeciuni medicale acute Insuficiena cardiac sau respiratorie Infarctul miocardic acut Accidentul vascular cerebral Bolile inflamatorii intestinale Sindromul nefrotic Sepsisul - Afeciuni ereditare sau dobndite ale coagulrii sngelui (trombofilia) - Obezitatea - Fumatul - Varicele la membrele inferioare - Cateterizarea venoas central Bineneles, nu nseamn c simplul fapt c avei peste 40 de ani, c suntei nsrcinat sau c avei varice v va favoriza apariia unei TVP. ns, dac asociai mai muli dintre acesti factori, riscul de TVP crete proporional!

Care este tabloul clinic al trombozei venoase profunde?

Semnele i simptomele clasice ale TVP includ: creterea de volum (umflarea) membrului afectat; durere la acest nivel; piele cald; culoare roie a pielii sau piele decolorat la acest nivel; senzaie de picior greu, obosit, de o singur parte. n TVP, umflarea membrului este cel mai frecvent asimetric (de exemplu o singur gamb), i nu are un motiv clar (amintii-v dac ai avut un traumatism local, o neptur de insect, o ran deschis la acest nivel). Aceste semne sau simptome pot aprea att la nivelul mebrelor inferioare (gamb i/sau coaps) sau, mai rar dar posibil, la nivelul membrelor superioare (antebra, bra). Dac avei unul sau mai multe din aceste semne discutai cu medicul dumneavoastr, care v va examina i v va indica diverse examene pentru diagnostic. Consultul medical este esenial, deoarece exist i alte boli care pot avea simptome asemntoare, i acestea pot fi difereniate de TVP numai de ctre medic!

12

13 Dei nu este o complicaie cu risc de deces, efecte foarte suprtoare are i sindromul postrombotic. Dup un episod de TVP, prin distrucia valvulelor venoase, circulaia sngelui n vene se desfoar cu dificultate, iar membrul afectat poate rmne umflat, eritematos. n timp se pot dezvolta leziuni de tip ulceros la nivelul pielii, care supureaz.

Complicaiile trombozei venoase profunde

Urmrile TEV sunt dintre cele mai grave: de la complicaii pe termen lung, invalidante i greu de tratat (sindrom posttrombotic i hipertensiune pulmonar) pn la deces (prin embolie pulmonar). O complicaie important i redutabil a TVP este reprezentat de embolia pulmonar. Aceasta rezult din migrarea cheagului de snge de la nivelul venei ctre plmn, unde poate bloca una din ramurile arterei pulmonare, i, astfel, se ntrerupe circulaia sngelui n plmni. Cele mai frecvente simptome ale emboliei pulmonare sunt: dispnee (lips de aer, respiraie dificil, sufocare); durere toracic (spontan sau cnd tragei aer n piept); tuse cu hemoptizii (scuipat snge); respiraie rapid, puls rapid. Embolia pulmonar se poate ns manifesta mai dramatic, prin sincop (lein) sau chiar moarte subit. De aceea este esenial prevenia migrrii unui cheag de snge n caz de TVP. Primul pas n aceast prevenie o reprezint depistarea la timp a TVP i tratamentul su corect. n cazul n care au avut loc unul sau mai multe episoade de embolie pulmonar, trombii din arterele pulmonare nu se mai dizolv i fluxul de snge de la nivelul lor este ncetinit i chiar blocat. Se instaleaz astfel hipertensiunea pulmonar, care se manifest prin dispnee (sufocare) la eforturi din ce n ce mai mici, dureri n piept, pierdere de cunotin.

Dup dispariia cheagului din interiorul venei, valvulele pot rmne distruse, sngele circul cu greutate i stagneaz, aprnd sidromul posttrombotic

Nu neglijai un picior sau un bra umflat, cu sau fr cauz aparent! Mergei la medic!

14

15

Metode de diagnostic
Ecografia vascular
- este o metod neinvaziv, cel mai frecvent utilizat n diagnosticul TVP. - dup plasarea de gel special pe pielea membrului afectat, medicul urmrete cu ajutorul unui transductor care emite i primete ultrasunete prezena unui tromb n vene i fluxul de snge de la nivelul venelor (cu ajutorul Doppler-ului). - medicul poate comprima intermitent membrul afectat pentru a studia efectul acestei presiuni asupra circulaiei sngelui n vene. - fluxul sngelui n vene, anatomia acestora i eventual prezen de cheaguri este urmrit de medic pe ecranul ecografului.

Venografie (Flebografie)
- mai rar se evalueaz circulaia sngelui n vene dup injectare de substan de contrast n sistemul venos - aceasta este o metod invaziv (presupune introducere de catetere n vene i injectare de substan de contrast), ce utilizeaz razele X pentru urmrirea fluxului de snge Mai rar se pot utiliza teste mai scumpe, de tipul imagisticii de rezonan magnetic sau a tomografiei computerizate. Acestea sunt utile mai ales pentru evaluarea vaselor pulmonare dac se suspicioneaz o embolie pulmonar. Tot pentru diagnosticul emboliei pulmonare se mai pot utiliza: - scintigrafia de ventilaie/perfuzie. - arteriografie pulmonar. - tomografie computerizat spiral.

Teste de laborator
- se pot doza mai multe substane care evalueaz starea coagulrii sngelui: D-dimeri, teste pentru prezena unei trombofilii, teste de coagulare ce verific eficiena tratamentului anticoagulant

16

17

Tratamentul trombozei venoase profunde

Scopurile tratamentului TVP sunt:
- oprirea creterii trombului deja format; - mpiedicarea migrrii cheagului ctre plmni; - stoparea formrii de alte cheaguri noi. Principala metod de tratament n TVP este reprezentat de medicamentele anticoagulante, care subiaz sngele i mpiedic formarea de cheaguri. Tratamentul anticoagulant poate fi: INJECTABIL: se pot administra: heparine nefracionate (heparin standard): se administreaz de obicei intravenos, n perfuzie continu; necesit verificarea eficienei tratamentului prin analize de snge repetate zilnic, i ajustarea dozelor n funcie de rezultatul acestora, sau heparin fracionat (heparin cu greutate molecular mic, HGMM, de tipul enoxaparin - Clexane, reviparin - Clivarine, dalteparin Fragmin, nadroparin - Fraxiparine, tinzaparin - Innohep): sunt disponibile ca seringi preumplute i se administreaz prin injectare subcutanat, la nivelul abdomenului sau umrului, de 2 ori/zi, n doza indicat de medic; nu necesit monitorizare prin analize de snge i ajustare de doz. n cazul unui tratament prelungit, HGMM au avantajul c pot fi administrate chiar de pacient sau de un membru al familiei, acas, dup externare. ORAL: dup o prim etap de administrare de heparine injectabile, i cu o perioad de suprapunere, tratamentul este continuat cu anticoagulante orale (de tipul Sintrom, Trombostop, Acenocumarol), pentru o perioad ce variaz ntre 3-6 luni i toat viaa (n funcie de factorii de risc asociai i de severitatea bolii). Acest tratament trebuie luat zilnic, dup o schem indicat de medic i monitorizat regulat prin analize de snge (INR i AP).

18

19

Precauii
- n timpul tratamentului anticoagulant pot aprea sngerri mici (de exemplu gingivale la periajul dinilor), sau importante (n scaun, urin, hematoame importante): anunai medicul imediat ce sesizai o hemoragie important. - evitai traumatismele n timpul tratamentului anticoagulant. - sunt interzise injeciile intramusculare, deoarece cresc riscul de apariie a unui hematom n muchi. - n caz de tratamente stomatologice sau chirurgicale, anunai medicul c urmai un tratament anticoagulant. - n caz de sarcin, anunai urgent medicul curant anticoagulantele orale nu sunt indicate n sarcin, deoarece acest tratament poate fi nociv pentru ft (pot aprea malformaii sau hemoragii severe). Pentru mai multe informaii legate de acest tratament, solicitai i broura Tratamentul anticoagulant oral sau citii informaiile prezentate pe www.ghidulpacientului.ro! Dac TVP se datoreaz unui tromb mare, extins n sistemul venos, sau dac se nsoete de embolie pulmonar sever, se pot administra intravenos trombolitice, care pot topi cheagul de snge. Datorit riscului lor crescut de sngerri, tromboliticele se administreaz numai n situaii foarte grave. n cazul n care, n pofida tratamentului anticoagulant, cheaguri de snge de la nivelul membrelor inferioare migreaz ctre plmni, se poate insera un filtru la nivelul venei cave inferioare, care funcioneaz ca o sit, ce permite trecerea sngelui, dar oprete cheagurile. Dac piciorul este umflat, se recomand meninerea lui ridicat fa de planul orizontal. Urmai cu strictee tratamentul prescris de medic, chiar dac vi se pare ndelungat! Riscurile de reapariie sau de complicare a unei TVP sunt importante, dar pot fi prevenite prin tratament corect!

Prevenia trombozei venoase profunde

Deoarece TVP necesit un tratament de lung durat i se asociaz cu multe complicaii putnd merge pn la deces, este preferabil s se previn apariia trombilor n sistemul venos. La pacienii care au factori de risc pentru apariia TVP (vezi Cine are un risc crescut de apariie a trombozei venoase profunde?), se pot lua msuri preventive eficiente.

Mobilizarea exerciiile fizice

Chiar n condiiile unei imobilizri la pat dup operaii, fracturi sau din

alte motive medicale, trebuie asigurat o mobilizare activ sau pasiv a membrelor inferioare. Soluiile sunt: mobilizare ct mai precoce posibil dup o intervenie, flexia i extensia repetat a gleznelor, genunchilor prin exerciii realizate chiar n pat.

Ciorapii elastici
Ciorapii elastici exercit o presiune mai mare la nivelul gleznei dect spre

genunchi, i astfel favorizeaz ntoarcerea sngelui ctre inim. Ciorapii elastici (medicinali) pot fi procurai din farmacii. Exist diverse tipuri, care acoper ntregul picior (cu sau fr chilot) sau doar gamba. Modelul i durata de purtare trebuiesc discutate cu medicul.

Compresia pneumatic extern

n jurul piciorului i gambei este plasat o manet care exercit presiune

intermitent, mimnd astfel presiunea muscular din timpul mersului i favoriznd returul venos. Se utilizeaz la pacienii imobilizai ndelungat, mai ales n servicii de terapie intensiv.

20

21

Heparina cu greutate molecular mic

Dup intervenii chirurgicale sau ortopedice, dup fracturi, dar i n

Cltoriile prelungite i TVP

Dei exist controverse n jurul acestui subiect, cltoriile prelungite (peste 4-6 ore) n avion, autocar sau tren, pot conduce la stagnarea sngelui n sistemul venos al membrelor inferioare, crescnd astfel riscul de TVP mai ales la pacienii care asociaz i ali factori de risc. De aceea, este important s se ia urmtoarele msuri nainte de i pe parcursul cltoriei - nu purtai ciorapi strmi, care mpiedic ntoarcerea venoas; - n timpul cltoriei facei micari active ale membrelor, chiar i din poziie aezat (de exemplu flexia i extensia gleznelor, genunchilor); - bei multe lichide pe tot parcursul cltoriei. Dac asociai i ali factori de risc pentru TVP (de exemplu: TVP n antecedente, trombofilie cunoscuta, chirurgie major recent, imobilizare, sarcin) putei lua i urmtoarele msuri: - purtai ciorapi elastici pe perioada cltoriei; - se va administra o injecie subcutanat de HGMM cu 1-2 ore nainte de plecarea n cltorie, la indicaia medicului (nu i dac urmai deja tratament anticoagulant oral). Aspirina nu este considerat un mijloc eficace de prevenie a TVP!

cursul unor afeciuni medicale acute (respiratorii, cardiace, boli infecioase acute severe, afeciuni oncologice etc.) sau la pacieni neurologici care asociaz paralizii, este necesar prevenia TVP prin administrarea pentru o anumit perioad de medicamente anticoagulante. Cea mai utilizat modalitate profilactic este reprezentat de heparinele cu greutate molecular mic (HGMM) de tipul enoxaparin - Clexane, reviparin - Clivarine, dalteparin - Fragmin, nadroparin - Fraxiparine, tinzaparin - Innohep. HGMM au multiple avantaje: - se administreaz cu uurin, prin injectare subcutanat care poate fi efectuat chiar de ctre pacient sau un membru al familiei. - o singur administrare pe zi pentru preventia TVP. - nu necesit monitorizare de laborator a aciunii (vor necesita ns evaluarea numrului de trombocite n caz de tratament prelungit). Durata administrrii de HGMM n prevenia TVP depinde de tipul de intervenie sau de boal, de factorii de risc asociai. Administrarea de HGMM poate fi necesar de la cteva zile la cteva sptmni, n funcie de indicaia medicului; pot fi folosite pentru administrare de lung durat Clexane, Clivarine, Fragmin sau Fraxiparine.

Observaii
Fiecare HGMM are proprieti unice, de aceea NU se recomand schimbarea lor ntre ele n timpul tromboprofilaxiei! n cazul n care pacientul are un risc crescut de sngerare, se prefer prevenia prin metode mecanice (mobilizare, ciorapi elastici, compresie pneumatic extern intermitent). Aspirina nu este considerat un mijloc eficace de prevenie a TVP!

22

Bibliografie
1. Ghid de prevenie a tromboembolismului venos. D.Antonescu, L.Gherasim, D.Tulbure, Ruxandra Jurcut. Medicina Intern 2007; 5(1):23-39 2. Prevention of venous thromboembolism. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al. Chest 2004; 126:338S-400S 3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Prophylaxis of venous thromboembolism. A National Clinical Guideline. Edinburgh SIGN 2002 4. Diseases of the Veins. Cardiology Patient Page. Beckman JA. Circulation 2002;106:2170-2172

Mod de administrare a heparinelor cu greutate molecular mic

(Urmrii imaginile ca exemplu pentru metoda de injectare a HGMM)

Injecia trebuie fcut n esutul subcutanat (sub piele) la nivelul prii laterale a abdomenului, cu pstrarea distanei fa de ombilic i de orice leziune prezent. Dezinfectai pielea i lsai s se usuce.

Ridicai filmul protector al ambalajului si scoatei capacul seringii

Formai un pliu cutanat ntre degetul mare i arttor. Introducei vertical acul pe toat lungimea sa n pliul cutanat. Meninei pliul ntre degete pe toat durata injectrii. Injectai lent substana.

Dup injectare, scoatei acul i eliberai pliul cutanat. Dac apare o pictur de snge, apsai cteva secunde-minute cu o compres.

Acoperii acul pentru a preveni riscul de nepare al dumneavoastr sau al altor persoane.

Aruncai imediat seringa ntr-un co de gunoi special.

Pentru informaii complete despre modul de injectare, consultai prospectul fiecrui produs.

Acest material a fost publicat cu sprijinul