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GUIA DE PRCTICA CLINICA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

I. CODIGO
Enfermedad diarreica acuosa A09X0 Enfermedad diarreica acuosa con deshidratacin A09X2 Enfermedad diarreica acuosa con deshidratacin severa A09X3 Enfermedad diarreica acuosa sin deshidratacin A09X1 Enfermedad diarreica disentrica A09X7 Enfermedad diarreica disentrica con deshidratacin A09X5 Enfermedad diarreica disentrica sin deshidratacin A09X4

II.

DEFINICIN
Presencia de deposiciones lquidas o acuosas, generalmente en nmero mayor de tres en 24 horas y que dura menos de 14 das; la disminucin de la consistencia es ms importante que la frecuencia. Dura habitualmente entre 4 y 7 das. Se considera resuelta cuando el paciente no presenta deposiciones durante 12 horas o stas no tienen ya componente lquido.

ETIOLOGIA
1. Infecciones enterales: De origen vrico: el agente ms frecuente: ROTAVIRUS. De origen bacteriano: los ms frecuentes: Salmonella, Escherichia coli enteropatgena (ECEP), Escherichia coli enterotoxignica (ECET), Campylobacter jejuni, Shigella sp. En diarrea asociada a Sndrome Hemoltico Urmico (SHU), se encuentra con frecuencia relativamente alta la Escherichia coli enterotoxignica 0157:H7 an cuando otras bacterias tambin juegan un papel etiolgico. Parasitosis: G. lamblia. urinario e intraabdominal como apendicitis y/o

Las causas ms frecuentes en la edad peditrica son:

2. Infecciones no enterales: siendo los focos ms frecuentes de origen respiratorio, peritonitis.

3. Otras causas: La administracin de determinados frmacos, laxantes y antibiticos.( ampicilina) Determinadas situaciones relacionadas con la diettica y la nutricin durante la lactancia como la introduccin inadecuada de nuevos alimentos, intolerancia a protenas de leche de vaca y/o al gluten, frmulas hiperconcentradas, sobrealimentacin o hipoalimentacin. Poco frecuentes: colon irritable, tumores endocrinos (neuroblastoma, adenoma velloso, etc), inmunodeficiencias, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerosa, fibrosis qustica de pncreas. EPIDEMIOLOGIA amoxicilina cido clavulnico, clindamicina,

Un hecho caracterstico de las infecciones por bacterias enteropatgenas es que ocurren con mayor frecuencia y severidad en nios que no reciben lactancia materna. Cuando se producen en lactantes alimentados al pecho materno, dichos episodios son generalmente leves o inaparentes, hecho que destaca el importante papel protector de la lactancia materna exclusiva. Los nios sufren la gastroenteritis con ms frecuencia y gravedad que los adultos debido a caractersticas de su sistema inmune, y desarrollo del aparato digestivo .Por otra parte las repercusiones son mayores, al implicar la suspensin de la nutricin, un retraso en el crecimiento. De forma inversa, los nios con malnutricin, cuando adquieren una gastroenteritis, presentan una sintomatologa ms prolongada. La diarrea aguda constituye un gran problema de salud pblica en la mayora de los pases en desarrollo y es causa de importante morbimortalidad durante la infancia, especialmente por su relacin con la desnutricin y los altos costos que implica para los sistemas de salud por su alta demanda de atenciones ambulatorias y hospitalizaciones. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que cada ao se presentan 1.300 millones de episodios de diarrea en nios menores de

cinco aos en pases en desarrollo y 4 millones de muertes por diarrea aguda, relacionados, en el 50-70% de los casos con deshidratacin. FISIOPATOLOGIA

En el intestino delgado se produce la absorcin del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y simultneamente, la secrecin de stos por las criptas. As, se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la circulacin sangunea. Normalmente la absorcin es mayor que la secrecin, por lo que el resultado neto es absorcin, que alcanza a ms del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso, donde, por mecanismo de absorcin, slo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. Por lo tanto, si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la absorcin o aumenta la secrecin, el volumen que llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorcin de ste, con lo que se produce diarrea. El agua se absorbe por gradientes osmticas que se crean cuando los solutos (especialmente Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la clula epitelial de la vellosidad. Los mecanismos de absorcin de Na+ son: a) absorcin junto con Cl-, b) absorcin directa, c) intercambio con protn, d) unido a la absorcin de sustancias orgnicas, (glucosa, galactosa, aminocidos). Despus de su absorcin, el Na+ es transportado activamente fuera de la clula epitelial (extrusin), por la bomba Na+ K+ ATPasa, que lo transfiere al lquido extracelular, aumentando la osmolaridad de ste y generando un flujo pasivo de agua y electrolitos desde el lumen intestinal a travs de canales intercelulares. La secrecin intestinal de agua y electrolitos ocurre en las criptas del epitelio, donde el NaCl es transportado desde el lquido extracelular al interior de la clula epitelial a travs de la membrana basolateral. Luego el Na+ es devuelto al lquido extracelular, por la Na+ K+ ATPasa. Al mismo tiempo se produce secrecin de Cl- desde la superficie luminal de la clula de la cripta al lumen intestinal. Esto crea una gradiente osmtica, que genera flujo pasivo de agua y electrlitos desde el lquido extracelular al lumen intestinal a travs de canales intercelulares. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

 Ambientales y estilos de vida: agua inadecuada o con

contaminacin fecal, falta de facilidades sanitarias, mala higiene personal y domstica, inadecuada preparacin y almacenamiento de alimentos, ignorancia o patrones culturales adversos con malas prcticas del destete y tarda bsqueda de atencin mdica. Del husped: desnutricin, deficiencias inmunolgicas, factores genticos, ausencia de lactancia materna.

IV.

CUADRO CLINICO
La mayora de las gastroenteritis agudas peditricas son autolimitadas. La clnica se basa en el aumento del nmero de deposiciones, de consistencia disminuida, pudiendo contener sangre y/o moco. En ocasiones se acompaa de: Vmitos, dolor abdominal tipo clico, fiebre y deshidratacin. Signos y sntomas que pueden ser causados por una gran variedad de microorganismos con distintos mecanismos de accin. Un interrogatorio detallado orienta hacia la etiologa y factores de riesgo, y el examen clnico determina el estado de hidratacin, nutricin y presencia de enfermedades concomitantes.

Caractersticas clnicas segn etiologa

a) Viral: generalmente afecta lactantes y nios pequeos, sobre todo en poca otoal, de comienzo brusco, con vmitos y fiebre que preceden en varias horas al comienzo de las deposiciones diarreicas. b) Bacteriana: ms frecuente en poca estival en nios mayores y con condiciones deficitarias de higiene personal, ambiental o alimentaria. Las diarreas acuosas, con moco y sangre, pueden corresponder a disentera y asociarse con sndrome urmico hemoltico (SUH). La mayora son causadas por Shigella, E. coli enterohemorrgica productora de verotoxina smil Shigella y menos frecuentemente por Salmonella. En los casos de Shigella puede haber compromiso del sensorio, con o sin convulsiones, por la liberacin de neurotoxina. En algunas ocasiones Salmonella puede dar bacteriemia y focos a distancia. Los cuadros diarreicos, asociados a contaminacin alimentaria por toxina estafilocccica dan sntomas precoces luego de la ingesta, con pronta

recuperacin. En caso de Clostridium perfringens, el comienzo es ms tardo (18 a 36 hs.), ya que luego de su multiplicacin en el intestino, libera la toxina que provoca el cuadro. En algunos pacientes puede presentarse lo que se conoce como diarrea asociada a antibiticos, cuyo germen productor es Clostridium difficcile. c) Parasitaria: Entamoeba hystoltica puede causar diarrea mucosanguinolenta generalmente con poco compromiso del estado general. Cryptosporidium parvun y Giardia lamblia si bien se asocian a diarrea prolongada, pueden dar episodios de diarrea aguda.

V.

DIAGNSTICO
Para el enfoque ante un caso de diarrea aguda, se debe en primer lugar valorar la gravedad y a continuacin realizar un diagnstico etiolgico. EL objetivo de la valoracin clnica es la distincin entre los casos leves, benignos y autolimitados de los casos con gastroenteritis clnicamente importante. Los factores a identificar para una valoracin correcta son: 1. Gravedad de la enfermedad. 2. Duracin de la enfermedad. 3. Contexto epidemiolgico, en el que aparece el caso. 4. Situacin del husped en cuanto a inmunidad y defensas. Por lo tanto valorar los cuadros diarreicos graves segn los datos sgtes: DATOS DE ANAMNESIS Y EXPLORACIN EN DIARREA

POTENCIALMENTE GRAVE: ANAMNESIS: 1. Signos de deshidratacin importante, sensacin de sed, reduccin de la diuresis. 2. Diarrea sanguinolenta. 3. Dolor abdominal. 4. Fiebre elevada. EXPLORACIN FSICA: 1. Obnubilacin. 2. Sequedad de mucosas.

3. Hipotensin ortosttica. 4. Abdomen con resistencia, doloroso o signos de peritonitis. Por otra parte hay que considerar que algunas infecciones como Salmonella, Shigella, Yersinia y E. coli enterohemorrgico, pueden complicarse con afectacin de otros rganos o sistemas: sndrome hemoltico urmico, prpura trombtica trombocitopnica, sndrome de Reiter, pericarditis, glomerulonefritis. Por lo cual requieren hospitalizacin. El diagnstico por lo tanto requiere valorar y evaluar: Existencia de historia familiar de gastroenteritis y/o contactos con poblacin afectada. La edad. En los lactantes el agente causal ms frecuente es el ROTAVIRUS. Antecedentes de ingesta de alimentos posiblemente contaminados (huevos, pollos). Antecedentes de introduccin de alimentos nuevos. Historia previa de ingestin de medicamentos (laxantes, antibiticos: amoxicilina). Las caractersticas de las deposiciones son de gran valor diagnstico, dado que permiten inferir el mecanismo fisiopatognico involucrado y el sitio comprometido, estableciendo la siguiente clasificacin: o Las diarreas acuosas involucran a intestino delgado, son lquidas, abundantes y llevan a la deshidratacin con prdidas variables de electrolitos, segn el mecanismo de accin. o Secretoras: mediadas por enterotoxinas que actan a travs del AMP cclico, estimulando la secrecin activa de agua y electrolitos hacia la luz intestinal (prdidas importantes de sodio). Por ejemplo: Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxignica (ECET), Shigella, Salmonella, Staphylococcus y Clostridium perfringens. o Malabsortivas: por disminucin de la superficie de absorcin de la mucosa originan prdidas intermedias de electrolitos y ocasionalmente pueden producir deposiciones con moco y estras de sangre. Por ejemplo: Giardia lamblia, Rotavirus, Escherichia coli enteropatognica (ECEP) y E. coli enterohemorrgica (ECEH).

Osmticas: atraen agua y provocan deposiciones cidas con bajo contenido de sodio (Na) y aumento en la produccin de gas.

Las diarreas disentricas, con invasin y penetracin de la mucosa del colon y a veces del ileon terminal, se caracterizan por fiebre alta, heces frecuentes, pequeas con moco y sangre, acompaadas de clicos, pujos y tenesmo. Por ejemplo: Shigella, Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI) y raramente Salmonella, Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocoltica y Entamoeba hystolitica.

Se

destaca

que

algunos

agentes

pueden

actuar

por

varios

mecanismos en forma simultnea o sucesiva.

VI.

EXMENES AUXILIARES
EXMENES COMPLEMENTARIOS Slo indicada en gastroenteritis con deshidrataciones moderadas o graves. Orientadas a: Valorar el estado de hidratacin y sus repercusiones sobre el equilibrio cido-base y la funcin renal. Es necesario solicitar estado cido base y urea, creatinina plasmtica en pacientes con clnica de acidosis severa, hiper o hiponatremia, en desnutridos graves y en nios con fracasos reiterados en la hidratacin. En pacientes con clnica de deshidratacin iso o hipotnica, con o sin shock, de corta evolucin, sin enfermedades de base o criterios de riesgo, no es necesario monitoreo de laboratorio. Estos deben solicitarse cuando luego de una hora de hidratacin endovenosa rpida, (HER), no se obtiene mejora clnica ni diuresis, replanteando el tratamiento. Bsqueda etiolgica. Investigacin de patgenos en materia fecal debe restringirse a situaciones especiales, ya que en la mayora de los pacientes, el cuadro tiende a autolimitarse. Debe solicitarse antes de iniciar teraputica, en pacientes inmunocomprometidos, en neonatos, en cuadros disentricos y ante sospecha de bacteriemia o infeccin diseminada. En estos casos, el aislamiento del germen y el conocimiento de la sensibilidad antibitica es de utilidad para adecuar el tratamiento. PRUEBAS DE LABORATORIO EN LAS GASTROENTERITIS

1. Test para virus (rotavirus, adenovirus ) 2. Coprocultivos: tomar muestra en los primeros 3 das, muestra fresca o hisopado rectal, y cultivar inmediatamente. Realizar en casos de inters epidemiolgico paciente hospitalizado con patologa crnica. 3. Examen de Parsitos: muestra fresca para formas vegetativas y muestra seriada y por concentracin para formas qusticas adultas. 4. Tincin de gram y para campylobacter. 5. Copro-funcional si ph es menor de 6 descartar intolerancia a los carbohidratos, si glucosa es positivo d/ malabsorcion de glucosa sobre todo en pacientes con infeccin por rotavirus. 6. De acuerdo a epidemiologa, todo paciente con diarrea independiente la causa debe hacerse su hisopado rectal en la unidad de rehidratacin oral.

VII.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

A. MEDIDAS GENERALES. o Promocin de alimentacin adecuada: lactancia materna

exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, y parcial hasta el los 2 aos de edad. o o o o Prcticas adecuadas del destete. Uso de agua limpia: abundante y protegida de contaminacin. Higiene personal y domstica adecuada: lavado de manos con jabn y uso de letrinas. Eliminacin adecuada de las heces, especialmente de los paales con deposiciones. B. TERAPEUTICA Considerar el estado en que se encuentra el paciente al momento de admisin al servicio. Se procurar en lo posible el reinicio de va oral, y slo en caso que fracaso, se administrar fluidos por va endovenosa. Para la rehidratacin oral se usar el suero de Rehidratacin Oral OMS. PLAN A Manejo en el hogar del paciente con diarrea Se basa en estas cuatro prcticas:

a. Aumentar la Ingesta de Lquidos (evitar la Deshidratacin)

Dar
usual.

al nio ms lquidos de los que le da usualmente pero ms

frecuentemente, sopas y caldos como parte de la alimentacin

Panetela de arroz o maiz, jugo de fruta natural, agua de

coco,etc. ofreciendo por cucharadita.

b. Continuar la Alimentacin (Evitar la Desnutricin).

Dle de comer tanto como el nio quiera, 5 a 7 veces al Alimentos

da.

que sean fciles de digerir como arroz cocido, pan,

huevo, pescado y carne bien cocidas; alimentos que contengan potasio como pia, pltano, naranja, limn. c. Reconocer Signos de Alarma (Evitar complicaciones). Ensea a la madre a reconocer los signos de deshidratacin u otros signos de alarma. Se le indicar que traiga al nio otra vez si:

Observa algunos de los signos de deshidratacin. Deposiciones lquidas abundantes, o presencia de sangre. Contina con diarrea o fiebre por dos o tres das ms. Vmitos persistentes. .
PLAN B TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN CON SRO Est dirigida a corregir la deshidratacin presente en el nio. Se debe realizar en el Establecimiento de Salud. Se le administrar SRO a libre demanda las primeras 2 4 h El volumen deber ser administrado por la madre en toma fraccionada cada 20 30 minutos, con taza y una cucharita durante el perodo de hidratacin de 2 a 4 horas, observando la evolucin de cada hora. En caso que el paciente vomite durante el TRO se suspender la SRO durante 10 minutos, luego se continuar dando cantidades pequeas de solucin SRO a intervalos cortos. Si

tolera la solucin y no vomita otra vez durante 20 minutos, se volver a administrar SRO a la velocidad anterior. Si el paciente contina deshidratado, reevaluar para descartar Meningoencefalitis u otra patologa. Descartadas estas patologas, y dado que los vmitos pueden aumentar los signos de deshidratacin, se iniciar el SRO por SNG o considerar lquidos endovenosos. Utilizar Solucin al medio o al tercio normal. Una vez corregida la deshidratacin, si el paciente contina con un flujo alto de diarrea (ms de 10 ml/kg/horas) utilizar terapia mixta T.R.O.+ TERAPIA ENDOVENOSA. Si a pesar de eso continua deshidratado pasar a TEVR(Plan C). Se indicar SRO para continuar el Plan A en el Hogar, cualquier sea la causa de la diarrea, reponiendo prdida volumen a volumen. PLAN C TERAPIA ENDOVENOSA RPIDA (TREVR) Es el tratamiento para todo paciente con deshidratacin severa. Definicin Es la reposicin del dficit calculado en 3 horas. Como el diagnstico de deshidratacin con shock implica el 10% ms de prdida de peso corporal, el volumen a infundir ser como mnimo 100 ml/kg/ en 3 horas. Bases Cientficas Desde 1971 la terapia endovenosa rpida TER es utilizada por el Dr Guissepi Sporoto en Brasil. Este esquema de rehidratacin propone la administracin rpida de fluidos para corregir la hipovolemia y la hipoperfusin, mejorando rpidamente el volumen efectivo circulante y el flujo renal, evitando as complicaciones o muerte y reduce al mismo tiempo la aplicacin de endovenoso por perodos largos. Tipos de Solucin Solucin Polielectroltica. Solucin Lactato de Ringer Solucin Salina Fisiolgica Solucin Polielectroltica: Composicin Na Cl K 90 mEq/l 80 mEq/l 20 mEq/l

HCO3Glucosa Osmolaridad total

25 mEq/l 139 mOsm/l 379 mOsm/l

Seleccin de la Solucin Intravenosa Apropiada El tipo de solucin EV para reparar el dficit debe ser la SPE. Si no se dispone de SPE, la solucin de Lactato Ringer o Salina Fisiolgica pueden ser usadas teniendo en cuenta que se debe administrar la SRO lo ms rpidamente posible para proporcionar glucosa y potasio. Fases de la Terapia de rehidratacin rpida. La TREVR tiene 2 fases: de reparacin del dficit y de mantenimiento. 1 Fase de Reparacin del dficit previo Volumen a reponer:

Como todo paciente deshidratado severo ha perdido 10% de su peso corporal o ms, el volumen mnimo a reponer ser de 100 ml/kg. Tiempo de Reposicin:

El volumen calculado ser administrado en 3 horas. Velocidad de Infusin Una de las ventajas de la TREVR es la reposicin casi inmediata de la volemia del paciente, mejorando por consiguiente la presin arterial y la perfusin tisular y renal, con la desaparicin de los signos de deshidratacin severa. Para lograrlo es necesario seguir los siguientes pasos: Volumen a ser administrado en la primera hora. El volumen que se infunde en la primera hora tiene como objetivo fundamental recuperar la volemia (volumen efectivo circulante), lo ms pronto posible. El volumen a infundir deber ser 50 ml/kg. De este volumen se deber infundir en los primeros 30 minutos 33 ml/kg (2/3 de volumen calculado para esta hora), cuya finalidad es la expansin del intravascular, continuando la infusin en los siguientes 30 minutos a razn de 17 ml/kg (1/3 de volumen restante para esta hora). Durante sta primera hora es obligatorio el monitoreo y evaluacin clnica del paciente; poniendo nfasis en el estado de hidratacin. Volumen a ser administrado en la segunda y tercera hora.

En estas horas se completa la reposicin del dficit previo clculo, es decir los 25 ml/kg/h. Se debe iniciar la Terapia de Rehidratacin Oral precozmente entre la primera y segunda hora de iniciada la terapia endovenosa.

2 Fase de Mantenimiento Empieza al concluir la reparacin del dficit previo, a las 3 horas de iniciada la TREVR. Se repone las prdidas actuales + los requerimientos basales. a. Reposicin de las prdidas actuales. Las prdidas actuales o medibles, es la prdida que tuvo el paciente en las 3 horas anteriores y las que continuar teniendo en las siguientes horas. Se reponen volumen a volumen con SRO. b. Requerimientos basales Es el requerimiento mnimo de agua y electrolitos que necesita el organismo para mantener su homeostasis. Requerimientos hdricos: Para los 10 primeros kg Para los 10 kg siguientes Para cada kg por encima de 20 kg Requerimientos de sodio y potasio: Sodio Potasio 2 a 4 mEq por kg de peso /da. 2 a 3 mEq por kg de peso /da. 4 ml/kg/ hora 2 ml/kg/hora 1 ml/kg/hora

Si el paciente ya est hidratado y/o acepta la va oral, administrar los requerimientos basales con la alimentacin. Va de administracin de los fluidos Entre la 1 y 2 horas se debe iniciar la alimentacin, de tal manera que un porcentaje del volumen calculado se debe dar por va EV y otro porcentaje por va oral ya sea como solucin de SRO o alimentos (caldos, sopas, etc.) segn el estado clnico del paciente. Va de administracin de la TEVC

El lactante menor de 3 meses la TREVR debe ser utilizado evaluando constantemente detectando signos de hiper o hipovolemia. Pacientes con Patologa Previa Usar con mucha precaucin la Terapia Endovenosa Rpida (TREVR) en los pacientes con patologa previa como en desnutridos, cardipatas, etc.

Reevaluacin del Paciente El paciente en TREVR tiene que ser reevaluado cada hora con los siguientes parmetros durante las dos primeras horas: Estado de hidratacin La reevaluacin del estado de hidratacin c/hora es fundamental al instaurar en un paciente la TREVR porque nos permite hacer las correcciones inmediatas en lo referente al volumen y ritmo de administracin de los fluidos programados. Ganancia de peso Una TREVR efectiva con lleva necesariamente el incremento del peso del paciente. Si este incremento es mayor del 10% de su peso al ingreso, sospechar en sobrehidratacin si hubiera signologa clnica. Diuresis Un dato importante y til para el manejo del paciente en shock y para evaluar la efectividad de la terapia endovenosa rpida es la presencia de orina dentro de las dos primeras horas de la misma. La emisin de dos orinas claras nos indica una adecuada hidratacin. NUTRICION La alimentacin del paciente no ser suspendida, salvo en caso del plan B C de rehidratacin. En caso de hiporexia, se fraccionar la dieta habitual. Suspender productos lcteos durante 48 horas, en todo caso darle leche soya o sin lactosa. El que tiene como alimento lactancia materna debe continuar a libre demanda.

ANTIBIOTICOTERAPIA En casos de diarrea inflamatoria o enteroinvasiva, y previa toma de muestra para coprocultivo se iniciar antibiticoterapia. Agente sospechoso: Shigella: Furazolidona: 5 8 mg/kg/d en 4 dosis. En casos de fracaso, Ac. Nilidxico 50 mg/kg en 4 dosis por 5 das. Campylobacter: Etilsuccinato de eritromicina 50 mg/kg cada 6 hrs por 5 das. E. hystoltica: Metronidazol 30 mg/kg/d en 3 dosis por 5 10 das. En pacientes con intolerancia oral administrar aminoglucsidos: Amikacina 14mg/kg/da, y cuando el caso est muy comprometido asociado a otras patologas (respiratoria, urinaria) se indicar cefalosporinas de 3era generacin : ceftriaxona dosis de 100 mg/kg/da ) ANTIDIARREICOS y ANTIEMETICOS En general no deben emplearse los antidiarreicos, ni antiemticos. No se recomiendan los anticolinrgicos por los efectos secundarios. Entre los antidiarreicos que pueden utilizarse para el alivio de los sntomas en caso de persistencia o severidad de los mismos tras 24-48 horas, es de eleccin el subsalicilato de bismuto en pacientes adolescentes. Este tiene propiedades antisecretoras, aumenta la reabsorcin de agua y sodio, contrarresta la accin de las enterotoxinas y tiene propiedades bactericidas. PROBIOTICOS Se han empleado Lactobacillus, bifidobacterias y Sacharomyces boulardi en la diarrea, con resultados favorables tanto para la prevencin en situaciones de riesgo como para el tratamiento, aunque el nivel de evidencia de eficacia, no permite recomendar su uso rutinario. Se ha empleado Lactobacillus casei en gastroenteritis viral infantil, con acortamiento de la fase de diarrea

C. EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES DE TRATAMIENTO Y SU MANEJO.

Las complicaciones de la Terapia Endovenosa Rpida, son generalmente debidas a un mal manejo; al acceso al tratamiento demasiado tardo; al uso de soluciones no recomendables y a una inadecuada evaluacin del paciente durante la TREVR. Convulsiones Se presentan durante la administracin de fluidos EV hipotnicos, dando como resultado cuadros de hiponatremia sintomticos. As mismo, se pueden presentar por hipoglicemia como consecuencia del uso de soluciones intravenosas sin glucosa, como lo es la solucin salina fisiolgica. Conducta para Evitarlo: Usar soluciones intravenosas recomendadas: SPE o Lactato de Ringer. Al usar esta ltima se debe iniciar la TRO CON SRO lo ms precozmente posible para administrar glucosa al paciente y evitar hipoglicemia.

Edema Pulmonar Agudo En el paciente grave con shock, la acidosis metablica se produce por: hipoxia debido a la hipoperfusin tisular, acmulo de cido lctico como producto del metabolismo anaerbico de la glucosa, retencin de hidrogeniones, fosfatos y liberacin de fosfatos intracelular. La acidosis hace que a nivel del capilar pulmonar se produzca una vasodilatacin. La administracin EV excesiva de soluciones sin bicarbonato, agrava la acidosis e incrementa la presin hidrosttica producindose la inundacin del lecho alveolar pulmonar, con el siguiente edema pulmonar agudo. Conducta para evitarlo: Tratar desde el inicio con soluciones que contengan alguna base, como la SPE o el Lactato Ringer. Si se usa solucin salina Fisiolgica iniciar rpidamente la TRO con SRO apenas el paciente pueda beber. Sobrehidratacin Sospecha de insuficiencia cardiaca cuando constata: el pulso lleno y lento asociado a distensin de las venas del cuello, edema palpebral y

edema de miembros inferiores, crpitos pulmonares, trastornos de la conciencia y/o aumento de peso superior al dficit calculado al momento de su ingreso. Sospecha de insuficiencia renal aguda, si el volumen infundido no explica el cuadro clnico. Conducta para Evitarlo Reponer slo el dficit calculado y evaluar el estado de hidratacin constantemente, en lo posible c/h durante la fase de reposicin. Desnutridos Severos Los desnutridos severos (kwashiorkor) tienen una baja reserva cardiovascular, hipoproteinemia y exceso de lquido intersticial (edema), estos pacientes pueden presentar shock al perder 2 a 3 % de peso corporal. Si presenta shock se debe expandir su volumen intravascular con soluciones coloidales en su defecto con solucin salina hasta revertir el shock y se completa la reparacin del dficit mayor tiempo y de ser posible por va oral/SNG o por terapia de rehidratacin mixta. Acidosis metablica Presente en la deshidratacin por diarrea en distinto grado; constante en la grave, con o sin shock. Se corrige fcilmente con la TER. Si existe ph < 7,20 y/o bicarbonato < 10, debe efectuarse correccin rpida con bicarbonato de Na en 1 a 2 hs, con una solucin 1/6 molar (1 parte de bicarbonato y 5 partes de glucosado al 5%), segn frmula. EB x 0,3 x kg de peso = mEq de bicarbonato a administrar D. SIGNOS DE ALARMA Signos de shock. Alteracin del sensorio. Estado toxi-infeccioso. Acidosis metablica severa. Abdomen distendido y doloroso a la palpacin. Vmitos biliosos. E. CRITERIOS DE ALTA

Al dar de alta a un paciente que ha estado en terapia endovenosa rpida, es importante manejar algunos criterios para evitar el reingreso de ste por un nuevo cuadro de deshidratacin. Los criterios de alta son:

Ingesta oral mayor que el flujo diarreico. Buen estado general Flujo urinario normal: Nio 2- 4 cc/kg/ hora mayor de 12 ml/m2 SC/hora. Porcentaje del dficit de peso repuesto. Flujo diarreico menor 5 gr. /kg/hora.

Control en 48 a 72 horas por consulta externa.

F. PRONOSTICO En general el pronstico depende de los factores de riesgo inherentes al paciente, as como patologa de fondo asociada y del agente etiolgico.

VIII.

COMPLICACIONES.
La deshidratacin es la complicacin ms frecuente y grave de las diarreas en los nios. Las diarreas por rotavirus, E. Coli enterotoxignica y V. Cholerae son productoras de deshidratacin importante. leo intestinal, secundario a hipokalemia, o medicamentoso por la administracin de antiemticos (atropnicos) medicamentos que reducen la motilidad (loperamida, difenoxilato, tintura de opio). Menos frecuentes en nuestro medio son las crisis convulsivas secundarias a hipo o hipernatremia o como consecuencia de neurotoxinas (Shigellae), y la insuficiencia renal aguda prerrenal.

IX.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Paciente ser referido a emergencia en caso de deshidratacin severa, o moderada, con fracaso en la rehidratacin oral o compromiso sistmico. (Siempre y cuando tengamos un solo pediatra de guardia, si hay dos pediatras de guardia paciente deber ser manejado en piso por pediatra hasta conseguir referencia).

Realizar la evaluacin del caso en base a nuestra capacidad resolutiva, de existir la sospecha de COMPLICACIONES (edema pulmonar agudo, pacientes con cardiopatas que requieren cuidados especiales, sndrome urmico hemoltico, y en desnutricin crnica sndrome urmico hemoltico), asociadas al cuadro de gastroenteritis que requieran manejo en unidad de cuidados intermedios o intensivos se determinar su referencia a un hospital de mayor complejidad. CRITERIOS DE CONTRA REFERENCIA

Paciente del caso .

que pertenece al SIS, que fue hospitalizado, una vez

estabilizado ser referido a su centro de salud con las recomendaciones Paciente que fue referido, a otro establecimiento, estabilizado se recibir de acuerdo a disponibilidad de camas.

X.

FLUXOGRAMA

EDA Diarrea menos de 14 das

ESTADO DE HIDRATACION

Deshidratacin Leve a Moderada

URO: Charla a responsable de nio (hidratacin en casa y alimentacin) o Plan B: En Desh. Moderada SRO 100cc/kg en 4 horas.

EMERGENCIA u HOSPITALIZACION: * Para TEVR. (ver fluxograma de TEVR)

Reevaluar

Deshidratado Leve

Desh. Moderado

No inflamatoria

SRO por SNG o Considerar Lquidos EV 60 a 90cc/kg en 4 a 6h.

Desh. Leve o Hidratado

Si contina deshidratado: Hospitalizacin y TEVR

Alta y recomendaciones para el hogar: Alimentacin normal fraccionada y a tolerancia. S Lquidos a libre demanda. I Medidas higinico dietticas. Control a las 48 72 hrs.

N O

Disentrica

Previo coprocultivo Iniciar ATB VO

DESHIDRATACIN SEVERA CON O SIN SHOCK TERAPIA ENDOVENOSA RAPIDA (TEVR)

CONDICONES AL INGRESO

SIN SHOCK CON SHOCK

*Llenado capilar < 2 s *Sensorio deprimido *Pulso dbil.

EXPANDIR con NaCl 9/oo; 20 cc/K EV Bolo cada 10min hasta 3 bolos.

MEJORA

NO MEJORA

TEVR con SPE o NaCl 9/oo; 100 cc/K en 3Horas, el 50 % en la 1era hora y el otro 50% en las 2 horas

Peso F. Vitales

REFERIR: UCI Peditrica

Estado hidratacin Prdidas fecales. Diuresis

MEJORA

NO MEJORA: Evaluar perdidas, verificar goteo

Continuar hidratacin hasta normohidratacin: XI. BIBLIOGRAFIA * Pasar a plan B, mantenimiento EV hasta lograr buena tol oral. * Comenzar alimentacin. Manual de Normas y Procedimientos para el manejo de la enfermedad diarreica

y Enfermedad respiratoria aguda del

MINSA- Programa Salud Bsica para todos 1997. Protocolo de Diarrea, del Instituto de Salud, del Nio. http://geosalud.com/diarreas/enf.diarreica.htm http://www.iladiba.com.co/upr/1999/no91999/htm/diarr.asp http://payson.tulane.edu:8086/spanish/aps/aps18s/ch08.htm Robinson, M.J, Roberton, D.M. Practical Pediatrics. 5 Edition 2003.Churchill Livingstone, pg: 666 669. http://www.sochipe.cl/nueva/html/es-consensos-tema.htm#neona Normas y consensos. Sociedad Chilena de Pediatra. http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/9.pdf Espaola de Pediatra. Protocolos.

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6. http://aapredbook.aappublications.org/cgi/spanish_pdf/2003/1/3.1 10.pdf?ck=nck Redbook. Infeccin por Rotavirus.

XII.

ANEXOS CAUSAS DE DIARREA AGUDA SEVERA

1. Infecciosa Virus Bacterias Protozoos.

2. Alimentaria Transgresin diettica Gastroenteropatia alrgica

4. Txica Frmacos Setas Metales pesados, ciguatoxina, scombridos, crustceos Ciguatoxina, Scombridos, Crustceos Monoglutamato sodico Sndrome del aceite txico

5. Enfermedades tracto gastrointestinal Obstruccin intestinal Isquemia intestinal

6. Enfermedades sistmicas Hepatitis A, Brucelosis, Triquinosis

Infecciones estreptoccicas

7.Brote inicial de diarrea crnica Enfermedad inflamatoria intestinal. Malabsorcin intestinal.

TABLA 1.VIRUS

CAUSAS INFECIOSAS DE DIARREA AGUDA Rotavirus Virus Norwalk Otros virus

2. BACTERIAS

Staphylococus aureus Bacilus cereus, Clostridium perfringens Salmonella Shigella Campylobacter Listeria monocytogenes Vibrio cholerae Vibrio parahemolyticus Yersinia Escherichia coli Clostridium botulinum Clostridium difficile

3.PARASITOS

Entamoeba hystolytica Giardia lamblia Cryptosporidium Isospora Belli

FORMAS DE PRESENTACION DE LA DIARREA INFECCIOSA 1.NO INFLAMATORIA O SECRETORA

Producida por enterotoxinas o txicos Heces acuosas abundantes con o sin moco, y sin sangre. Reaccin inflamatoria en heces negativa. Aumento de secrecin intestinal

2.INFLAMATORIA O DISENTERIA

Producida por citotoxinas o grmenes invasivos

Heces hemorrgicas con pus y moco. Aumento de secrecin intestinal y/o absorcin alterada Leucocitos en heces. (> de 15 por campo).

XIII. FECHA DE ELABORACIN Y VIGENCIA Mes de julio 2007 hasta julio 2009