HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS FICHA PATRONMICA Nombre: Maria Anglica Mendoza Pertuz Edad: 27 aos Sexo: Femenino Entidad: Solsalud Estado civil: Soltera Ocupacin: Secretaria N de identificacin: 22.234.992 Lugar de procedencia y residencia: El carito - Crdoba Raza: mestiza Religin: catlica Fecha de ingreso: 16 febrero del 2013 Fecha de egreso:20 febrero del 2013

MOTIVO DE CONSULTA Diarrea ENFERMEDAD ACTUAL Paciente femenina de 27 aos de edad con cuadro clnico de ms o menos 10 das de evolucin, manifestada por deposiciones blandas 4 diarias con moco y sin sangre. No refiere prdida del apetito, fiebre ni episodios emticos. En el da 8 de la enfermedad, se empieza a asociar un pico febril de 38.5 C y 2 episodios emticos de contenido alimentario, por lo que consulta a urgencias, donde encuentran signos de deshidratacin dados por: mucosa oral seca, y

somnolencia. Se inicia manejo con medios fsicos, antipirtico, hidratacin con

lquidos endovenosos y se toman estudios. Cuadro hemtico y electrolitos sricos normales. Coprologico compatible con infeccin de tipo bacteriano.

REVISIN POR SISTEMAS

Cabeza: Presenta mareo, niega alguna otra alteracin. Ojos: presenta buena visin, con presencia de lagrimeo. Odos: niega dolor. Nariz: niega obstruccin, sin presencia de secreciones. Boca: niega dolor dentario, sangrado, polidipsia, perdida de apetito, niega otras alteraciones. Garganta: niega dolor, disfagia, amigdalitis u otras alteraciones. Cuello: niega dolor a los movimientos. Aparato Respiratorio: No Presenta dificultad respiratoria, niega tos y expectoracin. Ronca por las noches, sin sntomas respiratorios bajos. Mamas: niega dolor, sin tumoraciones. Aparato Gastrointestinal: manifiesta vomito, nauseas, retortijones.

Intolerancia a los alimentos. Aparato Genitourinario: niega dolor lumbar, presenta oliguria. Sistema Osteomuscular: Presenta debilidad y dolor generalizado. Sistema Nervioso: Presenta ansiedad e irritabilidad, se encuentra orientada.

ANTECEDENTES PERSONALES Antecedentes patolgicos: Otitis media aguda derecha Antecedentes quirrgicos: drenaje de absceso en mejilla derecha + osteosntesis de fmur Antecedentes txicos: tabaquismo y alcoholismo. Alergias: niega alergias a medicamentos

 ANTECEDENTES FAMILIARES Madre: ICC + DBT tipo 2 Padre: Dbt Tipo 2 + Mialgias + Cardiopata congnita

HISTORIA SOCIOECONMICA O AMBIENTAL La seora Mara Anglica Mendoza de 27 aos, convive con sus 2 hermanos, depende econmicamente de ella misma, ingiere caf, toma licor y manifiesta que fuma ocasionalmente, refiere dormir alrededor de 6 horas en la noche, no realiza ejercicio, tiene vida sexual activa, manifiesta tener pocos amigos. Tiene una alimentacin no balanceada, no cocina para su consumo, todo lo que come lo compra en la calle y el agua para el consumo lo toma directamente de la pluma.

EXAMEN FSICO

Signos vitales: TA: 100/60 mmHg FC: 80 pulsaciones/min FR: 22 respiraciones/min T: 39C

Apariencia general: paciente femenina de 27 aos, alerta y orientada en tiempo, persona y espacio, aparente estado nutricional deficiente, lenguaje claro y coherente, posicin fetal y marcha lenta.

Piel

Tez plida, con poca turgencia, reseca, buena distribucin del vello y sin alteraciones trficas de las uas, temperatura elevada a la palpacin, color moreno y sin presencia de erupciones.

Crneo

Normocefalo, buena implantacin y distribucin del cabello de color oscuro, cuero cabelludo sin erupciones, sin seborrea ni pediculosis.

Ojos

Movimientos oculares presentes, pupilas isocoricas y normoreactivas a la luz, presenta buena acomodacin y fundoscopia positiva, presencia de lagrimeo.

Odos

Pabellones auriculares simtricos, conducto auditivo permeable, pabelln auricular externo no doloroso a la palpacin.

Nariz

Tabique sin desviacin, sin obstruccin de las fosas nasales. No presenta dolor a la palpacin de los senos paranasales, con transiluminacion positiva.

Boca

Labios plidos, resecos, mucosa oral plida y seca, dentadura completa, sin sangrado en encas. Lengua normal, sin ulceraciones.

Garganta

Mvil y sin masas.

Cuello

Mvil, simtrico, sin adenopatas, ni alteraciones, sin desviacin traqueal, sin dolor a la palpacin ausencia de ingurgitacin yugular.

Trax y pulmn

Simtrico, sin cicatrices ni deformidades, excursin normal de ambos hemitorax, murmullo vesicular normal, sin ruidos anexos, vibraciones vocales normales.

Corazn

Ruidos cardiacos sin alteraciones a la auscultacin, sin arritmias.

Mamas

Simtricas, sin presencia de masas ni desviacin del pezn. Sin inflamacin de ganglios axilares.

Abdomen

Sin cicatrices, distendido, dolororso a la palpacin en hipogastrio, fuerza abdominal conservada, movimientos peristlticos aumentados.

Genitales

Genitales externos normales, buena distribucin del vello pbico, secreciones vaginales normales, sin presencia de sangrado vaginal. Extremidades

Simtricas, sin dolor a la palpacin. Pulsaciones presentes y normales, sin edema, cicatriz en MSD por osteosntesis de fmur. Buen tono muscular. DIAGNSTICO

Diarrea infecciosa aguda. el hecho fundamental es el aumento en el nmero de deposiciones y la disminucin de la consistencia, a lo que se asocian otros sntomas como la presencia de fiebre, intolerancia a la comida acompaada de nuseas y vmitos y dolor abdominal. La diarrea es muy cuantiosa por lo que aparece deshidratacin por prdida de lquidos. El resultado del cultivo muestra presencia de bacterias, en este caso Campylobacter.

MEDIOS DIAGNSTICOS

Sntomas clnicos. Coprolgico. Cultivo. Antibiograma

TRATAMIENTO

Antibioticoterapia. Reponer lquidos.

HISTORIA CLINICA

MARIA ESTHER URBINA JIMENEZ VANESA BARRERA CASTRILLON DEIMER BOLAOS LORAINE SELLENE RESTAN

DOCENTE Rubn Corrales Gastroenterlogo

UNIVERSIDAD DE CORDOBA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA MONTERIA 2013