Revista Mexicana de Anestesiologa

Publicacin Oficial de la Sociedad Mexicana de Anestesiologa, A.C.

VOLUMEN 25, No.2. Abril - Junio 2002

Ventilacin mecnica selectiva (a un pulmn) y manejo anestsico en ciruga toracoscpica videoasistida.

Dr. Conrado Huerta Milln, Dr. Jos Manuel Lorenzo Silva, Dr. Ignacio Zafra Jimnez, Dra. Winnie Gil Willy, Dra. Ma. Beln Moscoso Jaramillo.

RESUMEN El desarrollo de los sistemas de video e instrumentacin endoscpicos han permitido la toracoscopa diagnstica y teraputica, para una gran variedad de procedimientos torcicos. La ventilacin mecnica selectiva con tubos de doble lumen, nos permite colapsar el pulmn del lado en el que se est realizando la ciruga, permitiendo al cirujano preservar las estructuras anatmicas, haciendo una mejor diseccin quirrgica de tal manera que se permitir obtener todos los beneficios de la ciruga mnima invasiva de trax. Algunos de estos beneficios son: corta estancia hospitalaria, menor periodo de control del dolor postoperatorio con narcticos y una mejor evolucin postoperatoria, disminuyendo considerablemente los costos del procedimiento quirrgico. Revisaremos las caractersticas de la ventilacin mecnica selectiva (a un pulmn) en ciruga toracoscpica video asistida y el manejo anestsico. Palabras clave: Ventilacin a un pulmn (VUP), ciruga toracoscpica videoasistida (CTVA), tubo de doble lumen.

ABSTRACT The development of video and endoscopic instrumentation systems have permitted diagnostic and therapeutic thoracoscopy for a great variety of procedures. Selective mechanical ventilation with double lumen tubes allow us to collapse the lung of the side where surgery is performed, making it easier for the surgeon to preserve the anatomic structures by making a better surgical dissection and obtaining all the benefits of minimally invasive thoracic surgery. Some of these benefits are: shorter length of stay, lower postoperatory pain, lees use of narcotics and a better postoperative outcome, diminishing considerably the surgical procedure costs. We will review the characteristics of selective mechanical ventilation (for one lung) in video assisted thoracoscopic surgery and the anaesthetic management. Key words: One lung ventilation (VUP), thoracoscopy video assisted surgery (CTVA), double lumen tubes.
Recibido: Septiembre 12, 2001 Aceptado: Marzo 03, 2002

INTRODUCCIN En fecha reciente se revis la historia de la ciruga toracoscpica. Jacobaeus introdujo, en 1910, la toracoscopa teraputica,1 utilizando el cistoscopio en el espacio pleural para diagnosticar y tratar pacientes con derrames tuberculosos. Hoy en da es comn emplear la toracoscopa en el diagnstico y tratamiento de enfermedades pleuropulmonares.

Hazelrigg revis el tratamiento toracoscpico del neumotrax y la enfermedad pulmonar bulosa.1 La toracoscopa tambin permite observar la lesin pulmonar causal, extirparla y la pleurodesis subsecuente. Es posible resecar vesculas mediante una ligadura o una engrapadora lineal y aplicar la abrasin pleural toracoscpica o una pleurectoma apical para lograr la pleurodesis. Los procedimientos quirrgicos abiertos para el neumotrax espontneo idioptico por intervenciones toracoscpicas anlogas, comienzan a sustituirse con rapidez. Graeber y Jones revisaron la aplicacin de tcnicas toracoscpicas al tratamiento de lesiones torcicas traumticas.2 Despus de la estabilizacin inicial, recomiendan la valoracin de lesiones diafragmticas, control de una hemorragia continua de la pared torcica y evacuacin temprana de un hemotrax coagulado.3 GENERALIDADES A. FISIOLOGA DE LA VENTILACIN DE UN PULMN (Figura 1) a. Comparacin de la oxigenacin y eliminacin de CO2 arterial durante la ventilacin a dos pulmones versus un pulmn. El equilibrio de la ventilacin (V) y perfusin (Q) est comprometido durante la ventilacin a dos pulmones, en el paciente relajado, anestesiado, con el trax abierto en decbito lateral. La razn para este desequilibrio V/Q, es la relativa buena ventilacin, pero, mala perfusin del pulmn superior y la deficiente ventilacin y buena perfusin del pulmn inferior. La distribucin del flujo sanguneo est principalmente determinada por efectos gravitacionales. La relativa buena ventilacin del pulmn superior se ha visto que est causada, en parte, por el trax abierto y la relajacin. La relativa mala ventilacin del pulmn inferior se origina, en parte, por la prdida de volumen pulmonar con la anestesia general y por la compresin del pulmn inferior por el mediastino, contenido abdominal y el efecto compresivo de la posicin inadecuada. La compresin del pulmn inferior puede desarrollar un comportamiento de cortocircuito. En consecuencia, la ventilacin a dos pulmones bajo estas circunstancias, puede resultar en una desaturacin de oxgeno (DaO2) mayor, comprometiendo la oxigenacin.

Sin embargo, si el pulmn superior no est ventilado, como sucede en la ventilacin a un solo pulmn, cualquier flujo sanguneo al pulmn no ventilado ser flujo de cortocircuito, adems del que pueda existir en el pulmn inferior. As, la ventilacin de un pulmn crea un cortocircuito obligatorio transpulmonar derecha - izquierda, a travs del pulmn no ventilado superior. En consecuencia, es posible que ante la misma FiO2 y estado hemodinmico y metablico en la ventilacin a un pulmn, exista mayor DaO2 y menor PaO2, que en la ventilacin a dos pulmones. La ventilacin a un pulmn tiene mucho menos efecto sobre la PaCO2, comparada con su efecto con la PaO2; el pulmn ventilado puede eliminar el CO2 compensando al pulmn no ventilado y la PaCO2 disminuye; sin embargo, el pulmn ventilado no puede captar suficiente O2 para compensar al pulmn no ventilado y la DaO2 es severa. Cuando hay un trauma torcico importante, se origina obstruccin de la ventilacin por sangre, secreciones o ruptura traqueal y/o bronquial. Si existe una fstula broncopleural con fuga de gasto alto, origina una DaO2 severa, lo cual pone en condiciones crticas al paciente, al grado de tener que instalar un tubo de doble lumen y ventilacin mecnica selectiva previo a la ciruga.5 b. Distribucin del flujo sanguneo durante la ventilacin de un pulmn. i. Flujo sanguneo al pulmn superior no ventilado. Los mecanismos pasivos mecnicos que disminuyen el flujo sanguneo al pulmn superior son: efecto gravitacional, interferencia quirrgica con el flujo sanguneo, severidad de patologa pre-existente y los diferentes grados de contusin pulmonar con edema y destruccin de parnquima pulmonar. Existe evidencia actual que en el parnquima traumatizado se libera PGG (prostaglandina G vasodilatadora), la que origina edema, el cual interfiere en el intercambio gaseoso. ii. Flujo sanguneo al pulmn inferior ventilado. El pulmn inferior, usualmente, tiene una cantidad mayor de flujo sanguneo debido a los efectos de gravedad y efectos vasoconstrictores del pulmn superior activo. El flujo puede limitarse al pulmn inferior, por la compresin debido a los factores ya mencionados, por la posicin de decbito lateral; adems, puede tener un grado, aunque menor, de trauma que disminuya el flujo a estas zonas.6 c. Vasoconstriccin pulmonar hipxica (VPH). La reduccin en el flujo sanguneo a un pulmn es debida a un mecanismo vasoconstrictor activo. La hipoxia origina una respuesta de los vasos pulmonares, aumentando las resistencias vasculares y derivando flujo a las zonas normxicas e hiperxicas. La derivacin de este flujo minimiza la cantidad de cortocircuito que circula a travs del pulmn hipxico.6

d. factores que afectan la oxigenacin durante la ventilacin de un slo pulmn. La vasoconstriccin pulmonar hipxica (VPH), es un mecanismo fisiolgico que se activa cuando un porcentaje del 30 al 70% del pulmn est hipxico. Una gran cantidad de vasodilatadores inhiben la VPH. Se han hecho estudios especficos sobre: nitroglicerina, nitroprusiato, dobutamina, antagonistas del calcio y algunos antagonistas b2. Drogas anestsicas: El halotano ha demostrado inhibicin de la VPH. El xido nitroso ha demostrado no tener ningn efecto sobre la VPH. Incremento de la presin vascular pulmonar: la estenosis mitral, insuficiencia mitral, incremento de la postcarga y la embolia pulmonar, pueden incrementar la presin vascular pulmonar. Las drogas vasoconstrictoras, por ejemplo: dopamina, epinefrina y fenilefrina producen vaso-constriccin de los vasos de las reas normxicas, neutralizando el mecanismo de la VPH. La hipocpnia ha demostrado una inhibicin directa sobre la VPH. Sin embargo, el pulmn inferior slo debe ser hiperventilado cuando haya un aumento de presin en la va area que incremente las resistencias vasculares pulmonares.7 El trauma libera prostaglandinas vasodilatadoras. En el pulmn ventilado o dependiente, puede aumentar la VPH con fracciones bajas de oxgeno inspirado e hipotermia. La exposicin a concentraciones altas de oxgeno en el pulmn dependiente o ventilado por tiempos prolongados, al igual que la posicin de decbito lateral, puede originar atelectasias con reas hipxicas.8

B. INDICACIONES (Figura 2) La ventilacin selectiva (VS), puede parecer una tcnica sofisticada, pero se nos ofrece como un recurso teraputico cuya idea nace de un hecho anatmico: la existencia de dos pulmones. Aunque el aparato respiratorio se considera como una unidad funcional, no hay que olvidar que por su dualidad puede precisar, en ocasiones, de un soporte ventilatorio individualizado.1 En el paciente con toracoscopa video asistida, la indicacin de utilizar ventilacin mecnica selectiva, con tubos de doble lumen obedece a la comodidad del cirujano para realizar los procedimientos quirrgicos. En la tabla 1 se muestran las indicaciones absolutas para utilizar ventilacin de un solo pulmn. Nosotros mencionaremos en dicha tabla las relacionadas con

toracoscopa y en la tabla 2 las indicaciones que son utilizadas en ciruga toracoscpica video asistida. La ventilacin mecnica selectiva (VS) usando tubos de doble lumen, est indicada en ciruga toracoscpica video asistida.

C. VENTAJAS DE LA CIRUGA TORCICA VIDEOASISTIDA Los pacientes con una enfermedad pulmonar bilateral crnica grave, que previamente no hayan sido quiz candidatos para toracotoma, pueden considerarse para ciruga toracoscpica videoasisitida (CTVA). Barker y colaboradores describieron la atencin anestsica de 22 de estos enfermos que se sometieron a periodos prolongados de ventilacin de un pulmn (VUP), durante la ablacin toracoscpica con lser de bulas enfise-matosas. En esta serie, 13 pacientes recibieron suplemento de oxgeno a largo plazo y seis quedaron confinados a una silla de ruedas. A pesar de este grado de deterioro respiratorio, se instituy VUP con O2 al 100%, por un periodo medio de 170 ms o menos 53 minutos. La hipoxemia intraoperatoria se trat mediante ventilacin pulmonar diferencial y presin positiva al final de la espiracin, segn se requiera. Slo un paciente no toler la VUP. Se recomend ventilacin electiva postoperatoria.

D. NEUMOTRAX ARTIFICIAL Se ha aconsejado crear un neumotrax artificial, mediante la insuflacin de CO2, como mecanismo para lograr el colapso completo del pulmn situado arriba y condiciones quirrgicas ptimas. En un modelo animal, Jones y colaboradores valoraron la reaccin hemo-dinmica a diversas presiones de insuflacin en ocho cerdos, con ventilacin mecnica sometidos a toracoscopa. Se observ un compromiso hemodinmico importante despus de insuflar CO2. Se redujeron el ndice cardiaco (IC), el volumen sistlico y el ndice del trabajo sistlico ventricular izquierdo (ITSVI), 36,34 y 49%, respectivamente, en comparacin con los valores basales a una presin de insuflacin de 5 mmHg. Con una presin de insuflacin de 15 mmHg, disminuy 64% la presin arterial media, el IC 81% y el ITSVI a 95% comparados con los valores basales. Los parmetros hemodinmicos regresaron a un 5% de los valores basales cuando se restableci la

presin intrapleural negativa mediante aspiracin. Los autores concluyeron que no es posible recomendar la insuflacin rutinaria de CO2, durante la toracoscopa por el compromiso hemodinmico resultante. CONSIDERACIONES ANESTSICAS La toracoscopa se puede realizar tanto con anestesia local9 (especialmente si slo se va a llevar a cabo una exploracin intrapleural) o general con ventilacin de un pulmn (en particular si se va a llevar a cabo toracoscopa teraputica). La eleccin de la anestesia se determina considerando: l) El alcance y duracin esperada del procedimiento; 2) La delicadeza y habilidades tcnicas del cirujano; 3) La experiencia del anestesilogo; 4) Las condiciones fsicas y psicolgicas del paciente. La infiltracin de anestesia local de la pared torcica y pleura parietal, es la manera ms sencilla de proveer anestesia al paciente, aunque algunos refieren con este mtodo incomodidad. El pulmn se colapsa parcialmente cuando entra aire a la cavidad pleural en el lado operado. Esto permite una buena visibilidad del espacio intrapleural para el cirujano. Es difcil e innecesario incrementar la presin insuflando gas dentro del hemitrax operado, con la finalidad de mejorar la visibilidad del espacio intrapleural. Sorprendentemente, aunque muchos de estos pacientes sufren de enfermedad pulmonar avanzada, los cambios en la PaCO2 y el ritmo cardiaco son mnimos, si se realiza el procedimiento con anestesia local y el paciente se encuentra respirando espontneamente. Aunque es prudente utilizar una FiO2 alta para superar las prdidas de volmen pulmonar causadas por un neumotrax inevitable. El bloqueo del nervio intercostal se utiliza a nivel de la incisin y en dos espacios intercostales por encima y por abajo, lo que provee una completa analgesia para la toracoscopa, especialmente si sta se realiza lejos de la pleura parietal. Un bloqueo del ganglio estrellado del mismo lado ayuda a prevenir el reflejo de la tos, que se presenta algunas veces durante la exploracin y manipulacin del hlio. El paciente en ciruga toracoscpica video asistida, debe ser intubado y ventilado con oxgeno al 100%. Si un tubo de doble lumen no est disponible o no es posible colocarlo, se puede aplicar ventilacin selectiva al pulmn derecho, avanzando el tubo endotraqueal estndar dentro del bronquio derecho un cm (301.1 cm), hasta que los ruidos respiratorios del pulmn izquierdo desaparezcan. Desafortunadamente, el lbulo superior derecho queda ocluido casi en el 100% de los casos. Debe canalizarse con dos catteres intravenosos de calibre grueso 14 F. Una lnea arterial se colocar por medicin de la presin arterial directa. Un catter central se colocar para medicin de la P.V.C. Si el caso lo requiere por manejo de grandes cantidades de volumen, se colocar catter de Swan Ganz para medicin de presiones pulmonares y gasto cardiaco por termodilucin (calibrando el transductor con el cero absoluto); en estos casos el uso de autotransfusin deber ser considerado. Se coloca sonda de Foley para medir flujos urinarios y temperatura central. MONITOREO TRANSOPERATORIO

Se debe de emplear monitoreo no invasivo: E.C.G., T.A., Oximetra de pulso y capnografa (PetCO2). La anestesia se mantiene con una combinacin de agentes intravenosos e inhalados. CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIO El dolor postoperatorio se trata mediante analgesia con narcticos en infusin, combinada con frmacos antiinflamatorios no esteroideos o bloqueo torcico peridural, con infusin continua de anestsicos regionales y narcticos. Se ha informado de la colocacin de catteres paravertebrales con instilacin continua de analgsicos para el control postoperatorio.

A. TUBOS ENDOTRAQUEALES DE DOBLE LUMEN (Fotografa 1) Existen muchos tipos de tubos de doble lumen: Carlens, White, Bryce-Smith y Robert Shaw. Todos

Tabla 1. Indicaciones absolutas para utilizar ventilacin de un solo pulmn relacionadas con toracoscopa. DIAGNOSTICAS Derrame pleural Neumotrax Traumatismo contuso penetrante de trax Ndulos pulmonares solitarios Gradacin de los tumores pulmonarespleurales Perforaciones esofgicas TERAPUTICAS Biopsia pleural Drenaje de derrame pleural Pleurodesis Adhesilisis pleural

Tabla 2. Indicaciones que son utilizadas en ciruga toracoscpica video asistida PULMONES Neumonectoma Lobectoma Reseccin en cua subsegmentaria y segmentaria Reseccin de metstasis pulmonares CORAZN Pericardiocentesis Pericardiectoma Insercin de cardioversordesfibrilador implantable

Escisin de vesculas y bulas ESFAGO Esofagectoma Reparacin de perforacin esofagica Plegamiento del fondo COLUMNA TORCICA Herniacin de disco Correccin de deformaciones Drenaje de absceso MEDIASTINO Escisin de tumores o quistes

A. TUBOS ENDOTRAQUEALES DE DOBLE LUMEN (Fotografa 1)

Existen muchos tipos de tubos de doble lumen: Carlens, White, Bryce-Smith y Robert Shaw. Todos tienen doble lumen; uno termina en la trquea y el otro en el bronquio derecho o izquierdo, segn sea el caso. El de Carlens es un tubo derecho o izquierdo con una lengeta a nivel de la Carina. El de White es esencialmente como el derecho de Carlens. El Bryce-Smith, carece de lengeta a nivel de la Carina y en la versin derecha, el globo tiene un orificio para que el lbulo superior sea ventilado. El tubo tipo Robert Shaw moderno, es un tubo plstico desechable, en versiones derecha e izquierda. Carece de lengeta en la Carina y ofrece ms baja resistencia al flujo de aire que otros. El tubo se encuentra en las siguientes medidas: 41, 39, 37, 35 y 28 french, lo que corresponde al dimetro interno de 6.5, 6, 5.5, 5 y 4.5 mm, respectivamente. Los dos globos son de alto volmen y baja presin, con el globo de la rama bronquial coloreado en azul brillante. En la versin derecha, el globo presenta un orificio que se adapta al lbulo superior, para que ste sea ventilado en forma adecuada. Finalmente, esta versin cuenta, en la porcin final de ambos lmenes, con una lnea radio-opaca para detectar su correcta colocacin.9

El tubo de doble lumen izquierdo, puede ser usado en la mayora de los procedimientos torcicos que requieren ventilacin de un solo pulmn. Cuando la ciruga es del lado izquierdo, la porcin del tubo que queda dentro del bronquio izquierdo, debe ser retirada hacia la trquea, antes de que el bronquio izquierdo sea clampeado y se debe continuar la ventilacin a travs de los dos lmenes ventilando el pulmn derecho. Contrariamente, el tubo del lado derecho, puede ser que el orificio del globo bronquial quede ocluido al no coincidir con el bronquio del lbulo apical derecho; por lo anterior, la intubacin con tubo de doble lumen derecho tiene un riesgo alto de colapso del lbulo apical derecho e hipoventilacin. Las contraindicaciones para colocar un tubo de doble lumen izquierdo son: lesiones de la Carina y bronquio principal izquierdo. Excepto en estas contraindicaciones, se prefiere cuando sea posible, la colocacin de un tubo de doble lumen izquierdo. B. TCNICA DE COLOCACIN DEL TUBO DE DOBLE LUMEN Colocacin del tubo de doble lumen: Conozca la historia clnica. Examinar al paciente, para saber las condiciones que puedan afectar la eleccin del tubo o que puedan requerir tcnicas especiales de intubacin. Verifique la integridad de ambos globos (el globo bronquial usualmente requiere menos de 3 ml de aire). Proteja los globos en la intubacin con un protector para dientes e nflelos con aire. La hoja de Macintosh se prefiere porque se adapta a la curvatura natural de los tubos. El tubo tipo Robert Shaw, se pasa a travs de la laringe con la curvatura distal cncava colocada anteriormente. Una vez pasado las cuerdas vocales, se retira el estilete y el tubo se rota 90 grados hacia el lado apropiado.10

C. FIBROBRONCOSCOPA (Fotografa 2)

Despus de la intubacin, el anestesilogo verificar en forma rutinaria que est colocado correctamente. Esto se lleva a cabo en forma clnica, usando fibrobron-coscopio o con una radiografa de trax. En el 48% de los casos existen datos clnicos de malposicin. Por esta razn, la fibrobroncoscopa est indicada para confirmar que la posicin sea correcta. La ubicacin del tubo debe ser reconfirmada cuando el paciente sea cambiado de posicin. Con la flexin de la cabeza, el tubo puede avanzar, originando que la rama traqueal se desplace hacia el bronquio o que el orificio del lbulo superior se obstruya. La extensin puede traer como consecuencia una decanulacin bronquial. Adems, la manipulacin transoperatoria puede cambiar de lugar al tubo.

Complicaciones: En la colocacin del tubo de doble lumen son: malposicin, ruptura del rbol traqueo bronquial, laringitis traumtica y suturar el tubo de doble lumen a una estructura

intratorcica. La mayora de estas complicaciones tienen que ver con el uso de los tubos de Carlens y pueden ser evitadas checando la posicin del tubo, seleccionando la medida apropiada de ste, poniendo atencin al inflado de los globos, especial cuidado al cambiar posicin del paciente y precaucin en los pacientes con anomalas en las paredes bronquiales.11 MANEJO PULMONAR TRANSOPERATORIO DE LA VENTILACIN DE UN SOLO PULMN EN CIRUGA TORACOSCPICA VIDEO ASISTIDA (Reseccin ndulo pulmonar. Fotografa 3) Los pulmones son ventilados con presin positiva intermitente durante la induccin de la anestesia, antes y despus de la insercin del tubo endotraqueal de doble lumen, durante la posicin del paciente en decbito lateral y durante la incisin de la pared torcica. Una vez que se ha incidido la pleura, es til para el cirujano colapsar el pulmn.

En el paciente con trauma torcico severo, los diferentes grados de contusin pulmonar hacen que muchas de las veces requieran de aplicar diferentes grados de PEEP, antes de su ingreso a la unidad quirr-gica; pero, el manejo convencional que a continuacin se expondr provee de una adecuada oxigenacin arterial durante la ventilacin de un solo pulmn.12 En el paciente que tiene una ruptura traqueal y/o bronquial y en aqul que presenta una fstula bronco-pleural o abierta al exterior de gasto alto, la intubacin con tubo de doble lumen debe ser utilizando el fibrobroncoscopio, para que quede correctamente colocado y se debe iniciar la exclusin del pulmn con la fuga. Si la ruptura es traqueal, el globo traqueal debe sobrepasar el sitio de ruptura de ser posible. Si existe un sangrado pulmonar agudo o en forma crnica, la presencia de un absceso y/o coleccin purulenta, el pulmn se debe aislar antes de poner al paciente en decbito lateral, ya que existe el riesgo de que el pulmn contralateral se contamine con material purulento y se obstruya con sangre originando mayor DaO2 e hipoxemia.13 MANEJO CONVENCIONAL DE LA VENTILACIN DE UN SOLO PULMN

El manejo inicial de la ventilacin de un pulmn est basado en la distribucin del flujo sanguneo durante el acto quirrgico. Debido a que en la ventilacin de un solo pulmn se tiene el riesgo alto de causar hipoxemia sistmica, es importante que la ventilacin del pulmn inferior se maneje en forma ptima empleando una FiO2, VC, FR y PEEP, ms apropiados en el pulmn inferior. A. FRACCIN INSPIRADA DE OXGENO Aunque las posibilidades tericas de atelectasias por absorcin y toxicidad por oxgeno existen, los beneficios de ventilar el pulmn inferior con O2 al 100% exceden grandemente a los riesgos. Una FiO2 alta en el pulmn inferior puede aumentar crticamente la PaO2, de niveles arritmognicos amenazantes para la vida a niveles ms seguros. Adems, una FiO2 alta en el pulmn inferior causar vasodilatacin; por lo tanto, incrementar la capacidad del pulmn inferior de aceptar la redistribucin del flujo sanguneo debido a la VPH del pulmn superior. La toxicidad qumica directa debida al 100% de O2, no ocurre durante el tiempo del perodo quirrgico y las atelectasias por reabsorcin en el pulmn inferior raramente ocurren en vista de las caractersticas del manejo de la ventilacin del pulmn inferior (moderadamente grandes VC, con presin positiva intermitente, bajos niveles de PEEP). Aunque no se ha estudiado con anterioridad, la ventilacin de un pulmn, el uso de una FiO2 en el pulmn inferior de 80-90%, puede ser ideal en vista del hecho de que una FiN2 de 10-20% reduce la posibilidad de atelectasias por absorcin (por permitir que algo de nitrgeno mantenga abiertas las regiones de bajo VQ), mientras que una reduccin en la FiO2 de 10-20% (desde 100%) probablemente causar slo una pequea disminucin en la PaO2. B. VOLUMEN CORRIENTE (VC) El pulmn inferior debe ser ventilado con un VC de 10 ml/kg. El uso de un VC menor puede promover atelectasias. El uso de VC mayores puede aumentar excesivamente la presin en la va area del pulmn inferior y la RVP, incrementando el flujo sanguneo al pulmn superior (disminuyendo la VPH del pulmn superior). Un VC de 10 ml/kg al pulmn inferior, representa un volumen que est en la media del rango de VC (8-15 ml/kg), que pueden encontrarse que no afectan grandemente la oxigenacin arterial durante la ventilacin de un pulmn. El VC del pulmn inferior se cambi sistemticamente de 815 ml/kg, durante la ventilacin de un solo pulmn y se ha demostrado que tiene un impacto impredecible, pero no de importancia sobre la oxigenacin arterial. C. FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR) La frecuencia respiratoria debe prefijarse de tal forma que la PaCO2 permanezca en 40 mmHg. Dado que el VC del pulmn inferior de l0 ml/kg, representa un 20% de disminucin del VC usual de los dos pulmones de 12 ml/kg, la FR usualmente necesitar aumentarse un 20% para mantener la homeostasis del CO2. La relacin entre VC disminuido y aumento en la FR da usualmente un VM constante; aunque la ventilacin y la perfusin son considerablemente desiguales durante la ventilacin de un pulmn. Una VM sin cambios durante la ventilacin de un pulmn (comparada con la ventilacin de 2 pulmones), puede continuar eliminando una cantidad

normal de CO2, a causa de la alta difusibilidad del mismo. De hecho, la disminucin del VM, aproximadamente a la mitad (VC reducido de 15 a 8 ml/kg mientras la FR se mantiene constante), tiene poco efecto sobre la Pa CO2. La hipocapnia debe evitarse debido a que, cuando es excesiva, puede aumentar las RVP en el pulmn inferior. Adems, la hipocapnia puede directamente inhibir la VPH en el pulmn superior.14 D. PEEP EN EL PULMN INFERIOR (PRESIN POSITIVA EXPIRATORIA FINAL) Inicialmente no debe usarse, o slo a niveles muy bajos (PEEP menor de 5 cm de H2O), en el pulmn inferior, ya que puede provocar aumento en las RVP en ste innecesariamente. En resumen, al comienzo de la ventilacin de un pulmn, el O2 al 100%, un VC de 10 ml/kg y un incremento del 20% en la FR, pueden ser tiles como valores iniciales en la ventilacin. La ventilacin y la oxigenacin arterial se monitorizan con gases arteriales seriados, etCO2 y pulsooximetra o tensiones transcutneas. Si hay un problema con la ventilacin u oxigenacin arterial, una de las tcnicas de manejo pulmonar habituales se usar como recurso adicional. MANEJO HABITUAL DE LA VENTILACIN DE UN SOLO PULMN

A) PEEP (Figura 3) selectivo al pulmn inferior. Dado que el pulmn inferior, el cual est sien-do ventilado, a menudo tiene un volumen pulmonar disminuido, durante la ventilacin a un solo pulmn. No nos sorprendera encontrar una saturacin de oxgeno inadecuada y tener que emplear PEEP, del cual es conocido que su mecanismo, por el que tiene efectos benficos, se debe a que aumenta el volumen corriente al final de la expiracin, contribuyendo a elevar la capa-cidad funcional residual CFR. El incremento de la CFR aumenta el aporte alveolar de oxgeno a los alvolos y vas areas durante la inspiracin. Los incrementos en el volumen pulmonar y la apertura de alvolos y vas areas deriva en aumentos en la distensibilidad pulmonar, ventilacin y relacin V/Q del pulmn ventilado.15 En resumen, el efecto del PEEP sobre el pulmn inferior y la oxigenacin arterial es debido a dos efectos opuestos: uno positivo que es el de la CFR que aumenta en el pulmn inferior y otro

negativo que es debido a un incremento en la RVP del mismo pulmn, el cual origina un flujo sanguneo de corto-circuito al pulmn no ventilado. B) CPAP (Presin Positiva Contnua) (Figura 4) selectiva al pulmn superior.

Una presin positiva continua puede ser aplicada en forma selectiva al pulmn superior. Bajo estas condiciones, el pulmn superior estar leve y constante-mente distendido, por un flujo de oxgeno. Se ha demostrado que niveles bajos de CPAP simplemente mantienen expandidas las vas areas del pulmn superior, permitiendo que una pequea cantidad de oxgeno distienda el espacio de intercambio gaseoso en el pulmn superior, sin afectar significativamente las resistencias vasculares pulmonares por compresin. Est comprobado que 5-10 cm de H2O de CPAP, no interfieren con la realizacin de la ciruga, facilitando la diseccin intralobar. El efecto benfico de aumentar la superficie de intercambio de oxgeno de 5 a 10 cm de H2O de CPAP al pulmn superior, se suma a otro efecto positivo, el de derivar un volumen sanguneo de sitios no oxigenados del pulmn superior, al pulmn inferior que est siendo ventilado.16 C) Uso de PEEP y CPAP (Figura 5) combinado.

Analizando las consideraciones antes mencionadas en relacin al PEEP y al CPAP, parece ser que el mecanismo ideal para mejorar la

oxigenacin durante la ventilacin de un pulmn, es aplicar en forma combinada PEEP y CPAP. De esta manera, el pulmn ventilado (inferior), que est recibiendo PEEP mejora el volumen pulmonar y la relacin V/Q. Simultneamente, el pulmn no ventilado (superior), recibe CPAP mejorando el intercambio de oxgeno a travs de los alvolos distendidos. Por lo tanto, usando PEEP/CPAP combinado, no existe problema de hacia dnde se dirija el flujo sanguneo durante la ventilacin de un solo pulmn. Ya sea que se dirija al pulmn ventilado o al no ventilado, todo el flujo participar en el intercambio gaseoso a nivel alveolar, ya que stos se encuentran expandidos con oxgeno. Est comprobado que la oxigenacin arterial aumenta significativamente en los pacientes en los que se est efectuando toracotoma en la posicin de decbito lateral, cuando el PEEP se agrega al pulmn inferior ventilado y el CPAP al pulmn superior colapsado.17 D) Ventilacin de alta frecuencia (Ventilacin JET) (Fig. 6) selectiva al pulmn no ventilado.

La aplicacin de CPAP selectivo al pulmn superior ha demostrado, en comparacin a la aplicacin de ventilacin de alta frecuencia al mismo pulmn, que no tiene una diferencia significativa en los resultados obtenidos en la oxigenacin arterial. Dado que el mismo incremento en la oxigenacin arterial se puede obtener con CPAP y debido a que el equipo utilizado con la ventilacin de frecuencia alta es ms complejo, es ms lgico usar CPAP que ventilacin de frecuencia alta, para mejorar la oxigenacin arterial durante la ventilacin a un pulmn. Sin embargo, existen dos indicaciones que son selectivas para el uso de la ventilacin de alta frecuencia al pulmn superior y presin positiva intermitente al pulmn inferior: la primera es si el pulmn superior tiene una fstula broncopleural, ya que la ventilacin de alta frecuencia minimiza la fuga de la va area. La segunda indicacin es en ciruga prolongada, en la cual se est interviniendo sobre la va area para repararla. La ventilacin de frecuencia alta permite que un catter delgado pase a travs del campo quirrgico en el que se est reparando la va area.18 MANEJO HABITUAL DE LA VENTILACIN DE UN SOLO PULMN La ventilacin de dos pulmones se mantiene lo ms posible (usualmente hasta que la pleura se abre). Al inicio de la ventilacin de un solo pulmn se comienza con un VC de 10 ml/kg y la FR se ajusta para que la PaCO2 sea igual a no ms de 40 mmHg. Una FiO2 alta (80 a 100%), y se monitorizan gases arteriales en forma seriada.

Si se presenta hipoxemia severa, despus de este planteamiento convencional, se deben de descartar dos causas: malposicin del tubo de doble lumen y mal estado hemodinmico. Si el tubo est bien colocado y el estado hemodinmico es satisfactorio, se hacen los ajustes en el VC y la FR. Si estas maniobras simples no resuelven rpidamente el problema, se pondr en prctica CPAP selectivo al pulmn superior y PEEP al pulmn inferior. Se iniciar con 5 cm de H2O de CPAP al pulmn superior. Si esto no corrige la saturacin de oxgeno, 5 cm de H2O de PEEP al pulmn ventilado ser el siguiente paso a seguir. Aumento gradual de 5 en 5 cm de H2O de PEEP y CPAP, al pulmn superior e inferior se intentarn para buscar la mayor distensibilidad y el menor SHUNT derecha-izquierda, en un intento por encontrar el PEEP ptimo que mejore la saturacin sangunea.

Si la hipoxemia severa continua, a pesar de la aplicacin de CPAP/PEEP, lo cual es extremadamente raro, debe recordarse que el pulmn superior puede ser intermitentemente ventilado con presin positiva con oxgeno al 100%, como un recurso para corregir la DaO2. La mayor parte del desequilibrio de la V/Q se corrige cuando se realiza la Neumonectoma practicando ligadura de la arteria pulmonar del pulmn no ventilado tan pronto como sea posible. Esta maniobra elimina el flujo de SHUNT a travs del pulmn no ventilado. Adems, el pinzamiento de la arteria pulmonar del pulmn colapsado restaura la PaO2 a niveles normales. Fotografa 4 (reseccin de segmento pulmonar).

CONCLUSIN

El desarrollo de los sistemas de video e instrumentacin endoscpicos han permitido la toracoscopa diagnstica y teraputica para una gran variedad de procedimientos torcicos. La ciruga torcica asistida por video (CTAV), representa una nueva alternativa para el cirujano y el anestesilogo. Las alteraciones fisiopatolgicas de la ventilacin mecnica selectiva con tubo de doble lumen en toracoscopa son especficas y requieren un manejo especializado. La ventilacin mecnica selectiva con tubos de doble lumen es un recurso muy til en la ciruga toracoscpica teraputica, ya que permite al cirujano realizar los procedimientos dentro de un margen de seguridad ptimo para el paciente y con el mayor rango de comodidad. Fotografa 5 (imgenes exteriores ciruga video asistida). Los procedimientos con mnima invasividad (toracoscpicos), reducen los tiempos operatorios y disminuyen el dolor logrando una evolucin y recuperacin postoperatoria ms rpida.

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