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_____ _____ANFOTERICINA B CONDUTAS DE ENFERMAGEM EM PEDIATRIA Karen Arajo de Souza Acadmica de Enfermagem UFMT, bloco VIII.

NOMES COMERCIAIS
AMPHOCIL. FUNGIZON, TALSUTIN, TERCIN AT.

DEFINIO
Anfotericina B um antibitico antifngico produzido por cultura de bactrias Streptomyces nodosus. Atua como fungisttico (inibe o crescimento dos fungos) embora, em concentraes prximas aos limites superiores de tolerncia possa ser fungicida (mata o fungo). usado para tratar as micoses h 50 anos, sendo um dos frmacos mais prescritos. (FILIPPIN; SOUZA, 2006)

MECANISMO DE AO
Seu mecanismo de ao esta relacionado a alteraes especficamente os esterois da membrana celular das clulas do fungo (ergosterol), que tm composio diferente do esterol das clulas humanas, que o colesterol. Sua ao atravs da adeso a membrana celular fungica, o que acarreta a alterao da permeabilidade e permite o estravazamento dos componentes intracelulares fungicas (FILIPPIN; SOUZA, 2006).

INDICAO
Infeces fungicas sistmicas, histoplasmose, coccidioidomicose, blastomicose, criptomicose, monilise disseminada, aspergiliose, meningite (AME, 2005-2006).

CONTRA-INDICAO
Contra-indicado para pacientes hipersensveis droga. Atentar para pacientes com disfuno renal devido nefrotoxidade da droga (AME, 2005-2006).

VIAS DE ADMINISTRAO E EXCREO

Utilizar somente pela via intra-venosa, em caso de infeces sistmicas, visto que a administrao por via oral mal absorvida. Somente utilizada p V.O. nas infeces fungicas do trato gastrointestinal. No caso de meningite, a administrao por via intratecal. No atravessa a barreira hematoenceflica. Tambm pode ser administrada por via tpica (RANGE; DALE, 1993). excretada muito lentamente pelos rins, podendo ser encontrada na urina durante dois meses ou mais aps a interrupo da administrao (RANGE; DALE, 1993).

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REAES ADVERSAS
Segundo o Dicionrio de Administrao de Medicamentos na Enfermagem AME (20072008) as reaes adversas so:

SISTEMA NERVOSO CENTRAL: Cefalia, neuropatia perifrica; SISTEMA CARDIOVASCULAR: Arritmia, assistolia, hipertenso/hipotenso;

SISTEMA GASTROINTESTINAL: Anorexia, perda de peso, nuseas, vmito, dispepsia, diarria, clica epigstrica. SISTEMA HEMATOLGICO: Anemia normoctica (doena crnica causada pela falha em produzir quantidade suficiente de clulas vermelhas); SISTEMA GENITOURINRIO: Disfuno renal, azotemia (elevao dos nveis de uria plasmtica e creatinina), hipomagnesemia, acidose tubular renal, insuficincia renal aguda e crnica, anria, oligria.

OUTRAS REAES: Artralgia, queimao, pontada, irritao, edema, flebite,

trombofleblite, mialgia, fraqueza muscular decorrente de baixa de potssio, febre, calafrio, dor no corpo.

ATENO
- As alteraes de alta freqncia so: febre, calafrios, tremores, nusea, vmitos e dor de cabea ocorrem principalmente devido a infuso rpida (Gerbaud et al., apud 2003). - As de mdia freqncia: Alteraes cardiovasculares como hipotenso, hipertenso e arritmia cardaca (Gerbaud et al., apud 2003). - As de baixa freqncia: Hipocalemia, hipernatremia, diurese aumentada, hipomagnesemia, disfuno renal e efeitos txicos sobre a medula ssea (anemia, leucopenia e trombocitopenia) estavam associados com administraes repetidas (Gerbaud et al., apud 2003) TOXIDADE DA ANFOTERICINA B NEFROTXIDADE quase sempre presente em tratamentos com anfotericina B! Pode ocorrer apoptose (morte celular programada um tipo de "auto-destruio celular") em clulas tubulares renais e em clulas intersticiais, bem como necrose, em taxa diretamente proporcional concentrao. (A concentrao mxima utilizada 5,0 mg/mL) NEUROTOXIDADE rara, mas pode ocorrer. Os sintomas so hipertermia, confuso mental, depresso, delrio, comportamento psictico, convulso, tremores, perda de audio, opacidade da viso.

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CARDIOTOXIDADE pode ocorrer em menor freqncia que as outras toxidades. Devese principalmente arritmia ventricular, secundria a hipocalemia em pacientes com funo renal diminuda, que so suscetveis a essa alterao eletroltica

INTERAES MEDICAMENTOSAS
- Incompatibilidade: Medicaes * Sulfato de Amicacina Classificao Antibitico Interao Sulfato de Amicacina nefrotxica, ototoxica, neurotxica e bloqueadora muscular. O uso concomitante com Anfotericina B pode potencializar a toxidade dos efeitos adversos: disfunes renais e problemas a nvel de SNC. Pode potencializar os efeitos adversos gastrointestinais da Anfotericina B como: mal-funcionamento gastrointestinal, vmito e dores abdominais. Pode provocar hipercalcemia que agudamente pode ser prejudicial ao miocrdio, posteriormente podendo originar a formao de clculos renais. O clcio intracelular desempenha um papel importante na morte celular o que aumenta a potencialidade Nefrotxica. A cimetida um importante inibidor enzimtico. Quando administrado simultaneamente acarreta lentificao da biotransformao dos medicamentos. A conseqncia desse atraso um maior tempo de ao farmacolgica do (s) agente(s), situao s vezes indesejada, especialmente em doentes com distrbio heptico ou renal. Provoca aumento da contratilidade do miocrdio e do volume de ejeo, aumentando ento o gasto cardaco. A presso arterial sistlica e a presso do pulso podem aumentar. Concomitante, o uso com Anfotericina B pode causar arritmias

* Cloreto de Calcio

composto qumico formado por clcio e cloro.

* Gluconato de Calcio

Solues para correo de distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos

* Cimetidina

Anti-histamnico

* Dopamina

Estimulante do SNC

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cardacas e Hipertenso. Alm de agir potencializando os efeitos a nvel de SNC. Potencialidade de reaes adversas. * Maleato Inalapril * Filgastrina * Foscarnet sdio * Sulfato de Gentamicina * Sulfato de Magnsio Anti-hipertensivo Antineurotropnico/Fator Toxidade Hematolgica estimulante celular antiviral altamente nefrotxico, podendo em associao potencializar os efeitos adversos da Anfotericina B. Antibitico bactericida Nefrotxico e Neurotxico, podendo em associao potencializar os efeitos adversos da Anfotericina B. Anti-acido O sulfato de Magnsio altera o pH gstrico e podem aumentar ou diminuir a absoro da Anfotericina B. Antibitico No encontrada referencias a respeito. Anti-acido Antiarritmicos Altera o pH gstrico e podem aumentar ou diminuir a absoro da Anfotericina B. Quando associadas freqentemente resultam em precipitao ou turvao da soluo; mudana de colorao do medicamento ou inativao do princpio ativo.

* Penicilina G potssica * Ranitidina * Verapamil

ATENO Corticsteroides: aumenta a perda de potssio; Digitlicos: aumenta o risco de intoxicao digitlica e baixa de potssio; Outras Drogas Nefrotxicas: aumenta a possibilidade de IRA e IRC. Ateno para precipitao da ANFOTERICINA B quando colocada em soluo fisiolgica. O uso concomitante de aminoglicosdeos e furosemida, vancomicina e anfotericina B pode causar aumento do potencial para ototoxicidade,nefrotoxicidade e bloqueio neuromuscula.

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PLANO DE ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Diagnstico de Enfermagem Risco para leso relacionado a efeitos adversos da Anfotericina B (neuropatia perifrica) sobre a mobilidade e sensibilidade. NANDA 2007-2008 (adaptado). Metas de Enfermagem Resultado esperado Evitar leses provocadas pela neuropatia perifrica secundria a reaes adversas de Anfotericina B. O cliente identificar os fatores que aumentam o risco para leso e saber tomar medidas preventivas para evit-la.

Intervenes e Justificativas INTERVENES JUSTIFICATIVAS 1. Investigar se o cliente com Diabetes A neuropatia perifrica comum em diabticos Mellitus, Mal de Hansen, alcoolismo pelas alteraes da elevao da glicose a nvel e/ou infeco por HIV de SNC. Se o cliente j diabtico e tem maior risco para desenvolver leso necessrio registrar e comunicar para possvel mudana na teraputica mdica. As outras patologias tambm interferem no SNC e importante a anamnese direcionada para aumento da possibilidade de riscos de leso (CALIRI; PIEPER;BENFATI , 2002). 2. Verificar sinais de neuropatia perifrica A neuropatia perifrica (leso de um nervo atravs de exame fsico e de queixas da perifrico) uma disfuno dos nervos criana, utilizando como apoio a perifricos. A neuropatia perifrica pode alterar famlia/acompanhante. a sensibilidade, a atividade muscular ou a funo dos rgos internos. Os sintomas podem Os sinais e sintomas so: ocorrer isoladamente ou em combinao. Por - dor exemplo, os msculos inervados por um nervo - fraqueza lesado podem enfraquecer e atrofiar. Pode - parestesia ocorrer dor, dormncia, formigamento, edema e - atrofia hiperemia (rubor) em vrias partes do corpo. Os - formigamento efeitos podem ocorrer aps uma leso de um - edema nico nervo (mononeuropatia), de dois ou mais - hiperemia disseminada nervos (mononeuropatia mltipla) ou de muitos nervos por todo o corpo simultaneamente (polineuropatia) (CALIRI; PIEPER;BENFATI , 2002). 3. Orientar a famlia sobre mtodos de evitar leses: Uma boa educao em sade pode prevenir - Devem ser orientados para verificarem a leses atravs da conscincia do cliente a

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presena de objetos estranhos antes de respeito dos cuidados necessrios. calarem os sapatos. - Sapatos novos podem machucar os ps, causando bolhas e lceras. - Evitar auto-remoo de cutculas e calos tanto com produtos qumicos quanto mecnico. - Cuidado ao cortar as unhas. - Evitar a utilizao de bolsas quentes para aquecer os ps; caminhar na areia ou cimento quentes com os ps descalos. - Cuidar com hidratantes se houver rachaduras, fissuras ou ressecamento na pele. - Secar os ps, entre os dedos, sempre depois do banho. 4. Caso a criana esteja acamada, aliviar presso sobre os ps deste com coxins e movimentaes para alvio de presso. A no identificao da necessidade de movimentar o p para aliviar a presso causara a possibilidade de leses do tipo ulceras de presso. As lceras de presso se desenvolvem nos calcanhares e podem levar amputao do p. Os ps devem ser mantidos em posio elevada com travesseiros a fim de evitar a presso (CALIRI; PIEPER;BENFATI , 2002).

DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM Anotao de Controle: Sinais e sintomas de neuropatia perifrica Registrar se cliente com Diabetes Mellitus, Mal de Hansen, alcoolismo e/ou infeco por HIV Anotao de Evoluo: Registrar diariamente se paciente queixa e possui sinais sugestivos de neuropatia, melhora ou piora destes. Registrar educao em sade realizada, se h compreenso e coopera com o tratamento. Critrios de Alta: A famlia sabe e verbaliza os sinais e sintomas de neuropatia perifrica A famlia compreende e verbaliza mtodos de evitar leses.

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A criana no possui sinais de neuropatia perifrica ou apresenta melhora significativa dos sinais. A famlia sabe a referencia se precisar de atendimento se surgir sinais de neuropatia perifrica Diagnstico de Enfermagem

Risco para desequilbrio do volume de lquidos relacionado com reaes adversas e toxidade renal da medicao. NANDA 2007-2008 (adaptado). Metas de Enfermagem Resultado esperado Evitar possveis danos renais irreversveis O cliente no apresenta danos renais provocados pelo uso de Anfotericina B. secundrios ao uso de Anfotericina B.

1.

2. 3.

4.

Intervenes e Justificativas INTERVENES JUSTIFICATIVAS atravs do BH que pode se ter controle da Instituir Balano Hdrico ingesta e eliminao de lquidos, com intuito de verificar se o rim esta funcionado corretamente. Uma disfuno renal pode ser percebida claramente quando h oliguria ou anuria, o que significa que esta tendo uma reteno de liquidos (CARPENITO, 2002). Relate alteraes (aspecto/quantidade/ As alteraes de urina podem ser achados cheiro/colorao/densidade) da urina. clnicos que determinam a presena de possveis patologias renais (CARPENITO, 2002).. Registre queixas como dor miccional e Alem de alteraes da diurese, importante dar dor lombar. enfoque as queixas da criana que indicam disfunes renais. A dor um forte indicio disso (CARPENITO, 2002).. A Creatina filtrada principalmente nos rins, embora uma pequena quantidade seja secretada Monitore o nvel de creatinina srica. ativamente. Existe uma reabsoro tubular da creatinina, mas ela compensada pelo forte grau equivalente de secreo tubular. Se a filtrao do rim est deficiente, os nveis sanguneos de creatinina aumentam. Este efeito usado como um indicador da funo renal (GUYTON, 1988).

5. Atente para o surgimento de edema O edema indicio de reteno de lquido, logo, (localizao/cacifo). pode ser a conseqncia de alguma disfuno renal (CARPENITO, 2002).

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Observao: Distrbios renais so reversveis se a droga for suspensa nos primeiros sinais da disfuno. Comunique e registre sempre que houver alguma alterao!!! DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM Anotao de Controle: Sinais e sintomas de disfuno renal

Anotao de Evoluo: Registrar diariamente se paciente queixa e possui sinais sugestivos de disfuno renal, melhora ou piora destes. Registrar educao em sade realizada se h compreenso e coopera com o tratamento.

Critrios de Alta: A famlia sabe e verbaliza os sinais e sintomas de disfuno renal; A criana no possui sinais de disfuno renal ou apresenta melhora significativa dos sinais. A famlia sabe a referencia se precisar de atendimento se surgir sinais de disfuno renal.

Diagnstico de Enfermagem Risco para nutrio alterada: menos do que as necessidade corporais, relacionado com absoro inadequada como efeito colateral da medicao Anfotericina B. NANDA 2007-2008 (adaptado). Metas de Enfermagem Resultado esperado Controlar e minimizar as reaes adversas gastrointestinais da Anfotericina B. A criana no apresentar reaes adversas gastrintestinais secundrios ao tratamento com Anfotericina B.

Intervenes e Justificativas INTERVENES JUSTIFICATIVAS 1. Fazer relao peso/altura de acordo A investigao da relao peso/altura com o grfico de crescimento e diagnostica se a criana est entre os percentis desenvolvimento do Ministrio da nutricionais adequados. Sade. 2. Investigar com os pais, como era a ingesta da criana (antes da administrao de Anfotericina B), rememorao da dieta de no mnimo Essa anamnese dirigida aos hbitos alimentares ajuda a identificar se houve e quais foram as alteraes gastrintestinais devido reaes adversas da medicao.

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24h, analisar se a ingesta suficiente dos cinco grupos de alimentos bsicos, como est a ingesta de lquido. 3. Pesar em jejum sempre no mesmo horrio, de preferncia no inicio da manha, com bexiga vazia e sempre com mesma roupa.

O peso em jejum no mesmo horrio com roupa leve e sempre a mesma, antes da alimentao, de bexiga e de intestinos livres proporcionar maior credibilidade ao valor mensurado diariamente. Os sintomas de reaes adversas da medicao anorexia, nuseas, vmito, dispepsia, diarria, clica epigstrica vo interferir no peso da criana (CARPENITO, 2002). 4. Investigar caractersticas definidoras de Sinais de deficincia nutricional devem ser deficincia nutricional: registrados e comunicados. Esses dados podem - aparncia geral (massa muscular, ser indicativos de mudana ou alterao na distribuio de gordura) terapia medicamentosa. - Cabelo, pele e unhas - Edema - Intolerncia a alimentao - Vmitos - Diarria - Constipao 5. Orientar a me na alimentao da Alimentos leves, em substituio dos criana: reforar com alimentos leves gordurosos, reduzem o mal estar gstrico. O ricos em vegetais, fracionar as fracionamento um bom aliado pois evita o refeies em pequenas pores; evitar abuso de alimentos em apenas uma refeio. caf, ch e alimentos gordurosos e Caf, ch e alimentos gordurosos potencializam condimentados; evitar frutas ctricas e os efeitos nauseantes. A ingesto de liquidos e gua ao levantar-se; ingerir lquidos e slidos, separadamente, evitar o mal estar slidos separadamente; ingerir gstrico, fazendo com que a absoro seja mais alimentos aquosos (melancia) na rpida. A ingesto de alimentos aquosos quando dificuldade de ingesto de lquidos; h dificuldade em ingerir liquidos puros tambm No ingerir antipirticos sem evita a perda de peso repentina. importante orientao mdica; que a me no oferea medicao antipirtica a criana principalmente pelo risco de interao medicamentosa com Anfotericina B. DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM Anotao de Controle: Sinais de nutrio alterada Verificar curva de crescimento: peso/altura. Fazer relao entre o peso antes da administrao da medicao e depois do inicio da terapia. Anotao de Evoluo:

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Registrar diariamente se paciente queixa de desconforto ou tem alguma alterao gstrica, a evoluo diria de melhora ou piora destes. Alimentao da criana; Mensurao de peso Registrar educao em sade realizada se h compreenso e coopera com o tratamento.

Critrios de Alta: A famlia sabe e verbaliza os sinais de alteraes gastrintestinais; A criana no possui sinais de desequilbrio nutricional ou apresenta melhora significativa dos sinais. A famlia sabe a referencia se precisar de atendimento se surgir alteraes gastrintestinais. Diagnstico de Enfermagem Risco de funo heptica prejudicada relacionada ao uso de medicamentos hepatotxicos. NANDA 2007-2008 Metas de Enfermagem Resultado esperado Controlar e minimizar as hepatotxicas da Anfotericina B. reaes A criana no apresentar reaes hepatotxicas secundrios ao tratamento com Anfotericina B.

Intervenes e Justificativas INTERVENES JUSTIFICATIVAS 1. Monitore a funo heptica A disfuno heptica pode ser dagnosticada semanalmente: clinicamente atravs desses sinais e sintomas. - anorexia, indigesto No caso da anorexia ou indigesto ocorre devido - Ictercia a efeitos gastrintestinais resultantes de toxinas - Petquias, equimoses circulantes. Quanto a pele e esclertica tornam- Fezes cor de argila se amareladas resultantes da produo excessiva de bilirrubina. Modificaes da pele com petquias e equimoses refletem a sntese prejudicada de fator de coagulao. A fezes de colorao argilosa resultam de diminuio de bile nas fezes (CARPENITO, 2002). 2. Monitore hemograma, atentando e Os valores elevados indicam dano extenso de Comunicando se a fosfatase fgado (CARPENITO, 2002). alcalina ou bilirrubina estiverem aumentadas. 3. Monitorize niveis clcio e magnsio de potssio, As perdas de potssio ocorrem atravs dos vmitos e da aspirao nasogastrica, do uso de diurticos ou das perdas renais excessivas. A

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perda de ons de potssio causa a perda proporcional de ons de magnsio (CARPENITO, 2002). 4. Monitore hemorragias. O fgado tem uma participao central na hemostasia. O sangramento incomum indica a diminuio do tempo de protrombina e dos fatores coagulatrios. As mucosas so propensas leso devido sua alta vascularizao superficial (CARPENITO, 2002). 5. Instruir o cliente e a famlia a A cintura abdominal aumentada pode indicar o comunicar os sinais e sintomas de agravamento de hipertenso portal; complicaes, como: A rpida perda de peso aponta o equilbrio - aumento da circunferncia abdominal negativo do nitrognio; o ganho de peso, para a - Rapido ganha ou perda de peso reten de liquidos. - sangramento O sangramento indica problemas de coagulao - termores Os tremores podem resulta da neurotransmisso - confuso prejudicad devido ao fracasso do fgado em desintoxicar as enzimas que agem como neurotransmissores falsos (CARPENITO, 2002). DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM Anotao de Controle: Sinais de disfuno heptica

Anotao de Evoluo: Registrar diariamente se sugiram sinais ou sintomas de disfuno heptica, a evoluo diria de melhora ou piora destes; Aparecimento de hemorragias; Mensurao de peso e circunferncia abdominal; Registrar educao em sade realizada se h compreenso e coopera com o tratamento.

Critrios de Alta: A famlia sabe e verbaliza os sinais de alteraes hepticas; A criana no possui sinais de disfuno heptica ou apresenta melhora significativa dos sinais. A famlia sabe a referencia se precisar de atendimento se surgir alteraes hepticas. CONSIDERAES IMPORTANTES Armazenamento

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- Armazenar em geladeira a temperatuda de 2 C a 8C; proteja da luz, dilua em 10ml de gua destilada. Para evitar precipitao no diluir em NACL 0,9% (AME, 2006-2007) Reaes adversas - Para reduzir reaes adversas graves, solicite a o medico a administrao de antipirtico, antihistaminico, antiemetico, pequenas doses de corticosterides, heparina em dias alternados. Se ocorrerem reaes graves, suspenda a droga e comunique (AME, 2006-2007). Diluio - A soluo diluda estvel por 1 semana em geladeira, 24h em temperatura ambiente; estvel por 8h em local com luz. - IV: adicione 1mg em 50 ml a 250 ml de soro glicosado a 5% e infunda acima de 20 a 30 min; verificar SSVV durante a infuso. Obs.: Rapida infuso pode causar colapso cardiovascular e desconforto no local da infuso Se a veia se tornar trombosada, alterar o local (AME, 2006-2007).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
AME Dicionrio de Administrao de Medicamentos na Enfermagem: 2007/2008. 5ed. Rio de Janeiro: EPUB, 2006. CALIRI, M.H.L.; PIEPER, B.; BENFATI, F.B.S. Neuropatia perifrica. Projetos on-line da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto EERP/USP. Acessado em 15 de novembro de 2007. Disponvel em <http://www.eerp.usp.br/projetos/feridas/neurpe.htm> CARPENITO, L.J. Diagnstico de enfermagem: aplicao prtica clinica. Trad. Ana Thorell. 8ed. Porto Alegre: Artmed,2002. FILIPPIN, Fabola Branco; SOUZA, Liliete Canes. Therapeutic efficacy of amphotericin B lipid formulations. Eficincia teraputica das formulaes lipdicas de anfotericina B. Rev. Bras. Cienc. Farm. , So Paulo, v. 42, n. 2, 2006 . Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S15163322006000200003&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 10 de novembro de 2007. doi: 10.1590/S1516-9332200600020000. NANDA- North Amercian Diangosis Association Diagnstico de Enfermagem da NANDA: Definies e classificaes 2007-2008. Trad. Regina Machado Garcez Porto Alegre: Artmed, 2008. RANG, H.P.; DALE, M.M. Farmacologia. 2ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993.