UN

MTODO FCIL PARA INTREPRETAR LA

GASOMETRA SANGRE ARTERIAL

EN

A B C

Se utiliza un mtodo paso a paso para desmitificar los parmetros de la oxigenacin, la ventilacin y el equilibrio acidobsico. WILLIAM C. PRUITT, RRT, CPFT, MBA, Y MICHAEL JACOBS, RN, CCRN, CEN, MSN

USTED TRABAJA en el servicio de urgencias cuando acude Daniel P. con un cuadro de disnea. El Sr. Daniel P., de 67 aos de edad, tiene antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). En el examen fsico muestra un trax en barril, cianosis ligera en los lechos ungueales con lentitud del tiempo de relleno capilar y acropaquias. Sus sonidos respiratorios estn amortiguados y hay estertores. El paciente se sienta en el borde de la silla, inclinado hacia adelante, con ambas manos sobre las rodillas. Usted extrae una
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muestra de sangre para la determinacin de la gasometra en sangre arterial (GSA). Qu nos puede decir este anlisis? En este artculo, le describiremos un abordaje paso a paso en la interpretacin de los resultados de la GSA de manera que usted pueda conocer el grado de oxigenacin y el equilibrio acidobsico en la sangre del paciente para poder guiar las decisiones teraputicas. No obstante, en primer lugar consideraremos con detalle cada uno de los valores determinados en la GSA.

Cinco componentes

La gasometra en sangre arterial tiene 5 componentes que se deben utilizar para valorar a sus pacientes: porcentaje de hemoglobina saturada de oxgeno en sangre arterial (SaO2), presin parcial del oxgeno disuelto en la sangre arterial (PaO2), grado de acidez o alcalinidad de la sangre arterial (pH), presin parcial del dixido de carbono en la sangre arterial (PaCO2) y concentracin de iones bicarbonato en la sangre arterial (HCO3). Veremos qu le dice cada uno de estos parmetros respecto al

problema que sufre su paciente. (Los valores normales de stos se recogen en el cuadro anexo GSA en el adulto: cul es la normalidad?). SaO2 y PaO2: una revisin de la oxigenacin. El oxgeno es transportado en la sangre en 2 formas. La oxihemoglobina (el oxgeno unido a las molculas de hemoglobina de los eritrocitos) representa aproximadamente el 97% del oxgeno de la sangre y se determina como SaO2. La saturacin normal de la oxihemoglobina debe ser superior al 95%; si este valor es del 90% o inferior hay que valorar inmediatamente al paciente y administrarle oxgeno. El 3% restante del oxgeno que permanece en la sangre corresponde a molculas de oxgeno disueltas en ella y se determina en forma de PaO2. La PaO2 medida est en relacin con el valor de la SaO2: a medida que el oxgeno se disuelve en la sangre, tambin se combina con hemoglobina en el interior de los eritrocitos. Cuando la PaO2 es elevada, la hemoglobina capta rpidamente molculas de oxgeno hasta que queda saturada. En este momento, la SaO2 es del 100%. (Hay que tener en cuenta que en la sangre todava se puede disolver ms oxgeno, de manera que la PaO2 puede llegar a ser superior al valor normal. Por ejemplo, en una persona joven sin alteraciones pulmonares que respire oxgeno al 100% durante un corto perodo, la PaO2 puede alcanzar los 600 mmHg.) La relacin entre la PaO2 y la SaO2 se manifiesta en la curva de disociacin de la oxihemoglobina con configuracin en S. Las modificaciones de ciertos parmetros corporales dan lugar a un desplazamiento de la curva en S hacia la izquierda o la derecha. El desplazamiento hacia la izquierda, que indica un incremento de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno (con inhibicin de la liberacin de oxgeno por parte de las clulas), puede deberse al incremento del pH, o a la disminucin de la temperatura o de la PaCO2. El desplazamiento hacia la derecha,

que indica una disminucin de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno con un incremento en el movimiento de entrada del oxgeno al interior de las clulas, puede deberse a la disminucin del pH, al aumento de la temperatura y al incremento de la PaCO2. Si el paciente presenta hipoxemia, la baja concentracin de oxgeno en su sangre queda reflejada en unos valores tambin bajos de PaO2 y SaO2. La hipoxemia de grado leve se define como una PaO2 de 60-79 mmHg; la de grado moderado, de 40-59 mmHg, y la de grado intenso como un valor inferior a 40 mmHg. La hipoxemia prolongada o intensa da lugar a hipoxia tisular con metabolismo anaerobio, lo que altera el equilibrio acidobsico del paciente. La administracin de oxgeno suplementario a un paciente que presenta hipoxemia o hipoxia puede impedir la aparicin de modificaciones importantes en el equilibrio acidobsico. pH: cidos o bases? La acidez o alcalinidad de una solucin se determina mediante su pH: cuanto mayor es la concentracin de iones de hidrgeno en una solucin, ms acidez presenta. El rango normal del pH es estrecho (7,35-7,45); por debajo de 6,8 y por encima de 7,8 se detienen los procesos metablicos del organismo y el paciente fallece. PaCO2: un parmetro respiratorio. La PaCO2 es una medida de la presin parcial que ejerce el dixido de carbono disuelto en el plasma y est relacionada directamente con la cantidad de dixido de carbono producido por las clulas. La PaCO2 est regulada por los pulmones y se puede

La GSA en el adulto: cul es la normalidad?

Componente de la GSA pH PaCO2 PaO2 HCO3 SaO2 Rango normal 7,35-7,45 35-45 mmHg 80-100 mmHg 22-26 mEq/l 95-100%

utilizar para determinar si el trastorno acidobsico correspondiente tiene un origen respiratorio. Este valor est relacionado inversamente con la tasa de ventilacin alveolar, de manera que un paciente con bradipnea retiene dixido de carbono. El incremento de la ventilacin reduce la PaCO2 mientras que su aumento la incrementa. Una cifra de PaCO2 inferior a 35 mmHg causa alcalosis mientras que una cifra superior a 45 mmHg, acidosis. El organismo puede ajustar el valor de la PaCO2 en cuestin de minutos y aumentar o disminuir la frecuencia respiratoria o el volumen de aire respirado. HCO3: un parmetro metablico. El in bicarbonato (HCO3) es el componente acidobsico regulado por los riones. Acta como sistema de tamponamiento del organismo, de manera que los riones retienen o eliminan iones bicarbonato alcalinizantes, segn las necesidades. Usted puede utilizar el valor del HCO3 para determinar si el origen de un trastorno acidobsico es respiratorio o metablico. Una cifra de HCO3 inferior a 22 mEq/l indica acidosis y superior a 26 mEq/l, alcalosis. A diferencia del sistema respiratorio, que puede realizar ajustes rpidos frente a las modificaciones en los niveles de la PaCO2, el sistema renal necesita mucho ms tiempo para modificar los valores del HCO3. En una persona con funcin renal normal, los ajustes del HCO3 pueden tardar varias horas. En los ancianos con disminucin de la funcin renal, los ajustes del HCO3 pueden tardar varios das. Son causas agudas de alteraciones del equilibrio acidobsico la sedacin excesiva y los traumatismos craneoenceflicos (que dan lugar a acidosis respiratoria), la ansiedad y la anemia (que dan lugar a alcalosis respiratoria), la inanicin y la cetoacidosis diabtica (que cursan con acidosis metablica) y los cuadros de vmitos y de succin prolongada a travs de sonda
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nasogstrica (que inducen alcalosis metablica).

Las cosas se complican con la compensacin

La compensacin es el mecanismo que utiliza el organismo para mantener un valor normal de pH.

El sistema respiratorio controla la concentracin de dixido de carbono mientras que el sistema renal controla la de bicarbonato. El organismo utiliza ambos sistemas opuestos entre s para mantener el pH dentro de la normalidad. Por ejemplo, si uno de los sistemas se

modifica en la direccin de la acidez, el otro realiza la compensacin al modificarse en la direccin de la alcalinidad. Un paciente que respira rpidamente elimina una cantidad excesiva de dixido de carbono; as reduce su PaCO2 y aumenta el pH

Interpretacin de la GSA Caso 1

Los valores del pacientes son: pH, 7,32 PaCO2, 31 mmHg HCO3, 19 mEq/l PaO2, 78 mmHg SaO2, 89% Paso 1: la PaO2 y la SaO2 indican una hipoxemia leve. Se debe administrar oxgeno suplementario y continuar controlando de la oxigenacin del paciente Paso 2: el pH indica acidosis Paso 3: la PaCO2 indica alcalosis en el componente respiratorio de la GSA Paso 4: el HCO3 indica acidosis en el componente metablico de la GSA Paso 5: este paciente presenta acidosis debido a que el pH es inferior al normal. El origen de la acidosis es metablico debido a que el HCO3 es congruente con el estado acidobsico del pH Paso 6: la PaCO2 est fuera de los lmites normales, as como tambin el pH; por tanto, el paciente muestra una compensacin parcial Paso 7: el paciente sufre una acidosis metablica parcialmente compensada con hipoxemia leve

Caso 2
Los valores del paciente son: pH, 7,36 PaCO2, 29 mmHg HCO3, 20 mEq/l PaO2, 108 mm Hg SaO2, 99% Paso Paso Paso Paso Paso la PaO2 y la SaO2 no indican hipoxemia el pH indica acidosis la PaCO2 indica alcalosis en el componente respiratorio de la GSA el HCO3 indica acidosis en el componente metablico de la GSA el paciente presenta acidosis debido a que el pH est en el lmite bajo de la normalidad. El origen de la acidosis es metablico debido a que el HCO3 es congruente con el estado acidobsico del pH Paso 6: la PaCO2 est fuera de los lmites normales pero el pH es normal; por tanto, el paciente muestra una compensacin plena Paso 7: el paciente sufre una acidosis metablica compensada con oxigenacin normal 1: 2: 3: 4: 5:

Caso 3
Los valores del paciente son: pH, 7,37 PaCO2, 58 mmHg HCO3, 29 mEq/ Pa, 2,65 mmHg SaO2, 87% Paso 1: la PaO2 y la SaO2 indican una hipoxemia leve. Hay que administrar oxgeno y mantener la vigilancia de la oxigenacin del paciente Paso 2: el pH indica acidosis Paso 3: la PaCO2 indica acidosis en el componente respiratorio de la GSA Paso 4: el HCO3 indica alcalosis en el componente respiratorio de la GSA Paso 5: el paciente presenta acidosis debido a que el pH est en el lmite bajo de la normalidad. El origen de la acidosis es respiratorio debido a que la PaCO2 es congruente con el estado acidobsico del pH Paso 6: el HCO3 est fuera de los lmites normales pero el pH es normal; por tanto, el paciente presenta una compensacin completa Paso 7: el paciente sufre una acidosis respiratoria compensada con hipoxemia leve. sta es una GSA tpica de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en situacin estable y se observa a menudo en forma de un trastorno del equilibrio acidobsico, dado que muchas personas padecen EPOC

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de la sangre arterial. El organismo intenta compensar esta alcalosis utilizando los riones para eliminar ms bicarbonato, lo que hace que la sangre arterial tenga una acidificacin mayor. Una situacin de descompensacin indica que uno de los sistemas del organismo (los pulmones o los riones) no realiza los intentos necesarios para compensar la modificacin del pH. Una situacin parcialmente compensada indica que el sistema corporal opuesto est intentando la compensacin pero que no lo hace en la medida suficiente como para que el pH se normalice. En este caso, la cifra correspondiente al sistema corporal opuesto queda fuera de su rango normal en una direccin contraria a la que presenta el sistema causante del problema. Una situacin de compensacin completa consiste en el mantenimiento de la normalidad del pH mientras los componentes respiratorio y metablico estn fuera de sus valores normales pero en direcciones opuestas. Hay que recordar que los pacientes con EPOC muestran a menudo resultados de la GSA que corresponden a una acidosis respiratoria plenamente compensada. A medida que aumentan las concentraciones de dixido de carbono en la sangre, se generan ms iones hidrgeno y disminuye el pH, con aparicin de acidosis. Cuando disminuye la concentracin de dixido de carbono, se generan pocos iones hidrgeno y aumenta el pH, con alcalosis. El incremento del HCO3 en la sangre da lugar a la salida de iones hidrgeno de la circulacin, con alcalosis; la disminucin del HCO3 hace que haya ms iones hidrgeno en la circulacin, con acidosis. A continuacin aplicaremos estos principios a la interpretacin de los resultados de la GSA en un paciente.
Un abordaje sistemtico

Supongamos que los resultados de la GSA de su paciente son los siguientes: pH, 7,52; PaCO2, 30

mmHg; HCO3, 24 mEq/l; PaO2, 89 mmHg, y SaO2, 96%. Se puede observar de manera inmediata que el pH est elevado, que la PaCO2 es baja y que los valores restantes estn dentro de lmites normales. Qu le dicen estos valores acerca del proceso que sufre el paciente? Siga los pasos siguientes: Paso 1: examine los valores de PaO2 y SaO2 para determinar si existe hipoxemia e intervenir en caso necesario. En nuestro ejemplo, estos 2 parmetros son normales, por lo que su paciente no sufre hipoxemia. Contine controlando su oxigenacin. Paso 2: examine el pH y determine si indica acidosis o alcalosis, rodeando con un crculo el trmino correcto. Tenga en cuenta que un pH de 7,35-7,40 se considera normal con tendencia a la acidosis, mientras que un pH de 7,41-7,45 se considera normal con tendencia a la alcalosis. En el ejemplo presentado, el pH es de 7,52, lo que indica una alcalosis manifiesta. Paso 3: examine la PaCO2 y determine si indica acidosis o alcalosis. En este ejemplo, la PaCO2 es baja de manera que el componente respiratorio indica alcalosis. Paso 4: examine el HCO3 y determine si indica acidosis o alcalosis. En nuestro ejemplo, este componente metablico es normal. Paso 5: identifique el origen respiratorio o metablico de la alteracin del equilibrio acidobsico. Rodee con un crculo el trmino de acidosis o alcalosis que corresponda al pH. En este caso, la PaCO2 se corresponde al pH, lo que indica una alcalosis respiratoria. Paso 6: ahora determine si su paciente est en una situacin de compensacin. Est el pH dentro de lmites normales? Si as fuera, su paciente muestra una compensacin completa. En caso contrario, hay que comprobar el valor que no se rode con un crculo (el valor que no se corresponda con el pH), es decir, el HCO3 en nuestro ejemplo. En este paciente el HCO3 es normal,

de manera que est en situacin de descompensacin. Si este valor hubiera sido anmalo en el lado de la acidosis (debido a que el pH tampoco era normal), su paciente habra presentado una compensacin parcial. Paso 7: ponga todos los datos en conjunto. Su paciente muestra una alcalosis respiratoria descompensada con oxigenacin normal. (Para ms detalles prcticos vase el cuadro anexo Interpretacin de la GSA.)
Hacerlo fcil

Con la prctica y con un razonamiento tranquilo, puede mejorar su capacidad y precisin en la interpretacin de la GSA. Al aadir sus conocimientos del estado clnico del paciente a la informacin de lo que est ocurriendo con su oxigenacin, su ventilacin y su equilibrio acidobsico, puede intervenir correctamente y proporcionando mejores cuidados a su paciente. N
BIBLIOGRAFA SELECCIONADA Hogan, M., and Wane, D.: Fluids, Electrolytes, & Acid-Base Balance. Upper Saddle River, N.J., Prentice Hall, 2002. Huang, Y.: Arterial Blood Gases, in Respiratory Care: Principles and Practices, D. Hess, et al. (eds). Philadelphia, Pa., W.B. Saunders Co., 2001. Smeltzer, S., and Bare, B. (eds): Brunner and Suddarths Textbook of Medical-Surgical Nursing, 10th edition. Philadelphia, Pa., Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
William C. Pruitt es instructor en el Departamento de Medicina Cardiorrespiratoria en el College of Allied Health at the University of South Alabama en Mobile. Adems ejerce como terapeuta respiratorio en el Springhill Medical Center en Mobile. Michael Jacobs es profesor asociado clnico en el Departamento de Medicina de Adultos en el College of Nursing at the University of South Alabama as como supervisor de enfermera y profesional de enfermera en el departamento de urgencias del Ocean Springs (Miss.) Hospital. Adems, est realizando el doctorado en enfermera en el Louisiana State University Health Sciences Center en Nueva Orleans.

WEB SELECCIONADAS

Virtual Hospital An Approach to the Analysis of Arterial Blood Gases and Acid-Base Disorders http://www.vh.org/adult/provider/ internalmedicine/bloodgases

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