Un enfoque de salud pblica

DEN LVAREZ ICAZA GONZLEZ

Durante las ltimas semanas mltiples voces se han manifestado a favor o en contra de la legalizacin de la marihuana. Los argumentos van desde los enfoques que sostienen que las drogas ilegales se relacionan con la actividad delincuencial, hasta los argumentos morales que condenan el uso de sustancias psicoactivas. Sin embargo, el debate ha pasado por alto un enfoque de salud pblica que, ms all de buscar esquemas punitivos, trata de encontrar la manera en que cualquier situacin con potencial de convertirse en un problema tenga el menor dao posible. La gente busca consumir drogas principalmente por la sensacin de placer. Algunos de los individuos buscarn utilizarla en forma repetida, pero solo una proporcin de stos desarrollaran una adiccin. Hay drogas ms adictivas que otras. Por ejemplo, de acuerdo con los datos derivados de la Encuesta Nacional de Adicciones 2011 y la Administracin de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud mental de EUA: 59% de los sujetos que reportan haber usado herona son adictos, 15% de los consumidores de cocana, y slo 10% de quienes consumen marihuana tienen una adiccin. No todas las drogas adictivas y con un amplio uso en la poblacin son ilegales. Por ejemplo, 71.3% de los mexicanos entre 13 y 65 aos ha consumido alcohol en algn momento de la vida y 6.4% son alcohlicos (SAMHA 2010, ENA 2011) La forma en que la sociedad aborda el tema de las drogas ha cambiado en el mundo a travs de los aos. Se han establecido diversas medidas que buscan regular y delimitar el uso de drogas. Entre stas destacan las leyes y reglamentos que determinan cules substancias son legales, qu grupos de poblacin pueden usarlas (por ejemplo, los enfermos) y bajo qu condiciones (en hospitales, con receta mdica, con un estricto control de calidad). Las polticas prohibicionistas responden en parte al supuesto de que la ilegalidad de la produccin, venta y uso de una droga lograrn atenuar los efectos nocivos vinculados con su uso. Sin embargo esta visin involucra tambin la adopcin de una postura que limita la autonoma del individuo para decidir sobre su cuerpo. Desde una perspectiva de salud pblica el consumo de drogas puede contextualizarse como un factor de riesgo para la persona y su comunidad dependiendo de la frecuencia, duracin y contexto de su uso. Un verdadero enfoque de salud pblica debera basarse en principios de derechos humanos y justicia social, y por tanto asegurar que los daos asociados a las intervenciones que buscan controlar el uso no sobrepasen los daos asociados. El enfoque tratara que aquellas sustancias consideradas de uso legal fuesen menos perjudiciales y menos adictivas. Por otro, que los beneficios resultantes de castigar el consumo

superasen los costos individuales y sociales derivados de la aplicacin de las medidas prohibicionistas. Si analizamos el caso del tabaco (legal), el alcohol (legal) y la marihuana (la sustancia ilegal ms consumida en Mxico), queda en evidencia que su legalidad o ilegalidad no dependen ni de las consecuencias nocivas derivadas de su uso, ni de su potencial adictivo. El alcohol y el tabaco acarrean graves costos individuales, sociales y econmicos. La OMS considera que el principal factor de riesgo para discapacidad y mortalidad prematura en la poblacin de 15 a 49 aos es el consumo de alcohol, seguido del tabaquismo. A nivel mundial el alcohol es responsable de 2.5 millones de muertes cada ao. De acuerdo a los datos de la SSA y la Cenapra el alcohol se relaciona con las primeras causas de mortalidad general y es origen de entre 40 y 60% de los accidentes viales, la principal causa de muerte entre los jvenes. Cerca de 16% de los mexicanos son fumadores y se estima que aproximadamente la mitad de ellos morirn por enfermedades relacionadas con el tabaco. Tendramos entonces que pugnar por una postura prohibicionista sobre el uso del alcohol y el tabaco? Si nos basamos en los resultados y las experiencias previas la respuesta inmediata es no. La poltica prohibicionista del alcohol que sigui Estados Unidos entre 1919 y 1933 no fue una medida exitosa. Por otro lado, la criminalizacin del consumo de marihuana no ha ayudado a que su uso disminuya. De hecho, las cifras han aumentado en los ltimos aos. El porcentaje de estudiantes de la Ciudad de Mxico que refieren haber consumido marihuana se ha incrementado de 8.8% en 2008 a 15.9% en 2012 (Encuesta de Consumo de Drogas en Estudiantes de la Ciudad de Mxico 2012). Adems, la poltica prohibicionista parece perjudicar a los grupos sociales ms vulnerables. De acuerdo con la encuesta de centros penitenciarios publicada por el CIDE en el 2012 cerca de 80% de las mujeres detenidas pugnan una condena por delitos contra la salud, y la mayora de ellas pertenecen a un estrato socioeconmico bajo; adems, al menos la tercera parte est encarcelada debido a posesin de drogas, principalmente marihuana. Una de las inquietudes asociadas a la despenalizacin del consumo de marihuana es la posibilidad de que su empleo se dispare. En este sentido, el efecto que la legalizacin de la marihuana ha tenido en otros pases puede utilizarse como un punto de referencia. En el caso de Holanda, el EMCDDA (European Monitoring Centre of Drugs and Drugs Adicction) reporta que el porcentaje de consumidores se encuentra por debajo del promedio en Europa. En los adultos se observ un ligero incremento de 1997 al 2001, seguido de una disminucin a los niveles previos y el uso de drogas ilcitas, incluida la marihuana; entre los estudiantes ha descendido en forma permanente desde 1996. Existe tambin recelo sobre las consecuencias para la salud vinculadas al consumo de marihuana. Es esencial que se tenga acceso a informacin verdica sobre los posibles efectos de su uso intenso y prolongado. Existe evidencia de que para ciertas personas vulnerables el consumo intenso incrementa la probabilidad de sntomas psicticos y depresivos y conducta suicida. Esta vulnerabilidad se asocia con factores genticos y un consumo intenso y frecuente antes de los 26 aos de edad. En trminos generales, la gran mayora de los estudios indican que las alteraciones cognitivas asociadas a la intoxicacin con marihuana son reversibles tras el cese del consumo. Los estudios que han explorado la relacin entre consumo durante la

adolescencia y el desempeo cognitivo sugieren que la exposicin durante este periodo s podra traducirse en alteraciones persistentes. De acuerdo con un estudio publicado en el British Medical Journal en 2012, conducir bajo los efectos de la marihuana duplica el riesgo de un accidente automovilstico fatal (efecto importante pero poco significativo si se compara con el incremento de 3 a 36 veces en el mismo riesgo si se conduce en estado de ebriedad). Otra consecuencia para la salud y que an es controvertida es un discreto incremento el riesgo de algunos cnceres (pulmn, testculo) as como ciertos problemas en la fertilidad. La OMS no reconoce al consumo de marihuana como un factor asociado a mayor mortalidad, aunque es posible que tenga una contribucin discreta en las muertes por accidentes y por cncer; sin embargo, este riesgo estara limitado al uso intenso y an no ha sido probado. Si la prohibicin del consumo de marihuana no previene su consumo, como ha quedado en evidencia en Mxico, qu medidas pueden adoptarse para disminuir los riesgos asociados a su empleo? Qu podemos aprender de las medidas de regulacin y disminucin de daos aplicadas al alcohol y al tabaco? El alcoholmetro representa un ejemplo exitoso de una medida de reduccin de daos. Desde que se inici en el DF en 2003, los accidentes de trnsito fatales, asociados con el alcohol, han disminuido 30%. Asimismo, el incremento en los impuestos y las normas que establecen una edad mnima para el consumo legalmente permitido pueden ser medidas tiles para la disminucin del consumo perjudicial, la dependencia y sus daos asociados. La restriccin del consumo de tabaco en espacios cerrados y el aumento de precios ha derivado en una tendencia hacia la baja en el nmero de consumidores activos y en una menor afeccin a la salud. Valdra la pena cuestionar la ilegalidad de la marihuana, basada en un modelo que no ha dado resultado? Desde una visin de la salud pblica, quiz es tiempo de hacer una transicin desde una poltica prohibicionista hacia otra, sustentada en el empleo de distintas estrategias de disminucin de la demanda y de reduccin de daos, como la implantacin de programas de prevencin y tratamiento efectivos, medidas que logren retrasar la edad de inicio del consumo de marihuana, estrategias para limitar conductas de riesgo, como el manejo de vehculos bajo estado de intoxicacin y difusin de informacin basada en la evidencia dirigida a los grupos ms vulnerables a los efectos nocivos del consumo de mariguana. Lo que queda claro es que cualquier debate al respecto debe partir de argumentos veraces y basados en evidencia. Lo contrario, sin duda, sera ms daino para el bien comn de los mexicanos. Psiquiatra, Grupo de estudios Marihuana y Salud.