CASO

CLINICO

Neumonia por Ureaplasmo ureolyticum en un neonato a termino

Dra. Monica Villa-Guillen', Dra. Cristina Ceballos-Vela', Dr. Pompeyo Perez-Marfn', Dra. Teresa Murguia-de Sierra'

^Depanamento de Neonatoh^'a,

Hospital Infantil de Mexico Federico Gomez; 'Hospital Medica Sur, Mexico, D. F., Mexico.

Resumen Introduccion. La infeccion por Vreaplasma urealyticum se ha asociado con neumonia neonatal en nifios de muy bajo peso; sin embargo, este agente en recien nacidos a termino es poco frecuente. Caso cUnico. Recien nacido masculino que ingreso al segundo di'a de vida con cuadro de dificultad respiratoria grave y sepsis clinica. La radiografia de torax revelo infiltrado neumonico bilateral. La evolucion fue torpida con requerimientos ventilatorios muy elevados y mala respuesta a antibioticos convencionales. El cultivo de aspirado bronquial para germenes atipicos fue positivo para U. urealyticum. Los cultivos bacterianos y la serologia viral (igM) para rubeola, citomegalovirus y herpes fueron negativos. Se trato con eritromicina intravenosa por diez dias con lo que hubo mejori'a, y despues de 35 dias de estancia intrahospitalaria egreso con diagnostico dc displasia broncopulmonar. Conclusion. La neumonia por U. urealyticum en neonaros a termino es muy rara. La sospecha diagnostica reside en la falta de respuesta al tratamiento con antibioticos convencionales y el resultado negativo de los cultivos bacterianos. Paiabras clave. Ureaplasma urealyticum; recien nacido, de termino; neumonia, neonatal.

Solicitud de sobretiros: Dra. Monica Villa Guillen, Hospital Infantil de Mexico Federico Gomez, Departamento de Neonatologi'a, Dr Marquez 162, Col, Doctores, C. R 06720, Mexico, D F. Mexico. Fecha de recepcion: 27-1 I -2002. Fecha de aprobacidn: 17-06-2003.

Vol. 60, septiembre-octubre 2003

527

Villa GM, GeballosVG, Perez MR Murguia ST

Introduccion En la ultima decada se ha presentado un marcado interes en el estudio de Vreapiasma urealyticum y su posible papel en morbilidad y mortalidad perinatal,'' que incluye: infertilidad, aborto espontaneo, obito, parto pretermino,'"* neumont'a,'' sepsis y meningitis,**'^' y enfermedad pulmonar cronica." " La colonizacion genital por U. urealyticum ocurre de 18 a 80% de las mujeres en edad fertil." La transmision de este agente de madre a hijo puede ser por via transplacentaria, ascendente, horizontal o tambien puede ser adquirida por via nosocomial.'"* Los porcentajes de aislamiento son diferentes de acuerdo a los sitios de donde se obtienen los cultivos, la edad gestacional y el peso al nacimiento. Asi, para los recien nacidos menores de 1 000 g se reportan porcentajes de colonizacion de hasta 89%,'^ mientras que en los recien nacidos a termino los porcentajes van de lSaSS^/o.'^''"''' Los micoplasmas del tracto genital se han asociado con neumoni'a fetal y neonatal, comprobado por hallazgos histologicos de estudios de autopsia."^''^ La evidencia actual indica que la enfermedad respiratoria inducida por U. urealyticum cs poco cornun en recien nacidos a termino. Existen en la literatura solo cinco casos reportados de neumoni'a por este germen en recien nacidos a termino, todos con presentacion inmediata al nacer, con cuadro de dificultad respiratoria grave que requirio ventilacion mecanica y con mortalidad de 60%, por lo cual se considero de interes la presentacion del siguiente caso clfnico.'"'^ Presentacion del caso clinico Se trato de un neonato del sexo masculino que ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del Hospital Infantil de Mexico Federico Comez por dificultad respiratoria grave. Dentro de sus antecedentes destacaba el ser producto de la Gil, PII; el primer producto fallecio a

Figura 1. Radiografi'a de torax en la cual se observa infiltrado bilateral difuso y areas de sobredistension en ambas bases pulmonares.

los tres di'as de vida por problema respiratorio no especificado. La madre curso durante t(.)do el embarazo con cervicovaginitis sin recibir tratamiento. El parto fue vaginal atendido por partera empirica, hubo ruptura de membranas de tres horas, el peso al nacer fue de 2 600 g. A los pocos minutos dc nacido presento cianosis central, hipotermia, quejido y dificultad respiratoria progresiva. Se traslado al Hospital de Izucar de Matamoros en donde fue intubado y remitido al Hospital Infantil de Mexico Federico Comez, a donde ingresa a las 33 horas de vida con los siguientes signos vitales: temperatura 35 C, frecuencia cardiaca 115 por minuto, frecuencia respiratoria 35 por minuto, tension arterial tnedia 63 mtn Hg. Los datos positivos de la exploracion ffsica fueron: palidez, torax en tonel, cianosis leve y estertores crepitantes bilaterales. Los estudios de laboratorio de ingreso revelaron; hetnatocrito 49.9%, leucocitos 23 100/mm\ bandas 28%, linfocitos 2%, segmentados 69%, plaquetas 167 O(X)/tnm', albumina 2.8 g/dL, transaminasa glutamico piriivica 142 Ul, y tiempo de protrombina de 10% (36.1 vs 11.9 seg). La

528

Bol Med Hosp Infant Mex

Neumonia por Ureoptosma ureolyticum en un neonato a ternnino.

gasometrfa arterial con PaO, 58 mm Hg, PaCO. 60 mm Hg, pH 7.20, HCO, 22 mEq/L, Sat 85%! Citoquimico de liquido cefalorraqui'deo (LCR) normal. La radiografi'a de torax mostro opacidad bilateral difusa y discreto incremento de la trama pulmonar (Eig. 1). Con los datos cli'nicos, de laboratorio y radiografi'a de torax se establecio el diagnostico de neumonia in utero. La evolucion fue torpida con requerimientos ventilatorios muy altos: presion pico maxima de 35 mm Hg, PEEP 4.5 mm Hg y 50 ciclados por minuto, EIO. 100%. Estos parametros se mantuvieron por dos di'as en los cuales las gasometri'as revelaron hipoxemia refractaria y acidosis respiratoria. Se mantuvo con intubacion orotraqueal durante 15 dias, posterior a lo cual se tnanejo ctm CPAP nasal por dt)s di'as y despues con oxigeno durante 16 dias mas. A su ingreso se realizo electrocardiograma que se reporto normal y ecocardiograma bidimensional que revelo persistencia de conducto arterioso de 2.7 x 2.9 mm, flujo de izquierda a derecha y gradiente aortopulmonar de 14 mm Hg, con el cual se descarto el diagnostico de hipertension pulmonar. Desde su ingreso requirio de apoyo inotropico con dobutamina. Se inicio manejo con ampicilina-amikacina durante tres di'as; por mala evolucion ventilatoria, hemodinamica y plaquetopenia (106 000/mm') se cambio el esquema a vancomicina-cefotaxime, con lo que tampoco hubo mejoria franca por lo que se sospecho agentes ati'picos, y empi'ricamente, previa toma de cultivo especi'fict) para los mismos, se inicio tratamiento con eritromicina al septimo di'a de estancia hospitalaria; tres dt'as despues del inicio de eritromicina presento mejoria ventilatoria y hematologica. Llamo la atencion la persistencia de monocitosis desde el segundo dfa de estancia con cuentas de hasta 2 200/mm\ El tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina estuvieron alargados desde su ingreso por lo que requirio plasma fresco durante 18 di'as. Los cultivos bacterianos de sangre, orina, aspirado traqueal y LCR fueron negativos.

asf como el VDRL y la serologia viral (IgM) para rubeola, citomegalovirus y virus del herpes simple. El cultivo para ati'picos se reporto a los 15 di'as posterior a su ingreso positivo para U. urealyticum. Tambien se realizo cultivo de secrecion vaginal a la madre que fue positivo para el mismo microorganismo y Gardnerelk vaginalis, por Io que se indico manejo con eritromicina y metronidazol. El dia 28 de vida continuaba con requerimiento de oxigeno y la radiografi'a de torax mostro cambios compatibles con displasia broncopulmonar (DBP). La estancia intrahospitalaria fue de 35 di'as, posterior a lo cual se egreso sin oxigeno ni tnedicamentos. El examen neurologico y el ultrasonido transfontanelar previos a su egreso fueron normales. Discusion El caso que se presenta es sumamente raro ya que las neumonfas por U. urealyticum son excepcionales en los recien nacidos a termino. A pesar de la aka incidencia en la colonizacion materna por micoplasmas reportada por algunos autores, la infeccion del fett) o neonato es infrecuente y se reporta principalmente en recien nacidos pretermino.---'"" Esto puede explicarse por el bajo nivel de anticuerpos especfficos tipo IgC que recibe el recien nacido pretermino. Tambien se han descrito 14 serotipos de U. urealyticum-' de los cuales el 4 y 8 se han asociado con mayor invasividad y capacidad de inducir infeccion grave.'^ Desafortunadamente en este caso no se pudo establecer el serotipo para poder explicar el cuadro tan grave del paciente. En este reporte, el inicio de los sfntomas respiratorios al nacimiento, los hallazgos radiologicos y la leucocitosis con incremento de las bandas, apuntaron fuertemente al diagnostico de neumonfa intrauterina. Es probable que la vi'a de adquisicion de la infeccion baya sido transplacentaria o ascendente y no al momento del paso a traves del canal del parto, en cuyo caso la sintomatok>gra hubiera sido de aparicion mas tardfa. No hay datos dentro de los antecedentes perinatales que sugieran la presencia de corioamnioitis; sin

Vol, 60, septiembre-octubre 2003

529

Villa GM, GeballosVG, Perez MR Murgui'a ST

embargo, es importante enfatizar que U. urealyticum puede infectar el saco amniotico en presencia de membranas fntegras, provocando asf una corioamnioitis silenciosa con un pronostico adverso para el recien nacido.''^^" Como en el presente informe, ninguno de los casos reportados en la literatura teni'a el antecedente de corioamnioitis, lo cual contrasta con lo que se describe en recien nacidos pretermino, en donde la colonizacion materna por U. urealyticum incrementa la frecuencia de corioamnioitis.'' Llama la atencion el antecedente de un hermano muerto por problema respiratorio en la etapa neonatal temprana y aunque no se puede asegurar la causa de dicho cuadro, hace sospechar que pudo haberse tratado del mismo agente. El diagnostico en este paciente se realizo mediante el cultivo de aspirado traqueal, el cual fue realizado al septimo dfa de estancia hospitalaria y que resulto positivo para U. urealyticum. Hasta el momento, el cultivo es el estandar de oro para el diagnostict); sin embargo, han surgido nuevas tecnicas como la reaccion de polimerasa en cadcna, la cual cs una prueba mas rapida (menos dc 24 boras) comparada con el cultivo (tres a cinco dfas), y se ha reportado con una sensibilidad de 93% y especificidad de 90%.'^ Esta prueba estari'a indicada cuando se requiere un diagnostico rapidt) como en los prematuros de menos de 1 500 g en los que este organismo es una causa importante de meningitis, enfermedad respiratoria y muerte. El estudio de anticuerpos especfficos no tiene actualmente gran valor en el diagnostico dc esta entidad. Se describe que U. urealyticum puede producir pleocitosis en LCR con predominio de mononucleares o polimorfonucleares o la reaccion inflamatoria puede ser tmfnima o ausente,''''^ por lo cual no puede descartarse en este caso la posibilidad de meningitis. La evolucion del paciente no fue la ti'pica de una neumoni'a congenita bacteriana ya que la respuesta a los antibioticos de eleccion fue muy pobre y no fue sino hasta que se instalo el tratamiento con eritromicina que la evolucion fue

francamente hacia la mejorfa. Llamo la atencion desde el ingreso la presencia de monocitosis, lo cual no ha sido reportado anteriormente asociada con infeccion por U. urealyticum; sin embargo, se ha descrito que se presenta con mayor frecuencia en los pacientes con enfermedades infecciosas como herpes simple y si'filis,'"^' las cuales fueron descartadas en este paciente. La persistencia de tiempos de coagulacion alterados pudiera explicarse por el problema infeccioso muy grave y por \A hipoxia concomitante durante varios dfas. Requirio de oxfgeno por 33 dfas y la radiografi'a de torax mostro alteraciones compatibles con lesion pulmonar cronica por lo que se establecio el diagnostico de DBP. Estudios en recien nacidos pretermino menores de 32 semanas de gestacion ban demostrado una asociacion entre la colonizacion o infeccion pulmonar por U. urealyticum y enfermedad pulmonar cronica." "''****' U. urealyticum induce apoptosis en celulas epiteliales y macrofagos de pulmon humano lo cual puede alterar la respuesta immune y explicar el desarroUo de enfermedad pulmonar cronica.*- En el modelo murino de neutnoni'a por este microorganismo, en lavado broncoalveolar se ha encontrado incremento de factor de necrosis tumoral alfa y de interleucina 10 a los dfas 14 y 28 de la infeccion, lo cual refleja inflamacion cronica similar a lo que ocurre en los neonatos humanos,"" por to que no sorprende el desarroUo de esta complicacion en el paciente. El paciente de este estudio sobrevivio, pero en la literatura la mortalidad es muy elevada en los pocos casos reportados de neumonfa en recien nacidos a termino (tres de cinco pacientes). En los tres casos se detecto hipertension pulmonar grave.-^'-'''' De los pacientes que sobrevivieron, uno presento hipertension pulmonar (HPPN) que requirio manejo con oxido nitrico."' Al estudio de autopsia, Quinn y col."^ encontraron el serotipo 8 de U. urealyticum en pulmon; este serotipo ha sido asociado con problemas graves.'*^ Brus y col."' reportaron tin caso fatal a las 48 horas

530

Bol Med Hosp Infant Mex

Neumonfa por Ureaplasma ureatyticum en un neonato a termino.

de vida con HPPN en el que el estudio histopatologico revelo fonnacion exrensa de membranas hialinas combinado con signos de inflamacion en ambos puhTiones. El cuadro clinico e histopatologico semejan el de la neumonia y sepsis por estreptococo del ^riipo B, por lo que es iniptirtante establecer el diagnostico diferencial con este agente mediante cultivos bacterianos o estudios antigenicos. Los cultivos para bacterias en este paciente fueron negativos.

Como conclusiones se puede mencionar: se informa el caso de un recien nacido a termino con neumonia por U. ureaiyticuyn. Es importante pensar en este microorganismo cuando la evolucion es torpida, no se detectan bacterias y no hay respuesta a ampicilina/aminoglucosido. Como en este caso, es tambien importante tomar en cuenta antecedentes familiares y perinatales que orienten a dicha etiologia.

UREAPLASMA UREALYTICUM PNEUMONIA

IN A FL/LL-TERM INFANT

Introduction. Ureaplasma urealyticum (Uu) is frequently associated to colonization and infection of very low birth weight infants; however Uu infection of full-term infants is extremely rare. Case report. A full-term 23 h of age infant, was admitted to the neonatal intensive care unit ofthe Hospital Infantil de Mexico Federico Gomez (a reference hospital) because severe respiratory distress and sepsis. He had a history of maternal untreated vaginitis during pregnancy, home delivery, and 2 600 g of birth weight, hiimediate aftet birth he presented cyanosis, hypothermia and progressive respiratory distress. On admission a chest x ray showed bilateral pneumonic infiltrate; bacterial cultures, VDRL, C^MV, rubella and herpes virus wetc negative; the culture of endotracheal aspirate developed Uu. He was managed with high ventilatory settings and erythromycin. He was discharged well at 35 days of age, with chronic lung disease as a sequela. Conclusion. Uu infection should be considered in septic neonates in whom routine microbiological studies fail to reveal a bacterial agent, and when a lack of response to conventional antibiotic treatment is observed. Key words. Ureaplasma urealyticum; infant, newborn; neonate, full-term; pneumonia.

Referencias
1. Carey JC, Blackwelder WC, Nugent RR Matteson MA, Rao AV, Eschenbach DA, et al. Antepartum cultures for Ureaplosma ureatyticum are not useful in predicting pregnancy outcome.The vaginal infections and prematurity study group. Am ) Obstet Gynecoi 1991; 164:728-33. 2. Wang LE, Matlow GA, Ohisson A, Nelson CS. Ureaplosma urealyticum infections in the perinatal period, Chn Perinatol 1997; 24: 91-105, 3.Cassell GH,Waites KB,Watson HLCrouse DT, Harasawa R, Ureaplasmo ureolyticum intrauterine infection: role in prematurity and disease in newborns. Clin Microbiol Rev 1993; 6: 6987, 4, Gram LF, Zapata Ml, Toy EG, Baker B, Genitourinary infections and their association v^/ith preterm labor Am Fam Physician 2002; 65; 241-8. 5, Rudd PXWaites KB, Duffy LB, Stagno S, Gassell GH. Ureaplasma urealyticum and its possible role in pneumonia during the neonatal period and infancy Pediatr Infect Dis J 1986: Supl 5: S288-9 I. 6, Panero A, Pacifico L, Rossi N, Roggini M, Chiesa C. Ureaplasma ureotyticum as a cause of pneumonia in preterm infants; analysis ofthe v\/hite cell response. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 73; 37F-40E 7,Viscardi MR, Manimtin MW, Sun JGh, Duffy L, Gassell GH. Lung pathology in premature infants with Ureaptasma urealyticum infection, Pediatr Dev Phatol 2002: 5; 14150. 8. Garland SM, Murton LJ. Neonatal meningitis caused by Ureaplasma urealyucum. Pediatr Infect Dis J 1987; 6; 86870.

Vol, 60, septiembre-octubre 2003

53 i

Villa GM, CeballosVC, Perez MR Murguia ST

9. Waites KB, Duffy LB, Croase DT, Dworsky ME, Strange MJ, Nelson KG, et al. Mycoplasmal infections of cerebrospinal fluid in newborn infants from a community hospital population. Pediatr Infect Dis J 1990: 9: 241 -5. 10. Stahelin MJ, Levy F, Fndench R Schaad UB. Meningitis caused by Ureaplasma urealyticum in a full term neonate. Pediatr Infect DIS J 1994; 13:419-21. I I. Galetto 1 ^ , Zamora S, Bertrand S, Brighi PL, Auckenthaler R, Berner M, et al. Colonization by Ureaplasma urealyticum and chronic lung disease in premature newborn infants under 32 weeks of gestation. Arch Pediatr 2001: 8: 39-46, 12, Abele HM, Genzel BO, UhligT, Zimmermann A. Peters J, Scholz M. Ureoplosma urealyticum colonization and bronchopulmonary dysplasia: a comparative prospective multicentre study Eur J Pediatr 1998: 157: 1004-1 I, 13, Acosta B, Morcillo F, Viudes A, Gasco B, Gonzalez G, Roques B, et al. Neonatal colonization by Ureaplasma urealyticum and the development of bronchopulmonary dysplasia. Enfer Infecc Microbiol Glin 1999: 17: 493-7. 14, Sanchez PJ, Perinatal transmission of Ureaplasma ureaiyticum: current concepts based on review of the literature, Clin Infect DIS 1993: Supl l:SI07-l I, 15, Sanchez PJ, Regan JA, Vertical transmission of Ureaplasma urealyticum from mothers to preterm infants, Pediatr Infect DisJ 1990:9:398-401, 16, Alfa MJ, Embree JE, Degagne R Olson N, Letzman J, Macdonald KS, et ai.Transmission of Ureaplasma urealyticum from mothers to full and preterm infants, Pediatr Infect Dis J 1995; 14:341-5, 17, Ghua KB, NgeonYF, Lim GT Ng KB, Ghye JK. Golonization and transmission of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis from mothers to full and preterm babies by normal vaginal delivery Med J Malasia 1999: 54: 242-6. 18, Quinn PA, Butany J, Chipman M.Taylor J, Hannah W. A prospective study of microbial infection in stillbirth, and early neonatal death. Am J Obstet Gynecol 1985: 151: 238-49, 19, Gray DJ, Robinson F^B. Malone J, Adverse outcome in pregnancy following amniotic fluid isolation of Ureaplasma urealyticum. Pren3.U\ Diagn 1992: 12: I I 1-7. 20, Waites KB, Gnoase DT Ftiilips JB, Ganupp KG, Gassell GH. Ureaplasmal pneumonia and sepsis associated with persistent pulmonary hypertension of the newborn, Pediatncs 1989; 83:79-85, 21, Brus FV Waarde W M , Schoots C. Oetomo SB, Fatal ureaplasmal pneumonia and sepsis in a newborn infant Eur J Pediatr 1991: 150:782-3. 22, Prajs NRTiprez CCh, Lucidarme SR, Massard A,Wassouf N, Ureoptosma urealyticum respiratory infection in newborn infants. Arch Rediatr 2000; 7: 168-72. 23, GJuric G, Prislin M, Zurga B, Nikolic E, Cordasic R, Stanojevie M, Ureaplasma urealyticum infection in newborns: three case reports, Eur J Pediatr 1993: 152: 599-600, 24, Quinn PA, Gillan JE, MarkestadT lohn MA, Daneman A, Lie KI, et al, Intrauterine infection with Ureaplasma urealyticum as a cause of fatal neonatal pneumonia, Pediatr Infect Dis J 1985; 4: 538-43, 25, Paci'fico L, Panero A, Roggini M, Rossi N, Bucci G, Ghiesa G, Ureaplasma urealyticum and pulmonary outcome in a neonatal intensive care population. Pediatr Infect Dis J 1997: I 6:579-86,

26. Grouse DT Odrezin CT Cutter GR, Reese JM, FHamrick WB, Waites KB, et al, Radiographic changes associated with tracheal isolation of Ureaplasma ureaiyticum from neonates. Glin Infect Dis 1993; 17 Supl I: S122-30, 27. Robertson JA, Stemke W. Expanded serotyping scheme for Ureaplasma urealyticum strains isolated from humans. J Glin Microbiol 1982: 15:873-8. 28. Naessens A, FouJon N, Breynaert J, Lauwers S, Serotypes of Ureaplasma ureatyticum isolated from normal pregnant women and patients with pregnancy complications, J Clin Microbiol 1988:26:319-22, 29. Gassell GH, Wates KB, Gibbs RS, Davis JK, Role of Ureaptosma urealyticum in amnioitis. Pediatr Infect Dis J 1986:5: S247-52, 30. Abele HM, Peters J, Genzel BO. Wolff C, Zimmermann A, Gottschling W Vaginal Ureaplasma urealyttcum colonization: infiuence on pregnancy outcome and neonatal morbidity Infection 1997:25:286-91. 3 I. Nelson S. Matlow A, Johnson C,Th**ng C, Dunn M, Quinn R Detection of Ureaplasma urealyticum in endotracheal tube aspirates from neonates by PCR.J Clin Microbiol 1998; 36: 1236-9. 32, Waites KB, Rudd PT Crouse DT Ganupp KG, Nelson KG, Ramsey G, et al. Ghronic Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis infections of central nervous systems in preterm infants. Lancet 1988: I: 17-21, 33, Ollikainen J, Heikkaniemi H, Korppi M. Sarkkinen H, Heinonen K, Ureaplasma urealyticum infection associated with acute respiratory insufficiency and death in premature infants, J Pediatr 1993: 122:756-60, 34, Valencia GB, Banzon F. Gummings M, McCormackWM, Class L, Hammerschlag \-\R. Mycoplasma homir^is and Ureaplasma urealyticum in neonates with suspected infection. Pediatr Infect DisJ 1993: 12:571-3. 35, Torres-Cordoba L, Lepe-Zuhiga JL. Monocytosis in pediatrics, Bol Med Hosp Infant Mex 1980: 37: 907-15, 36,TsukaharaT Yagichi A, Horiuchi Y Significance of monocytosis in varicella and herpes zoster J Dermatol 1992: 19:94-8, 37, Karayalctn G, Khanijou A, Kim KY Aballi AJ. Lanzkowski P Monocytosis in congenital syphilis,AmJ Dis Ghild 1997: 131:782-3, 38. Per^igian RW, Adams JT Weiner GM, Dipietro MA. BIythe LK, Pierson CL, et al, Ureaplasma urealyticum and chronic lung disease in very low birth weight infants. Pediatr Infect Dis J 1998: 17:620-5, 39, Bhandan V, Hussain N, Gilbert G, Ureaplasma colonization and chronic lung disease in neonates. Arch Dis Ghild Fetal Neonatal 2000: 83: 160, 40. Gassell GH, Waites KB, Grouse DT Rudd PT Canupp KL, Stagno C. et al. Association of Ureaplasma urealyticum infection of the lower respiratory tract with chronic lung disease and death in very-low-birth-weight infants. Lancet 1988: II: 240-5, 41. Hannaford K,Tood ADJeffery H,John E, BIyth K, Gilbert LC, Role o( Ureaplasma urealyticum in lung disease of prematurity. Arch DIS Child Fetal Neonatal 1999: 81: F162-7, 42, Li YH,Chen M, BrauneerA,Zheng C, SkovJJ.Tullus K.Urea^ plasma urealyticum induces apoptosis in human lung epithelial cells and macrophages, Biol Neonate 2002; 82: 166-73, 43,Viscardi RM. Kaplan J, LovchikJC, He JR, Hester L, Rao S, et al. Characterization o f a munne model of Lireap/osma urealyticum pneumonia. Infect Immunol 2002: 70: 5271-9,

532

Bol Med Hosp Infant Mex