FARMACOLOGIA CORONARIANA

Dsciplina de Farmacologia

O sistema Cardiovascular
fundamental para a manuteno do equilbrio homeosttico Transporte de nutrientes

Transporte hormonal
Transporte metablitos Transferncia trmica

A energia Necessria para impulsionar o sangue derivada do corao que transforma a energia qumica em energia mecnica.

pulso arterial

EFICINCIA CARDACA EST CONDICIONADA A QUANTIDADE DE NUTRIENTES E DE OXIGNIO QUE RECEBE

EFEITO DO EXERCCIO NO DBITO CARDACO E FLUXO CORONARIANO

Repouso exerccio

Dbito cardaco 5 L/min Aumento de 4 5 x

Fluxo Metabolism coronariano o cardaco 250 ml 1 Aumento de 3-4 x Aumenta 8x

Artrias Coronarianas
direita
esquerda anterior

circunflexa

Art. luminares

Ventrculo direito

Ventrculo esquerdo

tebsius

trio direito

Seio coronrio

O FLUXO CORONARIANO :
DIRETAMENTE PROPORCIONAL AO GRADIENTE DE PRESSO ARTERIO-VENOSO E INVERSAMENTE PROPORCIONAL RESISTNCIA NO SIGNIFICATIVO DURANTE A SSTOLE DETERMINADO PRIMARIAMENTE PELO SUPRIMENTO DE OXIGNIO PARA O METABOLISMO E ENERGIA DE ATIVAO AO CONTRRIO DE OUTRAS REGIES ENCONTRA-SE EM CONSTANTE ESTADO DE HIPEREMIA A CAPACIDADE DE EXTRAO NA ORDEM DE 60 70% NO REPOUSO

ANGINA PECTORIS
1. dor ou desconforto localizada tipicamente no centro do peito. 2. geralmente descrita como um um aperto, descon-forto ou ainda como uma presso geralmente locali-zada atrs do osso esterno. 3. as vezes a dor pode se estender para os braos (mais frequentemente o esquerdo), pescoo, queixo ou raramente nas costas.

A dor...
A durao: muito varivel ( poucos minutos duram uma eternidade). Com frequncia surgem sinais associados dor tais como falta de ar,tontura,mal estar geral e fraqueza. O indivduo v-se obrigado a relaxar, repousar um pouco, at que a crise passe.

Por que ocorre?

A dor aparece quando o suprimento de sangue para uma parte do corao insuficiente em relao s suas necessidades. Nesta situao o corao no recebe a quantidade de oxignio e nutrientes necessrios, o que se traduz em isquemia (dor).

PRINCIPAIS DETERMINANTES DO CONSUMO DE O2 NO CORAO

1. Estress da parede - presso intraventricular - volume ventricular - espessura da parede 2. Frequncia cardaca 3. Contrao 4. Metabolismo de repouso

ESPAO EXTRA CELULAR

CITOPLASMA

MITOCONDRIA

c. graxos lactato
NAD NADH

Acetil Coa

piruvato

Ciclo Krebs
NAD NADP FAD

ATP ADP

glicose

glicose glicognio

Cadeia transp de eltrons

oxignio Transp. Inico contrao Fonte de energia ADP

ATP

ADP

ESPAO EXTRA CELULAR

CITOPLASMA

MITOCONDRIA ACETIL CoA

c. graxos
LACTATO
NAD NADH

PIRUVATO

CICLO KREBS
NAD NADP FAD

ATP
RED

OX

GLICOSE

ADP GLICOSE
OX

GLICOGNIO OXIGNIO
TRANSP. ONS CONTRAO FONTE DE ENERGIA

Cadeia Transp. eletrons

RED

ATP ADP

ADP

CORAO NORMAL SNTESE ATP CONSUMO O2 FLUXO CORONARIANO ESFINCTER NVEL ADP NVEL ATP CONSUMO ATP ATIVIDADE MECNICA

ANGINA

CARACTERSTICAS PRINCIPAIS
1. Quando a angina se estabelece, j existe um avanado e severo grau de leso oclusiva coronariana, assim que os sintomas s acontecem aps uma reduo na ordem de 75 % 2. A dor em geral surge simultaneamente com o fator precipitante. 3. O esforo fsico representa a principal causa mas que tambm pode ser desencadeada pelo simples ato de andar, pelo frio, ato sexual. 4. O repouso com freqncia alivia a dor, bastando as vezes o simples ato de sentar, que diminui o retorno venoso, para fazer desaparecer a dor. O garroteamento dos membros inferiores e manobras vagais tambm podem ajudar a abolir a dor.

Principais causas de Angina Pectoris

Arteriosclerose: em 95% dos casos a principal causa predisponente (dieta rica em gordura saturada e colesterol ) Inatividade fsica Hipertenso Leses da vlvula artica Alcoolismo obesidade Febre reumtica Diabetes Hbito de fumar

Diagnstico Baseado
1. 2. 3. 4. 5. Semiologia da dor Investigar a existncia de fatores de risco Eletrocardiograma Ergometria cateterismo

Angina estvel
Tambm chamada de Angina de esforo. Desencadeada por exerccios fsicos,comidas abundantes e problemas emocionais. Dura mais de 1 minuto Melhora com o repouso e com a administrao de Nitroglicerina. A semiologia da dor sugere a existncia de uma obstruo coronariana.

Angina Instvel
Apresenta-se no repouso sem nenhum fator desencadeante. Poder ser causada pela ruptura de uma placa de ateroma causando hemorragia intramural, agregao plaquetria e formao de trombo com liberao de substncias vasoativas e vasoespasmos.

Angina de Prinzmetal (variante)

a angina do repouso,geralmente o indivduo apresenta boa tolerncia ao exerccio. Usualmente ocorre durante a noite ou pela manh. Se deve principalmente a um vasoespasmo coronariano podendo ter como causa a aterosclerose coronariana obstrutiva.

Angina Pectoris: conduta geral

Aumentar tolerncia para exerccios Mudar os hbitos alimentares Reduzir o peso Diminuir ou eliminar o cigarro Diminuir a ingesta de lcool etlico Diminuir o stress

TRATAMENTO

ANGIOPLASTIA

Tratamento
3. Cirurgia de revascularizao miocrdica.

Hoje admite-se que a revascularizao deva ser o ltimo recurso a ser tentado

O cirurgio faz pequeno canais com laser que estimula a angiognesis durante o processo de cicatrizao Eficcia controversa Procedimento ainda no aprovado

TRATAMENTO FARMACOLGICO

1. Os mdicos devem estar familiarizados com as drogas empregadas no tratamento das cardiopatias isqumicas pois... 2. A ANGINA um sintoma comum que afeta cerca de 6.400.000 indivduos nos USA. 3. grande o nmero de indivduo, que todos os anos morrem, por causa desta patologia (em mdia 700.000/ano).

HISTRICO
SOBRERO (1846) CONSTANTINO HERING (1847) T. LAUDER BRUTON (1857) SINTETIZA A NITROGLICERINA E QUE SE COLOCADA SOBRE A LINGUA CAUSAVA INTENSA CEFALIA Desenvolveu a a forma posolgica sublingual POR VIA SUB-LINGUAL NO TRATAMENTO DA ANGINA Demonstra que a inalao de nitrito de amila promove o alvio da dor anginosa de 30-60 segundos

2. PROPRIEDADES QUMICAS
Todos esses agentes levam a formao de xido ntrico Nitratos orgnicos -C-O-NO2 Nitritos orgnicos -C-O-NO

steres do cido ntrico

steres do cido ntroso

Obs.: a nitroglicerina sem um coadjuvante tcnico inerte como a lactose altamente explosiva

2. PROPRIEDADES QUMICAS
Nitrito de amila Nitratos orgnicos de baixo PM (nitroglicerina) Nitratos orgnicos de alto PM tetranitrato de eritritil
tetranitrato de pentaeritritol dinitrato de isossorbida

Lquido altamente voltil So leos lquidos moderadamente volteis

So slidos

Classificao Quanto a Durao da Ao

1. Curta durao - nitroglicerina - dinitrato de isossorbide - nitrito de amila

- sublingual = 10-30 min - sublingual = 10-60 min - inalatria = 3 5 min.

2. Prolongada - nitroglicerina ao sustentada - nitroglicerina (oleosa) a 2% - nitroglicerina de liberao lenta - nitroglicerina de liberao lenta - dinitrato de isossorbida - mononitrato de isossorbida

- oral 6 8 h - pomada 3 6 h - bucal 3 6 h - transdrmica 8 10 h - oral 4 6 h - oral 6 10 h

OS NITRITOS E NITRATOS ATUAM COMO VASODILATADORES ATRAVS DO ON

NITRITOS E NITRATOS ( MECANISMO DE AO )

Ca

metabolizado liberando ON
L-arginina L-citrolina ON ON sintetase endotlio Ca

CALMODULINA Ca

guanilato
MSCULO LISO VASCULAR

ciclase miosina Ca
CALMODULINA

GTP

GMPc

Miosina. P

K+

GMPc.PK

contrao

actina +++++++ +++++++ hiperpolariza K+

EFEITOS DOS NITRATOS SOBRE A NAGINA DE ESFORO

Os nitratos e nitritos orgnicos com doses teraputicas atuam mais nos vasos de capacitncia do que nos vasos de resistncia e com isso:
() MVO2 POR () TRABALHO CARDACO () RESISTNCIA VENOSA () PR-CARGA () VOLUME DIASTLICO FINAL () TENSO PAREDE VENTRICULAR () DURAO DA SISTOLE () VOLUME SISTLICO () MVO2

Efeitos cardiovasculares
1. Pouco altera a presso arterial 2. Pouco altera a frequncia cardaca Com doses maiores observamos 1. VD arterial que leva PA 2. da atividade reflexa simptica 3. da FC

CORAO ISQUMICO
A OBSERVAO DE QUE O EFEITO BENFICO DOS NITRITOS SE DEVE MAIS A REDUO DA DEMANDA DE OXIGNIO DO QUE POR UM AUMENTO NO SUPRIMENTO DE OXIGNIO ISSO PORQUE 1. Nitroglicerina por via inalatria diminui a dor 2. Quando administrados por via intracoronariana no alivia a dor 3. Flebotomia alivia a dor 4. Dipiridamol potente VD no alivia a dor

Tolerncia:
1. A exposio frequentemente repetida leva a uma progressiva diminuio dos efeitos (tolerncia) a que se atribui a uma diminuio da capacidade do msculo liso vascular converter o nitrato em ON 2. No incio pensava-se na possibilidade de que a tolerncia fosse decorrente da depleo dos grupos sulfidrlicos hoje pensa-se na formao de superxidos pelo endotlio 2O2 +2H = H2O2

- doadores de radicais sulfidrlicos foram desapontadores - uso de antioxidantes diminuiu a tolerncia

Conduta Para Minimizar a Tolerncia:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Os nitratos orgnicos sub-linguais devem ser ingeridos por ocasio do ataque de angina ou antes do exerccio ou stress Interromper a terapia por perodos de 8-12h Pacientes com angina de esforo no usar os nitratos noite Pacientes com angina paroxstica noturna utilizar os nitratos de forma contnua noite O problema do rebote durante os perodos sem o nitrato representa um problema particularmente incmodo O rebote foi bem documentado com indivduos que trabalham em fbricas de explosivos Em pacientes dependentes de nitratos parece prudente no interromper o tratamento de modo abrupto

Reaes Adversas com Nitratos

em geral so secundrios a suas aes cardiovasculares
1. 2. Cefalia ( tende a diminuir com a continuidade do tratamento) Hipotenso postural ( tonteiras fraqueza) particularmente se o paciente permanecer imvel. Esse eefeito pode ser potencializado pela ingesta de lcool etlico. Taquicardia reflexa (resultante da hipotenso) Methemoglobinemia Tolerncia ( taquifilaxia) Aumento da presso intracraniana Reteno de sal e gua

3. 4. 5. 6. 7.

Cuidados com sildenafil

1. O uso de sildenafil que inibe a fosfodiesterase potencializa as aes do GMPc 2. Usado isoladamente em pacientes coronariopatas exerce efeitos moderados na PA o que no representa um risco. 3. Por outro lado apresenta uma interao potencialmente perigosa com nitratos 4. Recomendao: - no prescrever sildenafil para pacientes que usam nitratos - suspender os nitratos pelo menos 24h antes de usar o sildenafil - no tomar nitratos pelo menos por 24 aps o uso de sildenafil

Fatores que interferem nas aes e efeitos dos nitratos

1. Sensibilidade individual 2. Posologia 3. Estado da funo ventricular 4. Presena de tolerncia 5. Patologias ( hipertenso anemias tireotoxicose obesidade ICC 6. Fumo 7. Hiperlipidemias 8. Exposio a simpaticomimticos ( medicamentos p/ resfriados)

Terapias com nitratos: recomendaes

1. Comear com pequenas doses e s aumentar se necessrio 2. Os pacientes devem ser orientados a procurar assistncia mdica se tomar 3 comprimidos para uso sub-lingual no perodo de 15 min. e no observar nenhuma melhora da dor 3. evitar o uso de preparaes de ao prolongada na profilaxia 4. Estabelecer regimes posolgicos com intervalos de 8-12 h

PROFILAXIA
1. BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO 2. BLOQUEADORES BETA ADRENRGICOS

BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO

A UTILIZAO DOS BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO SURGIU COM A OBSERVAO DE QUE O VERAPAMIL PRODUZIA EFEITOS CARDACOS EM PREPARAES IN VITRO INDISTINGUVEIS DAQUELES OBTIDOS COM A RETIRADA DO CLCIO DO LQUIDO DE PERFUSO HOJE REPRESENTAM UM IMPORTANTE GRUPO DE FRMACOS PARA O TRATAMENTO DA HIPERTENSO E QUE TAMBM SO UTILIZADOS NA INSUFICINCIA CARDACA, COMO ANTIARRTMICOS e ANTIANGINOSOS

FUNES DO CLCIO
O CLCIO EXERCE INMERAS FUNES IMPORTANTES NO ORGANISMO SENDO QUE AS ESTRUTURAS MAIS AFETADAS SO: MSCULO LISO VASCULAR MSCULO CARDACO EXISTEM IMPORTANTES DIFERENAS ENTRE OS DIFERENTES BLOQUEADORES QUANTOS AS AES CARDIACAS E VASCULARES

BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO

OS BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO DISPONVEIS ATUAM ATRAVS DOS CANAIS VOLTAGEM DEPENDENTES QUE PODEM SER DO TIPO: L T - N OS BLOQ. DE CANAIS DE CLCIO ATUAM PREFERENCIALMENTE NOS CANAIS DO TIPO L
A AO LEMBRA A DOS ANESTSICOS LOCAIS ATINGE OS CANAIS POR VIA INTRACELULAR E MAIS FACILMENTE NAQUELES QUE ESTIVEREM ATIVOS.

CANAIS VOLTAGEM DEPENDENTES

TIPO BLOQUEADOR PROPRIEDADE
CANAIS GRANDES CORRENTES DE LONGA DURAO DE GRANDE INTENSIDADE E INATIVAO LENTA CORRENTES DIMINUTAS TRANSITRIAS

LOCAL
MSCULO CARDACO, LISO E NEURNIO

FUNO
EXCITAO CONTRAO SECREO

VERAPAMIL DILTIAZEN NIFEDIPINA

AMILORIDA
TETRAMETRINA

OCTANOL

CLULAS DO NSA E CLS. PURKINJE DO CORAO NEURNIO

MARCA PASSO

CONOTOXINA

NO PRODUZ CORRENTES ELTRICAS COMO EM L - T

LIBERA NEUROTRANSMISSOR

CLASSIFICAO DOS BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO

1a. Gerao ( representam os mais conhecidos) * VERAPAMIL * DILTIAZEN * NIFEDIPINA 2a. Gerao: (so derivados da diidropiridina) * nimodipina (muito indicado vasoespasmo cerebral) * nicardipina * felodipina * anlodipina * isradipina (+ seletivo para vasos)

Mais conhecidos: verapamil diltiazen e nifedipina atuam em graus variveis tanto nos vasos sanguneos quanto no corao
ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE Ca++ BLOQUEIAM CANAIS VD-L

EFEITOS NOS MICITOS

INFLUXO DE Ca++ NO MSC. LISO VASC.

VASODILATAO

FLUXO CORONARIANO

RVP

PRESSO ARTERIAL

PRINCIPAIS EFEITOS CARDIOVASCULARES

VERAPAMIL
ANGINA DE ESFORO ANGINA DE PRINZMETAL TAQUIARRITMIAS SUPRA VENTRICULAR E PAROXSTICA FIBRILAO E FLUTTER ATRIAL HIPERTENSO CARDIOMIOPATIA HIPERTRFICA FENMENO DE RAYNAUD CARDIOPLEGIA VASOESPASMO CEREBRAL
( FRMACO + USADO A NIMODIPINA)

NIFEDIPINA

DILTIAZEN

+++ +++ ++ ++ + ++ + -

+++ +++ ++ + +
+ ( POUCO )

+++ +++ ++ + ++ + -

+++ (MUITO USADO)

++ ( MODERADA)

- ( NO USADA)

INDICAES PARA OS BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO

ANGINA VARIANTE ANGINA ESFORO REFRATRIA AOS O NITRATOS E/OU BLOQUEADORES PACIENTES COM EFEITOS ADVERSOS AOS NITRATOS E/OU BETA BLOQUEADORES

PRINCIPAIS INDICAES
DROGA ANLODIPINA FELODIPINA INDICAO
ANGINA HIPERTENSO HIPERTENSO RAYNAUD INS. CARD. CONG. HIPERTENSO ANGINA HIPERTENSO e ICC

TOXICIDADE PRINCIPAL
CEFALIA EDEMA PERIFRICO TONTEIRA CEFALIA

INSRADIPINA NICARDIPINA NIFEDIPINA

CEFALIA - FADIGA EDEMA PERIF. CEFALIA TONTEIRA RUBOR

ANGINA HIPERTENSO ENXAQUECA MIOCARDIOPATIA RAYNAUD HEMORRAGIA SUB ARACNOIDEA ENXAQUECA ANGINA HIPERTENSO RAYNAUD ANGINA HIPERTENSO ARRITMIAS ENXAQUECA MIOCARDIOPATIA

HIPOTENSO - TONTEIRA NUSEAS CONSTIPAO EDEMA CEFALEA DIARRIA HIPOTENSO TONTEIRA RUBOR - BRADICARDIA HIPOTENSO DEPRESSO MIOCRDIO CONSTIPAO EDEMA

NIMODIPINA DILTIAZEN VERAPAMIL

Farmacocintica dos bloqueadores de canais de clcio

ATIVOS POR VIA ORAL ( 90% ABSORO) BIODISPONIBILIDADE: - 20% VERAPAMIL - 40% DILTIAZEN - 50% NIFEDIPINA SOFREM EFEITO DE PRIMEIRA PASSAGEM ELIMINAO: HEPTICA > RENAL. LIGAO AS PROTENAS DO PLASMA ( 80-90 %)

Bloqueadores de Canais de Clcio

TOXICIDADE
DEPRESSO CARDACA BRADICARDIA BLOQUEIO AV INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA rubor, edema, tonturas, hiperplasia gengival, nusea e constipao

EFEITOS DOS BLOQUEADORES DE CANAIS DE CLCIO E PROPRANOLOL determinantes Tenso da parede Volume ventricular Presso ventricular Tamanho do corao Frequncia cardaca contratilidade Relao do fluxo sg. Endocrdio / epicrdio Fluxo sang. colateral Bloq. de canais de clcio propranolol

Ateno:
preciso ter cautela com associao de beta-bloqueador com bloq. De canais de clcio em especial VERAPAMIL E DILTIAZEN VISTO QUE OS EFEITOS INOTRPICOS E CRONOTRPICOS PODE RESULTAR EM BRADICARDIA ACENTUADA, BLOQUEIO NODAL OU INSUFICINCIA CARDACA DESCOMPENSADA

Bloqueadores beta adrenrgicos

Diminui a frequncia cardaca (importante) Diminui a presso arterial (importante) Diminui a contratilidade

Bloq. Beta adrenrg.

Diminui o tonus simptico

Diminui o stress de parede

Aumenta o fluxo sanguneo

Diminui freq. Cardaca e a contratilidade

Aumenta o tempo de perfuso

Aumenta oferta de O2

Reduz o trabalho cardaco

Diminui o consumo de O2 nas reas normais

Para as reas isqumicas

Aumenta a eficincia miocrdica

INDICAO

OS BETA BLOQUEADORES SO PARTICULARMENTE INDICADOS PARA O TRATAMENTO DE PACIENTES QUE APRESENTAM CRISES FREQUENTES E IMPRIVISVEIS MESMO COM O TRATAMENTO COM NITRATOS

O PROPRANOLOL E O NADOLOL TM SIDO EMPREGADOS COM SUCESSO EM ASSOCIAES COM NITRATOS determinantes Tenso da parede Volume ventricular Presso ventricular Tamanho do corao Frequncia cardaca contratilidade Relao do fluxo sg. Endocrdio / epicrdio Fluxo sang. colateral nitratos reflexo reflexo propranolol

ATENO A INTERRUPO AGUDA DO PROPRALOL EM INDIVDUOS COM ANGINA TEM SIDO ASSOCIADA COM EFEITO REBOTE REAPARECIMENTO DA ANGINA INFARTO DO MIOCRDIO MORTE CONDUTA: DIMINUIR A INGESTA NUM PERODO DE PELO MENOS 2-3 DIAS

Farmacodinmica
Preserva o metabolismo energtico da clula submetida a hipxia ou a isquemia, evitando a queda do ATP. Uma das vantagens da trimetazidina diminuir a frequncia das crises anginosas e reduzir o consumo de nitratos

Ciclo metablico do corao normal

Em condies normais o principal substrato utilizado no metabolismo para produo de ATP acontece pela beta oxidao de c. Graxos livres nas mitocndrias Contudo, ao se verificar a eficincia na produo de ATPs, a gliclise oferece um ndice maior, pois permite a produo de mais ATP s custas de menos O2 para a quebra da molcula de glicose. o que equivale a 20% mais de ATP por molcula de O2 utilizada.

No corao isqumico
Em condies de isquemia, alm de se ter um ambiente com muito menos O2, o mecanismo da gliclise desacoplado em virtude da grande produo de ons hidrognio pela betaoxidao de cidos graxos e, conseqentemente, muita acidose intracelular 1. Aumenta a beta oxidao de c. graxos atravs da enzima mitocondrial 3-ketoacyl CoA thiolase (3-KAT) 2. Diminui a oxidao de glicose 3. O desvio metablico promove queda do pH e aumenta o influxode clcio na clula 4. Consequncia: diminui a eficincia no mecanismo de produo de ATP

Nessa circunstncia, ao se bloquear o metabolismo do cido graxo, libera-se a gliclise, que volta a se acoplar, sendo obtidos, com isso, mais ATPs do que antes, diminuindo proporcionalmente a isquemia intracelular, ou seja, menos produo de ons H2

Figure 1. Mechanism of action of Vastarel 20. PDH, pyruvate dehydrogenase; -OX, oxidation.

Dessa inibio resulta em: * Reduo na oxidao de c. Graxos * Estimula a oxidao de glicose

A trimetazidina por sua ao preserva:

1. Funcionamento das bombas inicas 2. O fluxo transmembrnico de sdio e potssio 3. Evita o acmulo de clcio intracelular 4. Evita o acmulo de lactato (reduo do pH) 5. Diminui a produo de radicais livres 6. Inibe a reao inflamatria 7. Preserva a funo mitocondrial

Comparao da trimetazidina com betabloqueadores e diltiazen

1. Quanto aos efeitos antianginosos, os resultados com a trimetazidina so muito similares aos dos betabloqueadores e do diltiazem. 2. Todavia, contrariamente aos outros medicamentos, no h nenhum efeito hemodinmico desse frmaco, fazendo com que no haja efeitos colaterais relacionados com hipotenso, dilatao venosa ou bradicardia

Exame laboratorial e ECG

Enzimas sricas: elevao da creatinofosfoquinase (CPK) em alguns casos de angina Instvel e infarto do miocrdio. Troponina T e mioglobina Hemograma (anemia), Glicemia (diabetes) Eletrlitos (hipertenso). ECG: durante a dor podem surgir: - Alteraes do segmento ST ( sugere vasoespasmo (Prinzmetal) - Alteraes da onda T (sugere uma isquemia).

BULHAS CARDCAS RESULTAM DO FECHAMENTO DAS VLVULAS CARDACAS