LAPORAN KASUS SPINAL ANESTESI PADA PASIEN MIOMA UTERI DISERTAI ANEMIA

oleh: Diana Zahrawardani Dyah Kurnia Fitri Retno Ayu Megawati Yosyana Eka Silvia P. H2A0080 H2A0080 H2A008033 H2A008046

Pembimbing : dr. Endang Widiastuti, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG RSUD DR. ADHYATMA SEMARANG 2013

LAPORAN KASUS ILMU ANESTESI

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama Alamat Pekerjaan Status No RM : Ny. Tyas Ambarwati : 28 tahun : Islam : Jalan Tiklung Baru VII 10/3 Semarang : Ibu Rumah Tangga : menikah : 399648

Tgl masuk RS: 20 Januari 2013

II. ANAMNESA Keluhan utama : keluar darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RS Tugurejo Semarang dengan keluhan keluar darah prongkol-prongkol dari jalan lahir sejak kemaren pukul 22.00 WIB. Pasien mengaku darah keluar banyak hingga ganti 1x pembalut dan 1x pampers. Perut bagian bawah terasa nyeri, pasien sempat pingsan dan badan terasa lemas. Riwayat 1 bulan yang lalu pasien berobat ke RS Tugurejo Semarang dengan keluhan yang sama dan dikatakan janinnya tidak berkembang. Pasien mengaku mual (-), muntah (-), demam (-), buang air kecil dan buang air besar lancar.

Riwayat Menstruasi HPHT : 15 September 2012 HPL : 22 Juni 2013 Usia kehamilan : 17 minggu

Riwayat Menikah 1x selama setahun

Riwayat Obstetri G3P2A0 1. , 3300 gr, spontan normal di bidan, aterm, sehat, 8 tahun 2. , 3200 gr, spontan normal di bidan, aterm, sehat, 5 tahun 3. Hamil ini Riwayat ANC Di bidan 2x, TT (-), di RS Tugurejo 1x Riwayat KB Pil KB terakhir minum 1 bulan yang lalu RPD Riwayat coitus selama hamil Riwayat dipijat Riwayat operasi sebelumnya Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit hipertensi Riwayat penyakit kencing manis Riwayat alergi Riwayat asma Riwayat jatuh dan trauma : disangkal : diakui : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

RPK Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat keluhan yang sama

Riwayat sosial ekonomi Pasien berobat menggunkan Jampersal Kesan : sosial ekonomi kurang.
3

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan dibangsal Bugenville pada tanggal 21 Januari 2013 Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign TD Nadi Status Interna Kepala Wajah Mata : mesocepal : tampak pucat : Ca +/+ , SI -/- , reflek cahaya +/+, edem palpebra /- , pupil isokor 2 mm/ 2mm Hidung Telinga Mulut Tenggorokan Leher Thorax Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak tampak : iktus cordis tidak teraba : Batas atas : SIC II linea parasternal kiri Batas kanan bawah : SIC V linea sternalis kanan Batas kiri bawah : SIC V 1-2 cm linea midclavikula kiri Pinggang jantung : SIC III linea parasternal kiri Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi : Regular, Suara jantung murni : BJ I, BJ II Suara jantung tambahan Pulmo : : bising (-), Gallop (-) : nafas cuping (-) , deformitas (-) , secret (-) : serumen (-) , nyeri mastoid (-) , nyeri tragus (-) : sianosis (-), bibir kering (-) : T1-T1, faring hiperemis (-). : simetris, trakea di tengah, limfonodi (-), struma (-) : 100/50 mmHg : 88 x/ menit RR T : 20 x/menit : 36,50C : tampak lemah : compos mentis; GCS: E4 V5 M6

Dextra Depan Inspeksi: Bentuk dada Hemitorak statis dinamis normal Simetris

Sinistra

normal Simetris

Palpasi : - Stem fremitus - Nyeri tekan Perkusi : Auskultasi : - Suara dasar - Suara tambahan : Wheezing RBH Stridor Belakang Inspeksi: Bentuk dada Hemitorak statis dinamis normal Simetris normal Simetris (-) (-) (-) (-) (-) (-) Dex=sin (-) Dex=sin (-)

Sonor seluruh lapang Sonor seluruh lapang paru Vesikuler paru Vesikuler

Palpasi : - Stem fremitus - Nyeri tekan Perkusi : Auskultasi : - Suara dasar - Suara tambahan : Wheezing RBH Stridor (-) (-) (-) (-) (-) (-) Dex=sin (-) Dex=sin (-)

Sonor seluruh lapang Sonor seluruh lapang paru Vesikuler paru Vesikuler

Paru depan

Paru belakang

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Bentuk datar, Warna seperti kulit di sekitar, Venektasi (-) : Bising usus (+) : Nyeri tekan (-), massa (-), Hepar dan lien tidak teraba : Tympani, Pekak sisi (-) normal, Pekak alih (-), Nyeri

ketok ginjal (-/-)

Extremitas Superior Akral dingin Oedem +/+ -/Inferior +/+ -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium tanggal : 20 Januari 2013

Darah rutin Lekosit Eritrosit Hb Ht MCV MCH MCHC Trombosit RDW Diff count Eosinofil Absolute Basofil Absolute Netrofil Absolute Limfosit Absolute Monosit Absolute Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit L0.04 0.06 H18.09 3.61 H1.08 L0.20 0.30 H81.20 L13.50 4.80 10^3/ ul 10^3/ ul 10^3/ ul 10^3/ ul 10^3/ ul % % % % % 0.045 0.44 0 0.2 1.8 - 8 0.9 5.2 0.16 1 24 01 50 70 25 40 28 Hasil H22.28 L3.10 L9.20 L28.70 92.60 29.70 32.10 253 12.10 Satuan 10^3/ ul 10^6/ uL g/ dL % fL Pg g/dL 10^3/ ul % Nilai normal 3.8 10.6 4.4 5.9 13.2 17.3 40 52 80 100 26 34 32 36 150 440 11.5 14.5

V. KESIMPULAN KONSUL ANESTESI - Status fisik ASA I

VI. LAPORAN ANESTESI PASIEN a) Diagnosis pra-bedah b) Diagnosis post-bedah c) Jenis pembedahan Status Anestesi Persiapan Anestesi informed concent Penatalaksanaan Anestesi - Jenis anestesi - Premedikasi - induksi : : : Spinal Anestesi Ondansentron 1 amp (4 mg/2ml) Bupivacaine 15mg/ml O2 2 liter/menit Ketamin 100 mg Midazolam 1 amp (5mg/5ml) - Teknik anestesi : * Pasien dalam posisi duduk dan kepala menunduk. * Dilakukan desinfeksi di sekitar daerah tusukan yaitu di regio : Suspek KET : kista ovarii pecah : ovarectomi parsial sinistra

vertebra lumbal 3-4. * Dilakukan Sub Arakhnoid Blok dengan jarum spinal no.27 pada regio vertebra Lumbal 3-4. * LCS keluar (+) jernih.

- Respirasi - Jumlah cairan yang masuk

: :

Spontan Kristaloid = 500 cc (NaCl 1) Koloid = 500 cc ( HES)

Pemantauan selama anestesi : - mulai anestesi - mulai operasi -selesai anestesi - selesai operasi Durasi Anestesi : : : : : 12.30 12.40 13.30 13.40 60 menit

Tekanan darah dan frekuensi nadi : Pukul (WIB) 12.30 12.45 13.00 13.15 13.30 Tekanan Darah (mmHg) 130/70 133/77 120/51 114/44 116/76 Nadi (kali/menit) 117 117 119 109 100

Monitoring Post Operatif (Ruang Pemulihan) Pukul (WIB) Tekanan Darah (mmHg) Nadi (kali/menit)

13.30 13.45

128/82 126/80

76 82

Intruksi paska operasi 1. Rawat di Recovery Room 2. Bed rest total 24 jam post op dengan bantal tinggi. 3. Awasi tanda-tanda vital (TD, RR, Nadi, Suhu) setiap jam. Bila TD Sistol < 90mmHg dari TD awal Guyur RL > 250 cc, tetesan cepat Injeksi efedrin 10 mg IV N<60 beri SA 0,5 mg Lapor dokter anestesi

4. Pasang O2 2-3 Lt/menit 5. Infus RL 20 tpm 6. Boleh makan dan minum 7. Injeksi Tramadol 100 mg drip IV/ 8 jam 8. Injeksi ketorolac 30 mg IV/ 8 jam 9. Terapi lain sesuai advice dokter kandungan

VII. PROGNOSIS Quo Ad Vitam Quo Ad Sanam : Ad bonam : Ad bonam

Quo Ad Fungsionam : Ad bonam

10