.

Nombre Comercial y Razn Social del Establecimiento

Nombre del Director Autentifico que toda la informacin presentada en este documento es verdadera, y en caso de que incurra en falsedad de la misma, el Consejo de Salubridad General podr suspender, en cualquier momento, el proceso de Certificacin del Establecimiento de Atencin Mdica referido en este documento.

Firma del Director

Vigente a partir del 1 de Enero 2011

UNIDADES DE HEMODILISIS
1

CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Presidente del Consejo de Salubridad General Dr. Salomn Cherstorivsky Woldenberg Secretario del Consejo de Salubridad General Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Vocales Titulares: Secretara de Hacienda y Crdito Pblico Secretara de Desarrollo Social Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales Secretara de Economa Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin Secretara de Comunicaciones y Transportes Secretara de Educacin Pblica Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C. Academia Mexicana de Ciruga, A. C. Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Vocales Auxiliares: Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa Instituto Politcnico Nacional Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Sanidad Naval de la Secretara de Marina Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior A. C. Fundacin Mexicana para la Salud, A. C. Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal Coordinacin General de Proteccin Civil, de la Secretara de Gobernacin Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos Academia Mexicana de Pediatra, A. C. Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C. Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas, A. C. Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A. C. Colegio Mdico de Mxico, A. C. Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C. Consejo de tica y Transparencia de la Industria Farmacutica Cmara Nacional de la Industria Farmacutica Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin

COMISIN PARA LA CERTIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA

Presidente de la Comisin Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Tcnico de la Comisin Lic. ngel Fernando Galvn Garca Comisionados: Secretara de Salud Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Sanidad Naval de la Secretara de Marina Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C. Academia Mexicana de Ciruga, A. C. Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Institutos Nacionales de Salud Universidad Nacional Autnoma de Mxico Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C. Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C. Colegio Mdico de Mxico, A. C. Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C. Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios Comisin Nacional de Arbitraje Mdico Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Sociedad Mexicana de Calidad y Seguridad de la Atencin Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C. Asociacin Mexicana para el Estudio de las Infecciones Nosocomiales, A.C. Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros, A.C.
7

SECRETARIADO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario del Consejo de Salubridad General Lic. ngel Fernando Galvn Garca Director General Adjunto de Articulacin Telfono: 52.63.92.70 y 20.00.34.00 ext.59070 | Correo electrnico: angel.galvan@salud.gob.mx Dr. Lino Campos lvarez Director de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Telfono: 52.63.92.50 ext. 1073 y 20.00.34.00 ext.59073 | Correo electrnico: lino.campos@salud.gob.mx Dra. Sara Fonseca Castaol Directora de Desarrollo del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Telfono: 52.63.92.50 ext. 1048 y 20.00.34.00 ext. 53519 | Correo electrnico: sarafonseca.csg@hotmail.com Dra. Mara Guadalupe Garca Meraz Subdirectora de Programacin de Auditoras Telfono: 52.63.92.50 ext. 1099 y 20.00.34.00 ext.59037 | Correo electrnico: garcia_meraz@hotmail.com Dra. Brisa Itzel Amparn Limas Subdirectora de Anlisis de Informacin y Desempeo Telfono: 52.63.92.50 ext. 1095 y 20.00.34.00 ext.53517 | Correo electrnico: bial_doc@hotmail.com Ing. Arq. Juan Armando Monroy Lpez Subdirector de Capacitacin de Auditores Telfono: 52.63.92.79 y 20.00.34.00 ext.59035 | Correo electrnico: arqarmando_monroy@live.com.mx Lic. Eduardo Jos Flores Gonzlez Responsable de Asuntos Jurdicos del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Telfono: 52.63.92.65 y 20.00.34.00 ext.53522 | Correo electrnico: eduardo.flores.glz@hotmail.com Ing. Adriana Gonzlez Balderas Jefa del Departamento de Supervisin y Desempeo de Evaluadores Institucionales Telfono: 52.63.92.50 ext. 1043 y 20.00.34.00 ext.53600 | Correo electrnico: abg_romand@live.com.mx 9

10

Pg.

INTRODUCCIN

13 15 17 20 24 24 25 26 27

1. Recursos Humanos 2. Instalaciones Fsicas 3. Equipamiento 4. Insumos 5. Expediente Clnico 6. Comits 7. Gobierno 8. Documentacin

11

12

NDICE

La Autoevaluacin es parte de la primera fase del proceso de certificacin, donde el Director manifiesta la infraestructura con que cuenta su establecimiento y da coherencia a lo consignado en la Solicitud de Inscripcin para Unidades de Hemodilisis que especifica los servicios y la capacidad tiene la unidad. En este sentido, la Autoevaluacin es el vnculo entre la Inscripcin y la Auditora, que evala el grado de cumplimiento de los Estndares para la Certificacin de Unidades de Hemodilisis. La Autoevaluacin contempla aquellos elementos que debe cumplir una Unidad de Hemodilisis en funcin de lo dispuesto en la Ley General de Salud y sus Reglamentos, en las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) y en los Estndares para la Certificacin Unidades de Hemodilisis vigentes a partir del 1 de julio de 2012; en este contexto, los estndares para la Autoevaluacin especifican las licencias, avisos de funcionamiento, requisitos de estructura y equipamiento, as como la documentacin que son obligatorios para las Unidades de Hemodilisis en el proceso de certificacin/recertificacin. Los estndares considerados en la Autoevaluacin incluyen los mnimos indispensables para el inicio y mantenimiento del sistema de gestin de un establecimiento de atencin mdica.

Autocalificacin de las Especificaciones de Estructura

Todos los estndares para la Autoevaluacin se califican dicotmicamente, es decir Cumple o No cumple. Con esto debe ente nderse que no existe el cumplimiento parcial como una calificacin aceptada. Por otra parte, de acuerdo a las caractersticas de los servicios del establecimiento de atencin mdica, algunos de ellos pueden No Aplicar.

13

Responsabilidad del Establecimiento

Los directivos del establecimiento de atencin mdica deben realizar la Autoevaluacin, para lo cual tendrn que identificar los estndares que No Aplican y posteriormente proceder a calificar si Cumplen o No Cumplen. Para que el establecimiento de atencin mdica acceda a la fase de Auditora por parte del Consejo de Salubridad General, deber cumplir el 100% de los estndares ponderados como indispensables, 80% o ms de los necesarios y 50% o ms de los convenientes. El Consejo de Salubridad General consider a que un establecimiento de atencin mdica se encuentra En Proceso de Certificacin cuando cumple con los porcentajes requeridos bajo los siguientes lineamientos.

Lineamientos para calificar los Estndares para la Autoevaluacin

Los estndares para la Autoevaluacin se agrupan en ocho Secciones, cada una de ellas con dos o ms estndares que, en los casos aplicables, se dividen en varios puntos a verificar. En el caso particular de la Seccin Documentacin, que incluye los planes, programas, polticas y procedimientos del establecimiento, y que por su importancia han sido ponderados como indispensables, la calificacin Cumple solamente se asignar cuando su implementacin y difusin al personal de la organizacin tenga como mnimo 4 meses anteriores a la fecha de realizar la Autoevaluacin. Los Estndares y las especificaciones sealadas en la columna Verificar son las que el personal directivo deber analizar y calificar. En la columna Ponderacin se identifica la importancia que la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica asign a cada uno de los estndares; los recuadros de la columna C, que significa Cumple, se debern marcar siempre y cuando el establecimiento de atencin mdica cubra la totalidad de las especificaciones del estndar (no se aceptan parcialidades); los recuadros de la columna NC, que significa No Cumple, se debern marcar cuando el establecimiento no cubra la especificacin del estndar o parte de ste; por ltimo, los recuadros de la columna NA slo debern ser marcados cuando la especificacin del estndar no sea aplicable a la unidad por el tipo de servicios que presta. Los datos debern ser totalmente verdicos y concordar con lo anotado en el formato de Solicitud de Inscripcin para Unidades de Hemodilisis, por lo cual se solicita que sean autentificados por el Director del establecimiento de atencin mdica. Los auditores del Consejo de Salubridad General, revisarn in situ, en forma aleatoria, algunos de los estndares para validar su cumplimiento. Es importante mencionar que uno de los requisitos para que un establecimiento de atencin mdica sea dictaminado como Certificado por la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, es que cumpla con el 100% de los estndares ponderados como indispensables, ratificados por los Auditores que efecten la evaluacin.

14

1.
1.1 CONTAR DURANTE EL TIEMPO QUE SE EFECTAN LAS HEMODILISIS CON PERSONAL MDICO Y DE ENFERMERA CAPACITADOS.
LUGAR DE VERIFICACIN Recursos Humanos ESTNDAR 1.1.1 El establecimiento de atencin mdica de hemodilisis cuenta con un nefrlogo certificado durante la prctica de las hemodilisis. 1.1.2 Existe una enfermera capacitada o enfermera especialista en hemodilisis mnimo por cada tres mquinas o procedimientos. 1.1.3 Existe un rol de turnos de los mdicos y un registro de su cumplimiento. 1.1.4 En vestbulo, recepcin y sala de espera hay adecuada ventilacin, limpieza, sealamientos y reas suficientes para que pacientes y familiares permanezcan sentados y cmodos. PUNTOS A VERIFICAR Expediente del Nefrlogo. Prescripcin de las hemodilisis por un nefrlogo en 3 expedientes de ese da y 3 meses anteriores seleccionados aleatoriamente. Expediente de las enfermeras checar ttulo y cdula profesional, diploma de capacitacin o de especialidad. Nmero de procedimientos de hemodilisis y de enfermeras en ese da. (rol de turnos). Solicitar el rol de turnos. Revisar el cumplimiento del rol de turno. Observar que en vestbulo, recepcin y salas de espera hay adecuada ventilacin, limpieza, sealamientos y reas suficientes para que pacientes y familiares permanezcan sentados y cmodos.
PONDERACIN

NC

NA

NECESARIO

Recursos Humanos

INDISPENSABLE

Recursos Humanos

NECESARIO

El o los lugares indicados en el estndar

NECESARIO

1.2 DISPONER DEL PERSONAL NECESARIO Y CON LA CALIFICACIN IDNEA PARA PRESTAR SERVICIOS DE APOYO DURANTE LAS JORNADAS DE HEMODILISIS.
LUGAR DE VERIFICACIN Recursos Humanos ESTNDAR 1.2.1 Se dispone de personal de apoyo para nutricin, trabajo social y psicologa. 1.2.2 Se tiene una lista de mdicos subespecialistas localizables. 1.2.3 La establecimiento cuenta con un programa de capacitacin continua. PUNTOS A VERIFICAR Expedientes del personal de apoyo.
PONDERACIN NECESARIO

NC

NA

Recursos Humanos

Expedientes de mdicos subespecialistas. Solicitar el programa correspondiente. Verificar que se lleve a cabo el programa

NECESARIO

Recursos Humanos

CONVENIENTE

15

1.3 DISPONER DE TUTORES PARA EL PERSONAL EN FORMACIN, EN CASO DE QUE PARTICIPE EN LA ATENCIN DE LOS PACIENTES.
LUGAR DE VERIFICACIN Recursos Humanos ESTNDAR 1.3.1 Existe un responsable oficial para cada tipo de personal en proceso de formacin. PUNTOS A VERIFICAR Verificar el nombramiento de los responsables o profesores del personal mdico o paramdico. Es conveniente que sea avalado por una institucin acadmica.
PONDERACIN

NC

NA

CONVENIENTE

1.4

CUANDO EL ESTABLECIMIENTO DE ATENCIN MDICA DE HEMODILISIS ES INDEPENDIENTE DE UN HOSPITAL DEBE CONTAR EN EL REA DE CUARTO CLNICO Y CONSULTA EXTERNA, CON PERSONAL DE ENFERMERA DE ACUERDO A LAS ACTIVIDADES QUE SE REALICEN.
ESTNDAR 1.4.1 Se cumple con las cantidades planeadas por el establecimiento, de personal de enfermera. PUNTOS A VERIFICAR Registro de asistencia del personal.
PONDERACIN INDISPENSABLE

LUGAR DE VERIFICACIN Recursos Humanos

NC

NA

1.5

CUANDO EL ESTABLECIMIENTO DE ATENCIN MDICA DE HEMODILISIS ES INDEPENDIENTE DE UN HOSPITAL, DEBE CONTAR CON EL DOCUMENTO QUE CONTENGA LAS POLTICAS Y NORMAS INTERNAS QUE ESTABLEZCAN LAS RESPONSABILIDADES, DERECHOS, OBLIGACIONES Y SANCIONES A LAS QUE SE SOMETE TODO EL PERSONAL DEL ESTABLECIMIENTO Y SE ENCUENTRA AUTORIZADO POR LA MXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO.
ESTNDAR 1.5.1 Se especifican claramente las responsabilidades del personal de salud. 1.5.3 Existe un mecanismo para la revisin de antecedentes laborales y profesionales del personal, as como para la verificacin de la fuente original de los profesionales e la salud. 1.5.4 El establecimiento de atencin mdica cuenta con la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes y est ubicada en lugares visibles al pblico. PUNTOS A VERIFICAR La especificacin debe estar actualizada en los dos ltimos aos.
PONDERACIN NECESARIO

LUGAR DE VERIFICACIN Recursos Humanos

NC

NA

Recursos Humanos

El documento con la evidencia de este tipo de revisiones y de sus recomendaciones.

CONVENIENTE

Recursos Humanos

La existencia en las reas de acceso al pblico.

INDISPENSABLE

16

2.
2.1 EL ESTABLECIMIENTO DE ATENCIN MDICA DE HEMODILISIS DEBE CONTAR CON EL NOMBRAMIENTO DE RESPONSABLE Y LAS
INSTALACIONES ADECUADAS EN TAMAO, CANTIDAD Y DISTRIBUCIN PARA ATENDER A LOS PACIENTES.
LUGAR DE VERIFICACIN Administracin Departamento Jurdico ESTNDAR 2.1.1 Existe oficialmente la designacin, o sustitucin del responsable sanitario del establecimiento de atencin mdica de hemodilisis. 2.1.2 Los pasillos y reas comunes para uso de visitantes se encuentran limpios y cuentan con botes para basura, protegidos con bolsas plsticas negras o de color diferente al amarillo y rojo, destinados a la basura municipal, en aquellos sitios en que potencialmente se genera sta. PUNTOS A VERIFICAR
PONDERACIN

NC

NA

El documento oficial.

INDISPENSABLE

El o los indicados en el estndar

Observar que los pasillos y reas comunes se encuentran limpios. Observar que los botes para basura municipal cuenten con bolsas de color negro o diferente al rojo y amarillo. Verificar que no se encuentre en ellos material con residuos peligrosos biolgico infecciosos. Observar que los pasillos y reas comunes cuentan con los sealamientos necesarios para la adecuada circulacin. Los sealamientos de rutas de circulacin son claros y visibles. Que no existan muebles o equipos que obstruyan el acceso rpido del mdico o enfermera. Que haya mnimo un metro entre cada espacio de tratamiento. Existencia del rea.

INDISPENSABLE

El o los indicados en el estndar

2.1.3 Los pasillos y reas comunes cuentan con los sealamientos necesarios para la adecuada circulacin. 2.1.4 Existe una adecuada distribucin y separacin de los lugares para efectuar la hemodilisis y facilitar la vigilancia de la central de enfermera. 2.1.5 Existe un rea independiente para pacientes que requieran tcnica de aislamiento. 2.1.6 Existe un lugar para pacientes que requieran curaciones o cambios de catter.

CONVENIENTE

rea de tratamiento dialtico.

NECESARIO

rea de aislados

NECESARIO

rea de Cuarto Clnico

Existencia del lugar.

NECESARIO

17

LUGAR DE VERIFICACIN rea de Consulta Externa

ESTNDAR 2.1.7 Existe un lugar destinado para pacientes que requieren consulta. 2.1.8 El establecimiento cuenta con un lugar central para el tratamiento del agua o tiene un tratamiento individualizado por equipo.

PUNTOS A VERIFICAR Existencia del lugar.

PONDERACIN NECESARIO

NC

NA

rea de tratamiento de agua

Existencia del rea central. Si es individual, que cada uno de los lugares tenga el tratamiento requerido.

INDISPENSABLE

2.1.9 En caso de que se reutilicen los rea de procedimiento de filtros, el establecimiento debe contar filtros con un lugar para su lavado y almacenamiento. 2.1.10 Si el establecimiento de atencin mdica de hemodilisis es independiente del hospital debe contar con equipo esterilizacin, siempre y cuando no se utilice en su totalidad material desechable. 2.1.11 Se tiene un lugar destinado para almacenar consumibles y medicamentos. 2.1.12 Cuenta el establecimiento con un lugar destinado para el descanso del personal. 2.1.13 La central de enfermeras deber contar con los siguientes puntos.

El sitio de lavado y almacenamiento.

NECESARIO

rea de esterilizacin

Existencia del equipo. Existencia de material desechable esterilizado.

INDISPENSABLE

rea de almacn rea de descanso para el personal

El lugar destinado.

INDISPENSABLE

El sitio destinado. Cuentan con recipientes rojos rgidos hermticos para residuos peligrosos punzo cortantes, en su caso con bolsas de color rojo y/o amarillo translcido. Que los botes para basura municipal cuenten con bolsas y no se encuentren en ellos residuos peligrosos biolgico infecciosos.

CONVENIENTE

Central de enfermeras

INDISPENSABLE

18

2.2

LA UNIDAD DE HEMODILISIS DEBE CONTAR CON MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DE LAS INSTALACIONES FSICAS.
ESTNDAR 2.2.1 Contar con programas escritos de mantenimiento preventivo. 2.2.2 Cumplir con programas de mantenimiento preventivo. 2.2.3 Cumplir en tiempo con el mantenimiento correctivo de las instalaciones, de acuerdo a los lineamientos establecidos. 2.2.4 El personal encargado del mantenimiento cuenta con capacitacin especfica. PUNTOS A VERIFICAR La existencia de los programas. La existencia de la bitcora de mantenimiento preventivo. Que en el listado de los ltimos tres meses se cumpli con el tiempo establecido. Que en los expedientes de los encargados del mantenimiento estn los documentos que avalan la capacitacin tcnica para el manejo, traslado y depsito de los residuos peligrosos biolgico infecciosos, en los contenedores temporales. Si el servicio es subrogado, verificar que en los contratos se garantice la competencia tcnica del personal.
PONDERACIN NECESARIO NECESARIO

LUGAR DE VERIFICACIN Servicios Generales Visita global de las instalaciones Servicios Generales

NC

NA

CONVENIENTE

Recursos Humanos

CONVENIENTE

2.3

LA UNIDAD DE HEMODILISIS DEBE CONTAR CON PLANTA DE EMERGENCIA PARA EL SUMINISTRO DE ENERGA ELCTRICA POR LO MENOS PARA EL REA DE TRATAMIENTO DIALTICO DE LOS PACIENTES.
ESTNDAR 2.3.1 El establecimiento debe contar con planta elctrica automtica de emergencia en condiciones de funcionamiento. 2.3.2 Se cuenta con bitcora de mantenimiento de la planta elctrica de emergencias. PUNTOS A VERIFICAR La existencia, funcionamiento y capacidad de la planta de emergencia.
PONDERACIN

LUGAR DE VERIFICACIN rea de Maquinaria

NC

NA

INDISPENSABLE

rea de Maquinaria

La existencia de la bitcora.

NECESARIO

19

3.
3.1 AREA DE TRATAMIENTO DIALTICO
REQUERIMIENTOS POR CADA ESTACIN PACIENTE 3.1.1 Rin artificial. 3.1.2 Toma o tanque porttil de oxgeno. 3.1.3 Toma de aire con aspirador o aspirador porttil. 3.1.4 Silln reclinable tipo reposet o cama. 3.1.5 Esfigmomanmetro y estetoscopio GENERAL PARA EL ESTABLECIMIENTO DE ATENCIN MDICA DE HEMODILISIS 3.1.6 Carro rojo con desfibrilador. 3.1.7 Electrocardigrafo. 3.1.8 Bscula para pesar al paciente 3.1.9 Negatoscopio. 3.1.10 Estuche de diagnstico. 3.1.11 Silla de ruedas. 3.1.12 Carro de curaciones. 3.1.13 Tripis rodables. 3.1.14 Bancos. 3.1.15 Bancos de altura.
PONDERACIN

NC

NA

INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE NECESARIO INDISPENSABLE INDISPENSABLE NECESARIO INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE

3.2 AREA DE CUARTO CLNICO

REQUERIMIENTOS 3.2.1 Mesa de exploracin. 3.2.2 Lmpara con haz dirigible. 3.2.3 Toma o tanque porttil de oxgeno. 3.2.4 Toma de aire con aspirador o aspirador porttil. 3.2.5 Esfigmomanmetro y estetoscopio. 3.2.6 Negatoscopio. 3.2.7 Tripis rodables. 3.2.8 Bancos. 3.2.9 Bancos de altura.
PONDERACIN

NC

NA

NECESARIO NECESARIO NECESARIO NECESARIO INDISPENSABLE CONVENIENTE NECESARIO NECESARIO NECESARIO

20

3.3 AREA DE CONSULTA EXTERNA

REQUERIMIENTOS POR CADA ESTACIN PACIENTE 3.3.1 Mesa de exploracin. 3.3.2 Bscula con estadmetro. 3.3.3 Esfigmomanmetro. 3.3.4 Estetoscopio. 3.3.5 Negatoscopio. 3.3.6 Estuche de diagnstico.
PONDERACIN

NC

NA

NECESARIO NECESARIO NECESARIO NECESARIO NECESARIO NECESARIO

3.4 AREA DE ESTERILIZACIN

REQUERIMIENTOS 3.4.1 Si el establecimiento de atencin mdica de hemodilisis no est integrado a un hospital, deber tener equipo de esterilizacin.
PONDERACIN

NC

NA

INDISPENSABLE

3.5 AREA DE TRATAMIENTO DE AGUA PARA HEMODILISIS

REQUERIMIENTOS 3.5.1 Cisterna con capacidad suficiente para el tamao del establecimiento de atencin mdica de hemodilisis. 3.5.2 Bombas de impulsin. 3.5.3 Filtros de sedimentacin. 3.5.4 Filtros ablandadores. 3.5.5 Filtros de carbn activado (2 en lnea). 3.5.6 smosis inversa. 3.5.7 Filtros de polisulfona o de poliamida despus de la smosis. 3.5.8 Tanque de almacenamiento con caractersticas especiales para el establecimiento de atencin mdica de hemodilisis. 3.5.9 Red de distribucin con llaves para toma de muestras.
PONDERACIN

NC

NA

INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE INDISPENSABLE

21

3.6 EL ESTABLECIMIENTO DE ATENCIN MDICA DE HEMODILISIS DEBE CONTAR CON EL MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO
DEL EQUIPO MDICO.
LUGAR DE VERIFICACIN Servicios Generales Servicios Generales ESTNDAR 3.6.1 Cada uno de los equipos cuentan con los manuales de funcionamiento y especificaciones. PUNTOS A VERIFICAR La existencia, de los manuales de funcionamiento y servicios entregados por el fabricante. La existencia del documento. La existencia por lo menos de un Ingeniero Biomdico. Si el servicio es subrogado, verificar el contrato vigente con el proveedor o proveedores. La existencia de un inventario fsico funcional del equipo. La bitcora de mantenimiento preventivo del equipo. El cumplimiento y el seguimiento de recomendaciones de reparacin y/o cambio. El listado del equipo reportado para reparacin. Que el tiempo establecido se haya cumplido en el listado de reparaciones solicitadas. El programa del ao pasado y del ao en curso. PONDERACIN NECESARIO NECESARIO C NC NA

Departamento de Ingeniera Biomdica

3.6.2 Se cuenta con bitcora de mantenimiento del equipo. 3.6.3 Existe un servicio de Ingeniera Biomdica propio o subrogado, responsable del mantenimiento del equipo. 3.6.4 Existe un plan por escrito para el mantenimiento preventivo del equipo. 3.6.5 Se cumple con el plan de mantenimiento preventivo del equipo. 3.6.6 Se cumple en tiempo el mantenimiento correctivo de equipo a partir de lineamientos establecidos por el proveedor. 3.6.7 Existe un programa de reposicin de equipo.

NECESARIO

Servicios Generales

INDISPENSABLE

Servicios Generales

INDISPENSABLE

Servicios Generales

NECESARIO

Servicios Generales

CONVENIENTE

22

3.7

EL ESTABLECIMIENTO DE ATENCIN MDICA DE HEMODILISIS DEBE CONTAR CON LA CANTIDAD Y CALIDAD TECNOLGICA ADECUADA DEL EQUIPO DE CMPUTO Y SISTEMAS INFORMTICOS.
ESTNDAR 3.7.1 Los sistemas de recoleccin, almacenamiento y recuperacin de la informacin se han diseado para que sean funcionales, seguros y confidenciales. 3.7.2 Se usa el CIE 10 para la codificacin de enfermedades. 3.7.3 El formato y los mtodos para difundir datos e informacin estn estandarizados. 3.7.4 Se notifican todos los casos sujetos a vigilancia epidemiolgica. PUNTOS A VERIFICAR La existencia de los diagramas de flujo de la informacin clnica y administrativa. Que los formatos de recoleccin de informacin se completen de inmediato. La existencia de la CIE 10. Que los reportes estadsticos, clnicos, epidemiolgicos y administrativos sean uniformes. Solicitar los reportes epidemiolgicos ms recientes y verificar que se han recibido en donde la autoridad sanitaria lo solicita. Existen los manuales de procedimientos que describen estos mecanismos de control. PONDERACIN CONVENIENTE C NC NA

LUGAR DE VERIFICACIN Informtica, epidemiologa o el servicio asignado a la tarea Informtica y Epidemiologa Informtica

CONVENIENTE CONVENIENTE

Epidemiologa Informtica, archivo clnico o el servicio asignado a la tarea

INDISPENSABLE

3.7.5 Existen mecanismos de proteccin de la informacin.

CONVENIENTE

23

4.
4.1 ALMACENAR, MANEJAR Y CONTROLAR, DE ACUERDO CON SU TIPO, TODOS LOS INSUMOS MDICOS Y NO MDICOS.
LUGAR DE VERIFICACIN Almacn ESTNDAR 4.1.1 Se tiene un inventario definido para cubrir las necesidades de insumos del establecimiento. 4.1.2 Se cumple con el inventario mnimo establecido. 4.1.3 Se tiene un botiqun para los casos de urgencias y las necesidades ms comunes. PUNTOS A VERIFICAR El inventario mnimo de acuerdo a las necesidades del establecimiento. La congruencia del inventario con los requerimientos de los servicios que presta el establecimiento con el movimiento de los ltimos 3 meses. El inventario.
PONDERACIN

NC

NA

INDISPENSABLE

Almacn

INDISPENSABLE

Almacn

INDISPENSABLE

5.
5.1
EXISTEN LOS DOCUMENTOS LEGALES REQUERIDOS POR LA LEY GENERAL DE SALUD PARA EL BUEN FUNCIONAMIENTO Y COMUNICACIN DENTRO DE LA UNIDAD Y DE STA CON LOS PACIENTES Y CON LA AUTORIDAD SANITARIA.
ESTNDAR 5.1.1 Existe un expediente clnico con la historia clnica, evolucin tanto clnica como de laboratorio y la hojas de las sesiones de hemodilisis. 5.1.2 En el expediente se archivan las cartas de consentimiento informado. 5.1.3 El expediente se resguarda durante mnimo 5 aos. 5.1.4 El establecimiento cumple con la expedicin de certificados de defuncin. PUNTOS A VERIFICAR El expediente clnico.
PONDERACIN

LUGAR DE VERIFICACIN Archivo Clnico

NC

NA

Indispensable

Archivo Clnico Archivo Clnico Archivo Clnico

El expediente clnico. Expedientes clnicos de aos anteriores. El certificado de defuncin en el expediente.

Indispensable Indispensable Necesario

24

6.
6.1 LA UNIDAD CUENTA CON LOS COMITS TCNICOS PARA DETECTAR Y RESOLVER PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ATENCIN.
LUGAR DE VERIFICACIN Direccin ESTNDAR 6.1.1 Se cuenta con un Comit de tica. 6.1.2 Se cuenta con un Comit y registro de infecciones dentro del establecimiento de atencin mdica de hemodilisis. 6.1.3 Se cuenta con un Comit de Seguridad y Atencin Mdica en caso de Desastres. 6.1.4 Se cuenta con un Comit y un registro de mortalidad. PUNTOS A VERIFICAR Constatar su existencia mediante acta constitutiva y evidencia escrita de sesionar en forma programada. El registro permanente y actualizado de las infecciones dentro del establecimiento. Las normas para el manejo de paciente con enfermedades altamente contagiosas y para paciente con alto riesgo para las infecciones. Constatar su existencia mediante acta constitutiva y evidencia escrita de sesionar en forma programada. El registro permanente y actualizado de las muertes y sus causas dentro del establecimiento.
PONDERACIN

NC

NA

CONVENIENTE

Direccin

INDISPENSABLE

Direccin Direccin

CONVENIENTE NECESARIO

25

7.
7.1 LA UNIDAD CUENTA CON UN DISEO ORGANIZACIONAL QUE FACILITE EL LOGRO DE SUS FUNCIONES
ESTNDAR 7.1.1 El manual organizacin est Direccin definido por escrito. 7.1.2 La direccin mdica del Direccin y Recursos establecimiento es responsabilidad Humanos de un profesional calificado. 7.1.3 La direccin administrativa del Administracin y Recursos establecimiento es responsabilidad Humanos de un profesional calificado. 7.1.4 La jefa de enfermera es Licenciada o Enfermera General Jefatura de Enfermera y titulada con especializacin y Recursos Humanos. experiencia comprobada en hemodilisis. LUGAR DE VERIFICACIN PUNTOS A VERIFICAR La existencia del organigrama. El o los manuales generales de la organizacin. Que el director mdico cuente con los estudios formales que lo acreditan. Que el director administrativo profesional en administracin comprobada en servicios de salud. tenga formacin con experiencia
PONDERACIN

NC

NA

CONVENIENTE NECESARIO

NECESARIO

Que el expediente de la jefa de enfermera cuente con el titulo y los documentos de la especialidad o de experiencia en hemodilisis.

NECESARIO

26

8.
Por favor lea en la Cdula para Certificar Unidades de Hemodilisis el enunciado del Estndar y el propsito del mismo para una mejor comprensin de los requerimientos de cada elemento medible.

8.1

METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

MISP
PONDERACIN
INDISPENSABLE

ESTNDAR MISP.1 1. 2. 1.

ELEMENTO MEDIBLE Existen polticas y/o procedimientos que aseguran la precisin de la identificacin del paciente. Las polticas y/o procedimientos exigen el uso de dos datos (identificadores) del paciente. Existen polticas y/o procedimientos que aseguran la precisin de las rdenes/indicaciones y resultados de laboratorio dados de manera verbal y telefnica Existen polticas y/o procedimientos que guan la ubicacin, etiquetado y resguardo de electrlitos concentrados. Existen polticas y procedimientos que guan las acciones especficas o estrategias que se llevarn a cabo para prevenir errores de medicacin durante su preparacin y la administracin. Existen las polticas y/o procedimientos que estandarizan el uso la lista de verificacin preprocedimiento/tratamiento, a fin de asegurar el procedimiento y el paciente correcto y cualquier otra variable que ponga en riesgo la seguridad del paciente Se cuenta con un programa efectivo para la higiene de las manos y se encuentra implementado. Existen polticas y/o procedimientos para la evaluar y mitigar el riesgo de cadas en todos los pacientes.

NC

NA

MISP.2

INDISPENSABLE

1. MISP.3 2. 1. MISP.4

INDISPENSABLE

INDISPENSABLE

MISP.5 MISP.6

1. 1.

INDISPENSABLE INDISPENSABLE

8.2

ESTNDARES DE ATENCIN AL PACIENTE

EAP
c ELEMENTO MEDIBLE PONDERACIN
INDISPENSABLE

ESTNDAR EAP.1.1 EAP.4 1. 1.

NC

NA

Los directivos y el personal del establecimiento identifican y documentan las barreras ms comunes en su poblacin de pacientes. El establecimiento cuenta con un proceso de consentimiento informado claramente definido, descrito en las polticas y procedimientos, que cumple con la normatividad vigente.

INDISPENSABLE

27

ESTNDAR 1. EAP.4.4 3.

ELEMENTO MEDIBLE El establecimiento ha identificado su posicin ante la negativa de un paciente a someterse a medios, tratamientos y/o procedimientos mdicos que pretendan prolongar de manera innecesaria su vida. Se implementan polticas y procedimientos, tanto para guiar el proceso de toma de decisiones de los pacientes, como para modificar las decisiones durante el transcurso de la atencin. Los directivos establecen un marco para el manejo tico del establecimiento. Las quejas se revisan y resuelven conforme al mecanismo del establecimiento. Existen polticas y procedimientos que se utilizan para estandarizar el proceso de admisin de pacientes Existe una poltica que gua la referencia de pacientes a otros establecimientos. Existe una poltica que establece el proceso para brindar atencin oportuna al paciente en caso de que se presente una emergencia que ponga en peligro su vida. La poltica establece quin y cmo se realizar la valoracin, el tratamiento inicial y la estabilizacin del paciente. Existe una poltica que establece la referencia apropiada y oportuna para los pacientes en situacin de urgencia. A todos los pacientes de primera vez se les realiza una evaluacin inicial conforme a la poltica del establecimiento Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes en hemodilisis. Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes seropositivos que se sometern a hemodilisis Las rdenes/indicaciones cumplen la poltica del establecimiento Existe un plan o programa que identifica y describe el modo en que los medicamentos se organizan, manejan y se utilizan (Sistema de Medicacin) en todo el establecimiento. El establecimiento identifica los riesgos asociados cada una de las fases del sistema de medicacin. Para al menos uno de los riesgos prioritarios, la organizacin adopta e implementa una buena prctica. Las polticas y procedimientos guan la prescripcin y transcripcin de medicamentos en el establecimiento.

PONDERACIN
INDISPENSABLE

NC

NA

EAP.5 EAP.6.5 EAP.8 EAP.10

2. 2. 1. 1. 1.

INDISPENSABLE

INDISPENSABLE

INDISPENSABLE

INDISPENSABLE

EAP.13

2. 1. 1.

INDISPENSABLE

EAP.14 EAP.16 EAP.17 EAP.17.1 EAP.19 EAP.20 EAP.20.1 EAP.20.3

INDISPENSABLE

INDISPENSABLE

1. 1.

INDISPENSABLE

INDISPENSABLE

1. 1. 1. 4. 1.

INDISPENSABLE

INDISPENSABLE

INDISPENSABLE

28

ESTNDAR EAP.20.5.1 EAP.20.8 EAP.22 1.

ELEMENTO MEDIBLE Se cuenta con una poltica que gua el uso de medicamentos multidosis acorde a las prcticas de control de infecciones. Se cuenta con una definicin operativa de error de medicacin y de cuasifalla en medicacin. Existe una poltica que garantiza el egreso seguro y apropiado para los pacientes.

PONDERACIN
INDISPENSABLE

NC

NA

1. 1.

INDISPENSABLE

INDISPENSABLE

8.3

ESTNDARES DE APOYO A LA ATENCIN EAA c ELEMENTO MEDIBLE 1. 1. 2. 3. 1. 2. Existe un proceso para la supervisin de contratos por parte de los directivos y responsables de reas tcnicas correspondientes. Existe un proceso planificado para el reclutamiento del personal. Existe un proceso planificado para la retencin del personal. Existe un proceso planificado para el desarrollo individual y la educacin continua del personal. Se cuenta con un plan o programa de salud y seguridad del personal que forma parte del plan o programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente. El sistema para prevenir, controlar y reducir est respaldado por un plan o programa acorde al tamao, riesgos y complejidad de la unidad de hemodilisis. El establecimiento identifica los procesos asociados a riesgo de infeccin. Se cuenta con una poltica que gua la reutilizacin de filtros de hemodilisis, de acuerdo a la normatividad vigente Existe un plan o programa documentado que describe el proceso de manejo de riesgos para los pacientes, las familias, los visitantes y el personal, que se ocupa de las siguientes reas de riesgo: a) Seguridad y proteccin b) Materiales y sustancias peligrosos c) Emergencias d) Seguridad contra incendios e) Equipo mdico f) Sistemas de servicios bsicos PONDERACIN
INDISPENSABLE

ESTNDAR EAA.3

NC

NA

EAA.5

INDISPENSABLE

EAA.17 EAA.18 EAA.18.4 EAA.19.1

INDISPENSABLE

INDISPENSABLE

1. 1. 1.

INDISPENSABLE

INDISPENSABLE

EAA.20.1

INDISPENSABLE

29

ESTNDAR 1. EAA.23 1. EAA.24

ELEMENTO MEDIBLE El establecimiento cuenta con un Mapa de Riesgos que identifique los fenmenos a los que est expuesta la Unidad y que pueden representar riesgos importantes, como son los de tipo: geolgico, hidrometeorolgico, socio-organizativos, sanitarios-ecolgicos y qumico-tecnolgicos, as como posibles debilidades por inadecuadas propiedades geotcnicas del suelo. El establecimiento elabora un plan o programa para asegurar que todos los ocupantes de las instalaciones del establecimiento estn a salvo del fuego, el humo u otras emergencias no relacionadas con el fuego El establecimiento cuenta con una poltica y un programa implementados para eliminar el tabaquismo. Existe un plan o programa de Calidad y Seguridad del Paciente elaborado por el Comit de Calidad y Seguridad del Paciente que abarca todo el establecimiento con un enfoque sistmico y proactivo. Se ha establecido una definicin de evento centinela. Se ha establecido una definicin de evento adverso y cuasifallas.

PONDERACIN
INDISPENSABLE

NC

NA

INDISPENSABLE

EAA.25 EAA.28 EAA.32

1. 2. 1. 4.

INDISPENSABLE

INDISPENSABLE

INDISPENSABLE

30

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