DEPARTAMENTO DE PSICOLOGA

Historia Clnica
ANAMNESIS PSICOLGICA
I.

DATOS GENERALES DEL NIO

Nombres y Apellidos: .
Sobrenombre o nombre familiar:
Edad: Lugar de Nacimiento: .............
Fecha de nacimiento:../................./
Nro. De Hermanos:.. Lugar que Ocupa:
Con quienes vive: .............
Domicilio: Telfono: ..
Mdico de cabecera: .............
Psiclogo(a):
Fecha de Evaluacin:
II.

HISTORIA FAMILIAR:

PADRE DEL NIO (A)

Nombres y Apellidos ...........................
Edad: . Lugar y fecha de Nacimiento: ...
Estado Civil: Grado de Instruccin: ..
Profesin: Ocupacin actual: .
Centro de trabajo: .. Religin: .
Horario de trabajo: ...
Relacin con el nio (a):
BUENA
REGULAR
MALA
MADRE DEL NIO (A)
Nombres y Apellidos ...........................
Edad: . Lugar y fecha de Nacimiento: ...
Estado Civil: Grado de Instruccin: ..
Profesin: Ocupacin actual: .
Centro de trabajo: .. Religin: .
Horario de trabajo: ...
Relacin con el nio (a):
BUENA
REGULAR
MALA

PERSONA A CARGO (POR AUSENCIA EN HORAS DE TRABAJO)

Nombres y Apellidos ...........................
Edad: . Sexo: . Lugar de Nacimiento: .....................
Estado Civil: Grado de Instruccin: ..
Parentesco: .... Religin: ..

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HERMANOS
NOMBRE

EDAD

G DE INST.

RELACIN

Se separ por algn tiempo prolongado de alguno de sus padres?

Causa:
.....
...
Hijos fuera del matrimonio:

SI

NO

N de hijos: ..
Relacin del nio con hermanastros: ..
Hay algn familiar que influya en el nio? Cmo? ...

III.

HISTORIA PERSONAL:

Antecedentes Pre Natales:

Nro. De Embarazo: Este embarazo fue planificado
Duracin del embarazo:
Hubo amenaza de aborto.... En qu mes....
Existi algn tipo de problema de Salud...
Factores estresantes: .
Recibi algn tipo de medicacin durante el embarazo, especifique: Infeccin
convulsiones
Sfilis presin
Golpes, cadas, accidentes:..
Sntomas propios del embarazo: vmitos - nuseas - hinchazn - prdida o ganancia de peso alimentacin deficiente - sueo
Duracin del embarazo:
Actitud del padre:
Antecedentes natales:
Edad de la madre en el embarazo:

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Parto: PROLONGADO - RPIDO
Parto: A trmino Prematuro Espontaneo. Inducido..
Cesara: Programada Cesara de emergencia.. Complicaciones
Antecedentes Post Natales
Llanto inmediato:. Peso al nacer: Talla:.. Estuvo en incubadora.. Cuanto tiempo.
Color al nacer
Ruptura anticipada de la bolsa: Utilizacin de frceps:
Otros:
IV.

HISTORIA ALIMENTARIA:

Tomo leche materna?............................. Cunto tiempo?........................... Utilizo bibern?............................ Hasta

qu edad?............ Us chupn?............. Nocturno - Todo el da
Succin del pulgar
Destete: PROGRESIVO - BRUSCO
Alergias alimenticias..
Platos preferidos:....
Come con la familia? .
Come solo o con ayuda: Utiliza cuchara: ..
Tiene buen apetito: . Come entre horas:
Que hace cuando el nio no quiere comer: ..
..
V.

DESARROLLO MOTOR:

A qu edad sostuvo la cabeza A qu edad se sent sin apoyo ..

A qu edad dio vuelta en la cama. A qu edad gate.
A qu edad se par sin apoyo Uso de andador A qu edad. Cunto tiempo A qu
edad camin sin ayuda.. Con qu pierna patea: Que mano utiliza: ...

VI.

DESARROLLO DEL LENGUAJE:

A qu edad balbuceo Que balbuce ...

Primeras vocales:
Primeras slabas: ...
Primeras palabras: .
Primeras frases: .
Responde SI y NO: ..
Dificultad para articular algunas palabras: cuales en que situaciones..
Tartamudea: . En qu situaciones:
Actitud de los padres ante esta dificultad.
VII.

HBITOS URINARIOS Y FECALES:

Edad de comienzo del entrenamiento .. A cargo de .

Edad de control Urinario: Diurno Nocturno .
Edad de control fecal: Diurno
Nocturno .

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Necesita ayuda para ir al bao .. Sabe pedir cmo? . Utiliza bacn
Enuresis: Diurna Nocturna ..
Estreimiento: .. Diarreas Otros: ..
VIII.

HBITOS E INTERESES:

Incentivan la lectura en el nio

Quien le lee Qu tipo de lectura
Va al cine o al teatro
Concurre a reuniones de adultos .. con qu frecuencia motivos .
Le gustan las fiestas infantiles .
Le gusta la msica, qu tipo
Mira tv en qu horario .cunto tiempo qu tipo de programas observa
..
Que juegos realiza el nio en casa
Alguien dirige u observa el juego del nio .. quien .
Guarda sus juguetes .. tiene sitio para los mismos .
Le gusta jugar solo? .. qu juegos realiza ..
Llegan compaeros de juego a casa permiten que juegue en la calle
Amigos de qu edad y sexo ..
Tipo de juegos: REALES - IMAGINARIOS
Relacin con nios de su edad ..
COMPORTAMIENTO GENERAL
Se muestra tranquilo, nervioso, obediente, agresivo, cambiante, sumiso?

Se muestra alegre, taciturno, dbil o recio?

Es carioso, afectivo, mimoso o consentido?

Es protegido o sobreprotegido?

Tiene hbitos nerviosos? .. Pataletas

miedos? .. celos? . tics nerviosos? ...
Qu cosas causan conflictos con algn pariente respecto del nio?

De qu manera se soluciona? .
Qu clase de control usa?
COMPORTAMIENTO SOCIAL
Se come las uas: Desde cundo: .
Se chupa el dedo: Desde cundo: .
Chupa las cosas: .. Desde cundo: .
Se arranca los pelos: Desde cundo:
Tics nerviosos:

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EDUCACUN SEXUAL
Tiene informacin al respecto? hace preguntas? .
Fueron satisfechas? . Por quin? ...
Problemas al respecto?
IX.

SUEO:

A qu hora se acuesta? Se despierta de noche? .

Tiene alguna manera especial de irse a la cama? .
Comparte la habitacin? . Con quin? .
Tiene algn problema conectado con el sueo? ..
Habla dormido de noche? . Tiene pesadillas? .. Se levanta? .
Duerme siesta? .. Necesita luz? . Babea ..
Rechina dientes . Sonmbulo
X.

HBITOS DE INDEPENDENCIA PERSONAL:

Actividad

Desde que edad

Come solo
Se atiende en el bao
Se baa solo
Maneja dinero
Ayuda en casa
Se viste solo
Se lava solo
Elige su ropa
Estudia solo
Cumple mandados

..
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XI.

HISTORIA ESCOLAR:

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Firma y Post firma del Profesional