ANEXO PARA EL MDULO 1 DE GINGIVITIS Relacin entre Embarazo y Halitosis El objetivo de este tema es brindar conceptos necesarios para

comprender la etiologa y el desarrollo de la halitosis en el embarazo. Para cumplir con dicho objetivo, se desarrollar previamente conceptos generales de Halitosis. Los contenidos son: Concepto generales de Halitosis, Etiologa y Halitosis y Embarazo. Halitosis Concepto: Halitosis es el trmino empleado para describir el aliento desagradable producto de factores fisiolgicos o patolgicos, de origen bucal o sistmico. La halitosis constituye un problema u obstculo social, frecuentemente asociado a una mala higiene bucal o a enfermedades de la cavidad bucal, pero tambin puede indicar enfermedades sistmicas severas que necesitan un diagnstico y tratamiento especficos.1 Por lo tanto, su origen puede no estar en la cavidad bucal.2 En estos ltimos aos, las personas se preocupan ms por este tema, esto se debe al deseo de ser atractivo desde cualquier punto de vista, combinado con la proliferacin de anuncios en los medios audiovisuales, mediante los cuales se promocionan enjuagues bucales y otros productos para mejorar el aliento. La mayora de los adultos sufren halitosis en algn momento de su vida, pero es mayor en personas de la tercera edad.3 En los nios, el aliento suele tener un olor agradable; mientras que en los adultos, se va haciendo ms intenso, pero no necesariamente desagradable.4 En Iwakura et al (1994) 5 se afirma que, aproximadamente, un 70% de los pacientes que se quejan de sufrir de mal aliento y buscan ayuda profesional son mujeres, aunque no est claro si esto se debe a que stas tienden a ser ms ansiosas con respecto a su aliento. Los olores bucales no son constantes, pueden variar por diversos motivos:
La edad del paciente El momento del da: tiene una relacin inversa con el flujo de saliva, que disminuye

durante la noche. El da del mes: empeora das antes y durante la menstruacin. El aliento es peor al empezar a hablar. El olor que se presenta en la consulta puede ser o no el tpico por el que acude, tanto en intensidad como en calidad. La Halitosis verdadera se sub clasifica en halitosis fisiolgica (no relacionada a enfermedades) y halitosis patolgica (relacionada a enfermedades).6 A su vez, esta ltima se clasifica, segn su origen, en bucal y extrabucal.7 8

Etiologa: Los mecanismos de produccin de la halitosis son multifactoriales. Los factores etiolgicos se describen a travs de la relacin entre el patgeno, el husped y el sustrato. Las causas pueden ser de origen oral o extra oral, fisiolgico o patolgico. La causa principal de la halitosis de origen oral es la putrefaccin de sustratos proteicos de origen gingival, principalmente, por parte de los microorganismos gram negativos. Esto genera compuestos sulfricos voltiles, que constituyen los componentes ms ftidos del mal aliento. Existe evidencia que demuestra que estos compuestos resultan altamente txicos para los tejidos, an en bajas concentraciones y son los responsables del mal aliento. La alteracin de los tejidos del husped favorece el establecimiento de un crculo vicioso que perpeta el problema. El aliento de quienes sufren de halitosis est formado por compuestos diversos, tales como el sulfuro de hidrgeno, el mercaptano de metilo y los cidos orgnicos. Para que se inicie el ciclo de la halitosis en la cavidad bucal deben estar presente las bacterias en un entorno favorable, donde la temperatura, la humedad y el pH son los adecuados y donde existe disponibilidad del sustrato, de nutrientes, de oxgeno y la presencia de superficie retentivas tales como los surcos gingivales, las superficies interproximales y la lengua; como lo muestra la figura N 1.

Figura N 1. Modificada de Spielman et al 1996.9

La lengua, especialmente los dos tercios posteriores, es la localizacin de la mayor parte de las bacterias anaerobias productoras del mal olor en la boca.10 En esta zona, sobre todo en personas mayores, suele existir una capa blanquecina que representa un entorno ideal para producir compuestos sulfricos voltiles y otras molculas productoras del mal olor.11 12 Cabe decir que, el origen lingual de la halitosis es el ms frecuente en caso de ausencia de enfermedad periodontal. El sustrato disponible en la cavidad bucal determina la naturaleza de los microorganismos que causan la halitosis. Ciertas especies bacterianas slo producen compuestos sulfricos voltiles a partir de sustratos especficos, en momentos especficos. 9 Hasta ahora, no se ha descripto un microorganismo nico como el principal agente etiolgico de la halitosis.13 Entre los que se ha podido aislar, la mayora son gram negativos con una fuerte interrelacin con la flora residente.14 Por lo tanto, la halitosis se desarrolla dependiendo de las variaciones individuales en la flora bucal, la higiene bucal deficiente, la condicin periodontal, el grado de retencin de las superficies bucales, el flujo salival reducido y la frecuencia en el consumo ciertos de alimentos.9 Tambin la presencia de secreciones retronasales y los cambios hormonales son factores que contribuyen.15 16 Por su parte, se afirma que la actividad putrefactiva ptima ocurre en un ambiente bajo en carbohidratos, a un pH fisiolgico y en condiciones anaerobias.3 Los cambios alcalinos en el pH bucal producen un olor progresivamente desagradable. Por lo tanto, un pH alcalino es requisito imprescindible para la formacin de los compuestos voltiles responsables de la halitosis. Tambin, los factores tales como la presencia de gingivitis como periodontitis, afectan a la putrefaccin y como consecuencia a la produccin de halitosis en mayor medida. Esto se debe a varios factores: a) Un nmero mayor de clulas epiteliales descamadas y a una mayor cantidad de bacterias de la de placa. b) Mayor sustrato proteico proveniente del sangrado y del flujo del fluido gingival en gingivitis o de las bolsas periodontales activas. El depsito de microorganismos orales de la placa sobre la superficie dentarias y o en la bolsa periodontal asociado con la presencia de inflamacin activa y hemorragia acentan el proceso de putrefaccin. Si bien se crea que la enfermedad periodontal era la causa ms frecuente. Ratcliff y Johnson (1999)17 afirman que los compuestos sulfricos voltiles son potencialmente capaces de alterar la permeabilidad de los tejidos gingivales, de inducir respuestas inflamatorias y de modular las funciones de los fibroblastos gingivales. De acuerdo con estos hallazgos, el desarrollo de la enfermedad periodontal pareciera no ser la causa de la produccin de la halitosis, sino la consecuencia de la accin de los compuestos sulfricos voltiles sobre los tejidos periodontales.

Halitosis y Embarazo: Las hormonas sexuales esteroideas adems de jugar un rol en la endocrinologa reproductiva, regulan diversas funciones tisulares. En presencia de placa bacteriana asociada a cambios inflamatorios, estas hormonas influyen en la instalacin y progreso de la enfermedad periodontal. Pero las hormonas sexuales femeninas esteroideas por s mismas son insuficientes para producir cambios gingivales. Intervienen en la homeostasis del periodonto alterando la respuesta de los tejidos periodontales y la accin que sobre stos ejerce la placa bacteriana, contribuyendo indirectamente a la enfermedad periodontal. Las principales hormonas sexuales femeninas esteroideas que han mostrado este efecto son los estrgenos y la progesterona. El comienzo de la gingivitis del embarazo coincide con el crecimiento selectivo de patgenos periodontales como Prevotella intermedia en la placa subgingival a partir del tercer o cuarto mes de embarazo. Las hormonas esteroideas sexuales femeninas actan como factores de crecimiento para dichas bacterias anaerobias Gram negativas, principales responsables de la halitosis de origen bucal.18 Por lo dicho se puede definir qu hay un aumento de los microorganismos gran negativos, con una mayor produccin de compuestos sulfricos voltiles productores de la halitosis. Esto se puede observar no slo en el embarazo, sino tambin en los das previos o durante la ovulacin y el ciclo menstrual; fenmeno que puede estar relacionado 3 con los cambios hormonales que ocurren en dichas etapas. Cabe decir que la concentracin de compuestos sulfricos voltiles muestra cambios constantes, tambin, durante el ciclo menstrual. Particularmente, en la mitad de la fase proliferativa del ciclo, hay un aumento de sulfuro de hidrgeno (H2S) y de mercaptano de metilo (CH3SH). Algunos de estos cambios estn relacionados con la cantidad de esteroides sexuales circulantes. El aumento del estrgeno circulante puede dar inicio a una serie de respuestas bioqumicas en los tejidos bucales que pueden contribuir con una mayor produccin de compuestos sulfricos voltiles.15 Por otra parte, el incremento de sulfuros voltiles que se presenta durante la menstruacin no se debe tanto a la concentracin de esteroides sexuales, sino al aumento de la exfoliacin en la cavidad bucal y al incremento en el nmero de bacterias salivales.15 La halitosis ha sido sealada como causa frecuente de consulta durante el embarazo. Segn el trabajo de Diaz Romero et al (2009)19, la halitosis se produce en el 65% de los casos y habndose encontrado como causa prevalente al reflujo, vmitos y pacientes diabticas. Siendo estas situaciones factores extrabucales que combinados con los factores locales (bucales) desencadenan el proceso de la halitosis.

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